Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy

Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

Automatizovaná analýza textů nebo dat ve smyslu čl. 4 směrnice 2019/790/EU a použití této knihy k trénování AI jsou bez souhlasu nositele práv zakázány.

Doc. MUDr. Tomáš Šimurda, PhD., MPH a kolektiv

VON WILLEBRANDOVA CHOROBA

diagnostika a léčba

Překlad: MUDr. Ing. Eva Ondroušková

Recenzenti:

MUDr. Radomíra Hrdličková – Centrum pro trombózu a hemostázu a Hemofilické

centrum FN, Ostrava

MUDr. Petr Smejkal, Ph.D. – Oddělení klinické hematologie FN, Brno

Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s.

© Grada Publishing, a.s., 2025

Cover Photo © depositphotos.com, 2025

Vydala Grada Publishing, a.s.

U Průhonu 22, Praha 7

jako svou 10 325. publikaci

Odpovědná redaktorka Mgr. Helena Vorlová

Sazba a zlom Josef Lutka

Obrázky překreslila podle podkladů autorů Julie Šonská

Počet stran 120

1. vydání, Praha 2025

Tisk a vazba Graspo CZ, a.s., Zlín

Autoři a nakladatelství děkují společnostem CSL Behring s.r.o., Octapharma CZ s.r.o., Takeda Pharmaceuticals Czech Republic s.r.o.za podporu, která umožnila vydání publikace.

Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění však pro autory ani pro nakladatelství nevyplývají žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-271-8315-9 (ePub)

ISBN 978-80-271-8314-2 (pdf)

ISBN 978-80-271-5211-7 (print)

Poděkování za podporu

Vydání vysokoškolské učebnice bylo podpořené granty:

•VEGA 1/0436/21

•VEGA 1/0059/25

•Excelentný grant Univerzity Komenského v Bratislave UK/3128/2024

Hlavní autor a editor

doc. MUDr. Tomáš Šimurda, PhD., MPH Klinika hematológie a transfúziológie JLF UK a UN Martin

Spoluautoři

prof. MUDr. Ján Staško, PhD. Klinika hematológie a transfúziológie JLF UK a UN Martin

doc. Ing. Ingrid Škorňová, PhD. Ústav klinickej biochémie JLF UK a UN Martin

MUDr. Monika Brunclíková, PhD. Klinika hematológie a transfúziológie JLF UK a UN Martin

MUDr. Miroslava Drotárová, PhD. Klinika hematológie a transfúziológie JLF UK a UN Martin

MUDr. Kristína Mária Beláková Klinika hematológie a transfúziológie JLF UK a UN Martin

MUDr. Vanesa Chudjaková Klinika detskej anestéziológie a intenzívnej medicíny JLF UK a UN Martin

Zkratky

4PLC

metoda čtyřparametrové logistické křivky

AAV

adeno-associated virus

AD

autosomálně dominantní dědičnost

ADAMTS13

metaloproteináza

APTT

aktivovaný parciální tromboplastinový čas

AR

autosomálně recesivní dědičnost

AvWS

získaný von Willebrandův syndrom

BMI

index tělesné hmotnosti

cDNA

komplementární DNA

CNS

centrální nervový systém

CT

closure time

Crispr-Cas9

clustered regularly interspaced short palindromic repeats-associated protein 9

DDAVP

desmopresin

DT-vWCh

destičkový typ vWCh

EAHAD

Evropská asociace pro hemofilii a příbuzné choroby

ECFC

endothelial colony forming cells

ECMO

extrakorporální membránová oxygenace

ER

endoplazmatické retikulum

F

faktor

FIIa

trombin

FVIII:Ac

aktivita FVIII

GnRH

gonadotropin uvolňující hormon

GIT

gastrointestinální trakt

GP

glykoprotein

HMW

multimery s vysokou molekulovou hmotností

HRP

křenová peroxidáza

H_2O_2

peroxid vodíku

IL

interleukin

i.v.

intravenózní

IMW

multimery se střední molekulovou hmotností

ISTH

Mezinárodní společnost pro trombózu a hemostázu

ISTH BAT

ISTH Bleeding Assessment Tool

LMW

multimery s nízkou molekulovou hmotností

LVAD

levokomorová srdeční podpora

mAb

monoklonální protilátka

MGUS

monoklonální gamapatie nejistého významu

MT

multidisciplinární tým

N

norma

NGS

sekvenování nové generace

NHP

normální lidská plazma

O.D.

optická hustota

PPH

poporodní krvácení

PRP

plazma bohatá na krevní destičky

rFVIII

rekombinantní FVIII

RIPA

ristocetinem indukovaná agregace trombocytů

RLU

relativní světelná jednotka

s.c.

subkutánní

SDS

dodecylsíran sodný

sm

rozmazaný vzor

TALENs

transcription activator-like effector nucleases

TMB

tetrametylbenzidin

TTP

trombotická trombocytopenická purpura

TxA

kyselina tranexamová

UL

ultravelké multimery

VWD-PN

von Willebrand disease prophylaxis network

vWF

von Willebrandův faktor

vWF:Ag

antigen vWF

vWF:CBA

vazba kolagenu na vWF

vWF:GPIbR

ristocetin kofaktorová aktivita vWF s mikropartikulemi

vWF:PBA

vazba vWF na trombocyty

vWF:RCo

ristocetinový kofaktor vWF

vWFpp

propeptid vWF

vWCh

von Willebrandova choroba

Poděkování

V úvodu bych rád vyjádřil upřímné poděkování všem, kteří mě při vzniku této knihy podporovali. Osobní poděkování patří mé rodině – za jejich neustálou lásku, porozumění, trpělivost a podporu po celou dobu psaní knihy. Bez jejich povzbuzování, které bylo pro mě nenahraditelné, bych nemohl knihu úspěšně dokončit.

Při příležitosti 100. výročí prvního popisu von Willebrandovy choroby si s pokorou uvědomujeme, jak dlouhý a náročný kus cesty medicína urazila v porozumění, diagnostice a léčbě tohoto dědičného krvácivého onemocnění. Pokrok, kterého jsme dosáhli, je výsledkem stoleté vytrvalé práce a odhodlání jednotlivců – lékařů, výzkumníků, zdravotnického personálu, pacientů a jejich rodin – jako i podpory ze strany odborných a veřejných institucí. Upřímně děkuji všem, kteří svojí prací, zkušenostmi a ochotou přispěli k tomu, aby péče o pacienty s von Willebrandovou chorobou dosáhla dnešní úrovně.

Dále bych chtěl poděkovat všem spoluautorům, již se aktivně podíleli na přípravě této vysokoškolské učebnice. Za autorský kolektiv patří zvláštní poděkování: prof. MUDr. Jánu Staškovi, PhD., doc. Ing. Ingrid Škorňové, PhD., MUDr.  Monice Brunclíkové, PhD., MUDr. Miroslave Drotárové, PhD., MUDr. Kristíne Márii Belákové a MUDr. Vanese Chudjakové, kteří svými odbornými příspěvky významně přispěli k této knize.

Na závěr bych rád poděkoval slovenským a českým zastoupením společností CSL Behring, Takeda a Octapharma za finanční podporu.

Tato kniha je určena jako učební text studentům lékařských a zdravotnických fakult a dále pedagogům, lékařům a všem odborníkům, kteří se zajímají o nejčastější vrozenou krvácivou poruchu hemostázy.

Věřím, že tato kniha úspěšně naplní svůj odborný i didaktický cíl a čtenáři v ní naleznou nové poznatky z oblasti diagnostiky a managementu léčby von Willebrandovy choroby.

Tomáš Šimurda

Úvod

V roce 1926 zaznamenal finský lékař Erik Adolf von Willebrand na odlehlém souostroví Ålandy v Baltském moři mimořádně závažný a dosud neznámý případ krvácivého onemocnění. Tímto objevem položil základy pro rozpoznání nové vrozené poruchy srážení krve, která později dostala jeho jméno – von Willebrandova choroba. Od popsané události uplynulo 100 let a za tu dobu poznatků o této nemoci výrazně přibylo. Dnes je von Willebrandova choroba jednou z nejčastějších vrozených krvácivých poruch; postihuje přibližně 1 % světové populace a její klinické projevy mohou být velmi různorodé, od mírného krvácení až po život ohrožující.

Tento výjimečný milník – 100. výročí objevu von Willebrandovy choroby – nabízí příležitost nejen k reflexi historického vývoje lékařských poznatků, ale také zhodnocení pokroku v diagnostice, léčbě a každodenním životě pacientů s tímto onemocněním. Od prostého pozorování v jedné rodině přes objev von Willebrandova faktoru (vWF) až po dnešní sofistikovanou diagnostiku, genetické testování a personalizovanou léčbu představuje tento příběh jeden z nejinspirativnějších v oblasti hematologie.

