Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.
Automatizovaná analýza textů nebo dat ve smyslu čl. 4 směrnice 2019/790/EU a použití této knihy k trénování AI jsou bez souhlasu nositele práv zakázány.

Patrik Christian Cmorej, David Peřan, Jozef Jakabčin

EKG v prvním kontaktu a urgentních stavech

PhDr. Mgr. et Mgr. Patrik Christian Cmorej, Ph.D., MHA (autor a editor)
Zdravotnická záchranná služba Ústeckého kraje, příspěvková organizace
Fakulta zdravotnických studií Univerzity Jana Evangelisty Purkyně v Ústí nad Labem

PhDr. Mgr. David Peřan, Ph.D., MBA, LLM, FERC (autor)
Zdravotnická záchranná služba Karlovarského kraje, příspěvková organizace
Klinika anesteziologie a resuscitace 3. lékařské fakulty Univerzity Karlovy
a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady

MUDr. Jozef Jakabčin, Ph.D. (autor)
Fakulta zdravotnických studií Univerzity Jana Evangelisty Purkyně v Ústí nad Labem
Kardiologie na Bulovce, s. r. o., Praha
Kardiologie – Ústí nad Labem, s. r. o.

Recenzentka:
MUDr. Táňa Bulíková, Ph.D., univ. doc.
Katedra urgentnej zdravotnej starostlivosti Slovenské zdravotnícke univerzity v Bratislave
ZZS Life Star Emergency, Limbach

Publikace byla vydána za finanční podpory Fakulty zdravotnických studií Univerzity Jana Evangelisty Purkyně v Ústí nad Labem.

Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s.

Obrázky dodali autoři. Obrázky 3.1, 3.2, 3.3, 4.3, 4.7, 6.2, 6.4, 7.1, 12.8 překreslil a upravil Jiří Hlaváček.
Cover Photo © Marek Křivánek, 2025
Cover Design © Grada Publishing, a.s., 2025

© Grada Publishing, a.s., 2025

Vydala Grada Publishing, a.s.
U Průhonu 22, Praha 7
jako svou 9907. publikaci
Šéfredaktorka lékařské literatury MUDr. Michaela Lízlerová
Odpovědná redaktorka BcA. Radka Jančová, DiS.
Jazyková korektura a redakce Mgr. Eliška Belinová
Sazba a zlom Vladimír Fára
Formát ePub Štěpán Böhm
Počet stran 206
1. vydání, Praha 2025
Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod a. s.

Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění však pro autory ani pro nakladatelství nevyplývají žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-271-7787-5 (ePub)
ISBN 978-80-271-7786-8 (pdf)
ISBN 978-80-271-5357-2 (print)

Věnování

Tuto knihu věnuji:

kolegyním a kolegům ze Zdravotnické záchranné služby Ústeckého kraje, kteří vykonávají náročnou práci v krásném, ale nelehkém kraji;

mým skutečným přátelům ze záchranky i z fakulty za jejich podporu a přátelství;

a především své rodině – manželce Mirce, synovi Honzíkovi a dceři Elišce – za krásný život, ve kterém mi jsou oporou.

Patrik Christian Cmorej

Tuto knihu věnuji své manželce, která je mi oporou jak v osobním, tak profesním životě.

Jozef Jakabčin

Úvod

Publikace, kterou držíte v ruce, si klade za úkol srozumitelně, stručně a nekonvenčním způsobem přiblížit hodnocení EKG křivky. Svým pojetím je určena především lékařům, všeobecným sestrám a zdravotnickým záchranářům bez hlubokých znalostí elektrokardiografie.

Tato kniha, podobně jako jiné, přibližuje čtenářům nejčastější elektrokardiografické obrazy arytmií a ischemických změn a současně rámcově informuje o základních terapeutických postupech s odkazem na doporučení odborných společností. Postup uvedený v této monografii je oproti podobným typům monografií obohacen o metodu hodnocení elektrokardiogramu v osmi krocích (kapitola 5), která je modifikací postupu uvedeného v manuálu kurzu Evropské resuscitační rady – Advanced Life Support Provider. Tato metoda v sobě zahrnuje základní hodnocení jak poruch srdečního rytmu, tak ischemických změn. Svým zaměřením je vhodná pro všechny zdravotnické pracovníky v primární péči, kteří ve své praxi používají elektrokardiografii.

Monografie je obohacena o kapitolu věnovanou kazuistikám z běžné praxe, ve kterých autoři provázejí čtenáře hodnocením EKG záznamu v osmi krocích. V samotném závěru publikace autoři připravili pro čtenáře sadu testovacích EKG záznamů, na nichž si čtenář může ověřit osvojené znalosti z hodnocení EKG.

Kniha je uspořádána tak, aby poskytla základní poznatky pro praktické rozhodování v medicíně prvního kontaktu. Postupy zde uvedené využijí především lékaři v primární péči, ale i ostatní zdravotničtí pracovníci, kteří jsou při rozhodování o dalším postupu velmi často osamoceni a nezřídka odkázáni na jediné, obecně snadno přístupné, elektrokardiografické vyšetření. Věříme, že tato monografie bude všem zmíněným zdravotnickým pracovníkům užitečná.

1Vyšetření pacienta v primární péči

Cílem kapitoly je seznámit čtenáře s:

•jednoduchým postupem vyšetření v primární péči

•akronymem ABCDE, využívaným při vyšetření a zajištění pacienta

Vyšetření pacienta je základní dovedností každého zdravotnického pracovníka. Pro usnadnění popisu a výuky vyšetření se používá akronym ABCDE (obr. 1.1), který nejenže stanovuje postup vyšetření, ale také kroky k zajištění pacienta. Díky univerzálnosti tohoto strukturovaného přístupu lze postup ABCDE aplikovat na každého pacienta se zachovanými známkami života, bez ohledu na jeho stav vědomí.

První písmena abecedy představují jednotlivé kroky vyšetření: airway (dýchací cesty) – breathing (dýchání) – circulation (oběh) – disability (neurologické vyšetření) – exposure (odhalení).

Obr. 1.1 Vyšetření pacienta postupem ABCDE (zdroj: Sekce nelékařských zdravotnických pracovníků SUMMK ČLS JEP)

1.1Metoda vyšetření

Před samotným vyšetřením je nezbytné provést celkové zhodnocení situace a kontrolu bezpečnosti. Úroveň vědomí pacienta se zjišťuje hlasitým oslovením a jemným zatřesením rameny. Pokud pacient vstupuje do ordinace, vyšetření začíná oslovením.

Algoritmus je koncipován tak, že postupuje od prioritních úkonů v orgánových systémech, které mohou ohrozit život pacienta během krátkého časového období, až po úkony, které nemají zásadní vliv na okamžité přežití pacienta (disability + exposure). Izolované nebo současně probíhající patologie v systémech A, B a C je nutné řešit neprodleně, krok za krokem, a teprve poté přistoupit k další části vyšetření. Pokud během vyšetření nebo po provedené intervenci dojde ke změně stavu, mělo by se vyšetření zahájit znovu od začátku.

1.1.1A – dýchací cesty

Pokud pacient odpovídá na pozdrav, znamená to, že má průchodné dýchací cesty. V této fázi lze zároveň posoudit schopnost verbálního projevu a dechového úsilí a v případě, že pacient vykazuje známky dechové tísně, lze rovnou aplikovat kyslík.

Průchodnost dýchacích cest lze zajistit pomocí jednoduchých pomůcek, jako je nosní nebo ústní vzduchovod. Použití dalších pomůcek – ať už supraglotických (např. laryngeální maska nebo tubus), či subglotických (tracheální rourka) – závisí na konkrétní situaci, materiálním vybavení a odborném výcviku zdravotnického personálu.

