Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.
Automatizovaná analýza textů nebo dat ve smyslu čl. 4 směrnice 2019/790/EU a použití této knihy k trénování AI jsou bez souhlasu nositele práv zakázány.

MUDr. Alena Šebková a kolektiv

Pediatrická propedeutika v primární péči

Editorka:
MUDr. Alena Šebková
Praktický lékař pro děti a dorost, Plzeň; Lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Plzni

Kolektiv autorů:
MUDr. Antonín Gabera MUDr. Veronika Marešová
MUDr. Markéta Havlovicová MUDr. Lucie Sekaninová
MUDr. Zuzana Horková doc. MUDr. Jan Pavlíček, Ph.D., MHA
MUDr. et. Bc. Lucie Jarešová MUDr. Eva Sládková
doc. MUDr. Eva Klásková, Ph.D. MUDr. Peter Szitányi, Ph.D.
MUDr. Marcela Kreslová, Ph.D. MUDr. Alena Šebková
Mgr. Veronika Kristková Mgr. Tomáš Zemánek
MUDr. Josef Mališ MUDr. Zdeněk Zíma

Recenzenti:
MUDr. Milan Kudyn
Praktický lékař pro děti a dorost, Praha
prof. MUDr. Jaroslav Slaný, CSc.
Klinika pediatrie Fakultné nemocnice Trnava
Fakulta zdravotníctva a sociálnej práce Trnavské univerzity v Trnave

Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s.

Obrázky a fotografie dodali autoři, pokud není uvedeno jinak.
Obrázky 3.5, 3.7, 3.8, 3.9, 3.14 a 25.15 překreslil a upravil Jiří Hlaváček.

Cover Photo © Shutterstock.com, 2025
Cover Design © Grada Publishing, a.s., 2025

© Grada Publishing, a.s., 2025

Vydala Grada Publishing, a.s.
U Průhonu 22, Praha 7
jako svou 10311. publikaci
Šéfredaktorka lékařské literatury MUDr. Michaela Lízlerová
Odpovědná redaktorka BcA. Radka Jančová, DiS.
Jazyková korektura a redakce Jindřiška Bláhová
Sazba a zlom Petr Bartoň
Formát ePub Štěpán Böhm
Počet stran 448
1. vydání, Praha 2025
Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a. s.

Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.
Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění však pro autory ani pro nakladatelství nevyplývají žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-271-8292-3 (ePub)
ISBN 978-80-271-8291-6 (pdf)
ISBN 978-80-271-5267-4 (print)

Seznam autorů

MUDr. Alena Šebková (editorka)

Praktický lékař pro děti a dorost, Plzeň Lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Plzni

MUDr. Antonín Gabera

Praktický lékař pro děti a dorost, Ústí nad Labem

MUDr. Markéta Havlovicová

Ústav biologie a lékařské genetiky 2. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice v Motole

MUDr. Zuzana Horková

Dětská klinika Fakultní nemocnice Plzeň

MUDr. et. Bc. Lucie Jarešová

DermaMedEst, s.r.o.

prof. MUDr. Eva Klásková, Ph.D.

Kardiologická ambulance Dětské kliniky Lékařské fakulty Univerzity Palackého v Olomoucia Fakultní nemocnice Olomouc

MUDr. Marcela Kreslová, Ph.D.

Dětská klinika Lékařské fakulty v Plzni Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice Plzeň PneumoPlus s.r.o.

Mgr. Veronika Kristková

Fyzio Beskyd s.r.o.

MUDr. Josef Mališ

Klinika dětské hematologie a onkologie 2. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice v Motole

MUDr. Veronika Marešová

Dětská klinika Lékařské fakulty v Plzni Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice Plzeň

doc. MUDr. Jan Pavlíček, Ph.D., MHA

Klinika dětského lékařství Lékařské fakulty Ostravské univerzity a Fakultní nemocnice Ostrava Praktický lékař pro děti a dorost, Ostrava

MUDr. Lucie Sekaninová

Praktický lékař stomatolog, Plzeň

MUDr. Eva Sládková

Nefrologická ordinace Dětské kliniky Lékařské fakulty v Plzni a Fakultní nemocnice Plzeň

MUDr. Peter Szitányi, Ph.D.

Dětský gastroenterolog, Nemocnice Hořovice a AKESO Poliklinika, Praha – Nové Butovice 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze

MUDr. Zdeněk Zíma

Praktický lékař pro děti a dorost, Litoměřice Ordinace dětské endokrinologie, Nemocnice Litoměřice o. z., Krajská zdravotní a.s. Zdravotnická záchranná služba Ústeckého kraje

Mgr. Tomáš Zemánek

Fyzio Beskyd s.r.o.

Vážení a milí čtenáři,

po vydání učebnice Praktické dětské lékařství se Vám nyní do rukou dostává kniha, která si klade za cíl být praktickým základem pro vyšetření dítěte. Není určena pouze pro lékaře primární pediatrické péče (ačkoli název tomu možná na první pohled nasvědčuje), ale i pro všechny, kteří chtějí získat základy pro vyšetřování v pediatrii.

Obsahem je jak doporučení pro vyšetřování fyzické, tak i přehled některých základních vyšetřovacích metod, nechybí ale ani některé základní vyšetřovací postupy a principy léčby, které může a měl by umět provádět praktický lékař pro děti a dorost.

Knihu nepochybně využijí jak studenti lékařských fakult, tak lékaři v předatestační přípravě, a věřím, že bude přínosem i již praktikujícím kolegům.

Děkuji za spolupráci všem kolegům pediatrům, ať už praktickým či těm, kteří se v rámci své práce na dětských lůžkových odděleních věnují i dětským specializacím, i kolegům z jiných oborů – ti všichni s velkou ochotou přispěli svým dílem do této publikace.

MUDr. Alena Šebková

IOBECNÁ ČÁST

1Organizace zdravotní péče o dítě a dorost

Alena Šebková

Zdravotnictví v ČR je postaveno na solidárním systému zdravých s nemocnými. Je financováno prostřednictvím zdravotního pojištění, které obhospodařuje několik zdravotních pojišťoven. Zdravotní pojištění je v ČR dostupné všem občanům. Zdravotní pojištění má svá pravidla podle fyzické či právnické osoby. V případě zaměstnanců platí třetinu zaměstnanec, dvě třetiny zaměstnavatel, v případě nepracujících (děti, důchodci, invalidé, případně nezaměstnaní) platí zdravotní pojištění stát.

Základem zdravotnictví je primární péče, do níž v ČR patří praktický lékař pro děti a dorost (PLDD), všeobecný praktický lékař (VPL), gynekologové a stomatologové. Podle Světové zdravotnické organizace (WHO) „je zdravotnictví takové, jaká je primární péče“.

Z této filozofie vyplývá, že základem péče o dítě a dorost je péče praktického lékaře pro děti a dorost, což je péče charakterizovaná komplexností, dlouhodobostí, kontinuitou na základě biopsychosociálního přístupu ke klientovi/pacientovi.

V České republice stále, bohužel, chybí ucelená koncepce péče o dítě. Turbulentní změny ve vzdělávání přinesly místo kýženého rozvoje primární pediatrické péče hlubokou personální krizi, kdy v primární pediatrické péči za posledních asi pět let ubylo bez náhrady více než 400 ordinací PLDD. Systém poskytování primární péče dětem a dorostu přesto nadále funguje, ovšem za cenu mnohdy výrazného vypětí lékařů a lékařek v důchodovém věku, kterých je 50 %. Po dlouhých letech od zrušení oboru PLDD se podařilo v roce 2024 prosadit v podstatě existenci „dvou větví“ ve společném vzdělávacím oboru pediatrie, tudíž i mladí kolegové, kteří se chtějí věnovat práci v terénu, mohou získat již poměrně velké zkušenosti pro samostatné rozhodování v praxích. Je ale velmi potřebná úprava vzdělávání i na lékařských fakultách, což je mnohde tvrdý oříšek. Na tomto základě pak můžeme stavět rozvíjející se péči o děti a dorost v ČR s prvky moderní medicíny a rozšiřování kompetencí PLDD.

Obsah této kapitoly tedy vychází částečně ze stávající situace, částečně se zamýšlí nad tím, jak by organizace péče o děti a dorost v ČR měla vypadat.

1.1Neonatologická péče

Tak jako prakticky v celé péči o děti a dorost síť neonatologické péče definovaná není. Existuje pouze systém třístupňové diferencované péče. V ČR je 15 intermediárních center, 12 center perinatologických, zbytek neonatologických oddělení je tzv. 1. stupeň. Někde je neonatologie součástí pediatrie, někde gynekologie-porodnictví, někde existuje jako samostatné oddělení. Vše záleží na místních podmínkách a smlouvách se zdravotními pojišťovnami.

1.2Primární péče

Přes veškeré změny včetně názvosloví v nové legislativě je základem primární péče praktický lékař pro děti a dorost. Historicky vznikl PLDD spojením dětského obvodního, školního a dorostového lékaře. V době privatizace se drtivá část dětských praktiků stala privátními lékaři ve smluvním vztahu s pojišťovnou, jen malá část zůstala v zaměstnaneckém poměru. Dlouhá léta tedy fungují PLDD převážně jako samostatné ordinace, kde pracuje jeden lékař a jedna sestra. Před několika lety i do pediatrické péče vstoupil zdravotnický byznys založený na existenci velkých celků, holdingů, zaměstnávajících lékaře po celé republice. V současné době s vymíráním generace dětských praktiků dochází i zde ke vzniku nových forem poskytování primární péče, tzv. týmových praxí. Jedná se o spojení a spolupráci nejčastěji dvou lékařů v péči o pacienty.

1.3Ambulantní specializovaná péče

Pediatrie disponuje také dětskými specialisty, tedy lékaři, kteří se věnují určité úzké specializaci (dětští gastroenterologové, pneumologové, hematologové, kardiologové, alergologové, imunologové…). Bohužel i tato síť se v současné době rozpadá a mnohde je opět na dětských prakticích přebírat kompetence specialistů, minimálně při vyšetření či zahájení terapie.

1.4Lůžková péče

Za poslední desetiletí došlo k výraznému snížení počtu hospitalizovaných dětí. Maximum péče se přesunulo do primární sféry. Dřívější rozložení dětských oddělení na úroveň „okresních“, krajských, fakultních nemocnic, v rámci nichž existují celorepubliková specializovaná centra, však zůstává na stejné úrovni. Hovoří se sice o transformaci zbytných oddělení, těch „prvostupňových, okresních“, na oddělení jednodenní či krátkodobé hospitalizace, ale zatím je realizace v nedohlednu. Stejně tak mají vyšší potřebnost lůžka následné či paliativní péče než lůžka péče akutní.

1.5Lázeňská péče

Lázeňská péče je důležitou součástí zdravotní péče o děti a dorost. Její náplní je buď pokračování v léčbě samotné, nebo doléčování dítěte po nemoci, nebo rehabilitace, dále je to léčba chronických onemocnění.

Indikace lázeňské péče upravuje zákon č. 1/2015 Sb., kterým se mění zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a v němž jsou obsažena základní pravidla poskytování lázeňské péče (§ 33), a vyhláška č. 2/2015 Sb., o stanovení odborných kritérií.

Základní indikační skupiny:

→XXI nemoci onkologické,

→XXII nemoci oběhového ústrojí,

→XXIII nemoci trávicího ústrojí,

→XXIV nemoci a poruchy výměny látkové a žláz s vnitřní sekrecí a obezita,

→XXV netuberkulózní nemoci dýchacího ústrojí,

→XXVI nemoci nervové,

→XXVII nemoci pohybového ústrojí,

→XXVIII nemoci močového ústrojí,

→XXIX duševní poruchy,

→XXX nemoci kožní,

→XXXI nemoci gynekologické.

