Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.
Automatizovaná analýza textů nebo dat ve smyslu čl. 4 směrnice 2019/790/EU a použití této knihy k trénování AI jsou bez souhlasu nositele práv zakázány.

MUDr. Petra Nytrová, Ph.D.

Neuromyelitis optica a onemocnění jejího širšího spektra
Klinický obraz, terapie a diferenciální diagnostika s využitím poznatků radiologie, neurooftalmologie a laboratorní diagnostiky

Editorka:
MUDr. Petra Nytrová, Ph.D.
Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd 1. lékařské fakulty
Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze

Kolektiv autorů:
MUDr. Barbora Beroušková
MUDr. Pavel Hradílek, Ph.D.
doc. RNDr. Jiří Hrdý, Ph.D.
RNDr. Vlastimil Král, CSc.
MUDr. et Mgr. Jana Libertínová, Ph.D.
doc. MUDr. Jana Lízrová Preiningerová, Ph.D.
MUDr. Petra Nytrová, Ph.D.
MUDr. Marta Vachová
prof. MUDr. Manuela Vaněčková, Ph.D., MBA

Recenzent:
doc. MUDr. Radomír Taláb, CSc.
Neurologická klinika Lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Plzni a Fakultní nemocnice Plzeň
MS centrum Teplice, Nemocnice Teplice o.z., Krajská zdravotní, a.s.

Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s.

Kniha byla podpořena projekty AZV NU23-05-00462 a MZ ČR – RVO-VFN64165 a kapitola 4 grantem NU22-04-00193.

Obrázky dodali autoři. Obrázky 3.1, 4.17 a 5.1 překreslil a upravil Jiří Hlaváček. Obrázek 2.1 upravila Monika Vejrostová.
Cover Photo © Shutterstock, 2024
Cover Design © Grada Publishing, a.s., 2024

© Grada Publishing, a.s., 2024

Vydala Grada Publishing, a.s.
U Průhonu 22, Praha 7
jako svou 9834. publikaci
Šéfredaktorka lékařské literatury MUDr. Michaela Lízlerová
Odpovědné redaktorky Eva Frašková a Petra Královcová
Jazyková korektura Mgr. et Mgr. Kristýna Poulová, Ph.D.
Sazba a zlom Monika Vejrostová
Formát ePub Štěpán Böhm
Počet stran 178
1. vydání, Praha 2024
Vytiskla TISKÁRNA V RÁJI, s.r.o., Pardubice

Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění však pro autory ani pro nakladatelství nevyplývají žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-271-7694-6 (ePub)
ISBN 978-80-271-7693-9 (pdf)
ISBN 978-80-271-5203-2 (print)

Poděkování

Poděkování patří všem týmům RS center v České republice, které poskytují péči o pacienty s NMOSD. Velké díky patří také pacientům s NMOSD a jejich rodinám za spolupráci a inspirativní úsilí ve zvládání těžkostí, které tato nemoc přináší. Děkuji své rodině, Radvanovi, Anežce a Kryštofovi.

Autoři

MUDr. Barbora Beroušková

Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze

MUDr. Pavel Hradílek, Ph.D.

Neurologická klinika Lékařské fakulty Ostravské univerzity a Fakultní nemocnice v Ostravě

doc. RNDr. Jiří Hrdý, Ph.D.

Ústav imunologie a mikrobiologie 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze

RNDr. Vlastimil Král, CSc.

Centrum imunologie a mikrobiologie, Zdravotní ústav se sídlem v Ústí nad Labem

MUDr. et Mgr. Jana Libertínová, Ph.D.

Neurologická klinika 2. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice v Motole, Praha

doc. MUDr. Jana Lízrová Preiningerová, Ph.D.

Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze

MUDr. Petra Nytrová, Ph.D.

Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze

MUDr. Marta Vachová

Neurologické oddělení s RS centrem, Nemocnice Teplice o.z., Krajská zdravotní a.s., Duchcovská 53, Teplice 415 01

Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze

prof. MUDr. Manuela Vaněčková, Ph.D., MBA

Oddělení magnetické rezonance na Radiodiagnostické klinice 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze

1Historie avývoj diagnostických kritérií

Petra Nytrová

Abstrakt

Za pojmy míšní slepota neboli neuromyelitis optica (NMO), nebo též Devicův syndrom, případně neuromyelitis optica aonemocnění jejího širšího spektra (NMOSD), je ukryta více než dvousetletá historie klinického pozorování avědeckého bádání, která umožnila poodkrýt tajemství tohoto syndromu, respektive onemocnění. Historie NMO je spjata se jménem francouzského profesora Eugèna Devica, který na konci 19.století definoval NMO jako monofázický syndrom charakterizovaný bilaterální optickou neuritidou aakutní myelitidou (odtud označení Devicův syndrom). Ještě před ustanovením termínu neuromyelitis optica byly publikovány práce okoincidenci akutního postižení zrakových nervů amíchy jiné než infekční etiologie (zejména vdůsledku neurosyfilitidy). Kzákladnímu poznání tohoto onemocnění došlo díky pokrokům vzobrazovacích alaboratorních metodách. Avšak bez prvotních klinických pozorování, kritického myšlení aúvah neurologů či oftalmologů omožné etiologii tohoto onemocnění by byla NMO nadále považována za variantu roztroušené sklerózy stěžkým průběhem, za kterou byla pokládána ve 20. století. Zásadním průlomem bylo objevení protilátek proti akvaporinu 4 (AQP4-IgG). Pochopení patogenetických mechanismů této nemoci umožnilo vyvinout cílenou terapii snižující riziko relapsu nemoci.

Úvod

Neuromyelitis optica (NMO), známou též jako Devicův syndrom, aonemocnění jejího širšího spektra (NMOSD – neuromyelitis optica spectrum disorders) řadíme do skupiny autoimunitních onemocnění centrálního nervového systému, typicky postihujících zrakové nervy, míchu, mozkový kmen améně často isupratentoriální oblasti mozku. Původní koncept monofázického syndromu sbilaterálním postižením zrakových nervů amíchy byl již během 20. a21. století překonán. Ještě před více než sto lety pacienti často umírali během první ataky onemocnění (na respirační selhání, sepse zinfikovaných dekubitů nebo při močové retenci). Snástupem terapie kortikoidy aantibiotiky došlo ke snížení úmrtnosti pacientů, ukterých se vyvinuly vrůzném časovém intervalu od úvodní ataky další akutní neurologické obtíže. Průběh nemoci je uvětšiny (asi u90 %) pacientů relaps-remitentní.

Kdefinitivnímu odlišení NMO aroztroušené sklerózy (RS) výrazně přispěl objev sérových autoprotilátek proti akvaporinu 4 (AQP4-IgG, dříve známých pod zkratkou NMO-IgG). Nacházíme je přibližně u80% pacientů sklinickým obrazem NMO ajsou pro toto onemocnění specifické. Predikují relabující průběh onemocnění. Došlo tedy kjejich zařazení do diagnostických kritérií pro NMO ionemocnění jejího širšího spektra. Upacientů spozitivitou těchto autoprotilátek se také revidovaly nálezy na MR aklinické projevy onemocnění. Potvrdilo se, že postižena není jen mícha azrakové nervy, ale symptomatologie může být mnohem širší avycházet např. zpostižení voblasti mozkového kmene, diencefala adalších oblastí centrálního nervového systému (CNS). Proto byl ustanoven termín neuromyelitis optica (NMO) aonemocnění jejího širšího spektra (NMOSD).

Upřibližně 20 % pacientů sklinickým obrazem NMO však AQP4-IgG nenacházíme. Jedná se oheterogenní skupinu pacientů, přičemž část znich vykazuje pozitivitu jiných autoprotilátek, např. proti myelinovému oligodendrocytárnímu glykoproteinu (MOG-IgG), což vedlo kvyčlenění nové klinické jednotky – onemocnění asociovaného sprotilátkami proti myelinovému oligodendrocytárnímu glykoproteinu (MOGAD – myelin oligodendrocyte glycoprotein antibody-associated disease) (více vkapitole 10). Proto se rozlišuje AQP4-IgGpoz NMOSD, která je primární astrocytopatií, aAQP4-IgGneg NMOSD. Toto dělení má zásadní význam pro nastavení dlouhodobé léčby cílící na prevenci relapsů.

