Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.
Automatizovaná analýza textů nebo dat ve smyslu čl. 4 směrnice 2019/790/EU a použití této knihy k trénování AI jsou bez souhlasu nositele práv zakázány.

MUDr. Michal Frelich, Ph.D., MBA; MUDr. Vojtěch Vodička, MBA, a kolektiv

POOPERAČNÍ NEVOLNOST A ZVRACENÍ

Hlavní autoři a pořadatelé:
MUDr. Michal Frelich, Ph.D., MBA; MUDr. Vojtěch Vodička, MBA

Spoluautoři:
MUDr. Filip Burša, Ph.D., EDEC; MUDr. Jan Divák, Ph.D., MBA;
MUDr. Ondřej Jor, Ph.D., MBA; MUDr. Peter Sklienka, Ph.D.;
Mgr. Kristýna Křenková; Bc. Zuzana Mučková; Mgr. et Mgr. Natálie Varga

Recenzenti:
prof. MUDr. Tomáš Vymazal, Ph.D., MHA; doc. MUDr. Tomáš Gabrhelík, Ph.D.

Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s.

© Grada Publishing, a.s., 2025
Cover Photo © shutterstock.com, 2025
Cover Design © Grada Publishing, a.s., 2025

Vydala Grada Publishing, a.s.
U Průhonu 22, Praha 7
jako svou 10336. publikaci
Odpovědná redaktorka Mgr. et Mgr. Olga Kopalová
Sazba a zlom Bc. Jaroslav Kolman
Počet stran 172
1. vydání, Praha 2025
Vytiskla TISKÁRNA V RÁJI, s.r.o., Pardubice

Za podporu vydání knihy děkujeme firmám AOP Orphan Pharmaceuticals GmbH – organizační složka – a Electric Medical Service s.r.o.

Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění však pro autory ani pro nakladatelství nevyplývají žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-271-8333-3 (ePub)
ISBN 978-80-271-8332-6 (pdf)
ISBN 978-80-271-5068-7 (print)

Autorský kolektiv

Hlavní autoři a pořadatelé:

MUDr. Michal Frelich, Ph.D., MBA

Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Fakultní nemocnice Ostrava

Lékařská fakulta Ostravské univerzity

Zdravotnická záchranná služba Moravskoslezského kraje

MUDr. Vojtěch Vodička, MBA

Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Fakultní nemocnice Ostrava

Spoluautoři:

MUDr. Filip Burša, Ph.D., EDEC

Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Fakultní nemocnice Ostrava

Lékařská fakulta Ostravské univerzity

Zdravotnická záchranná služba Moravskoslezského kraje

MUDr. Jan Divák, Ph.D., MBA

Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Fakultní nemocnice Ostrava

Lékařská fakulta Ostravské univerzity

MUDr. Ondřej Jor, Ph.D., MBA

Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Fakultní nemocnice Ostrava

Lékařská fakulta Ostravské univerzity

MUDr. Peter Sklienka, Ph.D.

Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Fakultní nemocnice Ostrava

Lékařská fakulta Ostravské univerzity

Mgr. Kristýna Křenková

Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Fakultní nemocnice Ostrava

Bc. Zuzana Mučková

Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Fakultní nemocnice Ostrava

Mgr. et Mgr. Natálie Varga

Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Fakultní nemocnice Ostrava

Předmluva

Velký „malý problém“

Na škále obav pacientů z následků operace a anestezie se na předním místě stále nachází pooperační nevolnost a zvracení (PONV), v některých šetřeních dokonce výše než obava z pooperační bolesti a dalších nepříjemností. Před téměř 35 lety označila Patricia Kapur z Kalifornské univerzity v Los Angeles v časopise Anesthesia & Analgesia pooperační nauzeu a emezi za velký „malý problém“ (v editorialu The big „little problem“). Od té doby byl publikován nespočet studií na téma PONV a vyšla řada doporučení různých odborných společností, přesto zůstává nauzea a zvracení v pooperačním období nadále vážnou komplikací. A to i navzdory skutečnosti, že dobře známe její příčiny a patofyziologii, jsou objasněna rizika jejího vzniku, opatření profylaktická i řešení terapeutická, léková i nefarmakologická.