1.1.2B – dýchání

Vyšetření dýchání zahrnuje sledování pohybů hrudníku, hloubky a frekvence dýchání a měření saturace hemoglobinu kyslíkem (SpO2). Při vyšetření hrudníku se využívají metody pohledu, poslechu, pohmatu a poklepu.

Vizuálně se hodnotí asymetrie dýchacích pohybů, cyanóza, zvýšená náplň krčních žil nebo deviace trachey. Poslechem se zjišťuje přítomnost nebo nepřítomnost dechových fenoménů, a to jak fyziologických, tak patologických.

Kyslík se podává vždy, když SpO2 poklesne pod 94 % nebo při známkách dechové nedostatečnosti. Průtok kyslíku je titrován dle aktuální hodnoty SpO2. Ideálně se podává kyslíkovou maskou s rezervoárem. Mezi zásadní intervence patří dekomprese tenzního pneumotoraxu. Kromě kyslíkové terapie je nezbytné řešit i další možné příčiny hypoxie nebo hypoventilace, včetně farmakologického zásahu. Při zajištěných dýchacích cestách je potřeba monitorovat kvalitu ventilace měřením koncentrace CO2 ve vydechované směsi, tzv. end-tidal CO2.

1.1.3C – krevní oběh

Základním vyšetřením krevního oběhu je stanovení tepové frekvence a kvality pulzu palpačním vyšetřením na arteria radialis a arteria carotis externa, měření krevního tlaku, kontrola kapilárního návratu a provedení 12svodového EKG vyšetření. V některých případech může být ponecháno monitorování pomocí 4svodového EKG. V odůvodněných situacích je zajištěn vstup do cévního řečiště (intravenózní nebo intraoseální) a jsou podány balancované krystaloidní roztoky. Po zajištění cévního přístupu lze farmakologicky řešit onemocnění ovlivňující kardiovaskulární systém.

1.1.4D – neurologické vyšetření

Ke zhodnocení stavu vědomí lze využít buď Glasgow Coma Scale (GCS), nebo jednodušší variantu ACVPU (alert – při vědomí; confused – zmatený/dezorientovaný; voice – reakce na oslovení; pain – reakce na bolest; unresponsive – nereaguje). K hodnocení stavu vědomí a neurologickému vyšetření patří také měření glykemie. Při glykemii pod 4 mmol/l, pokud je doprovázena poruchou vědomí, je indikováno podání roztoku glukózy.

Při základním neurologickém vyšetření se hodnotí velikost, symetrie a reaktivita zornic, poruchy vidění, poruchy řeči, poloha jazyka v ústech a při plazení, symetrie ústních koutků, symetrie pohybu a citlivost končetin a další neurologické známky. Lze využít akronym FAST pro rozpoznání cévní mozkové příhody (face – arm – speech – time).

1.1.5E – odhalení

Odhalení a celkové vyšetření pacienta od hlavy k patě je poslední částí vyšetření, při níž se pátrá po poraněních, otocích, změnách barvy kůže, jizvách a dalších abnormalitách. V této fázi se také měří tělesná teplota a zajišťuje tepelný komfort pacienta. Součástí této části vyšetření je v podmínkách urgentního příjmu rovněž zajištění nazogastrickou sondou a permanentním močovým katétrem. V ordinaci praktického lékaře či ambulantního specialisty může být součástí vyšetření také semikvantitativní analýza moči pomocí diagnostických proužků.

1.2Odběr anamnézy

Odběr anamnézy provází celé vyšetření, didakticky je však uveden na konci. Ke snadnějšímu zapamatování lze použít akronym SAMPL (tab. 1.1).

Tab. 1.1 Odběr anamnézy s pomocí akronymu SAMPL

S

symptomy a příznaky

A

alergie

M

medikace

P

předchozí onemocnění, těhotenství

L

lačný?

Ke správnému vyšetření pacienta při prvním kontaktu patří také odběr specifické anamnézy, jako je rodinná, sociální, pracovní, gynekologická atd.

Literatura

Peran D, Kodet J, Pekara J, et al. ABCDE Cognitive Aid Tool in Patient Assessment – Development and Validation in a Multicenter Pilot Simulation Study. BMC Emerg Med. 2020;20(1):95. doi: 10.1186/s12873-020-00390-3.

Lott C, Carmona F, Delnoij T, et al. Advanced Life Support: Course Manual. Niel: European Resuscitation Council, 2021. ISBN 9789492543790.

2Historie EKG

Cílem kapitoly je seznámit čtenáře s:

•stručnou historií elektrokardiografie

•významnými osobnostmi historie elektrokardiografie

2.1První měření elektrických potenciálů srdce

V době vydání této publikace je elektrokardiografie v odborné společnosti známa více než 120 let. Za jejím objevem stál na počátku nizozemský fyziolog Willem Einthoven, který za svůj přínos k vývoji EKG obdržel v roce 1924 Nobelovu cenu za fyziologii a medicínu. Jeho práce položila základy moderní kardiologie a umožnila lépe porozumět srdečním chorobám. Einthovenův vynález strunového galvanometru v roce 1903 byl klíčový pro přesné měření elektrických potenciálů srdce. Einthoven navrhl standardizaci EKG záznamů do svodů I, II a III, což se stalo základem pro moderní elektrokardiografii. Tento systém umožňuje jednotné a srozumitelné měření elektrických aktivit srdce. V roce 1906 Einthoven také navrhl koncept telekardiogramů, tedy přenos EKG záznamů z pacientů na vzdálenost, což je dnes běžnou praxí. Einthovenovy interpretace P, Q, R, S a T vln v EKG záznamu položily základy pro moderní porozumění a diagnostiku srdeční činnosti a jako takové se používají dodnes.

Willem Einthoven navázal na objevy Carla Matteucciho, který v roce 1842 použil termín akční potenciál při studiu žabích nervosvalových preparátů, a Alexandra Muirheada, který v roce 1869 publikoval první záznam elektrického rytmu srdce. Pro práci Willema Einthovena byl dále důležitý pokrok učiněný v roce 1872 Gabrielem Lippmannem, který sestrojil jednoduchý přístroj nazvaný elektrometr. Byl tvořen kapilárou naplněnou rtutí se zředěnou kyselinou sírovou. Po přívodu akčního proudu ze srdce do elektrometru nastal pohyb rtuti, který bylo možno opticky zvětšit a pozorovat. Později Augustus Desiré Waller prokázal, že elektrický proud ze srdce se šíří i na končetiny. Vyzkoušel to na pokusu se psem, kterému ponořil končetiny do skleněných nádob naplněných slabým fyziologickým roztokem a propojil vodicí dráty s elektrometrem. Pohyb rtuti byl zaznamenán na pohyblivou fotografickou desku. Takto vznikla první křivka srdečních biopotenciálů, které tento muž pojmenoval jako elektrokardiogram. V roce 1889 úspěšně zaznamenal první elektrokardiogram u člověka. Nevýhodou elektrometru byla však jeho malá citlivost.

Tento nedostatek odstranil v roce 1902 W. Einthoven zařízením, které nazval strunovým galvanometrem. Jeho nový přístroj byl v porovnání s elektrometrem mnohem citlivější, pružnější a přesněji sledoval probíhající činnost srdce. Strunový galvanometr byl zkonstruován z velkého elektromagnetu ve tvaru podkovy, mezi jehož póly kolmo procházelo postříbřené křemenné vlákno (struna). Po přivedení biopotenciálů ze srdce do tohoto vlákna nastalo jeho rozkmitání. Vzniklé kmity bylo možné zvětšit optickým zařízením a zapisovat je na pohybující se fotografickou desku. Takto vznikla známá elektrokardiografická křivka.

