Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy

Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována a šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

PhDr. et PhDr. Radek Ptáček, Ph.D., MBA, doc. MUDr. Petr Bartůněk, CSc. a kolektiv

Etika a komunikace v medicíně

Recenzenti:

Prof. MUDr. Jan Petrášek, DrSc.

MUDr. Petr Příhoda

Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s.

TIRÁŽ TIŠTĚNÉ PUBLIKACE:

© Grada Publishing, a.s., 2011

Cover Design © Grada Publishing, 2011

Vydala Grada Publishing, a.s.

U Průhonu 22, Praha 7

jako svou 4612. publikaci

Odpovědná redaktorka Mgr. Helena Vorlová

Sazba a zlom Antonín Plicka

Počet stran 528

Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a.s.

Názvy produktů, firem apod. použité v této knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění ale nevyplývají pro autory ani pro nakladatelství žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-247-3976-2

ELEKTRONICKÉ PUBLIKACE:

ISBN 978-80-247-7267-7 pro formát PDF

ISBN 978-80-247-7268-4 pro formát EPUB

Vedoucí autorského kolektivu

PhDr. et PhDr. Radek Ptáček, Ph.D., MBA

doc. MUDr. Petr Bartůněk, CSc.

Autorský kolektiv

Doc. MUDr. Petr Bartůněk, CSc. – IV. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha

Doc. MUDr. Martin Bojar, CSc. – Neurologická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha

Doc. MUDr. Svatopluk Býma, CSc. – Oddělení praktického a rodinného lékařství LF UK, Hradec Králové

MUDr. Libuše Čeledová, Ph.D. – Ministerstvo práce a sociálních věcí ČR, Praha

MUDr. Rostislav Čevela – Ministerstvo práce a sociálních věcí ČR, Praha

Doc. PhDr. Ludmila Čírtková, CSc. – Policejní akademie ČR, Praha

Doc. MUDr. Jiří Dostál, Ph.D. – Porodnicko-gynekologická klinika FN, Olomouc

Doc. MUDr. Jarmila Drábková, CSc. – Oddělení chronické resuscitační a intenzivní péče 2. LF UK a FN Motol, Praha

MUDr. Vladimír Gregor – Oddělení lékařské genetiky FTNsP, Praha

MUDr. et PhDr. Lenka Hansmanová, Ph.D. – Porodnicko-gynekologická klinika FN, Olomouc

Prof. PhDr. RNDr. Helena Haškovcová, CSc. – Fakulta humanitních studií Univerzity Karlovy, Praha

Doc. PhDr. Ludmila Hlaváčková, CSc. – Ústav dějin lékařství a cizích jazyků 1. LF UK, Praha

Doc. MUDr. Iva Holmerová, CSc. – Gerontologické centrum, Praha

MUDr. Radkin Honzák, CSc. – Institut klinické a experimentální medicíny, Praha

Mgr. Jaroslav Hořejší – publicista

PhDr. Dr. phil. Laura Janáčková, CSc. – Oddělení somatopsychiky VFN, Praha

Mgr. Dana Jurásková, Ph.D., MBA – VFN, Praha

MUDr. Eva Kalvínská – FN Motol, Praha

Mgr. Tomáš Kamín – Policejní akademie ČR, Praha

MUDr. Petr Křepelka, Ph.D. – Ústav pro péči o matku a dítě, Praha

Doc. PhDr. Věra Linhartová, CSc. – Ústav sociálního lékařství a veřejného zdravotnictví LF MU, Brno

Mgr. Bc. Miloš Máca – Česká lékařská komora, Praha

JUDr. Jan Mach – Česká lékařská komora, Praha

Prof. PhDr. Jiří Mareš, CSc. – Ústav sociálního lékařství LF, Hradec Králové

Doc. PhDr. Michael Miovský, Ph.D. – Psychiatrická klinika 1. LF UK a VFN, Praha

prof. MUDr. Marta Munzarová, CSc. – Ústav lékařské etiky LF MU, Brno

Doc. MUDr. Ivan Novák, CSc. – Dětská klinika FTNsP, Praha

Prof. RNDr. Václav Pačes, DrSc. – Ústav molekulární genetiky Akademie věd ČR, Praha

Prof. MUDr. Pavel Pafko, DrSc. – III. chirurgická klinika 1. LF UK a FN Motol, Praha

Prof. MUDr. Hana Papežová, CSc. – Psychiatrická klinika 1. LF UK a VFN, Praha

Mgr. Eva Prošková – Ústav teorie a praxe ošetřovatelství 1. LF UK, Praha

PhDr. et PhDr. Radek Ptáček, Ph.D., MBA – Psychiatrická klinika 1. LF UK a VFN, Praha a Česká lékařská komora, Praha

Ing. Petr Sláma – Fakultní nemocnice na Bulovce, Praha

PhDr. Irena Smetáčková, Ph.D. – Katedra pedagogické a školní psychologie, Pedagogická fakulta UK, Praha

MUDr. Hana Stankušová, CSc. – Radioterapeuticko-onkologické oddělení FN Motol, Praha

MUDr. Helena Stehlíková – Česká lékařská komora, Praha

Mgr. Viktor Sýkora – Centrum pro experimentální biomodely 1. LF UK, Praha

MUDr. Jana Šeblová, Ph.D. – Zdravotnická záchranná služba hlavního města Prahy

MUDr. Jiří Švarc, Ph.D. – Psychiatrická léčebna Bohnice, Praha

Mjr. doc. MUDr. Jan Vevera, Ph.D. – Psychiatrická klinika 1. LF UK a VFN, Praha

Mgr. Jana Víchová – Fakultní nemocnice Motol, Praha

Doc. MUDr. Jiří Votava, CSc. – Klinika rehabilitačního lékařství 1. LF UK a VFN, Praha

Prof. PhDr. Petr Weiss, Ph.D. – Sexuologický ústav 1. LF UK a VFN, Praha

MUDr. Blanka Zlatohlávková, Ph.D. – Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN, Praha

Předmluva

Vážené kolegyně, vážení kolegové, milí čtenáři,

dostává se vám do rukou kniha širokého autorského kolektivu lékařů, psychologů a právníků věnovaná etice a komunikaci v medicíně. Monografie je zajímavě koncipovaná. Kromě obecných kapitol je zaměřena na specifika a odlišnosti většiny klinických oborů. Podstatná část je věnována komunikaci s různými skupinami nemocných při zohlednění jejich typu chování, zdravotního stavu či věku. Předností knihy je skutečnost, že autorský tým je převážně tvořen významnými lékaři s dlouholetou klinickou zkušeností, bohatými životními zkušenostmi a potřebnou empatií ve vztahu k nemocným.

Etika má základ v řeckém slově ethos čili mrav a studuje morálku a morální jednání včetně norem při posuzování lidského konání z hlediska dobra a zla. Etika v průběhu dějin se významným způsobem vyvíjela od Platonovy teze o transcendenci ideje dobra, resp. tří charakteristik člověka, totiž žádostivosti, vůle a rozumu, přes Aristotelovu teorii středu, křesťanské tradice k novověkým myslitelům, teorii utilitarizmu přes Kantův kategorický imperativ vycházející z motivů jednání, nikoliv jejich důsledků až po existencionalizmus.

Etický imperativ lékařství vždy poskytovat pomoc trpícímu však má díky moderním diagnostickým a terapeutickým metodám a postupům takové konotace, které staví rozhodování lékaře před dosud nepoznaná dilemata právě z hlediska morálky.

Všechny formy komunikace v lidském společenství jsou esenciální pro navázání účinného kontaktu, spolupráce a porozumění. Více než v kterémkoliv jiném oboru to je patrné v lékařství. Naprostá většina problémů a stížností ve zdravotnictví jde totiž na vrub nedostatečně či nesprávně volené komunikaci mezi zdravotníky a pacienty.

V posledních letech je s ohledem na rozvoj informatiky a komunikace prostřednictvím sítí a portálů nezbytné podporovat všechny aktivity, které zdůrazňují a prohlubují komunikační dovednosti, neboť vzájemný lidský kontakt byl a je nezastupitelný.

Je nesporné, že kniha, kterou má čtenář nyní k dispozici k tomu přispívá zásadním způsobem.

prof. MUDr. Tomáš Zima. DrSc., MBA

děkan 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy

Předmluva

„Hvězdné nebe nade mnou a mravní zákon ve mně“

Tak jako vztahy mezi lidmi ve společnosti obecně, tak i vztahy mezi lékaři a jejich pacienty upravují normy právní a etické. Zatím co právní předpisy – zákony a vyhlášky představují jakési morální minimum, jehož dodržování vynucuje stát svojí represivní mocí, psané i nepsané etické (morální) normy upravují mnohem širší oblast společenských vztahů. Jejich dodržování zajišťuje jednak naše svědomí, tedy vnitřní hodnotící mechanizmus každého z nás, tak zároveň i veřejné mínění – tedy zevní mechanizmy posuzující naše konání. Chceme obstát před sebou samými i v očích ostatních. Snažíme se jednat tak, abychom si udrželi svoji čest a morální integritu, tedy abychom si mohli vážit sami sebe a abychom si udrželi úctu ostatních.

Etika, jejíž název je odvozen z řeckého slova „ethos“ – mrav, zvyk, je vědeckou disciplínou zabývající se hodnocením mravnosti lidského chování. Široký systém pravidel a norem určujících chování a jednání lidí nad rámec onoho zmiňovaného právního minima pak nazýváme morálkou neboli seznamem povinností – deontologií („deon“ – řecky povinnost), které by měl slušný člověk plnit. Nejenom právní předpisy, ale také morální normy a pravidla chování se s vývojem společnosti v čase mění. A tak jednání dnes běžné by dříve mohlo představovat nepřijatelné porušení společenských konvencí a naopak. Základní principy, jejichž dodržování povyšuje člověka nad zvířata, však zůstávají platné stále.

Vedle obecně platných morálních imperativů shrnutých například v křesťanském Desateru, má svá vlastní pravidla a normy snad každý obor lidské činnosti. Avšak patrně žádný z nich nemá pravidla profesní morálky tak propracovaná jako medicína. Lékařská etika, která má za sebou několik tisíc let nepřetržitého vývoje, se dnes snaží především udržovat vysoký standard a rovnováhu mezi odborností na straně jedné a lidskostí v konání lékaře na straně druhé. Nejenom bez odborných znalostí, ale ani bez lidského přístupu k nemocným nemůže nikdo být dobrým lékařem.

Vztah důvěry mezi pacientem a jeho lékařem

Vztahy mezi lékaři a pacienty se v čase proměňují, avšak vždy a za všech okolností se řídí minimálně dvěma morálními imperativy:

- „Salus aegroti suprema lex.“ – Zdraví pacienta je nejvyšším zákonem.

- „Primum non nocere.“ – Především neškodit.

Bezvýhradné dodržování těchto etických pravidel je pak základním předpokladem pro existenci onoho zvláštního vztahu důvěry mezi pacientem a jeho lékařem. Vztahu, který bez ohledu na špatné zákony vycházející v poslední době z dílny našeho ministerstva zdravotnictví nelze v žádném případě redukovat na pouhý obchodní vztah poskytovatele určité služby a jeho klienta, či chcete-li zákazníka.

Základem vztahu mezi lékařem a pacientem je samozřejmě slušnost a vzájemná úcta, ale i respekt vůči důstojnosti člověka v jeho zdraví i nemoci, v utrpení. Samotné slovo pacient přece pochází z latinského „patiens“ – trpící, případně „patientia“ – trpělivost. Pacient musí věřit lékaři, že udělá vše, co bude v jeho silách, aby mu od jeho utrpení pomohl. A lékař je tím, kdo má ze všech sil pacientovi pomáhat, tím kdo nikdy nesmí zneužít jeho nouze a zoufalství nebo své informační převahy k vlastnímu prospěchu. Vyšší stupeň důvěry, jíž se lékaři oprávněně těší v porovnání s nejrůznějšími profesemi, vyplývá právě z víry a přesvědčení pacientů, že lékař ve svém jednání respektuje nejenom vědecké poznatky (odbornost), ale též morální zásady (etika). Bez vzájemné důvěry je úspěšná léčba prakticky nemožná.

Autonomie lékaře – podmínka bezpečnosti pacientů

Prospěch pacienta musí být vždy prioritou práce a snažení lékaře, který nesmí ordinovat neúčelné léčebné a diagnostické úkony ze zištných motivů. Při léčbě pacientů se nesmí řídit hledisky komerčními, ale vždy výhradně svým svědomím a svými znalostmi. Nezávislost lékaře při rozhodování o způsobu léčby je základní a nejdůležitější podmínkou bezpečnosti pacientů. Lékař zkrátka nemůže být ekonomicky závislý na tom, co ušetří na svých pacientech.

Profesní autonomii lékařů omezují rozhodnutími manažerů, kteří jsou často ekonomové, medicíně vůbec nerozumí, a tedy nenesou vůči zdraví pacientů žádnou odpovědnost. Ta zůstává stále na bedrech lékařů, kteří by se, když už ne z etických ohledů na své pacienty, tak alespoň z vlastního pudu sebezáchovy, nikdy neměli nechat donutit k tomu, aby bez jasného právního podkladu omezovali kvalitu, dostupnost a bezpečnost lékařské péče.

Lékaři se dnes ocitají také pod stále tvrdším tlakem zdravotních pojišťoven. Pojišťovny i politici se prostřednictvím penalizací na jedné straně a finančních bonifikací na straně druhé snaží přinutit lékaře, aby omezovali nároky pacientů. Úhradové a regulační mechanizmy jsou však často v příkrém rozporu s pravidly lékařské etiky. Tedy s principy obsaženými mimo jiné i v Etickém kodexu České lékařské komory, která je ze zákona jedinou institucí oprávněnou v České republice trestat lékaře za etické prohřešky.

Má-li komora v zájmu občanů a z pověření státu plnit úlohu garanta kvality lékařské péče a strážce etiky výkonu lékařského povolání, pak musí zároveň tvrdě hájit profesní zájmy svých členů tak, abychom my lékaři mohli své povolání vykonávat co možná nejlépe. Jen na státní moci nezávislá profesní samospráva, jejíž pravomoci podléhají všichni lékaři vykonávající v České republice své povolání, může dokázat hájit autonomii lékařské profese a svobodu pacientů proti diktátu zdravotních pojišťoven i proti zvůli politiků. Čím lépe komora v tomto zápase obstojí, tím větší autoritě se bude těšit mezi lékaři a tím více užitečnou bude i pro pacienty.

Dilema současné medicíny

Vedle ohrožení autonomie lékařů v jejich rozhodování vytváří komercionalizace a sílící ekonomické tlaky v medicíně ještě jedno ohrožení morálních principů naší profese. Jde o největší dilema současné medicíny, o hledání pokud možno spravedlivého kompromisu mezi „neomezenými“ možnostmi lékařské vědy na straně jedné a omezenými finančními zdroji na straně druhé. Tento problém se více či méně úspěšně snaží řešit všechny vyspělé státy, přičemž žádné zázračné řešení pochopitelně neexistuje. Ani zdravotnictví totiž není perpetum mobile a nemůže fungovat bez peněz. Prosazování ekonomických pravidel však nesmí narušovat etický rozměr lékařského povolání. Platí přitom jasná úměra, že čím jsou výdaje určené na zdravotnictví v dané zemi nižší, tím se lékaři dostávají pod větší ekonomický tlak, a tím více pak bezpečnost pacientů závisí na jejich morální integritě.

Lékaři mají právo hájit své profesní zájmy

Lékaři musí své povolání vykonávat s patřičnou odborností a v souladu s náročnými etickými pravidly. Nikde však nestojí psáno, že máme pracovat zadarmo, či že bychom snad dokonce měli ze svého platit zdravotní péči pro své pacienty. Podobné zneužívání lékařů prostřednictvím různých regulačních srážek je pouze výmyslem českých ministerských byrokratů a úředníků zdravotních pojišťoven. Každý člověk dělá chyby a dopouští se omylů. Chyba lékaře však může mít fatální následky. Také z toho důvodu v civilizovaných zemích dostávají lékaři za svoji náročnou a odpovědnou práci přiměřeně zaplaceno. U nás tomu tak stále není. Proto mají naši lékaři morální právo své profesní i ekonomické zájmy hájit a proto je bude při tom i nadále Česká lékařská komora podporovat.

MUDr. Milan Kubek

prezident České lékařské komory

Předmluva editorů

Předkládaná publikace „Komunikace a etika v lékařské praxi“ vznikla v letech 2010–2011 v poměrně širokém kruhu spoluautorů. Hlavním cílem publikace není podat systematické a vyčerpávající informace o problematice komunikace a etiky v medicíně v učebnicovém stylu, ale vytvořit text, který by v co nejširším záběru ilustroval rozmanitost této problematiky v reálné každodenní medicíně. Výsledný text není samozřejmě zcela vyčerpávajícím a řada témat by si zasloužila rozpracovat podrobněji, některá jistě i chybí. Nicméně i tak se domníváme, že výsledná publikace je hodnotným textem, který mezi ostatními publikacemi na příbuzná nebo shodná témata podává diferencovaný a relativně komplexní pohled řady odborníků na tak složitou oblast, jako je komunikace a etika v medicíně.

Publikace je rozdělena do tří základních oddílů. První oddíl je zaměřen na problematiku na obecné úrovni a v širších souvislostech. Druhý oddíl je orientován na profesní odlišnosti a třetí oddíl je zaměřen na konkrétní specifické otázky a oblasti, které nelze jednoznačně oborově určit, protože se často týkají většiny medicínských oblastí, jak je tomu např. u komunikace s umírajícími, oběťmi trestného činu apod.

Věříme, že se předkládaná publikace stane inspirací a možná i rádcem nejen pro všechny začínající, ale i zkušené lékaře a zdravotníky.

Poděkování patří všem spoluautorům za spolupráci, oběma recenzentům za připomínky a cenné podněty a nakladatelství Grada Publishing za realizaci publikace.

Radek Ptáček, Petr Bartůněk

OBECNÁ ČÁST

1 Etika a komunikace v lékařské praxi

Helena Haškovcová

Komunikovat s druhými lidmi je dovednost, která se zdá být samozřejmá, neboť si ji jen tak mimochodem osvojujeme už od dětství. Teprve nedorozumění nejrůznějšího druhu nás v průběhu života učí korigovat onu samozřejmost. Nesamozřejmost „správné“ komunikace zatěžuje vzájemné vztahy laiků stejně jako reprezentantů určitých profesí. Všeobecně ceněné vysoké odborné a prestižní vzdělání lékařů však zakládá mýtus, že jejich komunikace vůči pacientům, která je přece také projevem „správného“ a tedy „etického“ chování, je lékařům vlastní. O tom jsou dokonce dodnes přesvědčeni i někteří lékaři, kteří s různými obměnami čas od času vyjadřují názor, že etiku a od ní odvozenou „správnou“ komunikaci „mají v sobě“ a že není třeba, aby se jí „učili“. Uvedené přesvědčení zaznívalo často zejména v době, kdy vítězily snahy institucionalizovat lékařskou etiku jako samostatný obor (1992) a posílit výuku komunikace v pregraduálním vzdělávání lékařů. Předložená publikace obsahuje sérii příspěvků význačných českých odborníků, kteří systematicky připomínají, že nic není samo sebou a že je nezbytné zvládnout naukovou část vážící se k profesní komunikaci, a to zcela logicky vždy v návaznosti na určitou specifickou skupinu nemocných, resp. k jejich specifickým potřebám. Teprve osvojené znalosti a dovednosti tohoto druhu totiž umožňují každému lékaři jednak tolik potřebnou a zdůrazňovanou individualizaci přístupu k jednotlivým pacientům, jednak povyšují profesi lékařů na umění svého druhu, tedy lege artis (podle pravidel umění, teprve později přeneseně i podle zákona). Jisté ovšem je, že někteří lékaři mají větší, jiní menší nadání komunikovat se svými pacienty, jejich příbuznými i kolegy, stejně tak jako jen někteří mají větší citlivost k etickým konotacím komunikačního procesu či k profesní etice jako takové. Rozhodně všichni mohou čerpat poučení a inspiraci v prezentovaných sděleních svých zkušenějších kolegů.

