Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.
Automatizovaná analýza textů nebo dat ve smyslu čl. 4 směrnice 2019/790/EU a použití této knihy k trénování AI jsou bez souhlasu nositele práv zakázány.

Mgr. Lenka Slezáková, Ph.D., a kolektiv

OŠETŘOVATELSTVÍ V INTERNĚ II

Vedoucí autorského kolektivu: Mgr. Lenka Slezáková, Ph.D.

Autorský kolektiv: Mgr. Lenka Slezáková, Ph.D.;
Mgr. et Mgr. et Mgr. Šárka Fedorcová, DiS.; Mgr. Erika Halířová;
Mgr. Irena Přivřelová; Mgr. Monika Roučová

Recenzent: doc. MUDr. Petr Bartůněk, CSc.

© Grada Publishing, a.s., 2025
Cover Photo © shutterstock.com, 2025
Obr. 1.1, 1.2, 1.5 převzaty z učebnice Slezáková L. a kol.: Ošetřovatelství pro střední zdravotnické školy I, Interna, 2., doplněné vyd., Grada Publishing, 2012.
Obr. 1.3, 2.1, 3.1–3.8, 3.10, 3.11, 4.1–4.5, 5.1, 5.2 Mgr. Eva Staroštíková
Obr. 1.4 Mgr. et Mgr. et Mgr. Šárka Fedorcová, DiS.
Obr. 3.9 Mgr. Monika Roučová
Obr. P1–P28 autorky

Vydala Grada Publishing, a.s.
U Průhonu 22, Praha 7
jako svou 9985. publikaci
Odpovědná redaktorka Mgr. Ivana Podmolíková
Sazba a zlom Karel Mikula
Počet stran 328 + 12 stran barevné přílohy
1. vydání, Praha 2025
Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod a.s.

Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění však pro autory ani pro nakladatelství nevyplývají žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-271-7889-6 (ePub)
ISBN 978-80-271-7888-9 (pdf)
ISBN 978-80-271-1744-4 (print)

Předmluva

Ošetřovatelství v interně II volně navazuje na předchozí publikaci Ošetřovatelství v interně I. Autorky v učebnici pokračují dalšími systémy, které jsou zaměřeny na ošetřovatelský proces u pacienta se srdečně-cévním onemocněním, onemocněním dýchacího systému, onemocněním nervového systému, onemocněním pohybového systému, infekčním onemocněním a na ošetřovatelský proces v geriatrii.

Pro zpracování ošetřovatelského procesu byl použit překlad NANDA International. Ošetřovatelské diagnózy: Definice & klasifikace: 2018–2020: Herdman H. T., Kamitsuru S. (eds.) 1. české vyd., překlad P. Mandysová. Praha: Grada Publishing, 2020. ISBN 978-80-271-0710-0.

Na začátku každé kapitoly je uveden přehled vybraných interních onemocnění. V obecném úvodu jsou u některých kapitol zařazena anatomická schémata s českou a latinskou terminologií a následuje přehled nejčastějších onemocnění se stručnou charakteristikou některých vybraných nemocí, etiologií, symptomatologií, diagnostikou a terapií. Dále navazují podrobněji zpracované ošetřovatelské procesy u vybraných onemocnění. Ošetřovatelský proces v první části popisuje anatomii a patofyziologii, charakteristiku onemocnění, etiologii, symptomatologii, diagnostiku a terapii. Ve druhé části je vytvořena kazuistika na konkrétní onemocnění daného systému a je zpracován ošetřovatelský proces s ošetřovatelskými diagnózami podle domén (členění: doména; ošetřovatelská anamnéza; posouzení aktuálního stavu; třída; aktuální ošetřovatelské diagnózy – s číselným kódem; potenciální ošetřovatelské diagnózy – s číselným kódem; cíl a ošetřovatelské intervence), na závěr jednotlivých kapitol jsou uvedeny ještě další možné ošetřovatelské diagnózy. V této části textu využívaly autorky hlavně svých letitých zkušeností z odborné praxe na jednotlivých interních pracovištích.

Text je doplněn kontrolními otázkami, prostorem na doplňující poznámky a v příloze barevnými fotografiemi. Cílem naší nové učebnice bylo vytvořit studijní text, který by mohl sloužit k základní orientaci v interních oborech především pro studenty ošetřovatelství na vyšších zdravotnických školách, v bakalářském a magisterském studiu ošetřovatelství a specializačním studiu.

Student získá základní přehled interních onemocnění, kde se prolíná anatomie, fyziologie, diagnosticko-terapeutický a ošetřovatelský proces u jednotlivých onemocnění.

Uvedený přehled je pouze rámcový a je vodítkem k dalšímu studiu dané problematiky. Ošetřovatelské diagnózy jsou podkladem k vytváření individuálních ošetřovatelských plánů u konkrétních pacientů.

Věříme, že učební text přinese studentům srozumitelný náhled do vnitřního lékařství z pohledu ošetřovatelství. Bude přínosem i pro ty školy, které nemají ve výuce zařazeny ošetřovatelské diagnózy podle domén. Může pro tyto školy sloužit jako návod k zamyšlení a využití tohoto textu ve výuce.

Poděkování patří kolegyním ze SZŠ a VOŠz E. Pöttinga v Olomouci a konzultantům z řad lékařů a sester z FN Olomouc, kteří pomohli při vzniku tohoto učebního textu. Zvláštní poděkování patří zaměstnancům I. interní kliniky FN Olomouc, vrchní sestře Infekčního oddělení FN Olomouc Ivaně Rožkové, sestře spánkové laboratoře FN Olomouc Bc. Šárce Panákové a kolegyním Mgr. Martině Pračkeové, Mgr. Michaele Gabrielové a Mgr. Evě Staroštíkové za vstřícnou pomoc při realizaci tohoto textu.

Lenka Slezáková

1Ošetřovatelský proces upacientů sonemocněním srdce aoběhového systému

Vnitřní lékařství je medicínský obor zabývající se výzkumem, prevencí, diagnostikou aterapií onemocnění vnitřních orgánů.

1.1Anatomie afyziologie

Vizošetřovatelský proces ujednotlivých onemocnění.

1.2Stručný přehled vybraných onemocnění srdce aoběhového systému

1.2.1Onemocnění srdce

ischemická choroba srdeční– akutní infarkt myokardu, nestabilní angina pectoris, náhlá smrt, stabilní angina pectoris, němá ischemie, vazospastická angina pectoris, arteriální hypertenze

Ischemická choroba srdeční– obecně

Patofyziologie

Ischemická choroba srdeční (ICHS) je stav, kdy dochází knepoměru mezi dodávkou aspotřebou kyslíku vmyokardu vklidu či při námaze (tab.1.1).

Tab.1.1 Dělení ICHS

Akutní formy,
tzv.akutní koronární syndrom

akutní infarkt myokardu

nestabilní angina pectoris

náhlá (srdeční) smrt

Chronické formy,
tzv.chronický koronární syndrom

stav po infarktu myokardu (více než 6týdnů)

stabilní angina pectoris

němá ischemie

variantní/vazospastická angina pectoris

mikrovaskulární angina pectoris

chronické srdeční selhání vdůsledku ICHS

Etiologie

Přítomnost fixní stenózy koronární tepny podmíněné aterosklerotickým plátem (tab.1.2).

Tab.1.2 Stavy, které mohou navodit ICHS

Snížená nabídka kyslíku

Zvýšená spotřeba kyslíku

■stenóza koronární tepny aterosklerotickým plátem

■spasmus koronární tepny

■embolie do koronární tepny

■snížená transportní kapacita kyslíku (anemie)

■vaskulitida

■vzestup srdeční frekvence

■zvýšená kontraktilita

■zvýšené systolické napětí stěny

Pozn.:Tučně je označena nejčastější příčina ICHS.

Symptomatologie

■bolest na hrudi

■dyspnoe svegetativními projevy

■poruchy chování

Komplikace

■náhlá smrt

Diagnostika

■anamnéza– NO (bolest na hrudi, dušnost), OA, RA, PA, FA, AA, EA, SA

■FF (TT, D, P, TK)

■fyzikální vyšetření– aspekce, palpace, auskultace

■zobrazovací metody– EKG (obr.1.1), EKG Holter (obr.P1), echokardiografie, koronarografie, popř.head-up tilt test (obr.P2)– test na nakloněné rovině kdiagnostice ICHS či synkopy

■laboratorní vyšetřovací metody– základní biochemický screening

Obr.1.1 EKG křivka

Obr. P1 EKG Holter

Obr. P2 Head-up tilt test – test na nakloněné rovině kdiagnostice ICHS či synkopy

Terapie

Nefarmakologická

■režimová opatření– správná životospráva

Farmakologická

■antiagregancia, antikoagulancia, analgetika

■oxygenoterapie

■chirurgická terapie– perkutánní koronární intervence (chirurgická revaskularizace) (obr.P3, P4)

Obr. P3 Zákrokový sálek na kardiologii

Obr. P4 Zákrokový sálek na kardiologii

Nestabilní angina pectoris

Patofyziologie

Nestabilní angina pectoris (NAP) vzniká stejně jako AIM vdůsledku ruptury aterosklerotického plátu anasedající intrakoronární trombózy. Rozdíl oproti AIM, resp. STEMI je, že nedochází knekróze– hladiny kardiospecifických markerů nejsou zvýšeny.

