Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována a šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

Automatizovaná analýza textů nebo dat ve smyslu čl. 4 směrnice 2019/790/EU a použití této knihy k trénování AI jsou bez souhlasu nositele práv zakázány.

MUDr. Barbora Jindrová, doc. MUDr. Jan Kunstýř, Ph.D.,
doc. MUDr. Jan Bláha, Ph.D., MHA, LL.M., a kolektiv

PRAKTICKÉ POSTUPY V ANESTEZII
3., přepracované a doplněné vydání

Pořadatelka díla:
MUDr. Barbora Jindrová

Autorský kolektiv:
MUDr. Tereza Bartošová
doc. MUDr. Jan Bláha, Ph.D., MHA, LL.M.
MUDr. Peter Brestovanský
MUDr. Tomáš Brožek, Ph.D.
MUDr. István Darázs
MUDr. Barbora Jindrová
MUDr. Petr Kopecký
doc. MUDr. Jan Kunstýř, Ph.D.
MUDr. Michal Lipš, Ph.D., MHA
MUDr. Michal Malý
Petra Martinová
prof. MUDr. Pavel Michálek, Ph.D., DESA, MSc., FEAMS, MBA
MUDr. Peter Michalovič
MUDr. Daniela Netuková
MUDr. Pavlína Nosková, Ph.D.
MUDr. Adam Novotný
MUDr. Marek Svítek
MUDr. Jan Šoltés
MUDr. Pavel Trachta, Ph.D.
MUDr. Tomáš Tyll, Ph.D.
MUDr. Jitka Ulrichová
MUDr. Václav Vávra
doc. MUDr. Tomáš Vymazal, Ph.D., MHA
MUDr. Vojtěch Weiss

Recenzenti:
doc. MUDr. David Astapenko, Ph.D., MBA
doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s.

© Grada Publishing, a.s., 2024
Cover Photo © depositphotos.com, 2024

Vydala Grada Publishing, a.s.
U Průhonu 22, Praha 7
jako svou 9768. publikaci
Odpovědná redaktorka Mgr. et Mgr. Olga Kopalová
Sazba a zlom Jaroslav Kolman
Počet stran 296
1. vydání, Praha 2024
Vytiskla D.R.J. TISKÁRNA RESL, s.r.o., Náchod

Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění však pro autory ani nakladatelství nevyplývají žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-271-7588-8 (ePub)
ISBN 978-80-271-7587-1 (pdf)
ISBN 978-80-247-1188-1 (print)

Důležitá lokální telefonní čísla

Telefonní číslo

Poznámka

KPR

KPR dětí

Hasiči

Ostraha

Intenzivní péče

Biochemie

Koagulace

Transfuzní stanice

Přednosta/primář

Chirurgická služba

Centrální příjem

SEZNAM ZKRATEK

AB

asthma bronchiale

ABR

acidobazická rovnováha

ACEi

inhibitor angiotenzin-konvertujícího enzymu

ACT

aktivovaný srážecí čas

AIDS

syndrom získané imunodeficience

AKS

akutní koronární syndrom

ALP

alkalická fosfatáza

ALS

rozšířená resuscitace

ALT

alaninaminotransferáza

AMP

ampule

ANH

akutní normovolemická hemodiluce

ANI

analgetický nociceptivní index

AP

angina pectoris

aPTT

aktivovaný parciální tromboplastinový čas

ARDS

syndrom akutní respirační tísně

ARO

anesteziologicko-resuscitační oddělení

AS

analgosedace

ASA

kyselina acetylsalicylová

AST

aspartátaminotransferáza

AT II

angiotenzin II

AT III

antitrombin

ATB

antibiotika

AV

atrioventrikulární

BACT

bužií asistovaná koniotomie

BDZ

benzodiazepiny

BIS

bispektrální index

BLS

základní resuscitace

BMI

body mass index

BNP

brain natriuretic peptide

BP

krevní zátka

BSK

bronchoskopie

BURP

back, upward, right lateral, pressure

CA

celková anestezie

CABG

coronary artery bypass graft

CAO

centrální obstrukce DC

CB

celková bílkovina

CBF

průtok krve mozkem

CEA

krční epidurální blokáda

CICO

nemožnost intubovat, nemožnost oxygenovat

CK

kreatinkináza

CMP

cévní mozková příhoda

CNS

centrální nervový systém

CO

srdeční výdej

CPAP

kontinuální pozitivní tlak

CPGA

cooperative patient under general anesthesia

CPP

cerebrální perfuzní tlak

CPRI

Cardiopulmonary Risk Index

CRP

C-reaktivní protein

CRT

srdeční resynchronizační terapie

CT

počítačová tomografie

CTAG

angio CT

CVP

centrální žilní tlak

CŽK

centrální žilní katétr

ČKS

Česká kardiologická společnost

ČSARIM

Česká společnost anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny

DAPT

duální protidestičková léčba

DC

dýchací cesty

DF

dechová frekvence

Dg

diagnóza

DK

dolní končetina

DLCO

difuzní kapacita plic

DLT

biluminální intubační kanyla

DM

diabetes mellitus (I. a II. typu)

DÚ

dutina ústní

EBR

erymasa

EBUS

endobronchiální ultrazvuk

ECMO

mimotělní membránová oxygenace

EDA

porodnická epidurální analgezie

EF

ejekční frakce

ECHO

echokardiografie

EKG

elektrokardiogram

EKV

elektrokardioverze

EOSS

Edmonton Obesity Staging Systems

EPI

epidurální; epidurální anestezie

ERAS

enhanced recovery after surgery

ESB

erector spinae block

ESC

Evropská kardiologická společnost

ETCO2

endexpirační koncentrace CO2

ETK

endotracheální kanyla

F1/1

fyziologický roztok

FATE

focused assessed transthoracic echocardiography

FBG

fibrinogen

FESS

funkční endoskopická endonazální chirurgie

FEV1

jednovteřinový exspirační objem

FFP

čerstvě zmražená plazma

FGF

průtok čerstvých plynů

FICB

fascial iliaca compartment block

FiO2

inspirační frakce O2

FRC

funkční reziduální kapacita

FS

fibrilace síní

G5

5% glukóza

G10

10% glukóza

GER

gastroezofageální reflux

GFR

glomerulární filtrace

GIT

gastrointestinální trakt

GMT

glutamyltransferáza

Gtt

kapky

h

hodina

Hb

hemoglobin

Hct

hematokrit

HD

hemodynamika

HFJV

vysokofrekvenční trysková ventilace

HFNO

high-flow nasal oxygen

HIPEC

hyperthermic intraperitoneal chemotherapy

HIT

heparinem indukovaná trombocytopenie

HITHOC

hyperthermic intrathoracic chemotherapy

HIV

virus lidské imunodeficience

HK

horní končetina

HsTi

vysoce senzitivní troponin i

HT

hypertenze

CHOPN

chronická obstrukční plicní nemoc

CHRI

chronická renální insuficience

CHSS

chronické srdeční selhání

i.m.

intramuskulárně

i.o.

intraoseálně

i.t.

intrathékálně

i.v.

intravenózně

IAP

invazivní měření krevního tlaku

ICD

implantabilní kardioverter-defibrilátor

ICP

intrakraniální tlak

IE

infekční endokarditida

ICHDK

ischemická choroba dolních končetin

ICHE

inhibitory cholinesterázy

ICHS

ischemická choroba srdeční

ILMA

intubační laryngeální maska

IM

infarkt myokardu

iMAO

inhibitory monoaminooxidázy

INR

protrombinový čas

Insp

inspirační

IPP

inhibitor protonové pumpy

IPPV

řízená ventilace přerušovaným tlakem

IU

mezinárodní jednotka

IUGR

intrauterine growth restriction

JIP

jednotka intenzivní péče

JT

jaterní testy

KF

komorová fibrilace

KI

kontraindikace

KO

krevní obraz

KONT

kontinuální

KPR

kardiopulmonální resuscitace

KS

kardiostimulátor

KV

kardiovaskulární

LA

lokální anestetikum/anestetika

LAST

systémová toxicita LA

LBW

lean body weight

LDH

laktátdehydrogenáza

LE

lobektomie

LCHCE

LPSK cholecystektomie

LiDCO

lithium-dilution cardiac output

LK

levá komora

LM

laryngeální maska

LMWH

nízkomolekulární heparin

LPSK

laparoskopický výkon

LPT

laparotomie

LUS

lung ultrasound

MAC

minimální alveolární koncentrace

MAP

střední tlak krevní

MET

metabolický ekvivalent

MG

myasthenia gravis

MH

maligní hypertermie

MIDCAB

miniinvasive direct coronary artery bypasss

min

minuta

min.

minimálně

MMSE

Mini-Mental State Examination (test)

MO

mimotělní oběh

MRI

magnetická rezonance

MRSA

metycilin rezistentní Staphylococcus aureus

MTT

metatarzální kůstky

NAB

neuroaxiální blokáda

NAP

nestabilní angina pectoris

NGS

nazogastrická sonda

NIBP

neinvazivní měření krevního tlaku

NIRS

infračervená spektroskopie

NIV

neinvazivní ventilace

NLA

neuroleptanalgezie

NOAC

nová orální antikoagulancia

NOT

nitrooční tlak

NSAID

nesteroidní antirevmatika-antipyretika

NSTEMI

infarkt myokardu bez elevací ST úseku

NTG

nitroglycerin

NTI

nazotracheální intubace

NT-proBNP

fragment prohormonu proBNP

NÚ

nežádoucí účinek

OAT

oral antiopioid therapy

OPCAB

off-pump coronary artery bypass

ORL

otorinolaryngologie

OS

operační sál

OS-MRS

The Obesity Surgery Mortality Risk Stratification Score

OTI

orotracheální intubace

p.o.

perorálně

paCO2

parciální tlak CO2

PACU

pooperační oddělení

PAD

perorální antidiabetika

PBW

predikovaná tělesná hmotnost

PCA

pacientem kontrolovaná analgezie

PCV

tlakově řízená ventilace

PDPH

postpunkční cefalea

PE

plicní embolie

PECS

pektorální blok

PEEP

pozitivní přetlak na konci dýchacích cest

PEG

perkutánní gastrostomie

PEK

perkutánní extrakce konkrementu

PEN

parenterální nutrice

PICC

periferně implantovaný centrální katétr

PiCCO

pulse control cardiac output

PIPAC

pressurized intraperitoneal aerosol chemotherapy

PK

pravá komora

PLT

trombocyty

PMK

permanentní močový katétr

PNB

periferní nervová blokáda

PNC

penicilin

PNO

pneumotorax

POCD

pooperační kognitivní dysfunkce

POCUS

point of care ultrasound

POD

pooperační den

PONV

pooperační nauzea a zvracení

PPS

proporcionální tlaková podpora

Prof

profundus

PTC

posttetanické kontrakce

PTX

koncentrát koagulačních faktorů II, VII, IX a X

PŽK

periferní žilní kanyla

QLB

quadratus lumborum block

RA

regionální anestezie

RAAS

renin-angiotenzin-aldosteronový systém

RAE

polární ETK

RAPE

radikální prostatektomie

RAVESTO

Rapid Assessment of Vascular Exit Site and Tunelling Option

RCRI

Revised Cardiac Risk Index for Pre-Operative Risk

ROSC

čas do obnovení spontánní cirkulace

ROTEM

rotační tromboelastografie

RSB

rectus sheat blok

RSI

rychlý úvod do anestezie

RTG

rentgenové vyšetření

S+P

srdce, plíce

s.c.