Připusťme často opakovanou tezi, že v minulosti lékaři dovedli se svými pacienty hovořit se „samozřejmosti“ a jejich komunikaci nebylo třeba věnovat zvláštní pozornost, a ptejme se, kdy a proč lékaři „zmlkli“. Tedy jinak řečeno, kdy byla medicína charakterizována jako „mlčící“ a proč je v současné době komunikace mezi nimi a pacienty tak komplikovaná.

Po dlouhá staletí se vytvářel a ustálil tzv. partnerský (otcovský, rodičovský) model vztahů mezi lékařem a pacientem. Ponechme stranou ty nemocné, kteří z nejrůznějších důvodů žádného lékaře neměli a byli odkázáni na laickou pomoc svých bližních. Jestliže se celý diagnostický i terapeutický proces odehrával pouze v diádě a jestliže odborné možnosti lékaře byly značně omezené, lze předpokládat, že vlídné slovo a emotivní podpora nemocného nebo jeho příbuzných byla účinným a často používaným nástrojem. Vzhledem k význačné vzdělanostní asymetrii vztahu lékaře a laika určoval základní rámec vzájemné komunikace vždy lékař a ve shodě se staletími převažujícím odborným názorem volil v případě závažného stavu svého pacienta milosrdnou lež (pia fraus). Tím ovšem také omezil jak „rizika“ komunikace pro pacienta, tak i úzkost na své straně. V odborné literatuře najdeme opakovaně prezentovaný názor, že právě rozvolnění tradičního paternalistického vztahu mezi lékařem a pacientem změnilo základní scénář tohoto vztahu, ve kterém je právě vzájemná komunikace komplikována řadou nebývalých problémů.

Důsledkem rozvolnění paternalizmu, které se dnes blíží až k jeho zániku, je vznik tzv. partnerského vztahu, který „funguje“ zatím tak krátce, že si jej řada lékařů, pacientů a jejich příbuzných osvojila pouze na racionální, nikoliv praktické úrovni. Nepředbíhejme však a zdůrazněme, že pád paternalizmu nebyl náhodný, ale byl výsledkem mnoha převratných změn, ke kterým došlo po 2. světové válce. Pro stručnost uveďme jen hlavní důvody:

- důraz na lidská práva a individuální svobody v reakci na jejich pošlapání za války;

- mimořádné pokroky ve vědě a lékařské praxi, které si vynutily týmovou spolupráci lékařů, případně i reprezentantů dalších zainteresovaných profesí;

- vzrůstající vzdělanost laiků, ke které v posledních 20 letech přispěly také nové technologie (zejména internet), které umožňují zvídavým (a zejména mladším pacientům) rychle získat i odborné informace o nemoci, která je postihla;

- pozvolný, ale dramatický nárůst dlouhodobě a chronicky nemocných, kteří nárokují vyšší míru informovanosti;

- nárůst dilematických situací, kde je konkrétní řešení možné jen ve spolupráci s informovaným a poučeným pacientem (3).

Připomeneme-li opět osobní vztah paternalisticky jednajícího lékaře ke svému pacientovi, pak musíme dovodit, že v uvedené době se mezi lékaře a jejich pacienty „vložily“ přístroje. Lékaři byli právem nadšení tím, že díky novým technologiím mohou navrátit zdraví značenému množství nemocných a že i u těch, kteří byli kdysi odsouzeni k smrti, dosahovali výrazných úspěchů v podobě dlouhodobých remisí. Jinými slovy řečeno úspěchy moderní, technické a specializované medicíny byly (a jsou) nesmírné, což oceňují samozřejmě i zachránění laici. Nadšení z mimořádného a úspěšného rozvoje zejména akutní medicíny však byla koncem sedmdesátých let 20. století vystřídána jistým rozčarováním. Lékaři byli nuceni uznat limity své profese a připravit a realizovat koncept rozvoje medicíny chronických stavů. Pacienti, jmenovitě ti, kteří byli zachráněni, ale nebyli zcela uzdraveni a potřebovali dlouhodobou dispenzární péči, „náhle“ nárokovali řadu potřebných informací i tradiční lékařovu lidskou účast. Té se jim však nedostávalo a neudivuje, že koncept práv pacientů byl přiměřenou reakcí na absenci nebo výraznou redukci komunikace. Shoda odborníků, především těch, kteří se věnují lékařské etice, je v tom, že lékaři „zmlkli“ právě v době, kdy svou pozornost zcela logicky upřeli „k přístrojům“. Majoritní problém moderní medicíny identifikovali jako doprovodnou a nechtěnou dehumanizaci medicíny, jejímž praktickým výrazem se stala medicína mlčení (2).

Mlčení lékařů, jehož trvání můžeme datovat až do roku 2001, lze do jisté míry pochopit. Jejich soustředění na odborně technický a náročný diagnostický či terapeutický výkon bylo logické a potřeba hovořit s nemocným klesala. Pokud s nemocnými mluvili, pak nadále v paternalistickém konceptu vztahu, kdy sami určovali komu, co, kdy, kde a jak říci. Připomeňme, že každý lékař byl podle platných zákonů (Zákon 20/1966 Sb.) povinen informovat nemocného o jeho zdravotním stavu, ovšem v rozsahu, který určí on sám. Malá ochota informovat nemocného o závažném zdravotním stavu nebo dokonce o zlé prognóze byla (a nezřídka i zůstává) lidsky pochopitelná. Každý člověk raději sděluje příznivé než nepříznivé zprávy. Týmová práce navíc nabízela možnost jak uniknout nutnosti sdělit závažné a pro pacienta nepříjemné informace tím, že jeden lékař (často mylně) předpokládal, že nemocného již informoval „ten před ním“, nebo tak učiní „ten po něm“. Klasický scénář tohoto typu byl praktikován například v péči o onkologicky nemocné. Chirurg byl přesvědčen, že onkologicky nemocného již informoval praktický lékař. Onkolog se domníval, že validní informace podal chirurg. A tak se nezřídka stávalo, že se posléze nemocný vrátil do péče ke svému praktickému lékaři zcela neinformován. Máme tím na mysli oficiální informace, tedy ty, které měl podat lékař. Samozřejmě, že takový pacient, a zůstaňme u příkladu onkologicky nemocného, „věděl své“, neboť si nemohl nevšimnout, co se s ním děje. Pojmy jako onkologie, radiologie atd. se staly obecně známými, nehledě k tomu, že i nesdělení je významné sdělení. Lékaři si samozřejmě byli vědomi neudržitelnosti takového stavu, kdy nemocný věděl a lékař věděl, že nemocný ví. Proto v té době někteří lékaři projevili odvahu tím, že přerušili své už nefunkční mlčení a tzv. pravdu na nemocničním lůžku pacientovi sdělili (2). Jiní obdivovali praxi v některých západních státech (tehdy tzv. kapitalistická cizina), kde se „pravda říkala na rovinu“, i když ve skutečnosti byla situace mnohem složitější a v mnohém ohledu analogická. K větší otevřenosti lékařů sdělovat pravdivé informace nemocným přispěla i legendární práce Elizabeth Kübler-Rossové na počátku sedmdesátých let 20. století, v nichž popsala dnes už klasickou křivku psychologické odezvy na příchod a rozvoj onkologických onemocnění (5). V té době se začalo hovořit o konceptu psychologizace medicíny, jehož podstata spočívala v tom, že by měl každý lékař brát v úvahu psychickou fázi prožívání nemoci konkrétním pacientem (podle Kübler-Rossové) a přizpůsobit ji svou komunikaci. V tehdejším Československu se dokonce poprvé objevilo několik psychologů, kteří začali pracovat v týmech lékařů na odděleních somaticky nemocných. Faktem ovšem je, že větší otevřenost a vyšší míra komunikace „tam na Západě“ byla skutečně na kvalitativně jiné úrovni.

Zbývá doplnit, že se v té době rozlišovala tzv. běžná a výjimečná komunikace. Termín běžná komunikace byl rezervován pro věcné, pravdivé a uvážlivé sdělování informací, instrukcí a rad pacientům, které postihla léčitelná a časově omezeně trvající nemoc. Výjimečná komunikace pak měla být uplatňována vůči těm pacientům, kteří se nacházeli v závažném zdravotním a následně i emotivně vypjatém stavu. Podstatné je, že běžná komunikace výrazným způsobem ovlivňuje hodnocení pacientů a následně i celé laické veřejnosti. Běžná komunikace je dodnes vizitkou zdravotnictví, a tak jako kdysi, tak i dnes, v ní řada zdravotníků chybuje. Možná proto, že z odborného hlediska považují pacientovu nemoc právem za přechodný stav, po kterém se pacient právě jejich zásluhou plně uzdraví. V takovém kontextu je běžná komunikace „nezajímavá“, resp. se zdá, že jí není třeba věnovat zvýšenou a důslednou pozornost. Paradoxně ve výjimečné komunikaci lékaři té doby vždy chybovali méně, neboť pečlivě vážili svá slova s ohledem na závažný zdravotní stav svého pacienta.

Jako pamětník „starých časů“ musím poznamenat, že lékaři již od sedmdesátých let 20. století hojně a především neformálně diskutovali o tom, jak mají vlastně komunikovat s těžce nemocnými a jejich příbuznými. Podobně frekventované byly diskuse o tom, jak komunikovat s umírajícími. Nepříliš časté semináře, případně konference, jejichž tématem byl psychologický přístup k nevyléčitelně nemocným a umírajícím, byly hojně navštěvované. Lékaři měli prostě o takové pacienty starost a věděli, že nešetrné slovo může ublížit, jako vhodné slovo může pacienty uklidnit. Stejně tak si uvědomovali, že paternalistické mlčení není dlouhodobě udržitelné.

Postupně tedy také u nás vzrůstala potřeba systémové změny. K již uvedeným důvodům se zařadil i do té doby nevídaný nárůst tzv. dilematických situací. Jejich podstatou je, že v řadě konkrétních případů existovalo více terapeutických řešení. Kdo měl rozhodnout o volbě jednoho z nich? V teoretické úrovni se začalo hovořit o tom, že je třeba „vrátit subjekt do medicíny“, tedy umožnit nemocnému, aby se takového rozhodování účastnil. Tento, brzy převažující názor dobře koreloval s nezpochybnitelným a nezcizitelným právem každého člověka, podílet se na rozhodování o svém osudu v nemoci (stejně tak jako ve zdraví).

Všechny uvedené důvody vedly ke změně strategie a k budování partnerského vztahu, což je dosud neukončený a značně komplikovaný proces. Zatímco ve vyspělých západních zemích reagovali nejen lékaři, ale i organizátoři zdravotnických systémů na razantní (a výše jmenované) změny „okamžitě“, u nás došlo k časovému posunu. Zdržení, představuje časový úsek 1970–1989, který se politicky kryje s tzv. normalizací.

Povšimněme si ještě jednou časových a věcných souvislostí. V době, kdy bylo zřejmé, že „se za všechno platí“, a kdy bylo jasné, že „medicína mlčení“ má jen omezený „mandát“, vznikl v roce 1970 první kodex práv pacientů na světě z pera Davida Andersona, lékárníka z Virginie. Následně spatřily světlo světa další etické kodexy, které vzhledem ke specifickým potřebám vyjadřovaly opodstatněná přání určitých skupin nemocných (fyzicky handicapovaných, psychicky nemocných, alergiků, astmatiků atd.). I když je vytvářeli nelékaři a pravidelně se jednalo o aktivitu „zdola“ (vysoké angažmá pacientských sdružení), brali je lékaři „tam na Západě“ zcela vážně. Pregnantně formulované požadavky pacientů začali postupně a důsledně naplňovat v lékařské praxi. Učinili tak významný „krok“ ke strategii partnerství. Ve stejné době jsme však u nás zakonzervovali paternalizmus a celých dalších 20 let jsme jej dále favorizovali, ačkoliv byla jeho neudržitelnost nepřehlédnutelná. Iniciativa „zdola“ byla politicky nemyslitelná a existence sdružení pacientů nereálná (1).

Není účelem tohoto textu popsat dramatické změny, ke kterým došlo ve zdravotnictví po roce 1989. S ohledem na komunikaci lékařů s pacienty je však třeba zdůraznit, že v roce 1992 byl formulován a zveřejněn první kodex Práv pacientů i u nás. Byl stručný a vyjadřoval opodstatněné potřeby všech lidí, kteří se ocitli v roli nemocných. Následovaly však další kodexy, které kopírovaly již proběhlý vývoj ve vyspělé cizině. Věrni tehdejšímu politickému heslu „Zpět do Evropy“ byly etické kodexy tohoto druhu až na výjimky formulovány „shora“, v případě české verze Práv pacientů to byla tzv. Centrální etická komise při Ministerstvu zdravotnictví ČR. S ohledem na komunikaci mezi lékařem a pacientem připomeňme z české verze Práv pacientů část ustanovení č. 3:

„Pacient má právo získat od svého lékaře údaje potřebné k tomu, aby mohl před zahájením každého dalšího nového diagnostického a terapeutického postupu zasvěceně rozhodnout, zda s ním souhlasí. Vyjma případů akutního ohrožení má být náležitě informován o případných rizicích, která jsou s uvedeným postupem spojena …“ (1).

V návaznosti na uvedené opodstatnění přání nemocných se komunikace mezi lékaři a nemocnými zlepšovala, i když bylo možné zaznamenat rozdíly jak mezi lékaři v jednom týmu, tak i v jednotlivých zdravotnických zařízeních. Bylo na zvážení každého lékaře, nakolik otevřeně bude komunikovat, neboť uvedené ustanovení etického kodexu nebylo právně nijak vymahatelné. To byl ovšem pro některé lékaře důvod k setrvání v dosavadní praxi „medicíny mlčení“.

Další osud etického kodexu Práv pacientů byl dramatický a vyvrcholil v roce 2001, kdy Parlament České republiky ratifikoval mezinárodní smlouvu s názvem Úmluva na ochranu lidských práv a důstojnosti lidské bytosti v souvislosti s aplikací biologie a medicíny, která bývá pro stručnost nazývána Úmluva o biomedicíně (8). Od té doby je uvedená Úmluva o biomedicíně nejvyšším zdravotnickým zákonem země a tam, kde jsou s ní některé české a dosud platné zákony (nebo jejich části) v rozporu, má aplikační přednost. I když je Úmluva o biomedicíně obsáhlá a upravuje celou řadu závažných oblastí týkajících se nejen lékařské praxe, ale i biomedicínckého výzkumu, soustředíme se pouze na ta ustanovení, která mají podmiňující nebo zprostředkující vztah ke komunikaci mezi lékařem a pacientem. Je nutné zdůraznit podstatnou informaci, totiž skutečnost, že to, co bylo v etických kodexech Práv pacientů opodstatněným přáním nemocných, se až na výjimky stalo obsahem právě uvedené, závazné a tudíž i vymahatelné právní normy.

V kapitole III., čl. 10 Úmluvy o biomedicíně je napsáno:

„Každý je oprávněn znát veškeré informace shromažďované o jeho zdravotním vztahu. Nicméně přání každého nebýt takto informován je nutné respektovat.

Ve výjimečných případech mohou být práva uvedená v předchozím bodu omezena zákonem, je-li to v zájmu pacienta“ (8).

Uvedené ustanovení je zcela revoluční, protože o tom, zda bude pacient informován a v jakém rozsahu rozhoduje poprvé v dějinách medicíny pacient, nikoliv lékař. Lékař je vždy povinen vyhovět nemocnému, který si přeje být informován, a jiný prostředek než komunikace není znám. Přeje-li si to pacient, pak lékař sdělovat informace musí, ač by je sám a třeba i důvodně, raději omezil. Možnost pravdy sdělované „po kapkách“ i strategie pia fraus prakticky zanikla.

Důležitost komunikace je proto zcela mimořádná, neboť její kvalita rozhoduje o tom, zda pacient nakonec aktem své svobodné vůle projeví souhlas s navrhovaným diagnostickým nebo terapeutickým postupem, či nikoliv. A právníci by jistě a opodstatněně dodali, že tam, kde není souhlas, nemůže být ani léčba, zajisté s výjimkou, kterou Úmluva o biomedicíně stanoví a která se týká nemocných ve stavu, kdy poučení nelze udělit a souhlas není možné získat. Ten je však v daných situacích předpokládán.

Prostředkem náležité a uskutečněné komunikace mezi lékařem a nemocným je od chvíle platnosti Úmluvy o biomedicíně tzv. informovaný souhlas. Má tři formy: ústní, konkludentní (vyplývající z okolností) a písemnou. Nikde není stanoveno, kdy a za jakých okolností má lékař zvolit jednu z nich, a dodejme, že písemná forma informovaného souhlasu není povinná. Bylo by správné, aby v ambulantní sféře dominovala ústní, případně konkludentní forma souhlasu. Písemný informovaný souhlas by měl být rezervován jen pro náročné, zejména invazivní diagnostické a léčebné metody. Problém prvních dvou forem informovaného souhlasu spočívá v tom, že jej zpětně nelze prokázat. To je důvodem pro to, že se stále více rozšiřuje písemná forma souhlasu, jejíž vypracování má být vždy „šito na míru“ konkrétnímu pacientovi. Neúměrně tím narůstá administrativní zátěž lékařů. V každém případě by měl být podpis pacienta pod písemnou formou informovaného souhlasu vrcholem vzájemné ústní domluvy. Neuskutečnilo-li se ústní poučení, pak je získaný podpis pouhým formálním aktem, který nezaručuje lékaři právní ochranu. Množí se případy, kde je později takový informovaný souhlas pacientem zpochybněn. Značné etické problémy přináší nutnost uvádět rizika zamýšleného výkonu. I když je lékař v ústním poučení pacientovi zamlčí, nebo jejich závažnost zmírní, v písemné formě si to dovolit nemůže. Když si uvedeného rozporu pacient všimne, pochopitelně znejistí. Důsledkem bývá otřesená důvěra k informujícímu lékaři i k lékařům obecně. Palčivým problémem je povinně uváděná (a pacientem v rámci informovaného souhlasu i potvrzovaná) věta, že „se pacient měl možnost ptát na všechno, co ho v souvislosti s jeho zdravotním stavem zajímá“. I když na uvedenou možnost zatím celá řada pacientů rezignuje, někteří nemocní, zejména z řad mladších věkových kategorií, se aktivně svých lékařů vyptávají, a to i na zdánlivé nebo faktické podrobnosti. Časová náročnost takového rozhovoru pak nutně vzrůstá. Lze předpokládat, že „zvídavých“ nemocných bude v budoucnu přibývat.

