Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.
Automatizovaná analýza textů nebo dat ve smyslu čl. 4 směrnice 2019/790/EU a použití této knihy k trénování AI jsou bez souhlasu nositele práv zakázány.

MDDr. Markéta Janovská, prof. Roy Steele Rogers III., M.D.

Terapeutický přístup k orálnímu lichen planus – nové trendy, nová řešení

Editoři a autoři
MDDr. Markéta Janovská, Diplomat in Oral Medicine, FAAOM
Oddělení orální medicíny, Všeobecná fakultní nemocnice v Praze a 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy
prof. Roy Steele Rogers III., M.D.
Department of Dermatology, Mayo Clinic, Arizona, USA
RNDr. Štěpán Podzimek, Ph.D. (spoluautor kapitoly „Diagnostika orálního lichen planus“)
Laboratoř pro ústní biologii, Všeobecná fakultní nemocnice v Praze a 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy

Recenzenti
MUDr. Aleš Čoček, Ph.D., Dr. med.
ORL oddělení pro choroby ušní, nosní, krční a chirurgie hlavy a krku Fakultní Thomayerovy nemocnice
a 3. lékařské fakulty Univerzity Karlovy
MUDr. Mgr. Jitka Petanová, CSc.
Ústav imunologie a mikrobiologie, Všeobecná fakultní nemocnice v Praze a 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy

Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s.

Fotografie pocházejí z archivu autorů, pokud není uvedeno jinak. Autorem fotografie na obálce je prof. MUDr. Jiří Štork, CSc. (Dermatovenerologická klinika, Všeobecná fakultní nemocnice v Praze a 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy).

Cover Photo © Jiří Štork, 2024
Cover Design © Grada Publishing, a.s., 2024

© Grada Publishing, a.s., 2024

Vydala Grada Publishing, a.s.
U Průhonu 22, Praha 7
jako svou 9384. publikaci
Šéfredaktorka lékařské literatury MUDr. Michaela Lízlerová
Odpovědná redaktorka BcA. Radka Jančová, DiS.
Jazyková korektura a redakce PhDr. Michaela Malinová
Sazba a zlom Vladimír Vyskočil
Formát ePub Štěpán Böhm
Počet stran 236
1. vydání, Praha 2024
Vytiskla TISKÁRNA V RÁJI, s.r.o., Pardubice

Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění však pro autory ani pro nakladatelství nevyplývají žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-271-7479-9 (ePub)
ISBN 978-80-271-7478-2 (pdf)
ISBN 978-80-247-4984-6 (print)

Děkujeme společnostem, které v této publikaci inzerují nebo její vydání jiným způsobem podpořily (v abecedním pořadí):

COLGATE-PALMOLIVE Česká republika spol. s r.o.

JPS s.r.o.

Medika Trade Praha, s.r.o.

Věnování

Dílo věnujeme naší milované rodině… Jiřímu Františkovi Janovskému, Sue Rogers, Kate a Rickovi Rogers, Zdeňce Janovské, Jiřímu Janovskému staršímu, Jiřímu Janovskému mladšímu, Antonii Janovské a Helence Maceškové.

„Přesně tak,“
odvětil Monte Cristo s oním úsměvem,
který malíř nikdy nevyjádří a fyziolog,
má-li ho analyzovat, si zoufá.

(Alexander Dumas starší, Hrabě de Monte Cristo)

Předmluva

Vážení čtenáři,

jsme opravdu potěšeni, že držíte v rukou právě tuto publikaci, která je jedním z výsledků naší několikaleté spolupráce, hlubokého přátelství a společné vášně pro obor. Při přípravě monografie jsme se opírali o medicínu založenou na důkazech a doplnili text o vlastní klinické zkušenosti. Velmi si vážíme komentářů, které nám k dílu poskytli další specialisté – naši kolegové a milí přátelé z oboru dermatologie, orální medicíny, ale i patologie či farmakologie, a to napříč tuzemskou i světovou odbornou scénou. Věříme, že předložená monografie, kterou jsme připravovali s velkým úsilím a láskou, může našim kolegům z různých oborů medicíny pomoci v mnohdy nelehkém rozhodování o správné diagnóze i terapii určitých slizničních chorob, a to nejenom orálního lichen planus. Doufáme, že bude ku prospěchu všem těm, kteří ve své praxi ošetřují pacienty s onemocněním ústních sliznic.

Praha a Phoenix, srpen 2024

MDDr. Markéta Janovská, Diplomat in Oral Medicine, FAAOM,
a prof. Roy Steele Rogers III., M.D.

