Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována a šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

Automatizovaná analýza textů nebo dat ve smyslu čl. 4 směrnice 2019/790/EU a použití této knihy k trénování AI jsou bez souhlasu nositele práv zakázány.

MUDr. Lia Vašíčková, Ph.D.

Sezení ve vozíku
Zvýšení pohybového potenciálu a prevence komplikací

Sezení ve vozíku

Zvýšení pohybového potenciálu a prevence komplikací

Autorka
MUDr. Lia Vašíčková, Ph.D.
Fakultní nemocnice Brno a Lékařská fakulta Masarykovy univerzity
Hamzova odborná léčebna pro děti a dospělé v Luži-Košumberku

Recenzentky
doc. MUDr. Vlasta Tošnerová, CSc.
Rehabilitační klinika Lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Hradci Králové
MUDr. Marie Kulakovská
Spinální rehabilitační jednotka Rehabilitačního ústavu Kladruby

Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s.

Obrázky a fotografie pochází z archivu autorky. Obrázek na obálce pochází z Gesundheitszentrum in der Manfred-Sauer-Stiftung, Lobbach, Německo.
Cover Photo © Gesundheitszentrum in der Manfred-Sauer-Stiftung, Lobbach, 2024
Cover Design © Grada Publishing, a.s., 2024

© Grada Publishing, a.s., 2024

Vydala Grada Publishing, a.s.
U Průhonu 22, Praha 7
jako svou 9774. publikaci
Šéfredaktorka lékařské literatury MUDr. Michaela Lízlerová
Odpovědná redaktorka BcA. Radka Jančová, DiS.
Jazyková korektura Jana Malá
Sazba a zlom Petr Bartoň
Počet stran 196
1. vydání, Praha 2024
Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod a.s.

Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění však pro autory ani pro nakladatelství nevyplývají žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-271-7593-2 (ePub)
ISBN 978-80-271-7592-5 (pdf)
ISBN 978-80-271-5162-2 (print)

Předmluva

V životě se stává, že člověk stojí na křižovatce a učiní rozhodnutí, o kterém v té chvíli vůbec netuší, že to je „to ono“ zásadní rozhodnutí, které dále kompletně ovlivní a změní celý jeho další život. Pro mne se takovou zásadní křižovatkou stal listopad 1992.

V září 1992 jsem se po mateřské dovolené vrátila do práce v Hamzově odborné léčebně pro děti a dospělé v Luži-Košumberku a na mém rehabilitačním oddělení, kde byla hospitalizována děvčata se skoliózou, Scheuermannovou chorobou a vadným držením těla, ležela na zadním pokoji 13letá dívenka s lézí míšní a tetrapostižením. Kluci ji strčili do rybníka.

Měla jsem atestaci I. stupně z vnitřního lékařství, byla zařazena do v té době nadstavbové atestace z fyziatrie, balneologie a léčebné rehabilitace. Na fakultě mě učili, že když se stane úraz páteře a míchy, člověk ochrne. Tečka. Nic víc. V té době nebyl internet, nebyly mobilní telefony, nejbližší vědecká knihovna s odbornou literaturou byla hodinu cesty autem v Hradci Králové. V listopadu téhož roku mně ředitel léčebny MUDr. Václav Volejník, CSc., nabídl možnost zřídit rehabilitační pracoviště pro děti a mladistvé po úrazu páteře a míchy s ochrnutím. Souhlasila jsem, a tím se můj život vydal směrem, kterým mě vede dosud. Jsem za tento směr vděčná a děkuji za něj.

S lidmi sedícími na vozíku pracuji tedy již více než 30 let. Oni mně předávají své zkušenosti ze života na vozíku, svěřují se se svými zdravotními problémy, někdy i lidskými, svými plány a tužbami. Já jim nabízím své medicínské a technické znalosti, ve kterých jsem se mohla vzdělat. Společně tak hledáme cestu k tomu, aby dobře seděli, měli co nejméně komplikací, a aby vhodně vybraný vozík přispíval k jejich aktivnímu životu.

Výsledkem spolupráce s mými pacienty/klienty je tato publikace, která vznikla proto, abych sdílela své letité teoretické i praktické zkušenosti v oblasti problematiky sezení ve vozíku se všemi ostatními. Nejen s těmi, které jsem na mnoha kurzech v průběhu let učila, ale hlavně s těmi, kteří s lidmi s mobilitou na vozíku pracují a dosud neměli možnost získat podrobnější informace v této oblasti. A také je určena všem, kteří na vozíku sedí nebo sedět budou, aby mohli načerpat poznání, které jim umožní se lépe a kvalitněji rozhodovat při výběru vozíku.

Veliké poděkování patří mému manželovi Vojtěchovi, který mi zajistil první zahraniční kurz o sezení ve vozíku, za jeho podporu mých nejen pracovních aktivit, za jeho vzor, jak žít a být užitečný druhým lidem. Děkuji i své dceři Anně, která mi je nevyčerpatelnou motivací a inspirací. Děkuji všem svým pacientům a kamarádům, které jsem za léta praxe poznala a kteří mi svými postřehy, názory a sdílením pomohli zlepšovat kvalitu mé práce, a mým prostřednictvím tak pomohli svým souputníkům na vozíku.

A velice děkuji šéfredaktorce sekce lékařské literatury vydavatelství Grada Publishing, a.s. paní MUDr. Michaele Lízlerové a jejímu týmu, bez nichž by tato publikace nevznikla.

Úvod

Mobilita člověka jako biologického druhu Homo sapiens má od narození po úmrtí různé fáze. Dítě leží, otáčí se na bříško, plazí se, postavuje se, chodí s dopomocí a naučí se chodit samostatně. Tato fáze bipedální mobility trvá obvykle přes celou dospělost až do konce života.

Ke změně mobility dochází z důvodu vrozené disability, získaného onemocnění nebo úrazem. Člověk potom potřebuje k zajištění svého pohybu vnější oporu. Jedná se buď o nějaký typ jedné či dvou berlí, případně má možnost výběru z různých chodítek, může také dostat zdravotní kočárek nebo vozík. Lze zvolit vozík mechanický či elektrický, případně zdravotní skútr. Je-li disabilita závažná již od narození, může se stát, že vývoj dítěti neumožní vertikálu a postavení ani s pomůckami. Potom je jeho mobilita závislá na zdravotním kočárku a později na vozíku.

Mobilita na vozíku může být dočasná, např. při těžké a dlouhodobě léčené komplikované fraktuře dolní končetiny, kdy dochází po uzdravení k plné bipedální mobilitě. Jindy je vozík používán jen částečně, když je kombinována mobilita s berlemi či chodítkem a na vozíku. A jsou situace, kdy mobilita s berlemi či chodítkem není možná vůbec a člověk používá k veškeré své mobilitě výhradně vozík. Podle závažnosti postižení je ovládání vozíku aktivní, tedy jeho uživatelem, nebo pasivní při ovládání vozíku druhou osobou.

Výběr jakékoliv pomůcky musí být vždy cílený, dle potřeby konkrétního člověka, se zřetelem na maximální možnou kompenzaci pohybového deficitu. Pomůcka by měla vždy zlepšit nebo alespoň udržet kvalitu života svého uživatele. S tímto cílem si ji musí pacient/klient otestovat, a pokud plně vyhovuje, teprve následně může být předepsána.

Neexistují dostupná přesná čísla, kolik lidí v naší zemi používá ke své mobilitě vozík. Dle zprávy MZ ČR z roku 2016: „Informace o přesném počtu vozíčkářů v České republice neeviduje žádný úřad, ani žádný z ústředních orgánů státní správy, a to především proto, že využití (případně nevyužití) invalidního vozíku je osobní věcí každého zdravotně postiženého občana. Přibližně sledovány jsou pouze počty zdravotně postižených osob.“

Čím závažnější je zdravotní postižení, tím je obvykle náročnější výběr pomůcky. Zvláště pak to platí při hledání vhodného vozíku. Vozík není židle na 4 kolech. Výběr vozíku je disciplína, která v sobě spojuje dva zcela odlišné obory – medicínu a techniku. Pouze dobrou znalostí v obou oblastech a jejich propojením můžeme člověku pomoci s výběrem pro něj nejvhodnějšího vozíku. Ten je integrovanou součástí svého uživatele, kterému umožňuje mobilitu, může zlepšit funkční potenciál, dle konkrétní klinické situace i maximální míru soběstačnosti a realizovat aktivní život včetně možnosti studia i uplatnění na trhu práce.

I když s lidmi sedícími na vozíku pracuji již více než 30 let, stále se učím. Oni mně předávají zkušenost ze svého života na vozíku, já jim nabízím své medicínské a technické znalosti, ve kterých jsem se mohla vzdělat. Technický vývoj jde velice rychle kupředu a skýtá nové možnosti řešení problémů uživatelů vozíků. Díky tomu, že jsem lékařka, získávám znalosti od techniků, kteří se distribucí vozíků zabývají. Oni mě učí, co a jak je možno kde nastavit, upravit tak, aby uživatel seděl dobře. Dostávám se i do situace, že z medicínského pohledu dobře vím, jak by měl člověk na vozíku sedět, jaké úhly jsou nejvhodnější a kde by měla být jaká opora. Ale konkrétní vozík třeba nelze přenastavit nebo upravit, a tak prosím technika, „aby si nechal něco napadnout“. Dobře se mi spolupracuje s lidmi, kteří jako já v medicíně hledají technicky možná řešení pro uživatele vozíku, kteří mají vedle mobility ve vozíku třeba i jiné specifické potřeby. Společně tak hledáme cestu, jejímž cílem by měl být člověk dobře sedící ve vozíku, spokojený s technickým řešením, bez zdravotních komplikací.