Informovaný souhlas byl jistě koncipován s dobrým úmyslem proto, aby se zvýšila informovanost nemocného a aby se on, jako suverénní svobodná bytost mohl rozhodnout, zda léčbu podstoupí či nikoliv, případně, které z nabízených alternativ dá přednost. Neměl by se však stát „dogmatem“, jehož pečlivě sledovaná formální stránka zastíní, nebo dokonce rezignuje na lidský a o důvěru se opírající vztah lékaře a pacienta. O tom, jaké problémy se k informovanému souhlasu vážou a jak se s nimi vypořádat, svědčí vzrůstající počet odborných diskusí. Je však nepochybné, že daný právní rámec umožňuje jen malé individuální modifikace, což škodí především pacientům. S principy informovaného souhlasu a s problematikou, která s ním souvisí, se lze seznámit i v českých monografiích (3, 7), stejně jako v řadě časopiseckých statí. V této souvislosti je vhodné nahlédnout i do právnické časopisecké literatury. Zdrojem validních informací je i internetová stránka www.zdravotnickepravo.info.cz.

Přes všechny uvedené problémy by se mohlo zdát, že se existencí Úmluvy o biomedicíně ulevilo lékařům i pacientům. To proto, že lékaři už nemusejí zvažovat komu, kdy a co sdělí svému nemocnému. Pacientům proto, že se už nemusejí spoléhat na tzv. zprostředkovaná sdělení a že mohou získat informace o svém zdravotním stavu bez překonávání bariér lékařova mlčení. Opak je však pravdou. Některé problémy „medicíny mlčení“ byly odstraněny, jiné a nemalé vznikly. V souvislosti s komunikací jsou to především tyto:

1. Tzv. informovaný souhlas jako standardní prostředek komunikace je nezřídka používán nesprávným nebo nevhodným způsobem a stále více slouží především jako právní ochrana lékařům před případnými soudními spory. Ostatně proto je stále častěji používána jeho písemná forma než forma ústní či konkludentní. Není tajemstvím, že lze získat písemný informovaný souhlas formálně (podpisem nemocného), aniž by k náležité komunikaci mezi ním a nemocným vůbec došlo. Za zvláště politováníhodnou lze považovat praxi, kdy nejenže chybí náležité poučení ze strany lékaře, ale písemný informovaný souhlas předkládá pacientovi sestra nebo dokonce sociální pracovnice. Zdůrazněme, že informovaný souhlas znamená, že nemocný je poučen předem (jak je to jen časově možné) a řádně o účelu a povaze zákroku, o jeho rizicích i důsledcích (mají se na mysli i praktické dopady pro běžný život uzdraveného pacienta, jako je například předpokládaná délka pracovní neschopnosti nebo omezení praktických pracovních činností).

2. Někteří nemocní nejsou s to se rozhodnout a uvítali by doporučení lékaře, co tedy mají dělat. Někteří lékaři neodmítají poskytnout doporučení tohoto typu, vědomi si nejen psychické rozlady svého nemocného, ale i někdejšího „kánonu“, že mají pacienta „získat pro svůj léčebný plán“. Jiní se zdráhají takové doporučení dát s odkazem na respekt k právně zakotvené svobodné volbě nemocného. Favorizované partnerství mezi lékařem a pacientem však nevylučuje poskytování rad váhajícímu nemocnému. I při této formě vztahů je žádoucí, aby lékař využil svou odbornou převahu a partnersky poradil. Změna se tedy týká především formy komunikace, v níž autoritativní (paternalistický) způsob jednání už patří minulosti.

3. Informovaný pacient není ještě poučený pacient. Současná situace je charakteristická tím, že je pacient většinou zahlcen množstvím informací, kterým při nejlepší vůli lékaře nerozumí a rozumět nemůže. I když použije lékař srozumitelný a jak říkají nemocní tzv. „lidský“ slovník, pacient je před závažným výkonem nakonec stejně nucen přečíst si a podepsat písemný informovaný souhlas, který je naopak psán odbornou terminologií. Je známou skutečností, že jde-li „nemocnému o život“, stejně si není schopen zapamatovat více než 2–3 základní informace a „nikde není napsáno“, že si zapamatuje ty nejdůležitější. V souvislosti s psychickým stavem, který závažná nemoc ovlivňuje, pak nebere na vědomí ani důležité souvislosti.

4. Řada nemocných se ostýchá zeptat se lékaře na to, čemu nerozumí, nebo co by chtěl ještě vědět. Pak ale shání informace, „kde se dá“. Mladá generace běžně pracuje s internetem a je nadšena existencí sociálních sítí. Pokud někdo z mladších občanů onemocní, získává informace též na internetu a své obavy z nemoci sdílí se svými internetovými přáteli. Odborně se popisuje vznik „second world“. A právě onen virtuální svět může v budoucnu (až mladí lidé zestárnou a budou se stávat pacienty) zkomplikovat i rozhovory budoucích pacientů s lékaři. Množství nehierarchizovaných internetových informací může pacienty zúzkostnit, ovšem stejně tak může digitální svět otevřít pro tyto pacienty prostor pro neformální komunikaci a laickou emocionální podporu. Čím méně moderní lidé hovoří mezi sebou v reálném světě, tím více komunikují na tzv. sociálních sítích. Nelze odhadnout dopady na konkrétní vztahy mezi zdravotníky a pacienty, je však třeba na ně včas pamatovat. I když existence second world nemá souvislost s existencí Úmluvy o biomedicíně, je nutné ji uvést. Souvislost s celkovou úrovní komunikace ve zdravotnictví již částečně má a v budoucnosti nabude na významu. Nepochybně také platí, že hledání informací „jinde“ vzrůstá tam, kde chybí poučení se strany lékaře.

5. Informace o případných rizicích, ať již jsou sděleny ústně nebo je v rozšířené formě obsahuje písemný informovaný souhlas, bývají nezřídka podrobné a mnohé pacienty pravidelně děsí. Po staletí pěstovaná ohleduplnost vůči člověku, který se ocitl v nouzi nemoci, mizí, informace jsou podávány „natvrdo“ a o iatrogenním poškození pacienta se v této souvislosti neuvažuje (6). (Pozn.: Iatrogenie je negativní působení kteréhokoliv zdravotnického pracovníka na nemocného nejen výkonem, ale i slovním projevem.) Nejistí se mohou cítit též lékaři, kteří z logiky věci nemohou uvést „všechna myslitelná rizika“. Důvěra mezi lékařem a pacientem „mizí“, protože lékař se obává konfliktu s nemocným či jeho příbuznými a pacient má dojem, že je ve své tíživé situaci sám.

6. Existuje-li více alternativ, ze kterých si má pacient vybrat, je iluzorní si myslet, že si bez odborného doporučení lékaře vybere tu pro sebe nejvhodnější. I když lékař vždy nabízí možnosti lege artis, které konec konců „všechny vedou do Říma“, přece jen je zátěž rozhodovacího procesu pro nemocného člověka mimořádně vysoká.

7. Extrémní alternativou je odmítnutí léčby nebo její části. I když zákon takovou volbu pacientovi umožňuje, důsledky bývají závažné. Řešení, tedy podpis negativního reversu, který chrání lékaře, není konečné. Odmítající pacient dříve či později vyhledá lékaře s prosbou o pomoc, protože jeho nemoc progreduje. Lékař se pak nachází v obtížné situaci, neboť musí léčit nemocného ve zhoršeném stavu a kromě pochopitelné prožívané rozlady až vzteku, že „k tomu nemuselo dojít“, uvažuje i o tom, zda vhodnou komunikací a přiznejme, že v podstatě i určitým přemlouváním, nemohl komplikované situaci předejít. Nemluvě o tom, že pozdější léčba takového, zprvu odmítajícího pacienta, je většinou podstatně dražší. V této souvislosti se otevírá prostor pro diskusi o alokaci zdrojů, když na jedné straně pomyslné misky vah leží ničím neohraničená svobodná vůle nemocného a na druhé peníze, které se daly využít efektivněji ve prospěch jiných pacientů. Ekonomický tlak, jehož podstatou je nezbytná úspora disponibilních finančních i lidských zdrojů, se jistě promítne i do řešení uvedené palčivé situace.

8. Reminiscence na paternalistický model vztahů ožívají v řadách některých lékařů i pacientů. Zejména nemocní senioři nerozumí tomu, proč se mají najednou rozhodovat v tak obtížných věcech sami, když to před tím vždy dělal podle svého nejlepšího vědomí a svědomí lékař. K jejich překvapení, že jsou „věci jinak“, přispívá nejen malá osvěta související s informovaným souhlasem, ale také osobní zkušenost. Lze totiž předpokládat, že v minulosti již stonali a osvojili si paternalistický model vztahů. Ten by ostatně i dnes intermitentně vyhovoval i některým zúzkostněným rodičům vážně nemocných dětí, jakož i úzkostným dospělým pacientům (3, 4, 7).

Zásadní etický problém, který se promítá do praktických vztahů mezi lékařem a nemocným, tkví v pojetí partnerství. Chápeme-li jej jako skutečné partnerství, zajisté musíme počítat s celou řadou problémů, z nichž byly některé jmenovány a jiné popisují někteří autoři této monografie. Skutečné partnerství musí být přece prověřeno celou řadou životních a většinou krizových situací. V případě lékařů a pacientů je situace jiná. Nemocný si svou nemoc nevybral a i když si může vybrat lékaře (případně zdravotnické zařízení), přece jen je to volba z nutnosti. Řada odborníků je přesvědčena o tom, že partnerství mezi lékařem a pacientem nemůže být skutečné, ale vždy a výhradně profesionální. Pacient totiž zůstane laikem, i kdyby byl vysokoškolsky vzdělaným člověkem a „jedničkou“ ve svém oboru. Vzdělanostní asymetrie mezi lékařem a pacientem trvá, své zvláštní formy nabývá i v případech, kdy lékař léčí jiného lékaře nebo zdravotníka. Omyl spočívající v představě skutečného partnerství mezi lékaři a jejich pacienty zesiluje ještě klientské pojetí zdravotnických služeb. Klientský neboli zákaznický model již dominuje v sociálních službách, pomalu se ale vkrádá i do zdravotnictví (3, 7). Je třeba rozlišit, kde je možná zákaznická služba a kde lékařská péče, v níž osobní angažmá lékaře je pro pacienta cennou devizou. Nehledě k tomu, že právě ono osobní angažmá lékaře jako „přidaná hodnota“ činí z jeho odborných dovedností právě ono již uvedené umění. Vyjasnění základní strategie partnerství, určení výhod i nevýhod v podobě limitů, je předpokladem pro bezproblémovou komunikaci s většinou nemocných. V opačném případě lze očekávat jen chaos svého druhu a redukci komunikace na formální rovinu „jak informace říkat“. I když způsob sdělování závažných informací vyžaduje příslušný odborný trénink, mnohem podstatnější je uvažovat o jejich smyslu. Má-li být hlavním cílem poučený a rozhodnutí schopný pacient, pak je třeba nejen informace hierarchizovat, ale také jimi „neplýtvat“.

Jistě bylo nesprávné, když pacienti neměli informace, které chtěli a potřebovali. Stejně alarmující je, když jich mají nadbytek a závažná rozhodnutí o léčbě jsou pouze v jejich rukách. I v běžném životě se s před závažným rozhodnutím radíme s někým, kdo má naši důvěru. Proč by to v nemoci, která postiženého člověka výrazně emotivně ovlivňuje, neměl být lékař? Vzhledem k dominantnímu profesionálnímu partnerství rada takového druhu nemůže být autoritativní, ale diplomaticky „partnerská“. Může mít například formou doporučení – „co bych já dělal na vašem místě“ nebo „co bych já poradil své manželce, tatínkovi atd., kdyby byl ve stejné situaci. I když není možné „vrátit kolo dějin“ zpět, přece jen je nutné otevřít diskusi o tom, zda by nebylo vhodné „oprášit“ princip spočívající v úsilí jak vhodnou komunikací získat pacienta pro svůj plán. V některých státech se dobře uplatňuje analogický a dokonce i legislativně zakotvený tzv. princip vyjednávání. Je také na místě uvažovat o tzv. terapeutickém privilegiu, které by umožnilo lékařům nesdělit všechny informace, resp. v odůvodněných případech některé informace zadržet (3, 7). „Absolutní“ rovnost mezi lékařem a pacientem v tom smyslu, jak v České republice rozumíme podstatně partnerství, je nesmysl a usilovat o ni je projevem naivity nebo nezkušenosti. Věřím, že většina lékařů rozumí a přijímá plnou právní odpovědnost za pacienta nikoliv ve smyslu právního purizmu současného výkladu Úmluvy o biomedicíně, ale také v kontextu tradice, kterou je možné interpretovat jako odbornou a vstřícnou pomoc člověku, kterého postihla nemoc.

Předložená monografie obsahuje příspěvky významných českých odborníků vybraných tak, aby čtenář získal ucelený přehled o komunikaci ve „velkých“ lékařských oborech a také o tom, jak o ni někteří z nich uvažují v souvislosti s profesní etikou. V knize jistě není a nemůže být všechno. Pozorný čtenář si jistě všimne i validních literárních odkazů na další ať již české, nebo zahraniční publikace, ve kterých najde podrobnější informace. Zbývá doplnit, že na českém knižním trhu jsou k dispozici i vysoce speciální monografie jak komunikovat nebo jednat s vymezenými skupinami znevýhodněných nebo nemocných lidí.

Literatura

1. Haškovcová, H. Práva pacientů, komentované vydání. Havířov: Nakladatelství A. Krtilové 1996.

2. Haškovcová, H. Lékařská etika, 3. vyd. Praha: Galén 2002.

3. Haškovcová, H. Informovaný souhlas: proč a jak? Praha: Galén 2007.

4. Haškovcová, H. Fenomén stáří, 2. vyd. Praha: Havlíček Brainteam 2010.

5. Kübler-Ross, E. Interview mit Sterbenden. Stuttgart: Kreuz 1992.

6. Mareš J. a kol. Iatropatogenie a sororigenie aneb Jak lze poškozovat člověka. Praha: V. Š. J. A. Komenského 2002.

7. Šustek, P., Holčapek, T. Informovaný souhlas. Praha: ASPI 2007.

8. Úmluva na ochranu lidských práv a důstojnosti lidské bytosti v souvislosti s aplikací biologie a medicíny. Sbírka mezinárodních smluv ČR, částka 44/2001.

2 Význam komunikace v medicíně

Radek Ptáček

Úvod

Komunikace mezi lékařem a pacientem má pro medicínu klíčový význam, a takto je třeba ji chápat (66, 19). Součástí klinických kompetencí lékaře jsou nejen medicínské znalosti, schopnosti řešit klinické problémy a realizovat klinické vyšetření, ale nezbytnou složkou jsou i dovednosti komunikační. Ty nejsou pouze nadstavbou či přidanou hodnotou klinických kompetencí, jak se někteří lékaři stále domnívají, ale patří do souboru základních předpokladů pro výkon medicínských povolání.

I když mnozí zastávají názor, že umění komunikace je dar, pravdou je, že komunikaci je třeba se učit. Komunikace není osobnostní charakteristika, kterou buď člověk má, anebo nemá, ale je to celá řada dovedností, které je třeba učit se a naučit. Tak, jako je nutné naučit se jak správně vyšetřit pacienta, stejně tak je nezbytné naučit se jak s pacientem hovořit. Umění komunikace není jen „být milý“, ale zahrnuje řadu konkrétních postupů, dnes často i s prokázanou efektivitou a dopadem na celkový proces léčby. Komunikovat v běžném sociálním styku není totéž jako komunikovat s pacientem. Zdravotník, který je běžně komunikativní, tedy ještě nutně nemusí umět správně hovořit s pacientem. Lékařská komunikace musí být rozvíjena na profesionální úrovni.

V posledních 25 letech vzrůstá ze strany odborníků tlak na lékaře a zdravotníky obecně, aby zlepšili své komunikační schopnosti (4, 30). Komunikace a obecně kontakt lékaře s pacientem totiž na základě řady dostupných studií do určité míry předurčuje nejen úspěšnost léčby pacienta, ale ovlivňuje i některé další faktory, jako je délka trvání léčby a náklady na její realizaci. Lze tedy jednoznačně konstatovat, že komunikace je v klinické praxi – a to jak u lékařských, tak zdravotnických nelékařských profesí – klíčová. Na základě řady moderních studií lze jednoznačně konstatovat, že efektivní komunikace v medicíně významně zlepšuje nebo alespoň pozitivně ovlivňuje:

- přesnost diagnózy a její provázanost s dalšími skutečnostmi,

- dodržování léčby a terapeutický vztah pacienta a lékaře,

- výsledky léčby pacienta,

- spokojenost pacienta i lékaře.

V této souvislosti je vhodné dále zdůraznit několik důležitých skutečností:

- Komunikace je hlavní klinickou dovedností a nezbytnou komponentou klinické kompetence – už jen z důvodu, že lékaři vykonají během svého profesního života až 200 000 konzultací.

- Efektivní komunikace je v medicíně nezbytná, zajišťuje nejen spokojenost pacienta, jeho pochopení, „compliance“ a spokojenost s léčbou, ale přímo ovlivňuje efektivitu realizované léčby.

- Na základě toho lze konstatovat, že to, jak lékař komunikuje, je stejně důležité jako to, co říká (45).

Už z těchto důvodů je zřejmé, že komunikačním schopnostem je třeba se učit. Proto je třeba dále si uvědomit, že:

- Komunikace je série dovedností, které mohou být naučeny, nejde pouze o osobní dispozici.

- Komunikace v medicíně musí být vedena na profesionální úrovni, je tedy zapotřebí využívat specifických metod.

- Samotná zkušenost není pro dobrou komunikaci dostačující.

- Komunikace musí být vyučována stejně jako jiné dovednosti, jako např. vyšetření pacienta.

- I zkušení lékaři musejí posilovat své komunikační dovednosti (47).

Důležitost komunikace a její efekt

Celá řada odborných studií již více než 25 let intenzivně studuje, jaké psychologické faktory ovlivňují proces léčby. V podstatě všechny docházejí k výsledkům, že v procesu, byť dnes na důkazech založené léčby, zůstává individuální kontakt s pacientem zcela rozhodující. Mnoho odborníků z celé řady medicínských oborů se přiznává, že v podstatě neléčí pacienta, ale diagnózu, EKG nebo EEG záznam, případně výsledky biochemického vyšetření. V tomto procesu pacient jako osoba se svým příběhem, obavami, ale i řadou příčin aktuálního zdravotního stavu zůstává zcela v pozadí. Přitom právě moderní, na důkazech založená medicína jasně poukazuje na fakt, že pokud lékař dokáže s pacientem vhodným způsobem komunikovat, může zásadním způsobem ovlivnit v podstatě všechny aspekty léčebného procesu, o dobrém pocitu pacienta a jeho spokojenosti s léčbou v podstatě nemluvě. Studie, zjišťující efektivitu jednotlivých aspektů komunikace v medicíně lze v posledních 25 letech počítat v odborných medicínských databázích na desetitisíce. V tomto ohledu lze dokonce konstatovat, že efektivita vhodné komunikace lékaře s pacientem je lépe prozkoumaná a prokázaná než řada běžně používaných farmakologických postupů. Dostupné studie zjišťující účinnost komunikace lékaře s pacientem lze klasifikovat z hlediska efektu, který studují nebo prokazují. Jedná se především o tyto základní okruhy:

1. rozlišení příznaků a stanovení diagnózy,

2. účinnost léčby,

3. spokojenost pacienta,

4. dodržování léčby pacientem,

5. náklady na léčbu,

6. medicínsko-právní spory.