1.6Sociální péče

Zdravotnictví a oboru PLDD se týká tzv. meziresortní rozhraní. Týká se péče o děti a dorost, která se prolíná oběma resorty, jak zdravotnictví, tak resortem práce a sociálních věcí. Jedná se například o děti handicapované, chronicky nemocné (spolupráce s Českou správou sociálního zabezpečení, raná péče), děti z vyloučených skupin či lokalit (orgány sociální a právní ochrany dětí – OSPOD, nízkoprahové organizace), děti s rizikovým chováním či užívající návykové látky, případně s nelátkovou závislostí (OSPOD, adiktologie, nízkoprahové organizace), děti vyžadující speciální vzdělávání (speciální pedagogická centra, pedagogicko-psychologické poradny), děti a dorost zneužívané, týrané, zanedbávané (OSPOD, Policie ČR).

1.7Péče o handicapované děti v ordinaci PLDD, včetně posudkové služby

V rámci tzv. dispenzární péče se PLDD starají o děti s handicapem či chronickým onemocněním v jiném režimu než o běžně nemocné, resp. zdravé děti. Děti, které splňují požadovaná posudková kritéria, mají nárok na příspěvek na péči, posudkovou službu provádí PLDD na základě vyšetření dítěte a dokumentace ze specializovaných ordinací.

1.8Ústavní péče, péče o opuštěné a handicapované děti

Dlouhá léta v ČR existoval institucionální systém péče o děti, které z různých důvodů nemohly zůstávat v biologických rodinách vzhledem ke svému možnému ohrožení. Tak donedávna existovaly tzv. kojenecké ústavy, následně přeměněné na dětská centra pro děti do tří let. Nadále existují dětské domovy pro děti nad tři roky, diagnostické ústavy, resp. centra výchovné péče, kam jsou umísťovány děti s výchovnými problémy či kde je ambulantně prováděna intervenční péče (dětská centra). Svůj systém má i náhradní rodinná péče ve formě péče pěstounské nebo adopce.

V současné době prochází velkými změnami péče o děti do tří let. Na konci roku 2024 byl zrušen paragraf o ústavní výchově dětí mladších tří let, bohužel zatím nedošlo k vytvoření plánovaného nového systému, tzv. center komplexní péče. Řešením v tuto chvíli je možnost poskytovat lůžka následné péče pro handicapované děti, což bude ale systém potřebný i nadále.

Centra komplexní péče, která se budou tvořit či na která se mohou transformovat stávající zařízení, budou poskytovat:

1.dlouhodobou lůžkovou péči (pacient se somatickým, živit ohrožujícím či limitujícím onemocněním, zhoršení zdravotního stavu v terminálním stadiu, vyžadující nepřetržitou ošetřovatelskou péči, bez které se stav zhoršuje, péči nelze poskytovat v domácím prostředí),

2.zdravotní respitní péči (na žádost zákonných zástupců, ev. žadatele), indikuje registrující poskytovatel,

3.stacionární péči,

4.péči ve vlastním sociálním prostředí pacienta (terénní služby),

5.odborné poradenství podle zákona o sociálních službách.

V každém případě platí, že dítě do tří let musí být v případě potřeby umístěno do pěstounské rodiny. K tomu již několik let vzniká statut pěstounské péče na krátkou dobu, kromě ní nadále trvá možnost pěstounské péče dlouhodobé a možnost adopce dítěte.

1.9Lékařská pohotovostní služba

Lékařská pohotovostní služba (LPS) je služba poskytovaná dětem a dorostu v době mimo ordinační hodiny PLDD. Má být určena pro nikoli urgentní, ale neodkladné případy. Síť míst LPS je naddimenzovaná, služba je hrubě zneužívaná banalitami. Odmítáme zavádění online pohotovostí vzhledem k nebezpečí poškození zdraví dětského pacienta.

2Anamnéza

Zdeněk Zíma

2.1Stanovení anamnézy

Anamnéza je základem každého vyšetření pacienta. Poskytuje lékaři základní informaci o potížích pacienta a okolnostech jejich vzniku, ale také o základních podmínkách, za nichž nemoc vznikla. V neposlední řadě je také informací, jak pacient svůj stav vnímá a jak ovlivňuje jeho životní podmínky.

Anamnéza je souborem informací získaných buď přímo od pacienta (přímá anamnéza), nebo od jeho doprovodu (nepřímá anamnéza), což je v praktickém dětském lékařství nejčastější. Anamnestické údaje získáváme při rozhovoru s rodiči, případně dítětem. Informace lze čerpat také ze stávající zdravotnické dokumentace pacienta, v takovém případě je třeba správnost údajů ověřit v průběhu anamnestického rozhovoru. Vzhledem k tomu, že anamnéza je jedním ze základních pilířů ke stanovení diagnózy, klademe důraz na správnost a kvalitu získaných informací. Ta však může záviset na stavu pacienta a situaci, při níž rozhovor probíhá. Rodiče se často snaží lékaři pomáhat vkládáním vlastní představy o onemocnění dítěte a jeho příčinách. Nezřídka při rozhovoru mohou zavádět směr mimo klinicky významné skutečnosti a tím naopak znesnadňovat lékaři odběr anamnézy.

V závislosti na typu pacienta či rodiče je tedy možné zvolit různé strategie odběru anamnézy. První možností je nechat pacienta volně vyprávět anamnestické údaje, přičemž lékař do hovoru v podstatě nezasahuje. Druhým extrémem je plně řízený rozhovor, často jen složený ze zjišťovacích otázek lékaře a kladných či záporných odpovědí rodiče či pacienta. Tato forma se zpravidla využívá jen v kritických stavech. Ve většině případů probíhá anamnestický rozhovor formou návodných a korektivních otázek lékaře, doplňujících volné vyprávění pacienta.

Pro zápis anamnézy je vhodné využívat pevnou formu, do níž lékař vkládá informace z pacientovy anamnézy. Umožní to držet se při anamnestickém rozhovoru v oblasti klinicky významných informací a současně zajistí, že žádný z anamnestických údajů nebude později chybět. V praktickém dětském lékařství máme výhodu kontinuální a komplexní péče o dítě, a proto kompletní anamnézu odebíráme především při převzetí dítěte do péče a později ji zpravidla jen doplňujeme. Také pro doplnění anamnézy se velmi hodí dodržet pevnou strukturu anamnézy. Ať už pro přehlednost anamnestických údajů, tak i jako prevenci opominutí nějaké významné skutečnosti.

Při převzetí novorozence do péče je anamnéza cílena především na průběh těhotenství a rodinnou anamnézu, dále pak na porod a poporodní adaptaci dítěte až do okamžiku přijetí do péče (tab. 2.1).

Tab. 2.1 Anamnéza při převzetí novorozence do péče PLDD (zpravidla ve druhém týdnu života)

Rodinná anamnéza

otec (ročník narození) – chronické nemoci, případně medikace, prodělané větší úrazy či operace, dispenzarizace

matka (ročník narození) – chronické nemoci, případně medikace, prodělané větší úrazy či operace, dispenzarizace

sourozenci dítěte (ročník narození), příbuznost (rodní/polorodní), chronické nemoci, případně medikace, prodělané větší úrazy či operace, dispenzarizace

závažnější onemocnění v širší rodině – rodiče a sourozenci rodičů – vrozené vady, kardiovaskulární či onkologická onemocnění před 50. rokem, alergie a podobně

Sociální anamnéza – (ne)úplná rodina, rodiče sezdaní, charakter bydlení (vlastní dům/byt, nájemní, podnájem), (ne)vhodnost prostředí pro novorozence (tekoucí voda, elektřina apod.)

Osobní anamnéza dítěte

pořadí těhotenství, četnost (dvojčata?)

průběh těhotenství – komplikace, onemocnění matky, onemocnění plodu, způsob léčby

termín porodu – v týdnech, ev. + upřesnění dny

průběh porodu – poloha plodu, způsob porodu, operativní porod a jeho indikace (matka/plod)

porodní hmotnost

porodní délka

hodnocení adaptace podle Apgarové

podrobný popis komplikací časné adaptace, případně intenzivní péče

poruchy adaptace v průběhu pobytu na novorozeneckém oddělení, případně během prvních 3–7 dnů života

porodní poranění a případně jeho ošetření

provedení screeningových vyšetření (katarakta, laboratorní screening, pulz na femorálních arteriích, sluch, kyčle, ev. srdeční vady, ledviny)

indikace ke kalmetizaci

forma podání vitaminu K po porodu (i. m./p. o.)

způsob výživy a tolerance podávané výživy

případné operace v novorozeneckém období

V pozdějším věku význam perinatální anamnézy postupně klesá, postačí základní údaje (termín porodu, porodní hmotnost/délka, poporodní adaptace) a přidávají se jiné anamnestické údaje, jejichž význam postupně roste.

U kojenců a batolat přidáváme do osobní anamnézy:

→prodělané úrazy,

→prodělané operace,

→závažně probíhající nemoci (zejména vyžadující intenzivní péči),

→míra nemocnosti (malá – přibližně jeden infekt za tři měsíce, střední – přibližně jeden infekt měsíčně, velká – dva infekty měsíčně),

→proběhlé očkování, případně nástin očkovacího plánu,

→závažné reakce po očkování,

→alergické reakce – alergická anamnéza,

→trvalá medikace – farmakologická anamnéza,

→dispenzarizace v odborných ambulancích,

→proběhlé hospitalizace – oddělení, kdy, diagnóza (včetně pobytů v lázních či léčebně),

→prodělaná infekční onemocnění – kdy (měsíc/rok), diagnóza.

U předškolních dětí je nutné další doplnění anamnézy o:

→sociální anamnézu

•navštěvovaná mateřská škola nebo jiný dětský kolektiv,

•jaká je sociální situace rodiny, případně zda rodina na dítě čerpá sociální dávky.

U školních dětí doplňujeme sociální anamnézu o navštěvovanou školu a třídu, případně potíže s učením.

U starších školních dětí a adolescentů přidáváme anamnestické informace o:

→abúzu nikotinu, včetně elektronických cigaret,

→užívání návykových látek či problémech s nelátkovými závislostmi,

→koníčcích a způsobu trávení volného času,

→preferencích při volbě povolání,

→stavu rodinného prostředí.

U dospívajících je navíc potřeba do anamnézy doplnit:

→informaci, zda dospívající studuje nebo už studium dokončil a jakého dosáhl vzdělání,

→zahájení pohlavního života, u dívek přítomnost a pravidelnost menstruačního krvácení,

→zda bydlí s rodiči nebo sami nebo s partnerem,

→případně jaké bydlení má zajištěno.

V případě, že praktický dětský lékař přebírá dítě do péče v pozdějším věku, doplňuje anamnézu se všemi částmi přiměřeně věku. Zdrojem informací mohou být v takovém případě informace získané od předcházejícího registrujícího lékaře, tyto vždy doplňuje a ověřuje při rozhovoru s rodiči nebo pacientem. V praxi PLDD dochází k doplňování průběžně během poskytování systematické péče, takže ačkoliv lékař informace zná, případně vyplývají z vedené dokumentace, jejich soustředění a kontrola úplnosti, příkladně k zajištění navazující péče specialistovi vyžaduje od PLDD časově náročnou aktivitu. Z toho důvodu je vhodné držet se opět systematického schématu anamnézy (tab. 2.2).

Tab. 2.2 Anamnéza u adolescenta (při předání do péče VPL)

Rodinná anamnéza | otec (ročník narození) – chronické nemoci, případně medikace, prodělané větší úrazy či operace, dispenzarizace
matka (ročník narození) – chronické nemoci, případně medikace, prodělané větší úrazy či operace, dispenzarizace
sourozenci dítěte (ročník narození), příbuznost (rodní/polorodní), chronické nemoci, případně medikace, prodělané větší úrazy či operace, dispenzarizace
závažnější onemocnění v širší rodině – rodiče a sourozenci rodičů – vrozené vady, kardiovaskulární či onkologické onemocnění před 50. rokem aj.
Sociální anamnéza | stav rodinného prostředí
sociální situace dítěte – žije v rodině/sám/s partnerem
charakter bydlení – nájem, vlastní, chráněné bydlení
dosažené vzdělání, práce nebo trvá studium
čerpá sociální dávky či jinou peněžitou nebo nepeněžitou pomoc
vyžaduje stav dítěte pomoc či péči další osoby
| případně pracovní anamnéza
Osobní anamnéza dítěte | stručná perinatální data
pořadí těhotenství, četnost (dvojčata?)
průběh těhotenství – komplikace, onemocnění matky, onemocnění plodu, ev. způsob léčby
termín porodu – v týdnech, ev. + upřesnění dny

průběh porodu – poloha plodu, způsob porodu, operativní porod a jeho indikace
(matka/plod)

porodní hmotnost a délka, hodnocení adaptace podle Apgarové
stručně případné komplikace adaptace, ev. jejich léčba, porodní poranění
proběhlé hospitalizace – oddělení, kdy, diagnóza (včetně pobytů v lázních či ozdravovně)
prodělaná infekční onemocnění – kdy (měsíc/rok), diagnóza
prodělané úrazy – kdy (měsíc/rok), diagnóza
prodělané operace – kdy (měsíc/rok), diagnóza
závažně probíhající nemoci (zejména vyžadující intenzivní péči)
proběhlé očkování, případně závažné reakce po očkování
dispenzarizace v odborných ambulancích
koníčky a způsob trávení volného času
přítomnost domácích zvířat v domácnosti
aktuální míra nemocnosti (v průběhu posledních 12 měsíců)
Alergologická anamnéza – proběhlé alergické reakce
Farmakologická anamnéza – trvalá medikace, včetně potravinových doplňků
Toxikologická anamnéza | abúzus nikotinu, včetně elektronických cigaret
konzumace alkoholu – pravidelně, příležitostně, návykové užívání
užívání kávy/kofeinu či energetických nápojů
užívání návykových látek nebo problémy s nelátkovými závislostmi
omezení běžného života kvůli závislostnímu chování
Gynekologická anamnéza (u dívek) | přítomnost (odkdy) a pravidelnost menstruačního krvácení
zahájení pohlavního života
případná těhotenství

Předávaná anamnéza by měla být přehlednou rekapitulací významných informací. Je tedy nutné eliminovat rozsáhlé a zavádějící informace, jejichž význam je v současné chvíli minimální (například podrobný popis kojenecké nemocnosti u adolescenta).

V závislosti na okolnostech může být významnou částí anamnézy také sociální anamnéza. Ta objasňuje sociální situaci rodiny, případně samotného dítěte či adolescenta. Kromě informací uvedených v tabulce 2.2 může obsahovat i další informace, které se mohou ke zdravotní péči také významně vztahovat. Význam může mít rovněž národnost nebo etnická příslušnost, případně náboženské vyznání, protože za určitých okolností může ovlivňovat volbu pohlaví ošetřujícího personálu nebo naznačuje pravděpodobnost odmítnutí některých zdravotních výkonů. Na to může navazovat také informace o dietních preferencích, zejména těch radikálních (košer či halal diety, vegetariánství nebo veganství).

2.2Nynější onemocnění

Při každém léčebném kontaktu praktického dětského lékaře zjišťujeme také tzv. malou či okamžitou anamnézu, která mapuje důvody a okolnosti aktuální návštěvy nemocného dítěte v ordinaci. Někdy je také označována jako popis nynějšího onemocnění. Zdrojem anamnestických informací je opět samo dítě či dospívající, ale častěji rodiče. V některých případech je zdrojem informace předešlá dokumentace, pokud je návštěva v ordinaci již kontrolou po prvotním ošetření v ordinaci lékařské pohotovostní služby (LPS) nebo některým specialistou (tab. 2.3).

Tab. 2.3 Zdroje anamnestických informací

sám pacient

jeho doprovod, nejčastěji rodiče

údaje v dokumentaci o předchozím ošetření

Také při získávání anamnestických dat o současném onemocnění je vhodné vycházet z pevně dané struktury. Pacient zpravidla nedokáže správně řadit informace podle jejich klinické důležitosti. Někdy klade důraz na nepodstatné informace, jindy může v rozrušení významnou informaci zapomenout sdělit. Z toho důvodu je vhodné pacienta vyzvat nejen k volnímu popisu obtíží, ale na ty zejména významnější se cíleně dotázat. Obtížné může být někdy zjištění časové souslednosti potíží, zvláště kdy současná nemoc začala, případně co a v jakém časovém horizontu jí předcházelo. V neposlední řadě je potřeba zjistit, jakým způsobem se rodiče pokusili dítě laicky léčit a jakým způsobem léčba změnila průběh nemoci (tab. 2.4).

Tab. 2.4 Anamnéza nynějšího onemocnění (6P jako pomůcka)

Potíže dítěte a jejich charakter | Horečka | nejvyšší naměřená teplota, doba jejího trvání – „od“…
charakter teplot – kontinua, relabující, remitující
reakce na antipyretika
Zahlenění | charakter hlenu – vazký, řídký
barva hlenu
Kašel | charakter – suchý, vlhký, tracheální, laryngeální (štěkavý)
trvání – denní, noční, v atakách, trvale
intenzita – mírný, dávivý
provokující okolnosti – po zátěži, ranní…
Průjem/zácpa | četnost stolic – počet za den/hodinu
charakter – kašovitý, vodnatý, tuhý, bobkovitý
intenzita – objemný, malé množství
příměs – hlen, krev
průvodní tenesmy či bolesti břicha
Zvracení | četnost
přibližný objem
okolnosti zvracení – po jídle, po aktivitě, denní/noční
příměs ve zvratcích
Bolest | jaké oblasti – hlava, krk, bříško
charakter – tupá, bodavá, svíravá, kolikovitá
vyzařování bolesti
úlevové polohy nebo mechanismy
Dysurie | charakter – pálení, řezání, křečovitá či tupá bolest
četnost – intermitentně, při každém močení
intenzita – mírná, silná bolest
Epistaxe | frekvence – za den/týden/měsíc
provokující manévry – horká koupel, digitální dráždění, zátěž
spontánní zástava, efektivita léčby epistaxe
intenzita – odhad krevní ztráty
průvodní či navazující zvracení krve
Únava a slabost | intenzita – subjektivní pocit, omezení herních aktivit, omezení běžného života, nadměrný spánek
četnost – trvale, denně, ale jen část dne, jen některé dny, 1× měsíčně
reakce na zátěž – ne/toleruje vyšší i minimální zátěž
provokující okolnosti – trvale, jen po zátěži, po jídle
Vertigo a další analogicky
Potíže trvají? | úplný začátek potíží
začátek jednotlivých stesků, případně toho klinicky nejvýznamnějšího
případné zmírnění nebo přerušení potíží, doba trvání zlepšení
některé potíže již pominuly?
Pokus o léčbu? | jaké postupy rodiče zvolili
v jaké dávce, frekvenci
efekt nasazené léčby
Předchorobí | vznik nemoci z plného zdraví
vznik nemoci před krátkou dobou, přibližně jednoho měsíce
opakovaný výskyt podobných nebo stejných potíží
Příčina potíží | u úrazů mechanismus úrazu
epidemiologické informace – kontakt či jen potenciální kontakt s nemocným, požití rizikové potraviny/látky, pobyt v rizikové oblasti
zjištěné přisátí či výskyt parazita – roupy či jejich vajíčka, klíště
Příchod do ordinace | dítě je přineseno, přichází samo, napadá na nožku, úlevová poloha
Fyziologické projevy dítěte, které je vhodné zmapovat dotazem při odběru anamnézy, pokud je rodiče nebo dítě nezmíní
teplota | stolice | dušnost
kašel | zvracení | porucha vědomí
zahlenění | močení | proběhlé záškuby/křeče
bolest | proběhlý výsev | omezení běžných aktivit

2.3Hodnotová anamnéza

V poslední době získává na významu také tzv. hodnotová anamnéza, a to především s rozvojem paliativní medicíny. V případech chronického onemocnění dítěte (které nemusí bezprostředně ohrožovat život dítěte) tedy do anamnézy patří také hodnocení či informace o pohledu rodiny nebo pacienta na jeho nemoc, jak vnímá rodina či sám pacient omezení, která nemoc přináší, a preference rodiny nebo dítěte samotného v souvislosti s chronickou nemocí. Totéž platí také pro vážná či život ohrožující onemocnění dítěte, kdy hodnotová anamnéza slouží jako výchozí informace pro lékaře či sestry pro komunikaci a rozhodování při zhoršení stavu pacienta.

Hodnotová anamnéza obsahuje informace o:

1.pacientových informačních potřebách a porozumění nemoci,

2.pacientově osobě důvěry,

3.pacientových hodnotách a preferencích.

První část má za cíl zjistit, jak dobře je dítě či rodina informovaná o povaze a prognóze onemocnění a nakolik jsou s informacemi spokojeni. Pro lékaře představuje podklad pro to, jak případně informace rodině doplnit, a současně definuje u konkrétního pacienta pojem nepříznivé zprávy. Lékaři pak poskytuje vodítko, jak s takovou zprávou ve vztahu k dítěti či rodině nakládat.

Druhá část se může v praxi praktického dětského lékaře jevit nadbytečnou, ale i přesto má smysl ověřit předpokládaný výsledek, a to že osobou důvěry jsou zpravidla rodiče.

Třetí část odhaluje preference a cíle pacienta, což umožňuje opět zkvalitnit péči o chronicky či vážně nemocné dítě. Všechny tři části hodnotové anamnézy se zjišťují sérií vhodných otázek, volených podle vzoru uvedeného v tabulce 2.5, které vycházejí z medicíny dospělých. Je možné je však modifikovat pro potřeby dětského pacienta a jeho rodiny. V závislosti na věku chronicky nebo závažně nemocného dítěte se bude hodnotová anamnéza vztahovat více či méně k rodičům nebo celé rodině, přičemž středem je vždy nemocné dítě.

Tab. 2.5 Hodnotová anamnéza

Krok | Co říci?

Porozumění
a informační potřeby

Co víte o svém zdravotním stavu?
Jak tomu rozumíte?
Jaké informace byste potřebovali?
Co kdybychom neměli příznivé zprávy?
Co by pro vás byla špatná zpráva?

Osoba důvěry a rozhodování
(osoba s právem zástupného souhlasu dle zákona o zdravotních službách, § 34 odst. 7)

Kdo vám pomáhá situaci zvládnout?
S kým řešíte důležité věci v životě?
Na koho se můžeme obrátit, kdyby bylo potřeba něco rozhodovat a vy byste nemohli pracovat?
Kdo by s vámi mohl přemýšlet nebo rozhodovat za vás?

Hodnoty a preference

Co je pro vás (v životě) důležité?
Co vám pomáhá vše/nemoc/situaci zvládnout?
Co bych já jako lékař měl o vás vědět jako o člověku?
O čem přemýšlíte kromě nemoci?

3Klinické vyšetření

Zdeněk Zíma

3.1Hodnocení celkového stavu

Klinické vyšetření zpravidla navazuje na odběr anamnézy s cílem zjistit objektivní zdravotní stav dítěte. Jde o základní diagnostický postup, při němž lékař využívá především vlastní smysly a případně si pomáhá jednoduchými pomůckami. Z toho vychází základní způsoby vyšetření: pohledem, pohmatem, poklepem, poslechem (princip čtyř P).

Vyšetření by mělo mít pevný rámec, což zejména v praxi praktického dětského lékaře urychlí jeho provedení. V závislosti na věku nebo na popisu potíží, získaném anamnestickým pohovorem, se rozsah vyšetření rozšiřuje, nebo naopak cíleně zaměří na některý orgánový systém. Stejně tak má na obsah fyzikálního vyšetření významný vliv věk.