1.1Neuromyelitis optica v19. století

Časná historie NMO není příliš známá. Termín neuromyélite optique aiguë byl představen Eugènem Devicem vroce 1894 na konferenci vLyonu. Profesor Devic se svým studentem Fernandem Gaultem pojem definoval jako monofázický syndrom charakterizovaný současným nebo těsně navazujícím rozvojem bilaterální optické neuritidy aakutní myelitidy. Avšak už několik dekád před profesorem Devicem si zejména oftalmologové povšimli souvislosti mezi akutní slepotou amíšním onemocněním. Používal se termín amaurose spinale. Za jeho autora je považován Julius Sichel (1802–1886), který ve svém díle „Traité de l’ophthalmie, la cataracte et l’amaurose“ (1837) věnoval celou kapitolu této problematice aakcentoval potřebu důkladného neurologického vyšetření upacientů samaurózou. Soustředil se také na další příznaky mimo poruchy vizu, např. na necitlivost aporuchy hybnosti končetin, ale také na pocity obručovitého sevření, mimovolní kontrakce končetin, poruchy sfinkterů, dušnost nebo kmenové okohybné parézy.

Dalším zlékařů, kteří publikovali okoincidenci myelitidy aamaurózy, byl oftalmolog Charles Joseph Frédéric Carron du Villards. Stejně jako Sichel použil termín amaurose spinale avrámci terapie doporučoval pouštění žilou, ukterého se předpokládal protizánětlivý efekt. Významný byl iJoseph Pierre Éléonor Pétrequin, který také publikoval opřípadu koincidence amaurózy amíšního zánětu, kromě klinického popisu se však detailně zabýval ipatologickým nálezem. Na mozku, mozečku amíšních obalech nenalezl nic neobvyklého, ale zaznamenal zejména hnědošedé zbarvení míchy aztenčení míšní tkáně distálně od výstupu nervus vagus. Na sítnici aoptických nervech bylo přítomno kapilární překrvení. Pétrequin předpokládal, že onemocnění pacientů je způsobeno patologickým složením krve – amaurose dyscrasique (využil tedy termín nejznámějšího starověkého lékaře Galéna dyscrasia). Pétrequinovu teorii podpořila vroce 1896 práce Karla Katze aTheodora Karla Gustava von Lebera, kteří na základě podobností vpoškození optických nervů amíchy předpokládali stejnou noxu (škodlivinu) vkrvi, která toto poškození způsobuje. Více než sto let pak trvalo, než ony „noxae“ byly upacientů sNMO objeveny. Autoprotilátky byly popsány skupinou lékařů pod vedením profesorky Vandy Lennon.

Vdruhé polovině 19. století ustoupil původní význam spinal amaurosis do pozadí. Převažovaly případy apublikace týkající se možné asociace amaurózy amíšního postižení (tabes dorsalis) uneurosyfilitidy aněkdy se termínu spinal amaurosis používalo právě vsouvislosti stímto infekčním onemocněním.

Vosmdesátých adevadesátých letech 19. století byla publikována řada případů odpovídajících klinickému obrazu klasické NMO. Zásadní význam pak měla již zmiňovaná přednáška profesora Eugèna Devica na kongresu vLyonu vroce 1894, kde ukotvil termín neuromyelitis optica. Označení neuromyelitis se objevilo vmedicíně již vpředchozích dekádách, ale vjiném významu, např. jako zánět obratlů nebo jako ascending neuromyelitis ve smyslu Landryho vzestupné obrny.

Devicův termín vnásledujících dekádách zůstává, ale vyvíjí se jeho pojetí, rozšiřuje se koncept, diagnostická kritéria apřístup kterapii.

