Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

prof. MUDr. Zbyněk Straňák, CSc., MBA, a kolektiv

Akutní stavy v neonatologii

Editor:
prof. MUDr. Zbyněk Straňák, CSc., MBA
Novorozenecké oddělení Ústavu pro péči o matku a dítě
3. lékařská fakulta Univerzity Karlovy

Kolektiv autorů:
MUDr. Tereza Brožová
MUDr. Iva Bodnarová
MUDr. Peter Korček, Ph.D.
MUDr. Zuzana Korčeková
MUDr. Zuzana Staníčková
prof. MUDr. Zbyněk Straňák, CSc., MBA
MUDr. Jan Širc, Ph.D.
MUDr. Milena Tušková
MUDr. Hana Wiedermanová, Ph.D.
MUDr. Pavla Zárubová

Recenzent:
prof. MUDr. Mirko Zibolen, CSc.
Neonatologická klinika Jesseniovy lekárske fakulty v Martině Univerzity Komenského a Univerzitné nemocnice Martin

Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s.

Obrázky dodali autoři, pokud není uvedeno jinak. Obrázky 2.1, 2.2, 2.8, 2.9 překreslil a upravil Jiří Hlaváček.

Cover Design © Grada Publishing, a.s., 2024
© Grada Publishing, a.s., 2024

Vydala Grada Publishing, a.s.
U Průhonu 22, Praha 7
jako svou 9757. publikaci
Šéfredaktorka lékařské literatury MUDr. Michaela Lízlerová
Odpovědná redaktorka BcA. Radka Jančová, DiS.
Redakce a jazyková korektura Mgr. Klára Procházková
Sazba a zlom Lucie Koubová
Počet stran 212
1. vydání, Praha 2024
Tisk Iva Vodáková – Durabo

Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění však pro autory ani pro nakladatelství nevyplývají žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-271-7568-0 (ePub)
ISBN 978-80-271-7567-3 (pdf)
ISBN 978-80-271-3185-3 (print)

Editor:
prof. MUDr. Zbyněk Straňák, CSc., MBA
Novorozenecké oddělení Ústavu pro péči o matku a dítě
3. lékařská fakulta Univerzity Karlovy

Kolektiv autorů:
MUDr. Tereza Brožová
Novorozenecké oddělení Ústavu pro péči o matku a dítě

MUDr. Iva Bodnarová
Novorozenecké oddělení Ústavu pro péči o matku a dítě

MUDr. Peter Korček, Ph.D.
Novorozenecké oddělení Ústavu pro péči o matku a dítě
3. lékařská fakulta Univerzity Karlovy

MUDr. Zuzana Korčeková
Novorozenecké oddělení Ústavu pro péči o matku a dítě

MUDr. Zuzana Staníčková
Novorozenecké oddělení Ústavu pro péči o matku a dítě

prof. MUDr. Zbyněk Straňák, CSc., MBA
Novorozenecké oddělení Ústavu pro péči o matku a dítě
3. lékařská fakulta Univerzity Karlovy

MUDr. Jan Širc, Ph.D.
Novorozenecké oddělení Ústavu pro péči o matku a dítě
3. lékařská fakulta Univerzity Karlovy

MUDr. Milena Tušková
Neonatologické oddělení Gynekologicko-porodnické kliniky 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze

MUDr. Hana Wiedermannová, Ph.D.
Oddělení neonatologie Fakultní nemocnice Ostrava
Lékařská fakulta Ostravské univerzity

MUDr. Pavla Zárubová
Oddělení neonatologie Fakultní nemocnice Ostrava
Lékařská fakulta Ostravské univerzity
Lékařská fakulta v Hradci Králové Uvinerzity Karlovy

Recenzent:
prof. MUDr. Mirko Zibolen, CSc.
Neonatologická klinika Jesseniovy lekárske fakulty v Martině Univerzity Komenského a Univerzitné nemocnice Martin

Děkujeme společnostem, které v této publikaci inzerují nebo její vydání jiným způsobem podpořily (v abecedním pořadí):

AstraZeneca Czech Republic s.r.o.
Drāger Medical s.r.o.
Hipp Czech s.r.o.
Chiesi CZ s.r.o.
Nestlé Česko s.r.o.
RADIOMETER s.r.o.
Vygon Czech Republic s.r.o.

Část I:

Problematika péče o novorozence na porodním sále

1Akutní stavy v neonatologii

Zbyněk Straňák

Akutní, život ohrožující stavy u novorozenců jsou stavy, u kterých, pokud nedojde k bezprostřednímu lékařskému zásahu, dochází ve většině případů k úmrtí postiženého.

Novorozenecké období je velmi specifické a senzitivní na vznik akutních, život ohrožujících stavů. Akutní stavy vznikají nejčastěji v prvních 24 hodinách po narození a souvisejí s řadou rizikových faktorů (způsob vedení porodu, prematurita, postmaturita, infekční komplikace, přítomnost mekonia v plodové vodě, vrozené vývojové vady, akutní intrapartální hypoxie, elektivní císařský řez). Pravděpodobnost úmrtí je v prvních 24 hodinách čtyřikrát vyšší než pravděpodobnost úmrtí druhý den a devětkrát vyšší než pravděpodobnost úmrtí sedmý den života (viz obr. 1.1).

Česká republika patří dlouhodobě k zemím s nejnižší novorozeneckou úmrtností. Zásadními faktory, které pozitivně ovlivňují výsledky neonatální mortality, jsou: organizace péče o těhotnou ženu a novorozence, sofistikovaný systém transport in utero, centralizace příslušných perinatálních komplikací, materiálně-technické zabezpečení, vysoká erudice a stupeň motivace u poskytovatelů perinatální péče. Data týkající se perinatální a neonatální úmrtnosti jsou uvedena na obrázku 1.2. Centralizace předčasných porodů je uvedena na obrázku 1.3.

