Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.
Automatizovaná analýza textů nebo dat ve smyslu čl. 4 směrnice 2019/790/EU a použití této knihy k trénování AI jsou bez souhlasu nositele práv zakázány.

Michelle Attzsová, Twishaa Shethová

Stručný přehled oftalmologie

Překlad:
MUDr. Karolína Bartoňová

Přeloženo z anglického originálu Opthalmology Made Easy, ISBN 9781914961373,
vydaného v roce 2024 nakladatelstvím Scion Publishing Ltd.

© Scion Publishing Ltd, 2024
This translation of Opthalmology Made Easy is published by Grada Publishing in arrangement with Scion Publishing Ltd. The authors have received no personal, professional or monetary sponsorship from the pharmaceutical companies involved in this translation.

Czech Edition © Grada Publishing, a.s., 2026
Cover Photo © cz.depositphotos.com, 2026
Cover Design © Grada Publishing, a.s., 2026

Vydala Grada Publishing, a.s.
U Průhonu 22, Praha 7
jako svou 10527. publikaci
Odpovědná redaktorka Bc. Petra Královcová
Jazyková redaktorka Alexandra Petříková-Karpenková
Sazba a zlom Vladimír Fára
Počet stran 274
1. vydání, Praha 2026
Vytiskla tiskárna FINIDR, s.r.o., Český Těšín

Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění však pro autory ani pro nakladatelství nevyplývají žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-271-8463-7 (ePub)
ISBN 978-80-271-8462-0 (pdf)
ISBN 978-80-271-5576-7 (print)

Děkujeme společnosti Ursapharm za podporu vydání knihy

O autorkách

Michelle Attzsová

Michelle je atestovaná lékařka se specializací na oftalmologii z Royalle College of Ophthalmologists, své vzdělávání dokončila na East Midlands Deanery patřící k Nottingam University Hospitals NHS Trust, kde byla oceněna jako praktikantka roku 2019. Absolvovala dvě prestižní stáže v oblasti dětské oftalmologie a strabologie na Wilmer Eye Institute, Johns Hopkins and Bascom Palmer Eye Institute na Univerzitě v Miami. Michelle se věnuje výuce kolegů z oboru oftalmologie i mimo něj a jejím cílem je vybavit studenty základními nástroji a znalostmi pro pochopení struktury, funkce a onemocnění oka. Aktuálně Michelle pracuje jako vedoucí lékařka na Nemours Children’s Health v Jacksonville na Floridě.

Twishaa Shethová

Twishaa je atestovaná oftalmoložka působící v East Suffolk a North Essex NSH Foundation Trust v rámci East of England Deanery; tato oblast zahrnuje také nemocnice v rámci univerzity v Cambrige, kde získala oftalmologické ocenění Marie Comerové. V roce 2023 také obdržela zlatou medaili Harcourt Gold Medal za nejvyšší dosažené hodnocení při závěrečných zkouškách Fellowship of Royal College of Ophthalmologist, a to na první pokus. Nyní působí jako zkoušející v Royal College of Ophthalmologists a zároveň studuje magisterský program na univerzitě v Oxfordu. Twishaa chová hlubokou vášeň pro výuku oftalmologie a snaží se zpřístupnit oftalmologii těm, kdo s ní teprve začínají.

Přispěvatelé

Dokončení této knihy by nebylo možné bez přispění oftalmologů a dalších kolegů v oboru z celého světa, kteří se podíleli na jednotlivých kapitolách.

Giorgino Albanese, MD, FEBO

Konzultant, okuloplastická chirurgie a onemocnění orbity

Nottingham University Hospitals NHS Trust, UK

Lana Farajová, MD, MSc, PhD, FRCOphth

Konzultantka, rohovka a přední segment

University Hospitals of Derby and Burton NHS Foundation Trust, UK

Dr Cherie Fathyová, MD MPH

Pověřená lékařka, Úřad pro potraviny a léčiva

Silver Spring, MD, USA

Dr Karishma Habbuová, MD

Ošetřující lékařka, následná oční péče

Baltimore, MD, USA

Delicia Jayakumarová, MBBS, DO, MRCOphth, FRCOphth

Specializovaná lékařka v oboru oftalmologie

Sherwood Forest Hospitals NHS Foundation Trust, UK

Z HH Lin, FRCOphth, FEBO, FICO, PGCert (Cantab)

Konzultant, okuloplastická chirurgie a chirurgie slzného aparátu, medicínské právo

East Suffolk and North Essex NHS Foundation Trust, UK

Archana Pradeepová, MBBS, MD, FRCOphth, PGCert Genomic Medicine

Konzultantka, uveitidy a zánětlivá oční onemocnění

Queen’s Medical Centre, Nottingham University Hospitals NHS Trust, UK

Cody Richardson, MD

Odborný asistent, pediatrická oftalmologie a strabismus dospělých

Wilmer Eye Institute, Johns Hopkins Hospital, Baltimore, MD, USA

Charlotte Tibiová, CO

Zkušená certifikovaná ortoptistka, Oddělení pediatrické oftalmologie a strabismu

Bascom Palmer Eye Institute, University of Miami, Miami, FL, USA

Dr Jonathan Tijerina, MD, MA

Neatestovaný oftalmolog

Bascom Palmer Eye Institute University of Miami, Miami, FL, USA

Olayinka Williamsová, BSc (Hons), MBBS, FRCOphth

Atestovaná specialistka

Moorfields Eye Hospital, London, UK

Nadia Wongová, BA, COMT, CDOS, ROUB

Certifikovaná oční technička, oddělení echografie

Wilmer Eye Institute, Johns Hopkins Hospital, Baltimore, MD, USA

Předmluva

Oftalmologie je fascinující, rozmanitý obor zaměřený především na ambulantní péči, který zaznamenal díky pokrokům v léčbě a také kvůli stárnutí populace obrovský rozvoj. Tato kniha poskytuje dobře strukturovaný, praktický a aktuální návod k triáži a diagnostice širokého spektra běžných očních onemocnění, který využijí různí kliničtí odborníci.

Tento přehled zahrnuje odebírání anamnézy, vyšetření a zobrazovací metody, společně s vysvětlením oftalmologické terminologie, zkratek, základní oční medikace a obsahuje i kapitoly věnované systémovým zánětlivým a infekčním onemocněním. Zásadní klinické koncepty jsou zvýrazněny červenou barvou. Kapitoly 5 a 6 se zaměřují na důležité otázky týkající se třídění pacientů a také na konkrétní příznaky, což může být užitečné pro všechny klinické pracovníky podílející se na rozhodování ohledně dalšího postupu či odeslání pacientů k další péči. Ocení je praktičtí lékaři, všeobecní lékaři, zdravotní sestry na pohotovosti, personál oční pohotovosti, optometristi či personál všeobecné pohotovosti, v případě že oční pohotovost není lokálně dostupná.

Bohatý obrazový materiál napomáhá rozpoznání různých oftalmologických onemocnění. V neposlední řadě mladším oftalmologům tato kniha pomůže v péči o pacienty i při rozhodování, zda je potřeba další konzultace nebo pomoc zkušenějších kolegů.

I zkušenější oftalmologové ale tento text využijí, a to zejména k výuce, ke strukturování a zjednodušení složitých témat a zdůraznění zásadních konceptů pro širokou veřejnost.

Miss Stella Hornbyová

MA (Cantab) MB BChir FRCOphth MD

Oftalmoložka specializující se na primární oftalmologickou péči a urgentní oční medicínu, primářka oftalmologie v Oxford Eye Hospital, UK

Úvodní slovo

Oftalmologie zůstává v klinickém světě medicíny trochu „černou magií“. V rámci teoretické i praktické výuky je pokryta jen okrajově. Přesto se s onemocněními i úrazy očí můžeme setkat kdekoliv, ať už u praktického lékaře, v ambulantní péči či na pohotovostech.

Prvním cílem této knihy je budovat sebevědomí u lékařů bez oční specializace v provedení základního vyšetření, managementu a také při následném odeslání ke specializované oční péči. Budeme se věnovat těmto oblastem:

a)jak zvládnout základy,

b)co a jak můžete zvládnout sami a

c)kdy nejspíše potřebujete přítele na telefonu.

Tato kniha vás provede tím, na co se ptát pacienta (a jak to zvládnout), když si ve vaší ordinaci praktického lékaře stěžuje na zákalky (či mouchy nebo černé tečky) v zorném poli, když má pacient na lůžkovém oddělení zarudlé oko nebo když na pohotovost přijde pacient se ztrátou zraku.

Druhým cílem je dát mladým oftalmologům tipy, jak si poradit s nejčastějšími stavy, se kterými se budou setkávat od začátku vzdělávání v oboru oftalmologie. Ceníme si toho, že existuje mnoho knih, které skvěle pokrývají základní anatomii, fyziologii a patologii a zároveň si přejeme, aby tato kniha sloužila jako snadno přístupný průvodce.

Texty budou nápomocné pro studenty všeobecného lékařství, všeobecné neatestované lékaře, praktické lékaře, personál na pohotovostech a urgentních příjmech, mladé neatestované oftalmology, zdravotní sestry a optometristy, oční techniky a každého, kdo si chce osvěžit znalosti diagnostiky, managementu a léčby očních onemocnění.

Toto je kniha, kterou bychom si bývaly přály mít jako studentky medicíny a mladé oftalmoložky.

Michelle Attzsová

Twishaa Shethová

Jak používat tuto knihu

Kapitoly 1 a 2 jsou zaměřeny na odebrání základní oční anamnézy a na provedení očního vyšetření, a to i bez použití specializovaného vybavení, abyste i mimo oftalmologickou ordinaci byli schopni určit pravděpodobnou diagnózu a navrhnout doporučení pro pacienta či rozhodnout o odeslání k další péči. Kapitola 3 obsahuje seznam léčiv, což bude užitečné při čtení oftalmologických lékařských zpráv. Pro triáž pacientů použijte kapitoly 4 a 5, v níž diskutujeme symptomy a pomůžeme vám rozhodnout o tom, jak rychle je třeba pacienta předat do specializované oční péče. Nebo kdy ho přijmout k vyšetření či na oddělení, jste-li personál očního oddělení či ambulance.

Kapitoly 6 až 15 poskytují systematický přístup k jednotlivým částem oka. V těchto kapitolách jsou zdůrazněna běžná a důležitá oční onemocnění, zároveň s popisem toho, jak je vyšetřit, léčit a odeslat k další specializované péči a také co dělat, pokud jste první oftalmolog, který pacienta vidí. Kapitoly 16 až 19 popisují základní oftalmologická vyšetření a kapitoly 20 a 21 pokrývají oční projevy systémových onemocnění.

V průběhu celé knihy jsou použity symboly pro zdůraznění pasáží, které jsou relevantní pro lékaře bez oftalmologické specializace nebo pro oftalmology.

Tento symbol se týká anamnézy, vyšetření, diagnostiky či léčby, která by měla být zvládnuta v ordinaci lékaře bez oční specializace. Tyto sekce jsou tedy věnovány ostatním specializacím.

Tento symbol se týká anamnézy, vyšetření, diagnostiky či léčby, kterou by měl zajistit oftalmolog či lékař na očním oddělení. Tyto sekce jsou věnovány mladým oftalmologům a očním sestrám.

KLINICKÉ TIPY

Tyto rámečky vám pomohou rozšířit si obzory a hlouběji porozumět popsanému tématu.

RED FLAG

Tyto rámečky zdůrazňují zásadní klinické koncepty, které byste nikdy neměli přehlédnout.

Zvýrazněný text označuje klíčové tipy pro doporučení pacientovi. Červený text značí zrak ohrožující či život ohrožující stavy.

Poděkování za obrázky

Většina obrázků v této knize pochází z našich osobních archivů a archivů přispěvatelů. U ostatních obrázků jsme uvedly jejich zdroj a děkujeme vydavatelům a autorům za udělení souhlasu s jejich použitím.

Seznam zkratek

AAION | arteritická forma přední ischemické optické neuropatie
ACD | hloubka přední komory (z angl. anterior chambre depth)
ACE | angiotenzin konvertující enzym
ACIOL | předněkomorová intraokulární čočka
AIDS | syndrom získaného imunodeficitu (z angl. acquired immune deficiency syndrome)
AION | přední ischemická optická neuropatie
AM | arteficiální mydriáza
ANA | antinuklární protilátky
anti-VEGF | antivaskulární endotelový růstový faktor (z angl. anti- vascular endothelial growth factor)
APD | aferentní pupilární defekt
ARM | autorefraktometr
ARN | akutní retinální nekróza
bez kor | bez korekce (bez brýlí nebo kontaktních čoček)
BRAO | okluze větve centrální sítnicové arterie (z angl. branch retinal arterial occlusion)
BRVO | okluze větve centrální sítnicové žíly (z angl. branch retinal vein occlusion)
BVCO | nejlepší korigovaná zraková ostrost (z angl. best corrected visual acuity)
c. t. | cizí těleso
C/D | exkavace zrakového nervu (cup disk ratio)
cc | s refrakční korekcí (s brýlemi nebo kontaktními čočkami, z lat. cum correctione)
CCT | centrální tloušťka rohovky (z angl. central corneal thickness)
CGL | corpus geniculatum laterale
CME, CMO | cystoidní makulární edém (z angl. cystoid macular oedema)
CMP | centrální mozková příhoda
CNV | choroideální neovaskularizace
CNVM | choroideální neovaskulární membrána
CPEO | chronická progresivní externí oftalmoplegie
CRAO | okluze centrální retinální arterie (z angl. central retinal vein occlusion)
CRP | C-reaktivní protein
CRVO | okluze centrální retinální žíly (z angl. central retinal vein occlusion)
CSF | mozkomíšní mok (z angl. cerebrospinal fluid)
CSMO | klinicky signifikantní makulární edém (z angl. clinically significant macular oedema)
CSNB | vrozená stacionární noční slepota (z angl. congenital stationary night blindness)
CSR | centrální serózní retinopatie
CT | počítačová tomografie (z angl. computed tomography)
CV | barevné vidění (z angl. colour vision)
CWS | cotton wool spot, česky užíváme pojem vatovitá ložiska, typický nález na zadním pólu
cyl | cylindrické dioptrie
č. r. | červený reflex
DALK | hluboká přední lamelární keratoplastika (z angl. deep anterior lamellar keratoplasty), přední lamelární korneální graft, forma rohovkové transplantace, která napomáhá zlepšit průhlednost rohovky, a tím i zrakovou funkci
DME | diabetický makulární edém
DR | diabetická retinopatie
DSEK/DMEK | zadní lamelární keratoplastika (z angl. descement’s stripping automated endothelial keratoplasty / descement’s membrane endothelial keratoplasty), forma rohovkové transplantace, která napomáhá zlepšit průhlednost rohovky, a tím i zrakovou funkci
ECCE | extrakapsulární extrakce katarakty (z angl. extracapsular cataract extraction)
EKG | elektrokardiogram
EO | endokrinní orbitopatie
EOG | elektrookulogram
epifora | vodnatá sekrece oka, slzení
ERG | elektroretinogram
ERM | epiretinální membrána
exoforie | typ strabismu, úchylka oka zevně přítomná pouze při zakrytí druhého oka
exotropie | typ strabismu, úchylka oka zevně, která je přítomna stále
ezoforie | typ strabismu, úchylka oka směrem dovnitř je přítomná pouze při zakrytí druhého oka
ezotropie | typ strabismu, úchylka oka dovnitř je přítomna vždy
FAG | fluorescenční angiografie (forma snímku očí umožňující vizualizaci cévního řečiště, viz kapitolu 19)
FDDT | test vymizení fluoresceinu (z angl. fluorescein dye disappereance test), ukazuje funkci odvodného slzného systému
FW | sedimentace erytrocytů (z Fahraeus Westergren)
GAT | Goldmannův aplanační tonometr
GI | gastrointestinální
GLU | hladina glukózy v krvi
GPA | granulomatóza s polyangiitidou
GZP | Goldmanovo zrakové pole
HIV | lidský virus imunodeficience (z angl. human imunodeficiency virus)
HN | hlavový nerv
HSV | herpes simplex virus
hypertropie | typ strabismu, úchylka oka směrem nahoru
hypotropie | typ strabismu, úchylka oka dolů
HZP | Humphreyho zrakové pole
CHOPN | chronická obstrukční plicní nemoc
i. v. | intravenózně
iCare | kontaktní metoda měření nitroočního tlaku
ICP | nitrolební tlak (z angl. intracranial pressure)
INR | poměr hodnoty pacienta a normální hodnoty kontrolní plazmy při vyšetření protrombinového času (z angl. international normalized ratio)
IOCT | intraokulární cizí tělísko
IOL | nitrooční čočka (z angl. intraocular lens)
ION | ischemická optická neuropatie
IOP | nitrooční tlak (z angl. intraocular pressure)
IPD | vzdálenost mezi zornicemi (z angl. interpupillary distance)
Ishihara | testovací metoda vyšetření barvocitu
KČ | kontaktní čočka
KK | keratokonus
KKP | karotido-kavernózní píštěl
KO | krevní obraz
KP | precipitáty rohovky (z angl. keratic precipitate)
KSME | klinicky signifikantní makulární edém
LASIK | laser in situ keratomileusis (refrakční laserová operace)
logMAR | logarismus minimálního rozlišovacího úhlu (při vyšetření zrakové ostrosti)
LOV | ztráta zraku (z angl. loss of vision)
LPI | laserová periferní iridotomie (laserové ošetření pupilárního bloku při akutním uzávěru úhlu nebo jako prevence pupilárního bloku při úzkém úhlu a glaukomu s úzkým úhlem)
LPS | zvedač horního víčka (z lat. levator palpebrae superioris)
MD, MH | makulární díra (z angl. macular hole)
MDT | multidisciplinární tým
MIGS | mikroinvazivní glaukomová operace
MMM | mozkomíšní mok
MOI-dx | pravý dolní šikmý sval (z lat. musculus obliquus inferior dexter)
MOI-sin | levý dolní šikmý sval (z lat. musculus obliquus inferior sinister)
MRI | magnetická rezonance
MRI-dx | pravý dolní přímý sval (z lat. musculus rectus inferior dexter)
MRI-sin | levý dolní přímý sval (z lat. musculus rectus inferior sinister)
MRL-dx | pravý vnější přímý sval (z lat. musculus rectus lateralis dexter)
MRL-sin | levý vnější přímý sval (z lat. musculus rectus lateralis sinister)
MRM-dx | pravý vnitřní přímý sval (z lat. musculus rectus medialis dexter)
MRM-sin | levý vnitřní přímý sval (z lat. musculus rectus medialis sinister)
MRS-dx | pravý horní přímý sval (z lat. musculus rectus superior dexter)
MRS-sin | levý horní přímý sval (z lat. musculus rectus superior sinister)
MuSK | svalově specifická kináza (z angl. muscle-specific kinase)
NAION | nearteritická forma přední ischemické optické neuropatie
NKZO | nejlepší korigovaná zraková ostrost
NPDR | neproliferativní forma diabetické retinopatie
NSAID | nesteroidní antiflogistika
NT, NOT | nitrooční tlak
NTG | normotenzní glaukom
NVD | neovaskularice disku
NVE | neovaskularizace kdekoliv na fundu (z angl. neovascularization elsewhere)
NVG | neovaskulární glaukom
NVÚ | neovaskularizace v úhlu
OCT | optická koherentní tomografie
OD | oko pravé (z lat. oculus dexter)
OHT | oční hypertenze
OJP | oční jizevnatý pemfigoid
OL | oko levé
OP | oko pravé
ORL | otorinolaryngologie (ušní, nosní, krční)
OS | oko levé (z lat. oculus sinister)
PCAG | glaukom s uzavřeným úhlem (z angl. primary close angle glaucoma)
PCIOL | zadněkomorová intraokulární čočka
PCO | opacifikace zadního pouzdra (z angl. posterior capsule opacification)
PCR | polymerázová řetězová reakce (z angl. polymerase chain reaction)
PDR | proliferativní forma diabetické retinopatie
PGOÚ | primární glaukom s otevřeným úhlem
PGUÚ | primární glaukom s uzavřeným úhlem
Phaco + IOL | extrakce katarakty fakoemulzifikací s implantací nitrooční čočky
PK | přední komora
PKP | penetrující keratoplastika
PL | praktický lékař
PMR | revmatická polymyalgie
POAG | primární glaukom s otevřeným úhlem (z angl. primary open angle glaucoma)
PRP | panretinální fotokoagulace (z angl. panretinal photocoagulation)
PUK | periferní ulcerativní keratitida
PVD | odchlípení zadní sklivcové membrány (z angl. posterior vitreous detachment)
RA | revmatoidní artritida
RAPD | relativní aferentní pupilární defekt
RD | odchlípení sítnice (z angl. retinal detachment)
RF | revmatoidní faktor
ROP | retinopatie nedonošených
RPE | retinální pigmentový epitel
RVO | retinální venózní okluze
s kor | s korekcí (s brýlemi nebo kontaktními čočkami)
sc | bez korekce (bez brýlí nebo kontaktních čoček, z lat. sin correctione)
SCK | subchoroideální krvácení
SH | subkonjunktivální hemoragie
SJS | Stevensův–Johnsonův sydrom
SLT | selektivní laserová trabekuloplastika (laserové ošetření u glaukomu s otevřeným úhlem)
Snellenovy optotypy | tabulka znaků sloužící k vyšetření zrakové ostrosti
SSO | syndrom suchého oka
TBUT | čas rozpadu slzného filmu (z angl. tear break up time), slouží k vyšetření kvality slzného filmu
TEX | tvrdé exsudáty
TIA | transientní ischemická ataka
TINU | tubulointersticiální nefritida s uveitidou
TK | tlak krve
TSH | tyreotropní hormon
UP | urgentní příjem
VA | zraková ostrost (z angl. visual acuity)
VH | krvácení do sklivce (z angl. vitreous hemorrhage)
VMT | vitreomakulární trakce
VPMD | věkem podmíněná makulární degenerace
VTA | velkobuněčná temporální arteriitida
VZV | varicella zoster virus
WHO | Světová zdravotnická organizace (z angl. World Health Organization)
YAGk | kapsulotomie pomocí YAG laseru (slouží k ošetření opacifikací na zadním pouzdru nitrooční čočky)
ZN | zrakový nerv
ZO | zraková ostrost
ZP | zorné pole
ZSK | zadní subkapsulární katarakta

