Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

PhDr. Ilona Plevová, PhD., Mgr. Miroslava Kachlová, DiS.

Postupy v ošetřovatelské péči 1
Základní fyzikální vyšetření sestrou, měření fyziolologických funkcí

Autorky: PhDr. Ilona Plevová, PhD., Mgr. Miroslava Kachlová, DiS.

Recenze: doc. MUDr. Lidmila Hamplová, PhD.

Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s.

© Grada Publishing, a.s., 2022
Cover Photo © depositphotos.com, 2022
Ilustrace Michal Pleva

Vydala Grada Publishing, a.s.
U Průhonu 22, Praha 7
jako svou 8492. publikaci
Odpovědná redaktorka Mgr. Ivana Podmolíková
Sazba a zlom Karel Mikula
Počet stran 160
1. vydání, Praha 2022
Vytiskla tiskárna PBtisk a.s., Příbram

Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění však pro autory ani pro nakladatelství nevyplývají žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-271-4855-4 (ePub)
ISBN 978-80-271-4854-7 (pdf)
ISBN 978-80-271-3032-0 (print)

Úvod

Dostává se vám do rukou první ze série publikací zaměřených na ošetřovatelskou praxi – činnosti, výkony a intervence, jež jsou každodenní součástí práce sestry. Každý z titulů se bude věnovat převážně jednomu ucelenému tématu.

Tato první publikace je zaměřena na základní fyzikální vyšetření pacienta a měření fyziologických funkcí. I když v názvu a dále v textu uvádíme především pojem sestra, je kniha vhodná pro všechny studenty připravující se na své povolání nelékařského zdravotnického pracovníka a ty, kteří v rámci svých kompetencí budou dané činnosti ve své praxi vykonávat.

Fyzikální vyšetření a měření fyziologických funkcí je denní činností každého zdravotnického pracovníka. Informace v textu jsou sestaveny tak, aby přinesly čtenářům základní pochopení při hodnocení pacienta.

Cílem první kapitoly Základní fyzikální vyšetření nebylo uvést vše, co nabízejí a velmi podrobně zpracovávají jiné učebnice. Snahou bylo zaměřit se na význam fyzikálního vyšetření a správný sběr signifikantních údajů o pacientovi. Z toho důvodu zde není obsažen výčet všech oblastí fyzikálního vyšetření.

Druhá kapitola Vybrané měřicí a hodnoticí nástroje v ošetřovatelství je zaměřena na konkrétní ošetřovatelské škály a hodnoticí nástroje, které sestra využívá ve své ošetřovatelské praxi pro sběr údajů o pacientovi, posouzení, plánování a realizaci individuální ošetřovatelské péče u konkrétního nemocného.

Třetí kapitola Měření fyziologických funkcí se věnuje technikám měření základních fyziologických funkcí a jejich hodnocení.

Věříme, že nejen tato, ale i ostatní publikace ze zmíněné série přinesou čtenářům nové poznatky a ucelené informace.

autorky

1Základní fyzikální vyšetření

Důkladné vyšetření nemocného je základním předpokladem pro stanovení diagnózy, bez níž nelze nastavit adekvátní terapii avyjádřit prognózu. Celý tento proces stojí na čtyřech základních pilířích:

■anamnéza, rozhovor snemocným

■objektivní vyšetření fyzikálními metodami, tj. vyšetření nemocného pomocí smyslů

■pomocné vyšetřovací metody

■průběžné hodnocení klinického stavu nemocného

Pomocí smyslových orgánů vnímáme okolní svět, orientujeme se vprostoru, hodnotíme okolí, osoby vnaší přítomnosti, fyzikální achemické parametry prostředí. Zrak, sluch, čich, chuť ahmat využíváme nevědomě adíky nim výsledně registrujeme krásnou přírodu, příjemnou hudbu, atraktivní vůni, lákavou chuť, jemný dotek. Při výkonu zdravotnické profese se však musíme naučit používat smysly cíleně.

Fyzikální vyšetření pacienta je nezbytnou součástí vstupního vyšetření. Ipřes technické možnosti současné medicíny mají stále pohled (inspekce), poslech (auskultace), pohmat (palpace) apoklep (perkuse) nezanedbatelný význam. Navíc má samotné vyšetření pro nemocného ivýznam psychologický. Nezapomínejme na důležitost holistického pojetí ošetřovatelství ve vztahu kpacientovi. Mezi další fyzikální vyšetření se ještě zařazuje vyšetření per rectum avyšetření pomocí dalšího smyslu, tj. čichem. Součástí fyzikálního vyšetření je dále měření fyziologických funkcí (FF), zjištění tělesné hmotnosti avýšky pacienta.

Je zapotřebí umět používat všechny smysly najednou aspojovat jednotlivé signály zprostředkované našimi smysly současně. Při vstupu do místnosti registrujeme zrakem vzhled pacienta, stav vědomí, výživy, oblečení, postavení těla, čichem pach potu, úroveň osobní hygieny, sluchem dýchací fenomény, způsob amelodiku řeči, slovní zásobu, mentální stav, hmatem při podání ruky vlhkost aturgor kůže, teplotu periferie, podle stisku charakterové vlastnosti. Tento první dojem registruje každý, ale jen zkušený zdravotník vytěží zdojmů hned po úvodním pozdravu údaje ze sociální anamnézy, předchorobí, výsledky základního prvotního vyšetření aněkdy itzv. „diagnózu od dveří“ (edém plic, astmatický záchvat, CMP, zlomeninu apod.).

Při vyšetřování pomocí smyslů se většinou dodržuje následující optimální pořadí:

1.inspekce

2.palpace

3.perkuse

4.auskultace

Při bolestivých afekcích vbřišní dutině se postupuje odlišně, ato od nebolestivých postupů kbolestivějším tak, aby vyšetření nevyvolalo případnou další bolest aneovlivnilo vyšetření napětím svalstva:

1.inspekce

2.auskultace

3.perkuse

4.palpace

1.1Posouzení, sběr údajů

Posouzení zahrnuje sběr, ověřování, třídění azáznam údajů ozdravotním stavu jednotlivce, rodiny, komunity, protože komplexní, přesná aúplná databáze údajů je východiskem pro realizaci dalších fází péče. Během posuzování je zásadní, aby nebyla přehlédnuta žádná signifikantní, důležitá informace; to znamená, že sestra podrobně posuzuje vtěch oblastech (potřebách), kde se najde abnormalita či dysfunkce.

Typy posouzení

■základní – získání základních informací ozdravotním, psychosociálním aduchovním stavu (spiritualita)

■zaměřené na konkrétní problém – získání podrobnějších informací ozjištěném problému

■screeningové – uskutečňuje se většinou prostřednictvím formuláře (papírová nebo elektronická podoba), charakterizované je jako prvotní, rychlé posouzení, které nám určí, zda se jedná onormální či abnormální stav

■hloubkové – vporovnání se screeningovým je podrobné, detailně zaměřené na problém pacienta

Cílem posuzování je vytvořit soubor dat na aktuální nebo potenciální zdravotní problémy.

Základními podmínkami kvalitního aobjektivního posuzování jsou zručnost vpozorování akomunikaci, dovednosti základních fyzikálních vyšetření avyužití klinických zkušeností aměřicích nástrojů.

Struktura, obsah arozsah posouzení mají různý charakter vzávislosti na věku posuzovaného, jeho klinickém stavu, specifikách pracoviště, platné legislativě, popř. vzávislosti na použitém ošetřovatelském konceptuálním modelu.

Přesný sběr azaznamenání údajů do dokumentace je nezávislá akompetentní funkce sestry, proto by její zápis neměl být pouze mechanickou rutinou, ale východiskem pro poskytování individualizované ošetřovatelské péče.

Typy dat (údajů)

■subjektivní – představy, touhy, názory, pocity pacienta; nelze je objektivně přesně prokázat (diagnostikovat); subjektivně vyjádřené údaje mohou být ovlivněny stupněm vývojového období, komunikačními dovednostmi, změnami ve zdravotním stavu (poruchy vědomí, bolest, nauzea, krvácení, únava atd.), psychickým stavem (hněv, strach), důvěrou kposuzovateli

■objektivní – získané přímým pozorováním, měřením, laboratorním vyšetřením, zobrazovacími vyšetřovacími metodami, fyzikálním vyšetřením

■stálá – konstantní data se nemění (např. identifikační údaje, pohlaví, krevní skupina)

■proměnná – hodnota proměnných (dynamických) dat se mění (např. variabilita FF, laboratorní parametry)

Zdroje údajů

■primární (přímé) – primárním zdrojem údajů je pacient – jednotlivec (nebo rodina, komunita, pokud jsou objektem ošetřovatelské péče)

■sekundární (nepřímé) – blízcí příbuzní (popř. jiné významné osoby), zdravotnická dokumentace (např. chorobopis, laboratorní parametry, propouštěcí zprávy, záznamy oposkytování domácí ošetřovatelské péče), studium odborné literatury, jiní zdravotničtí pracovníci

Metody sběru dat

■hlavní – pozorování, rozhovor, fyzikální vyšetření

■doplňkové – použití měřicích nástrojů

Anamnéza

Anamnéza (anamnesis – vzpomínání) je souhrn údajů týkajících se zdraví vyšetřované osoby pro stanovení správné diagnózy, určení správné léčby avyjádření prognózy. Cílem je získat co možná nejucelenější pohled na zdravotní obtíže, se kterými se vyšetřovaný léčil nebo léčí akteré mají jakoukoli spojitost sproblémy pacienta (nevhodné pracovní prostředí, genetická zátěž apod.). Lékař se při sběru údajů opacientovi ptá na jeho dosavadní onemocnění ajejich léčbu, operace, úrazy, alergii (OA – osobní anamnéza); na familiární výskyt onemocnění, např. ICHS, IM, CMP, DM, HN aj. (RA – rodinná anamnéza); užen na porody, spontánní potraty, menstruaci, interrupce (GA – gynekologická anamnéza); na pracovní (PA – pracovní anamnéza) asociální poměry (SA – sociální anamnéza); na současnou medikaci (FA – farmakologická anamnéza) aalergie (AA – alergologická anamnéza). Lékař rovněž pátrá po rizikových faktorech (kouření, alkohol, drogy, léky, káva).

Stále platí, že dobře odebraná anamnéza je minimálně 50 % diagnózy, někdy ivíce. Musí se rozlišovat, co je pro současné onemocnění důležité, zda jde unemocného onové obtíže, nebo kontrolní vyšetření. Např. pro preventivní vyšetření je vhodné mít připravenou strukturu pro anamnézu. Cílenými dotazy lékař/sestra doplňují sdělené symptomy apátrají po příznacích, které pacient sám nesdělil akteré mu mohou připadat nedůležité.

Kco nejlepší výtěžnosti zanamnézy musí být rozhovor strukturován tak, aby nebyly opomenuty žádné, třeba izdánlivě detailní apro pacienta nevýznamné informace.1 Pacient je povinen pravdivě informovat ošetřujícího zdravotnického pracovníka odosavadním vývoji zdravotního stavu, včetně informací oinfekčních nemocech, ozdravotních službách poskytovaných jinými poskytovateli, oužívání léčivých přípravků, včetně návykových látek, adalších skutečnostech podstatných pro poskytování zdravotních služeb.

Upacienta schronickým onemocněním se může realizovat sběr anamnestických údajů všeobecným cefalokaudálním postupem (od hlavy kpatě), event. po jednotlivých systémech. Upacienta vakutním stavu nebo se specifickým problémem se zaměřujeme pouze na určitou část těla, systém, orgán, symptomy.

Sestra při sběru údajů pro zajištění ošetřovatelské péče astanovení pacientových potřeb postupuje podobně. Posouzení je nejdůležitějším krokem ošetřovatelského procesu. Bez řádného ošetřovatelského posouzení nelze stanovit ošetřovatelský problém. Posouzení se neprovádí jen pro vyplnění „kolonek“ vtiskopise, ale pro nejlepší navázání terapeutického vztahu mezi sestrou apacientem. Slouží nám knastavení individuálních nezávislých intervencí zaměřených na konkrétního pacienta avycházejících zjeho potřeb.

Obsah ošetřovatelské anamnézy

■základní fyziologické, psychické, sociální iduchovní potřeby

■problémy spojené se saturací potřeb

■neuspokojené potřeby

■změny aproblémy ve zdravotním stavu

■zvláštnosti důležité pro sestavení plánu ošetřovatelské péče

Způsob sběru informací oaktuálním stavu individuálních potřeb pacienta

■strukturovaný rozhovor spacientem nebo rodinou, doprovázející osobou aj.

■pozorování

■screeningové vyšetření

■užití testů aškál

Získané subjektivní iobjektivní informace sestry zapisují do předdefinovaného formuláře pro ošetřovatelskou anamnézu/posouzení, který je zpracován tak, aby odrážel všechny oblasti potřeb (viz kapitola 2).

1.2Metody sběru dat

Hlavní metody

Pozorování

Pozorování je cílevědomé (surčitým záměrem), plánovité (připravené aorganizované) asystematické vnímání jevů aprocesů odhalujících souvislosti avztahy sledované skutečnosti. Ve zdravotnictví je velmi často používaným nástrojem kzískávání informací. Mohou to být vlastnosti astav jedince (nálada, spánek, přítomnost edému, hojení ran apod.), projevy verbální aneverbální komunikace, aktivity, získávání zručností ajejich uplatnění (způsob aplikace injekce, močového katétru), všeobecné znaky prostředí (např. estetičnost) asituační děje.

Každý zdravotnický pracovník by se měl při pozorování vyvarovat následujících chyb:

■haló efekt – ovlivnění prvním dojmem, tendence podřídit hodnocení jednotlivých vlastností celkovému dojmu

■logická chyba – „logické“ předpokládání jisté vlastnosti, skutečnosti

■předsudky – nekritické přejímání názorů

■stereotypizace – sklon ktvorbě určitých schémat (pacientovy projevy analogické sjiným pacientem)

■očekávání – po seznámení se scíli výzkumu snaha ojejich naplnění

■ztráta určitých informací – nepřesný záznam dat

■předcházející zkušenosti – přizpůsobení dat předchozím zjištěním

■omezení paměti apozornosti – výskyt chyb

Rozhovor

Rozhovor jako plánovaná ařízená komunikace je zaměřený na sběr anamnestických údajů asoučasných problémů pro účely diagnostiky amonitorování aktuálního zdravotního stavu. Rozhovorem (diagnostickým, strukturovaným) se realizuje anamnéza, která znamená souhrn údajů ojednotlivci zminulosti po současnost týkajících se zdravotního stavu. Zahrnuje biografické údaje, důvod vyhledání zdravotní péče, alergologickou, rodinnou asociální anamnézu, abúzus, vnímání zdraví (subjektivní popis problémů), vědomosti onemoci, životní styl. Sestra identifikuje problémy apotřeby jednotlivce, zjišťuje jejich dysfunkci.

Rozhovor představuje náročnou zručnost sestry. Dobře připravený avedený rozhovor má svou strukturu, kterou by měla sestra nejen teoreticky ovládat, ale vpřístupu kpacientovi iúčinně aplikovat.

Rozhovor se skládá zčástí, které na sebe časově navazují.

1.přípravná aplánovací fáze rozhovoru – vtéto fázi sestra hledá odpovědi na otázky:

–ským? – skterým pacientem bude, chce nebo potřebuje komunikovat (je potřebné, aby se nejdřív seznámila sosobní arodinnou anamnézou)

–proč? – cíl rozhovoru: co chce apotřebuje opacientovi vědět vrámci plánování ošetřovatelské péče

–co? – obsah rozhovoru, který vyplývá zcíle rozhovoru

–jak? – formulace otázek, uplatnění zásad správně vedeného rozhovoru

–kdy? – časový faktor, důležité je načasování rozhovoru, tedy umět vystihnout správný okamžik na jeho realizaci

–kde? – vjakém prostoru se rozhovor uskuteční; místo na rozhovor musí odpovídat podmínkám soukromí abýt bez rušivých elementů

2.otevření rozhovoru – při otevření rozhovoru velmi záleží na zaujetí polohy sestry apacienta vprostoru; nejvíce vyhovující je poloha, ve které může pacient nejlépe udržovat zrakový kontakt se sestrou; samozřejmostí by měla být přibližně stejná horizontální úroveň komunikujících; otevření rozhovoru má dvě fáze:

–navázání kontaktu/spojení – je procesem vzbuzení dobré vůle, důvěry azájmu; do této fáze nesporně patří již pozdrav, představení se apřivítání; tato část nesmí trvat velmi dlouho, aby sestra nevzbudila vpacientovi podezření aobavy zinformací, které budou následovat

–nastínění tématu rozhovoru – obsahuje oznámení přibližného trvání rozhovoru, vysvětlení důvodu rozhovoru aupozornění, že pacient má právo neposkytnout informace, které zrůzných důvodů nechce sdělit; sestra by si měla uvědomit, že kvalita průběhu rozhovoru závisí právě na tom, jakým způsobem rozhovor začne

3.průběh (jádro) rozhovoru – jádro rozhovoru je nejdelší fáze; správně vedený rozhovor vyžaduje od sestry schopnost využívat komunikační dovednosti, tzn. formulovat cílené, srozumitelné, jednoznačné otázky, dostatečně nahlas, přizpůsobené věku, schopnostem, klinickému stavu (např. přítomnost bolesti, horečky) jednotlivce, schopnost adekvátně reagovat na nejasné odpovědi, zabezpečit časové aprostorové podmínky, vytvořit prostředí důvěry (např. vyjádřením zájmu oproblémy, ochoty pomoci, nedávat najevo svůj verbální aneverbální subjektivní postoj vůči jednotlivci – autoritativní postoj, nesouhlas, nejistotu, bezradnost, nezájem, časovou tíseň, netrpělivost); vprůběhu rozhovoru se má sestra řídit všeobecnými zásadami vedení rozhovoru:

–úsilí ozískání důvěry pacienta

–projevení upřímného zájmu orozhovor

–udržování přiměřeného zrakového kontaktu

–vyvarování se odborné terminologie

–přizpůsobení se jazykovému projevu pacienta

–neovlivňování pacienta vlastními názory ani hodnotovým systémem

–přiměřené používání pozitivních neverbálních projevů

–akceptování ticha, mlčení apod.

–součástí jsou rovněž různé typy otázek, které sestra může během rozhovoru uplatnit (otevřené, uzavřené, polozavřené, přímé, nepřímé, hlavní, druhořadé, alternativní, kontrolní, motivační, povzbuzující)

–zásadní komunikační dovedností je naslouchání, které je nejdůležitější součástí rozhovoru, je to jeho aktivní složka; naslouchání je souhrn dovedností, které zahrnují pozornost asoustředění (příjem signálů), dešifrování (porozumění), paměťové zvládnutí (zapamatování), kritické myšlení (hodnocení) azpětnou vazbu (reakci); naslouchání je důležité jednak pro samotné porozumění druhému, jednak pro vyjádření zájmu oněj asdělení pocitů ztoho, co říká; vaktivním naslouchání jde ocelý soubor tzv. kognitivních, myšlenkových ajiných jevů; nestačí slyšet pouhá slova, rozhodující je interpretace – výklad, vysvětlení apochopení smyslu toho, co se říká, pomocí následujících technik:

•rezonance (ozvěna): druh zpětné vazby, kdy zopakujeme to, co pacient řekl; dáváme tím najevo, že ho vnímáme arozumíme významu toho, co řekl; zároveň umožňujeme další komunikaci

•reflexe (odezva): pokus pochopit širší myšlenkový celek aformulovat ho vlastními slovy; sestra nemusí doslova opakovat slova pacienta, jde ovolnou interpretaci toho, co řekl

•sumarizace: shrnutí rozhovoru se zaměřením na nejdůležitější informace; tím, že sestra rozhovor sumarizuje, pacient zjišťuje, jestli jí řekl všechno, co říct chtěl, ajestli pochopila význam jeho myšlenek, názorů, postojů ainformací

•povzbuzování: znamená povzbudit pacienta, aby vkomunikaci pokračoval

•empatie (soucítění): vědomý příklon kdruhému člověku ajeho citovému stavu; je to dobrá vůle druhému citově porozumět

•mlčení: patří do komunikace amůže mít více významů; vtichu lze přemýšlet ahledat, jak vkomunikaci dál pokračovat; pacient může potřebovat prostor kpřemýšlení nad otázkou, kterou chce položit, nebo si rozmýšlet odpověď; tady je třeba být citlivý ktomu, kdy dát pacientovi prostor, aby si rozmyslel, co chce říct, akdy ho povzbudit, aby mohl dál pokračovat

4.ukončení rozhovoru – sestra ukončuje rozhovor pomalu, ne najednou; při ukončování rozhovoru se drží těchto zásad:

–Včas naznačí pacientovi, že se rozhovor blíží ke konci.

–Je-li rozhovor ukončený, nezačíná nové téma.

–Vyhlásí splnění cíle rozhovoru.

–Sumarizuje – shrne rozhovor, vyvodí závěry.

–Poděkuje za rozhovor, vyjádří ocenění či spokojenost stím, čeho bylo vrozhovoru dosaženo.

–Ubezpečí pacienta, že informace nebudou zneužity.

–Je-li to potřebné nebo nevyhnutelné, naplánuje další setkání nebo pacientovi oznámí, kdy se zase uvidí.

–Signalizuje, že domluvený časový limit uplynul nebo pacientovi vysvětlí, proč je třeba rozhovor ukončit.

Ve zdravotnické praxi se nejčastěji setkáváme srozhovorem terapeutickým (zaměřený na uklidnění, povzbuzení, na optimální řešení dané situace), informačním (sdělování informací) aedukačním; podle formy – individuálním nebo skupinovým; podle cíle – diagnostickým nebo terapeutickým; podle techniky – standardizovaným, nestandardizovaným avolným.

Rozhovor se doplní analýzou zdravotnické dokumentace obvykle před fyzikálním vyšetřením.

Fyzikální vyšetření

Fyzikální vyšetření je soubor metod atechnik, jimiž získáváme celkové informace opacientovi (více viz výše adále vtéto publikaci).

Doplňkové metody

Jako doplňkovou metodu lze použít měřicí nástroje (měřicí/hodnoticí/posuzovací stupnice, škály, dotazníky, testy), pomocí kterých se doplní posouzení zdravotní kondice, symptomatologie, funkčního stavu, specifických potřeb. Pomocí této metody se mohou identifikovat akategorizovat rizikoví pacienti, hodnotit deficitní oblasti akonkrétní potřeby.

Měřicí nástroje zjednodušují práci zdravotnických pracovníků, umožňují objektivizaci posouzení, porovnávání údajů. Zajišťují přehledné informace ostavu pacienta, umožňují sledovat jeho vývoj aefektivitu léčebných/ošetřovatelských strategií. Díky jejich využití by měla být zajištěna vyšší efektivita ošetřovatelské péče.

Jednotlivé nástroje jsou připraveny tak, aby umožnily sběr relativně velkého množství dat vkratším časovém intervalu (jsou zaměřeny na nejvýznamnější anejrizikovější oblasti).

Aby posuzování prostřednictvím měřicích nástrojů splnilo svůj účel, musí splňovat požadavky na validitu areliabilitu, být používány vsouladu smanuály apokyny pro administraci, standardizovány aadaptovány na sociokulturní kontext testované populace. Pro rutinní klinickou praxi jsou vhodné časově nenáročné nástroje, které příliš nezatíží pacienta.

1.3Pohled (inspekce)

Pozorováním je možné získat množství informací zoblasti:

Kinezika

1.4Pohmat (palpace)

1.5Poklep (perkuse)

1.6Poslech (auskultace)

1.7Čich

1.8Per rectum

1.9Stručný přehled vybraných typů vyšetření