Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.
Automatizovaná analýza textů nebo dat ve smyslu čl. 4 směrnice 2019/790/EU a použití této knihy k trénování AI jsou bez souhlasu nositele práv zakázány.

doc. Mgr. Kateřina Raisová, Ph.D., a kolektiv

Plicní rehabilitace v kazuistikách

Editorka:
doc. Mgr. Kateřina Raisová, Ph.D.
Katedra fyzioterapie, Fakulta tělesné kultury Univerzity Palackého v Olomouci
RRR Centrum – Centrum léčby bolestivých stavů a pohybových poruch, spol. s r.o., Olomouc

Kolektiv autorů:
Mgr. Dagmar Dupalová, Ph.D.
MUDr. Radmil Dvořák, Ph.D.
MUDr. Petr Jakubec, Ph.D.
doc. MUDr. Vladimír Koblížek, Ph.D.
MUDr. Michal Kopecký
doc. Mgr. Kateřina Raisová, Ph.D.
MUDr. Libuše Smetanová, Ph.D.
Mgr. Martina Šlachtová, Ph.D.
doc. MUDr. Milan Teřl, Ph.D.
prof. MUDr. Karol Zeleník, Ph.D., MBA
MUDr. Monika Žurková, Ph.D.

Recenzentky:
doc. MUDr. Dobroslava Jandová
Klinika rehabilitačního lékařství 3. lékařské fakulty Univerzity Karlovy
a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Praha
Katedra biomedicínské techniky, Fakulta biomedicínského inženýrství
Českého vysokého učení technického, Praha

prof. MUDr. Jana Skřičková, CSc.
Klinika nemocí plicních a tuberkulózy Lékařské fakulty Masarykovy univerzity
a Fakultní nemocnice Brno

Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s.

Obrázky dodali autoři. Obrázky 1.2, 2.2, 2.7, 4.1, 8.1, 9.2, 9.3 překreslil a upravil Jiří Hlaváček.
Cover Illustration © doc. Mgr. Kateřina Raisová, Ph.D., 2025,
zdroj piktogramů: https://www.flaticon.com, 2025
Cover Design © Grada Publishing, a.s., 2025

© Grada Publishing, a.s., 2025

Vydala Grada Publishing, a.s.
U Průhonu 22, Praha 7
jako svou 10 322. publikaci
Šéfredaktorka lékařské literatury MUDr. Michaela Lízlerová
Odpovědná redaktorka Mgr. Klára Procházková
Jazyková korektura a redakce Jitka Štěrbová
Sazba a zlom Lucie Koubová
Počet stran 276
1. vydání, Praha 2025
Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod a. s.

Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění však pro autory ani pro nakladatelství nevyplývají žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-271-8311-1 (ePub)
ISBN 978-80-271-8310-4 (pdf)
ISBN 978-80-247-4925-9 (print)

Kolektiv autorů

doc. Mgr. Kateřina Raisová, Ph.D.

Katedra fyzioterapie, Fakulta tělesné kultury Univerzity Palackého v Olomouci

RRR Centrum – Centrum léčby bolestivých stavů a pohybových poruch, spol. s r.o., Olomouc

Mgr. Dagmar Dupalová, Ph.D.

Katedra fyzioterapie, Fakulta tělesné kultury Univerzity Palackého v Olomouci

RRR Centrum – Centrum léčby bolestivých stavů a pohybových poruch, spol. s r.o., Olomouc

MUDr. Radmil Dvořák, Ph.D.

Fakulta tělesné kultury Univerzity Palackého v Olomouci

Jitrocel rehabilitační centrum, s. r. o., Olomouc

RRR Centrum – Centrum léčby bolestivých stavů a pohybových poruch, spol. s r.o., Olomouc

MUDr. Petr Jakubec, Ph.D.

Klinika plicních nemocí a tuberkulózy Lékařské fakulty Univerzity Palackého v Olomouci a Fakultní nemocnice Olomouc

doc. MUDr. Vladimír Koblížek, Ph.D. 

Plicní klinika Lékařské fakulty v Hradci Králové Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice Hradec Králové

MUDr. Michal Kopecký

Plicní klinika Lékařské fakulty v Hradci Králové Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice Hradec Králové

MUDr. Libuše Smetanová, Ph.D.

Rehabilitační klinika Lékařské fakulty v Hradci Králové Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice Hradec Králové

Mgr. Martina Šlachtová, Ph.D.

Katedra fyzioterapie, Fakulta tělesné kultury Univerzity Palackého v Olomouci

RRR Centrum – Centrum léčby bolestivých stavů a pohybových poruch, spol. s r.o., Olomouc

doc. MUDr. Milan Teřl, Ph.D.

Klinika pneumologie a ftizeologie Lékařské fakulty v Plzni Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice Plzeň

Mariánskolázeňská alergologie, s. r. o.

prof. MUDr. Karol Zeleník, Ph.D., MBA

Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku Lékařské fakulty Ostravské univerzity a Fakultní nemocnice Ostrava

MUDr. Monika Žurková, Ph.D.

Klinika plicních nemocí a tuberkulózy Lékařské fakulty Univerzity Palackého v Olomouci a Fakultní nemocnice Olomouc

Kniha je věnována všem odborníkům, kteří pečují ve své každodenní praxi o nemocné s poruchami dýchání a snaží se zmírnit nebo zcela eliminovat jejich dechové obtíže, aby se mohli co nejvíce zapojit do každodenního života bez omezení.

Děkuji celému autorskému týmu za zakomponování jejich klinických zkušeností do této knihy, jejímž cílem je na konkrétních příkladech ukázat možnosti mezioborové spolupráce a léčby poruch dýchání různé etiologie s využitím plicní rehabilitace.

Děkuji svému manželovi Radomírovi a svým dětem Janovi a Jakubovi za jejich podporu, objetí a úsměvy, které mě při psaní této knihy provázely.

Děkuji všem svým učitelům a kolegům, kteří mi svým přístupem, znalostmi, radami a podporou pomohli uvést plicní rehabilitaci do každodenní klinické praxe.

Předmluva

Vážené čtenářky a vážení čtenáři,

s poruchami dýchání se setkáváme ve své praxi velmi často, neboť dechové obtíže patří mezi časté symptomy u velkého množství onemocnění a vyskytují se i u zdravých jedinců, u kterých je snížená tolerance fyzické zátěže. Poruchy dýchání mohou být navázány nejen na onemocnění dýchacího systému, ale jsou přítomny i u dalších onemocnění, která primárně s onemocněním dýchacího systému nesouvisejí. Aby mohly být poruchy dýchání včas rozpoznány a zaléčeny, je nezbytné provést cílená vyšetření, určit jejich závažnost, tíži, etiologii a stanovit, jaké farmakologické či nefarmakologické postupy by bylo vhodné u daného jedince využít. Zde je nezbytná dobrá orientace odborníků v dané problematice, aby se poruchám dýchání předcházelo v co největší míře a minimalizovaly se negativní dopady poruch dýchání na progresi onemocnění a na vznik zdravotních komplikací. Proto je cílem této publikace podrobně popsat, jak se u vybraných onemocnění a stavů poruchy dýchání projevují, co je způsobuje, jaké mohou být jejich následky a rizika a jaký typ léčby se může využít pro jejich minimalizaci či eliminaci. Hlavní důraz je kladen na možnosti nefarmakologické léčby z pohledu plicní rehabilitace. V současné době však není vždy plicní rehabilitace doporučována všem nemocným s poruchami dýchání, v případě jejího doporučení se pacienti často potýkají s tím, že není dostatek dostupných pracovišť, která by komplexní plicní rehabilitaci nabízela. Z provedených výzkumů je však u velkého množství onemocnění prokázáno, že plicní rehabilitace vede ke snížení výskytu a tíže symptomů, usnadňuje vykonávání běžných denních činností i pohybových aktivit a má vliv na zlepšení kvality života takto nemocných. Proto by tento typ léčby měl být pacientům doporučován. Vzdělávání v této oblasti je tak zcela klíčové, aby mohlo dojít k rozšíření indikace i dostupnosti této terapie v České republice a mohly se tak plně využít jednotlivé složky plicní rehabilitace k léčbě pacientových obtíží. Pro individualizovanou léčbu je důležité provést cílená vyšetření, která napomohou určit příčinu pacientových obtíží. Na podkladě syntézy výsledků všech vyšetření lze pak určit, které složky plicní rehabilitace budou pro daného jedince přínosné, zda bude vhodné v terapii využít dechové trenažéry či přístroje a kompenzační pomůcky. U pacientů s poruchami dýchání bude terapie v „základu“ podobná, ale bude se lišit v typu použité techniky, v počtu opakování, ve volbě vhodného dechového trenažéru či přístroje, v jejich nastavení či v délce trvání léčby. Je důležité si uvědomit, že u pacientů se stejnou diagnózou a obdobným nálezem je možné zvolit rozdílné techniky, metody, dechové trenažéry či přístroje, i když bude cíl terapie podobný. Právě pestrost a možnosti kombinace jednotlivých technik a postupů plicní rehabilitace umožňují velmi dobře léčbu individualizovat a reagovat na vývoj obtíží nemocného. Pro většinu pacientů s chronickým onemocněním je tento typ léčby dlouhodobý a je optimální, pokud pacient naučenou sestavu autoterapeutických cviků a pohybový trénink využívá samostatně v rámci domácího rehabilitačního programu i po ukončení plicní rehabilitace se supervizí. Uvedenými kazuistikami sdílíme se čtenáři naše zkušenosti z každodenní klinické praxe. U konkrétního pacienta je popsáno, jaká u něho byla zvolena léčba, jaký měla efekt a jak ji pacient subjektivně hodnotil. Jsou příkladem toho, jak může být individualizovaná léčba sestavena a jaké „dílky puzzle“ lze použít, aby do sebe zapadly a terapie byla pro pacienta přínosná. Výběr „správných dílků“ bude však vždy záležet na syntéze výsledků všech vyšetření, na aktuálních obtížích pacienta, jeho zapojení i na včasné mezioborové spolupráci a zkušenostech jednotlivých terapeutů, kteří se na léčbě podílejí.

