Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována a šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

Automatizovaná analýza textů nebo dat ve smyslu čl. 4 směrnice 2019/790/EU a použití této knihy k trénování AI jsou bez souhlasu nositele práv zakázány.

prof. MUDr. Břetislav Lipový, Ph.D., MBA, LL.M., a kolektiv

Toxická epidermální nekrolýza v kontextu závažných bulózních onemocnění

Editor
prof. MUDr. Břetislav Lipový, Ph.D., MBA, LL.M.

Kolektiv autorů
MUDr. Bohumil Bakalář
Mgr. Klára Benešová
doc. RNDr. Petra Bořilová Linhartová, Ph.D., MBA
MUDr. Eva Březinová, Ph.D.
MUDr. Markéta Hanslianová
MUDr. Martin Hladík
MUDr. Jakub Holoubek, Ph.D.
Bc. Michaela Jahodová
RNDr. Jiří Jarkovský, Ph.D.
prof. MUDr. Hana Jedličková, Ph.D.
doc. MUDr. Marek Joukal, Ph.D.
Mgr. Karolína Kalinová
doc. MUDr. Tomáš Kempný, Ph.D.
MUDr. Eva Klabusayová, DESAIC
doc. MUDr. Jozef Klučka, Ph.D.
MUDr. Martin Knoz, Ph.D.
MUDr. Milan Košťál, Ph.D.
prof. RNDr. Jan Krejsek, CSc.
MUDr. Jitka Kyclová
prof. MUDr. Břetislav Lipový, Ph.D., MBA, LL.M.
MUDr. Dominika Matysková
MVDr. Ivana Pračková, Ph.D.
Alice Rádsetoulalová
prof. MUDr. Filip Růžička, Ph.D.
doc. MUDr. Karolína Skorkovská, Ph.D.
Mgr. et Mgr. Kateřina Skřivanová, Ph.D.
doc. MUDr. Eva Sticová, Ph.D.
prof. MUDr. Petr Štourač, Ph.D., MBA, FESAIC
MUDr. Hubert Šuca
Mgr. Lukáš Vacek, Ph.D.
doc. MUDr. Robert Zajíček, Ph.D.
doc. PharmDr. Ondřej Zendulka, Ph.D.

Recenzentka
Prof. MUDr. Alena Pospíšilová, CSc.
Dermatovenerologické oddělení Fakultní nemocnice Brno

Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s.

Obrázky dodali autoři.

© Grada Publishing, a.s., 2024
Cover Photo © Jitka Kyclová, 2024
Cover Design © Grada Publishing, a.s., 2024

Vydala Grada Publishing, a.s.
U Průhonu 22, Praha 7
jako svou 9833. publikaci
Šéfredaktorka lékařské literatury MUDr. Michaela Lízlerová
Odpovědné redaktorky Eva Frašková a Petra Královcová
Jazyková redakce a korektura Štěpánka Ryšavá
Sazba a zlom Antonín Plicka

Počet stran 192
1. vydání, Praha 2024
Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod a.s.

Názvy produktů, firem apod. použité v této knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění ale nevyplývají pro autory ani pro nakladatelství žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-271-7692-2 (ePub)
ISBN 978-80-271-7691-5 (pdf)
ISBN 978-80-271-3854-8 (print)

Seznam autorů

Editor

prof. MUDr. Břetislav Lipový, Ph.D., MBA, LL.M.
Klinika popáleninové medicíny 3. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Praha
Klinika popálenin a plastické chirurgie Lékařské fakulty Masarykovy univerzity a Fakultní nemocnice Brno
Středoevropský technologický institut Vysokého učení technického v Brně

Autoři

MUDr. Bohumil Bakalář
Klinika anesteziologie a resuscitace a Klinika popáleninové medicíny 3. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady v Praze

Mgr. Klára Benešová
Institut biostatistiky a analýz Lékařské fakulty Masarykovy univerzity, Brno
Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky

doc. RNDr. Petra Bořilová Linhartová, Ph.D., MBA
RECETOX, ústav Přírodovědecké fakulty Masarykovy univerzity, Brno

MUDr. Eva Březinová, Ph.D.
I. dermatovenerologická klinika Lékařské fakulty Masarykovy univerzity a Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně
expertní skupina ERN-Skin: European Reference Network on Rare and Undiagnosed Skin Disorders, tematická skupina ToxiTEN – Severe cutaneous drug reactions;

MUDr. Markéta Hanslianová
Oddělení klinické mikrobiologie Nemocnice Vyškov, příspěvkové organizace

MUDr. Martin Hladík
Klinika popálenin a plastické chirurgie Lékařské fakulty Masarykovy univerzity a Fakultní nemocnice Brno

MUDr. Jakub Holoubek, Ph.D.
Klinika popálenin a plastické chirurgie Lékařské fakulty Masarykovy univerzity a Fakultní nemocnice Brno

Bc. Michaela Jahodová
Klinika popálenin a plastické chirurgie Lékařské fakulty Masarykovy univerzity a Fakultní nemocnice Brno

RNDr. Jiří Jarkovský, Ph.D.
Institut biostatistiky a analýz Lékařské fakulty Masarykovy univerzity, Brno
Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky

prof. MUDr. Hana Jedličková, Ph.D.
I. dermatovenerologická klinika Lékařské fakulty Masarykovy univerzity a Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně

doc. MUDr. Marek Joukal, Ph.D.
Anatomický ústav Lékařské fakulty Masarykovy univerzity, Brno

