Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována a šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

Prof. MUDr. Miroslav Hirt, CSc. a kolektiv

Tupá poranění
v soudním lékařství

Hlavní autor:
Prof. MUDr. Miroslav Hirt, CSc.

Spoluautoři (dle abecedy):
MUDr. Michal Beran, Ph.D., MUDr. Miroslav Ďatko, Ph.D., MUDr. Petr Hejna, Ph.D., MUDr. Jan Chrastina, Ph.D., MUDr. Martin Janík, MUDr. Ivana Komáreková, MUDr. Jan Krajsa, Ph.D., prof. MUDr. Zdeněk Novák, CSc., Ing. Ivo Říha, MUDr. Ľubomír Straka, Ph.D., MUDr. Miroslav Šafr, MUDr. Pavel Toupalík, Ph.D., MUDr. Andrea Vlčková, MUDr. Tomáš Vojtíšek, Ph.D., MUDr. Milan Votava, MUDr. Michal Zelený, Ph.D.

Recenzenti:
Doc. MUDr. Michal Mašek, CSc. (úrazová chirurgie)
Doc. MUDr. František Vorel, CSc. (soudní lékařství)

Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s.

TIRÁŽ TIŠTĚNÉ PUBLIKACE:

© Grada Publishing, a.s., 2011
Cover Design © Grada Publishing, a.s., 2011

Vydala Grada Publishing, a.s.
U Průhonu 22, Praha 7
jako svou 4611. publikaci
Odpovědní redaktoři Mgr. Jan Lomíček, Mgr. Zuzana Lomíčková
Sazba a zlom Šarlota Pokorná
Ilustrovali: Miroslav Šafr, Jiří Tauš, Miroslav Hirt, Ladislav Helis, Michal Zelený.
Počet stran 192
1. vydání, Praha 2011

Vytiskla Tiskárna PROTISK, s.r.o., České Budějovice

Názvy produktů, firem apod. použité v této knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění ale nevyplývají pro autory ani pro nakladatelství žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-247-4194-9

ELEKTRONICKÉ PUBLIKACE:

ISBN 978-80-247-7260-8 pro formát PDF
ISBN 978-80-247-7261-5 pro formát EPUB

Seznam zkratek

β-APP beta-amyloid precursor protein (časný marker axonálního poškození)

ARB axonal retraction balls (axonální retrakční sféroidy)

ARDS acute respiratory distress syndrome (syndrom dechové tísně dospělých)

AS axonal swelling (axonální otok)

BETT Birmingham Eye Trauma Terminology (systém sjednocující terminologii poranění oka)

CAN syndrom child abuse and neglect syndrome (syndrom týrání, zneužívání a zanedbávání dítěte)

DAI diffuse axonal injury (difuzní axonální poranění)

GIT gastrointestinální (zažívací) trakt

NSE neuron-specifická enoláza

SCIWORA spinal cord injury without radiological abnormalities (poranění míchy bez nálezu abnormalit při radiologickém vyšetření)

WAD whiplash associated disorders (poruchy spojené s poraněním páteře typu whiplash)

Seznam autorů

MUDr. Michal Beran, Ph.D. – Ústav soudního lékařství 2. LF UK, Praha

MUDr. Miroslav Ďatko, Ph.D. – Ústav soudního lékařství LF MU, Brno

MUDr. Petr Hejna, Ph.D. – Ústav soudního lékařství LF UK, Hradec Králové

Prof. MUDr. Miroslav Hirt, CSc. – Ústav soudního lékařství LF MU a FN u sv. Anny, Brno

MUDr. Jan Chrastina, Ph.D. – Neurochirurgická klinika LF MU, Brno

MUDr. Martin Janík – Ústav súdneho lekárstva a medicínských expertíz JLF UK a UNM, Martin

MUDr. Ivana Komáreková – Ústav súdneho lekárstva a medicínských expertíz JLF UK a UNM, Martin

MUDr. Jan Krajsa, Ph.D. – Ústav soudního lékařství LF MU, Brno

Prof. MUDr. Zdeněk Novák, CSc. – Neurochirurgická klinika LF MU, Brno

Ing. Ivo Říha – Neurochirurgická klinika LF MU, Brno

MUDr. Ľubomír Straka, Ph.D. – Ústav súdneho lekárstva a medicínských expertíz JLF UK a UNM, Martin

MUDr. Miroslav Šafr – Ústav soudního lékařství LF UK, Hradec Králové

MUDr. Pavel Toupalík, Ph.D. – Oddělení soudního lékařství, Pardubice

MUDr. Andrea Vlčková – Oddělení soudního lékařství, Masarykova nemocnice, Ústí nad Labem

MUDr. Tomáš Vojtíšek, Ph.D. – Ústav soudního lékařství LF MU, Brno

MUDr. Milan Votava – Ústav soudního lékařství FN u sv. Anny, Brno

MUDr. Michal Zelený, Ph.D. – Ústav soudního lékařství LF MU, Brno

1 Úvod

Miroslav Hirt

Tupá poranění jsou obecně taková, která vznikají působením tupého předmětu různou intenzitou, a to buď přímo, tj. v místě kontaktu předmětu, nebo nepřímo přenesením energie na místo vzdálenější (např. zlomeniny kostí). Tupá poranění můžeme dělit podle různých kritérií – jak podle závažnosti, tak na poranění s porušením a bez porušení kožního krytu. Oba dva typy poranění mohou sahat do různé hloubky a oba mohou zahrnovat i poranění vnitřních orgánů. Dalším možným dělením je dělení na poranění tupým mechanizmem aktivním, tedy nárazem pohybujícího se zraňujícího předmětu, nejčastěji aktivním působením druhé osoby, a na poranění tupým mechanizmem pasivním, tedy nárazem na pevný předmět, např. při pádu těla.