Za autorský kolektiv bych vám všem ráda popřála, aby se vám dařilo najít u vašich pacientů „správné dílky“ individualizované léčby a plicní rehabilitace se stala součástí komplexní péče poruch dýchání, která povede ke zlepšení kvality života vašich pacientů.

V Olomouci 1. 10. 2025

Kateřina Raisová

Milé čtenářky a milí čtenáři,

dostáváte se k výjimečné publikaci, za kterou stojí výjimečná osobnost paní docentky Raisové. 

Za sebe a za Českou pneumologickou a ftizeologickou společnost ČLS JEP mohu upřímně konstatovat, že tuto publikaci budeme využívat v praxi i v edukačních aktivitách studentů a mladých lékařů. Z ryze odborného pohledu lze potvrdit slova hlavní autorky publikace. Tedy, že plicní rehabilitace je klíčovou komponentou léčby nemocných s respiračními symptomy. Sám za sebe mám zkušenosti s tímto typem terapie od roku 2006 zejména u pacientů s CHOPN. Po celou dobu se přesvědčuji o tom, co potvrzují aktuální klinická doporučení, a to, že plicní rehabilitace má velký, dosud ne zcela využitý potenciál zredukovat dušnost, bolest, kašel, zefektivnit expektoraci, zlepšit toleranci fyzické zátěže a pravidelnou denní aktivitu. To vše korunuje měřitelné zlepšení kvality života! To není málo.

V Hradci Králové 2. 10. 2025

Vladimír Koblížek 

Úvod

Kateřina Raisová

Dýchání provází celý náš život, je to esenciální složka našeho bytí. Pokud všechny složky, které se na dýchání podílejí, fungují a jsou bez omezení, tak si při většině našich aktivit svůj dech vůbec neuvědomujeme. Nepřemýšlíme nad tím, kdy se máme nadechnout nebo vydechnout, a obvykle ani nad tím, jak má být nádech nebo výdech dlouhý, rychlý či silný. Vše běží automaticky vzhledem k okamžitým potřebám organismu. V okamžiku, kdy se však vyskytne v některé ze složek porucha znesnadňující dýchání, tak se mohou vyskytovat i subjektivní dechové obtíže. Ty pak mohou negativně ovlivňovat naše každodenní aktivity, jak ty základní, tak i volnočasové a pracovní. Většinou každý za dýcháním vidí proces výměny plynů a úzké propojení s kardiovaskulárním systémem. Už méně si však uvědomujeme, jak je pro pocit snadného dýchání důležitá i složka řídící a muskuloskeletální, které na dýchání participují cestou dechových pohybů. Těch vykonáme za den velké množství. Pokud bychom přes den dýchali pouze klidovým dýcháním a měli průměrný počet 16 dechů za minutu, tak v jedné minutě uděláme 16 nádechů a 16 výdechů, za hodinu je to 960 nádechů a 960 výdechů a za 1 den je to 23 040 nádechů a 23 040 výdechů. Ve skutečnosti je těchto pohybů obvykle ještě více, neboť kromě dýchání za klidových podmínek jsme velkou část dne pohybově aktivní. Máme při nich vyšší dechovou frekvenci, a tím se zvyšuje i počet dechových pohybů. Pokud je tedy přítomná chronická dysfunkce, která omezuje po nějaký čas naše dýchání, tak to při takovém počtu dechových pohybů může přinášet velké množství nepříjemných vjemů, které vedou k dechovému diskomfortu. Ten je pak častou příčinou snížení úrovně pohybových aktivit. Postupně to vede ke snížení celkové fyzické kondice, která má opět další negativní vliv na zvýraznění dechových obtíží během pohybových aktivit, a to pak může vést k dalšímu snížení jejich úrovně. Mimo dechové obtíže se sníženou kondicí narůstá výskyt únavy, vyčerpání, bolesti, snížení svalové síly, snížení ohebnosti, objevují se obavy, úzkost, stres i poruchy spánku. V součtu to všechno vede ke snížené chuti se hýbat. S dalším snížením pohybu dochází k prohlubování dekondice a desadaptace se všemi negativními dopady na zdraví včetně dalšího nárůstu dušnosti. Zvyšuje se i riziko vzniku komorbidit – obezity, kardiovaskulárních onemocnění nebo diabetes mellitus. Vzniká circulus vitiosus, který se často pacientům bez odborného vedení nedaří přerušit. Jejich snaha o pohyb často přináší zvýšení tíže jejich symptomů nebo je přímo vyvolává a jedinec tak získá snadno pocit, že náročnější pohyb nebo cvičení nejsou pro něj bezpečné. Obdobně mohou do této spirály vstoupit i pacienti s akutním onemocněním, traumatem či operací v oblasti hrudníku nebo břišní dutiny, kteří vyžadují klid na lůžku. Nejvíce ohrožená je skupina nemocných s křehkostí a senioři, u nichž i relativně krátká imobilizace na lůžku může vést k rychlé svalové hypotrofii a snížení svalové síly včetně svalů dýchacích, a tím i následně ke vzniku dechových obtíží, což opět způsobuje omezené vykonávání pohybových aktivit s následným prohlubováním tíže uvedených symptomů. Tento circulus vitiosus může pomoci přerušit plicní rehabilitace, která řeší obtíže pacienta komplexně – nejen na úrovni poruchy, ale i na úrovni jeho aktivit a participace. Využívá u každého nemocného individualizovaný léčebný přístup, který vychází z aktuálních možností pacienta pro maximálně možné zlepšení tolerance fyzické zátěže, snížení dušnosti a únavy, optimalizaci dechového vzoru a zefektivnění expektorace. Zvýšení kondice usnadní pacientovo zapojení do běžných denních pohybových činností. Plicní rehabilitace je tak důležitou integrální složkou mezioborové nefarmakologické léčby poruch dýchání s cílem snížení až eliminace výskytu symptomů onemocnění i jejich tíže, zpomalení progrese nemoci, omezení rizika zdravotních komplikací a vzniku komorbidit. Cílem této publikace je přiblížit všem odborníkům, kteří na plicní rehabilitaci participují, klinické projevy vybraných diagnóz poruch dýchání různé etiologie pro následné usnadnění léčebné rozvahy u konkrétního pacienta a seznámit je, které složky plicní rehabilitace by měly být zařazeny do jeho léčby, aby byla pro něho co nejvíce přínosná a podařilo se co nejvíce naplnit pacientův cíl léčby: „chtěl bych zase jezdit na kole na ryby; rád bych zase hrál s kamarády fotbal, abych jim konečně stačil; ráda bych zvládala chodit na procházky s vnučkou; rád bych v plné kondici dovedl bez dušnosti svou dceru k oltáři, abych se nemusel zastavit; ráda bych získala kontrolu nad svým kašlem, abych opět mohla chodit do divadla a na koncerty; rád bych zvládal překonat respirační infekce doma, abych nemusel zase do nemocnice, …“.

1Význam plicní rehabilitace vléčbě poruch dýchání

Kateřina Raisová

Plicní rehabilitace představuje nefarmakologický typ léčby, který je součástí mezinárodních inárodních doporučených postupů pro léčbu chronických respiračních onemocnění1–11. Jako první byl tento koncept nefarmakologické léčby nejvíce rozvinut aověřen na podkladě medicíny založené na důkazech upacientů schronickou obstrukční plicní nemocí. Utakto nemocných se prokázalo, že tento typ léčby vede ke zlepšení tolerance fyzické zátěže, snížení výskytu atíže symptomů, zlepšení kvality života ve vztahu ke zdraví asnížení počtu hospitalizací.12,13 Plicní rehabilitace se postupně prokázala jako efektivní typ nefarmakologické léčby také upacientů sintersticiálními plicními procesy, bronchiektaziemi, bronchiálním astmatem, plicní hypertenzí, karcinomem plic, cystickou fibrózou, před transplantací apo transplantaci plic či upacientů scovidem-19.7,8,12,14–19 Dílčí části plicní rehabilitace se využívají iuporuch dýchání, které primárně nesouvisejí sonemocněním dýchacího systému – například upacientů sParkinsonovou chorobou20, roztroušenou sklerózou21 či unervosvalových onemocnění22.

Plicní rehabilitace je definována jako komplexní péče opacienta založená na pečlivém vyšetření anásledné individualizované léčbě, která obsahuje (ale neomezuje se pouze na) pohybovou léčbu, edukaci abehaviorální změnu chování za účelem zlepšení fyzické ipsychické kondice jedinců schronickým respiračním onemocněním aza účelem podpory dlouhotrvající adherence ke změnám životního stylu.23 Cílem plicní rehabilitace10,23,24 je:

•snížení výskytu symptomů onemocnění asnížení jejich tíže,

•zlepšení funkčního stavu pacienta,

•zvýšení jeho participace na každodenních aktivitách včetně profesního ispolečenského života,

•snížení nákladů na léčbu zdůvodu stabilizace nebo reverzibility manifestace onemocnění.

Plicní rehabilitaci pacientovi indikuje jeho ošetřující lékař. Pacient může plicní rehabilitaci absolvovat během hospitalizace, během ambulantní léčby, během léčby vodborných léčebných ústavech aběhem komplexní lázeňské léčebně-rehabilitační péče (nejčastěji se jedná oindikační skupinu Vudospělých aindikační skupinu XXV udětí adorostu – netuberkulózní nemoci dýchacího ústrojí). Před zahájením programu plicní rehabilitace apo jeho ukončení se provádí kineziologické vyšetření, aby se mohl zhodnotit efekt terapie. Oběh zdravotnických dokumentů avykazování léčby včetně žádanek opřevzetí klienta do péče fyzioterapeutem je nezbytné uzpůsobit vždy podle aktuálně platné legislativy.

Ambulantní rehabilitační léčba probíhá formou individuální nebo skupinové kinezioterapie, která je obvykle doplněna individuální léčebnou tělesnou výchovou na přístrojích aměkkými amobilizačními technikami pro ošetření dysfunkce měkkých tkání aobnovy joint play. Na uskutečňování programu plicní rehabilitace se podílí multidisciplinární tým. Zastoupení jednotlivých odborníků vtýmu je podle typu onemocnění akomorbidit apodle přítomných symptomů adalších obtíží pacienta (obr. 1.1). Do programu plicní rehabilitace se podle potřeby zapojuje ošetřující lékař adalší specialisté, fyzioterapeut, zdravotní sestra, ergoterapeut, nutriční specialista, psycholog, sociální pracovník aklinický logoped.10,11,25

Obr. 1.1 Složky plicní rehabilitace pro ovlivnění symptomů pacientů schronickým respiračním onemocněním
* měkké amobilizační techniky, balanční trénink, fyzioterapeutické postupy kovlivnění inkontinence aporuch polykání, relaxační techniky
↓ – snížení; ADL – běžné denní aktivity, activities of daily living; HRQoL – kvalita života ve vztahu ke zdraví, health-related quality of life; PA – pohybová aktivita; RHB – rehabilitační
(upraveno podle citací 10, 23, 25 a26)

1.1Hlavní komponenty plicní rehabilitace

Volba aindikace jednotlivých složek plicní rehabilitace je prováděna na podkladě pacientových aktuálních obtíží, podle tíže jeho onemocnění, podle výskytu komorbidit, na podkladě syntézy výsledků ze všech provedených vyšetření apodle možných rizik, která se unemocného vyskytují nebo se mohou vyskytovat vbudoucnu vzhledem kprogresi jeho onemocnění.10,23,27 Mezi hlavní komponenty plicní rehabilitace patří edukace apohybová léčba. Upacientů sporušeným dechovým vzorem, neefektivní expektorací asníženou silou dýchacích svalů se přidávají jednotlivé techniky respirační fyzioterapie. Pokud je znesnadněno vykonávání běžných denních ipohybových aktivit, tak se zařazuje také ergoterapie. Ujedinců skachexií nebo naopak snadváhou aobezitou je součástí plicní rehabilitace nutriční poradenství. Unemocných súzkostí adepresí je důležitá psychologická podpora či psychoterapeutická intervence. Pacientům, kterým jejich nemoc výrazně znesnadňuje jejich každodenní fungování, jsou doporučovány islužby sociální péče asociální poradenství.10,25

Během provádění programu plicní rehabilitace je důležité instruovat pacienta nebo osoby, které spacientem budou domácí rehabilitační program provádět, aby nedocházelo kzádržím dechu jak během pohybové léčby, technik respirační fyzioterapie, ostatních fyzioterapeutických konceptů aergoterapie, tak iběhem běžných denních apohybových činností pacienta, aopakovaně to kontrolovat. Nezbytná je tato kontrola ainstruktáž zvláště utěchto pacientů:

•sonemocněním srdce: po infarktu myokardu, schronickou ischemickou chorobou srdeční, zvláště pokud mají anginu pectoris nebo jim pohybová zátěž chůzí provokuje stenokardie, při předpisu tréninkové chůze je unich vždy vhodnější chůze po rovině (nezapomínejme, že kardiaci tolerují stoupání vterénu maximálně do 12 °, další stoupání může provokovat kardiorespirační komplikace),

•shypertenzní nemocí,

•se závratěmi akolapsovými stavy (inejasné etiologie),

•sléčbou glaukomu asonemocněním oční sítnice (pozor: unich je potřeba vyloučit ve všech pohybových aktivitách cviky se zdviháním břemen, cviky vpředklonu, posilováním břišních svalů spomůckami atp.),

•po náhlé cévní mozkové příhodě nebo po operaci mozku,

•léčených pro epilepsii,

•po rozsáhlých břišních operacích,

•léčených pro hypertyreózu ajiné závažné endokrinopatie,

•spsychickým onemocněním,

•sautoimunitní chorobou,

•během těhotenství.

1.1.1Edukace

Edukace je důležitou složkou plicní rehabilitace, neboť napomáhá nemocnému porozumět jeho onemocnění apodporuje aktivní přístup kléčbě. Edukaci provádějí všichni specialisté, kteří se podílejí na plicní rehabilitaci. Jednotlivé oblasti edukace se vždy určují podle typu onemocnění, věku akognitivních schopností. Udětských pacientů je vhodné edukovat děti ijejich rodiče.10,28 Edukace probíhá individuálně nebo skupinově. Využívají se iedukační materiály (brožury, videa) či workshopy, semináře apřednášky pro pacienty ijejich rodinné příslušníky, na kterých se podílejí ipacientské organizace. Pacientům schronickým onemocněním dýchacího systému pomáhá Český občanský spolek proti plicním nemocem (ČOPN) aČeská aliance proti chronickým respiračním onemocněním (ČARO). Na webových stránkách těchto společností (https://www.copn.cz/cs; https://caro-gard.cz/) jsou dostupné edukační materiály, které mohou pomoci pacientovi ijeho rodině získat podrobné informace kdiagnostice, vyšetření, možnostem léčby, rozpoznání symptomů, lepší kontrole nemoci nebo příkladům cvičení.

Mezi oblasti, které jsou vrámci edukace aselfmanagementu onemocnění spacienty probírány, patří:10,28

•patofyziologie onemocnění ajeho klasifikace,

•diagnostika onemocnění,

•plán individualizované léčby včetně nastínění plánu léčby exacerbací či progrese nemoci,

•interpretace výsledků vyšetření – co daný výsledek pro pacienta znamená,

•jak monitorovat azvládat symptomy aznámky nemoci – co je zhoršuje, co naopak vede kúlevě,

•jak předcházet zhoršení symptomů, co zhoršení symptomů znamená, včasné rozpoznání exacerbace nemoci včetně předcházení exacerbací,

•farmakoterapie zahrnující nácvik správné inhalační techniky,

•co je to plicní rehabilitace, jaký může mít přínos,

•léčba pomocí suplementární oxygenoterapie,

•léčba pomocí neinvazivní ventilační podpory,

•techniky pro zvládání kašle,

•operační možnosti léčby, jaké jsou rizikové faktory, jak je minimalizovat či zcela eliminovat,

•jak mohou komorbidity ovlivnit průběh nemoci, jaká je léčba komorbidit,

•jak provádět denní činnosti efektivně, aby nedocházelo kpřetížení avyčerpání energie,

•jak vykonávat cvičení abýt pohybově aktivní,

•jak zvládat stres ajaké lze využít techniky pro podporu zvládání stresu, úzkosti, strachu,

•nutriční poradenství,

•jak zabránit nebo zpomalit progresi onemocnění,

•jaká je prognóza nemoci,

•pomoc sodvykáním kouření,

•role paliativní péče,

•jak komunikovat sodborníky vrámci multidisciplinárního týmu, kteří jsou zapojení do léčby,

•podpora arole rodiny, úpravy domácího prostředí, úpravy režimu dne ajaká režimová opatření mohou pomoci,

•prevence pádů,

•poruchy polykání – projevy, rizika adopady,

•inkontinence – jak postupovat, pokud se objeví,

•jak zvládat bez dechových obtíží nebo sminimálními obtížemi sexuální život aintimitu,

•jak zvládnout apřekonat únavu,

•jak zvýšit adherenci kléčbě,

•jaké služby sociální péče lze využít,

•ajak bezpečně sonemocněním cestovat.