Einthoven svoje první zkušenosti s galvanometrem publikoval v roce 1906 a zjistil, že tvar EKG křivek se liší u zdravých a nemocných jedinců. Zároveň zjistil, že podle tvaru křivek lze poznat některé poruchy srdeční činnosti, a že je tudíž přístroj použitelný i pro klinické účely. V tomto období nastává rozvoj evropské i americké elektrokardiografie.

2.2Vznik a vývoj české elektrokardiografie

Tehdejší Karlo-Ferdinandova univerzita sledovala evropský vývoj a k evropskému rozvoji elektrokardiografie přispěla již v samých počátcích. První výsledky výzkumu srdce za pomoci EKG vzešly z fyziologické laboratoře zásluhou dvou badatelů: E. K. K. Heringa (1909) a R. H. Kahna (1911). O šíření metody EKG a její klinické použití se významně zasloužili profesoři V. Libenský (1914), K. Weber (1926) a F. Herles (1928).

Profesor Ewald Karl Konstantin Hering (1834–1918) přišel do Prahy z Vídně v roce 1870 a převzal po profesoru J. E. Purkyňovi vedení fyziologického ústavu, který se nacházel v historických Svatováclavských lázních. Jeho hlavní zásluha spočívala v podrobném poznání jedné z častých poruch srdečního rytmu, která byla dlouho pojmenována jeho jménem („pulsus irregularis perpetuus Hering“). Heringův přínos k objasnění podstaty fibrilace síní je opakovaně zdůrazňován až do současnosti, kdy je citován v recentních amerických učebnicích elektrokardiografie.

Druhým výzkumným pracovníkem byl pražský rodák židovského původu Richard Hans Kahn (1876–1941). Vystudoval na německé lékařské fakultě v Praze, kde pracoval až do roku 1941. Jeho osud byl nelehký; ovlivnily ho rasové důvody, které měly vliv i na opomenutí jeho přínosu v elektrokardiografii. Jeho nejcennější a zároveň nejpřínosnější prací bylo zjištění elektrokardiografického obrazu, jaký nastává při přechodném nedostatečném krevním zásobení srdečního svalu. Vlastní pokusy prezentoval na psech, a to krátkodobým zaškrcením srdečních tepen se současným provedením EKG záznamu. Originální výsledky jeho práce, charakterizované specifickými změnami EKG obrazu při omezení průtoku věnčitou tepnou, umožnily v roce 1909 vysvětlit podstatu analogických změn EKG, ke kterým dochází u člověka při angině pectoris.

Českou školu klinické elektrokardiografie otevřel profesor Václav Libenský (1877–1938), který byl vedoucím kardiologického oddělení české polikliniky v Myslíkově ulici v Praze. Profesor Libenský a jeho kolegové získali v roce 1913 darem Einthovenův strunový galvanometr vyrobený v Mnichově. Díky tomuto galvanometru profesor Libenský zaznamenal a popsal úplnou síňokomorovou blokádu u nemocného se synkopami. Tuto kazuistiku publikoval ve stejném roce v Časopise lékařů českých. O další pokrok v klinické aplikaci elektrokardiografie v Praze, a zprostředkovaně také v dalších českých a slovenských regionech, se významně zasloužili především profesoři K. Weber a F. Herles.

Profesor Klement Weber (1890–1971), někdejší přednosta I. lékařské kliniky v Praze, vydal rozsáhlou monografii o poruchách srdečního rytmu, a významně tak přispěl k rozvoji české elektrokardiografické školy. V roce 1926 jako první u nás souborně popsal elektrokardiografické a klinické projevy poruch srdečního rytmu a zároveň navrhl i jejich léčebné postupy.

František Herles (1900–1991) je považován za nejdokonalejšího interpreta EKG záznamů a za zakladatele československé elektrokardiografie jako samostatného oboru. K jeho nejvýznamnějším publikacím patří monografie Základy elektrokardiografie, která se dočkala čtyř opakovaných doplněných vydání a spolu s dalšími autorovými díly sloužila výuce několika generací studentů medicíny i lékařů již od roku 1934. Profesor Herles také vytvořil české elektrokardiografické názvosloví, které je používáno dodnes. Mnohá z jeho pozorování si drží světové prvenství, neboť se převážně věnoval neprobádaným EKG projevům. V roce 1928 byl první u nás i v Evropě, kdo diagnostikoval pouze na základě EKG obrazu infarkt myokardu. V roce 1938 o tomto onemocnění, tehdy málo známém a vzácném, publikoval své desetileté zkušenosti. Zaznamenával také EKG u umírajících pacientů, o nichž si vedl pravidelné a pečlivé záznamy, které shrnul jako výsledky studie ve své habilitační práci v roce 1934.

Od té doby však uplynulo již více než 80 let a vývoj elektrokardiografů i elektrokardiografických metod pokračoval: od objevu Einthovenova galvanometru k elektronkovým a později k polovodičovým i mikročipovým přístrojům; od počátečních fotografických znázornění EKG křivek k záznamům s přímopíšícím zapisováním s automatickým vyhodnocováním záznamu. Jedním z nejvýznamnějších objevů druhé poloviny 20. století byl vznik nové metody přenosu a záznamu EKG. Krátce po druhé světové válce se o něj zasloužil americký inženýr Norman J. Holter, který zahájil výzkum rádiového přenosu EKG a zápisu EKG signálů na magnetický pásek. Díky miniaturizaci přístrojů a elektronické paměti bylo umožněno vložit přístroj do brašny nebo do kapsy kabátu, a tím vyhodnocovat i několikadenní záznam EKG.

Holterovské monitorování EKG se tak postupně stalo standardní vyšetřovací metodou srdce. V současné době se běžně využívá při přenosu a archivaci EKG obrazu. První elektrokardiograf, který před více než sto lety vážil 300 kg a poprvé zaznamenal poruchu srdečního rytmu, je v dnešní době nahrazen přenosnými, plně digitalizovanými EKG přístroji. Tyto přístroje však pracují na stejném principu, který v roce 1934 teoreticky předpověděl profesor František Herles.

Literatura

Bělohlávek J. EKG v akutní kardiologii: průvodce pro intenzivní péči i rutinní klinickou praxi. 2., rozš. vyd. Praha: Maxdorf, 2014. ISBN 978-80-7345-419-7.

Čihalík Č. Variabilita EKG nálezů ve vnitřním lékařství a pediatrii. Olomouc: Solen, 2015. ISBN 978-807471-100-8.

Junas J. Průkopníci medicíny. Praha: Avicenum, 1977.

Kordač V. Vnitřní lékařství – Úvod do oboru a vyšetřovací metody. Praha: Univerzita Karlova, 1989.

Trojan S. Lékařská fyziologie. Praha: Grada, 2003. ISBN 8024705125.

3Teoretické aspekty vzniku asnímaní elektrické aktivity srdce

Cílem kapitoly je seznámit čtenáře s:

•teoretickými východisky tvorby avedení vzruchu

•elektrokardiogramem afyziologickou EKG křivkou

3.1Spontánní automacie

Obr. 3.1 Oblasti specializovaných buněk spontánní automacie: primární pacemakerové centrum– sinoatriální uzel, sekundární pacemakerové centrum– atrioventrikulární uzel, terciární pacemakerové centrum– Tawarova raménka (autorem obrázku je Jiří Hlaváček)

3.1.1Anatomické umístění struktur převodního systému

3.2Elektrokardiogram

3.3Fyziologická křivka EKG

3.3.1P vlna

3.3.2PQ (PR) interval

3.3.3QRS komplex

3.3.4ST segment avlna T

3.3.5QT interval

3.3.6Stanovení srdeční frekvence

3.4Elektrická srdeční osa

3.5Srdeční akce

3.6Srdeční rytmus

Literatura