Tato vysokoškolská učebnice poskytuje vhled do různých aspektů daného onemocnění – od diagnostických přístupů přes klinické projevy až po management léčby. Nezapomíná ani na historické souvislosti a osobnost samotného Erika von Willebranda, kterému výjimečný pozorovací talent a vědecká zvídavost umožnily definovat dosud neznámé onemocnění.

1Von Willebrandův faktor

1.1Von Willebrandův faktor vprocesu hemostázy

Von Willebrandův faktor (vWF) je glykoprotein, který sehrává klíčovou roli vprocesu hemostázy. vWF je zodpovědný zaněkolik kritických kroků vtomto procesu, především zasprávnou funkci krevních destiček azastabilizaci koagulačního faktoru VIII (FVIII). Hemostáza je základní biologický proces, který zajišťuje rychlou zástavu krvácení způsobeného poraněním cév. Tento proces má dvě hlavní fáze:

1.Primární hemostáza: Vtéto fázi dochází kvytvoření tzv. „destičkové“ neboli primární hemostatické zátky. Při poškození cévy se trombocyty shromažďují vmístě poranění, kde se aktivují avážou napoškozenou cévní stěnu. Tento proces umožňuje vWF, který zprostředkovává přilnutí krevních destiček kekolagenu odhalenému při poškození cévy.

2.Sekundární hemostáza: Povytvoření destičkové zátky se spouští koagulační kaskáda, která vede ktvorbě fibrinové sítě. Tato síť zpevňuje zátku avytváří stabilní sraženinu. Úlohou vWF vtéto fázi je stabilizovat achránit FVIII, který je nezbytný pro aktivaci koagulačních reakcí.

Nedostatek nebo dysfunkce vWF vede kporuše srážlivosti krve, která je charakteristická pro von Willebrandovu chorobu (vWCh), trombotickou trombocytopenickou purpuru (TTP) aBernardův–Soulierův syndrom.

1.1.1Von Willebrandův faktor: úloha vprimární asekundární hemostáze

vWF plní vhemostáze dvě základní funkce:

1. Adhezivita (přilnavost) krevních destiček

vWF zprostředkovává přilnavost krevních destiček kpoškozené cévní stěně tím, že se váže nakolagen voblasti poranění. Toto spojení umožňují receptory umístěné napovrchu krevních destiček. Interakce trombocytu avWF probíhá prostřednictvím glykoproteinového receptoruIb (GPIb) (obr. 1) aαIIbβ3 integrinu. Interakce vWF–GPIb umožňuje krevním destičkám rolovat popoškozených endotelových buňkách asubendotelu, díky čemuž se krevní destičky rychle přichytí vmístě poranění, kde se vytvoří počáteční destičková zátka, adojde kzástavě krvácení.

Tato interakce snízkou afinitou poskytuje čas naaktivaci integrinu αIIbβ3, který se následně váže navWF, fibrinogen, fibrin arůzné proteiny extracelulární matrix, což vede kpevnější adhezi trombocytů ajejich agregaci.

Úloha vWF při adhezi aagregaci trombocytů je klíčová při vysokých rychlostech proudění (tj. varteriolách, vmikrocirkulaci avpřípadě kritické stenózy arterie): při zvyšujících se rychlostech proudění je tvorba agregátů postupně více závislá navWF.

Obr. 1 Receptory trombocytů

2. Stabilizace FVIII

FVIII, kritický protein vkoagulační kaskádě, cirkuluje vkrvi vázaný navWF. vWF proto slouží jako nosič (nosný protein) pro koagulační FVIII; ten tak chrání před proteolytickou degradací, prodlužuje poločas jeho rozpadu ataké zlepšuje jeho funkci směrováním jeho lokalizace namísto vaskulárního poškození. Bez vazby svWF se koagulační FVIII rychle vylučuje zoběhu. Vrámci vlastní koagulační dráhy štěpí trombin vazebné místo pro FVIII svWF, aumožňuje tak uvolnění (aktivaci) FVIII, aby pokračoval proces hemostázy. Uvolněný FVIII se podílí natvorbě fibrinové sraženiny, která zpevňuje destičkovou zátku azajišťuje dlouhodobou stabilizaci krevní sraženiny (obr. 2).

Obr. 2 Tvorba komplexu vWF aFVIII

1.1.2Vliv kvantitativní akvalitativní poruchy von Willebrandova faktoru

Při nedostatku či dysfunkci vWF dochází knarušení celého procesu hemostázy, což vede kezvýšené náchylnosti kekrvácení. Ta se může projevovat různou mírou závažnosti vzávislosti natom, zda je problémem nedostatek samotného faktoru, jeho abnormální funkce anebo kombinace obojího (obr. 3).

