Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

Jana Šeblová, Jaromír Matějek a kolektiv

ETIKA URGENTNÍ MEDICÍNY
z pohledu každodenní praxe

Hlavní autoři:
MUDr. Jana Šeblová, Ph.D., FESEM
Doc. MUDr. Jaromír Matějek, Ph.D., Th.D., LL.M.

Spoluautoři:
PhDr. David Černý, Ph.D., JUDr. Vladimíra Dvořáková, PhDr. Ing. Petr Krohe, MUDr. Lukáš Malý, Mgr. Radek Mathauser, DiS., Mgr. Jaroslav Pekara, Ph.D., PhDr. David Peřan, Ph.D., LL.M., FERC, Dominika Šeblová, Ph.D., MSc., BcA., Mgr. Marek Uhlíř, Mgr. Nina Wančová, Ph.D., MUDr. Irena Závadová

Recenze:
Doc. MUDr. František Duška, Ph.D.

Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s.

© Grada Publishing, a.s., 2023
Cover Design © Grada Publishing, a.s., 2023
Fotografie na obálce a na s. 18, 38, 50, 102, 128 a 197 Jindřich Štreit. Publikováno ve sborníku Na urgent, 1. vyd., vyd. MEDIPRAX CB, s.r.o., v roce 2021. Všechny fotografie byly pořízeny s písemným souhlasem fotografovaných osob.
Ostatní obrázky v knize dodali autoři, schémata v kap. 14 překreslil Ondřej Mikulecký.

Vydala Grada Publishing, a.s.
U Průhonu 22, Praha 7
jako svou 8884. publikaci
Odpovědná redaktorka Mgr. Viola Těšínská
Sazba a zlom Ondřej Mikulecký
Počet stran 216
1. vydání, Praha 2023
Vytiskly TISKÁRNA V RÁJI, s.r.o., Pardubice

Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění však pro autory ani pro nakladatelství nevyplývají žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-271-6969-6 (ePub)
ISBN 978-80-271-6969-6 (pdf)
ISBN 978-80-271-3007-8 (print)

Poděkování

Fotografie Jindřicha Štreita použité v této knize a na obálce pocházejí ze sborníku Na urgent, který vznikl na oddělení urgentního příjmu Fakultní nemocnice Olomouc u příležitosti 4. mezinárodního dne urgentní medicíny a v roce 2021 vyšel tiskem jako mimořádné číslo časopisu Urgentní medicína. Autoři a nakladatelství děkují Fakultní nemocnici Olomouc a Jindřichu Štreitovi za možnost publikovat některé ze snímků i v knize Etika urgentní medicíny.

Hlavní autoři

MUDr. Jana Šeblová, Ph.D., FESEM

Vystudovala 3. LF UK, kde poté absolvovala i doktorské studium oboru preventivní medicína a obhájila dizertaci na téma zátěže a stresu zdravotníků ZZS. Atestovala z oborů anesteziologie a resuscitace a z urgentní medicíny. Téměř 30 let se věnuje oboru urgentní medicína. Byla 12 let předsedkyní Společnosti urgentní medicíny a medicíny katastrof ČLS JEP, nyní v ní působí jako vědecký sekretář. Na stejné pozici pracovala i ve výkonném výboru Evropské společnosti urgentní medicíny (EUSEM). V téže společnosti také byla 6 let předsedkyní sekce přednemocniční péče, účastnila se tvorby evropského vzdělávacího programu a v současné době je členkou etického výboru EUSEM. Od roku 1998 je vedoucí redaktorkou odborného časopisu Urgentní medicína. Ve výzkumu se věnuje otázkám psychické zátěže zdravotníků, etice, sepsi a dalším tématům. Za přínos české i evropské urgentní medicíně obdržela titul Fellow of Society of Emergency Medicine (FESEM).

Doc. MUDr. Jaromír Matějek, Ph.D., Th.D., LL.M.

Přednosta Ústavu humanitních studií v lékařství 1. LF UK, spoluzakladatel a předseda Institutu pro etické poradenství ve zdravotnictví, z. s., koordinátor týmu pro etické poradenství Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, předseda sekce pro etiku České společnosti paliativní medicíny ČLS JEP, člen etické komise Ministerstva zdravotnictví ČR. Do České republiky přinesl etické poradenství ve zdravotnictví, je držitelem nejvyšší německé kvalifikace v oblasti etického poradenství, organizuje základní kurz etického poradenství akreditovaný u Akademie für Ethik in der Medizin. Kurz poskytuje komplexní vzdělání v etickém poradenství, jeho absolventi získávají základní kvalifikaci K1 (Ethikberater, etický konzultant). Je autorem knihy Etické poradenství: jak řešit etické problémy každodenní medicíny. Dalšími oblastmi jeho odborného zájmu jsou dříve vyslovená přání pacientů a zástupné rozhodování za pacienty.

Spoluautoři

PhDr. David Černý, Ph.D.

Filozof a etik. Věnuje se aplikované etice (v biomedicíně, umělé inteligenci a dalších oblastech). Je autorem několika monografií, např. Eutanazie a dobrý život (Filosofia, 2021), The Principle of Double Effect. A History and Philosophical Defense (Routledge, 2020) či (společně s R. Jenkinsem a T. Hříbkem) Autonomous Vehicle Ethics. Trolley Problem and Beyond (Oxford University Press, 2022), a celé řady odborných studií. V současné době pracuje na společné monografii o robofilozofii a věnuje se také teorii spravedlivé války.

JUDr. Vladimíra Dvořáková

Vystudovala Právnickou fakultu Univerzity Karlovy. Řadu let působila jako podnikový právník. Ve zdravotnictví pracuje od roku 2003, nejprve jako vedoucí právního odboru fakultní nemocnice, od roku 2012 jako nemocniční ombudsman a vedoucí samostatného oddělení. Na Právnické fakultě Univerzity Karlovy vyučovala občanské právo, posledních 16 let se zabývá přednáškovými aktivitami, zejména v oblasti práva medicínského (FN Motol, 2. LF UK, IPVZ, ČLK, Academia Hygieia, odborné konference a další fóra). Věnuje se publikační činnosti, do roku 2003 zejména v oblasti práva občanského (je členkou autorského kolektivu učebnice Občanské právo hmotné, Komentáře k občanskému zákoníku a Slovníku českého práva), od roku 2004 v oblasti práva medicínského – je členkou autorského kolektivu publikace Zdravotnictví a právo a autorkou řady článků s medicínskoprávní tematikou.