Kapitola 1

Základní oční anamnéza

1.1Úvod

Lékařské fakulty vás tradičně velmi dobře naučí, jak odebrat celkovou anamnézu. A později v průběhu praxe si vytvoříte strukturovaný přístup k tomu, abyste zjistili všechny základní informace.

Nicméně když dojde na oční problém, je velmi často lákavé pacienta s jakýmkoliv očním příznakem automaticky odeslat na oční vyšetření.

Ačkoliv vám oční lékař či zkušenější kolega oftalmolog ochotně poskytne rady, mnoho problémů může být identifikováno nebo alespoň zúženo jen tím, že dobře odeberete anamnézu. Takže ať už jste praktický lékař, student medicíny, zdravotní sestra, nebo mladý lékař, měli byste se ujistit, že umíte dobře odebrat oční anamnézu, protože přesně to vám pomůže předat ucelené, relevantní a specifické informace, pokud přece jen budete muset zvednout telefon a zkonzultovat problém s oftalmologem.

V rámci anamnézy tradičně pokládáme spíše otevřené otázky, a ačkoliv tento způsob má mnoho výhod, u očních obtíží je zapotřebí strukturovanější postup s použitím přímého dotazování, a to zejména v rušných prostředích, jako je například urgentní příjem, jak bude vysvětleno níže.

Poznámka: Jakýkoliv zrak či život ohrožující stav je v textu označen červeně.

1.2Anamnéza aktuálních subjektivních obtíží

Obecně lze oční obtíže, se kterými se budete setkávat, rozdělit do tří širších kategorií.

Jak oko vidí?

•Nevidí:

•ztráta vidění v části či v celém zorném poli,

•trvalá nebo přechodná ztráta vidění,

•rozmazané vidění,

•úplná ztráta vidění,

•distorze (zkreslení).

•Vidí nové věci:

•záblesky,

•zákalky (mouchy, černé plovoucí tečky),

•vzory,

•halo (kruhy okolo světel),

•oslnění,

•dvojité vidění,

•halucinace.

KLINICKÉ TIPY

Oko nevidí.

•U subjektivního deficitu v zorném poli by mělo být jasné, o kterou část zorného pole jde:

•centrální skotom indikuje makulární patologii (v místě žluté skvrny) nebo patologii zrakového nervu,

•periferní ztráta zraku bývá způsobená uzávěrem větve očních cév nebo odchlípením sítnice,

•homonymní poruchy (tedy postihující stejné části zorného pole na obou očích, tj. pravé nebo levé části zorného pole) znamenají neurologický problém.

•Přechodná ztráta zraku by měla vyvolat podezření na amaurosis fugax, ačkoliv může být přítomna i u pigmentového disperzního syndromu nebo při zvýšení intrakraniálního tlaku.

•Kompletní akutní ztráta zraku může být způsobena cévní patologií, jako je uzávěr sítnicové tepny nebo žilní okluze, ischemickou optickou neuropatií, krvácením do sklivcového prostoru nebo také odchlípením sítnice.

•Distorze ukazují na patologii v místě žluté skvrny, jako je například makulární edém (otok), epiretinální membrána, makulární díra nebo věkem podmíněná makulární degenerace.

Oko vidí nové věci.

•Záblesky a zákalky naznačují, že příčina leží ve sklivci nebo na vitreoretinálním rozhraní.

•Vzory, speciálně pokud jsou vnímané na obou očích, ukazují na příčiny neurologické nebo na migrénu.

•Halo může být znakem rohovkového edému, který vzniká při zvýšení nitroočního tlaku, například u akutního uzávěru úhlu (akutní glaukomový záchvat).

•Oslnění je typické při symptomatickém šedém zákalu.

•Dvojité vidění by mělo být upřesněno – jde o binokulární (přítomné při koukání oběma očima, které odezní, když pacient jedno oko zavře) nebo monokulární (přetrvává na jednom oku, tj. je stále přítomné, i když druhé oko pacient zavře).

