Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

prof. MUDr. Ján Praško, CSc., MUDr. Bc. Aleš Grambal, Ph.D., doc. PhDr. Miloš Šlepecký, MUDr. Petr Možný, Mgr. et Mgr. Jana Vyskočilová

SKUPINOVÁ KOGNITIVNĚ-BEHAVIORÁLNÍ TERAPIE

Vydala Grada Publishing, a.s.
U Průhonu 22, 170 00 Praha 7
tel.: +420 234 264 401, fax: +420 234 264 400
www.grada.cz
jako svou 7280. publikaci

Odpovědný redaktor Aleš Kysela
Sazba a zlom Antonín Plicka
Formát ePub Štěpán Böhm

Počet stran 384

Vydání 1., 2019

Vytiskla Tiskárna v Ráji, s.r.o., Pardubice

© Grada Publishing, a.s., 2019
Cover Photo © Depositphotos/Stock

ISBN 978-80-271-2806-8 (ePub)
ISBN 978-80-271-2972-0 (pdf)
ISBN 978-80-271-0496-3 (print)

KATALOGIZACE V KNIZE - NÁRODNÍ KNIHOVNA ČR

Praško, Ján, 1956-

Skupinová kognitivně-behaviorální terapie / Ján Praško, Aleš Grambal, Miloš Šlepecký, Petr Možný, Jana Vyskočilová. -- Vydání 1.. -- Praha : Grada, 2019. -- 379 stran

Obsahuje bibliografii

ISBN 978-80-271-0496-3 (brožováno)

* 615.851.6 * [615.851:165.194]:364-785.62 * (048.8:082)

–skupinová psychoterapie

–kognitivně-behaviorální terapie

–kolektivní monografie

615.8 - Fyzioterapie. Psychoterapie. Alternativní lékařství [14]

Předmluva

Skupinová kognitivně-behaviorální terapie (KBT) existuje od počátku vývoje behaviorálních léčebných metod a postupně integrovala řadu poznatků a principů skupinových terapií, které vyrůstaly na jiném základním teoretickém pozadí, jako je dynamická skupinová psychoterapie a interpersonální psychoterapie. Čerpala také z poznatků sociální psychologie, rodinné terapie včetně systemického přístupu a z nácviků manažerských dovedností. Pro snazší porozumění trendům v moderní skupinové KBT je proto úvodní část věnována vývoji samotné skupinové psychoterapie.

Tato publikace představuje výsledek mnohaletého získávání zkušeností a studia všech autorů, kteří se prakticky zabývají skupinovou KBT celá desetiletí. Snažili jsme se vlastní empirii porovnat s literaturou a zohlednit vědecké výsledky v této oblasti. Pokoušíme se překlenout mezeru mezi typickými individuálními KBT postupy sledujícími konkrétní strategie a reálně se objevujícími nepřesnostmi, které vznikají při uplatňování těchto strategií ve skupině. Proto ilustrujeme problémy během tohoto procesu prostřednictvím popisu interakce mezi členy ve skupině, zejména se pokoušíme zachytit procesy změny. Rovněž nám jde o postižení komplexnosti působení KBT ve skupině a ohraničení souboru dovedností, které musí terapeut používat, má-li být jeho práce efektivní. Jsme přesvědčeni, že skupinové procesy v KBT skupinách jsou stejně důležité a zásadní jako mechanismy učení a kognitivní změny. KBT skupina pracuje efektivně pouze tehdy, pokud terapeut chápe pravidla vzájemné interakce ve skupině a pokud maximálně podporuje proces učení, změnu a vývoj.

Hlavní část monografie je věnována teorii a praxi skupinové KBT, zejména pak „druhé vlně“ KBT, která ověřovala efektivitu KBT skupinových přístupů při práci s celou řadou psychických problémů i psychiatrických poruch. V této části spisu bude věnován značný prostor jak všeobecným postupům ve skupinové KBT, tak specifickým léčebným metodám u konkrétních problémů a také budou stručně popsány obsahy jednotlivých sezení již existujících skupinových programů. Jde většinou o krátké až středně dlouhé psychoterapie, trvající zpravidla 12–28 skupinových setkání.

Třetí část je věnována skupinové práci v rámci „třetí vlny“ KBT (Šlepecký, Praško, Kotianová a kol., 2018), zejména pak dialektické behaviorální terapii (DBT) a schématerapii (ST), které jsou používány u složitějších psychických problémů, zejména pak u poruch osobnosti. Jde o dlouhodobé terapie, zahrnující 50–150 setkání skupiny v průběhu jednoho až tří let.

Text obsahuje řadu příkladů ze skupin, včetně vedení rozhovorů ve skupině. Tyto ukázky nejsou přesnými návody, jak ve skupině pracovat, protože přesně předepsaný postup nepostihne konkrétní aktuální situaci, slouží zde jako ilustrace základních přístupů ve vybraných situacích.

Tradičně bývá KBT popisována a používána jako individuální forma terapie. Přesto dnes už klasický popis kognitivní terapie deprese některých autorů (Beck, Rush, Shaw et al., 1979) ukazuje použití kognitivní terapie ve skupině depresivních pacientů. Důvod pro práci se skupinou byl stejný tehdy i dnes – skupinová terapie šetří čas, protože pracuje s více pacienty najednou a práce terapeuta je využita ekonomičtěji (Hollon, Shaw, 1979; Scott, Stradling, 1990). Není to ovšem jediná výhoda. Pro řadu poruch je prostředí skupiny optimálním kontextem pro terapeutickou změnu a u mnoha z nich (např. u sociální fobie) může být skupinová terapie dokonce účinnější než individuální (Morrison, 2001). Zatímco v sedmdesátých letech 20. století byla důvodem pro zavádění skupinové KBT její účinnost, později to byla především úspora výdajů na zdravotní péči. Vzhledem k omezeným finančním prostředkům je v některých případech (např. na psychiatrických odděleních) téměř nemožné poskytovat KBT jinou formou než skupinovou, máme-li zájem pomoci většímu počtu pacientů.

Vedle zkušeností z klinické praxe byla účinnost skupinové KBT potvrzena i v pečlivě prováděných výzkumech, které se začaly objevovat již v sedmdesátých letech. Studie u deprese ukázaly, že skupinová KBT je účinnější než jiné terapeutické přístupy, i když méně účinná než individuální KBT (Beck, Rush, Shaw et al., 1979). Následující výzkumy a jedna metaanalýza potvrdily vysoký stupeň účinnosti srovnatelné u skupinové i individuální KBT u depresí (Robinson, Berman, Neimeyer, 1990; Burlingame, Fuhriman, Johnson, 2004).

Existuje skupina klinických problémů, které samy o sobě vyžadují skupinový přístup, a dokonce se zdá, že jsou lépe léčitelné ve skupině. Sociální fobie je typickým příkladem, protože silný strach z druhých osob, ze společenského hodnocení a obavy z toho, jak je jedinec druhými přijímán, lze snadno otestovat v prostředí skupiny (Heimberg, Salzman, Holt et al., 1993). Skupinová KBT pro pacienty se sociální fobií poskytuje mnoho příležitostí nacvičovat zvládání různých sociálních situací, vyzkoušet si jednotlivé role a poskytnout členům skupiny zpětnou vazbu o sociálních interakcích.

Informací o provádění skupinové KBT u mnoha problémů navzdory dostupnosti a efektivitě skupinové KBT není mnoho. Vzhledem k tomu, že skupinové KBT postupy vycházely původně ze strategií individuální terapie, je pochopitelné, že mají sklon zdůrazňovat principy teorie učení a strategie odvozené od individuální terapie. Jen malá pozornost byla věnována faktu, že tyto terapeutické postupy lze uplatnit v rámci vzájemně na sebe působící a vyvíjející se skupiny. Skupinová forma terapie poskytuje jedinečné terapeutické možnosti. Pacientům se například lépe daří rozpoznat kognitivní omyly jiných členů skupiny nežli vlastní a tím skupina poskytuje mnohem více příkladů propojení myšlenek a pocitů než individuální psychoterapie (Hollon, Shaw, 1979; Heimberg, Salzman, Holt et al., 1993). Jen minimum skupinových KBT postupů bere v úvahu vlivy, jakými na sebe a také na terapeuta vzájemně působí členové skupiny. Tyto interakce přinášejí novou kvalitu a nejsou jen jednoduchým součtem individuálních reakcí. Nedílnou součástí skupinové terapie je i vzájemné „vztahové“ působení, které se v klasických KBT textech jen málokdy zmiňuje. Skupina sama o sobě může vytvořit prostředí, které podporuje nebo oslabuje účinnost běžně používaných KBT strategií. Ti, kteří se věnují skupinové KBT, si sami kladou následující praktické otázky, na něž v literatuře jen stěží najdou odpověď:

•Co udělám, když se zdá, že jeden člen skupiny nerozumí smyslu skupiny, ale ostatní ano?

•Co mám udělat, pokud jeden člen skupiny dává druhému členovi nekonstruktivní nebo zlomyslnou zpětnou vazbu?

•Co mohu udělat, pokud se zdá, že skupina jako celek dělá méně domácích úkolů, protože několik členů ty své nedělá nikdy?

•Jak mohu zapojit člena skupiny, který nikdy nenabízí žádný materiál?

•Jak mohu udržet linii skupiny, když její dva členové mají ještě jinou psychickou poruchu a stále hovoří o příznacích, které nikdo jiný nemá?

•Měli bychom nabídnout alternativní přístup takovému členovi skupiny, kterému se očividně nedaří dobře a který nedrží se zbytkem skupiny krok?

Tyto otázky zachycující problematiku, na kterou můžeme ve skupině narazit, jsou v textech o KBT jen málokdy zmiňovány. Dokonce ani v literatuře popisující skupinové KBT programy se mnohdy nemluví o tom, jak nejlépe využít skupinovou diskusi k vysvětlení hlavního cíle setkání nebo jak maximálně využít skupinový vliv při kontrole a ukládání domácích úkolů. Těžištěm této publikace je proto ve velké míře propojení KBT postupů se skupinovým procesem, na jehož pozadí probíhá učení s pomocí kognitivních, behaviorálních a experienciálních (zážitkových) strategií.

Naším cílem v této knize je tedy integrovat faktory skupinového procesu a KBT přístup. Stejně jako Safran a Segal (1990), kteří upozornili na to, že uvědomování interpersonálních faktorů v individuální KBT je třeba chápat jako směřování k integraci, i my jsme přesvědčeni, že využití faktorů skupinového procesu v rámci skupinové KBT představuje vytvoření účinnějšího a komplexnějšího modelu intervence. Věříme, že tato integrace může poskytnout odpovědi na těch několik otázek, které jsme uvedli výše, a že soustředění na takovou integraci nám pomůže vytvořit východisko pro další klinický vývoj, výzkum a bohatší pochopení „efektivních složek“ skupinové KBT.

Přejeme všem čtenářům, aby pro ně byla kniha jak praktickou příručkou o tom, jakým způsobem je možné skupinovou KBT provádět, tak inspirací k vlastnímu přemýšlení o skupinové práci a k diskusi s námi. Velmi uvítáme otázky, připomínky i náměty čtenářů.