Pacienti během edukace mohou klást idotazy. Přínosná je pro ně imožnost sdílení vlastních zkušeností, které mohou pomoci iostatním pacientům, kteří se edukace účastní.

1.1.2Pohybová léčba

Pohybová léčba zahrnující vytrvalostní asilový trénink je klíčovou komponentou programů plicní rehabilitace. Kromě vytrvalostního asilového tréninku je její součástí také protahovací cvičení acvičení pro udržení nebo zvětšení rozsahu pohybů vkloubech. Specifikace pohybové léčby je podle výsledků vyšetření apřítomných komorbidit. Během pohybové léčby je nezbytné monitorovat tíži dušnosti, svalovou únavu aunemocných, ukterých během testování tolerance fyzické zátěže docházelo kdesaturaci, je vhodné sledovat během pohybového tréninku saturaci periferní krve kyslíkem (peripheral capillary oxygen saturation, SpO2) pomocí pulzního oxymetru. Pohybová léčba zahrnuje úvodní rozcvičení azahřátí (warm-up) apo ukončení vytrvalostního/silového tréninku protažení arelaxaci (cool-down). Je optimální, pokud pacient po zaškolení provádí vytrvalostní asilový trénink isamostatně vdomácím prostředí. Vytrvalostní isilový trénink lze provádět iupacientů, kteří mají suplementární oxygenoterapii. Je však nezbytné, aby ošetřující lékař stanovil vhodný průtok, který bude během pohybového tréninku využíván. Během vytrvalostního isilového tréninku apo jejich ukončení je sledována tíže dušnosti shodnocením podle Borgovy škály dušnosti (0–10) anáročnost tréninku podle Borgovy škály vnímaného úsilí (6–20). Vytrvalostní asilový trénink je možné upacientů sdechovou nedostatečností nebo výraznou dušností provádět isvyužitím neinvazivní ventilační podpory, aby se snížila dechová práce atím percepce dušnosti, která by jinak pohybovou léčbu limitovala.10,29,30 Součástí pohybové léčby může být icoaching, při kterém pacient pod vedením fyzioterapeuta postupně navyšuje svoji úroveň pohybové aktivity.31

1.1.2.1Vytrvalostní trénink

Parametry vytrvalostního tréninku se nastavují ukaždého pacienta individuálně podle výsledků zátěžového vyšetření. Podle nich se také určí, zda bude mít jedinec vytrvalostní trénink kontinuální nebo intervalový. Pokud je pacient schopen vykonávat vytrvalostní trénink vdélce trvání více než 10 minut, tak je preferován vytrvalostní trénink kontinuální. Pokud však méně než 10 minut, tak je zvolen vytrvalostní trénink intervalový. Vytrvalostní trénink intervalový je také využíván unemocných, ukterých dochází během tohoto tréninku kdesaturaci avýskytu hypoxemie nebo jim výrazná dušnost zabraňuje vpokračování vkontinuálním tréninku. Vytrvalostní trénink se nejčastěji vrámci ambulantní léčby provádí na chodicím či běžeckém páse, jízdě na rotopedu či rehabilitačním šlapadle nebo na krosovém trenažéru. Vrámci léčby vodborných léčebných ústavech nebo během lázeňské léčebně rehabilitační péče je vhodné vytrvalostní trénink provádět ipomocí chůze vterénu apomocí severské chůze.10,32,33

Pro preskripci vytrvalostního tréninku na rotopedu se využívá výsledků zbicyklové spiroergometrie. Obvykle se intenzita stanovuje na 60 avíce% ze zjištěného maximálního dosaženého výkonu ve wattech (zdosažené hodnoty Wpeak) během přírůstkového testu. Pokud nebyla spiroergometrie provedená, tak je možné udělat pro vytrvalostní trénink na rotopedu přepočet zdosažené vzdálenosti všestiminutovém testu chůzí (six-minute walk test, 6MWT) podle následující rovnice29: (0,122 × vzdálenost v6MWT vmetrech) + (72,683 × výška vmetrech) – 117,109. Pro nastavení intenzity tréninku na 60% se zjištěný výsledek vynásobí číslem 0,6.

Pro trénink pomocí chůze se využívá rychlost, na které byl proveden vytrvalostní kyvadlový test chůzí (endurance shuttle walk test, ESWT). Dosažený čas vESWT se postupně každý den prodlužuje ostanovený čas tak, aby byl pacient postupně schopen odané rychlosti provádět vytrvalostní trénink vdélce trvání 30 minut.34,35 Pacient se snaží udržet po celou dobu tréninku stejnou rychlost, jaká byla při ESWT testu použita. Stanovenou rychlost může trénovat pomocí nahrávky se signály, která byla použita při testování iběhem rehabilitační léčby sfyzioterapeutem.

Obdobně se dá určit tréninková rychlost avzdálenost pro trénink pomocí chůze zvýsledků 6MWT. Zprůměrné rychlosti 6MWT se určí 80% anásledně se vypočte vzdálenost, kterou má pacient během tréninku ve stanoveném čase urazit. Výchozí čas tréninku je stanoven podle výsledků vyšetření, aktuálního zdravotního stavu apodle přítomných komorbidit (např. vyšetřovaná osoba urazila za 6 minut během 6MWT vzdálenost 390 metrů, to představuje 3,9 km/h, 80% ztéto rychlosti je 3,120 km/h; při stanovení času tréninku 20 minut by měl nemocný tedy ujít 1 040 metrů). Nemocní sporuchami dýchání totiž často nejsou schopni vykonávat vytrvalostní trénink ihned vdélce trvání alespoň 30 minut, proto se trénink zahajuje skratší dobou trvání apostupně se čas tréninku prodlužuje nebo se volí intervalový trénink, který umožní celkovou delší dobu tréninku díky odpočinkovým pauzám nebo díky střídání intervalů onízké avysoké intenzitě.29

1.1.2.2Silový trénink

Silový trénink je zaměřen na zvýšení či udržení svalové síly hlavních svalových skupin – horních adolních končetin atrupových svalů. Usvalového stupně číslo 3 je možné ho provádět jako aktivní pohyb končetiny/trupu proti gravitaci. Usvalového stupně 4 a5 je cvičení doplněno ozvolený odpor – činky, pružné tahy či posilovací stroje. Je optimální, pokud je pacient pro každý cvik schopen provést celkem 2–4 série po 8–12 opakováních. Jakmile pacient dosáhne stanovený počet sérií aopakování, tak se intenzita silového tréninku zvyšuje pomocí vzrůstajícího odporu. Odpor pro silový trénink lze stanovit na podkladě 1 maxima pro opakování (1 repetition maximum, 1 RM), které označuje hmotnost závaží, kterou byla schopna vyšetřovaná osoba 1× zvednout při správném provedení pohybu bez patologických souhybů. Pro trénink se využívá pak odpor na úrovni 60–70% 1 RM. Pokud tedy maximální hmotnost při testování 1 RM byla 12 kg, tak tréninkový odpor bude stanovený při využití 60% 1 RM na 7 kg.10,29

1.1.2.3Monitoring úrovně pohybových aktivit acoaching

Během plicní rehabilitace je vhodné pacienty naučit také monitorování každodenní úrovně pohybových aktivit (PA).36 Mezi parametry PA, které je vhodné sledovat zdůvodu jejich změny po rehabilitační léčbě, patří počet kroků ačas, po který je pacient pohybově aktivní.37 Po monitorovacím týdnu, během kterého je nemocný pohybově aktivní tak, jak je uněho běžné, se provede analýza dosažené úrovně PA. Ze sledovaného týdne se vypočítá průměrný počet kroků za den. Pokud je úroveň PA nízká, tak se pacient pod vedením fyzioterapeuta snaží postupně svoji PA navyšovat (coaching), pokud to jeho zdravotní stav dovoluje. Navyšování je postupné, aby se mohl pacient na nárůst adaptovat. Pokud to pacient zvládne, tak se snaží počet kroků navýšit vdalším týdnu o10%. Sfyzioterapeutem vrámci terapeutické konzultace vždy vyhodnotí, jak navýšení zvládal azda nedošlo ke zvýšení jeho symptomů (např. únavy, dušnosti, bolesti). Vpřípadě, že se mu navýšení podařilo, nevedlo ke zhoršení jeho zdravotního stavu avnímá, že zvládne další navyšování, tak se další týden snaží opět navýšit počet kroků o10%. Vpřípadě, že se to pacientovi nepodařilo, tak sfyzioterapeutem probere možné příčiny apostupy, jak by se mohla PA navyšovat, aby to pacient zvládl anedocházelo ke zhoršení či provokaci jeho symptomů. Velmi důležité je zvolit správné postupy iupacientů, ukterých se kromě poruch dýchání vyskytuje ichronický únavový syndrom, kde může být ihned při zahájení léčby navyšování PA kontraindikováno amohlo by vést ke zhoršení únavy acelkového zdravotního stavu nemocného. Tyto pacienty je nejdříve vhodné stabilizovat ateprve potom postupně jejich PA navyšovat.38 Pro podporu azpětnou vazbu lze využít iaplikace, díky kterým pacient získává přesné informace otom, jak byl pohybově aktivní azda dosáhl stanoveného cíle. Pokud je coaching součástí programu plicní rehabilitace, tak je více efektivní, než pokud je zařazen samostatně.31 Pro monitorování úrovně pohybových aktivit lze využít různé typy zařízení – např. krokoměr, fitness náramek, aplikace vchytrých telefonech či hodinkách.