Obr. 1.1 Pravděpodobnost úmrtí (vyjádřená počtem zemřelých/1 000 živě narozených) určitý den v neonatálním období (upraveno podle www.ourworldindata.org). Většina dětí mladších pěti let umírá v průběhu prvních 27 dní jejich života – neonatálním období. V průběhu neonatálního období je nejvyšší riziko úmrtí v prvních 24 hodinách po narození. U novorozence existuje více než čtyřnásobná pravděpodobnost, že zemře v průběhu prvních 24 hodin než v následujících 24 hodinách.

Kojenecká úmrtnost v České republice také kontinuálně klesá, v roce 2021 dosáhla historického minima, 2,2 zemřelých dětí do jednoho roku na jeden tisíc živě narozených.

Obr. 1.2 Perinatální a neonatální mortalita v ČR (období 2000–2021, ÚZIS).
Hodnoty uvedeny jako počet/1 000 narozených. ÚZIS – Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR

Obr. 1.3 Centralizace předčasných porodů v ČR (22.–32. gestační týden, rok 2021, ÚZIS).
PCIMP – perinatologická centra intermediární péče, PCIP – perinatologická centra intenzivní péče, PZS – poskytovatelé zdravotních služeb, ÚZIS – Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR

Všeobecně uznávaným rizikovým faktorem z hlediska poruchy poporodní adaptace je operativní porod per sectionem caesaream (SC). Plánovaný (elektivní) porod per SC je prokazatelně asociován s vyšším rizikem poruchy poporodní adaptace a respirační morbidity. Frekvence porodů per SC osciluje v ČR kolem 25 % (viz obr. 1.4).

Obr. 1.4 Způsob porodu a frekvence císařských řezů v ČR (období 2000–2021, ÚZIS).
ÚZIS – Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR

Akutní stavy u novorozenců se nejčastěji manifestují bezprostředně po narození. Přibližně 10 % novorozenců vyžaduje po narození terapeutickou intervenci. Nejčastější terapeutickou modalitou je oxygenoterapie. Jednotlivé terapeutické intervence jsou znázorněny na obrázku 1.5.

Obr. 1.5 Četnost terapeutických intervencí na porodním sále v ČR (rok 2021, ÚZIS).
CPAP – kontinuální pozitivní tlak v dýchacích cestách, KPR – kardiopulmonální resuscitace, UPV – umělá plicní ventilace, ÚZIS – Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR

Nejčastějšími akutními stavy a komplikacemi v novorozeneckém období jsou: syndrom dechové tísně (1 842 případů v roce 2016 vs. 2 017 v roce 2021), časná novorozenecká sepse (675 případů v roce 2016 vs. 929 v roce 2021) a pozdní novorozenecká sepse (342 případů v roce 2016 vs. 327 v roce 2021). Četnost dalších závažných neonatálních komplikací viz obrázek 1.6.

Obr. 1.6 Četnost závažných neonatálních komplikací v ČR (rok 2021, ÚZIS).
ARDS – syndrom dechové tísně dospělých, BPD – bronchopulmonální dysplazie, cPVL – cystická periventrikulární leukomalacie, EOS – časná novorozenecká sepse (early-onset sepsis), HIE – hypoxicko-ischemická encefalopatie, LOS – pozdní novorozenecká sepse, NEC – nekrotizující enterokolitida, PDA – otevřená tepenná dučej, PIVH – periventrikulární a intraventrikulární krvácení, PPHN – perzistující plicní hypertenze, RDS – syndrom dechové tísně, ÚZIS – Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR

Život ohrožující stavy jsou u novorozenců velmi časté (frekvence kolem 10 %), postihují převážně nedonošené novorozence, novorozence s vrozenými vývojovými vadami, novorozence po prodělané akutní hypoxii, novorozence s infekčními komplikacemi a novorozence po operativních porodech.

2Stabilizace aresuscitace novorozence na porodním sále: aktualizace podle doporučení Evropské resuscitační rady zroku 2021

Zbyněk Straňák, Tereza Brožová

2.1Úvod

Resuscitace novorozence je komplex jasně definovaných intervencí, které vedou kobnově audržení životních funkcí azajištění dodávky kyslíku do srdce, mozku aostatních orgánů. Cílem resuscitace je nejenom zabránit úmrtí pacienta, ale iminimalizovat vznik závažných postresuscitačních komplikací.

Kardiopulmonální resuscitace (KPR) novorozence na porodním sále se výrazně odlišuje od resuscitace vdalším období lidského života vzhledem kunikátním adaptačním mechanismům, které se uplatňují unovorozence při přechodu zintrauterinního do extrauterinního prostředí.

Udospělých je nejčastější příčinou akutní deteriorace vitálních funkcí primárně srdeční zástava způsobená např. infarktem myokardu, závažnou arytmií nebo kombinací infarktu sarytmií. Zástava dýchání vzniká vsouvislosti sreakcí mozkového kmene na hypoxii. Okamžitá intervence zahrnuje srdeční podporu (masáž, farmakoterapii, event. defibrilaci) aoxygenoterapii.

Unovorozenců jsou nejčastější příčinou selhání vitálních funkcí bezprostředně po narození respirační komplikace vsouvislosti spatofyziologickými mechanismy ustanovení funkční reziduální kapacity adysfunkční regulací dýchání.