Za každých okolností by však klinické vyšetření dítěte mělo mít následující základní součásti:

•celkový stav dítěte,

•vyšetření hlavy a hrdla,

•vyšetření hrudníku,

•vyšetření břicha,

•vyšetření končetin.

Hodnocení celkového stavu bezprostředně navazuje na anamnestický pohovor s rodičem či dítětem. Zahrnuje v prvé řadě informaci, jak dítě vstupuje do ordinace, zda samo, nebo je přineseno. Všímáme si charakteru chůze, případně vyhledávání úlevové polohy. Do celkového stavu dále patří hodnocení kůže, hydratace, volnosti dýchání, úroveň vědomí a orientace dítěte, charakter hlasu a způsob řeči, polohy těla, jakou dítě zaujímá, hybnost a svalový tonus (tab. 3.1). Hodnocení hygienického standardu (čisté oblečení, ev. zápach) při vyšetření v rámci akutního onemocnění zpravidla nehraje významnou roli, ale v rámci komplexní péče PLDD o dítě jistě smysl má. Často je opomíjené hodnocení emočního ladění.

Tab. 3.1 Celkové vyšetření

Poloha pacienta | aktivní poloha – přichází sám, stojí/sedí vzpřímeně, kojenec/novorozenec leží na zádech, jeho motorická aktivita odpovídá věku
pasivní poloha – dítě je bezvládné, kojenec leží a má omezenou hybnost, starší dítě je přineseno v náručí, často konstatujeme snížený svalový tonus
vynucená poloha – často jako úlevová poloha při bolesti, např. v předklonu při bolesti bříška, náklon či částečná rotace hlavy při torticollis, poloha vsedě při epiglotitidě
Způsob chůze nebo pohybu | volná chůze jako norma, u novorozenců a kojenců hodnotíme spontánní hybnost vztaženou k věku a stupni motorického vývoje
patologické odchylky – asymetrie chůze, šetření či napadání na končetinu
nadbytečné pohyby – záškuby, tiky, třes
Svalový tonus dítěte | má význam hlavně u novorozenců a kojenců, případně u neurologicky nemocných, má vliv především na polohu, jakou dítě zaujímá, méně na charakter hybnosti, mění se v závislosti na věku, respektive úrovni PMV
jde o subjektivní hodnocení svalového tonu, respektive odporu, který dítě klade při pasivním pohybu končetinami a tělem; hodnotíme samostatně tonus končetiny a trupu těla (celkový či axiální tonus, tonus končetin)
hypertonus – trup či končetiny kladou odpor při pasivním pohybu a zůstávají v původním postavení – např. dorziflexe hlavičky, addukce a extenze nožek
hypotonus – svaly jsou měkké na pohmat, dítě se plně podřizuje pasivnímu pohybu (visí jako hadr/hadrovité dítě)
Hodnocení kůže | barva kůže – bledý kolorit, cyanotická, pletora, ikterus, pigmentace či depigmentace
přítomnost eflorescencí nebo výsevu – charakter výsevu či eflorescencí/popis, rozsah výsevu
skarifikace po škrábání
rány nebo hematomy
petechie! či krvácení do kůže
vlasy a ochlupení – charakter, lokalizace, výpad vlasů (celkový, ložiskový)
známky infekce kůže – zarudnutí, otok, proteplení
bolestivá palpace kůže/eflorescencí
Hydratace dítěte | suchost sliznic – oschlé rty a sliznice dutiny ústní, omezená slinotvorba, málo slzí
kožní turgor – podobně jako u dospělých vytvoříme kožní řasu, hodnotíme charakter a tuhost podkoží a rychlost vyrovnání řasy; u kojenců a batolat vyšetřujeme pod klíčkem, u větších dětí je možné na hrudi a bříšku
u kojenců a novorozenců vpadlá velká fontanela, vpadlé oči (halonování očí)
hodnotíme vždy více projevů současně spolu s anamnézou (močí, počet plen)
Konstituce a stav výživy | hodnocení konstituce je subjektivní (vysoký, nízká postava, astenický, statný, podsaditý, muskulaturní, kachektický), ale může dobře vystihovat
pro objektivizaci hodnocení můžeme využít hodnocení váhy a výšky/délky v percentilových grafech; u malých dětí lze využít hodnocení poměru váha/výška, u starších pak BMI (body mass index)
Stav vědomí a orientace | je subjektivní hodnocení spontánního chování dítěte a reakce na zevní stimuly
hodnotíme, jak dítě reaguje na přirozené situace ve svém okolí – rozhlíží se, upíná pozornost ke zdroji hluku či světla nebo po něm pátrá
nejčastěji je zdrojem podnětů sám vyšetřující – oslovení, dotyk, algický podnět
pro objektivizaci hodnocení se využívají různá hodnoticí schémata – GCS (tab. 3.3), pro malé děti máme k dispozici modifikaci pro děti; u kojenců vycházíme ze srovnávacího hodnocení chování dítěte matkou, ev. z neformálního hodnocení reakcí dítěte na stimulaci v závislosti na věku
Dýchání dítěte | volné jako norma, kdy dýchá, zjevně nic nebrání, je pravidelné, přiměřené intenzity

dušnost jako projev překážek dýchání; zpravidla se projevuje intenzivní činností dýchacích a pomocných dýchacích svalů – alární souhyb (rozevírání nosních dírek při nádechu a uvolnění při výdechu), vpadávání měkkých částí hrudníku při vdechu (jugulární jamky, mezižebří, podžebří), fixace horních končetin k zapojení pomocných dýchacích svalů, distanční zvukové fenomény při dýchání

frekvence dýchání – tachypnoe, bradypnoe
intenzita dýchání – hluboké, mělké, povrchní
rytmus dýchání – převážně patologické specifické dechové rytmy (Kussmaulovo při diabetické katoacidóze, Cheyneovo–Stokesovo při vysoké míšní lézi, Biotovo při neuroinfekci) (obr. 3.1)
Hodnocení hlasu a řeči dítěte | hlas jasný jako norma
hlas zastřený (dysfonie), např. při laryngitidě
afonie, např. při epiglotitidě
rinofonie (nazolalie) při nosní obstrukci
řeč hodnotíme u dětí spíše při preventivní péči v rámci hodnocení rozvoje řeči – počet slov, schopnost spojovat slova do vět, tvorba souvětí, bohatost slovní zásoby, chápání smyslu řeči, kvalita řeči (dysartrie, dyslalie, afázie), tempo
u adolescentů hodnotíme řeč podobně jako u dospělých – tempo (koktavost, brebtavost), afázie, mutismus
Přítomnost meningeálních příznaků | soubor subjektivních i objektivních příznaků vznikajících při dráždění mozkomíšních plen viz tab. 3.2

GCS – Glasgow Coma Scale; PMV – psychomotorický vývoj

Obr. 3.1 Dýchání

Tab. 3.2 Meningeální příznaky

Horní | Příznak opozice šíje | Je nejčastěji užívaný. Manévr lze provádět vleže i vestoje. Jde o anteflexi šíje, které brání svalový odpor a bolest. Měříme počet prstů, které se vejdou mezi bradu a sternum.
Brudzinského příznak | Základní manévr je popsán jako pasivní anteflexe šíje. Pozitivní je manévr, pokud vyvolá pokrčení kolen. V jiné modifikaci jde o pasivní flexi v kolenním kloubu, která má vyvolat flexi v koleni druhé končetiny.
Spinální příznak | Dítě není schopné sklonit trup tak, aby se přiblížilo obličejem ke kolenům.
Amosův příznak | Jinak označovaný jako příznak trojnožky – dítě se při posazování podpírá nejméně jednou ručkou za trupem, takže trup s ručkama/ručkou tvoří pomyslné písmeno A.
Dolní | Lasègueův příznak | Dítěti v poloze vleže na zádech pasivně flektujeme nožky v kyčelním kloubu za současné extenze v kolenním kloubu. Pokud dosáhneme úhlu 90°, doplníme manévr dorzální flexí v hlezenním kloubu.
Kernigův příznak | Dítě v poloze vleže na zádech flektuje nožky v kyčelních kloubech za současné flexe v kolenních kloubech, příznak je pozitivní, pokud se nedaří extenze v kolenních kloubech nebo je spojena s bolestí.

Tab. 3.3 Hodnocení stavu vědomí Glasgow Coma Scale (GCS) + modifikace pro děti

| Dospělí a větší děti |  | Malé děti
Nejlepší motorická odpověď | adekvátní motorická reakce na výzvu | 6 | normální spontánní pohyblivost
cílená obranná reakce na bolest | 5 | cílená obranná reakce na algický podnět
necílená úniková reakce na bolest | 4 | necílená úniková reakce na bolest
nespecifická flexe na bolest | 3 | nespecifická flexe na algický podnět
nespecifická extenze na bolest | 2 | nespecifická extenze na algický podnět
žádná | 1 | žádná
Nejlepší hlasový projev | adekvátní slovní projev | 5 | brouká si, žvatlá, sleduje okolí, otáčí se za zvukem
zmatený/neadekvátní slovní projev | 4 | spontánně křičí, pláče, neodpovídající reakce
jednotlivá slova | 3 | na algický podnět křičí nebo pláče
nesrozumitelné zvuky | 2 | na algický podnět sténá
žádný | 1 | žádný
Otevření očí | spontánně | 4 | spontánně
na oslovení | 3 | na oslovení
na bolest | 2 | na bolest
neotvírá | 1 | neotvírá

Hodnocení GCS: 15–13 norma/lehká porucha, 12–9 středně těžká porucha, 8 a méně těžká porucha

3.2Vyšetření hlavy a krku

V úvodu vyšetření hodnotíme tvar hlavy. Jako norma je označována hlavička mezocefalická, ale nezřídka se praktický dětský lékař může setkat s odchylkami tvaru hlavy. Nejčastější je však plagiocefalie, představovaná modelací hlavičky při převažující poloze novorozence a kojence vleže na zádech v prvním trimenonu (obr. 3.2). Další častou deformací hlavy je typický vzhled hlavičky nedonošence, kterou je možno označit jako dolichocefalickou až skafocefalickou. Specifické patologické deformity lbi jsou uvedeny na obrázku 3.3. Vzácnou deformitou lbi u novorozence je lokalizovaná deformita – zlomenina typu pingpongového míčku.

Obr. 3.2 Rozdíl plagiocefalie vs. mezocefalie

Obr. 3.3 Tvar hlavy

U kojenců je významné hodnocení především velké fontanely, a to přibližně do 18 měsíců věku. V pozdějším věku se přesto ubezpečíme, zda jsou fontanela a švy uzavřeny. Totéž platí pro malou fontanelu, která má trojúhelníkovitý tvar a uzavírá se zpravidla do tří měsíců (často je uzavřena již při narození). Velká fontanela se uzavírá nejčastěji do 18 měsíců, opět s významnou variabilitou. Časný uzávěr velké nebo přetrvání obou fontanel má diagnostický význam. Na velké fontanele kojence hodnotíme její velikost v centimetrech v obou největších rozměrech, umístění a její výšku v porovnání s okolím (vyklenutí, vpadlá) a případné pulzace.

Na hlavě dále hodnotíme vlasový porost a kůži hlavy. Vyšetření nosu je spíše orientační, zaměřené na sekreci, stav kůže v okolí a tvar nosního kořene a křídel nosu. V případě očí je hodnocení podrobnější. Hodnotíme polohu očních bulbů, zda jsou uloženy souměrně či zda není přítomna protruze nebo nejsou vpadlé. Dále pozorujeme postavení očních bulbů (zpravidla střední) a jejich pohyblivost, případně patologickou hybnost bulbů ve smyslu jejího omezení nebo nystagmu, eventuální poruchu souhybu bulbů. Významné je hodnocení zornic, především zda je jejich velikost souměrná a jak reagují na osvit. Reakci na osvit provádíme krátkým zasvícením zdrojem světla do jednoho a poté i druhého oka za bedlivého pozorování reakce zornic. Je vhodné osvit provést krátkým přeběhnutím paprsku světla přes zornici shora dolů a zpět. Je třeba mít na paměti, že přímé zasvícení do oka je pro pacienta nepříjemné (hlavně u malých dětí vyvolává neklid a odpor k další spolupráci). Při osvitu si všímáme nejen reakce osvíceného oka, ale také souhybu zornice druhého oka. Dále si na očích všímáme stavu spojivek (překrvení, nástřik, edém) a sekrece z oka, všímáme si například i případného otoku víček. V neposlední řadě je nutné hodnotit okolí oka, rezistence v okolí, stav kůže a řas.

Nos je v běžné praxi vyšetřován především ohledně tvaru, zda kořen nosu není nápadně široký (pak může vzhled dítěte působit dojmem strabismu). Na hřbetě nosu si všímáme deviací či jiné změny tvaru. Nejvýznamnější informací je zpravidla bohatost a charakter sekrece z nosu a případně lze orientačně pomocí otoskopu posoudit charakter sliznice nosní a případně ověřit přítomnost cizích těles či výjimečně lokalizovat zdroj krvácení.

V praxi praktického dětského lékaře je významné také vyšetření ucha. Všímáme si citlivosti tragů a okolí ucha a mastoideální oblasti, stavu kůže v okolí. Hodnotíme tvar ušního boltce, případné výběžky či vpadliny. Vyšetření zevního zvukovodu lze provést nejlépe v průběhu otoskopického vyšetření. Základem provedení otoskopického vyšetření je příprava pacienta. Získání spolupráce nutné k provedení otoskopie je u větších dětí a dospívajících zpravidla snadné a postačí vysvětlení podstaty vyšetření. U malých dětí je většinou nutná fixace hlavičky dítěte doprovázející osobou, v tomto případě je nutná správná instruktáž. Přestože potenciál k sekundárnímu poranění při vyšetření není významný, může se tak při velkém neklidu stát a je vhodné na to rodiče při zdůvodnění fixace upozornit. Poloha při vyšetření je následující: rodič posadí dítě na svůj klín bokem k sobě, nožky umístí mezi svoje nohy, jednou rukou fixuje tlakem ke svému tělu tělíčko a ručku dítěte umístěnou blíže k vyšetřujícímu, druhou rukou fixuje tlakem ke svému tělu hlavičku dítěte, dlaň klade zpravidla na spánek dítěte a prsty rozloží nad boltcem. Vyšetřující jednou rukou fixuje boltec, ev. opatrným tahem vyrovná zevní zvukovod (u dětí nahoru a dozadu), a druhou rukou zavádí otoskop. Hodnotí kůži zevního zvukovodu a přítomnost cerumenu, případně cizích těles. Při vyšetření bubínku hodnotíme jeho celistvost, barvu, případné vyklenutí a odraz světla otoskopu (reflex). Normální nález lze popsat takto: bubínek celistvý, šedý, klidný, konturovaný s reflexem. Pro lokalizaci patologického nálezu používáme dělení bubínku, respektive otoskopického obrazu do kvadrantů (přední/zadní, dolní/horní) (obr. 3.4). Optimální pro hodnocení stavu bubínku je pneumootoskopie, která umožňuje pomocí balonku měnit tlak před bubínkem a tak dynamicky vyšetřit i jeho pohyblivost.

Obr. 3.4 Otoskopie

Při vyšetření dutiny ústní a hrdla hodnotíme stav rtů, bukální sliznice, dásní a chrupu. U jazyka pozorujeme stav sliznice a papil jazyka, jeho hybnost, eventuálně přítomnost zkrácené podjazykové uzdičky. Dále hodnotíme velikost a vzhled patrových mandlí a uvuly. U některých dětí je možné při vyvolání dávivého reflexu (nikoliv záměrně) zahlédnout epiglottis, která je za normálních okolností bledá a štíhlá. Při vyšetření hrdla je zpravidla nezbytné při vizualizaci patrových mandlí a vstupu do hltanu si pomoci pátradlem, respektive špátlí. Konec špátle pokládáme nejlépe na laterální část kořene jazyka, kde nepůsobí tak intenzivní dávivý reflex.

Na krku hodnotíme pohledem přítomnost prominencí a eflorescencí na kůži, případně píštěle či jiné patologické projevy. Dále hodnotíme pohmatem. V běžné praxi palpujeme průběh obou kývačů a jejich okolí s cílem zachytit zvětšení uzlin, dále oblast při úhlu mandibuly až po mastoidy. Ventrálně na krku hmatáme štítnou žlázu. Kaudálně pak přecházíme na hrudník palpací obou klíčků. Při záchytu zvětšených uzlin popisujeme jejich přibližnou velikost (lze odhadovat jejich velikost v centimetrech, nejčastěji podélnou, případně objem v mililitrech porovnáním s orchidometrem, který je v ordinaci k dispozici), tvar a lokalizaci. Pro lokalizaci využíváme vztah k obecně známým strukturám (kývač, úhel mandibuly) nebo dělení krční oblasti do segmentů (obr. 3.5). U štítné žlázy hodnotíme její velikost, tuhost/pružnost tkáně, případné rezistence ve tkáni a její případné pulzace či vír nad žlázou. Dále vyšetření hlavy a krku shrnuje tabulka 3.4.

Obr. 3.5 Krk 1 – submandibulární oblast; 2 – kraniální 1/3 oblasti kývače; 3 – střední 1/3 oblasti kývače; 4 – kaudální 1/3 oblasti kývače; 5 – laterální krční oblast; 6 – infrahyoidní oblast

Tab. 3.4 Vyšetření hlavy a krku

Tvar hlavy | mezocefalická, turicefalická, brachycefalická, plagiocefalie
Fontanela | především velká – velikost, umístění, pulzace, vyklenutí/vpadání
Kůže hlavy | charakter, šupění, rány
Vlasy a řasy | barva, úplnost porostu, ložiska výpadu
Oči | usazení bulbu, postavení, hybnost bulbu, barva sklér
Spojivky a víčka | překrvení, otok spojivek, sekrece z očí, otok víček, řasy
Zornice | postavení zornic (mióza, mydriáza), reakce na osvit
Nos | tvar, deformace kořene či hřbetu nosu, sekrece z nosu, charakter sliznic
Uši | tvar ucha, umístění ucha, výběžky na uchu a okolí
Otoskopie | zevní zvukovod, bubínek – celistvost, vyklenutí, reflex, nálety, hybnost
Hrdlo | stav a kompletnost chrupu, dásně, jazyk – barva, hybnost, sliznice
Tonzily | umístění, velikost, povlak, krypty, ev. čepy, enantém na patře
Krk | patologické rezistence, píštěle, kůže krku
Štítná žláza | velikost, tuhost tkáně, pulzace, patologické rezistence
Uzliny | velikost, lokalizace, pohyblivost vůči spodině a kůži

3.3Vyšetření hrudníku

Pro orientaci na hrudníku (obr. 3.6) využíváme pomyslné čáry vztažené k dobře patrným anatomickým útvarům (tab. 3.5).

Obr. 3.6 Orientační linie hrudi

Tab. 3.5 Orientační čáry na hrudníku

přední střední čára (G) | vedená sagitálně ve středu sterna
sternální čára (F) | vedená na hraně sterna
parasternální čára (E) | napolovic mezi parasternální a medioklavikulární čarou
medioklavikulární čára (D) | čára vedená svisle dolů středem klíčku
přední axilání čára (C) | svislice spuštěná z přední řasy axily
střední axilární čára (B) | vychází z vrcholu axily
zadní axilární čára (A) | svislice spuštěná ze zadní řasy axily
skapulární čára (L) | svislice spuštěná středem lopatky
paravertebrální čára (K) | čára vedená ohraničením obratlů
zadní střední čára (H) | čára vedená středem obratlů (v linii obratlových trnů)

Na hrudníku hodnotíme v první řadě opět jeho tvar. Tvar oploštělý či soudkovitý jsou nejčastější odchylky od normy, ale toto hodnocení je velmi subjektivní a má často jen popisný význam. S růstem dítěte nebo vlivem patologie může dojít k deformaci hrudníku. Nejčastějšími deformitami je ptačí hrudník (pectus carinatum – hrudník zploštělý ze stran, zvětšený předozadní rozměr a sternum je vysunuto dopředu) a nálevkovitý hrudník (pectus excavatum – je vpáčena dolní část sterna a žeber nebo celé sternum a jeden nebo oba hemitoraxy). Deformita hrudi pochopitelně následuje také deformity páteře ve formě hrbu (gibotizace) či jiných deformit. Stejně tak stav po sternotomii ovlivní další růst žebra a často je příčinou deformity hrudníku.

Dále si na hrudníku všímáme stavu kůže a adnex, především prsních dvorců a žláz a axiálních uzlin. V dětském věku dochází opakovaně ke zvětšení prsních žláz, ojediněle provázenému i sekrecí z mamil, a to i u chlapců. Nicméně ke změnám prsních dvorců (areol) a mamil dochází zpravidla až v rámci pubertálního zrání dívek.

Jako významné se jeví také pozorování souměrnosti a intenzity dechových exkurzí a dechového úsilí. Projevy zvýšeného dechového úsilí při dušnosti jsou již uvedeny u celkového hodnocení stavu. Všímáme si především vpadávání měkkých částí hrudníku (mezižebří, jugulum a podžebří) při nádechu. Asymetrie dechových pohybů hrudníku je zpravidla spojena s dušností provázející akutní stav.

Nejčastější vyšetřovací metodou na hrudníku je poslech. Nejobvyklejší metodou poslechu je nepřímý poslech s použitím fonendoskopu, ale u novorozenců nebo malých kojenců je možné výhodně využít i poslech přímým přiložením ucha na hrudníček. S rozvojem techniky je možné také stále častěji narazit na nepřímý poslech pomocí elektronických fonendoskopů (zvuk je elektronicky zpracován a přenášen do sluchátek), často doplněných možností digitálního zpracování zachyceného zvuku a případně jeho zobrazení či přehrání s použitím různých filtrů. Během poslechu hodnotíme zvuky působené dýcháním, případně dýchacími pohyby. Normální dýchání označujeme jako sklípkové nebo také čisté dýchání. Hodnotíme charakter dýchání (čisté, trubicové, zostřené, s vedlejšími fenomény), zvýšenou či sníženou hlasitost dýchacích šelestů, délku nádechu a výdechu. Významná je také lokalizace a rozsah poslechového nálezu (a rozsah dýchání vůbec). Trubicové dýchání je fyziologicky slyšitelné nad jugulem a horním sternem dítěte, případně mezi lopatkami, jinak řečeno v oblasti projekce trachey. Zachyceno jinde na hrudníku je zpravidla patologickým nálezem. Jiné zvukové fenomény označujeme jako vedlejší dýchací šelesty (tab. 3.6).

Tab. 3.6 Vedlejší dýchací šelesty

Suché chropy | vrzoty
pískoty
Vlhké chropy | chropy velkých, středních, malých bublin
přízvučné – jsou působeny v infiltrované či stlačené plicní tkáni (pneumonie)
nepřízvučné chropy – vznikají v bronších (okolí není infiltrované)
krepitus – vzniká na vrcholu inspiria oddělováním stěn kolabovaných alveolů, často u pneumonie (crepitus indux, crepitus redux)
Pleurální šelest | u pleuritidy – vrzavý zvuk, je přirovnáván ke zvuku při chůzi čerstvě napadlým sněhem

U dětí se setkáváme často s vrzoty a pískoty a nepřízvučnými chropy při bronchitidách. Při pneumoniích mnohdy zachycujeme oslabené dýchání a přízvučné chropy či v úvodu nebo při úzdravě krepitus. S pleurálními šelesty se v praktickém dětském lékařství setkáváme vzácně.

