Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována a šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

Dalibor Pastucha a kolektiv

POHYB V TERAPII A PREVENCI DĚTSKÉ OBEZITY

Hlavní autor:
MUDr. Dalibor Pastucha, Ph.D., MBA

Autorský kolektiv:
MUDr. Dalibor Pastucha, Ph.D., MBA – Klinika tělovýchovného lékařství a kardiovaskulární rehabilitace FN a LF UP Olomouc
Mgr. Radka Filipčíková, Ph.D. – Ústav normální anatomie LF UP v Olomouci
RNDr. Marcela Bezdičková, Ph.D. – Ústav normální anatomie LF UP v Olomouci
Mgr. Zdeňka Blažková – Ústav normální anatomie LF UP v Olomouci
MUDr. Jiří Hyjánek, Ph.D. – Ústav lékařské genetiky a fetální medicíny FN a LF UP Olomouc

Ilustrace:
Mgr. Zdeňka Michalíková – LF UP v Olomouci

Recenze:
Prof. MUDr. Jana Pařízková, DrSc.
Doc. MUDr. Jiřina Zapletalová, PhD.

Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s.

TIRÁŽ TIŠTĚNÉ PUBLIKACE:

 Grada Publishing, a.s., 2011
Cover Photo  fotobanka allphoto, 2011
Vydala Grada Publishing, a.s.
U Průhonu 22, Praha 7
jako svou 4610. publikaci
Odpovědná redaktorka Šarlota Pokorná
Sazba a zlom Šarlota Pokorná
Počet stran 128
1. vydání, Praha 2011
Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a. s.

Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění ale nevyplývají pro autory ani pro nakladatelství žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-247-4065-2

ELEKTRONICKÉ PUBLIKACE:

ISBN 978-80-247-7258-5 pro formát PDF
ISBN 978-80-247-7259-2 pro formát EPUB

Seznam zkratek

AAP

Americká akademie pediatrů

ATH

aktivní tělesná hmota

ATP

adenozintrifosfát

ATP III

adult treatment panel III

BMI

Body Mass Index – index tělesné hmotnosti

CAH

kongenitální adrenální hyperplazie

CNS

centrální nervový systém

CO2

oxid uhličitý

CP

kreatinfosfát

CT

computerová tomografie

DM

diabetes mellitus

DNA

deoxyribonukleová kyselina

DKK

dolní končetiny

EKG

elektrokardiogram

EU

Evropská unie

FT4

volný tyroxin

GTX

gravity training exercise

HDL

high-density lipoprotein

HOMA IR

homeostatický index inzulinové rezistence

HT

hypertenze

IGF1

insulin-like growth factor 1

ICHS

ischemická choroba srdeční

IOTF

International Obesity Taskforce

IPAQ

International Physical Activity Questionnaire

LDL

low-density lipoprotein

MK

mastné kyseliny

MODY

maturity-onset diabetes of the young

NCEP

Národní cholesterolový edukační program

OGTT

orální glukózový toleranční test

OMIM

On line Mendelian Inheritance in Man

QUICKI

index inzulinové rezistence

PA

pohybová aktivita

PAI-1

inhibitor aktivátoru plazminogenu-1

PPAR

peroxisome proliferator-activated receptor

RNA

ribonukleová kyselina

SD

standard deviation – směrodatná odchylka

SHBG

sex hormone-binding globulin

TEN

tromboembolická nemoc

T4

tyroxin

TF

tepová (srdeční) frekvence

TGA

triglyceridy

TK

krevní tlak

TNF α

tumor nekrotizující faktor alfa

TRX

total-body resistance exercise

TSH

thyroid stimulating hormon – tyreotropin

TV

tělesná výchova

VO2max

maximální spotřeba kyslíku

WHO

World Health Organization

WHR

waist/hip ratio – poměr pas/boky

Úvod

Dalibor Pastucha

Pohyb patří k základním biologickým projevům a potřebám lidského života. V posledních desetiletích však v důsledku především vědeckotechnického rozvoje a změny životního stylu podstatně klesá jeho celkové množství, přestože se nemění genetické vybavení jedince, a tedy i jeho potřeba pohybu.

Lidský genom je výsledkem miliony let trvající adaptace k podmínkám okolního prostředí, mění se tedy jen velmi pomalu. Rychlé, prudké a definitivní změny podmínek vedou k rozkolísání homeostázy v důsledku střetu zakódovaných vlastností s neobvyklými podmínkami, dochází k překročení fyziologických možností adaptace organizmu, a to v masovém měřítku.

Člověk se v minulosti potýkal převážně s negativní energetickou bilancí v důsledku nedostatku potravy, proto také většina regulačních mechanizmů vzniklých v průběhu fylogeneze umožňuje adaptaci na snížený energetický příjem s cílem zajistit přežití hladovějícího jedince. Potřeba pohybu zůstává, ale skutečná realizace je nedostatečná a znamená deficit, který s sebou přináší řadu komplikací. Stále častěji se setkáváme s pojmy, jako je hypokineze a sedavý životní styl. Výsledky sociologického průzkumu uskutečněného agenturou AMASIA prokázaly značnou diferenciaci zájmu občanů o aktivní sport. Vyplývá z něj, že přibližně 1/3 lidí se věnuje sportu soustavně a dlouhodobě, 1/3 příležitostně a 1/3 nesportuje téměř vůbec. Jasnou souvislost mezi frekvencí pohybové aktivity a normální tělesnou hmotností potvrdila i studie „Životní styl a obezita 2005“. Tento projekt potvrdil hypotézu, že české děti nemají dostatek pohybové aktivity, a to v obou sledovaných skupinách, mladší děti (6–12 let) a dospívající (13–17 let). Pro obě věkové kategorie dětí je v rámci prevence civilizačních chorob doporučována minimální délka náročnější fyzické aktivity v rozsahu 1 hodiny denně, za týden tedy celkem minimálně 7 hodin.

Podle této studie se skupina mladších dětí svou týdenní pohybovou aktivitou blíží doporučené úrovni, ale nesplňují ji. Týdně věnují děti ve věku 6–12 let ve svém volném čase náročnější pohybové aktivitě v průměru 6 hodin a 20 minut, ale pouze 40 % dětí dosahuje doporučovaných 7 hodin týdně. Dramaticky nepříznivá je situace ve skupině starších dětí, kde se intenzivní fyzické aktivitě věnují v průměru jen 4 hodiny a 40 minut týdně. Doporučených 7 hodin fyzické aktivity týdně splňuje pouze 25 % dětí ve věku 13–17 let.

Tento stav není uspokojivý a neodpovídá ani tradicím naší tělovýchovy, ani úrovni vyspělých evropských zemí. „Sedavý způsob života“ představuje nedostatek tělesného pohybu jak v zaměstnání, tak i ve volném čase. Redukovaná pohybová aktivita a zvýšené psychické nároky často vedou ke vzniku takové únavy, která podporuje následnou inaktivitu natolik, že jedinec je schopen pouze více přijímat, než ze sebe vydávat (tzn. preferuje více pasivní aktivity, např. sledování televize, práce na počítači před aktivním čtením nebo cvičením).

Za jeden z největších zdravotních problémů, který je spojený s nedostatkem pohybu, považujeme obezitu. V průběhu minulých let byla často nadváha a dokonce i obezita u dětí považována za projev zdraví a dobré výživy, matky často dítě přehnaně chválí, pokud hezky „papá“, nekriticky se snaží dítěti zvětšovat porce.

Pohled na obezitu a její vnímání se vyvíjely v průběhu celé historie. Již v pravěkých dobách byla ideálem krásy obézní žena, jak ji představovala Věstonická venuše, větší tukové zásoby umožňovaly přežití v dobách nouze a hladomoru, byly symbolem majetku, prosperity a bohatství. Gotika naopak preferovala štíhlost až s tendencí k vyzáblým postavám s anorektickými rysy. V době baroka byly děti opět zobrazovány jako obézní, stejně jako andělíčci s tukovými záhyby na horních i dolních končetinách nebo na bříšku. Dnes je ideálem tělo bez výrazných vrstev tuku, s dobře vyvinutou svalovou tkání.

V posledním desetiletí víme, že obezita není jen vadou na kráse, ale je chronickou metabolickou chorobou, která má závažné komplexní následky, a to především u rostoucího a vyvíjejícího se dítěte.

Ukazuje se, že obézní děti již v předškolním a mladším školním věku mají zřetelné projevy počínající inzulinové rezistence, resp. metabolického syndromu, že obezita v dětském věku většinou předurčuje i obezitu a diabetes v dospělém věku, a že preventivní akce musí být proto zahájeny co nejdříve v předškolním věku.

Vzhledem k velmi limitovaným možnostem farmakoterapie a bariatrické chirurgie v dětském věku je omezení energetického příjmu dietními opatřeními a zvýšení energetického výdeje vyšší pohybovou aktivitou jedinou možností nejen pro terapii rozvinuté dětské obezity, ale také pro její prevenci.