Je proto navýsost dobře, že v našem písemnictví vychází monotematická monografie se stručným, leč výstižným názvem Pooperační nevolnost a zvracení a že v ní naleznete vše podstatné, co bylo o tomto nepříjemném a zhusta úporném symptomu vypozorováno, vybádáno a sepsáno, a to jak ve vztahu k dospělým, tak k dětským pacientům.

Jsem hrdý, že kniha vznikla na naší klinice. Tandem Michal Frelich a Vojtěch Vodička se spoluautory publikovali před třemi lety pěkný přehledový článek s téměř totožným názvem v časopise Klinická farmakologie a farmacie a na jeho základě vystavěl velmi podobně složený autorský tým více než stopadesátistránkový text ve stylu „všechno, co chcete vědět o…“.

Ku prospěchu vašich pacientů a k vlastnímu pocitu dobře vykonané práce vám monografii vřele doporučuji k přečtení a v ní uvedená, pro danou situaci přiměřená opatření k následování.

prof. MUDr. Pavel Ševčík, CSc.

přednosta KARIM LF Ostravské univerzity a FN Ostrava

Úvod

Mezi nejčastější obtíže v časném pooperačním období patří pooperační nevolnost a zvracení (PONV), které kromě subjektivního diskomfortu ohrožují pacienta dehydratací, metabolickým rozvratem a řadou dalších komplikací. Navzdory těmto závažným skutečnostem jsou pooperační nevolnost a zvracení mnohdy považovány za komplikaci malého významu, a není jim proto věnována dostatečná pozornost. Cílem této knihy je přesvědčit čtenáře o opaku.

Předkládaná publikace podává ucelený pohled na patofyziologii, rizikové faktory, prevenci a léčbu této pooperační komplikace. Založena je na výsledcích recentních klinických studií a mezinárodních doporučeních. Důraz je kladen na identifikaci rizikových pacientů a rovněž na odpovídající antiemetickou profylaxi. Diskutována je též problematika nevolnosti a zvracení po propuštění z nemocnice (PDNV), jejichž léčba je svízelná kvůli nedostupnosti vysoce účinné parenterální antiemetické a rehydratační terapie.

Ačkoli je kniha určena především anesteziologům, pevně doufáme, že se stane pomocníkem lékařů a sester všech oborů, kteří každodenně pečují o pacienty podstupující operační výkony v celkové anestezii. Náš cíl je totiž společný a je jím kvalitní perioperační péče a minimum komplikací a v neposlední řadě také spokojený pacient.

Michal Frelich a Vojtěch Vodička

1Nevolnost azvracení

1.1Definice základních pojmů avýznam nevolnostiazvracení

Nevolnost (nauzea) azvracení patří mezi nejčastější symptomy, se kterými se lze vklinické praxi setkat. Jsou součástí klinického obrazu řady onemocnění apatologických stavů. Zároveň však představují důmyslný obranný mechanismus, který člověka chrání před ingescí škodlivých látek.

Zvracení je definováno jako vypuzení (expulze) žaludečního obsahu (event. iobsahu proximální části tenkého střeva) dutinou ústní ven zorganismu. Jedná se oochranný reflex, jehož hlavním účelem je eliminace toxinu nebo jiné potenciálně škodlivé látky zgastrointestinálního traktu (GIT). Voptimálním případě dojde díky zvracení kúplnému odstranění toxinu zGIT před jeho absorpcí do krevního oběhu nebo je alespoň toto množství podstatně sníženo. Současně je tím zajištěno, že člověk není schopen dalšího perorálního příjmu. Ro zpoznání potenciálně škodlivé látky se děje celou řadou mechanismů, znichž nejdůležitější je pravděpodobně aktivace 5-hydroxytryptaminových receptorů typu 3 (5-HT3), které jsou přítomny na intraluminálním povrchu zažívacího traktu.

Variantou zvracení je tzv. retching, který je do češtiny překládán jako dávení. Mechanismus retchingu je identický se zvracením, ale nedochází při něm kevakuaci žaludečního obsahu. Epizoda retchingu se vyskytuje prakticky vždy před vlastním zvracením nebo se jedná osamostatnou jednotku, kdy po operačních výkonech je dávení pouze důsledkem předoperačního lačnění pacienta, ukterého prázdný žaludek znemožňuje expulzi žaludečního obsahu, anedochází tedy ke zvracení vpravém slova smyslu.

