Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována a šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

Hlavní autoři a editoři: prof. MUDr. Jiří Vorlíček, CSc.; prof. MUDr. Jitka Abrahámová, DrSc.; Hilda Vorlíčková

KLINICKÁ ONKOLOGIE PRO SESTRY
2., přepracované a doplněné vydání

Autorský kolektiv: prof. MUDr. Jitka Abrahámová, DrSc.; prof. MUDr. Zdeněk Adam, CSc.; MUDr. Otakar Bednařík; MUDr. Oldřich Coufal, Ph.D.; prof. MUDr. Michael Doubek, Ph.D.; doc. RNDr. Ladislav Dušek, Dr.; Mgr. Libuše Kalvodová; doc. MUDr. Marta Krejčí, Ph.D.; MUDr. Andrea Křivanová, Ph.D.; Helena Marečková; MUDr. Zdeněk Mechl, CSc.; RNDr. Jan Mužík; MUDr. Milan Navrátil; MUDr. Luděk Pour, Ph.D.; doc. MUDr. Zdeněk Ráčil, Ph.D.; MUDr. Ondřej Sláma, Ph.D.; prof. MUDr. Jana Skřičková, CSc.; Mgr. Sabina Ševčíková, Ph.D.; doc. MUDr. Miroslav Tomíška, CSc.; prof. MUDr. Jiří Vorlíček, CSc.; Hilda Vorlíčková; MUDr. Pavlína Vrtělová

Recenzenti:doc. MUDr. Jindřich Fínek, Ph.D.; Mgr. Darja Hrabánková Navrátilová

Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s.

TIRÁŽ TIŠTĚNÉ PUBLIKACE:

© Grada Publishing, a.s., 2012
Obrázky 8.2, 18.1, 21.1–21.4, 25.1, 26.1, 28.1, 28.2, 29.1, 29.3–29.8, 30.2
nakreslila Jana Nejtková, ostatní obrázky a fotografie dodali autoři.
Cover Photo © Mgr. Marta Artmutidisová
Objekt k fotografování poskytl autor knihy

Vydala Grada Publishing, a.s.
U Průhonu 22, Praha 7
jako svou 4715. publikaci
Odpovědná redaktorka Mgr. Ivana Podmolíková
Sazba a zlom Karel Mikula
Počet stran 448 + 2 strany barevné přílohy
2. vydání, Praha 2012
Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a. s.

Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění ale nevyplývají pro autory ani pro nakladatelství žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-247-3742-3

ELEKTRONICKÉ PUBLIKACE:

ISBN 978-80-247-7768-9 pro formát PDF
ISBN 978-80-247-7769-6 pro formát EPUB

Seznam autorů

Prof. MUDr. Jitka Abrahámová, DrSc.Onkologické oddělení, Fakultní Thomayerova nemocniceVídeňská 800, 140 59 Praha

Prof. MUDr. Zdeněk Adam, CSc.Interní hematoonkologická klinika LF MU a FN BrnoJihlavská 20, 625 00 Brno

MUDr. Otakar BednaříkInterní hematoonkologická klinika LF MU a FN BrnoJihlavská 20, 625 00 Brno

MUDr. Oldřich Coufal, Ph.D.Oddělení chirurgické onkologie MOÚ a LF MU BrnoŽlutý kopec 7, 656 53 Brno

Prof. MUDr. Michael Doubek, Ph.D.Interní hematoonkologická klinika LF MU a FN BrnoJihlavská 20, 625 00 Brno

Doc. RNDr. Ladislav Dušek, Dr.Institut biostatistiky a analýz MUKamenice 3, 625 00 Brno

Mgr. Libuše Kalvodová Interní hematoonkologická klinika LF MU a FN BrnoJihlavská 20, 625 00 Brno

Doc. MUDr. Marta Krejčí, Ph.D.Interní hematoonkologická klinika LF MU a FN BrnoJihlavská 20, 625 00 Brno

MUDr. Andrea Křivanová, Ph.D.Interní hematoonkologická klinika LF MU a FN BrnoJihlavská 20, 625 00 Brno

Helena Marečková Interní hematoonkologická klinika LF MU a FN BrnoJihlavská 20, 625 00 Brno

MUDr. Zdeněk Mechl, CSc.Interní hematoonkologická klinika LF MU a FN BrnoJihlavská 20, 625 00 Brno

RNDr. Jan Mužík Institut biostatistiky a analýz MUKamenice 3, 625 00 Brno

MUDr. Milan Navrátil Interní hematoonkologická klinika LF MU a FN BrnoJihlavská 20, 625 00 Brno

MUDr. Luděk Pour, Ph.D.Interní hematoonkologická klinika LF MU a FN BrnoJihlavská 20, 625 00 Brno

doc. MUDr. Zdeněk Ráčil, Ph.D.Interní hematoonkologická klinika LF MU a FN BrnoJihlavská 20, 625 00 Brno

MUDr. Ondřej Sláma, Ph.D.Klinika komplexní onkologické péče MOÚ a LF MUŽlutý kopec 7, 656 53 Brno

Prof. MUDr. Jana Skřičková, CSc.Klinika nemocí plicních a TBC LF MU a FN BrnoJihlavská 20, 625 00 Brno

Mgr. Sabina Ševčíková, Ph.D.Babákův výzkumný institut LF MUKamenice 5, 625 00 Brno

Doc. MUDr. Miroslav Tomíška, CSc.Interní hematoonkologická klinika LF MU a FN BrnoJihlavská 20, 625 00 Brno

Prof. MUDr. Jiří Vorlíček, CSc.Masarykův onkologický ústav Žlutý kopec 7, 656 53 Brno

Hilda Vorlíčková Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborůVinařská 6, 603 00 Brno

MUDr. Pavlína VrtělováOddělení chirurgické onkologie MOÚ a LF MU BrnoŽlutý kopec 7, 656 53 Brno

Předmluva

Nádory jsou jedním z největších současných zdravotních problémů. Jsou na druhém místě jako příčina smrti a patří také mezi nejvýznamnější příčiny pracovní neschopnosti a invalidity. Pozornost zdravotníků se zaměřuje na rozvíjení účinných preventivních metod k včasnému odhalení nádorových onemocnění, na zkvalitnění stávajících způsobů protinádorové léčby a ošetřování nemocných. Na plnění všech těchto úkolů se podílejí i sestry.

Nemocní s nádory netrpí pouze fyzicky, ale mají také velké psychické a sociální problémy. Péče o onkologické nemocné vyžaduje mnohostrannou spolupráci. S těmito nemocnými se setkáváme nejen na specializovaných onkologických, ale prakticky na všech odděleních, ať už interních, chirurgických, jednotkách intenzivní péče, léčebnách pro dlouhodobě nemocné. Stále častěji jsou onkologičtí nemocní vyšetřováni a léčeni jak na odborných ambulancích, tak v neposlední řadě u obvodních (rodinných) lékařů a sester. Mimořádně důležitou roli hraje spolupráce s rodinou a přáteli nemocného.

Učební text je rozdělený na dvě části, obecnou část a podpůrnou léčbu, v druhé části jsou pak kapitoly věnované jednotlivým nemocem.

V celém učebním textu je zdůrazněn význam týmové práce, úzká návaznost a spolupráce všech zdravotníků různých oborů a specializací. Skripta si kladou za cíl být spolehlivou oporou sestrám, které pečují o onkologicky nemocné.

Publikace vychází z předchozích velmi úspěšných textů autorů Jiřího Vorlíčka, Hildy Vorlíčkové a Miloše Konečného, které vyšly v roce 1988, 1992 a 2005. Současné vydání z roku 2011 reflektuje počínající bakalářské a magisterské vzdělávání zdravotních sester, je obsáhlejší, než byly uvedené tři publikace, a dále odráží pokrok v onkologii v posledních letech. Další užitečné informace ze současné onkologie lze získat na www.linkos.cz.

1 Epidemiologie nádorů

Ladislav Dušek, Jan Mužík

1.1 Proč je důležité mít informace o četnosti výskytu maligních chorob

Se zvyšující se zátěží maligními novotvary roste ve většině vyspělých států světa potřeba výskyt zhoubných nádorů sledovat a hodnotit. Této oblasti se věnuje vědní disciplína epidemiologie nádorů, jejíž význam neustále stoupá. Data o počtech nově diagnostikovaných zhoubných nádorů a s nimi souvisejících úmrtích jsou nepostradatelná pro optimalizaci a řízení léčebné péče v této oblasti.

Informace o výskytu nádorů pomáhá také každému občanovi odhadnout míru jeho vlastního ohrožení. Ty samé informace dále umožňují zdravotnickým institucím odhadovat náklady na léčení a ošetřování osob postižených jednotlivými maligními chorobami. Přesné informace o počtu nově zjištěných maligních chorob v jednotlivých věkových kategoriích umožňují předpovídat množství lůžek a léků, a tedy i financí nutných pro léčbu té či oné choroby. Proto je velmi důležité, aby každá osoba s nádorovým onemocněním byla nahlášena do registru nádorových chorob.

1.2 Co je to epidemiologie

Epidemiologie je vědním oborem medicíny, který studuje nemoci nikoli z hlediska jedince, ale z hlediska celé populace. Úkolem epidemiologie je nejen mapovat výskyt nemocí, ale také analyzovat možné příčiny a souvislosti podílející se na vzniku těchto chorob, jako je například způsob výživy, kontakt s různými toxickými látkami, druh práce, infekční agens apod.

Epidemiologie, jako ostatně každý vědní obor, disponuje vypracovanou metodikou hodnocení a pracuje s přesně definovanými pojmy. V tomto stručném přehledu uvádíme pouze tři z nich, které považujeme za nejdůležitější:

1.2.1 Incidence nádorové nemoci

Incidence je počet zhoubných nádorů nově diagnostikovaných během jednoho roku. Počet se obvykle uvádí v přepočtu na 100 000 osob v populaci.

1.2.2 Prevalence nádorové nemoci

Prevalence je počet osob žijících s určitou nádorovou nemocí ke konkrétnímu datu v daném roce. Vztah mezi incidencí a prevalencí je dán především dosahovaným přežitím pacientů od data stanovení diagnózy. V případě maligní nemoci, s níž lidé žijí déle než rok, například u chronické lymfatické leukemie, se průměrné přežití všech nemocných udává kolem 8–10 let, takže prevalence nemocných s touto diagnózou bude cca 8–10krát vyšší, než je incidence. Naopak u nemocí s kratší průměrnou dobou přežití než 1 rok (například zhoubné nádory žlučových cest) bude prevalence podstatně menší, než je incidence nemoci.

1.2.3 Úmrtnost neboli mortalita na maligní nemoci

Mortalita vyjadřuje počty zemřelých, opět nejčastěji v přepočtu za 100 000 obyvatel za rok. Pokud se počty zemřelých rozdělí dle příčin úmrtí, dostáváme tzv. specifickou mortalitu, která se také udává v přepočtu na 100 000 obyvatel. V případě nevyléčitelných nádorových onemocnění se mortalita rovná jejich incidenci. V případě, že u části nemocných se daří maligní nádor vyléčit, je hodnota mortality menší než hodnota incidence.

1.3 Jak časté jsou maligní choroby

Maligní choroby nejsou bohužel nijak vzácné. V průběhu života postihne maligní nemoc každého třetího obyvatele naší republiky. Každý čtvrtý obyvatel České republiky zemře na zhoubné nádorové onemocnění. Podle posledních údajů Mezinárodní agentury pro výzkum rakoviny (IARC) je u obyvatel 27 zemí Evropské unie kumulativní riziko vzniku zhoubného nádoru (kromě tzv. jiných kožních nádorů) do 75. roku věku 26,41 % (30,78 % u mužů, 22,57 % u žen). Riziko úmrtí na nádor do 75 let věku je pak 12,00 % (15,20 % u mužů a 9,12 % u žen).

Tab. 1.1 Přehled epidemiologie zhoubných nádorů kromě tzv. jiných kožních nádorů (C44) v české populaci za rok 2007 *

Parametr

Muži

Ženy

Celkem

Incidence (rok 2007)

– počet na 100 tis.

– absolutní počet

544,8

27 694

478,2

25 335

510,8

53 029

Mortalita (rok 2007)

– počet na 100 tis.

– absolutní počet

297,0

15 094

228,9

12 129

262,2

27 223

Poměr mortalita/incidence

0,55

0,48

0,51

Prevalence (k 31. 12. 2007)

– počet na 100 tis.

– absolutní počet

2 350

119 441

3 215

170 343

2 791

289 784

Pět nejčastějších diagnóz

(% nově hlášených ZN bez jiných kožních v roce 2007)

Muži

prostata 18,4 %

tlusté střevo a konečník 16,7 %

průdušnice, průdušky a plíce 16,7 %

močový měchýř 6,5 %

ledvina 6,3 %

Ženy

prs 25,7 %

tlusté střevo a konečník 12,6 %

děloha 7,0 %

průdušnice, průdušky a plíce 7,0 %

vaječník 4,3 %

Celkem

tlusté střevo a konečník 14,8 %

prs – ženy 12,3 %

průdušnice, průdušky a plíce 12,1 %

prostata 9,6 %

ledvina 5,3 %

* Všechny zhoubné nádory (ZN) kromě jiných nádorů kůže (C00–C97, bez C44); data za rok 2007 jsou posledními dostupnými a již validovanými údaji z Národního onkologického registru ČR (více najdete na www.svod.cz).

Incidence: počet nových případů onemocnění v určitém čase v dané populaci.

Mortalita: počet úmrtí na sledovanou diagnózu v určitém čase v dané populaci.

Prevalence: ukazatel momentálního stavu nemocnosti populace na určitou diagnózu. V epidemiologii nádorů je prevalencí myšlen počet žijících registrovaných osob v populaci, které mají nebo měly nádorové onemocnění k 31. 12. daného roku.

V grafech 1.1 a 1.2 informujeme o vývoji incidence, prevalence a mortality maligních chorob v ČR. Tabulka 1.1 shrnuje celkovou incidenci a mortalitu maligních onemocnění a přináší i přehled nejčastějších maligních onemocnění v ČR. Graf 1.3 ukazuje vývoj hodnot pětiletého relativního přežití onkologických pacientů v ČR, a to na příkladu nejčastějších onkologických diagnóz. Graf 1.4 je přehledem rozdílů ve výskytu maligních chorob mezi jednotlivými zeměmi Evropy. Tabulka 1.2 informuje o umístění ČR v statistikách incidence některých maligních chorob a graf 1.5 demonstruje záchyt onkologických onemocnění z hlediska klinického stadia.

Tab. 1.2 Incidence a mortalita nádorových onemocnění v ČR ve srovnání s evropskými zeměmi

Lokalizace zhoubného novotvaru

Pořadí ČR v počtu ZN na 100 000 osob ve věku 0–75 let (věkově standardizováno na světový věkový standard – ASR-W)

Incidence

Mortalita

Muži

Ženy

Celk.

Muži

Ženy

Celk.

všechny zhoubné novotvary kromě jiných kožních

5.

9.

8.

13.

9.

9.

tlusté střevo a konečník

1.

6.

1.

3.

8.

3.

průdušnice, průdušky a plíce

15.

19.

9.

16.

15.

10.

prs – ženy

—

17.

—

—

27.

—

děloha

—

2.

—

—

9.

—

vaječník

—

5.

—

—

6.

—

prostata

16.

—

—

15.

—

—

ledvina

1.

1.

1.

3.

1.

1.

močový měchýř

6.

6.

6.

21.

7.

15.

melanom kůže

6.

10.

8.

11.

22.

15.

ZN: zhoubné nádory

Všechna tato data jsou vybranou ukázkou z epidemiologie zhoubných nádorů v ČR. Hlavní trendy v naší populaci můžeme stručně charakterizovat následovně:

Setrvale rostoucí incidence a dlouhodobě stabilizovaná mortalita; v důsledku těchto trendů v posledních letech prudce roste prevalence maligních onemocnění.

U řady nádorových onemocnění je stále relativně vysoký podíl nádorů diagnostikován v pokročilých klinických stadiích, např. nádory kolorekta a plic.

Na průměrném ročním přírůstku u obou pohlaví se nejvíce podílí maligní nádory kůže, prostaty, prsu, kolorekta, melanom kůže, nádory vylučovacích cest, slinivky a plic u žen.

Ve shodě s většinou evropské populace meziročně klesá v ČR incidence karcinomů žaludku.

Za posledních 15 let došlo v ČR k významnému zlepšení přežití onkologických pacientů u většiny častých onkologických diagnóz; typickým příkladem jsou zhoubné nádory prsu, kde se na pozitivním vývoji podílí i rostoucí úspěšnost časného záchytu díky sílícímu mamografickému screeningu.

Graf 1.1 Vývoj incidence a mortality zhoubných novotvarů (C00–C97) v České republice

Graf 1.2 Vývoj prevalence zhoubných novotvarů (C00–C97) v ČR

Graf 1.3 Vývoj 5letého relativního přežití u pacientů se zhoubnými novotvary v ČR podle dat Národního onkologického registru ČR

Graf 1.4 Incidence zhoubných nádorů (ZN) kromě jiných kožních (C44) ve věku 0–75 let v zemích Evropy podle studie GLOBOCAN 2008

Graf 1.5 Příklady trendů zastoupení klinických stadií u různých zhoubných nádorů

2 Příčiny vzniku (etiologie) nádorů

Zdeněk Adam, Hilda Vorlíčková, Zdeněk Mechl, Sabina Ševčíková, Jiří Vorlíček, Marta Krejčí

Nemocní se často ptají, co bylo příčinou vzniku této nemoci. Zdraví lidé naopak nejen tuto otázku (proč vznikají nádory), ale částečně i známé odpovědi na ni zatlačují do pozadí konstatováním: „Co tě má potkat, to tě nemine.“ Touto formulací, která připomíná pštrosí reakci (strkání hlavy do písku), odmítají brát na vědomí informace o možnostech, jak snížit riziko vzniku maligní choroby.

Úvodem můžeme shrnout, že vznik maligního onemocnění má komplexní příčiny. Část z nich je zděděná po rodičích, ale část těchto příčin tkví v okolním světě mimo nás. Tyto zevní příčiny můžeme ovlivňovat, tedy zvyšovat či snižovat riziko vzniku maligní choroby. Učebnice obvykle dělí příčiny maligních chorob do dvou skupin:

Faktory zevní

Faktory vnitřní, genetické

2.1 Zevní vlivy podmiňující vznik nádorů nebo ochraňující před jejich vznikem

Když připustíme, že vznik maligní choroby má částečně zevní a částečně vnitřní příčiny, je velmi logická otázka: „Jak moc jsou zevní faktory zodpovědné za vznik maligního onemocnění?“ Odpověď na tuto otázku byla hledána v epidemiologických studiích a jejich výsledek je uveden v tabulce 2.1. Ta dokazuje, že míra, jakou zevní příčiny přispívají ke vzniku maligních chorob, není zanedbatelná a že je nutné tyto zevní příčiny brát vážně a snažit se je v denním životě minimalizovat, pokud to jen trochu jde.

Tab. 2.1 Podíl nádorové mortality (v rozvinutých zemích), přisuzovaný vlivu specifických faktorů nebo skupině faktorů dle různých pramenů

Faktor

Podíl jednotlivých zevních příčin na nádorové mortalitě ( %)

Montesano2001

Doll1981

Heath2001

lékařské procedury

1

0,5–3

1 (0,5–2)

tabák

30

25–40

30 (25–40)

strava a výživa, včetně obezity

35

10–70

35 (20–60)

alkohol

5

2–4

3 (2–4)

nízká pohybová aktivita***

5

nehodnoceno

nehodnoceno

infekce

5

1–20

4 (2–8)

profesionální expozice

3

2–8

?

reprodukční faktory (sexuální chování)

3

1–13

7 (1–13)

ionizující a UV záření

2

znečištění životního prostředí (vody a vzduchu)

2

1–5

2 (1–5)

geografické vlivy

nehodnoceno

2–4

nehodnoceno

přírodní fyzikální vlivy

nehodnoceno

nehodnoceno

3 (2–4)

potravinářská aditiva

nehodnoceno

nehodnoceno

1 (0,5–2)

*** = pouze přímé efekty bez souvislosti s obezitou

2.1.1 Tabák, kouření

Kouření způsobuje 90 % úmrtí na karcinom plic u mužů a 75–80 % úmrtí u žen. Velmi významný je ale pronádorový vliv kouření na jiné tkáně a orgány v těle. Kuřáci a kuřačky mají vyšší výskyt karcinomu močového měchýře, ledvin, pankreatu a děložního čípku. Postiženi jsou i pasivní kuřáci (nekuřáci, kteří musí pobývat v zakouřených prostorech).

2.1.2 Pohybová aktivita

Fyzická aktivita vede ke snížení hmotnosti, takže jedním z vysvětlení příznivého vlivu cvičení na výskyt nádoru je redukce hmotnosti. Většina studií ale prokazuje ochranný vliv fyzické aktivity proti nádorům nezávisle na hodnotě BMI cvičící osoby, což podporuje hypotézu, že fyzická aktivita snižuje riziko vzniku rakoviny nezávisle na vývoji hmotnosti. K této epidemiologicky zjištěné souvislosti je možno jen připomenout, že přiměřená fyzická zátěž stimuluje aktivitu imunitního systému. Je možné, že tato souvislost pohybu s lepší imunitou má za následek nižší výskyt nádorů.

Za zvýšenou fyzickou aktivitu, která již má potenciál snížit riziko vzniku rakovinného onemocnění, se považuje 30–60 minut cvičení denně. Většina studií prokázala, že zvýšená fyzická aktivita je spojená s přibližně 40% snížením rizika vzniku karcinomu tlustého střeva, zatímco redukce karcinomu rekta byla méně výrazná.

U fyzicky aktivních žen bylo pozorováno snížení výskytu karcinomu prsu o 20–40 % nezávisle na tom, zda se jednalo o premenopauzální či postmenopauzální ženy, a nezávisle na typu aktivity. Výsledky studií hovoří pro ochranný vliv fyzické aktivity před karcinomem endometria a prostaty, byť souvislost je méně jasná.

2.1.3 Výživové faktory

Vlivu výživových faktorů je přisuzován 35% podíl na celkové úmrtnosti způsobené nádorovými onemocněními. Uvědomme si, že kdybychom snědli denně jen 1 kg potravy, tak za rok je to 360 kg a do tří let jedna tuna potravin. A toto ohromné množství potravy a chemických látek, které za život sníme a které projde naším tělem, ovlivňuje naše buňky. Kvantum známých a neznámých látek, které se ve střevě dostávají z potravy do krevního oběhu a s jeho pomocí ke všem buňkám, představuje dlouhodobý pozitivní (ochranný), neutrální nebo negativní (pronádorový) vliv. Proto to, co jíme a co již jsme za náš předchozí život snědli, významně ovlivňuje naše zdraví.

2.1.3.1 Energetická bilance, obezita

Nadměrné množství potravin (velký příjem energie a malý výdej) způsobuje obezitu a ta zkracuje lidem život různými chorobami, mezi něž patří i častější výskyt nádorových nemocí. Vysvětlení, jakými metabolickými cestami je to způsobeno, ponecháme stranou (lze to najít v učebnici Obecná onkologie, Grada 2003). Důležité je však doložit, jak moc zvyšuje obezita riziko vzniku maligních chorob.

Průměrné relativní riziko v populaci se označuje jako 1,0. Při obezitě se relativní riziko karcinomu tlustého střeva zvyšuje na 1,25 u žen a 1,5 u mužů při vzestupu body mass indexu (BMI) z 23 na 30. Při vzestupu BMI nad 24 se přímo úměrně zvyšuje incidence karcinomu prsu u postmenopauzálních žen. Přímý vztah mezi karcinomem dělohy a hmotností pacientky byl pozorován také ve všech studiích a tato souvislost je již léta známá. Riziko děložního karcinomu premenopauzálních i postmenopauzálních žen se při vzestupu hmotnosti nad hodnotu BMI 25 zvyšuje 2–3krát. Riziko vzniku karcinomu ledvin u mužů a žen se zvyšuje také 2–3krát při BMI nad 30. V několika studiích byl také prokázán vzestup incidence karcinomu jícnu, kardie a žaludku při hodnotě BMI nad 25. Přesná znalost těchto čísel není nutná, jejich uvedením jenom chceme ukázat, že nadváha opravdu zvyšuje výskyt některých nádorů a že nadváha není spojena pouze s vyšší pravděpodobností diabetu, cévní mozkové příhody, infarktem myokardu a dalšími cévními potížemi, jako je například erektilní dysfunkce.

Zvyšování četnosti nádorů však souvisí i s fyzickou nečinností, a to nezávisle na váze, jak dokumentujeme v tabulce 2.2.

Fyzická nečinnost a obezita je odpovědná za poměrně velký podíl maligních chorob. Dokument uvádí, že 11 % případů karcinomu tlustého střeva je důsledkem vysokého BMI a 13–14 % důsledkem nedostatečné pohybové aktivity. Kolem 10 % postmenopauzálních karcinomů prsu je důsledkem vysokého BMI a dalších 10 % důsledkem inaktivity.

Míra navýšení rizika vlivem obezity se odhaduje pro karcinom dělohy o 39 %, pro karcinom ledvin o 25 % a karcinom jícnu o 37 %.

2.1.3.2 Vláknina

Vláknina obsažená ve stravě je poněkud nehomogenní skupina více látek, jejichž hlavním zdrojem jsou zelenina, ovoce a málo zpracované (celozrnné) obiloviny. O uvedených zdrojích vlákniny se soudí, že mají ochranný vliv před působením maligních chorob.

Tab. 2.2 Závěry konference IARC (Mezinárodní agentura pro výzkum maligních chorob) o souvislosti nadváhy a fyzické inaktivity s incidencí maligních chorob

Míra jistoty průkazu souvislosti uvedených rizikových faktorů se vznikem nádoru

Nadváha

Fyzická inaktivita

jednoznačný průkaz souvislosti

karcinom tlustého střeva

karcinom prsu(postmenopauzální ženy)

karcinom endometria

karcinom ledviny

karcinom jícnu

karcinom tlustého střeva

karcinom prsu

omezený průkaz

karcinom endometria

karcinom prostaty

2.1.3.3 Tuky

Živočišné tuky pravděpodobně zvyšují riziko vzniku maligní choroby. U olejů rostlinného původu s vysokým obsahem nenasycených mastných kyselin ukazují výsledky na snížení rizika vzniku nádoru prsu, střeva a prostaty.

Tuky jsou však velkým zdrojem energie, takže i rostlinné tuky či tuky obsažené v rybím mase mohou mít negativní dopad, pokud je jich konzumováno takové množství, že vedou k obezitě.

Takže pokud tuky, tak upřednostnit ty ve formě rostlinných olejů (například olivový olej) před živočišnými, ale vždy jen v té míře, že nevzniká obezita.

2.1.3.4 Příznivý vliv vitaminů přijímaných v přírodní formě

Efekt na snížení rizika byl dokumentován u řady vitaminů, zejména s antioxidačním potenciálem. Např. u beta-karotenu (jako prekurzoru vitaminu A) byl prokázán vliv na snížení rizika nádorů plic, dále jícnu, žaludku, tlustého střeva, prsu a děložního čípku. U vitaminu E byl popsán příznivý vliv na riziko nádorů plic a děložního čípku, u vitaminu C snížení rizika nádorů žaludku a dále úst, hltanu, jícnu, plic, pankreatu a čípku. Je však třeba zdůraznit, že se jednalo o hodnocení příjmu těchto látek cestou přírodních potravinových zdrojů (zejména zeleniny a ovoce), nikoliv cestou farmaceutických preparátů.

Dle současných znalostí se jeví, že je zásadní rozdíl mezi přidáváním farmaceutických forem vitaminů k denní stravě a podáváním vitaminů ve formě jejich přírodních zdrojů. Zde jsou sledované vitaminy doprovázeny dalšími stovkami jiných látek, které mohou mít efekt výraznější než sledovaný vitamin, případně se uplatňují různé interakce a vzájemné vazby. Přínos doplňování vitaminů výrobky farmaceutických firem nebyl prokázán.

2.1.3.5 Zelenina a ovoce

Konzumace zeleniny a ovoce má významný ochranný vliv vůči nádorům různých lokalizací. Důkazy pocházejí ze stovek studií a jsou jednoznačné a přesvědčivé. Jsou ze všech faktorů nejpřesvědčivější hned po tabáku a nejvýznamnější v rámci výživových faktorů.

Výsledky přesvědčivě ukazují, že zvýšená konzumace zeleniny snižuje riziko vzniku nádorů úst, hltanu, hrtanu, jícnu, plic, žaludku a tlustého střeva. Poměrně přesvědčivé jsou i důkazy ochrany před nádory prsu, pankreatu a močového měchýře. Méně průkazný byl ochranný vliv dostatečné konzumace zeleniny před nádory děložního čípku, vaječníků, dělohy, prostaty a ledvin, a proto v těchto případech je ochranný vliv klasifikován jako „možný“.

Zajištění dostatečné konzumace zeleniny a ovoce (alespoň 400 gramů denně s druhovou rozmanitostí, nebo pokud jsou zahrnuty i brambory, tak 400–800 g denně) tedy představuje jedno z hlavních doporučení jak v rámci dietních opatření, tak i v prevenci nádorů obecně. Dostatečný příjem zeleniny snižuje riziko vzniku maligních chorob asi o 20 %.

2.1.3.6 Maso

Potravinová skupina masa je dnes ve vztahu k nádorovému riziku hodnocena jako druhá nejvýznamnější z výživových faktorů, hned po skupině zeleniny a ovoce (nepočítáme-li zde obezitu a alkohol).

Je již dobře prokázáno, že konzumace velkého množství masa (zejména tzv. červeného) zvyšuje riziko vzniku nádorů tlustého střeva. Epidemiologové píší: „Pokud vůbec konzumujete červené maso, mělo by jeho maximální množství být 80 g denně. Upřednostňujte ryby a bílé maso.“ Konzumace ryb místo červeného masa zřejmě snižuje riziko vzniku nádoru.

2.1.3.7 Výroba, skladování, uchovávání potravin a příprava stravy

V celém řetězci výroby se do potravin dostává určité množství chemických znečisťujících látek z životního prostředí, označovaných jako kontaminanty (například pesticidy a herbicidy). Otázka, jakou měrou se tyto kontaminující látky podílejí na vzniku maligních nádorů, není dosud plně zodpovězena, neboť metodicky by studie testující tuto otázku byla velmi obtížně proveditelné. Totéž platí i pro látky uměle přidávané do potravin, tzv. aditiva.

Z pokusů in vivo víme, že mnohé chemické látky používané v zemědělství mají ve vysokých koncentracích mutagenní a karcinogenní účinek, a také je známo, že při některých epidemiologických výzkumech amerických farmářů byla zjištěna vyšší četnost maligních lymfomů a jiných maligních chorob. Zvýšený výskyt malignit se vysvětluje kontaktem s insekticidy, herbicidy a fungicidy, bez jejichž použití by byl zisk z rostlinné výroby nižší.

Potraviny však mohou získat karcinogenní a mutagenní potenciál také nevhodným skladováním. To je věc prakticky významně závažnější. Při nesprávném skladování může dojít ke kontaminaci plísněmi, produkujícími aflatoxiny. Ty jsou prokázaným etiologickým faktorem hepatocelulárního karcinomu.

Aflatoxiny jsou produkovány plísněni Aspergillus flavus a Aspergillus parasiticus, někdy se uvádějí i další druhy. Aspergillus flavus a parasiticus jsou běžné půdní plísně a mohou se vyskytovat téměř ve všech typech zrní, luštěnin apod., i například v léčivých bylinách.

Co se týče plísní např. na kompotech, marmeládách, ovoci apod., ty jsou tvořeny obvykle jinými druhy, které aflatoxiny neprodukují (jejich výskyt však ani zde nelze vyloučit). Mohou však produkovat karcinogenní kyselinu penicillovou a patulin (prokázaná karcinogenita pro zvířata, u patulinu je stanoven limit v potravinách se zohledněním možné karcinogenity pro člověka). I další plísně mohou produkovat toxické a karcinogenní látky, a to nejen plísně napadající potraviny, ale i další materiály, ze kterých je možná kontaminace. Veškeré plesnivé potraviny v domácnostech by se měly vyhodit, protože neexistuje žádný schůdný způsob, jak se mykotoxinů zbavit. Okrájení nestačí, protože mykotoxiny často pronikají rychle a daleko od místa růstu plísně.

2.1.3.8 Sýry se záměrně vytvořenou plísní

Specifickou problematikou jsou „plesnivé sýry“. Zde je pochopitelně třeba rozlišovat, zda se jedná o plísně produkované úmyslně vypěstovanou tzv. kulturní mykoflórou (sýry camembertského typu, např. Hermelín, nebo rocquefortského typu, např. Niva), či sýry kontaminované nechtěně (v kterékoliv fázi výrobního řetězce či skladování). Obecně je přítomnost karcinogenních mykotoxinů v sýrech možná (a to i cestou kulturní mykoflóry), ale vzácná. V případě výroby plísňových sýrů se riziko kontroluje především tak, že se používají pouze schválené startovací kultury ze sbírky mlékárenských kultur, neschopné produkovat mykotoxiny.

2.1.3.9 Vliv konzervační a tepelné úpravy potravin na jejich kancerogenitu

Konzumace konzervovaného masa a masných výrobků (zejména uzenin) zvyšuje riziko vzniku nádorů tlustého střeva.

Potrava s vysokým obsahem soli zvyšuje riziko karcinomu žaludku.

Kuchyňská příprava s využitím vysokých teplot (např. grilování, rožnění, smažení) zvyšuje riziko žaludečního a kolorektálního karcinomu.

2.1.3.10 Alkohol

Alkohol patří také mezi významné etiologické faktory nádorových onemocnění. Svědčí o tom i fakt, že alkoholické nápoje jsou obecně klasifikovány jako karcinogeny I. skupiny – tedy prokázané humánní karcinogeny.

Konzumace alkoholických nápojů prokazatelně zvyšuje riziko nádorů úst, hltanu, hrtanu, jícnu, jater, tlustého střeva a prsu. Nepříznivý efekt se uplatňuje již při relativně nízkých a běžných expozicích. Např. konzumace jedné typické dávky piva, vína nebo lihoviny denně (přibližně 10 g etanolu) zvyšuje relativní riziko nádoru prsu na hodnotu 1,4, zatímco 3 dávky denně již vedou k dvojnásobnému riziku.

2.1.3.11 Shrnutí vlivu životního stylu

V rámci známé pyramidy potravin jsme vyznačili ideální stav a současný stav (obr. 2.1). Důležitost, kterou přikládá životnímu stylu a stravě Americká onkologická společnost, ilustruje doporučení uvedené v tabulce 2.3.

Obr. 2.1 Příklad grafického počítačového vyhodnocení individuální výživové spotřeby (Zdroj: Obecná onkologie, Praha: Grada Publishing, 2003)

Tab. 2.3 Doporučení Americké onkologické společnosti pro jídlo a aktivní pohyb (ACS) (Advisory Commitee on Diet, Nutrition and Cancer Prevention, Guidelines on Diet, Nutrition, and Cancer Prevention: reducing the risk of cancer with healthy food choices and physical activity. Ca Cancer J. Clin., 52, 2001, 92–119. Cancer Prevention and Early Detection, Facts and Figures 2003)

Doporučení pro jednotlivce

1. Volte svoji stravu tak, aby byla pestrá a aby většina jídla byla rostlinného původu (Eat a variety of healthful food, with emphasis on plant sources)

Jezte pět nebo více porcí různých druhů zeleniny a ovoce každý den.

Preferujte celozrnné potraviny před potravinami z upravených surovin.

Omezte konzumaci červeného masa, zvláště masa tučného a konzervovaného.

Vybírejte stravu, která pomůže udržet zdravou hmotnost. Potrava by měla být dominantně rostlinného původu – chleba, cereálie, obiloviny, rýže, těstoviny, luštěniny, a to vícekrát denně.

Omezte příjem tučných jídel, obzvláště pokud je tuk živočišného původu (s výjimkou ryb), vybírejte málo tučné potraviny.

2. Udržujte fyzicky aktivní způsob života (Adopt a physically active lifestyle)

Dospělí: Vykonávejte přiměřeně intenzivní fyzickou aktivitu (nejméně po 30 minut) nejméně 5 dní v týdnu, 45 minut nebo více usilovné fyzické aktivity (cvičení) 5 dní v týdnu nebo častěji dále sníží riziko karcinomu prsu nebo tlustého střeva.

Děti a dospívající: Vykonávejte (nejméně 60 minut denně) v 5 či více dnech v týdnu usilovnou fyzickou aktivitu.

3. Udržujte si zdravou váhu po celý život (Maitain a healthful weight throughout life)

Udržujte rovnováhu mezi energetickým příjmem a fyzickou aktivitou.

Snižte svoji hmotnost, pokud máte nadváhu nebo jste obézní.

4. Omezte konzumaci alkoholických nápojů, pokud je vůbec pijete (If you drink alcoholic beverage, limit consumption)

Doporučení pro společnost (recommendation for community action)

Veřejné, soukromé a komunální organizace by měly vytvářet sociální a další podmínky, které by podporovaly možnost zdravého stravování a fyzickou aktivitu lidí.

Zvyšujte dostupnost zdravých potravin ve školách, pracovištích a ve společnosti obecně.

Zajišťujte podmínky pro provozování zdravé fyzické aktivity ve školách a v místech rekreačního odpočinku.

S cílem demonstrovat, jaké úsilí vkládá tato odborná společnost do vytváření a novelizací těchto doporučení, uvádíme jak český překlad, tak i originální formulace. Na rozdíl od předchozí verze z roku 1996 přibyl k individuálnímu doporučení i celospolečenský apel.

2.1.4 Infekce

Skutečnost, že viry mohou vyvolávat maligní choroby, byla zjištěna nejdříve u zvířat, u nichž jak DNA, tak RNA viry způsobují typické choroby. Pro ilustraci lze uvést např. leukemii a sarkomy drůbeže či fibrosarkomy králíků.

2.1.4.1 Lidský papilomavirus

Lidský papilomavirus (HPV) se vyskytuje u lidí téměř běžně, ale pouze u malé skupiny infikovaných osob dojde k vývoji karcinomu. Lidský papilomavirus je DNA virus, který způsobuje onkogenní transformaci hostitelské buňky. Nejčastější malignitou spojovanou s HPV je karcinom čípku. Další malignity spojované s HPV infekcí jsou karcinomy vulvy, vaginy, penisu a konečníku. Překvapivé bylo zjištění z posledních let, že může být také příčinou podskupiny karcinomů hlavy a krku, vyrůstajících z jazykové nebo patrové tonzily. Začala se psát nová kapitola o nádorech hlavy a krku.

Epidemiologické studie dokládají, že u mladších osob ve věku 20–44 let dochází k nárůstu výskytu karcinomu orofaryngu o 2,1 % v oblasti kořene jazyka a o 3,9 % v oblasti patrových mandlí. Současné studie prokazují, že nádory hlavy a krku spojené s výskytem HPV představují rozdílnou skupinu tohoto onemocnění s odlišnou genetickou charakteristikou, patogenezí a klinickými rysy. Nárůst výskytu orofaryngeálního karcinomu souvisí se zvýšeným výskytem sexuálních praktik, spojených s přenosem viru. Uvádí se následující faktory:

Sexuální praktiky jako orální sex, orálně-anální kontakt

Vyšší počet sexuálních partnerů

Anamnéza HPV pozitivního anogenitálního karcinomu

Vyšší riziko je pro muže, jejichž ženy mají v anamnéze karcinom in situ nebo invazivní karcinom čípku děložního

Vyšší riziko pro muže infikované HIV

Klinický profil HPV pozitivních pacientů je odlišný. Zatímco dříve karcinom orofaryngu byl diagnostikován převážně u starších osob, kuřáků, alkoholiků, nízkého socioekonomického stavu, je v současné době demografie odlišná. S nádory orofaryngu se prezentují osoby mladší, dobrého stavu, vzdělaní, nekuřáci a abstinenti.

Pokud se v ambulanci objeví pacienti s touto charakteristikou, je nutno vždy myslet na možnost etiologie HPV.

Průkaz HPV pozitivity má závažný dopad pro kliniku. V řadě prací byla dokumentována pro HPV pozitivní pacienty lepší prognóza, přichází většinou v dobrém stavu v časnějším stadiu onemocnění, odpovídají lépe na radio- a chemoterapii.

Vzhledem k lepším výsledkům přežití HPV pozitivních pacientů je účelné použití méně intenzivního léčebného režimu, který by snížil akutní a pozdní toxicitu při zachování stejných léčebných výsledků. Nabízí se řešení nahradit v chemoradioterapii cisplatinu biologickou léčbou cetuximabem, pro výrazně odlišnou a méně závažnou toxicitu.

Předmětem intenzivního výzkumu jsou terapeutické a profylaktické vakcíny. Profylaktická vakcína by mohla být protektivní proti HPV infekci, která vede ke karcinomu, ale zřejmě nebude ochranou, pokud již byl pacient na HPV exponován. Vakcína pro prevenci infekce je již k dispozici a očekávají se výsledky prvních větších studií.

Dnes se uvádí, že lidský papilomavirus (HPV) je zodpovědný za 98–99 % karcinomů hrdla děložního, za 90 % prekanceróz vulvy, za 35 % karcinomů vulvy, za 100 % kondylomat vulvy, za 90 % prekanceróz pochvy a za 50 % karcinomů pochvy. Je také etiologickým původcem karcinomů análního otvoru, karcinomů penisu, ale také papilomatózy laryngu. Proto je zásadním přínosem očkování proti těmto virům. Kvadrivalentní vakcína Silgard chrání proti infekci HVP typu 6, 11, 16, 18. Vakcína Cervarix chrání proti typu 16 a 18. V současnosti (v roce 2010) se doporučuje očkování pro dívky a ženy ve věku 9 až 45 let a chlapce ve věku 9–15 let. Změnou oproti předchozím letům je rozšíření doporučení do vyšších věkových ročníků.

2.1.4.2 Virus hepatitidy B

Souvislost karcinomu jater a hepatitidy typu B, která je způsobena malým DNA virem (42 nm), byla potvrzena epidemiologickým šetřením. Později byly geny tohoto viru nalezeny včleněné (integrované) do genomu buněk karcinomu jater.

2.1.4.3 Helicobacter pylori

Helicobacter pylori je snad první bakterií, u níž byl prokázán karcinogenní účinek. Infekce má vysokou prevalenci. Epidemiologicky je tato infekce spjata s karcinomem žaludku, pravděpodobnost jeho vzniku zvyšuje 3–6krát. Může však také iniciovat takzvané MALT lymfomy žaludku.

2.1.4.4 Další viry, které v oblastech mimo Evropu patří k důležitým faktorům vzniku maligních chorob, ale jejichž vliv v Evropě není tak závažný

Jedná se o následující viry: EB virus, humánní herpes virus 8, virus humánní T-buněčné leukemie (human T cell leukemia/lymphoma virus).

2.1.5 Ionizující a UV záření

Ionizující záření má prokázanou schopnost vyvolávat maligní onemocnění, jak mimo jiné bylo v praxi ověřeno a potvrzeno v Hirošimě a Nagasaki a dále při nehodách atomových elektráren.

Prenatální radiologická diagnostika

Epidemiologickými studiemi bylo prokázáno podstatné zvýšení rizika vzniku maligního onemocnění po prenatálním rentgenovém vyšetření. Dávky záření 10–20 mGy zvýšily četnost dětských leukemií o 20 %. Proto by se těhotné ženy měly vyšetřovat rentgenem, jen pokud není jiné cesty. Nutno však zdůraznit, že dítě je nejcitlivější na záření během svého intrauterinního života, ale i po svém narození je stále ještě citlivější na záření více, než jsou dospělí.

Interval od ozáření do vzniku nádoru

Ozáření zvyšuje riziko maligní transformace ve všech orgánech. Jsou však rozdíly v době, za jakou dojde k manifestaci. Leukemie vznikají obvykle do 10 let od ozáření. Počet solidních nádorů, které vzniknou v ozářené oblasti, se zvyšuje s prodlužujícím se intervalem sledování.

Ultrafialové záření (ultraviolet irradiation – UV)

Ultrafialové záření zvyšuje pravděpodobnost vzniku nádorů kůže, ať již melanomů či kožních karcinomů. Zdrojem je sluneční záření, které obsahuje stále více a více nádory vyvolávajícího ultrafialového světla. Příčinou je znečištění ovzduší například plyny z klimatizací a chladicích zařízení (freony), které jsou odpovědné za takzvané ozonové díry. Ozonová vrstva filtruje sluneční světlo a pohlcuje z větší části jeho ultrafialovou složku.

Riziková pro vznik kožních nádorů jsou také solária. Proto se doporučují preventivní opatření směřující proti nadměrnému slunění a k používání ochranných prostředků. Stejně jako u rizika vzniku karcinomů v místech předchozí radioterapie i mezi zvýšeným osluněním kůže a vznikem kožního nádoru je mnohaletý interval.

2.1.6 Chemická karcinogeneze

Mnohé chemické látky mají potenciál vyvolávat maligní choroby. Seznamy těchto látek se neustále rozšiřují. Informace o tom, které chemické látky mají potenciál vyvolávat nádorové onemocnění, získáváme z pokusů na buněčných kulturách, kde se prokazuje jejich schopnost poškozovat genetickou informaci. O vlivu těchto kancerogenních látek na lidi však neinformují pouze experimentální studie, ale pouze studie popisné, které vyčíslují, kolikrát častěji se nádorové onemocnění vyskytuje u pracovníků, kteří jsou ve styku s určitou kancerogenní látkou, například azbestem (dnes zakázaná substance do nehořlavých stavebních stěn), chlorovanými uhlovodíky atd. Zkrácený seznam látek vyvolávajících vznik rakoviny lze nalézt v knize Obecná onkologie.

2.1.7 Chemoprofylaxe

Chemoprofylaxe je termín pro prevenci nemocí pomocí podávání chemicky či biologicky připravené látky obecně buď všem zdravým lidem, nebo lidem s vyšším rizikem určité nemoci.

Lidé se často obracejí na svoje lékaře s otázkou, zda je možné získat na recept či zakoupit si v lékárně nějaké tabletky, které by snížily pravděpodobnost vzniku nového nádorového onemocnění, nebo které by snížily pravděpodobnost recidivy již dříve léčeného onemocnění. Druhá otázka je podstatně častější. Lidé často získávají z reklam naději, že je možné koupit nějaké magické pilulky a s jejich pomocí zažehnat hrozící nebezpečí recidivy nádoru či vznik nádoru zcela nového.

S výjimkou podávání antiestrogenů ženám se zvýšeným rizikem karcinomu prsu nejsou zatím výsledky citovaných klinických studií natolik průkazné, aby byly některé výrobky farmaceutického průmyslu standardně doporučovány pro chemoprofylaxi maligních nádorů. Na druhé straně lze konstatovat, že při podávání selenu a vitaminu E v rámci prevence karcinomu prostaty se nevyskytly takové nežádoucí účinky, které by podávání těchto tablet kontraindikovaly, a určité pozitivní výsledky s těmito tabletami byly přece dosaženy.

2.2 Genetické vlivy podmiňující vznik nádorů

Každé nádorové onemocnění je způsobeno genetickými změnami na buněčné úrovni. Tyto změny mohou být způsobeny zevními faktory, které byly probrány v předchozím textu. Kromě toho však existují vrozené mutace, které jsou přítomny ve všech buňkách organizmu a vytvářejí vysokou predispozici ke vzniku určitého nádoru nebo více typů nádorů. Přestože dědičné formy nádorů představují pouze malou část ze všech nádorů, je nutné znát mechanizmus jejich vzniku, rizika s nimi spojená a možné zásady intervence v případě diagnostiky dědičné predispozice.

Genetikové hovoří o takzvaném familiárním výskytu určitého nádoru. Označením „familiární výskyt“ popisují skutečnost, že určitý typ nádorů se vyskytl vícekrát v rámci jedné rodiny. To lze zjistit jednoduše v rámci hovoru s nemocným čili anamnézy. Pokud měl dědeček karcinom prostaty a má ho i tatínek, tak bude mít syn velmi zvýšené riziko, že u něj vznikne také stejný typ tumoru. Zjištění familiárního výskytu vede k doporučení aktivnějších a dříve zahájených preventivních kontrol.

V menšině všech případů familiárního výskytu nádorového onemocnění se podaří genetickým zkoumáním odhalit určitý gen, který zvyšuje pravděpodobnost vzniku maligní nemoci. U většiny osob s familiárním výskytem se však odhalit tento gen nepodaří. Proč? To má asi více příčin. Familiární výskyt nádoru může být podmíněn genem, jehož význam nebyl zatím odhalen, a nelze jej tedy stanovit, více geny současně (tyto komplexně kódované nádory zatím neumíme odhalit) anebo i negeneticky (dědičná kuchařská kniha a životní styl).

Jednoznačně geneticky podmíněné nádory s familiárním výskytem však mají jednu vlastnost společnou – postihují osoby v podstatně mladším věku, než je průměrný věk výskytu nefamiliárních nádorů. Například pokud karcinom prsu vzniká obvykle po 50. roce života, tak hereditární nádor bude vznikat již kolem 40. roku.

Proto je důležité, zvláště u mladších osob s nově vzniklým nádorem, se vždy zajímat o nádory, které postihly další členy rodiny, sourozence, rodiče a prarodiče. Pokud z rodinné historie (anamnézy) vznikne podezření na geneticky podmíněné nádorové onemocnění, měl by být tento člověk poslán do speciální genetické poradny. Pokud specialista potvrdí podezření na určitý geneticky kódovaný nádor, pak nechá vyšetřit určité geny a jejich mutace, o nichž je známo, že u jejich nositele s vysokou pravděpodobností vyvolá uvedené maligní onemocnění.

V případě pozitivního výsledku – prokázání, že člověk s nádorem je nositelem genu, který zvyšuje pravděpodobnost vzniku tohoto nádoru, lze pozvat zatím ještě zdravé rodinné příslušníky (sourozence, děti) a provést u nich genetické vyšetření, jehož cílem je prokázat, zda také jsou nositeli tohoto rizikového genu (časované bomby).

Pokud vyšetření vyjde pozitivně, rizikový gen je prokázán u zdravých osob, pak je jim nabídnuta speciální péče – pravidelné preventivní lékařské prohlídky a případně i zákroky, jejichž cílem je buď zamezit vzniku nádoru, nebo jej rozpoznat v počátečním stadiu, kdy je ještě vyléčitelný.

V České republice je ročně diagnostikováno více jak 40 tisíc lidí s nádorovým onemocněním. Asi 5 až 10 % nádorů může být hereditárního původu. U některých typů nádorů je proporce dědičných forem poměrně vysoká a může dosahovat i více než 10 %, u jiných nádorů může být primární genetický faktor poměrně vzácný. Na závěr jen heslovitě nejčastější dědičné maligní choroby:

Hereditární forma nádorů prsu/ovarií

Hereditární nepolypózní kolorektální karcinom (Lynchův syndrom, HNPCC)

Familiární adenomatózní polypóza

Hamartomatózní polypózní syndromy

Tímto stručným vyjmenováním končíme kapitolu o příčinách vedoucích ke vzniku nádoru. Jejím cílem je upozornit hlavně na ty, jejichž ovlivnění je v moci každého z nás.

Úloha sestry v prevenci nádorů

Nejúčinnější a nejlevnější opatření proti onkologickým chorobám je prevence. Významnou úlohu v oblasti prevence hraje sestra, která si může povšimnout příznaků, jež jsou prvním projevem vzniku nádorového onemocnění. Sestra je také schopná vhodně a přístupnou formou poskytnout potřebné informace o rizikových faktorech vzniku nádorů.

Primární prevence

Primární prevence je zaměřena proti vzniku onemocnění. Jsou-li občanům vhodně a srozumitelně poskytnuty potřebné informace, je pouze v moci jejich vůle je uplatňovat. Primární prevence je z velké části záležitostí každého jednotlivce. Významně se na ní podílí i stát (např. zlepšování životního prostředí).

Primární prevence je zaměřena na zdravé lidi. Jejím cílem je předcházet zdravotním problémům. Nezabývá se pouze prevencí vzniku chorob, ale také pozitivním zlepšováním zdravotního stavu, což vede ke zvyšování kvality života. Její snahou je především ovlivnit vnější faktory (dietní návyky, požívání alkoholu, kouření, pohyb). Eliminuje nebo se snaží o snížení expozice rizikovým faktorům. Podporuje aktivity vedoucí k pozitivním změnám životního stylu.

Sekundární prevence

Sekundární prevence se obvykle definuje jako včasné vyhledávání nemocí (zejména latentních stadií) a jejich včasné léčení. Důraz je položen na adjektivum „včasný“, neboť také terapie zaujímá jistý moment prevence.

Terciární prevence

Terciární prevence se vztahuje k doléčování a návratné péči. Funkční rehabilitace a psychosociální adaptace představují komplex činností vedoucích k navrácení zdraví ve všech jeho dimenzích: biologické, pracovní, behaviorální. Zároveň ale na ně můžeme pohlížet jako na opatření, jimiž se má zabránit vzniku nežádoucích, trvalých nebo dlouhodobých následků nemoci.

Cíle sestry v prevenci:

Zajištění informovanosti o prevenci a počátečních příznacích nádorových onemocnění

Schopnost podat kvalitní a podrobné informace týkající se prevence nádorových onemocnění, speciálních poraden

Vzdělávání veřejnosti

Podíl na preventivních programech

Schopnost analyzovat rodinnou anamnézu a stávající situaci v rodině pacienta

Vzdělávání sester v primární péči

Nebojácná diskuze o nádorových onemocněních

Legislativní tlak pojišťoven

Statistické údaje Světové zdravotnické organizace a data získaná v České republice nás usvědčují z lhostejnosti k vlastnímu zdraví. Prevence obsahuje činnosti, které informují veřejnost o rizicích vzniku nádorového onemocnění a změnách životního stylu, které snižují výskyt nádorových onemocnění. Informace, jež sestra poskytuje, mají být podány tak, aby působily efektivně na nejrůznější skupiny obyvatel. Sestra je členkou týmů, které spolupracují v programech na podporu prevence kouření a pomáhají kuřákům odnaučit se kouřit, v programech poradenství o výživě, v programech na udržení tělesné kondice atd. Sestra si může povšimnout příznaků, které mohou být prvním projevem vznikajícího nádorového onemocnění. Proto, aby se mohla významně podílet na prevenci, zejména v té nejširší populaci, je třeba nejen mít dostatek znalostí, ale také znát kontakty na organizace, jež bezplatně zasílají mnohé edukační materiály, které by měly být součástí všech čekáren ordinací praktických lékařů.

Sestra by tedy měla:

Intenzivně působit v ambulanci a vést klienty k redukci faktorů, které mohou přispět ke vzniku rakoviny (primární prevence)

Zdravou osvětou, distribucí materiálů do čekáren ambulance může značně snížit riziko vzniku nádorových onemocnění, vést klienty ke správné změně životního stylu

Hodnotit stávající situaci klienta a analyzovat jeho rodinnou anamnézu

Komunikovat s klientem, doporučit odborné poradenství v potřebných oblastech

Naše zdraví můžeme přirovnat k domu. Čím jsou jeho základy pevnější, tím větší je jistota, že se nezřítí. Jistota zdraví přináší pracovní výkonnost, životní pohodu a zdravé sebevědomí. Tak jako jednou postavený dům potřebuje neustálou péči vlastníka, tak i zdraví musí být chráněno a je třeba o něj pečovat.

Stále více lidí si uvědomuje, že jejich zdraví není samozřejmostí, ale výsledkem trvalého osobního snažení. V době, kdy jen v České republice onemocní každoročně každý pátý občan nádorovým onemocněním, je čas se zamyslet nad stavem životního prostředí, způsobem životního stylu a zvyklostmi každého z nás.

Podíváme-li se do minulosti, zjistíme, že s narůstajícím rozvojem společnosti je počet nádorových onemocnění vyšší a vyšší. Jak je to možné? Stále se rozvíjející průmyslová výroba se neobejde bez zvyšujícího se znečištění životního prostředí, zemědělství bez používání množství umělých hnojiv. Navíc s sebou moderní doba přináší daleko vyšší psychickou zátěž, která je důsledkem požadavků na rostoucí pracovní výkon. Vysoké ekonomické rozdíly mezi potřebami a možnostmi obyvatel jsou mnohem častějším stresovým faktorem než dříve. Všechny tyto skutečnosti mohou podpořit vznik jakéhokoliv nádorového onemocnění. Zřejmě není a nebude v našich silách ovlivnit globální rozvoj a omezit vnější rizikové faktory, ale máme možnost a prostředky, jak na možná rizika společnost upozornit.

Nejdostupnějším prostředkem ochrany zdraví je prevence. V tabulce 2.4. uvádíme procentuální vyjádření vlivu jednotlivých rizikových faktorů na vznik nádorových nemocí. Tyto faktory jsou v 90 % ovlivnitelné každým jedincem. S prevencí nádorových chorob je třeba začít dříve, než člověk onemocní, během pravidelných preventivních prohlídek u rodinného nebo praktického lékaře.

Strach z utrpení a odhalení nemoci, ať jde o nádorové onemocnění či jinou civilizační chorobu, je často důvodem, proč lidé nechodí na pravidelné lékařské prohlídky. To bohužel vede k tomu, že mnohá nádorová onemocnění jsou objevena až v pokročilém stadiu.

Mezi takzvané bariéry prevence řadíme všechny faktory uvedené v tabulce 2.5.

Tab. 2.4 Vliv jednotlivých rizikových faktorů na vznik nádorových nemocí

Tab. 2.5 Bariéry prevence

podceňování rizika

strach z pozitivního nálezu

neznalost rizik

stud nemocných

nedostupnost odborného vyšetření

přístup zdravotních pojišťoven ke screeningu

neznalost zdravotnického personálu

Pro úspěšnou léčbu nádorových onemocnění je zásadní právě včasné rozpoznání prvních příznaků. Mezi obyvateli však není, přes snahu mnohých nadačních fondů a společností, dostatečná informovanost o možnostech preventivních prohlídek a nutnosti změn některých návyků. Mnozí si ani nepřipouštějí jejich škodlivost. Prevence nádorových onemocnění by neměla být doménou jen lékařů a sester pracujících s pacienty na onkologických odděleních. Prevence by měla začínat v ordinaci každého praktického lékaře, gynekologa i ostatních lékařů specialistů. Sestra by měla v této oblasti zastávat důležitou pozici, neboť je s pacientem v daleko užším kontaktu. Pacient se jí často svěřuje se svými problémy a od ní očekává radu a povzbuzení. Sestra v ambulanci zná nejen pacienta, ale často celou rodinu. To je nesmírně důležité, chceme-li, aby prevence nádorových onemocnění byla rozšířenou a pečlivě sledovanou součástí praxe praktických lékařů.

Statistické údaje Světové zdravotnické organizace a data získaná v České republice nás usvědčují z lhostejnosti k vlastnímu zdraví. Prevence obsahuje činnosti, které informují veřejnost o rizicích vzniku nádorového onemocnění a změnách životního stylu, jež tato rizika snižují.

3 Patologie nádorů

Jiří Vorlíček

Zhoubné nádory lze definovat jako skupinu nemocí, jejichž společným znakem je neomezený růst buněk. Normální mechanizmus kontrolující růst buněk je trvale poškozen. Konečným výsledkem je nárůst buněčné masy nádoru, který napadá a ničí normální tkáň. Nádory rozdělujeme na benigní a maligní. Známe více než 250 různých druhů nádorů, každý s charakteristickou symptomatologií a specifickým léčebným přístupem.

Morfologicky se nádorový růst projevuje třemi způsoby:

Růst expanzivní, charakteristický mechanickým útlakem okolí a pokračující atrofií okolních tkání. Roste tak většina nádorů benigních a různě dlouho některé nádory maligní.

Růst infiltrativní, při němž nádorové buňky vzrůstají mezi buňky okolních tkání bez jejich přímého ničení.

Růst invazivní (agresivní, destruktivní) je typický vrůstáním nádorových buněk do okolních tkání, které jsou tím poškozovány a ničeny. Jde o typický růst zhoubného nádoru.

Benigní nádory – mají omezený růstový potenciál, zůstávají na místě svého vzniku, nemetastazují. Obvykle nemají větší negativní účinek na organizmus.

Maligní nádory – rostou zpravidla rychle, šíří se infiltrativně a destruktuvně do okolí a vytvářejí vzdálená ložiska – metastázy. Pokud se včas neléčí, způsobují smrt organizmu.

3.1 Šíření nádoru v organizmu

Je dvojího druhu – a) přímým šířením, b) zakládáním vzdálených dceřiných ložisek neboli metastazováním.

3.1.1 Přímé šíření

Přímé šíření čili pokračující místní růst, který zachvacuje někdy i rozsáhlé partie těla (šíření per continuitatem).

3.1.2 Metastazování

3.1.2.1 Metastazování porogenní

Šíření maligních buněk v tělních dutinách nebo štěrbinách, kde nepřítomnost anatomických překážek umožňuje volný pohyb buněk. Typickým příkladem je šíření buněk karcinomu vaječníku po površích orgánů v břišní dutině.

3.1.2.2 Metastazování krevním řečištěm (hematogenní)

Nádorové buňky vniknou do krevní cévy, tokem krve jsou zaneseny na vzdálené místo a zde se „usídlí“, rozmnoží a vytvoří nové ložisko. Typickým příkladem je metastazování karcinomů tlustého střeva do jater cestou vrátnicové žíly.

3.1.2.3 Metastazování lymfatickými cestami (lymfogenní)

Analogické zakládání nových ložisek v průběhu lymfatických cest a jejich „filtrů“ – lymfatických uzlin. Mízní cévy však nakonec ústí do krevního systému, takže šíření lymfatickými cestami může přejít v šíření maligních buněk krevní cestou.

3.2 Klasifikace nádorů

Základní třídění nádorů je histogenetické, podle druhu tkáně, z níž nádor vzniká.

3.2.1 Mezenchymové nádory

Mezenchymové nádory se odvozují od pojivových tkání, buněk krvetvorby a cév. Například z kolagenního vaziva vzniká fibrom, z tukové tkáně lipom, z krevních cév hemangiom apod. Mezenchymové nádory maligní třídíme obdobně. Obecně je nazýváme sarkomy (např. fibrosarkom, liposarkom, angiosarkom). Leukemie jsou nádory z krvetvorné tkáně kostní dřeně. Podle buněk, ze kterých vycházejí, se dělí na myeloidní a lymfatické, podle průběhu na akutní a chronické. Lymfomy jsou nádory lymfatické tkáně, základní rozdělení je na Hodgkinův lymfom a nehodgkinské lymfomy.

3.2.2 Epitelové nádory

Epitelové nádory vznikají z epitelových buněk žlázových či krycích epitelů. Benigní se dělí na dvě hlavní varianty – papilom z povrchového epitelu a adenom ze žlázového epitelu. Epitelové nádory maligní se nazývají karcinomy (je to nejčastější typ maligních novotvarů).

3.2.3 Neuroektodermové nádory

Neuroektodermové nádory lze rozčlenit na nádory CNS a nádory periferní nervové soustavy. Z periferních ektodermových nádorů se obvykle vyčleňuje nádor z melanocytů, buněk, které tvoří melaninový pigment. Benigní variantou je pigmentový névus, zhoubnou variantou maligní melanom.

3.2.4 Nádory germinální 

Nádory germinální jsou skupinou nádorů vznikajících ze zárodečných buněk pohlavních žláz. Jejich parenchym je často složen ze dvou nebo více druhů tkání.

3.2.5 Choriokarcinom

Choriokarcinom vzniká v embryonální části placenty. Je to vysoce zhoubný nádor.

3.2.6 Mezoteliom

Mezoteliom je odvozen ze tkání, které vystýlají dutiny pleurální, perikardiální a peritoneální. Jeho vznik je často vázán na profesionální expozici azbestu.

3.3 Vlastnosti maligních nádorů

3.3.1 Stadium

Stadium neboli anatomický rozsah nádoru, staging. Určuje se pomocí tzv. TNM klasifikace, která je mezinárodní dohodou stanovena pro každý orgán zvlášť. Uvádí se ve tvaru (příklad): T3N2M1. Číslice znamenají stupeň postižení v místě vzniku nádoru (T = tumor), v místních mízních uzlinách (N = nodus) a ve vzdálených orgánech (M = metastasis). Čím vyšší číslo, tím větší rozsah choroby.

3.3.2 Stupeň diferenciace

Stupeň diferenciace neboli grading určuje morfologickou podobnost nádoru s mateřskou tkání. Čím méně se nádorové buňky podobají výchozí tkáni, tím horší (zhoubnější) jsou biologické vlastnosti nádoru. Prakticky všechny druhy nádorů mají třístupňovou klasifikaci: dobře (grade 1), středně (grade 2) a špatně (grade 3) diferencovaný. Čím vyšší číslo, tím (obecně) horší biologická povaha nádoru.

3.3.3 Specifické biologické vlastnosti 

Specifické biologické vlastnosti znamenají např. přítomnost nebo nepřítomnost některých molekul, některých genetických mutací apod. Jde o znaky, které určují, zda daný nádor bude citlivý na konkrétní druh speciálně cílené protinádorové léčby (tzv. biologické léčby).

3.4 Zasílání vzorků k histologickému vyšetření

Každá tkáň odebraná z těla pacienta by měla být histologicky (mikroskopicky) vyšetřena. To se provádí na odděleních patologie. Tkáně je možno v nativním stavu doručit do histologické laboratoře neprodleně, tzn. do 15 minut od odběru, ve většině nemocnic je ale transport tkání na patologii hromadný, např. jednou denně. Aby se zabránilo rozkladu a poškození tkání, je třeba je stabilizovat (fixovat). K tomu slouží fixační roztok, do nějž se tkáň umístí. Obvykle se jedná o spolehlivý a levný roztok formalínu.

Základní pravidla pro fixaci tkání: Tkáň má být do fixačního činidla vložena ihned po odběru, zvláště u nejmenších vzorků (punkčních biopsií) hrozí i za několik minut zaschnutí a úplné znehodnocení. Také vložení do jiného činidla, včetně fyziologického roztoku, vede k nevratným těžkým změnám. Fixativa má být vždy výrazný nadbytek, materiál v něm má plavat, nádoba má být tak velká, aby vzorek při vkládání nemusel měnit přirozený tvar (při fixaci totiž dochází ke ztvrdnutí tkáně). Formalín proniká tkáněmi poměrně pomalu, proto větší orgány je vhodné před vložením do nádoby naříznout, aby se celek rychleji formalínem prosytil. To ale přísluší pouze lékaři, neboť zde se požadavek na dobrou fixaci kříží s pravidlem o neporušenosti materiálu (kvůli správnému posouzení přítomnosti nádoru v resekčních okrajích).

Základní pravidla pro zasílání materiálů k cytologickému vyšetření: tělní tekutiny (moč, výpotky) se uchovávají v chladničce a transportují se chlazené, bezpodmínečně ještě v den odběru, nejlépe ihned po odběru. Nátěry (cervikální stěry, sekret z bradavky apod.) se mohou fixovat pouhým zaschnutím, lepším způsobem je použití speciálního spreje (cytofix) na bázi alkoholů. I nátěry je lepší uchovávat po fixaci v chladničce, aby se zabránilo bakteriální kontaminaci.

4 Klinická klasifikace zhoubných nádorů

Otakar Bednařík, Jiří Vorlíček

Nádory klasifikujeme podle histologické struktury (buněčného typu), biologických vlastností apodle anatomické lokalizace. Je stanovený mezinárodní klasifikační systém hodnotící rozsah zhoubného onemocnění.

Tento TNM systém je celosvětově používán téměř pro všechny nádory. Neplatí však pro krevní choroby, které mají svoje specifické klasifikace. Podrobnosti onich by však již přesáhly zamýšlený rozsah publikace.

Účelem tohoto systému je:

Pomáhat při plánování léčby

Umožnit vyslovení prognózy onemocnění

Pomáhat při vyhodnocování výsledků léčby

Usnadnit výměnu informací ovýsledcích azpůsobu léčení mezi pracovišti

Pomáhat při výzkumu zhoubných nádorů

Klasifikační systém UICC (Union International Contre le Cancer) označovaný jako TNM klasifikace určuje anatomický rozsah nádorového onemocnění pomocí hodnocení tří kategorií:

T– rozsah primárního nádoru

N– stav regionálních mízních uzlin avněkterých případech iuzlin juxtaregionálních

M– přítomnost či nepřítomnost vzdálených metastáz

Rozsah nádorového procesu vjednotlivých kategoriích TNM systému je určován přidáním čísla za písmeno. Čím vyšší je číslo, tím je rozsah nádoru či jeho šíření vdané kategorii vyšší. Není-li možné klasifikace stanovit, to znamená, že nebyla provedena předepsaná vyšetření, musí se pro stanovení kategorie použít symbolu X.

Možná jsou hodnocení:

T 0, T 1, T 2, T 3, T 4, T X

N 0, N 1, N 2, N 3, N X

M 0, M 1, M X

Všeobecná pravidla klasifikace

Všechny případy musí být histologicky ověřeny, neověřené případy se vevýkazech uvádějí odděleně.

Pro každou lokalizaci nádoru jsou dvě klasifikace.

Předléčebná klinická klasifikace, označená TNM. Tato klasifikace je stanovena na základě klinického, rtg, endoskopického nebo jiného vyšetření ještě před rozhodnutím odefinitivní léčbě. Pro některé lokalizace nádoru může být navíc použito informací získaných při chirurgickém diagnostickém zákroku před provedením definitivního chirurgického zákroku. Obecné zásady této klasifikace přináší tabulka 4.1, pro každý jednotlivý nádor jsou však tato pravidla upřesněna apři klasifikaci jednotlivých nádorů je nutno vždy přihlédnout kpřesnému znění TNM klasifikace pro konkrétní nádor. Nutné podrobnosti lze nalézt vespeciální publikaci nazvané TNM klasifikace.

Pooperační histopatologická klasifikace označená jako p TNM. Tato klasifikace vychází zpředléčebné klinické klasifikace TNM, jež je po provedeném definitivním chirurgickém zákroku doplněna či pozměněna na základě peroperačně získaných poznatků avýsledků histopatologického vyšetření léčebně resekovaného operačního preparátu.

Jednou stanovené kategorie TNM musí zůstat nezměněny.

Při vyšetřování onkologického nemocného může být použito nejrůznějších vyšetření, je však nutno odlišovat zásadní vyšetření od doplňujících. Proto jsou pro každou lokalizaci nádoru určeny minimální požadavky na provedená vyšetření.

Po stanovení TNM kategorií mohou být jednotlivé případy onemocnění tříděny do klinických stadií.

Na vyhodnocování výsledků léčby je nejdůležitější předléčebná klinická klasifikace TNM.

Jsou-li pochybnosti osprávném určení kterékoliv kategorie udaného případu zhoubného nádoru, pak platí zásada, že se použije nižší, méně pokročilé hodnocení. Totéž platí ipro třídění na stadia.

Tab. 4.1 Předléčebná klasifikace TNM

T

primární nádor

Tis

carcinoma in situ

T1, 2, 3, 4

postupné zvětšování nádoru nebo jeho místní rozšíření

TX

minimální požadavky na určení primárního nádoru nebyly splněny

N

regionální lymfatické uzliny

N0

postižení regionálních lymfatických uzlin se nezjistilo

N1, 2, 3

postihnutí regionálních lymfatických uzlin

NX

minimální požadavky na zjištění stavu uzlin nebyly splněny

M

vzdálené metastázy

M0

vzdálené metastázy nebyly zjištěny

M1

prokázané vzdálené metastázy

MX

minimální požadavky na zjištění vzdálených metastáz nebyly splněny

Kategorie M 1 se může doplnit podle lokalizace vzdálené metastázy

PUL

do plic

LYM

do vzdálených uzlin

OSS

do kostí

MAR

do kostní dřeně

HEP

do jater

PLER

do pleury

BRA

do mozku

EYE

do oka

SKI

do kůže

OTH

jinam

Pooperační histopatologická klasifikace p TNM se uvádí podobně.

Při určitých lokalizacích je ještě možné připojit informaci oprimárním nádoru

G

histopatologický grading (stupeň buněčné diferenciace)

G1

velmi diferencovaný

G2

středně diferencovaný

G3

málo diferencovaný

G4

nediferencovaný

Nově zavedené doplňující symboly

y

přidává se tehdy, když se rozhodující operace provádí po jiné léčebné metodě; tyto případy musíme uvádět zvlášť

r

používá se pro označení recidivujícího nádoru

Faktor C znamená stupeň jistoty informace použité diagnostickémetody

C1

jistota získaná jen klinickým vyšetřením

C2

jistota získaná speciální diagnostickou metodou

C3

jistota získaná chirurgickým diagnostickým nálezem

C4

jistota získaná po rozhodující operaci súplným vyšetřením preparátu

C5

jistota získaná pitvou

Popsaný systém TNM klasifikace má pochopitelně isvé nedostatky, klasifikace je statická anevšímá si biologických vlastností zhoubného nádoru, případně onich podává informace jen nepřímo. Klasifikace rovněž nehodnotí vztah mezi nádorem ahostitelem, stejně jako nebere zřetel na celkový stav nemocného. Klinická klasifikace se musí přesně vést vdokumentaci, vonkologickém hlášení apři statistických zpracováních všeho druhu. Uvádí se současně sčíslem dle mezinárodního kódu, která zobrazuje nejen lokalizaci, ale ipřídatným číslem bližší umístění maligní léze, například rakovina ženského prsu vhorním zevním kvadrantu C50.4 nebo rakovina průdušek lokalizovaná vhorním laloku C34.1). Ktomu se pak připojuje klasifikace TNM, například T1a, N2, M0.

Přes všechny nedostatky apokrok vdiagnostických avyšetřovacích metodách (molekulární genetika, biochemie apod.) zůstává však dosud přesné stanovení TNM klasifikace nejdůležitějším prognostickým faktorem uvětšiny nádorových onemocnění.

Uvedená TNM klasifikace však neplatí pro krevní onemocnění. Ukrevních onemocnění existují sice také klasifikační schémata, ale ta jsou specifická pro každé krevní onemocnění, proto je zde neuvádíme.