Etiologie

Příčinou NAP je nestabilní aterosklerotický plát, který však nezpůsobil úplnou obstrukci postižené tepny.

Symptomatologie

Stenokardie spodobným charakterem jako uAIM, ale trvají kratší dobu, do 20 min. Ustoupí spontánně– typicky po zastavení chůze se sníží nároky myokardu na okysličenou krev adodávka krve je již dostatečná. UNAP se užívá klasifikace CCS (Canadian Cardiovascular Society) (tab.1.3).

Tab.1.3 Klasifikace anginy pectoris podle CCS

Třída

Symptomy

CCS I

AP jen výjimečně, při velmi velké námaze, sportu

CCS II

AP při větší námaze– chůze do kopce, schodů– pacient vyjde bez zastavení víc než jedno patro

CCS III

AP již při malé námaze– chůze po rovině, při chůzi do schodů méně než jedno patro

CCS IV

stenokardie vklidu nebo při minimální námaze (chůze po bytěapod.)

Pozn.:Je nutné zdůraznit, že každá klidová stenokardie se léčí jako NAP, resp. NSTEMI!

Komplikace

■arytmie

■srdeční selhání

■kardiogenní šok ahypotenze

■náhlá smrt

Diagnostika

■anamnéza– NO (pacienta nejčastěji přivádí bolest za hrudní kostí), OA, RA, PA, FA, AA, EA, SA

■FF (TT, D, P, TK)

■fyzikální vyšetření– aspekce, palpace, auskultace

■zobrazovací metody– EKG, skiagram, selektivní koronarografie, CT, MR

■laboratorní vyšetřovací metody– biochemie (kreatinkináza [CK], izoenzym MB [CK-MB], laktátdehydrogenáza [LD], myoglobin, troponin, aspartátaminotransferáza [AST])

■diagnostický nitroglycerinový test– při bolesti na hrudi je podán nitroglycerin nebo jeho derivát (1 tbl. nebo 1 plný střik zbombičky) sublingválně; dojde-li kpodstatnému nebo úplnému ústupu bolesti do 2 min, je test pozitivní apravděpodobně se jedná ostenokardii; „ústup“ po době delší než 10 min je zcela nespecifický; ideálně je možné při testu dokumentovat iregresi EKG změn

Terapie

Nefarmakologická

■režimová nemocniční opatření

Farmakologická

■antiagregancia (kyselina acetylsalicylová), antikoagulancia (heparin), betablokátory, kontinuální podávání derivátů nitroglycerinu, statiny

■blokátory kalciových kanálů (amlodipin, felodipin)

■chirurgická terapie– selektivní koronarografie

Stabilní angina pectoris

Patofyziologie

Stabilní angina pectoris (SAP) neboli chronická námahová angina pectoris jsou opakované krátkodobé ischemie myokardu vznikající obvykle při zátěži vdůsledku přítomnosti hemodynamicky významné stenózy koronárních tepen.

Etiologie

Příčinou vzniku SAP jsou zvýšené metabolické nároky na myokard– tělesná námaha, rozčilení, přechod ztepla do zimy. Tyto krátkodobé reverzibilní ischemie myokardu vznikají na podkladě aterosklerotického plátu koronární tepny, který zužuje tepnu ovíce než 60–70% (obr.1.2).

Obr.1.2 a) Průřez zdravou tepnou, b) průřez patologickou tepnou

Symptomatologie

■stenokardie– typické podobné potíže při stejně velké námaze (pacient se musí pravidelně zastavit při chůzi do schodů ve druhém patře apočkat, až bolest odezní)

■dyspnoe

■možná přítomnost ekvivalentů stenokardie– dyspnoe bez stenokardie

■bolest:

–retrosternální, plošná, svíravá nebo tlaková, siradiací do levého ramene

–atypické příznaky: bolest vzádech, čelisti, krku, rameni

–po zastavení chůze, resp. po aplikaci nitroglycerinu bolest odezní do 5 min; pokud neodezní, jedná se oakutní koronární syndrom

■pozn.:bolest píchavá, lokalizovatelná do jednoho bodu není stenokardie

Komplikace

■arytmie

■srdeční selhání

■kardiogenní šok ahypotenze

■náhlá smrt

Diagnostika

■anamnéza– NO (pacient si stěžuje na únavu, dušnost asvíravou nebo tlakovou bolest), OA, RA, PA, FA, AA, EA, SA

■FF (TT, D, P, TK)

■fyzikální vyšetření– aspekce, palpace, auskultace

■zobrazovací metody– EKG (bez patologie), zátěžové EKG, ECHO, zátěžová perfuzní scintigrafie myokardu, CT koronarografie

■laboratorní vyšetřovací metody– základní biochemický screening

Terapie

Nefarmakologická

■režimová nemocniční opatření

Farmakologická

■léky zlepšující prognózu (kyselina acetylsalicylová, betablokátory, statiny, ACEi)

■léky symptomatické (blokátory kalciových kanálů, ivabradin aléky ovlivňující metabolismus myokardu– trimetazidin)

■nitráty (nitroglycerin, molsidomin)– při sublingválním podání vymizí stenokardie do 2 min

Chirurgická

■koronarografie sPCI, aortokoronární bypass, popř.hrudní sympatektomie

1.2.2Onemocnění tepen

ischemická choroba dolních končetin, disekce aorty, Raynaudův fenomén

Disekce aorty

Patofyziologie

Disekce hrudní aorty znamená podélné rozštěpení její stěny. Je relativně neobvyklým, avšak katastrofickým onemocněním, které se projevuje krutou bolestí ahemodynamickým postižením. Pro terapii je zásadní rychlá asprávná diagnóza.

Etiologie

■arteriální hypertenze– nejčastější příčina

■aneurysma aorty

■zánětlivé aneurysma aorty

■systémová onemocnění pojiva

■bikuspidální aortální chlopeň

■koarktace aorty

■traumata

Podkladem disekce je trhlina vintimě aorty. Krev pod tlakem proudí do medie aorty skrze trhlinu, odloupne intimu od přilehlé medie nebo adventicie avytvoří falešné lumen. Propagace odtržení intimy od zbytku stěny může probíhat jak po směru, tak proti směru toku krve aje odpovědné za většinu klinických manifestací. Výsledkem disekce je kompromitované proudění vodstupujících nebo disekovaných tepnách.

Symptomatologie

■náhle vzniklá ostrá, palčivá nebo řezavá bolest lokalizovaná buď do zad, nebo na hrudi, může migrovat

■prudký nástup bolesti (jako „prásknutí bičem“)

Komplikace

■akutní aortální insuficience– akutní srdeční selhání, hypotenze

■končetinová ischemie

■hemothorax skrvácením/vykrvácením do pleurální dutiny

■hypoperfuze dolní poloviny těla

■náhlá smrt

Diagnostika

■anamnéza– NO (náhle vzniklá řezavá bolest), OA, RA, PA, FA, AA, EA, SA

■fyzikální vyšetření– aspekce, palpace (deficit pulzací na periferních tepnách)

■zobrazovací metody– CTA, echokardiografie, magnetická rezonanční angiografie, DSA

■laboratorní vyšetřovací metody– KO, základní biochemický screening

Terapie

■režimová opatření– absolutní klid

■farmakologická terapie– stabilizace pacienta

■antihypertenziva, betablokátory, opiáty

■chirurgická terapie– excize intimálního flapu, aplikace tkáňového lepidla, cévní protéza, cévní náhrada sumělou chlopní

Raynaudův fenomén

Patofyziologie

Raynaudův fenomén je onemocnění charakterizované recidivující záchvatovitou změnou barvy prstů při přechodném vazospasmu vyvolaném chladem nebo emočním stresem. Postihuje především prsty HKK. Raynaudův fenomén dělíme na primární, kdy se symptomy vyskytují bez přítomnosti další nemoci, asekundární, při jiném základním onemocnění (nejčastěji sklerodermie, systémový lupus erythematodes– označovaný jako Raynaudův syndrom).