Evropská resuscitační rada (European Resuscitations Council, ERC) ve spolupráci sInternational Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) vypracovala nové postupy pro resuscitaci astabilizaci donošených anedonošených novorozenců na porodním sále. Aktuálně byly doporučené postupy doplněny oproblematiku resuscitace novorozence vsouvislosti skoronavirovým onemocněním covid-19 (SARS-CoV-2).

2.1.1Incidence

Porucha poporodní adaptace (snutností stimulace akrátkodobé insuflace) se vyskytuje u10–15 % novorozenců. Deset procent novorozenců reaguje na osušení, stimulaci, polohování azprůchodnění dýchacích cest, přibližně 5 procent je nutné ventilovat přetlakem. Intubaci vyžaduje 0,4–2 % novorozenců, až u0,3 % novorozenců je indikována nepřímá srdeční masáž apouze 0,05 % dostává adrenalin.

Potřeba stabilizace aresuscitace narůstá unovorozenců velmi nízké aextrémně nízké porodní hmotnosti au dětí svrozenými vývojovými vadami.

VČeské republice postupujeme dlouhodobě podle doporučení Evropské resuscitační rady, která vycházejí zILCOR Advisory Statement. Doporučení ILCOR bylo akceptováno Českou resuscitační radou aČeskou neonatologickou společností ČLS JEP. Doporučení ILCOR se reviduje ainovuje každých pět let.

2.2Fyziologie apatofyziologie adaptace novorozence

Základními podmínkami bezproblémové adaptace novorozence na extrauterinní prostředí jsou:

•eliminace amniální tekutiny zbronchoalveolárního systému,

•ustanovení funkční reziduální kapacity,

•zahájení pravidelného dýchání,

•snížení plicní vaskulární rezistence se zvýšením průtoku krve plícemi,

•zvýšení systémové vaskulární rezistence,

•uzavření pravolevých fetálních zkratů přes foramen ovale aductus arteriosus.

2.2.1Eliminace amniální tekutiny vplicích

Mechanismy evakuace areabsorpce amniální tekutiny zbronchopulmonálního prostředí jsou zásadní vpatofyziologii poruch poporodní adaptace unovorozenců. Klíčovou roli při přeměně kapalného prostředí in utero na prostředí plynné ex utero má plicní epitel. Pasivními mechanismy jsou komprese hrudníku při průchodu porodními cestami (snáslednou evakuací amniální tekutiny) anásledné rozpětí hrudníku.

Dominantní úlohu vabsorpci amniální tekutiny vplicích novorozence mají amilorid-senzitivní natriové kanály valveolárních epitelových buňkách (ENaC). Dysfunkce ENaC má zásadní úlohu vpatofyziologii poruch poporodní adaptace, vzniku tranzitorní tachypnoe (vlhká plíce) anásledně progresi onemocnění se vznikem edému plic. Odstranění amniální tekutiny zplic začíná před porodem apokračuje během porodu. Postnatálně probíhá eliminace pomocí různých systémů (lymfatické cévy, plicní cévy, dýchací cesty, mediastinum apleurální prostory). Důležitým faktorem clearence amniální tekutiny je ifunkce ciliárního aparátu afunkce sodium-propustných kanálů.

Funkce natriových kanálů je regulována řadou faktorů (katecholaminy, prolaktin, vazopresin). Zásadní význam vregulaci ENaC však mají kortikoidy, katecholaminy akyslík. Experimentální práce prokázaly, že antenatálně aplikované steroidy mají pozitivní efekt na transkripci ENaC. Antenatální steroidy facilitují reabsorpci tekutiny vpozdních obdobích gestace azvyšují senzitivitu na β2-mimetika. Antenatální steroidy signifikantně pozitivně ovlivňují surfaktantový systém aplicní mechaniku (viz obr. 2.1).

Obr. 2.1 Mechanismus alveolárního transportu tekutin uplodu (vlevo) anovorozence (vpravo) (upraveno podle Guglani et al., 2008). ENaC – amilorid-senzitivní natriové kanály valveolárních epitelových buňkách, NKCC – kotransportér sodíku, draslíku achloridů (Na-K-Cl cotransporter)

2.2.2Funkční reziduální kapacita adechová aktivita po porodu

Pokles parciálního tlaku kyslíku po přerušení pupečníku, světlo, hluk, chlad agravitační síly indukují astimulují dechové centrum novorozence krespiračnímu úsilí anavození rytmické dechové aktivity. Indukovaná dechová aktivita novorozence vede kresorpci fetální amniální tekutiny, ustanovení celkového plicního objemu, ustanovení funkční reziduální kapacity adechového objemu.

Při dechové aktivitě novorozence dochází finálně kpoklesu plicní vaskulární rezistence apřestavbě fetální cirkulace.

2.2.3Adaptace cirkulace

Intrauterinně dochází kvýměně krevních plynů placentou, která je nízkorezistentním řečištěm. Průtok krve plícemi je uplodu minimální (5–10 % srdečního výdeje). Po přerušení pupečníku aindukci dechové aktivity novorozence dochází kpoklesu plicní vaskulární rezistence, zvýšení průtoku krve plícemi, zvýšení systémového tlaku auzavření pravolevých zkratů (viz obr. 2.2).

Obr. 2.2 Schematické znázornění poklesu plicní vaskulární rezistence (PVR) avzestupu systémové vaskulární rezistence (SVR) po narození. Rychlost poklesu PVR je závislá na způsobu porodu! (upraveno podle Lakshminrusimha et al., 2016).

2.2.4Poruchy adaptace novorozence

Adaptace respirace acirkulace po porodu je velmi vulnerabilním procesem, který může být narušen řadou patologických inzultů. Nejčastějšími příčinami poruchy poporodní adaptace jsou perinatální asfyxie, infekce, vrozené vývojové vady aneadekvátní poporodní zajištění novorozence.