Další možnost vyšetření hrudníku nabízí poklep. Slouží k určení hranice provzdušněné plíce, nad kterou je jasný, plný, zatímco nad oblastí se ztrátou vzdušnosti (pneumonie, atelektáza, výpotek) je temný a zkrácený, nad oblastí se zvýšenou vzdušností (emfyzém, pneumotorax) je hypersonorní až bubínkový. Hodnotíme souměrnost poklepu nad oběma plícemi a velikost (rozsah) vzdušné plicní tkáně.

Pohmat má význam především při vyšetření prsů u chlapců i dívek v dospívání, případně při záchytu zvětšení prsů. Hodnotíme hlavně konzistenci žlázy a její velikost. V počátcích rozvoje žlázy lze velikost žlázy vztáhnout k okraji bradavky (přesahuje/nepřesahuje). U větších prsních žláz je nutné odhadnout velikost v centimetrech alespoň v jednom rozměru. Dále hodnotíme přítomnost rezistencí ve žláze a přítomnost uzlin v axile. U dospělých pacientů je někdy využíván fremitus pectoralis, ale u dětí je vyšetření často ztíženo neklidem. Přesto je někdy možné u spolupracujících dětí vnímat chvění hrudníku při dechových pohybech a případně hluboké nepřízvučné chropy dotykem. Stejně tak je možné ozřejmit vtahování mezižebří dotykem. Podobnou technikou je bronchofonie, kterou lze hodnotit oslabení či zesílení vedení zvuku v plicní tkáni. Dítě při vyšetření zpravidla pláče či vydává jiné zvuky, ale jejich produkce nebývá konstantní, takže metoda má také omezené použití.

3.4Vyšetření srdce

Pohledem můžeme v některých případech zaregistrovat v oblasti srdečního hrotu viditelné pulzace (astenický adolescent), u muskulaturních dospívajících chlapců lze pohledem registrovat náplň krčních žil.

Poklep jako vyšetřovací metoda je využitelný pro stanovení hranic mediastina, ale v rámci vyšetření srdce se významněji neuplatňuje. Podobně pohmatem je možné registrovat vír nad karotidami nebo břišní aortou a je dobře hmatný úder srdečního hrotu, ale jinak jsou možnosti pohmatu jen omezené.

Dominantní vyšetřovací metodou srdce je poslech (obr. 3.7). Zvuky srdeční činnosti dělíme na ozvy a šelesty. Ozvy se dělí podle svého původu na uzavírací, těmi jsou první a druhá ozva, a ozvy plnící, ty jsou slyšet jen ojediněle (třetí – prudké plnění komor, čtvrtá – kontrakce síní). Srdeční šelesty hodnotíme podle jejich lokalizace, intenzity, propagace, časování podle fáze srdečního cyklu, délky trvání a frekvence (tab. 3.7–3.9). Rozlišit lze v některých případech ještě přídatné srdeční zvuky (např. časný systolický klik).

Obr. 3.7 Body poslechu srdečních chlopní Ao – oblast poslechu aortální chlopně; Pulm – oblast poslechu pulmonální chlopně; Tri – oblast poslechu trikuspidální chlopně; Mi – oblast poslechu mitrální chlopně (upraveno podle McConnell 1999 a Park 2021)

Tab. 3.7 Hodnocení srdečních šelestů podle intenzity (hlasitosti)

1/6 | velmi tichý šelest, sotva zachytitelný
2/6 | tichý šelest slyšitelný bez soustředění
3/6 | středně hlučný šelest bez víru
4/6 | hlučný šelest provázený vírem
5/6 | velmi hlučný, je slyšet i hranou fonendoskopu
6/6 | slyšitelný i po oddálení fonendoskopu

Tab. 3.8 Hodnocení šelestů podle frekvence

Nízkofrekvenční | označujeme také jako rachoty
Středně frekvenční | hluboké drsné šelesty
Vysokofrekvenční | mají foukavý charakter

Tab. 3.9 Hodnocení šelestů podle časování a změn intenzity

Systolický | proto-, mezo-, telo-, holosystolický
Diastolický | proto-, mezo-, telo-, holodiastolický
Kontinuální | systolicko-diastolický, např. perzistující ductus
Crescendový | postupně rostoucí intenzita
Decrescendový | postupně klesající intenzita
Crescendo-decrescendový | ejekční šelest, např. aortální či pulmonální stenóza
Pásmový | nemění se

Umístění šelestu je nalezení místa s maximem slyšitelnosti šelestu. Propagace šelestu odpovídá směru toku krve, který šelest vytváří. Často pomůže při hodnocení šelestu změna polohy těla dítěte jeho vertikalizací, polohou na bříšku či boku, tzv. dynamický poslech.

V praxi praktického dětského lékaře se nejčastěji setkáváme s takzvanými nevinnými (benigní, akcidentální, fyziologický, nevýznamný) šelesty (tab. 3.10) a často může být obtížné jejich hodnocení. Nejčastější doba výskytu je v průběhu prvních 6 měsíců věku, mezi 3.–6. rokem a na počátku dospívání.

Pomoci mohou následující zásady:

•jsou vždy systolické,

•nepřesahují intenzitu 3/6,

•mění se s polohou těla,

•nikdy nejsou provázeny vírem.

Další pomůckou může být pravidlo sedmi „S“ nebo v jiné variantě takto:

•soft – nehlučné s nízkou amplitudou,

•systolické,

•short – krátké, nikdy holosystolické,

•single – bez přídatných zvuků, bez další patologie,

•small – na malé ploše, bez propagace,

•sweet – jemný charakter, není drsný,

•sensitive – mění se s polohou těla a dýcháním.

Tab. 3.10 Některé benigní srdeční šelesty (obr. 3.8)

Stillův (vibrační) šelest | krátký systolický, nízkofrekvenční (připomíná drnčení strun – muzikální), propaguje do okolí i podél P okraje sterna, více v exspiriu, zeslabí při Valsalvově manévru | u batolat a předškolních dětí
Pulmonální systolický | systolický, foukavý až zvonivý, vysokofrekvenční, v horní části sterna, II. ozva nad plicnicí BEZ rozštěpu | u štíhlých školních a dospívajících dětí
Systolický z větví plicnice | mezosystolický, vysokofrekvenční, při horním okraji sterna, v prekordiu, axilách a na zádech | novorozenci, kojenci, mizí do 3 let
Venózní šum | tichý, hučivý, kontinuální (imituje dučej), může přesahovat do diastoly, nad a pod klíčky, nejlépe slyšitelný vsedě a v inspiriu | předškoláci a mladší školáci
Supraklavikulární systolický šelest | systolický, nad klíčky, nejvýraznější vsedě | školáci
Akcentace (rozštěp) I. ozvy | nejlépe slyšitelná na hrotě | školáci a dospívající

Obr. 3.8 Lokalizace benigních šelestů

3.5Vyšetření břicha

Obr. 3.9 Orientace na bříšku

Vyšetření břicha by mělo probíhat vleže s pokrčenýma nohama (hlavně při pohmatu). Vyšetřující by neměl mít chladné ruce a také prostředí, v němž se vyšetření provádí, by mělo být klidné. Pro správnou orientaci dělíme břicho do čtyř kvadrantů, případně lze rozdělit do devíti částí (obr. 3.9).

Při vyšetření pohledem si všímáme případného výsevu na kůži břicha (typicky při spále), ale také barvy kůže a případných poruch kožního krytu (u dospívajících s obezitou lze nalézt pajizévky – strie, lividní strie vídáme u Cushingova syndromu). K vyšetření pohledem patří také evidence přítomných jizev a umístění pupečníku, eventuálně pupeční jizvy. Velikost břicha nejlépe hodnotíme ve vztahu k úrovni hrudníku – břicho je v úrovni hrudníku, případně nad či pod jeho úrovní. Pohledem lze také hodnotit vyklenutí v pupeční jizvě, nad ní či pod ní, ideálně také při zvednutí hlavy nebo Valsalvově manévru. Vzácně můžeme nalézt kýlu i mimo obvyklé lokalizace. K vyšetření břicha pohledem patří i vizualizace tříselné oblasti a genitálu dítěte, čemuž se budeme věnovat samostatně.

Poslech břicha v praxi praktického dětského lékaře hraje spíše menší roli, omezuje se na ověření peristaltických pohybů. Avšak musíme v této souvislosti upozornit na možnost záchytu šelestu, případně i s vírem v epigastriu, případně okolo pupku nad břišní aortou (koarktace aorty, významná vada srdce). Podobné postavení má i poklep břicha. Jeho význam nelze zpochybnit, ale v naší praxi se uplatňuje spíše méně. V dětském věku poklep využíváme k doplnění palpačního nálezu, případně pokud se nedaří palpačně spolehlivě stanovit hranici jater či sleziny. Ascites v ordinaci PLDD vídáme vzácně. Poklep je stejně jako na hrudníku nepřímý, tedy poklep na prst druhé ruky vyšetřujícího, pevně přiložený na břišní stěnu pacienta. Začínáme v okolí pupku a postupně poklepem prozkoumáváme břicho do periferie.

Vyšetření břicha pohmatem je optimální v poloze na zádech s pokrčenýma nohama. V některých případech je vhodné doplnit ještě vyšetřením vestoje, případně vsedě či polosedě. Palpaci zahajujeme položením ruky na umbilikální oblast a šetrnou palpací prsty v obou hypochondriích a mezogastriích, následně v umbilikální oblasti, epigastriu a suprapubicky a obou hypogastriích. Obecně lze dělit palpaci na povrchní a hlubokou, v praxi je taktika palpačního vyšetření velmi závislá na spolupráci dítěte a případně znalosti jeho reakcí, získané v průběhu péče PLDD. Při intenzivním odporu dítěte a pláči je dělení palpace na povrchní a hlubokou spíše hypotetické.

První informací při pohmatu břicha je pevnost břišní stěny (défanse). Přináší informaci jednak o napětí břišní stěny v daném okamžiku, modifikovaném případným patologickým procesem, jednak také (v praxi PLDD častěji) o svalovém tonu dítěte obecně. Bolestivost při palpaci břicha přináší zejména u mladších školáků a mladších dětí často významnější informaci než lokalizace spontánní bolesti břicha. Důvodem je omezená schopnost lokalizovat bolest břicha u dětí do přibližně 8–10 let, a mladší děti tedy zpravidla udávají bolest celého bříška či jenom periumbilikálně (nejpravděpodobnější interpretace je vliv zbytnělých mízních uzlin v periumbilikální oblasti). Lokalizace palpační bolesti tedy má zvláštní význam. Palpačně hodnotíme zpravidla nejprve kaudální hranice jater a sleziny, současně je vhodné pokusit se také o hodnocení konzistence parenchymatózního orgánu. Je třeba myslet na to, že u novorozence je okraj jater a sleziny fyziologicky umístěn o něco níže a může přesahovat okraj oblouku žeber až o 2 cm, přitom se nejedná o zvětšení. Průměrná velikost jater novorozence je 5,9 (± 0,8) cm v medioklavikulární čáře. Konzistence tkáně je měkká, a proto lze spíše narazit při vyšetření na hraniční velikost či zvětšení jater při zvýšené tuhosti tkáně. Obecně dochází ke zvětšení jater (a zvýšení tuhosti) u novorozenců a kojenců z příčin uvedených v tabulce 3.11.

Tab. 3.11 Příčiny zvětšení jater u novorozenců a kojenců

zánětlivá infiltrace | sepse
kongesce (při srdečním selhání) | obstrukce (žlučových cest)
střádavé onemocnění |

Slezina může u novorozence také přesahovat oblouk žeber, ale celková velikost orgánu je opět přibližně konstantní (obr. 3.10). Větší význam tak má i v tomto případě charakter, respektive tuhost tkáně.