„Někdy stačí změnit perspektivu,
aby člověk opět spatřil světlo.“

Dan Brown

1Historie mobility na vozíku

Nejstarším vyobrazením židle s koly, dvěma většími koly po stranách vzadu a jedním menším uprostřed vpředu, je plastika vyrytá do kamene pocházející z Číny, která je datována do roku 525. V Kansas City v Missouri ve Spojených státech jsou uloženy dvě kamenné desky dekorované výjevy z díla Konfucia a na jedné z nich je zobrazena židle se třemi koly. Na obraze Lucase Cranacha staršího Fontána mládí z roku 1546 je postižený člověk k této fontáně přivážen na trakaři. V 16. století španělský král Filip II. používal židli se 4 kolečky, která měla již stupačky pro dolní končetiny a pohyblivé područky. V roce 1686 užíval k pohybu židli na kolečkách francouzský král Ludvík XIV, když byl po operaci anální píštěle. Kamenetz uvádí ve své práci i první židli s koly na vlastní pohon, kterou v několika exemplářích vyrobil Johann Hautsch pro osoby postižené dnou dolních končetin. Dále cituje i německou práci Doppelmayera z roku 1730, kde je popsán první vozík, který vyrobil pro vlastní potřebu paraplegický hodinář Stephan Farfler z Altdorfu.

První vozíky, které se blížily dnešnímu designu, začaly být vyráběny v 18. století. Měly vpředu po stranách dvě velká dřevěná kola a vzadu bylo jedno menší kolečko centrálně. V 19. století po občanské válce v Americe a ve 20. století po první světové válce začaly být vyráběny vozíky s dřevěným rámem, proutěným sedákem, přenastavitelnými područkami, stupačkami a širokými vyplétanými koly. 1894 byl ve Spojených státech patentován první vozík s pevným rámem a širokými hnacími koly vzadu pro pohon uživatelem. V roce 1932 Herbert Everest, hornický inženýr, který byl zraněn, a Harold Jennings, strojní inženýr, vypracovali návrh na první vozík se skládacím rámem, založili společnost a začali vyrábět mechanické vozíky. V padesátých letech minulého století vyrobila tato společnost, která existuje do dnešních dnů, první elektrický vozík.

V průběhu minulého století bylo založeno mnoho firem na výrobu vozíků, řada z nich přetrvává dodnes, vyrábějí mechanické i elektrické vozíky. Nové technologie umožnily používat lehčí materiály, přenastavitelnost vozíků, objevila se řada doplňků. Elektrické vozíky jsou vybaveny mnoha elektronickými funkcemi. S větším rozšířením vozíků se objevil i vyšší výskyt dekubitů a obecně se rozšířila snaha o hledání způsobů jejich prevence cestou různých materiálů pro sedací polštáře. V dnešních dnech je na trhu mnoho typů sedacích polštářů z mnoha různých materiálů.

Obr. 1.1 Doma vyrobený vozík z roku 1950

LITERATURA:

Kamenetz HL. A Brief History of the Wheelchair. J Hist Med Allied Sci, 1969;
24 (2): 205–210, https://doi.org/10.1093/jhmas/XXIV.2.205.

Lipton Garber S. Wheelchair Cushions: A Historical Review (Equipment, Seating; Pressure, Evaluation; Wheelchairs). Am. J. Occup. Ther 1985; 39 (7): 453–459. https://pdfs.semanticscholar.org/598c/7c137d866f6e4fb7d6e5c2340aeba0de73fa.pdf

Schoendorfer D, Foles N. Miracle Wheels. Mascot Books.2022. ISBN 13. 978-1637554579.

https://blog.sciencemuseum.org.uk/history-of-the-wheelchair/

https://www.surreycc.gov.uk/children/support-and-advice/youth-voice/blog/atlas/the-history-of-mobility-aids

https://en.wikipedia.org/wiki/Everest_and_Jennings

2Význam a důležitost vhodného vozíku pro uživatele

Chodící lidé mají ke svému sezení různé typy židlí. Jinou židli používáme u kuchyňského stolu, jinou máme na odpočinek v obýváku, na jiné židli sedíme při práci nebo v přednáškovém sále. Na židli měníme polohu a po dvouhodinové přednášce vstaneme a protáhneme tělo. Člověk sedící ve vozíku má na vše vozík pouze jeden, ne vždy sám může aktivně na vozíku polohu měnit a po přednášce si musí protáhnout tělo, pokud je toho samostatně schopen, opět v sedu na vozíku.