Rizikové faktory pro poruchu poporodní adaptace unovorozence spředpokládanou nutností zahájení resuscitace:

Rizikové antenatální faktory:

•diabetes melitus matky (všechny typy), hypertenze matky (zvláště vzniklá vtěhotenství), závažná onemocnění matky (kardiovaskulární, tyreopatie, neurologická onemocnění, respirační arenální komplikace),

•preeklampsie,

•vysoký index tělesné hmotnosti (BMI),

•malý vzrůst matky,

•závažná anemie matky,

•prokázaná Rh inkompatibilita aizoimunizace,

•úmrtí novorozence a/nebo pozdní abort vanamnéze,

•krvácení ve 2. nebo 3. trimestru,

•infekční onemocnění matky (zvl. klinické známky chorioamnionitidy),

•polyhydramnion, oligohydramnion,

•předčasný odtok plodové vody,

•přenášení,

•vícečetná těhotenství,

•intrauterinní růstová retardace,

•drogy aléky vtěhotenství (např. betablokátory, lithium),

•malformace plodu,

•změna pohybů plodu, patologický biofyzikální profil,

•absence prenatální péče, absence steroidů upředčasného porodu,

•věk matky (méně než 16 a/nebo více než 35 let).

Rizikové intrapartální faktory:

•předpokládaná závažná hypoxie plodu: patologický kardiotokografický záznam, patologické hodnoty intrapartální fetální pulsní oxymetrie, patologické hodnoty ST analýzy plodu,

•přítomnost mekonia vplodové vodě,

•abrupce placenty, placenta praevia, poruchy placentace,

•prolaps pupečníku,

•akutní císařský řez zrůzných důvodů,

•klešťový porod nebo vakuumextrakce,

•poloha koncem pánevním,

•předčasný porod,

•vulvovaginitida, chorioamnionitida, pozitivní známky fetální infekce,

•předčasný odtok plodové vody (více než 18 hodin před porodem),

•prolongovaný porod (trvající déle než 24 hodin),

•prodloužená II. doba porodní (více než 2 hodiny),

•celková anestezie.

2.3Personální amateriálně-technické podmínky pro resuscitaci novorozence

2.3.1Personální podmínky pro resuscitaci

•Ukaždého porodu by měla být přítomna jedna osoba, která je schopna zahájit resuscitaci novorozence (lékař, porodní asistentka, dětská sestra).

•Ukaždého porodu svysokým rizikem poruchy poporodní adaptace (antenatálním a/nebo intrapartálním) by měla být přítomna minimálně jedna osoba, která je kompletně vyškolena vresuscitaci novorozence (včetně zajištění dýchacích cest – intubace akanylace umbilikální vény).

•Po porodu těžce kompromitovaného novorozence snutností resuscitace je optimální přítomnost tří osob kompletně vyškolených vresuscitaci (1. osoba zajišťuje intubaci aventilaci, 2. osoba monitoruje srdeční ozvy, event. provádí hrudní kompresi, 3. osoba připravuje apodává léky).

•Uvícečetných těhotenství je žádoucí přítomnost oddělených týmů (počet týmů je závislý na četnosti těhotenství).

•Pracoviště musí mít vypracovaný postup pro mobilizaci resuscitačního týmu vurgentních situacích.

Podmínky pro poskytování péče upravuje vyhláška 92/2012. Vyhláška však přesně nedefinuje optimální materiálně-technické podmínky pro resuscitaci.

Resuscitace novorozence by měla být prováděna vsamostatné místnosti steplotou ne méně než 26 °C, která je vybavena vyhřívaným lůžkem, resuscitačním přístrojem, monitorem pro měření akce srdeční, pulsním oxymetrem arozvodem medicinálních plynů. Prostorové uspořádání místnosti by mělo odpovídat možné přítomnosti početného resuscitačního týmu (viz obr. 2.3).

Obr. 2.3 Připravené lůžko pro resuscitaci včetně spotřebního materiálu, transportní systém pro postresuscitační péči. Resuscitační lůžka na porodním sále: hybridní inkubátor pro resuscitaci atransport novorozenců velmi nízké porodní hmotnosti (A), resuscitační lůžko sdruhým pneumaticky poháněným resuscitátorem (B).

Spotřební materiál alékárna by měly být alokovány ergonomicky kzabránění chaosu při emocionálně vypjaté záchraně novorozence. Spotřební materiál zahrnuje odsávací katétry, katétry pro kanylaci umbilikální žíly nebo arterie, endotracheální kanyly – různé velikosti, laryngeální masky, obličejové masky pro insuflaci, vzduchovod, hrudní drény, periferní kanyly, termofólie, senzory pro pulzní oxymetrii, obvazový afixační materiál, svorky na pupečník, laryngoskop azdroj světla pro diagnostiku air-leak syndromu.

Při resuscitaci by mělo být dostupné rychlé měření acidobazické rovnováhy (důležité pro farmakoterapii aposouzení adekvátnosti umělé plicní ventilace).

Pravidelné kontroly připravenosti podmínek pro resuscitaci jsou nutnou podmínkou úspěšné resuscitace!