1.1.3Respirační fyzioterapie

Respirační fyzioterapie je systém dechové rehabilitace, kdy dýchání má svým specifickým provedením léčebný význam.39 Je především zaměřena na ovlivnění dechového vzoru ausnadnění expektorace. Její součástí je ipéče ohorní cesty dýchací. Upacientů, kteří využívají inhalační podání léků, je součástí respirační fyzioterapie ikontrola anácvik správné inhalační techniky. Pro efektivní provádění technik respirační fyzioterapie je nezbytné nastavit optimální výchozí posturu, ve které je umožněno co nejsnazší provedení dechových pohybů. Důležitá je tedy korekce držení těla před každým provedením technik respirační fyzioterapie, při níž jsou využívány polohy aprincipy vývojové kineziologie. Uněkterých nemocných zdůvodu zdravotního stavu pacienta ajeho komorbidit není vždy možné zcela optimální polohu nastavit (např. upacienta skyfoskoliózou, utransverzální míšní léze, poúrazové stavy apod.). Vtěchto případech se zaujímá vždy taková poloha, která je optimální poloze co nejbližší akterá nevede knějakému nepříjemnému vjemu – například nevyvolává bolest nebo nepříjemný tah či tlak.39,40,41

Techniky respirační fyzioterapie je možné provádět vrůzných polohách podle cíle terapie apodle toho, jakou polohu zvládne pacient zaujmout (např. leh, sed, klek, stoj, stoj na jedné dolní končetině). Vleže na zádech, pokud to zdravotní stav umožňuje, se preferuje provádění technik respirační fyzioterapie vpoloze horizontálního sedu (obr. 1.2). Vrámci nácviku vhodných poloh pro dýchání si pacient zkouší zaujmout také jednotlivé úlevové polohy, ve kterých je využívána opora ohorní končetiny, aby se mohly snáze zapojit ipomocné dýchací svaly adošlo tak krychlému zklidnění dechu scílem minimalizace nebo úplné eliminace dušnosti. Během respirační fyzioterapie se využívá proovlivnění dechového vzoru neurofyziologická facilitace dýchání. Spolupracující pacient si svůj dechový vzor mění pomocí vědomé kontroly, fyzioterapeut pouze pacienta instruuje, jak má dechový vzor měnit – např. snažte se prodloužit výdech, aby byl delší než váš nádech, snažte se provést pomalejší nádech/výdech apod. Fyzioterapeut mu nikdy neřídí aneurčuje, kdy má nadechovat/vydechovat, jak přesně dlouho má nádech nebo výdech trvat (nepočítá mu délku nádechu avýdechu), neboť by to mohlo způsobit dechový diskomfort pacienta.10,39,40

Obr. 1.2 Horizontální sed

(podle citací 39 a40 upravil apřekreslil J. Hlaváček)

Součástí technik respirační fyzioterapie je irespirační handling, který představuje systém celodenní péče novorozenců, kojenců abatolat sporuchami dýchání jakékoli etiologie. Jeho součástí je polohování, neurofyziologická facilitace dýchání, manuální podpora avedení dechových pohybů, modifikovaná autogenní drenáž, reflexně modifikované dýchání, masáže hrudníku ainstruktáž kchování miminek, aby se iběhem něho podporovaly optimální dechové pohyby aoptimální pohybový vývoj vsouladu sdechovými možnostmi dítěte. Respirační handling má vliv na příznaky atak gastroezofageálního refluxu asnižuje jejich četnost. Pozitivně ovlivňuje dechovou koordinaci sposturální funkcí při příjmu potravy apředchází vzniku deformit hrudníku. Je prevencí únavy dýchacích svalů anásledně neekonomického dýchání. Jednotlivé techniky respiračního handlingu se učí rodiče aostatní pečující osoby, aby je mohly samostatně provádět. Pokud při provádění respiračního handlingu dojde kvýskytu pláče dítěte, tak je nezbytné přerušit cvičební lekci. Po uklidnění dítěte je možné vlekci opět pokračovat.41,42

Unemocných sakutní kardiopulmonální dysfunkcí během hospitalizace je důležité kromě zvolených technik respirační fyzioterapie podle obtíží pacienta ještě provádět ijejich polohování avčasnou vertikalizaci, které jsou vzhledem kakutnímu stavu umožněny. Včasné polohování avertikalizace pozitivně ovlivní transport kyslíku, zvýší se plicní poddajnost, plicní lymfatická drenáž, produkce surfaktantu azlepší se jeho distribuce, zvýší se exkurze bránice, zlepší se mobilizace bronchiální sekrece, sníží se odpor dýchacích cest idechová práce, zvýší se alveolární ventilace aventilační parametry.43

1.1.3.1Techniky na podporu dechového vzoru

Pro podporu dechového vzoru lze využít techniky pasivní, asistované aaktivní. Mezi tyto techniky patří: neurofyziologická facilitace dýchání, brániční dýchání, dechová gymnastika, cvičení na zvýšení rozvíjení hrudníku, techniky proti bronchokolapsu dýchacích cest adýchání svyužitím zpětnovazebných dechových trenažérů. Ty mohou jedinci dávat zpětnou vazbu pro provedení nádechu ivýdechu podle typu použitého dechového trenažéru (tab. 1.1). Důležité je, aby se při provádění asistovaných aaktivních technik naučil pacient své dýchání vnímat, mohl vědomě ovlivnit plynulost, rychlost adélku nádechu ivýdechu amohl tak svůj dech vědomě kontrolovat ařídit. Nejdříve je nacvičováno provedení výdechu, aby bylo následně usnadněno iprovedení nádechu. Zkouší si kontrolovat délku výdechu tak, aby byl výdech delší než nádech. Pacient je seznámen sprováděním ponádechové apovýdechové pauzy, které představují velmi krátký odpočinek na konci nádechu avýdechu, aje mu zdůrazněno, že tato pauza nepředstavuje silovou adlouhou zádrž dechu, která je vždy kontraindikována. Probíhá iinstruktáž keliminaci nežádoucích souhybů během dýchání, ato zejména elevace ramenních pletenců během nádechu akyfotizace trupu během výdechu. Tu je vhodné provádět se zrakovou kontrolou před zrcadlem.10,39–42,44,45

Tab. 1.1 Příklady technik pro podporu dechového vzoru

Název techniky

Typ

Příklady

Neurofyziologická facilitace dýchání

Pasivní

Vojtova metoda reflexní lokomoce, kontaktní dýchání

Svalově podpořený výdech

Aktivní, asistovaný*

Slyšitelný typ výdechu saktivací výdechových svalů

Dechová gymnastika

Aktivní, asistovaný*

Statická, dynamická, mobilizační, kondiční

Cvičení na zvýšení rozvíjení hrudníku

Aktivní

Lokalizované dýchání zacílené do oblasti omezeného rozvíjení hrudníku

Brániční dýchání

Aktivní, asistované*

Aktivace laterolaterálního rozvíjení hrudníku vdolní třetině

Techniky proti bronchokolapsu

Aktivní

Výdech přes sešpulené rty, výdech přes hlásku „š“, technika ústní brzdy, PEP systém dýchání

Dýchání přes dechové trenažéry

Aktivní

Nádechové: DHD Coach 2, DHD CliniFlo, Triflo, Respiron

Výdechové: Flow-Ball ULTRA, POWERbreathe Breath Builder, Thera-PEP

* Při asistovaných technikách pacient provádí danou techniku aktivně aterapeut nebo zaškolená osoba provádí manuální dopomoc dechového pohybu.