1.2Neuromyelitis optica ve 20. a21. století

Pro 20. století je vpřístupu kNMO charakteristická otázka vztahu této nemoci aRS. Ta zaměstnávala neurology po více než jedno století. Jedním ze zastánců teorie jednoho onemocnění byl iRussell Brain, který se ve své práci oRS aNMO zroku 1930 domníval, že jejich klinické apatologické rozdíly jsou jen vintenzitě atíži, což není odůvodněním pro jejich oddělení. Velmi špatná prognóza se zlepšila až terapeutickým užitím kortikoidů, antibiotik (vpřípadě infekčních komplikací), plazmaferéz achronické imunosupresivní léčby ve 20. století. Snížila se sice úmrtnost pacientů, ale invalidita plynoucí zatak nemoci byla velmi závažná. Další poznání přišlo spokrokem vzobrazovacích technikách (především MR) avlaboratorních metodách – zejména svyužitím tzv. cell-based assays (CBA) pro stanovení protilátek (blíže kapitola 5). Definitivní odlišení NMO aRS umožnil až objev AQP4-IgG vséru pacientů, kteří naplnili Wingerchukova diagnostická kritéria zroku 1999. Ta se snažila omaximální odlišení pacientů sNMO od RS na základě klinického obrazu análezu při zobrazovacích vyšetřeních, popřípadě při analýze likvoru (tab. 1.1). Wingerchuk et al. revidovali případy pacientů sdiagnózou NMO zlet 1950–1993 léčených na Mayo Clinic. Tito pacienti naplňovali původní Devicův koncept pro NMO sodlišností vrelabujícím průběhu. Je patrné, že kromě absolutních kritérií optické neuritidy amyelitidy zde byla také podmínka absence lézí mimo tyto dvě lokality CNS (tab. 1.1). Vedlejší kritéria se opírala ozobrazení pomocí MR nebo vyšetření mozkomíšního moku, přičemž bylo potřeba naplnit aspoň jedno hlavní podpůrné advě vedlejší podpůrná kritéria.

Tabulka 1.1 Diagnostická kritéria pro neuromyelitis optica zroku 1999

Pro stanovení diagnózy NMO musí být splněna všechna tři absolutní kritéria aminimálně jedno podpůrné kritérium hlavní advě vedlejší.

Absolutní kritéria

1.optická neuritida

2.akutní myelitida

3.bez klinické manifestace onemocnění mimo míchu aoptické nervy

Podpůrná kritéria

Hlavní

1.negativní nález na MR mozku na počátku onemocnění

2.signálové změny na MR míchy dosahující nebo přesahující délku tří obratlových segmentů

3.pleocytóza vlikvoru > 50 leukocytů/mm3 NEBO > 5 neutrofilů/mm3

Vedlejší

1.bilaterální optická neuritida

2.těžká optická neuritida se zrakovou ostrostí horší než 20/200 minimálně na jednom oku

3.těžká trvalá slabost vsouvislosti srelapsem (podle škály pro posouzení svalové síly MRC Scale for Muscle Strength ≤ 2) na jedné nebo více končetinách

(upraveno podle Wingerchuka et al., 1999)

MR – magnetická rezonance, MRC – The Medical Research Council, NMO – neuromyelitis optica

První stanovení autoprotilátek vséru pacientů naplňujících kritéria pro NMO probíhala na tkáňových řezech mozečku primáta, kde byl popsán učásti pacientů poměrně typický vzorec barvení (perivaskulárně, subpiálně – blíže vkapitole 5). Nebyl znám cílový antigen těchto protilátek, proto byly pojmenovány NMO-IgG (neuromyelitis optica imunoglobulin G). Až orok později byl definován cílový antigen těchto protilátek, akvaporin 4, což pak vedlo kjejich označení AQP4-IgG. Vsouvislosti spokrokem vzobrazovacích technikách (zejména MR) se uNMO také objevuje termín longitudinálně extenzivní (transverzální) myelitida (LETM, longitudinally extensive transverse myelitis), tedy myelitida, která dosahuje nebo přesahuje tři obratlové segmenty při zobrazení páteře pomocí MR (více vkapitole 4). Tento pojem nesouvisí sklinickým pojmem transverzální myelitidy vnaší neurologické terminologii. Někteří kritici také namítají, že by se měl používat termín myelopatie, nikoliv myelitida, protože etiologii těchto dlouhých lézí nelze pouze ználezů na MR stanovit. Podání kontrastní látky apřípadný charakter sycení těchto ložisek může vurčení zánětlivé etiologie napomoci. LETM je typická, avšak nikoliv specifická pro pacienty sNMO.

Sérová pozitivita NMO-IgG/AQP4-IgG byla zakomponována do revidovaných kritérií pro NMO dle Wingerchuka zroku 2006 (tab.1.2). Dále se také zjistilo, že poměrně velké procento pacientů má již vpočátku nemoci změny na MR mozku (typicky asymptomatické), což vedlo ke změně podmínek vdiagnostických kritériích. Stále byla zachována podmínka diseminace nemoci vprostoru. Pacient tedy musel naplnit obě absolutní kritéria – rozvinout optickou neuritidu aakutní myelitidu. Dále musela být také splněna dvě ze tří vedlejších kritérií (nález LETM nebo pozitivita AQP4-IgG vséru nebo nález na MR mozku nenaplňující kritéria pro RS).