PhDr. Ing. Petr Krohe

Pracuje jako terapeut a nemocniční kaplan na Psychiatrické klinice 1. LF UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze. Externě přednáší na 1. LF UK. V 80. letech tajně vystudoval „podzemní univerzitu“ (obor teologie). Absolvoval rovněž inženýrské studium na FAST VUT Brno, teologickou fakultu UP Olomouc, psychosociální vědy na HTF UK Praha a doktorát získal na Filozofické fakultě UK Praha. Absolvoval rovněž odbornou stáž v Newbold College (Anglie). Má výcvik v logoterapii a muzikoterapii. Působil také na univerzitách v Olomouci, Brně a Opavě. Zabývá se výzkumy v oblasti komunikace, působení zvuků na lidskou psychiku a otázkami vlivu nenáboženské spirituality na člověka.

MUDr. Lukáš Malý

Působí jako asistent na Ústavu etiky a humanitních studií 3. LF UK a lékař ve Slezské nemocnici v Opavě (interní oddělení, dialýza a JIP) a v Nemocnici Milosrdných sester sv. Karla Boromejského v Praze na oddělení paliativní péče. Více než deset let se věnuje humanitární pomoci a rozvojové spolupráci v klinické praxi ve východní Africe (Uganda, Keňa). Je zástupce manažera projektu Itibo (ADRA ČR) a vedoucí lékař stáží studentů medicíny v Itibo Mission Hospital v Keni. Za práci v Africe obdržel Mimořádnou cenu rektora UK a ocenění Ministerstva školství, mládeže a tělovýchovy (obojí 2016).

Mgr. Radek Mathauser, DiS.

Zdravotnické povolání vykonává jako zdravotnický záchranář pro urgentní medicínu a referent Vzdělávacího a výcvikového střediska ZZS KHK. Dlouhodobě se věnuje přípravě NLZP a lékařů v oblasti přednemocniční neodkladné péče a výuce základní i rozšířené resuscitace v certifikovaných kurzech ERC. Patří mezi členy výboru České resuscitační rady. Společně s MUDr. Tomášem Veletou a MUDr. Petrem Grenarem je spoluautorem podcastu Žlutá bedna, který se věnuje urgentní medicíně z netradičních úhlů pohledu.

Mgr. Jaroslav Pekara, Ph.D.

Působí jako odborný asistent a vedoucí katedry Specializace ve zdravotnictví na Vysoké škole zdravotnické v Praze. Je zodpovědný za předměty Komunikace, Prevence násilí, Sebeochrana a simulační výuka – řešení násilného chování pacientů a/nebo jejich příbuzných. Doktorské studium absolvoval na Jihočeské univerzitě v Českých Budějovicích (specializace v ošetřovatelství, Zdravotně sociální fakulta; téma: Fenomén násilí v ošetřovatelství v ČR). Jaroslav Pekara je sestra se specializací pro intenzivní péči a zdravotnický záchranář, ve zdravotnictví má praxi přes 15 let. Byl zapojen do několika projektů týkajících se prevence násilí v českém zdravotnictví, v současné době se zaměřuje na příklady dobré praxe v zahraničí, které se snaží implementovat v ČR. Je členem Společnosti urgentní medicíny a medicíny katastrof ČLS JEP, skupiny pro bezpečnost personálu u Aesculap Akademie a člen European Violence in Psychiatry Research Group.

PhDr. David Peřan, Ph.D., LL.M., FERC

V současné době působí jako odborný asistent na Klinice anesteziologie a resuscitace 3. LF UK a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady a na referátu pro vědeckou činnost a projekty Zdravotnické záchranné služby Karlovarského kraje. V přednemocniční neodkladné péči pracuje jako zdravotnický záchranář se specializací pro urgentní medicínu. Je členem výboru České resuscitační rady, předsedou sekce nelékařských zdravotnických pracovníků Společnosti urgentní medicíny a medicíny katastrof ČLS JEP a členem Advanced Life Support Science and Education Committee Evropské resuscitační rady.

Dominika Šeblová, Ph.D., MSc., BcA.

Je sociální epidemioložka; studovala zejména nerovnost ve zdravotní péči z interdisciplinární perspektivy. Magisterské studium absolvovala na Center for Health Equity Studies na Stockholmské univerzitě a postgraduální studium v epidemiologii na Karolinska Institutet ve Stockholmu ve Švédsku. Během postdoktorálního stipendia na Columbia University v New Yorku v USA získala grant Alzheimer’s Association a National Institute of Aging prostřednictvím Alzheimer’s Disease Coordinating Center. V České republice získala juniorský AZV grant MZ ČR a PRIMUS grant výzkumného programu Karlovy univerzity v Praze. Specializuje se především na zdraví stárnoucí populace, zejména na to, jak sociální faktory ovlivňují rozdíly v kognitivních schopnostech a ve výskytu Alzheimerovy nemoci a demencí během stárnutí. Pracovala též v oblasti aplikovaného veřejného zdravotnictví v Center for Epidemiology and Community Medicine (Stockholm, Švédsko) a podílí se na výzkumu i v dalších oblastech, mj. v urgentní medicíně, v oblasti duševního zdraví a psychické zátěže.

Mgr. Marek Uhlíř

Vystudoval obor diplomovaný zdravotnický záchranář na vyšší zdravotnické škole, žurnalistiku a management ve zdravotnictví na UK v Praze. Pracoval u zdravotnické záchranné služby, na odboru bezpečnosti a krizového řízení MZ ČR a ve výzkumném týmu EuroHealth Consumer Index v Bruselu. V letech 2012–2018 řídil domácí hospic Cesta domů v Praze. V současnosti pracuje jako operátor Zdravotnického operačního střediska ZZS hl. m. Prahy a je vedoucím projektu Paliativní péče v prostředí zdravotnické záchranné služby v Centru paliativní péče.

Mgr. Nina Wančová, Ph.D.