Obr. 3 Porovnání hemostázy uzdravých osob aupacientů svWCh

■Porušená adhezivita (přilnavost) krevních destiček

Nedostatek vWF nebo nefunkční vWF vedou ksituaci, kdy se krevní destičky nedokážou správně přichytit namísto poškození cévy, což vede kneschopnosti vytvořit primární hemostatickou zátku. Tento problém je nejvýraznější voblastech, kde krev proudí rychle, akde je tudíž správná funkce vWF klíčová, např. varteriích.

■Nedostatečná stabilizace FVIII

Bez dostatečného množství vWF není FVIII náležitě stabilizovaný, což vede kesnížení jeho hodnot vkrevním oběhu. Důsledkem je zhoršení aktivace koagulační kaskády apotažmo prodloužení krvácení při úrazech nebo chirurgických výkonech.

1.2Syntéza astruktura von Willebrandova faktoru

vWF je velký multimerní glykoprotein. Tento protein prochází komplexním procesem syntézy aúprav, které zahrnují fáze před translací (naúrovni genu amRNA) apotranslaci (posttranslační modifikace), jež určují jeho výslednou funkční strukturu. Jelikož má zásadní funkci při zástavě krvácení, je důležité pochopit proces jeho syntézy astrukturu, která umožňuje jeho různé biologické funkce.

1.2.1Syntéza von Willebrandova faktoru

vWF se syntetizuje primárně vedvou typech buněk:

1.endotelové buňky – tvoří výstelku krevních cév ajsou hlavním zdrojem vWF vkrevním oběhu. Endotelové buňky syntetizují vWF aukládají ho dospeciálních granul nazývaných Weibelova–Paladeho tělíska, znichž se faktor uvolňuje při stimulaci, například při poškození cév.

2.megakaryocyty – nacházejí se vkostní dřeni aprodukují krevní destičky. vWF syntetizovaný vmegakaryocytech se nachází uvnitř trombocytů auvolňuje se při jejich aktivaci vmístě poškození cév.

Proces syntézy vWF začíná naúrovni genu vWF, který se nachází na12. chromozomu. Potranskripci atranslaci je rozsáhlá akomplikovaná struktura vWF podrobena nemalému nitrobuněčnému zpracování. Postupně dochází kúpravám vbuněčných partikulích. Posttranslační úpravy zajišťují správnou funkci proteinu.

■Posttranslační modifikace

•Glykosylace. Vprůběhu syntézy je vWF glykosylovaný, což znamená, že jsou kněmu připojeny sacharidové řetězce. Tato úprava je důležitá kvůli stabilitě proteinu ajeho schopnosti interagovat sostatními složkami hemostázy.

•Multimerizace. vWF existuje veformě monomerů, které se následně spojují vmultimery. Multimerizace probíhá vendoplazmatickém retikulu aGolgiho aparátu uvnitř buněk. Multimery jsou nejaktivnější formou vWF ačím jsou větší, tím je protein účinnější zhlediska přilnavosti krevních destiček.

•Skladování. Poposttranslačních úpravách se vWF ukládá doWeibelových–Paladeho tělísek vendotelových buňkách adoalfagranul vtrombocytech. Tato skladovací granula umožňují vpřípadě poškození cév rychlé uvolnění vWF dokrevního oběhu, kde začne plnit svou hemostatickou funkci.

1.2.2Struktura von Willebrandova faktoru

Struktura vWF prochází složitým vývojem odtranskripce genu až potvorbu zralého multimerního proteinu. Pro vytvoření funkční formy vWF jsou nezbytně nutné klíčové posttranslační modifikace jako glykosylace amultimerizace.

vWF je velký protein skomplexní strukturou, jenž má různorodé funkce vprocesu hemostázy. Nově nasyntetizovaný vWF je veformě pre-/propeptidu (prekurzoru vWF) aobsahuje následující oblasti (obr. 4):

Obr. 4 Molekula vWF před translačními úpravami

•Signální peptidová sekvence. Krátký úsek naN-konci proteinu, který usměrňuje protein doendoplazmatického retikula (ER). Povstupu doER je tento signální peptid odštěpený.

•Propeptidová sekvence. Tato část proteinu se nachází mezi signální peptidovou sekvencí azralým vWF. Slouží jako důležitá regulační sekvence azajišťuje správnou multimerizaci vWF. Tato část se oddělí podokončení syntézy zralého proteinu.

•Zralý von Willebrandův faktor.