Při sezení ve vozíku nesmí člověk vynakládat úsilí ani fyzickou aktivitu k tomu, aby ve vozíku mohl sedět. Je více faktorů, které k tomuto úsilí vedou:

•příliš mnoho fyzické stability,

•příliš mnoho fyzické nestability, tedy málo opory,

•nepohodlný tlak (kdekoliv na sedacím polštáři, na zádové opěrce, na opěrce hlavy, na područkách, na opoře dolních končetin),

•příliš dlouhé sezení („příliš“ není dáno absolutním číslem času, ale individuální situací konkrétního uživatele vozíku),

•monotónní, nudné prostředí,

•nevhodně vybraný nebo nevhodně nastavený vozík.

Vozík, ať již mechanický nebo elektrický, je pro lidi, kteří nejsou schopni samostatné chůze, jediným způsobem mobility a dává jim možnost aktivně prožít další život, byť často jinak než ve většině případů plánovali.

Každý člověk je individualita se specifickými fyzickými a mentálními charakteristikami. Individualita jedinci zůstává i po usednutí na vozík, i když se mění fyzické parametry.

Moderní technologie jsou pro postiženého člověka velice přátelské, protože nabízejí individuální, technicky vysoce specifické materiály a řešení. Proto musí být vozík vždy vybírán na základě podrobné znalosti klinického stavu, dalšího potenciálního zlepšení cestou rehabilitace a konkrétní situace pacienta. Pacient žijící s mobilitou na vozíku je celoživotně rizikový s ohledem na vznik sekundárních komplikací. Nevhodně vybraný vozík nebo jeho nevhodné nastavení může výskyt komplikací urychlit nebo vést ke zhoršení stavu pacienta.

Dobře vybraný a designovaný vozík musí zajistit svému uživateli:

•opěrnou základnu pro dobrou stabilitu,

•rovnováhu pro dobrou funkčnost při aktivitách,

•možnost omezit či korigovat flexibilní deformity,

•pohodlnou oporu fixovaných deformit,

•optimalizování svalového tonusu,

•zmírnění spasticity,

•ochranu integrity kůže,

•usnadnění pohybové aktivity i fyziologické funkce,

•zvýšení tolerance sezení včetně pohodí po celý čas sezení ve vozíku,

•maximální možnou soběstačnost a nezávislost,

•sociální a společenskou integraci,

•bezpečnost,

•vzdělání, rekvalifikaci,

•uplatnění na trhu práce.

Mnoho mých pacientů s mobilitou na vozíku pracuje. Na větší či menší pracovní úvazek, ale pracuje. A nejsou to pouze lidé s poškozením míchy v důsledku úrazu, nemoci či vrozené meningomyelokély, ale lidé s neurologickým onemocněním typu roztroušené sklerózy mozkomíšní, svalové dystrofie, dospělí s diagnózou dětské mozkové obrny atd. Příčin usednutí na vozík bychom nalezli mnoho.

Během své dlouhé praxe jsem potkala veliké množství pacientů dětských i dospělých s mobilitou na vozíku z celé republiky. Někteří uvíznou v paměti, jiní se v tom množství ztratí. Řada z nich je velikou motivací pro ostatní „spolubratry na káře“. A také pro nás všechny ostatní, nejen zdravotníky, kteří jsme se o ně v určité etapě jejich života starali.

Příkladem budiž mladý muž, kterého jsem před mnoha lety poznala jako ještě neplnoletého poté, co utrpěl úraz krční páteře s kompletním funkčním přerušením míchy. Po úrazu byl schopen pohybovat pouze hlavou, i když na sobě pracoval velice intenzivně, tak zůstal zcela závislý na asistenci druhé osoby. Tento muž vystudoval vysokou školu (za pomoci rodiny, kamarádů a známých, kteří nahrávali a točili přednášky), sám s pomůckou napsal nejprve bakalářskou a potom diplomovou práci. Žije v kompletně bezbariérově vybaveném domácím prostředí běžného paneláku, sám si koordinuje osobní asistenci a ve vystudovaném oboru pracuje. Svoji práci vykonává z domova na lůžku přes počítač.

Několikrát jsem ho poprosila, zda by mohl sdílet své zkušenosti s „čerstvě“ podobně postiženým člověkem a jeho rodinou. Nikdy mi neodmítl a stal se jim svým postojem a zkušenostmi světlem v temných hodinách jejich života a cestou k návratu do aktivit.

Naším úkolem je dát lidem s mobilitou na vozíku, jeho individuálním, vhodným a správným výběrem, možnost prožít aktivní život a pomoci naší malou troškou k tomu, aby mohli říci životu své ano.