subkutánně

SAB

subarachnoidální blokáda

SAP

Surgical Antibiotic Prophylaxis

SAPB

serratus anterior plane block

SAS

sleep apnea syndrom

SC

císařský řez

SGA

supraglotická pomůcka

S-GK

Swanův–Ganzův plicnicový katétr

SCH

sukcinylcholinjodid

SIC

Safe Insertion of Central Catheter

SILI

pacientem navozené poškození plic

SIRS

syndrom systémové zánětlivé odpovědi

SKG

selektivní koronarografie

SPI

Surgical pletysmographic index

SR

slow-release

SS

srdeční selhání

SSBL

Společnost pro studium a léčbu bolesti

SSEPs

somatosenzorické evokované potenciály

SSI

Surgical Site Infection

SSRI

selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu

SSS

sick sinus syndrom

ST

ST úsek EKG

STEMI

infarkt myokardu s elevacemi ST úseku

sTK

systolický krevní tlak

STOP-BANG

Snoring, Tired, Observe, blood Pressure, BMI, Age, Neck, Gender

Sup

superior

Supp

čípky

SVR

systémová vaskulární rezistence

TAP

transversus abdominis plane (block)

TAVI

katétrová implantace aortální chlopně

TCA

tricyklická antidepresiva

TCD

transkraniální doppler

TCI

target control infusion

TDS

transdermální systém

TEA

hrudní epidurální blokáda

TEE

transezofageální echokardiografie

TEG

trombelastografie

TEN

tromboembolická nemoc

TEP

totální endoprotéza

TF

tepová frekvence

TIA

tranzitorní ischemická ataka

TIVA

totální intravenózní anestezie

TK

krevní tlak

TMA

trombotické mikroangiopatie

TMD

tyreomentální vzdálenost

TMSF

transmukózní fentanylové systémy na průlomovou bolest

TOF

„train of four“, relaxometrie

TP

thiopental

TRF

transfuze, transfuzní

TS

tracheostomie

TT

tělesná teplota

TTE

transtorakální echokardiografie

TU

transfuzní jednotka

TUR

transuretrální resekce

TURP

transuretrální resekce prostaty

UFH

nefrakcionovaný heparin

unilat.

jednostranný

UPV

umělá plicní ventilace

UZ

ultrazvuk, ultrazvukový

VA

volatilní anestetika

VAS

vizuální analogová škála

VATS

videoasistovaná torakoskopie

VCI

dolní dutá žíla

VCS

horní dutá žíla

VCV

objemově řízená ventilace

VF

vena femoralis

VHB

virová hepatitida B

VHC

virová hepatitida C

VHV

velké hemokoagulační vyšetření

VCHGD

vředová choroba gastroduodenální

VILI

ventilátorem navozené poškození plíce

VJE

zevní jugulární žíla

VJI

vnitřní jugulární žíla

VS

vena subclavia

VSV

vrozené srdeční vady

VT

ventilační objem

VTI

integrál rychlosti a průtoku

WHO

Světová zdravotnická organizace

WPW

Wolffův–Parkinsonův–Whiteův (syndrom)

ZIM

zone insertion method

ŽOK

život ohrožující krvácení

ÚVODNÍ SLOVO

Vážené kolegyně, vážení kolegové,

dostává se vám do ruky již třetí vydání knihy Praktické postupy v anestezii. Protože obě předchozí vydání byla rychle vyprodána a protože nic – kromě novinových deníků – nezestárne rychleji než odborná lékařská publikace, „nezbylo“ autorům nic jiného než dílo opět přepracovat. Jestliže první vydání Praktických postupů především reflektovalo praxi zaběhlou ve Všeobecné fakultní nemocnici v Praze, a postupy například dětské anestezie nebo neuroanestezie vzalo proto pouze okrajově, je ambicí této reedice podat výrazně ucelenější pohled. Autorský kolektiv naší kliniky byl z tohoto důvodu rozšířen o kolegy z pracovišť, kde se příslušné problematice věnují více než my ve VFN. A moc tímto děkuji kolegům z Kliniky anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny FN Motol a Kliniky anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Ústřední vojenské nemocnice v Praze za to, že se tohoto úkolu zhostili.

Smyslem této publikace není stát se učebnicí, ale spíše jen poskytnout stručné návody pro jednotlivé anesteziologické postupy a perioperační situace. Nemůže ani nahradit praktickou výuku mladých anesteziologů zkušenými kolegy, ale může i zkušenému anesteziologovi pomoci připomenout si, na co by neměl zapomenout u výkonů, které rutinně neprovádí. Může se také stát inspirací pro jednotlivá
anesteziologická pracoviště a pomoci jim vytvořit si vlastní, lokální doporučené postupy a standardy, tak jak je to dnes akreditačními podmínkami vyžadováno.

Přestože je kniha stále především stručným návodem pro jednotlivé perioperační postupy, bylo snahou autorů přidat i trochu „osobního know-how“ a nejzákladnější principy daných postupů osvětlit. Rovněž přibyly kapitoly zabývající se řešením základních anesteziologických komplikací. I tak je jasné, že publikace nemůže postihnout všechny perioperační situace. A je rovněž zřejmé, že řada pracovišť má své vlastní, někdy i velmi odlišné postupy od těch zde uvedených. Anesteziologie je velmi pestrý obor a jen pro málo situací existuje jediný správný postup. Ty naše se tak mohou stát i inspirací nebo podnětem k zamyšlení, jestli „můj postup“ je stále ten správný.

Přeji proto všem svým kolegyním a kolegům, u nás ve VFN i na všech českých anesteziologických pracovištích, aby nikdy nezapomněli na své začátky, kdy se tomu nejlepšímu snažili naučit, a nepřestali své konání neustále kriticky zkoumat a ptát se sebe samých, jestli nelze něco dělat lépe.

doc. MUDr. Jan Bláha, Ph.D., MHA, LL.M.

OBECNÉ
ANESTEZIOLOGICKÉ
POSTUPY

1PŘEDANESTETICKÉ VYŠETŘENÍ A PŘÍPRAVA

Obecné principy

Předanestetické vyšetření provádí anesteziolog v anesteziologické ambulanci a navazuje na předoperační vyšetření provedené praktickým lékařem či interním specialistou (dětští pacienti vždy vyšetření pediatrem s platností 2 týdny).

Rozsah vyšetření je určen povahou a naléhavostí plánovaného výkonu, volbou anesteziologické techniky a zdravotním stavem pacienta (v tomto pořadí).

Cílem předanestetického vyšetření a přípravy je:

■Posouzení zdravotního stavu a funkčních rezerv orgánových systémů pacienta.

■Detekce případných abnormalit.

■Návrh případných dalších pomocných a konziliárních vyšetření.

■Návrh optimalizace orgánových funkcí.

■Stanovení plánu anesteziologické péče s ohledem na stav nemocného, typ výkonu a možnosti zdravotnického pracoviště.

■Informování pacienta o plánovaném výkonu, způsobu anestezie a pooperační péči a získání souhlasu s navrženými postupy.

Praktický postup

Požadováno

U pacientů nad 40 let vždy EKG.

U pacientů nad 60 let vždy RTG S+P.

Předoperační vyšetření dle plánovaného výkonu a stavu pacienta.

Laboratorní vyšetření

1.Bez laboratorního vyšetření.

2.KO, INR, aPTT + orgánově specifická vyšetření dle stavu pacienta.

3.KO, INR, aPTT, fibrinogen, D-dimery, ALT, AST, urea, kreatinin + orgánově specifická vyšetření dle stavu pacienta.

Pozn.: Čísla 1, 2, 3 odkazují k tab. 1.1 na následující straně.

Tab. 1.1 Přehled výkonů

ASA I

ASA II

ASA III

ASA IV

ASA V

malé výkony

1

1

2

2

3

střední výkony

2

2

3

3

3

velké výkony

3

3

3

3

3

Malé výkony: běžné endoskopické a ambulantní výkony, výkony na kůži a prsu, oční, stomatologické, diagnostické výkony atd.

Střední výkony: cévní výkony na DK bez intervence na aortě, operace tepen zásobujících mozek, operace v podbřišku, videotorakoskopie, operace výhřezu ploténky, většina ortopedické, traumatologické a ORL operativy.

Velké výkony: rozsáhlé resekční výkony GIT, pankreatu, torakotomické výkony, operace na aortě a velkých cévách a ostatní operace se zásadním zásahem do HD, výkony spojené s očekávanou velkou krevní ztrátou.

Tab. 1.2 Klasifikace pacientů dle ASA

ASA

Charakteristika

Platnost vyšetření

Požadované předoperační vyšetření

I

Zdravý pacient bez patologického nálezu.

Chorobný proces, který vedl k operaci, je lokalizovaný.

1 měsíc

Praktický lékař (ošetřující lékař se specializovanou způsobilostí)

II

Lehké až středně závažné onemocnění bez omezení výkonnosti.

14 dní

III

Závažné systémové onemocnění omezující aktivitu nemocného.

max. 14 dní dle klinického stavu

Internista specialista (dle závažných přidružených onemocnění pacienta)

IV

Závažné, život ohrožující systémové onemocnění.

Onemocnění není vždy operací řešitelné.

12–24 h

V

Moribundní nemocný, u něhož je operace poslední možností záchrany.

12–24 h

VI

Dárce orgánů.

Prokázána smrt mozku.

E

Akutní výkony – klinický stav je zatížen vyšším perioperačním rizikem, než je odpovídající ASA stupeň.

Anesteziolog se specializovanou způsobilostí může u akutního výkonu rozhodnout, že není potřeba jiné předoperační vyšetření.

Konziliární vyšetření

Další ordinovaná vyšetření by měla být požadována za předpokladu, že povedou k modifikaci anesteziologického (perioperačního) postupu.

Vyšetření anesteziologem

Předchozí a současné choroby.

Anestezie v anamnéze a jejich případné komplikace.

Současná farmakoterapie.

Alergie.

Abúzus.

Odhad tolerance zátěže, přítomnost malnutrice a anemie, psychické ladění.

Seznámení pacienta s anesteziologickými postupy, které přicházejí v jeho případě v úvahu.

Klinické vyšetření

Vyšetření obtížnosti intubace.

Vyšetření možností zavedení i.v. vstupů.

Odpovídající vyšetření dýchacího a KV systému a pohybového aparátu.

Zjištění perioperačního rizika (viz příslušné kapitoly).

Detekce speciálních anesteziologických rizik.

Poučení o rizicích a doporučení nejvhodnějšího anesteziologického postupu.

Poučení o možnostech perioperační analgezie.

Získání informovaného souhlasu pacienta s anestezií a perioperačním postupem.

Specifická příprava (ve spolupráci s operatérem)

Předoperační rehabilitace, nácvik pooperační rehabilitace.

Nutriční příprava, zejména u malnutričních pacientů (sipping atd.).

Zajištění vstupů pro dlouhodobou pooperační péči (PEG, PICC, i.v. port).

Psychologická příprava, včasné nasazení antidepresiv.

Korekce předoperační anemie.

2PERIOPERAČNÍ CHRONICKÁ MEDIKACE

Obecné principy

Při zavedené chronické medikaci je vždy nutno posoudit její interakce s farmaky používanými k CA nebo RA.

Kardiovaskulární léky

β-blokátory, nitráty a centrálně působící antihypertenziva jsou ponechávány co nejdéle.

Léky s dlouhým eliminačním poločasem jsou převedeny na léky s kratším poločasem (metoprolol 25–100 mg p.o.). Náhlé vysazení β-blokátorů může vyvolat život ohrožující „rebound“ fenomén. U závažné ICHS se proto β-blokátory nesmějí v perioperačním období vysadit.

Blokátory kalciového kanálu bylo v minulosti doporučeno vysadit z důvodu rizika těžké hypotenze, aktuální data ukazují možnost jejich ponechání i v den operace.

ACEi ponecháváme jen u pacientů, u kterých jsou součástí kombinované léčby CHSS s podmínkou zajištění IAP (kardiochirurgie).

Inhibitory AT II, sartany a inhibitory reninu nepodáváme v den operace.

P.o. diuretika jsou před výkonem vysazena z důvodu možné deplece objemu intravaskulárního řečiště a dysbalance elektrolytů, v případě potřeby jsou podána i.v.

Náhlé vysazení klonidinu může vyvolat akutní hypertenzní krizi. Proto je nutné v jeho podávání pokračovat i v perioperačním období.

Hypolipidemika

Statiny jsou podávány až do dne výkonu a znovu nasazeny co nejdříve po operaci.

Fibráty nepodáváme v den operace z důvodu zvýšeného rizika myopatie a rhabdomyolýzy.

Niacin nepodáváme v den operace.

Inhibitor zpětné absorpce cholesterolu (ezetimib) nepodáváme v den operace.

PCSK9 inhibitory (evolocumab, alirocumab) mohou pokračovat v perioperačním období.

Antiarytmika

Amiodaron je podáván v průběhu celého perioperačního období.

Chinidin, prokainamid a mexiletin je možno nahradit pomalu i.v. podaným trimekainem (lidokainem) v dávce 100 mg.

Terapeutická šíře kardiotonik je malá, obecně se doporučuje je před operací vysadit, a sice digoxin 36–48 hodin předem, digitoxin 5 dnů předem. U pacientů s FS s rychlou odpovědí komor lze v podávání kardiotonik pokračovat i v perioperačním období.

Steroidy

V aplikaci steroidů, pokud jsou součástí chronické kortikoterapie, je nutné pokračovat i v průběhu perioperačního období – hrozí addisonská krize. K chronické steroidní medikaci je přidán hydrokortizon i.v. v dávce 50–100 mg podle závažnosti výkonu.

Antiepileptika

Plánované zákroky by se měly provádět jen u pacientů s dobře nastavenou farmakologickou léčbou.

Poslední p.o. dávka antiepileptik se podává ráno v den operace. Po operaci je lze přechodně podávat i.v.

K premedikaci se hodí zejména sedativně působící antikonvulziva, např. BDZ a barbituráty.

Léky ovlivňující funkci respiračního systému

Všechna inhalační bronchodilatancia jsou podána 1 hodinu před výkonem.

β2-mimetika mohou způsobit tachykardii při úvodu do CA (zvláště při kombinaci s aminofylinem) a mohou zesilovat arytmogenní účinek VA.

Teofylinové preparáty nepodáváme v den operace.

Antidiabetika

Viz 22 Anestezie u pacientů s diabetes mellitus.

Antikoagulancia, antiagregancia, warfarin, heparin

Viz 10 Pacient s antiagregační a antikoagulační terapií.

Léky působící na CNS

Karbidopa/levodopa je ponechána v celém perioperačním období. Její vysazení může vyvolat „rebound“ fenomén a zhoršení Parkinsonovy choroby.

V léčbě iMAO je pokračováno přes celé perioperační období, jejich vysazení může dekompenzovat psychiatrické onemocnění. Současné podávání iMAO a katecholaminů může způsobit oběhové komplikace. U pacientů léčených iMAO jsou pethidin a tramadol absolutně kontraindikovány – interakce.

TCA by se měla u pacientů s KV onemocněními používat s velkou opatrností, zesilují účinek dalších sedativ a neuroleptik. Interakce s pankuroniem může vyvolat život ohrožující poruchy srdečního rytmu. Nepodáváme je v den operace.

Moderní antidepresiva typu SSRI mohou být ponechána. CAVE: Současné podávání serotoninergních léků (pethidinu, tramadolu, iMAO) může vyvolat serotoninový syndrom.

Lithium prodlužuje účinek svalových relaxancií a potřeba anestetik může být snížena. Vhodná kontrola koncentrace lithia v séru, nepodáváme v den operace. Po operaci je vhodné nasadit lithium co nejdříve.

Neuroleptika

Fenothiaziny zesilují účinek sedativ, proprofolu, barbiturátů a opioidů, snižují křečový práh a neměly by se podávat u pacientů léčených epilepsií. Mohou prodlužovat interval QT a PR, možné poruchy srdečního rytmu.

Hormonální antikoncepce

Vzhledem ke zvýšenému riziku trombózy je některými autory doporučeno současné podávání LMWH v profylaktické dávce.

Anestetika a některá antidota (sugammadex) mohou narušit účinek hormonální antikoncepce, je vhodné upozornit pacientky před chirurgickým výkonem.

Léky působící na GIT

Léčba H2-blokátory a IPP není přerušena, perioperačně jsou p.o. preparáty nahrazeny i.v. formou.

Hormony

Substituce hormonů štítné žlázy (tyroxin) nesmí být přerušena, při nízkých hladinách tyroxinu je opožděné probouzení z anestezie.

Herbální přípravky

Ženšen, echinacea, ginkgo, valeriánské kapky, kanabinoidy jsou vysazeny nejméně jeden týden před výkonem.

3PERIOPERAČNÍ PŘÍJEM POTRAVY A TEKUTIN

Obecné principy

Předoperační lačnění je preventivní opatření s cílem snížit riziko regurgitace a následné aspirace žaludečního obsahu po indukci do CA k elektivním operačním výkonům.

Neméně důležitá je komunikace s operatérem při akutních výkonech, které snesou odklad do bezpečného vylačnění.

I samotný pacient by měl rozumět důležitosti předoperačního lačnění a komplikacím, které nedodržení režimu může způsobit. Je proto vhodné ho při předoperačním pohovoru náležitě poučit.

Nesprávným postupem u plánovaných výkonů je tradiční příkaz „nejíst a nepít od půlnoci“. P.o. příjem tekutin je nutno přizpůsobit pořadí v operačním programu.

P.o. příjem tekutin je jednoznačně preferován před paušálním i.v. podáním tekutin předoperačně.

Doporučení pro dospělé

Podání čirých tekutin (nealkoholických a neperlivých) 2 hodiny před úvodem do CA.

Tuhá strava (včetně mléka a mléčných výrobků) nejpozději 6 hodin před úvodem do CA, v případě konzumace jídla s vysokým obsahem tuku se interval prodlužuje na 8 hodin.

Souhrn doporučené doby lačnění pro dospělé

Tekutiny        2 h

Lehké jídlo    6 h

Mastné jídlo 8 h

Doporučení pro děti

U kojenců by interval mezi posledním kojením a úvodem do CA měl být minimálně 4 hodiny. V případě jakékoliv jiné stravy (i jiné než mateřské mléko) se požaduje 6 hodin lačnění.

U větších dětí do 16 let se povoluje příjem čirých tekutin do 1 hodiny před úvodem do CA.

Souhrn doporučené doby lačnění pro děti

Tekutiny                                1 h (do 16 let)

Mateřské mléko                  4 h

Tuhá strava / jiné mléko 6 h

Obecné principy pooperační realimentace

Základním předpokladem časné realimentace je pacient s obnovenými obrannými reflexy DC, bez reziduální kurarizace a s nekomplikovaným pooperačním průběhem, bez rizika časné revize na operačním sále (CAVE: krvácení, desaturace, porucha vědomí).

Příjem tekutin je možné zahájit již 2 hodiny po probuzení.

Zcela standardně se realimentace lehkým jídlem zahajuje již v den operace, často 4 hodiny po probuzení z CA.

Časná enterální nutrice (v kombinaci s podáváním předoperačních roztoků karbohydrátů) může zvrátit katabolický stav, navodit anabolismus a tím zlepšit podmínky pro hojení (včetně anastomózy v GIT). Viz 20 Fast-track anestezie.

Tipy a triky

Lze si zapamatovat pravidlo 2–4–6 (tekutiny – mateřské mléko – tuhá strava).

(Poznámka: Interval pro čiré tekutiny u větších dětí je 1 hodina, pro dospělé platí 2 hodiny.)

Najděte si čas vysvětlit pacientům, u kterých je zřejmé, že se na sál dostanou později, že se v rozumné (vámi definované) ranní hodině ještě mohou normálně napít.

4Premedikace

Obecné principy

Preferováno je p.o. podání cca 30–60 min před výkonem.

Opioidy používáme jen při bolestech.

Atropin z anticholinergní indikace není paušálně ordinován.

Vždy jsou respektovány KI jednotlivých farmak.

Základní cíle premedikace

■Odstranění úzkosti/strachu.

■Sedace.

■Amnézie.

■Analgezie.

■PONV profylaxe.

■Snížení objemu a zvýšení pH žaludečních šťáv.

■Snížení sekrece z DC.

■Prevence nežádoucích autonomních reflexů.

■Snížení spotřeby anestetik.

■Prevence alergických reakcí.

Standardní premedikace elektivních výkonů

Večerní sedativní premedikace

Zolpidem 10 mg p.o.

Diazepam 5–10 mg p.o.

U seniorů (> 65 let) jen výběrově dle jejich zavedené chronické medikace.

U obézních, gravidních, kortikodependentních pacientů a nemocných s VCHGD nebo pankreatitidou omeprazol 20 mg p.o. / ranitidin 75–150 mg p.o.

Ranní premedikace

Midazolam 7,5 mg p.o. (nebo 0,5 mg/kg), alprazolam 0,25–0,5 mg p.o.

U seniorů (> 65 let) tofisopam 50–100 mg p.o.

U obézních, gravidních, kortikodependentních a nemocných s VCHGD omeprazol 20 mg p.o. / ranitidin 75–150 mg p.o.

Poznámka

V případě odpoledního času zákroku opakování dávky BDZ v 11.00 hodin.

Chronická medikace s premedikací viz 2 Perioperační chronická medikace.

Prevence PONV viz 74 Pooperační nauzea a zvracení.

Prevenci TEN a ATB profylaxi ordinuje dle standardů pracoviště ošetřující chirurg nebo anesteziolog, prevenci IE ordinuje anesteziolog (viz 8 Antibiotická profylaxe, 9 Prevence infekční endokarditidy).

Standardní premedikace akutních výkonů

Premedikaci možno vynechat, zbývá-li do začátku výkonu doba kratší než 30 min.

P.o. premedikace (pokud není KI) identická s denní premedikací elektivního výkonu.

U pacientů s předoperačními bolestmi piritramid 15 mg i.m./s.c., event. morfin 10 mg s.c.

Anxiolytická premedikace dle potřeb nemocného – midazolam 1–2 mg i.v., nejlépe v rámci operačního traktu.

U obézních, gravidních, kortikodependentních a nemocných s VCHGD a u pacientů před dlouhotrvajícími výkony omeprazol 20 mg p.o./i.v. – ranitidin 75–150 mg p.o./i.v. – metoklopramid 10 mg p.o./i.v.

Premedikace u dětí

Atropin podat u gastroskopie, BSK. U výkonu bez OTI není nutný.

Alternativně lze podat midazolam intranazálně (0,3 mg/kg), rektálně (0,5 mg/kg) nebo sublingválně (0,3 mg/kg).

Podrobněji viz 48 Základy anestezie v pediatrii.

Tab. 4.1 Dávkování p.o. premedikace u dětí

1–20 kg

20–30 kg

> 30 kg

midazolam

0,4 mg/kg gtt

0,3 mg/kg gtt nebo 7,5 mg tbl.

7,5 mg tbl.

atropin

0,02 mg/kg gtt

0,01 mg/kg gtt

0,01 mg/kg gtt

5Zajištění intravaskulárního přístupu

Obecné principy

Zajištění žilního vstupu je až na úplné výjimky nezbytné kpodání každé anestezie.

Volbu žilního vstupu volíme dle povahy arozsahu operačního výkonu, klinického stavu pacienta, potřeby podávaných medikamentů adélky předpokládané hospitalizace.

CŽK je katétr, jehož distální konec je zaveden do oblasti kavoatriální junkce. Všechny ostatní katétry je potřeba považovat za periferní žilní vstup.

Vsoučasné době je kanylace CŽK bez UZ navigace považována za postup non lege artis.

Snahou je minimalizovat počet punkčních pokusů, každá punkce navíc je iatrogenní poškození pacienta srizikem rozvoje trombotických komplikací.

Správné vyvedení konce katétru při kanylaci CŽK je předpokladem správné ošetřovatelské péče aminimalizace výskytu katétrové sepse.

Správné vyvedení konce katétru představuje komfort pro pacienta.

Vpřípadě, že má pacient již zavedený permanentní žilní vstup (port, PICC), je preferováno jeho použití svýjimkou žilních vstupů zavedených výlučně kparenterální nutrici.

Indikace PŽK

Doba léčby < 1 týden.

pH 5–9 ui.v. podávaných látek.

Léky sosmolaritou < 600 mOsm/l.

Léčivo není vezikant nebo iritant.

Indikace CŽK

Infuze léků spH < 5 nebo > 9.

Léčivo je vezikant/iritant.

Hyperosmolární roztoky.

PEN (smožnou výjimkou krátkodobé parenterální výživy určené do PŽK).

Dialýza/aferéza.

Potřeba opakovaných krevních odběrů.

Potřeba HD monitorování.

Plánovaná dlouhodobá léčba.

Spotřebování periferního žilního systému.

Indikace i.o. vstupu

Urgentní situace snemožností zajištění žilního vstupu.

Lze podávat stejné léky jako do CŽK.

Indikace arteriální linky

Měření IAP.

Odběry ke stanovení ABR.

Praktický postup

Základní vstupy

Zavedení PŽK

Za aseptických kautel vnesterilních rukavicích.

Povrchové žíly HK (DK), vpřípadě akutní potřeby lze zvážit iVJE.

Max. 4 pokusy 2 zdravotníků, poté kanylace pod UZ kontrolou.

Zavedení CŽK

Za aseptických kautel po sterilním zarouškování místa vpichu, lékař má sterilní rukavice, sterilní plášť, ústenku aoperační čepici.

Preferuje se zavedení CŽK vpovodí VCS, po předchozí UZ kontrole anatomických poměrů, RaCeVA (Rapid Central Vein Assessment) protokol.

Kanylace pod přímou UZ kontrolou (in plane × out of plane), výjimkou jsou pouze urgentní situace bez dostupnosti UZ přístroje.