Rozsah a typ poranění závisí na vlastnostech zraňujícího předmětu a vlastnostech zasažené tkáně.

1.1 Vlastnosti zraňujícího předmětu

Základními vlastnostmi předmětu, na kterých závisí rozsah poranění, jsou:

– hmotnost,

– rychlost pohybu při dopadu,

– reologické vlastnosti,

– velikost, tvar, kvalita povrchu kontaktní (dopadající) plochy.

Hmotnost (m) je vlastnost hmoty, která vyjadřuje míru setrvačných či gravitačních účinků hmoty.

Rychlost (v) je charakteristika pohybu, která sděluje, jakým způsobem se mění poloha tělesa v čase. Rychlost je vektorová fyzikální veličina, neboť udává jak velikost změny, tak i její směr (směr dopadu předmětu tedy není jeho samostatnou vlastností).

Z obou těchto veličin lze odvodit hybnost a kinetickou energii dopadajícího tělesa.

Hybnost (p) vyjadřuje míru setrvačnosti tělesa. Kinetická energie (EK) vyjadřuje míru schopnosti tělesa konat mechanickou práci, tzn. působit silou na jiné těleso a posouvat jej po určité dráze.

S rozsahem poranění koreluje více hybnost než kinetická energie. S rostoucí hmotností i rychlostí předmětu tedy obecně roste i rozsah poranění.

Reologické vlastnosti (reologie = nauka o deformaci látek v závislosti na čase) zraňujícího předmětu jsou charakterizovány jeho elasticitou (pružností), plasticitou a viskozitou. Ideálně pružný materiál se při zatížení deformuje lineárně a po odlehčení se vrací do výchozího tvaru. Ideálně plastický materiál se deformuje po dosažení kritické velikosti působící síly a po odlehčení zůstává trvalá deformace. Ideálně viskózní materiál se při konstantní síle deformuje konstantní rychlostí a deformace je trvalá. Pokud je např. zraňující předmět pružný, ale minimálně se deformující při nárazu na povrch těla (kupř. kladivo), způsobí podstatně rozsáhlejší poranění než pružný předmět dopadající stejnou hybností, ale výrazně se při dopadu deformující (např. pryžový obušek). Je to proto, že deformující se předmět spotřebuje podstatnou část své hybnosti při dopadu na vlastní deformaci.

Velikost kontaktní plochy rozhoduje o tom, zda energie dopadajícího předmětu bude koncentrovaná na malou oblast, nebo rozložena na oblast větší. Při stejné hybnosti předmětu menší velikost kontaktní plochy zpravidla vede k větším, avšak prostorově omezeným poraněním, větší velikost kontaktní plochy k menším, avšak prostorově rozsáhlejším poraněním (např. úder kladiva do vlasaté části hlavy může vést ke vzniku tržně-zhmožděné rány, vpáčené zlomeniny klenby lební a ložiskového zhmoždění mozku, zatímco úder plochého předmětu při stejné hybnosti povede nejspíše ke zhmoždění měkkých pokrývek lebních a otřesu mozku).

Tvar kontaktní plochy obdobný tvaru povrchu těla, kam dopadá, rozkládá energii dopadu na celou kontaktní plochu, zatímco odlišný tvar koncentruje zpočátku tuto energii do místa primárního kontaktu a až následně ji rozkládá na celou kontaktní plochu. Teoretickým příkladem může být konkávní předmět odpovídající tvaru hlavy, který při dopadu na konvexitu hlavy svojí konkavitou nemusí způsobit žádné zranění, avšak předmět konvexní dopadající na konvexitu hlavy stejnou hybností způsobí v místě primárního nárazu vpáčenou frakturu kostí klenby lební.

Kvalita povrchu kontaktní plochy rozhoduje pouze o vzniku, hloubce a vzhledu oděrky.

1.2 Vlastnosti zasažené tkáně

Tkáně je možno rozdělit podle jejich reologických vlastností do dvou skupin:

1. S narůstajícím napětím roste deformace prakticky lineárně, při překročení meze pružnosti dojde k trvalé deformaci. Zjednodušeně řečeno – při postupném narůstání síly působící na tkáň se tkáň stále více deformuje až po určitou mez. Při jejím překročení se poté, co síla přestane působit, tkáň ke svému původnímu tvaru nevrátí. Typickým představitelem jsou kosti a chrupavky.

2. S narůstajícím napětím se přírůstek deformace zmenšuje, po zániku deformujícího napětí zůstává schopnost návratu do původního tvaru, pouze v posledním stadiu deformace dojde k přetržení. Zjednodušeně řečeno – při postupném narůstání síly působící na tkáň se tkáň deformuje stále méně a poté, co síla přestane působit, se tkáň navrátí do svého původního tvaru. