Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

PhDr. et Mgr. Naděžda Špatenková, Ph.D., MBA, a kolektiv

Krize a krizová intervence

Vydala Grada Publishing, a.s.
U Průhonu 22, 170 00 Praha 7
tel.: +420 234 264 401, fax:+420 234 264 400
www.grada.cz
jako svou 6695. publikaci

Autorský kolektiv:
Mgr. et Mgr. David Dohnal
Mgr. Simona Dohnalová
doc. et doc. PhDr. Kateřina Ivanová, Ph.D.
Mgr. Štěpán Klen
Mgr. Alžběta Možíšová
Mgr. Kristýna Pešáková, Ph.D.
MUDr. PhDr. Mgr. Petr Pastucha, Ph.D.
doc. PhDr. Irena Sobotková, CSc.
Mgr. et Mgr. Drahomír Ševčík
Mgr. Pavel Veselský, Ph.D.

Recenzovali:
PhDr. Soňa Šrobárová, Ph.D.
PhDr. Jaroslava Králová

Odpovědný redaktor PhDr. Milan Pokorný
Sazba a grafická úprava Milan Vokál
Formát ePub Milan Vokál
Návrh a zpracování obálky Antonín Plicka

Počet stran 288
Vydání 1., 2017

Vytiskla Tiskárna v Ráji, s.r.o., Pardubice

© Grada Publishing, a.s., 2017
Cover Photo © allphoto.cz

ISBN 978-80-271-9951-8 (ePub)
ISBN 978-80-271-9950-1 (pdf)
ISBN 978-80-247-5327-0 (print)

KATALOGIZACE V KNIZE - NÁRODNÍ KNIHOVNA ČR

Špatenková, Naděžda
Krize a krizová intervence / Naděžda Špatenková a kolektiv. --
Vydání I. -- Praha : Grada, 2017. -- 288 stran
ISBN 978-80-247-5327-0

364-782-022.326.5 * (048.8:082)
- krizová intervence
- kolektivní monografie

364-1/-7 - Druhy sociální pomoci a služeb [18]

Úvod

Co vás jako první napadne, když se řekne krize? Možná si vzpomenete na nějaké neštěstí, které potkalo někoho jiného, možná na vlastní traumatický zážitek. Může to být například:

rozvod ● rozchod ● úmrtí ● nemoc ● operace ● nezaměstnanost ● odchod do důchodu ● havárie ● úraz ● živelní pohroma ● nepřijetí na školu ● narození postiženého dítěte ● emigrace ● uvěznění ● propuštění z ústavního zařízení (nebo naopak nástup do takové instituce) ● závislosti ● exekuce ● vystěhování z bytu ● přepadení ● znásilnění ● týrání ● impotence ● odebrání dítěte ● porod ● válka ● teroristický útok ● únos ● nedostatek financí ● nevěra ● nechtěné těhotenství ● potrat ● nemožnost otěhotnět…

Může vás také napadnout toto:

panika ● strach ● horor ● pomoc ● nevím si s tím rady ● nevím, co mám dělat ● mám příliš málo času ● jestliže rychle něco neudělám, stane se neštěstí a… ještě více paniky!

Abyste podobné pocity strachu, nejistoty a paniky v souvislosti s krizí a krizovou intervencí zažívali pokud možno co nejméně, připravili jsme pro vás tuto publikaci. Při setkání s lidmi v krizi často nevíme, co dělat a co říci, bojíme se, abychom se nezachovali nepatřičně, abychom „nešlápli vedle“, a proto někdy neuděláme vůbec nic. Pokusili jsme se proto identifikovat jednotlivé kroky, které můžete při poskytování krizové intervence sledovat, a tak – krok za krokem – provázet klienta jeho krizí.

Co je to krize? Co prožívají lidé v krizi? Kdo může pomoci lidem v krizi? A hlavně – JAK je možné lidem v krizové situaci pomoci? To jsou základní otázky, na které v této knize hledáme odpověď. Protože problematika krize a krizové intervence je značně široká a není ji možné komplexně zmapovat na několika málo stránkách jedné jediné publikace, zaměřili jsme se zejména na krizi pramenící ze ztráty – ztráty něčeho nebo někoho a další krize s tím související.

Text čerpá nejen z českých a cizojazyčných zdrojů, ale také – a to především – z bohatých praktických zkušeností autorů. Prezentujeme zde velké množství příkladů, příběhů a kazuistik. Nejde o fiktivní příběhy – všichni klienti jsou skuteční a jejich výpovědi autentické. Pro zachování anonymity nejsou aktéři blíže specifikováni a jejich jména byla změněna. Jsme jim velmi zavázáni za to, že byli ochotni se o své příběhy podělit.

Kniha, kterou otevíráte, vychází z předchozích vydání velmi úspěšné publikace Krizová intervence pro praxi. K zásadnímu přepracování nás vedlo několik důvodů, například zájem ze strany odborné i laické veřejnosti, ale i čistě pragmatické důvody, jako jsou četné legislativní změny. Museli jsme zohlednit nový občanský zákoník, systémové změny týkající se péče o osoby ohrožené domácím násilím, zcela novou legislativu upravující práva obětí trestných činů atd. Kniha je také doplněna o zcela nová témata, například etiku, psychiatrii, první psychologickou pomoc, náhlé ozbrojené útoky apod. Změna se dotkla také autorského kolektivu, který se zásadně proměnil. Noví členové našeho autorského týmu přinášejí jiný pohled, ukazují další možnosti, směry a pojetí krizové intervence. Vlastně se jedná o tolik zásadních proměn, že v ruce držíte úplně jinou publikaci o krizi a krizové intervenci, která rozšiřuje a doplňuje naše předchozí texty Krizová intervence pro praxi (první a druhé vydání) a Krize jako psychologický a sociologický fenomén.

Naše publikace je určena pracovníkům v pomáhajících profesích, kteří se při výkonu svého povolání mohou setkat (a setkávají) s lidmi v krizové situaci – psychologům, psychiatrům a jiným lékařům, zdravotnickým pracovníkům, duchovním, pracovníkům v sociálních službách, pedagogům, personálním manažerům, pracovníkům linek důvěry a různých dobrovolných organizací, ale také integrovaného záchranného systému apod.

Doufáme, že se nám podařilo vytvořit užitečný počin…

Vykročení pravou nohou a správný směr na cestě krizovou intervencí vám za všechny spoluautory přeje

Naděžda Špatenková

1.Krize

Naděžda Špatenková

„Neznepokojují nás věci samotné, nýbrž naše mínění o nich.“

Epiktétos

Krize je populární a často používaný pojem. Používá se k popisu situací, při kterých se něco dramaticky mění a tato změna je doprovázena negativními emocemi. Jedinec v krizi vnímá takovou situaci jako nebezpečnou a nenachází způsob, jak se s ní vyrovnat.1 Krizi je možné vymezit jako nepříjemnou a obtěžující událost, kterou jedinec vnímá jako nesnesitelný problém, protože přesahuje jeho možnosti zvládání (Teater, 2010). Podle Thoma (1992, s. 25) dochází v krizi k oslabení regulativních mechanismů a subjekt pak takový stav vnímá jako ohrožení vlastní existence. Caplan (1964, s. 18), označovaný často jako otec krizové intervence, popisuje krizi jako překážku, která je aktuálně nepřekonatelná za použití obvyklých způsobů řešení problémů. Ke krizi tedy dochází tehdy, pokud člověk čelí problému, který neumí, nemůže nebo nedokáže (vy)řešit. Nemusí to být však pouze jedinec – do krize se ze stejného důvodu může dostat pár, rodina, komunita, a dokonce i celá společnost (srov. Špatenková, 2004).

Definice krize obvykle postihují tři základní složky krize:

1.nastane určitá spouštěcí událost;

2.jedinec ji vnímá jako ohrožující, nebezpečnou;

3.obvyklé způsoby jejího zvládání selhávají; pokud se situaci nepodaří zvládnout, nastane krize.

V efektivní krizové intervenci by měly být tyto tři složky identifikovány a pochopeny. Nejpodstatnější je v tomto ohledu zejména vnímání dané události jedincem. Pro rozvoj krize totiž není ani tak důležité to, co se ve skutečnosti stalo (např. rozchod či rozvod), jako to, komu se to stalo, a zejména to, jak daný jedinec situaci vnímá, tedy jestli je pro něho tato situace ohrožující či nikoliv („To je prostě konec, nedokážu si představit, jak bych teď mohl/a žít dál.“). Také Baštecká (2001, s. 275–276) v této souvislosti připomíná, že krize je definována subjektem na rozdíl od traumatu, které je definováno podnětem, tedy tím, co se stalo, protože trauma je vyvoláno takovou událostí, která by vyvolala pocit tísně téměř v každém.

Obr. 1.1 Vzorec pro pochopení procesu formování krize

Spouštěcí události, tzv. kritické životní události, bývají v psychologické literatuře obvykle popisovány jako:

■emočně významné, důležité události vybočující z každodenní reality (narození dítěte, smrt blízkého člověka apod.);

■události, které vyžadují změnu dosavadního fungování jedince v rodině, ve společenském životě, v jeho vztahu ke světu či vlastnímu já (ztráta zaměstnání, odchod do důchodu u člověka, pro kterého byla práce významnou hodnotou apod.);

■události, které mohou mít současně pozitivní i negativní emoční kontext (svatba, nevěra apod.);

Spouštěcí události mohou být očekávané, anticipované (dokonce mohou být nahlíženy i jako chtěné a žádoucí), nebo neočekávané. Očekávané události jsou dvojího druhu:

■normální, kritická vývojová období, jako je například adolescence nebo střední věk, kdy je jedinec obzvláště zranitelný;

■tzv. přechodové, tranzitorní stavy, jako je třeba svatba nebo stěhování, kdy jedinec přechází z „jedné jistoty přes nejistotu do jiné jistoty“ a musí si při tom osvojit nové sociální role, čelit novým úkolům či výzvám a přizpůsobit se novým podmínkám.

Neočekávané události jsou zpravidla náhlé a nečekané. Jedná se o nepředvídatelné změny, které mohou potkat kohokoliv kdykoliv. Obvykle jsou to některé reálné ztráty, které zasáhnou přímo jedince samotného nebo někoho jemu blízkého, konkrétně to může být například ztráta partnera, nějaké schopnosti nebo funkce2, ale nemusí se nutně jednat jen o ztrátu, může to být naopak také „příchod“ nové osoby do nějaké sociální situace a určitého prostředí, například předčasné narození dítěte nebo neočekávaný návrat válečného zajatce do vlasti. Mohou to být tedy události naprosto nenadálé anebo jenom prostě nečekané v daný konkrétní okamžik. Jimi vyvolané krize jsou označovány jako situační. Má-li taková krize hluboký dopad, respektive je-li vyvolána silným spouštěčem, hovoří se o krizi traumatické.

Podle povahy spouštěcí krizové události pak rozlišujeme:

1.krize pramenící z očekávaných životních změn (vývojové, normativní či tranzitorní)3;

2.krize situační4, respektive traumatické5;

3.krize chronické.

K chronickým krizím dochází, pokud jedinec ustoupí od řešení krize pramenící z očekávané životní změny, přijme nějaký neefektivní, nebo dokonce patologický způsob řešení nebo pokud se v případě traumatické krize zastaví průběh krize ve fázi emoční reakce. K typickým znakům chronické krize patří neschopnost vyrovnat se s krizí, pasivita, bezradnost, rezignace na zodpovědnost, zhoršení psychického i fyzického (celkového zdravotního) stavu, problémy v sociálních vztazích, nedostatek motivace cokoliv změnit; jedinec má – i přes zdánlivou manifestaci spolupráce – tendenci vyhýbat se řešení krize. Osoby v chronické krizi mají sklon k sebelítosti a obviňování druhých. Sociální okolí někdy posiluje jejich neadaptivní způsoby vyrovnávání se s krizí, například tím, že jedince v krizi považuje za nemocného, což ho ještě více utvrzuje v jeho pocitu bezmocnosti. Chronické krize často připomínají akutní krize. V praxi je ale důležité tyto krize rozlišovat, protože intervence účinná u akutních krizí se nedá použít u krizí chronických – posiluje jedincovu bezradnost a závislost. U chronických krizí je kromě bezprostřední pomoci (explorace spouštěcí události) důležité posílit a podpořit motivaci jedince k určité změně v jeho životě. To je úkol krizové intervence. Facilitace a implementace této změny se ale již obvykle odehrává v kontextu psychoterapie. Pro rozlišení, zda se jedná o akutní, či chronickou krizi, pomůže odpověď na otázku: „Jak dlouho dané problémy trvají?“ Akutní krize se projevuje do šesti až osmi týdnů od kritické události, u chronické krize je časový odstup delší, někdy dokonce i několik let.6

Samotnou krizovou událost, to, co se přihodilo, změnit nelze („co se stalo, to se stalo, nejde to odestát“), lze změnit pouze její nahlížení jedincem. Reflexe události klientem tedy představuje něco, s čím může krizový intervent aktivně pracovat. Právě vnímání spouštěcí události, které je těžištěm třísložkové definice krize, odlišuje krizovou intervenci od ostatních forem pomoci lidem v náročných životních situacích (např. psychoterapie, koučování apod.). Ty se totiž zaměřují například na budování sebevědomí a sebeúcty, snaží se o osobnostní změny a růst nebo usilují o „přeprogramování“ maladaptivních vzorců chování atd. Cílem krizové intervence je zvýšení fungování klienta. A to je možné teprve v okamžiku, kdy nebude nahlížet na spouštěcí událost jako na ohrožující a nebezpečnou, protože to ho obvykle zcela paralyzuje.

Obr. 1.2 Vzorec pro zvýšení fungování jedince

Krizová intervence představuje časově omezený, ale intenzivní zásah v krizi. Kromě časového omezení je limitována také v dosahu. Cílem není vyřešit situaci jedince, ale stabilizovat ho, podpořit jeho kompetence krizi řešit a případně ho nasměrovat k dalším účinným zdrojům pomoci. Krizová intervence sama o sobě tedy krizi ne(vy)řeší, ale může pozitivně ovlivnit její průběh a dopad. Jejím smyslem není například zlepšení mezilidských vztahů daného jedince, k tomu ovšem může následně dojít. Primárním posláním také není modifikace chování jedince, pokud taková změna chování není přímo prostředkem ke zvládnutí, řešení krize. Možnosti krizové intervence se mohou jevit jako limitované, ale zaměření na aktuální problém je ve svém důsledku velmi efektivní. Je-li to nutné nebo vhodné, mohou na ni navazovat další formy pomoci (např. poradenství nebo terapie), které mají širší dopad než samotná krizová intervence.

1.1Průběh krize

Krize bývá ve slovnících vymezována obvykle jako „zlomový obrat, kdy se rozhoduje, zda půjde o změnu k lepšímu, či horšímu; přechodný stav; moment zřetelné nerovnováhy; významná emoční událost nebo radikální změna navyklého způsobu života; chvíle, kdy dochází k rozhodnutí, zda se v dané záležitosti nebo aktivitě bude pokračovat, zda se něco změní, nebo bude tato aktivita naopak ukončena; případně také jako trápení doprovázené pocity ohrožení a strachu, které jedinec prožívá v důsledku výše uvedených okolností, atp.“ (Špatenková, in Baštecká, 2009, s. 147–148). Pokud krizi popíšeme v těchto termínech, snadno to může vyvolat představu, že krize je nějaký výjimečný, extrémní stav či nekontrolovatelná situace, respektive pocit. Tak to ale nutně být nemusí. Krize jsou nedílnou, přirozenou součástí života každého člověka, neměly by být automaticky považovány za něco nenormálního, natož patologického. Krizi je totiž možné chápat i jako vývoj nebo změnu.

Například v čínštině se pro krizi používá znak wej-ji (viz obrázek 1.3), který je složený ze znaku pro nebezpečí a znaku pro dobrou příležitost. Takovéto dichotomické pojetí upozorňuje nejen na možný přínos krize, ale také na potenciálně nebezpečné aspekty krizového stavu.

Obr. 1.3 Čínský znak wej-ji pro krizi

Zdroj: Kanel, 2003, s. 3.

O krizi se s největší pravděpodobností jedná, pokud:

■jde o intenzivní kritickou událost nebo dlouhotrvající stres;

■tato událost je prožívána jako náhlá, nečekaná, ohrožující a/nebo zraňující;

■daná situace je prožívána jako ztráta, ohrožení a/nebo výzva;

■dochází k prožívání intenzivních negativních emocí a zážitků;

■objevuje se pocit nejistoty z budoucnosti;

■dochází ke ztrátě (sebe)kontroly;

■obvyklé způsoby chování a fungování (denního rytmu a návyků) jsou narušeny;

■stav emočního napětí trvá určitou dobu (nejčastěji dva až šest týdnů, někdy i měsíců);

■objevuje se nutnost změny a přizpůsobení se nové skutečnosti.

Zda jedinec vyjde z krizové situace produktivně, nebo neproduktivně, záleží především na tom, jak s ní zachází. Krize vytváří takový pocit dyskomfortu a tenze, že lidé jsou ochotnější zkoušet jiné, nové způsoby zvládání a řešení. Krize tak může být určitým katalyzátorem alternativních způsobů zvládání krize, které mohou být ve svém důsledku pozitivní a/nebo naopak negativní. To je podstata výroku, že krize představuje stejně tak příležitost, jako i hrozbu (viz obrázek 1.4).

Obr. 1.4 Pochopení krize jako příležitosti a/nebo hrozby

Podle Caplana (1964, s. 18; Šrobárová, 2016, s. 31–32) probíhá krizová reakce ve čtyřech fázích (viz obrázek 1.5):

■První fáze: Jedinec v důsledku konfrontace se spouštěcí událostí vnímá určité ohrožení, což u něho vede k napětí a neklidu. Aktivizuje své adaptační mechanismy a také osvědčené zdroje pomoci; pokud jsou tyto strategie neúspěšné, krizový stav se prohlubuje a následuje druhá fáze.

■Druhá fáze: Jedinec se domnívá, že není schopen daný problém překonat. Ztrácí kontrolu nad situací, cítí se neúspěšný, pociťuje vlastní zranitelnost, což má negativní dopad na jeho sebevědomí. Pokouší se k vyřešení situace použít náhodné, nepromyšlené postupy; jestliže se řešení neobjeví, pocit napětí narůstá a nastupuje další fáze.

■Třetí fáze: Napětí mobilizuje všechny rezervy jedince, ten projevuje maximální možnou snahu k vyhledání nových způsobů řešení problému. V této fázi je jedinec nejvíce přístupný pomoci zvenčí. Nakonec dochází buď k překonání krize a získání ztraceného pocitu rovnováhy, nebo – pokud se snažení ukazuje jako neúspěšné – k odmítnutí existujících problémů. Tady vzniká riziko, že krize přejde do chronického stavu. Pokud snaha jedince nevede ani k překonání krize, ani k jejímu odmítnutí, krize se prohlubuje a dochází ke čtvrté fázi.

■Čtvrtá fáze: Napětí se v této fázi stává nesnesitelným. Jedinec může navenek působit tak, že situaci zvládá, opak je ale pravdou. Jeho zkreslené vnímání situace a stažení ze sociálních kontaktů prohlubuje vnitřní chaos a vede k panice. Adaptační mechanismy jedince se hroutí. Normální fungování jedince je zcela narušeno. Dochází k vážnějším kognitivním, emocionálním i psychickým změnám, mohou se projevit různé formy chování, například předrážděnost, sebevražedné tendence, abúzus alkoholu nebo drog apod. V této fázi je nejproduktivnějším zásahem odborná krizová intervence.

Obr. 1.5 Model krize podle Geralda Caplana

Někteří lidé nakonec dospějí (a to i bez pomoci druhých) k určitému zpracování krize, dezorganizace pak relativně rychle odezní. Pro jiné ale krize může mít dalekosáhlé a nepředvídatelné důsledky.7 Může dojít například k chronifikaci krize, k neurotizaci a v závažných případech i k psychiatrizaci. Například oběti incestu nebo znásilnění mohou trpět přetrvávajícími pocity studu a celoživotními obavami z intimity a sexuality, oběti tragických neštěstí nebo katastrof mohou trpět vinou za přežití. Může také dojít k rozvoji tzv. posttraumatické stresové poruchy (PTSP) a k epizodám opětovného „znovuprožívání“ krize. Stále více je ovšem v kontextu pozitivní psychologie akcentována možnost tzv. posttraumatického růstu, kdy jedinec z krizové situace vyjde silnější a zralejší, než kdy býval před ní (srov. Mareš, 2012).

Průběh krize je do značné míry determinován okolnostmi, za kterých probíhá. Kdy a proč krize začne, jaký bude mít průběh a kdy (a s jakými následky) skončí, záleží na celé řadě okolností (Špatenková a kol., 2004, s. 34–35):

1.Věk určuje psychologickou problematiku typickou pro danou vývojovou etapu, individuální i společenská očekávání ve vztahu k sociálním rolím, někdy také rizika určitých krizí (např. riziko sebevražedného pokusu je vyšší u dětí a dospívajících, ale také třeba u osamělých seniorů).

2.Pohlaví, respektive gender. Ženy častěji než muži vyhledávají neformální i formalizované zdroje pomoci, také ochotněji ventilují své emoce („chtějí si o tom s někým popovídat“).

3.Životní situace jako soubor faktorů zahrnující materiální situaci, pracovní situaci (zaměstnání), bydliště, rodinnou situaci apod.

4.Zdravotní stav, rozumí se psychický i fyzický (somatický) stav jedince. Pokud je člověk oslabený nemocí nebo dlouhodobým strádáním (nedostatek spánku, jídla či odpočinku), je méně odolný vůči ohrožení psychické rovnováhy a rozvoji symptomů krize.

5.Osobnostní faktory, především charakter, temperament, emoční stabilita (resp. labilita), extroverze či introverze, adaptabilita jedince, jeho vulnerabilita, resilience8 apod.

6.Dřívější nevyřešené krize. V minulosti prožité krize, které se jedinci nepodařilo překonat a které přešly do chronické reakce, oslabují jeho schopnost řešit další krize.

7.Spolupůsobící krize. Sekundární krize, které přicházejí v citlivém období, kdy je již v důsledku primární krize narušena psychická, fyzická, sociální a případně i spirituální pohoda klienta, mohou průběh a projevy krize prohlubovat, prodlužovat, komplikovat nebo chronifikovat. (Můžeme například očekávat silnější krizovou reakci u klienta nastupujícího do důchodu, jehož děti zároveň odcházejí z domova, protože jde o navrstvení dvou vývojových krizí).

8.Schopnost zvládat krizové situace, zde jsou klíčovými termíny především obranné mechanismy a zvládání (coping).

9.Naděje („naděje umírá poslední“), víra a schopnost nalézt v krizi nějaký smysl („kdo má proč, zvládne každé jak“).

10.Sociální opora. Sociální opora zahrnuje například oporu emocionální, hodnotící, informační a instrumentální. Emocionální opora posiluje sebeúctu jedince, hodnotící poskytuje zpětnou vazbu o chování a názorech daného jedince. Informační opora znamená poskytnutí rady nebo informace, která podporuje řešení problému a instrumentální opora je poskytnutím praktické pomoci, hmotné (materiální) výpomoci, příp. pomáhajícího chování (srov. Mareš, 2002). Pro efektivní sociální oporu je důležitá určitá součinnost mezi jejím poskytovatelem, příjemcem a také konkrétními okolnostmi. Různé zdroje opory se mohou za určitých okolností lišit svou účinností. Například některé návrhy a doporučení ze strany rodiny může jedinec v krizi vnímat jako kritiku nebo odmítnutí sebe sama, což může nadále zvyšovat jeho napětí, úzkost, prohlubovat jeho pocity viny nebo hanby a beznaděje. Stejná nebo podobná doporučení z úst odborníků může týž jedinec chápat jako kompetentní rady a vyjádření profesionálního zájmu.

Dopad náročné životní situace na jedince závisí nejen na aktuální situaci, ve které se nachází (na jeho zdravotním stavu, stupni únavy, dalších spolupůsobících faktorech), ale především na sociálním kontextu události (do jaké míry dokáže sociální okolí akceptovat člověka v krizi, podpořit ho a pomoci mu). Také Klimpl (1998, s. 34) připomíná, že příznivý nebo nepříznivý průběh krize do značné míry závisí na sociální situaci postiženého a že krize probíhá jinak na pozadí funkční nebo dysfunkční rodiny (viz obrázek 1.6).

Obr. 1.6 Průběh krize

Zdroj: Klimpl, 1998.

Dostane-li se jedinci v krizové situaci účinné a rychlé pomoci, může krizi relativně snadno a bez výraznějších problémů zvládnout. Ale i bez jakékoliv vnější intervence většinou krizový stav odezní, a to obvykle do čtyř až šesti, případně deseti týdnů. Krize je časově omezená událost. Je-li úspěšně překonána, může se nakonec stát zdrojem síly a kompetence jedince.

1.2Překonání krize

Krize nemusí mít na jedince výlučně negativní dopad. Šrobárová (2016) podotýká, že pokud se člověk ocitne v krizi a postaví se k jejímu řešení zodpovědně, krize ho dokáže posunout dopředu, pomůže mu dozrát v procesu řešení určitých situací. Krize umí přinášet i pozitiva, dokáže předestřít a nastolit nové možnosti a poznání. Také Kastová (2000, s. 13) konstatuje, že krize mohou být šancí, příležitostí k rozvoji osobnosti. Krize se totiž za určitých okolností „může stát šancí k novému prožívání identity, lze z ní vyjít s novými možnostmi chování, s novou dimenzí prožívání sebe a světa, snad i přímo s novým prožitkem smyslu a s vědomím, že jsme se stali kompetentní nakládat se životem, že už nejsme životu pouze vystaveni.“

Zda člověk vyjde z krize silnější, nebo naopak zlomený, záleží nejen na jeho osobnosti (individuálních vlastnostech jedince), ale právě na pomoci, kterou získal v době krize. V krizové situaci je jedinec mnohem ochotnější přijímat jakoukoliv pomoc než v období klidu a stability. Tato otevřenost vytváří specifickou zranitelnost osob v krizi. Lidé v krizi se snadno mohou stát zneužitou obětí! To klade vysoké nároky na etickou dimenzi poskytování krizové intervence.