2.3.2Porod mimo zdravotnické zařízení

Videálním případě by uvšech domácích porodů nebo porodů mimo zdravotnické zařízení měli být přítomni dva zdravotníci, alespoň jeden znich vyškolený vresuscitaci novorozence včetně ventilace maskou anepřímé srdeční masáže. Doporučení ohledně toho, kdo by se měl účastnit plánovaného porodu doma, se vjednotlivých zemích liší, ale rozhodnutí podstoupit porod doma (ipřes dohodu slékařským aporodnickým personálem) by nemělo ohrozit úroveň poskytované péče včetně adekvátní stabilizace nebo resuscitace novorozence po porodu. Možnosti resuscitace novorozence vdomácím prostředí jsou značně limitované zdůvodu vzdálenosti od zdravotnického zařízení adostupným vybavením. Tato fakta musejí být matce vysvětlena již při plánování porodu doma.

Minimální materiálně-technické vybavení kporodu mimo zdravotnické zařízení:

•čisté (ideálně sterilní) rukavice pro porodníka aasistenty,

•prostředky kudržení tepla (vyhřívané suché ručníky nebo přikrývky),

•stetoskop ke kontrole srdeční frekvence,

•zařízení pro bezpečné asistované provzdušňování plic anáslednou umělou plicní ventilaci (samorozpínací vak – ambuvak) svhodnou velikostí obličejové masky,

•sterilní nástroje pro podvaz anásledné bezpečné přestřižení pupečníku.

Při neplánovaných porodech mimo zdravotnické zařízení bude pravděpodobně asistovat záchranná služba, která by měla být vyškolena apřipravena na takové události amít usebe odpovídající vybavení.

Osoby, které provádějí domácí porody, by měly mít předem připravené plány pro obtížné situace.

Poznámka: Personální amateriálně-technické podmínky pro optimální resuscitaci novorozence je velmi obtížné splnit vpodmínkách domácího porodu. Tato skutečnost je zásadním faktorem, který ovlivňuje výsledky péče onovorozence po domácích porodech ve srovnání sporody vnemocničním zařízení, protože ipři fyziologickém průběhu těhotenství se může narodit neočekávaně dítě, které vyžaduje resuscitaci. Přibližně u30 % novorozenců, kteří vyžadují resuscitaci, nenalezneme vprůběhu těhotenství žádný rizikový faktor.

2.3.3Příprava (instruktáž) týmu před očekávanou resuscitací

Instruktáž týmu by měla být provedena před každou očekávanou stabilizací aresuscitací novorozence. Instruktáž by měla obsahovat kontrolu vybavení, ujasnění arozdělení povinností, naplánování stabilizace aresuscitace novorozence. Vpřípadě plánované stabilizace aresuscitace by měla být informována rodina.

2.3.4Školení avzdělávání pro poskytovatele péče voblasti resuscitace novorozence

Poskytovatelé resuscitace novorozenců musejí mít příslušné aktuální znalosti adovednosti. Instituce nebo klinická pracoviště, kde může dojít kporodu, by měly mít strukturované vzdělávací programy, vnichž se vyučují znalosti adovednosti potřebné pro resuscitaci novorozenců. Obsah aorganizace těchto vzdělávacích programů se může lišit podle potřeb poskytovatelů aorganizace institucí.

Mezi doporučené programy patří:

•pravidelný trénink acvičení resuscitace,

•školení týmu avedení,

•výcvik založený na simulaci,

•zpětná vazba.

Videálním případě by školení mělo být provedeno alespoň jednou ročně. VČR pořádá kurzy resuscitace novorozence Česká lékařská komora (kurz vrámci celoživotního vzdělávání lékařů [CME]), Česká resuscitační rada (Neonatal Life Support Course), Insitut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví (IPVZ) (Postgraduální vzdělávání) aČeská neonatologická společnost. Resuscitace novorozence je isoučástí vzdělávacích programů pro porodní asistentky, dětské sestry azdravotnické záchranáře.

2.4Termomanagement při resuscitaci na porodním sále

Ošetřování novorozence vtermoneutrálním prostředí je jedním znejdůležitějších parametrů pro úspěšnou porodní adaptaci aresuscitaci, protože výsledná tělesná teplota signifikantně ovlivňuje mortalitu amorbiditu novorozence. Tepelné ztráty unovorozence jsou způsobeny nepříznivým poměrem tělesného povrchu ktělesné hmotnosti, funkčními parametry kůže, absencí třesové termogeneze (hnědý tuk), dysfunkcí termoregulačních center, změnou vodního prostředí na plynné acelkovou nedostačující pohybovou aktivitou po porodu.

Komplikace spojené se ztrátami tepla:

•acidóza,

•deplece surfaktantu,

•hypoglykemie,

•hypoxie,

•metabolický rozvrat,

•zvýšená neonatální mortalita amorbidita (pravděpodobnost úmrtí se zvyšuje o10 % při poklesu teploty o1 stupeň unedonošených novorozenců),

•zvýšené energetické nároky při minimálních rezervách.

Novorozenec po porodu ztrácí tělesnou teplotu evaporací (odpařováním), radiací (vyzařováním), konvekcí (prouděním) akondukcí (vedením). Po narození je nutné zabránit tepelným ztrátám všemi dostupnými prostředky.

Teplota dítěte by měla být po porodu pravidelně sledována ateplota při příjmu by měla být zaznamenávána do zdravotnické dokumentace.

Teplotu unovorozence měříme vrektu nebo vaxile.

Normální teplota vaxile unovorozence je 36,5–37,5 °C. Hypotermie je definována jako teplota vaxile nižší než 36,5 °C. Ke chladovému stresu dochází při teplotě 36,0–36,4 °C. Závažná hypotermie je definována jako teplota 32,0–35,9 °C atěžká hypotermie < 32 °C.

Klinicky významnou hypertermií je teplota ≥ 38 °C.

2.4.1Optimalizace termomanagementu na porodním sále

Teplota místnosti: minimálně 23–25 °C. Udětí narozených před 28. týdnem těhotenství by měla být teplota na porodním sále > 25 °C. Je nutno zabránit proudění studeného vzduchu (uzavřená okna, dveře).