Úvod

Orální medicína je prototypem multidisciplinárně zaměřené stomatologické specializace se značným přesahem do dalších lékařských oborů. Diagnosticko-terapeutický algoritmus většiny chorob ústních sliznic vyžaduje spolupráci s lékaři dalších specializací, výběrově s praktickými lékaři, dermatology, imunology či otorinolaryngology. Orální lichen planus (OLP) patří mezi slizniční onemocnění s několika přívlastky. Experti se shodují, že představuje jednu z nejčastějších chorob ústních sliznic, kterou může po stránce klinické i histopatologické imitovat řada jiných slizničních onemocnění. V klinické praxi je tedy podstatné vzít v úvahu i poměrně širokou diferenciální diagnostiku orálního lichenu. Jednoznačné stanovení diagnózy není někdy snadné ani pro lékaře s dlouholetými klinickými zkušenostmi. Zajímavý je i názor, že orální lichen planus není onemocněním sui generis (svého druhu), ale jedná se, zjednodušeně řečeno, o reakci organismu na určitý stimul. Profesor Marco Carrozzo, bývalý prezident prestižní European Association of Oral Medicine (EAOM, 2016–2018), který se celý profesní život věnuje mimo jiného právě problematice lichenu, jeden ze svých odborných článků dokonce nazval poměrně výstižně „Oral lichen planus – a disease or a spectrum of tissue reactions?“ (Orální lichen planus – onemocnění, nebo spektrum reakcí?) (Carrozzo, 2019). S ohledem na četnost výskytu a někdy i matoucí klinické projevy orálního lichenu je sepsání monografie zaměřené na jedno z nejvíce diskutovaných onemocnění ústních sliznic nevyhnutelným počinem. Ač pacienti s orálním lichen planus nejčastěji vyhledávají zubního lékaře nebo jsou referováni lékaři jiných specializací ke stomatologovi, znalost trendů v této problematice může ocenit každý odborník, který ve své praxi ošetřuje, a to nikoliv výhradně, i pacienty s chorobami ústních sliznic. Průběh lichenu může být bezproblémový, nicméně i opak může být pravdou a příznaky tohoto onemocnění pak významně snižují kvalitu života. Lokálně aplikované léčivé přípravky u symptomatického průběhu nemusí být dostačující a u některých nemocných, zejména s generalizovanými projevy na ústních sliznicích, kůži, genitálu či v dalších oblastech, je nutno kromě intenzivní topické terapie zahájit i léčbu systémovou. Obzvláště v těchto případech se ukazuje, jak důležitá je schopnost lékařů komunikovat mezi sebou, sdílet zkušenosti a společně navrhnout nejlepší terapeutické řešení. Kooperace mezi jednotlivými medicínskými obory zvyšuje šance na relativně uspokojivý průběh onemocnění, kdy „klidové“ období převažuje nad akutními epizodami. Léčba orálního lichen planus je symptomatická, nikoliv kauzální či plně kurativní. Primárně je cílena na redukci příznaků, které mohou tuto diagnózu provázet. Léčebná strategie se může mírně lišit jednak v závislosti na možnostech zahájení určité terapie u jednotlivých pacientů, jednak mezi pracovišti. Při preskripci konkrétních terapeutik je třeba vždy zohlednit více faktorů, mimo jiného přidružené komorbidity, kontraindikace jednotlivých léků, preskripční omezení pro vybrané lékařské specializace a zcela jistě i adherenci pacienta (compliance) k léčebným doporučením. Dosud neexistuje všeobecně akceptovaný, jednotný doporučený postup týkající se zejména systémové léčby OLP. Nabízený terapeutický algoritmus, který je součástí předložené publikace, je sestaven na základě současných vědeckých znalostí a doplněn o vlastní zkušenosti autorů. Jistě jej ale nelze považovat za zcela univerzální postup.

1Lichen planus

1.1Lichen planus zpohledu vybraných medicínských specializací

Lichen planus (LP) je chronické, mukokutánní, imunitně podmíněné zánětlivé onemocnění. Postihuje především kůži, nehty, kštici, ústní sliznice agenitálie. Vzácnější jsou příznaky onemocnění vrozsahu ezofagu či voftalmologické krajině (Rogers, 2003; Olson, 2016; Xie, 2021). Lichen planus nazální či perianální sliznice je vporovnání sjiž uvedenými lokalitami ještě daleko více raritní. Kapitola nabízí náhled naLP vybraných oblastí aje doplněna ozajímavé tipy doklinické praxe.

1.1.1Lichen planus kůže

Kožní LP se vyskytuje vestejné míře vpopulaci žen imužů. Projevuje se nejčastěji polygonálními ložisky červenohnědé barvy se šedavě-bílými liniemi napovrchu (Wickhamovy strie, klinická korelace hypergranulózy) (Lacina, 2021). Léze se vyskytují zejména vkrajině hlezen, nártů, ale ivoblasti kůže bederní krajiny či dalších lokalit (obr. 1). Lichen planus kůže je vdrtivé většině případů doprovázen pruritem. Pro potřeby monografie je vhodné alespoň rámcově přiblížit iLP kožních adnex. Lichen planopilaris představuje jednu zforem jizvící alopecie. Charakteristickým klinickým rysem je řídnutí vlasů, často provázené pocitem „pálení“ pokožky hlavy. Uváděna jsou jak postižení okrsková (nejčastěji vparietální krajině), omezená naněkolik folikulárně vázaných ložisek sokolním erytémem amnohdy išupinatěním, tak irozsáhlé difuzní léze kštice. Lichen planus nehtů (obr. 2) je většinou doprovázen širokou škálou patologických změn nehtové jednotky (Tosti, 1993; Xie, 2021). Zejména při opožděném stanovení diagnózy anezahájení včasné terapie je LP nehtů považován zaonemocnění vedoucí nejen kfunkčním (deformace až ztráta nehtové ploténky), ale ikosmetickým důsledkům. Většinou je patrná modifikace nehtové ploténky různého stupně, odbarevných změn (typicky hnědá barva nehtů), podélného rýhování, trachyonychie (drsný povrch nehtu až oploštění nehtového lůžka slomivými okraji), onychoschízy (štěpení distální části ploténky) podorzální pterygium (přerůstání proximálního nehtového valu snásledným spojením snehtovým lůžkem). Onycholýza (odloučení nehtové ploténky odlůžka) doplňuje výčet vybraných klinických manifestací aobjevuje se při postižení nehtového lůžka.