Tabulka 1.2 Revidovaná diagnostická kritéria pro neuromyelitis optica

Pro stanovení diagnózy NMO musí být splněna obě absolutní kritéria aminimálně dvě vedlejší kritéria.

Absolutní kritéria

1.optická neuritida

2.akutní myelitida

Vedlejší kritéria

1.nález na MR mozku nenaplňující diagnostická kritéria pro roztroušenou sklerózu

2.MR míchy – myelitida délky ≥ 3 obratlových segmentů (LETM)

3.pozitivita NMO-IgG vséru*

(upraveno podle Wingerchuka et al., 2006)

LETM – longitudinálně extenzivní transverzální myelitida, MR – magnetická rezonance, NMO – neuromyelitis optica, NMO-IgG – neuromyelitis optica imunoglobulin G

* Pozn. autora: Po objevení cílového antigenu těchto protilátek se používá označení AQP4-IgG.

Vyvstala však otázka, jak postupovat upacientů, kteří např. trpí jen recidivujícími optickými neuritidami (ON) amají pozitivitu AQP4-IgG, tudíž unich nebyla naplněna obě hlavní kritéria. Objevily se proto různé termíny, jak označit tuto skupinu, např. high-risk pro NMO, limitované formy NMO apod. Vroce 2007 Wingerchuk et al. zavedli termín neuromyelitis optica aonemocnění jejího širšího spektra (NMOSD) (tab.1.3). Někteří autoři knim například řadili pouze pacienty spozitivitou AQP4-IgG aizolovanými relapsy, jiní ipacienty séronegativní.

Tabulka 1.3 Neuromyelitis optica aonemocnění jejího širšího spektra dle kritérií zroku 2007

Neuromyelitis optica aonemocnění jejího širšího spektra

•neuromyelitis optica

•limitované formy neuromyelitis optica

–idiopatická izolovaná nebo rekurentní LETM (myelitida délky ≥ 3 obratlových segmentů)

–optická neuritida: rekurentní nebo bilaterální (současné postižení obou zrakových nervů)

•asijská optiko-spinální roztroušená skleróza

•optická neuritida nebo longitudinálně extenzivní myelitida asociovaná se systémovým autoimunitním onemocněním

•optická neuritida nebo myelitida asociovaná slézemi na mozku typickými pro NMO (vhypotalamu, corpus callosum, periventrikulárně nebo voblasti kmene)

Situace vrámci zpřesnění tohoto pojmu se výrazně zlepšila publikací posledních kritérií pro NMOSD vroce 2015, která vběžné klinické praxi používáme dnes. Jedná se okonsenzus mezinárodního panelu odborníků (IPND, International Panel for NMO Diagnosis). Tato kritéria přikládají vysokou váhu pozitivitě AQP4-IgG vséru pacienta. Jejich výhodou je zejména možnost stanovení diagnózy již po první atace vpřípadě pozitivity AQP4-IgG vséru. Nově je akceptována širší skupina příznaků jako projev této nemoci. Není vnich podmínka diseminace procesu vprostoru, která byla zakomponována vdiagnostických kritériích pro NMO zroku 1999 a2006, pokud je přítomna pozitivita AQP4-IgG vséru. Naopak podmínka diseminace vprostoru je zachována vpřípadě pacientů snegativitou AQP4-IgG (minimálně dvě různé klíčové klinické charakteristiky, ztoho aspoň jedna je myelitida, ON nebo syndrom area postrema). Jako možná ataka NMOSD byly akceptovány idalší kmenové syndromy. Upříznaků jako narkolepsie, akutní cerebrální nebo diencefalický syndrom je potřeba vždy naplnit požadavky při zobrazení na MR, které jsou také vyžadovány vpřípadě negativity AQP4-IgG ajednotlivých syndromů (tab. 1.4, také kapitola4).

