Farmakologie
pro
fyzioterapeuty

Průvodce vybranými kapitolami s ukázkami léčivých přípravků

Jaroslav Opavský

fotografie Jiří Střípek

Univerzita Palackého v Olomouci 2021

Odborní recenzenti:

prof. MUDr. Rostislav Večeřa, Ph.D.

doc. MUDr. Eva Vaňásková, Ph.D.

Fotografie a farmaceutická revize textu:

PharmDr. Jiří Střípek

Neoprávněné užití tohoto díla je porušením autorských práv a může zakládat občanskoprávní, správněprávní, popř. trestněprávní odpovědnost.

1. vydání

© Text Jaroslav Opavský, 2021.

© Fotografie Jiří Střípek, 2021.

© Univerzita Palackého v Olomouci, 2021.

ISBN:

978-80-244-5869-4 (print)

978-80-244-5870-0 (iPDF)

978-80-244-5870-0 (ePUB)

DOI:

10.5507/ftk.21.24458694

Věnováno památce mého otce –
farmakologa a toxikologa –
a památce mých vzorů v medicíně.

Upozornění.

Snahou autora bylo představit v publikaci aktuálně dostupné léčivé přípravky. Avšak vzhledem k dynamickým změnám v jejich portfoliu, k nimž docházelo v době přípravy této knihy a dochází neustále, je nutno upozornit čtenáře na možnost, že některé z hromadně vyráběných přípravků (HVLP), které jsou obsaženy v textu, již nebudou k dispozici, protože jim byla ukončena registrace nebo ukončena výroba. Na některé změny bylo reagováno v legendách k obrázkům, ale ani další změny v dostupnosti léčiv oproti textu nelze v době publikace knihy vyloučit.

Úvod

Léčebná rehabilitace a fyzioterapie využívají k úpravě poruch hybnosti a zmírnění bolestí principiálně nefarmakologických prostředků. Léčené osoby však v mnoha případech trpí polymorbiditou, kdy dlouhodobě užívají léčivé přípravky (farmaka), často z několika lékových skupin. Ty mohou ovlivňovat průběh rehabilitace jak příznivě, tak i nepříznivě. Proto by vedle specialistů z oboru rehabilitace a fyzikální medicína měli být i fyzioterapeuti seznámeni s hlavními i vedlejšími nežádoucími účinky léčiv z nejčastěji používaných lékových skupin, s nimiž k nim nemocní přicházejí.

Fyzioterapeuti s vysokoškolským vzděláním většinou absolvují během studia předmět nazvaný farmakologie nebo základy farmakologie. Přesto jsou jejich znalosti v této oblasti pouze rámcové, resp. útržkovité, a v praxi obvykle nemívají příležitost si získané poznatky udržovat, nebo dokonce rozvíjet. Často navíc nemají – a ani nemohou mít – u mnoha diagnóz dostatečné klinické zkušenosti, měli by však být schopni rozpoznat, zda je nebo není konkrétní nemocný při současně užívané farmakoterapii schopen absolvovat rehabilitaci tak, aby byla v daném okamžiku přínosem ke zlepšení jeho stavu.

Proto si tato příručka klade za cíl seznámit fyzioterapeuty s vybranými kapitolami farmakologie a farmakoterapie speciálně zaměřenými na oblast jejich profesionální činnosti. Text je koncipován tak, aby ve stručnosti podal nejzákladnější informace o nejčastěji používaných skupinách léčiv a o jejich zástupcích, a to zejména z hlediska jak žádoucích hlavních, tak i vedlejších nežádoucích účinků, jejichž včasné zachycení a rozpoznání před zahájením nebo v průběhu rehabilitace může napomoci k tomu, abychom zabránili nejen zdravotním komplikacím, ale v některých případech až ohrožení života pacienta.

Obsah této příručky je záměrně výrazně zjednodušen ve srovnání s farmakologickými učebními texty určenými studentům jiných zdravotnických oborů, a to s ohledem na výchozí úroveň znalostí studentů fyzioterapie v předmětech biochemie, patofyziologie a některých dalších, aby nemuseli dohledávat neúměrné množství informací v jiných učebnicích. Zároveň bylo zjednodušení a zestručnění předkládaných informací zvoleno proto, aby fyzioterapeuti nebyli zahlcováni dalšími (ne vždy zcela nezbytnými) informacemi a s větší pravděpodobností si tak uchovali získané poznatky na co nejdelší dobu, pro potřeby vlastní praxe.

Odkazy na literaturu byly cíleně vybrány pro fyzioterapeuty-nefarmakology tak, aby byly snadno dostupné, pokud možno v české literatuře, a co nejaktuálnější. Mají přinést stručný, avšak didakticky názorný přehled o dílčích otázkách.

Všechny skupiny léčiv nejsou probírány systematicky a stejně podrobně. Pozornost bude zaměřena hlavně na ty skupiny, s nimiž se lze v průběhu rehabilitace nebo fyzioterapie častěji setkat, resp. na ty, které jsou důležité pro zdraví samotných fyzioterapeutů (jako jsou např. nesteroidní antirevmatika nebo antibiotika a chemoterapeutika).

Publikace má zejména napomoci porozumění tomu, jak farmakoterapie ovlivňuje aktuální stav konkrétního nemocného v rehabilitačním procesu, které účinky léků mohou ovlivňovat průběh rehabilitace a jaké známky po jejich podání jsou varovné, tedy upozorňující na potřebu změny farmakoterapie nebo rehabilitační léčby.

Vybrané kapitoly z obecné farmakologie

Pro uvedení do problematiky léčiv (medikamentů, farmak) je nezbytné se seznámit s nejběžnějšími termíny obecné farmakologie a farmakoterapie, aby bylo možné porozumět údajům z části věnované speciální farmakologii.

Základní farmakologické termíny

Farmakologie je disciplína zabývající se účinky léčiv v živém organismu, tj. jejich interakcí s biologickými systémy. Její název vychází ze dvou řeckých slov: farmakon (léčivo, lék) a logos (věda, nauka). Obecná farmakologie je její součástí a zaobírá se obecnými zákonitostmi účinků léčiv v živých organismech. Farmakodynamika se zabývá mechanismy účinků léčiv v biologických systémech (tedy „co lék dělá s organismem“). Základní dělení těchto účinků je na dvě skupiny, a to na účinky specifické a účinky nespecifické. Farmakokinetika se zabývá pohybem a změnami („osudem“) léčiva v organismu (tzn. „co dělá organismus s lékem“). Její jednotlivé fáze budou stručně popsány v dalším textu.

Speciální farmakologie se zabývá účinky jednotlivých léčiv a lékových skupin. Klinická farmakologie se zabývá aplikací farmakologických poznatků v klinické praxi, zkoumáním účinků ve vybraných populacích, registrací vedlejších nežádoucích účinků a trendy v podávání jednotlivých léčiv. Farmakoterapie se zabývá léčebnými aspekty podávaných léků. (Poznámka: V souvislosti s farmakologií je zapotřebí vysvětlit i obsah termínu farmacie, protože se s pojmem farmakologie často nesprávně zaměňuje. Farmacie – též lékárnictví – je obor a profese zabývající se výzkumem, vývojem, přípravou, výrobou, distribucí a výdejem/prodejem léčiv. Jejími kvalifikovanými odborníky jsou farmaceuti/lékárníci, kteří dříve mívali titul PhMr., nyní Mgr., ev. po úspěšném absolvování rigorózní zkoušky PharmDr.)

◼

Další odborné termíny se budou objevovat průběžně v příslušných pasážích textu, kde napomohou porozumění uváděným souvislostem.

◼

Léčivo je nejobecnější název, charakterizující látku přírodního nebo syntetického původu (nebo kombinaci látek) užívanou k diagnostickým, preventivním nebo léčebným účelům. Vedle toho mohou léčiva sloužit i k obnově, úpravě a ovlivnění fyziologických funkcí u lidí (nebo zvířat).

Léčivá látka je léčivo získané z přírodních zdrojů nebo laboratorním způsobem bez jakékoliv další úpravy (dala by se zjednodušeně označit za „surovinu“). K tomu, aby se dala používat, přidávají se látky pomocné, např. pojiva, barviva a další. Po takovéto úpravě se léčivo spolu s pomocnými látkami označuje jako léčivý přípravek.

Ten může být vyráběn v různých lékových formách (např. tablety, dražé, kapky, injekce). Lékové formy již připravené k vydání a užití se oficiálně označují jako léčivý přípravek, neoficiálně a běžně potom jako lék. (Poznámka: Přestože termín lék česká právní terminologie nezná, v praxi se s termínem léčivý přípravek běžně zaměňuje, resp. je jeho ekvivalentem. Současně je užitečné připomenout, že hmotnost vlastní léčivé látky je v léčivém přípravku často velmi výrazně nižší než hmotnost látek pomocných.)

Zjednodušeně a pro rekapitulaci lze použít přirovnání: léčivá látka = „surovina“, léčivý přípravek/lék = „finální produkt“ připravený k prodeji nebo k aplikaci.

Obecné rozdělení léčiv

Léčiva připravovaná v lékárně se tradičně označují jako léčiva zhotovená magistraliter (nyní se používá označení individuálně připravované léčivé přípravky – IPLP), zatímco léčiva připravená firemní velkovýrobou se označují jako hromadně vyráběné léčivé přípravky (se zkratkou HVLP) nebo též jako speciality. Poměr obou způsobů přípravy léčiv se přesunul jednoznačně ve prospěch HVLP, protože příprava v lékárnách je v současné době limitována mnoha objektivními i subjektivními důvody.