Nastavení teploty vyhřívaného lůžka:

•35 °C: novorozenci sporodní hmotností nižší než 1 500 gramů,

•34 °C: novorozenci sporodní hmotností 1 500–2 500 gramů,

•33 °C: novorozenci sporodní hmotností vyšší než 2 500 gramů.

2.4.2Používání předehřátých pomůcek (ručníky, pleny, čepice)

Osušení novorozence provádíme okamžitě po porodu apouze vpřípadech, kdy nepoužíváme polyetylenový obal (tzn. udonošených amírně nedonošených novorozenců narozených po 32. týdnu těhotenství). Po osušení přikryjeme hlavu atělo dítěte teplým asuchým ručníkem, abychom zabránili dalším tepelným ztrátám. Obličej nezakrýváme. Pokud není nutná resuscitace, dítě přikryjeme ručníkem apřiložíme kmatce skin-to-skin.

Unovorozence sjednoznačnou poruchou poporodní adaptace apředpokládanou nutností resuscitace neprovádíme bonding askin-to-skin kontakt.

Obr. 2.4 Možnosti snížení tepelných ztrát unovorozenců narozených před 32. týdnem těhotenství.

Unovorozenců velmi nízké aextrémně nízké porodní hmotnosti používáme polyetylenový obal (viz obr. 2.4). Polyetylenový obal zabraňuje ztrátám tepla evaporací, která je nejčastější příčinou tepelných ztrát. Novorozence ukládáme do polyetylenového obalu bez osušení, okamžitě po narození nebo ihned po uložení do vyhřívaného lůžka. Novorozence vyšetřujeme, transportujeme aošetřujeme vpolyetylenovém obalu do dosažení stabilních teplotních podmínek (tzn. de facto první 2–3 hodiny).

Skin-to-skin kontakt je možný uméně zralých dětí, avšak upředčasně narozených dětí nebo dětí srůstovou restrikcí je třeba zvýšené opatrnosti, aby nedošlo kpodchlazení.

Unovorozenců vyžadujících ventilační podporu by se mělo zvážit použití předehřátých azvlhčených dýchacích plynů.

Teplotu monitorujeme optimálně kontinuálně pomocí teplotního čidla umístěného na těle novorozence a/nebo vrektu (sohledem na možnost traumatismu není doporučováno unedonošených novorozenců).

2.5Termomanagement při porodu mimo zdravotnické zařízení

Děti narozené nečekaně mimo zdravotnické zařízení mají vyšší riziko hypotermie aobecně vyšší riziko všech komplikací hypotermie. Po osušení anásledném zavinutí lze novorozence umístit do plastového vaku. Novorozence sdobrou poporodní adaptací po více než 30 týdnech těhotenství lze osušit aošetřovat skin-to-skin pro udržení jejich tělesné teploty, pokud je matka normotermická. Novorozenci by však měli být přikryti achráněni před prouděním studeného vzduchu apečlivě sledováni, aby nedošlo kpodchlazení a/nebo obstrukci dýchacích cest (poloha dítěte!).

2.5.1Péče opupečník – placentární transfuze

Srodiči by měly být před porodem prodiskutovány možnosti oddáleného přerušení pupečníku zdůvodu všech výhod placentární transfuze. Pokud není nutná okamžitá resuscitace nebo stabilizace, snažíme se oddálit přerušení pupečníku alespoň na 60 sekund. Pupečník by se měl ideálně přerušit až po aeraci plic. Pokud lze adekvátní termomanagement apočáteční resuscitační zákroky bezpečně provést při nepřerušení pupečníku, je možné přerušení pupečníku při provádění těchto zákroků odložit.

Pokud není možné provést oddálené přerušení pupečníku, měli bychom zvážit možnost tzv. milkingu pupečníku udětí porozených po více než 28. týdnu těhotenství.

2.6Hodnocení novorozence bezprostředně po narození

Zhlediska zahájení stabilizace aresuscitace posuzujeme unovorozence srdeční akci, dechovou aktivitu asvalový tonus. Úvodní zhodnocení slouží ke stanovení základního stavu novorozence, identifikaci potřeby stabilizace a/nebo resuscitace azvážení možnosti oddáleného přerušení pupečníku (viz obr. 2.5).

Obr. 2.5 Hodnocení akce srdeční, dechové aktivity asvalového tonusu

Opakované hodnocení srdeční akce adechové aktivity jsou zásadní kposouzení adekvátní adaptace nebo nutnosti další intervence. Úvodní hodnocení provádíme při optimálních teplotních podmínkách.

2.6.1Taktilní stimulace

Počáteční manipulace je příležitostí ke stimulaci novorozence. Ke stimulaci dýchání dochází při sušení novorozence nebo při tření chodidel azad. Vyhýbáme se agresivnějším metodám stimulace.

2.6.2Svalový tonus abarva kůže

Velmi hypotonické až atonické dítě bude pravděpodobně vyžadovat ventilační podporu.

Podle charakteru periferního prokrvení (barvy kůže dítěte) nelze např. validně odhadnout oxygenaci. Zdravý, fyziologický aspontánně dýchající novorozenec většinou zrůžoví během 30 sekund po porodu. Mírná (převážně periferní) cyanóza může přetrvávat několik minut po porodu. Fyziologický donošený novorozenec má hodnoty saturace periferní krve kyslíkem (SpO2) vprůběhu porodu kolem 60 %. Hodnota SpO2 postupně stoupá (> 90 %) během deseti minut.