1.Základní pohledy na skupinovou psychoterapii

Většinu své historie lidé prožili v malých skupinách, ve kterých museli být schopni spolupracovat, spoléhat se na sebe navzájem, pomáhat si a sdílet informace, aby mohli přežít. Malá skupina je tudíž nejpřirozenějším prostředím, na které je člověk jako druh adaptován. Základní myšlenka skupinové psychoterapie vychází ze zkušenosti psychoterapeutů, že pacientova autonomie a zdroje jeho psychosociálního zrání jsou umocňovány interakcí s druhými lidmi a že vlastní prožitá a pochopená zkušenost je stabilnější a má větší dopad než zkušenosti, které jsou předávány jen zvenčí (Bion, 1961; Bloch, Crouch, 1985; Yalom, 1995; Bieling, McCabe, Antony, 2006). Skupina je prostředí, které umožňuje jejím příslušníkům prožívat svoji individualitu a její změnu prostřednictvím zážitků, reflexí a změn ostatních členů skupiny až přes změny skupiny samotné. Skupinová psychoterapie se věnuje jedinci ve skupině, jedinci v rámci skupiny a rovněž skupině jako celku. Jde tedy minimálně o tři různé druhy pohledu (Praško, 2003). Samotný skupinový proces je významnou intervencí (Bieling, McCabe, Antony, 2006). Burlingame, Fuhriman a Johnson (2004) připisují vysokou hodnotu interpersonálnímu a interakčnímu klimatu skupiny založenému na přesvědčení, že skupina je prostředkem změny a že primárním mechanismem změny je interakce mezi jejími členy.

Literatura o skupinách nabízí nejen důkladně promyšlenou podrobnou perspektivu fungování skupin, ale také vyvinutější soubor strategií na řešení problémů v případě, že skupina nefunguje optimálně (Bieling, McCabe, Antony, 2006). V některých případech může být poznávání skupinových procesů chápáno ateoreticky a být založené více na pozorování a induktivním procesu než na konkrétní teorii. Například Yalom se snaží vytěžit z mnoha různých druhů skupin, počínaje velkými didaktickými skupinami až po malé skupiny s intenzivní terapií, společné účinné složky, které mají za následek změnu psychických procesů u členů skupiny (Yalom, 1995).

Skupinová psychoterapie patří k nejrozšířenějším léčebným postupům s velkou indikační šíří: neurózy (Kratochvíl, 1978, 1983; Yalom, 1995; Praško, Kyralová, Minaříková a kol., 1998; Bieling, McCabe, Antony, 2006), poruchy osobnosti (Linehan, Armstrong, Suarez, 1991), afektivní poruchy (Praško, Kyralová, Minaříková a kol., 1998), schizofrenie (Štrossová, 1984), osoby s těžším somatickým postižením (Syřišťová a kol., 1989; Yalom, 1995). Ve více než 3500 studií z posledních čtyřiceti let byla prokázána vysoká účinnost skupinové psychoterapie u různých psychických a psychosomatických poruch (Fuhriman, Burlingame, 1994; Bieling, McCabe, Antony, 2006). Navíc se ukázalo, že skupinová psychoterapie vykazuje podobné výsledky jako terapie individuální, přitom však výrazně šetří čas terapeuta i členů skupiny.

Tato monografie je zaměřena převážně na skupinovou psychoterapii v rámci druhé a třetí vlny KBT, která prokázala vysokou účinnost u celé řady problémů a psychických poruch ve stovkách kontrolovaných studií. Pro jejich pochopení je však potřebná exkurze do historie skupinové psychoterapie v jejích různých podobách (dynamické, interpersonální, behaviorální, rodinné), protože KBT používá také řadu teoretických i praktických přístupů, které vznikaly a rozvíjely se v těchto modalitách (Bieling, McCabe, Antony, 2006).

1.1Historie skupinové psychoterapie

Podkladem praxe skupinové psychoterapie je nejméně tolik teorií, kolik je jich podkladem pro individuální psychoterapie. Jsou skupiny, které zdůrazňují podporu a nácvik sociálních dovednosti, skupiny, které pracují dynamicky s intrapsychickým konfliktem svých členů, skupiny zaměřené na interpersonální vztahy, skupiny zaměřené na dynamiku vztahů mezi členy skupiny a podobně. Středem pozornosti může být jedinec ve skupině, interakce mezi jejími členy, skupina jako celek nebo skupina, která využívá současně všechny tyto pohledy (Bieling, McCabe, Antony, 2006). Vzájemné sdílení členů při skupinové terapii vede k důvěře, otevřenosti, sympatiím a spoluúčasti.

Prvním předznamenáním skupinové psychoterapie byly skupiny Josepha Pratta na přelomu 19. a 20. století (Pines, Schlapobersky, 2000). Tento bostonský lékař prováděl edukaci o hygieně a léčbě ve skupinách pacientů léčených pro tuberkulózu a zjistil, že vzájemné sdílení poznatků, jak bojovat s nemocí, je mnohem účinnější než jen prostá přednáška. Ve dvacátých letech 20. století pak Trigant Burrow, americký průkopník psychoanalýzy, začal klást důraz na dynamiku malých skupin a začal pracovat se skupinovou analýzou. Jeho práce však byla odmítnuta jak Freudem, tak nově založenou Americkou psychoanalytickou společností. Burrow zjistil, že konflikty a napětí ve skupině nejsou jen výsledkem jednání jednotlivců samotných, ale mají původ ve skupině jako celku (Abse, 1979).

Skupinová psychoterapie coby hnutí vznikla tak trochu jako z nouze ctnost za druhé světové války v Anglii. Šlo zčásti o důsledek nedostatku kvalifikovaných psychoterapeutů a velkého množství pacientů. Hnutí však mohlo navázat na práce Siegmunda Heinricha Foulkese, který už před válkou začal se skupinovou terapií neurotických pacientů v Exeteru a pokračoval za války v léčbě válečných neuróz v Northfieldu. Záhy se ukázalo, že tento přístup má řadu předností oproti individuálnímu přístupu, protože skupina je pro člověka přirozeným společenstvím. Po válce Foulkes pracoval v Maudsley Hospital, kde se skupinou spolupracovníků rozvinul první teoretické ideje, které vyvodil z praxe. Založil Společnost pro skupinovou analýzu (Group Analytic Society) a ta začala vydávat časopis Skupinová analýza (Group Analysis), který vychází dosud.

Ve Spojených státech už ve třicátých letech Alexander Wolf a Emanuel Schwartz aplikovali psychoanalytické pohledy ve skupinové psychoterapii. V jejich přístupu se lidé podrobovali individuální psychoterapii ve skupině a terapeuti poukazovali nejen na individuální přenos, ale i na jeho podobnosti u dalších členů skupiny. Samuel Richard Slavson navázal na jejich zkušenosti při práci s rodiči nemocných dětí a zaměřil se na dynamickou projekci ve skupině (Slavson, 1952). Založil Americkou asociaci skupinové psychoterapie.

Moderním protagonistou skupinové psychoterapie v USA je Irving Yalom. Jeho kniha Teorie a praxe skupinové psychoterapie (1970, 1985, 1995; české vydání 1999, 2007) se stala jednou z nejvýznamnějších monografií v této oblasti. Srovnatelně významným autorem je v České republice Stanislav Kratochvíl, jehož Skupinová psychoterapie vyšla v mnoha vydáních a byla přeložena do několika jazyků (Kratochvíl, 1978, 1983, 1997). Není náhodou, že oba muži jsou dobrými přáteli.

1.2Základní ideje skupinové psychoterapie

Základní myšlenka skupinové psychoterapie vychází z předpokladu, že léčené psychické poruchy vznikly v malých přirozených skupinách, jako je rodina, školní třída nebo pracovní kolektiv, které mohou formovat nebo deformovat psychiku a chování jedince. V terapeutické skupině je možné tyto poruchy diagnostikovat a léčit. Ve skupině se manifestují přenosové vztahy jak směrem k terapeutovi (terapeutům), tak k jednotlivým členům skupiny. Utvářejí se podle podobných vzorců jako vztahy v rodině, ve škole, v dětském kolektivu, v partě či v pracovním týmu. Člen skupiny se učí rozumět způsobům, jak si tvoří své vztahy na základě konfrontací se členy skupiny a na základě interpretace skupiny. Náhled znamená pochopení, čím jsou jeho vztahy určovány, odkud pocházejí jeho vztahové vzorce a jak se projevují v chování s druhými, případně jak je druzí prožívají. Úkolem člena skupiny je nejen pochopit původ svých vztahů a najít jejich lepší podobu, ale také změnit své chování k druhým, které z těchto vztahů vyplývá. Pokud je změna postojů a chování nově integrována do psychiky, změna chování ke členům skupiny je pak následována změnou chování k lidem v přirozeném prostředí.

Erika přišla do otevřené smíšené skupiny s problematikou impulzivity a výrazné hádavosti. Tyto potíže byly již tak rozvinuté, že jí to bránilo v dostudování. Byla ve čtvrtém ročníku střední školy a denně se hádala se spolužačkami. Nerozuměla tomu. Po příchodu na oddělení se účastnila prvního skupinového sezení, na kterém o sobě měla říct několik slov. Jediné, co ze sebe dokázala dostat, když se na ni všichni spolupacienti dívali, byla věta: „Co na mě všichni zíráte, čekáte, co na sebe prásknu?!“ Ve skupině tehdy bylo více účastníků již delší dobu. Jedna z pacientek řekla: „Taky jsem měla nepříjemný pocit, že jsem tady jako nahá v trní, když jsem sem poprvé přišla. Rozumím ti, jak se cítíš. Bála jsem se, že mě ostatní odsoudí a budou mě kritizovat.“ Erika si uvědomila, jak moc měla strach, že ji druzí nepřijmou, když na sebe řekne věci, za které se stydí, i to, že preventivně druhé kritizuje. Přiznala, že spolupacientka má pravdu, že ji mrzí, že kvůli úzkosti je nepříjemná. Další dvě spolupacientky řekly, že to mají taky tak, že velké napětí nebo úzkost je vedou ke kritizování druhých, zejména blízkých, ale také spolupracovníků. A že si to také uvědomují až teď. Erika přes ně přišla na to, že totéž dělá sestře a matce, na které útočí, když je napjatá ze školy. Když byla na víkend doma, řekla matce, že se omlouvá, že na ni občas vyjede, že je to z napětí ze školy, kdy jí pak všechno vadí. Máma řekla, že to chápe, protože sama vyjíždí po všech, když je napjatá. A přitom má všechny tak moc ráda. Předpokládala, že si toho už Erika určitě všimla. Obě si pak spolu příjemně popovídaly.

1.3Teorie vazby a skupina

Nukleární rodina formuje podstatným způsobem osobnost jedince a jeho chování. Ve „zdravé“ rodině k sobě jedinci cítí odpovědnost a mají tendenci si vzájemně pomáhat. V rodině potkáváme první osoby, se kterými se můžeme ztotožnit či souhlasit nebo také vůči nimž se můžeme vymezit, získáváme zkušenosti s vlastními emocemi a s tím, zda je druzí unesou. Zkušenost získaná v rodině se může revokovat v různých životních situacích. To může být jedinci ku prospěchu, nebo naopak vést k maladaptivnímu reagování.

Po porodu je chování novorozence i matky regulováno do značné míry biologicky čili instinktivně. Časný kontakt včetně kojení stimuluje mateřské instinktivní chování (Vymětal, 2003). Mechanismy časného kontaktu nejsou dosud zcela jasné, je však jisté, že případné odloučení matky od dítěte po porodu zasahuje do rozvoje synchronizace jejich afektivity a reaktivity. Z psychologického hlediska je pro dítě i matku významné především kojení, oční a taktilní kontakt, teplo, pohyb. Péče o novorozence má probíhat v souladu s jeho biologickým rytmem, kdy se matka přizpůsobuje hladu a potřebě spánku a bdění dítěte. Mezi matkou a dítětem vzniká primární vazba, která je následně patrná v chování dítěte v kojeneckém a batolecím věku. Tento typicky synchronní vztah může být narušen jednak ze strany dítěte (postnatální komplikace, smyslové deficity), ale také ze strany matky (osobnostní nezralost, negativní vztahy v rodině, psychické onemocnění, úzkostnost, stres způsobený péčí o dítě apod.).

Vrozený pud dítěte k vyhledávání blízkosti určitých lidí a pocit větší jistoty v jejich blízkosti se nazývá „připoutání“ (attachment). Tento pud byl prokázán u různých živočišných druhů. Mládě opice se drží při pohybu matky jejího krku, štěňata lezou jedno přes druhé ve snaze dosáhnout teplého břicha matky, káčata a kuřata chodí za svou matkou, vydávají zvuky, na které ona odpovídá, a sbíhají se k ní, když se vylekají. Tyto rané reakce na matku, které jsou vrozené, nikoli naučené, mají čistě adaptivní hodnotu: brání jedinci vzdálit se od zdroje péče a ztratit se. Zpočátku panoval názor, že připoutání k matce se vyvinulo proto, že jakožto zdroj potravy uspokojuje jednu ze základních potřeb potomka. Avšak v některých případech tato teorie nevyhovovala. Například káčata a kuřata se od narození živí sama, a přesto svou matku následují a tráví s ní velkou část svého času. Povzbuzující jistota, kterou získávají z matčiny přítomnosti, se nedá odvodit pouze z její úlohy při obstarávání potravy. Řada dobře známých pokusů s opicemi ukazuje, že tím, co připoutává mládě k matce, je něco víc než pouze potřeba výživy (Harlow, Harlow, 1969). Matka poskytuje dítěti bezpečí nezbytné ke zkoumání jeho okolí a utváří základy pro interpersonální vztahy v pozdějších letech. Nejvíce prací o připoutání u dětí pochází od psychologa Johna Bowlbyho z padesátých a šedesátých let. Podle teorie připoutání dítě není mnohdy schopno, pokud si v prvních dvou letech života nevytvoří vztah bezpečného připoutání k jedné nebo více osobám, vytvářet si blízké osobní vztahy v dospělosti. Matka poskytuje dítěti jistotu nezbytnou ke zkoumání okolí a utváří základy pro interpersonální vztahy v pozdějších letech. Bowlbyho spolupracovnice Mary Ainsworthová vytvořila strukturovaný postup pro hodnocení míry jistoty připoutání dětí ve věku od 12 do 18 měsíců. Postup nazvala „neznámá situace“. Sleduje se při něm reakce dítěte na odchod pečující osoby (obvykle matky) a na její následný příchod. Podle jejich reakce rozdělila děti do čtyř hlavních skupin.

Stupeň jistoty připoutání 12–18měsíčních dětí:

•Bezpečně připoutané děti. Tyto děti na odchod matky reagovaly rozrušením a nelibostí a při jejím návratu s ní navázaly kontakt. Některé zareagovaly na její návrat a přitom si hrály dál. Jiné usilovaly o tělesný kontakt s matkou. Další byly matkou zcela zaujaty a projevovaly úzkost, když odešla. Takto reagovalo přibližně 60–65 % dětí.

•Nejistě připoutané – vyhýbavé děti. Po návratu matky se vyhýbaly interakci s ní. Buď si matky téměř vůbec nevšímaly, nebo se střídavě pokoušely o interakci s matkou a o vyhnutí vzájemné interakci. Vyhýbavé děti někdy matce věnovaly jen malou pozornost, když byla v místnosti, a často nevypadaly úzkostně, když odešla. Pokud byly úzkostné, nechaly se snadno utišit jak matkou, tak cizí ženou. Toto chování vykazovalo přibližně 20 % dětí.

•Nejistě připoutané – ambivalentní děti. Po návratu matky jí vzdorovaly. Vyhledávaly s ní tělesný kontakt a zároveň se mu bránily. Mohly například plakat, ale když je matka vzala do náruče, tak se vztekle kroutily, aby je položila na zem. Některé se chovaly velmi pasivně, plakaly, když matka odešla, ale když se vrátila, tak se k ní nesnažily přiblížit, a když se matka přiblížila k nim, tak ji odmítaly. Toto chování se týkalo přibližně 10 % dětí.

•Dezorganizované děti. Děti z této kategorie se často chovaly rozporuplně. Mohly se například k matce přibližovat a při tom dávaly pozor, aby se na ni nedívaly, přibližovaly se k ní a potom jí unikaly nebo náhle vykřikly poté, co je položila na zem. Některé se zdály zmatené, otupělé nebo depresivní. Kategorii naplnilo 10–15 % dětí, a to častěji těch, jež byly zanedbané nebo pocházely z rodin, ve kterých se některý z rodičů léčil na psychiatrii.

„Jisté připoutání souvisí s vnímavostí pečovatelky vůči potřebám dítěte“ (Clarke-Steward, 1973). Je to zřejmé již ve třech měsících života dítěte. Matky bezpečně připoutaných dětí například reagují obvykle okamžitě, když je dítě přivolává, a láskyplně je berou do náruče. Rovněž jejich reakce více odpovídají potřebám dítěte (Isabella, Belsky, 1991). Například při započetí a ukončení krmení dítěte se řídí jeho signály, věnují pozornost tomu, co dítěti chutná, a rychlost krmení regulují podle toho, jak rychle dítě jí. Naproti tomu matky „nejistě připoutaných“ dětí reagují spíše na základě svých vlastních potřeb nebo nálad než na základě signálů dítěte. Jestliže například dítě pláče, aby na sebe upoutalo pozornost, reagují na ně pouze tehdy, když se chtějí s dítětem pomazlit, ale jindy neberou pláč na vědomí. Matky nejistě připoutaných dětí s vyhýbavým chováním v neznámé situaci drží své děti stejně jako matky dětí s bezpečným připoutáním, ale zdá se, že z blízkého tělesného kontaktu nemají takovou radost a občas se k nim chovají odmítavě. Často odmítají kontakt, když je dítě nešťastné a potřebuje utěšit. Rovněž mají tendenci k rigidnímu a nutkavému chování, často o dítě pečují spíše „podle knihy“, než aby se řídily potřebami dítěte. Zdá se, že takové chování má za následek konflikt mezi potřebou přiblížit se matce a potřebou vyhnout se kontaktu s ní. Matky nejistě připoutaných dětí, které se v „neznámé situaci“ chovají ambivalentně, jsou ve své péči nesoustavné. Někdy na své dítě reagují citlivě, jindy jsou nepřístupné, nebo dokonce vtíravé a narušují činnost dítěte. Podobně jako u matek s vyhýbavými dětmi problém nespočívá v tom, že se jim věnují příliš málo nebo nadměrně, ale charakter a načasování jejich interakcí není soustavně přizpůsobován potřebám dítěte. Výsledkem je, že takové děti jsou ve svých pokusech vyhledávat kontakt frustrovány. To vytváří směs hledání kontaktu a vzteku, jež lze pozorovat v „neznámé situaci“. Takové děti se ve srovnání s bezpečně připoutanými dětmi stávají mnohem úzkostnějšími při krátkodobém každodenním odloučení.

Teorie raného připoutání a výzkum v této oblasti mohou mít významné psychoterapeutické důsledky. Psychoterapeutický vztah jako bezpečná platforma, terapeut jako bezpečná, empatická a posilující osoba či skupina jako bezpečná základna podobná primární skupině pomáhají ke zpracování dysfunkčních vnitřních předpokladů a postojů v kontextu se zkušenostmi z minulosti, které jsou spojeny s negativními emocemi. Podněcování rozvoje náhledu (sebereflektujícího vědomí), stejně jako zážitky koheze ve skupině – to vše může korigovat dysfunkční vztahovou vazbu z dětství (viz tabulka 1.1).

Tab. 1.1 Typy připoutání v kojeneckém věku a odpovídající formy v dospělosti

Kvalita připoutání (test Ainsworthové)

Bezpečná

Nejistá/vyhýbavá

Nejistá/ambivalentní

Nejistá/dezorganizovaná

Chování dítěte při separaci od matky

protest proti separaci: pláč, volání, následování, hledání matky, přerušení hry

malý nebo žádný protest při separaci, omezení v explorační hře

extrémní protest při separaci, lpění, panický pláč

chování je na sekundy stále přerušované rozporným chováním se stereotypními pohyby, ustrnutím v pohybech, disociačními stavy

Chování dítěte při návratu matky

radostné pozdravení matky, vyhledávání tělesného kontaktu, bezprostřední uklidnění, pokračování ve hře

vyhýbání nebo ignorování matky, chybí tělesný kontakt, chybí kontakt pohledem, zvětšení odstupu od matky

chybí upokojení, extrémní lpění, pláč, agresivní chování, zároveň chybí návrat k explorační hře

chování je na sekundy stále přerušované rozporným chováním se stereotypními pohyby, ustrnutím v pohybech, disociačními stavy

V dospělosti

svobodná

nejistá/distancovaná

nejistá/zapletená

nejistá / nevyřešené ztráty a traumata

V terapii

volné a koherentní vyprávění o zážitcích s připoutáním, o ztrátě a smutku

nepřipisují velký význam mezilidským vztahům, idealizují si rodiče bez konkrétnosti

dlouhé, často si odporující popisy vztahu s rodiči a jinými osobami

nezpracované ztráty a zneužívání, zčásti nesouvislé a přerušované myšlenkové pochody a nejasnosti, co je realita a co fantazie

Teorie vazby se postupně objevuje ve výzkumu i praxi skupinové psychoterapie. Pomáhá lépe porozumět kohezi ve skupině, vztahům mezi členy i vztahům k terapeutům, nadějím a zklamáním ve skupinovém procesu i tomu, co se děje během skupinových interakcí (Marmarosh, 2014). Členové skupiny z velké části reagují tak, že přenášejí původní nedůvěru nebo důvěru získané v primární rodině a prvních kolektivech, do kterých byli začleněni, do fungování terapeutické skupiny. Jejich očekávání se aktualizuje v kruhu skupiny (Marmarosh, Markin, Spiegel, 2013). Zejména jedinci, kteří v primární rodině zažili nedostatek bezpečí, přijetí či ocenění, mají automaticky podobná očekávání od vedoucích i členů skupiny, přitom zároveň doufají, že jejich potřeby ve skupině budou naplněny, a prožívají zklamání, pokud se tak nestane. Jejich nejistota z původních skupin však vede ke vzorcům chování, které jim brání, aby se ve skupině projevovali jednoduše podle svých potřeb, takže skupina nejasným signálům o jejich potřebách, které jsou často skryty za kritiku, vyhýbání nebo hyperkompenzaci, nemusí dostatečně porozumět (Tasca, 2014). Vedení zkušeným psychoterapeutem umožňuje tyto bariéry ve skupině překonat a pomáhá členům skupiny k tomu, aby se dosytily jejich nenaplněné potřeby z původní rodiny a z předchozích zážitků ve skupinách lidí, ale také učí jednotlivé členy strategie, jak si tyto potřeby ve skupině doplnit a umět je dosycovat i druhým. Pochopení role časného připoutání, a to jak u členů skupiny, tak u jejích vedoucích, pomůže skupinovým terapeutům posílit bezpečí ve skupině a tím usnadnit růst jejích členů.

Skupinoví terapeuti se často potýkají s intervencemi, u nichž se zdá, že některým členům usnadňují dosáhnout hlubšího pochopení a větší soudržnosti, zatímco jiné odrazují, aktivují u nich obrany nebo je ze skupiny vydělují (Burlingame, Fuhriman, Johnson, 2001; Yalom, 2005). Pro některé členy skupiny zesílení koheze znamená doplnění nenaplněných potřeb, u jiných, kteří v primární rodině zažívali manipulace nebo zneužívaní, však může dojít k nárůstu pocitu ohrožení. Nálezy Tascy, Ritchieho, Conrada et al. (2006) ukazují, že členové skupiny, kteří se obávají strachu z opuštění, se lépe léčí skupinovou terapií, jež posiluje soudržnost, protože jsou klidnější, zato se obávají skupin, které jsou více interagující. Jedinci s větší obezřetností, ale také ti, kteří mají potřebu držet si větší odstup od autorit nebo mají tendenci osamostatnit se ve vztazích, častěji ze skupin vypadávají (Tasca, Taylor, Ritchie et al., 2004; Tasca, Ritchie, Conrad et al., 2006) nebo jsou ze skupiny ostatními vyděleni (Illing, Tasca, Balfour et al., 2011; Tasca, Bone, 2007). Podobně je patrný rozdíl u jedinců, kteří cítí nedostatek bezpečí ve svém životě nebo mají tendenci být závislí na druhých, ti soudržnost skupiny vyhledávají, zatímco lidé, kteří se sociálním kontaktům vyhýbají, se cítí kohezí ohroženi a mají více konfliktů v situacích, kdy má skupina tendenci je začlenit (Gallagher, Tasca, Ritchie et al., 2014; Harel, Shechtman, Cutrona, 2011).

Porozumění těmto procesům ve skupině a jejich normalizace pomáhají terapeutům k vytvoření atmosféry, která vyhovuje různě nastaveným členům skupiny. Shechtman a Mor (2010) studovali písemné přepisy poradenské skupinové psychoterapie a zjistili, že úzkostlivější členové skupiny měli sice prospěch ze skupinové terapie, ale byl menší než u těch, kteří se už od počátku cítili bezpečněji. Rozdíl byl tím výraznější, čím častěji se ve skupině jedinci interakcím vyhýbali a nemluvili o sobě. Rovněž se ukázalo, že vyhýbaví členové skupiny měli častěji kritické vstupy k druhým než ti, kteří se ve skupině více otevírali. Bylo zřetelné, že skupina pomáhá spíše těm, kteří jsou více začleněni. Méně začlenění jedinci potřebují více empatie a povzbuzení, aby se mohli více otevřít. Pokud jsou takto nadstandardně posilováni, dávají ostatním více pozitivních zpětných vazeb a recipročně dostávají více pozitivních zpětných vazeb sami, což jim umožňuje mít ze skupiny větší užitek (Mikulincer, Shaver, Sapir-Lavid et al., 2009; Westmaas, Silver, 2001).

Sociální psychologové uváděli již dříve, že připoutanost má ve skupinách významnou roli (Smith, Murphy, Coats, 1999). Ovšem jen několik skupinových terapeutů aplikovalo koncept skupinové vazby nebo skupinové identity na skupinovou terapii (Marmarosh, 2009; Marmarosh, Markin, 2007; Markin, Marmarosh, 2010). Nálezy Keatingové, Tascy, Gicka et al. (2014) ukazují, že nejistota z připoutání a odvaha se přiblížit se v průběhu terapie zlepšují. Ještě důležitější je, že toto zlepšení souvisí s bezpečnějším individuálním připoutáním v mezilidských vztazích také mimo skupinu i rok po jejím ukončení.

Studií zabývající se změnami připoutání ve skupině a jejich souvislostmi s příznaky a interpersonálním fungováním na konci léčby není mnoho, ale vykazují pozitivní změny (Fonagy, Leigh, Steele et al., 1996; Kilmann, Laughlin, Carranza et al., 1999; Levy, Meehan, Reynoso, 2006; Tasca, Bone, 2007; Kirchmann, Steyer, Mayer et al., 2012; Kinley, Rayno, 2013; Maxwell, Tasca, Ritchie et al., 2014). Změna v individuálním připoutání se projevuje rok po ukončení léčby a je spojena se zlepšením interpersonálních problémů i příznaků deprese. Kirchmann, Steyer, Mayer et al. (2012) se podobně jako Kilmann, Laughlin, Carranza et al. (1999) zaměřili na druhy připoutání a zjistili, že velká část pacientů se na konci léčby přesune z kategorie nejistého do kategorie bezpečného připoutání a k dalšímu zlepšování dochází ještě za rok po ukončení skupinové terapie. Navíc tyto změny byly spojeny jak s poklesem příznaků, tak se zlepšením interpersonálního fungování. Většina členů skupiny, kteří se vyhýbají blízkosti ve vztahu z obav z nepřijetí, se v průběhu skupinové psychoterapie tlakem skupiny na to, aby byli ve skupině důvěrnější, naučí, že otevřenost a důvěra se ve vztazích většinou vyplácejí, a proto ze zážitků ve skupině mohou těžit také v životě mimo ni. Tato zjištění podporují dřívější empirickou práci Kilmanna, Laughlina, Carranzy et al. (1999), kteří také zjistili, že skupinová terapie vedená podle manuálu podporuje změny v interpersonálním fungování a vztahových vazbách, jež se mění v bezpečnější. Zajímavé je také to, že u jedinců, kteří se ze strachu vyhýbají blízkosti, jsou po léčbě patrné největší pozitivní změny.

I přes omezení výzkumu a potřebu dalších studií víme jistě, že typ připoutání vytvořený v raném dětství ovlivňuje skupinovou psychoterapii. Tasca, Ritchie a Balfour (2011) se domnívají, že terapeuti pracující se členy skupiny, kteří mají vyšší míru nejistého připoutání, by měli zvážit intervence, které mohou podpořit emoční reakce ve skupině. Nejprve je důležité pomoci členům skupiny cítit se bezpečně a začleněně a až poté postupně rozvíjet strategie, jež jim pomohou zvládnout silné emoce. Například když je úzkostnější člen skupiny zaplaven obavami z odmítnutí, může mu terapeut pomoci promyslet, co se ve vztahu k ostatním členům skupiny děje. Je vhodnější pomoci mu prozkoumat a pozorovat, co se s ním děje, než aby byl zahlcen emocemi, které jej zraňují (Fosha, 2000; Wallin, 2007).

Honza přišel do otevřené skupiny. Na prvním sezení byl vyzván, aby se představil a něco o sobě řekl. Honza prožíval viditelnou úzkost. Nebyl schopen ze sebe vydat ani hlásku. Terapeut se zeptal, co se s ním právě teď děje, co prožívá. Honza řekl, že je mu nepříjemné před skupinou o sobě mluvit. Terapeut si uvědomil, že chtít po Honzovi, aby se více otevřel, by pro něj zatím bylo moc náročné. Zeptal se tedy skupiny, jak se cítili ostatní, když o sobě měli poprvé promluvit. Bára sdělila, že měla takovou hrůzu, že se nemohla na ostatní ani podívat, a vysoukala ze sebe jen pár holých vět. Lída se přidala, že to byla i pro ni hotová hrůza, a tak nástup do skupiny nejdříve rok odkládala, a když potom nakonec přece jen přišla, na své první skupině ze sebe nemohla nic dostat, jenom ji celou proplakala. Erika ostatním připomněla, že když do skupiny nastoupila, z úzkosti začala jednat a mluvit rovnou útočně. Počínala si, jako by se už dopředu bránila tomu, že ji ostatní odsoudí. Nikdo ji přitom ale vůbec nijak neodsuzoval. Na to Honza odpověděl, že se také bojí, aby si o něm ostatní nemysleli něco špatného, protože se on sám celý život o sobě domnívá, že je trapný a k ničemu. Lída se vyslovila, že je to úplně totéž, co prožívá ona sama; vzápětí se k ní přidali Bára s Tondou. Honza se pak rozmluvil trochu více o sobě, jak se trápí v práci, protože se cítí izolovaný, nechodí s ostatními na kávu, protože si myslí, že by nevěděl, o čem mluvit.

Vyhýbaví členové skupiny se vypořádávají se svými emocemi tak, že se interakci s druhými vyhnou. Mají tendenci chovat se způsobem, aby se interakce ve skupině zablokovaly. Tím snižují kohezi ve skupině, protože si potřebují udržet křehký pocit soběstačnosti (Wallin, 2007). V těchto případech Tasca, Ritchie a Balfour (2011) uvádějí, že vedoucí skupiny může usnadnit emoční vyjádření v rámci skupinových vztahů tak, že postupně pomáhá členovi skupiny více se přiblížit jeho emocionálním zážitkům. Terapeut si může všimnout nesrovnalostí v chování pacienta a postupně mu pomoci interpretovat jeho osobní příběh tak, aby přitom dokázal projevit více emocí. Autoři zdůrazňují, že terapeut může nejprve určit afekt, který je pro jedince obtížně přijatelný, pak pro něj vyjádřit porozumění, citlivě zpochybnit obrany omezující jeho projevení a nakonec jej propojit s jeho minulými životními zážitky.

Eda je čtyřicetiletý muž. Má problémy s partnerkou a také si občas „přihne“, opije se a chová se nezodpovědně. Od mládí hrál aktivně fotbal a dopracoval se na profesionální úroveň. Měl velmi přísného otce, který jej v dětství hodně cepoval, avšak s uspokojením sledoval jeho fotbalovou kariéru. V pětadvaceti letech si Eda si zranil koleno a musel na operaci. Ani po intenzivní rehabilitaci se už pak nedokázal zapojit do tréninku a podávat dobrý výkon. Moc ho to vzalo, protože fotbalem opravdu žil a byl v něm dobrý. Po ukončení sportovní kariéry je vlastně celou dobu nespokojený, má pocit, že to dobré v jeho životě už je passé.

Po nástupu do skupiny se rychle stává její vůdčí osobností, ovšem z této pozice často bagatelizuje problémy ostatních. Opakovaně říká věty tohoto typu: „Nech to být, nechápu, proč se k tomu vracíš.“ – „Nemá cenu řešit něco, co nezměníš.“ – „Zbytečně nás tady otravuješ depresivními řečmi.“ Když se podobné vstupy opakovaly a nikdo ze členů skupiny se neohradil ani nezastal spolupacienta, terapeut se Edy zeptal, co sám v té chvílí prožívá, co jej k takovému odrazování druhých vede. Eda se nejprve snažil reagovat podobným způsobem. Zeptal se terapeuta, proč to řeší, že to je snad jasný. Jsou to zbytečnosti, co druzí omílají. Terapeut se zeptal, které „zbytečnosti“ se podobným způsobem snaží vytlačit se svého života. Co ho bolí a nechce na to myslet? Eda se dostal na chvíli do rozpaků, ale po dalším dotazu terapeuta, co ho nejvíce v životě bolí, se rozpovídal, jaké to bylo, když mu trenér řekl, že s ním už nepočítá. Ano, nechce na to myslet. Nejde to přece změnit, už se to stalo. Ale bolí to pořád. Několik lidi ve skupině řeklo, že je to pochopitelné, že to tak bolí. Terapeut ocenil, že se Eda otevřel. Od té doby Eda přestal shazovat problémy druhých a naopak se začal více vciťovat.

Flores (2010) uvádí, že skupinová terapie podporuje bezpečnější mezilidské vazby tím, že se v průběhu skupiny spouštějí a zpracovávají silné emoce, což po nějaké době ovlivňuje plasticitu mozku. Popisuje faktory, kterým by skupinový terapeut měl věnovat pozornost při podpoře bezpečných vazeb a změn v mozku, které následují. Prvním je vytvoření skupinové atmosféry, která udržuje ve skupině optimální emoční nabuzení a přitom zajišťuje dostatečný pocit bezpečí v rámci ovlivňování vyšší a nižší míry emočních interakcí ve skupině (Tasca, Ritchie, Balfour, 2011). Kromě optimální míry emočního nabuzení je pro skupinu důležité, aby posilovala také implicitní procesy, jako jsou změny, k nimž dochází na základě zkušeností ve vztazích mezi členy skupiny, které mohou být neverbální nebo se dít mimoděk. Tyto změny zapojují nové dráhy v mozku, které mění procedurální paměť a implicitní pravidla týkající se druhých lidí a vztahů s nimi.

2.Praktické prováděnískupinové psychoterapie

Skupinová psychoterapie se provádí jak ambulantní formou, tak vrámci denních stacionářů nebo během pobytu vnemocnici. Skupina sestává zpravidla z5–12 účastníků obojího pohlaví, různého stáří, vesměs srůznými psychickými aosobními problémy. Vedou ji nejčastěji dva psychoterapeuti, nejlépe muž ažena. Jednotlivá sezení zpravidla trvají 1,5–2hodiny, mohou však trvat idéle. Skupiny se scházejí 1–5kráttýdně. Rozlišujeme mezi krátkodobou skupinovou psychoterapií (do 24sezení), střednědobou (kolem 50setkání) adlouhodobou (kolem 100skupin). Skupina však může mít iintenzivní charakter, kdy účastníci spolu tráví ideset nebo dvanáct hodin, případně může pracovat ijako „maratonský tým“, který funguje skoro „nepřetržitě“ čtyřiadvacet hodin.

Můžeme rozlišit uzavřenou aotevřenou skupinu. Vuzavřené skupině zůstává její složení konstantní ameziosobní interakce jsou hlubší. Votevřené skupině jsou průběžně přijímáni noví pacienti. Skupiny mohou být homogenní nebo heterogenní podle různých kritérií (věk, pohlaví, vzdělání, diagnóza, typy životních problémů). Určité problémy adiagnózy se společně více hodí do jedné skupiny než jiné. Psychotičtí pacienti potřebují jiný druh skupinové práce než pacienti depresivní, neurotičtí, hraniční nebo závislí. Paranoidní pacienti, pacienti sdisociální poruchou osobnosti alidé závislí na návykových látkách obzvlášť špatně profitují zheterogenních skupin. Akutně psychotičtí nebo suicidiální pacienti se obvykle do skupiny nezařazují.

2.1Základní přístupy skupinové psychoterapie

Vtéto kapitole popíšeme základní přístupy skupinové psychoterapie, ze kterých postupymoderní skupinové KBT čerpají, ato ipřesto, že vycházejí zteoreticky odlišných platforem, než okteré se moderní KBT opírá.

2.1.1Psychoanalytická orientace

Na počátku psychoanalytické skupiny je terapeut hodně aktivní (dynamická administrace), vdalším průběhu terapie pak ze své aktivity ustupuje ajednotliví členové skupiny se stávají koterapeuty při léčbě ostatních členů. Terapeut oslovuje jak jedince, tak celou skupinu ainterpretuje jak vědomou, tak nevědomou dynamiku vzájemných vztahů. Snaží se pracovat vždy sjedním členem skupiny vurčitém čase (figura), ostatní slouží jako pozadí ajako koterapeuti (Pines, 1990). Pracuje jako člen skupiny, ale ijako její vedoucí aurychluje akultivuje jazyk sdílené zkušenosti. Chvílemi může být vpozici manažera skupiny, vstupuje do dynamiky skupiny, jindy mluví velmi osobně sjednotlivými členy (viz obrázek 2.1).

Volně běžící diskuse ve skupině je ekvivalent volných asociací vindividuální psychoanalýze. Klíčovým konceptem je koncept rezonance popisující nevědomou komunikaci emocí. Skupina prochází se svými členy širokým polem názorů apostojů, které jsou zpracovávány buď tak, že jeden člen zrcadlí zkušenost jiného člena, nebo jsou emoce členů skupiny amplifikovány1 asociací jedna sdruhou, nebo dochází kjejich kondenzaci, někdy svysokým emočním nabuzením, katarzním zážitkem avýznamnou změnou postojů během krátké doby. Foulkes (1964) rozpracoval klíčové ideje týkající se čtyř rovin, ve kterých může být obsah skupinových diskusí analyzován. Terapeutovým úkolem je posilovat komunikaci aupozornit skupinu na dynamické vazby mezi skupinovou strukturou, obsahem diskusí aformou, kterou vše probíhá.

Obr.2.1 Diagram interakcí vpsychoanalyticky orientované skupině

2.1.2Eklektické (psychodynamickéainterpersonální) pojetí

Vnašich zemích je nejvíce praktikováno eklektické pojetí skupinové psychoterapie. Mezi čelné představitele tohoto přístupu patří Yalom (1999), Bloch aCrouch (1985), unás Kratochvíl (1978, 1983, 1997), Kožnar (1992), Skála (1989) aRieger (1998). Tento přístup se snaží přebírat zrůzných směrů aškol účinné postupy, nejvíce však, zdá se, čerpá zpsychodynamického ainterpersonálního pojetí, eventuálně ztransakční analýzy (Rieger, 1998). Interpersonální učení mezi členy skupiny je hlavním fokusem změny. Dění ve skupině je využíváno pro poznání akorekci vadných interpersonálních vzorců chování (Kratochvíl, 1997). Skupina je prostředí, které umožňuje jejím členům cítit se postupně natolik bezpečně, aby mohli opustit svá maladaptivní přesvědčení, postoje achování apomocí posilování ze strany ostatních je změnili na zdravější postoje achování, nejdříve ve skupině apak imimo ni. Společné zkoumání skupinových přenosových reakcí umožňuje uvědomit si procesy, které mají původ vminulosti („tehdy atam“), anahradit je vztahy ukotvenými vdynamické přítomnosti („zde anyní“). Odpovědností terapeuta je být si vědom této interpersonální dynamiky aumožňovat její vyjádření. Terapeut je zde daleko transparentnější než ujiných psychodynamických přístupů, ukazuje přiměřené chování, sdílí se skupinou její reakce přímo aje otevřený zpětné vazbě od členů skupiny (viz obrázek 2.2).

Skupinové dění má dynamiku danou vztahy lidí mezi sebou ajejich navyklými způsoby chování. Někdo se prosazuje, jiný ustupuje, někdo se snadno stane „diktátorem“, jiný „hvězdou“ či „černou ovcí“ skupiny. Tuto dynamiku terapeuti využívají, protože lidé mají tendenci chovat se ve skupině podobně jako vsituacích běžného života. Cílem léčby je poznat souvislosti mezi chováním jedince ajeho problémy anemocí apak mu pomoci tyto vzorce změnit.

Obr.2.2 Diagram interakcí vinterpersonální psychodynamické skupině

2.1.3Behaviorální skupina

Při klasické behaviorální orientaci skupina postupuje jako výuková třída podle témat určených kprobrání. Terapeut je vroli učitele aexperta na daný problém. Ve skupině podporuje proces učení novým dovednostem, které jsou potřebné ke zvládnutí určitého typu problému. Nepracuje spřenosem ani se skupinovou dynamikou, využívá však jednotlivých pacientů ke spoluúčasti na procesu učení, kposkytování zpětné vazby, dávání příkladů, pomoci při nácviku hraní rolí apod. Posiluje však pozitivní vazby mezi členy skupiny, protože to výrazně napomáhá procesu učení (viz obrázek 2.3).

Obr.2.3 Diagram interakcí vbehaviorální skupině

2.1.4Skupina vkognitivně-behaviorální terapii

Skupiny KBT jsou zpravidla zaměřeny na určitý specifický problém nebo diagnózu, ikdyž vposledních deseti letech vznikají itransdiagnosticky zaměřené KBT skupinové programy (Barlow, Farchione, Fairholme et al., 2011). Uspořádání KBT skupin může být převážně psychoedukační, kdy se pracuje svelkou skupinou nebo spacienty se závažnou diagnózou, kteří ještě nejsou vremisi, což připomíná behaviorální model, nebo sdůrazem na interpersonální interakce ve skupině, což připomíná eklekticko-interpersonální pojetí, nejčastěji při dlouhodobé psychoterapeutické práci spacienty sporuchami osobnosti. Skupinová KBT má prokázanou účinnost upacientů sdepresivní poruchou (Praško, Šlepecký, 1995; Praško, Kyralová, Minaříková akol., 1998; Huntley, Araya, Salisbury, 2012; Okumura, Ichikura, 2014; Hauksson, Ingibergsdóttir, Gunnarsdóttir et al., 2017), sociální fobií (Heimberg, Dodge, Hope et al., 1990; Praško, Kosová, Pašková akol., 2000; Piet, Hougaard, Hecksher et al., 2010; Bjornsson, Bidwell, Brosse et al., 2011; Hedman, Andersson, Ljótsson et al., 2011; Goldin, Morrison, Jazaieri et al., 2016), panickou poruchou aagorafobií (Belfer, Munoz, Schachter et al., 1995; Soukupová, Praško, 2001; Praško, Horáček, Záleský akol., 2004; Perreault, Julien, White et al., 2014; Ino, Ogawa, Kondo et al., 2017), obsedantně-kompulzivní poruchou (McLean, Whittal, Thordarson et al., 2001; Anderson, Rees, 2007; Praško, Vyskočilová, Buliková akol., 2009; Pozza, Andersson, Dèttore et al., 2015; Vyskocilova akol., 2016; Pozza, Dèttore, 2017), hraniční poruchou osobnosti (Linehan, 1993a, b; Carter, Willcox, Lewin etal., 2010; Stoffers, Völlm, Rücker et al., 2012) adalšími psychickými problémy.

2.2Požadavky na vedoucího skupiny

Terapeut odpovídá za to (nejen jednotlivým pacientům acelé skupině, ale iinstituci, ve které pracuje), že skupina bude vedena profesionálně. Terapeut zajišťuje podmínky pro samotnou existenci skupiny. Určuje čas amísto jejího konání, frekvenci setkání, předává její základní rituály apravidla. Aby dokázal skupinu optimálně vést, musí mít kromě obratností individuálního psychoterapeuta (schopnost empatického vcítění ajeho vyjádření, kongruence, zájem odruhé, vřelost, posilování naděje, schopnost rozumět lidem, introspekce) řadu dovedností, jež přesahují zběhlost potřebnou pro individuální práci.

Aktivní naslouchání sprojevovanou empatií je jedním ze základních principů práce terapeuta ve skupině (Prasko, Vyskocilova, Slepecky, 2012; Prasko, Mozny, Novotny, 2012; Vyskocilova, Prasko, 2012 a, b). Terapeut podporuje důvěru klientů ve skupině, pomáhá jim orientovat se, povzbuzuje je kdalšímu hledání příčin jejich problémů azpůsobů, jak je zvládnout.

Ve skupině pomáhá jednotlivým členům vybudovat hlubší postoje ksobě, zejména pokud vdětství nezažili mnoho zájmu nebo prožívali jako dítě opuštěnost. Projevování zájmu aaktivní naslouchání, projevy empatie, to vše má rovněž etický rozměr, protože směřuje kblahodárnému působení terapie.

Terapeut má mít dobré organizační schopnosti azpůsobilost týmové spolupráce. Skupina je vlastně formou týmu, který společně řeší problémy. Týmem je iterapeutická dvojice (ideálně žena amuž) nebo terapeut skoterapeutem. Skupinový vedoucí potřebuje dobře rozumět jak potřebám jednotlivých členů skupiny, jejich stereotypům, jejich interakcím ve skupině, tak dynamice skupiny jako celku. Má mít zkušenost sprůběhovými variantami skupinové práce. Vzhledem ktomu, že každá jeho reakce stojí stále vcentru pozornosti skupiny, je důležité, aby sám byl relativně vyrovnaným člověkem, který má vyřešené základní intra- ainterpersonální problémy.

Na to však potřebuje přiměřené vzdělání avýcvik. Potřebuje rozumět zejména vlastním přenosovým vztahům, protože je pravděpodobné, že se ve formě protipřenosu objeví ve skupině.

Musí sám dodržovat přiměřené normy abýt schopen zavádět je do skupiny. Vést dobře skupinu je relativně náročná dovednost, která vkaždém případě potřebuje vlastní zkušenost na sobě, tj. vlastní výcvik ve skupinové psychoterapii, znalost teorie adostatečně dlouhou supervizi vlastní práce. Uvědomění ařešení vlastních nevědomých konfliktů, které umožňují přenos aprotipřenos, přináší hlubší porozumění vzorcům, jimiž si terapeut utváří své vztahy apodle nichž se chová. Umožňuje mu také poznat hranice aomezení vlastních postojů adovedností. Tím, že se učí rozumět sám sobě, má zároveň větší šanci porozumět jiným. Kromě zkušenosti na sobě se ve výcviku také učí řadě terapeutických intervencí ametod. Pod supervizí pak provádí vlastní terapeutickou práci, která je supervizí posuzována ausměrňována (Skála, 1989).

Psychoterapeut nemá být jen odborníkem bytostně vřelým, empatickým aryzím, ale měl by být také přirozenou autoritou (Rieger, 1998). Autorita reprezentuje následováníhodný vzor chování aje přijímána samozřejmě asdůvěrou.

Důležité dovednosti skupinového terapeuta

•Umět nést odpovědnost za formování avedení skupiny vrůzných etapách jejího vývoje ivdobě, kdy skupina nebo okolnosti jsou odmítající nebo obtížné.

•Organizační schopnosti.

•Schopnost spolupráce vtýmu.

•Teoretické znalosti oskupinové psychoterapii.

•Zájem odruhé, empatie, vřelost, laskavost, posilování naděje, kongruence, introspekce.

•Rozumět vlastním motivům avztahovosti.

•Být modelem pro otevřenou ajasnou komunikaci.

•Být schopen udržet terapeutickou neutralitu.

•Být schopen klást otevřené areflexivní otázky posilující proces skupiny, klarifikovat, interpretovat akonfrontovat.

•Schopnost sledovat komplexní interakce aprocesy arozumět jim.

•Schopnost vpravou chvíli použít přiměřenou aktivitu nebo aktivující mlčení.

•Schopnost reflektovat jak individuální proces, tak proces celé skupiny.

•Mít postřeh jak pro viditelný, tak pro skrytý proces ve skupině, nevědomé motivy, vyhýbání se, vytěsnění, projekci apod.

•Schopnost vnímat vlastní proces, přenosové aprotipřenosové motivy, které skupina ajejí členové vyvolávají.

•Schopnost udržet terapeutické vedení apodržet cíle skupiny vprůběhu psychodynamických změn jednotlivců icelé skupiny.

•Schopnost přiměřeným způsobem interpretovat.

•Schopnost překládat zjazyka nevědomí do metafor.

Mužsko-ženské složení týmu umožňuje mít pro pacienty dobré přenosové figury, navíc při dobré kooperaci poskytovat vzor dobré spolupráce mezi mužem aženou. Muž ažena jsou vzorem jako otec amatka vrodině.

2.3Terapeutický vztah ve skupině

Vterapeutickém vztahu ve skupinové psychoterapii jde okomplementární asymetrii (Rieger, 1998). Je iluzí předstírat, že se jedná osymetrický vztah. To může členy skupiny mást, protože přirozeně vnímají asymetrii vztahu. Pro dobrý vztahový rámec je důležité, aby byly jasné hranice mezi terapeuty ačleny skupiny (je lepší si netykat, osvědčilo se oslovovat členy skupiny křestními jmény, terapeuty pak oficiálně – např.pane doktore). Vztah mezi terapeuty ačleny skupiny by měl být jasný apřehledný, pokud možno zakotvený vdohodě otom, co kdo vněm bude plnit (terapeut vedení, pacienti přesnou docházku, aktivitu apod.). Terapeut je zpravidla vterapii aktivní. Pasivita terapeuta skupinu ohrožuje. To však neznamená, že mluví hodně, auž vůbec ne za druhé. Můžeme mluvit ozevní (manifestní) avnitřní (pozorující) aktivitě. Ivmanifestní aktivitě je terapeut spíše aktivní vnabízení aktivit druhým ajejich usměrňování. Může to znamenat jak kladení otevřených nebo cirkulárních otázek, nabízení interpretací aalternativ, tak aktivní (stimulující nebo provokující) mlčení. Zevní aktivita terapeuta je zpravidla nejvyšší na počátku vývoje skupiny, vprůběhu času se snarůstající aktivitou skupiny omezuje. Vnitřní (pozorující) aktivita terapeuta, tj. zaměření pozornosti na proces skupiny aprocesy jednotlivých členů, spíše vprůběhu vývoje skupiny roste. Pokud jde odirektivitu, ta se vprůběhu skupiny může měnit, terapeut může být dle potřeby direktivní či pečující, nedirektivní dokonce i„aktivně pasivní“. Podobně jako uzevní aktivity se direktivita terapeuta vprůběhu vývoje skupiny vytrácí.

2.4Kurativní faktory skupinové psychoterapie

Jeden znejobsáhlejších pohledů na kurativní faktory skupinové psychoterapie podal Irvin Yalom vmonografii Teorie apraxe skupinové psychoterapie (2005) (Theory and Practice of Group Psychotherapy, 2005). Yalom popsal devět významných léčebných faktorů, které skupiny nabízejí, ato, jak lze tyto faktory vprostředí skupiny podporovat, aby pomohly terapeutické změně. Mezi tyto faktory patří: (1) dodávání naděje, (2) univerzalita, (3) objektivní informace, (4) altruismus, (5) korektivní vzdání se primární rodinné skupiny ainterpersonálního učení, (6) rozvoj sociálních dovedností, (7) napodobování, (8) skupinová koheze a(9) katarze. Každý ztěchto faktorů (později jich uváděl jedenáct, viz tabulka) je významný jedinečným způsobem aje určitou měrou přítomen vkaždém typu terapeutické skupiny. Sám Yalom však uvádí, že hranice mezi jednotlivými faktory je umělá ažádný nemůže fungovat samostatně. Později Burlingame, Fuhriman aJohnson (2004) nabídli komplementární teoretický model, který Yalomův pohled rozšiřuje, ale zároveň poskytuje stručný akonkrétní model pohledu na skupiny.

Yalomovy kurativní faktory skupinové psychoterapie (1999)

•dodávání naděje

•univerzalita

•předávání informací

•altruismus

•korektivní rekapitulace primární rodiny

•rozvoj sociálních dovedností

•imitativní chování

•interpersonální učení

•skupinová koheze

•katarze

•existenciální faktory

2.4.1Dodávání naděje

Jedním znejdůležitějších faktorů vkaždé psychoterapii je dodávání naděje, ať už jde oindividuální, rodinnou nebo skupinovou terapii. Tento faktor terapeut podporuje již před přijetím pacienta do skupiny tím, že posiluje jeho pozitivní očekávání azmírňuje negativní postoje, vysvětluje jednoduše principy, jak skupina léčí. Yalom je přesvědčen, že pro terapeuty je důležité už na začátku přímo zdůraznit pozitivní výsledky členů jiných skupin. Sdělování, že psychoterapie ve skupině umožňuje dosáhnout pozitivní změny ujejích členů aže otom existuje rozsáhlý výzkum, případně vyprávění příběhů podtrhujících pozitivní efekt skupiny, je důležitou složkou nejen vpsychodynamicky vedených skupinách, ale také ve skupinové KBT práci. Vyprávění o„úspěších“, kterých dosáhli členové skupiny, se zdá být důležitou složkou imnoha svépomocných skupin, včetně Anonymních alkoholiků (Alcoholics Anonymous) (Yalom, 2005). Vprůběhu samotné terapie terapeut upozorňuje na zlepšení členů skupiny, ptá se jich na pozitivní zisky azměny. Zlepšení posiluje motivaci anaději uostatních členů skupiny.

2.4.2Univerzalita

Univerzalita je spojena se zjištěním, že ijiní lidé trpí podobnými obtížemi, aoslabuje časté přesvědčení pacientů, že jejich problémy jsou jedinečné, aproto nepochopitelné aizolující. Pocit izolace vutrpení jedince zraňuje azneklidňuje. Velkým zdrojem úlevy je poznání členů skupiny, že problémy ostatních jsou podobné problémům, které prožívají ioni sami. Když člen skupiny rozpoznává svoji podobnost sostatními, umožňuje mu to méně se podceňovat aznehodnocovat. Tak získává odvahu květšímu sebeodhalení apodobnost pak umožňuje ostatním přijmout člověka isjeho problémy, za které se sám stydí. Tento faktor je jedinečný právě pro skupinovou práci apodílí se na posilování naděje. Univerzalita představuje faktor, který je naopak málo přítomen vindividuální terapii, protože zde není možné zjistit, jak problémy prožívají jiní. Yalom aLeszcz (2007) popisují jasnou úlevu, kterou zažívají členové skupiny, když poprvé zjistí, že nejsou ve svém utrpení sami. Pocit podobnosti je zesílen ve skupinách se stejnou diagnózou, jako jsou například skupiny spacienty se sociální fobií, obsedantně-kompulzivní poruchou, hraniční poruchou osobnosti, bipolární poruchou, schizofrenií adalšími potížemi. Pocit univerzality působí významně také proti sebestigmatizaci, umožňuje cítit se samozřejměji amůže chránit proti snížení sebevědomí díky náhledu poruchy či nemoci.

2.4.3Předávání informací

Informace členové skupiny získávají jednak od terapeutů, jednak od ostatních členů skupiny. Může jít opřímé didaktické instrukce, kdy terapeuti pacienty edukují oprocesu nemoci, odůležitých vzorcích chování, mění katastrofické myšlenkové vzorce, strukturují skupinu aupozorňují na přenosové fenomény. Vpočátečních stadiích skupiny si pacienti také poskytují přímé rady. Většinou nemá přijímání takových rad větší přímý smysl aterapeuti se radám zpravidla vyhýbají, pro pacienty samotné však bývá důležitý vlastní proces poskytování rad. Svědčí totiž ozájmu asnaze pomoci druhému, což prospívá oběma stranám aupevňuje pocit sounáležitosti ve skupině.

Podle Yaloma je předávání informací ústřední vlastností většiny skupin (Yalom, 1999). Podávání informací lze rozčlenit na dvě specifické kategorie: (1) na didaktické instrukce (psychoedukace) a(2) na přímé rady. Didaktické instrukce mohou mít formu psychoedukace opodstatě konkrétního problému nebo diagnózy, mohou se týkat specifikace plánu léčby avysvětlení způsobu, jak lze jednotlivými specifickými přístupy či technikami zmírnit utrpení. Implicitně kněmu může docházet při poznávání podstaty interpersonálních procesů ve chvíliuvědomění si pacientova vlastního interpersonálního vlivu (Yalom, 1995). Je patrné, že ústředním zdrojem změny je poskytnutí vysvětlení, rozhovor, jež vedou pacienta kpochopení důvodu vzniku amechanismu jeho potíží.

2.4.4Altruismus

Altruismus umožňuje překonat přehnanou zaměřenost na sebe. Zvyšuje ujedinců pocit sounáležitosti sostatními ipocit vlastní hodnoty víceméně vjakékoliv skupině (nejen terapeutické) tím, že dávají, ale idostávají. Většina lidí potřebuje mít pocit, že je někdo potřebuje. Tím získávají pocit přesahu sebe sama. To je důvod vzájemného pomáhání členů skupiny. Interpersonální faktor altruismu se vztahuje kmožnosti pomáhat si navzájem. Pokud má některý člen skupiny užitek zrady, kterou dostal od jiného člena, mají ztoho prospěch oba. Osoba, která přijímá radu, dostane důležité informace, ajedinec, který radu poskytuje, profituje ztoho, že pomáhá druhému. Skupiny nabízejí jednotlivcům, kteří jsou často demoralizovaní amarginalizovaní, četné příležitosti, aby pomáhali druhým buď poskytnutím rady, nebo nabídnutím podpory, empatie či porozumění. Tímto způsobem se členové skupiny učí, že mohou druhým plnohodnotně přispět aže toho mají dost, co mohou nabídnout. Yalom také popisuje altruismus jako druh protilátky proti přehnanému zabývání se sebou samým, které je časté uúzkostných jedinců (Yalom, 2005).

2.4.5Korektivní rekapitulace primární rodiny

Skupiny, protože se vnich vyskytují „řadoví členové“ i„lídři“, nabízejí také příležitosti na korektivní přehodnocení primární rodinné skupiny ainterpersonálního učení (Yalom, 1995). Rivalita členů skupiny, terapeut přenosově vnímaný jako rodič, skupinová regrese, to vše vede pacienta zpět kjeho raným zážitkům. Rodinné scénáře se ve skupině znovu odehrávají akorigují. Většina pacientů, kteří přicházejí do terapie, má za sebou neutěšenou zkušenost zdětství ve své rodině. Skupina vmnohém rodinu připomíná. Ve chvíli, kdy se ve skupině osmělí, začnou její členové používat vchování iprožívání podobné vzorce, jakým se naučili vpůvodní rodině. Mohou být bezmocně závislí na terapeutech nebo snimi bojují, jsou knim podezřívaví, jiní se snaží být nadmíru poslušní, aby se zalíbili anebyli odmítnuti, apod. Podobné přenosové fenomény zažívají kdalším členům skupiny, kteří jim mohou připomínat sourozence nebo vrstevníky zdětského světa. Je důležité, aby skupina umožnila tyto primární konflikty opět prožít akorigovat je tím, že reaguje jinak než původní rodina či skupina. Znamená to propracování problémů sterapeuty aostatními členy skupiny.

Na základě práce teoretiků, jako je John Bowlby aHarry Stack Sullivan, kteří upozornili na zásadní dopad raných mezilidských vztahů na interpersonální relace, se předpokládá, že skupina vytváří sociální mikrokosmos, ve kterém budou interpersonální vzorce každého člena vycházet na povrch anavzájem se ovlivňovat. To nabízí mnohé příležitosti kpochopení souvislostí, ale vpřípadě obzvlášť problematických interpersonálních poměrů to může způsobit také významný vzájemný konflikt anarušit skupinu jako celek. Vedoucí skupiny jsou důležitými pomocníky při zmírňování, méně již při přebírání těchto dysfunkčních vzorců. Například sklon kzávislosti na autoritách se může učlena skupiny projevit vpodobě neobvykle silného připoutání kvedoucím skupiny aspoléhání na jejich radu azpětnou vazbu. Naopak jedinci, kteří vraném věku zažili ve vztazích zklamání důvěry, mohou mít potíže důvěřovat asmysluplně se začlenit mezi ostatní členy skupiny. Korektivní aspekty takové zkušenosti poskytují jednak členové skupiny, jednak vedoucí, kteří jsou schopni si těchto interpersonálních vzorců učlenů skupiny všimnout. Namísto reakce skupiny, která by dysfunkční postoje achování posílila, může skupina odpovědět způsobem, který umožní jedinci, aby si tento vzorec uvědomil aaby se jeho interpersonální fungování stalo flexibilnějším apro něj prospěšnějším. Interpersonální učení probíhá na úrovni plného vědomí; jedinci si uvědomují způsob, jakým vytvářejí svůj interpersonální svět, který mohou změnit. Yalom zdůrazňuje ipůsobení adůsledky tohoto učení. Čím silnější je zážitek jedince při této změně chování apostojů, tím trvalejší je jeho zkušenost (Yalom, 1995). Pokud si podobně člen skupiny vyzkouší změnu chování azjistí, že nové vystupování má lepší výsledek než to dřívější, stává se nový způsob jednání, jemuž se naučil, součástí „adaptivní spirály“, která posiluje další pozitivní změny vjeho životě (Yalom, 1999).

2.4.6Rozvoj sociálních dovedností

Učení sociálních dovedností vinterpersonální dynamické skupinové psychoterapii nebývá přímé (na rozdíl od skupiny KBT). Členové skupiny se spíše dozvídají osvém chování od ostatních pomocí zpětné vazby ajsou povzbuzováni kadaptivnějšímu chování. Řadu dovedností se také naučí napodobováním chování jiných, které vidí jako úspěšné. Na interpersonální úrovni může skupina nabídnout isocializační techniky, jež zahrnují rozvoj zcela základních společenských dovedností buď nepřímo, nebo prostřednictvím přímých cvičení, včetně přehrávání rolí. Skupiny mohou členům dát příležitost „vyzkoušet si“ různorodé nové dovednosti nebo přístupy ana rozdíl od reálných situací přijmout přímou zpětnou vazbu důsledků těchto činů.

2.4.7Napodobovací chování

Další oblast, již Yalom zdůrazňuje ztradičního skupinového pohledu, je napodobování. Tento faktor vychází přímo zdíla teoretiků sociálního učení včetně Alberta Bandury, který popsal aprostudoval proces zástupného učení neboli učení pozorováním. Členům skupiny slouží jiní účastníci aterapeuti jako vzory knápodobě. Týká se to jak rozvoje sociálních dovedností, tak způsobů uvažování, řešení problémů apod. Ve skupině jsou vzorem chování terapeuti ajiní členové skupiny. Původní identifikace snimi může vést posléze ktomu, že se člen skupiny nejdříve zkouší chovat podobným způsobem, apokud mu to přináší prospěch aocenění od druhých, začlení toto nové chování do svého repertoáru. Stává se, že se pacient identifikuje srysy několika lidí, aačkoliv jednotlivé části jeho chování napodobují druhé, jako celek vytvářejí novou originální kvalitu.

2.4.8Interpersonální učení

Interpersonální učení je proces, ve kterém člověk zjišťuje, jak jej vnímají ostatní členové skupiny. Slouží ksebepoznání, umožňuje objevit apřijmout isvé dosud neznámé nebo nepřijatelné vlastnosti. Potřeba přijetí druhými avzájemné interakce je univerzální. Osobnost člověka se vyvíjí vinterakci svýznamnými lidmi vjeho životě. Proces utváření sebehodnocení probíhá zvelké části prostřednictvím zpětné vazby od druhých. Ve skupině se členové učí, jak se vzájemně přiblížit, přijímat, rozumět si ivymezit vzájemné hranice. Kinterpersonálnímu učení patří korektivní emoční zkušenost. Jde osilné emoční podbarvení vztahu či situace, které opravuje nesprávnou generalizaci vytvořenou minulými traumatizujícími zážitky (Kratochvíl, 1992). Pacienti, kteří si kterapeutovi ičlenům skupiny vytvářejí vztah zkreslený přenosem, si postupně uvědomují, že jejich reakce nepatří skutečnému vztahu, ale způsobu vztahování, kterému se naučili vminulosti. Pokud je ve skupině dostatečně bezpečné prostředí ksebevyjádření, dochází po prožití konfliktů (rivalita sourozenců, soupeření opozornost terapeutů, boj odominanci, odmítání terapeutů apod.) kvytváření reálnějších vztahů, které zpravidla nejdříve zkoušejí, akdyž zjistí, že fungují, mohou je přijmout za své. Korektivní emoční zkušenost mívá několik složek (Yalom, 1999): (a) silné vyjádření emoce kdruhým, které je riskantní; (b)skupina je natolik podporující, že tento risk umožní; (c) testování reality, díky němuž pacient může zkoumat událost spomocí vzájemného potvrzování od ostatních členů; (d)jedinec rozeznává neadekvátnost svých určitých pocitů azpůsobů chování; (e)zlepšení schopnosti jedince jednat sostatními otevřeněji ana hlubší úrovni.

2.4.9Skupinová koheze

Podobně jako je důležitý terapeutický vztah vindividuální terapii, skupinová soudržnost se považuje za rozhodující složku vprocesu avýsledku kteréhokoli typu skupiny (Burlingam, Fuhriman, Johnson, 2002; Yalom, Leszcz, 2007). Skupinová koheze (soudržnost) má vztah kpřitažlivosti, jakou má skupina pro jednotlivce. Je pokládána za obdobu terapeutického vztahu vindividuální terapii. Má však komplexnější povahu, zahrnuje nejen vztah mezi jedincem aterapeutem, ale také vztahy kostatním členům skupiny ake skupině jako celku (Yalom, 1999). Na jedné straně jde oskupinový jev – společného ducha, na druhé straně oindividuální přitažlivost skupiny pro jednotlivce. Soudržnost souvisí smírou bezpečí, sebeotevření azapojení ve skupině, umožňuje důvěrnost, ale také konstruktivní vyjádření emocí akonfliktů. Přijetí druhých asebepřijetí jsou navzájem závislé, protože členové soudržné skupiny se více přijímají, podporují atvoří mezi sebou důvěrnější vztahy. Yalom aLeszcz (2007) říkají, že vysoká účast anízká míra změn ve složení „otevřených skupin“ jsou indikátory soudržnosti. Typicky se soudržnost popisuje jako podmínka, která zastřešuje fungování skupiny, aúroveň této soudržnosti ovlivňuje téměř všechny ostatní interpersonální aspekty skupinového procesu.

Skupinová koheze patří mezi nejlépe prozkoumané aspekty skupinového procesu, přestože tvůrci skupinových přístupů stále lamentují nad mezerou mezi klinickou avýzkumnou literaturou vtéto oblasti (Burlingame, Fuhriman, Johnson, 2004). Přehledy výzkumu soudržnosti skupiny poukazují na četné jemné principy ačinnosti nutné kvytvoření skupiny svysokou úrovní soudržnosti (Burlingame, Fuhriman, Johnson, 2002). Tyto principy zahrnují faktory, jako je předskupinová příprava, vníž jsou členové informováni oskupinových funkcích arolích, ovysoké úrovni struktury prvních setkání, oúvahách nad členstvím ve skupině, orovnováze mezi interpersonálními aklinickými faktory avedením, opotřebě rovnováhy kontroly avyjádření uznání apřínosu všem členům skupiny. Proto je jasné, že samotná koheze je komplexním adynamickým seskupením faktorů, které podobně jako při chemických reakcích mohou správně zareagovat pouze tehdy, pokud jsou všechny podmínky reakce správně (Burlingame, Fuhriman, Johnson, 2002).

2.4.10Katarze

Tak jako koheze (soudržnost), ikatarze se ukazuje být kritickou proměnnou ve skupinách asoučasně se vymyká jednoduché kategorizaci. Není jen jednoduchou událostí, která se objeví ve specifických podmínkách. Katarze znamená vyjádření potlačeného afektu. Prakticky každá verbalizace ze strany člena skupiny vůči terapeutovi nebo komukoliv jinému ve skupině může zahrnovat aspekt svěřování asdílení něčeho, co předtím nebylo vyjádřeno nebo co je součástí sebeuvědomění. Otevřené vyjadřování emočního prožitku je pro terapeutický proces nezbytné. Více pomáhá, odehrává-li se ve skupině, kde existuje vysoká soudržnost. To platí inaopak, že silné emoční projevy urychlují vývoj skupinové koheze. Projevení silného afektu samo osobě pravděpodobně ke změně nevede (Kratochvíl, 1992), spíše pro ni vněkterých případech vytváří předpoklad. Katarze je tedy chápána jako nezbytná, ale sama nestačí pro pozitivní výsledek. Při katarzi jedinec traumatizující událost (životní ztrátu, křivdu, trauma, frustraci) emocionálně znovu prožívá. Permisivní atmosféra skupiny umožňuje jedinci pláč, vyjádření hněvu, zklamání, úzkosti, křivdy, což bývá následováno pocitem úlevy. To znamená, že stejně důležitá je reakce skupiny na katarzi, která může zahrnovat sdělení vlastních myšlenek apocitů adalší druhy zpětné vazby, odpovídající konkrétní situaci. Každopádně podle Yaloma skupina, která katarzi nepodporuje anereaguje na ni, nevytváří správné podmínky pro změnu.

2.4.11Existenciální faktory

Témata jako odpovědnost, základní osamělost, nevypočitatelnost osudu, svoboda, smysl života, spravedlnost, smíření svlastní smrtelností označili Yalom aLeszcz (2007) za existenciální faktory. Ponoření skupiny do těchto témat umožňuje jednotlivcům změnit pohled na svět adát jejich neurotickým strachům přiměřený rozměr.

2.5Skupinový model

Poněkud odlišný rámec používají Burlingame, Fuhriman aJohnson (2004). Svůj model sice opírají také oYalomovy názory, na druhé straně se snaží integrovat výsledky výzkumů, které prokazují účinnost skupinového přístupu umnoha poruch. Výsledky tohoto duálního přístupu jsou znázorněny na obrázku 2.4. Terapeutický výsledek podporuje řada podpůrných složek. Mezi ně patří teorie formální změny, jinými slovy terapeutický přístup. Vpřípadě KBT to může odpovídat protokolu postupu nebo plánu setkání, které popisují principy atechniky KBT, jež je udaného problému vhodné použít. Terapeutický přístup vtomto modelu zaujímá důležitou, ale nikoli primární pozici. Další složka modelu – procesy probíhající vmalé skupině– odpovídá vmnoha ohledech Yalomem popisovaným faktorům.

Obr.2.4 Síly, které řídí terapeutické výsledky skupinové psychoterapie
Zdroj: Upraveno podle Burlingame, Fuhriman, Johnson (2004).

Další tři složky jsou specifičtější, ale je zřejmé, že mají významný ajedinečný vliv na výsledek terapie (Burlingame, Fuhriman, Johnson, 2004). Jedním znich je člen skupiny, ato nejen jeho specifické problémy či jeho porucha, ale ivliv jeho osobnostních vlastností ainterpersonálních vazeb. Různé faktory, jako je například schopnost jednotlivce pociťovat empatii vůči jiným členům skupiny nebo základní sociální dovednosti, mají silný potenciál ovlivňovat specifickou léčebnou modalitu (Piper, 1994). Skupinové strukturální faktory vytvářejí další složku, která může „vysvětlovat“ pozitivní vliv skupiny. Sem patří faktory, jako jsou délka terapie, počet setkání, frekvence setkávání, velikost skupiny aprostředí, ve kterém skupinová terapie probíhá. Také je třeba vzít vúvahu význam počtu terapeutů ve skupině aexistenci či neexistenci hierarchie vedení (terapeut–koterapeut).

Poslední významnou složkou modelu je vzájemné propojení všech jmenovaných položek (Burlingame, Fuhriman, Johnson, 2004). Zdá se, že všechny aspekty skupinového dění mohou procházet přes jediný zdroj, kterým je skupinový terapeut (nebo více terapeutů). Tento model ukazuje, jak styl apraxe vedení určují, jaké techniky formální změny budou ve skupinovém formátu využívány. Skupinový terapeut také pomáhá usměrnit apřesměrovat členy skupiny, kteří jsou nositeli variability skupinových procesů vkaždém daném okamžiku interakce vprůběhu fungování skupiny. Interpersonální přístup, který skupinový terapeut zaujme, ataké míra jeho vřelosti, srdečnosti, otevřenosti, povzbuzování aempatie, to vše může predikovat soudržnost skupiny iúspěch terapie aje považováno za podobně důležité jako terapeutický vztah vindividuální psychoterapii (Burlingame, Fuhriman, Johnson, 2002).

Burlingame akolegové ve svém modelu přidávají tři faktory, které Yalom přímo nerozebírá: (a) strukturu kontextu skupiny, (b) charakteristiky pacienta a(c) charakteristiky vedení. Každé ztěchto oblastí se určitě dotýkají autoři, kteří se věnují skupinové terapii, ale Burlingamův model odděluje tyto faktory jako samostatné entity, protože byly cílem výzkumu apochopitelně mohou být spojeny specifickým způsobem svýsledky (Burlingame, Fuhriman, Johnson, 2004).

Struktura skupinového kontextu je typicky specifikována ve většině KBT postupů, ikdyž ne nutně sexplicitně logickým výkladem. Vpostupech se objevují mnohá společná témata. Za prvé je většina KBT skupin uzavřená; to znamená, že není pravidlem, aby lidé vstupovali do skupiny nebo zní odcházeli během léčby. Má to svoje důvody, protože KBT je souhrn dovedností, které by se měly vyučovat anacvičovat současně. Tato volba jasně říká, že KBT skupina zdůrazňuje více obsah modality než proces. Četnost schůzek je další téměř neměnný faktor; většina KBT skupin se schází jednou týdně na jednu až tři hodiny. Itato volba pravděpodobně odráží přesvědčení, že učení je možné pouze tehdy, jsou-li mezi schůzkami relativně krátké intervaly, aže optimální učení nemůže nastat, jestliže doba trvání jednotlivých setkání přesáhne 60–120minut; při delším setkání je nutná přestávka.

Další důležitá oblast klinického avýzkumného zájmu se týká zajištění podpůrných skupin (Burlingame, Fuhriman, Johnson, 2004). Když skončí akutní fáze léčby, bývá vhodné zajistit občasnou podpůrnou skupinu na podporu zdraví, nebo jinak řečeno, kzábraně recidivy potíží.

Druhým faktorem vBurlingamově modelu, kterým se zde budeme zabývat, jsou vlastnosti pacienta aindividuální rozdíly mezi pacienty. Ty určitě hrají podstatnou roli ivKBT skupinách ajsou obvykle založeny na pacientově primární diagnóze. Rozsah aúčinnost postupů při KBT jsou většinou dány určitou diagnostickou kategorií avmnoha případech je účinek těchto přístupů ověřen ujednotlivců sjediným typem psychické poruchy. Ve skupinách se ovšem často objevují jedinci, kteří trpí více psychickými poruchami (komorbidita) ave skupině bývají ipacienti srůznými diagnózami. To se může stát ivpřípadech, kdy jsou pacienti do skupiny vybíráni na základě své primární diagnózy. Konkrétní typy diagnóz aosobnostní rysy pacientů významně ovlivňují interpersonální styl každého jednotlivce, jeho schopnost náhledu na důsledky onoho stylu ajeho schopnost vcítit se do ostatních členů skupiny. Pacienti sněkolika psychiatrickými diagnózami budou mít rozdílný soubor potíží, příznaků iemocí aponěkud jiné typy myšlenek ve srovnání spacienty sjedinou psychickou poruchou. Proto musí skupinoví terapeuti pružně přizpůsobovat své terapeutické postupy abrát vúvahu vliv jedinečného souboru příznaků afunkčních poškození každého jednotlivce na práci ve skupině. Velký stupeň diagnostické heterogenity může ztížit téměř každý postup apřimět terapeuty používat tak různorodé techniky, že skupinová terapie začne připomínat individuální KBT sdeseti odlišnými lidmi najednou.

Důležitá je otázka „vhodnosti“ jednotlivce pro KBT přístup. Safran aSegal (1990) jako první popsali posouzení vhodnosti pro KBT vindividuální terapii. Jednalo se orozhovor, který měl určit míru vhodnosti klienta pro KBT přístup. Vytvořili deset specifických dimenzí, které sestávaly zvětšího počtu širších faktorů včetně schopnosti popsat své pocity, emoce amyšlenky, porozumění předpokladům KBT, ochotu aktivně se zapojit do léčby aschopnosti vytvořit terapeutický vztah na základě důvěry, otevřenosti avzájemné spolupráce. Výsledek hodnocení tohoto rozhovoru však ukázal jen mírnou prediktivní hodnotu ohledně úspěchu léčby (Safran, Segal, 1999). Přesto by měli terapeuti zvážit, zda jsou podobné faktory užitečné ive skupinovém kontextu, apřípadně se zaměřit na zkoumání dalších dimenzí skupinového procesu; například jak bude konkrétní osoba schopna komunikovat sostatními členy skupiny ajaký interpersonální vliv přinese skupinovému procesu.

Další oblast se týká motivace pacienta ajeho potenciálu ke změně ve skupině KBT. Příprava pacienta na KBT je pro skupinovou terapii důležitá. Vindividuální KBT se využívají „přípravné“ postupy založené na obecných modelech změny ana principech motivačního rozhovoru (Rowa, Bieling, Segal, 2005). Itradiční skupinový přístup podtrhuje význam informovanosti členů skupiny oprincipech jejího fungování aojejich rolích apovinnostech, ale zatím nebylo dostatečně zkoumáno, zda je taková příprava nezbytná aužitečná ve skupině sdůrazem na edukaci anácvik nových způsobů myšlení achování. Naše zkušenost je vtomto ohledu celkem jednoznačná – příprava na skupinu zahrnující jedno až tři individuální sezení významně zlepšuje spolupráci ve skupině uvětšiny pacientů.

Nakonec Burlingamův model uvádí vedení jako propojení různých skupinových faktorů. Ohledně stylu vedení skupiny jen málo programů KBT skupin dává přímá doporučení, přestože uznává důležitost vlivu stylu vedení na zážitky skupiny. Při nedostatku takovýchto doporučení existuje možnost, že osobnostní „styl“ vedoucího skupiny bude velmi podobný přístupu vindividuální KBT. Tyto předpoklady zahrnují empatii, důraz na spolupráci aempirické zkoumání ana schopnost podporovat učlenů skupiny řízené objevování pomocí otázek (Beck, 1995). Předpokládáme však, že kromě těchto základních požadavků potřebují vedoucí skupin KBT idalší dovednosti, vyplývající zjedinečných vlastností akontextu skupiny. Podle některých autorů by měl mít terapeut KBT skupiny roli podobnou dirigentovi orchestru nebo filmovému režisérovi, tedy osoby, která pomáhá kontrolovat děj, ale přitom není součástí produkce (White, Freeman /eds./, 2000). Vedoucí skupiny opravdu musí citlivě vnímat vliv jednotlivých skupinových faktorů ana jedné straně věnovat pozornost pocitům každého člena skupiny, na druhé straně zajistit, aby se ve skupině probraly potřebné metody vdaném čase. Proto se může stát, že někdy musí vedoucí skupiny dělat obtížná rozhodnutí, ať už ohledně skupinového procesu, nebo ohledně používaných terapeutických metod. Vedoucí skupiny musí uvažovat nad spojitostí mezi vzájemnými zkušenostmi pacientů mezi sebou, azvláště nad těmi skupinovými interakcemi, které podporují učení. Vurčitém smyslu je nejlepším stylem vedení ten, který umožňuje, aby terapeutická technika byla obsažena ve zdravém skupinovém procesu nebo aby skupinový proces „oživil“ techniky pomocí příkladů přímo od jednotlivých členů skupiny.

2.6Struktura, proces aobsah

Obr.2.5 Dynamické elementy skupiny

2.7Vývoj skupiny

2.7.1Orientace

2.7.2Socializace

2.7.3Symbióza

2.7.4Diferenciace

2.7.5Individuace

2.7.6Maturace