Léčiva se dělí do lékových skupin (jak bude podrobně probráno v kapitolách věnovaných speciální farmakologii) podle svých hlavních účinků. Vedle těchto hlavních účinků mohou mít příznivé a využitelné i vedlejší terapeutické účinky. Na druhé straně je zapotřebí znát a umět včas registrovat vedlejší nežádoucí účinky (NÚ), které se dají rozdělit podle mnoha kritérií. Pro potřeby tohoto textu uvádíme zjednodušené rozdělení NÚ na toxické, alergické a teratogenní. (Poznámka: U lékově vyvolaných alergií je nutno upozornit na skutečnost, že alergenem nemusí být vždy účinná látka, nýbrž často i látky pomocné, vytvářející danou lékovou formu, tzv. adjuvancia – plniva, pojiva, barviva apod.).

Farmakodynamika a základní rozdělení účinků léčiv

Způsob, jakým léčiva účinkují, se označuje jako farmakodynamika. Základní rozdělení mechanismů účinků léčiv je na specifické a nespecifické. V současné době významně převažují léčiva se specifickými účinky. S nespecifickými účinky je dnes k dispozici už jen relativně malý počet léčiv.

Specifické účinky jsou ty, při nichž léčivo působí na receptor, ovlivňuje na přesně definovaném místě metabolický proces (ovlivněním enzymu), vstupuje do hormonálních regulací nebo ovlivňuje činnost iontových kanálů. Složitější specifické účinky ovlivňují imunitní reakce, procesy buněčného dělení a genetickou informaci. Většina léčiv je dnes připravována cíleně se zaměřením na ovlivnění předem určeného „kroku“ specifického fyziologického (resp. patofyziologického) procesu.

Vybrané termíny z farmakodynamiky

Receptor – struktura na povrchu nebo uvnitř buňky, která reaguje na účinnou látku (substanci). (Poznámka: Existují různé typy, pro účely této publikace je ale neuvádíme.)

Účinné látky působící na receptory se dělí na agonisty, parciální agonisty a antagonisty.

Agonista je účinná látka, která po navázání na receptor vyvolá fyziologický nebo farmakologický účinek.

Parciální agonista je látka, která po navázání vyvolá efekt, avšak nižší než po navázání agonisty.

Antagonista je látka, která po navázání na receptor zamezí vzniku a rozvoji fyziologického nebo farmakologického účinku. Lze to označit také jako „blokování“ nebo „zablokování“ receptoru. (Existuje několik typů a antagonismů, jejich znalost však přesahuje rozsah informací potřebný pro fyzioterapeuty, proto nebudou uváděny.)

K tomu, aby účinná látka projevila na receptoru svůj účinek, se musí napřed na receptor navázat. Tento vztah mezi účinnou látkou a receptorem se označuje jako afinita.

Pokud látka účinkuje, následuje po afinitě vnitřní aktivita, což je vyvolání nebo spuštění reakce či buněčných procesů vedoucích k fyziologickému nebo farmakologickému efektu. (Právě podle vnitřní aktivity se látky rozdělují na agonisty, parciální agonisty nebo antagonisty.)

Pro doplnění a přiblížení složitosti účinků některých léčiv na receptory je zapotřebí se zmínit i o situacích, v nichž je ovlivňováno současně několik typů receptorů, jako je tomu např. u receptorů opioidních. Zde může jedno léčivo (např. buprenorphin) působit odlišně na jednotlivé typy těchto receptorů. Na opioidní μ-receptory působí jako parciální agonista, zatímco na κ- a δ-receptory působí jako antagonista. Tohoto farmakologického účinku se proto cíleně využívá např. v substituční léčbě pacientů se závislostí na silných opioidech (např. na morfinu, který je agonistou na všech třech uvedených typech opioidních receptorů).

◼

Nespecifické účinky léčiv vznikají na základě jejich chemických nebo fyzikálních vlastností, jako je ovlivnění koncentrace vodíkových iontů (pH; sem patří lékové skupiny označované jako acida nebo antacida, např. „jedlá soda“ neboli hydrogenuhličitan sodný, soda bicarbona), resp. účinek odlišné koncentrace roztoku (např. hypertonické roztoky, využívané jako jedna ze skupin projímadel – tzv. osmotických –, obdobně jako kyselky Šaratica nebo Zaječická hořká), nebo velikost absorpčního povrchu (jako tzv. „živočišné uhlí“).

Z výše uvedeného je zřejmé, že daleko cílenějšího efektu se dosahuje podáním léků se specifickými účinky. Současná farmakologie je v mnoha případech hledáním stále specifičtějších účinků léčiv s cílem stále přesněji zaměřovat místo terapeutického účinku. V tomto textu budou nejdůležitější specifické mechanismy vybraných lékových skupin stručně popsány v části věnované speciální farmakologii, kde je z didaktického hlediska nejnázornější jejich objasnění na příkladech účinků léků na receptory autonomního nervového systému, a to na jeho nejvýznamnější subsystémy – sympatikus a parasympatikus.

S účinky léčiv významně souvisí i druh nebo typ terapie, k jejímuž účelu slouží. Jednotlivé typy léčby se označují následovně: kauzální v případě, že působíme přímo na příčinu onemocnění (jako příklad zde slouží např. antibiotika), patogenetická v situaci, kdy se zasahuje do patogeneze onemocnění (např. léčiva používaná k léčbě roztroušené sklerózy mozkomíšní nebo v léčbě hyperlipoproteinémií), a substituční, kdy léčiva nahrazují chybějící účinnou látku v organismu (např. inzulin u diabetes mellitus 1. typu nebo přípravky s hormony štítné žlázy u hypotyreózy). Dalším typem je léčba symptomatická, při níž léčiva tlumí příznaky onemocnění (např. analgetika tlumící bolest nebo antipyretika snižující horečku).

Farmakokinetika

Farmakokinetika je součást farmakologie, která se zabývá pohybem a zpracováním léčiva v organismu (tedy „co dělá organismus s lékem“). Rozděluje se do několika fází označovaných jako absorpce, tj. vstřebání léčiva z místa podání do krevního oběhu (odborně do systémové cirkulace), distribuce, tedy rozšíření léčiva v organismu krví do jeho jednotlivých částí/prostorů (tzv. kompartmentů), metabolismus, tj. biochemické zpracování léčiv v rámci biotransformace (významná role jater v jejich metabolismu), a konečně exkrece (vylučování ledvinami, stolicí, dýcháním, kůží a dalšími cestami) léčiva z organismu. (Poznámka: V některých publikacích se metabolismus/biotransformace a exkrece zahrnují společně pod termín eliminace.)

Absorpce

Každá z fází farmakokinetiky může být ovlivněna celou řadou faktorů. (Poznámka: Při podání intravenózní nebo intraarteriální cestou se léčivo vyhýbá fázi absorpce, která tak chybí, a dostává se rovnou do fáze distribuce.)

Rychlost a míra absorpce se liší např. při vstřebávání ze žaludku nebo střeva po podání ústy (perorálním), ze sliznice konečníku při aplikaci čípků nebo po podání na kůži např. ve formě mastí nebo gelů. Tyto odlišnosti jsou podmíněny fyziologickými, patologickými i vnějšími činiteli. Z fyziologických faktorů je zapotřebí upozornit na vliv věku, kdy u starých osob je vstřebávání výrazně sníženo. Z patologických činitelů lze jako příklad uvést poruchy oběhu a mikrocirkulace, které absorpci negativně ovlivňují. Mezi vnější činitele patří zrakové podněty vyvolávající nevolnost, kdy rovněž dochází k poruchám peristaltiky a k výraznému omezení vstřebávání potravy i léčiv. Z hlediska léčiva hrají významnou úlohu v absorpci míra ionizace a hydrofilie (rozpustnost ve vodě) nebo lipofilie (rozpustnost v tucích).

Neméně významné jsou farmaceutické rozdíly, kdy k rozdílům v rychlosti a míře absorpce dochází v závislosti na lékové formě (např. tablety / potahované tablety / dražé / kapky).

Distribuce

Ve fázi distribuce je léčivo poté, co se dostalo do krevního oběhu, rozšiřováno do celého organismu. Léčiva se distribuují v extracelulárních nebo intracelulárních prostorech, jež se označují jako distribuční kompartmenty. U distribuce závisí míra toho, jak budou léčiva v celém organismu rozšířena, na kvalitě cévního řečiště a stavu celého kardiovaskulárního systému (např. při šokových stavech s nedostatečným prokrvením periferie je distribuce léčiv odlišná).

Důležitým ukazatelem distribuce jsou změny hladin léčiv a objektivním ukazatelem jejich plazmatické koncentrace. Pro každý ze způsobů aplikace jsou charakteristické průběhy změn lékových hladin. Při rychlé absorpci se dosahuje maximálních hladin (tzv. peak) s krátkou latencí po podání a křivka změn hladiny léčiva je strmá. Naopak při pomalém vstřebávání bývá křivka nízká a oploštěná, ve většině případů navíc celkově delšího trvání než po rychlé absorpci. Tato skutečnost je jedním z hlavních kritérií volby lékové formy, kdy v některých případech potřebujeme dosáhnout rychle vysokých hladin léčiva (např. antibiotika), v jiných případech je zapotřebí udržovat víceméně stálou hladinu léčiva (např. u některých psychofarmak nebo antiepileptik). Ve fázi distribuce je důležitým farmakokinetickým ukazatelem tzv. biologický poločas (t1/2), označovaný také jako poločas eliminace, což je doba, za kterou se sníží aktuální plazmatická koncentrace léčiva na polovinu, nebo také doba, za kterou se vyloučí polovina z aktuálně přítomného léčiva v organismu. Podle tohoto ukazatele se léčiva dělí na kategorie s krátkým, středně dlouhým nebo dlouhým biologickým poločasem. To rozhoduje o intervalech, v jakých mají být podávány, aby se zabezpečila jejich optimální účinnost.

Důležitým ukazatelem farmakokinetiky je tzv. biologická dostupnost, což je ukazatel toho, jaká část z aplikovaného léčiva se dostane do systémové cirkulace nebo na místo svého účinku (např. k receptoru). Její hodnota se udává v procentech. (Poznámka: Je-li léčivo aplikováno nitrožilně, je biologická dostupnost 100 %. Po užití ústy bývá často významně nižší.)

Ve fázi distribuce se léčiva různou měrou vážou na bílkoviny krevní plazmy. Podle této vazby se léčiva označují jako tzv. frakce vázané nebo volné. Pouze volná frakce může vyvolávat farmakodynamický účinek. Fáze vázaná představuje jakýsi přechodný rezervoár, z něhož se postupně části léčiva uvolňují do frakce volné.

Během cirkulace v organismu jsou jednotlivá léčiva odlišně vychytávána v závislosti na svých farmakologických, ale i fyzikálně-chemických vlastnostech. Léčiva se specifickými účinky jsou zvýšeně vychytávána v oblasti příslušných receptorů, zatímco jiná léčiva mohou být např. v závislosti na své lipofilii (rozpustnosti v tucích) zvýšeně vychytávána v tukové tkáni, a podobně.

Fáze distribuce poskytuje celou řadu údajů o farmakokinetice, kde se v klinické praxi nejčastěji využívá hodnocení lékových hladin, a to k nastavení optimálních terapeutických dávek. Příkladem je stanovování hladin antiepileptik (antikonvulziv), některých antibiotik, cytostatik a dalších léčiv, které se souhrnně označuje jako terapeutické monitorování hladin léčiv. Slouží mimo jiné i tomu, aby nedošlo k tak vysoké koncentraci léčiva, která by způsobila intoxikaci, tedy toxický nežádoucí účinek. (Poznámka: Zde stojí za připomenutí výrok středověkého lékaře Paracelsa, že „každá látka je lékem nebo jedem, závisí jen na její dávce“.)

Metabolismus (biotransformace)

Různá léčiva jsou přednostně metabolizována v různých orgánech. Za nejvýznamnější se v tomto směru považují játra. Biotransformace probíhá ve dvou fázích, které zde nebudeme podrobně popisovat; podrobnosti lze najít v učebnicích farmakologie (např. Martínková a kol., 2018, Slíva a Votava, 2010). (Poznámka pouze pro zájemce: v 1. fázi probíhají nejčastěji chemické reakce jako oxidace, redukce nebo hydrolýza s významem cytochromů P450. Ve druhé fázi probíhá vazba – konjugace – např. na některé kyseliny v organismu.)

Funkční stav jater rozhoduje o tom, zda léčivo bude nebo nebude metabolizováno přiměřenou rychlostí a svou obvyklou cestou. Při poruše funkce jaterních enzymů se mohou léčivo a nezpracované metabolity hromadit, nebo mohou vznikat metabolity odlišné než při fyziologickém zpracování. Fáze metabolismu (biotransformace) je důležitá taképroto, že jedno léčivo může mít i několik účinných metabolitů. Podle rychlosti biotransformace léčiv v játrech lze vyšetřované osoby dělit na tzv. pomalé nebo rychlé metabolizátory (konkrétním příkladem je rychlost acetylace, kdy se užívají termíny „rychlí a pomalí acetylátoři“).

V poslední čtvrtině minulého století dokonce začala být připravována léčiva, která jsou po podání do organismu ještě neúčinná a farmakologicky účinnými se stávají až po metabolické úpravě v játrech. Tyto látky se označují jako tzv. proléčiva (anglicky „prodrugs“).

◼

Zhoršený stav jater se podílí na poruchách zpracování léčiv u pacientů s hepatopatiemi různé etiologie, z nichž nejčastější jsou alkoholické (nejzřetelněji u cirhóz), nebo u nemocných s chronickou hepatitidou. Z hlediska farmakokinetiky dochází v těchto případech ke zpomalení biotransformace. Klinickým důsledkem zpomalení lékového metabolismu je udržování vyšších hladin, a tím i zvýšené riziko intoxikace danou účinnou látkou.

Některé léky (např. některá antiepileptika), ale také např. alkohol, způsobují zvýšení počtu a aktivity jaterních enzymů. Tento jev se označuje jako indukce enzymů a dané látky jako induktory. Indukce způsobuje urychlené odbourávání nejen látky, která ji vyvolala, ale často i mnoha látek dalších. Proto se u nemocných, u nichž došlo ke vzniku enzymové indukce (po opakovaném užívání některých léků nebo alkoholu), zkracuje doba účinku takto ovlivněných léčiv, neboť podléhají urychlené biotransformaci. Jiná léčiva naopak aktivitu jaterních enzymů snižují, a proto se označují jako inhibitory. Zde naopak dochází k prodloužení účinku léčiv a i při užívání podle příbalové informace může dojít k jeho nežádoucímu zvýšení, někdy dokonce k rozvoji intoxikace léčivem.

Exkrece (vylučování)

Exkrece je odstraňování léčiv nebo jejich metabolitů z organismu. Děje se různými cestami a ty se mezi jednotlivými lékovými skupinami, resp. jednotlivými léky, liší. Nejvýznamnější cestou je vylučování ledvinami, tedy močí (tzv. renální exkrece). Závisí na stavu ledvin a také zde je nutno připomenout, že filtrační funkce (a clearance) ledvin se ve vyšším věku zhoršuje, proto vylučování některých léků trvá delší dobu. Další cestou je vylučování stolicí. Tudy se vylučují nevstřebaná léčiva, léčiva zpětně vyloučená slinami, žaludeční nebo střevní sliznicí, nebo léčiva vyloučená játry do žluči. Některá léčiva se vylučují i plícemi, tedy dýcháním. Část léčiv se vylučuje rovněž kůží, potem, slinami, slzami a také mateřským mlékem. Tyto způsoby vylučování se označují jako extrarenální exkrece.

Lékové interakce

Tímto termínem se označují velmi důležité vztahy dvou nebo více léčiv užívaných v téže časové jednotce a to, jak se vzájemně ovlivňují. U člověka se rozdělují na dva základní typy, a sice interakce farmakodynamické a interakce farmakokinetické.

U farmakodynamických interakcí se vzájemný vztah léčiv odehrává v místě účinku, např. na témže receptoru nebo v tomtéž systému organismu. Jedno léčivo přitom mění účinek druhého léčiva (jiným než farmakokinetickým způsobem). Pokud např. podáme látku, která působí jako agonista, současně s látkou, která působí jako antagonista, výsledný efekt bude záviset na koncentraci podaných látek a jejich afinitě k receptoru. (Poznámka: Jako příklad takové interakce lze uvést otravu léky, které jsou agonisty na receptoru, při níž se léčba provádí podáním jejich antagonistů, blokujících účinek toxicky působícího léku na daném receptoru.)

Schematicky se někdy požadované farmakodynamické interakce dělí na aditivní (tj. sčítání účinku) nebo potenciační (tj. násobení účinku). Takovým případem je např. podání několika analgetik, zejména s odlišnými mechanismy účinku, jímž chceme zesílit celkový analgetický efekt. Podobnou situací je současné podání dvou antibiotik u těžkých infekcí k zesílení antimikrobiálního účinku.

◼

Farmakokinetické interakce probíhají podle druhu léčiva v různých fázích farmakokinetiky. U tohoto typu interakcí jedno léčivo mění plazmatickou koncentraci druhého léčiva. Některé látky (např. aktivní uhlí, léčiva snižující kyselost v žaludku – antacida –, a dokonce i určité potraviny) zpomalují vstřebávání léčiv, tj. ovlivňují fázi absorpce.

Ve fázi distribuce je velmi důležité ovlivnění vazby na plazmatické bílkoviny. Jako příklad lze uvést vazbu nesteroidních revmatik (NSA) na tyto bílkoviny a uvolňování antikoagulačního léčiva warfarinu, což může vést k závažnému krvácení. Obdobnou situací po podání NSA je zvýšení hladin perorálních antidiabetik a s tím spojený nežádoucí rozvoj hypoglykémie. Po NSA se rovněž může – opět v důsledku uvolnění z vazby na plazmatické bílkoviny – zvýšit hladina některých antiepileptik, což může vést nejen k nežádoucímu útlumu, ale i k závažnějším projevům intoxikace antiepileptiky.

Ve fázi metabolismu/biotransformace dochází ke změnám účinku léčiva vlivem indukce nebo inhibice jaterních enzymů (zejména systému cytochromů P450) jiným léčivem (nebo i některými potravinami, nápoji či doplňky stravy), což vede, jak již bylo uvedeno, u indukce ke zkrácení doby účinku, zatímco u inhibice k jejímu prodloužení a ke zvýšení hladiny léčiva s rizikem rozvoje až intoxikace.

Ve fázi exkrece je velmi důležitý stav ledvin, neboť při snížení jejich funkce opět hrozí nežádoucí zvýšení hladin léčiv a možnost vzniku toxických projevů.