Překonání, zvládnutí krize ovšem neznamená:

■zapomenout na to, co se stalo – někdy to není ani účelné, ani možné (smrt milovaného člověka);

■že život bude stejný jako předtím – klient i jeho život se po překonané krizi často mění a nemusí to být nutně změna k horšímu.

Překonání, zvládnutí krize znamená:

■znovuzískání energie potřebné k běžnému, „normálnímu“ fungování;

■obnovení vztahů a vazeb k ostatním lidem;

■opětovnou schopnost cítit uspokojení, nebo dokonce radost;

■že potíže (projevy krize na úrovni myšlení, nálady, chování nebo tělesných projevů) nejsou stálé nebo nekonečné, ale nicméně se mohou čas od času znovu aktivizovat, vrátit (např. v souvislosti s výročím, se vzpomínkou nebo s náhodnou poznámkou).

Většina krizí s sebou přináší určité ohrožení, nebezpečí, ale také zničení, ztrátu, zmar. Na druhé straně je vždy možné nahlížet na krizi z jiného úhlu pohledu – jako na příležitost, šanci. Může být jedinečnou (a třeba neopakovatelnou) šancí ke změně, příležitostí začít něco nového. Může to být čas, kdy jedinec nechá minulost minulostí a začne znovu, jinak – a třeba lépe. I z těch nejhorších tragédií lze nakonec něco získat. Jedinec se může stát psychicky odolnějším, uzrát jako osobnost, duchovně vyrůst, harmonizovat své vztahy k ostatním. Není sice vhodné někomu, kdo se nachází v akutní krizi, říkat, že tato krize pro něho může být ve svém důsledku pozitivní – že mu může přinést i určité zisky („Říkáte, že jste na dně? Výtečné! Pak se konečně můžete od toho dna odrazit a stoupat vstříc zářivým zítřkům!“). Je dobré to ale mít na paměti a společně s klientem začít objevovat tato pozitiva, až přijde vhodný čas. Kdy to bude, ví nejlépe sám klient.

1 Představy o tom, co je to krize, můžeme nalézt například v dílech Ericha Lindemanna, Geralda Caplana, Lydie Rapoportové, Howarda Parrada, Davida M. Kaplana, Geralda Jacobsona, Martina Stricklera, Petera Sifneose a dalších. V České republice se tématy krize a krizové intervence zabývají například Bohumila Baštecká, Naděžda Špatenková, Daniela Vodáčková, na Slovensku pak Soňa Šrobárová a Markéta Rusnáková aj.

2 Tzv. funkcionální ztráta (viz kap. 8.2).

3 Krize z očekávaných životních změn jsou neoddělitelnou součástí lidského života. Týkají se nás všech, jsou předpokládány, a jsou dokonce žádoucí, ale protože vždy vyžadují změnu a plnění nových rolí a úkolů, jsou doprovázeny emočním napětím. Mezi tyto krize nejčastěji zařazujeme odchod z domova, vstup do manželství, nástup do práce, ukončení školy, odchod do důchodu. Variantou normativních krizí jsou vývojové krize popsané Eriksonem.

4 Situační krize ohrožují jedincovu identitu, pocit bezpečí, zdraví i život. Vznikají jako důsledek vnějších, většinou neočekávaných událostí. Patří sem například smrt blízké osoby, náhlá invalidita, katastrofa, ztráta práce, náhlé ohrožení partnerského svazku nevěrou, diagnóza vážné somatické choroby apod.

5 Traumatickou krizi popsal již v roce 1944 Lindemann, který analyzoval reakce pozůstalých po obětech požáru v nočním klubu v Bostonu. Později byly popsány posttraumatické reakce obětí katastrof, války, holocaustu. V současné době je traumatická krize reflektována například ve viktimologické literatuře.

6 Samotná formulace „chronické krize“ může vzbuzovat výhrady – je to ještě krize, když je mimo definovaný časový rámec krize? V psychiatrii se patologické důsledky způsobů řešení krize popisují nejčastěji jako „poruchy přizpůsobení“, „poruchy chování“ a/nebo jako „poruchy osobnosti“.

7 Obvykle se předpokládá, že po určité době od krizové události se s ní lidé nakonec vyrovnají. Nejrůznější klinická šetření však ukazují, že řada lidí se s nepříznivou životní událostí nedokáže vyrovnat nikdy (Silverová, Wortmanová, in Mohapl, 1992, s. 53–55).

8 Téma resilience je v české odborné literatuře diskutováno jak v souvislosti s tzv. rodinnou resiliencí (srov. Sobotková, 2004), tak s osobnostní resiliencí (Kebza, Šolcová, 2008; Křivohlavý, 2001; Šolcová, 2009). Resilienci je možné vymezit jako určitou zdatnost, vnitřní sílu, pružnost, schopnost vyrovnávat se s náročnými životními situacemi společensky přiměřeně, bez patologických reakcí (Hartl, Hartlová, 2010, s. 360). Podle Szobiové (2013) se jedná o úspěšné překonání těžkostí života či nepříznivých událostí bez újmy na zdraví a pokračování v pozitivní adaptaci v kontextu změn. Resilience podle této autorky umožňuje reagovat novým, adaptivním způsobem při konfrontování s neznámou situací či zkušeností, flexibilně odpovídat na dynamické požadavky situace a chovat se v daném kontextu vhodně a účelně (tamtéž). V současné době převládá pojetí resilience jako procesu, nikoli rysu osobnosti (Luthar, Cicchetti, Becker, 2000; Patterson, 2002 aj.). Více autorů se shoduje na tom, že proces resilience implikuje růst – člověk se stává silnějším díky zkušenosti, kterou prožil (např. Slezáčková, 2012). Resilience tedy není pouhým přežitím události – resilience je jejím překonáním.

2.Neformální pomoc v krizi

Každý z nás má nějakou bolest a každý z nás má schopnost ji z toho druhého sejmout.

E. Hudečková

Neformální pomoc představuje tradiční a nejobvyklejší způsob pomoci v náročných životních situacích. Patří sem především svépomoc a vzájemná pomoc. Jedinec v krizové situaci obvykle nejprve zahajuje svépomocné aktivity („pomoc sám sobě“), teprve potom kontaktuje ostatní, aby mu pomohli. Jestliže svépomoc i vzájemná pomoc selhávají nebo nejsou dostatečně účinné a krizová situace se nadále prohlubuje, otevírá se prostor pro profesionální, odbornou pomoc. Klimpl (1998, s. 55) připomíná, že v okamžiku, kdy profesionální pomoc z různých důvodů selhala nebo byla zasaženým jedincem odmítnuta, nabývají neformální zdroje pomoci znovu na významu.

2.1Svépomoc

Naděžda Špatenková

Svépomoc zahrnuje situace a okolnosti, kdy chce jedinec pomoci sám sobě s využitím svých vlastních možností, dovedností a schopností. V rámci svépomoci se uplatňují především obranné mechanismy a tzv. coping. Obranné mechanismy jsou stabilní dispozice jedince reagovat určitým způsobem na náročné životní situace.9 Křivohlavý (2001, s. 106) je charakterizuje jako „klamné, iluzorní, fantastické, realitu nerespektující a někdy až matoucí formy zvládání životních těžkostí“:

■Útok je častou reakcí na náročnou životní situaci. Může se jednat o rozmanité formy chování – od verbální ataky přes výhružnou gestikulaci a mimiku až po fyzický útok. Útok může být zaměřen přímo na zdroj ohrožení nebo na nějaký náhradní objekt (na někoho nebo na něco jiného).

■Únik z neúnosné reality může být faktický (útěk z místa tragédie) nebo symbolický (zakrytí obličeje rukama), fantazijní („Jaké by to bylo, kdyby…“), může jít ale také o únik do nemoci („hození se marod“ jako vyhnutí se prožití nebo řešení nějaké náročné situace, ale také somatizace), do alkoholu nebo drog, případně též únik ze života (sebevražda).

■Represe je vytěsnění toho, co se ve skutečnosti děje (nebo stalo) z vědomí mimo vědomí. (Znásilněná žena si nedokáže ve vzpomínkách vyvolat akt vlastního znásilnění, týrané děti si „nedokážou vzpomenout“ na tresty udělované jejich rodiči, řidič si po autonehodě, kdy srazil motocyklistu, nedokáže vzpomenout, zda ho předjížděl, dojížděl či zda ho vůbec na cestě viděl, apod.)