1.1.2Vulvovaginální apenilní lichen planus

Vulvovaginální LP se vyskytuje užen nejčastěji podosažení pátého decennia. Uněkterých pacientek se onemocnění rozvíjí vdřívějším věku avýjimkou nejsou ani mladé ženy kolem třicátého roku života či mladší. Charakteristická je kombinace erozivních aneerozivních projevů, které jsou příčinou krvácení či bolesti při pohlavním styku (dyspareunie) aněkdy ipruritu genitálu (Marnach, 2021). Většinou dobře ohraničená erytematózní ložiska bývají naokrajích sokolní sliznicí lemovaná polygonálními papulami, které mohou splývat až dopodoby klasických Wickhamových strií. Dominantní může být ale pouze výrazný erytém poševní sliznice avulvy (obr. 3). Erozivní změny uneléčeného vulvovaginálního LP vedou kdalšímu narušení architektoniky patologicky změněných tkání vulvy avaginy (obr. 4). Vznik adhezí mezi tkáněmi pochvy srizikem striktury introitu ovlivňuje nejen kvalitu sexuálního života, ale limituje imožnosti gynekologického vyšetření. Současný výskyt LP dutiny ústní, konkrétně vpodobě deskvamativní gingivitidy (viz dále) aLP vulvovaginální krajiny je klinikům znám jako vulvovaginální-gingivální syndrom. Umužů je analogem peno-gingivální syndrom. Některé studie poukazují nasoučasný výskyt genitálních aorálních projevů až u20% pacientek sOLP (Rogers, 2003). Penilní LP je poměrně opomíjenou amnohdy iopožděně diagnostikovanou klinickou jednotkou. Obdobně jako pro vulvovaginální LP, ipro penilní LP je charakteristické zejména postižení sliznice srizikem striktury chronicky zánětlivě změněných tkání. Ač jsou Wickhamovy strie, klinicky se prezentující jako bílá síťovitá retikulární „kresba“, typické především pro OLP, penilní LP se velmi často manifestuje výrazným erytémem glans penis azmíněná síťovitá kresba může někdy ichybět. Je třeba nezapomínat nato, že pacienti sOLP sami velmi často nesdílí slékařem informaci obolestivých projevech voblasti genitálu pro zdánlivou nesouvislost spříznaky lichenu naústních sliznicích. Dotazy napřítomnost subjektivních stesků, které mohou provázet LP genitální krajiny (bolest, dyspareunie, krvácení při pohlavním styku, „pálení“ sliznic apřilehlé kůže, případně zesílení všech uvedených nepříjemných vjemů krátce pomikci či defekaci) jsou naprosto opodstatněné alze je doporučit uvšech nemocných sLP. Stomatolog či další specialista (například otorinolaryngolog) by měl upacientů sOLP adiskomfortem genitálu informovat otéto skutečnosti gynekologa idermatologa adoporučit další vyšetření (odběr tkáně khistopatologickému vyšetření dle indikace uvedených medicínských odborností). Zásadní je včasné stanovení diagnózy. Důležité je zvážit ale ijiná onemocnění, která mohou vulvovaginální LP připomínat. Jedná se především okontaktní dermatitidu, případně lichen simplex chronicus či lichen sclerosus (obr. 5).

Obr. 1 Lichen planus, kůže pravé ruky (archiv MDDr. Markéty Janovské)

Obr. 2 Lichen planus nehtů (archiv MDDr. Markéty Janovské)

Obr. 3 Lichen planus, postižení kožní části vulvy (archiv prof. MUDr. Jiřího Slámy, Ph.D.)

Obr. 4 Lichen planus, postižení sliznice poševního vchodu (archiv prof. MUDr. Jiřího Slámy, Ph.D.)

Obr. 5 Lichen sclerosus, symetrické zbělení přední komisury vulvy (archiv prof. MUDr. Jiřího Slámy, Ph.D.)

1.1.3Lichen planus aurikulární aokulární krajiny

Navzdory faktu, že aurikulární krajina není typická pro výskyt LP, je důležité uvést ipříznaky lichenu voblasti středouší azevního zvukovodu. Známé jsou projevy LP nasliznicích dutiny ústní či nakůži, ale změny doprovázející LP ucha mohou někdy ujít pozornosti. Postižení dlaždicobuněčného epitelu zevního zvukovodu abubínku, které se může projevovat mimo jiné iúporným výtokem zucha (otoreou) aněkdy až stenózou zevního zvukovodu, je třeba mít napaměti zejména upacientů snespecifickými dlouhodobými otologickými obtížemi aanamnézou LP jiné oblasti, typicky kůže (Sartori-Valinotti, 2013; Magos, 2023). Ač velmi zřídka, ioftalmologové se mohou setkávat spacienty sLPokulární krajiny, kde škála klinických příznaků může být poměrně široká azahrnuje například terapeuticky rezistentní blefaritidy, jizvící keratokonjunktivitidu či srůsty očního víčka sbulbem (symblefaron) (Brewer, 2011).