Mgr. Karolína Kalinová
Oddělení klinické psychologie Fakultní nemocnice Brno

doc. MUDr. Tomáš Kempný, Ph.D.
Klinika MEDICent v Ostravě
Klinika ústní, čelistní a obličejové chirurgie Lékařské fakulty Masarykovy univerzity a Fakultní nemocnice Brno

MUDr. Eva Klabusayová, DESAIC
Klinika dětské anesteziologie a resuscitace Lékařské fakulty Masarykovy univerzity a Fakultní nemocnice Brno

doc. MUDr. Jozef Klučka, Ph.D.
Klinika dětské anesteziologie a resuscitace Lékařské fakulty Masarykovy univerzity a Fakultní nemocnice Brno

MUDr. Martin Knoz, Ph.D.
Klinika plastické a estetické chirurgie Lékařské fakulty Masarykovy univerzity a Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně

MUDr. Milan Košťál, Ph.D.
IV. interní hematologická klinika Lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice Hradec Králové

prof. RNDr. Jan Krejsek, CSc.
Ústav klinické imunologie a alergologie Lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice Hradec Králové

MUDr. Jitka Kyclová
Ústav patologie Lékařské fakulty Masarykovy univerzity a Fakultní nemocnice Brno

prof. MUDr. Břetislav Lipový, Ph.D., MBA, LL.M.
Klinika popáleninové medicíny 3. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady v Praze
Klinika popálenin a plastické chirurgie Lékařské fakulty Masarykovy univerzity a Fakultní nemocnice Brno
Středoevropský technologický institut Vysokého učení technického v Brně

MUDr. Dominika Matysková
Klinika popálenin a plastické chirurgie Lékařské fakulty Masarykovy univerzity a Fakultní nemocnice Brno

MVDr. Ivana Pračková, Ph.D.
Anatomický ústav Lékařské fakulty Masarykovy univerzity Brno

Alice Rádsetoulalová
Klinika popálenin a plastické chirurgie Lékařské fakulty Masarykovy univerzity a Fakultní nemocnice Brno

prof. MUDr. Filip Růžička, Ph.D.
Mikrobiologický ústav Lékařské fakulty Masarykovy univerzity a Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně

doc. MUDr. Karolína Skorkovská, Ph.D.
Oddělení nemocí očních a optometrie Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně
Katedra optometrie a ortoptiky Lékařské fakulty Masarykovy univerzity, Brno

Mgr. et Mgr. Kateřina Skřivanová, Ph.D.
Oddělení klinické psychologie Fakultní nemocnice Brno

doc. MUDr. Eva Sticová, Ph.D.
Ústav patologie 3. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Praha
Pracoviště klinické a transplantační patologie Institutu klinické a experimentální medicíny, Praha

prof. MUDr. Petr Štourač, Ph.D., MBA, FESAIC
Klinika dětské anesteziologie a resuscitace Lékařské fakulty Masarykovy univerzity a Fakultní nemocnice Brno
Ústav simulační medicíny Lékařské fakulty Masarykovy univerzity, Brno

MUDr. Hubert Šuca
Klinika popáleninové medicíny 3. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Praha

Mgr. Lukáš Vacek, Ph.D.
Mikrobiologický ústav Lékařské fakulty Masarykovy univerzity a Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně

doc. MUDr. Robert Zajíček, Ph.D.
Klinika popáleninové medicíny 3. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Praha

doc. PharmDr. Ondřej Zendulka, Ph.D.
Farmakologický ústav Lékařské fakulty Masarykovy univerzity, Brno

Poděkování

Chtěl bych touto cestou poděkovat své manželce Petře a dětem Klárce, Elišce, Vojtíškovi a Julince za neuvěřitelnou toleranci a trpělivost nejen při sepisování této knihy, ale také v průběhu celého mého klinického a akademického života. Děkuji také kolektivu spoluautorů, bez nichž by tato kniha vznikla jen velmi obtížně. V neposlední řadě bych velmi rád poděkoval zejména MUDr. Haně Řihové, MUDr. Yvoně Kaloudové, prim. MUDr. Ivanu Suchánkovi, MUDr. Martinu Jonáškovi a řadě dalších špičkových odborníků, kteří mě k této diagnóze přivedli a dokázali mi předat nejen své letité zkušenosti, ale zejména neutuchající entuziasmus v každodenní klinické práci. Pevně věřím, že tyto vědomosti budu dále kultivovat a rozvíjet tak, aby byly ku prospěchu všech našich pacientů. Jsem přesvědčen, že s tímto smyslem mi byly také předány.

prof. MUDr. Břetislav Lipový, Ph.D., MBA, LL.M.

Předmluva

Kniha Toxická epidermální nekrolýza v kontextu závažných bulózních onemocnění si klade za cíl přinést ucelený přehled tohoto velmi vzácného stavu v chápání rozmanitého spektra různých systémových onemocnění s kožní manifestací.

Problematika samotných „dermatologických katastrof“ neboli závažných bulózních onemocnění se dnes stává stále aktuálnějším tématem. Při zvyšujícím se počtu léčiv, která jsou dnes zaváděna do klinické praxe, narůstá také pravděpodobnost rozvoje polékových dermatologických reakcí nejrůznějšího charakteru. Nejzávažnějším stavem z této poměrně heterogenní skupiny onemocnění je právě toxická epidermální nekrolýza (TEN).

Kniha je zaměřena na praktické aspekty v oblastech jako patofyziologie, diagnostika, infekční komplikace, lokální a systémová terapie u pacientů s touto diagnózou. Nicméně diskutovány jsou také příbuzné syndromy ze skupiny závažných bulózních stavů. Vzhledem k tomu, že současné povědomí odborné veřejnosti o syndromech ze skupiny těchto onemocnění je velmi omezené, může naše kniha napomoci snazší orientaci v této velmi komplikované problematice. Protože za úspěšnou terapií každého z pacientů s TEN stojí vždy vysoce erudovaný, a hlavně multidisciplinární tým odborníků, je tato monografie určena jak pro široké spektrum různých postgraduálních odborností, tak také pro pregraduální studenty lékařských a farmaceutických fakult. Věřím, že přiblížení této problematiky různým odbornostem, které se mohou s TEN ve své klinické praxi setkat, může vést k včasnému rozpoznání signální manifestace a k rychleji indukované efektivní terapii. Jen tak lze snížit riziko úmrtí u těchto pacientů.

prof. MUDr. Břetislav Lipový, Ph.D., MBA, LL.M.
Praha 2024

Úvod

Břetislav Lipový

Toxická epidermální nekrolýza představuje vzácné a život ohrožující onemocnění, které se manifestuje různě rozsáhlou kožní exfoliací. Podmínkou pro klinické stanovení této diagnózy je minimální rozsah kožní exfoliace 30 % celkové plochy povrchu těla (total body surface area, TBSA). Velmi často bývají postiženy také sliznice. Toto onemocnění se může rozvinout v jakémkoliv věku (u dětí má většinou lepší prognózu) a vyskytuje se u obou pohlaví, mírně častěji u žen.

Přestože od prvního popisu tohoto syndromu uplynulo již sedm dekád, stále není kompletně objasněna jeho patofyziologická podstata. Tato skutečnost se následně odráží na mnohdy problematické terapii, což se projevuje velmi vysokou letalitou oscilující v rozmezí 30–80 %.

Je nutno poznamenat, že za posledních 20 let byly zaznamenány dílčí úspěchy zejména na poli lokální terapie, dosažené zavedením nových syntetických či biosyntetických kožních krytů. Progrese v cílené systémové terapii je ovšem v nedohlednu. S trochou nadsázky se dá říci, že čím více o TEN víme, tím složitější se pro nás tento syndrom zdá být. Dodnes nebyl v klinické praxi pevně etablován spolehlivý terapeutický koncept, který by prokázal svou výraznou efektivitu vůči základnímu onemocnění, tedy v zastavení propagace lokálních a systémových změn, a zároveň by minimálně kompromitoval funkci imunitního systému redukovat výskyt infekčních komplikací.

1Historie závažných bulózních onemocnění

Břetislav Lipový, Hana Jedličková

Když v roce 1866 Ferdinand von Hebra poprvé popsal erythema multiforme jako onemocnění, které je charakterizováno výraznými kožními erupcemi vzhledem nápadně připomínajícími duhovku, odstartoval tak postupnou identifikaci jednotlivých syndromů velmi komplikované kapitoly závažných bulózních onemocnění. Historie těchto onemocnění je také velmi úzce spjata s českými zeměmi. V roce 1878 baron Gottfried Ritter von Rittershain popsal (během deseti let) nápadně podobné kožní projevy u 297 dětí z dětského domova. Sám toto onemocnění pojmenoval „dermatitis exfoliativa“ nebo také „pemphigus neonatorum“. Zdá se ovšem, že epidemie pemphigus neonatorum byly zaznamenány daleko dříve v různých místech Evropy. V roce 1834 Rigby popsal, pravděpodobně jako první, klinickou symptomatologii podobnou s pemphigus neonatorum v Anglii. V průběhu 19. století byly zaznamenány další menší epidemie tohoto onemocnění ve Francii v roce 1850 (Lesseque a Trousseau) nebo v Německu v roce 1874 (Moldenhauer).

Samotnému Ritteru von Rittershainovi nebyla známa etiologie, nicméně se domníval, že toto onemocnění spíše nebude nakažlivé. K vyvrácení této domněnky došlo v roce 1891, kdy Almquist izoloval u pacienta s tímto onemocněním kmen Staphylococcus aureus. I přes relativně dynamický rozvoj poznání tohoto onemocnění koncem 19. století trvalo téměř dalších 80 let, než v roce 1970 Melish a Glasgow objevili, že za tímto onemocněním stojí „jakýsi“ toxin produkovaný kmenem koaguláza-pozitivního stafylokoka. Pojmenovali ho exfoliativní toxin (ET). V roce 2000 Amagai se svými kolegy popsali mechanismus působení ET na desmoglein-1 lokalizovaný ve stratum granulosum. V roce 2002 byly objeveny čtyři odlišné sérotypy ET: ETA, ETB, ETC, ETD. V roce 2019 byl popsán další sérotyp ETE. Dnes je toto onemocnění známé jako stafylokokový syndrom opařené kůže (staphylococcal scalded skin syndrome, SSSS).