■Suprese je na rozdíl od represe záměrné a vědomé potlačení. Jedinec si je vědom toho, co se stalo, ale úmyslně vzpomínky na traumatickou událost odsouvá stranou („Nebudu na to teď myslet.“). Paradoxně však tento mechanismus vede k tomu, že potlačenými vzpomínkami se jedinec zaobírá v duchu častěji („Musím na to myslet, i když nechci.“), než kdyby jim dal volný průběh.

■Regrese je návrat k vývojově nižším stadiím. Dospělý člověk v krizi se může začít chovat jako „malé dítě“. Obvykle tím vyjadřuje zvýšenou potřebu péče a podpory ze strany svého sociálního okolí.

■Inverze představuje jakési „převrácené chování“. Jedinec v krizi se chová úplně jinak, obráceně, než by se dalo čekat.

■Popírání je charakterizováno odmítnutím reality („Ne, to nemůže být pravda!“).

■Racionalizace je pokusem o zdánlivě logické objasnění chování, které by za jiných okolností jedinec považoval za „nerozumné“ (útěk z místa nehody, útok vůči nějaké osobě apod.).

■Introjekce znamená promítání problémů druhých lidí do vlastního života, jedinec si „přivlastňuje“ starosti druhých lidí, jako by byly jeho vlastní.

■Projekce je „promítání“, přisuzuje vlastní chyby druhým lidem („To on za to může, ne já!“).

■Sebeobviňování je hledání viny za situaci pouze u sebe sama („Já za to můžu! Kdybych se s ním nehádal, určitě by tu sebevraždu nespáchal!“)

atd.

Na rozdíl od obranných mechanismů, které skutečnost falzifikují, coping10 realitu respektuje. Coping vymezují Lazarus a Folkmanová (1984, s. 571) jako behaviorální, kognitivní nebo sociální reakce jedince, jejichž cílem je regulace vnitřních nebo vnějších tlaků pramenících z interakce jedince s prostředím. Zmínění autoři rozlišují dvě základní strategie zvládání, a to:

■Zaměření na sebe reflektuje rozvinutí přirozeného egocentrismu. Jedinec se soustřeďuje na vlastní osobu a na své emoce. Nepříjemné napětí se pokouší redukovat únikovými mechanismy – útěkem do fantazie, ke vzpomínkám apod.

■Zaměření na problém zahrnuje úsilí působit na prostředí, ovlivnit ho a změnit. Jedinec se pokouší hledat adekvátní informace, přeformulovat a redefinovat problém a najít jiné, alternativní způsoby řešení situace.

Volba copingové strategie záleží na předcházejících zkušenostech a na subjektivním hodnocení události. Optimální zvládací strategie spočívá v tom, že jedinec zasažený krizí nahlédne význam kritické události a vezme v úvahu rizika svých následných činů nebo naopak rizika přerušení aktivity. (V některých krizových situacích je nutné neodkladně reagovat, zatímco v jiných je vhodnější činnost přerušit.)

Parry (1990) rozlišuje následující efektivní a neefektivní strategie vyrovnávání se s krizí:

■Efektivní strategie:

●aktivní přístup k realitě a hledání informací;

●ventilování pozitivních a negativních emocí;

●aktivní hledání pomoci u jiných;

●rozdělení problémové situace na části a jejich postupné řešení;

●být sám schopen u sebe rozpoznat symptomy únavy a dezorganizace, což usnadňuje udržet si integraci a kontrolu nad každodenní aktivitou;

●aktivní vyrovnávání se s emocemi a problémy a/nebo jejich akceptování v případě, že je není možné změnit;

●pružnost a ochota změnit sebe sama;

●sebedůvěra a důvěra k jiným lidem;

●naděje, že je možné krizi překonat.

■Neefektivní strategie:

●odmítání připustit si problémovou situaci, selektivní uvažování, náladovost, pasivita;

●potlačování negativních emocí, jejich vytěsňování nebo naopak jejich projekce a obviňování druhých;

●všeobecná dezorganizace činnosti, zhoršení pracovní nebo školní výkonnosti či prudké narušení denního rytmu a každodenních zvyklostí;

●výbuchy intenzivních emocí a celková neschopnost sebeovládání;

●rezignace na to, cokoliv podniknout;

●nehledání pomoci u jiných, dokonce její neakceptování v případě, že je nabízena;

●pocit sevření problémy (deprivace) a stereotypní reakce na ně.

Každý člověk je jiný, a proto i způsob, jakým se s krizí, respektive s náročnou životní situací vyrovnává, je jiný. Na základě své osobnosti a dosavadní zkušenosti pak volí některou ze zmiňovaných strategií.

2.2Vzájemná pomoc

Naděžda Špatenková

Vzájemná pomoc je pak specifickou sociální interakcí, ve které se angažují například členové rodiny, příbuzní, přátelé, kamarádi, známí, sousedé, spolupracovníci, občané v rámci společenství obce, členové různých zájmových skupin, náhodní kolemjdoucí (Baštecká, 2009, s. 151). Vzájemná pomoc má pro jedince velký význam, je založena na principu vstřícné, akceptující a důvěrně známé atmosféry (resp. sociálního klimatu), opravdového zájmu a emocionální zaangažovanosti intervenujících ve vztahu k osobě zasažené krizí. Úlehla (1996, s. 118) píše, že pro lidi v krizi je „velmi důležité, že je někdo vyslechne, povzbudí, že se vypovídají, vypláčou, že nejsou tak opuštění, tak sami, jak si mysleli“. Opravdový zájem pomáhajících však může být narušen zlehčováním, bagatelizací, devalvací, odmítáním, popíráním a moralizováním, stejně jako touhou po okamžitém řešení. Laická vzájemná pomoc se totiž obvykle nevyhne banálním frázím, které nejsou účinné, spíše naopak – pro osoby v krizi mohou být někdy nejen neúčelné a bezvýsledné, ale dokonce velmi zraňující, například:

■plané utěšování, moralizování, poučování a dávání „dobrých“ rad („Vykašli se na toho debila! Nebuď blbá a rozveď se s ním!“);

■potlačování emocionálních reakcí („No tak, nebreč!“, „Vzchop se!“);

■vynucování rychlých rozhodnutí („Tak jak teda? Co vlastně chceš?“);

■bagatelizování intenzivních projevů krizové reakce, např. problémů s přijímáním potravy, poruch spánku apod. („To nic není, to přejde, to bude dobrý…“);

■misúzus (zneužívání) a abúzus (nadužívání) alkoholu, léků nebo jiných drog.

Také poznámky typu „Vím, co prožíváš!“, „Rozumím ti!“ atd. mohou u osob zasažených krizí vyvolat nejen nevoli, ale i agresivní reakci. Taková reakce je ale zpravidla pro laické pomáhající zcela nepochopitelná („Chtěl jsem mu pomoct a on mě sprostě odbyl!“) a raději se pak jakékoliv další snaze o pomoc, případně i jakémukoliv dalšímu kontaktu s dotyčným raději vyhnou („… bych se na něho mohl vykašlat!“). Tím je prohlubována nejen subjektivně prožívaná, ale také objektivní sociální izolace osob v krizi. („Nikdo mi nedokáže pomoci.“)

Podle Klimpla (1998, s. 62) je také velkým problémem vzájemné pomoci direktivní nucení k řešení situace, a to často spojené s nereálnými požadavky a výrazy typu „musíš“, „nesmíš“, „okamžitě“, „nikdy“ atp. („Snaž se! Kdybys chtěl, tak to zvládneš!“). Necitlivé direktivní pojetí hrozí uvíznutím v ještě větších problémech (pasivita, závislost, nesprávná rozhodnutí a další následující problémy aj.). Klimpl upozorňuje i na to, že na laické pomoci bývá zpravidla zainteresováno více pomáhajících. Existuje tak riziko mocenského konfliktu nebo žárlivosti mezi členy neformálního společenství; může dojít k poskytování protichůdných vysvětlení a rad. Velkou roli proto hraje motivace pomáhajících k pomáhání, jejich trpělivost a vytrvalost. Vzájemná pomoc „podporuje autosanační potenciál mezilidských vztahů, upevňuje neformální společenství a rozvíjí altruismus. Není zatížena odbornými zásadami, schématy, ale ani předsudky, může však přinášet určité – a leckdy velmi značné – problémy“ (Klimpl, 1998, s. 63). Laické pomoci například chybí spolehlivý etický rámec (např. zacházení s důvěrnými informacemi). Laičtí pomáhající mohou mít sice „srdce na dlani“, ale nedisponují potřebnými vědomostmi, dovednostmi, zkušenostmi, výcvikem, natož třeba supervizí. Laická pomoc je také často nastavena v podporování neefektivních únikových mechanismů, například abúzu alkoholu („Pojď, dáme si panáka, spláchneme to, utopíme tu chandru, hned ti bude líp.“) či promiskuitě („Vykašlala se na tebe manželka? Nejlepší je vytloukat klín klínem, jdeme někam za holkama!“), proto může podporovat rozvoj nezralých obran.

Hlavním zdrojem pomoci osobám v krizi by měla být především jejich rodina. Rodina totiž představuje přirozené prostředí, ve kterém jsou ostatní členové zpravidla ochotni a připraveni vyslechnout problémy svých nejbližších, poskytnout jim pomoc a podporu (ať už na úrovni emocionálního přijetí, nebo věcné či finanční pomoci). V některých případech však rodina není vůbec schopna přiměřenou pomoc poskytnout. Rodinný systém může být danou krizovou situací natolik paralyzován nebo vyčerpán, že se stává dysfunkčním. Krizová situace může kromě toho aktualizovat existující (a dříve třeba neřešené) problémy, zhoršit komunikaci nebo vztahy mezi některými členy rodiny. Rodinný systém může být také sám o sobě narušen či zasažen (např. současně probíhající normativní, resp. vývojovou manželskou či partnerskou krizí). Důsledkem je pak velmi zranitelné prostředí, které snadno ztrácí rovnováhu. Rodina se pod tíhou krize může zcela rozpadnout nebo se stát dysfunkční. Rodinná dynamika tedy může v určitých případech napomoci řešení krize, může ale také zvládání krize účinně bránit. Začlenění do funkčního integrovaného rodinného systému je zpravidla vysoce pozitivním faktorem, který napomáhá zdárnému zvládnutí krize a naopak – nestabilní rodinný systém může průběh krize a její řešení komplikovat.

Významným zdrojem sociální opory mohou být pro jedince v krizi kromě jejich rodiny také kontakty mimo rodinný systém – vztahy s přáteli, známými, spolupracovníky, kolegy, se sousedy a širším sociálním okolím. Sociální kontakty umožňují výměnu informací, redukují pocity samoty a izolace (Boleloucký, in Vorlíček, Adam, 1998, s. 319), poskytují dostatečný prostor pro ventilaci emocí, lidé v krizi se mohou „vymluvit a vyplakat“. Důležitou roli zde hraje faktor sdílení („být s ním“). Sociálně podpůrná síť vytváří pro osoby v krizové situaci zázemí, o které se mohou opřít. Tato pomoc však do jisté míry doznala v současné době značné redukce – má mnohem menší váhu než dříve, protože sousedské vztahy a komunitní život jsou dnes, přes veškeré snahy o obnovení komunitního života, omezeny na minimum.

2.3Psychologická první pomoc

David Dohnal, Simona Dohnalová

Psychologickou první pomoc můžeme v česky psaných zdrojích nalézt i pod pojmem „první psychická pomoc“. V našem textu se držíme doslovného překladu z anglického psychological first aid (PFA), a budeme proto užívat pojmu „psychologická první pomoc“. Označení této formy pomoci jako „psychologické“ totiž může vyvolávat mylnou představu, že je poskytována psychology. Tomu tak ale není – první psychologickou, respektive psychickou pomoc by měl poskytnout každý, kdo se ocitne v situaci, která takový zásah vyžaduje. Psychologická první pomoc je tak určitou analogií zdravotnické první pomoci – obě by měl v případě potřeby umět poskytnout každý, nejen profesionál, ale i laik.

Psychologická první pomoc je intervenční strategie určená lidem, kteří byli nebo jsou vystaveni působení krizové situace, katastrofy, terorismu či jiné mimořádné události v lidském životě. Je založena na porozumění, že ti, kteří takovou situaci přežili, mohou prožívat spektrum nejrůznějších bezprostředních reakcí a některé z těchto reakcí jim mohou bránit při adaptivním vyrovnávání se s kritickou situací. Tomu je možné předejít adekvátní podporou a péčí (Brymer a kol., 2006). Psychologická první pomoc tak může být tím nejlepším začátkem jiných forem pomoci a podpory osobám v krizi.

Cílem psychologické první pomoci je stabilizovat člověka, který se dostal do náročné životní situace. Je možné ji přirovnat ke zdravotnické první pomoci, která slouží k zajištění základních životních funkcí člověka, než je předán do následné odborné péče. V psychologické první pomoci jde také o to, stabilizovat člověka, který momentálně není schopen uplatnit své mechanismy zvládání stresu, aby dokázal nastalou krizovou situaci přežít a zvládnout sám, nebo aby si našel někoho, kdo mu v dané situaci pomůže. Jednoduše řečeno, cílem psychologické první pomoci je stabilizovat klienta a předat ho dál (např. do odborné péče) nebo ho propustit.

Další dílčí cíle psychologické první pomoci můžeme identifikovat následovně:

■Reagovat na potřebu kontaktu nevnucujícím, soucitným způsobem.

■Posílit pocit bezpečí, poskytnout osobě v krizi fyzické a emocionální pohodlí.

■Uklidňovat a orientovat silně rozrušené jedince.

■Podporovat sdělování okamžitých potřeb a obav.

■Nabídnout praktickou pomoc a informace.

■Spojovat zasažené osoby se sítí sociální opory (jejich rodina, přátelé, sousedé).

■Podpořit adaptivní způsoby zvládání, zplnomocňovat zasažené osoby (klienty) a podporovat je v aktivní roli při zvládání situace.

■Poskytovat informace, které vedou k účinnému vypořádání s psychickými dopady události (Brymer a kol., 2006).

Zdravotnickou první pomoc by měl být schopen, a dokonce i povinen poskytnout každý člověk. U psychologické první pomoci taková „povinnost“ neexistuje. Většina lidí je ale schopna ji poskytnout – zvládnou to. Psychologická první pomoc nevyžaduje žádné speciální odborné vzdělání. K jejímu poskytování většinou postačí obyčejný, prostý, avšak autentický lidský zájem o druhého člověka. Nicméně znalosti a dovednosti pravidel a postupů poskytování psychologické první pomoci pomáhají redukovat nejistotu a bezmoc zasahujících pomáhajících. Na psychologickou první pomoc může navázat krizová intervence, která představuje formalizovanou pomoc v krizi a od krizových interventů se očekává a vyžaduje příslušný speciální výcvik. Psychologická první pomoc může být prvním a samostatným krokem při stabilizaci člověka, ale může být i součástí krizové intervence či emergentní psychiatrie (Brown, Pullen, Scott, 1992) nebo psychoterapie.

V kontextu první psychologické pomoci jsou nejčastěji uplatňovány tyto tři přístupy:

■psychologická první pomoc v systému Critical Incident Stress Management podle G. S. Everlyho a C. L. Parkerové;

■psychologická první pomoc podle National Child Traumatic Stress Network (NCTSN) a National Centre for PTSD (NCPTSD);

■psychologická první pomoc podle Světové zdravotnické organizace (WHO).

2.3.1Psychologická první pomoc v systému Critical Incident Stress Management podle Everlyho a Parkerové

Jedná se strukturovaný přístup, který byl původně vytvořen pro záchranáře, hasiče a policisty v USA. Je definován jako soucitný a podporující přístup, zaměřený na redukci distresu a vyhledání potřeb k zajištění péče o psychické zdraví člověka. Psychologická první pomoc bývá vnímána jako prevence rozvoje posttraumatické stresové poruchy (PTSP), ve skutečnosti tomu tak ale není, respektive nemusí tomu tak být. Přestože je totiž v daném okamžiku člověku v krizi poskytnuta adekvátní podpora, neznamená to, že u něho nedojde k rozvoji PTSP.

Jednotlivé kroky psychologické první pomoci jsou vyjádřeny anglickou zkratkou RAPID (v překladu „rychlý“):

R

reflective listening

reflektující naslouchání

A

assessment of needs

analýza potřeb

P

prioritize attending

prvořadé zaopatření

I

intervention

intervence

D

discharge or refer for continued care

dát dál (propustit nebo předat)

Jednotlivé kroky RAPID není nutné provádět přesně v daném pořadí (pouze D je vždy na konci), mohou se dokonce i opakovat. Není také nutné projít všechny kroky, ale vždy je nezbytné udělat krok D a minimálně jeden ze čtyř ostatních:

■Reflektující naslouchání. Je to základní dovednost, kterou používáme při poskytování jakékoliv podpory druhým. Reflektována je:

●Událost (např. „Vidím, že máte v ruce telefon, asi jste s někým mluvila.“) – člověku v krizi to pomáhá orientovat se v situaci a navrátit do reality.

●Reakce (např. „Sedíte tady už nějakou dobu na posteli a díváte se do kouta.“) – pomáhá to navázat kontakt interventa s jedincem v krizi.

●Obsah – parafrázování, shrnování (např. „Říkala jste, že…“, „Jestli tomu dobře rozumím tak, …“) – lidé v krizi zjišťují, že má o ně někdo zájem, že na to nemusí být sami.

●Emoce (např. „No tak to je mazec!“, „Vidím, že vás to vzalo, asi bych byla taky naštvaná, kdyby mi tohle řekl.“) – reflexe emocí pomáhá jejich uvolnění.11

Zlaté pravidlo psychologické první pomoci: „Když nevíš, jak dál, reflektuj!“ Reflektující naslouchání totiž pomáhá:

●Budovat důvěru a respekt, protože v těžkých životních situacích se člověk může cítit velmi osamělý, ohrožený a zranitelný. Reflektující naslouchání tyto obavy redukuje. Zasažené osoby cítí respekt ke své situaci a ke svým potřebám.

●Vyjádřit emoce je vždy vhodné, ale není to nezbytně nutné. Pro některé lidi může být obtížné ventilovat své emoce před cizími lidmi, proto by k tomu neměli být nuceni.

●Ventilace emocí ovšem vede k redukci (snižování) tenze, dochází ke svalovému uvolnění (relaxaci) a tím i k subjektivnímu pocitu uvolnění.

●Přijímat informace. Člověk v napětí, plný emocí či myšlenek, nebývá obvykle schopen vnímat, co mu ostatní sdělují. Reflektivní naslouchání uvolňuje tenzi, emoce a dává prostor pro koncentraci pozornosti a schopnost racionálně uvažovat.

●Tvořit a chránit prostředí, které pomáhá při řešení problému.

Doporučení pro reflektující, aktivní naslouchání:

●Snažte se porozumět tomu, co člověk v krizi sděluje.

●Pozorně naslouchejte informacím, které říká.

●Všímejte si také toho, co vám sděluje neverbálně (důležité je i to, co nebylo řečeno).

●Ptejte se. Otázky jsou cestou k poslouchání, ke komunikaci:

◆ Používejte otevřené otázky. Otevřené otázky „otevírají“ a facilitují komunikaci, dávají ostatním prostor a možnost vstoupit do rozhovoru a spoluvytvářet ho. Je vhodné je používat už od začátku rozhovoru. Zejména lidé, kteří se v krizi uzavírají, sociálně stahují nebo nekomunikují, potřebují dostatečný čas a prostor k promyšlení odpovědí. V tomto ohledu se doporučuje položit pouze jednu otázku a vyčkat na odpověď.

◆ Vyhýbejte se uzavřeným otázkám (otázky, na které je možné odpovědět: „ano, ne, nevím, hm“). Takové otázky mohou blokovat komunikaci, mohou vyvolávat dojem „výslechu“. Za určitých okolností však mohou být efektivní pro upřesnění některých informací.

●Poskytujte zpětnou vazbu (odezvu na to, že jste slyšeli a co jste slyšeli).

●Slyšet ještě neznamená poslouchat. Důležité je vnímat obsah sdělení a reflektovat jej. Dávejte verbálně (slovy) i neverbálně (např. přikyvováním) najevo, že soustředěně posloucháte a rozumíte obsahu sdělovaných informací („Aha!“).

■Analýza a zajištění základních potřeb. Identifikace základních potřeb se opírá o Maslowovu hierarchii potřeb (postupujte od základny k vrcholu pyramidy). Potřeby jsou seřazeny v pořadí, v jakém by měly být zjišťovány:

●Zdravotní péče – zjišťujeme zranění, bolest, mdloby, nevolnost atd., ihned řešíme ošetřením nebo zajištěním zdravotní péče.

●Fyzické potřeby – pokládáme otázky: „Kdy jste naposledy jedl? … pil? … spal? Potřebujete na toaletu?“ Velmi vhodné je v této situaci také nabídnout nápoj (voda, čaj).

●Potřeba bezpečí – zajištění bezpečí jak přímého (odvedení z nebezpečného místa, snížení rizika pádu apod.), tak nepřímého (odvedení člověka do bezpečného prostředí, aby na něj ostatní – nebo konkrétní osoby – neviděli, aby mohl dát bezpečně průchod svým emocím – pláči, vzteku, smutku).

●Potřeba fungovat – zajištění možnosti podílet se na své stabilizaci a zase převzít aktivitu. To ve svém důsledku pro nás znamená nedělat úkony za klienta, například telefonovat, zjišťovat informace, které je schopen si zajistit sám, apod. Lidé mají v sobě zakotvenou schopnost fungovat v různých situacích a cílem psychologické první pomoci by měla být podpora této schopnosti.

■Prvořadé zaopatření:

●Zakotvení symptomů v kontextu krize. („Je toto jednání adekvátní dané situaci?“)

●Hodnocení, zda je chování člověka v dané situaci funkční, nebo dysfunkční. Je důležité například ověřit, zda není chování člověka ovlivněno aktuální atakou psychického onemocnění, protože v takovém případě nelze člověka plně stabilizovat, je nutné zajistit odbornou lékařskou péči.

●Sledování projevů dysfunkce (dysfunkce12 je známkou potřeby psychologické první pomoci):

◆Disociace – člověk má pocit, že daná situace se ho netýká, jako by vše vnímal za sklem, necítí emoce.

◆Deprese, skleslost, hluboký smutek – lidé jsou plačtiví, mají pocit, že to nikdy neskončí.

◆Psychosomatické potíže – vyskytují se velmi často. Mnohdy jsou jediným projevem, který si často ani nemusíme spojovat s těžkou životní situací. Patří sem bolesti zad, hlavy, kloubů apod. Také se zhorší projevy alergií, objevují se neznámé vyrážky. Příznaků na tělesné úrovni je mnoho a měla by jim být věnována náležitá pozornost.

◆Vina – je vždy příznakem dysfunkce a je velmi riziková, protože ve svém důsledku může vést až k sebevraždě.

Při dopravní nehodě, kdy byl jasný viník (vyjel do protisměru), se záchranáři věnovali vyprošťování zraněných osob a nezraněnému viníkovi nevěnovali žádnou pozornost. Po dokončení záchranných prací začali hledat nezraněného řidiče. Objevili ho asi kilometr od místa nehody oběšeného na vlečném laně.

◆Poruchy spánku – vedou často k vyčerpání a následně ke snížení schopnosti odolávat stresu. Tím se zasažený jedinec ocitá v začarovaném kruhu, ze kterého není úniku. Nemá tak možnost danou situaci zvládnout.

◆Panika – je spojena s velkou úzkostí, která způsobuje roztříštěnost v prožívání, chování člověka je často neúčelné a zmatené.

◆Tendence k násilí – má svůj původ ve zvýšené hladině adrenalinu, člověk je doslova nabuzen a má potřebu vybít nahromaděnou energii, proto jsou násilné projevy při prožívání krize poměrně časté.

◆Spoléhání na medikaci – předčasné podávání utěšujících prostředků může ve svém důsledku zablokovat uplatnění přirozených vyrovnávacích mechanismů, kterými disponuje každý člověk.

◆Nedostatek sociální opory – může být reálný (absence podpůrné sociální sítě), ale lidé zasažení krizí často nevnímají své okolí jako podporující, přestože se jim ostatní snaží pomoci, jak nejlépe dovedou.

◆Hyperventilace – řeší se řízeným dýcháním, dýcháním do pytlíku, do dlaní, stabilizačním chvatem „přes dlouhé kosti“, tj. pevným stisknutím dlouhých kostí na předloktí.

■Intervence – uvažování a chování:

●„Veď, vzdělávej!“ Nebojte se být direktivní (zejména v situacích ohrožení života) a člověka v krizi dostatečně edukujte. Poskytované informace by měly být jasné, stručné a srozumitelné. Musí být podány nematoucím způsobem a v situaci, kdy je schopen člověk v těžké situaci vnímat obsah sdělovaného.

●„Získejte pozornost.“ Ptejte se na jméno klienta, jeho příjmení, na to, co se stalo. Snažte se zaměřit na situaci „tady a teď“ a na budování vztahu.

●„Dýchejte.“ Správné, klidné dýchání může uklidnit interventa i klienta. Doporučují se jeden až dva hluboké nádechy, poté dýchejte volně dle potřeby.

●„Změňte myšlení.“ Pokuste se změnit způsob uvažování klienta, „přetnout začarovaný kruh“ jeho katastrofického a nelogického myšlení. Je-li to vhodné a možné (nikoliv však za každou cenu), pokuste se nalézt v dané situaci něco pozitivního13.

●„Dodej naději.“ Například „Zkusíme to spolu zvládnout“ apod. Nikdy ale neslibujte něco, co nemůžete splnit, nedávejte falešné naděje.

●„Odložte zásadní životní rozhodnutí.“ Momentálně není vhodná doba a situace na velké životní změny, upozorněte klienta, že teď nemusí dělat žádná zásadní životní rozhodnutí.

●„Hlavně neubližovat!!!“ Základním imperativem jakékoliv etické pomoci je především neubližovat.

■Dát dál – propustit nebo předat:

●Pokud je jedinec v rámci možností dostatečně stabilizovaný, není nutné ho předávat do nějaké další odborné péče.