•Halucinace mohou být příznakem syndromu Charlese Bonneta, který se může objevit při stavech těžké ztráty zraku. Pacienti si ale často tento stav nepřipouští, takže je nutné se důsledně doptat, pokud máme na tento syndrom podezření.

Jak oko vypadá?

•Je červené:

•částečně zarudlé,

•difuzně zarudlé.

•Je přítomna sekrece:

•vodnatá,

•hnisavá,

•spíše než sekrece se objevují krusty.

•Jsou přítomny abnormality víček – otoky, bulky, pokleslé víčko aj.

•Oko se stáčí směrem dovnitř/ven/nahoru/dolů.

KLINICKÉ TIPY

Jak oko vypadá?

•Je červené:

•cirkumlimbálně (okolo limbu, okraje rohovky) → rohovková nebo uveální patologie,

•ohraničeně, v určité části oka → episkleritida, zánětlivá pinguecula nebo pterygium.

•Sekrece:

•vodnatá → alergická či virová etiologie,

•hnisavá → bakteriální etiologie.

•Krusty zejména po ránu → blefaritida.

Co pacient cítí?

•Svědění,

•písek v očích, pocit suchého oka,

•cizí tělísko,

•diskomfort,

•bolest,

•citlivost na světlo.

KLINICKÉ TIPY

•Svědění (pacient si chce oko mnout, třít) ukazuje na hypersenzitivitu nebo alergický zánět spojivek.

•Pocit písku v očích čili diskomfort naznačuje problém ležící na povrchu oka (například syndrom suchého oka) nebo může být diskomfort asociovaný s episkleritidou.

•Pocit cizího tělíska v oku nebo i silná bolest, která ztěžuje otevření oka, značí rohovkovou patologii (například erozi rohovky, cizí tělísko či keratitidu).

•Fotosenzitivita se objevuje u rohovkových a uveálních onemocnění (například u akutní přední uveitidy).

Ačkoliv to může znít samozřejmě, je vždy zásadní upřesnit, ve kterém oku jsou subjektivní potíže popisovány. Pacient s homonymní hemianopsií může připisovat problémy „pravému oku“ místo „pravým částem zorného pole obou očí“. A je vždy důležité zkontrolovat i druhé, „dobré“ oko, ve kterém žádné obtíže popisovány nejsou.

Je klíčové brát v úvahu i nástup obtíží, protože to může velmi pomoci při:

•třídění a doporučení,

•posouzení akutnosti odeslání na oční pracoviště.

KLINICKÉ TIPY

Zlatým pravidlem je, že akutní ztrátu zraku (například čerstvou 2 hodiny) řešíme urgentně, kdežto postupná ztráta zraku v průběhu měsíců nevyžaduje tak akutní řešení.

Jakmile specifikujete důležité příznaky pacienta, můžete u nich posoudit začátek, povahu, závažnost a průběh, jak to běžně děláte v rámci anamnézy celkové.

1.3Celkový přehled

Přehled onemocnění a příznaků, které mohou být anamnesticky významné:

1.3.1Možná velkobuněčná arteriitida (temporální arteriitida)

•bolest hlavy (temporálně),

•citlivost oblasti skalpu,

•čelistní či jazykové klaudikace,

•symptomy revmatické polymyalgie (PMR): bolesti krku a ramen, bolesti boků,

•celková slabost: anorexie, ztráta váhy, horečka,

•neurologické symptomy: problémy s chůzí, mluvením, polykáním.

1.3.2Červené oko

•nedávný úraz,

•vyrážka, opary,

•symptomy gastrointestinální, potíže v systému močovém, pohlavním nebo muskuloskeletálním,

•infekce horních cest dýchacích,

•rizikové faktory subkonjunktivální hemoragie (krvácení pod spojivku): nedávná námaha nebo zácpa, kašel, trauma, užívání léků na ředění krve.

1.3.3Ztráta vidění

•neurologické příznaky: problémy s chůzí, mluvením, polykáním mohou naznačovat cévní mozkovou příhodu (CMP) neboli iktus (nicméně pozor – ztráta zraku nebo ztráta vidění v části zorného pole může být jediným příznakem pacienta, který prodělal iktus).

1.3.4Možný uzávěr úhlu – akutní glaukomový záchvat

•nauzea a zvracení,

•bolest hlavy.

1.3.5Možné zvýšení nitrolebního tlaku

•pulzatilní tinnitus,

•zvracení,

•problémy s mluvením či chůzí.

1.4Celková anamnéza

Celková anamnéza je relevantní jak v oftalmologii, tak v jiných specializacích, a to včetně speciální sekce – oftalmologické anamnézy. Je důležité vše zaznamenat bez ohledu na to, jestli jsme v ordinaci praktického lékaře, na urgentním příjmu nebo na očním oddělení, protože tyto informace napomáhají při diagnostice i určení dalších doporučení.

1.4.1Oftalmologická anamnéza

•předchozí oční onemocnění, například podobné symptomy u pacienta s historií přední uveitidy jsou často recidivou onemocnění,

•předchozí oční úrazy,

•předchozí oční operace (včetně laserových zákroků – doptejte se na ně konkrétně, pacienti je často opomínají),

•nošení kontaktních čoček,

•amblyopie (tupozrakost), ptejte se: „Bylo oko slabší od narození?“,

•jde o běžný omyl, že lidé považují „amblyopické lenivé oko“ za šilhavé nebo vychýlené,

•amblyopie je ve skutečnosti způsobená špatným vývojem vidění v brzkém věku (do cca 8 let věku) na základě zhoršení zrakové ostrosti.