PEP – pozitivní tlak při výdechu, positive expiratory pressure

(upraveno podle citací 10 a39–41)

1.1.3.2Drenážní techniky

Tyto techniky jsou označované jako techniky hygieny dýchacích cest (airway clearance techniques, ACT). Slouží ksnazšímu posunu sekretu zperiferních dýchacích cest směrem do centrálních, aby sekret vdýchacích cestách nestagnoval anedocházelo kjeho hromadění atvorbě bronchiálních zátek. Tím se snižuje obstrukce dýchacích cest, kterou způsobují sekrety zaplňující lumen dýchacích cest, předchází se riziku respiračních infekcí dýchacích cest asnižuje se riziko vzniku plicní atelektázy. Při jejich provádění dochází kusnadnění expektorace azároveň se eliminují nebo minimalizují nepříjemné projevy neefektivní expektorace, jako je bolest při kašli apo kašli, záchvatovitý kašel, nekontrolovaný kašel, vyčerpání nebo únava. Problematická expektorace srizikem stagnace bronchiálního sekretu se může vyskytovat urůzných onemocnění, ato nejen uonemocnění dýchacího systému (např. chronická obstrukční plicní nemoc, bronchiektazie, cystická fibróza, primární ciliární dyskineze, bronchopulmonální dysplazie), ale také unervosvalových onemocnění (např. spinální svalová atrofie, Duchennova svalová dystrofie, amyotrofická laterální skleróza), uporuch aonemocnění centrálního nervového systému (např. Parkinsonova choroba, roztroušená skleróza) iustavů spojených straumaty hrudního koše apo operačních zákrocích voblasti hrudníku abřicha.10,18,41,46

Při aplikaci ACT se využívají techniky pasivní, asistované, aktivní apřístrojové (obr. 1.3). Ipro usnadnění expektorace lze použít dechové trenažéry. Pro pacienty svelkým množstvím hlenu ase zvýšenou viskozitou hlenu se preferují oscilační dechové trenažéry apřístrojové techniky, ukterých je možné také oscilace nastavit – např. Simeox, kašlací asistent, oscilační vesta. Pokud to zdravotní stav pacienta dovolí apacient je schopen spolupráce, tak se vždy využívají aktivní nebo asistované techniky. Vhodnou techniku pro usnadnění expektorace vybírá fyzioterapeut na podkladě obtíží pacienta apodle výsledků vyšetření – důležité je zhodnocení síly aúnavy dýchacích svalů, hodnota vrcholového průtoku vzduchu při kašli afunkce svalů hrtanu, hltanu aorofaciálních svalů. Často se využívá ikombinace více technik.

Vpřípadě, že je neefektivní expektorace spojená se sníženou silou dýchacích svalů, využívá se pro podporu efektivní expektorace itrénink dýchacích svalů (nádechových/výdechových/kombinace). Pokud jsou dýchací svaly výrazně oslabeny nebo je přítomna jejich únava (např. pacienti snervosvalovým onemocněním, stransverzální míšní lézí, myopatií, exacerbací bronchiektazií, cystickou fibrózou), tak se kombinuje manuálně asistovaný kašel, glosofaryngeální dýchání, lung volume recruitment bag (LVR), kašlací asistent, Simeox či neinvazivní ventilační podpora. Glosofaryngeální dýchání, LVR akašlací asistent umožňují podpořit nádechovou fázi kašle, aby došlo kdostatečnému zvětšení objemu plic. Ten je nezbytný pro efektivní výdechovou fázi kašle, kterou je možné podpořit pomocí manuálně asistovaného kašle nebo pomocí kašlacího asistenta. Pro zlepšení mobility sekretu vdýchacích cestách lze využít Simeox, který napomáhá zkapalnit hlen aposouvat ho zdistálních dýchacích cest směrem do periferních, pacient však musí být schopen samostatně odkašlat. Obdobně je možné pro posun sekretu zperiferních dýchacích cest směrem do centrálních použít ineinvazivní ventilační podporu, sjejížpomocí může nemocný provádět například přístrojově asistovanou autogenní drenáž. Drenážní techniky spomůckami lze provádět iupacientů stracheostomií, na kterou lze přes bakteriologický filtr nebo spojku připojit dechový trenažér Acapellu, Threshold PEP, LVR akašlacího asistenta. Acapellu aThreshold PEP je možné používat isobličejovou maskou. Threshold PEP, AirFeel, Acapellu aRC-Cornet lze propojit isinhalační léčbou.10,18,41,46

Obr. 1.3 Příklady nejčastěji používaných ACT
ACT – techniky hygieny dýchacích cest, airway clearance techniques; AD – autogenní drenáž; DC – dýchací cesty; MI-E – mechanická insuflace/exsuflace – např. Kalos, CoughAssist (oscilace lze nastavit vnádechu, výdechu nebo vcelém dechovém cyklu, menší amplituda avyšší frekvence se nastavuje pro jemnější oscilace, větší amplituda amenší frekvence pro výraznější oscilace); NIV – neinvazivní ventilační podpora, non-invasive ventilation; O-PEP – oscilující pozitivní výdechový tlak, oscillatory positive expiratory pressure: např. PARI O-PEP, Shaker Classic, Shaker Deluxe, Shaker Deluxe Kids, Acapella, Acapella Choice, Acapella Duet, RC-Cornet, Aerobika, Flutter, AirFeel; PEP – pozitivní výdechový tlak, positive expiratory pressure, např. Threshold PEP, TheraPEP, Pari PEP S-system, PEP maska, AirFeel
(upraveno podle citací 10, 18, 41 a46)

1.1.3.3Trénink dýchacích svalů

Trénink dýchacích svalů (respiratory muscle training, RMT) je zaměřen na zvýšení svalové síly nádechových (trénink nádechových svalů /inspiratory muscle training, IMT/) nebo výdechových (trénink výdechových svalů /expiratory muscle training, EMT/) svalů. Trénink nádechových svalů vede ke snížení dušnosti ake zlepšení tolerance fyzické zátěže.26 Trénink nádechových svalů se také využívá pro zlepšení nádechové fáze kašle apro léčbu poruch polykání.47–49 Trénink výdechových svalů podporuje výdechovou fázi kašle ataké zlepšuje polykání.49–50 Pro RMT se využívají dechové trenažéry mechanické nebo elektronické, na kterých se individuálně nastavuje velikost odporu pro nádech/výdech na podkladě výsledků vyšetření síly nádechových avýdechových svalů. Velikost odporu se nejčastěji nastavuje na 30% nebo 50% maximálního nádechového/výdechového ústního tlaku (maximal static inspiratory mouth pressure /PImax/ / maximal static expiratory mouth pressure /PEmax/). Lze využít dechové trenažéry, které kladou konstantní zátěž (mechanical threshold loading) nebo dechové trenažéry, které mají systém autooptimalizační technologie nádechového odporu pro proměnlivé řízení zátěže vprůběhu nádechu (tapered flow resistive loading). Velikost odporu apočet opakování odporových dechů se nastavuje individuálně podle typu použitého dechového trenažéru, podle výchozí síly dýchacích svalů, podle přítomnosti/nepřítomnosti únavy dýchacích svalů, podle typu onemocnění, kondice nemocného aschopnosti udržet optimální dechový vzor během RMT apodle cíle tréninku. Usilového tréninku je cvičení vedeno vsériích onižším počtu opakování, naopak uvytrvalostního tréninku může být délka cvičení postupně prodlužována až na 30 minut (může být opět prováděno vrámci několika sérií svyšším počtem opakování).10,40,41,49,51,52

Pro trénink nádechových svalů je možné využít POWERbreathe Medic Plus, POWERbreathe Medic, POWERbreathe plus (light, medium, heavy), POWERbreathe K1–K5, POWERbreathe KH2, POWERbreathe KHP2, Airofit, AirFeel IMT. Trénink nádechových svalů lze provádět isdechovým trenažérem Threshold IMT, který byl vminulosti nejvíce využívaný, nicméně výroba tohoto trenažéru byla ukončena anelze tak již pacientům tento trenažér nově doporučovat. Mezi dechové trenažéry pro EMT patří Threshold PEP, POWERbreathe EX1 Medic, POWERbreathe EX1 (light, medium, heavy), EMST75 Lite, EMST150 aAirofit. Dechový trenažér Airofit lze propojit ismobilní aplikací, což umožňuje pacientům jejich trénink přímo sledovat.10,40,41,49,51,52 Threshold IMT, AirFeel IMT aThreshold PEP je možné používat isobličejovou maskou avyužít iupacientů, kteří nejsou schopni rty obemknout náustek. Tyto pomůcky lze propojit přes bakteriologický filtr nebo spojku stracheostomií, což umožňuje provádět trénink dýchacích svalů iutěchto pacientů ausnadnit tak ijejich weaning.53,54 Threshold PEP lze využít ipro trénink nádechových svalů, pokud je náustek připojen vopačné koncovce pomůcky, než je připojení pro trénink výdechových svalů.53

1.1.3.4Péče ohorní cesty dýchací

Péče ohorní cesty dýchací (HCD) je součástí léčby pacientů se zahleněním vtéto oblasti, ujedinců se zvětšenou adenoidní vegetací ipo jejím odstranění, unemocných sporuchami polykání aobstrukční spánkovou apnoí. Dostatečná průchodnost horních cest dýchacích je důležitá ipro správné provádění inhalační techniky. Péče oHCD zahrnuje nácvik smrkání, kloktání, nosní sprchu acvičení svalů jazyka. Horní cesty dýchací jsou funkčně propojeny sorofaciální oblastí, proto jsou do terapie zařazovány také měkké amobilizační techniky zaměřené na ošetření mimických ažvýkacích svalů, uvolnění oronazální uzdičky aobnovu joint play articulatio temporomandibularis ana pohyblivost jazylky.55–57