◼

Lékovým interakcím je zde věnována pozornost zejména z toho důvodu, že hlavně pacienti vyššího věku užívají velké množství léků na různá onemocnění. V některých případech se tomu ani zcela nelze vyhnout, např. u pacientů s hypertenzí, ischemickou chorobou srdeční a arytmiemi, diabetem 2. typu a s chronickými bolestmi při osteoartróze. Nejsou přitom vzácností ani pacienti, kteří v průběhu jednoho dne užívají šest nebo více různých léčiv. Problém může nastat také tehdy, pokud užívají identickou látku (podle generického názvu), ovšem s odlišným firemním názvem, co někdy unikne i lékařům. Další zvýšení rizika interakcí představuje skutečnost, že si pacienti sami kupují mnoho léčiv, aniž by o tom věděl ošetřující lékař. Tehdy zákonitě dochází k interakcím, které mohou ohrožovat i život nemocného. (Poznámka: Stavu, kdy pacient užívá neúměrně velké množství léků nebo léky nad nezbytný rámec diagnóz a indikací, se označuje jako polypragmazie. V praxi fyzioterapeuta je proto užitečný dotaz: „Kolik léků vlastně za den užíváte a kolikrát denně?“ Měla by ovšem ještě následovat otázka: „A na jaká onemocnění?“)

Farmakologie ve vztahu k farmakoterapii

Názvy léčivých přípravků

Názvosloví používaných pro léčiva je několik typů. Pro potřeby rehabilitace a fyzioterapie budou uváděny pouze nejčastěji užívané názvy pro léčivé přípravky vyráběné hromadně, které se někdy označují slovem speciality. (Poznámka: V léčivých přípravcích zhotovených v lékárně, tzv. magistraliter, a označovaných jako individuálně připravované léčivé přípravky – IPLP – se jednotlivé použité komponenty označují latinskými názvy. Tyto přípravky však nebudou v dalším textu blíže popisovány.)

V klinické praxi se v mnoha oborech téměř výhradně předepisují a používají hromadně vyráběné léčivé přípravky (HVLP), které musejí mít pro každou obsaženou léčivou látku jasně uveden název generický. To je mezinárodně používané označení, jež se tvoří podle přesně stanovených a sjednocených pravidel, aby bylo možné jednoznačně zjistit obsaženou farmakologicky účinnou látku (látky). Generické názvy tak umožňují odborníkům na celém světě se základními znalostmi farmakologie nebo farmacie, nezávisle na znalosti obchodního názvu výrobku, rozpoznat obsažené účinné léčivo (léčiva). Vedle označení „generické“ se pro srozumitelnost a rozlišitelnost léčivých látek používá rovněž označení mezinárodní nechráněný název – INN (International Nonproprietary Name). Tento druh názvu existuje v několika jazycích. U nás se na obalech léčivých přípravků používá v podobě latinské verze. V českých publikacích se pro léčivé látky většinou používá jejich počeštěná podoba, pro tuto publikaci však byla záměrně ponechána verze INN v jazyce anglickém, neboť je bližší latinské podobě na obalech léčivých přípravků (zachycených na fotografiích v této publikaci), aby nedocházelo k případným nejasnostem.

Praktičtí lékaři i specialisté nicméně při předepisování HVLP nepoužívají názvy generické, nýbrž názvy výrobní (obchodní, firemní), které mohou účinný obsah naznačovat, ale někdy také mohou mít názvy velmi odlišné od názvů generických, z nichž ani nelze poznat či odhadnout, co daný léčivý přípravek obsahuje. (Příkladem rozdílů ve firemním názvosloví pro léčivo ibuprofen jsou „naznačující“ výrobní názvy jako Brufen, Ibalgin nebo IbuMax, zatímco zcela odlišné firemní názvy od názvu generického mají přípravky Dolgit nebo Nurofen.)

Odlišné obchodní názvy s sebou často nesou i rozdíly v ceně léčiv, jež jsou přitom chemicky a genericky stejná. To je způsobeno tím, že na nově připravený (originální) lék firma vlastní na řadu let patentovou ochranu, a proto nasazuje cenu. Jakmile tato ochrana skončí, mohou začít další firmy připravovat léčiva stejného složení, která se však označují za generika a jsou většinou mnohem levnější než původní přípravek, přestože jejich kvalita může být stejná.

◼

Oba druhy názvů (generické i výrobní) musejí být uvedeny na obalu léčiva. Výrobní (firemní) názvy bývají uváděny větším typem písma a výrazněji, zatímco generický název bývá napsán písmem drobnějším. (Poznámka: Proto si také nejen pacienti, ale i mnozí lékaři pamatují pouze výrobní/firemní názvy, zatímco generické názvy ani neregistrují, nebo je nemají zafixovány.)

Vedle toho se používají názvy chemické a lékopisné, které zde nebudeme blíže popisovat a vysvětlovat.