LITERATURA:

Adriaansen JJ, Post MW, de Groot S et. al. Secondary Health conditions in Persons with spinal Cord Injury: a Longitudinal Study from One to Five Years post-discharge. J Rehabil Med. 2013;45(10):1016–1022.doi: 10. 2340/16501977–1207

Bowers D, Morgan K, Abbott LR, Fishleigh L, Cousins AL, Taylor R. User perceptions of powered wheelchair features. TMB. 2020;1(2). https://doi.org/10.1037/tmb0000011.

Krantz O, Egard H. Use of active wheelchairs in everyday life: experiences among experienced users of active ultra lightweight rigid frame wheelchairs. Disabil. Rehabil.: Assist. Technol. 2017;12(1):65–72. https://doi.org/10.3109/17483107.2015.1065514

Lanutti JNL, Medola FO, Gonçalves DD, da Silva LM, Nicholl ARJ, Paschoarelli LC.

The Significance of Manual Wheelchairs: A Comparative Study on Male and Female Users.

Procedia Manufacturing. 2015; 3: 6079–6085.ISSN 2351–9789.

https://doi.org/10.1016/j.promfg.2015.07.752.

Lude P, Kennedy P, Elfström ML, Ballert CS. Quality of Life in and After Spinal Cord Injury Rehabilitation: A Longitudinal Multicenter Study. Top Spinal Cord Inj Rehabil. 2014; 20(3): 197–207.doi: 10.1310/sci2003-197

Pettersson I, Ahlström G, Törnquist K. The value of an outdoor powered wheelchair with regard to the quality of life of persons with stroke: a follow-up study. Assist Technol. 2007 Fall;19(3):143–53. doi: 10.1080/10400435.2007.10131871. PMID: 17937056.

Post MW, NoreauL. Quality of Life After Spinal Cord Injury. J Neurol Phys Ther. 2005; 29(3):139–146. doi:10.1097/01.NPT.0000282246.08288.67

Rodby-Bousquet E, Paleg G, Casey J, Wizert A, Livingstone R. Physical risk factors influencing wheeled mobility in children with cerebral palsy: a cross-sectional study. BMC Pediatr. 2016 Oct 10;16(1):165. doi: 10.1186/s12887-016-0707-6

3Stoj versus sed

3.1Stoj v rovině sagitální

Při hodnocení fyziologického stoje v rovině sagitální (předozadní) jsou plosky dolních končetin opřeny v neutrální poloze, hlezenní kloub v 90° úhlu, kolenní a kyčelní klouby v základním postavení, pánev lehce v anteflexi nebo horizontální poloze, přiměřená bederní lordóza s vrcholem L3-L4, hrudní kyfóza s vrcholem Th6-7 a krční lordóza s vrcholem C4-5, hlava v ose páteře balancuje nad kyčlemi, kdy occiput je centrován nad os sacrum, brada je s krkem v 90° úhlu. Střed kloubů ramenních a kyčelních leží na přímce kolmé k zemi. Pokud se podíváme na sagitální rentgenové zobrazení páteře stojícího člověka s fyziologickými křivkami a dobrou rovnováhou stoje, vertikální osa běží ze středu C2 k přednímu okraji Th7, prostředkem meziobratlového disku Th12/L1, za tělem L3 a protíná zadní horní okraj S1. Vertikální osa za os sacrum je u pacientů s hyperlordózou, zatímco před os sacrum je u pacientů s plochými zády nebo anteflexí pánve při zkrácených flexorech kyčlí.

Hodnoty fyziologických zakřivení páteře v rovině sagitální jsou kolísavé. Velikost krční lordózy se pohybuje mezi 20–40°; úhel hrudní kyfózy v populaci je průměrně 35° v rozmezí 20–50°. Průměrná velikost bederní lordózy je 60° v rozmezí 20–80°, přičemž největší zakřivení je u 75% obyvatel mezi obratli L4 a S1. Jsou-li zakřivení větší, hovoříme o hyperlordóze a hyperkyfóze, naopak při menších zakřiveních se jedná o oploštění, v případě hrudní páteře až o dorsum planum či inverzi. Fyziologická lordóza krční i bederní může za určitých okolností kyfotizovat.

Obr. 3.1 Stojící člověk z pohledu v rovině sagitální
(dle Sunrise Medical)

3.2Stoj v rovině frontální

Při hodnocení fyziologicky stojícího člověka v rovině frontální jsou dolní končetiny mírně od sebe, plosky jsou zatěžovány symetricky, bez valgozity či varozity, hlezenní klouby v ose, s extendovanými kolenními a kyčelními klouby v základním postavení, pately směřují vpřed, hmotnost těla je rozdělena stejnoměrně, 50% na každou končetinu. Pánev je bez obliquity, přední spiny (SIAS) jsou v horizontále, boky i taile jsou symetrické, hrudník pravidelně klenutý. Ramena jsou rozložena, ve stejné výši, claviculosternální skloubení jsou rovněž symetrická, hlava v ose páteře, která je rovná bez vychýlení laterálně. Při pohledu zezadu jsou gluteální rýhy ve stejné výši, zadní spiny (SIPS) jsou v horizontále, jsou symetrické boky i taile. Není přítomna asymetrie paravertebrálních zón, dolní úhly lopatek jsou ve stejné výši a přiloženy, lopatky neodstávají, ramena jsou ve stejné výši a nejsou rotována vpřed, linie šíje–rameno jsou symetrické, musculi trapezi jsou oblé a spolu s šíjovým svalstvem včetně nuchálního nevykazují výrazné napětí. Pokud spustíme olovnici od jugula, při symetrickém stoji prochází umbelikem, středem symfýzy a středem mezi ploskami dolních končetin bez vychýlení. Pokud je v rovině frontální vychýlení páteře od olovnice, hovoříme o skolióze.

3.3Co se děje s posturou, když si stojící člověk sedá?

Když si sedáme, tak pánev zůstává nejprve v nezměněném postavení, taktéž páteř nemění svá zakřivení, ale mění se úhel v kyčelních, kolenních i hlezenních kloubech. Pokud sedíme s úhlem v kyčlích 45° (klekačka, sedlová židle, barová židle, westernový způsob ježdění na koni aj.) pánev i páteř zůstávají v postavení jako ve stoji.

Pokud sedíme s úhlem v kyčlích 90° bez opory páteře, pánev se překlápí dozadu (pokud ji nekorigujeme aktivitou svalů), vyrovnává se či dokonce kyfotizuje bederní lordóza, akcentuje se hrudní kyfóza někdy až do hyperkyfózy, prohlubuje se cervikální lordóza, hlava se předsunuje vpřed a ramena jsou v mírné protrakci. Stehna se opírají o sedací plochu. Zda se opírají stehna rovnoměrně či jen část, záleží na velikosti sedací plochy a na poměru vzdálenosti podlahy a délky našich bérců. Pokud vzdálenost od podlahy koresponduje s délkou našich bérců, stehna jsou rozložena rovnoměrně. Pokud je vzdálenost k podlaze kratší než naše bérce, stehna nejsou v distální části dobře opřena a zvyšuje se tlak na hrboly sedacích kostí a pánev se může více překlápět dozadu za větší kyfotizace bederní lordózy (samozřejmě pokud sed aktivně nekorigujeme).

Obr. 3.2 Sed s úhlem v kyčlích 45°
(dle Sunrise Medical)

Obr. 3.3 Sed s úhlem v kyčlích 90°
(dle Sunrise Medical)

3.4Proč se pánev překlápí dozadu?
K jakým biomechanickým procesům dochází?

3.4.1BALANČNÍ MECHANISMUS

Díky naší bipedální lokomoci je člověk reflexně nastaven tak, aby jeho oči a uši byly vždy v horizontále. Tak náš centrální nervový systém optimálně zpracovává přijímané zrakové a sluchové vjemy. Máme-li hlavu v úklonu a v této poloze bychom sledovali televizi, v krátkém čase nás začnou bolet oči a obrazovku nevnímáme plně ostře. Jakmile napřímíme krční páteř a oči jsou v horizontále, stav se upraví a můžeme sledovat obrazovku bez obtíží. Z tohoto reflexního nastavení vyplývá jeden ze základních principů naší postury, ať již ve stoje či v sedu. Hlava zaujímá vždy takové postavení, aby oči a uši byly v horizontále. Tomuto principu se cestou páteře přizpůsobuje i postavení pánve, kde páteř působí jako pohyblivá spojnice mezi hlavou a pánví. Je-li příčina distálně – například stojící člověk se zkrácenou dolní končetinou (bez korekce) má pánev v obliquitě. Aby trup nepadal na nižší stranu obliquity, kompenzačně vzniká skoliotické postavení páteře a hlava zaujímá polohu tak, aby oči a uši byly v horizontále. Pokud je příčina kraniálně, například při tortikolis, hlava zaujímá polohu s očima a ušima horizontálně a cestou skoliózy páteře se tato situace projevuje i na postavení pánve. Tento princip samozřejmě funguje i při sezení ve vozíku, kdy příčinou může být kontraktura, osifikát, pravolevá asymetrie atd.

3.4.2PŮSOBENÍ GRAVITACE

Běžně si gravitaci neuvědomujeme, protože ve vlastním gravitačním poli od narození žijeme. Fyziologicky dochází ke změně postury při stárnutí, kdy naše musculi erectores trunci již nemají sílu udržet trup napřímený. Efekt gravitace se zvětšuje i při onemocněních, která snižují sílu svalovou nebo vedou ke svalové paréze či plegii. Svaly ani v těchto stavech nemají sílu k extenzi trupu a udržení fyziologických zakřivení páteře bez řádné opory.

3.4.3BIOMECHANIKA PÁNVE

Kostěná pánev je vysoce nestabilní. Pokud ji umístíme na pevnou plochu tak, aby byly hrboly sedacích kostí v kontaktu s touto plochou, pánev je výrazně nestabilní v předozadním směru, protože balancuje pouze na hrbolech sedacích kostí. Je ale nestabilní také laterolaterálně, i když méně než předozadně. Pokud jsou hrboly pánve na rovné pevné ploše, trochantery nemají žádnou oporu. Mezi trochanterem a podložkou je vzdálenost průměrně 5–7cm, u dětí či lidí nestandardní výšky je vzdálenost menší.

Obr. 3.4 Biomechanika a nestabilita pánve
(z publikace Dobře pracovat na vozíku vyžaduje dobře sedět, Vašíčková 2015)

3.4.4SVALY – HAMSTRINGY

Názvem hamstringy je označována skupina zadních stehenních svalů, do které patří m. biceps femoris, m. semitendinosus a m. semimembranosus. M. biceps femoris je nejlaterálnější sval zadní strany stehna, jeho dlouhá hlava začíná na hrbolu sedací kosti, krátká hlava na zadní straně femuru a společně pak tvoří šlachu, která se upíná na hlavičku fibuly. M. semitendinosus je šlachovitý sval umístěný na mediální straně a povrchněji než m. semimebranosus. M. semitendinosus začíná na hrbolu sedací kosti a upíná se na mediální stranu tibie. Hlouběji uložený m. semimembranosus je zploštělý a široký, vychází od hrbolu sedací kosti (výše než m. biceps femoris a m. semitendinosus) a upíná se na mediální hrbol tibie. Hamstringy díky své anatomii ovlivňují pohyb kyčelního a kolenního kloubu. Z této anatomie vyplývá, že pokud člověku sedícímu s kolenními klouby v úhlu 90°, který má zkrácené hamstringy, otevíráme úhel kolenního kloubu, dochází tahem hamstringů za hrboly sedacích kostí k retroflexi pánve. Protože délka hamstringů je variabilní, někdy k tahu do retroflexe pánve stačí i malé otevření úhlu kolenních kloubů.

Obr. 3.5 Hamstringy
(zdroj www.adobe.stock.com)

3.4.5STUPEŇ AKTIVITY

Různé činnosti, které vykonáváme v sedu, vyžadují jinou polohu trupu a dolních končetin a také je každá činnost jinak náročná na stabilitu a rovnováhu sedu. Čím méně má člověk vlastní stability, tím více ji potřebuje dodat pomocí nastavení vozíku, aby tak mohl realizovat některé své aktivity. Je to otázka úhlového nastavení vozíku, záklonu či náklonu v prostoru, s ohledem na vztah mezi polohou trupu a těžištěm. O úhlovém nastavení vozíku, záklonu a náklonu bude podrobněji pojednáno v kapitole Zhodnocení potřeb uživatele vozíku.

3.4.6VĚK

S věkem dochází ke snižování meziobratlových plotének, vyrovnávání bederní lordózy, ke kyfotizaci hrudní páteře, ke svalovým kontrakturám, snížení síly svalové. Všechny tyto faktory ovlivňují sed a jeho posturu, a tím i mobilitu na vozíku. Pokud se připojí i jiné onemocnění, které limituje pacienta v zátěži (ischemická choroba srdeční, chronická obstrukční choroba bronchopulmonální, diabetes mellitus kompenzovaný inzulinem aj.), je nutno vždy posuzovat sezení a mobilitu ve vozíku i s těmito faktory.

Obr. 3.6 Změny bederní páteře v souvislosti s postupujícím věkem
(dle Sunrise Medical)

3.5Optimální poloha sedu

Optimální poloha sedu je s dobrou stabilitou a v rovnováze při pohledu zepředu pravolevě symetrická, plosky jsou stejnoměrně opřeny o podložku, stehna v lehké abdukci, pánev je bez obliquity, bez rotace, hrudník symetrický, ramena jsou rozložená ve stejné výši, hlava v ose páteře s pohledem vpřed. Při pohledu ze strany jsou plosky opřeny o podložku, hlezenní, kolenní a kyčelní klouby svírají úhel 90°, stehna jsou rovnoměrně opřena o sedací plochu, pánev se nachází v neutrální poloze bez překlápění do retroflexe či anteflexe, jsou zachována fyziologická zakřivení páteře jak v bederní, tak krční lordóze, hrudní kyfóza je nezvětšená, ramenní klouby jsou nad klouby kyčelními, krční páteř pak ve fyziologickém lordotickém postavení, hlava je v ose páteře.

