Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.
Automatizovaná analýza textů nebo dat ve smyslu čl. 4 směrnice 2019/790/EU a použití této knihy k trénování AI jsou bez souhlasu nositele práv zakázány.

Doc. MUDr. Tomáš Šimurda, PhD., MPH a kolektív

VON WILLEBRANDOVA CHOROBA
diagnostika a liečba

Recenzenti:
MUDr. Radomíra Hrdličková – Centrum pro trombózu a hemostázu a Hemofilické centrum FN, Ostrava
MUDr. Petr Smejkal, Ph.D. – Oddělení klinické hematologie FN, Brno

Vydanie odbornej knihy schválila Vedecká redakcia nakladateľstva Grada Publishing, a.s.

© Grada Publishing, a.s., 2025
Cover Photo @ deposiphotos.com, 2025

Vydala Grada Slovakia s.r.o.
Moskovská 29, Bratislava
ISBN 978-80-8305-065-5

Vydala Grada Publishing, a.s.
U Průhonu 22, Praha 7
ISBN 978-80-271-5849-2
ako svoju 10 326. publikáciu

Zodpovedná redaktorka Mgr. Mira Kováčiková
Sadzba a zalomenie Josef Lutka
Obrázky prekreslila podľa podkladov autorov Julie Šonská
Počet strán 118
1. vydanie, Bratislava, Praha 2025

Tisk a vazba Graspo CZ, a.s., Zlín

Autori a nakladateľstvo ďakujú spoločnosťam CSL Behring Slovakia s.r.o., Grifols International S.A. a Takeda Pharmaceuticals Slovakia s.r.o. za podporu, ktorá umožnila vydanie publikácie.

Názvy produktov, firiem a pod., použité v tejto knihe, môžu byť ochrannými známkami alebo registrovanými ochrannými známkami príslušných vlastníkov, čo však nie je zvláštnym spôsobom vyznačené.
Postupy a príklady v knihe, rovnako aj informácie o liekoch, ich formách, dávkovaní a aplikácii sú zostavené s najlepším vedomím autorov. Z ich praktického uplatnenia nevyplývajú pre autorov ani pre nakladateľstvo žiadne právne dôsledky.

ISBN 978-80-271-8317-3 (ePub)
ISBN 978-80-271-8316-6 (pdf)

Hlavný autor a editor

doc. MUDr. Tomáš Šimurda, PhD., MPH Klinika hematológie a transfúziológie JLF UK a UN Martin

Spoluautori

prof. MUDr. Ján Staško, PhD. Klinika hematológie a transfúziológie JLF UK a UN Martin

doc. Ing. Ingrid Škorňová, PhD. Ústav klinickej biochémie JLF UK a UN Martin

MUDr. Monika Brunclíková, PhD. Klinika hematológie a transfúziológie JLF UK a UN Martin

MUDr. Miroslava Drotárová, PhD. Klinika hematológie a transfúziológie JLF UK a UN Martin

MUDr. Kristína Mária Beláková Klinika hematológie a transfúziológie JLF UK a UN Martin

MUDr. Vanesa Chudjaková Klinika detskej anestéziológie a intenzívnej medicíny JLF UK a UN Martin

Poďakovanie za podporu

Vydanie vysokoškolskej učebnice bolo podporené grantmi:

•VEGA 1/0436/21

•VEGA 1/0059/25

•Excelentný grant Univerzity Komenského v Bratislave UK/3128/2024

Skratky

4PLC

metóda štvorparametrovej logistickej krivky

AAV

adeno-associated virus

AD

autozomálne dominantná dedičnosť

ADAMTS13

metaloproteináza

APTT

aktivovaný parciálny tromboplastínový čas

AR

autozomálne recesívna dedičnosť

AvWS

získaný von Willebrandov syndróm

BMI

index telesnej hmotnosti

cDNA

komplementárna DNA

CNS

centrálny nervový systém

CT

closure time

Crispr-Cas9

Clustered Regularly Interspaced Short Palindromic Repeats – associated protein 9

DDAVP

dezmopresín

DT-vWCh

doštičkový typ vWCh

EAHAD

Európska asociácia pre hemofíliu a príbuzné poruchy

ECFC

Endothelial Colony Forming Cells

ECMO

mimotelová membránová oxygenácia krvi

ER

endoplazmatické retikulum

F

faktor

FIIa

trombín

FVIII:Ac

aktivita FVIII

GnRH

gonadotropín uvoľňujúci hormón

GIT

gastrointestinálny trakt

GP

glykoproteín

HMW

multiméry s vysokou molekulovou hmotnosťou

HRP

konjugovaná chrenová peroxidáza

H2O2

peroxid vodíka

IL

interleukín

i. v.

intravenózne

IMW

multiméry so strednou molekulovou hmotnosťou

ISTH

Medzinárodná spoločnosť pre trombózu a hemostázu

ISTH BAT

ISTH Bleeding Assessment Tool

LMW

multiméry s nízkou molekulovou hmotnosťou

LVAD

prístroj na podporu ľavej komory

mAb

monoklonálna protilátka

MGUS

monoklonálna gamapatia neistého významu

MT

multidisciplinárny tím

N

norma

NGS

sekvenovanie novej generácie

NHP

normálna ľudská plazma

O. D.

optická hustota

PPH

postpartálne krvácanie

PRP

plazma bohatá na krvné doštičky

rFVIII

rekombinantný FVIII

RIPA

ristocetínom indukovaná agregácia trombocytov

RLU

relatívna svetelná jednotka

s. c.

subkutánne

SDS

dodecylsíran sodný

sm

rozmazaný vzor

TALENs

Transcription Activator-Like Effector Nucleases

TMB

tetrametylbenzidín

TTP

trombotická trombocytopenická purpura

TxA

kyselina tranexámová

UL

multiméry s extrémnou veľkosťou

VWD-PN

The von Willebrand disease prophylaxis network

vWF

von Willebrandov faktor

vWF:Ag

antigén vWF

vWF:CBA

väzba kolagénu na vWF

vWF:GPIbR

aktivita ristocetínového kofaktora vWF s mikropartikulami

vWF:PBA

väzba vWF na trombocyty

vWF:RCo

ristocetínový kofaktor vWF

vWFpp

propeptid vWF

vWCh

von Willebrandova choroba

Poďakovanie

Na úvod by som rád vyjadril úprimné poďakovanie všetkým, ktorí ma podporovali pri vzniku tejto knihy. Osobitná vďaka patrí mojej rodine – za ich neustálu lásku, porozumenie, trpezlivosť a podporu počas celého procesu písania. Ich povzbudenie bolo pre mňa nenahraditeľné a bez neho by som túto knihu nedokázal úspešne dokončiť.

Pri príležitosti 100. výročia od prvého popísania von Willebrandovej choroby si s pokorou uvedomujeme, aký dlhý a náročný kus cesty medicína prešla v porozumení, diagnostike a liečbe tohto najčastejšieho dedičného krvácavého ochorenia. Pokrok, ktorý sme dosiahli, je výsledkom storočia vytrvalej práce a odhodlania tisícok jednotlivcov – lekárov, výskumníkov, zdravotníckeho personálu, pacientov a ich rodín, ako aj podpory zo strany odborných a verejných inštitúcií. Úprimne ďakujeme všetkým, ktorí svojou prácou, skúsenosťami a ochotou prispeli k tomu, aby starostlivosť o pacientov s von Willebrandovou chorobou dosiahla dnešnú úroveň.

Osobitne patrí prejavenie úcty Dr. Erikovi Adolfovi von Willebrandovi, ktorého pozorovanie a snaha pochopiť neobvyklý prípad dievčaťa z Alandských ostrovov odštartovali storočie objavov, ktoré zmenilo životy miliónov ľudí po celom svete. Jeho meno dnes nepredstavuje len chorobu, ale aj symbol vedeckého pokroku, súcitu a vytrvalosti.

Ďalej by som sa chcel poďakovať všetkým spoluautorom, ktorí sa aktívne podieľali na príprave tejto vysokoškolskej učebnice. Za autorský kolektív patrí špeciálne poďakovanie: prof. MUDr. Jánovi Staškovi, PhD., doc. Ing. Ingrid Škorňovej, PhD., MUDr. Monike Brunclíkovej, PhD., MUDr. Miroslave Drotárovej, PhD., MUDr. Kristíne Márii Belákovej a MUDr. Vanese Chudjakovej, ktorí svojimi odbornými príspevkami významne prispeli k tejto knihe.

Záverom patrí poďakovanie slovenským a českým zastúpeniam spoločností CSL Behring, Takeda a Grifols za ich finančnú podporu.

Táto kniha je určená ako učebný text pre študentov lekárskych a zdravotníckych fakúlt, ale aj pre pedagógov, lekárov a všetkých odborníkov, ktorých zaujíma najčastejšia vrodená krvácavá porucha hemostázy.

Verím, že knihe sa podarí naplniť jej odborný, ale aj didaktický cieľ a čitatelia v nej nájdu nové poznatky v diagnostike a manažmente liečby von Willebrandovej choroby.

Tomáš Šimurda

Úvod

V roku 1926, na odľahlom súostroví Åland v Baltskom mori, zaznamenal fínsky lekár Erik Adolf von Willebrand mimoriadne závažný a dovtedy nepoznaný prípad krvácavého ochorenia. Týmto objavom položil základy rozpoznania novej vrodenej poruchy zrážania krvi, ktorá neskôr dostala jeho meno – von Willebrandova choroba. Od tejto udalosti uplynulo sto rokov a za ten čas sa poznatky o tejto chorobe dramaticky rozšírili. Dnes patrí von Willebrandova choroba medzi najčastejšie vrodené krvácavé poruchy, postihujúce približne 1 % svetovej populácie, pričom jej klinické prejavy môžu byť veľmi rôznorodé – od ľahkého krvácania až po život ohrozujúce krvácania.

Tento výnimočný míľnik – 100. výročie objavu von Willebrandovej choroby – ponúka nielen príležitosť na reflexiu historického vývoja medicínskeho poznania, ale aj zhodnotenie pokroku v diagnostike, liečbe a každodennom živote pacientov s touto poruchou. Od jednoduchého pozorovania u jednej rodiny cez objav von Willebrandovho faktora až po dnešné sofistikované diagnostické, genetické testovanie a personalizovanú terapiu predstavuje tento príbeh jeden z najinšpiratívnejších vývojov v oblasti hematológie.

Vysokoškolská učebnica prináša pohľady na rôzne aspekty choroby – od diagnostických prístupov, klinických prejavov až po manažment liečby. Nezabúdame ani na historický kontext a osobnosť samotného Erika von Willebranda, ktorého výnimočný pozorovací talent a vedecká zvedavosť umožnili definovať dovtedy nepoznané ochorenie.

1Von Willebrandov faktor

1.1Von Willebrandov faktor vprocese hemostázy

Von Willebrandov faktor (vWF) je glykoproteínom, ktorý zohráva kľúčovú úlohu vprocese hemostázy. Von Willebrandov faktor je zodpovedný zaniekoľko kritických krokov vtomto procese, predovšetkým zasprávnu funkciu krvných doštičiek (trombocytov) azastabilizáciu koagulačného faktora VIII (FVIII). Hemostáza je nevyhnutný biologický proces, ktorý zabezpečuje, že krvácanie spôsobené poranením ciev sa rýchlo zastaví. Tento proces pozostáva zdvoch hlavných fáz:

1.Primárna hemostáza: Vtejto fáze dochádza kvytvoreniu tzv. „doštičkovej zátky alebo primárnej hemostatickej zátky“. Pri poškodení cievy sa trombocyty zhromažďujú namieste poranenia, kde sa aktivujú aviažu napoškodenú cievnu stenu. Tento proces je možný vďaka vWF, ktorý sprostredkováva priľnavosť trombocytov ku kolagénu vystavenému pri poškodení cievy.

2.Sekundárna hemostáza: Povytvorení doštičkovej zátky sa spúšťa koagulačná kaskáda, ktorá vedie ktvorbe fibrínovej siete. Táto sieť spevňuje zátku avytvára stabilnú zrazeninu. Von Willebrandov faktor má vtejto fáze úlohu stabilizovať achrániť FVIII, ktorý je nevyhnutný pre aktiváciu koagulačných reakcií.

Nedostatok alebo dysfunkcia vWF vedie kporuche zrážania krvi, čo je charakteristické pre von Willebrandovu chorobu (vWCh), trombotickú trombocytopenickú purpuru (TTP) aBernard-Soulierov syndróm.

1.1.1Von Willebrandov faktor: úloha vprimárnej asekundárnej hemostáze

Von Willebrandov faktor plní dve základné funkcie vhemostáze:

1.adhezivita (priľnavosť) krvných doštičiek

Von Willebrandov faktor sprostredkováva priľnavosť krvných doštičiek kpoškodenej cievnej stene tým, že sa viaže nakolagén voblasti poranenia. Toto spojenie je umožnené cez receptory, ktoré sa nachádzajú napovrchu krvných doštičiek. Interakcia trombocytu avWF sa deje prostredníctvom glykoproteínového receptora Ib (GPIb) (obr. 1) aαIIbβ3 integrínu. Interakcia vWF – GPIb umožňuje krvným doštičkám rolovať popoškodených endotelových bunkách asubendoteli, atak sa krvné doštičky rýchlo prichytia namiesto poranenia, čo vedie kvytvoreniu počiatočnej doštičkovej zátky azastaveniu krvácania.

Táto interakcia snízkou afinitou poskytuje čas naaktiváciu integrínu αIIbβ3, ktorý sa následne viaže navWF, fibrinogén, fibrín arôzne proteíny extracelulárneho matrixu, čo vedie kpevnejšej adhézii trombocytov aich agregácii.

Úloha vWF pri adhézii trombocytov aagregácii je kľúčová pri vysokých strihových podmienkach (t. j. arterioly, mikrocirkulácia akritická stenóza artérie): pri zvyšujúcich sa rýchlostiach strihu je tvorba agregátov postupne viac závislá odvWF.

Obr. 1 Receptory trombocytov

2. stabilizácia FVIII

FVIII, ktorý je kritickým proteínom vkoagulačnej kaskáde, cirkuluje vkrvi viazaný navWF. Von Willebrandov faktor preto slúži ako nosič (nosný proteín) pre koagulačný FVIII, chráni ho tak pred proteolytickou degradáciou, predlžuje polčas rozpadu atiež zlepšuje jeho funkciu smerovaním jeho lokalizácie namiesto vaskulárneho poškodenia. Bez väzby svWF sa koagulačný FVIII vylučuje zobehu rýchlo. Počas vlastnej koagulačnej dráhy trombín štiepi väzbové miesto pre FVIII svWF aumožňuje tak uvoľnenie (aktiváciu) FVIII, aby pokračoval proces hemostázy. Uvoľnený FVIII sa podieľa natvorbe fibrínovej zrazeniny, ktorá spevňuje doštičkovú zátku azaisťuje dlhodobú stabilizáciu krvnej zrazeniny (obr. 2).

Obr. 2 Tvorba komplexu vWF aFVIII

1.1.2Vplyv kvantitatívnej akvalitatívnej poruchy von Willebrandovho faktora

Pri nedostatku alebo dysfunkcii vWF dochádza knarušeniu celého procesu hemostázy, čo vedie kzvýšenej náchylnosti nakrvácanie. Môže sa prejavovať rôznou mierou závažnosti vzávislosti odtoho, či je problémom nedostatok samotného faktora, jeho abnormálna funkcia, alebo kombinácia oboch (obr. 3).

Obr. 3 Porovnanie hemostázy uzdravých aupacientov svWCh

■Porušená adhezivita (priľnavosť) krvných doštičiek

Nedostatok alebo nefunkčný vWF znamená, že krvné doštičky sa nedokážu správne prichytiť namiesto poškodenia cievy, čo vedie kneschopnosti vytvoriť primárnu hemostatickú zátku. Tento problém je najvýraznejší voblastiach, kde krv prúdi rýchlo, ako sú artérie, kde je správna funkcia vWF kľúčová.

■Nedostatočná stabilizácia FVIII

Bez dostatočného množstva vWF nie je FVIII dostatočne stabilizovaný, čo vedie kjeho zníženým hodnotám vkrvnom obehu. To spôsobuje zhoršenú aktiváciu koagulačnej kaskády avýsledkom môže byť predĺžené krvácanie pri úrazoch alebo chirurgických výkonoch.

1.2Syntéza aštruktúra von Willebrandovho faktora

Von Willebrandov faktor je veľký multimerický glykoproteín. Tento proteín prechádza komplexným procesom syntézy aúprav, ktoré zahŕňajú fázy pred transláciou (naúrovni génu amRNA) apotranslácii (posttranslačné modifikácie), ktoré určujú jeho konečnú funkčnú štruktúru. Vzhľadom najeho kritickú funkciu pri zastavení krvácania je dôležité pochopiť proces jeho syntézy ako aj štruktúru, ktorá umožňuje jeho rôzne biologické funkcie.

1.2.1Syntéza von Willebrandovho faktora

Von Willebrandov faktor sa syntetizuje primárne vdvoch typoch buniek:

1.endotelové bunky – tvoria výstelku krvných ciev asú hlavným zdrojom vWF vkrvnom obehu. Endotelové bunky syntetizujú vWF aukladajú ho došpeciálnych granúl nazývaných Weibel-Paladeho telieska, zktorých sa faktor uvoľňuje pri stimulácii, napríklad pri poškodení ciev.

2.megakaryocyty – nachádzajú sa vkostnej dreni aprodukujú krvné doštičky. Von Willebrandov faktor syntetizovaný vmegakaryocytoch sa nachádza vo vnútri trombocytov auvoľňuje sa pri ich aktivácii vmieste poškodenia ciev.

Proces syntézy vWF sa začína naúrovni génu vWF, ktorý sa nachádza nachromozóme 12. Potranskripcii atranslácii je rozsiahla akomplikovaná štruktúra vWF podrobená širokému vnútrobunkovému spracovaniu. Dochádza postupne kúpravám vbunkových partikulách. Posttranslačné úpravy zabezpečujú správnu funkciu proteínu.

■Posttranslačné modifikácie

•Glykozylácia. Vpriebehu syntézy je vWF glykozylovaný, čo znamená, že knemu sú pripojené sacharidové reťazce. Táto úprava je dôležitá pre stabilitu proteínu ajeho schopnosť interagovať sostatnými zložkami hemostázy.

•Multimerizácia. Von Willebrandov faktor existuje vo forme monomérov, ktoré sú následne spájané domultimérov. Táto multimerizácia prebieha vendoplazmatickom retikule aGolgiho aparáte buniek. Multiméry sú najaktívnejšou formou vWF ačím väčšie sú multiméry, tým je proteín účinnejší pri priľnavosti krvných doštičiek.

•Skladovanie. Poposttranslačných úpravách sa vWF ukladá doWeibel-Paladeho teliesok vendotelových bunkách adoalfa-granúl vkrvných doštičkách. Tieto skladovacie granuly zabezpečujú, že vprípade poškodenia ciev sa môže vWF rýchlo uvoľniť dokrvného obehu, kde začne plniť svoju hemostatickú funkciu.

1.2.2Štruktúra von Willebrandovho faktora

Štruktúra vWF prechádza zložitým vývojom odtranskripcie génu až potvorbu zrelého multimerického proteínu. Kľúčové posttranslačné modifikácie, ako glykozylácia amultimerizácia, sú nevyhnutné pre vytvorenie funkčnej formy vWF.

Von Willebrandov faktor je veľký proteín skomplexnou štruktúrou, ktorý má rôznorodé funkcie vprocese hemostázy. Novo nasyntetizovaný vWF je vo forme pre-/propeptidu (prekurzora vWF), ktorý obsahuje nasledujúce oblasti (obr. 4):

Obr. 4 Molekula vWF pred translačnými úpravami

•Signálna peptidová sekvencia. Krátky úsek naN-konci proteínu, ktorý usmerňuje proteín doendoplazmatického retikula (ER). Povstupe doER je tento signálny peptid odštiepený.

•Propeptidová sekvencia. Táto časť proteínu sa nachádza medzi signálnou peptidovou sekvenciou azrelým vWF. Slúži ako dôležitá regulačná sekvencia azabezpečuje správnu multimerizáciu vWF. Táto časť sa oddelí podokončení syntézy zrelého proteínu.

•Zrelý von Willebrandov faktor.

Potranslácii vcytoplazme vstupuje prekurzorový vWF doendoplazmatického retikula, kde podstupuje viacero posttranslačných modifikácií, ktoré sú nevyhnutné pre jeho správnu štruktúru afunkciu.

•Odštiepenie signálnej peptidovej sekvencie. Krátko potranslácii sa signálna sekvencia odstraňuje, čo umožňuje vstup prekurzorového proteínu dosekrečného systému bunky (endoplazmatické retikulum aGolgiho aparát). Vendoplazmatickom retikule vytvára základná podjednotka vWF najprv diméry, ktoré následne vGolgiho aparáte polymerizujú namultiméry.

•Glykozylácia amultimerizácia.

•Odštiepenie propeptidu. Propeptidová sekvencia je oddelená predtým, ako sa vWF transportuje doWeibel-Paladeho teliesok vendotelových bunkách alebo doalfa-granúl vtrombocytoch, kde je uskladnený apripravený nauvoľnenie dokrvného obehu pri procese zrážania krvi. Kdefinitívnej disociácii propeptidu azrelého vWF dochádza vplazme, keď proteolytický enzým furín tieto dve časti zdisociuje. Následne tieto dve molekuly cirkulujú nezávisle odseba.

•Tvorba väzbových miest pre faktor VIII.

1.2.2.1Zrelá štruktúra von Willebrandovho faktora

Poprechode všetkými posttranslačnými úpravami nadobúda vWF svoju zrelú afunkčnú formu. Samotná primárna štruktúra molekuly zrelého vWF je tvorená základným monomérom, ktorý obsahuje 2050 aminokyselín ajeho molekulová hmotnosť je okolo 270 kDa. Hoci vWF začína ako monomér, jeho biologicky aktívna forma je multimér, ktorý sa skladá zniekoľkých desiatok monomérov (obr. 5).

•Monomér. Každý monomér vWF má molekulovú hmotnosť okolo 270 kDa apozostáva zviac ako 2000 aminokyselín. Monoméry obsahujú rôzne domény, ktoré umožňujú interakcie sinými molekulami, ako sú glykoproteíny napovrchu trombocytov (GPIb) akolagén vpoškodenej cievnej stene.

•Multimér. Zrelý vWF je multimerizovaný proteín, ktorý pozostáva zviacerých monomérov spojených disulfidovými mostíkmi. Tieto multiméry sú nevyhnutné pre jeho hemostatické funkcie, keďže väčšie multiméry majú vyššiu schopnosť viazať sa nakrvné doštičky apoškodené miesta cievnej steny.

Obr. 5 Klasická doménová štruktúra zrelého vWF

1.2.2.2Doštičkový von Willebrandov faktor

1.3Funkcia von Willebrandovho faktora viných biologických procesoch

1.3.1Regulácia zápalového procesu

1.3.2Účasť vangiogenéze

1.3.3Vplyv naimunitnú odpoveď

1.3.4Úloha vpatogenéze niektorých ochorení

1.3.5Účasť vregulácii krvného tlaku