●První psychologická pomoc by měla směřovat také k identifikaci a aktivizaci přirozených zdrojů opory, mezi které patří například:

◆přátelé;

◆rodina;

◆společnost (komunita, sousedé…);

◆práce (kolegové, nadřízený…).

●Jestliže není jedinec schopný zvládat situaci sám, je vhodné ho nasměrovat k adekvátní následné péči, k pomoci kompetentních odborníků.

Doporučení, čeho se vyvarovat (co nedělat):

■Nevyslýchejte. Neptejte se tak, jako byste vyslýchali. Důležitá je také intonace otázek.

■Nepokládejte zbytečně často uzavřené otázky, uzavírají člověka do sebe. („Byla jste u toho? Kdo tam ještě byl? Sestra? Jeho sestra? Zdravotní sestra? Jeho sestra je zdravotní sestra? To nebyla jeho sestra? A kdo to teda byl?“)

■Nekritizujte, nesuďte („Kdybyste to nenechal dojít až tak daleko, tak…“), natož abyste odsuzovali, nedělejte kázání („Já jsem ti to říkala!“, „Vidíš, teď se nediv!“).14 Takový přístup rozhodně nepomáhá ke stabilizaci.

■Neanalyzujte. Cílem psychologické první pomoci není podrobně objasnit zdroje dysfunkce, ale pomoci člověku překonat tuto situaci. Přílišná analýza a „rozpitvávání“ situace může naopak vést ke zhoršení psychického stavu.

■Nebuďte netrpěliví, nespěchejte. Všechno má svůj čas. Nezapomeňte, že i mlčení je dovednost. Člověk v náročné životní situaci má často zpomalené myšlení, trvá mu delší dobu, než vůbec otázku zaznamená, pochopí a než se rozhodne, jestli vůbec a jak vlastně odpoví, zformuluje odpověď a vysloví ji.

■Nezlehčujte situaci. („To bude dobrý.“, „Určitě se to spraví.“, „Určitě se něco stane.“)

■Nepomáhejte, když se na to necítíte. Pokud se necítíte kompetentní poskytnout člověku v krizi pomoc, okomentujte nastalou situaci a zajistěte pomoc někoho jiného.

2.3.2Psychologická první pomoc podle National Child Traumatic Stres Network (NCTSN) a National Centre for PTSD (NCPTSD)¹⁵

Podle NCTST a NCPTSD (Brymer et al., 2006) je psychologická první pomoc standardní přístup zaměřený na pomoc dětem, dospívajícím, dospělým a rodinám, kteří zažívají bezprostřední následky krizových situací, například katastrof či terorismu. První psychologická pomoc je zaměřena na redukci počáteční tísně způsobené traumatickou událostí a podporuje krátkodobé a dlouhodobé zvládací a vyrovnávací mechanismy.

Hlavní činnosti první psychologické pomoci:

■Kontakt a zapojení se:

●První kontakt je důležitý pro vytvoření a budování dobrého vztahu. (Věnujte člověku v krizi krátký pohled vyjadřující zájem a klid. Představte se svým jménem a názvem organizace, kterou zastupujete, popište svoji roli.)

●Nejprve se kontaktujte s lidmi, kteří sami aktivně vyhledali pomoc interventa.

●Pokud se na interventa obrací mnoho lidí najednou, je důležité být v kontaktu s tolika lidmi, s kolika je to možné.

●Pokuste se vždy chránit soukromí dotčených osob.

●Identifikujte naléhavé problémy, které vyžadují okamžité řešení.

●Při poskytování pomoci dětem se nejprve spojte s rodiči dotyčného dítěte (pokud je to možné), vysvětlete svoji roli a požádejte o svolení.

■Bezpečí a komfort. Obnovení pocitu bezpečí po nastalé krizové situaci je důležitý úkol. Pocit bezpečí a pohody lze podporovat například těmito způsoby:

●Podporovat aktivní a efektivní jednání.

●Dávat přesné informace a zabránit dezinformacím (nepřesným či zavádějícím informacím).

●Zajistit spojení s praktickými a dostupnými zdroji pomoci.

●Získávat informace od ostatních zasahujících složek ohledně bezpečí.

●Být ve spojení s lidmi, kteří mohou sdílet podobné zkušenosti.

Doporučení pro zajištění bezpečí a komfortu dotčených osob:

●Zajištění okamžitého fyzického bezpečí – pokud je to nutné, přeorganizujte prostor k zajištění fyzické a psychické bezpečnosti. Hledejte jednoduché způsoby, jak vytvořit komfortnější fyzické prostředí. Pokud je to možné, berte v úvahu faktory světla, teploty, hluku, uspořádání nábytku apod. Ptejte se na konkrétní potřeby lidí, a jestliže to situace umožňuje, pokuste se je zajistit. Snažte se v dané situaci dosáhnout maximálně možného pohodlí.

●Poskytujte informace o aktivitách a službách, které pomohou lidem orientovat se a zvýšit jejich pocit bezpečí a komfortu:

◆co dělat potom, po proběhlé události;

◆co je cílem pomoci;

◆co je známo o dané události;

◆jaké jsou nabízené a poskytované služby;

◆jaký je obvyklý průběh stresové reakce;

◆co dělat pro zvládání situace, jak se postarat sám o sebe, o svoji rodinu.

●Nabízejte možnost ptát se – poskytujte pokud možno jednoduché odpovědi a pouze ověřené informace. Nemáte-li informace, nevymýšlejte si žádné odpovědi.

●Podporujte komunikaci – snažte se usnadnit skupinovou komunikaci. Lidem, kteří prožili nějakou krizovou událost, pomáhá, jestliže mohou být v blízkosti těch, kdo se s danou situací dobře vyrovnávají. Zejména děti a dospívající by neměli být v přítomnosti lidí, kteří jsou velmi rozrušení.

●Věnujte pozornost dětem, které nemohou být se svými rodiči/pečovateli. Rodiče hrají zásadní roli pro pocit bezpečí dítěte. Je-li to možné, je potřeba je urychleně vyhledat.

●Chraňte před dodatečnými traumatickými zážitky a připomínkami traumatu – například nadměrné sledování zpráv z katastrofické události může vést obzvláště u dětí k jejich rozrušení a ztrátě pocitu bezpečí.

■Stabilizace. Někteří lidé zasažení krizovou situací vykazují intenzivní a vytrvalé reakce, které komplikují jejich schopnost fungovat. V takovém případě je nanejvýš vhodné tyto osoby stabilizovat. Signály dezorientace a rozrušení vypadají takto:

●nepřítomný a bezcílný pohled;

●nereagování na oslovení, instrukce nebo příkazy;

●bezcílnost a dezorganizovanost;

●silné reakce jako nekontrolovatelný pláč, hyperventilace, kývání nebo regresivní chování;

●chvění, třes;

●zběsilé hledání něčeho;

●pocity nezvladatelného strachu či návaly úzkosti;

●riskantní a ohrožující chování.

Pokud se jedná o krizovou situaci, která zasáhla rodinu s dětmi, je vhodné posílit stabilitu rodičů či jiných dospělých, nikoliv přebírat jejich roli. Stabilizovaní dospělí jsou posléze schopni podpořit své děti. Obecné principy vedoucí ke stabilitě rozrušených jedinců:

●respektujte soukromí osob;

●ujišťujte, že uděláte vše, co budete moci udělat, abyste jim v dané situaci pomohli;

●zůstaňte s člověkem spíše v klidu a tichu, není nutné hovořit;

●pokud nemůžete setrvat se zasaženým člověkem, pokuste se být alespoň nablízku a k dispozici;

●nabízejte podporu a zkuste zaměřit pozornost na neohrožující pocity, myšlenky a cíle;

●poskytujte informace, které pomáhají k orientaci v okolí a v situaci.

Pokud se zasažený jedinec jeví stále rozrušený, překotně mluví, ztrácí kontakt s okolím, může být užitečné:

●požádat ho o oční kontakt („Podívejte se na mě, dívejte se mi do očí.“) tak, aby vám věnoval pozornost (poslouchal vás);

●pomoci mu vyslovit základní informace (kdo je, kde je, co se děje);

●požádejte ho o popis okolí, místa, kde se momentálně nachází.

V případě, že ani dané instrukce nepomáhají, je možné použít techniky uzemnění z krizové intervence. Ve většině případů jsou ale výše uvedené postupy stabilizace dostačující. Medikace není v akutní stresové situaci vhodný rutinní způsob dosažení cílů psychologické první pomoci. Léky by měly být podávány pouze v konkrétních indikovaných případech, nejlépe až jako prostředek poslední volby. Medikace musí být vždy účelná a nejlépe i časově omezená16. V situacích, jako je extrémní neklid či úzkost, panika, psychotická ataka, nebo pokud je člověk nebezpečný sobě či okolí, může být ale podání léků nezbytné.

●akutní zdravotní (somatický) problém;

2.3.3Psychologická první pomoc podle Světové zdravotnické organizace (WHO)