Nevolnost je zcela subjektivní prožitek tělesného diskomfortu člověka, obvykle definovaný jako pocit nutkání na zvracení, ačkoliv řada pacientů jej může popisovat odlišně. Jiná definice popisuje nauzeu jako nepříjemný prožitek gastrointestinálního diskomfortu, který doprovází nebo předchází zvracení. Primárně se jedná oochrannou reakci před hrozícím poškozením organismu zoblasti GIT, ale vyskytuje se iucelé řady dalších patologických stavů: hypoxie, hypotenze atd. Hlavní příčiny vzniku nevolnosti azvracení jsou uvedeny vtabulce 1.1.

Tab. 1.1 Základní příčiny nauzey azvracení (upraveno dle Kovacs, 2020)

infekce

virové, bakteriální, mykotické, parazitární

onemocnění GIT

náhlé příhody břišní, gastritida, hepatitida, pankreatitida, krvácení do GIT

onemocnění CNS

nitrolební hypertenze (tumory, krvácení, absces), edém mozku

oběhové změny

hypotenze, hypertenze

vestibulární systém

neuritida vestibulokochleárního nervu, labyrintitida, kinetóza

bolest, nervozita, psychogenní zvracení

metabolické příčiny

diabetická ketoacidóza, onemocnění štítné žlázy, nadledvin, uremie při selháníledvin

expozice emetogenním substancím

toxiny, opioidy, řada léčiv

chemoterapie – CINV

anestezie – PONV

radioterapie – RINV

Nauzea je obvykle prodromálním příznakem ke zvracení, ikdyž nemusí být vyjádřena uvšech pacientů. Na druhou stranu jsou situace, kdy zvracení přichází bez předchozího pocitu nevolnosti, například typicky při rozvíjející se nitrolební hypertenzi (tumor, krvácení atd.).

Nevolnost azvracení jsou pro člověka důležité ijako edukační prvky, které významně modifikují jeho chování vbudoucnosti – např. po požití látky, která vedla ke zvracení, se jí člověk instinktivně vyhýbá apod. Umladších jedinců je intenzita nevolnosti azvracení zpravidla vyšší ve srovnání se staršími lidmi, což zpohledu evoluce podporuje výše zmíněnou ochranu mladších azpravidla méně zkušených jedinců před požitím nevhodné či škodlivé stravy nebo látky.

Není bez zajímavosti, že nevolnost azvracení se typicky vyskytují zejména vprvním trimestru gravidity, kdy je vyvíjející se plod nejvíce vulnerabilní zpohledu účinků mutagenně či toxicky působících látek zvnějšího prostředí. Tímto způsobem je sníženo riziko pozření látek, které by mohly plod poškodit.

1.2Patofyziologie vzniku zvracení

Na vzniku arealizaci zvracení se podílí celá řada struktur napříč všemi úrovněmi centrální nervové soustavy (CNS) – od prodloužené míchy po mozkovou kůru. Emetogenní signály vznikají vsamotné CNS (vzestup intrakraniálního tlaku, vestibulární systém, psychogenní stimuly), tak imimo CNS, zejména vGIT.

1.2.1Centrum pro zvracení

Klíčová oblast pro vznik arealizaci vlastního aktu zvracení se nachází vprodloužené míše aje označována termínem centrum pro zvracení. Nejedná se opřesně anatomicky definovanou strukturu centrální nervové soustavy, ale spíše ofunkční nebo signály generující oblast složenou zretikulární formace anucleus tractus solitarii (NTS). NTS je viscerosenzitivní jádro uložené zevně od sulcus limitans asahá přibližně od středu 4. komory mozkové až po křížení pyramidové dráhy (decussatio pyramidum).

NTS hraje klíčovou roli vpříjmu, integraci amodulaci signálů vedoucích ke vzniku zvracení. Tato část centra dostává přímé nebo nepřímé signály znitrohrudních abřišních orgánů prostřednictvím aferentních vláken nervus vagus, dále zV. aIX. hlavového nervu, míchy, area postrema avyšších etáží CNS: mozečku, vestibulárního aparátu, hypotalamu amozkové kůry. Zhlediska vzniku nevolnosti azvracení je důležitou součástí také aferentace, která vede do NTS informace ochutích, které jsou zprostředkovány chorda tympani (větev n.facialis), která inervuje přední 2/3 jazyka, nervus glossopharyngeus ze zadní 1/3jazyka anervus vagus, který přináší informace zmalé plochy epiglottis.