V následujícím textu v rámci každé kategorie podáme přehled několika nejvýznamnějších studií.

• Rozlišení příznaků a stanovení diagnózy

- Trénink lékařů v komunikačních dovednostech vede ke zlepšení identifikace psychosociálních problémů pacienta a redukci pacientovy emoční úzkosti, což vede ke stanovení přesnější diagnózy (74).

- Pro rozlišení příznaků chronické bolesti hlavy je důležitější sdělení pocitů, o kterých je pacient schopen hovořit při první návštěvě u lékaře, než objektivní vyšetření nebo standardy vyšetření (35).

- Spokojenost pacienta s konzultací a skutečností, jak dobře se lékař zabývá jeho prognózou, určuje délku léčby při problémech s bolestí v krku (54).

- Lékaři, kteří prošli praktickým tréninkem v komunikačních dovednostech, vykazují oproti lékařům bez tohoto výcviku statisticky významně menší procento chybných diagnóz (9).

- Lékaři často pacienta přeruší příliš brzy poté, co začne hovořit otevřeně, což způsobí nevyslovení některých důležitých symptomů a vede k chybné diagnóze (9).

• Účinnost léčby

- Možnost pacienta diskutovat o svých zdravotních obtížích, spíše než odpovídat na uzavřené otázky, vede k lepší kontrole nad hypertenzí (65).

- Snížená potřeba analgetik po infarktu myokardu souvisí s informacemi, které jsou pacientům podány, i způsobem, jakým jsou podány (63).

- Vytvoření možnosti volby, pokud je možná, a efektivní komunikace vede ke snížení úzkosti a deprese u pacientů po chirurgické operaci rakoviny prsu (26).

- Pacienti, kteří prošli tréninkem v pokládání otázek a jednání s lékaři, dostávají nejen více informací, ale mají též lepší výsledky při léčbě hypertenze a diabetu (43, 72).

- Komunikace orientovaná na pacienta je spojena s rychlejší úzdravou a snížením obav, což vede ke snížení potřeby další léčby i diagnostiky (79).

- Efektivní komunikace s pacienty po výměně kloubů vede k jejich rychlejší postoperační pohyblivosti i časnější úlevě od bolesti (38).

• Spokojenost pacienta

- Identifikace očekávání pacienta zvyšuje jeho spokojenost s léčbou (10).

- Spokojenost pacienta narůstá, pokud se lékař zeptá, zda pacient má nějaké další otázky, a ujistí se, že pacient všemu rozuměl a nemá další nezodpovězené otázky (76).

- Lékařova vědomá neverbální komunikace pozitivně ovlivňuje spokojenost pacienta (32).

- Pacientova spokojenost je přímo spojena s množstvím informací, které dostane od lékaře (33).

- Podávání informací, vyjádření dojmů, budování vztahů, empatie a větší zaměření na pacienta vede ke zvýšení spokojenosti pacienta (85).

- U onkologických pacientů je spokojenost s lékařskou konzultací vyšší, jestliže se mohou podílet na rozhodování o své léčbě (29).

- Pacienti, kteří podstoupili chirurgickou náhradu kloubů, vnímají kvalitu péče jako významně vyšší v nemocnicích, kde jsou lékaři kontinuálně školeni v komunikaci (38).

• Dodržování léčby pacientem

- Průměrně 50 % pacientů nebere předepsané léky nebo je bere nesprávně (13). Pacienti, kterým jsou průběžně podávány informace, je jim zdůvodňována léčba a lékař jim pomáhá porozumět jejich onemocnění, častěji souhlasí s plánovanou léčbou a lépe ji dodržují než pacienti, u kterých se tak neděje (77).

- Lékaři mohou zvýšit pravděpodobnost dodržování léčebného režimu tím, že výslovně žádají pacienty, aby jim sdělili názory, přesvědčení, obavy a postoje k onemocnění (58).

- McLane et al. (61) zjistil, že komunikace se staršími pacienty je nejdůležitějším faktorem k jejich rozhodnutí dodržet i ochotě dlouhodobě dodržovat léčbu.

- Konzultace, jejichž součástí je systematický zájem o pacientovy obavy, vedou ke zlepšení užívání medikace dokonce i tři měsíce po zastavení této intervence (22).

• Náklady na léčbu

- Ve srovnání s kontrolní skupinou, přítomnost lékaře a zdravotní sestry speciálně zaměřených na zlepšení komunikace s pacienty a jejich rodinami významně redukuje délku pobytu na jednotce intenzivní péče (6,1 versus 9,5 dne) a v nemocnici (11,3 versus 16,4 dny). A vede též k nižším fixním (15 559 versus 24 080 dolarů) i pohyblivým (5087 versus 8035 dolarů) nákladům na léčbu (2).

- Ve studii na pacientech po kloubních výměnách v devíti nemocnicích se zvýšením spolupráce zdravotnických pracovníků s pacienty a jejich rodinami se zkrátil pobyt v nemocnici o 53 %. Všechny jednotlivé dimenze spolupráce (pravidelná, načasovaná a pečlivá komunikace, stejně jako řešení problémů spojených s léčbou, stanovení společných cílů a vzájemný respekt mezi zdravotnickými pracovníky) byly spojeny s kratší dobou pobytu v nemocnici, a tím i výrazně nižšími náklady (38).

• Medicínsko-právní spory

- Selhání komunikace mezi lékařem a pacientem je kritickým faktorem vedoucím k vedení většiny soudních sporů (50). Právníci identifikovali lékařskou komunikaci a postoje v 70 % případech jako primární důvod toho, proč pacienti žalují za zanedbání povinné péče (6).

- Beckman et al. (9) poukázali na to, že následující komunikační problémy byly přítomny v 70 % výpovědích o zanedbání povinné péče: znehodnocení názorů pacienta, podání nedostatečných informací, selhání v porozumění stanovisek pacienta.

- Ve studii ortopedických chirurgů bylo prokázáno, že pozorný vztah k pacientům a dostatečný čas pro vysvětlení zdravotního stavu vede k menšímu počtu stížností na zanedbání péče (1).

- Menší počet stížností na zanedbání péče byl na lékaře, kteří byli orientováni na komunikaci s pacienty – ptali se na jejich názory, ujišťovali se, zda rozumí léčebným postupům, usmívali se a používali humor (50).

- V případě porodníků si pacientky často stěžují na zanedbání péče a často si stěžují na pocity spěchu a ignorace a nedostatek adekvátního vysvětlení situace, ačkoliv většinou nepodávají žaloby (37).

- V některých státech v USA pojišťovny pro „zanedbání lékařské péče“ oceňují slevami 3–10 % z ročního pojištění ty lékaře, kteří se účastní pravidelných školení komunikačních dovedností (17).

Problémy v komunikaci mezi lékaři a pacienty

Problémy v komunikaci mezi lékaři a pacienty jsou časté. Nejde pouze o to, zda lékař s pacientem komunikuje, ale též, a možná především o to, jakým způsobem. Mnoho lékařů se v této souvislosti brání tím, že pacientům věnuje dostatečný čas pro komunikaci. Nicméně většina studií zaměřených na pacienty poukazuje na pravý opak. Většina pacientů stále vnímá nezájem ze strany lékaře v pochopení pacientových reálných obtíží, neochotu pro dostatečné sdělení a vysvětlení diagnózy a způsobů terapie. Tyto skutečnosti pak vedou nejen k neefektivnímu dodržování léčby a nižší spokojenosti pacienta, ale v důsledku mohou vést k celkově nižší úspěšnosti léčby, její vyšší nákladovosti apod. V tomto smyslu je povinností lékaře znát principy efektivní komunikace a být si vědom možných zdrojů problémů a konfliktů v komunikaci s pacientem a efektivně jim předcházet. Mezi ty patří především případy, kdy pacient informacím od lékaře dostatečně nerozumí, připadá si nezahrnutý do plánování léčby, má nedostatek informací o prognóze a příčinách jeho onemocnění, případně pociťuje nedostatek empatie ze strany lékaře. V oblasti problémů v komunikaci mezi lékaři a pacienty je vhodné zdůraznit několik významných empirických zjištění:

- Lékaři obecně dávají pacientům méně informací, než by si pacienti přáli, a užívají odborný slang, kterému pacienti nerozumí. To vede nejen ke konfliktům, ale též k riziku chybného dodržování léčebného režimu (76).

- Lékaři přeceňují čas, který věnují vysvětlení a plánování během konzultace až o 900 %. Tzn., jsou nadmíru spokojeni s časem, který pacientům v tomto ohledu poskytnou (59).

- Pacienti a lékaři nesouhlasí s relativní důležitostí sdělování lékařských informací. Pacienti na první místo kladou informace o prognóze, diagnóze a příčinách obtíží, zatímco lékaři kladou nepřiměřenou váhu informacím o léčbě a farmakoterapii (44).

- Závažným problémem je, jak si pacienti na informace, které jim lékař řekl, vzpomenou a jak jim porozumí. Tyto skutečnosti může lékař významně ovlivnit znalostí a používáním některých komunikačních principů (24).

- Mezi významné nedostatky v lékařském vzdělání patří minimální pozornost vzdělávání a tréninku v komunikačních dovednostech a schopnostech budování terapeutického vztahu k pacientům. Je mylné předpokládat, že lékař má schopnost empaticky komunikovat se svými pacienty nebo že tuto schopnost získá během lékařské praxe (7).

- 75 % pacientů po lékařské konzultaci uvádí, že nemohli vyslovit své zásadní nebo neurčité obavy (7).

- Lékaři se zřídka pacientů ptají na jejich myšlenky a ve skutečnosti se myšlenkám pacientů vyhýbají a potlačují jejich vyjádření (83).

- Lékaři odpovídají pouze na pacientovy přímé otázky. Na otázky otevřené nebo nejasně formulované většinou neodpovídají (51).

Význam naslouchání

Komunikace musí být oboustranná, zahrnuje tedy jak přímou komunikaci lékaře, tak aktivní vyslechnutí pacienta. Nasloucháním lékař neztrácí čas, jak by se mohlo zdát, ale naopak získává od pacienta důležité informace, a celý proces konzultace nebo diagnostiky tak může být ve svém důsledku kratší, než kdyby lékař pacientovi nenaslouchal.

Dovednost naslouchání je prvním krokem k účinné a efektivní lékařské konzultaci. Lékaři jsou často v časovém tlaku a cítí potřebu bezprostředně převzít iniciativu a pokládat otázky. Naslouchání ovšem – spíše než pokládání otázek – je však v úvodní fázi rozhodně efektivnější. Prvním krokem je vyslechnutí toho, o čem chce pacient hovořit, a naplánovat, jakým směrem se bude konzultace ubírat. Jestliže se lékař začne ptát okamžitě, pacient přijímá pasivní pozici a dle řady dostupných studií nesdělí často velice podstatné okolnosti. Lékař tím, že pokládá uzavřené otázky, nedává pacientovi možnost opustit dané téma rozhovoru a případně se vrátit k nevyřčeným informacím.

Mnoho lékařů nemá dobré schopnosti naslouchání (14), a nemůže tak ani odhalit některé individuální potřeby nebo rizika pacienta. Komunikační chování lékaře je totiž velmi důležité pro to, jak je pacient sdílný. Beckman a Frankel (9) zjistili, že:

- Lékaři často přerušují pacienty ještě před tím, než pacient dokončí, co chtěl říct – a to již po 18 sekundách.

- Pouze jeden z 51 přerušených pacientů později dokončí, co chtěl říci.

- Vyslechnutí pacienta redukuje možné následující problémy v léčbě.

- Upřesňující nebo uzavřené otázky často způsobují přerušení pacienta a nesdělení některých podstatných okolností.

- Po několikáté konzultaci za den lékař již přerušuje pacienta po první sdělené větě.

- Pořadí, v jakém sdělují pacienti své problémy, neodpovídá jejich klinické důležitosti.

- Pacienti, kteří nejsou po dobu 60 vteřin přerušeni, většinou nehovoří déle než 150 sekund.

Uzavřené otázky často vedou k tomu, že rozhovor zaměřený na pacienta se přesune do rozhovoru zaměřeného na potřeby lékaře a pacient zůstává v pasivní roli, snaží se dávat co nejstručnější odpovědi na otázky a pouze odpovídá na dotazy lékaře. Pokud například pacient začne s tím, že má bolesti hlavy, a lékař ho ihned přeruší otázkou: „Povězte mi, kde máte bolesti?“ Pacient ani nestihne uvést, že má například ještě bušení srdce a manželské problémy. Rozhovor se dále již soustřeďuje pouze na bolesti hlavy, aniž by byly sděleny další důležité okolnosti. Marvel et al. (60) poukázali na to, že pouze 28 % pacientů se po takovém přerušení ještě vrátí k tomu, co chtěli říci, a pouze 8 % lékařů jim k tomu dá příležitost. Podpora pacienta za strany lékaře by měla být prokázána otázkami typu: „Je ještě něco, co byste se mnou chtěl probrat?“ Langewitz et al. (48) sledovali skupinu 335 pacientů u 14 lékařů, kteří aktivně naslouchali pacientům do doby, než neskončili s výčtem svých obtíží. Zjistili, že průměrná spontánní doba hovoru pacienta je 92 sekund a 78 % pacientů ukončí, co chtěli říci, do 2 minut. Naslouchání tedy rozhodně není ztráta času, jak by se mohlo zdát.

Trénink komunikačních dovedností a jeho efekt

Komunikace mezi lékařem a pacientem je mnohdy významným problémem. Jak již bylo uvedeno, často panují mylné názory, že schopnost komunikace je součástí osobnosti a osobních dispozic a člověk ji buď má, nebo nemá. Tedy někteří lidé to umějí a jiní to nebudou umět nikdy. V klinické praxi tak zcela oprávněně vyvstávají otázky ve smyslu: Mohou být tyto dovednosti naučeny? Není to věc, které se nelze naučit jinak než zkušenostmi? Není tedy dostačující, když se během profesního života lékař setkává s řadou obtížných situací a učí se je řešit? Nepostačí pouhé sledování nadřízených nebo kolegů? Nejsou vlastně snahy o definování toho, co je důležité pro dobrou komunikaci, trochu podobné tomu, jako kdybychom chtěli porozumět tomu, proč některý herec má je na jevišti dobrý a jiný ne? (45).

Všechny tyto otázky zaznívají od účastníků na začátku v podstatě všech kurzů komunikačních dovedností. Kdyby tyto úvahy byly správné a komunikační dovednosti se nedaly naučit, mohli bychom zanechat veškeré snahy a úsilí o to naučit se cokoliv, co neumíme. Komunikaci je možné se naučit a v této souvislosti je nutné zdůraznit některé skutečnosti, které jsou podpořeny i celou řadou vědeckých studií:

1. Komunikace je základní klinická dovednost.

2. Pouhá zkušenost není učitelem komunikačních dovedností.

3. Efektivní komunikace může být naučena systematickou a cílenou přípravou.

4. Dovednosti získané při tréninku komunikačních dovedností přetrvávají během další profesní kariéry.

• Komunikace je základní klinická dovednost

Jak jsme již opakovaně uvedli, efektivní komunikace mezi lékařem a pacientem je základní klinickou dovedností, která vyžaduje trénink stejně tak jako jakékoliv jiné dovednosti v oboru klinické medicíny. Z tohoto pohledu lze vyvodit, že by měla být vyučována se stejnou pozorností jako veškeré další medicínské znalosti a dovednosti (23, 62). Ačkoliv by většinu univerzitních pedagogů při výuce medicíny ani nenapadlo nevěnovat dostatečnou pozornost výuce pochopení a interpretace objektivních výsledků, dovednostem studentů nebo mladých lékařů v oblasti komunikace s pacienty je věnována pozornost v podstatě minimální. To i přes opakovaně prokázanou skutečnost, že správná komunikace s pacientem přispívá ke správnému určení diagnózy významněji než samotné objektivní vyšetření (34, 67, 46).

• Pouhá zkušenost není učitelem komunikačních dovedností

Délka praxe u lékařů a zdravotníků bohužel nesouvisí s kvalitou komunikace. Dle prací řady autorů (např.: 14, 70) mají lékaři tendenci využívat stále ty stejné, neměnící se styly konzultací, které aplikují na všechny pacienty, a není zde vztah ani k délce praxe nebo odbornosti lékaře. Navzdory zřejmým nedostatkům v technikách konzultace, které jsou kontraproduktivní i při běžné komunikaci mezi lékařem a pacientem, lékaři užívají stále dokola tytéž techniky. Naše vlastní vnímání toho, jak komunikujeme, nemusí být nutně správné. Například Waitzkin (84) zjistil, že lékaři věnovali v průměru jen pouze více než minutu otázkám v rozhovorech trvajících 20 minut. Laidlaw et al. (47) ve své studii srovnával komunikační dovednosti lékařů v prvním roce praxe s lékaři, kteří pracovali čtyři roky. Dále porovnával jejich sebehodnocení a hodnocení odborných hodnotitelů a pacientů. Srovnání ukázalo, že lékaři s delší praxí sice hodnotí své komunikační dovednosti lépe, nicméně z objektivního hlediska nebyl shledán rozdíl mezi lékaři na počátku praxe a lékaři s několikaletou praxí.

Někteří autoři (např. 36) zjistili, že u studentů medicíny se schopnost komunikace zhoršuje během jejich přípravy na lékařské povolání. Kvalita jejich komunikace s matkami nemocných dětí byla snížena vzrůstající touhou získat objektivní informace. V jiné studii bylo poukázáno na to, že tradiční metody lékařského vzdělávání znehodnocují interpersonální a komunikační dovednosti studentů medicíny (4). Jiní autoři (27) prokazují, že studenti medicíny mají lepší komunikační schopnosti v prvním roce studia než při jeho ukončení. Samotným procesem lékařského tréninku, přijetí lékařského modelu a myšlenkových procesů se tak podle autorů této studie snižuje schopnost komunikovat s pacienty.

Maguire et al. (55) sledoval způsoby podávání informací ve dvou skupinách mladých lékařů, kdy jedna skupina absolvovala před pěti lety komplexní komunikační trénink zaměřený na naslouchání pacientům, zatímco druhá skupina nikdy takový trénink neměla. Výsledky studie byly překvapující i pro samotné autory. Ačkoliv byly nalezeny významné rozdíly mezi skupinou trénovaných a netrénovaných lékařů ve schopnostech získávat informace, nebyly shledány rozdíly ve schopnosti informace podávat. Tento nález poukazuje na skutečnost, že lékaři a zdravotníci obecně nemohou pouze vycházet ze zkušeností, ale potřebují specifický trénink v každé oblasti komunikačních dovedností.

• Efektivní komunikace může být naučena systematickou a cílenou přípravou

Jak již bylo opakovaně uvedeno, komunikace v medicíně je série naučených dovedností, nikoliv otázka osobnostních dispozic. Je zcela samozřejmé, že osobnostní kvality jsou důležité. Nicméně schopnost komunikace je z podstatné části naučená. Určité osobnostní charakteristiky mohou poskytnout dobrý základ, ale dobře se naučit komunikovat mohou všichni. Již více než 25 let jsou dostupné důkazy o tom, že trénink specifických komunikačních dovedností může vést k výraznému zlepšení lékařských komunikačních schopností (např. 23, 3). Aspergren (3) systematickou metaanalýzou 180 studií zaměřených na komunikační dovednosti v medicíně potvrdil, že komunikační schopnosti mohou být naučeny, a významně tak ovlivňují celý proces léčby. Evans et al. (25) zjistil, že studenti, kteří se učí klíčové techniky rozhovoru, jsou v diagnózách chirurgických pacientů přesnější a efektivnější než studenti netrénovaní. Obdobné nálezy byly potvrzeny i dalšími autory:

- Putnam et al. (69) a Joos et al. (42) prokázali, že trénink lékařů a zdravotnického personálu v komunikačních dovednostech vede k významnému zlepšení informovanosti pacientů.