1 Obezita

Dalibor Pastucha

„Mnoho jídel způsobuje mnoho chorob.“ Lucius Annaeus Seneca

1.1 Definice

Slovo obezita je odvozeno zlatinského obesus, což znamená dobře živený, tučný. Obezita neznamená nadměrnou hmotnost, ale nadměrné nakupení tukové tkáně ≥ 25 % umužů a≥ 30 % užen. Vdětském věku dochází pochopitelně kplynulým přírůstkům hmotnosti, ale nejsou způsobeny jen zmnožením tukové tkáně, ale irozvojem kostry asvalové hmoty. Podíly těchto komponent se liší vjednotlivých věkových obdobích ataké podle pohlaví. Při narození donošeného dítěte tvoří tuková tkáň asi 13 % jeho hmotnosti. Dále tukové tkáně postupně přibývá tak, že vpátém až šestém měsíci života je vorganizmu až 25 % tukové tkáně. Po narození se na tvorbě tukových rezerv podílí především složení výživy azdravotní stav dítěte, pohybová aktivita je vtomto období minimální. Vdalším období života dítěte dochází kpostupné redukci rezerv tukové tkáně vzávislosti na přibývající pohybové aktivitě dítěte, její intenzitě afrekvenci, přibývá aktivní svalové hmoty akostní tkáně organizmu. Výrazně se tak mění složení dětského organizmu. Množství tělesného tuku vorganizmu opět začíná narůstat ve školním věku adále pak až do dospělosti. Děvčata apozději iženy mají od narození větší zásoby tělesného tuku než chlapci amuži.

1.2 Epidemiologie

Dle nejnovější analýzy International Obesity Taskforce (IOTF) aWHO je na světě 1,1 miliardy dospělých jedinců snadváhou nebo obezitou, znichž je asi 320 milionů obézních (osob sBody Mass Index 30 avíce). Obezita je problém, který se netýká pouze dospělé populace, ale stále častěji ipopulace dětské, proto je třeba ktěmto alarmujícím údajům připočítat ještě 118 milionů dětí snadváhou aobezitou. Všechny lékařské studie zabývající se touto problematikou poukazují na rychlý nárůst dětské obezity. Dětská obezita je ivpodmínkách České republiky závažným epidemiologickým problémem astala se nejčastější metabolickou chorobou. Dle studie České obezitologické společnosti „Životní styl aobezita 2005“ 20 % procent dětí ve věku 6–12 let a11 % dětí ve věku 13–17 let má již nadváhu nebo obezitu. Vprvní skupině mělo 10 % dětí nadváhu a10 %bylo obézních. Nejvyšší podíl dětí sobezitou (18 %) byl udětí ve věku 7 let, tedy těsně po změně životního stylu související se začátkem školní docházky. Udospívajících jsou údaje naopak oněco příznivější, ve věku 13–17 let klesá podíl dětí snadváhou na 6 % a5 % dětí bylo dle studie obézních. Tato nejaktuálnější data prokázala narůstající tendenci vobou věkových kategoriích.

Vroce 1991 bylo vkaždé věkové kategorii 7 % dětí vrozmezí 90.–97. percentilu a3 % obézních dětí sBody Mass Indexem (BMI) nad 97. percentil. Vroce 2001 se již zvýšil podíl obézních chlapců ve skupině 6 až 11 let o1,9 % adívek o1,5 %. Podíl obézních chlapců vtéto věkové kategorii činil 6,6 % adívek 5,6 %. Došlo tedy knárůstu o3,6 % ve skupině obézních chlapců a2,6 % obézních dívek. Svěkem klesá podíl jedinců snadváhou aobezitou astoupá podíl jedinců snízkou hmotností. Situace vČR odráží situaci vcelé Evropské unii. Odhaduje se, že počet dětí vEU trpících nadváhou aobezitou stoupá každý rok ovíce než 400000, přičemž se tyto děti řadí kvíce než 14 milionům obyvatel EU, kteří již nadváhu mají (včetně minimálně 3 milionů obézních dětí); vrámci celé EU nadváha postihuje téměř jedno dítě ze čtyř. Ve Španělsku, Portugalsku aItálii je hlášena nadváha aobezita uvíce než 30 % dětí ve věku od 7 do 11 let. Intenzita nárůstu dětské nadváhy aobezity se vjednotlivých členských zemích různí, nejstrmější nárůst byl zaznamenán vAnglii aPolsku. Spřejímáním západního stylu života azměnou ve složení stravy se obezita stává problémem ivřadě rozvojových zemí av zemích, kde byl historicky výskyt obezity minimální (např. asijské země).