Dalším významným momentem bylo potvrzení pozitivity protilátek proti myelinovému oligodendrocytárnímu glykoproteinu (MOG-IgG) vséru pomocí CBA ve skupině pacientů sklinickým obrazem odpovídajícím symptomatologii NMO (NMO-like fenotyp) anegativitou AQP4-IgG. Asi 10–15 % pacientů sAQP4-IgGneg NMOSD má tyto protilátky pozitivní. Jarius et al. formulovali první diagnostická kritéria pro tyto pacienty aonemocnění označovali jako MOG encefalomyelitidu (tab. 1.5). Zahrnovala různé klinické projevy od optické neuritidy po akutní diseminovanou encefalomyelitidu spodmínkou pozitivity MOG-IgG vséru stanovenou pomocí CBA. Oněco později převážilo označení MOGAD, pro které byla navržena diagnostická kritéria panelem odborníků vroce 2023 (blíže kapitola 10, tab. 10.1). Tato kritéria zatím nejsou validovaná amusíme být velmi obezřetní vrámci procesu vyloučení jiné diagnózy, zejména roztroušené sklerózy. Pozitivita MOG-IgG vséru je podmínkou této diagnózy avždy musí být tyto protilátky stanoveny metodou CBA (blíže vkapitole 5). Výsledky je potřeba interpretovat vkontextu klinických azobrazovacích metod, popř. výsledků vyšetření likvoru. Není také zcela vyjasněna možnost pozitivity těchto protilátek uRS, zejména vnízkých titrech.

Tabulka 1.4 Diagnostická kritéria dle mezinárodního panelu odborníků pro diagnózu neuromyelitis optica aonemocnění jejího širšího spektra zroku 2015

Klíčové klinické charakteristiky

Hlavní klinické charakteristiky

Vedlejší klinické charakteristiky

•akutní myelitida

•optická neuritida (ON)

•syndrom area postrema (APS)

•akutní kmenový syndrom

•symptomatická narkolepsie aakutní diencefalické syndromy (smozkovými lézemi typickými pro NMOSD)†

•symptomatický cerebrální syndrom (smozkovými lézemi typickými pro NMOSD)‡

AQP4-IgGpoz NMOSD

AQP4-IgGneg NMOSD

1.minimálně jedna klíčová klinická charakteristika*

2.pozitivita AQP4-IgG vséru (metodou stanovení CBA)

3.vyloučení jiné alternativní diagnózy

1.minimálně dvě různé klíčové klinické charakteristiky, ztoho alespoň jedna je ON, myelitida nebo APS (podmínka diseminace vprostoru)

2.splnění požadavků při zobrazení MR pro daný případ

3.negativita AQP4-IgG vséru nebo nedostupnost stanovení

4.vyloučení jiné alternativní diagnózy

Požadavky při zobrazení MR vpřípadě narkolepsie, diencefalického syndromu† nebo cerebrálního syndromu‡

Požadavky při zobrazení MR uAQP4-IgGneg NMOSD

†léze postihující hypotalamus, talamus nebo periependymální oblast III. komory mozkové

‡rozsáhlé, splývavé unilaterální nebo bilaterální léze vbílé hmotě nebo subkortikálně

‡léze vcorpus callosum dosahující minimálně ½jeho délky

‡dlouhá ložiska vkortikospinálních drahách unilaterálně nebo bilaterálně zasahující do capsula interna nebo pedunkulů

‡rozsáhlé periependymální léze často senhancementem gadolinia

1.akutní optická neuritida snálezem na MR mozku

a)normálním nebo jsou přítomny pouze nespecifické změny bílé hmoty NEBO

b)MR n. opticus shyperintenzitami na T2 vážených obrazech nebo na T1 vážených obrazech senhancementem optického nervu přesahující polovinu jeho délky nebo zasahující chiasma opticum

2.akutní myelitida snálezem léze na MR odélce ≥ tři obratlové segmenty (LETM) NEBO kontinuální fokální atrofie míchy ≥ tři obratlové segmenty upacienta sanamnézou kompatibilní smyelitidou

3.syndrom area postrema vyžaduje nález na MR zoblasti dorzální medully oblongaty

4.akutní kmenový syndrom vyžaduje odpovídající kmenovou lézi na MR mozku speriependymálním uložením

* Vpřípadě symptomatického cerebrálního syndromu nebo narkolepsie či diencefalického syndromu je potřeba naplnění rezonančních kritérií.