Potranslaci vcytoplazmě vstupuje prekurzorový vWF doendoplazmatického retikula, kde podstupuje více posttranslačních modifikací, jež jsou nezbytné pro jeho správnou strukturu afunkci.

•Odštěpení signální peptidové sekvence. Krátce potranslaci se signální sekvence odstraní, čímž je umožněn vstup prekurzorového proteinu dosekrečního systému buňky (endoplazmatické retikulum aGolgiho aparát). Vendoplazmatickém retikulu vytváří základní podjednotka vWF nejprve dimery, které následně vGolgiho aparátu polymerizují namultimery.

•Glykosylace amultimerizace.

•Odštěpení propeptidu. Koddělení propeptidové sekvence dojde předtím, než se vWF transportuje doWeibelových–Paladeho tělísek vendotelových buňkách nebo doalfagranul vtrombocytech, kde je uskladněný apřipravený nauvolnění dokrevního oběhu při procesu srážení krve. Kdefinitivní disociaci propeptidu azralého vWF dochází vplazmě zapůsobení proteolytického enzymu furinu. Dále tyto dvě molekuly cirkulují nezávisle nasobě.

•Tvorba vazebných míst pro faktor VIII.

1.2.2.1Zralá struktura von Willebrandova faktoru

Po dokončení všech posttranslačních úprav nabývá vWF zralé afunkční podoby. Samotná primární struktura molekuly zralého vWF je tvořena základním monomerem, který obsahuje 2050 aminokyselin amá molekulovou hmotnost přibližně 270kDa. Přestože je vWF napočátku monomer, biologicky aktivní formu představuje multimer, který se skládá zněkolika desítek monomerů (obr. 5).

•Monomer. Každý monomer vWF má molekulovou hmotnost přibližně 270kDa askládá se zvíce než 2000 aminokyselin. Monomery nesou různé domény umožňující interakce sjinými molekulami, jako jsou glykoproteiny napovrchu trombocytů (GPIb) akolagen vpoškozené cévní stěně.

•Multimer. Zralý vWF je multimerizovaný protein sestávající zvětšího množství monomerů spojených disulfidickými můstky. Multimery jsou nezbytné pro hemostatické funkce, přičemž větší multimery mají vyšší schopnost vázat se nakrevní destičky apoškozená místa cévní stěny.

Obr. 5 Klasická doménová struktura zralého vWF

Každý monomer vWF nese několik specifických domén (jeden monomer jich obsahuje celkem 15) (obr. 5), které jsou zodpovědné zainterakce srůznými molekulami vprocesu hemostázy:

•Doména A1. Je zodpovědná zavazbu vWF nareceptor GPIb napovrchu krevních destiček. Tato vazba způsobuje přilnavost trombocytů kmístu poranění cévy.

•Doména A3. Umožňuje vazbu vWF nakolagen obnažený popoškození cévní stěny. Tato interakce je zásadní pro přilnavost vWF kmístu poranění azačátek srážení krve.

1.2.2.2Destičkový von Willebrandův faktor

1.3Funkce von Willebrandova faktoru vdalších biologických procesech

1.3.1Regulace zánětlivého procesu

1.3.2Účast vangiogenezi

1.3.3Vliv naimunitní odpověď

1.3.4Úloha vpatogenezi některých nemocí

1.3.5Účast naregulaci krevního tlaku

Table of Contents

Hlavní autor a editor

Spoluautoři

Zkratky

Poděkování

Úvod

1 Von Willebrandův faktor

1.1 Von Willebrandův faktor v procesu hemostázy

1.1.1 Von Willebrandův faktor: úloha v primární a sekundární hemostáze

1.1.2 Vliv kvantitativní a kvalitativní poruchy von Willebrandova faktoru

■ Porušená adhezivita (přilnavost) krevních destiček

■ Nedostatečná stabilizace FVIII

1.2 Syntéza a struktura von Willebrandova faktoru

1.2.1 Syntéza von Willebrandova faktoru

■ Posttranslační modifikace

1.2.2 Struktura von Willebrandova faktoru

1.2.2.1 Zralá struktura von Willebrandova faktoru

1.2.2.2 Destičkový von Willebrandův faktor

1.3 Funkce von Willebrandova faktoru v dalších biologických procesech

1.3.1 Regulace zánětlivého procesu

1.3.2 Účast v angiogenezi

1.3.3 Vliv na imunitní odpověď

1.3.4 Úloha v patogenezi některých nemocí

1.3.5 Účast na regulaci krevního tlaku