Etiologie

Podstatou je spíše než centrální příčina defekt lokální. Primární Raynaudův fenomén je charakteristický recidivujícími atakami vazospasmu snáhlou změnou barvy prstů, při absenci obliterujícího tepenného onemocnění. Ženy jsou postiženy až 5× častěji, projevy začínají mezi 15.–30. rokem. Ani při delším trvání příznaků nedochází ke vzniku trofických defektů.

Symptomatologie

■primární Raynaudův fenomén– záchvat má tři fáze:

–1. fáze: spasmus tepny vede ke vzniku bílých necitlivých prstů

–2. fáze: přetrvává spasmus tepen, ale kapiláry avenuly jsou naplněné odkysličenou krví avzniká tak cyanotické zabarvení prstů

–3. fáze: spasmus tepen ustoupí, zvýší se tok okysličené krve, která stagnuje vdilatovaných kapilárách; prsty jsou sytě červené, bolestivě parestetické; vazospastická ataka trvá většinou minuty; typické je symetrické postižení prstů obou končetin, palec nebývá postižen

■sekundární Raynaudův fenomén

–není typický záchvatovitý charakter

–trvalá bolest prstů, zhoršení chladem

–asymetrické postižení, palec může být postižen

–možný vznik trofických defektů

Diagnostika

■anamnéza– NO (barva kůže, bolestivost prstů), OA, RA, PA, FA, AA, EA, SA

■fyzikální vyšetření– aspekce (barva kůže), palpace (pocitová teplota prstů)

Terapie

Nefarmakologická

■režimová opatření– zákaz kouření, omezení expozice chladu, vlhku, emočnímu stresu, vyhnout se náhlým změnám teplot aj.

Farmakologická

■vazodilatancia, spasmolytika, prostaglandiny

Chirurgická

■sympatektomie

1.2.3Onemocnění žil

tromboembolická nemoc– flebotrombóza aplicní embolie, varixy DKK achronická žilní insuficience

Tromboembolická nemoc

Patofyziologie

Tromboembolická nemoc (TEN) vzniká na podkladě vývinu trombu kdekoli vžilním řečišti srizikem jeho odloučení aobstrukce plicních tepen. Klinicky se TEN skládá ze dvou souvisejících nozologických jednotek: akutní žilní trombózy (flebotrombózy) aplicní embolie.

Etiologie

■hyperkoagulační stav, stáza krve, porušení endotelu žíly

■embolizace tukových látek (např.po polytraumatech), embolizace vzduchu, plodové vody, nádorových hmot, infikovaných trombů

Symptomatologie

■uflebotrombózy– bolest, otok, cyanóza končetiny; nejtěžší formou je phlegmasia coerulea dolens (extrémní stáza venózní krve, fialové zbarvení) nebo phlegmasia alba dolens (tlakem otoku areflektoricky dochází ke konstrikci arterií smožným vznikem gangrény končetiny ašokového stavu, končetina je mléčně bílá)

■uplicní embolie– závisí na rozsahu embolie: dušnost (klidová nebo námahová), bolest na hrudi, kašel, hemoptýza, synkopa, hypotenze, šokový stav, tachypnoe, cyanóza, tachykardie, hypoxemie

Komplikace

■akutní okluze cévy trombem, náhlá smrt

Diagnostika

■anamnéza– NO (bolest, dušnost, otoky), OA, RA, PA, FA, AA, EA, SA

■FF (TT, SpO2, D, P, TK)

■fyzikální vyšetření– aspekce, palpace, auskultace, perkuse

■zobrazovací metody– uflebotrombózy duplexní sonografie, ascendentní kontrastní flebografie, CT flebografie, MR; uplicní embolie EKG, rtg hrudníku, CT angiografie, plicní/ventilační izotopová scintigrafie plic, echokardiografie

Terapie

■uflebotrombózy:

–zástava růstu trombu, jeho rozpuštění aprevence plicní embolizace

–nízkomolekulární heparin nebo nově perorální antikoagulancia, lokální trombolýza

–režimová opatření: pacienta strombózou nikdy zcela neimobilizovat, povolena je chůze (stáza krve by zbrzdila rekanalizaci), končetinu bandážovat obinadly nebo kompresními punčochami (součást prevence potrombotického syndromu)

–chirurgická trombektomie, kavální filtry (metalické struktury dočasně/trvale umístěné do dolní duté žíly, kde plní funkci mechanické překážky pro průnik trombu do plic vrizikových situacích)

■uplicní embolie:

–vakutní fázi trombolytika

–embolektomie chirurgicky nebo endovaskulárně

–současně podpůrná terapie: i.v. aplikace pozitivně ionotropních látek (dopamin, noradrenalin)

–inhalace kyslíku, popř.intubace

1.3Ošetřovatelský proces upacienta sakutním infarktem myokardu

Současný stav onemocnění

Anatomie afyziologie

Obr.1.3 Pohled na srdce zvnějšku (Staroštíková, 2024)

Srdce je dutý svalový orgán uložený asymetricky vmediastinu. Má tvar trojboké pyramidy. Stavba srdeční stěny odpovídá stavbě stěny velkých cév. Vnitřní výstelku srdce tvoří endokard, střední vrstvu tvoří srdeční svalovina myokard, povrch je kryt vazivovým listem epikardem, který přechází vzevní vazivový obal perikard. Srdce je rozděleno přepážkami na pravou alevou polovinu. Každá polovina srdce se dělí na horní oddíl (síně srdeční) adolní oddíl (komory srdeční). Mezi síněmi akomorami se nacházejí cípaté chlopně usměrňující průtok krve zpředsíní do komor (obr.1.3).

Patofyziologie

Akutní infarkt myokardu (AIM) je nekróza myokardu vdůsledku náhlého uzávěru koronární tepny kvůli ruptuře aterosklerotického plátu nasedající trombózou.

Komplikace

■arytmie

■srdeční selhání

■kardiogenní šok ahypotenze

■perikarditida

■poinfarktová angina pectoris

■mechanické komplikace (jizvy, stunning, srdeční ruptura, perforace mezikomorového septa)

■poinfarktové aneurysma

■embolizace plicní asystémová

Etiologie

■ateroskleróza

■embolizace vegetací při infekční endokarditidě

■embolizace drobných kalcifikací zdegenerativních vad srdečních chlopní, trombů při fibrilaci síní

■artritidy

■spasmy koronárních tepen

Symptomatologie

■bolest:

–retrosternální

–svíravá, tlaková, pálivá

–špatně lokalizovatelná

–nemá úlevovou polohu

–častá iradiace do levého ramene, celé LHK, mezi lopatky, do oblasti krku, mandibuly, epigastria (uAIM spodní stěny)

–trvá déle než 20 min

–neustupuje po podání nitroglycerinu nebo běžných analgeticích (paracetamol, ibuprofen)

■dyspnoe svegetativními projevy– anxióza, nauzea, opocení, bledost, vomitus

■poruchy chování– zmatenost

Diagnostika

■anamnéza– NO (charakter bolesti, iradiace bolesti, doprovodné příznaky), OA, RA, PA, FA, AA, EA, SA

■FF (TT, SpO2, D, P, TK)

■fyzikální vyšetření– aspekce, palpace, auskultace

■zobrazovací metody– EKG (obr.P5, P6), skiagram, selektivní koronarografie, CT, MR

■laboratorní vyšetřovací metody– biochemie (kardiospecifické markery: troponin, myoglobin, kreatinkináza, CK-MB, AST)

Obr. P5 Echokardiograf

Obr. P6 Echokardiografie – ultrazvukové vyšetření srdce

Terapie

Přednemocniční terapie (rychlá záchranná služba)

■farmakologická terapie

–antiagregancia (kyselina acetylsalicylová, klopidogrel), antikoagulancia (heparin, enoxaparin, bivalirudin)

–anodyna (morfin, fentanyl), benzodiazepiny (diazepam)

–betablokátory krátkodobě působící ke snížení nároků myokardu na výživu aoxygenaci

–nitráty: aktuálně se udiagnózy AIM nedoporučují

–statiny (atorvastatin, rosuvastatin): jako sekundární prevence po AIM

■oxygenoterapie

■rychlé dopravení do kardiocentra, včasné zprůchodnění uzavřené tepny (zejména upacientů sakutním STEMI, tzn.AIM selevací ST úseku); doba od prvního kontaktu spacientem do zavedení vodiče do postižené tepny by neměla přesáhnout 90 min, uvysoce rizikových pacientů srozsáhlým infarktem myokardu přední stěny do 60 min

Nemocniční terapie

■selektivní koronarografie– PCI simplantací stentu

■systémová trombolýza– po uveřejnění výsledků studie PRAGUE již není prioritou, pouze vpřípadě, kdy není možné do 120 min od diagnózy STEMI zajistit PCI; využívá se tkáňový aktivátor plazminogenu

■aortokoronární bypass

■inhibitory glykoproteinových destičkových receptorů IIb/IIa– při komplikovaných akutních PCI

Režimová nemocniční opatření

■celková hospitalizace pacientů sAIM (podle rozsahu infarktu 3–10dní)

■postupné zvyšování fyzické námahy

■pokus onastavení léků sekundární prevence

■stratifikace budoucího rizika (několikadenní podávání nízkomolekulárního heparinu)

■úprava životního stylu (absence kouření, vhodná je pravidelná aerobní fyzická zátěž– rychlá chůze, běh, plavání, jízda na kole; dietní úpravy) (tab.1.4)

Tab.1.4 Obecná výživová doporučení upacientů po infarktu myokardu(doporučení ČKS– www.kardio-cz.cz)

1.