Eferentní nervová vlákna zNTS vedou do celé řady struktur, které jsou zodpovědné za komplexní reakci organismu při vlastním aktu zvracení. Konkrétně se jedná osomatomotorické jádro postranního smíšeného systému – nucleus ambiguus avisceromotorické jádro nucleus posterior nervi vagi. Další vlákna vedou do ventrální respirační skupiny anucleus parabrachialis, jehož prostřednictvím signál pokračuje do limbického systému akorových center. Aktivace výše zmíněných struktur se podílí na vzniku vlastního zvracení adoprovodných reakcí ostatních orgánových systémů, které budou podrobněji popsány dále vtextu.

1.2.2Aferentace zgastrointestinálního traktu

Informace ofunkčním stavu GIT jsou zaznamenány sítí mechano-, chemo- aosmoreceptorů, které reagují jednak na pohyb asložení tráveniny, jednak na distenzi či kontrakci jednotlivých částí trávicí trubice. Sliznice GIT rovněž reaguje na přítomnost virových abakteriálních enterotoxinů atoxicky působících léčiv (chemoterapie – viz dále). Stimulace výše zmíněnými látkami semetogenním účinkem vede venterochromafinních (Kultschitského) ažírných buňkách kintracelulární mobilizaci Ca2+ snásledným uvolněním klíčových neurotransmiterů: serotoninu, substance P, dopaminu, prostaglandinů ahistaminu. Vdalším kroku dochází ke vzniku signálu buď zperiferie prostřednictvím aktivace neuronů venterálním nervovém systému (ENS), nebo přímo na úrovni CNS – centrální stimulace. Centrální stimulace je zprostředkována zejména aferentními vlákny X. hlavového nervu, které vedou do výše zmíněného NTS, dále do area postrema anucleus posterior nervi vagi.

Vpatofyziologii vzniku chemoterapií indukované nauzey azvracení (CINV – chemotherapy induced nausea and vomiting) je klíčové výše uvedené uvolnění serotoninu zenterochromafinních buněk vnávaznosti na podání chemoterapie – například cisplatiny, metotrexátu atd. Kultschitského buňky patří mezi populace neuro- aenteroendokrinních buněk, které jsou difuzně rozprostřeny ve sliznici trávicího traktu, zejména vduodenu. Jejich hlavním úkolem je produkce serotoninu (dále chromograninu AaB), který má celou řadu funkcí, včetně vyvolání nevolnosti azvracení při styku sliznice GIT stoxickými látkami.

1.2.3Chemorecepční spouštěcí zóna

Chemorecepční spouštěcí zóna (CTZ – chemoreceptor trigger zone) je další kritickou strukturou vpatogenezi vzniku nevolnosti azvracení. Poprvé byla popsána Borisonem aWangem vroce 1949. Je lokalizována varea postrema (AP) na spodině 4. komory mozkové vprodloužené míše. Area postrema je párová struktura, která patří mezi tzv. cirkumventrikulární orgány. Jedná se oanatomicky specifické struktury CNS, které nejsou vdůsledku bohaté vaskularizace fenestrovanými kapilárami zcela oddělené hematoencefalickou bariérou (HEB) od periferní cirkulace. Vurčité míře tak mohou zkrve pronikat do CNS látky bez ohledu na jejich velikost, náboj či liposolubilitu. Dalším specifikem je absence těsných mezibuněčných spojení typu tight-junctions vendotelu těchto cév. Buněčné složení AP je rovněž odlišné aobsahuje zploštělé ependymální buňky, malé neurony apouze řídkou síť podpůrné neuroglie. Vcirkumventrikulárních orgánech dále nalezneme specifickou buněčnou populaci – tanycyty. Jsou to modifikované ependymální buňky intercelulárně spojené pomocí tight-junctions avybavené chemoreceptory, které umožňují komunikaci mezi krví aCNS.

