Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována a šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

Mgr. Petra Mandincová, Ph.D.

Psychosociální aspekty péče o nemocného
Onemocnění štítné žlázy

Recenze: doc. PhDr. Vladimír Kebza, CSc., MUDr. Marie Nejedlá

Odborný konzultant:

prof. MUDr. Václav Zamrazil, DrSc.

TIRÁŽ TIŠTĚNÉ PUBLIKACE:

Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s.

© Grada Publishing, a.s., 2011
Cover Photo © fotobanka allphoto, 2011
Vydala Grada Publishing, a.s.
U Průhonu 22, Praha 7
jako svou 4567. publikaci
Odpovědná redaktorka Mgr. Petra Fialová
Sazba a zlom Josef Lutka
Počet stran 128
1. vydání, Praha 2011
Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a.s.
Kniha vychází s podporou Univerzity Tomáše Bati ve Zlíně.

Za cenné připomínky patří poděkování prof. MUDr. Václavu Zamrazilovi, DrSc.

Názvy produktů, firem apod. použité v této knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění ale nevyplývají pro autory ani pro nakladatelství žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-247-3811-6

ELEKTRONICKÉ PUBLIKACE:

ISBN 978-80-247-7174-8 pro formát PDF
ISBN 978-80-247-7175-5 pro formát EPUB

Není možno zůstati trvale zdravý mezi nemocnými,
jako není možno býti šťastným mezi nešťastnými…

Tomáš Baťa

Úvod

Tato práce si klade za cíl seznámit ty, kdo pečují o pacienty s onemocněním štítné žlázy, s psychologickými a psychosociálními aspekty tohoto onemocnění. Jde o poměrně časté chronické a nejčastější endokrinní onemocnění vůbec, kdy obvykle nezanedbatelnou součást symptomatologie tvoří i psychické příznaky. Práce může být inspirací rovněž pro péči o jiné chronicky nemocné či pacienty léčené operací. Problematika je nahlížena z pohledu dvou poměrně mladých disciplín – psychologie zdraví a pozitivní psychologie.

V zahraniční, především lékařské literatuře je této tematice věnována značná pozornost zejména od konce 20. století, existují desítky až stovky studií, kdežto u nás je dosud na okraji zájmu. Východiskem jsou již publikované práce (Janečková, 2001, 2006–2008; Mandincová, 2008–2010). Vzhledem k rozsáhlosti a novosti tématu si kniha neklade nárok na úplnost. Aby byla srozumitelná co nejširšímu okruhu čtenářů a nebylo třeba dohledávat informace v další literatuře, bylo nutné zahrnout do textu kromě závěrů z výzkumů onemocnění štítné žlázy i obecné poznatky. Tyto kapitoly doplňují existující mezery v poznatcích o pacientech s onemocněním štítné žlázy. Navíc v medicíně jsou psychologické aspekty dosud podceňovány a mnohdy jim není věnována dostatečná pozornost.

V první kapitole jsou popsány styčné plochy medicíny a psychologie a způsob náhledu na tuto problematiku, včetně specifik těch typů pacientů s onemocněním štítné žlázy, s nimiž se lze v praxi setkat. Ve druhé kapitole jsou uvedeny základní lékařské poznatky o onemocnění štítné žlázy. Jako úvod ke čtvrté kapitole o stresu u onemocnění štítné žlázy slouží třetí kapitola. Pátá a šestá kapitola představují úvod pro výsledky provedených výzkumů, které tvoří náplň sedmé až desáté kapitoly. Jsou důležité pro to, aby bylo možné výsledkům porozumět (především ojedinělé české studii).

Dík patří všem, bez jejichž podpory a pochopení by kniha nemohla vzniknout.

autorka

1 Nemoc azdraví

1.1 Psychosomatická medicína, behaviorální medicína,psychologie zdraví

Jako reakce na tradiční biomedicínský model se postupně vyvinuly psychosomatická medicína („psychosomatic medicine“), behaviorální medicína („behavioral medicine“)apsychologie zdraví („health psychology“). Reprezentují určitá vývojová stadia, zastávajíodlišná východiska, nelze je však od sebe zcela oddělovat vzhledem kjejich podobným principům, postupům acílům. Psychosomatická medicína byla intenzivně rozpracovávána zvláště během první poloviny 20. století (ikdyž prvopočátky se objevujíuž v19. století), vycházela zpředpokladu psychogenního původu nemocí abyla výrazně ovlivněna psychoanalytickými východisky apoznatky teorie stresu. Behaviorální medicína navazuje od sedmdesátých let 20. století na psychosomatickou medicínu aakcentuje vinterdisciplinárně pojatém způsobu diagnostiky, léčby, prevence arehabilitace nemocí uplatnění behaviorální analýzy (zjišťování odchylek od zdraví). Psychologie zdraví navazuje na předchozí tradici od přelomu sedmdesátých aosmdesátých let 20. století ausilujeouplatňování výsledků psychologického poznání ve vztahu ke zdraví. Vztahy mezi zmíněnými příbuznými obory jsou komplikované, objevují se nejednoznačně ohraničené vzájemné přesahy. Za přímého předchůdce psychologie zdraví lze považovat lékařskou psychologii („medical psychology“), což je obor, který již mnohem dříve usiloval oaplikaci psychologických poznatků do poznání vztahů mezi zdravím anemocí, do procesu posilování apodpory zdraví, do vztahů mezi pacientem alékařem, případně dalšími zdravotnickými pracovníky, na což se nyní při jejím vymezení klade důraz (Kebza, 2001, 2005; Baštecká et al., 2003; Vymětal, 2003).

Existují choroby, na jejichž vzniku se nápadně podílejí psychosociální faktory, stres (především chronický). Už Selye mluvil vpodobném významu oadaptačních nemocech, nemocech zporuch adaptace (Charvát, 1970). Vpsychologii se hovořilo oklasických psychosomatických onemocněních. Dnes taková onemocnění často nazýváme civilizační (Honzák, 1989), nemoci ze stresu (Křivohlavý, 1994) nebo spíše choroby související se způsobem života (Šolcová, Kebza, 1996). Nejvíce jsou vtéto souvislosti zmiňovány ischemická choroba srdeční, vysoký krevní tlak, žaludeční vředy, astma, revmatický zánět kloubů, poruchy azvýšená funkce štítné žlázy, atopický ekzém, dráždivý tračník, srdeční adechové potíže apodobně (Honzák, 1989; Danzer et al., 2001; Poněšický, 2002; srov. Kondáš, 1977). Mluví se onejužším, případně užším pojetí psychosomatiky.

V nejširším pojetí psychosomatiky se předpokládá, že člověk ve zdraví anemoci neustále představuje jednotu psychického asomatického se svým prostředím, jde oholistický, celostní pohled na člověka. Je tedy nutné brát vúvahu hledisko biopsychosociální. Ztohoto hlediska se uvšech fyzických apsychických problémů anemocí pohlíží na biologické, psychologické asociální faktory jako na relevantní, přičemž se navzájem ovlivňují, závisí na sobě, ikdyž nemusejí hrát všechny stejnou roli při řešení konkrétního problému (Plante, 2001; srov. Balint, 1998). Takto pojatá medicína je pak totožná se systémovým přístupem aje si vědoma multikauzální etiologie nemocí (Mohapl, 1992; Baštecký, Šavlík, Šimek, 1993; Baštecká et al., 2003; Šavlík, Hnízdil, 2004). Vprůběhu vývoje byl biopsychosociální model ještě rozšířen orovinu duchovní, spirituální aekologickou (faktory životního prostředí) na model bioekopsychosociální (Vymětal, 2003) či bio-psychosociálně-spirituální (Baštecká, Goldmann, 2001) či bio-psycho-socio-kulturo--spirituální (Kebza, 2006; srov. Kebza, 2005). Křivohlavý (2006) vtéto souvislosti hovoří osomatopsychospiritualitě.

Vnedávné době začal být pojem psychosomatická medicína nahrazován termínem behaviorální medicína, podle jiných pojetí jde odalší, paralelní směr. Vychází zuplatnění poznatků věd ochování („behavioral sciences“) při diagnostice, terapii, rehabilitaci aprevenci nemocí, pozornost se výrazně soustředila na rizikové formy chování. Tento interdisciplinární obor usiluje ointegraci behaviorálních abiomedicínských poznatků apostupů napomáhajících kpochopení nemoci azdraví (Kebza, 2001, 2005; Křivohlavý, 2009; Baštecká et al., 2003). Nechává se inspirovat nejen cirkulární kauzalitou vrámci systémového přístupu, ale také teorií deterministického chaosu či komplexity (Gleick, 1996; Vašina, 1999).

Psychologie zdraví reprezentuje jednu znejrychleji se rozvíjejících oblastí současné psychologie, jde orelativně mladý obor. Existuje mnoho různých definic psychologie zdraví. Vesměs však panuje shoda, že jde oobor zkoumající „zákonitosti vlivu psychických dispozic, funkcí aprocesů na zdraví člověka, vznik arozvoj nemocí amožnosti jejich terapie, rehabilitace aprevence“. Vobecnějším smyslu lze pak psychologii zdraví definovat jako „systematickou aplikaci psychologických poznatků do oblasti zdraví, nemoci asystému zdravotnické péče“. Klade se též důraz na příspěvek psychologie kpodpoře zdraví („health promotion“) akvýzkumu iaplikaci etiologických adiagnostických korelátů zdraví anemoci (Kebza, 2001, s. 19).

Existuje několik českých monografií věnovaných této tematice (Mohapl, 1992; Vašina, 1999; Křivohlavý, 2009; Kebza, 2005). Psychologie zdraví úzce souvisí sřadou dalších psychologických disciplín (Vašina, 1999), čerpala ačerpá zejména zpodnětů klinické asociální psychologie, souvisí také spedagogickou psychologií apsychohygienou. Knihu oduševní hygieně určenou přímo sestrám napsali Křivohlavý aPečenková (2004).

1.2 Kontext zdraví anemoci

Definovat nemoc znamená umět definovat zdraví. Vést ostrou hranici mezi zdravím anemocí je prakticky nemožné (Haškovcová, 1985).

Slovo zdraví znamenalo vpůvodním významu celek (Křivohlavý, 2009). Obvykle se popisuje jako dynamická rovnováha, kterou zajišťuje organizmus ve vztahu kvnitřním avnějším podmínkám svého života. Zahrnuje řadu dimenzí – rozměr fyzický, psychický, sociální, spirituální aetický. Propojenost tělesného aduševního je již uznávána bez výhrad, často však bývá podceňována sociální dimenze, nehledě na to, že spiritualita setikou musejí zřejmě osvé místo teprve bojovat. Existuje tolik pojetí, teorií adefinic zdraví, že bývají řazeny do různě uspořádaných kategorií. Nejvíce přijímanou acitovanou je definice Světové zdravotnické organizace (WHO), která má několik předností: považuje zdraví za kladný, žádoucí, motivující apřitom přirozený stav hodný usilování, chápe zdraví jako mezioborový jev zahrnující více dimenzí, dále je definice stručná, srozumitelná, vcelku výstižná apro většinu přijatelná (Kebza, 2001, 2005). Vymezuje zdraví jako „stav naprosté tělesné, duševní asociální pohody (,well-being‘), ane pouze nepřítomnost nemoci nebo slabosti“ (například in Baštecká, Goldmann, 2001, s. 16). Kritici poukazují na to, že jde onedosažitelný cíl anepostižitelný stav nebo spíš odefinici štěstí – „happiness“ (Šolcová, 2007). Vašina (1999) podává osm základních pojetí zdraví, kdežto Křivohlavý (2009), inspirován Seedhousem, nabízí rozdělení podle toho, zda je zdraví chápáno jako prostředek kurčitému cíli, nebo cíl sám osobě. Na dvacet laických pojetí zdraví je popisováno vpublikaci Mareše aspolupracovníků (2010).

Obecnější typologizace dělí přístupy kvymezení zdraví například na negativní (zdraví jako absence nemoci) apozitivní podle převažujících charakteristik, na objektivní asubjektivní zdraví („subjective health“, eventuálně „subjective health status“; další synonyma: „self- -rated health“ či „self-reported health“ – sebeposouzení/sebeposouzené zdraví či sebehodnocení/sebehodnocené zdraví, „perceived health“ – vnímané zdraví). Podrobně osubjektivním zdraví pojednávají Šolcová aKebza (2006a). Výhodou využívání parametru subjektivního zdraví je jednoduchost zjištění tohoto ukazatele, také může reflektovat aspekty zdravotního stavu, které není možné zachytit jiným způsobem. Proces hodnocení vlastního zdraví je komplexní ajedinec do něj zahrnuje více než fyzické zdraví (ikondici, chování podporující zdraví aosobní pohodu). Subjektivní zdraví sice zachycuje závažné achronické choroby, nebývá však výrazněji ovlivněno akutními, přechodnými onemocněními. Ukazuje se, že jedinec může prožívat osobní pohodu, ikdyž trpí vážnou chorobou či handicapem. Oproti subjektivnímu je objektivní hodnocení lékařem užší, primárně soustředěné na fyzický stav. Dále nelze pominout normativní pojetí zdraví. Žádoucí stav zdraví je obsažen vnormalitě vyjádřené souladem surčitými kritérii, která je však obtížné stanovit iposoudit. Vsouvislosti stím se výrazně uplatňuje adaptabilita. Lze kritizovat přístupy, vnichž je zdraví chápáno jako cíl sám osobě ajejichž důsledkem by byl člověk zajímající se pouze ozdraví. Zjiného pohledu lze rozlišit dvě tendence při vymezování zdraví: chápání zdraví jako komplexního celku, kdy dimenze (somatická, psychická, sociální, eventuálně spirituální) splývají, kdežto druhá tendence spíše usiluje zachovat členění na jednotlivé složky.

Vtéto souvislosti vymezujeme zdravotní stav („health status“) jako hodnocení zdraví na individuální úrovni. Komplexní zhodnocení zdravotního stavu by pak mělo zahrnovat všechny výše zmíněné dimenze zdraví, obvykle se tím však míní zejména tělesný aspekt. Uvádí se, že rozhodující vliv na zdravotní stav člověka vsoučasné době má právě životní styl – tradičně se udává, že ovlivňuje zdravotní stav asi z50–60 %. Na zdravotní stav má dále vliv (asi z15 %) úroveň adostupnost poskytované zdravotní péče, životní prostředí asociální faktory (asi z15 až 20 %) avnitřní, genetické predispozice organizmu (asi z10–15 %). (Kebza, 2005.)

Vroli významné determinanty zdraví vystupuje vulnerabilita (zranitelnost). Na biologické úrovni může mít biologický podklad, zatímco vpsychologické rovině se může vdůsledku vlivu stresorů asouvisejícího prožitku nízké či žádné kontroly, bezmoci abeznaděje zvýšit vulnerabilita jedince kněkterým psychickým apravděpodobně isomatickým onemocněním. Každá nemoc zasahuje celého člověka. Pak se uplatňuje individuální vulnerabilita vetiopatogenezi jakéhokoli onemocnění. Lze rozlišit primární (konstituční) vulnerabilitu utvářející se během prvních šesti měsíců života asekundární vulnerabilitu zásadně ovlivňovanou psychosociálními faktory (Hárdi, 1972; Plante, 2001; Kebza 2001, 2005).

Nemoc se vysvětluje poruchou dynamické rovnováhy vdůsledku působení vnějších či vnitřních okolností, tj. narušením stavu úplné pohody (Vokurka, Hugo, 1998; Kebza, 2001). Kromě vymezení uvedeným kontinuem „zdraví – nemoc“ se nejčastěji objevují zmínky osymptomech, příčinách adůsledcích, které prožití nemoci přináší (Kebza, 2005). Hranice mezi zdravím anemocí nemusí být jednoznačně stanovitelná. Mohou chybět objektivně zjistitelné symptomy, ikdyž se člověk necítí zdráv, zatímco jiné nemoci mohou existovat, ačkoli člověk subjektivně žádné příznaky nepociťuje (Kebza, 2001). Baštecká se spolupracovníky (2003) zdůrazňují, že jakékoli symptomy by měly být považovány za pokus nemocného sdělit něco osobě. Vnímání nemoci ze strany pacientů aze strany lékařů se nezřídka liší. Anglosaská literatura užívá vtomto smyslu termín illness („stonání“ či „zdravotní nepohoda“ – subjektivní prožitková úroveň avýkladový model pacienta), kdy dlouhodobý stav může být pojímán jako určitá nezpůsobilost či vada („disability“). Oproti tomu pojem disease je choroba spíše vobjektivním smyslu, založená na diagnóze („porucha/nemoc/choroba“), jejímž dlouhodobým důsledkem může být poškození, oslabení či újma („impairment“). Kromě zmíněných pojmů se někdy užívá ještě pojem sickness, který znamená chorobu ve smyslu sociálního kontextu prožitku nemoci, jehož dlouhodobé sociální důsledky vyjadřuje pojem znevýhodnění – „handicap“ (Honzák, 1999; Křivohlavý, 2002; Vymětal, 2003; Kebza, 2001, 2005).

Mechanic (1966, in Kebza, 2001, 2005) se zabýval specifiky lidského chování při vzniku arozvoji nemoci (illness behavior) azdůraznil jeho podstatné prvky: hodnocení příznaků, vyhledávání lékařské pomoci aočekávání opory ze strany blízkých (zejména rodiny). Toto chování je však nepřiměřené vpřípadě, že známky nemoci chybějí. Významnou charakteristikou zmíněného chování jsou možné takzvané primární či sekundární (druhotné) zisky („gains“). Jde oodměny či výhody vyplývající zonemocnění. Primární zisky byly nejprve popsány uneurotických onemocnění apak teprve přeneseny do psychosomatiky; když narůstající difuzní napětí vprůběhu onemocnění odeznívá současně smanifestací prvních příznaků vlastního onemocnění, pacient pociťuje úlevu. Sekundární zisky vyplývají zcelkové role nemocného, jedná se obvykle ozvýšenou úroveň sympatie apozornosti knemocnému či ovyšší toleranci vůči jeho chybám. Kasl aCobb (1966, in Kebza, 2001, 2005) popisují jako protipól pojmu „illness behavior“ pojem health behavior, který vyjadřuje činnosti aúkony osob přesvědčených onutnosti nebo prospěšnosti zachování zdraví za účelem prevence nemocí.

Jako medicína prodělala před časem změnu paradigmatu, tak se vposledních letech připravovala podobná změna také vpsychologii. Konečná (2008) zdůrazňuje změnu vmedicíně vtom smyslu, že se zdravotní péče zaměřuje na pacienta („patient-centred healthcare“). Zejména však se patogenetický pohled akcentující nemoc, patologii, obohatil opohled salutogenetický (podrobněji viz začátek kapitoly 6.1.2), který mimo jiné akcentuje subjektivní pohodu azdraví. Podílela astále se na tom podílí především psychologie zdraví. Také vpsychologii si řada psychologů uvědomuje nutnost změny nikoli vradikálním odklonu od dosavadních negativních témat (daných zpodstatné části historickým vývojem), ale spíše ve smyslu doplnění celkového obrazu „pozitivními“ tématy. Protože nepřítomnost negativních aspektů neznamená totéž co přítomnost pozitivních. Nespokojenost sdosavadním stavem vedla ke krystalizaci pozitivní psychologie (Seligman, 2000; Mareš, 2001a; Křivohlavý, 2010; Kebza, 2005). Pozitivní psychologie je nepřesné označení, kterým její představitelé spíše akcentují její zaměření, vizi. Vymezují ji jako „vědu opozitivních individuálních rysech, pozitivních životních zážitcích azkušenostech, pozitivně fungujících společenstvích ainstitucích“ (Mareš, 2001a, s. 102). Kritikové komentují limity pozitivní psychologie, kdy už samo označení není vnímáno jednoznačně, upozorňují na metodologické otázky, vymezení pojmů azdůrazňují, že studování primárně pozitivních aspektů života může být někdy zavádějící, neboť mnohdy nelze oddělit pozitivní od negativního (Mareš, 2001a). Posledně zmíněnou, zřejmě nejzásadnější výhradu reflektuje DeRubeis (2000), jeden ze stoupenců pozitivní psychologie, který uznává, že není možné optimalizovat pozitivní bez důkladné pozornosti knegativním aspektům života ametodám jejich řešení. Považuje však za fakt, že psychologové nebyli důslední avytrvalí vcharakterizování pozitivních stavů nebo ve vytváření metod jejich měření stejně, jako se pokoušeli vymezit negativní či patologické stavy. Přestože je možné mít kpozitivní psychologii řadu výhrad, lze považovat za velmi inspirující základní ideu zkoumání kladných lidských stránek („human strenghts“) apozitivního lidského fungování, působení ve světě („positive human functioning“). (Křivohlavý, 2010; Mareš, 2001a, srov. 2006b.)

1.3 Nemocný alékař

Pacient je definován jako léčící se nemocný člověk (Křivohlavý, 2002) – takový status přináší jak výhody, tak nároky (Baštecká et al., 2003; Gulášová, 2005). Lékař sám je velmi významným, ne-li nejvýznamnějším léčebným prostředkem (Honzák, 1999), Balint (1998) hovoří olékaři jako léku. Přitom vztah lékař – pacient je možné stále ještě považovat za neuspokojivý (Haškovcová, 1985; Gulášová, 2005). Výrazně unás převládá tradiční pojetí vztahu lékař – pacient, které je charakterizováno asymetrií. Lékař je dominantní, je považován za nezištného avšemocného (Honzák, 1992). Často se tento model označuje za paternalistický (orientovaný na lékaře anemoc). Lékař ve vztahu jednoznačně vede, určuje, je direktivní, autoritativní, vlastní informace avyžaduje pacientovu pasivní, závislou poslušnost. Mezi oběma není osobní vztah. Lékař se řídí výhradně tím, co je třeba udělat, apovažuje onemocnění za výlučně biologickou záležitost; pacient je pak „objektem“ péče. Přitom kvalita vztahu mezi lékařem apacientem má pro průběh avýsledek léčby značný význam. Novější model, opírající se opsychologické poznatky arespektující bioekopsychosociální přístup, se nazývá partnerský (na pacienta orientovaný). Pojímá nemoc jako nemoc celého člověka, jedná se ocelostní medicínu na rozdíl od tradiční medicíny, která je fragmentární. Základem je spolupráce, spoluzodpovědnost, typická je nedirektivita, rovněž zájem orodinu aosobní život. Vztah se vytváří audržuje prostřednictvím komunikace, je prostoupen potřebou akceptace, uznání, bezpečí ajistoty (Baštecká et al., 2003; Vymětal, 2003). Hovoří se ovytvoření terapeutické aliance – dle Honzáka (1999) ospojenectví –, tj. úzkém, osobním, partnerském vztahu mezi lékařem avážně nemocným.

1.4 Nemoc jako zátěž

1.4.1 Chronicky nemocní

1.4.2 Pacienti srakovinou

1.4.3 Hospitalizovaní pacienti