1.1.3.5Podpora inhalační techniky

Jednotlivé výše uvedené techniky respirační fyzioterapie mohou pomoci zlepšit inhalační techniku pacienta azvýšit tak účinek užívané léčby. Vědomá kontrola ařízení dýchání hraje při inhalačním podání léků zásadní roli. Mezi nejčastější chyby při inhalačním podání léků patří nedostatečně dlouhý arychlý výdech před inhalačním manévrem, nevhodná rychlost adoba trvání nádechu vzhledem ktypu použitého inhalačního systému (aerosolový dávkovač /metered dose inhalers, MDI/, tlakový aerosolový dávkovač /pressure metered dose inhalers, pMDI/, práškový typ inhalátoru /dry powder inhalers, DPI/). Negativně též působí krátká ponádechová pauza po inhalačním manévru.58–60 Pomocí respirační fyzioterapie adalších rehabilitačních technik je možné tyto chyby ovlivnit apacient tak může získat lepší kontrolu ajistotu pro podání svých léků. Upacientů, kteří užívají vrámci inhalační léčby oba typy inhalačních systémů, je vhodné vytvořit například barevně odlišené karty spopisem inhalačního manévru astejnou barvou označit idaný inhalační systém, aby bylo zajištěno, že bude pro MDI iDPI zvolen správný postup (obr. 1.4). Pro práškovou formu inhalátoru (DPI) je nezbytné, aby byl od začátku silný aco nejrychlejší nádech alespoň 2–3 sekundy, naopak uaerosolového dávkovače (MDI, pMDI) se inhaluje pomalým, plynulým adostatečně dlouhým nádechem (3–5 s). Fyzioterapeut spacientem nacvičuje inebulizační formu inhalace. Ukojenců, batolat, malých dětí, nespolupracujících pacientů apacientů, kteří nejsou schopni obemknout rty náustek, se využívá pro nebulizační formu inhalace obličejová maska. Uspolupracujících pacientů se preferuje inhalace svyužitím náustku. Při použití náustku se kontroluje, aby byl jazyk umístěn pod náustkem. Pokud je vterapii zařazen nazální typ inhalátoru, tak je nacvičován nádech nosem. Na konci nádechu je nezbytné vložit ponádechovou pauzu akořenem jazyka uzavřít přístup do dýchacího traktu. Důležitá je instruktáž kvhodné poloze pro inhalaci, aby nedocházelo kpředklonu hlavy, který uzavírá horní cesty dýchací, ani ke kyfotizaci arotaci trupu, které omezují pohyblivost žeber během dechových pohybů. Inhalační terapie často zahajuje celý cvičební blok technik respirační fyzioterapie, může být zařazena ido průběhu cvičební lekce. Bronchodilatační léky se užívají před cvičební lekcí technik respirační fyzioterapie, inhalačně podávaná antibiotická léčba ainhalační kortikosteroidy po cvičební lekci.41,55,61

Obr. 1.4 Příklady rehabilitačních technik kovlivnění inhalační techniky
DPI – prášková forma inhalátoru, dry powder inhalers; MDI – aerosolový dávkovač inhalátoru, metered dose inhalers (upraveno podle citací 40 a60)

1.1.4Ergoterapie

Během odběru anamnézy ergoterapeut zjišťuje jednotlivé problematické denní aktivity pacienta, ato jak vdomácím prostředí, tak mimo domácnost. Je vhodné si provádění aktivit nechat ukázat nebo požádat pacienta, aby je natočil přímo vdomácím/venkovním prostředí amohla se tak udělat přesná analýza činnosti aurčit oblasti, které by měly být následně ergoterapií ovlivněny. Cílem ergoterapie je naučit pacienta vykonávat denní činnosti tak, aby byly pro pacienta co nejméně energeticky náročné. Seznamuje se stím, jak má včas zařadit odpočinkové pauzy ajak vhodně poskládat jednotlivé činnosti během dne, aby jejich provádění nevedlo kvyvolání symptomů nebo zhoršení jejich tíže. Ergoterapie je také zaměřena na podporu optimálního dechového vzoru ujednotlivých denních činností. Pacientovi jsou doporučeny vhodné kompenzační pomůcky, které může využít pro snadnější vykonávání jednotlivých činností. Je také zaškolen, jak má kompenzační pomůcky správně používat. Seznamuje se sergonomickými zásadami pro vykonávání denních činností aúlevovými polohami, které mu napomohou ke zklidnění dýchání.25,62

1.1.5Nutriční poradenství

Nutriční poradenství je důležitou součástí plicní rehabilitace, neboť uchronicky nemocných často dochází kmalnutrici, kachexii, sarkopenii, křehkosti afyzické křehkosti (zvýšené riziko pádu, hospitalizace adisability). Tyto stavy bývají spojené se ztrátou svalové hmoty. Malnutrice, sarkopenie akřehkost mohou být iuosob snadváhou aobezitou, tak je nezbytné pamatovat na možnou svalovou ztrátu iutéto skupiny. Ztráta svalové hmoty tak kromě dalších typických symptomů, jako je dušnost, únava či vyčerpání, následně znesnadňuje vykonávání denních činností pacienta, mezi které patří ičinnosti, které spříjmem jídla souvisejí (nakupování, příprava jídla).25,40

Nutriční poradenství je zaměřeno na sestavení vhodné diety, která je zacílena na:

•udržení, nebo zlepšení nutričního stavu (vyvážená strava doplněná opříjem 1 000–1 200 mg vápníku a10–20 µg vitaminu D, upozorňujeme ovšem na skutečnost posledních let, že je potřebné sledovat trendy udávaných norem vdávkování aformy vitaminu D, včetně specifikace dávkování pro děti, střední věk nebo senium). Významně se poslední měsíce mění idoporučení kužívání poměrů vápníku amagnezia ve vztahu ksoučasnému užívání vitaminu D adiskutuje se iooptimálním vzájemném poměru vápníku ahořčíku např. ivpitné vodě apod., proto je potřeba sledovat nové vědecké výzkumy aaktuální doporučení;

•nutriční opatření kudržení nebo zlepšení množství svalové hmoty (strava bohatá na bílkoviny, 1,2–1,5 g bílkovin na kilogram hmotnosti);

•nutriční opatření ke snížení hmotnosti sudržením svalové hmoty (nízkokalorická dieta se stravou bohatou na bílkoviny, méně než 500 kcal denně, přitom dodržet příjem 1,2–1,5 g bílkovin na kilogram hmotnosti).25

Příjem potravy atekutin mohou navíc komplikovat iporuchy polykání. Utěchto osob je součástí nutričního poradenství výběr vhodné stravy, postupy pro úpravu stravy avýběr kompenzačních pomůcek pro příjem jídla atekutin. Nutriční poradenství je důležité také uosob spotravinovou alergií, sgastroezofageálním nebo extraezofageálním refluxem.25,40

1.1.6Psychosociální podpora

Unemocných schronickým respiračním onemocněním se často vyskytuje strach, úzkost či deprese. Pro takto nemocné je nezbytná ipéče psychologa, vpřípadě středně významného nebo těžkého postižení psychických funkcí ipsychiatra. Důležitá je imotivace ke změně chování aaktivnímu přístupu kléčbě. Součástí je ipodpora pro pomoc sodvykáním kouření, podpora adherence kpravidelnému cvičení akpohybové aktivitě. Využívá se ikognitivně-behaviorální terapie, jejímž cílem je rozpoznat negativní myšlenky avzorce chování anaučit se je změnit. Jako příklad je možné uvést tuto negativní myšlenku: „cvičení anáročnější pohyb nejsou pro mě bezpečné, způsobují mi výraznou dušnost, zvyšují riziko hospitalizace avedou ke zhoršení mé nemoci“. Ztohoto důvodu pak pacient nechce zahájit program plicní rehabilitace, neboť si myslí, že není pro něj vhodný, že by to kvůli své nemoci nezvládl. Vyhýbá se tak pohybovým aktivitám icvičení, což ssebou přináší snížení svalové síly, rozvoj dekondice asnížení tolerance fyzické zátěže. To následně vede knárůstu dušnosti,další redukci pohybu anemocný se tak utvrdí ve své původní myšlence, že pro něho není pohyb bezpečný, protože mu zhoršuje symptomy jeho nemoci atím inemoc. Tím se dostává do circulus vitiosus, který zhoršuje psychický ifyzický stav jedince. Terapeut apacient pak společně pracují na změně pomocí stanovených cílů, které jsou měřitelné adosažitelné. Během terapie se učí techniky adovednosti, které může používat ipo skončení terapie.10,25