1.4.2Anamnéza celkových onemocnění

Anamnéza celkových onemocnění není důležitá jen pro správnou diferenciální diagnostiku (některá systémová onemocnění mají oční projevy nebo vyžadují oční screening během léčby), ale také protože některé stavy vylučují léčbu, s jejíž pomocí běžně řešíme některá oční onemocnění. Zde uvádíme příklady asociací (nebo negativ), které je nutné zaznamenat:

•červené oko: zeptejte se na atopie, revmatologická onemocnění,

•ztráta vidění: zeptejte se na hypertenzi, diabetes, hyperlipidémii, neurologické diagnózy,

•zákalky: zeptejte se na diabetes nebo systémová onemocnění pojiva,

•bolest hlavy: zeptejte se na neurologické nemoci a PMR,

•glaukom: zeptejte se na astma, chronickou obstrukční plicní nemoc (CHOPN) nebo srpkovitou anémii (tato onemocnění mohou být kontraindikací pro některé léky užívané k léčbě glaukomu).

1.4.3Farmakologická a alergická anamnéza

Ujistěte se, že jste zaznamenali:

•alergie,

•jakoukoliv změnu v medikaci v poslední době. Ta totiž může být příčinou očních obtíží, například:

•anticholinergika mohou způsobit akutní uzávěr úhlu,

•kortikoidní terapie může způsobit centrální serózní retinopatii.

1.4.4Rodinná anamnéza

Zjistěte kontakty na nejbližší rodinné příslušníky, aby byly k dispozici v případě infekčních onemocnění (jako je například virová konjunktivitida – virový zánět spojivek), obecnou oční anamnézu rodiny (například glaukomová onemocnění, odchlípení sítnice, strabismus) a jiná genetická, oční a systémová onemocnění.

1.4.5Sociální anamnéza

Tato část je v oftalmologii zásadní, proto nezapomeňte zaznamenat:

•aktivity každodenního života: jak stav pacienta ovlivňuje jeho každodenní život?

•Abusus alkoholu a kouření: tyto informace jsou při některých očních diagnózách relevantní.

•Způsobilost k řízení motorových vozidel: zeptejte se pacienta přímo, zdali řídí, protože jako lékař (oční či praktický) máte povinnost zhodnotit jeho způsobilost k řízení motorových vozidel a v případě, že nesplňuje požadavky, hlásit změnu příslušným úřadům. (Vzor oznámení dle ust. § 89a zák. č. 361/2000 Sb., v platném znění, najdete na https://www.lkcr.cz/dokumenty-pravni-kancelare-clk, pozn. red.)

Aby anamnéza byla ještě detailnější, prosím prostudujte i kapitolu 5 – Zaměřeno na anamnézu, třídění příznaků.

Kapitola 2

Základy anatomie oka aoční vyšetření

2.1Úvod

Oko je složitá struktura smnoha různými oddíly. Ačkoliv jsou oční adnexa (očnice aoční víčka) apřední segment oka (spojivka, rohovka, duhovka ačočka) viditelné pouhým okem, podrobnější vyšetření čočky, iridokorneálního úhlu, sklivce aočního pozadí vyžaduje hlubší vyšetření pomocí štěrbinové lampy nebo oftalmoskopu. Vmístech prvního kontaktu spacientem, jako je ordinace praktického lékaře nebo urgentní příjem, však často není kdispozici štěrbinová lampa ani někdo vyškolený kjejímu efektivnímu použití. Sohledem nato se tato kapitola zaměří nejen naanatomii orbitálních aočních struktur, ale také poskytne klinický kontext apraktické tipy, jak některé struktury oka vyšetřovat vtěchto ordinacích, ato bez použití štěrbinové lampy nebo jiného specializovaného vybavení. Nejprve však ukážeme, jak zhodnotit základní zrakové funkce.

2.2Posouzení základních zrakových funkcí

Vyšetření zrakové ostrosti, barvocitu azorného pole poskytuje základní informace ozrakových funkcích ajejich změny (spolu spodrobnou anamnézou, viz kapitolu 1) mohou lékaře nasměrovat kpříčině pacientových obtíží.

Základní vyšetření zrakové ostrosti udospělých adětí odvěku 3 let provádíme nadálku pomocí Snellenových optotypů (Příloha 1) anablízko pomocí speciálních čtecích tabulek (Příloha 2), barvocit vyšetřujeme pomocí speciálních tabulek pro vyšetření barevného vidění (známé jsou pod názvem Ishiharovy tabulky). Jiné než oční ordinace tyto pomůcky nemusí mít vždy kdispozici, proto existují ijiné metody (vsoučasnosti imobilní aplikace například se Snellenovými optotypy), které pomáhají zjistit, zda je upacienta přítomný rozdíl vevidění obou očí.

•Zjistěte, zda pacient nosí brýle nebo kontaktní čočky, ať už nadálku, nebo nablízko (či obojí).

•Požádejte pacienta, aby si nasadil brýle nebo kontaktní čočky, pokud je má usebe.

•Požádejte pacienta, aby si zakryl jedno oko.