CTZ je složena zneuronů sbohatou receptorovou výbavou (viz dále), které mohou vdůsledku výše zmíněných strukturálních specifik cirkumventrikulárních orgánů reagovat na substance obsažené vkrvi. Aktivace těchto neuronů (resp. jejich receptorů) emetogenními stimuly vede ke vzniku nervového signálu, který je dále veden azpracován vNTS, odkud míří ke všem efektorovým systémům za vzniku nevolnosti azvracení.

Pro úplnost je třeba říci, že ke vzniku nevolnosti azvracení dochází ibez působení látek semetogenním účinkem. Subarachnoidální krvácení vyvolá nevolnost azvracení cestou komprese neuronů varea postrema spřerušením krevního zásobení. Dysregulací tonu mozkových tepen je vysvětlován vznik nevolnosti azvracení během ataky migrény. Funkční aposléze strukturální poškození neuronů varea postrema je rovněž zodpovědné za vznik zvracení vdůsledku progrese nitrolební hypertenze.

1.2.4Klíčové receptory ajejich lokalizace vCNS

Vcentrální nervové soustavě je do vzniku nevolnosti azvracení zapojena celá řada receptorových systémů ajejich příslušných ligandů. Mezi nejdůležitější patří serotoninové receptory 5-HT3 a5-HT4, neurokinin-1 (NK1) receptor, dopaminové receptory D2 aD3, histaminové receptory H1, µ-opioidní receptory amuskarinové receptory M3 aM5 (obr. 1.1). Vklinické praxi je znalost výše uvedených receptorů klíčová, neboť podání antagonisty jednoho nebo více receptorů tvoří základ farmakologické prevence aléčby nevolnosti azvracení.

Obr. 1.1 Přehled hlavních receptorů ajejich antagonistů zapojených vpatogenezi nevolnosti azvracení

Výše uvedené receptory nejsou na neuronech klíčových oblastí CNS distribuovány homogenně. VCTZ jsou exprimovány zejména receptory µ, NK1, D2 a5-HT3, zatímco vcentru pro zvracení jsou zastoupeny především receptory NK1 a5-HT3. Mezi hlavní receptory ve vestibulárním aparátu, které spouští nevolnost azvracení při pohybu (např. kinetóza), patří receptory H1, M3 aM5.

Základní iaplikovaný výzkum voblasti signální transdukce stále pokračuje apostupně byla objevena celá řada dalších receptorů ajejich ligandů, které jsou do vzniku nevolnosti azvracení zapojeny. Jedná se například oTRPV-1 (Transient Receptor Potential cation channel subfamily Vmember 1) receptor, prostaglandinové receptory DP, FP aEP, tromboxanový receptor TP adalší. Zmíněné objevy potvrzují velmi komplexní patogenezi vzniku nevolnosti azvracení, které mohou být vyvolány působením celé řady podnětů jak na periferní (GIT), tak centrální (CNS) úrovni. Klinický dopad složité patogeneze se zapojením celé řady nervových okruhů areceptorových systémů je značný, neboť doposud neexistuje (apravděpodobně nikdy nebude) univerzální antiemetikum, které by zabránilo vzniku nevolnosti azvracení uvšech pacientů.

1.3Akt zvracení

Samotné zvracení je vysoce koordinovaný proces, do kterého je vpřesném pořadí zapojena řada orgánů (obr. 1.2). Nejprve dochází knadměrné salivaci zvýšením činnosti slinných žláz, ato zdůvodu ochrany zubní skloviny před působením kyselé žaludeční šťávy. Následuje hluboký nádech suzávěrem glottis jako prevence aspirace do plic. Po zástavě fyziologické motility žaludku dochází ke vzniku antiperistaltických pohybů trávicí trubice, ato zejména voblasti pyloru aduodena. Tímto mechanismem je obsah žaludku přesouván orálně. Současně dochází kpoklesu klidového tonu dolního jícnového svěrače. Motoneurony zodpovědné za inervaci hladké svaloviny dolního jícnové svěrače jsou lokalizovány vnucleus posterior nervi vagi. Toto jádro, prostřednictvím aferentace zNTS, se podílí na centrální koordinaci polykání aochranných reflexů dýchacích cest. Tímto mechanismem je zajištěno přesné načasování relaxace dolního jícnového svěrače suzávěrem epiglottis ahrtanu jako celku při začátku zvracení.