1.1.4Lichen planus ezofagu

Lichen planus jícnu (ezofagu) má status poddiagnostikovaného onemocnění. Je pravděpodobné, že se jedná odiagnózu smnohem častějším výskytem, nežli je obecný předpoklad (Katzka, 2010). Svyšší frekvencí se popisuje vpopulaci žen středního věku se současnými orálními projevy lichenu. Při endoskopickém vyšetření bývají především vrozsahu proximální části jícnu přítomny papuly bílé barvy, často doprovázené deskvamací sliznice spseudomembránami napovrchu. Nezřídka je pozorována istriktura ezofagu (Chandan, 2008; Katzka, 2010). Pacienti vyhledávají lékaře většinou kvůli dysfagii aodynofagii. Při podezření naprojevy lichenu vtéto oblasti je vhodné pacienta delegovat klaryngoskopii. Následuje doporučení kprovedení horní endoskopie trávicího ústrojí sodběrem tkáně zvíce oblastí jícnu khistopatologickému vyšetření. Rozsah zúžení ezofagu uLP lze hodnotit inapodkladě vyšetření polykacího aktu avyšetření jícnubaryovou kontrastní látkou. Nutná je vždy mezioborová spolupráce mezi gastroenterologem, otorinolaryngologem, stomatologem (specialistou vorální medicíně), dermatologem apopřípadě imunologem. Společně pak lze zvolit ten nejvhodnější terapeutický postup pro konkrétního pacienta.

Tipy zklinické praxe

Vulvovaginální lichen planus – Zaúčelem prevence zúžení poševního vchodu se především vzahraničí běžně doporučují takzvané vaginální dilatátory. Používají se spolu snedráždivým lubrikantem většinou 1×denně podobu 3–6 měsíců, poté dle odezvy několikrát týdně. Průměr dilatátoru se postupně zvyšuje dle doporučení gynekologa.

Lichen sclerosus vulvy – Upacientek svulvárním lichen sclerosus jsou oproti genitálnímu LP popisována bílá, atrofická plakovitá ložiska. Fisury, eroze, pocit „pálení“ vrozsahu lézí aintenzivní pruritus většinou svědčí ovyšší aktivitě onemocnění. Chronický zánět ulichen sclerosus vulvy může vést kvýznamné deformaci tkání. Pro vyšší riziko dlaždicobuněčného karcinomu vulvy je nutná důsledná dispenzarizace gynekologem anejlépe idermatologem (Janovská, 2023). Vléčbě se, podobně jako uLP, uplatňují potentní kortikosteroidy (klobetasol) či topický takrolimus (Marnach, 2021). Systémová imunosupresivní terapie (metotrexát či další) je rezervována pro závažný průběh onemocnění. Důležitá jsou irežimová opatření, která se uplatňují iupacientek svulvovaginálním LP ajsou více diskutována vkapitole „Komunikace spacientem“.

Lichen ezofagu – Ubiopticky verifikovaného LP jícnu někteří odborníci indikují budesonid (spíše se preferuje jeho orodisperzní forma) vdávce 3mg, po12 týdnech se doporučuje zhodnotit efekt terapie. Nezřídka je nutná idilatace jícnu pro striktury. Při selhání všech dostupných terapeutických procedur isystémové imunosupresivní léčby se vsoučasné době utěchto pacientů zkouší podávat inhibitory Janusových kináz, konkrétně tofacitinib (Kozlov, 2023).

LITERATURA

BREWER JD, EKDAWI NS, TORGERSON RR, et al. Lichen planus and cicatricial conjunctivitis: disease course and response to therapy of 11 patients. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology. 2011;25(1):100–104.

CARROZZO M, PORTER S, MERCADANTE V, et al. Oral lichen planus: adisease or aspectrum of tissue reactions? Types, causes, diagnostic algorhythms, prognosis, management strategies. Periodontology 2000. 2019;80(1):105–125.

CHANDAN VS, MURRAY JA, ABRAHAM SC. Esophageal lichen planus. Archives of pathology & laboratory medicine. 2008;132(6):1026–1029.

JANOVSKÁ M, BODIFORD KJ, BRUCE AJ, et al. Coexistence of oral lichen planus and vulvar lichen sclerosus. Oral surgery, oral medicine, oral pathology and oral radiology. 2023;136(2):187–194.

KATZKA DA, SMYRK TC, BRUCE AJ, et al. Variations in presentations of esophageal involvement in lichen planus. Clinical gastroenterology and hepatology. 2010;8(9):777–782.

KOZLOV M, LEVIT EK, SILVERS DN, et al. Severe esophageal lichen planus treated with tofacitinib. Cutis. 2023;111(3):155–163.

LACINA L, ŠTORK J. Lichen planus. Česko-slovenská dermatologie. 2021;96(1): 3–15.

MAGOS T, RUDD J, CONNOR S, et al. Otic lichen planus – areview of the literature and United Kingdom case series. Clinical otolaryngology. 2023;48(1):79–82.

MARNACH ML, TORGERSON RR. Therapeutic interventions for challenging cases of vulvar lichen sclerosus and lichen planus. Obstetrics and gynecology. 2021;138(3):374–378.

OLSON MA, ROGERS RS 3RD, BRUCE AJ. Oral lichen planus. Clinics in dermatology. 2016;34(4):495–504.

ROGERS RS 3RD, EISEN D. Erosive oral lichen planus with genital lesions: the vulvovaginal-gingival syndrome and the peno-gingival syndrome. Dermatologic clinics. 2003;21(1):91–98.

SARTORI-VALINOTTI JC, BRUCE AJ, KROTOVA KHAN Y, et al. A10-year review of otic lichen planus: the Mayo Clinic experience. JAMA Dermatology. 2013;149(9):1082–1086.

TOSTI A, PELUSO AM, FANTI PA, et al. Nail lichen planus: clinical and pathologic study of twenty-four patients. Journal of the American Academy of Dermatology. 1993;28(5, pt1):724–730.