Periferní cyanóza je velmi častým symptomem apři izolovaném výskytu není známkou hypoxie.

Perzistující centrální cyanóza je indikací kzahájení měření SpO2 pulzním oxymetrem. Přetrvávající bledost (ipři adekvátní ventilaci) může být známkou acidózy nebo hypovolemie.

2.6.3Dýchání

Porucha dechového vzorce je nejčastějším symptomem poruchy poporodní adaptace. Při fyzikálním vyšetření můžeme diagnostikovat známky poruchy dýchání: tachypnoe, dyspnoe (zatahování jugula, mezižebří aepigastria, alární souhyb) agrunting (naříkavé dýchání, které je známkou závažné respirační insuficience).

Nejčastější poruchou dýchání je apnoe, hypoventilace acyanóza (modré až modrofialové zbarvení kůže asliznic způsobené nedostatečným okysličením krve avzestupem redukovaného hemoglobinu nad 50 g/l).

2.6.4Srdeční frekvence

Akci srdeční měříme pomocí auskultace a/nebo spoužitím monitoru (pulzní oxymetrie, EKG). Hodnocení akce srdeční pomocí palpace pulzace umbilikálního pahýlu je nepřesné anení doporučeno používat tuto metodu unovorozenců sporuchou poporodní adaptace av průběhu resuscitace.

Pro rychlou orientaci je dostatečné hodnocení akce srdeční:

•velmi pomalá (závažná bradykardie): pod 60/min,

•pomalá: 60–100/min,

•normální: nad 100/min.

Pokud se novorozenci po úvodním zhodnocení astimulaci nedaří spontánně aúčinně dýchat a/nebo pokud se akce srdeční nezvyšuje (nebo se naopak snižuje), musí být zahájena podpora dýchání.

2.6.5Klasifikace poporodní adaptace podle úvodního hodnocení

Novorozence dělíme podle urgentnosti anutnosti resuscitace do tří skupin:

1. skupina – normální poporodní adaptace:

•spontánní dýchání nebo pláč,

•normotonus,

•akce srdeční nad 100/min.

Intervence:

•utéto skupiny není nutná intervence, provádíme oddálené přerušení pupečníku, osušení, zabalení do plen, novorozenec je dále vpřítomnosti apéči matky, skin-to-skin kontakt, iniciace kojení.

2. skupina – mírná porucha poporodní adaptace:

•mírná porucha dýchání (hypoventilace, dyspnoe, apnoe),

•normotonus a/nebo mírná hypotonie,

•akce srdeční nižší než 100/min (pravděpodobně vsouvislosti shypoxií).

Intervence:

•oddálené přerušení pupečníku pouze vpřípadě udržení stabilního stavu,

•osušení, zabalení do teplé pleny, termomanagement,

•zhodnocení azajištění průchodnosti dýchacích cest, polohování,

•insuflace,

•kontinuální sledování vitálních funkcí,

•podle dalšího vývoje, event. zahájení resuscitace.

3. skupina – závažná porucha poporodní adaptace:

•závažná porucha dýchání – primární nebo sekundární apnoe,

•těžká hypotonie až atonie,

•bradykardie nebo nedetekovatelná akce srdeční,

•porucha prokrvení, bledost (asphyxia alba).

Intervence:

•okamžité přerušení pupečníku atransfer na resuscitační lůžko (oddálené přerušení pupečníku pouze vpřípadě, že je možné dítě adekvátně resuscitovat),

•osušení, zabalení do teplé pleny, termomanagement,

•zhodnocení azajištění průchodnosti dýchacích cest, polohování,

•insuflace, ventilace,

•kontinuální sledování vitálních funkcí,

•podle dalšího vývoje event. zahájení kompletní kardiopulmonální resuscitace podle doporučení ILCOR.

2.7Respirační podpora (insuflace, intubace, umělá plicní ventilace, oxygenoterapie)

Porucha dechového vzorce je nejčastějším symptomem zhoršené poporodní adaptace. Zajištění průchodnosti dýchacích cest, insuflace aventilace plic jsou základem úspěšné resuscitace novorozence. Bez těchto kroků bývají další intervence neúspěšné.

Vpřípadě poruchy poporodní adaptace (porucha dýchání nebo bradykardie pod 100/minutu) je nutné uložit novorozence pod zdroj tepla do neutrální polohy (optimalizace průchodnosti dýchacích cest) (viz obr. 2.6).

Obr. 2.6 Neutrální poloha novorozence – obličej vhorizontální rovině spodložkou. Hlava nesmí být ve flexi nebo extenzi.

Uhypotonických novorozenců může být pro otevření dýchacích cest aomezení úniku zmasky zásadní provést předsunutí dolní čelisti, které zvětšuje prostor ve faryngu (viz obr. 2.7). Pro správnou aúčinnou techniku předsunutí dolní čelisti je při použití obličejové masky preferována přítomnost dvou osob.

Obr. 2.7 Předsunutí dolní čelisti vneutrální poloze novorozence.

Můžeme mírně stimulovat dýchání třením (dostatečné je tření při osušení dítěte, eventuálně tření plosek nohou).

Unovorozenců svrozenými vývojovými vadami, které postihují průchodnost dýchacích cest, můžeme použít orofaryngeální vzduchovod (např. umikrognatie, choanální atrézie, syndromu Pierre-Robinova apod.).

Vpřípadě používání vzduchovodu je nutné vybrat správnou velikost. Při zavádění vzduchovodu musíme zkontrolovat polohu jazyka, který nesmí obturovat konec vzduchovodu. Orofaryngeální vzduchovod by měl být používán sopatrností unovorozenců narozených dříve než ve 34. týdnu těhotenství zdůvodu potenciálního zhoršení obstrukce dýchacích cest.