Obr. 1.2 Akt zvracení

Samotný tlakový gradient potřebný pro expulzi žaludečního obsahu je generován koordinovanou činností dýchacích svalů. Dochází ke společné kontrakci bránice, břišních azevních interkostálních svalů, zatímco vnitřní mezižeberní svaly jsou relaxované. Nárůst nitrobřišního tlaku je doprovázen náhlým poklesem tlaku nitrohrudního, čehož je dosaženo prudkým nádechem proti uzavřené glottis. Následuje různě dlouhý interval retchingu apoté samotné zvracení.

Během zvracení hrají významnou roli izměny kardiovaskulárního systému, které jsou zprostředkovány jak zvýšenou aktivitou chemoreceptorů abaroreceptorů, tak izměnou jejich citlivosti. Během zvracení dochází ke zvýšení krevního tlaku, přechodná bradykardie je následována zvýšením tonu sympatického nervového systému atachykardií.

1.4Role vestibulárního aparátu vprocesu vzniku nevolnosti azvracení

Aktivace neuronů, které jsou součástí vestibulárního systému, je klíčová pro vznik nevolnosti azvracení, které doprovází tzv. kinetózy (nemoci zpohybu). Jako příčina vzniku kinetózy se uvádí nesoulad mezi vnímáním pohybu vestibulárním aparátem avizuálními adalšími vjemy. Nervové vzruchy zvestibulárního systému jsou vedeny zejména do NTS aretikulární formace prodloužené míchy. Neurofyziologické studie prokázaly existenci neuronů vNTS, které jsou zodpovědné za konvergentní aferentaci zvestibulárních jader agastrointestinálního traktu. Tato signalizace může být zodpovědná za výše zmíněnou abnormální integraci vjemů vestibulárního aparátu adalších senzorických systémů se vznikem nevolnosti azvracení.

Zvestibulárního aparátu směřují nervová vlákna rovněž do vyšších etáží CNS, ato prostřednictvím parabrachiálního komplexu. Parabrachiální komplex či jádra leží vdorsolaterální části Varolova mostu. Komplex se skládá ze 3 hlavních jader: mediálního, laterálního asubparabrachiálního (Köllikerovo–Fuseho jádro). Zvýše uvedených jader jsou nervové vzruchy vedeny do hypotalamu, limbického systému amozkové kůry.

Nevolnost azvracení jsou součástí klinického obrazu iřady dalších onemocnění, které jsou spojeny svestibulárním aparátem: vertigo, vestibulární neuronitida, Menièrova choroba, benigní paroxyzmální polohové vertigo atd.

1.5Vznik nevolnosti azvracení na úrovni vyšších etážíCNS

Neurony NTS obousměrně komunikují prostřednictvím nervových drah sneurony lokalizovanými vhypotalamu. Hypotalamus je místem integrace aregulace celé řady životně důležitých funkcí, od řízení autonomního nervového systému po termoregulaci. Ačkoliv se zdá, že hypotalamus není klíčovou strukturou pro vznik nevolnosti azvracení, přesto některá jeho jádra (zejména vblízkosti 3. komory mozkové) mohou být aktivována cirkulujícími neuropeptidy/neurohormony, např. GLP-1 (glucagon like peptide-1), ana vzniku nevolnosti azvracení se tak aktivně podílet.

1.6Chemoterapií indukovaná nevolnost azvracení(CINV)

CINV je typickou komplikací protinádorové léčby avyskytuje se až u80 % pacientů, kterým je podávána chemoterapie. Plně rozvinutá CINV je spojena scelou řadou nežádoucích účinků: dehydratace ametabolický rozvrat, snížená kvalita života, předčasné ukončení kurabilní terapie, snížená úspěšnost terapie azvýšení celkových nákladů na léčbu pacienta.

Emetogenita protinádorových léčiv je různá aje hodnocena podle pravděpodobnosti výskytu zvracení, které vyvolá samostatné podání konkrétního léku pacientovi bez antiemetické profylaxe. Vysoce emetogenní léky vyvolají zvracení uvíce než 90 % pacientů apatří mezi ně např. cisplatina, doxorubicin, vysoce dávkovaný cyklofosfamid atd. Mezi léky se středním emetogenním rizikem (zvracení u30–90 % pacientů) řadíme např. busulfan, metotrexát, karboplatinu atd. Pro klinickou praxi je důležité, že obě skupiny léčiv jsou považovány za emetogenní léčbu, apři jejich podání je plně indikována antiemetická profylaxe.

Vpřípadě podání kombinované protinádorové léčby se obecně riziko CINV upacienta zvyšuje, rozhodující je lék snejvětším emetogenním potenciálem. Vyšší incidence CINV je rovněž pozorována při bolusovém podání léčiv, zatímco pomalá kontinuální aplikace chemoterapie riziko CINV snižuje.

Vedle typu podané onkologické léčby je pro vznik CINV důležitá přítomnost individuálních rizikových faktorů či predispozic. Vyšší incidence CINV je typická pro pacienty mladšího věku aženského pohlaví. Anamnesticky je důležitý údaj ovzniku nevolnosti azvracení po operačních výkonech, během těhotenství nebo při jízdě vdopravních prostředcích. Protektivně naopak působí pravidelná konzumace alkoholu. Přehled individuálních rizikových faktorů vzniku CINV je uveden vtabulce 1.2.

Tab. 1.2 Individuální rizikové faktory vzniku CINV

ženské pohlaví

věk pod 50 let

nevolnost azvracení vpředchozích cyklech chemoterapie

kinetóza, zvracení vtěhotenství

psychické problémy: úzkosti, deprese

abstinence, nízká konzumace alkoholu

Etiologie CINV je multifaktoriální ajsou vní zapojeny prakticky všechny receptorové systémy astruktury CNS zmíněné vkapitole 1.2. Pro klinickou praxi je důležité rozdělení CINV na 5 typů:

•Akutní CINV – vzniká do 24 hodin od podání chemoterapie.

•Pozdní (delayed) CINV – vzniká vintervalu od 1. do 5. dne od podání chemoterapie.

•Anticipační CINV – vzniká ještě před samotným zahájením chemoterapie.

•Průlomová (breakthrough) CINV – vyskytuje se ipřes profylaxi.

•Refrakterní CINV – vyskytuje se ipřes podání rescue terapie.

Každé podání chemoterapie by mělo být doplněno orozvahu sestanovením rizika vzniku CINV ukonkrétního pacienta na základě posouzení emetogenity aplikovaných léků, přítomnosti individuálních rizikových faktorů amíře tolerance předchozích cyklů chemoterapie.

Výše uvedené rozdělení je důležité zhlediska taktiky prevence aléčby CINV sohledem na etiologii obtíží adále na farmakokinetické afarmakodynamické vlastnosti dostupných antiemetik. Příkladem může být podání setronu 1. generace (zejména ondansetronu), který je vysoce účinným antiemetikem podaným samostatně nebo vkombinaci sdalšími preparáty vprevenci aléčbě akutní CINV. Poločas eliminace ondansetronu činí 3,5 hodiny, aproto je zcela neúčinný vprevenci pozdní CINV, která je navíc zprostředkována spíše uvolněním substance P anavázáním na NK1 receptory. Účinné prevence pozdní CINV je tedy daleko lépe dosaženo podáním aprepitantu nebo jiného blokátoru NK1 receptoru. Anticipační CINV dobře reaguje na podání benzodiazepinů, např. alprazolamu.

Vsoučasné době je kdispozici celá řada doporučených postupů vprevenci aléčbě CINV. Jejich podrobný popis přesahuje rámec textu aodkazujeme čtenáře na stránky ESMO (European Society for Medical Oncology), MASCC (Multinational Association for Supportive Care in Cancer) adalší.

1.7Radioterapií indukovaná nevolnost azvracení (RINV)

RINV je další klinická jednotka, která se vyskytuje až utřetiny (některé zdroje však uvádějí incidenci 40–80 %) pacientů, kteří podstupují radioterapii zindikace léčby onkologického onemocnění. Spektrum nežádoucích důsledků RINV je obdobné jako uCINV, jež bylo popsáno vkapitole 1.6. Zpohledu onkologa je nejzávažnější komplikací nezvládnuté RINV především opoždění či odmítnutí další léčby pacientem. RINV se nejčastěji vyskytuje upacientů podstupujících celotělové ozáření (TBI – total body irradiation), ozáření poloviny těla (HBI – half body irradiation) aozáření břicha.