XIE F, LEHMAN JS. Nail lichen planus. Mayo Clinic proceedings. 2021;96 (5):1363–1364.

1.2Orální lichen planus – etiologie aklinický obraz

Orální lichen planus je chronické, imunitně podmíněné onemocnění ústních sliznic1. Frekvence výskytu OLP se může lišit ivzávislosti natypu studie. Prevalence OLP vpopulaci je uváděna vrozmezí 0,5–1%, přičemž vyšší je vEvropě (1,32%) anižší vIndii (0,46%) (González-Moles, 2021). Toto slizniční onemocnění se vyskytuje především užen vevěkovém rozmezí 30–60 let (Farhi, 2010). Vpediatrické populaci je považováno zaspíše raritní diagnózu, vklinické praxi navíc často zaměňovanou zajiná slizniční onemocnění či projevy (například zapřikusování ústních sliznic). Prevalence dětského OLP není přesně známa, odhaduje se na0,03% (Padmini, 2013; Cascone, 2017). Pravděpodobně je to výsledek obecně nižšího povědomí oOLP udětí ajeho poddiagnostikování upediatrických pacientů. Literární zdroje oOLPvdětském věku jsou většinou omezeny nasoubory kazuistik, popisující nejčastěji klasickou retikulární variantu lichenu (viz dále), některé případové studie prezentovaly ijeho erozivní formu (Padmini, 2013).

1.2.1Etiologie orálního lichen planus

Ač se podařilo dosáhnout značného pokroku vpochopení patogeneze OLP, dosud nezodpovězenou otázkou zůstává etiologie tohoto onemocnění (Dřízhal, 2008). UOLP nebyla potvrzena hereditární predispozice, nejsou známy ani preventivní postupy, které by zabránily jeho rozvoji. Imunopatologický podklad je ale zřejmý. Předpokládá se, že se jedná ovýsledek interakcí mezi imunitním systémem (reakce zprostředkovaná zejména T lymfocyty), environmentálními agenetickými faktory (polymorfismus Th1 cytokinů) (Carrozzo, 2004; El-Howati, 2023). Dominantní je imunopatologická reakce IV. typu. Zahlavní aktéry jsou považovány cytotoxické CD8+ T lymfocyty, zdalších buněk se uvádějí i„pomocné“ Tlymfocyty-Th2, dále Th9, Th17 aregulační T lymfocyty-Treg. Zmíněné imunitní buňky reagují naantigeny vnějšího prostředí, expresi alterovaných vlastních (self) antigenů či odpovídají natakzvané superantigeny, které vyvolávají aktivaci velkého počtu T lymfocytů (Khudhur, 2014; El-Howati, 2023). Zvýšená exprese cytokinů, především interferonu gamma (IFN-γ) atumor nekrotizujícího faktoru alfa (TNF-α), vede katrahování T lymfocytů (ajejich nahromadění voblasti lamina propria) ažírných buněk nasliznice dutiny ústní. UOLP dochází kdegranulaci většího počtu mastocytů, aktivaci matrixových metaloproteináz (Roopashree, 2010; Paulusová, 2012), intraepiteliální migraci Tlymfocytů aapoptóze keratinocytů. Úlohu hraje komplexní složitá souhra mezi imunitními buňkami akeratinocyty (Yamauchi, 2017; El-Howati, 2023).

1.2.2Orální lichen planus avztah kvybraným systémovým onemocněním včetně závislosti natabáku

Existují názory, že OLP jako imunitně podmíněné onemocnění může předcházet rozvoji některých systémových chorob či je doprovázet. Ztohoto pohledu se diskutují zejménaautoimunitní onemocnění štítné žlázy, arteriální hypertenze, dyslipidemie, chronická hepatální onemocnění včetně infekce virem hepatitidy C adále idiabetes mellitus 2. typu (Dave, 2021). Ač může OLP některé celkové choroby (zejména diabetes mellitus) doprovázet, tak jednoznačná asociace mezi OLP aurčitými systémovými onemocněními ale nebyla definitivně prokázána, výsledky studií jsou mnohdy protichůdné. Aktuálním tématem jsou isouvislosti mezi závislostí natabáku aOLP. Kouření cigaret negativně ovlivňuje imunitní systém. Mohou progredovat azhoršovat se imunitní, ale iautoimunitní onemocnění (Petanová, 2017). Postižena je především slizniční imunita, zmiňováno je porušení fyziologických slizničních bariér asnížení protiinfekční imunity svyšším výskytem infekčních onemocnění bakteriální, virové imykotické etiologie. Kouření vede iksystémovému zánětu, vysoké produkci prozánětlivých mediátorů akaktivaci reaktivních B aT lymfocytů. Kuřáci si navíc velice často stěžují nasuchost dutiny ústní amnohdy inapřetrvávající nepříjemný pocit „pálení“ sliznic či obecně výraznější subjektivní obtíže provázející OLP. Závislost natabáku je rizikovým faktorem pro vznik nádorového onemocnění orofaryngu amůže modifikovat riziko maligního zvratu upacientů sOLP. Ukuřáků cigaret je proto třeba postupovat aktivně amotivovat je kplné abstinenci. Této problematice se vknize věnuje samostatná kapitola.