Pacientům, zejména vpokročilých stadiích nemoci, po exacerbaci nemoci nebo vobdobí, kdy mají nemoc pod nedostatečnou kontrolou, může tíže symptomů (např. dušnost, únava, bolest), ztráta svalové hmoty, dekondice acelkový zdravotní stav výrazně znesnadňovat vykonávání běžných denních iinstrumentálních denních činností. To může vyústit do redukce schopnosti sebepéče aje pak nezbytné kromě ostatních složek komprehenzivní rehabilitace využít islužeb sociální péče asociálního poradenství, aby byla podpořena maximální možná psychická ifyzická soběstačnost pacienta ajeho zapojení do běžného života sco nejmenším možným omezením anejlépe bez sociální izolace. Nemocným může pomoci isociální podpora vrámci setkání pacientů na programech plicní rehabilitace nebo během seminářů aworkshopů pro pacienty ajejich blízké, kde mají možnost sdílet své životní zkušenosti amohou získat rady apomoc pro snazší vyrovnání se sobtížemi. To pak může vést ksnazšímu zvládánínemoci ijejího dopadu na každodenní aktivity pacienta.10,63

1.2Specifikaplicní rehabilitace vpředoperační apooperační péči

Plicní rehabilitace je nejvíce využívána vrámci ambulantní léčby pacientů schronickou respirační dysfunkcí, ale její přínos je klíčový také vrámci rehabilitační přípravy pacienta před operačními zákroky ipo provedení operace. Nejčastější důvody hrudních operací jsou spojené sonemocněním plic, srdce ahrudní stěny či poúrazovými stavy – např. karcinom plic, bronchiektazie, recidivující pneumotorax, akutní koronární syndromy, chlopenní vady, vrozené srdeční vady, závažné deformity hrudníku, transplantace plic, transplantace srdce nebo traumata voblasti hrudníku.64–73

Uplánovaných zákroků je podle stanoveného termínu operace žádoucí absolvovat plicní rehabilitaci vrámci ambulantní léčby, aby pacient byl na zákrok co nejlépe připraven. Cílem předoperační rehabilitační léčby je dosažení co nejvyšší možné kondice pacienta vzhledem kjeho onemocnění asnížení rizik nejčastějších pooperačních plicních komplikací – stagnace ahromadění bronchiálního sekretu, vzniku plicní atelektázy, pneumonie arespiračního selhání.74–77 Vývoj pooperačních plicních komplikací může totiž negativně ovlivnit výsledky léčby, délku hospitalizace ipřežití.77 Obdobně je přínosný program plicní akardiovaskulární rehabilitace upacientů zařazených na čekací listinu pro transplantaci plic či srdce.77–82 Pokud je operace plánovaná vkrátkém časovém termínu nebo je zdravotní stav pacienta vážný aneumožňuje absolvování ambulantní plicní rehabilitace (často upacientů schronickým respiračním onemocněním adalšími komorbiditami), tak probíhá předoperační rehabilitační příprava během hospitalizace pacienta.

Předoperační plicní rehabilitace (tab. 1.2) je důležitou složkou komplexní léčby pacientů podstupujících hrudní chirurgii, zejména unemocných skarcinomem plic nebo schronickými respiračními stavy. Implementace strukturovaných programů plicní rehabilitace před chirurgickým zákrokem může významně ovlivnit pooperační výsledky, minimalizovat komplikace azároveň zvyšovat funkční zotavení akvalitu života. Výzkum ukázal, že předoperační program plicní rehabilitace může zlepšit plicní funkce atoleranci fyzické zátěže pacientů před operačním zákrokem avede unemocných ke snížení délky hospitalizace aklepší kvalitě života po operaci.74–76,83–87

Tab. 1.2 Předoperační program plicní rehabilitace

Edukace

Pohybová léčba

Respirační fyzioterapie

Měkké amobilizační techniky

Ostatní fyzioterapeutické postupy

•Seznámení pacienta stypem operačního zákroku, vysvětlení operačního postupu, volba avliv medikace vpředoperačním ipooperačním období,

•Seznámení sjednotlivými částmi předoperačního ipooperačního programu PR, popsání jejich účinku, nácvik úlevových poloh

•Vytrvalostní trénink – kontinuální nebo intervalový smonitoringem SpO2

•Silový trénink – zaměřený na hlavní svalové skupiny horních adolních končetin asvalů trupu

•Podpora dechového vzoru – nácvik bráničního dýchání, dechová gymnastika, techniky proti bronchokolapsu dýchacích cest, cvičení na zvýšení rozvíjení hrudníku včetně využití zpětnovazebných dechových trenažérů

•Drenážní techniky – techniky pro usnadnění expektorace bez dechových trenažérů isdechovými trenažéry, přístrojové techniky

•Trénink dýchacích svalů – trénink nádechových avýdechových svalů

•Nácvik inhalační techniky

•Respirační handling

•Ošetření reflexních změn ve svalech, protažení kůže, podkoží, fascií asvalů, obnova joint play podle aktuálního kineziologického nálezu

•Zařazovány podle kineziologického nálezu apřítomných komorbidit: postupy pro podporu vzpřímeného držení těla, aktivace HSSP, rovnovážná cvičení, posturálně dechový trénink, orofaciální rehabilitace pro léčbu poruch polykání, cvičení svalů pánevního dna, cvičení zaměřené na zlepšení mobility trupu ahorních končetin

HSSP – hluboký stabilizační systém páteře; PR – plicní rehabilitace; SpO2 – saturace periferní krve kyslíkem, peripheral capillary oxygen saturation

(upraveno podle citací 10, 41, 77, 88–90)

Obdobně je pro nemocné velmi důležitá ivčasná pooperační plicní rehabilitace, která napomáhá předcházet pooperačním plicním komplikacím, snižuje možné negativní dopady spojené simobilizací na lůžku, zkracuje délku hospitalizace spojenou snižším výskytem pooperačních komplikací, zvyšuje toleranci fyzické zátěže, snižuje únavu azabraňuje poklesu kvality života.91–94 Je optimální, pokud na pooperační plicní rehabilitaci prováděnou vrámci hospitalizace naváže ivčasná ambulantní plicní rehabilitace. Ta by měla být zahájena do 14 dní od pacientova propuštění znemocnice.91

Plicní rehabilitace včasném pooperačním období je uskutečňována podle výsledků vyšetření (získaných během předoperačního ipooperačního vyšetření akardiorespiračního monitoringu pacienta).94 Doporučuje se pravidelně stav pacienta přehodnocovat, aby se posoudila účinnost léčby, upravil se léčebný plán aidentifikovaly se možné nové problémy. Je sledován výskyt pooperačních komplikací, zaznamenána hrudní drenáž, azda je upacienta využívána suplementární oxygenoterapie či neinvazivní nebo invazivní ventilační podpora. Po úvodním vyšetření je vhodné sestavit seznam obtíží, které lze ovlivnit pomocí rehabilitační léčby. Nejčastěji zahrnuje poruchu dechového vzoru, snížení ventilačních parametrů, stagnaci bronchiálního sekretu, neefektivní kašel, omezené rozvíjení hrudníku, snížení rozsahu pohybu ramenních pletenců, bolest aúnavu.94 Po celou dobu provádění jednotlivých fyzioterapeutických technik ipohybové léčby jsou monitorovány kardiorespirační funkce. Je také nezbytné kontrolovat ainstruovat pacienta, aby nedocházelo kzádržím dechu.

Upacienta se zahajuje včasné polohování amobilizace.77,81,93,94 Pokud to zdravotní stav umožňuje, je prováděn stoj již vbrzkém pooperačním období (obvykle již vden operace), uminiinvazivních výkonů je možná ichůze. Vertikalizace do stoje ichůze se provádějí pouze vpřípadě, že je pacient kardiorespiračně stabilní. Včasné polohování avertikalizace pozitivně ovlivňuje plicní funkce itransport kyslíku.43,94 Během vertikalizace je nezbytné monitorovat dechovou isrdeční frekvenci, krevní tlak asaturaci hemoglobinu kyslíkem asledovat reakci nemocného. Důležité je před postavením izařazení cévní gymnastiky apoužití kompresních punčoch či kompresních bandáží, aby se minimalizovalo riziko ortostatické hypotenze po postavení. Ta se může projevit poklesem systolického krevního tlaku ovíce než 20 mm Hg, poklesem diastolického krevního tlaku ovíce než 10 mm Hg a/nebo symptomatickými závratěmi, točením hlavy nebo pacient popisuje pocit na omdlení. Vzhledem kriziku posturální hypotenze se doporučuje, aby při prvním vstávání nebo chůzi pacientovi pomáhaly dvě osoby.94

1.3Ostatní fyzioterapeutické metody atechniky

1.4Vnitřní avnější vlivy působící na plnění programu plicní rehabilitace

•sbronchiálním astmatem, chronickou obstrukční plicní nemocí,

•po operacích plic astransplantací plic,

•salergií (zvláště osoby satopickým ekzémem),

•po operacích mozku (pro nádor, po úrazech aj.),