1.3 Etiopatogeneze

Ve více než 95 % případů hovoříme vdětském věku otzv. primární nebo esenciální obezitě, její příčinou je dlouhodobě pozitivní energetická bilance vdůsledku zvýšeného energetického příjmu anízkého energetického výdeje, dochází kpřevaze lipogeneze nad lipolýzou. Obecně má obezita dvě základní příčiny. Jsou to genetické příčiny afaktory zevního prostředí, knimž patří výživa apohybová aktivita. Obezita má multifaktoriální etiopatogenezi, jedná se okomplex působících činitelů nutričních, genetických, sociálně-ekonomických, psychologických atd.

Až u70 % obézních dochází kjejímu vzniku na základě genetických faktorů převážně polygenního charakteru. Tyto genetické predispozice se však mohou uplatnit pouze vpřítomnosti vhodných exogenních podmínek (obezitogenní prostředí), způsobujících zmíněnou nerovnováhu mezi energetickým příjmem avýdejem. Předpokladem pro rozvoj obezity je tedy současný výskyt vhodných faktorů zevního prostředí ugeneticky predisponovaného jedince.

Výjimečněji může docházet krozvoji obezity také na podkladě monogenně geneticky determinované poruchy. Obezita se pak stává součástí některých syndromů (Praderova-Williho, Lorenceova-Moonova, Cohenova, Bardetova-Biedelova aj.) nebo je důsledkem hormonálních ajiných onemocnění (hypotyreóza, hyperkorticizmus, syndrom polycystických ovarií, pseudohypoparatyreóza, deficit růstového hormonu zejména vdospělosti, hypotalamické poruchy) nebo se rozvíjí při dlouhodobém užívání některých léků.

1.4 Komplikace obezity

Poruchy pohybového aparátu

Nadměrná hmotnost vede kvýraznému přetížení pohybového aparátu, ato vobou základních složkách, tj. přetížení kosterního asvalového systému, tím dochází krozvoji funkčních poruch pohybového aparátu. Často nacházíme vadné držení těla, skoliózu, poruchy vpostavení kolenních kloubů aploché nohy, změnu těžiště arozvoj svalových dysbalancí, což způsobuje morfologické změny především na velkých kloubech dolních končetin, které mohou vést vpozdějším životě ke vzniku předčasných artrotických změn. Obézní dítě často stojí rozkročené na široké bázi, tato změna základního postoje bývá mnohdy příčinou valgózního postavení kolenních kloubů arekurvace, valgózního postavení vhlezenním kloubu arovněž snížení příčné, uněkterých dětí ipodélné klenby nožní. Uobézních dětí často nacházíme rozvinutou svalovou dysbalanci, nejvíce ochablé svalstvo bývá voblasti břišní, hýžďové amezi lopatkami. Ochabnutí břišního ahlubokého zádového svalstva pak vede kpostupně se rozvíjejícímu skoliotickému držení těla, až ke skolióze. Uobézních dětí právě změna antropometrických parametrů bývá příčinou narušení posturální stability.

Kardiovaskulární komplikace

Riziko kardiovaskulárních onemocnění je způsobeno především vysokým krevním tlakem, což často vdospělosti může vést kischemické chorobě srdeční. Hypertenze, hypertrofie adilatace levé komory, ischemická choroba srdeční, snížená kontraktilita myokardu, arytmie, náhlá smrt, cévní mozková příhoda, varixy atromboembolické nemoci (TEN) se objevují zejména uandroidní obezity.

Metabolické aendokrinní komplikace

Dyslipidemie patří mezi nejčastější metabolické poruchy vdětství, zároveň jsou však nejzávažnějším ovlivnitelným rizikovým faktorem, který můžeme odhalit už vdětství. Je nezbytná správná interpretace laboratorních výsledků, aby nedocházelo kpodcenění nebo na druhé straně ke zbytečnému přecenění získaných hodnot, což by mohlo vést ke zbytečným režimovým omezením nebo dokonce kfarmakoterapii. Nezapomínejme, že vdětském věku může často dojít kpřechodnému zvýšení hladiny krevních lipidů, je proto nutné provádět vždy vyšetření za standardních podmínek (venózní krev po 12hodinovém lačnění) avyšetření zopakovat přibližně za 6–8 týdnů.

Respirační komplikace

Psychosociální komplikace