Souvislost orálního lichen planus svirem hepatitidy C

Riziko infekce virem hepatitidy C (HCV) je odlišné mezi jednotlivými zeměmi, někdy jsou patrné rozdíly ivrámci jednoho státu (například vItálii). HCV nemusí vést pouze kpatologickým změnám jaterního parenchymu. Extrahepatální manifestace jsou různého charakteru anevyhýbají se ani orofaciální krajině, ato například vpodobě sialózy, sialoadenitidy, zvýšené krvácivosti isuchosti sliznic. Jaterní cirhóza jako důsledek HCV infekce je nezávislým rizikovým faktorem dlaždicobuněčného karcinomu dutiny ústní (Sorensen, 1998). Není možno tvrdit, že by HCV infekce byla kauzální příčinou OLP. Odpilotních vědeckých aktivit v90. letech 20. století (pracovní skupina Gruppo Italiano Studi Epidemiologici in Dermatologia – GISED) posoučasnost je patrná snaha objasnit, jak by mohla obě onemocnění spolu souviset. Uváděn byl vyšší výskyt HLA-DR6 alely uitalské populace se současným výskytem HCV aOLP, dále přítomnost HCV-specifických CD8+ aCD4+T lymfocytů vzánětlivéminfiltrátu upacientů schronickou infekcí HCV aOLP (Pilli, 2002; Carrozzo, 2005). Nutno podotknout, že některé studie vztah mezi HCV aOLP ani nepotvrdily (Nosratzahi, 2018), jiné zase odkazují nafakt, že souvislost mezi uvedenými onemocněními je pozorována zejména vzemích svysokou prevalencí HCV (Lodi, 2010) aje ovlivněna více faktory. Zpraktického pohledu se nabízí otázka, zda paušálně udiagnózyOLP indikovat vyšetření anti-HCV protilátek (metoda ELISA) aribonukleové kyseliny HCV (pozitivita svědčí pro aktivní chronickou infekci). Odborníci se zatím shodují nadoplnění uvedených laboratorních vyšetření upacientů sOLP apřítomností rizikových faktorů HCV– sexuální promiskuita, vertikální přenos, anamnéza užívání drog, orgánová transplantace před rokem 1992 či terapie koagulačními faktory před rokem 1987 (Bigby, 2009).

Orální lichen planus adysmikrobie

Existuje pravděpodobně nespočet různých mikroorganismů, které mohou dutinu ústní pacientů slichenem osidlovat. Uváděno je vyšší zastoupení určitých bakteriálních druhů vdutině ústní, výběrově rody Bacteroides, Acinetobacter, Leptotrichia, ale iCapnocytophaga gingivalis adalší (Choi, 2016). Uvedený výčet mikrobů samozřejmě není definitivní. Dysmikrobie ovlivňuje imunitní reakci ústních sliznic, mimo jiné dochází ikprodukci peptidů santimikrobiálními účinky, například katelicidinu hCAP-18, α- iβ-defenzinů adále histatinů. Spojitost mezi OLP alidskými papilomaviry či virem Epsteina–Barrové nebyla potvrzena. Orální kandidóza často lichen komplikuje, není ale jeho příčinou (Villa, 2021).

Další uvažované souvislosti orálního lichen planus

Pozornost je také věnována stresu aanxietě. Zklinické praxe je známo, že isamotní pacienti velmi často potvrzují časovou souvislost mezi stresovým vypětím azhoršením příznaků lichenu.

LITERATURA

BIGBY M. The relationship between lichen planus and hepatitis C clarified. Archives of dermatology. 2009;145(9):1048–1050.

CARROZZO M, BRANCATELLO F, DAMETTO E, et al. Hepatitis C virus-associated oral lichen planus: is the geographical heterogeneity related to HLA-DR6? Journal of oral pathology & medicine. 2005;34(4):204–208.

CARROZZO M, UBOLDI DE CAPEI M, DAMETTO E, et al. Tumor necrosis factor-alpha and interferon-gamma polymorphisms contribute to susceptibility to oral lichen planus. Journal of investigative dermatology. 2004;122(1):87–94.

CASCONE M, CELENTANO A, ADAMO D, et al. Oral lichen planus in childhood: acase series. International journal of dermatology. 2017;56(6):641–652.

DAVE A, SHARIFF J, PHILIPONE E. Association between oral lichen planus and systemic conditions and medications: Case-control study. Oral diseases. 2021;27(3):515–524.

DŘÍZHAL I, PAULUSOVÁ V. Orální lichen planus – současné poznatky. Česká stomatologie / Praktické zubní lékařství. 2008;108(2):35–38.

EL-HOWATI A, THORNHILL MH, COLLEY HE, et al. Immune mechanisms in oral lichen planus. Oral diseases. 2023;29(4):1400–1415.

FARHI D, DUPIN N. Pathophysiology, etiologic factors, and clinical management of oral lichen planus, part I: facts and controversies. Clinics in dermatology. 2010;28(1):100–108.

GONZÁLEZ-MOLES MÁ, WARNAKULASURIYA S, GONZÁLEZ-RUIZ I, et al. Worldwide prevalence of oral lichen planus: asystematic review and meta-analysis. Oral diseases. 2021;27(4):813–828.

CHOI YS, KIM Y, YOON HJ, et al. The presence of bacteria within tissue provides insights into the pathogenesis of oral lichen planus. Scientific reports. 2016;6:29186.

KHUDHUR AS, DI ZENZO G, CARROZZO M. Oral lichenoid tissue reactions: diagnosis and classification. Expert review of molecular diagnostics. 2014;14(2):169–184.

Lichen planus and liver diseases: amulticentre case-control study. Gruppo Italiano Studi Epidemiologici in Dermatologia (GISED). BMJ. 1990;300(6719):227–230.

LODI G, PELLICANO R, CARROZZO M. Hepatitis C virus infection and lichen planus: asystematic review with meta-analysis. Oral diseases. 2010;16(7):601–612.