•Vidění dodálky:

•postavte se před pacienta dovzdálenosti přibližně 6 m apožádejte ho, aby pověděl, kolik prstů ukazujete,

•nebo požádejte pacienta, aby přečetl plakát nebo text vpodobné vzdálenosti.

•Vidění nablízko:

•požádejte pacienta, aby přečetl text naletáčku nebo vaši visačku se jménem.

•Barvocit:

•požádejte pacienta, aby se podíval napředmět červené barvy.

•Stejně vyšetřete idruhé oko.

•Zapište:

•výsledky vyšetření monokulárně (každého oka zvlášť) abinokulárně (obou očí),

•zda měl pacient při vyšetření brýle či kontaktní čočky,

•jakoukoliv zjištěnou asymetrii mezi očima pacienta.

2.3Očnice (orbita)

Kostěná orbita je komplex sedmi kostí: čichové (etmoidální), čelní (frontální), slzné (lakrimální), horní čelisti (maxilární), patrové (palatinální), klínové (sfenoidální) alícní (zygomatické, obrázek2.1). Uembrya vzniká zneurální lišty, mezodermu aektodermu. Funkcí očnice je ochrana jejího obsahu, poskytuje rovněž dostatečný prostor pro pohyb oka, ačkoliv místa mezi oční koulí (bulbem) astěnami očnice je poměrně málo. Sfenoidální amaxilární kosti obsahují tzv. foramina (otvůrky), kterými prochází nervy zoka domozku.

Obrázek 2.1 Kosti orbity

Obrázek 2.2 Palpační technika okraje orbity (zleva doprava: horní čelist, lícní ačelní kost)

KLINICKÉ TIPY

Vyšetření orbity

Ačkoliv jsou CT aMRI velmi užitečné nástroje pro diagnostiku patologií očnice, důsledné klinické vyšetření očnice je nezbytnou součástí diagnostického procesu.

Při inspekci (pohledovém vyšetření) periorbitální aorbitální krajiny posuzujeme:

•otoky očních víček,

•pohmožděniny apodlitiny víček,

•změny postavení víček,

•změny zabarvení kůže,

•zjevné léze anádory,

•změny postavení očního bulbu (dopředu – proptóza, vertikálně/horizontálně – dystopie, dozadu – enoftalmus, vždy posuzujeme vesrovnání sdruhým okem),

•pulzace bulbu.

Palpací kostěného okraje očnice (obrázek 2.2) identifikujeme:

•přerušení anerovnosti okraje očnice,

•emfyzém (vzduch) pod podkožní tkání (krepitus/praskání je cítit při palpaci okraje očnice),

•cizí tělesa,

•nádory ajiné léze.

Dále vyšetřujeme očnici takto:

•Položte dlaň přes zavřená oční víčka aposuzujte pulzaci bulbu, vibraci, přičemž zároveň palpujete pulz naa. radialis.

•Jemně zatlačte přes zavřená víčka dvěma prsty azkoumejte odpor při retropulzi (zatlačení oční koule směrem doorbity).

•Požádejte pacienta, aby se předklonil azkontrolujte, zda se objeví či zhorší proptóza bulbu.

•Zapište:

•zrakovou ostrost, barvocit (viz kapitolu 2.2),

•změny vzorném poli (viz kapitolu 13.2),

•výsledky vyšetření pohyblivosti očí (viz kapitolu 2.4.5),

•výsledky vyšetření reakcí zornic (viz obrázek 2.20).

•Zhodnoťte zavření víček.

•Posuďte Bellův fenomén.

•Vidíte kousek bělimy nebo rohovky, když pacient usilovně zavře víčka, zatímco se vy snažíte víčka otevřít?

•Zkontrolujte zarudnutí spojivky aopacity narohovce.

2.4Přídatné struktury oka (adnexa)

2.4.1Oční víčka

Oční víčka slouží kochraně očního bulbu aobsahu orbity. Vprůběhu embryonálního vývoje se oční víčka formují zmezenchymu apovrchového ektodermu. Mrkání usnadňuje roztírání slz popovrchu oka. Horní víčko je vyšší než víčko dolní. Vklidové poloze je horní víčko asi 1–2 mm pod horním sklerokorneálním limbem adolní víčko je přímo udolního okraje rohovky. Měření nutná kposouzení patologií očních víček, mezi které patří například ptóza, jsou uvedeny vkapitole 7.3.

Struktury avrstvy očních víček (obrázek 2.3) postupně zepředu dozadu jsou:

•kůže (přední lamela):

•řasy,

•mazové žlázy (mohou vést kevzniku tzv. Zeissovy cysty, viz kapitolu 7.6.1),

•potní žlázy (mohou vést kevzniku Mollovy cysty, viz kapitolu 7.6.1),

•podkožní vazivo (přední lamela),

•kruhový sval oční (musculus orbicularis oculi, přední lamela):

•umožňuje mrkání amimické pohyby obličeje,

•je inervován lícním nervem (nervus facialis, VII. hlavový nerv),

KLINICKÉ TIPY

2.4.2Spojivkový vak

2.4.3Produkce slz

2.4.4Odvodný systém slzný

2.4.5Okohybné svaly

|  | – | –

2.5Spojivka arohovka

2.5.1Spojivka

2.5.2Rohovka

2.6Bělima (skléra)

2.7Přední komora akomorový úhel

2.8Duhovka azornice

2.9Čočka

2.10Zadní segment