APS – syndrom area postrema, AQP4-IgG – protilátky proti akvaporinu 4, CBA – cell-based assays, LETM–longitudinálně extenzivní transverzální myelitida MR – magnetická rezonance, NMOSD – neuromyelitis optica aonemocnění jejího širšího spektra

Tabulka 1.5 Diagnostická kritéria pro MOG encefalomyelitidu

Pro stanovení diagnózy MOG encefalomyelitidy musí být splněna všechna uvedená kritéria:

1.monofázicky nebo rekurentně probíhající myelitida, ON, rombencefalitida nebo encefalitida (popř. jejich kombinace),

2.nález na MR nebo elektrofyziologicky (VEP uizolované ON) kompatibilní sdemyelinizačním onemocněním CNS,

3.pozitivita MOG-IgG vséru stanovených pomocí CBA.

(upraveno podle Jariuse et al., 2018)

CBA – cell-based assays, MOG – ve spojení sencefalomyelitidou dřívější označení pro onemocnění asociované spozitivitou protilátek proti myelinovému oligodendrocytárnímu glykoproteinu (MOGAD), MOG-IgG – protilátky proti myelinovému oligodendrocytárnímu glykoproteinu, ON – optická neuritida, VEP – vizuální evokované potenciály

Včeskoslovenské neurologii 20. století se pojem NMO příliš neobjevoval. Dlouho se tradoval pohled na onemocnění jakožto těžkou variantu RS, která je vEvropě zcela raritní. Jedna kazuistika na toto téma byla práce Doudlíka et al. zroku 1975 publikovaná pod názvem „Neuromyelitis optica jako parainfekční komplikace planých neštovic“. Jednalo se opřípad 15leté dívky, která po osmi dnech od výsevu eflorescencí varicelly vyvinula transverzální míšní lézi. Za necelý týden se stav komplikoval bilaterální optickou neuritidou stěžkou poruchou vizu svýrazně obleněnou přímou fotoreakcí zornic análezem peripapilárního edému. Terapeutický postup spočíval vpodání prednisonu, vitaminů B apenicilinu. Stav se začal zlepšovat po třech týdnech. Kvýrazné, skoro plné úpravě neurologického nálezu došlo za devět měsíců. Lze jen spekulovat opřípadné pozitivitě autoprotilátek. Klinický obraz odpovídá NMO, nicméně těžká bilaterální ON speripapilárním edémem ataké velmi dobrá odpověď na kortikoidy sprakticky úplnou úpravou stavu by svědčila pro případnou pozitivitu MOG-IgG. Také věk rozvoje obtíží amonofázický průběh nasvědčuje diagnóze MOGAD sklinickým obrazem NMO.

Standardní vyšetření AQP4-IgG pomocí komerčně dostupných CBA bylo vČeské republice kdispozici od roku 2008, nejprve ve Zdravotním ústavu se sídlem vÚstí nad Labem apozději ivdalších laboratořích, což výrazně zlepšilo aurychlilo diagnostiku tohoto onemocnění. Do této doby bylo totiž nutné zasílat vzorky ke stanovení těchto autoprotilátek do zahraničí. Dvě česká pracoviště byla také součástí mezinárodního multicentrického testování metod stanovení AQP4-IgG, které prokázalo vpřípadě využití CBA jejich velmi vysokou senzitivitu aspecificitu.

Vněkolika multicentrických dvojitě zaslepených klinických studiích se upacientů sNMO na přelomu druhé atřetí dekády 21. století prokázal efekt léčivých přípravků na redukci rizika relapsů. Tyto preparáty určené pro pacienty sNMOSD postupně nahrazují off-label léčivé přípravky, které byly využívány astále jsou využívané na základě retrospektivních nebo nezaslepených studií. Off-label ion-label léčivé přípravky velmi výrazně snížily riziko relapsů utěchto pacientů azlepšily jejich velmi negativní prognózu stran vysoké invalidity, která zahrnovala slepotu, ztrátu schopnosti chůze akontroly sfinkterů adalší neurologickou symptomatologii. Úmrtí vdůsledku neurogenně podmíněného respiračního selhání je již naštěstí raritní, protože se také zlepšil přístup kléčbě relapsu, zejména časnému využití výměnných plazmaferéz (blíže kapitola 8), nicméně stále je základem včasná diagnostika tohoto onemocnění.

Literatura

Allbutt TC. On the ophthalmoscopic signs of spinal disease. Lancet. 1870;95:76–78.

Brain WR. Critical review: disseminated sclerosis. QJM. 1930;23:343–391.