>

Obr. 3.10 Velikost sleziny podle věku (upraveno podle Pelizzo G, et al., 2018)

U kojenců a předškoláků lze velmi často zachytit mírnou hepatosplenomegalii při četných respiračních infektech, zpravidla virové etiologie. Nález je nejčastěji hraniční velikosti, subjektivně lze tkáň hodnotit jako pružné konzistence (tj. normální) a nález spontánně regreduje v horizontu 1–2 týdnů.

Při vyšetření břicha hodnotíme tedy:

•kůži – výsev, patologický nález na kůži (strie, hematomy, sufuze), barvu kůže, exantém,

•umístění pupečníku či umbilikální jizvy, zarudnutí okolí, sekreci,

•hernie – tříselnou, pupeční, jinou,

•úroveň – v niveu, nad/pod úrovní hrudníku,

•palpaci břicha – tonus břišní stěny (défanse), hranice jater, sleziny, patologické rezistence (velikost, lokalizace, povrch, konzistence, bolestivost, pulzace), palpační bolestivost, palpace specifických bodů (McBurneyův bod, ureterální body apod.),

•poklep břicha (ev. hranice jater, sleziny, patologického útvaru),

•poslech peristaltiky, šelest v oblasti břišní aorty.

3.6Vyšetření per rectum a vyšetření genitálu

Všeobecně se vyšetření per rectum i vyšetření genitálu řadí k vyšetření břicha, z praktických důvodů jim však budeme věnovat zvláštní pozornost. Vyšetření per rectum se v praxi PLDD provádí méně často, ale při vyšetření pro bolesti břicha, enteroragii nebo obstipaci je přínosné. V dětském věku ho provádíme nejčastěji v poloze pacienta na boku, případně na břiše, nebo jako u dospělých v genupektorální poloze. U malých dětí je často nejvýhodnější poloha vleže na zádech s flektovanými nožkami. Pro orientaci a popis patologického nálezu používáme pomyslný ciferník, přičemž číslo 12 je u kostrče a číslo 6 při perineu. Při vyšetření užíváme rukavice přiměřené velikosti a bezbarvý gel nebo vazelínu.

V rámci vyšetření si všímáme kůže v okolí konečníku (oděrky, známky škrábání, vajíčka parazitů), dále v perianální oblasti sledujeme slizniční výchlipky a píštěle. V průběhu zavádění prstu registrujeme tonus svěrače a případné fisury objevivší se při zavádění prstu. Dále obsah ampuly a případné rezistence v dosahu palpujícího prstu. V předpubertálním věku zpravidla nelze palpačně rozlišit u chlapců prostatu ani u dívek děložku, navíc je vyšetření pro dítě nepříjemné a pro neklid není důkladnější palpace možná. Nakonec hodnotíme materiál ulpělý na rukavici po vytažení palpujícího prstu (barva stolice, příměsi – krev, hlen) a také opět vizuálně kontrolujeme perianální oblast. Pátráme zase po fisurách, které mohou být po divulzi lépe patrné.

Vyšetření genitálu u obou pohlaví zahrnuje nejprve vyšetření tříselné oblasti. Nejprve pohledem pátráme po vyklenutí, hodnotíme stav kůže, přítomnost skarifikací, exantému, intertriga či jiné dermatózy. Posléze vyšetříme palpačně obě třísla, hlavně průběh tříselného kanálu. Pátráme po rezistencích v průběhu tříselného kanálu (i u děvčat), případně herniích či prostupných kýlních brankách.

U chlapců hodnotíme vzhled penisu, jeho vývoj podle Tannerovy škály, defigurace a zakřivení těla penisu, barvu kůže a případně její pigmentaci. Dále se pokusíme vizualizovat ústí močové trubice, hodnotíme jeho umístění na glandu a zarudnutí glandu nebo okolí ústí močové trubice, případně výtok z močové trubice. Na předkožce posuzujeme její případné zarudnutí nebo infiltraci a její volnost ve smyslu snadného obnažení ústí močové trubice. Další přetažení předkožky přes žalud a oddělení glandulárního a preputiálního listu výstelky předkožkového vaku by neměl lékař provádět, pokud tento manévr neprovede chlapec sám. Rozrušení obou listů by mělo nastat v průběhu puberty a v praxi PLDD není medicínská situace, kdy by bylo provedení tohoto manévru nezbytné. Jedinou výjimkou je fimóza u chlapce pubertálního a vyššího věku, kdy fimózu uvádí jako překážku styku. I v tomto případě je však výhodnější, pokud pokus o přetažení předkožky přes žalud provede chlapec sám.

Dále u chlapce hodnotíme velikost a vzhled šourku (fyziologicky utvářený, hypoplastický, zcela bez gyrifikace, pigmentovaný, bez pigmentace) a jeho obsah (varlata v šourku, patologický obsah – hydrokéla, varikokéla, hernie omenta nebo střevní kličky). Kromě tradičního vyšetření pohledem a pohmatem je možné skrotum prosvítit silným zdrojem světla. Získáme tím velmi rychle informaci o charakteru obsahu, přínosnou hlavně u hydrokély. Od zahájení puberty je významná také informace o přítomnosti, rozsahu a charakteru ochlupení, jak ho uvádí Tannerova škála (obr. 3.11). Bez ohledu na věk a pubertální vývoj hodnotíme také velikost varlat jako jeden z významných ukazatelů vývoje puberty. Hodnotíme povrch varlete, tvar (v průběhu puberty se mění z kulovitého ve vejčitý), palpační bolestivost a rezistence na povrchu varlete. Velikost odhadujeme porovnáním s orchidometrem a uvádíme v mililitrech. Pokud chlapec odmítá přímé vyšetření lékařem, je možné nechat přímo pacientovi porovnat velikost varlete s orchidometrem (obr. 3.12), ale vždy v tom případě musíme zaznamenat, že se jedná o odhad pacienta. Velmi významnou informací je také souměrná velikost a tvar obou varlat.

U dívek hodnotíme velikost velkých a malých labií, respektive zda jsou malá kryta velkými, velikost klitoris a případnou patologii. Dále hodnotíme umístění ústí močové trubice a případný výskyt synechií (obr. 3.13). Významným poznatkem je opět pigmentace labií a charakter a rozsah ochlupení. Poslední částí vyšetření genitálu je u obou pohlaví hodnocení perinea pohledem (dermatitida, skarifikace, ranky, abscesy, píštěle) a v případě patologické rezistence i pohmatem.

Obr. 3.11 Tannerova škála

Obr. 3.12 Orchidometr

Obr. 3.13 Synechie (archiv MUDr. Havlína)

Vyšetření oblasti třísel, genitálu a perianální oblasti (tab. 3.12) je v praxi praktického dětského lékaře nesmírně důležité, protože navzdory přirozenému ostychu může přinést zásadní informace pro další diagnostický postup, ale třeba i překvapivé odhalení zneužívání dítěte.

Tab. 3.12 Vyšetření genitálu a per rectum

Hodnocení tříselné oblasti pohledem | barva kůže, skarifikace, exantém, paraziti, intertrigo, hernie
Palpační vyšetření třísel | rezistence v tříselném kanále, hernie, kýlní branky
Hodnocení penisu | barva kůže, exantém, velikost, formování, deformace těla
Glans penis a předkožkový vak | vyústění močové trubice, formování glandu, sliznice a kůže – enantém, zarudnutí, oděrky, volnost předkožky, sekrece z předkožkového vaku nebo močové trubice
Skrotum | formování, velikost, „gyrifikace“, obsah – varlata, patologie
Varlata | souměrnost, tvar, velikost v mililitrech, povrch, patologická rezistence
Labia velká, malá | barva kůže (pigmentace), velikost/krytí, oděrky, dermatitida, synechie
Klitoris | velikost, krytí labiemi, patologie formování
Perineum a perianální oblast | dermatitida, skarifikace, oděrky, fisury, píštěle
Vyšetření per rectum | tonus sfinkteru, patologické rezistence a obsah ampuly
slizniční duplikatury, hemoroidy, polypy

3.7Vyšetření končetin

Při vyšetření končetin hodnotíme především klouby, postavení končetin, případné deformity a stav kůže a podkoží. Na kůži si všímáme výsevu, porušení kožního krytu či dermatitidy (např. při atopické dermatitidě typický výsev v loketních a podkolenních jamkách). Otoky končetin nejsou v dětském věku časté, u dospívajících má však hodnocení žilních pletení a případných otoků končetin podobný význam jako u dospělých. Především u novorozenců je nedílnou součástí vyšetření končetin zjištění vrozených vad vývoje skeletu (anomálie kostního i svalového aparátu) a počtu prstíků a jejich případné spojení (nefrotický syndrom).

Na kloubech hodnotíme jejich ušlechtilý tvar, případnou náplň v kloubu, otok (spíše periartikulárních tkání), hybnost v kloubu a její případné omezení, pevnost vazů v okolí kloubu. V neposlední řadě také zjišťujeme bolestivost kloubu spontánní, při palpaci a při pohybu pasivním i aktivním. Významným příznakem může být rovněž proteplení či zarudnutí v okolí kloubu.

Hlezenní kloub vyšetřujeme aspekcí a palpací ve smyslu předešlého odstavce. Hybnost vyšetřujeme v sagiální rovině – flexe dorzální a plantární, dále fibulární a tibiální dukci a také inverzi a everzi hlezna (obr. 3.14). Kolenní kloub umožňuje snadné vyšetření náplně kloubu díky „balotování“ čéšky při náplni. Vyšetřuje se v semiflexi kolene, šetrným zatlačením na patelu palci shora lze registrovat pružný odpor a pnutí pately. Kromě toho lze pozorovat naplnění burz v okolí kolene (suprapatelární, infrapatelární aj.). Pevnost vazů kolene je možné nejsnáze vyšetřit manévrem označovaným jako test zásuvky – při flektovaném koleni uchopíme bérec pod kolenem a pokusíme se o šetrné posunutí tibie vůči femuru (jako zásuvku). Hodnotíme tím pevnost zkřížených vazů kolene. Postranní vazy vyšetřujeme na nataženém koleni šetrným zapáčením tibie v tibiální a fibulárním směru. Součástí vyšetření je také palpace kloubní štěrbiny. Hodnocení hybnosti udáváme ve stupních rozsahu pasivní a aktivní hybnosti. Omezení hybnosti zpravidla vychází z bolesti při dosažení určité polohy v kloubu. U kolene hodnotíme flexi a extenzi. U kyčlí hodnotíme flexi, extenzi, addukci, abdukci a zevní a vnitřní rotaci. Dále vyšetřujeme palpační citlivost v oblasti velkého trochanteru.

Obr. 3.14 Vyšetření hlezna

Klouby ručky jsou dobře dostupné pro hodnocení otoku či náplně drobných kloubů, časté je i zarudnutí nebo proteplení v okolí drobných kloubů ruky. Rozlišení náplně a otoku kloubu může činit při malé velikosti kloubů na ručce potíže, naproti tomu je spolehlivé posouzení hybnosti. U loketního kloubu hodnotíme flexi, extenzi, pronaci a supinaci. Dobře patrný je také otok a zarudnutí či náplň kloubu. Ramenní kloub umožňuje pohyb ve třech rovinách, takže posuzujeme rozsahy flexe a extenze, addukce a abdukce, ulnární a radiální rotace. Dále vyšetřujeme rameno palpačně – bolestivost palpace akromionu a hlavice humeru. Významné je také hodnocení aktivní hybnosti v ramenním kloubu ve všech šesti směrech, a zejména v abdukci.

3.8Vyšetřovací schémata

Tab. 3.13 Schéma vyšetření zdravého novorozence a kojence (např. při preventivní prohlídce)

Antropometrické údaje | růst a prospívání dítěte, růst hlavičky
Způsob výživy | kojení/umělá strava, počet dávek za den, velikost jednotlivých dávek
Vyprazdňování | stolice – barva, hustota, četnost stolic, tenesmy, plynatost močení – volné/s úsilím, četnost, proud moči
Kůže | barva, dermatitida, exantém, šupění kůže
Tonus a hybnost dítěte | spontánní hybnost, tonus – celkový, lateralizace, postavení a držení končetin a tělíčka, reaktivita – myoklony, zvýšená dráždivost
Hodnocení smyslů | závisí na věku – reakce na oslovení, hluk; reakce na vizuální podněty, sledování okolí, pohyb bulbů v závislosti na vizuální podnět
Psychomotorický vývoj | dosažení stupně vývoje, úroveň vertikalizace, vyhasínající novorozenecké reflexy (viz tab. 3.15), vývoj reakcí a sociálních dovedností (opětovaný úsměv, sledování okolí, souhra s matkou atp.), vývoj jemné motoriky
Vývoj řeči | broukání, reverberace, první slova, spojení slov…
Hlavička | tvar hlavy, deformity, nasedání uší, tvar obličeje, očních štěrbin, vlasová pokrývka (šupění ve vláscích a obočí), sekrece z nosu, uší
Oči | okolí oka, barva skler, spojivky, souměrnost zornic, postavení zornic, postavení bulbů, ev. nystagmus, sekrece z očí
Fontanela a švy | velká fontanela – velikost v centimetrech, umístění; malá fontanela – hmatná?, velikost v centimetrech
Dutina ústní a hrdlo | jazyk – tvar, enantém, povlak (soor), hybnost, dásně, chrup – počet a umístění, patro tvrdé a měkké – celistvé, enantém, tvar, patrové oblouky
Krk | velikost a tvar (krátký, náznak pterygia), uzliny, štítnice, výchlipky, píštěle
Hrudník | klíčky celistvé/patologická hybnost či angulace, tvar hrudníku, souměrnost dýchání, poslechově dýchání, ozvy – pravidelnost, šelesty
Břicho | velikost – v porovnání s úrovní hrudníku, úpon pupečníku, rána po snesení pupečníku – sekrece, okolí, přítomnost hernií (pupeční, supra-, infraumbilikální, tříselné), případně kýlní branky, pulz na femorální arterii, palpačně hranice jater a sleziny, ev. doplnění perkusí
Genitál | tvarování a velikost labií či skrota, velikost a tvar penisu, vizualizace vyústění močové trubice, varlata – tvar, umístění v šourku, velikost v mililitrech
Končetiny | ušlechtilý tvar kloubů, vrozené vady, počet prstíků, tvar přednoží a ruček

Tab. 3.14 Vývojové reflexy (upraveno podle Vlach, 1979)

Reflexy | Období vyhasínání | Technika provedení
Babkinův reflex | 4 týdny | tlakem na dlaň dochází k pootevření úst a někdy i rotaci hlavy na stranu dráždění
suprapubický reflex | 4 týdny | tlakem na symfýzu vyvoláme extenzi obou dolních končetin
fenomén oční loutky | počátek fixace | v poloze na zádech opakovaně pasivně otáčíme hlavu na obě strany, bulby se přitom stáčejí na stranu opačnou
reflex zkřížené extenze | 6 týdnů | trojflexe jednostranných dolních končetin vyvolá extenzi dolních končetin druhostranných
chůzový automatismus | 1–2 měsíce | nakloněním dítěte ve vertikální poloze lehce dopředu a postupným vytáčením a nakláněním trupu do stran vyvoláme pohyby připomínající chůzi
reflexní plazení | 2 měsíce | v poloze na břiše dochází po exteroceptivním kožním stimulu na ploskách k vyvolání koordinovaných a rytmických pohybů dolními končetinami
reflex sací, polykací | 2–3 měsíce | podráždění jazyka, patra i rtů vede k sání dítěte s rytmickým polykáním
reflex hledací | 2–3 měsíce | lehký dotek kůže v okolí ústního koutku vede k pootočení hlavy na stranu dráždění a pootevření úst
postavení šermíře | 2–3 měsíce | při rotaci hlavy na stranu dochází k extenzi obličejových končetin a flexi končetin na straně záhlaví
Galantův reflex | 2–4 měsíce | taktilní stimulace paravertebrálně v lumbální oblasti vyvolá vytočení trupu konkavitou na stranu dráždění

Moroův reflex

3 měsíce

vybavíme jej několika způsoby – např. úderem dlaní vedle hlavy dítěte, podtrhnutím podložky, lineárním posunem dítěte po podložce směrem kaudálním, prudkým poklesem hlavy do záklonu atd.; hybná odpověď se skládá ze dvou fází – první extenčně-abdukční a druhé flekční; v prvním měsíci se odpověď zesiluje, poté slábne až zcela vyhasíná koncem prvního trimenonu

reflexní úchop na horních končetinách | do rozvinutí úchopové funkce ruky (4–6 měsíců) | lehký tlak prstů vyšetřujícího do dlaní dítěte (bez dotyku dorza ruky) vyvolá flexi všech prstů
reflexní úchop na dolních končetinách | do rozvinutí opěrné funkce nohy (9–12 měsíců) | tlak na plantu v metatarzofalangeální oblasti (bez dotyku dorza nohy) vyvolá plantární flexi všech prstců
plantární reflex (Babinského) | 12 měsíců | taktilní či slabě bolestivá stimulace planta pedis od paty po fibulárním okraji obloukem pod prstcem vyvolá dorzální flexi prstců

Tab. 3.15 Schéma vyšetření nemocného novorozence a kojence

Subjektivní potíže | teplota, kašel, zahlenění (rýma), průjem, zvracení, neklid/bolest aj.
Antropometrické údaje | hmotnost při průjmu nebo podezření na neprospívání
Kůže | exantém, morfy, ikterus
Způsob výživy | kojení/umělá strava, odmítání potravy/pití, odpočívání při jídle
Vyprazdňování | stolice – barva, hustota, četnost stolic, tenesmy, plynatost
Komunikace dítěte | hlas – jasný/zastřený/huhňavý, reaguje přiměřeně věku – sleduje okolí, vokalizuje/pláče, spavé, nelze probudit
Tonus a hybnost dítěte | spontánní hybnost, tonus – celkový, reaktivita, asymetrie tonu
Hydratace | sliznice vlhké, turgor kožní, močení, velká fontanela v niveau
Hlavička | sekrece z nosu, uší, očí, spojivky, kůže cirkumorálně, velká fontanela
Dutina ústní a hrdlo | sliznice, enantém, dásně, chrup – erupce dentice, jazyk – povlak, patologie, tonzily a patrové oblouky
Krk | uzliny, rezistence, píštěle – sekrece
Hrudník | souměrnost dýchání, poslechově dýchání – rozsah, vedlejší fenomény, frekvence, dušnost, ozvy – pravidelnost, šelesty, kapilární návrat
Břicho | velikost, pupečník klidný, případná patologie, velikost jater a sleziny – palpačně, ev. upřesnění poklepem, pulz na femorální arterii
Genitál | ověření překážky močení, rezistence v tříselné oblasti, zarudnutí a edém skrota
Končetiny | patologie v hybnosti, deformity, otoky, patologie kloubů

Tab. 3.16 Schéma vyšetření zdravého předškoláka (5 let, např. při preventivní prohlídce)

Antropometrické údaje | výška, hmotnost, krevní tlak – hodnocení v percentilových grafech
Sluch a zrak | hodnocení zraku rozpoznáním znaků (obrázků) určité velikosti z určité vzdálenosti (4 či 5 metrů) a rozpoznání slov polohlasně pronesených ve vzdálenosti 6 metrů
Způsob výživy | dietní preference či restrikce
Vyprazdňování | stolice – pravidelnost, potíže, močení – volné, kontinence – denní/noční
Kůže | dermatitida, exantém, névy, pigmentace, ochlupení
Psychomotorický vývoj a školní zralost | spolupráce při vyšetření, řeč – vady řeči, kresba podle vzoru, podle zadání – vedení tužky, hodnocení kresby, vyjadřování a sociální vazby – mluví ve větách/jednoslovně, popisuje situace, rozumí situaci, vytrvalost, (hyper)aktivita, lateralita
Tonus a hybnost dítěte | rovnováha (stoj na jedné noze), jemná motorika – viz vedení tužky, držení těla, aktivní hybnost
Hlava | tvar hlavy, vlasová pokrývka (defluvium, dermatitida ve kštici, paraziti), sekrece z očí, nosu, uší, postavení bulbů, souměrnost zornice, hybnost bulbů
Dutina ústní a hrdlo | jazyk – hybnost, povlak, jiné patologie, dásně, chrup – zdravý /sanovaný/kariézní, enantém sliznic, patrové oblouky a tonzily
Krček | uzliny, štítnice, výchlipky, píštěle
Hrudník | tvar hrudníku, souměrnost dýchání, poslechově dýchání – vedlejší fenomény, rozsah, ozvy – pravidelnost, šelesty, periferní pulz
Bříško | velikost, pupeční jizva, přítomnost hernií, případně kýlní branky, palpačně hranice jater a sleziny, ev. doplnění perkusí
Genitál | zbarvení a ochlupení labií či skrota, velikost a tvar penisu, vizualizace vyústění močové trubice, varlata – tvar, umístění v šourku, velikost v mililitrech
Končetiny | ušlechtilý tvar kloubů, otoky, plochonozí, vadné pohybové stereotypy

Tab. 3.17 Schéma vyšetření nemocného předškoláka (5 let)

Subjektivní potíže | teplota, kašel, zahlenění (rýma), průjem, zvracení, bolest aj.
Kůže | exantém, morfy
Komunikace dítěte | hlas – jasný/zastřený/huhňavý, vědomí – plné, spavý, zmatený
Hydratace | sliznice vlhké, močení – orientačně objem, četnost
Hlava | sekrece z nosu, uší, očí, spojivky, kůže cirkumorálně, velká fontanela, ikterus sklér
Dutina ústní a hrdlo | sliznice, enantém, dásně, chrup – erupce, ztráta primární dentice, jazyk – povlak, patologie, tonzily a patrové oblouky
Krček | uzliny, rezistence
Hrudník | souměrnost dýchání, poslechově dýchání – rozsah, vedlejší fenomény, frekvence, dušnost, ozvy – pravidelnost, šelesty, kapilární návrat
Bříško | velikost bříška, velikost jater a sleziny – palpačně, ev. upřesnění poklepem, rezistence, peristaltika, palpační bolestivost
Genitál | ověření překážky močení, rezistence v tříselné oblasti, zarudnutí a edém skrota
Končetiny | patologie v hybnosti, deformity, otoky, patologie kloubů

4Preventivní prohlídky

Antonín Gabera

4.1Rozdělení preventivních prohlídek

Zásadní činností praktického lékaře je vedle péče diagnostické aléčebné péče preventivní.

Prevence dělíme na:

•Primární: opatření, která mají zabránit vzniku onemocnění ještě před jeho vznikem. Cílem je udržet dítě zdravé apředejít výskytu nemocí či negativních zdravotních stavů. Typickým příkladem je očkování, poradenství rodičům (výživa dítěte, kojení, péče ochrup, edukace stran zdravého životního stylu, látkových anelátkových závislostí apodobně) nebo spolupráce sdalšími institucemi (školka, škola, OSPOD – orgán sociálně-právní ochrany dětí).

•Terciární: péče oděti, které již mají nějaké chronické onemocnění, scílem zabránit zhoršení jejich stavu, vzniku komplikací nebo sociálnímu apsychickému dopadu. Metodou terciární prevence je dispenzární péče.

4.2Časové rozmezí všeobecných preventivních prohlídek dětí

→od3 do19 let: vedvouletých intervalech.

4.3Obsah všeobecných preventivních prohlídek dětí

4.3.1Převzetí novorozence dopéče

4.3.2Pravidelný obsah všeobecných preventivních prohlídek dětí

4.3.3Specifická vyšetření podle věku