Závěr

Stojící člověk má základnu na ploskách dolních končetin, na kterých balancuje svoji hmotnost. Základnou sedícího člověka je pánev, klouby kyčelní a stehna, která jsou v kontaktu s opěrnou plochou sedáku. To je důvod, proč je postavení pánve u sedícího člověka tak důležité a zásadní. Tak jako patologie postavení plosek a dolních končetin se zřetězením promítá do postury stojícího člověka, tak i patologické postavení pánve u sedícího člověka se promítá kraniálně do postavení trupu, ramen a hlavy, ale i kaudálně do postavení dolních končetin, bez ohledu na to, zda jsou plegické či paretické.

LITERATURA:

Čihák R. Anatomie 1. 2. vydání. Praha: Grada, 2001. ISBN 80-7169-970-5.

Sonenblum SE, Sprigle SH, Martin JS; PE. Everyday sitting behavior of full-time wheelchair users. J Rehabil Res Dev. 2016;53(5):585-598. doi: 10.1682/JRRD.2015.07.0130. PMID: 27898157.

Timm M, Samuelsson K. Wheelchair seating: A study on the healthy elderly. Scand J Occup Ther. 2016 Nov;23(6):458-66. doi: 10.3109/11038128.2016.1152297. Epub 2016 Mar 9. PMID: 26958931.

Vašíčková L. Dobře pracovat na vozíku vyžaduje dobře sedět. ParaCENTRUM Fenix. 2015. ISBN 978-80-260-7896-8.

www.adobe.stock.com.

https://www.orthobullets.com/spine/2003/spine-biomechanics.

Othrobullets Thoracic spine Anatomy Availablefrom:https://www.orthobullets.com/spine/2070/thoracic-spine-anatomy.

https://is.muni.cz/do/rect/el/estud/fsps/js17/bodystyling/web/ch02.html#ch02_s02.

4Obecné cíle sezení ve vozíku

Graf 4.1 Obecné cíle sezení ve vozíku

Všechny jednotlivé cíle sezení uvedené na grafu jsou pro sedícího člověka velice důležité, jsou ve vzájemném propojení avzájemně se ovlivňují. Všechny tyto cíle, pokud jsou naplněny, umožní uživateli vozíku vrámci jeho disability co nejaktivnější život jak voblasti soukromé, tak ispolečenské, sociální, studijní, pracovní ajejich naplnění je základní podmínkou prevence komplikací. Vtéto kapitole podrobněji rozebereme polohu sedu, funkci vnitřních orgánů, posturu ačástečně iostatní cíle, které pak budeme postupně analyzovat avysvětlovat vsouvislostech iv dalších kapitolách.

4.1Význam postavení pánve usedícího člověka

Pánev je úhelným kamenem sedu ve vozíku, je základna sedícího člověka. Od postavení pánve se odvíjí kvalita sedu, postura sedícího člověka, jeho stabilita, rovnováha, možnost koordinace pohybu ikvalitní ovládání mechanického vozíku, aniž by výrazněji přetěžoval pletence ramenní, loketní klouby azápěstí, aniž by docházelo kposturálním patologiím adeformitám. Postavení pánve, atím ipostury, rozhoduje otoleranci sedu, tedy době, kterou uživatel tráví ve vozíku, sed totiž nesmí působit bolesti. Postavení pánve může zvýšit riziko vzniku komplikací ve smyslu dekubitů, jak bude uvedeno vkapitole Prevence komplikací. Postavení pánve az toho vyplývající postury ovlivňuje, jak bude uvedeno níže, ifunkci vnitřních orgánů.

Proto se nyní zaměříme na tato patologická postavení – retroflexe, anteflexe, obliquita arotace pánve. Cíleně není jmenována torze pánve, protože první čtyři postavení pánve jsme schopni ovlivnit alespoň částečně vrámci řešení sezení anastavení vozíku, ale torzi pánve vrámci řešení sezení schopni ovlivnit nejsme.

Ke každé níže popsané patologii postavení pánve mohou vést příčiny vnitřní, tedy vyplývající ze zdravotního stavu uživatele vozíku, nebo faktory vnější, které souvisí snevhodně zaměřeným nebo nastaveným vozíkem, případně se kombinují oba faktory.

Obr. 4.1 Pánev jako základna sedícího člověka (zpublikace Dobře pracovat na vozíku vyžaduje dobře sedět, Vašíčková 2015)

4.2Patologické postavení pánve

4.2.1RETROFLEXE PÁNVE

Sed sretroflexí pánve avýše uvedenými změnami postury výrazně ovlivňuje další systémy.

Závěr

4.2.2ANTEFLEXE PÁNVE

•Obezita;

4.2.3OBLIQUITA PÁNVE

4.2.4ROTACE PÁNVE

4.2.5KOMBINACE PATOLOGICKÉHO POSTAVENÍ PÁNVE

Závěr