Stevensův–Johnsonův syndrom (SJS) a TEN neboli Lyellův syndrom byly objeveny až v průběhu 20. století. V roce 1922 popsali američtí pediatři Albert Mason Stevens a Frank Chambliss Johnson u dvou dětí kombinaci nových projevů horečnatého onemocnění. Stav byl charakterizován závažnou purulentní konjunktivitidou, stomatitidou, rozsáhlými nekrózami v oblasti sliznic a kožními lézemi, které označili jako erythema multiforme-like. V roce 1950 vzhledem ke kožním projevům Bernard Thomas pojmenoval toto onemocnění erythema multiforme major. V roce 1967 byl popsán tzv. atypický SJS, který se manifestoval pouze v oblasti sliznic bez postižení kůže. Toto onemocnění má daleko lepší prognózu než SJS, bývá to typické onemocnění dětského věku a vyvolávajícím faktorem je infekce Mycoplasma pneumoniae. V literatuře se popisuje jako tzv. Fuchsův syndrom.

První zmínka o syndromu, který mohl odpovídat TEN, se objevila už v roce 1939. Tehdy francouzský dermatolog Debre spolu s kolegy popsal onemocnění „l’erythrodermie bulleuse avec epidermolyse“. Teprve v roce 1956 poprvé popsal skotský dermatolog Alan Lyell diseminované bulózní onemocnění u čtyř dospělých pacientů. V témže roce v Kapském Městě Lang a Walker popsali identické případy pacientů s TEN. Termín „toxická“ byl používán v souvislosti s tímto onemocněním proto, že Lyell sám předpokládal přítomnost jakéhosi toxinu v krevním oběhu, který je zodpovědný za klinické projevy, tedy epidermolýzu. Původce samotného toxinu tehdy nebyl znám, Lyell se domníval, že původcem mohou být léčiva (sulfonamidy a butazon) nebo infekce určitými kmeny stafylokoka. Proto používal také termíny „staphyloccocal-induced toxic epidermal necrolysis“ nebo „drug-induced scalded skin syndrome“. Tehdejší medicína se svými limity neumožnila potvrdit nebo vyvrátit jeho tvrzení, proto začal převládat názor, že za rozvojem TEN mohou stát mnohočetné stimuly. Lyell poté v roce 1979 připustil, že se u dvou pacientů z roku 1956 s diagnózou mýlil, a překlasifikoval TEN na SSSS. U zbylých dvou pacientů se skutečně jednalo o TEN.

Po mnoho let byl SJS hodnocen jako závažná forma erythema multiforme major. Teprve v roce 1993 byl ustanoven mezinárodně uznávaný konsenzus, který jasně definoval jednotlivé stavy (SJS, TEN, EM) zejména díky odlišné klinické manifestaci. Toto dělení je platné dodnes.

Literatura

Almquist E. Pemphigus neonatorum, bakteriologisch und epidemiologisch beleuchtet. Z Hyg Infektionskr. 1891;10:253–7.

Amagai, M, Matsuyoshi, N, Wang, ZH, et al. Toxin in bullous impetigo and staphylococcal scalded-skin syndrome targets desmoglein 1. J Nat Med. 2000;6(11):1275–7. doi: 10.1038/81385.

Bastuji-Garin S, Rzany B, Stern RS, et al. Clinical classification of cases of toxic epidermal necrolysis, Stevens-Johnson syndrome, and erythema multiforme. Arch Dermatol. 1993;129(1):92–6.

Debre R, Lemy M, Lamotte M. L’erythrodermie bulleuses avec epidermolyse. Bull Soc Pediatr (Paris). 1939;37:231–8.

Hebra F. On diseases of the skin, including the exanthemata. London: New Sydenham Society, 1866–80.

Imanishi I, Nicolas A, Caetano AB, et al. Exfoliative toxin E, a new Staphylococcus aureus virulence factor with host-specific activity. Sci Rep. 2019;9(1):16336. doi: 10.1038/s41598-019-52777-3. Erratum in: Sci Rep. 2020 Feb;10(1):2460. doi: 10.1038/s41598-020-59360-1. PMID: 31704997.

Lang R, Walker J. An unusual bullous eruption. S Afr Med J. 1956;30(5):97–8.

Li K, Haber RM. Stevens-Johnson syndrome without skin lesions (Fuchs syndrome): a literature review of adult cases with Mycoplasma cause. Arch Dermatol.2012;
148(8):963–964.

Lyell A. A review of toxic epidermal necrolysis in Britain. Br J Dermatol. 1967;79(12):
662–71. doi: 10.1111/j.1365-2133.1967.tb11434.x.

Lyell A. Toxic epidermal necrolysis (the scalded skin syndrome): a reappraisal. Br J Dermatol. 1979;100(1):69–86.

Lyell A. Toxic epidermal necrolysis: an eruption resembling scalding of the skin. Br J Dermatol. 1956;68(11):355–61.

Melish, ME, Glasgow, LA: The staphylococcal scalded-skin syndrome: Development of an experimental model. N Engl J Med. 1970;282(20):1114–19. doi: 10.1056/NEJM197005142822002

Prevost, G, Couppie, P, Monteil, H: Staphylococcal epidermolysins. Curr Opin Infect Dis. 2003;16(2):71–6. doi: 10.1097/00001432-200304000-00002.

von Rittershain G. Die exfoliative Dermatitis jüngerer Säuglinge. Zent-Ztg Kinderheilkunde. 1878;2:3–23.

Stevens AM, Johnson FC. A new eruptive fever associated with stomatitis and ophthalmia; report of two cases in children. Am J Dis Child. 1922;24(6):526–33. doi: 10.1001/archpedi.1922.04120120077005

Swendson JJ, Lee SR. Impetigo contagiosa neonatorum: with a report of four epidemics. JAMA. 1931;96(25):2081–2085. doi: 10.1001/jama.1931.02720510001001

Šternberský J, Tichý M. Fuchs› syndrome (Stevens-Johnson syndrome without skin involvement) in an adult male – a case report and general characteristics of the sporadically diagnosed disease. Acta Dermatovenerol Croat. 2014;22(4):284–7.

Thomas BA. The so-called Stevens-Johnson syndrome. Br Med J. 1950;1(4667):1393–7. doi: 10.1136/bmj.1.4667.1393.

2Aplikovaná anatomie a fyziologie kůže relevantní pro závažná bulózní onemocnění

Ivana Pračková, Marek Joukal

Kůže (latinsky cutis, řecky derma) je největším orgánem těla, který pokrývá celý povrch organismu. Plocha kůže dosahuje přibližně 1,5–2 m² a její rozsah záleží na tělesné výšce konkrétního člověka. Uvádí se, že na dolní končetiny připadá asi 36 %, na horní končetiny 18–23 %, na trup 30–37 % a na hlavu s krkem přibližně 9–11 % z celkové plochy kůže. Tloušťka kůže je popisována v rozmezí 1–4 mm, přičemž v místech, kde působí největší tlak, je nejsilnější. Jedná se zejména o kůži na chodidlech a na dlaních. Naopak nejtenčí kůže je vyvinuta na očních víčkách.

2.1Anatomická stavba kůže

Kůže se skládá ze tří základních vrstev (obr. 2.1):

■pokožka – epidermis,

■škára – dermis,

■podkožní vazivo – hypodermis / tela subcutanea.

Obr. 2.1 Anatomická stavba kůže
Histologický řez, kůže – epidermis, dermis. Barveno hematoxylinem-eozinem.
(z archivu autorů)

2.1.1Epidermis

Epidermis je povrchová vrstva kůže složená z buněk zvaných keratinocyty, které společně vytvářejí mnohovrstevný dlaždicový rohovatějící epitel. Na histologickém řezu epidermis můžeme směrem z hloubky k povrchu rozlišit pět vrstev – stratum basale, stratum spinosum, stratum granulosum, stratum lucidum a stratum corneum. Tři nejspodnější vrstvy – stratum basale, stratum spinosum a stratum granulosum – tvoří živé buňky keratinocyty, v povrchovějších vrstvách nacházíme odumřelé rohovatějící buňky. Tyto buňky jsou postupně odstraňovány a nahrazovány buňkami ze spodnějších vrstev.

1.Stratum basale
Stratum basale je nejhlubší vrstvou epidermis, která je tvořena keratinocyty kubického či cylindrického tvaru. Dále zde můžeme najít melanocyty, Langerhansovy a Merkelovy buňky. Melanocyty jsou dendritické buňky nepravidelného tvaru obsahující speciální váčkovité organely melanozomy, v nichž se tvoří a skladuje pigment melanin. Po úplném vyplnění melanozomu melaninem je tento váček transportován za pomoci výběžků melanocytu do okolních keratinocytů. Shromážděný melanin nad jádrem keratinocytu chrání DNA dělící se buňky a zároveň zajišťuje zabarvení kůže.
Merkelovy buňky mají kulovitý tvar a slouží jako kožní mechanoreceptory zabezpečující vnímání jemného dotyku. Nejvíce Merkelových buněk se u člověka nachází v pokožce na bříšcích prstů.
Langerhansovy buňky jsou buňky imunitního systému, které představují asi 4–5 % buněčné populace pokožky. Tyto buňky jsou hvězdicovitého tvaru a mají četné výběžky. Pomocí výběžků zachytávají antigeny, které následně fagocytují.

2.Stratum spinosum
Stratum spinosum je tvořeno několika vrstvami buněk kubického tvaru, které se směrem k povrchu postupně oplošťují. Podobně jako ve stratum basale zde můžeme najít melanocyty a Langerhansovy buňky. Stratum basale a stratum spinosum (společně se stratum germinativum) jsou zárodečnou vrstvou pro vznik nových keratinocytů, a zabezpečují tak obnovu pokožky.

3.Stratum granulosum
Stratum granulosum je vrstva složena z 1–3 řad plochých keratinocytů. Tyto buňky obsahují ve své cytoplazmě granula naplněná keratohyalinem, který je prekurzorem pro keratin. Keratinocyty v povrchové vrstvě stratum granulosum podléhají buněčné smrti, ztrácejí jádro a organely. Následně vytvářejí tenkou vrstvu stratum lucidum.

4.Stratum lucidum
Stratum lucidum tvoří 1–2 vrstvy plochých neživých buněk.

5.Stratum corneum
Stratum corneum představuje 15–20 vrstev plně zrohovatělých keratinocytů (syn. korneocytů), které jsou ploché a mají polygonální tvar. Na některých částech těla, např. na chodidle, obsahuje stratum corneum až 100 vrstev buněk. Tato vrstva je důležitou bariérou proti vnějším vlivům a cizorodým organismům. Součástí stratum corneum je stratum disjunctum představující vrstvu odlupujících se zbytků korneocytů ve formě šupinek nebo kožního prachu. Od vzniku keratinocytu až po jeho odloučení v stratum corneum disjunctum uplynou asi 4 týdny. Tento proces probíhá u zdravých lidí nepřetržitě.

2.2Dermoepidermální spojení, bazální membrána

Spojení mezi epidermis a dermis zabezpečuje bazální membrána. Složení této membrány lze pozorovat pod elektronovým mikroskopem. Popisují se zde bazální keratinocyty, lamina lucida, lamina densa a sublamina densa. Lamina densa je významná tím, že obsahuje kotvicí fibrily tvořené kolagenem IV, které končí ve stratum papillare dermis. Sublamina densa zahrnuje kotvicí fibrily z kolagenu VII. typu a svazky mikrofibril. Porušení jakékoliv součásti bazální membrány má za následek vznik bulózních onemocnění.

2.2.1Dermis

Dermis je tvořena tuhým vazivem s elastickými a kolagenními vlákny. Její tloušťka je od 0,5 mm (kůže šourku, kůže víček) do 2,5 mm (kůže na dlani, chodidle), v oblasti zad dosahuje až 4 mm.

Dermis se skládá ze dvou vrstev:

1.Stratum reticulare
Stratum reticulare je hlubší a silnější vrstvou škáry. Je tvořena hustými svazky kolagenních a elastických vláken.

2.Stratum papillare
Stratum papillare je více povrchovou vrstvou, která je stejně jako stratum reticulare tvořena hustými svazky kolagenních a elastických vláken. Tato vrstva je bohatá na fibroblasty, mastocyty, dendritické buňky a leukocyty. Vybíhá proti epidermis různě vysokými vyvýšeninami – papillae.

Ve stratum papillare se nacházejí drobné hladké svaly mm. arrectores pilorum upínající se do vazivové pochvy vlasového folikulu. Kontrakce těchto svalů jsou zabezpečeny autonomním nervovým systémem (ANS) a jsou pozorovatelné při ochlazení kůže a emočních reakcích jedince. Funkce m. arrector pili je napřimovat folikul s vlasem/chlupem.

Mezi stratum reticulare a stratum papillare se nachází cévní pleteň plexus subpapillaris. Z této pleteně vystupují drobné větve, které vstupují do dermálních papil. Z těchto cév je vyživována epidermis. Každá papila navíc obsahuje volná nervová zakončení, která vedou bolest.

2.2.2Hypodermis

Podkoží spojuje kůži s hlubšími vrstvami – např. s fascií, perichondriem nebo periostem. Podkožní vazivo na hřbetu ruky nebo víčkách je řídké a kůže je zde posunlivá proti podkladu. V místech, kde je podkoží z hustého kolagenního vaziva, se formují retinacula cutis. Tyto pevné vazivové pruhy zabezpečují neposunlivé spojení mezi kůží a hlubšími útvary. Tam, kde kůže není fixována k podkladu, je podkoží prorostlé tukovým vazivem, které vytváří tukový polštář – panniculus adiposus. Nejsilnější je v proximální třetině stehen, v hýžďové oblasti a na břiše. Tukový polštář není vyvinutý v oblasti pohlavních orgánů na labia majora / scrotum, clitoris/penis a v oblasti hlavy na ušních boltcích, hřbetu nosu a na očních víčkách. V podkoží je rovněž možné najít podkožní tíhové váčky – bursae synoviales subcutaneae. Jsou to drobné útvary vyplněné tekutinou tlumící tlak a tření v místech, kde je kůže vystavena posunům po kostech a jejich výběžcích. Znalost těchto struktur je významná kvůli možnosti jejich zanícení.

2.3Cévní zásobení kůže

Cévní zásobení zabezpečují dvě pleteně: plexus superficialis (plexus subpapillaris), který se nachází mezi stratum reticulare a stratum papillare, a plexus profundus vytvořený mezi subcutis a dermis. Povrchová i hluboká pleteň jsou vzájemně propojeny. Z plexus superficialis vystupují drobné větve, které se dostávají přes dermální papily do epidermis.

2.4Inervace kůže

Kožní nervy obsahují senzorická a sympatická vlákna. Senzorické kožní nervy zabezpečují vnímání dotyku, bolesti, svědění, tepla a chladu, sympatická vlákna končí na kožních žlázách, cévách a mm. arrectores pilorum. Každá oblast kůže lidského těla je senzoricky inervována konkrétním míšním nervem. Tyto ohraničené oblasti nazýváme dermatomy (obr. 2.2). Kožní nervy vytvářejí sítě – povrchový nervový plexus se nachází mezi epidermis a dermis, hluboký nervový plexus mezi dermis a subcutis. Terminální zakončení axonů senzitivních neuronů jsou buď volná, nebo opouzdřená. Volná zakončení slouží jako receptory pro bolest. Mezi opouzdřená zakončení patří např. Wagnerova–Maissnerova tělíska (vnímání dotyku), Ruffiniho tělíska (vnímání tepla), Krauseho tělíska (vnímání chladu), Golgiho–Mazzoniho tělíska a Vaterova–Paciniho tělíska (vnímání tlaku).

Obr. 2.2 Dermatomy – senzitivní inervace kůže
(z archivu autorů)

2.5Lymfatický systém kůže

Lymfatické cévy se nacházejí v hlubších vrstvách kůže pod stratum papillare dermis. Začínají zde jako slepé výchlipky, které po spojení vytvářejí lymfatické cévy ústící do regionálních lymfatických uzlin.

2.6Fyziologie kůže

Kůže má několik velmi důležitých funkcí. Je významnou mechanickou bariérou vůči vnějšímu prostředí a chrání jedince před mechanickými, chemickými, fyzikálními vlivy, ultrafialovým zářením a je důležitou biologickou bariérou. Kyselé pH kožního filmu působí proti bakteriím a buněčné imunitní reakce bojují proti intracelulárním parazitům. Kůže se podílí na termoregulaci pocením a následným odpařováním vody. Je velmi důležitým smyslovým orgánem zprostředkujícím informace o zevním i vnitřním prostředí. Pomocí mazových žláz produkuje maz vytvářející na kůži ochranný tukový film. Potní žlázy produkují pot, který je významný pro termoregulaci a exkreci některých toxických látek. Melanocyty nacházející se v kůži syntetizují melanin s fotoprotektivní funkcí. V povrchových vrstvách epidermis dochází vlivem UV záření ke vzniku vitaminu D. Kůže představuje největší imunologický orgán, nacházíme zde různé imunokompetentní buňky, například Langerhansovy buňky, keratinocyty, makrofágy, mastocyty a T lymfocyty.

2.7Štěpitelnost kůže

Na povrchu kůže byly stanoveny pomyslné linie probíhající vždy ve směru štěpitelnosti kůže (obr. 2.3), která je dána orientací kolagenních vláken v dermis. Tyto čáry určují směr vedení kožních řezů a zabezpečují následně hojení rány bez napětí. Směry řezu stanovené tímto způsobem se používají, pokud to konkrétní situace dovoluje.

Obr. 2.3 Linie štěpitelnosti kůže
(z archivu autorů)

2.8Princip vzniku vezikulobulózních onemocnění

Vezikulobulózní onemocnění kůže se projevují vznikem dutých vystouplých útvarů, které jsou vyplněny tkáňovým mokem. Podle velikosti těchto útvarů je dělíme na puchýřky (vezikuly) velké do 0,5 cm a puchýře (buly) s rozměry nad 0,5 cm. Vezikulobulózní onemocnění mají bohatou etiologii, ke vzniku puchýře mohou vést fyzikální nebo chemické vlivy, bakterie, viry a autoimunitní příčiny.

Poškození některé z částí bazální membrány (bazální keratinocyty, lamina lucida, lamina densa, sublamina densa) nebo mezibuněčných spojení rovněž způsobuje vznik puchýřnatých onemocnění. Pevnou soudržnost buněk v mezibuněčných spojeních v rámci epitelu zabezpečují desmozomy (macula adherens). Desmozom je diskovitá struktura nacházející se na povrchu jedné buňky, která vytváří spojení s obdobnou strukturou na buňce vedlejší. Desmozom obsahuje transmembránové proteiny kadheriny, které se spojují s intermediárními filamenty cytoskeletu buňky, a vytvářejí tak pevnou vazbu. Dermoepidermální spojení zabezpečují struktury nazývající se hemidesmozomy, které spojují buňky bazální vrstvy epidermis s tzv. kotvicími fibrilami v oblasti stratum papillare dermis. Hemidesmozomy se liší od desmozomů typem transmembránového proteinu, obsahují integriny namísto kadherinů. Různé typy autoimunitních bulózních onemocnění vznikají právě působením autoprotilátek namířeným proti transmembránovým proteinům desmozomů a hemidesmozomů, čímž poškozují spojení buněk. Dle lokalizace ztráty spojení a adheze buněk dělíme autoimunitní bulózní onemocnění na intraepidermální (např. pemphigus vulgaris, pemphigus foliaceus, paraneoplastický pemphigus) a subepidermální (např. pemphigoid a jeho varianty, epidermolysis bullosa acquisita).

Literatura

Čihák R, Druga R, Grim M. Anatomie 3. Praha: Grada Publishing, 2004.

Grim M, et al. Základy anatomie 4b: Periferní nervový systém, smyslové orgány a kůže. Praha: Galén, 2022.

Hanzlová J, Hemza J. Základy anatomie III: Kůže – cutis a její deriváty. [online, přístup 07.06.2024]. In Základy anatomie. Brno 213. Dostupné z https://is.muni.cz/do/fsps/e-learning/zaklady_anatomie/zakl_anatomieIII/index.html.

Klika E, Vacek Z. Histologie. Praha: Avicenum, 1974.

Königová R, Bláha J. Komplexní léčba popáleninového traumatu. Praha: Karolinum, 2010.

Lüllmann-Rauch R. Histologie. Praha: Grada Publishing, 2012.

Mescher AL. Junqueira’s basic histology: text & atlas. New York: Mc Graw-Hill, 2018.

Oaklander AL, Siegel SM. Cutaneous innervation: form and function. J Am Acad Dermatol. 2005;53(6):1027–37.

Ovalle WK, Nahirney PC, Netter FH. Netter’s essential histology. Philadelphia, PA: Elsevier/Saunders, 2013.

Petrovický P. Anatomie s topografií a klinickými aplikacemi 3: Neuroanatomie, smyslová ústrojí a kůže. Martin: Osveta, 2002.

Skobe M, Detmar M. Structure, function, and molecular control of the skin lymphatic system. J Investig Dermatol Symp Proc. 2000;5(1):14–9.

Štork J. Dermatovenerologie. Praha: Galén, 2008.

Třešňák Hercogová J. Klinická dermatovenerologie. Medical services. Praha: Mladá fronta, 2019.

3Postavení TEN vjednotlivých klasifikačních schématech

Břetislav Lipový

Vzhledem krozmanitosti klinické manifestace závažných bulózních onemocnění existuje celá řada klasifikačních schémat, která si kladou za cíl relativně komplikovanou problematiku zpřehlednit. Pro další účely snazší orientace jsme vybrali dvě klasifikace. První je nejrozšířenější mezi odborníky pečujícími opopálené pacienty, druhá je spíše dermatologická avychází zdoporučení RegiSCAR (European registry of severe cutaneous adverse reactions to drugs and collection of biological samples).

3.1Dělení jednotlivých netermálních kožních ztrát dle úrovně, vníž dochází krozvolnění či separaci

Tato klasifikace reflektuje nejdůležitější závažné bulózní stavy řešené vpopáleninových centrech vrůzných částech světa. Mezi ně patří pemphigus vulgaris (PV), bulózní pemphigoid (BP), SJS, TEN, overlap TEN aSSSS. Ktěmto stavům se přidávají také stavy jako dermální vaskulární trombóza (např. umeningokokové nebo streptokokové sepse) snáslednými kožními projevy anekrotizující fasciitida či myozitida. Dohromady jde oskupinu stavů, které se označují jako tzv. burn-like syndromy. Dle názvu se jedná ostavy, které svým klinickým projevem mohou imitovat popáleniny, ale chybí unich úrazový mechanismus.

Následné dělení mezi jednotlivými burn-like syndromy nebo také netermálními ztrátami kožního krytu je dáno zejména vlastním klinickým projevem aúrovní, vníž ke ztrátě kožního krytu dochází. Toto rozdělení je vpraxi velmi důležité avyužívané, protože dokáže podle jednotlivého onemocnění identifikovat kožní defekt, který má potenciál ke spontánní reepitelizaci, nebo naopak kožní defekt, který se bude muset řešit chirurgickou cestou, tedy nekrektomií avitálních tkání anásledným definitivním uzávěrem, např. dermoepidermálním štěpem, lalokovou plastikou apod.

Dělení jednotlivých netermálních ztrát kožního krytu podle místa primárního postižení je znázorněno na obrázku 3.1.

Jak zobrázku 3.1 vyplývá, je TEN řazený do skupiny společně se SJS aoverlap TEN. Do této skupiny dále patří iBP. Jedná se onejhlubší vrstvu poškození, kdy ještě můžeme vhodně vedenou lokální péčí dosáhnout konzervativního uzávěru rány. Pochopitelně fázový posun vhojení rány bude pomalejší acelkový čas nutný kdefinitivnímu uzávěru bude delší, než by tomu bylo vpřípadě např. SSSS.

Znalost úrovně separace jednotlivých vrstev kůže urůzných burn-like syndromů je také velmi důležitá, zvláště pro pochopení podstaty pozitivity nebo negativity nejrůznějších klinických znamení. Výčet těchto znamení je uveden vkapitole 8, která se samostatně zabývá klinickou manifestací.

Obr. 3.1 Jednotlivé stavy spadající do skupiny netermálních ztrát kožního krytu, klasifikace sdělením dle místa primárního postižení

3.2Dělení závažných bulózních onemocnění dle RegiSCAR

Vtomto případě se jedná spíše oklasifikaci dermatologickou. Polékové nežádoucí reakce postihující kůži jsou relativně časté. Vliteratuře se můžeme setkat sjejich označením jako CADRs (cutaneous adverse drug reactions). Ovšem jejich závažné formy jsou vzácné azpůsobují zhruba 5 % všech reakcí voblasti kůže. Právě pro skupinu závažných nežádoucích kožních reakcí byl formulován název SCARs (severe cutaneous adverse reactions). Jde opodskupinu CADRs. Do skupiny SCARs patří, spolu sTEN aSJS, také DRESS (poléková reakce seozinofilií asystémovými symptomy) / DIHS (léky vyvolaný hypersenzitivní syndrom) aAGEP (akutní generalizovaná exantematózní pustulóza).

Pro skupinu SCARs je typické:

1.Závažnost (syndromy ztéto skupiny jsou často zatíženy signifikantní letalitou, jejich projev téměř vždy vyžaduje hospitalizaci).

2.Predikovatelnost je velmi obtížná.

3.Velmi často jsou asociovány sužíváním léků.

1.SJS, overlap TEN aTEN,

2.DRESS,

3.AGEP.

Literatura