- Goldberg et al. (31) prokázal, že trénink rozhovorů může významně zlepšit přesnost určování psychiatrických diagnóz.

- Roter et al. (74) v randomizované kontrolované studii poukázali na to, že po osmihodinovém kurzu pro lékaře primární péče se nejen zlepšilo rozpoznání a management psychosociálních problémů, ale též schopnost redukce emočního stresu u pacientů.

• Dovednosti získané při tréninku komunikačních dovedností přetrvávají během další profesní kariéry

Mezi řadou odborníků z klinické praxe lze pozorovat vůči systematickému vzdělávání v oblasti komunikačních dovedností určitou skepsi. Minimálně v tom smyslu, že školení v oblasti komunikace se jim zdají příliš teoretická a odtržená od reality, a to i v případech, že jsou doprovázena praktickým nácvikem. Tento argument je zapotřebí brát zcela vážně a v tomto ohledu je nutné zkoumat změny v komunikačním přístupu k pacientům nejen bezprostředně po absolvování specifických školení a tréninků, ale též s určitým časovým odstupem. Na tuto problematiku se opět zaměřovala a zaměřuje velká řada studií. Ústřední otázkou je zde, zda naučené komunikační dovednosti mají určitého časového trvání, případně jakého. Mezi nejvýznamnějšími studiemi v této oblasti lze citovat:

- Maguire te al. (55) sledoval studenty pět let po tréninku komunikačních dovedností a zjistil, že studenti, kteří jím prošli, si zachovali klíčové schopnosti jako pokládání otevřených otázek, objasnění, vyzdvižení informací a zodpovězení psychosociálních otázek.

- Bowman et al. (12) popsal, že zlepšení dovedností ve vedení rozhovoru u všeobecných lékařů přetrvává minimálně dva roky poté, co absolvovali kurz.

- Stejně tak Oh et al. (64) zjistili, že i po dvou letech po absolvování intenzivního kurzu zaměřeného na komunikaci s pacientem, jsou lékaři při rozhovoru více zaměření na pacienta.

- Laidlaw et al. (47) zjistil, že předchozí trénink komunikačních schopností během studia medicíny pozitivně ovlivňuje schopnost komunikace i postoje jak u rezidenčních lékařů všech zaměření v prvním roce, tak v dalších letech jejich působení.

Závěr

Komunikační dovednosti představují nedílnou součást výkonu všech medicínských profesí. Komunikace s pacientem, v nejširším smyslu slova, představuje na základě nespočetných odborných studií, publikovaných v posledních několika desítkách let, jeden z rozhodných faktorů přímo ovlivňující proces léčby, ale též související oblasti, jakou jsou náklady na léčbu nebo četnost právních sporů s pacientem. Efektivní, vědomá, cílená a profesionální komunikace s pacientem není pouze „třešničkou na dortu“ v procesu na důkazech založené léčby, ale její přímou součástí. Přes opakovaně prokazovaný význam profesionální komunikace lékaře s pacientem zůstávají ve výuce moderní medicíny značné rezervy. Stále lze vnímat přeceňování samotné zkušenosti nad formální výukou. Řada studií ovšem jasně poukazuje na skutečnost, že efektivní komunikace v medicíně představují sérii specifických dovedností, které je třeba se naučit. V tomto ohledu je nutné vnímat, že kontinuální vzdělávání v oblasti komunikace, ale i obecně kontaktu s pacientem, je nedílnou součástí výkonu medicínských profesí, a to jak z odborného, tak etického pohledu.

Literatura

1. Adamson, T., Bunch, W., Baldwin, D., Oppenberg, A. The virtuous orthopaedist has fewer malpractice suits. Clin Orthop Relat Res 2000; 1: 104–109.

2. Ahrens, T., Yancey, V., Kollef, M. Improving family communications at the end of life: implications for lenit of stay in the intensiv-care unit and ressource use. Am J Crit Care 2003; 12: 317–323.

3. Aspergren, K. Teaching and learning communication skills in medicine: a review with quality grading of articles. Med Teacher 1999; 21: 563–570.

4. Association American Medical Colleges. Report 3. Contemporary issues in medicine: communication in medicine. Washington, DC: Association of American Medical Colleges 1998.

5. Association of American Medical Colleges. Physicians for the twenty-first century: the GPEP report. Washington, DC: Association of American Medical Colleges 1984.

6. Avery, J. K. Lawyers tell chat turns some patiens litiginous. Med Malprac Rev 1986; 2: 35–37.

7. Barry, C. A., Bradley, C. P., Britten, N., Stevenson, F. A., Barber, N. Patients’ unvoiced agendas in general practice consultations: qualitative study. BMJ 2000; 320: 1246–1250.

8. Bass, L. W., Cohen, R. L. Ostensible versus achal reasons for Peking pediatric attention: another look at the parentel ticket of admission. Pediatrics 1982; 70: 870–874.

9. Beckman, H. B., Frankel, R. M. The effect of physician behaviour on the collection of data. Am Intern Med 1984; 101: 692–696.

10. Bell, R. A., Kravitz, R. L., Thom, D., Krupat, E., Azari, R. Unmet expectations for care and the patient–physician relationship. J Gen Intern Med 2002; 17: 817–824.

11. Berg, J. S., Discher, J., Wagner, D. J., Raia, J. J., Palmer-Shevlin, N. Medication compliance: a health care problem. Ann Pharmacother 1993; 27: 817–824.

12. Bowman, F. M., Goldberg, D., Millar, T., Gask, L., McGrath, D. Improving the skills of established general practitioners: the long–term benefits of group teaching. Med Educ 1992; 26: 63–68.

13. Butler, C., Rollnick, S., Stott, N. The practicioner, the patient and resistence to chase: recent ideas on compliance. Can Med Assoc J 1996; 154: 1357–1362.

14. Byrne, D., Lang, F. Teaching medical communiaction skills: a call for greater uniformity. Fam Med 1976; 34: 337–343.

15. Byrne, D., Lang, F. Teaching medical communication skills: a call for greater uniformity. Fam Med 2002; 34: 337–343.

16. Byrne, P. S., Long, B. E. L. Doctors talking to patinets. London: HMSO 1976.

17. Carroll, J. G. Medical diskurse: difficult patiens and frustrated doctors. Oxford conference on teachong about communication in medicine. Oxford 1996.

18. Coambs, R. B., Jensen, P., Hoa Her, M., Ferguson, B. S., Jarry, J. L., Wong, J. S., Abrahamsohn, R. V. Reviwe of scientific literature on the prevalence, consequences, and health cost of noncompliance and inappropriate use of precription medication in Canada. Pharamceutical manufacturers association of Canada (in association with University of Toronto Press), Ottawa 1995.

19. Cohen-Cole, S. A. The Medical Interview: The three-Function Approach. St. Louis: Mosby Year Book 1991.

20. Davis, H., Nicholau, T. A comparison of the interviewing skills of first – and final year medical students. Med Educ 1992; 26: 441–447.

21. Degner, L. F., Kristjanson, L. J., Bowman, D., Sloan, J. A., Carriere, K. C., O’ Neil, J., Bilodeau, B., Watson, P., Mueller, B. Information Leeds and decisions preferences in women with breast cancer. JAMA 1997; 277: 1485–1492.

22. Dowell, J., Jones, A., Snadden, D. Exploring medication use to seek concordance with non-adherent patiens: a qualitative study. Br J Gen Pract 2002; 52: 24–32.

23. Duffy, F. D. Dialogue: the core clinical skill. Ann Inter Med 1998; 128: 139–341.

24. Dunn, S. M., Butow, P. N., Tatterasall, M. H., Jones, Q. J., Sheldon, J. S., Pylor, J. J., Sumich, M. D. General information tapes inhibic recall of the cancer consultation. J Clin Oncol 1993; 11: 2279–2285.

25. Evans, B. J., Stanley, R. O., Burrows, G. D., Sweet, B. Lecture and skills workshops as teaching formats in a history-taking skills course for medical students. Med Educ 1989; 23: 364–370.

26. Fallowfield, L. J., Hall, A., Maguire, R., Rose, L. Effect of communication skills training on students´diagnostic efficiency. Med Educ 1990; 25: 517–526.

27. Fallowfield, L. J., Jenkins, V., Farewell, V., Saul, J., Duffy, A., Eves, R. Efficacy of a cancer research UK communication skills training model for oncologist: a randomised controlled trail. Lancet 2002; 359: 650–656.

28. Gask, L., Goldberg, D., Boardman, A. Training general practitioners to teach psychiatric interviewing skills: an evaluation of group training. Med Educ 1991; 22: 132–138.

29. Gattellari, M., Butow, P. N., Tattersall, M. H. Sharing decisions in cancer care. Soc Sci Med 2001; 52: 1865–1878.

30. General Medical Council. Tomorrow´s doctors: recommendations on undergraduate medical education. London: General Medical Council 2002.

31. Goldberg, D., Steele, J. J., Smith, C., Spivey, L. Training family practice residents to recognise psychiatric disturbances. National institute of Mental Heatlh, Rockville, MD 1983.

32. Griffith, C. H. III, Wilson, J. F., Langer, S., Haist, S. A. House staff non-verbal communication skills and standardized patient satisfaction. J Gen Intern Med 2003; 18: 170–174.

33. Hall, J. A., Roter, D. L., Katz, N. R. Meta-analysis of correlates of provider behaviour in medical encounters. Med Care 1988; 26: 657–675.

34. Hampton, J. R., Harrison, J. R. A., Prichard, J. S., Seymour, C. Relative contributions of history, physical examination and laboratory investigation to diagnosis and management of medical outpatients. BMJ 1975; 13: 41.

35. Headache Study Group of the University of Western Ontario. Predictors of outcome in headache patiens presenting to family physicians – a one-year prospective study. Headache J 1986; 26: 285–294.

36. Helfer, R. E. An objective comparison of the pediatric interviewing skills of freshman and senior medical students. Pediatrics 1970; 45: 623–627.

37. Hickson, G. B., Clayton, E. W., Entman, S. S., Miller, C. S., Githens, P. B., Whetten-Goldstein, K., Sloan, F. A. Obstetricians´prior malpractice experience and patients´ satisfaction with care. JAMA 1994; 272: 1583–1587.

38. Hoffer Gittel, J., Fairfield, K., Beirbaum, B., Head, W., Jackson, R., Kelly, M., Laskin, R., Lipson, S., Siliski, J., Thornhill, T., Zuckerman, J. Impact of relations coordination on quality of care, post-operative pain and functioning, and the length of stay: a nine-hospital study of surgical patiens. Med Care 2000; 38: 807–819.

39. Humphris, G. M., Kaney, S. Assessing the development of communication skills in undergraduate medical students. Med Educ 2001; 35: 225–231.

40. Inui, T. S., Yourtee, E. L., Williamson, J. W. Improved outcomes in hypertension after physician tutorials. Ann Intern Med 1976; 84: 646–651.

41. Irwin, W. G., Bamber, J. H. An evaluation of medical students´ behaviour in communication. Med Educ 1984; 18: 90–95.

42. Joos, S. K., Hickam, D. H., Gordon, G. H., Baker, L. H. Effects of a physician communication intervention on patient care outcomes. J Gen Intern Med 1996; 11: 147–155.

43. Kaplan, S. H., Greenfield, S., Ware, J. E. Assessing the effects of physician–patient interactions on the outcomes of chronic disease. Med Care 1989; 27: S110–127.

44. Kindelan, K., Kent, G. Concordance between patients´information preferences and general practitioners´perceptions. Psychol Health 1987; 1: 399–409.

45. Kurtz, S., Silverman, J., Draper, J. Teaching and leasing communication skills in medicine. Oxford, San Francisco: Radclife Publishing 2005.

46. Laidlaw, T., Kaufman, D. M., Macleod, H., Sareant, J., Langille, D. Patient satisfaction with their family physician’s communication skills: a Nova Scotia surfy. Acad Med 2001; 76: S77–79.

47. Laidlaw, T., MacLeod, H., Kaufman, D. M., Langille, D., Sergeant, J. Implementing a communication skills programme in medical school: need assessment and programme chase. Med Educ 2002; 36: 115–124.

48. Langewitz, W., Denz, M., Keller, A., Kiss, A., Ruttimann, S., Wossmer, B. Spontaneous talking time at start of consultation in outpatient cinic: cohort study. BMJ 2002; 325: 682–683.

49. Langewitz, W. E., Eich, P., Kiss, A., Wossmer, B. Improving communication skills – a randomized controlled behaviorally oriented intervention study for residents in internal medicine. Psychosom Med 1998; 60: 268–276.

50. Levinson, W. Physician-patient communication: a key to malpractice prevention. JAMA 1994; 272: 1619–1620.

51. Levinson, W., Gorawara-Bhat, R., Lamb, J. A study of patient clues and physician responses in primary care and surgical settings. JAMA 2000; 284: 1021–1027.

52. Levinson, W., Roter, D. The effects of two continuing medical education programs on communication skills of practicing primary care physicians. J Gen Intern Med 1993; 8: 318–324.

53. Little, P., Everit, H., Williamson, I., Warner, G., Moore, M., Gould, C., Ferrier, K., Payne, S. Preferences of patients for patient centered approach to consultation in primary care: observational study. BMJ 2001; 322: 468–472.

54. Little, P., Wiilliamson, I., Warner, G., Gould, C., Gantley, M., Kinmonth, A. L. Open randomised trial of prescribing strategies in managing sore throat. BMJ 1997; 314: 722–727.

55. Maguire, P., Fairbairn, S., Fletcher, C. (1986). Consultation skills of young doctors. 1. Benefits of feedback training in interviewing as students persist. BMJ. 292: 1573–1576.

56. Maguire, P., Faulkner, S., Booth, K., Elliott, C., Hillier, V. Helping cancer patiens disclose their concerns. Eur J Cancer 1996; 32A: 78–81.

57. Maguire, P., Rutter, D. History taking for medici students. 1. Deficiencies in performance. Lancet 1976; 2: 556–558.

58. Maiman, L. A., Becker, M. H., Liptak, G. S., Nazarian, L. F., Rounds, K. A. Improving pediatricians´compliance-enhancing practices: a randomized trial. Am J Dis Child 1988; 142: 773–779.

59. Makoul, G., Arnston, P., Schofield, T. Health promotion in primary care: physician-patient communication and decision about prescription medications. Soc Sci Med 1995; 41: 1241–1254.

60. Marvel, M. K., Epstein, R. M., Flowers, K., Beckman, H. B. Soliciting the patient’s agenda: have we improved? JAMA 1999; 281: 283–287.

61. McLane, C. G., Zyznski, S. J., Flocke, S. A. Factors associated with medication non-compliance in rural elderly hypertensive patiens. Am J Hypertens 1995; 8: 206–209.

62. Meryn, S. S. Improving doctor-patient communication: not an option, but a necessity. BMJ 1998; 316: 1922.

63. Mumford, S., Schlesinger, H. J., Glass, G. V. The effects of psychological intervention on recovery from surgery and heart attacks: an analysis of the literature. Am J Public Health 1982; 72: 141–151.

64. Oh, J., Segal, R., Gordon, J., Boal, J., Jotkowitz, A. Retention and use of patient-centered interviewing skills after intensive training. Acad Med 2001; 76: 647–650.

65. Orth, J. E., Stiles, W. B., Scherwitz, L., Hennrikus, D., Vallbona, C. Patient exposition and provider explanation in routine interview and hypertensive patients´blood pressure control. Health Psychol 1987; 6: 29–42.

66. Pendelton, D., Schofield, T., Tate, P., Havelock, P. The consultation. An approach to learning and teachning. Oxford: Oxford Medical Publications 1987.

67. Peterson, M. C., Holbrook, J., VonHales, D., Smith, N. L., Staker, L. V. Contributions of the history, physical examination and laboratory investigation in making medical diagnoses. West J Med 1992; 156: 163–165.

68. Platt, F. W., McMath, J. C. Clinical hypocompetence: the interview. Ann Intern Med 1979; 91: 898–902.

69. Putnam, S. M., Stilles, W. B., Jacob, M. C., James, S. A. Teaching the medical interview: an intervention study. J Gen Intern Med 1998; 3: 38–47.

70. Risdale, L., Morgan, M., Morris, R. Doctors´ interviewing technice and its response to different boxing time. Fam Pract 1992; 9: 57–60.

71. Rogers, M. S., Todd, C. J. The „right kind“ of pain: talking about symptoms in outpatient oncology consultations. Palliat Med 2000; 14: 299–307.

72. Rost, K. M., Flavin, K. S., Cole, K., McGill, J. B. Change in metabolit control and functional status after hospitalisation. Diabetes Care 1991; 14: 881–889.

73. Roter, D., Rosenbaum, J., de Negri, B., Renaud, D., DiPrete-Brown, L., Hernandez, O. The effect of a continuing medici education programme in interpersonal communication skills on doctor practice and patient satisfaction in Trinidad and Tobago. Med Educ 1998; 32: 181–189.

74. Roter, D. L., Hall, J. A., Kern, D. E., Barker, R., Cole, K. A., Roca, R. P. Improving physicians’ interviewing skills and reducing patients´emotional mistress. Arch Intern Med 1995; 155: 1877–1884.

75. Sanson-Fisher, R. W., Poole, A. D. Training medical students to empathize: an experimental study. Med J Austr 1978; 1: 473–476.

76. Shilling, V., Jenkins, V., Fallowfield, L. Factors affecting patient and clinican satisfaction with the clinical consultation: can communication skills training for clinicians improve satisfaction? Psychooncology 2003; 12: 599–611.

77. Schulman, B. A. Active patient orientation and outcomes in hypertensive treatment. Med Care 1979; 17: 267–281.

78. Smith, R. C., Marshall-Dorsey, A. A., Osborn, G. G., Shebroe, V., Lyles, J. S., Stoffelmayr, B. E., Van Egeren, L. F., Mettler, J., Maduschke, K., Stanley, J. M., Gardiner, J. C. Evidence-based guidelines for teaching patient-centred interviewing. Patient educ Couns 2000; 39: 27–36.

79. Stewart, M. A., Brown, J., Weston, W., McWhinney, I., McWilliam, C., Freeman, T. Patient-centred medicine: transforming the clinical method (2e). Oxford: Redcliffe Medical Press 2003.

80. Stewart, M. A., McWhinney, I. R., Buck, C. W. The doctor-patient relationship and its effect upon outcome. J R Coll Gen Pract 1979; 29: 77–82.

81. Stillman, P. L., Sabers, D. L., Redfield, D. L. Use of paraprofessionals to teach interviewing skills. Pediatrics 1976; 57: 769–774.

82. Stillman, P. L., Sabers, D. L., Redfield, D. L. Use of trained mothers to teach interviewing skills to first-year medical students: a follow-up study. Pediatrics 1977; 60: 165–169.

83. Tuckett, D., Boultno, M., Olson, C., Williams, A. Meeting between experts: an approach to sparing ideas in medical consultations. London: Tavistock 1985.

84. Waitzikin, H. Information giving in medical care. J Health Soc Behav 1985; 26: 81–101.

85. Williams, S., Weinman, J., Dale, J. Doctor-patient communication and patient satisfaction: a review. Fam Pract 1998; 15: 480–492.

86. Yedida, M. J., Gillespie C. C., Kachur, E., Schwartz, M. D., Ockene, J., Chepaitis, A. E., Snyder, C. W., Lazare, A., Lipkin, M. Jr. Effect of communication training on medical student performance. JAMA 2003; 290: 1157–1165.

3 Důstojnost člověka v kontextu lékařství

Marta Munzarová

„Lékařská etika je příliš starobylou a příliš podstatnou skutečností pro lékaře, nemocné a pro společnost, než aby mohla být vydána zcela na pospas náhodným módním proudům ve filozofii.“

EDMUND PELLEGRINO (14)

Stavovskou povinností lékaře je péče o zdraví každého člověka bez rozdílu, v souladu se zásadami lidskosti, v duchu úcty ke každému lidskému životu se všemi ohledy na důstojnost lidského jedince.

(ETICKÝ KODEX ČESKÉ LÉKAŘSKÉ KOMORY, § 1, Č.1)

Úvod

Jednoznačná úvodní zásada významného stavovského dokumentu může zpochybnit nutnost jakýchkoliv následujících rozborů. I když nejsme schopni termín důstojnost definovat, všichni přece toto doporučení ve své práci vnímáme a dodržujeme! Žádných „teoretických“ znalostí by skutečně ani nebylo potřeba, nebýt aktuální situace dnešní bioetické arény. V ní se ozývají hlasy nepřiznávající důstojnost a status osoby každému lidskému jedinci a hlasy zvažující zbytečnost pojmu důstojnost; ten prý může být nahrazen respektem k osobám nebo k jejich autonomii. Je proto nutné a urgentní, aby lékaři měli v těchto otázkách hlubší znalosti a aby mohli – nejen pomocí jakési intuice, nýbrž i logickou rozumovou argumentací – hájit důstojnost každého člověka, jakkoliv ubohého a nemohoucího.

K zakotvení ochrany lidské důstojnosti přispěly společnou měrou filozofické, náboženské a kulturní zdroje, a to i v kontextu etiky lékařské (2). Pro náš účel proto:

- Zmiňme zvažování alespoň některých filozofů z oblasti západního filozofického myšlení, na nichž lze ukázat rozličná pojetí důstojnosti.

- Seznamme se s postoji dnešních bioetiků.

- Připomeňme si základy, na nichž staví důstojnost člověka monoteistická náboženství.

- Uveďme závazné mezinárodní dokumenty, které ovlivňují i naše zákony a jejichž klíčovým pojmem důstojnost je.

- Upozorněme alespoň na některá doporučení Světové lékařské asociace.

- Zkoumejme, zda v praxi jednáme v souladu s respektem k důstojnosti nemocného a zda si uvědomujeme, že důstojnost je i záležitostí intersubjektivní.

Důstojnost a filozofie (18)

Marcus Tullius Cicero (106–43) za důstojnost (dignitas) pokládá autoritu osoby, která si zaslouží pozornost a úctu a která je hodná respektu; její postavení a pověst by měly být spojeny s vynikajícími vlastnostmi dotyčné osoby. Současně předpokládá určitou důstojnost každého člověka a lidskou vzájemnost (1).

Thomas Hobbes (1588–1679) hodnotí důstojnost člověka jako jakousi tržní cenu, především v souvislosti s původem, postavením, mocí, silou, bohatstvím, talentem, výkonem a jinými schopnostmi, stejně tak, jako se přisuzuje cena věcem jiným. Závisí na potřebě a na úsudku společnosti, komu tuto hodnotu – veřejnou vážnost a čest – přiřadí (5).

Immanuel Kant (1724–1804) definuje důstojnost (Würde) jako respekt, který on sám má k ostatním nebo který jiní mohou chtít od něj; to znamená, že jde o hodnotu, která není pouhou cenou tržní. Neexistuje žádný ekvivalent, za nějž by bylo možné tento objekt hodnocení vyměnit. V souladu s učením Kanta můžeme důstojnost považovat za úctu vyžadující vnitřní hodnotu lidské bytosti vlastní. V jeho spisech se nacházejí i citace, že lidství samotné je důstojnost. A ostatně druhá formulace jeho kategorického imperativu zní: „Jednej tak, abys používal lidství jak ve své osobě, tak i v osobě každého druhého vždy zároveň jako účel a nikdy pouze jako prostředek.“ V dnešních diskusích se většinou spíše zdůrazňuje Kantův přístup k autonomii člověka – uznání autonomie lidské vůle na základě praktického mravního vědomí, svědomí a smyslu pro povinnost. Z jeho učení však vyplývá, že autonomie nemůže existovat odděleně od našeho lidství; „subjektivní“ stránka rozumové přirozenosti musí být propojena i s její „objektivní“ hodnotou, s rozpoznáním zákona, který musí být aplikován stejně i na všechny ostatní. A tedy morální síla autonomie tkví právě v inherentní důstojnosti, kterou máme proto, že jsme lidé. Rovněž tak Kantovo pojetí osoby v morálním kontextu (praktické přisouzení statutu mravního subjektu sobě i všem ostatním) souzní s respektem k lidskému druhu. Každá lidská bytost je povinna přiznat důstojnost lidství každé jiné lidské bytosti; jde i o důstojnost lidskosti samotné (6, 15, 17).

Různí filozofové tedy vnímají důstojnost člověka rozdílně (18). Někteří (Hobbes) ji chápou jako hodnotu člověku přisuzovanou zvenčí, na základě určitého výběru podle vlastností a schopností dotyčného. Podle stejných hledisek můžeme přisuzovat důstojnost i sami sobě. Jiní (Kant) pojímají důstojnost jako vnitřní, vrozenou, přirozenou, inherentní hodnotu, která je lidské bytosti vlastní, kterou má každý člověk bez jakéhokoliv přisuzování, a to proto, že je člověkem. A ještě jiní (Cicero) vnitřní důstojnost předpokládají, oceňují však především rozvíjení takových vlastností osoby, které si zaslouží úctu a které tuto vnitřní důstojnost rozvíjejí a stvrzují (odvozená, získávaná, rozvíjející se důstojnost). Ostatně asi všichni občas některá jednání posuzujeme jako hodné nebo nehodné důstojnosti člověka.

Postoje současných bioetiků

Postoje současných bioetiků jsou rozděleny na dva diametrálně odlišné směry (12):

- Ontologický personalizmus zaručuje každému člověku tu nejvyšší ochranu a úctu související s jeho inherentní důstojností, která je lidské bytosti vlastní, a to od jeho počátku až do přirozeného konce. Pokládá za zbytečné rozlišování mezi „pouhou lidskou bytostí“ na straně jedné a „osobou“ na straně druhé (každý člověk je osobou, i když se jeho osobnost dosud nerozvinula anebo již zanikla). To platí v průběhu celého života navzdory nejrůznějším chorobám a handicapům, které každého mohou potkat. I člověk v bezvědomí a člověk umírající zůstává osobou do posledního vydechnutí.

- Empirický funkcionalizmus naproti tomu přiznává lidské bytosti důstojnost a status osoby jen na základě určitých vlastností nebo funkcí. Není ve svých zásadách zcela jednolitý. Tzv. gradualisté tvrdí, že napříklaf rozvíjející se embryo postupně získává stále větší a větší hodnotu a že se lidskou bytostí teprve stává. Osoba se z něj možná po určité době vyvine, dle některých ani novorozené dítě ještě osobou není. Potom ovšem i lidé dospělí postrádající vnímavost, rozumnost a vůli mohou přestat být osobami.

Utilitaristé pak rozvíjejí tento přístup i do roviny praktické. Tak například významný bioetik John Harris uvažuje následovně: „To, co tedy potřebujeme, není definice smrti, nýbrž zhodnocení, kdy je správné říci, že osoba se již vytratila … Být osobou … zahrnuje schopnost chtít existovat a druh sebeuvědomění, který činí vlastnění této schopnosti možným … Když už jednou tato schopnost vymizí, bytosti přestaly být osobami, a potom, i když je jejich tělo po technické stránce dosud živé, ztratily již mravní hodnotu a mohou být buď zabity, nebo ponechány zemřít anebo udržovány při životě, dle toho, jak si vybereme“ (4). Dnes již věhlasný Peter Singer srovnává hodnotu člověka a zvířat: „… ale nebudeme považovat za svatosvatý život každého člena našeho druhu, bez ohledu na to, jak je omezena jeho schopnost inteligence nebo dokonce jeho uvědomělý život. Srovnáme-li těžce postižené dítě s ne-lidským zvířetem, psem nebo prasetem, pak často zjistíme, že ne-lidé mají větší schopnosti jak aktuální, tak potenciální pro racionalitu, sebeuvědomění, komunikaci a cokoliv jiného, co může být plausibilně považováno za mravně významné. Jenom fakt, že defektní dítě je členem druhu Homo sapiens, vede k tomu, že je ošetřováno rozdílně od psa nebo od prasete. Příslušnost k určitému druhu však není po mravní stránce relevantní“ (16). Singer je zastáncem názoru, že těžce postižené děti by měly být i po narození zabíjeny, stejně tak, jako Helga Kuhse. Ta se zamýšlí i nad holandským modelem eutanazie a zvažuje, že „… dojde-li k zacházení s nekompetentními pacienty, pak si musíme opatřit podstatná kritéria, která nám dovolí rozlišit mezi těmi rozhodnutími na konci života, která nekompetentnímu nemocnému škodí a která ne … Trvalé starání se o úmysly lékaře a o to, do jaké míry co způsobil, odráží … tradiční … posvátnost života, která diktuje, že lékař nikdy nesmí úmyslně způsobit smrt. Ale tento pohled … by neměl stále ovlivňovat politická rozhodování liberálních pluralistických společností“ (7). Takovéto a podobné úvahy jsou publikovány a hojně citovány a lze se s nimi setkat i v etickém zvažování praktických postupů (např. pokud jde o xenotransplantace: upřednostňování ochrany zvířat před ochranou těžce postižených). Není vůbec divu, že lidé postižení mají strach a že vydávají prohlášení o bioetice a lidských právech (9). Podobně uvažujících etiků, kteří ovlivňují veřejné mínění a kteří dokonce vyučují budoucí lékaře, je dnes již více.

Z uvedeného snad jasně vyplývá, že s pojmem důstojnost člověka si nelze zahrávat, vždyť právě z této hodnoty vyvěrají lidská práva a status osoby. Představa, že „důstojnost neznamená nic více než respekt k osobám anebo k jejich autonomii“, a tvrzení, že „v lékařské etice je pojem důstojnost zbytečný a může být vyřazen bez jakékoliv ztráty“ (8), je v době rozmáhajícího se hrubého utilitarizmu názorem velmi nebezpečným.

Monoteistická náboženství

Monoteistická náboženství – judaizmus, křesťanství a islám – staví důstojnost člověka na tom, že Bůh jej stvořil k jeho obrazu a podobě (Geneze 1, 26–27: „Bůh řekl: Učiňme člověka, aby byl naším obrazem podle naší podoby … Bůh stvořil člověka, aby byl jeho obrazem, stvořil ho, aby byl obrazem Božím …“).

V křesťanství je důstojnost člověka ještě umocněna tím, že v Kristu se spojil v jednu osobu Bůh a člověk. Ježíš se dokonce ztotožňoval s lidmi ubohými a nemocnými (Mt. 25, 40 „… cokoliv jste učinili jednomu z těchto mých nepatrných bratří, mně jste učinili“) a maličké a nevýznamné dával často jiným za příklad. Explicitně je důstojnosti člověka, například v dokumentech katolické církve, věnována mimořádná pozornost až v posledních desetiletích. Obsah pojmu důstojnost je vnímán především ve smyslu inherentním a je vždy zdůrazňován princip vzájemné pomoci a vzájemné odpovědnosti, na němž stojí naše kultura a civilizace.

V lékařských přísahách a kodexech z oblasti islámu je důstojnost připomínána do dnešních dnů: „… při vykonávání své profese budu mít v úctě Boha; budu mít respekt k lidskému životu ve všech jeho stadiích a za všech okolností a budu dělat vše pro to, abych jej zachraňoval od smrti, nemoci, bolesti a úzkosti; budu podporovat důstojnost lidí …“. „… A tedy, Bože, dej, abychom byli hodni tohoto výsadního postavení se ctí, důstojností a zbožností tak, abychom mohli zasvětit své životy službě …“ (Celé texty těchto i jiných přísah a kodexů – viz (10)).

Mezinárodní úmluvy a deklarace

• Univerzální deklarace lidských práv (OSN, 1948)

Již v preambuli je řečeno, že byla reakcí na „barbarské činy, které urážely svědomí lidstva“, v období nacizmu a druhé světové války. Valné shromáždění Spojených národů ji přijalo v naději na nový obraz světa, v němž bude přiznána „inherentní důstojnost a stejná a nezcizitelná práva všem členům lidské rodiny“, jelikož toto je „základem svobody, spravedlnosti a míru ve světě“.

- Článek 1: Všechny lidské bytosti se rodí svobodné a sobě rovné, pokud jde o důstojnost a práva …

- Článek 3: Každý má právo na život, svobodu a bezpečnost své osoby.

- Článek 6: Každý má právo být všude uznáván jako osoba před zákonem.

Respekt k inherentní důstojnosti čiší ze všech článků deklarace. Ačkoliv formulace těchto pravd má svoji kulturní historii, nejsou vlastnictvím žádné kultury a jejich všeobecné uznání dokládá společně vnímanou pravdu o člověku.

• Úmluva na ochranu lidských práv a důstojnosti lidské bytosti v souvislosti s aplikací biologie a medicíny (Rada Evropy, 1997)

Vznik Úmluvy byl podmíněn obavami, že radikální pokrok v biologických a lékařských vědách může vést i k ohrožení jedince a budoucích generací, např. v kontextu s lidským genomem. Snahou bylo zajistit, aby výzkum i výsledky vědeckého bádání nemohly být zneužívány proti člověku a aby byl člověk chráněn před nepřiměřenými zásahy do jeho identity. Značná pozornost je v úmluvě věnována respektu k autonomii jedince – respektu k jeho svobodnému a informovanému souhlasu s veškerým děním. Mimořádná pozornost je však věnována ochraně těch, kteří nemají schopnost autonomního rozhodování. A tedy pojem důstojnost zde rozhodně není redukován jen na autonomii člověka; inherentní důstojnost každé lidské bytosti je základem všeho ostatního (v preambuli se na prvním místě odkazuje na výše uvedenou Deklaraci OSN, 1948).

- Článek 1: Smluvní strany budou chránit důstojnost a svébytnost všech lidských bytostí a každému bez rozdílu zaručí úctu k integritě jeho bytosti a ostatní práva a základní svobody při aplikaci biologie a medicíny.

Každá smluvní strana přijme do svého právního řádu opatření nezbytná pro zajištění účinnosti ustanovení této Úmluvy. (Úmluva je včleněna do Sbírky mezinárodních smluv ČR – 96/2001; má tedy přednost před místními zákony, které se jí musí přizpůsobovat.)

- Článek 2: Zájmy a blaho lidské bytosti budou nadřazeny zájmům společnosti nebo vědy.

Bylo by možné citovat i pozdější a velmi podobné deklarace jiných významných organizací (např. UNESCO), které vyznívají ve zcela stejném duchu. Jejich četnost dává tušit, že se jedná i o reakci na chaos v současné bioetice a především o reakci na myšlení těch, kteří nepřiznávají důstojnost každé lidské bytosti a jejichž výroky opět urážejí svědomí lidstva.

Dokumenty a doporučení Světové lékařské asociace (WMA)

- Ženevská deklarace (1948 – opakovaně připomínkována, naposledy v roce 2006) představuje určitou modernizaci Hippokratovy přísahy; byla vyhlášena o tři měsíce dříve než uvedená Deklarace OSN (1948), krátce po zveřejnění zločinů lékařů v době nacizmu.

„V okamžiku, v němž budu přijat jako člen lékařské profese: Slavnostně slibuji, že zasvětím svůj život službě lidskosti … Své povolání budu vykonávat se svědomím a s důstojností …“

Deklarace vyzněla jako důrazný mravní apel, jako výzva, aby lékaři stáli vždy na straně humanitních cílů medicíny.

(Na tomto místě je nutné, právě v kontextu respektu k důstojnosti každého člověka, připomenout, že lékaři nebyli jen pouhými pěšáky v hrůzných děních: akce eutanazie – vybíjení lidí postižených, jejichž život byl hodnocen jako život nehodný života – lebensunwertes Leben; Holocaust, jemuž předcházela snaha o „rasovou hygienu“; byli to lékaři, kteří stáli na rampě v Osvětimi a třídili přivezené; prováděli pokusy na lidech v koncentračních táborech atd. Skvrna na lékařské profesi, která se stala a která se nedá odestát, musí být varováním pro nás pro všechny do budoucna. Nikdy se nevyplatí stoupnout si těsně nad kluzký svah – nevíme nikdo, kam až uklouzneme.)

- Etické problémy, týkající se pacientů s duševními chorobami (1995)

… Každý psychiatr by měl léčit nemocného … s respektem, který náleží důstojnosti všech lidských bytostí … nikdy nesmí použít své profesní postavení k tomu, aby narušil důstojnost nebo lidská práva jakéhokoliv jedince nebo skupiny lidí …

- Helsinská deklarace (1975 – opakovaně připomínkována, naposledy v roce 2008)

Jejím záměrem je nejen ochrana života, zdraví a soukromí, nýbrž i „důstojnosti každého jednotlivce, který je předmětem výzkumu“.

Máme se tedy o co opírat v našem dalším uvažování. Vnitřní (inherentní) důstojnost má každý člověk, a to jen proto, že je člověkem. Nemůže být totiž ani získána, ani ztracena, nemůže narůstat a nemůže se ani umenšovat. Nezáleží na schopnostech, výkonu, bohatství a moci, nezáleží na inteligenci, věku a zdravotním stavu. Nositel Nobelovy ceny v rozkvětu svých intelektuálních schopností má stejnou inherentní důstojnost jako těžce mentálně postižené dítě. Ani při umírání o ni člověk přijít nemůže. Z této důstojnosti pak vyvěrají lidská práva, status osoby, rovnost všech lidí a stejné zacházení s každým jednotlivcem i pokud jde o spravedlivý politický řád.

Důstojnost přisuzovaná zvenčí záleží naproti tomu na určitých libovolných vlastnostech a schopnostech a/nebo na postavení člověka. Tato důstojnost může být získána nebo naopak ztracena v důsledku hodnocení jiných lidí nebo i v důsledku hodnocení sebe sama. Těžká choroba a umírání je jistě útokem na tento typ důstojnosti. Stačí připomenout, že právě „pocit ztráty důstojnosti“ stojí na čelném místě ve výčtu důvodů, proč nemocní v Holandsku žádají o eutanazii. Uvědomují si tamní lékaři, že již žádost o eutanazii je jejich vlastním selháním? (11).

Je nesmírně důležité porozumět tomu, že důstojnost je nejen záležitostí intra- ale i intersubjektivní (13). Jde o žitou zkušenost důstojnosti, která se týká jak nemocných, tak i těch, kteří je ošetřují. Středem lékařství, z něhož vyvěrá celá mravnost medicíny, je přece setkání dvou lidí a jedinečnost jejich vztahu. Jeden z nich je v roli trpícího, čekajícího na pomoc, a druhý v roli pomáhajícího. První druhému odhaluje intimity těla i duše, svěřuje se mu se vším svým trápením, někdy i v nejvyšší nouzi a věří mu. A druhý má to privilegium, že mu může pomoci. Měl by vnímat přístup prvého k němu jako poctu a měl by vždy jednat jen v jeho zájmu, s ohledem na jeho dobro. Na rovině tohoto setkání se odehrává onen intersubjektivní fenomén – zážitek důstojnosti anebo naopak její ztráty. Vždyť zkušenost vlastní důstojnosti je vždy vnímána v osobním setkání s jinými lidmi. Navzdory dnešním snahám o změnu vztahu lékaře a nemocného od paternalizmu k partnerství – vždy jsou a budou znalosti i „moc“ na straně lékaře. A i proto lékař musí bezpodmínečně respektovat inherentní důstojnost člověka jakkoliv zuboženého, nemyslícího anebo pod vlivem psychózy myslícího jinak, člověka zbaveného schopnosti autonomního rozhodování, člověka v bezvědomí a člověka umírajícího. A má i povinnost, hájit tuto jeho důstojnost do posledního dechu – proti všem. Současně si však musí uvědomit, že pocity ztráty v oblasti důstojnosti přisuzované mohou vést k velkému utrpení nemocných.

V klinické praxi je proto třeba vědět, jak sami nemocní vnímají důstojnost a/nebo její ztrátu. A nemohou nakonec lékaři a jiní zdravotníci přispívat k jejich pocitům v tomto směru? (3, 13).

Uvědomujeme si, že dosud existuje stud – byť i toto slovo téměř vymizelo z našeho slovníku? Nemocný člověk je nucen vejít do světa, v němž musí jednostranně sdílet intimní oblast s cizími lidmi, často nejen s těmi, kteří jej ošetřují (svlékání se, umývání, používání mísy, podstupování nejrůznějších vyšetření, vožení na křesle na místech, kde se pohybují úplně cizí lidé, kteří jej pozorují), musí snášet houfy studentů, kteří v něm vidí jen objekt studia. Díky nemocniční rutině mohou pacienti vnímat vše možné jako ponižování (infantilizace seniorů, nekonečné čekání přede dveřmi vyšetřoven – než zazní ono „další!“).

V souvislosti s těžkou chorobou dochází i ke znehodnocení sebe sama ve vlastních očích díky nemohoucnosti, uvědomění si smrtelnosti, změně vzhledu (vyzáblost, vypadávání vlasů) a k jakémusi pocitu viny. Na nejvyšších stupních hodnot dnes totiž panuje krása, zdraví, mládí a výkon a těžká nemoc nebo umírání je jejich pravým opakem. V blízkosti smrti nemocný velmi dobře vnímá, jak na něj ostatní reagují (šok, neskrývaná lítost, odvracení zraku, čím dále tím kratší návštěvy, smuteční výraz obličeje, obtíže ve smysluplném hovoru, ucouvnutí před tělesným kontaktem). Vše jej přesvědčuje o tom, že už není respektovaným a žádoucím členem lidského společenství a že je spíše zátěží a překážkou jak pro rodinu a příbuzné, tak i pro lékaře. Pacient je člověkem v nouzi, ve stavu mimořádné zranitelnosti; je vystrašený, úzkostný, nešťastný, neschopný si sám pomoci a trpí (domníváme se snad, že mu přísluší termín klient?). Pacient (= člověk trpící: patior, pati, passus sum) nejvíce ze všeho potřebuje lidskou přítomnost – ocenění někým, který s ním cítí. Vyžaduje empatii a soucit i v komunikaci. Je nutné, aby si všichni uvědomili, že těžce nemocný člověk, blížící se ke konci života, má naprosto jiné poznání a zkušenosti než všichni jeho blízcí a/nebo ti, kteří jej ošetřují. Celý jeho život je změněn. Nikdy dříve nemusel vynakládat tolik úsilí, aby všechno vydržel. A i proto potřebuje podporu a úctu, které jej mohou posilňovat. Těžká nemoc přivádí člověka do určité závislosti na jiných, což může také vnímat jako pocit ztráty důstojnosti. Někdy lékaři nakládají i v této situaci na pacienta rozhodování v obtížných dilematech – a to i s dobrým úmyslem podpořit jeho nezávislost, pokud jde o jeho vlastní osud (např. odmítnutí nebo naopak vyžadování léčby, která je zatěžující a má jen malou naději na úspěch). To je však příliš velké břemeno pro člověka nemajícího žádné medicínské znalosti a zkušenosti. Kromě toho je často pod vlivem léků, které ztěžují autonomní rozhodování. A tak i bezmyšlenkovité upřednostňování respektu k autonomii pacienta může někdy stát v protikladu k jeho vlastnímu vnímání důstojnosti.

Pacienti si často stěžují na aroganci lékařů, která se čas od času projevuje v důsledku vědomí, že znalosti a „moc“ jsou na jeho straně. Rovněž nemírná pýcha a vědomí důležitosti je jakousi intoxikací lékařů mladých a může se stát i závislostí ve věku pozdějším. Nadměrné sebevědomí svádí k jistotě tam, kde jde o pouhou pravděpodobnost, což vede k pocitu neomylnosti i před zdravotnickým personálem. Narušuje však i hojivý vztah k nemocnému, jelikož omyl nebo pochybení se nikdy nepřizná. Určitou roli zde může hrát i lhostejnost a nezájem nebo nevhodnost projevu, která může vést nemocného k pocitům ponižování (a někdy nejen k pocitům). Je snad více než jasné, že lékaři – na rozdíl od takového přístupu – by měli být vždy ochránci a obránci důstojnosti nemocného (13).

Naprostá většina lékařů se jistě snaží ošetřovat těžce nemocné a umírající s důstojností. Vždyť tuto hodnotu vnímají jako projev dobrého charakteru a profesní integrity. Umění řádně pomoci nemocným, pokud jde o jejich vnímání důstojnosti (a dokonce tento stav nezhoršovat), však musí být – právě dnes – velkou výzvou; připomeňme opět již citované: V Holandsku „pocit ztráty důstojnosti“ stojí na čelném místě v žádostech o eutanazii! Záleží přece na lékařích, jak jsou schopni utlumit i utrpení tohoto typu a dokázat, že proto není třeba nemocné zabíjet. Kromě toho – jak ztráta autonomie, tak i popisované pocity nemocného – se týkají pouze důstojnosti přisuzované a nikoliv inherentní. A zde nastupuje povinnost lékařů a všech zdravotníků i rodiny ujistit pacienta, že jeho inherentní důstojnost přetrvává nezměněna; není totiž porušitelná. Aby takové ujištění bylo věrohodné, musí být pacient ošetřován s důstojností až do samotného konce. Lékaři a sestry v hospicích o tom vědí své; ačkoliv se věnují výhradně nemocným v terminálních stavech, nesetkávají se prakticky vůbec se žádostmi o eutanazii (a i ty zcela ojedinělé dokonale zvládnou: pomohou nemocnému i v těžkostech psychických, sociálních a spirituálních, takže na žádost o zabití zapomene). Zde lidé umírají v důstojnosti a s důstojností.

Mám obavy, že všelijaké, byť dobře míněné, kurzy a nácviky postojů při ošetřování těžce nemocných a umírajících nemohou mít úspěch. Nemocný totiž pozná přetvářku. I u lůžka umírajícího platí, že mohu dát jen to, co mám sám. „Každý z nás se může stát skutečnou oporou těžce nemocnému a umírajícímu tehdy, jestliže si vyřeší svůj vlastní vztah k utrpení a smrti. Utrpení a smrt nutně vyvolávají myšlenky o smyslu života … musíme se vnitřně dopracovat k pojetí, že utrpení, umírání a smrt je logickou a neodmyslitelnou součástí života … Tento neobyčejně obtížný vnitřní úkol nám však současně obohatí naši osobnost o nové hodnoty a dimenze: vyrovnanost, nadhled, moudrost a především schopnost pochopit a spoluprožít utrpení a umírání jiných lidí.“ (19).

Chceme-li tedy respektovat za všech okolností důstojnost každého a pomáhat mu proti případným pocitům její ztráty, pak musíme mít dostatečné znalosti, zvládat patřičné dovednosti a zaujímat správné postoje. Především však záleží na tom, kdo jsme. Zasloužíme si úctu našich nemocných? A můžeme jim být skutečnou oporou?

Literatura

1. Cicero, M. T. O povinnostech. Praha: Melantrich 1940.

2. Council of Europe: The human rights, ethical and moral dimensions of health care. Strasbourg Cedex: Council of Europe Publishing 1998.

3. Dresser, R. Human dignity and the seriously ill patient. http://www.bioethics.gov/reports/human_dignity/chapter19.html; In The President’s Council on Bioethics, Washington, D.C: Human dignity and Bioethics: Essays commissioned by the President’s Council on Bioethics, March 2008.

Dostupné na: http://www.bioethics.gov/reports/human_dignity/index.html

4. Harris, J. The value of life, 2nd ed. London and New York: Routledge 1991.

5. Hobbes, T. Leviathan. Praha: Melantrich, 1941.

6. Kant, I. Základy metafyziky mravů. Praha: Svoboda 1976.

7. Kuhse, H. Sanctity of life, voluntary euthanasia and the Dutch experience. In Bayertz, K. (ed.): Sanctity of life and human dignity. Philosophy and Medicine, vol. 52. Dordrecht/ Boston/ London: Kluwer Academic Publishers 1996; 19–37.

8. Macklin, R. Editorial. Dignity is a useless concept. It means no more than respect for persons or their autonomy. BMJ 2003; 327: 1419–1420.

9. Munzarová, M. Stanovisko osob s postižením k bioetice a k lidským právům (aneb Jak učit lékařskou etiku). Prakt Lék 2003; 83: 101–104.

10. Munzarová, M. Zdravotnická etika od A do Z. Praha: Grada Publishing 2005.

11. Munzarová, M. Eutanazie, nebo paliativní péče? Praha: Grada Publishing 2005.

12. Palazzani, L. The nature of the human embryo: philosophical perspectives. Ethics and Medicine 1996; 12: 14–17.

13. Pellegrino, E. D. The lived experience of human dignity. In viz citace 3.

http://www.bioethics.gov/reports/human_dignity/chapter20.html

14. Pellegrino, E. D., Thomasma, D. C. The virtues in medical practice. New York, Oxford: Oxford University Press 1993.

15. Shell, S. M. Kant’s concept of human dignity as a resource for bioethics. In: viz citace 3. http://www.bioethics.gov/reports/human_dignity/chapter13.html

16. Singer, P. Sanctity of life or quality of life. Pediatrics 1983; 72: 128–129.

17. Slabý, A., Slabý, J. Spor o status lidské osoby v bioetice. Trendy v medicíně 2000; 2: 107–112.

18. Sulmasy, D. P. Dignity and bioethics: history, theory, and selected applications. In: viz citace 3. http://www.bioethics.gov/reports/human_dignity/chapter18.html

19. Viewegh, J. Psychologická hlediska péče o dlouhodobě nemocné a umírající. Brno: Ústav pro další vzdělávání středních zdravotních pracovníků 1981.

4 Komunikační dovednosti vmedicíně

Radek Ptáček

Úvod

Surčitou nadsázkou lze říci, že samotný lékař je možná nejdůležitějším léčebným prostředkem. Měl by tedy vědět, jak správně působit na pacienta ajak sním správně komunikovat. Lékaři přiznávají komunikační problémy ve složitých situacích, jako je např. sdělování nepříznivých zpráv, komunikace sagresivním nebo nevstřícným pacientem. Málokdy ale přiznají problémy vkomunikaci obecně. Většina lékařů se domnívá, že vedení rozhovoru spacientem zvládá dobře. Často si zachovávají své zaběhnuté postupy komunikace, aniž onich vědí, zda jsou správné aúčinné, atak se stává, že komunikují nesprávně abez osobní potřeby komunikaci se naučit nebo se vní zdokonalit. Dle řady studií se lékaři vsebehodnocení vlastních komunikačních dovedností poměrně výrazně mýlí. Ikdyž se domnívají, že komunikaci spacienty zvládají, většina pacientů se olékařích vyjadřuje opačně anejčastějšími důvody nespokojenosti slékařem jsou právě komunikační schopnosti, respektive neschopnosti lékaře.

Jak již bylo uvedeno vkapitole 2, opakovaně je potvrzeno, že komunikační schopnosti lékaře přímo ovlivňují spokojenost pacienta aúčinnost léčby. Existuje také úzký vztah mezi komunikací lékaře spacienty atím, jak pacienti dodržují rady lékaře. Způsob komunikace má vliv navytvoření důvěry pacienta, percepci azapamatování si informací, které pacient od lékaře dostal. Správná komunikace také napomáhá přesnějšímu arychlejšímu určení diagnózy astanovení léčebného plánu izkrácení doby léčby. Lékaři, kteří jsou schopni spacienty správně komunikovat, tak vdůsledku stráví sjedním pacientem méně času než lékaři, kteří se drží monologu achtějí záměrně omezit čas najednoho pacienta na minimum. Vtomto kontextu je zajímavý výrok jednoho z nejvýznamnějších českých internistů prof. Josefa Thomayera: „Dobře poslouchej svého nemocného, říká ti totiž diagnózu.“

Komunikační dovednosti vmedicíně

Komunikační dovednosti vmedicíně představují celou řadu specifických dovedností, které je třeba učit anaučit se. Komunikační proces je profesionály vklinické praxi obvykle redukován na kladení základních diagnostických otázek, které je dle jejich soudu dovedou knejrychlejšímu zjištění pacientova stavu, anásledně pak istanovení diagnózy. Proces komunikace ovšem není pouhé kladení otázek. Radkin Honzák (5) shrnuje základní požadavky na komunikaci lékaře spacientem. Lékař musí:

- Vědět, co chce říci.

- Rozhodnout, kdy informaci sdělit.

- Vybrat správné místo pro sdělení.

- Rozhodnout, jak nejlépe informaci podat.

- Pamatovat na skutečnost, že pro informace jasné pro lékaře, nemusí být jasné pro pacienta.

- Mluvit zřetelně asdělení nekomplikovat.

- Zvolit přiměřené tempo aodpovídající tón řeči.

- Sledovat azaznamenávat reakce pacienta, všímat si zejména jeho známek aprojevů zmatku, hněvů aúzkosti, brát vúvahu pocity pacienta.

- Umožnit pacientovi, aby se vdostatečné míře vyjádřil.

- Nezneklidňovat, ale ani nedráždit pacienta svým projevem.

- Kontrolovat, zda pacient informaci přijal apochopil.

Zuvedených nároků je zcela zřejmé, že požadavky na komunikaci lékaře spacientem nejsou pouhým kladením otázek. Jedná se ooboustranný proces, ve kterém je stejně důležitá fáze komunikační jako fáze receptivní. Vprocesu komunikace lékaře spacientem je vždy nutné vědomě pracovat srovinami komunikace verbální, paraverbální anonverbální. Samostatnou rovinou komunikace je rovina emoční arovina osobního vztahu lékaře spacientem. Toto jsou integrální kvality, které jsou přímo ovlivňovány celkovým charakterem komunikace, ale zároveň iněkterými dalšími faktory, jako jsou sociální role lékaře apacienta aznich vyplývající očekávání, ale zároveň ischopnost vcítění aporozumění lékaře pacientovi.

Rozhovor jako základní prostředek lékařské praxe

Rozhovor je nejsilnější azároveň nejcitlivější nástroj lékaře, aproto by jej měl také každý lékař dokonale ovládat. Rozhovorem lékař vytváří vztah spacientem (pracovní společenství), pacienta ovlivňuje azískává aposkytuje mu potřebné informace (17). Klidný lékař přenáší klid na svého pacienta, zatímco lékař nejistý nebo nervózní dokáže zneklidnit pacienta ivpřípadech, kdy není žádný důvod, aby pacient byl zneklidněn. Rozhovor lékaře spacientem je obvykle tzv. selektivní, což znamená, že určitá sdělení vnímají oba účastníci rozhovoru srůznou měrou pozornosti. Lékaři mají tendenci soustředit se na informace, které od pacientů vdaných případech očekávají. Například internista poté, co pacient uvedl vprvní větě obtíže týkající se pocitů nepravidelného srdečního rytmu, má tendenci soustředit se pouze na informace, které potvrdí jeho hypotetickou diagnózu aopomíjet informace, které by eventuálně vedly krevizi apriorně přijaté diagnózy (8).

Rozhovor lékaře spacientem je do značné míry technickou dovedností. Oto spíše je zapotřebí si uvědomovat, že nedílnou součástí jakéhokoliv rozhovoru je projevovat přiměřený zájem opacienta jako osobu aprojevovat určitou empatii. Rozhovor jakožto metoda není jedním celkem ajednou dovedností. Vklinické praxi lze rozeznávat několik základních druhů rozhovorů lékaře spacientem, ato především podle účelu acíle, kterému jsou podřízeny. Vtomto smyslu můžeme rozhovory dělit na ty, kterými informace získáváme, kterými informace dodáváme, aty, kterými navozujeme změnu psychického stavu nebo chování (17).

Základním, ikdyž ne jediným, nástrojem rozhovoru jsou otázky. Vhodným kladením otázek můžeme podpořit pacienta při popisu jeho obtíží, můžeme zlepšit jeho psychický stav, ale také ho nepřímo motivovat ke změně jeho zdravotního chování. Mezi základní otázky využívané vlékařské praxi lze považovat:

- Otázky otevřené. Výzkumy poukazují na skutečnosti, že lékaři, kteří kladou otevřené otázky, se dozví rychleji více informaci, než lékaři, kteří od začátku konzultace kladou otázky uzavřené.

Příklad: „Mohl(a) byste prosím co nejpodrobněji popsat vaše obtíže?“

- Otázky doplňující. Vedou kdoplnění informací oněkterých konkrétních otázkách.

Příklad: „Cítíte tyto obtíže při námaze?“

- Otázky výčtové. Cílem těchto otázek je obvykle zpřesnění diagnózy. Výčtem jsou často možné alternativy diagnostických projevů.

Příklad: „Popisované obtíže cítíte nejčastěji ráno, přes den, nebo večer?“

- Otázky alternativní. Nabízejí pacientovi dvě možnosti.

Příklad: „Popisované obtíže cítíte nejčastěji vklidu nebo při námaze?“

- Otázky empatické. Cílem těchto otázek je projevit účast spacientem.

Příklad: „Vidím, že nejste zcela spokojen sdosavadní léčbou. Co by Vám podle Vašeho názoru přineslo větší úlevu?“

- Otázky sugestivní. Při diagnostickém rozhovoru spacientem je vhodné se těchto otázek vyvarovat, protože můžeme vpacientovi vytvořit očekávání, že by takové příznaky měl mít, aten je odsouhlasí, ikdyž se nejedná ojeho případ.

Příklad: „Bolí Vás to tady, že ano?“ (podle 17)

Při rozhovoru je třeba si uvědomit, že to není pouze sled otázek, ale dynamický proces, který by měl mít svoji strukturu. Vtéto souvislosti lze volit rozhovor ve smyslu trychtýře či obráceného trychtýře. Metoda trychtýře představuje postup, kdy se od obecných otázek doptáváme ke konkrétnějším– „Popište mi, prosím, co všechno vás trápí.– Popište mi všechny další obtíže, které vás provází.– Co ztěchto obtíží pociťujete nejvíce?“. Tento postup je vhodný zvolit tehdy, když pacient přichází do ordinace poprvé ajeho obtíže doposud neznáme. Metoda obráceného trychtýře postupuje vpodstatě opačně aje vhodná, když pacienta již známe aon přichází na kontrolu– „Co Vaše bolesti hlavy, zlepšily se od poslední návštěvy?– „Můžete mi popsat všechny situace, kdy jste bolest vposledním týdnu pociťoval?“– „Co vše Vás ještěod poslední návštěvy trápilo?“.

Ipřesto, že základním nástrojem rozhovoru jsou otázky, rozhodně platí pravidlo „všeho smírou“. Jak již bylo opakovaně uvedeno, příliš mnoho otázek tlumí iniciativu pacienta amůže být velice častou příčinnou chybných rozhodnutí lékaře. Rozhovor vlékařské praxi je předmětem celé řady výzkumů, které zkoumají jeho různé aspekty:

- Marvel et al. (12) uvádějí, že čím déle lékař čeká, než přeruší pacienta azačne vést rozhovor, tím pravděpodobněji zjistí plnou šíři témat, která chce pacient probrat, aje méně pravděpodobné, že na konci rozhovoru vyvstanou nové potíže, které je třeba řešit.

- Ipacienti skomplexními problémy aobtížemi mají tendenci být struční. Průměrná doba popisu jejich obtíží vpřípadě, že je lékař nepřerušil, je pouhých 92sekund (7).

- Užití spíše otevřených než uzavřených otázek apozorné naslouchání vede kvyššímu odhalení pacientových významných obtíží (11).

- Při zjišťování nerozpoznaných souvislostí nejsou otázky typu: „Jaké starosti vám způsobuje tento problém?“ tak efektivní jako otázky ve smyslu „Jak se vás tento problém dotýká?“ (1).

- Čím více otázek může pacient položit lékaři, tím více informací obdrží pacient, ale ilékař (16).

- Reakce na pacientovy otázky apodněty spíše zkracuje, než prodlužuje délku návštěvy ulékaře (8).

- Pokud má pacient zopakovat, jak porozuměl informacím, které právě od lékaře obdržel, většinou uchová pouze maximálně 30% (2).

Aktivní naslouchání jako součást rozhovoru

Rozhovor je obousměrná aktivita. Ptá se ahovoří lékař ipacient. Nicméně úkolem lékaře je podpořit pacienta avytvořit dojem profesionála spřiměřeným zájmem aempatií. Mezi techniky, které nejlépe facilitují popis obtíží upacientů, patří techniky tzv. aktivního naslouchání. Jde vpodstatě pouze ourčitou kvalitu rozhovoru, která napomáhá pacientovi ve vyjadřování inavazování důvěry vlékaře. Aktivní naslouchání vzásadě znamená:

- snaha porozumět pacientovi,

- aktivní vyhledávání podstatných informací ve sdělení pacienta apříprava dalších otázek,

- průběžná verbální ineverbální odezva.

Aktivní naslouchání lze realizovat prostřednictvím některých konkrétních technik, které lze nenásilnou formou realizovat vkaždém rozhovoru:

Povzbuzení (stimulace) pacienta neverbálními (úsměv) iverbálními způsoby („Ano, rozumím vám, pokračujte.“).

Přeformulování hlavních myšlenek– zopakujeme pacientovi jeho hlavní sdělení („Pokud jsem to správně pochopil, říkáte, že nejvíce Vás trápí …“ ).

Vyjasnění– požádáme pacienta oupřesnění toho, čemu nerozumíme („Promiňte, ale není mi úplně jasné, co Vás tedy trápí …“).

Shrnutí toho, co pacient řekl včetně možné reflexe jeho pocitů („Když to tedy shrnu, trápí vás především … Mám pocit, že jste ztoho hodně rozrušen.“).

Ocenění– každého pacienta potěší adalší spolupráci usnadní, když oceníme jeho otevřenost, spolupráci nebo dodržování léčby. Rozhodně se tak zlepší další spolupráce pacienta („Velice oceňuji, že dodržujete veškerá doporučení, která jsem vám dal.“).

Vpřípadě, že chcete pacientovi skutečně projevit, že mu nasloucháte, snažte se vyvarovat:

- skákání do řeči,

- otevřenému projevování nesouhlasu,

- odcházení během konzultace,

- dávání najevo netrpělivosti,

- udělování direktivních rad,

- uhýbání očima.

Vedení rozhovoru vrámci lékařské konzultace

Vedení rozhovoru vlékařské praxi představuje velice náročný postup, jehož cílem je stanovení správné diagnózy pacienta, určení vhodné léčby ataktéž často pokus omodifikaci pacientova zdravotního chování. Vtomto smyslu uvažovat orozhovoru vlékařské praxi jako ojakémkoliv jiném rozhovoru je zcela nedostatečné. Rozhovor lékaře spacientem je specifickou dovedností, která má svůj specifický cíl aměla by mít isvoji strukturu. Vtéto souvislosti lze vodborné literatuře najít celou řadu možných modelů, struktur astrategií vedení rozhovoru vlékařské praxi. Mezi modely snejvyšší citovaností vodborných studiích ilékařských učebnicích je tzv. Calgary-Cambridge model rozhovoru lékaře spacientem (schéma 4.1). Jedná se omodel, který vychází zempirických poznatků ovztahu lékař apacient, ale zároveň se snaží poskytnout praktický, univerzálně aplikovatelný model napříč všemi medicínskými obory. Dále uvádíme strukturu afáze Calgary-Cambridge modelu rozhovoru lékaře spacientem podle Silvermana et al. (14) (schéma 4.1).

Schéma 4.1 Calgary-Cambridge model lékařské konzultace (podle 14)

• Začátek rozhovoru

Navázání vztahu

- Pozdravit pacienta azeptat se na jméno.

- Představit se, svou roli apředmět rozhovoru, získat souhlas, pokud je zapotřebí.

- Ukázat respekt azájem, zajistit komfort pacienta.

Identifikování důvodů konzultace

- identifikace problémů pacienta atémat, která pacienta zajímají, pomocí otevřených otázek (např. Jaký problém vás přivedl do nemocnice? Co byste dnes rád probral?),

- pozorné poslouchání pacienta, bez přerušování nebo vedení pacientových odpovědí,

- potvrzení problémů (např. Je to tedy bolest hlavy aúnava, nic jiného?),

- projednat, co je ze strany lékaře ipacienta potřebné.

• Shromáždění informací

Prozkoumání problémů pacienta

- Povzbudit pacienta, aby hovořil osvých problémech, od doby, kdy začaly, do současnosti.

- Užívat otevřené auzavřené otázky, patřičně postupovat od otevřených kuzavřeným.

- Pozorně poslouchat, nechat hovořit pacienta bez přerušení, dát pacientovi prostor na přemýšlení aotázky.

- Usnadnit pacientovi odpovídání, verbálně ineverbálně, povzbuzením, tichem, opakováním, parafrázováním, interpretací.

- Využívat verbální ineverbální pokyny (řeč, řeč těla, výraz tváře), ujištění apotvrzení, jak je zapotřebí.

- Objasnit pacientova tvrzení, která jsou nejasná nebo potřebují doplnění (např. Mohl byste mi říct, co znamená, že máte závrať?).

- Průběžně shrnovat informace aujišťovat se tak, že je vše, co pacient říkal, srozumitelné, povzbudit pacienta kdalšímu doplnění.

- Užívat jasné, dobře srozumitelné otázky akomentáře, vyhnout se žargonu, nebo ho příslušně vysvětlit.

Pro porozumění pohledu pacienta je zapotřebí ptát se na

- pacientovy představy (názory na věc),

- pacientovy zájmy (obavy) vztahující se kproblému,

- pacientova očekávání (cíle, které pomohou tomu, co pacient očekával),

- účinky– jak problém ovlivňuje život pacienta,

- povzbudit pacienta, aby popsal své pocity.

• Zajištění struktury konzultace

- Konzultace musí mít jasnou strukturu, aby se vní pacient dobře orientoval.

- Pacient musí mít jistotou, že se účastní procesu rozhovoru.

- Shrnout vše aujistit se, že je pacientovi vše jasné asrozumitelné, před dalším krokem.

- Strukturovat rozhovor do logických sekvencí.

- Držet se stanoveného času atématu rozhovoru.

• Budování vztahů

Použití vhodného neverbálního chování

- oční kontakt, výraz tváře,

- postoj, pozice, pohyb,

- hlasové prostředky– tempo, síla, intonace,

- při čtení nebo zapisování do počítače jednat takovým způsobem, který nenaruší rozhovor nebo vztah,

- prokazovat pacientovi důvěru.

Vývoj vztahu

- Přijmout správnost pacientových pohledů apocitů, nesoudit.

- Využít empatii ke komunikaci aporozumění pocitům pacienta, zjevně uznat pocity anázory pacienta.

- Prokázat podporu: vyjádřit zájem, pochopení, snahu pomoci, uznat úsilí apatřičnou péči osebe.

- Řešit citlivě choulostivé záležitosti, zejména pokud jsou spojeny sfyzickým vyšetřením.

Zahrnutí pacienta

- Podělit se ovlastní myšlenky spacientem, aby byl ujištěn otom, že je do situace zahrnut.

- Logicky vysvětlit části vyšetření azodpovědět otázky.

- Během vyšetření popsat proces apožádat osvolení kjeho realizaci.

• Vysvětlení aplánování

- Podávat přiměřené množství atyp informací.

- Podávat informace po částech, ujišťovat se otom, že pacient rozumí, používat pacientových odpovědí jako návod, jak pokračovat.

- Posoudit výchozí bod: zeptat se pacienta na jeho znalosti, před podáním informací, brát vúvahu to, co si pacient přeje vědět.

- Zeptat se pacienta, které informace by pro něho byly užitečné (např. zhlediska prognózy, etiologie apod.).

- Podat vysvětlení ve správný čas: vyhnout se radám, předčasným informacím nebo ujištění.

• Nápomoc správnému porozumění

- Organizace vysvětlení: rozdělení do několika částí, logických sekvencí.

- Využívat kategorizaci aoznačení (např. Jsou zde tři důležité věci, které bychom měli probrat. První je … Nyní, můžeme přestoupit kdalší?).

- Opakovat asumarizovat již sdělené.

- Používat stručnou asrozumitelnou řeč, vyhnout se žargonu.

- Používat vizuální metody: diagramy, modely, písemné informace ainstrukce.

- Kontrola porozumění pacienta, např. dotazováním pacienta, aby vysvětlil vlastními slovy, jak rozumí již sdělenému.

• Dosažení vzájemného pochopení: zahrnutí pacientova porozumění

- Vysvětlení je zaměřeno na pacientovo porozumění, jeho názory, zájmy aočekávání.

- Ujištění pacienta– ptát se, objasnit nejasné, odpovídat na otázky apochyby.

- Odpovídat na verbální ineverbální náznaky– pacient například může potřebovat shrnutí informací; zeptat se, zda je informacemi přehlcen či cítí úzkost.

- Získat pacientovu důvěru, sledovat reakce avyjádření pocitů na podané informace.

• Plánování– podíl na rozhodování

- Přiměřeně spacientem sdílet nápady, dilemata amyšlenkové procesy.

- Zahrnout pacienta: nabídnout řešení nebo možnost volby spíše než dávat instrukce.

- Ujistit pacienta, že jsou vzaty vúvahu jeho názory anávrhy.

- Prozkoumat možnosti.

- Přesvědčit se opřáních pacienta, zda si přeje mít rozhodnutí ve svých rukou.

- Dohodnout se na přijatelném plánu léčby.

- Ověřit spacientem, zda plán přijímá, zda nemá kněčemu připomínky.

• Závěr sezení

Plánování

- Domluvit se spacientem na dalších krocích.

- Zodpovězení otázek, jaký bude další postup, pokud plán nebude fungovat, kde ajak má hledat pomoc, apod.

Ujištění

- Jasné astručné shrnutí plánu.

- Konečně ujištění, že pacient souhlasí anemá další otázky či nejasnosti.

Zjišťování zdravotní anamnézy jako specifická forma rozhovoru

Zdravotní anamnéza pacienta představuje vprocesu lékařské diagnostiky léčby zcela rozhodnou anenahraditelnou součást. Některé studie uvádějí, že správná diagnóza je určena uvíce než 80% pacientů pouze na základě informací ojejich zdravotní historii, apouze unecelých 4% znich se diagnóza změní po objektivním lékařském vyšetření (13). Vtomto ohledu je třeba zjišťování zdravotní anamnézy pacienta věnovat mimořádnou pozornosti. Lloyd aBor (10) uvádějí doporučenou strukturu lékařské anamnézy pacienta:

• Základní informace opacientovi

Vtéto části lékař získá od pacienta základní osobní informace: jméno, věk, zaměstnání, stav apod.

• Popis současných obtíží

Tuto část je možné začít otázkou typu: „Jaké problémy Vás sem přivedly? Proč jste dnes přišel?“ Vněkterých případech pacient spíše sdělí diagnózu než obtíže. Např. „Mám artritidu“. Pokud pacient takto odpoví, je důležité se zeptat na konkrétní symptomy. Pokud pacient ihned sdělí své pocity, např. „Cítím, že je to špatné, že asi umírám.“, je důležité na tyto emocionální projevy zareagovat, např. „To musí být hrozné. Chcete otom mluvit nyní nebo otom budeme mluvit později?“ Lékař by si měl udělat seznam jak tělesných apsychických, tak sociálních obtíží, které pacient uvedl. To pomůže vdalším vedení rozhovoru apokračování při další návštěvě.

• Historie obtíží

Cílem vtéto části rozhovoru je získat přiměřeně detailní, kompletní arelevantní informace ohistorii obtíží, které pacient má. Zjistit postoj pacienta avnímání jeho obtíží. Zjistit, co je hlavním problémem, který ovlivňuje každodenní život pacienta. Je vhodné používat otevřené otázky. Např. „Kdy se bolesti projevují? Kdy potíže začaly? Co je způsobilo? Jak jinak se ještě problémy projevovaly?“ Je třeba také mít na paměti, že probíraný problém může ovlivňovat celý pacientův život. Oblasti, kam by měla být nejvíce zaměřena pozornost, jsou: nálady, vztahy, zaměstnání, volný čas, sociální život, sexuální aktivita. Doptávání se na tyto oblasti často může vést kodhalení důležitých souvislostí.

• Zhodnocení důležitých orgánových soustav

Vtéto části rozhovoru by měly být kladeny otázky na další části těla aorgánové soustavy (nervový systém, endokrinní systém, urogenitální systém, kardiovaskulární systém, gastrointestinální systém, muskuloskeletální systém), protože pacient může zapomenout na některé důležité symptomy, nebo je nepovažovat za důležité či související shlavními obtížemi. Je možné začít např. „Nyní se Vás budu ptát na běžné obtíže. Je to ztoho důvodu, abychom neopomenuli něco, co by mohlo být důležité“.

• Poslední zdravotní historie

Informace onedávných nemocech pacienta jsou důležité pro porozumění současnými obtížím. Tyto informace by měly zahrnovat: obecné informace ozdravotním stavu, předchozích zdravotních obtížích, pobytech vnemocnici, operacích, nehodách azraněních, těhotenství.

• Rodinná anamnéza

Informace orodině jsou důležité zhlediska možných dědičných nemocí adále zhlediska pacientova vnímání obtíží členů rodiny azkušeností snimi (např. pacient může mít strach, protože již ví, co obnáší umírat na rakovinu). Rozhovor proto musí být velmi citlivý.

• Sociální anamnéza

Vtéto části si lékař utvoří obraz oosobě pacienta– jak tráví dny, jaký je jeho rodinný život, jaké má vztahy kdalším členům rodiny, jaké má případné starosti sfinancemi, bydlením apod., jaký je jeho každodenní život– informace také otom, zda kouří, pije alkohol, jaké jsou zdroje stresu vjeho životě apod. Tyto informace pomohou najít způsob, jakým má být rozhovor veden.

Podávání informací

Konzultace lékaře spacientem není jednosměrná. Nedílnou součástí je ifáze podávání, resp. sdělování informací různého druhu. Lékař informuje pacienta ojeho zdravotním stavu, diagnóze, jejích souvislostech, prognóze avneposlední řadě iléčbě. Informace, které pacient od lékaře obdrží, jsou rozhodující pro jeho psychickou pohodu, spokojenost, ale idélku léčby.

Bohužel lékaři často dostatečné informace nepodávají aprávě nedostatek informací je nejčastějším zdrojem stížností ze strany pacientů na lékařskou péči. Na druhou stranu je vtéto souvislosti, na obranu lékařů, zapotřebí uvést, že 40% informací pacient zapomene do 2hodin po opuštění ordinace a30–50% pacientů nedodržuje rady lékaře, protože je zapomenou (13).

• Jak podávat informace

- Pomoci pacientovi porozumět, co se děje.

- Snížit pacientovu úzkost anejistotu.

- Zajistit spolupráci pacienta.

Sdělování nepříznivých zpráv

Co je na sdělování špatných zpráv obtížné?

- sdělující cítí zodpovědnost astrach zobvinění;

- neví, jak nejlépe informace sdělit;

- strach zemocionální reakce pacienta, příbuzných;

- možné utlumení zpocitu ztráty;

- změna vztahu lékař– pacient;

- neznalost pacienta;

- strach zdopadů na pacienta– bolest, sociální afinanční ztráty apod.;

- neschopnost zodpovědět některé otázky.

• Jak sdělovat špatné zprávy

- empatii;

- začít stím, co pacient již ví;

- zjistit, co pacient chce vědět;

- aktivní naslouchání, zpětnou vazbu;

- zjištění pacientových schopností zvládání;

- poskytnout možnou realistickou naději.

Nekomunikativní pacient

Závěr

Literatura

Table of Contents

Předmluva

Předmluva

„Hvězdné nebe nade mnou a mravní zákon ve mně“

Vztah důvěry mezi pacientem a jeho lékařem

Autonomie lékaře – podmínka bezpečnosti pacientů

Dilema současné medicíny

Lékaři mají právo hájit své profesní zájmy

Předmluva editorů

OBECNÁ ČÁST

1 Etika a komunikace v lékařské praxi Helena Haškovcová

2 Význam komunikace v medicíně Radek PtáčekÚvod

Důležitost komunikace a její efekt

Problémy v komunikaci mezi lékaři a pacienty

Význam naslouchání

Trénink komunikačních dovedností a jeho efekt

Závěr

3 Důstojnost člověka v kontextu lékařství Marta Munzarová

Úvod

Důstojnost a filozofie (18)

Postoje současných bioetiků

Monoteistická náboženství

Mezinárodní úmluvy a deklarace

Dokumenty a doporučení Světové lékařské asociace (WMA)

4 Komunikační dovednosti v medicíně Radek PtáčekÚvod

Komunikační dovednosti v medicíně

Rozhovor jako základní prostředek lékařské praxe

Aktivní naslouchání jako součást rozhovoru

Vedení rozhovoru v rámci lékařské konzultace

Zjišťování zdravotní anamnézy jako specifická forma rozhovoru

Podávání informací

Sdělování nepříznivých zpráv

Nekomunikativní pacient

Závěr