Nasycené mastné kyseliny se mají podílet méně než 10% na celkovém energetickém příjmu amají být nahrazeny polysaturovanými mastnými kyselinami.

2.

Transnenasycené mastné kyseliny jíst co nejméně, nejlépe vůbec.

3.

Příjem soli do 5–6 g denně.

4.

Zvýšit příjem vlákniny na 30–45 g denně ve formě celozrnných výrobků, ovoce azeleniny.

5.

Ryby alespoň 2× týdně, ztoho jednou mohou být konzumovány olejnaté ryby.

6.

Omezit konzumaci alkoholu na 2 sklenky denně (30 g alkoholu) umužů ajednu (10 g alkoholu) užen.

Kazuistika

Na základě výzvy přijaté dispečinkem RZS byla vyslána posádka RZS kženě (68let) kvůli opresím na hrudi sklidovou dušností. Při příjezdu posádky byla nalezena žena sedící, svírající ruce na hrudníku, bledá, studeně opocená, dyspnoická, zesláblá, svyděšeným výrazem vobličeji. PosádkouRZS bylo natočeno EKG. Na záznamu byl prokázán akutní infarkt myokardu selevací ST úseku. Ženě byl zajištěn žilní vstup, aplikován heparin a1 tbl. anopyrinu 400 mg per os. Byla zahájena oxygenoterapie. Posádkou RZSbyla žena transportována do kardiocentra kprovedení koronarografie simplantací stentu, snáslednou hospitalizací na kardiologické JIP ke stabilizaci stavu.

OŠETŘOVATELSKÝ PROCES UPACIENTKY SAKUTNÍM INFARKTEM MYOKARDU

Doména 1 Podpora zdraví

Ošetřovatelská anamnéza

■Pacientka uvádí nezdravý životní styl se sníženým zájmem oaktivity apéči osvé zdraví.

■Má tendenci přecházet rizikové faktory.

■Kouří 30 cigaret denně, alkohol příležitostně, drogy neguje.

Posouzení aktuálního stavu

■Pacientka vykazuje známky lability zdůvodu oprese na hrudi adyspnoe. Celkově snížená spolupráce.

Testy, škály, vyšetření: EKG, VAS (příloha 3), Fagerströmůvtest nikotinové závislosti (příloha 1)

Třída 2 Koncepce: péče ozdraví

■Chování zvyšující náchylnost ke zdravotním rizikům– 00188

■Určující znaky: kouření

■Související faktory: nedostatečná sociální opora

■Populace vriziku: ekonomické znevýhodnění

■Cíl: Uzpůsobení životního stylu a/nebo aktivity způsobem, který zlepšuje úroveň zdraví (příloha 4).

Ošetřovatelské intervence

■Poučit pacientku onutnosti dodržování režimového opatření.

■Poučit pacientku onutnosti dodržování zdravého životního stylu, omezit/zanechat kouření.

■Podporovat pozitivní vnímání sociálního statusu pacientky.

■Adekvátně zodpovídat případné dotazy pacientky.

■Provést záznam do dokumentace.

Doména 2 Výživa

Ošetřovatelská anamnéza

■BMI 30, hmotnost 91 kg, výška 172 cm

■příjem nevyvážené stravy snadbytkem cukru atuku, sminimálním množstvím zeleniny

■pitný režim pravidelný (cca1 l tekutin denně)

■nauzea azvracení nepřítomny

Posouzení aktuálního stavu

■kožní turgor přiměřený, bez patologických eflorescencí

■kůže bledá, studeně opocená

■BT vyrovnaná

Testy, škály, vyšetření: KO, kardiospecifické enzymy, mineralogram

Třída 1 Koncepce: obezita

■Obezita– 00232

■Určující znaky: dospělý– BMI nad 30 kg/m2

■Související faktory: Dochází ksedavému chování více než 2 h za den. Energetický výdej je nižší než energetický příjem na základě standardního hodnocení. Průměrná denní fyzická aktivita je nižší, než je doporučeno pro dané pohlaví avěk.

■Populace vriziku: ekonomické znevýhodnění

■Cíl: uzpůsobení stravovacích návyků svyváženým poměrem cukrů, tuků, bílkovin, dostatek ovoce azeleniny, celozrnné pečivo, ryby, omezit solení

Ošetřovatelské intervence

■Poučit pacientku onutnosti dodržování dietního režimu.

■Sledovat množství přijímané potravy včetně jejího složení.

■Sledovat BT.

■Provést záznam do dokumentace.

Doména 3 Vylučování avýměna

Ošetřovatelská anamnéza

■stolice pravidelná (1× za 2–3dny), fyziologického tvaru abarvy, tužší konzistence, bez patologické příměsi

■laxativa užívá výjimečně

■potíže při močení nepřítomny

■známky zvýšeného pocení

Posouzení aktuálního stavu

■Náplň avyprazdňování močového měchýře je bez patologie.

■Poslední stolice včera ráno, fyziologické barvy atužší konzistence, bez patologických příměsí.

Testy, škály, vyšetření: fyzikální vyšetření oblasti břicha

Třída 2 Koncepce: zácpa

■Riziko zácpy– 00015

■Rizikové faktory: nedostatečné stravovací návyky, nedostatečný příjem tekutin, obezita, průměrná denní fyzická aktivita je nižší, než je doporučeno pro dané pohlaví avěk

■Cíl: fyziologické vyprazdňování stolice

Ošetřovatelské intervence

■Vymezit vhodný čas pro edukaci pacientky apsychickou podporu.

■Poučit pacientku onutnosti dodržování pitného režimu.

■Poučit pacientku onutnosti dodržování dietního režimu (pestrá strava, snížit příjem cukru atuku, omezit solení).

■Provést fyzikální vyšetření oblasti břicha (pohled, pohmat, poslech).

■Informovat lékaře opřípadných změnách ve vyprazdňování stolice.

■Plnit případné další ordinace lékaře (podání laxativ včetně sledování jejich účinku).

■Provést záznam do dokumentace.

Doména 4 Aktivita/odpočinek

Ošetřovatelská anamnéza

■Léky na spaní doma užívá zřídka.

Posouzení aktuálního stavu

■Částečně omezená hybnost zdůvodu oprese na hrudi, dyspnoe.

■Poslední podání analgetik: 14.35 h, Novalgin 500 mg 1 tbl. per os, škála VAS 5.

■Objektivně stenokardie, tachykardie, dyspnoe.

Testy, škály, vyšetření: VAS (příloha 3), Barthelové test základních všedních činností (příloha 2), fyzikální vyšetření oblasti hrudníku

Třída 4 Koncepce: srdeční výdej

■Snížený srdeční výdej– 00029

■Určující znaky: změna srdeční frekvence/rytmu: tachykardie, změny EKG; změněný afterload: abnormální barva kůže, dyspnoe, lepkavá kůže; změna kontraktility: ortopnoe

■Související onemocnění/stavy: změna kontraktility, změna srdeční frekvence, tepového objemu

■Cíl: snížení/odstranění bolesti na snesitelnou mez

Ošetřovatelské intervence

■Dopomoc při zajištění vhodné polohy pacientky.

■Podávat medikaci kodstranění bolesti podle ordinace lékaře.

■Sledovat účinek podaných léků.

■Provést záznam do dokumentace.