Kdalším rizikovým faktorům vzniku RINV řadíme:

•faktory spojené se samotnou radioterapií – jednotlivá acelková dávka aplikovaného záření, použitý frakcionační režim, velikost amísto ozařované plochy, technika radioterapie;

•individuální predispozice pacienta – věk, pohlaví, stadium nádorového onemocnění.

Míru individuálního rizika vzniku RINV lze stanovit podle tabulky 1.3.

Tab. 1.3 Individuální rizikové faktory vzniku RINV (upraveno dle Feyer et al., 2004)

Rizikový faktor

Skóre

věk pacienta

nad 55 let

pod 55 let

0

1

pohlaví pacienta

muž

žena

1

2

konzumace alkoholu

ano (nad 100 g/denně)

ne

0

1

předchozí nevolnost azvracení

ano

ne

1

0

úzkost

ano

ne

1

0

Rizikový profil: ≤ 4 – normální riziko; 5 až 6 – zvýšené riziko

Zobservačních studií provedených IGARR (Italian Group for Antiemetic Research in Radiotherapy) byly vyvozeny ještě další nezávislé rizikové faktory vzniku RINV: ozáření horní části břicha, plocha ozáření nad 400 cm2 akonkomitantní chemoradioterapie. ZIGARR rovněž vyplynuly poznatky onežádoucí praxi onkologů, kteří rutinně nepředepisují pacientům podstupujících radioterapii antiemetika. Vcelé studii pouze 14 % pacientů byla aplikována antiemetická léčba, ato častěji již při rozvinuté nevolnosti azvracení (9 %) než profylakticky (5 %).

Vpřípadě konkomitantní chemoradioterapie platí zásada, že prevence aléčba nevolnosti azvracení se řídí platnými doporučeními pro CINV. Výjimkou je pouze situace, kdy riziko RINV je vyšší než CINV (raritně), avtomto případě se postupuje dle zásad platných pro léčbu RINV.

Popis konkrétních postupů vprevenci aléčbě RINV je rovněž nad rámec této publikace, nicméně je preferována léčba blokátory 5-HT3 receptorů před blokátory dopaminových receptorů, ato zejména pro daleko vyšší účinnost prvně jmenované skupiny antiemetik (80 % vs. 50 %). Uvysoce rizikových pacientů je indikována kombinace antiemetik, např. sdexametazonem.

1.8Důsledky závažného zvracení

Na nežádoucí účinky PONV lze nahlížet ze tří základních hledisek: nebezpečí pro pacienta, diskomfort pacienta avzestup finančních nákladů. Zkušenosti pacientů sPONV ajejím prožíváním jsou podrobněji popsány vkapitole 10.

Kromě nepříjemných prožitků spojených snevolností azvracením je nejčastějším důsledkem protrahovaného zvracení závažná dehydratace smetabolickým rozvratem, ato zejména udětí, ukterých se dehydratace rozvíjí rychleji ve srovnání sdospělou populací. Vextrémních případech může dojít ke smrti pacienta, zejména vrozvojových zemích při epidemii cholery nebo rotavirové infekce při nedostupné parenterální rehydratační léčbě.

LITERATURA KE KAPITOLE 1

Babic T, Browning KN. The role of vagal neurocircuits in the regulation of nausea and vomiting. European Journal of Pharmacology. 2013; 722, p. 38–47. doi: 10.1016/j.ejphar.2013.08.047.

Bashashati M, McCallum RW. Neurochemical mechanisms and pharmacologic strategies in managing nausea and vomiting related to cyclic vomiting syndrome and other gastrointestinal disorders. European Journal of Pharmacology. 2013; 722, p. 79–94. doi: 10.1016/j.ejphar.2013.09.075.

Becker DE. Nausea, Vomiting, and Hiccups: Areview of Mechanisms and treatment. Anesthesia Progress. 2010; 57(4), p. 150–157. doi: 10.2344/0003-3006-57.4.150.

Donaghey CT, Bowers C, Kiefer J. Evaluation of anausea assessment tool in the pediatric oncology population. Journal for Specialists in Pediatric Nursing. 2022; 27(4). doi: 10.1111/jspn.12394.