Lékové formy

Lékové formy rozlišujeme na formy tuhé (např. tableta, tobolka/kapsle, čípek, zásyp atd.), polotuhé (masti, krémy, pasty a gely), tekuté (např. kapky, oční kapky, injekce, infuze, sirupy) a plynné – tzv. aerodisperze (tekuté inhalační přípravky nebo prášky k inhalaci). Vedle tradičních forem vznikly i formy nové, jako transdermální náplasti (TTS) nebo lékové mikročástice (nanočástice nebo liposomy). Je užitečné znát i latinské zkratky pro některé z těchto forem: tableta – tbl., potahovaná tableta – tbl. obd., dražé – drg., tobolka/kapsle – cps., čípek – supp., zásyp – plv. adsp., mast – ung., krém – crm., kapky – gtt., injekce – inj., infuze – inf., sirup – sir. a další.

Lékové formy se člení také na generace. Lékové formy 1. generace účinkují vesměs relativně rychle a jsou významně závislé na farmakokinetice organismu. Lékové formy 2. generace mají řízené prodloužené (retardované) uvolňování (příkladem s dlouhým účinkem jsou TTS – transdermální terapeutické systémy). Lékové formy 3. generace mají distribuci zacílenou na místo účinku (např. k léčbě nádorů).

Způsoby podání léčiv

Léčivé přípravky (léky) se podávají buď celkově – systémově (dostávají se systémovou cirkulací do celého organismu), nebo místně – lokálně. Pro systémové podání je několik hlavních cest, a to do trávicího systému – tzv. enterální podání, nebo mimo trávicí systém (např. injekcí přímo do oběhu) – tzv. parenterální podání.

Enterální podání

Nejčastějším způsobem podání je aplikace ústy (perorální), přestože vstřebávání je při tomto způsobu podání u běžných lékových forem většinou relativně pomalé. Některá léčiva se rychleji vstřebávají sliznicí z dutiny ústní – aplikace bukální nebo sublinguální (např. některé opioidy). Další cestou vstupu léčiva do organismu prostřednictvím trávicího traktu je podání rektální, tj. ve formě čípků do konečníku.

Parenterální podání

Nejrychleji se do oběhu dostává léčivo po podání nitrožilním (intravenózním – i.v.), infuzí (inf.), popřípadě po mnohem vzácněji užívaném podání přímo do tepny (intraarteriálním). Následuje rychlost vstřebávání po podání inhalačním, dále intramuskulárním (i.m.) a podkožním (subkutánním – s.c.). Pomalé bývá vstřebávání do krve rovněž při přestupu přes kůži při podání transdermálním.

◼

Vedle toho se využívá aplikace lokální (místní), např. k ovlivnění místních kožních procesů v dermatologii, kde je celkové působení léku nežádoucí nebo nepotřebné.

V tomto výukovém textu jsou uvedeny pouze nejčastější způsoby podání léků, vedle nichž se ve speciálních situacích užívají i další způsoby aplikace. Na tomto místě je však neuvádíme; pouze na některé z nich upozorníme až v konkrétních případech, v části věnované speciální farmakologii.

◼

Každý ze způsobů podání léčiv do organismu může být ovlivněn interferujícími faktory, které mění rychlost vstupu účinné látky do organismu. Po podání ústy záleží na tom, zda je dotyčná osoba lačná, nebo zda požila velký objem jídla. Další faktorem pro perorální aplikaci je např. funkční stav trávicího systému, zahrnující rychlost peristaltiky, kyselost žaludečního prostředí, činnost žlučníku a kvalitu zevní sekrece slinivky břišní – to vše významně ovlivňuje vstřebávání léčiv. Po intramuskulární injekci rychlost závisí na prokrvení svalu, do něhož se aplikuje, a dále na množství tuku, který se může stát jakýmsi depem léčiva, z něhož se uvolňuje zpomaleně. (Proto také mohou vysoce obézní osoby vykazovat velké rozdíly ve farmakokinetice léčiv.) Při podání transdermálním závisí rychlost na stavu (kvalitě) kůže a jejím prokrvení. Z hlediska léčiva záleží na tom, jak bude přestupovat do oběhu, např. na jeho rozpustnosti v tucích (lipofilii) a na velikosti jeho částic.

Základní údaje o hromadně vyráběných léčivých přípravcích

S ohledem na rizika, jež může přinést neuvážené použití nevhodného léčiva nebo nesprávné dávky předepsaného léčiva, musí být všechny podstatné údaje pro předepisujícího (lékaře), vydávajícího (lékárníka) i užívajícího (pacienta) názorně uvedeny na lékovém obalu.

Vážení čtenáři, právě jste dočetli ukázku z knihy Farmakologie pro fyzioterapeuty – Průvodce vybranými kapitolami s ukázkami léčivých přípravků.
Pokud se Vám ukázka líbila, na našem webu si můžete zakoupit celou knihu.