Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy

Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

Mgr. Lenka Slezáková, Ph.D., a kolektiv

OŠETŘOVATELSTVÍ PRO STŘEDNÍ ZDRAVOTNICKÉ ŠKOLY I – INTERNA

2., doplněné vydání

Vedoucí autorského kolektivu: Mgr. Lenka Slezáková, Ph.D.

Autorský kolektiv: Mgr. Eva Hejnarová; Mgr. Petra Kaduchová; MUDr. Pavel Marcián, Ph.D.; Mgr. Alena Ošťádalová; Mgr. Irena Přivřelová; Mgr. Ludmila Rážková; Mgr. Jarmila Sedlářová, Ph.D.; Mgr. Lenka Slezáková, Ph.D.

Recenze: MUDr. Marie Nejedlá, Mgr. Hana Kaslová

TIRÁŽ TIŠTĚNÉ PUBLIKACE:

© Grada Publishing, a.s., 2012

Cover Photo © fotobanka allphoto, 2012

Obrázky 8 a 11 podle návrhů autorek překreslil Karel Mikula. Obrázek 19 převzat z knihy Slezáková, L., a kolektiv: Ošetřovatelství v chirurgii II. Praha, Grada Publishing 2010. Ostatní perokresby převzaty z knihy Slezáková, L., a kolektiv: Ošetřovatelství pro zdravotnické asistenty I, Interna.

Praha, Grada Publishing 2007. Autorkou perokreseb MgA. Kateřina Novotná.

Autorky fotografií v barevné příloze:

– Mgr. Vladislava Marciánová: obr. P6

– Mgr. Alena Ošťádalová: obr. P9, P10, P18–P20

– Mgr. Ludmila Rážková: obr. P3–P5, P7, P8

– Mgr. Jarmila Sedlářová, Ph.D.: obr. P1, P2, P11–P17

Vydala Grada Publishing, a.s.

U Průhonu 22, Praha 7

jako svou 4868. publikaci

Odpovědná redaktorka Mgr. Ivana Podmolíková

Sazba a zlom Karel Mikula

Počet stran 224 + 4 strany barevné přílohy

2. vydání, Praha 2012

Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a. s.

Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění ale nevyplývají pro autory ani pro nakladatelství žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-247-3601-3

ELEKTRONICKÉ PUBLIKACE:

ISBN 978-80-247-7123-6 ve formátu PDF

ISBN 978-80-247-7124-3 ve formátu EPUB

Předmluva

Ošetřovatelství pro střední zdravotnické školy I – Interna, 2., doplněné vydání, je rozčleněno na internu, neurologii, urologii, geriatrii, infekční a multikulturní ošetřovatelství. Učebnice je doplněna o nejnovější poznatky v ošetřovatelství. V úvodní části je zařazena historie, specializované interní obory a diferenciace péče. Následuje členění systémových onemocnění. U každého systému jsou v obecném úvodu zařazena anatomická schémata, přehled nejčastějších chorob se stručnou charakteristikou, příčiny, příznaky, vyšetřovací metody a léčba. Dále následují podrobněji zpracované ošetřovatelské procesy u vybraných onemocnění. Ošetřovatelský proces v první části seznamuje žáka s charakteristikou a průběhem onemocnění, příčinami, příznaky, vyšetřovacími metodami a léčbou. Ve druhé části je uvedena konkrétní kazuistika. Na základě kazuistiky je zpracován ošetřovatelský plán podle modelu Gordonové. Každé onemocnění je doplněno kontrolními otázkami. V učebním textu nejsou podrobněji popsány vyšetřovací metody, příznaky, farmakologie, somatologie a fyziologie, které již byly odučeny v předmětu klinická propedeutika a somatologie. Do hodin ošetřovatelství – cvičení navrhujeme na opakování a doplnění učiva práci s rozšiřující studijní literaturou. Ošetřovatelství pro střední zdravotnické školy II se bude věnovat problematice pediatrie a chirurgie. Třetí a čtvrtý díl malým klinickým oborům – gynekologii a porodnictví, onkologii, psychiatrii, oftalmologii, ORL, dermatovenerologii a stomatologii.

Věříme, že učební text přinese žákům i vyučujícím komplexní, přehledný náhled do interny z pohledu ošetřovatelství a bude přínosem pro výuku na středních zdravotnických školách a zdravotnických lyceích.

Poděkování patří všem kolegyním ze SZŠ a VOŠz E. Pöttinga v Olomouci a konzultantům z Fakultní nemocnice Olomouc, konkrétně z I. interní kliniky a II. interní kliniky, kteří pomohli při vzniku tohoto učebního textu.

Zvláštní poděkování patří také Ing. D. Sedlářovi, doc. MUDr. E. Sovové, Ph.D., MBA, za vstřícnou pomoc při realizaci knihy.

Lenka Slezáková

Úvod do ošetřovatelství v interně

Historie vnitřního lékařství

Vnitřní lékařství je nejrozsáhlejší a nejsložitější medicínskou disciplínou. Přes pokračující specializaci jednotlivých interních podoborů se podařilo uchovat celistvost vnitřního lékařství. Medicína je kombinací vědění (znalostí a dovedností) a umění. Do lékařského umění mimo jiné patří intuice, schopnost rozvahy a úsudku, takt, pochopení a schopnost vcítění se. Stále je třeba mít klienta na prvním místě. Některý z Hippokratových žáků sepsal text označovaný jako Hippokratova přísaha (pro všechny kategorie zdravotnických pracovníků je povinnost přísahu dodržovat). V textu je mimo jiné uveden etický kodex lékaře, zákaz eutanázie, povinnost vzdělávání, zachování lékařského tajemství a jiné. V polovině 19. století byly na lékařské fakultě v Praze zařazeny přednášky z dějin medicíny. Tomuto tématu se věnovalo mnoho významných lékařů. Ve svých publikacích a přednáškách se vyslovovali k řadě základních témat dějin světové i české medicíny – od Hippokrata a starých arabských lékařů přes dějiny pražské lékařské fakulty.

Vnitřní lékařství (interní lékařství) je základním lékařským oborem, který se zabývá prevencí, rozpoznáváním (diagnostikou), komplexní léčbou a ošetřováním vnitřních chorob postihujících dospělou populaci.

Vnitřní lékařství se člení do specializovaných dílčích oborů, které umožňují poskytnutí odborné péče na nejvyšší úrovni (tabulky 1 a 2).

Tab. 1 Specializované interní obory

kardiologie

péče o pacienty s onemocněním srdce a cév

gastroenterologie

péče o pacienty s onemocněním zažívacího traktu

revmatologie

péče o pacienty s onemocněním pohybového aparátu

endokrinologie

péče o pacienty s onemocněním žláz s vnitřní sekrecí

diabetologie

péče o pacienty s cukrovkou

nefrologie

péče o pacienty s onemocněním ledvin

Z vnitřního lékařství vycházejí i další obory, které se již dále rozvíjejí samostatně. Jsou umístěny na vlastních pracovištích mimo internu. S vnitřním lékařstvím však dále velmi úzce spolupracují.

Diferenciace péče na interním oddělení

Interní oddělení se člení na část:

- Ambulantní

- Lůžkovou

- Vyšetřovací trakt

Tab. 2 Nástavbové obory

infekční nemoci

péče o pacienty s přenosnými chorobami

dorostové lékařství

péče o pacienty v období dospívání

tělovýchovné lékařství

zajišťuje péči aktivním sportovcům

klinická hematologie

péče o pacienty s onemocněním krvetvorných orgánů

respirační nemoci

péče o pacienty s onemocněním dýchacích cest

nemoci z povolání

péče o pacienty, jejichž onemocnění vzniklo v závislosti na jejich povolání

léčebná rehabilitace

zajišťuje péči o pacienty po stránce obnovy pohybové aktivity

lékařská genetika

zabývá se problematikou dědičných chorob

nukleární medicína

využívá radioaktivních prvků k diagnostice a léčbě různých typů onemocnění

klinická farmakologie

zabývá se použitím léků v klinické praxi

klinická imunologiea alergologie

péče o pacienty s poruchou obranyschopnosti organizmua s přecitlivělostí na různé látky

gerontologie

geriatrie

zabývá se problematikou stárnutí,stáří a onemocnění ve stáří; geriatrie: klinická gerontologie

Ambulantní část

- Ordinace všeobecných internistů

- Ordinace specialistů

- Čekárna

- Sociální zařízení

- Laboratoř (odběrová místnost)

Lůžková část

Je diferencovaná dle stavu klienta:

- Jednotka intenzivní péče (JIP)

Intenzivní péče je poskytována klientům s akutními interními chorobami, kteří jsou ohroženi selháním životně důležitých funkcí.

Intenzivní péče zajišťuje:

- intenzivní sledování klienta

- intenzivní ošetřování klienta

- intenzivní léčení klienta

Aby mohly být všechny požadavky na intenzivní péči splněny, je nutné vytvořit specifické podmínky, a to po stránce technické, organizační i kádrové. Jednotky intenzivní péče mají buď všeobecný charakter, stále častěji se však specializují na konkrétní akutní stavy:

- koronární jednotka – pro klienty s akutním srdečním onemocněním

- metabolická jednotka – pro klienty s rozvratem vnitřního prostředí

- jednotka pro dechovou nedostatečnost – pro klienty s respiračními chorobami

- jednotka pro náhlé mozkové příhody – pro klienty po mozkových příhodách

Na jednotce intenzivní péče má oprávnění pracovat sestra s vysokoškolským vzděláním (magisterským, bakalářským), diplomovaná sestra pro intenzivní péči, sestra specialistka (sestra s absolvovaným specializovaným studiem).

- Jednotka standardní péče

Standardní péče je poskytována většině hospitalizovaných pacientů na interních lůžkových ošetřovacích jednotkách. I v této části péče je možno zaznamenat v poslední době snahu o specializaci v jednotlivých oblastech interní péče (např. oddělení specializované na onemocnění srdce a cév, onemocnění vylučovacího aparátu, nemoci zažívacího traktu apod). V rámci péče o klienty se na standardních odděleních nejvíce uplatňuje složka diagnostická a léčebná.

Na standardní ošetřovací jednotce jsou oprávněni působit pracovníci s vysokoškolským vzděláním, diplomované sestry, sestry se specializačním studiem v oboru interní péče, sestry se středoškolským vzděláním, všeobecné sestry a zdravotničtí asistenti.

- Jednotka prodloužené péče

Zajišťuje péči o chronicky (dlouhodobě) nemocné, kteří vzhledem ke svému handicapu nejsou schopni pobývat samostatně v domácím prostředí. Můžou mít charakter:

- geriatrických oddělení

- ošetřovatelských ústavů

- zařízení pro denní pobyt

Priority v oblasti následné péče spočívají v:

- zajištění ošetřovatelské péče

- zajištění preventivních opatření vyplývajících z imobilizačního syndromu

- zajištění rehabilitační péče

- nácviku sebeobslužných činností

- oblasti péče o psychiku

- oblasti sociální péče

Na jednotkách následné péče jsou oprávněni působit zdravotničtí pracovníci se vzděláním vysokoškolským, vyšším odborným, středním, nižším (ošetřovatelky).

Vyšetřovací část

Navazuje stavebně a funkčně na část ambulantní a je tvořena systémem odborných vyšetřoven. Jejich zaměření vyplývá ze specializace daného pracoviště (vyšetřovny ergometrie, endoskopické, ultrasononografické, elektrokardiografické, revmatologické, endokrinologické, diabetologické, gastroenterologické atd.).

1 Ošetřovatelský proces uK/P sonemocněním srdce aoběhového systému

Anatomie a fyziologie

Obr. 1 Anatomie srdce

Přehled chorob srdce

- ICHS:

- akutní: nestabilní angina pectoris, akutní infarkt myokardu, náhlá smrt

- chronické: angina pectoris, vazospastická angina pectoris, němá ischemie, ICHS se srdečním selháním, ICHS sarytmiemi

- Arytmie: např.

- bradykardie

- tachykardie

- fibrilace síní

- fibrilace komor

- extrasystoly

- Systémová arteriální hypertenze

- Plicní embolie:

- masivní

- sukcesivní plicní embolizace (malé, drobné, ale opakované)

- plicní infarkt

- Srdeční vady, chlopenní vady:

- stenóza (zúžení)

- insuficience– nedomykavost

- Záněty srdce:

- endokarditida (+ postižení chlopní)

- myokarditida (často poinfekční)

- perikarditida (např. po IM)

- Srdeční selhání (insuficience):

- levostranné

- pravostranné

- oboustranné– městnavá slabost srdeční

- kardiogenní šok

- Přehled onemocnění periferních tepen:

- akutní uzávěr– chirurgické řešení

- chronické uzavírání (ICHDK)

- Raynaudův syndrom

- Přehled onemocnění žil:

- varixy– křečové žíly

- hluboká žilní trombóza

- tromboflebitida

- chronická žilní nedostatečnost

Příznaky onemocnění srdce

- Dyspnoe– dušnost (pocit nedostatku vzduchu provázený zvýšeným dechovým úsilím), dělí se na dušnost klidovou, námahovou aasthma cardiale

- Edém plic– svykašláváním zpěněného narůžovělého sputa

- Bolest na hrudi– stenokardie (svíravá, palčivá, vyzařující bolest)

- Otoky (edém)– začínají jako perimaleolární otoky, které se šíří kraniálně, případně anasarka (nahromadění tkáňového moku vpodkožním pojivu)

- Kašel

- Palpitace (pocit bušení srdce)

- Cyanóza (namodralé zbarvení kůže asliznic, kdy hodnota redukovaného hemoglobinu překročí 50g/l)

- Nykturie (časté močení vnoci)

Příznaky onemocnění periferních tepen

- Klaudikační bolest dolních končetin (bolest– křeč při chůzi, která je způsobena nedokrvením svalů dolních končetin při porušeném průtoku krve tepnami)

- Klidová bolest dolních končetin (svaly akůže jsou nedokonale prokrveny ivklidu– bolest vnoci)

- Trofické defekty na kůži (tabulka 3)

Vyšetřovací metody

- Anamnéza (OA, FA, RA, PA)

- Fyzikální vyšetření (poslech srdečních ozev [známek městnání vmalém krevním oběhu]– auskultace, pohmat– palpace [otoky, zvláště na DKK], poklep– perkuse, pohled– aspekce)

- EKG (elektrokardiografie) klidové– metoda zachycující azaznamenávající akční elektrické srdeční potenciály zrůzných míst povrchu těla

- Funkční testy– např. ergometrie (vyšetření EKG při zátěži)

- Dynamická elektrokardiografie– Holterovské monitorování (dlouhodobá monitorace– EKG, sledování tlaku krve)

- Rentgenové vyšetření:

- angiografie– vyšetření pomocí kontrastní látky, zobrazuje dutiny srdce, cévy malého krevního oběhu ahrudní aortu

- koronarografie– vyšetření věnčitých tepen pomocí kontrastní látky

- arteriografie– vyšetření tepen pomocí kontrastní látky

- CT– počítačová tomografie

- Magnetická rezonance

- Ultrasonografické vyšetření – echokardiografie (obr.P1), Dopplerův ultrazvukový průtokoměr

- Radionuklidové vyšetření (scintigrafie srdce)– minimálně zatěžující neinvazivní diagnostická vyšetřovací metoda. Klientovi je aplikováno jen velmi malé množství radiofarmaka, které je potřebné kzískání kvalitní obrazové informace (průtok krve koronárními cévami). Radiační zátěž při metodách vnukleární medicíně je srovnatelná (ačasto imenší) jako při rtg vyšetřeních.

- Laboratorní vyšetření– vyšetření srdečních enzymů:

- CPK: kreatinfosfokináza; stoupá během 3–6 hod. po začátku infarktu myokardu

- AST: aspartátaminotransferáza; zvyšuje se po 8–12 hod. po AIM

- LD: laktátdehydrogenáza; zvyšuje se po 8–48 hod. po AIM

- CK: kreatinkináza; zvyšuje funkci ledvin

- Vyšetření bílkovin, které se uvolňují zpoškozeného svalu:

- troponin

- myoglobin

- Invazivní vyšetřovací metody (měření žilního tlaku, srdeční katetrizace)

Léčba

- Farmakologická:

- hypolipidemika

- antihypertenziva

- antiarytmika

- antiagregancia

- vazodilatancia

- antikoagulancia

- kardiotonika

- diuretika

- Elektrokonvulzivní:

- kardioverze– vrácení (verze) patologického srdečního rytmu elektrickým výbojem na rytmus sinusový; tento výkon je předem plánovaný aprovádí se vkrátkodobé celkové anestezii

- ICD(implantabilní kardioveter defibrilátor) – je vysoce efektivní vminimalizaci rizika náhlé srdeční smrti

- defibrilace– změna srdečního rytmu (fibrilace komor) elektrickým výbojem; život zachraňující výkon

- kardiostimulace– stimulujeme (podněcujeme) činnost srdce umělými elektrickými podněty onízké intenzitě; rozlišujeme ji na dočasnou (přechodnou) kardiostimulaci, kdy používáme zevní kardiostimulátor, akardiostimulaci trvalou, kdy se kardiostimulátor (pacemaker) implantuje pod kůži do podklíčkové oblasti

- Chirurgická:

- PTCA (perkutánní transluminární angioplastika– rozšíření zúžené cévy balonkem), bypass (přemostění ucpaného úseku vlastním žilním štěpem)

Tab. 3 Angiologický slovník

angiologie

obor zabývající se diagnostikou, prevencí aléčbou onemocněnícév

chronická žilní insuficience

označení pro důsledky špatné funkce žil

CHIVA metoda

ambulantní operace varixů

klaudikace

křečovitá bolest, mnohdy ztuhnutí svalů vyvolané chůzí

flebologie

obor zabývající se diagnostikou, prevencí aléčbou onemocnění končetinových žil

edém

otok

embolie

akutní ischemie tkáně způsobená uzávěrem – embolem, vmetkem (nejčastěji utrhnutým trombem)

trombus

krevní sraženina, která se může uvolnit azpůsobit akutní ischemii

bypass

uzavřený úsek tepny je překlenut mimo její průběh cévní náhradou

kavální filtr

zařízení zabraňující průniku embolu zžil dolních končetin doplicní tepny

stent

většinou kovová výztuha cévy po provedené angioplastice

angioplastika

zúžená nebo uzavřená tepna je zprůchodněná instrumentem sroztažitelným balonkem

1.1 Ošetřovatelský proces uK/P sCHICHS(chronickou ischemickou chorobou srdeční)

Současný stav onemocnění

Anatomie

Srdce (cor) je pružná svalová pumpa zajišťující rytmickými stahy stálé proudění krve atkáňové tekutiny. Krevní cévy jsou pružné trubice, které se dělí podle stavby afunkce na tepny (arterie), žíly (veny) avlásečnice (kapiláry).

Srdce je svým původem céva. Stavba proto odpovídá stavbě stěny velkých cév. Je to dutý svalový orgán uložený vdolní části mezihrudí nad bránicí. Dvě třetiny zasahují do levé, jedna třetina do pravé poloviny hrudníku. Vnitřní výstelku srdce tvoří endokard– tenká blána, která vystýlá srdeční dutiny avytváří mezi síněmi akomorami cípaté chlopně. Střední vrstvu tvoří myokard– srdeční svalovina složená zpříčně pruhovaných vláken. Srdce je pokryto epikardem– vazivem, které přechází podél cév vstupujících avystupujících ze srdce vperikard– zevní obal srdce.

Souvislou srdeční přepážkou je srdce rozděleno na pravou alevou polovinu. Každá polovina se dělí na atrium (síň srdeční) aventriculus (komoru srdeční).

Do pravé srdeční síně přitéká horní adolní dutou žílou odkysličená krev zorgánů atkání těla. Smrštěním pravé síně je krev vypuzena do pravé komory apo smrštění do plicního kmene aplicními tepnami do plic. Na začátku plicního kmene je poloměsíčitá chlopeň zabraňující zpětnému toku krve. Zplic se vrací okysličená krev čtyřmi plicními žilami do levé srdeční síně. Při kontrakci levé síně je krev přečerpána do levé komory aaortou je rozváděna do celého těla. Na začátku aorty je kapsovitá poloměsíčitá chlopeň zabraňující zpětnému toku krve.

Srdeční sval má dvě základní vlastnosti, ato je dráždivost astažlivost.

Charakteristika aprůběh onemocnění

Ischemická choroba srdeční (ICHS) je definována jako nedokrevnost (ischemie) myokardu způsobená patologickým procesem vkoronárním řečišti (obr. 2).

Rozdělení

- Akutní: nestabilní angina pectoris, akutní infarkt myokardu, náhlá smrt

- Chronické: angina pectoris, vazospastická angina pectoris, němá ischemie, ICHS se srdečním selháním, ICHS sarytmiemi

Akutní forma ICHS (infarkt myokardu) je popsána vnásledující kapitole, vtéto kapitole se zabýváme chronickou formou.

Komplikace

- Porucha metabolizmu srdečního svalu

- Změny elektrických vlastností srdce– riziko vzniku arytmií

- Aneuryzma srdeční stěny srizikem ruptury

- Porucha mechanické funkce srdce

Příčiny

Porucha prokrvení srdečního svalu, která může mít původ organický nebo funkční. Nejčastější příčinou onemocnění je arterioskleróza koronárních arterií.

Obr. 2 a) Průřez zdravou tepnou, b) Průřez patologickou tepnou

Rizikové faktory

Hypertenze, porucha lipidového metabolizmu, kouření, diabetes mellitus, obezita, nedostatek fyzické aktivity, stres, pozitivní rodinná anamnéza, mužské pohlaví adalší.

Příznaky

- Námahová bolest na hrudi– stenokardie (bolest může vyzařovat do dolní čelisti, horních končetin, epigastria nebo do zad), která vymizí po přerušení námahy nebo po požití léků rozšiřujících koronární cévy, tlak na hrudi (na rozdíl od akutních forem trvá maximálně 20 min.)

- Pocit nedostatečnosti dechu

Atypické příznaky

Pacient nepociťuje žádnou bolest (němá ischemie), např. udiabetiků.

Vyšetřovací metody

- EKG– klidové beze změn

- Zátěžové metody (bicyklová ergometrie [obr.P2], zátěžový test na běhátku, nukleární metody)

- Echokardiografie

- Invazivní metody (koronarografie, ventrikulografie)

Doplňující vyšetření

- Holter sdlouhodobou monitorací EKG

Léčba

- Změny životosprávy (pohyb, léčba obezity, nekouřit atd.)

- Farmakologická:

- antianginózní léky– nitráty (použití při anginózním záchvatu)

- antiagregancia– kyselina acetylsalicylová

- antikoagulancia

- ACE inhibitory adalší

- léky, které ovlivňují rizikové faktory (např. hypolipidemika)

- Intervenční:

- PTCA– zprůchodnění uzavřené tepny balonkovým katétrem

- Operační:

- aortokoronární bypass– podstatou je přemostění zúženého nebo uzavřeného úseku aortokoronární cévy pomocí náhradní cévy

1.2 Ošetřovatelský proces uK/P sinfarktem myokardu

Současný stav onemocnění

Charakteristika aprůběh onemocnění

Akutní infarkt myokardu patří mezi akutní formy ICHS. Je charakterizován nekrózou srdečního svalu, která vzniká vdůsledku nedostatku kyslíku vsrdeční svalovině. Ovelikosti nekrózy rozhoduje velikost povodí koronární tepny, délka doby uzávěru aaktuální stav oběhu. Nekrotická část myokardu se hojí jizvou (infarktová jizva).

Rozdělení

- Podle postižení srdeční vrstvy:

- transmurální– prochází celou stěnou srdeční svaloviny

- netransmurální– postihuje jen část srdeční svaloviny

- Podle EKG změn:

- STEMI– jsou přítomny elevace ST úseku (zvýšení úseku ST nad izoelektrickou rovinu je důkazem ischemie celé stěny myokardu vjejí šířce)

- nonSTEMI– bez elevací (nekróza zasáhne jen část stěny, na EKG je menší nebo žádný nález; diagnostika se pak opírá ozvýšené hladiny srdečních enzymů abílkovin)

Komplikace

- Arytmie (porucha srdečního rytmu)

- Srdeční selhání

- Šok

- Vznik akutní mitrální regurgitace– nedomykavost mitrální chlopně

- Ruptura (roztržení, prasknutí) myokardu (odumřelá tkáň srdeční stěny je zeslabena)

Příčiny

Na vzniku choroby se podílejí vlivy somatické ipsychické (proto se onemocnění označuje jako psychosomatické), genetická predispozice, DM, kouření, obezita, hypertenze, stres, nesprávná životospráva. Nejčastější příčinou onemocnění je uzávěr koronární tepny způsobený trombem nasedajícím na aterosklerotický plát.

Příznaky

Tlaková svíravá bolest za hrudní kostí (stenokardie), která může vyzařovat do horních končetin, krku, dolní čelisti nebo do břicha. Bolest je náhlá, přetrvává po podání nitrátů, nereaguje na klid. Objevuje se nauzea, zvracení, dyspnoe, neklid, strach, úzkost, kůže je bledá, opocená, objevují se arytmie.

Obr. 3 EKG křivka

Atypické příznaky

Klinický obraz může mít atypický průběh, např. u5 % pacientů se bolest neobjevuje vůbec aproběhlý infarkt myokardu zjistíme náhodně při vyšetření EKG.

Vyšetřovací metody

- Anamnéza (OA, FA, PA, RA)

- EKG (obr. 3)

- Enzymy (kreatinkináza– její frakce, AST, ALT)– odumřelá tkáň se rozpadá azbuněk se uvolňují enzymy

- Bílkoviny, které se uvolňují zpoškozeného svalu (troponin, myoglobin adalší)

- Biochemické ukazatele (Na, K, Cl, urea, kreatinin, glykemie)

- Krevní obraz, hemokoagulace, FW– sedimentace

- Ultrasonografické aizotopové vyšetření

- Doplňující vyšetření dle stavu klienta

- Hemodynamické monitorování

Léčba

Vpředhospitalizační péči je důležitý rychlý převoz na specializované pracoviště, vdobě převozu je nutno tlumit bolest, aplikovat kyslík, monitorovat EKG, podávat antiagregancia, nitráty avpřípadě zástavy oběhu zahájit neodkladnou resuscitaci.

Na JIP:

- Monitorace EKG, TK, srdeční frekvence, dýchání, oxygenace, diuréza

- Zajištění žíly, popřípadě centrální žíly

- Trombolýza (streptokináza)– rozpuštění trombu

- Betablokátory, nitráty, analgetika, antikoagulancia– léky tlumící krevní srážlivost, ACE inhibitory, antiagregancia– léky snižující agregaci destiček, sedativa

- Chirurgická léčba– PTCA– perkutánní transluminální koronární angioplastika (stenting)

- Aortokoronární bypass (přemostění zúženého úseku koronární tepny)

Ošetřovatelský plán ajeho realizace

Klient se zpravidla ukládá na koronární jednotku, JIP, popřípadě při selhávání životních funkcí na ARO apo stabilizaci stavu na standardní ošetřovací jednotku.

Kazuistika

Na JIP byl převezen muž (55 let), ukterého byl diagnostikován transmurální IM. Pacient má zavedenou periferní kanylu, do které byly aplikovány léky proti bolesti anitráty. Klient je neklidný, úzkostný, opocený, bledý, má osebe strach. Má pocit tlaku na hrudníku, který vyzařuje do zad ado levé strany krku. Klient pociťuje bušení srdce, slabost až pocity na omdlení aje dušný. Klient je uložen na lůžko, monitorován aje zahájena další léčba.

Biologické potřeby

Vnímání zdravotního stavu:

- Nezatěžuj klienta informativním rozhovorem.

- Potřebné informace získej od doprovodu nebo zdokumentace.

Poloha, pohybový režim:

- Ulož klienta do polohy smírně zvednutou horní částí.

- Zajisti klid na lůžku.

Sleduj:

- Bolest včetně lokalizace, charakteru, využij škálu bolesti

- Fyziologické funkce, srdeční rytmus na monitoru

- Vznik arytmií

- Účinky oxygenoterapie

- Stav vědomí, prokrvení končetin abarvu kůže

- Bilanci tekutin

- Hmotnost

- Vyprazdňování stolice

- Výsledky laboratorních vyšetření (arteriální krevní plyny, elektrolyty, srdeční enzymy atd.)– změny hlas lékaři

- Žilní vstupy dle stupnice Maddona

- Psychický stav

- Vše pečlivě zaznamenávej do dokumentace

Hygienická péče:

- Vprvním období prováděj kompletní hygienickou péči, včetně péče odutinu ústní.

- Dle zdravotního stavu aktivizuj klienta khygienické péči.

- Po stabilizaci stavu pomáhej pacientovi vykonávat hygienickou péči postupně samostatně.

Výživa:

- Zhodnoť úroveň výživy asebepéče vtéto oblasti.

- První den podávej pouze tekutiny.

- Další den nastupuje strava kašovitá.

- Třetí den postupně přidávat dietu šetřící.

- Tekutiny apostupná realimentace knormální stravě se řídí podle aktuálního stavu pacienta.

- Edukuj pacienta osoučasných trendech stravování, oredukci hmotnosti při obezitě.

Vyprazdňování:

- Vprvní fázi péči ovyprazdňování zajišťuje sestra.

- Nutná prevence zácpy atuhé stolice (nácvik defekačního reflexu, dostatek vhodných tekutin, čípků, event. mikroklyzma).

- Nepravidelné vyprazdňování tuhé stolice ausilovné tlačení může způsobit embolii (při velké námaze může dojít kodtržení vmetku– embolu, který může způsobit plicní embolii).

- Zajisti vhodnou polohu při vyprazdňování na lůžku– vpolosedě + zástěna.

Rehabilitace:

- Dle ordinace azdravotního stavu prováděj rehabilitaci.

- Zahajuje se na JIP apokračuje na standardním oddělení.

- Nutno spolupracovat srehabilitační pracovnicí.

- Nauč pacienta relaxační techniky, muzikoterapii apod.

- Cvičení by mělo pokračovat ipo propuštění pacienta domů.

- Vprůběhu fyzické zátěže si pacient kontroluje pulz (pulz by neměl překročit 60–70 procent maximální tepové frekvence).

- Cvičení by mělo probíhat dle aktuálního stavu pacienta.

- Součástí by měla být také psychická rehabilitace.

Psychosociální potřeby

Pro klienta je velmi důležité, aby byl osvé diagnóze amožných komplikacích informován. Je nutné zvolit vhodnou formu komunikace aedukace, atím eliminovat psychické projevy (strach, úzkost), které zhoršují jeho stav.

Poskytuj především ty informace, které mají vztah kdané situaci (omezení fyzické aktivity, správné dodržování léčebného režimu, rozpoznání možných komplikací atd.).

Domácí péče:

- Klient odchází domů po stabilizaci stavu.

- Je informován omožné recidivě onemocnění, onávštěvě svého ošetřujícího lékaře, osprávné výživě, pravidelném vyprazdňování aodočasném omezení tělesné aktivity.

- Zcela nevhodné je zvedání těžkých břemen aposilování, doporučuje se turistika, cyklistika, plavání, lyžování apod.

- Je nutno vysvětlit rizika kouření (nikotin způsobuje zúžení cév, poškozuje endotel cév, apřispívá tak kdalšímu rozvoji aterosklerózy), pití alkoholu, obezity, nedodržení léčebného režimu, škodlivosti stresu apod.

- Po propuštění se mohou upacienta objevit různé problémy, na které je nutno upozornit (poruchy spánku, neurastenické potíže, sexuální poruchy adalší).

- Doporučuje se lázeňský pobyt.

Kontrolní otázky:

1. Co je příčinou akutního infarktu myokardu?

2. Jak se označuje infarkt myokardu, který prochází celou srdeční stěnou?

3. Vyjmenujte vyšetřovací metody kdiagnostice akutního infarktu myokardu.

4. Co je nutno sledovat uklienta sakutním IM?

5. Včem spočívá edukace klienta po IM zhlediska dlouhodobé péče?

1.3 Ošetřovatelský proces uK/P shypertenzí

Současný stav onemocnění

Charakteristika aprůběh onemocnění

Hypertenze je považována za psychosomatické onemocnění vkombinaci sgenetickými faktory, zevními vlivy aporuchami vnitřních regulačních mechanizmů. Je vsoučasné době nejčastějším kardiovaskulárním onemocněním.

Podle kritérií označujeme za arteriální hypertenzi opakované zvýšení systolického tlaku nad 140 mm Hg nebo diastolického tlaku nad 90 mm Hg (či obou hodnot), prokazované ve2 ze 3 měření pořízených minimálně při dvou návštěvách ulékaře (kazuální neboli příležitostný tlak, naměřený ulékaře po zklidnění). Udiabetiků amladších pacientů jsou považovány za rizikové již hodnoty 130/85mm Hg.

Rozdělení

- Primární (esenciální)

- Sekundární

Komplikace

Hypertenzní krize je život ohrožující zvýšení TK. Dělíme ji na emergentní aurgentní. Emergentní hypertenzní krize má vždy zároveň příznaky selhání funkce některých orgánů (hypertenzní encefalopatie, akutní infarkt myokardu, kardiální edém plic, poškození aorty, mozkové krvácení, krvácení do sítnice). Při urgentní hypertenzní krizi chybí akutní selhání orgánových funkcí.

Příčiny

- Primární hypertenze: genetické faktory, nesprávná životospráva (kouření, stres), nadbytek soli vjídle (nadbytek cholesterolu), zvýšená reaktivita cév

- „Syndrom bílého pláště“

- Sekundární hypertenze:

- renální (při onemocnění ledvin)

- renovaskulární (poškození renální arterie, nejčastěji aterosklerózou)

- endokrinní (feochromocytom– nádor dřeně nadledvin, který produkuje katecholaminy aty vyvolávají hypertenzi)

- pozdní gestóza (těhotenství)

- Kortikoidy, antikoncepce

Příznaky

Primární hypertenzi dělíme do tří stadií.

- Stadium I– pacient může být bez potíží, nebo má potíže malé jako bolesti hlavy, únavu, závratě. Objektivně nenacházíme žádné orgánové změny.

- Stadium II– subjektivní potíže jsou jako vestadiu I. Objektivně nacházíme známky orgánových změn (srdce, ledviny, změny na očním pozadí).

- Stadium III– subjektivní potíže vyplývají zpostižení srdce, mozku, cév, ledvin, očního pozadí. Objektivně můžeme nacházet známky postižení výše uvedených jednotlivých orgánů: hypertrofii až selhání levé komory, krvácení do mozku, selhání ledvin, disekci aorty. Dále se mohou objevit orgánové projevy aterosklerózy zhoršené hypertenzí: ICHS, CMP, ICH DKK, aneuryzma aorty. Hypertenzní encefalopatie se projevuje bolestí hlavy, zvracením, poruchami vidění, křečovým záchvatem, poruchou vědomí, stav může vyústit vbezvědomí.

Vyšetřovací metody

- Opakované měření krevního tlaku se provádí přístrojem (tonometr, fonendoskop) upohodlně sedícího pacienta avklidném prostředí, po 10minutovém uklidnění. Přístroj se skládá zmanometru anafukovacího systému (manžeta, ventil ahadičky). Je vhodné měřit vícekrát, stanovit průměr změření. Měříme na obou horních končetinách.

- Holterovo dlouhodobé monitorování TK (24 hod.), tímto vyšetřením se eliminuje hypertenze způsobená tzv. syndromem bílého pláště

- Vyšetření fyzikální, EKG, laboratorní vyšetření (moč, sediment, hemoglobin, glykemie, cholesterol, urea, kreatinin, ionty), oční pozadí, rtg hrudníku, echokardiografie, při podezření na sekundární hypertenzi nebo při rezistenci na léčbu doplnit vyšetření uvedená usekundární hypertenze.

Léčba

Léčba má být dlouhodobá, sminimem vedlejších účinků apro pacienta má být „šita na míru“ vzhledem kjeho přidruženým onemocněním.

Cílem léčby je normalizovat tlak krve na hodnoty pod 140/90 mm Hg, umladších pacientů, diabetiků apacientů sonemocněním ledvin je cílem hodnota 130/80 mm Hg.

Uléčby sekundární hypertenze je nutno odstranit příčinu.

- Nefarmakologická– edukace voblasti úpravy stravy (snížení hmotnosti, snížení příjmu soli, restrikce alkoholu, nekuřáctví), životosprávy, relaxační techniky, psychoterapie

- Farmakologická:

- antihypertenziva (betablokátory, antagonisté Ca kanálů, inhibitory ACE, centrálně působící antihypertenziva)

- diuretika

- psychofarmaka

Ošetřovatelský plán ajeho realizace

Podle závažnosti stavu klienta probíhá léčba ambulantně, kde je trvale dispenzarizován, nebo při dekompenzaci je hospitalizován na standardním interním oddělení.

Kazuistika

Na oddělení přijat klient (69 let) pro přechodnou slabost levostranných končetin, bolesti hlavy, pocit na zvracení aspodezřením na CMP. Klient byl odeslán interním specialistou, ukterého je léčen Ca blokátory pro hypertenzi. Byly mu naměřeny hodnoty TK 190/110 mm Hg. Na oddělení je přijat kestabilizaci stavu akrevního tlaku. Klient je neklidný, úzkostný, je mu na zvracení, stěžuje si na bolesti atočení hlavy. Má strach osebe aosvoji těžce nemocnou manželku.

Biologické potřeby

Vnímání zdravotního stavu:

- Informativní rozhovor prováděj podle stavu klienta.

- Posuď znalosti klienta oonemocnění akomplikacích.

Poloha, pohybový režim:

- Zjisti stupeň soběstačnosti

- Poloha aktivní

- Pohybový režim bez omezení

Sleduj:

- Fyziologické funkce (TK– krevní tlak, P– pulz, D– dech, srdeční frekvenci)

- Psychický stav

- Hmotnost, množství moči/24 hod.

- Příznaky aprojevy možností vzniku hypertenzní krize (závratě, bolesti hlavy, návaly horka, poruchy spánku, strach, úzkost, porucha vědomí, cerebrální křeče, mozkové krvácení)

- Efektivnost léčby

- Výsledky vyšetření

- Prokrvení končetin abarvu kůže

- Dodržování léčebného režimu adietního opatření

Hygienická péče:

- Zhodnoť úroveň hygieny asoběstačnosti vtéto oblasti.

- Hygienu si většinou klient zajišťuje sám, pouze vetřetím stadiu choroby je nutná dopomoc.

- Edukuj klienta onevhodnosti používání horké sprchy avany (dojde krozšíření anáslednému zrychlení průtoku krve vcévách,tím může vzniknout kolaps).

Výživa:

- Doporuč snížení hmotnosti uobézních pacientů.

- Doporuč přiměřenou výživu arovnováhu tekutin– zákaz minerálních vod pro vyšší obsah soli.

- Zajisti protisklerotickou dietu snízkým obsahem soli.

- Doporuč omezení pití černé kávy aalkoholu.

- Edukuj osprávné životosprávě (bílé maso, ovoce, zelenina, celozrnné pečivo, luštěniny, ryby arybí tuk).

- Pozor na konzervované výrobky, uzeniny, rychlé občerstvení adalší potraviny chuťově upravené (obsahují velké množství soli).

- Denní přívod soli by neměl přesáhnout 2–3g.

Vyprazdňování:

- Zhodnoť úroveň sebepéče vtéto oblasti.

- Sleduj množství afrekvenci vevyprazdňování moči.

- Edukuj klienta oprevenci zácpy (vhodné potraviny atekutiny, které podporují pravidelné vyprazdňování).

- Sleduj vyprazdňování stolice– vše pečlivě zaznamenej.

Rehabilitace:

- Mobilizuj klienta dle stavu avěku.

- Doporuč klientům správné relaxační techniky– autogenní trénink.

Spánek aodpočinek:

- Zhodnoť úroveň aktivity aspánku uklienta.

- Zajisti klid apříjemné prostředí kodpočinku (večerní hygiena, vyvětraný pokoj, omezení hluku na minimum).

- Doporuč vhodnou fyzickou aktivitu (turistika, plavání, lyžování, cyklistika).

- Zjisti příčiny asouvisející faktory zhoršené přizpůsobivosti.

- Doporuč lázeňskou léčbu.

- Informuj lékaře ovšech změnách zdravotního stavu klienta.

Psychosociální potřeby

Pro klienta je velmi důležité, aby byl osvé diagnóze amožných komplikacích informován. Pokud se klient setkává stímto onemocněním poprvé, je nutné ho řádně poučit oužívání léků, omonitorování TK, ojeho aktivní roli při léčbě, stanovit cíle, které by měl pacient dosáhnout (snížení hmotnosti, selfmonitoring TK, správné reakce na případné změny). Do terapie dle možností zařazujeme irodinné příslušníky. Doporučujeme pacientům kontakty na kluby kardiaků, literaturu amožnosti relaxačních technik. Při poruchách sexuality doporučujeme psychologický pohovor uodborného lékaře. Je nutné klienta motivovat, aby docházel na pravidelné kontroly anevysazoval farmakologickou léčbu, zejména vprvním stadiu nemoci.

Domácí péče:

- Klient odchází do domácího ošetřování řádně poučen.

- Umí si provádět selfmonitoring TK (vlastní sledování prováděné klientem).

- Pravidelně navštěvuje lékaře.

Kontrolní otázky:

1. Jaké jsou příčiny primární hypertenze?

2. Vyjmenujte příznaky aprojevy hypertenzní krize.

3. Jaký by měl být denní příjem soli vpotravě uklienta shypertenzí?

4. Jakým způsobem by měl klient provádět selfmonitoring TK?

1.4 Ošetřovatelský proces uK/P sonemocněním periferních tepen

Současný stav onemocnění

Anatomie

Cévy (vasa) jsou trubicovité orgány, které vedou krev ze srdce do orgánů (tepny– arterie), kde se rozpadají vsíť vlásečnic. Zní se sbírají cévy zvané žíly (venae), jež odvádějí krev do srdce.

Stavba cév jako dutých orgánů je vrstevnatá. Stěna má tři vrstvy: vnitřní (ploché endotelové buňky), střední (hladká svalovina) azevní (vazivový obal). Vjednotlivých místech cévního řečiště jsou proporce těchto vrstev různé, přizpůsobené funkčním požadavkům. Arterie vystupující ze srdce mají velký průsvit ajsou elastického typu, směrem kperiferii se velké arterie člení vevětve stále menšího kalibru, rychlost itlak postupně klesá. Zkapilární sítě se sbírají drobné žilky (venulae), znich pak postupně žíly větší, které zpravidla vedvojicích doprovázejí tepny. Velké tepny však již doprovází žíla jediná, jež po dalším spojení přivádí krev zpět do srdce. Stavba žil je variabilní podle orgánů akrajin těla. Cévy jako každý orgán mají své cévní zásobení.

Charakteristika aprůběh onemocnění

Dochází kpatologickému procesu („kornatění“– ukládají se tukové látky veformě „ateromu“, „kalcifikace“– druhotné ukládání vápníku) vestěně tepny, atím kzúžení až kuzávěru tepny. Průtok krve zúženou tepnou nestačí krýt metabolické nároky zatěžovaných svalů, vzniká ischemie vkončetině. Ischemie může být občasná, nebo trvalá, tento proces postihuje postupně všechny tkáně končetiny.

Rozdělení

- Akutní

- Chronická

Příčiny

- Akutní arteriální uzávěr– vzniká trombem, embolem nebo spazmem cévy

- Uchronické poruchy je to arterioskleróza nebo zánětlivé změny na arteriích (méně časté), nejčastěji dochází kporuše prokrvení na dolních končetinách (ICHDK– ischemická choroba dolních končetin), přídatný vliv má ispazmus cévy, diabetes mellitus (diabetická angiopatie) akouření (Bürgerova choroba– trombangitis obliterans)

Příznaky

- Uakutní formy pacient ucítí náhlou krutou bolest (jako šlehnutí bičem), postižená končetina je bledá, studená skolabovanými povrchními žilami, postupně dojde kevzniku skvrnité cyanózy, pacient je neklidný, má tachykardii

- Uchronické formy se objevují klaudikační bolesti, které postupně přecházejí vklidovou bolest (při pokračujícím onemocnění jsou nedokonale prokrveny svaly akůže ivklidu, objevují se klidové bolesti, nejvíce vnoci, mírní se svěšením končetiny)

- Trofické změny na končetině (změny kůže, vypadávání ochlupení, změny na nehtech, vznik kožních defektů)

- Změny barvy končetiny (bledost, fialově červené zabarvení)

- Špatně hmatný tep

Možné komplikace

- Šokové stavy

- Zástava tepenného prokrvení

- Gangréna (odumření tkáně vdůsledku nedostatečného prokrvení)

- Sekundární sepse

Vyšetřovací metody

- Anamnéza (OA, FA, RA, PA)

- Fyzikální vyšetření– pohled, pohmat

- Dopplerův ultrazvukový průtokoměr

- Angiografie (rtg znázornění průchodnosti cév kontrastní látkou)

- Magnetická rezonance

- Ergometrie dolních končetin (vyšetřujeme, za jakou dobu se unemocného objeví klaudikační bolesti při zátěži)

Léčba

- Konzervativní:

- klid na lůžku

- farmakologická (antikoagulancia, antiagregancia, vazodilatancia)

- fyzikální terapie (rehabilitační gymnastika)

- úprava životosprávy

- Chirurgická:

- bypass

- PTA– perkutánní transluminární angioplastika (rozšíření cévy pomocí speciálního katétru)

Ošetřovatelský plán ajeho realizace

Klient je hospitalizován na interním nebo na chirurgickém pracovišti podle způsobu zvolené léčby.

Kazuistika

Klientka (56 let), silná kuřačka, je třetí den hospitalizovaná na interním oddělení proněkolik měsíců trvající klaudikační bolesti. Tyto obtíže vznikaly nejdříve po 100, potom po 50 metrech chůze. Klientka byla přijata kinfuzní vazodilatační léčbě. Klientka má na periferii DKK oslabenou pulzaci, více vpravo, DKK jsou chladnější, jsou na nich trofické změny vpodobě defektů avypadaného ochlupení. Klientka je soběstačná, stěžuje si na bolesti DKK ana pocity chladu.

Biologické potřeby

Vnímání zdravotního stavu:

- Zjisti informovanost klienta odaném onemocnění, léčbě amožných komplikacích.

- Informuj klienta (popř. jeho rodinu) ozpůsobech prevence onemocnění.

- Zjisti nejdůležitější současné problémy apotřeby pacienta.

Poloha, pohybový režim:

- Klid na lůžku, zhodnoť stupeň soběstačnosti.

- Zajisti pohodlnou polohu klienta se zvýšenou horní částí lůžka (nejlépe na noc).

- Zajisti vybavení lůžka vhodnou podložkou, sohledem kšetrné péči odolní končetiny.

Sleduj:

- Bolest končetin, veď záznam hodnocení bolesti (intenzitu, lokalitu, charakter, zda je vklidu, nebo při námaze)

- Barvu kůže anehtů (kůže lesklá, napjatá– potenciální riziko špatného hojení defektů na kůži)

- Teplotu končetiny

- Ostatní fyziologické funkce (pulz, krevní tlak)

- Stav hydratace klienta

- Účinky léků (žádoucí inežádoucí)

- Projevy krvácení při podávání antikoagulancií (do kůže, zdásní, ztělních dutin)

- Žilní vstupy, postupuj při ošetřování dle platných standardů

Hygienická péče:

- Zhodnoť úroveň hygieny asoběstačnosti vtéto oblasti.

- Dle aktuálního zdravotního stavu zajisti pacientovi dopomoc.

- Zajisti zvýšenou hygienu dolních končetin acelého těla.

- Končetiny je nutno umývat vlažnou vodou ateplotu vody vždy dobře zregulovat, aby nedošlo kporanění horkou vodou.

- Po mytí použij vhodný krém kpromazávání končetiny.

- Pouč pacienta ostříhání nehtů rovně, aby nedošlo kporanění.

- Vpřípadě poranění používej vhodnou technologii hojení ran podle moderního způsobu.

Výživa:

- Zajisti optimální příjem vhodných tekutin (ovocný čaj, naředěná ovocná šťáva, voda– 2,5 l/den).

- Strava je racionální somezením tuků, dostatkem vlákniny.

- Dle ordinace lékaře veď záznam bilance tekutin.

Vyprazdňování:

- Zhodnoť úroveň soběstačnosti vtéto oblasti.

- Bojuj proti zácpě (může vzniknout důsledkem omezené pohyblivosti, nedostatku tekutin).

Rehabilitace:

- Je vhodná fyzikální terapie se zátěžovou terapií.

- Prováděj spacientem kondiční cvičení po poradě slékařem.

- Zaměř se na cviky zlepšující prokrvení na končetinách.

Spánek aodpočinek:

- Zhodnoť změnu úrovně spánku aodpočinku při onemocnění.

- Zajisti klid, čerstvý vzduch.

- Odstraň možné příčiny nespavosti (zjisti bolestivost končetin vnoci).

Psychosociální potřeby:

- Poskytni klientovi informace vrámci svých kompetencí.

- Pouč klienta onutnosti sledování projevů onemocnění (bolest končetin, barva kůže, teplota kůže).

- Informuj onevhodnosti dlouhého sezení astání na jednom místě.

- Zajisti klientovi psychickou pohodu.

- Pouč ovhodné obuvi amateriálu ponožek (zejména udiabetiků), oprevenci poranění aotlaků.

- Doporuč materiály prádla zpřírodních tkanin.

- Vysvětli nevhodnost používání elektrických prohřívaných dek atermoforů (porucha čití), lepší jsou materiály zovčí kůže.

- Pouč osprávné životosprávě– nevhodnosti kouření, snížení hmotnosti, pravidelných preventivních kontrolách krevního tlaku acholesterolu.

- Doporuč poradnu pro odvykání kouření.

Domácí péče

Většina klientů sdaným onemocněním je dále ošetřována vdomácím prostředí. Osoby staré nebo osamělé navštěvuje na základě doporučení praktického lékaře sestra domácí péče, která monitoruje:

- Průběh onemocnění (zmírnění, zhoršení projevů nemoci, vznik komplikací)

- Případné kožní defekty

- Aktuální změny vúrovni sebepéče

- Krvácivé projevy

Vpřípadě zjištění nedostatků vpéči oklienta kontaktuj jeho rodinu, vpřípadě zdravotních problémů informuj klientova praktického lékaře.

Kontrolní otázky:

1. Jak se dělí vrstvy stěny cév?

2. Čím vznikne arteriální uzávěr cévy?

3. Jaký je rozdíl mezi akutní achronickou formou poruchy prokrvení cév?

4. Jaké mohou nastat komplikace uakutní formy postižení cév?

5. Co to jsou klaudikační bolesti ajak se projevují?

1.5 Ošetřovatelský proces uK/P sonemocněním žil

Anatomie a fyziologie

Obr. 4 Anatomie oběhového systému

Přehled chorob žilního systému

Akutní onemocnění

- Flebotrombóza– zánět hlubokých žil na dolních končetinách

- Tromboflebitida– vlivem místního poškození žilní stěny (často léčebnými adiagnostickými výkony) dochází kzánětu (povrchové) žíly aněkdy inásledné trombóze. Postižené místo je zarudlé, bolestivé, může být zvýšená tělesná teplota.

- Plicní embolie– vmetení embolu do plicního řečiště

Chronická onemocnění

- Varixy (křečové žíly) aangiektázie (metličky)

- Záněty žil– povrchová tromboflebitida ahluboká flebotrombóza

- Chronická žilní insuficience– ulkus cruris

Příčiny

- Zpomalení krevního toku (nedostatek pohybu– sy turistické třídy, dehydratace nebo vrozené poruchy koagulačních faktorů)

- Porucha látkové výměny krevních tuků

- Poškození žilní stěny (záněty)

- Vrozené poruchy žilního systému

Příznaky

- Bolest končetiny– větší při svěšení končetiny

- Otok

- Cyanóza

- Změny na kůži– kožní defekty

- Pocit těžkých nohou

- Dušnost (uplicní embolie)

- Bolest na hrudi (uplicní embolie)

Vyšetřovací metody

- Anamnéza (OA, FA, RA, PA)

- Fyzikální vyšetření– pohmat, poslech, poklep, pohled

- Vyšetření krve na D-dimery (laboratorní koagulační test, který se používá pro zjištění hyperkoagulačních stavů)

- Rentgenové vyšetření (flebografie– rentgenové vyšetření žil dolních končetin za pomoci kontrastní látky)

- Ultrasonografické vyšetření

- Funkční testy

- Izotopová venografie (scintigrafické vyšetření žil)

Léčba

- Farmakologická (venofarmaka, antikoagulancia, vazodilatancia, analgetika, léky kúpravě látkové výměny)

- Úprava životosprávy

- Chirurgická

1.5.1 Ošetřovatelský proces uK/P shlubokou žilní trombózou (flebotrombózou)

Současný stav onemocnění

Charakteristika aprůběh onemocnění

Žilami se vrací krev zcelého těla ksrdci. Vžilách se nachází asi 85 % zcelkového množství krve. Žíly se mohou ucpat (trombóza, zánět žil), nebo naopak může dojít kjejich rozšíření (křečové žíly, angiektázie).

Při flebotrombóze dochází ktrombotickému uzávěru hlubokých žil dolních končetin. Hlavní nebezpečí spočívá vutržení trombu amožnosti vzniku plicní embolie. Na základě trombotického uzávěru se vytváří druhotně zánět. Proběhlá flebotrombóza může vyústit vžilní nedostatečnost sotoky atrofickými změnami. Nejrizikovější skupinu lidí ohrožených flebotrombózou tvoří pacienti po infarktu myokardu, cévní mozkové příhodě, po chirurgických zákrocích, po zlomeninách voblasti dolních končetin, po porodu, při užívání hormonální antikoncepce aobézní pacienti.

Příčiny

- Zpomalení krevního toku krve (nedostatečný pohyb končetiny, nedostatek tekutin)

- Změny srážlivosti krve (tendence ktvorbě trombu)

- Poškození endotelu cévy (zánětem, úrazem)

Příznaky

- Zvýšená žilní náplň

- Subfebrilie až febrilie

- Bolestivost končetiny

- Tachykardie

- Otok končetiny

- Mnohdy asymptomatický průběh

Možné komplikace

- Plicní embolie

- Žilní nedostatečnost

- Trofické změny na kůži

Vyšetřovací metody

- Anamnéza (OA, FA, RA, PA)

- Fyzikální vyšetření– pohled, pohmat

- Odběry biologického materiálu (sedimentace, hemokoagulace, Quick)

- Ultrasonografické vyšetření

- Flebografie, izotopová venografie (posouzení průchodnosti žil pomocí radionuklidů)

- Pletysmografie (slouží khodnocení kvality prokrvení tkání aposkytuje informace oreaktivitě vyšetřovaných cév)

Léčba

- Klid na lůžku

- Elevace končetiny

- Tišení bolesti

- Trombolýza (rozpuštění trombu)

- Léky (vazodilatancia, antikoagulancia, postupná adlouhodobá warfarinizace)

Ošetřovatelský plán ajeho realizace

Klient je léčen na standardní jednotce interního oddělení nebo na JIP.

Kazuistika

Klientka (21 let) je druhý den hospitalizovaná na interním oddělení pro hlubokou žilní trombózu vileofemorální oblasti vzniklou vsouvislosti sužíváním hormonální antikoncepce. Vpopředí je silná bolest aotok na LDK smaximem vestehenní oblasti. Klientka má zvýšenou teplotu 37,8 °C, je dušnější, slabá, celkově se necítí dobře. LDK polohována vezvýšené poloze, aplikována antikoagulancia, analgetika azklidňující léky.

Biologické potřeby

Vnímání zdravotního stavu:

- Zjisti informovanost klienta odaném onemocnění, léčbě amožných komplikacích.

- Informuj klienta (popř. jeho rodinu) ozpůsobech prevence onemocnění.

Poloha, pohybový režim:

- Zajisti klid na lůžku.

- Postiženou končetinu polož do zvýšené polohy (elevace).

- Pacient setrvává vklidu na lůžku do odeznění příznaků (riziko vzniku embolie).

- Zajisti bandáž končetin.

Sleduj:

- Bolest (veď záznam hodnocení bolesti)

- Otok, barvu kůže

- Fyziologické funkce acelkový stav

- Zda se neobjevují příznaky plicní embolie (dušnost, bolest na hrudi) nebo příznaky krvácení (změny fyziologických funkcí)

- Účinky léků (antikoagulancia, vazodilatancia atd.)

- Místo i. v. vstupu, postupuj podle platných standardů

- Stav hydratace klienta

- Veškeré změny stavu pacienta pečlivě zaznamenávej.

Hygienická péče:

- Vzhledem keklidovému režimu zajisti uklienta hygienickou péči.

- Zajisti klientovi častou výměnu prádla.

- Po stabilizaci akutního stavu zajisti pouze dohled apomoc při dodržování hygienické péče.

- Při mytí věnuj zvýšenou pozornost hygieně nohou (mytí vevlažné vodě apéče okůži).

- Předcházej vzniku opruzenin aproleženin.

- Spolupracuj spacientem při manipulaci skončetinou (bolestivost).

Výživa:

- Vzhledem keklidovému režimu zajisti dopomoc při jídle.

- Zajisti vhodnou polohu klienta svyužitím pomocných zařízení lůžka (končetina musí zůstat vezvýšené poloze).

- Zajisti dostatek tekutin aveď záznam bilance tekutin.

- Vhodné nápoje: čaje, voda, ovocné šťávy.

- Podávej lehce stravitelnou stravu somezením soli atuků.

- Uobézních klientů doporuč snížení hmotnosti.

- Výživu je dobré obohatit dostatečným množstvím ovoce, zeleniny avitaminů.

- Podávej vhodnou stravu na podporu vyprazdňování (prevence zácpy).

Vyprazdňování:

- Vakutním stavu zajisti vyprazdňování klienta na lůžku.

- Bojuj proti zácpě (může vzniknout důsledkem omezené pohyblivosti, nedostatku tekutin, zvýšeného pocení či změny prostředí).

- Zácpa může způsobit při úporném tlačení embolii.

Rehabilitace:

- Cvičení zahajuje dle ordinace lékaře rehabilitační pracovnice po odeznění akutního stavu.

- Je vhodné doporučit klientovi jednoduché typy cviků, které si může během dne několikrát opakovat.

- Vhodné jsou dechové cviky alehká kondiční cvičení dle aktuálního stavu klienta.

- Po cvičení je nutno zkontrolovat funkčnost bandáže.

Spánek aodpočinek:

- Zhodnoť změnu úrovně spánku aodpočinku při onemocnění.

- Zajisti klid, čerstvý, vlhký vzduch.

- Odstraň možné příčiny nespavosti.

Psychosociální potřeby:

- Poskytni klientovi informace vrámci svých kompetencí.

- Pouč klienta oprevenci onemocnění (úprava životosprávy, cvičení 2× denně po dobu 20 min.).

- Umožni kontakt srodinou (zvláště vakutním stavu, kdy klient zachovává klid na lůžku).

- Pouč klienta ovhodné obuvi (nízký podpatek, pohodlná obuv– dostatečné prokrvení končetin, prevence otoků aotlaků), oblékání (volný oděv zpřírodních materiálů).

- Doporuč vhodné sporty arelaxační cvičení.

- Umladších žen proveď edukaci oužívání hormonální antikoncepce aonutnosti dlouhodobého sledování uspecialisty.

- Zajisti klientovi psychickou pohodu.

Domácí péče

Po stabilizaci stavu je klient propuštěn do domácího ošetřování.

- Edukuj onevhodnosti dlouhého stání.

- Nauč klienta správným způsobem provádět bandáže.

- Aktuální změny vúrovni sebepéče.

- Edukuj odlouhodobé léčbě miniheparinizací.

Vpřípadě zjištění nedostatků vpéči oklienta kontaktuj jeho rodinu, vpřípadě zdravotních problémů informuj klientova praktického lékaře.

Kontrolní otázky:

1. Jaké jsou projevy apříznaky tromboflebitidy?

2. Jaké jsou komplikace flebotrombózy?

3. Co musí sestra sledovat uklienta sflebotrombózou?

4. Které lékové skupiny jsou klientovi sflebotrombózou podávány?

5. Na co je zaměřena edukace klienta?

Table of Contents

Předmluva

Úvod do ošetřovatelství v interně

Historie vnitřního lékařství

Diferenciace péče na interním oddělení

1 Ošetřovatelský proces u K/P s onemocněním srdce a oběhového systému

Přehled chorob srdce

1.1 Ošetřovatelský proces u K/P s CHICHS(chronickou ischemickou chorobou srdeční)

Současný stav onemocnění

1.2 Ošetřovatelský proces u K/P s infarktem myokardu

Současný stav onemocnění

Ošetřovatelský plán a jeho realizace

1.3 Ošetřovatelský proces u K/P s hypertenzí

Současný stav onemocnění

Ošetřovatelský plán a jeho realizace

1.4 Ošetřovatelský proces u K/P s onemocněním periferních tepen

Současný stav onemocnění

Ošetřovatelský plán a jeho realizace

1.5 Ošetřovatelský proces u K/P s onemocněním žil

Přehled chorob žilního systému

1.5.1 Ošetřovatelský proces u K/P s hlubokou žilní trombózou (flebotrombózou)

Současný stav onemocnění

Ošetřovatelský plán a jeho realizace