Doména 9 Zvládání zátěže/tolerance stresu

Ošetřovatelská anamnéza

■zvýšená psychická zátěž, menší sociální podpora

Posouzení aktuálního stavu

■vyděšený výraz vobličeji, strach ze smrti

Testy, škály, vyšetření: Škála vnímání stresu (PSS-10, příloha 26)

Třída 2 Koncepce: stres

■Strach– 00148

■Určující znaky: nauzea, strach

■Související faktory: neznámé prostředí

■Cíl: snížení/odstranění pocitu strachu

Ošetřovatelské intervence

■Sledovat verbální aneverbální projevy psychické zátěže pacientky.

■Dopomoc při zvládání psychické zátěže pacientky.

■Informovat lékaře opřípadném zhoršení psychického stavu pacientky.

■Provést záznam do dokumentace.

Doména 11 Bezpečnost/ochrana

Ošetřovatelská anamnéza

■zajištění PŽK na LHK

■srdeční katetrizace přes a. femoralis, event. a. radialis

Posouzení aktuálního stavu

■zajištění PŽK na LHK

■zajištění a. femoralis, event. a. radialis pro srdeční katetrizaci spřiložením kompresní pásky po výkonu

Testy, škály, vyšetření: vyšetření KO, koagulace; fyzikální vyšetření místa vpichu

Třída 2 Koncepce: integrita kůže

■Narušená integrita kůže– 00046

■Určující znaky: akutní bolest, průnik cizího tělesa kůží, změna integrity kůže

■Související faktory: změna objemu tekutin

■Související onemocnění/stavy: arteriální punkce, narušený oběh

■Cíl: narušená integrita kůže bez známek krvácení

Ošetřovatelské intervence

■Sledovat místo vstupu PŽK, krvácivé projevy.

■Sledovat místo vstupu přes a. femoralis skompresní páskou, krvácivé projevy, barvu kůže, prokrvenost.

■Zajistit odstranění kompresní pásky podle ordinace lékaře (nejčastěji po 6 až 8 h).

■Provést záznam do dokumentace.

Doména 12 Pohodlí

Ošetřovatelská anamnéza

■Pacientka subjektivně uvádí bolesti na hrudi sdušností.

Posouzení aktuálního stavu

■subjektivně oprese na hrudi, stenokardie sdyspnoí, úzkost, strach vobličeji, ortopnoická poloha

Testy, škály, vyšetření: VAS (příloha 3), fyzikální vyšetření (aspekce, auskultace, palpace voblasti hrudníku)

Třída 1 Koncepce: bolest

■Akutní bolest– 00132

■Určující znaky: beznaděj, výraz bolesti vobličeji

■Související faktory: biologický původce zranění

■Cíl: Snížit/odstranit bolest na snesitelnou mez.

Ošetřovatelské intervence

■Sledovat ahodnotit výskyt, charakter, intenzitu bolesti (VAS, příloha 3).

■Sledovat subjektivní aobjektivní vnímání bolesti.

■Dopomoc pacientce zajistit úlevovou polohu.

■Plnit ordinace lékaře (aplikace analgetik) včetně sledování jejich účinku.

■Provést záznam do dokumentace.

Další možné ošetřovatelské diagnózy

■Doména 1 * Třída 1 * Koncepce: uvědomování si zdraví * Snížené zapojení do zájmových aktivit– 00097

■Doména 1 * Třída 1 * Koncepce: uvědomování si zdraví * Sedavý životní styl– 00168

■Doména 4 * Třída 5 * Koncepce: sebepéče při koupání * Deficit sebepéče při koupání– 00108

■Doména 4 * Třída 5 * Koncepce: sebepéče při oblékání * Deficit sebepéče při oblékání– 00109

■Doména 4 * Třída 5 * Koncepce: sebepéče při stravování * Deficit sebepéče při stravování– 00102

■Doména 4 * Třída 5 * Koncepce: sebepéče při vyprazdňování * Deficit sebepéče při vyprazdňování– 00110

■Doména 11 * Třída 1 * Koncepce: infekce * Riziko infekce– 00004

■Doména 12 * Třída 1 * Koncepce: pohodlí * Narušené pohodlí– 00214

Podle: NANDA International. Ošetřovatelské diagnózy: Definice & klasifikace: 2018–2020. Herdman H. T., Kamitsuru S. (eds.) Přeložila P.Mandysová. Praha: Grada Publishing, 2020. ISBN978-80-271-0710-0.

Doplňující informace

Kontrolní otázky

1.Popište anatomii afyziologii srdce avelkých cév.

2.Vysvětlete podstatu vzniku akutního infarktu myokardu.

3.Vyjmenujte kardiospecifické enzymy, jejichž hodnoty jsou ovlivněny probíhajícím akutním infarktem myokardu.

1.4Ošetřovatelský proces upacienta sarteriální hypertenzí

Současný stav onemocnění

Anatomie afyziologie

Obr.1.4 Regulace krevního tlaku (Fedorcová, 2024)

Krev proudí uzavřeným systémem trubicovitých cév. Pohyb krve je zajištěn především stahy srdce. Množství krve vystřikované levou srdeční komorou do tepenného řečiště je vklidu poměrně stálé. Průtok krve jednotlivými tkáněmi je ale velmi rozdílný amnožství protékající krve se mění podle úrovně látkové výměny vdané tkáni. Základní stavební schéma cévního řečiště je: arterie– arterioly– kapiláry– venuly– vény (obr.1.4).

Krevní tlak, tzv.arteriální tlak, je závislý především na třech faktorech: na výkonu srdce, tj.na velikosti minutového srdečního objemu; na odporu cévního řečiště, tj.na průsvitu cév ajejich pružnosti, ana množství cirkulující krve. Zvětší-li se výkon srdce, tj.minutový objem, stoupá itlak krve, protože cévy jsou naplněny větším množstvím krve.

Patofyziologie

Za arteriální hypertenzi se označuje opakované zvýšení TK shodnotou 140/90 mmHg avíce (tab.1.5), naměřené minimálně při dvou různých návštěvách. Jedná se odlouho asymptomatické onemocnění, které pozvolna poškozuje cévní systém asrdce. Vzhledem kvysoké prevalenci vnaší populaci (40% osob vproduktivním věku) se jedná ojedno znejčastějších kardiovaskulárních onemocnění. Vysoký krevní tlak je významný ovlivnitelný rizikový faktor nejen aterosklerózy, ale idalších kardiovaskulárních onemocnění.

Tab.1.5 Klasifikace arteriální hypertenze

Primární (esenciální) hypertenze

■neznámá vyvolávající příčina

■známé patogenetické mechanismy

Sekundární hypertenze

■známá vyvolávající příčina (např.renální, endokrinní hypertenze)

Komplikace

■náhlá smrt

Etiologie

Příčiny primární neboli esenciální hypertenze jsou multifaktoriální, na jejím vzniku se podílí řada faktorů ať již genetických, zevního prostředí (příjem chloridu sodného vpotravě) či poruchy vnitřního prostředí. Příčiny sekundární hypertenze mohou být podmíněné onemocněním renálním, endokrinním, některými léky, jako například sympatomimetiky, kortikoidyapod.

Symptomatologie

■proměnlivá vzávislosti na tíži hypertenze, event. známkách subklinického orgánového poškození či přítomnosti manifestního kardiovaskulárního arenálního onemocnění

■asymptomatické či zvýšené pocení, tupé bolesti hlavy, únava, námahová dyspnoe

Diagnostika

■anamnéza– NO (pacient si stěžuje na pocení, tupou bolest hlavy, únavu adušnost) OA, RA, PA, FA, AA, EA, SA

■FF (TT, D, P, TK)

■fyzikální vyšetření– aspekce (nadváha), palpace (pulzace periferních tepen), auskultace (šelest na srdci) (tab.1.6)

■zobrazovací metody– měření TK, Holterovo monitorování tlaku (obr.P7), EKG

■laboratorní vyšetřovací metody– základní biochemický screening (glykemie, lipidy, Na, K, renální funkce, KO, biochemické vyšetření moči)

Obr. P7 Tlakový Holter

Tab.1.6 Vyšetření uarteriální hypertenze

Vyšetření nutná uvšech hypertoniků

Vyšetření vhodná uhypertoniků

■anamnéza

■fyzikální vyšetření včetně palpace aauskultace periferních tepen

■TK vsedě, vestoje na obou HKK při prvním vyšetření

■vyšetření moči amočového sedimentu

■sérový sodík, draslík, kreatinin, kyselina močová vséru, glykemie

■vypočtená glomerulární filtrace (podle rovnice CKD-EPI), albuminurie

■vyšetření lipidového spektra (celkový cholesterol, HDL, LDL, TG)

■KO, EKG

■domácí a24hodinové monitorování TK

■poměr systolického TK kotník/paže

■ultrazvukové vyšetření karotických tepen

■echokardiografie, sonografie ledvin

■proteinurie kvantitativně, vpřípadě pozitivity vyšetření testovacími proužky

■oční pozadí uzávažné hypertenze

■glykemická křivka vpřípadě glykemie nalačno 5,6–6,9 mmol/l

■vyšetření aortální rychlosti pulzní vlny

Terapie

Nefarmakologická

■snížení tělesné hmotnosti uosob snadváhou aobezitou

■omezení soli na příjem kolem 5–6 g/den

■dostatečná tělesná aktivita (30–45 min 3–4× týdně)

■omezení konzumace alkoholu (umužů do 30 g/den, užen do 10 g/den)

■zanechání kouření

■zvýšení konzumace ovoce azeleniny, snížení celkového příjmu tuků, zejména nasycených

■vynechání nebo omezení léků podporujících retenci sodíku avody (zvláště nesteroidní antiflogistika, sympatomimetika, kortikoidy, hormonální antikoncepce)

Farmakologická

■antihypertenziva– diuretika, betablokátory, ACEi, sartany, blokátory kalciových kanálů

Kazuistika

Na standardní interní lůžkovou ošetřovací jednotku byl přijat muž (46let) sbolestmi hlavy, závratí, návaly horka po celém těle anauzeou. Muž pracuje jako údržbář vtovárně na šicí stroje. Má obavu ze ztráty zaměstnání, neboť vpodniku dochází kpropouštění zaměstnanců. Je rozvedený, má tři malé děti. Jeho obtíže přetrvávají více než třiměsíce. Je kuřák, alkohol pije příležitostně. Doposud lékaře nenavštívil.

OŠETŘOVATELSKÝ PROCES UPACIENTA SARTERIÁLNÍ HYPERTENZÍ

Doména 1 Podpora zdraví

Ošetřovatelská anamnéza

■Pacient si uvědomuje nutnost pečovat osvé zdraví, proto prvně vyhledal lékařskou pomoc.

Posouzení aktuálního stavu

■Pacient má velké obavy ze ztráty zaměstnání, ze ztížené socioekonomické situace.

■Uvádí bolesti hlavy se závratí, návaly horka po celém těle anauzeu spojené spsychickým vypětím.

Testy, škály, vyšetření: BMI, zhodnocení FF(TK, P)

Třída 1 Koncepce: zdravotní gramotnost

■Připravenost na zlepšení zdravotní gramotnosti– 00262

■Určující znaky: Vyjadřuje touhu zlepšit sociální oporu pro zdraví, vyjadřuje touhu zlepšit svoje znalosti týkající se současných determinant zdraví ohledně sociálního afyzického prostředí.

■Cíl: rozvoj dovedností aschopností najít, porozumět, zhodnotit apoužít informace pro péči osvé zdraví

Ošetřovatelské intervence

■Poučit pacienta onutnosti pečovat osvé zdraví.

■Poučit pacienta ododržování správné životosprávy.

■Adekvátně zodpovídat případné dotazy pacienta.

■Provést záznam do dokumentace.

Doména 4 Aktivita/odpočinek

Ošetřovatelská anamnéza

■porucha kontinuity spánku ve vztahu kpsychosociálním problémům vpráci

■léky na spaní doma ojediněle

Posouzení aktuálního stavu

■narušený spánek aodpočinek vzhledem kpsychosociálním problémům vpráci

■poslední užití sedativ– včera večer (Diazepam, 5 mg, 1 tbl. per os)

■objektivně strmý, bolestivý výraz vobličeji

Testy, škály, vyšetření: fyzikální vyšetření: TK, P

Třída 1 Koncepce: vzorec spánku

■Narušený vzorec spánku– 00198

■Určující znaky: nechtěné probouzení, potíže při každodenním fungování, potíže susínáním

■Související faktory: neposilující vzorec spánku

■Cíl: Odstranit/minimalizovat vnější faktory narušující spánek aodpočinek.

Ošetřovatelské intervence

■Psychicky podpořit pacienta.

■Poučit pacienta voblasti péče opsychickou pohodu akvalitní spánek.

■Sledovat účinek edukace.

■Provést záznam do dokumentace.

Doména 4 Aktivita/odpočinek

Ošetřovatelská anamnéza

■porucha stability TK

Posouzení aktuálního stavu

■Pacient uvádí nestabilitu TK, bolesti hlavy, návaly horka po celém těle, nauzeu, vertigo.

Testy, škály, vyšetření: fyzikální vyšetření: TK, tlakový Holter, P

Třída 4 Koncepce: stabilní krevní tlak

■Riziko nestabilního krevního tlaku– 00267

■Rizikové faktory: ortostáza

■Související onemocnění/stavy: reakce sympatického nervového systému

■Cíl: Omezit/zabránit kolísání TK.

Ošetřovatelské intervence

■Psychicky podporovat pacienta.

■Poučit pacienta onutnosti dodržování režimové terapie.

■Poučit pacienta odomácím monitorování TK podle Holtera.

■Podávat medikaci kpodpoře stability TK podle ordinace.

■Sledovat účinek podaných léků.

■Provést záznam do dokumentace.

Doména 9 Zvládání zátěže/tolerance stresu

Ošetřovatelská anamnéza

■psychické vypětí, únava, vyčerpání

Posouzení aktuálního stavu

■subjektivní pocit psychického afyzického vypětí, somatické potíže (bolesti hlavy, nauzea)

Testy, škály, vyšetření: fyzikální vyšetření– TK, P, psychoterapie

Třída 2 Koncepce: zvládání zátěže

■Neefektivní zvládání zátěže– 00069

■Určující znaky: nedostatečné řešení problémů, neefektivní strategie pro zvládání zátěže

■Související faktory: nedostatečná sebedůvěra ohledně schopnosti řešit situaci

■Populace vriziku: situační krize

■Cíl: Odstranit/minimalizovat stres.

Ošetřovatelské intervence

■Psychicky podporovat pacienta.

■Poučit pacienta voblasti péče opsychickou pohodu akvalitní spánek.

■Sledovat účinek edukace.

■Provést záznam do dokumentace.

Doména 12 Pohodlí

Ošetřovatelská anamnéza

■Pacient uvádí akutní prudkou bolest hlavy snauzeou avertigem.

Posouzení aktuálního stavu

■Pacient má bolestivý výraz vobličeji, je zarudlý, objektivně psychicky vyčerpaný.

Testy, škály, vyšetření: VAS (příloha 3), fyzikální vyšetření– TK, P, psychoterapie

Třída 1 Koncepce: bolest

■Akutní bolest– 00132

■Určující znaky: vlastní hlášení ointenzitě bolesti pomocí standardizované škály bolesti, vyhledávání antalgické polohy, výraz bolesti vobličeji, změna ve fyziologických parametrech

■Související faktory: fyzický průvodce zranění

■Cíl: Odstranit/zmírnit bolest na snesitelnou mez.

Ošetřovatelské intervence

■Psychicky podporovat pacienta.

■Sledovat ahodnotit výskyt, charakter, intenzitu bolesti (škála VAS).

■Sledovat subjektivní aobjektivní vnímání pacienta.

■Dopomoc pacientovi zajistit úlevovou polohu.

■Plnit ordinace lékaře (aplikace analgetik) včetně sledování jejich účinku.

■Provést záznam do dokumentace

Další možné ošetřovatelské diagnózy

■Doména 4 * Třída 3 * Koncepce: únava * Únava– 00093

■Doména 6 * Třída 2 * Koncepce: sebeúcta * Situačně nízká sebeúcta– 00120

Podle: NANDA International. Ošetřovatelské diagnózy: Definice & klasifikace: 2018–2020. Herdman H. T., Kamitsuru S. (eds.) Přeložila P.Mandysová. Praha: Grada Publishing, 2020. ISBN978-80-271-0710-0.

Doplňující informace

Kontrolní otázky

1.Vysvětlete princip vzniku Korotkovových fenoménů.

2.Popište rizikové faktory vzniku arteriální hypertenze.

3.Definujte pojem „syndrom bílého pláště“.

4.Vysvětlete pojem pružníková hypertenze.

5.Popište terapii arteriální hypertenze.

1.5Ošetřovatelský proces upacienta sischemickou chorobou dolníchkončetin

Současný stav onemocnění

Anatomie afyziologie

Tepny lidského těla jsou uspořádány do dvou okruhů, malého neboli plicního oběhu avelkého neboli periferního krevního oběhu. Všechny tepny těla jsou přímými či nepřímými větvemi aorty (obr.1.5).

Obr.1.5 Anatomie oběhového systému

Patofyziologie

Ischemická choroba dolních končetin (ICHDK) je onemocnění, kdy tkáně DKK trpí vdůsledku špatného prokrvení nedostatkem kyslíku aživin potřebných kjejich správné funkci. Kvalita života nemocných je omezena bolestí DKK, rizikem vzniku tkáňových defektů aztráty končetiny. Jedná se oonemocnění, které se vyznačuje vysokou morbiditou amortalitou danou především kardiálními acerebrovaskulárními komplikacemi.

Komplikace

■kardiální acerebrovaskulární

Etiologie

■ateroskleróza (stenoticko-okluzivní typ postižení)

■přibližně 12% pacientů sICHDK má vanamnéze koronární příhodu a4% pacientů cerebrovaskulární příhodu

■koarktace aorty

■vaskulitidy

■periferní embolizace různé geneze

■primární cévní nádory

■útlak okolními strukturami (hematom, nádor)

■cévní trauma

■iatrogenní cévní postižení

■postiradiační postižení tepen

Symptomatologie

■svíravá až křečovitá svalová bolest, dostaví se při chůzi aodezní do 10 min po zastavení (tzv.klaudikační bolest), klaudikační interval je vzdálenost, kterou nemocný ujde do vzniku bolestí (tab.1.7); bolest je odpovědí na ischemii zatěžovaného svalu, vždy vzniká oetáž níže, než je lokalizace cévního postižení

■klidová bolest– upokročilejšího stadia onemocnění

■atrofie kůže na DKK

■vymizelé ochlupení na kůži voblasti DKK

■trofické změny na nehtech DKK

■nehojící se defekty DKK

Tab.1.7 Rutherfordova klasifikace ICHDK

Stadium

Kategorie

Klinický obraz

0

0

asymptomatické stadium

I

1

mírné klaudikace

I

2

středně těžké klaudikace

I

3

limitující klaudikace

II

4

klidové bolesti

III

5

malý tkáňový defekt

III

6

velký tkáňový defekt, gangréna

Diagnostika

■anamnéza– NO (klaudikační bolest, atrofické změny na kůži DKK), OA, RA, FA, PA, FA, AA, EA, SA

■FF (TT, P, D, TK)

■fyzikální vyšetření– aspekce, palpace (změření kotníkových aprstových tlaků), perkuse, auskultace, polohové testy

■zobrazovací metody– zátěžové vyšetření na běhátku (treadmill), duplexní ultrasonografie, CT nebo magnetická angiografie, digitální subtrakční angiografie (DSA)

■laboratorní vyšetřovací metody– základní biochemický screening

Terapie

Způsob terapie závisí především na stadiu onemocnění.

Nefarmakologická

■režimová opatření– racionální strava, zanechání kouření, pravidelná fyzická aktivita, zejména chůze, silový trénink DKK, např.dřepy, výstupy na špičky

Farmakologická

Je zaměřená na snížení kardiovaskulárního rizika aterapii klaudikací.

■antiagregancia (kyselina acetylsalicylová)

■antikoagulancia (kumariny– warfarin)

■vazodilatancia (cilostazol, naftidrofuryl, pentoxifylin)

■prostanoidy (prostaglandin)

Chirurgická

■PTA, revaskularizace

Kazuistika

Na standardní interní lůžkovou ošetřovací jednotku byl přijat kvazodilatační terapii muž (62let), silný kuřák, sněkolika měsíci trvajícími klaudikačními bolestmi dostavujícími se po 100 metrech chůze. Pohmatově má muž oslabenou pulzaci na DKK, strofickými změnami na kůži včetně ztráty ochlupení. Muž je soběstačný.

OŠETŘOVATELSKÝ PROCES UPACIENTA SISCHEMICKOU CHOROBOU DOLNÍCH KONČETIN

Doména 4 Aktivita/odpočinek

Ošetřovatelská anamnéza

■Pacient je silný kuřák (cca25 cigaret denně).

■Zdravý životní styl nepreferuje.

Posouzení aktuálního stavu

■Pacient je lucidní, orientovaný, snaží se spolupracovat.

■Objektivně DKK bledé, chladné, bez ochlupení.

■Subjektivně bolesti DKK při chůzi do 100 m, pocit chladu DKK.

Testy, škály, vyšetření: Fagerströmův test nikotinové závislosti (příloha 1), vyšetření klaudikačního intervalu

Třída 4 Koncepce: perfuze tkáně

■Neefektivní perfuze periferní tkáně– 00204

■Určující znaky: snížené periferní pulzy, bledost kůže při elevaci končetin, bolest končetiny, změna charakteristiky kůže, zpomalené hojení ran na periferiích, snížení vzdálenosti dosažené bez bolesti během 6minutového testu chůzí

■Cíl: Minimalizovat/odstranit neefektivní perfuzi periferní tkáně.

Ošetřovatelské intervence

■Poučit pacienta onutnosti dodržování léčebného režimu.

■Poučit pacienta onutnosti dodržování zdravého životního stylu.

■Sledovat změny na DKK, charakter bolesti, klaudikační interval, trofické změny na kůži.

■Provést záznam do dokumentace.

Doména 11 Bezpečnost/ochrana

Ošetřovatelská anamnéza

■bledá, chladná končetina strofickými změnami

Posouzení aktuálního stavu

■Pacient uvádí pocitový chlad DKK. Končetiny jsou bledé, bez ochlupení.

Testy, škály, vyšetření: USG, transkutánní oxymetrie, laserové dopplerovské vyšetření, CT angiografie, klaudikační interval, periferní pulzace na arteriích

Třída 2 Koncepce: neurovaskulární funkce

■Riziko periferní neurovaskulární dysfunkce– 00086

■Rizikové faktory: dlouhodobý sedavý styl života, nesprávná životospráva

■Související onemocnění/stavy: obstrukce cév

■Cíl: Minimalizovat riziko periferní neurovaskulární dysfunkce.

Ošetřovatelské intervence

■Poučit pacienta onutnosti dodržování léčebného režimu.

■Poučit pacienta onutnosti dodržování zdravého životního stylu.

■Sledovat projevy periferní neurovaskulární dysfunkce (změny DKK, změny čití).

■Provést záznam do dokumentace.

Doména 12 Pohodlí

Ošetřovatelská anamnéza

■Pacient anamnesticky uvádí klaudikační bolest trvající několik měsíců, bez vyhledání odborné pomoci.

Posouzení aktuálního stavu

■Pacient uvádí bolesti při chůzi na krátkou vzdálenost, do cca100 m.

Testy, škály, vyšetření: fyzikální vyšetření (palpace periferních tepen DKK, aspekce– změny na kůži DKK); USG DKK

Třída 1 Koncepce: bolest

■Akutní bolest– 00132

■Určující znaky: vlastní hlášení ointenzitě bolesti pomocí standardizované škály bolesti, vyhledávání antalgické (úlevové) polohy, výraz bolesti vobličeji

■Související faktory: fyzický původce zranění (nedokrvenost periferní tkáně DKK)

■Cíl: odstranění/zmírnění bolesti pacienta na snesitelnou úroveň

Ošetřovatelské intervence

■Sledovat ahodnotit výskyt, charakter, intenzitu bolesti (škála VAS).

■Sledovat subjektivní aobjektivní vnímání pacienta.

■Dopomoc pacientovi zajistit úlevovou polohu (při sedu svěšení DKK).

■Plnit ordinace lékaře (aplikace analgetik) včetně sledování jejich účinku.

■Provést záznam do dokumentace.

Další možné ošetřovatelské diagnózy

■Doména 1 * Třída 2 * Koncepce: péče ozdraví * Neefektivní péče ozdraví– 00078

■Doména 6 * Třída 3 * Koncepce: obraz těla * Narušený obraz těla– 00118

■Doména 12 * Třída 1 * Koncepce: bolest * Chronická bolest– 00133

■Doména 12 * Třída 1 * Koncepce: pohodlí * Narušené pohodlí– 00214

Podle: NANDA International. Ošetřovatelské diagnózy: Definice & klasifikace: 2018–2020. Herdman H. T., Kamitsuru S. (eds.) Přeložila P.Mandysová. Praha: Grada Publishing, 2020. ISBN978-80-271-0710-0.

Doplňující informace

Kontrolní otázky

1.Popište stavbu stěny cév.

2.Vyjmenujte hlavní tepny lidského těla.

3.Vysvětlete principy průtoku krve cévním řečištěm.

1.6Ošetřovatelský proces upacienta svarixy dolních končetin achronickou žilní insuficiencí

Současný stav onemocnění

Anatomie afyziologie

Proudění žilní krve je zajišťováno především srdcem anegativním nitrohrudním tlakem. Žilní proud je významně podporován ismršťováním kosterního svalstva, které se uplatňuje jako tzv.svalová pumpa. Pracující svaly stlačují při svém zkrácení žilní stěny akrev je vytlačována směrem ksrdci. Žíly na DKK jsou opatřeny chlopněmi, které brání zpětnému toku žilní krve. Jestliže chlopně úplně neuzavírají vnitřní průsvit žil, např.proto, že žíly značně zvětší svůj obvod při ochabnutí stěny akapsy chlopně se oddálí, krev se hromadí na periferii DKK. Rozšířeným žilám se říká varikózní žíly aoslabeným, uzlovitě rozšířeným úsekům žil varixy.

Patofyziologie

Termínem chronické žilní onemocnění jsou označovány anatomické nebo funkční abnormity povrchového žilního systému. Varixy DKK jsou vpopulaci častým onemocněním, jehož významnost se upacientů výrazně liší. Kolísá od drobného kosmetického problému po těžké onemocnění srozvojem chronické žilní insuficience, event. vznikem bércových vředů. Chronická žilní insuficience je klinický stav plynoucí zporuchy žilního návratu zkončetin, pro nějž je charakteristickým znakem žilní hypertenze.

Komplikace

■kožní změny vznikající na bázi žilní hypertenze (nejtěžší formou je vznik bércového vředu– ulcus cruris venosum)

■varikoflebitida

■krvácení zvarixů

Etiologie

Varix je povrchově uložená dilatovaná aelongovaná žíla vyskytující se nejčastěji na DKK. Rozlišujeme primární asekundární typ varixů.

Etiologie vzniku primárních varixů

■defektní typ kolagenu zodpovědný za pevnost žilní stěny

■obezita (vliv hydrostatického tlaku)

■hormonální dysbalance (těhotenství, aplikace hormonů)

■věk (degenerativní vlivy)

Etiologie vzniku sekundárních varixů

■narušený tok vhlubokém žilním systému např.vlivem nerekanalizované flebotrombózy zejména vkombinaci schlopenní insuficiencí upotrombotického syndromu

■angiodysplazie

Dělení varixů podle kalibru postižených žil ajejich lokalizace

■varixy intradermální– teleangiektázie („metličky, pavoučí sítě“), kalibr je do 1 mm

■varixy intradermální retikulární– kalibr je do 4 mm

■varixy subkutánní kmenové– jde opostižení hlavních žilních kmenů (v. saphena magna av. saphena parva ajejich přítokových větví)

Tyto varixy jsou zásadní zhlediska rozvoje chronické žilní insuficience.

Symptomatologie

■zpočátku asymptomatické onemocnění

■vpokročilejší fázi nemoci bolest, pocit tíhy nebo tenze, pocit únavy aneklidu vkončetinách, noční křeče, pálení nebo svědění kůže (tab.1.8)

Tab.1.8 Hlavní symptomy chronických žilních onemocnění

Hlavní symptomy varixů achronické žilní insuficience

Charakteristika venózních symptomů

■pocit těžkých nohou

■bolest

■edém

■svědění

■svalové křeče

■neklidné nohy

■projevy zejména ve druhé polovině dne

■premenstruální zhoršení obtíží

■zhoršení vhorku

■úleva chůzí, zvednutím končetin

■příznivé působení chladu

■úleva elastickou kompresí

Diagnostika

■anamnéza– NO (edém DKK, bolest), OA, RA, FA, PA, AA, EA, SA

■FF (TT, P, D, TK)

■fyzikální vyšetření– aspekce (celistvost, barva, pigmentace, otok kůže, kvalita ochlupení kůže), palpace (teplota kůže, kožní turgor)

■zobrazovací metody– vyšetření tepenného systému, zejména duplexní USG

■laboratorní vyšetřovací metody– biochemický ahemokoagulační screening

Pozn.:Pro diagnostiku anáslednou terapeutickou strategii žilních onemocnění jsou rozhodující dvě základní informace:

■zda je hluboký žilní systém průchodný či postižený akutní trombózou nebo chronickými protrombotickými změnami blokujícími žilní návrat (protrombotický syndrom)

■zda avjakém rozsahu je přítomen žilní reflux vpostižených žilách

Terapie

Nefarmakologická

■úprava životního stylu (omezení sezení astání, pravidelné cvičení kposílení svalů jako žilní pumpy, snížení nadváhy, péče opravidelné vyprazdňování, co nejčastější elevace končetiny během dne apodkládání vnoci, vyvarování se horkých koupelí adlouhého slunění)

■kompresivní prostředky

Farmakologická

■venofarmaka

Chirurgická

■odstranění varikozit chirurgicky či skleroterapií, klíčová je eliminace refluxu; aplikace endovaskulárních metod ošetření (čištění defektu, ATB terapie)

Kazuistika

Žena (32let) byla přijata na chirurgické oddělení kplánované operaci pro varixy DKK. Objektivně na obou DKK vystouplé, uzlovité žíly. Bolesti DKK neuvádí. Jiné zdravotní potíže neguje. Anamnesticky se varixy objevily umatky asestry.

OŠETŘOVATELSKÝ PROCES UPACIENTKY SVARIXY DOLNÍCH KONČETIN

Doména 6 Sebevnímání

Ošetřovatelská anamnéza

■uzlovité vystouplé žíly DKK

■bolesti neguje

Posouzení aktuálního stavu

■neestetické vnímání svého těla kvůli varixům

Testy, škály, vyšetření: fyzikální vyšetření DKK (aspekce, palpace), duplexní USG

Třída 3 Koncepce: obraz těla

■Narušený obraz těla– 00118

■Určující znaky: chování monitorující vlastní tělo, neverbální reakce na změnu těla

■Související faktory: změna ve vnímání sebe sama

■Související onemocnění/stavy: nemoc

■Cíl: Pozitivně vnímat sebe sama.

Ošetřovatelské intervence

■Poučit pacientku oprůběhu perioperačního období.

■Podporovat pacientku psychicky.

■Provést záznam do dokumentace.

Doména 11 Bezpečnost/ochrana

Ošetřovatelská anamnéza

■riziko infekce ve vztahu kplánovanému chirurgickému zákroku

Posouzení aktuálního stavu

■Aktuálně není porušena integrita kůže.

Testy, škály, vyšetření: fyzikální vyšetření DKK (aspekce, palpace)

Třída 1 Koncepce: infekce

■Riziko infekce– 00004

■Rizikové faktory: stáza tělních tekutin, změna integrity kůže

■Související onemocnění/stavy: invazivní výkon

■Cíl: zabránění vzniku infekce

Ošetřovatelské intervence

■Poučit pacientku oprůběhu perioperačního období anutnosti dodržovat léčebný režim.

■Dodržovat zásady asepse při převazu ran po zákroku.

■Sledovat místa na těle pacientky po chirurgickém zákroku.

■Provést záznam do dokumentace.

Doména 11 Bezpečnost/ochrana

Ošetřovatelská anamnéza

■riziko krvácení místa incize při/po chirurgickém zákroku

Posouzení aktuálního stavu

■aktuálně bez známek krvácivých projevů

Testy, škály, vyšetření: fyzikální vyšetření DKK (aspekce, palpace)

Třída 2 Koncepce: krvácení

■Riziko krvácení– 00206

■Rizikové faktory: nedostatečné znalosti opreventivních opatřeních týkajících se krvácení

■Související onemocnění/stavy: invazivní výkon

■Cíl: zabránění vzniku krvácení

Ošetřovatelské intervence

■Poučit pacientku oprůběhu perioperačního období anutnosti dodržování léčebného režimu.

■Sledovat případné krvácení zmísta chirurgického zákroku.

■Provést záznam do dokumentace.

Další možné ošetřovatelské diagnózy

■Doména 1 * Třída 2 * Koncepce: péče ozdraví * Neefektivní péče ozdraví– 00078

■Doména 12 * Třída 1 * Koncepce: pohodlí * Narušené pohodlí– 00214

Podle: NANDA International. Ošetřovatelské diagnózy: Definice & klasifikace: 2018–2020. Herdman H. T., Kamitsuru S. (eds.) Přeložila P.Mandysová. Praha: Grada Publishing, 2020. ISBN978-80-271-0710-0.

Doplňující informace

Kontrolní otázky

1.Popište podstatu vzniku varixů DKK achronické žilní insuficience.

2.Popište symptomatologii varixů DKK achronické žilní insuficience.

3.Zamyslete se nad preventivními opatřeními vzniku varixů DKK achronické žilní insuficience.