NOSRATZAHI T, RAIESI M, SHAHRYARI B. Lack of association between oral lichen planus and hepatitis B and C virus infection – areport from southeast Iran. Asian Pacific journal of cancer prevention. 2018;19(6):1633–1637.

PADMINI C, BAI KY, CHAITANYA V, et al. Ulcerative lichen planus in childhood. Case reports in dentistry. 2013;874895.

PAULUSOVÁ V, LACO J, DŘÍZHAL I, et al. Expression of matrix metalloproteinase 9 in patients with oral lichen planus. Acta medica (Hradec Kralove). 2012;55(1):23–26.

PETANOVÁ J. Kouření aimunita. Časopis lékařů českých. 2017;156:6–8.

PILLI M, PENNA A, ZERBINI A, et al. Oral lichen planus pathogenesis: arole for the HCV-specific cellular immune response. Hepatology. 2002;36(6): 1446–1452.

ROOPASHREE MR, GONDHALEKAR RV, SHASHIKANTH MC, et al. Pathogenesis of oral lichen planus – areview. Journal of oral pathology & medicine. 2010;39(10):729–734.

SORENSEN HT, FRIIS S, OLSEN JH, et al. Risk of liver and other types of cancer in patients with cirrhosis: anationwide cohort study in Denmark. Hepatology. 1998;28(4):921–925.

VILLA TG, SÁNCHEZ-PÉREZ Á, SIEIRO C. Oral lichen planus: amicrobiologist point of view. International microbiology. 2021;24(3):275–289.

YAMAUCHI M, MORIYAMA M, HAYASHIDA JN, et al. Myeloid dendritic cells stimulated by thymic stromal lymphopoietin promote Th2 immune responses and the pathogenesis of oral lichen planus. PLoS One. 2017;12(3):e0173017.

1.3Klinický obraz orálního lichen planus

Pro OLP je typický bilaterální výskyt ložisek, jejich více či méně výrazná symetrie apřítomnost bílé síťovité (retikulární) kresby, případně jsou pozorovány projevy odpovídající deskvamativní gingivitidě (van der Meij, 2003; Al-Hashimi, 2007; Cheng, 2016; Aguirre-Urizar, 2020). Rozlišuje se několik variant tohoto onemocnění. Andreasen rozdělil OLP našest klinických forem: retikulární, papulární, plakovitou, atrofickou, erozivní (respektive ulcerativní) abulózní (méně častá) (Andreasen, 1968). Tato klasifikace byla pro praktické účely zjednodušena naformu retikulární, atrofickou aerozivní (AskMayoExpert)2. Pro nejčastější, retikulární variantu OLP jsou typická bílá hyperkeratotická ložiska (Wickhamovy strie) tvořící charakteristickou síťovitou „kresbu“. Ač se tato ložiska mohou vyskytnout prakticky kdekoliv vdutině ústní, včetně rtů (obr.6) apatrové sliznice (obr. 7), nejčastější jeoblast bukálních sliznic (obr. 8), gingivy (obr. 9) ahran jazyka (obr. 10). Dorzální plocha jazyka může být taktéž více či méně postižena (obr. 11, obr. 12). Orální klinické projevy řešeného onemocnění velmi úzce souvisí sintenzitou zánětu. Pro představu lze říci, že odezvou epitelu namírnější zánět je hyperkeratóza. Klinicky jsou potom zřetelná zmíněná bílá „síťovitá“ ložiska. Zpočátku bývají patrné drobné papuly (obr. 13), které časem mohou splývat doklasické retikulární kresby. Naopak výrazná atrofie epitelu (obr.14), erozivní aulcerativní defekty jsou odezvou nazánět vyšší intenzity (obr.15) (Alajbeg, 2021). Někdy jsou přítomny pablány (pseudomembrány) žluté či šedé barvy pokrývající hluboké tkáňové defekty. Erytém sliznic může souviset svlastní aktivitou zánětu ulichenu (dilatace cév uzánětu), ale může se jednat ioprojev orální kandidózy, která poměrně často OLP komplikuje. Ač literární zdroje uvádějí hned několik možností, jak hodnotit závažnost arozsah postižení uOLP, vsoučasnosti stále chybí vtomto ohledu všeobecná shoda. Ze skórovacích systémů lze jmenovat Oral Disease Severity Score for Oral Lichen Planus (ODSS). Tento systém dělí dutinu ústní (včetně rtů) nasedmnáct lokalit. Zaznamenávají se konkrétní oblasti, kde jsou chorobná ložiska lokalizována, rozsah lézí ijejich aktivita (pouze hyperkeratotické plochy versus erytém, ulcerace). Záznam opřítomnosti bolesti (pain score) nejčastěji vpodobě vizuální analogové škály bolesti potom pomáhá dokreslit celkové skóre pro konkrétního pacienta (Escudier, 2007; Ormond, 2022).