Vyvedení místa katétru dle ZIM metody (Zone Insertion Method), optimálně vpodklíčkové oblasti nebo vlaterální oblasti nad klíčkem (žlutá azelená zóna).

Kontrola umístění konce katétru (EKG navigace, RTG, TTE).

Bezstehová fixace katétru.

Správný fixační materiál. (Vden zavedení katétru je možné použít netransparentní krytí, 1. den je nutné provést převaz stransparentním krytím achlorhexidinem.)

Celý doporučený postup zavádění CŽK shrnuje SIC (Safe Insertion of Central Catheter) protokol.

Vpřípadě tunelizace je vodítkem RAVESTO (Rapid Assessment of Vascular Exit Site and Tunelling Option) protokol.

Zavedení i.o. vstupu

Preferovaným místem udospělých je proximální humerus, dále lze využít distální femur (preferované místo udětí do 12 let), proximální tibii, distální tibii.

Za aseptických kautel vnesterilních rukavicích propíchnutí kůže jehlou anavrtání kosti do ztráty odporu.

Aspirace.

Aplikace bolusu: během 5 s5–10 ml F1/1 (udětí 2–5 ml). CAVE: bolestivá aplikace.

Fixace intraoseální jehly.

Následně lze přetlakem aplikovat infuzi.

Potřeba pravidelné kontroly místa zavedení pro možnost dislokace.

Do 24 hodin doporučeno nahradit standardním žilním vstupem.

Zavedení arteriální linky

Příprava proplachu akalibrace monitoru kměření IAP.

Provedení Allenova testu.

Za aseptických kautel po sterilním zarouškování místa vpichu, lékař nebo sestra má sterilní rukavice, ústenku aoperační čepici.

Preference a. radialis na nedominantní končetině.

Orientace palpací pulzu nebo kanylace pod UZ kontrolou.

Alternativní možnosti zajištění přístupu do centrálního řečiště

Permanentní žilní katétr, žilní port

Systémy plánovaně zaváděné pro dlouhodobou léčbu ATB, PEN, chemoterapii, urgentní i.v. aplikaci léků např. uastmatiků (porty).

Pokud má pacient střednědobý/dlouhodobý vstup zavedený při příjezdu na OS, je preferováno jeho použití, svýjimkou vstupů zavedených výlučně kPEN, které – svýjimkou život ohrožujících stavů – mají být využívány pouze pro PEN.

Místa zavedení těchto katétrů jsou shodná smísty kanylace běžného CŽK, preferenčně se zavádí vpovodí HDŽ, kanylace VF pouze vpřípadě kontraindikace zavedení katétru vpovodí VCS.

PICC systém

Periferně zavedený CŽK vpovodí VCS cestou hlubokých žil na paži, případně cestou VF av. saphena vpovodí VCI.

Nejčastěji používaná je Seldingerova technika spunkcí pod UZ kontrolou.

Systém je alternativou přímé kanylace CŽK, nulové riziko PNO, ale použití tenčích katétrů.

Může zavádět izaškolená sestra.

Délka zavedení je až 6 měsíců.

Místa punkce: v. basilica, v. mediana cubiti, v. cephalica, hluboké brachiální žíly, v. femoralis, v. saphena.

Midline katétr

Katétr zavedený Seldingerovou technikou do hluboké žíly na paži pod UZ kontrolou.

Konec katétru voblasti v. axillaris či VS.

Vhodný pro infuzní léčbu akrevní odběry.

Možno aplikovat stejné látky jako do PŽK.

Délka zavedení až 4 týdny.

Mini-midline katétr

Prodloužená PŽK.

Zavedení pod UZ kontrolou.

Délka zavedení až 14 dní.

Tipy atriky

Při kolabujícím žilním systému kanylace vTrendelenburgově poloze, uspolupracujících pacientů lze provést Valsalvův manévr, případně uventilovaných pacientů při manuální ventilaci podržet pacienta vnádechu.

Upacientů, ukterých je výhled potřeby CŽK 14 dní avíce, zvážit tunelizaci nebo provést rozvahu opermanentním žilním vstupu.

CAVE: Při UZ navigaci je nutno stále identifikovat hrot kanylační jehly. Pokud není hrot jehly vcentrální části žíly, může být problém se zavedením vodiče.

Pokud se při kanylaci „táhne“ žilní stěna anení možné aspirovat krev, je nutné provést krátký akcentovaný pohyb jehlou kpřekonání žilní stěny.

Při UZ navigaci technikou in plane je důležité, aby jehla vedla rovnoběžně sUZ sondou.

Při kanylaci vsupraklavikulární oblasti se metodou in plane dosáhne optimálnějšího výstupu konce katétru pro ošetřovatelskou péči než metodou out of plane (viz ZIM metoda).

Při UZ navigaci je důležité minimalizovat tlak na sondu, zhoršuje se tak vizualizace žil.

Kanylující lékař mění při kanylaci polohu UZ sondy nebo jehly, ne obou současně.

Po zavedení vodiče je nutná UZ kontrola polohy vodiče.

Zcela běžný je výskyt stavu, kdy nelze aspirovat zkatétru, ale lze aplikovat, často je důvodem vytvoření fibrinové pochvy.

Pokud se používá portový systém, je nutno používat speciální Huberovy jehly.

Při zavádění CŽK je vždy nutno plánovat následnou ošetřovatelskou péči.

Při správně zvoleném místě výstupu katétru apři užití správných ošetřovatelských postupů je možné provádět převaz CŽK jednou za 7–10 dní atím minimalizovat riziko infekce.