Nazofaryngeální vzduchovod lze zvážit vpřípadech, kdy je obtížné udržet průchodnost dýchacích cest, a/nebo při neúspěšné ventilaci maskou.

2.7.1Obstrukce dýchacích cest

Obstrukce dýchacích cest může být způsobena nevhodnou polohou, sníženým tonem dýchacích cest a/nebo laryngospasmem, zejména upředčasně narozených dětí.

Odsávání horních cest dýchacích je indikováno pouze při známkách obstrukce dýchacích cest (mekoniem, krví nebo hlenem). Optimální je šetrné odsátí nazofaryngu aorofaryngu. Při odsávání pouze orofaryngu můžeme použít silný rigidní odsávací katétr. Agresivní a/nebo prolongované odsávání může způsobit oddálení nástupu spontánního dýchání, laryngeální spasmus avagovou bradykardii. Běžně používaný odsávací podtlak je 10–15 cm H2O.

2.7.2Mekonium

Novorozenci narození se zhoršenou poporodní adaptací amekoniem zkalenou plodovou vodou mají větší riziko potřeby rozšířené resuscitace. Je doporučena přítomnost neonatologického týmu kompetentního krozšířené resuscitaci novorozenců. Rutinní odsávání dýchacích cest unovorozenců se zhoršenou poporodní adaptací pravděpodobně zpozdí zahájení ventilace, aproto se nedoporučuje. Při absenci důkazů oúspěšnosti odsávání je třeba klást důraz na co nejrychlejší zahájení ventilace uapnoických nebo neefektivně dýchajících novorozenců narozených splodovou vodou zkalenou mekoniem.

Pokud jsou první pokusy oaeraci aventilaci plic neúspěšné, může být příčinou přítomnost mekonia vdýchacích cestách. Vtomto případě je třeba zvážit odsávání pod přímou laryngoskopickou kontrolou. Ve výjimečných případech jsou nutné odsátí trachey atracheální intubace za účelem odstranění mekonia azprůchodnění dolních cest dýchacích.

2.8Insuflace apozitivní přetlaková ventilace

Pozitivní přetlaková ventilace (positive pressure ventilation, PPV) maskou (insuflace) se zahajuje při nedostatečné spontánní dechové aktivitě (apnoe, gasping) nebo při srdeční frekvenci < 100/min, která přetrvává po kontrole auvolnění dýchacích cest (tzn. po úvodní stabilizaci). Cílem je zahájit PPV maskou správné velikosti do 60 spo narození.

Insuflaci vždy zahajujeme 5 inflačními vdechy (udonošených novorozenců inflace vždy vzduchem sinspiračním tlakem 30 cm H2Opo dobu 2–3 s). Unovorozenců narozených ve 32. týdnu těhotenství adříve používáme inspirační tlak 25 cm H2Oa inspirační koncentraci kyslíku (FiO2) 0,3.

2.8.1Hodnocení úspěšnosti insuflace

Kontrola akce srdeční

•Zvýšení nebo stabilizace zpočátku vysoké akce srdeční do 30 spotvrzuje adekvátní ventilaci/oxygenaci.

•Přetrvávající bradykardie obvykle naznačuje pokračující hypoxii atéměř vždy svědčí onedostatečné ventilaci.

Kontrola pohybu hrudníku

Viditelný pohyb hrudníku při ventilaci indikuje průchodnost adostatečný objem vzduchu vdýchacích cestách. Snížený pohyb hrudníku může vypovídat onedostatečném tlaku nebo objemu vzduchu dodávaného do plic nebo oobstrukci dýchacích cest.

2.8.2Pozitivní přetlaková ventilace (PPV maskou)

•Pokračujeme vnepřerušované ventilaci PPV maskou, dokud dítě nezačne adekvátně dýchat aakce srdeční nepřesáhne 100/min.

•Aplikujeme frekvenci 30 vdechů/min spoměrem inspiria aexspiria 1 : 1.

•Pokud je pohyb hrudníku uspokojující, můžeme postupně snižovat inspirační tlak.

•Minimálně každých 30 vteřin hodnotíme dechovou aktivitu aakci srdeční.

•Pokud přetrvává apnoe nebo pokud není ventilace maskou účinná, musíme zvážit invazivní zajištění dýchacích cest (laryngeální maska, endotracheální intubace) (viz obr. 2.8).

Obr. 2.8 Ventilace maskou – resuscitační přístroj (podle Richmond S, Wyllie J).

Selhání PPV maskou

•Pokud zůstává srdeční frekvence nižší než 100/min ahrudník se při insuflaci nepohybuje, provedeme:

•kontrolu funkce všech zdravotnických prostředků,

•kontrolu polohy dítěte apředsunutí dolní čelisti,

•kontrolu velikosti, polohy atěsnění masky,

•odsátí dýchacích cest pod laryngoskopickou kontrolou,

•zvýšení inspiračních tlaků (udonošených novorozenců 35–40 cm H2O),

2.8.3Laryngeální maska

2.8.4Intubace

23.–24.

2,5

5,5

2,5

2.8.5Oxygenoterapie

2.9Zajištění krevního oběhu při resuscitaci: nepřímá srdeční masáž

2.10Zajištění cévního přístupu afarmakoterapie

2.10.1Intraoseální vstup aperiferní žilní kanyla

2.11Farmakoterapie při resuscitaci

2.12Příčiny neúspěšné resuscitace

2.13Právní asociopsychologické aspekty resuscitace

2.13.1Komunikace srodiči

2.14Závěr: Souhrn změn vdoporučeném postupu od roku 2015