Obr. 6 Orální lichen planus, retikulární kresba nartech (archiv MUDr. Radky Čermákové)

Obr. 7 Orální lichen planus, patrová sliznice (archiv MUDr. Radky Čermákové)

Obr. 8 Orální lichen planus, retikulární forma, levá tvářová sliznice (archiv MDDr. Markéty Janovské)

Obr. 9 Deskvamativní gingivitida jako projev orálního lichen planus (archiv MDDr. Markéty Janovské)

Obr. 11 Orální lichen planus, dorzální plocha jazyka (archiv MDDr. Markéty Janovské)

Obr. 12 Orální lichen planus, dorzální plocha jazyka (archiv MDDr. Markéty Janovské)

Obr. 13 Orální lichen planus, bílé papuly pravé tvářové sliznice, linea alba, fibroepiteliální polyp pravé tvářové sliznice (archiv MDDr. Markéty Janovské)

Deskvamativní gingivitida

Deskvamativní gingivitida (DG) není onemocněním sui generis, ale nejčastěji představuje jeden zmožných projevů určitých mukokutánních chorob (OLP, slizničního pemfigoidu améně často pemphigus vulgaris). Může být odezvou inakonkrétní iritační faktory (alergická reakce nasložky prostředků dentální hygieny či naněkteré léky), nebo je jedním zpříznaků dalších onemocnění, výběrově iepidermolysis bullosa, někdy ireakce štěpu proti hostiteli (Mignogna, 2001; Lo Russo, 2009; Al-Abeedi, 2015). Deskvamace epitelu podmiňuje erytém sliznic, dalším důvodem zarudnutí je izvýšená vaskularizace tkání. DG je provázena většinou intenzivním erytémem, fragilitou amnohdy islizničními tkáňovými defekty vestibulární plochy volné ipřipojené gingivy především frontálního úseku chrupu (obr. 16). Retikulární kresba typická pro OLP je někdy součástí příznaků DG, není to však pravidlem. Atrofie epitelu aobnažení hlubších vrstev gingivy může vést knáchylnosti gingivy kdalší iritaci (mechanické, chemické, tepelné, infekční) ivyšší krvácivosti. Zvýšená senzitivita postižených tkání často provázející DG je mnohdy důvodem obtížného provádění profesionální idomácí orální hygieny, které vyúsťuje vplakem podmíněnou parodontopatii různé závažnosti sdalšími možnými důsledky pro celý stomatognátní systém. Anaopak vněkterých případech jsou příznaky DG, klinické isubjektivní, velmi mírné amohou ujít pozornosti vyšetřujícího.

Obr. 14 Atrofická forma orálního lichen planus (archiv MUDr. Radky Čermákové)

Obr. 15 Orální lichen planus, erozivní varianta, levá hrana jazyka (archiv MUDr. Radky Čermákové)

Obr. 16 Deskvamativní gingivitida, orální lichen planus (archiv MDDr. Markéty Janovské)

Tipy zklinické praxe

Varianty OLP – Plakovitá varianta OLP se vklinické praxi nezřídka zaměňuje zaleukoplakii anaopak. Zrádná je vtomto pohledu především proliferativní multifokální leukoplakie, která je zejména viniciálních fázích nesprávně považována zaOLP. Podrobnější pohled nabízí kapitola „Vybraná diferenciální diagnostika OLP“. Otom, jak je tato otázka nelehká, vypovídá vesvém komentáři iAlessandro Villa3. Autoři ponechali příspěvek Alessandra Villy vpůvodním znění ajako součást kapitoly „Potenciálně maligní onemocnění dutiny ústní“. Plakovitá forma OLP se může vyskytovat oněco častěji upacientů závislých natabáku, pravděpodobně izdůvodu zvýšené keratinizace ústních sliznic. Nicméně, někteří lékaři dokonce tuto variantu lichenu neuznávají adoporučují obezřetnost při správném stanovení diagnózy, ato zejména vpřípadech solitárních plakovitých ložisek.

1.3.1Orální lichen planus alichenoidní léze (oral lichenoid lesions)

Tabulka 1 Klasifikace OLP aOLL (upraveno dle Carrozzo, 2019)

Orální lichen planus (oral lichen planus – OLP)

Orální lichenoidní léze (oral lichenoid lesion – OLL)

Orální lichenoidní kontaktní léze (oral lichenoid contact lesion/reaction – OLCL/OLCR)

Orální lichenoidní léková reakce (oral lichenoid drug reaction – OLDR)

Lichenoidní projevy ureakce štěpu proti hostiteli (graft-versus-host disease – oral lichenoid lesions – GVHD-OLL)

Diskoidní lupus erythematodes

Systémový lupus erythematodes

Paraneoplastický autoimunitní multiorgánový syndrom

Chronická ulcerativní stomatitida

Lichen planus pemphigoides

Lichenoidní agranulomatózní stomatitida (lichenoid and granulomatous stomatitis)

Fixní léková reakce

Lichen sclerosus

Tabulka 2 Obecnější rozdělení LP (Alajbeg, 2021)

Orální lichen planus (oral lichen planus)

1.3.2Lékově indukovaná lichenoidní reakce

Antibiotika

streptomycin

rifampicin

Tipy zklinické praxe

1.3.3Orální lichenoidní kontaktní reakce

1.4Diagnostika orálního lichen planus

1.4.1Základní histopatologické charakteristiky orálního lichen planus

Histopatologická kritéria pro orální lichen planus dle van der Meija avan der Waala zroku 2003

Histopatologické nálezy uorálního lichen planus

Histopatologický obraz lichenoidních lézí

Metoda přímé imunofluorescence ajejí přínos vdiagnostice orálního lichen planus

Obecné zásady správného odběru tkáně

1.4.2Další doplňující vyšetření

Epikutánní testy atest MELISA®

Epikutánní testy

Test MELISA® – diagnostika intolerance kovových materiálů

1.5Průběh orálního lichen planus

1.5.1Lokální rizikové faktory potenciálně zhoršující průběh orálního lichen planus

1.6Kontrolní vyšetření uorálního lichen planus