Vystudovala nejprve žurnalistiku se zaměřením na audiovizuální média, poté tvůrčí psaní, následně nová média a v doktorském studiu na Filozofické fakultě Univerzity Karlovy (FF UK) se věnovala aplikaci nových médií a technologií v muzeích. V letech 2007–2009 pracovala jako tisková mluvčí Zdravotnické záchranné služby Středočeského kraje a od roku 2006 se podílí na tvorbě časopisu Urgentní medicína. Rozvíjí praxi, v níž jsou technologie a nová média využívána smysluplně a s respektem k potřebám uživatelů. Aktuálně pracuje na Ústavu informačních studií a knihovnictví FF UK, kde se věnuje výuce, výzkumu a muzejním projektům.

MUDr. Irena Závadová

Vystudovala 1. LF UK. Profesní dráhu zahájila ve Všeobecné fakultní nemocnici v Praze. Atestovala z vnitřního lékařství a z paliativní medicíny, které se věnuje od roku 2009. Od roku 2012 vede zdravotnický tým domácího hospice Cesta domů a ve stejném roce rovněž převzala vedení subkatedry paliativní medicíny IPVZ. Věnuje se výuce mediků na 1. LF UK. Je spoluautorkou několika odborných knih v oboru paliativní medicína, členkou redakční rady časopisu Paliativní medicína, místopředsedkyní České společnosti paliativní medicíny ČLS JEP a vedoucí její pracovní skupiny Mobilní specializovaná paliativní péče. Je seniorní lektorkou kurzu komunikačních dovedností ESPERO.

Seznam zkratek

CRP

C-reaktivní protein

CT

computed tomography, výpočetní tomografie

ČLK

Česká lékařská komora

DNAR

do not attempt resuscitation

DNR

do not resuscitate

EBM

evidence based medicine, medicína založená na důkazech

ECMO

extrakorporální membránová oxygenace

ERC

European Resuscitation Council, Evropská resuscitační rada

ESAS

Edmonton Symptom Assessment Scale

EUSEM

European Society for Emergency Medicine, Evropská společnost urgentní medicíny

etCO2

end-tidal CO2, koncentrace oxidu uhličitého na konci výdechu

FDA

Food and Drug Administration, Úřad pro kontrolu léčiv a potravin

GCS

Glasgow Coma Scale

HDP

hrubý domácí produkt

HIV

human immunodeficiency virus, virus lidské imunitní nedostatečnosti

CHOPN

chronická obstrukční plicní nemoc

i.v.

intravenózní, intravenózně

ICD

interní kardioverter-defibrilátor

ILCOR

International Liaison Committee on Resuscitation, Mezinárodní styčný výbor pro resuscitaci

IZS

integrovaný záchranný systém

JIP

jednotka intenzivní péče

KPR

kardiopulmonální resuscitace

LSPP

lékařská služba první pomoci

MP

městská policie

MPSV

Ministerstvo práce a sociálních věcí ČR

MSSE

Mini-Suffering State Examination, škála distresu pro pacienty s demencí

NICE

National Institute for Health and Care Excellence

NLZP

nelékařský zdravotnický pracovník

OSN

Organizace spojených národů

PČR

Policie České republiky

PDCA

Plan – Do – Check – Act

p.o.

perorální, perorálně

PPS

Palliative Performance Scale, paliativní škála funkční zdatnosti

RLP

rychlá lékařská pomoc

ROSC

restore of spontaneous circulation, obnova spontánního krevního oběhu

RZP

rychlá zdravotnická pomoc

s.c.

subkutánní, subkutánně

SOFA

Sequential Organ Failure Assessment, skóre hodnocení sekvenčního selhání orgánů

SpO2

saturace krve kyslíkem

TK

tlak krve

TRN

tuberkulóza a respirační nemoci

UP

urgentní příjem

USD

americký dolar

USG

ultrasonografie

WHO

World Health Organization, Světová zdravotnická organizace

WMA

World Medical Association, Světová lékařská asociace

ZOS

zdravotnické operační středisko

ZZS

zdravotnická záchranná služba

Úvod

Urgentní medicína a – etika? Když jde o život?

K zájmu o problematiku etiky v urgentní medicíně mě přivedly otázky, které jsem si během práce ve zdravotnické záchranné službě a na urgentním příjmu kladla. Na některé z nich jsem nenalezla uspokojivou odpověď dodnes – uspokojivé a jasné odpovědi možná ani nejsou. Přesto si otázky musíme klást a odpovědi se snažit hledat. Vždyť jsme se nakonec u každého svého pacienta a v každé klinické situaci rozhodnout museli a v ten okamžik jsme volili ten způsob léčby, který jsme vyhodnotili jako nejlepší z možných nebo alespoň jako nejméně špatný.

O bioetice a etice existuje bohatá literatura už i v České republice. Tématu se dlouhodobě věnuje i Česká lékařská komora. Pro urgentní medicínu jsou však charakteristické některé problémy či situace, o kterých se zatím příliš nediskutovalo, nebo nikoli v kontextu přednemocniční péče a urgentního příjmu. Právě ty se snažíme na následujících stránkách zmapovat. Neklademe si za cíl teoretickou učebnici všech aspektů spojených s urgentní medicínou – většina autorů je z praxe. Máme podobné zkušenosti a sdílíme podobné nejistoty, ptáme se sami sebe na podobné věci.

Kdy naše schopnosti zvrátit okamžik klinické smrti představují pro pacienta jedinou naději a kdy naopak škodí?

Jak najít rovnováhu mezi právy pacienta, jeho autonomií, prospěchem a bezpečnou léčbou a právní jistotou zdravotníka?

Co se smí a co nesmí v případě katastrof? A kdo má právo to rozhodnout?

Jak zajistit soukromí pacientů ve veřejném prostoru, doslova na ulici, a jak se vyrovnat s právem veřejnosti na informace prostřednictvím médií? Jak zabránit „civilní žurnalistice“, nesvázané žádnými etickými kodexy? A jde to vůbec?

Jak se poprat s předsudky, které máme a vůbec si je neuvědomujeme? Jak se vyrovnat s ošetřováním pacientů, s nimiž máme problém?

Co když musíme řešit situace, které přesahují naše kompetence a nikde v dosahu není příslušný odborník či specialista?

Jaké jsou univerzálně platné etické principy, použitelné v urgentní medicíně? A nepatří jen do říše pohádek, snů a přání?

Obor je někdy veřejností i samotnými poskytovateli vnímán jako akční, v němž se zdravotníci neustále ocitají uprostřed víru kritických situací a mimořádných událostí a na pochyby či subtilnější přístup není čas. Od toho je krok k představě, že když se zachraňuje, vše ostatní jde stranou, že tato snaha je nadřazena všemu, je správná sama o sobě a nikdo jí nemá překážet. Pokud však opravdu chceme prospět svým pacientům, musíme jim naslouchat, ptát se jich a především je respektovat. Přijímat jejich volby, představy a přání. Jen málokdy musíme rozhodovat za své pacienty, ale v jejich nejlepším zájmu, v drtivé většině případů se s nimi můžeme domluvit a i v krátkém časovém intervalu se snažit pochopit a přijímat jejich životní normy, nesoudit je podle svých.

Urgentní medicína bývá nazývána sociální a zdravotní záchrannou sítí – na urgentním příjmu najde ošetření a útočiště každý, a to i ve zdravotnických systémech, které jsou založeny výhradně na tržním principu. Pokud se ubráníte syndromu vyhoření a zachováte si zájem o pacienty a jejich životní příběhy, někdy lidsky i medicínsky značně komplikované,, bude vám odměnou nadhled a tolerance k nejrůznějším lidským pokleskům i omylům. V tomto je urgentní medicína globalizovaným oborem, spektrum pacientů je stejné kdekoli na světě, na každé záchranné službě a každém urgentním příjmu ve všech myslitelných lokalitách.

Většinou kapitol této knihy se jako červená nit vine problematika komunikace. Medicína stojí a padá se vztahy – s pacienty a jejich příbuznými, ale i mezi zdravotníky a kolegy. Urgentní medicína zůstává jedním z posledních oborů, které musí vidět pacienta nejen jako člověka v jeho celistvosti, ale v kontextu jeho životního příběhu. Tím, že musí řešit akutní problém teď a tady, musí onen celek umět vnímat a řešit priority. Nelze vystačit s oborovými klapkami, neexistují.

Pro etický přístup k pacientům nemusíte znát základy filozofie, různé školy a systémy, je pouze potřeba poznat sám sebe, ujasnit si hodnoty a postoje a umět je reflektovat i obhájit. Není to snadné a někdy to bolí, je to práce na celý profesní život. K tomu, aby byl člověk i dobrým lékařem, sestrou či záchranářem, stačí udržet si zájem – o medicínu i o lidi.

Pokud se tato kniha stane alespoň malou inspirací a pobídkou k zamyšlení, budeme za autorský tým velice rádi.

Jana Šeblová

I
VÝCHOZÍ TEZE

1

Základní principy etiky v urgentní medicíně

Jaromír Matějek

I když se na první pohled zdá, že v urgentní medicíně se vše odehrává automaticky, že v ní není čas ani prostor na etické úvahy, přece je při hlubším pohledu třeba se ptát, proč v urgentní medicíně děláme, co děláme. Můžeme přemýšlet, proč se vlastně etice urgentní medicíny věnovat, co jsou základní principy etiky urgentní medicíny, zda jsou etické principy v urgentní medicíně jiné než v ostatních medicínských oborech a co je pro urgentní medicínu specifické a jakou roli to hraje nebo může hrát v etické reflexi tohoto oboru.

Základní etické a právní rámce etiky urgentní medicíny

Současná lékařská etika je rámována a strukturována jednak etikou lidských práv, jednak principy autonomie, beneficence, nonmaleficence a spravedlnosti, jak o nich píší především Beauchamp a Childress v Principles of Biomedical Ethics. V této části příspěvku se vědomě přidržuji struktury svého textu Etika první pomoci. Činím tak proto, že rámce etiky první pomoci jsou podle mého názoru identické s rámci etiky urgentní medicíny vůbec. Chci tak poukázat na provázanost obou obsahových témat.

Principled resolution jako rámec řešení etických problémů

Jako přesvědčivé se mi jeví tvrzení dvou amerických profesorek, Nancy Dubler Neveloffové a Carol Liebmanové, které přišly s konceptem principled resolution (Dubler Neveloff a Liebman, 118–119). „Principled resolution je takový přístup k řešení konfliktu, kdy výsledkem procesu je plán, který je v souladu s jasně přijatými etickými principy, platnou legislativou a rozhodnutími soudů. Takové řešení pak musí být do pacientovy dokumentace zapsáno tak, že vysvětluje logiku případu, popisuje etické dilema a v detailech i jednotlivé aspekty přijatého řešení“ (Dubler Neveloff a Liebman, 14). „Principled resolution definuje hranice přijatelného spektra závěrů, které ten, kdo se má rozhodnout, může přijmout“ (Dubler Neveloff a Liebman, 14–15).

Má-li tedy být rozhodnutí i v rámci urgentní medicíny eticky nekonfliktní, musí souznít s vyžadovanými etickými principy, platnou legislativou a vydanými judikáty. Etické a právní normy vytyčují, co je pro společnost i jednotlivce akceptovatelné. Dostane-li se přijaté rozhodnutí do konfliktu s etikou, nejde o akademický problém, ale vzniká konflikt buď s jednotlivcem, nebo se společností. Proto je pro medicínu jako celek zásadní etické a právní normy znát a především je respektovat. Debata o platnosti či obsoletnosti určitých etických a právních norem se nevede u lůžka nemocného, ale vede se v rámci společenské diskuze nebo v parlamentu. V běžné klinické praxi respektujeme pravidla tak, jak jsou platná ke dni našeho rozhodnutí.

Jak jsem uvedl výše, je etika nejen urgentní medicíny rámována jednak etikou lidských práv, především právem na život, jednak tzv. etikou čtyř principů, kterými jsou autonomie, beneficence, nonmaleficence a spravedlnost. Pokusím se vysvětlit každý z těchto principů nebo práv.

Základní právní rámec a jeho propojení s etikou urgentní medicíny

Předesílám, že právní normu vnímám pro účely tohoto textu jako normu sociální (někdy doprovázenou sankcí). Proto se domnívám, že je možné, aby takto chápané právní normy vstupovaly do etické reflexe, když chceme pochopit a hodnotit, o co v urgentní medicíně jde. Nicméně zároveň je třeba přiznat, že takto chápaná etika by se dala vnímat jako etika legalistická, což je jistě legitimní, ale na druhou stranu to není vhodný a přesvědčivý přístup. Nadto by nebylo takovým přístupem téma etiky urgentní medicíny pojednáno v úplnosti.

Legislativně je pro etiku urgentní medicíny v českém prostředí určující rozdělení a popis zdravotních služeb, jak je uvádí zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, v § 5:

„a)neodkladná péče, jejímž účelem je zamezit nebo omezit vznik náhlých stavů, které bezprostředně ohrožují život nebo by mohly vést k náhlé smrti nebo vážnému ohrožení zdraví, nebo způsobují náhlou nebo intenzivní bolest nebo náhlé změny chování pacienta, který ohrožuje sebe nebo své okolí,

b)akutní péče, jejímž účelem je odvrácení vážného zhoršení zdravotního stavu nebo snížení rizika vážného zhoršení zdravotního stavu tak, aby byly včas zjištěny skutečnosti nutné pro stanovení nebo změnu individuálního léčebného postupu nebo aby se pacient nedostal do stavu, ve kterém by ohrozil sebe nebo své okolí,

c)nezbytná péče, kterou z lékařského hlediska vyžaduje zdravotní stav pacienta, který je zahraničním pojištěncem, s přihlédnutím k povaze dávek a k délce pobytu na území České republiky; v případě zahraničních pojištěnců z členského státu Evropské unie, Evropského hospodářského prostoru nebo Švýcarské konfederace musí být zdravotní péče poskytnuta v takovém rozsahu, aby zahraniční pojištěnec nemusel vycestovat do země pojištění dříve, než původně zamýšlel,

d)plánovaná péče, která není zdravotní péčí uvedenou v písmenech a), b) nebo c).“

Písmena c) a d) cituji pouze pro úplnost. Pro etiku urgentní medicíny jsou důležitá písmena a) a b).

V § 38 odst. 3 písm. a) se uvádí, že „pacientovi lze bez jeho souhlasu poskytnout pouze neodkladnou péči, a to v případě a) kdy zdravotní stav neumožňuje pacientovi tento souhlas vyslovit; tím není dotčeno dříve vyslovené přání podle § 36“. Urgentní medicíny se však dotýká také písmeno b) o akutní péči. Neodkladnou péči lze poskytnout bez souhlasu. To však neplatí pro péči akutní. Rozlišení mezi neodkladnou a akutní péčí je věcí odborného lékařského názoru (Mach, 31). Na první pohled se zdá, že tvrzení, že v oblasti neodkladné péče rozhoduje zdravotník a o péči akutní buď pacient, nebo jeho zástupce (podle § 34 odst. 7, resp. § 33 odst. 1), přináší do rozhodování jasné pojmenování. K tomu je zapotřebí říct dvojí: především rozhodnutím, že lze neodkladnou péči poskytnout bez souhlasu, není zrušena autonomie pacienta. To je také již ve znění zákona doloženo větou „tím není dotčeno dříve vyslovené přání podle § 36“. Potom již citované tvrzení Macha a spolupracovníků, že rozlišení mezi neodkladnou a akutní péčí je věcí odborného názoru, nepřináší zdravotníkovi jistotu, ale naopak ho staví před nutnost rozhodnout správně o typu poskytované péče. Mohlo by se mu totiž stát, že v domnění, že poskytuje péči neodkladnou, kde rozhoduje sám, by poskytoval péči akutní, kde souhlas s poskytováním zdravotních služeb, řečeno slovy zákona, uděluje pacient nebo jeho zástupce. Pokud by v akutní péči rozhodoval zdravotník sám, bez ohledu na pacienta nebo jeho zástupce, mohl by se dopouštět protiprávního a z pohledu etiky i neetického jednání, neboť by tak zcela opominul jeden ze základních rámců a pilířů etiky, totiž princip autonomie.

Etika lidských práv a právo na život

Lidská práva prošla dlouhým a nesnadným historickým vývojem. Lze říct, že vzešla ze dvou pramenů: prvním pramenem je v dějinách sílící uvědomění jednotlivce jako samostatné, svéprávné a suverénní entity. Druhým pramenem je bolestná historická zkušenost, tedy že je to právě jednotlivec, kterého kolektiv, společnost, společenství dokáže zasáhnout bezprostředně, razantně, a že jednotlivec má jen malou nebo žádnou možnost bránit se přesile. Protože je to jednotlivec, kdo je ve společnosti nejslabší, je nutné chránit ho co nejvíce a co nejefektivněji. V tom smyslu však také bohužel platí, že koncept lidských práv je zároveň jakousi společenskou dohodou, a že tedy práva jednotlivce jsou faktickými právy jen tehdy, pokud se většina rozhodne je respektovat. Pokud se většina rozhodne, že z nějakého, pro ni jistě dobře míněného dobrého důvodu tak činit nebude, práva jednotlivce se rozplývají, jak tomu bylo vinou razantních zásahů státu do základních lidských práv během pandemie covidu-19.

Právo na život je základním lidským právem. Je předpokladem existence všech ostatních práv. Bez fyzického života je zbytečné o právech jednotlivce hovořit. Právo na život původně znamenalo, že není možné bezdůvodně někoho zabít. Znamenalo to, že jednotlivec nepatří druhému jako věc, jako jeho majetek. Pro urgentní medicínu, kde často padají rozhodnutí v pochybnostech, je právu na život blízká zásada in dubio pro vita, v pochybnostech jednej tak, abys zachoval (fyzický) život (pacienta). Tato zásada má i další souvislosti. Právo na život je potom přesněji propojeno s principy beneficence a nonmaleficence, o nichž pojednám níže. Zásada in dubio pro vita je podle mého názoru vtělena i do české legislativy, podle níž lze pacientovi poskytnout neodkladnou péči i bez jeho souhlasu (zákon č. 89/2012 Sb., občanský zákoník, § 99). Tato zásada může zdravotníky v urgentní medicíně odbřemenit od přílišné odpovědnosti nebo viny, které mohou po rozhodování v často extrémně vypjatých situacích vzniknout. Zásada in dubio pro vita však má také svoji past. Může vést ke zkratce, kdy mohu jednat tak, že prostě vždy a za všech okolností poskytuji vše, co mi medicína nabízí, protože „pochybnost mohu mít vždy a v medicíně se pohybuji v šedé zóně nejistoty stále“. To je jistě pravda, je však také nutné dubio, pochybnost, postupně odstraňovat. Mám se rozhodovat pokud možno v jistotě, nebo alespoň s větší jistotou než na začátku rozhodovacího procesu. Byla-li by zásada in dubio pro vita absolutním principem, směřovali bychom v medicíně k dystanazii, neboť bychom vždy a za všech okolností prodlužovali fyzický život. Proto zásada in dubio pro vita nemůže být absolutní normou, tedy do rozhodování musíme vnést více prvků, které nám pomohou se v nejistotě orientovat lépe.

Etika čtyř principů

Etika čtyř principů, nebo také prima facie principů (Beauchamp a Childress), je zřejmě nejčastějším hodnotovým rámcem, ve kterém se přemýšlení v klinické medicíně a etice odehrává. Po relativně krátkém vývoji se ustálilo, že etiku čtyř principů tvoří principy autonomie, beneficence, nonmaleficence a spravedlnosti. Pojednám teď o každém z nich a pokusím se ukázat, v čem a jak jsou v urgentní medicíně relevantní.

Prvním z principů je princip autonomie. Pod tímto pojmem se rozumí, že každý člověk je svéprávná a suverénní bytost, která sama rozhoduje o svém životě, rozhoduje o tom, podle jakých pravidel bude jednat, s čím bude ve svém životě souhlasit a s čím souhlasit nebude. Za tím stojí představa, že člověk utváří svůj život podle toho, co jemu samotnému dává smysl a co mu smysl nedává. S principem autonomie je úzce spojeno lidské právo na osobní a tělesnou integritu. Tato práva jsou předpokladem k tomu, aby člověk mohl žít svůj život podle svého a mohl ho tak žít vnitřně konzistentně, tedy pravdivě.

Medicína disponuje obrovskou mocí zasáhnout bezprostředně a v dobré víře, nicméně zásadně, do integrity člověka. Člověk (pacient, vy, já) má právo být o charakteru a důsledku takového zásahu do své integrity natolik poučen, že je schopen dohlédnout jeho důsledky. Mluvíme o informovaném souhlasu.

V urgentní medicíně se často dostáváme do situací, ve kterých nelze aktuální postoje pacienta zjistit. Zdá se, že princip autonomie v takové situaci nehraje žádnou roli. To je na jednu stranu pravda – aktuální pacientův názor nelze zjistit v tuto chvíli, proto jako hlavní kritérium rozhodování nastupuje standard nejlepšího zájmu, zmíněný níže. Na druhou stranu ani máme-li co do činění s pacientem bez (aktuální) autonomie, nelze zapomínat, že i když pacient aktuálně není schopen se rozhodovat, tak jeho autonomie neskončila, a nemůžeme si tedy dělat, co uznáme za vhodné. Pořád máme před sebou člověka s právem na ochranu osobnosti a tělesné integrity.

Beneficence a nonmaleficence jsou principy, které stojí v urgentní medicíně nejčastěji v popředí. Obecně je princip beneficence vyjádřen ve starém úsloví salus aegroti suprema lex esto, blaho nemocného budiž nejvyšším zákonem. Jde o starou hippokratovskou zásadu. Jako zdravotníci máme člověku činit dobře – bene. Pokud před námi stojí pacient, který je schopen o sobě rozhodovat, postupujeme samozřejmě tak, že se ho zeptáme, co pro něj toto bene konkrétně znamená, a podle toho vposledku organizujeme terapeuticko-diagnostickou strategii. Princip nonmaleficence je zase vyjádřením stejně staré a významné medicínské zásady primum non nocere, především neškodit. Tato zásada v medicíně znamená, že máme myslet na to, že všechno, co v medicíně činíme, má také odvrácenou tvář, že zároveň pacienta nějak zatěžujeme, a musíme tedy myslet na efekt, jejž má zamýšlená léčba pacientovi přinést.

Protože v urgentní medicíně jsme často v situacích, kdy pacient není schopen sám o sobě rozhodovat, využívá se jako základní kritérium tzv. standard nejlepšího pacientova zájmu (the patient’s best interests standard). Podle tohoto standardu se určuje největší čistý prospěch, který určité terapeutické modality v dané situaci nabízejí. Mluví se o čistém prospěchu, protože celkový efekt je očištěn od zátěže, kterou jednotlivé postupy přinášejí (Beauchamp a Childress, 228). Pro urgentní medicínu to znamená, že se zaměří na biologickou rovinu pacientova života. Jiné roviny člověka nebývají v urgentní situaci snadno přístupné. Standard nejlepšího zájmu lze však vyjádřit i jinak: „Všichni živí lidé chtějí žít, chtějí chápat a sdělovat své myšlenky a pocity, chtějí být schopni kontrolovat a řídit své životy, nechtějí trpět a chtějí dosáhnout na to, co jim přináší uspokojení“ (Jonsen, Siegler, Winslade, 116). V tomto pojetí jde o pojmenování cílů společných všem lidem. Všichni chceme žít, komunikovat, mít kontrolu nad svými životy a směřovat k tomu, co nám přináší uspokojení. K těmto cílům se pak má ubírat terapeutické snažení.

Princip spravedlnosti v běžné medicíně nevnímáme nijak palčivě. Zároveň bývá pro etickou reflexi velmi obtížně uchopitelný, neboť ani není shoda nad tím, kterou z koncepcí spravedlnosti využít. Princip spravedlnosti je ve zdravotnictví vnímán utilitaristickou zásadou „co nejvíce dobra pro co nejvíce lidí“. Tato zásada se v posledních letech dostala do popředí při rozdělování vzácných zdrojů v souvislosti s léčbou pacientů s nemocí covid-19. Koho přijmout na jednotku intenzivní péče, když je nedostatek personálu, lůžek, kyslíku? Můžeme omezovat péči o jeden typ pacientů, abychom mohli léčit pacienty s jinou nemocí? Na tyto otázky se neodpovídá snadno, neboť v pozadí stojí konflikt mezi etikou lidských práv a utilitaristickou zásadou „co nejvíce dobra pro co nejvíce lidí“. Může se mi totiž stát, že se ocitnu ve skupině, na kterou se vzácné zdroje prostě nedostanou. Domnívám se, že toto je jádrem společenských konfliktů, které jsme v souvislosti se zacházením s nemocí covid-19 zažívali.

Etický kodex lékařů urgentní medicíny

Konkretizaci výše uvedených principů představuje Etický kodex lékařů urgentní medicíny (Code of Ethics for Emergency Physicians) postulovaný American College of Emergency Physicians. Může být podnětnou inspirací k promýšlení vlastní práce i v českém prostředí. Nyní zde tento kodex krátce představím.

Kodex se skládá z několika částí. První část se věnuje morálnímu pluralismu. Jeho problémem je konflikt hodnot a etických principů. Smyslem bioetiky pak je přinášet argumentovaná a obhajitelná řešení, ve kterých se zdravotní péče pohybuje. Druhá část se věnuje morálním výzvám, které jsou s prací v urgentní medicíně spojeny. Další část pojednává o ctnostech. Pro urgentní medicínu vnímá jako důležité statečnost, spravedlnost, bdělost, vytrvalost, nestrannost a pravdivost. Dále jsou rozebrány principy autonomie, beneficence, nonmaleficence a spravedlnosti podobně, jak jsem to učinil výše. Dalšími speciálními tématy kodexu jsou vztahy lékaře urgentní medicíny k ostatním lékařům, sestrám, paramedikům, řeší se vztah k lékařům, kteří nejsou kompetentní svoji práci vykonávat. Následuje část o vztahu k byznysu a managementu, ke studentům a stážistům, k právnímu systému, soudním znalcům a tématům výzkumu. Relativně rozsáhlou částí je pak kapitola o vztahu urgentní medicíny a společnosti a o roli, kterou urgentní medicína ve společnosti hraje.

Závěr

Vývoj lékařské etiky v České republice se dostává do fáze, kdy začínáme promýšlet etiky jednotlivých medicínských oborů. Vyjádření „etiky“ v plurálu, tedy jako „mnoho etik“, může vést k představě, že každý obor má svoji vlastní etiku, tedy svá pravidla, rámce a struktury rozhodování. V jisté rovině to můžeme vidět na existenci různých subkultur v nemocnicích, kde si můžeme všímat, že trochu jinak o pacientech uvažují intenzivisté, trochu jinak neurologové, jinak zase onkologové. Vtipy o rozdílech mezi internisty, chirurgy a psychiatry tyto rozdíly s laskavostí vykreslují. Z tohoto úhlu pohledu bychom si mohli myslet, že pokud ve zdravotnictví existují různé subkultury, pak mají svůj vlastní étos, a proto mohou mít i svoji vlastní etiku.

Zdravotnictví je však součástí společnosti, tedy i dění ve zdravotnictví je děním společenským a odehrává se v prostředí étosu celé společnosti. Subkultury (étosy), které pozorujeme v nemocnicích a které jsou popsány v předchozím odstavci, jsou však pouze aplikací étosu celospolečenského do různých prostředí. Jinými slovy etika je stejná, jen kulisy se mění. Každá medicínská subkultura má své specifické prostředí a specificita tohoto prostředí některá etická pravidla zdůrazňuje a jiná upozaďuje podle toho, nakolik jsou nebo nejsou pro toto konkrétní prostředí relevantní.

Proto se může zdát, že i etika urgentní medicíny je nějakou specifickou etikou v rámci medicíny. Jak jsem se snažil naznačit, není tomu tak. Jen etické akcenty, které jsou v realitě urgentní medicíny relevantní, jsou důraznější než třeba v jiných oborech. Srovnejme například urgentní medicínu a pediatrii.

Vnímat rozdíl mezi zdravotnickými subkulturami a rozumět mu je pro klinickou práci v medicíně zásadní. V klinické praxi musíme respektovat široce přijímané etické rámce, principy a koncepty. To nám umožní se ve své praxi pohybovat bezpečněji a s větší jistotou, že to, co děláme, děláme dobře. Etika není věda, která by nám od tabule sdělovala, co je správné a co není. Etika je věda, která nám zdravotníkům pomáhá k bezpečnější orientaci v šedé zóně našich rozhodnutí. Rozumět tomu, proč děláme, co děláme, je pro naši práci zásadní.

Literatura a zdroje:

■AMERICAN COLLEGE OF EMERGENCY PHYSICIANS. Code of Ethics for Emergency Physicians. Dostupné z https://www.annemergmed.com/article/S0196-0644(17)30328-1/fulltext. Zhlédnuto 24. 3. 2022.

■BEAUCHAMP, Tom L., CHILDRESS, James F. Principles of Biomedical Ethics. 5th edition. Oxford: Oxford University Press, 2001.

■DUBLER NEVELOFF, Nancy, LIEBMAN, Carol B. Bioethics Mediation: A Guide to Shaping Shared Solutions. Revised and Expanded Edition. Nashville: Vanderbilt University Press, 2011, s. 14–15. Citováno podle MATĚJEK, Jaromír. Etické poradenství. Jak řešit etické problémy každodenní medicíny. Praha/Kroměříž: Triton, 2021.

■JONSEN, Albert R., SIEGLER, Mark, WINSLADE, William J. Clinical Ethics. A Practical Approach to Ethical Decisions in Clinical Medicine. 7th edition. New York: McGraw-Hill Medical, 2010.

■MACH, Jan a kol. Zákon o zdravotních službách […] Praktický komentář. Praha: Wolters Kluwer ČR, 2018, s. 31.

■MATĚJEK, Jaromír. Etika první pomoci. In: Jiří MÁLEK a kol. Lékařská první pomoc v urgentních stavech. Praha: Grada Publishing, 2019, s. 17–20.

■Zákon č. 89/2012 Sb., občanský zákoník. Dostupné z https://www.zakonyprolidi.cz/cs/2012-89. Zhlédnuto 26. 3. 2022.

2

Etika a poskytovatelé první pomoci i profesionální urgentní péče

Jaroslav Pekara, Jana Šeblová

Široká veřejnost v roli možných zachránců

Záchranný řetězec začíná svědky na místě události – tedy ve velké většině případů nezdravotníky, laiky, náhodnými kolemjdoucími nebo příbuznými z rodiny. Píšeme tedy o jakémsi obecném etickém imperativu pomoci bližnímu. Každý je povinen poskytnout první pomoc druhému člověku při ohrožení života podle svých schopností a možností. Neposkytnutí první pomoci může být i sankcionováno podle příslušných paragrafů trestního zákona (§ 207 a § 208). V případě laiků na místě události však závisí pomoc v případě potřeby mnohem více na ochotě konkrétního člověka, na jeho odvaze, znalostech a na schopnosti řešit náhlou událost s vysokou dávkou morální aktivity. Motivací k takovým činům je především snaha o záchranu života, nicméně ex post se setkáváme i s různými druhy pochvaly či veřejného uznání. Odvaha při poskytování laické první pomoci je již dlouho oceňována udělením Zlatého záchranářského kříže v různých kategoriích. „Nejlepší záchranářský čin roku“ vyhlašuje již jedenáct let redakce časopisu RESCUE report a ocenění v současné době předává dokonce sám prezident České republiky. Cílem a snahou je vyzdvihnout nejen výjimečné, profesionálně zvládnuté zásahy hasičů, zdravotníků, vojáků, policistů a jiných složek integrovaného záchranného systému, dobrovolníků i profesionálů, neziskových organizací působících v oblasti záchranářství, ale stejně tak obětavé činy první pomoci laiků – dětí i dospělých – a podpořit tím význam záchranářské profese i stavovskou čest záchranářů všech oborů. Veřejná ocenění mohou pozitivně motivovat i další potenciální zachránce k ochotě poskytnout první pomoc.

Z hlediska etiky a morálky je samozřejmě možné namítnout biblickým příslovím, že snobi se naparují a praví hrdinové (po vzoru Nicholase Wintona) mlčí. Pro někoho může být poskytnutí první pomoci i za cenu ohrožení vlastního zdraví a života zcela přirozené, u jiných zachránců poskytujících první pomoc se mohou vyskytnout bariéry. Důvodem může být zcela legitimní obava o vlastní život a zdraví, může jít i o nezvládnutí osobních emocí. V neposlední řadě se může objevit pocit nedůvěry ve vlastní schopnosti a zejména obava z možného poškození postiženého či z negativní reakce zdravotníků, kteří posléze na místo příhody přijíždějí. Při poskytování první pomoci často selhávají i někteří zdravotníci, mnoho z nich se s akutními stavy běžně nesetkává. Nejistota kombinovaná s pocitem, že by zasáhnout měli, pak může vytvořit nepřiměřený tlak. Přitom se velmi často jedná o jedince, kteří se chovají ve svém profesním i osobním životě velmi zodpovědně, avšak v kritické situaci mohou paradoxně selhat. Proto by všichni zdravotníci měli pravidelně navštěvovat nácviky postupů první pomoci (bez pomůcek nebo s jednoduchými pomůckami) a přednemocniční neodkladné péče v rozsahu, který vyžaduje jejich specializace, a hlavně je pravidelně opakovat. Dnešním standardem by mělo být tzv. hands-on training, možnost vyzkoušet si vše prakticky, ideálně simulací jednoduchých realistických scénářů. Odborná i široká veřejnost má dnes již možnost absolvovat různé zážitkové kurzy, kde je možné si vše v bezpečném prostředí nacvičit a upevnit si automatické návyky potřebné například při provádění srdeční masáže. Případné obavy z poškození druhého člověka při poskytování první pomoci se tímto způsobem dají značně snížit.

Je samozřejmě nutné zajistit bezpečnost a ochranu laických odvážlivců. Na agresivitu přihlížejících myslí zákonná úprava od 1. 1. 2010. Napadení osoby poskytující první pomoc (bez ohledu na to, zda napadený je zachránce profesionální, či laický) je posuzováno se zvýšenou trestní sazbou (zákon č. 40/2009 Sb., trestní zákoník, § 42 Přitěžující okolnosti). Z hlediska výše zmíněné zákonné normy o neposkytnutí první pomoci nelze nikoho k hrdinským činům přinutit, protože obava o sebe a své bezpečí by měla být prioritou za všech okolností; strach a obava o sebe sama jsou přirozenými lidskými vlastnostmi. A tak například není mravné nutit nepoučeného laika, aby za každou cenu bez osobních ochranných pomůcek zachraňoval předávkovaného toxikomana, když může být potenciální zachránce ohrožen na zdraví a hrozí riziko nákazy těžko léčitelným onemocněním.

Zajímavým fenoménem, který je nutné u laického poskytování první pomoci zmínit, je efekt přihlížejícího („bystander effect“), nazývaný také „apatický svědek“. Jedná se o psychologický efekt, jenž ve své podstatě formuluje pravděpodobnost poskytnutí pomoci s ohledem na počet zúčastněných (svědků události). Podle tohoto efektu se stoupajícím počtem osob, které se stanou svědky zle vyhlížející, nebezpečné nebo nepříjemné nehody, klesá pravděpodobnost šance, že někdo z nich zasáhne a pomůže. Šance na poskytnutí první pomoci je větší, pokud je svědků málo, nebo dokonce pouze jeden. Jinými slovy lidé, kteří by mohli být zachránci, jsou méně přístupní pomoci, pokud je na místě ještě někdo další.

First respondeři

Je však otázkou, nakolik se zásady etického kodexu naplňují v praxi, kdo dodržování pravidel kontroluje a jak probíhá výběr dobrovolníků.

Etická dilemata z pohledu zdravotnických záchranářů

Zdravotničtí záchranáři mají omezené kompetence, a to jak ve smyslu léčení, tak neléčení. 80 % zásahů je řešeno právě posádkou bez lékaře, a tak se nelékařští zdravotničtí pracovníci (NLZP) dostávají do obtížných situací, zejména pokud přijíždějí na místo náhlé zástavy oběhu jako první. Jedním z těchto dilemat je zástava oběhu, kdy nejsou jasné kontraindikace, ale je zjevné, že resuscitace splňuje kritéria škodlivé zatěžující léčby, jde například o opakované výjezdy k pacientovi v terminálním stadiu nevyléčitelného onemocnění. Zdravotníci si samozřejmě mohou lékaře dovolat, do jeho příjezdu však nemohou nečinně čekat. Níže jsou uvedeny některé kazuistiky.

Kazuistika: Alergická reakce

Další nelékařské zdravotnické profese

Etické požadavky kladené na lékaře

Závěr

Literatura a zdroje: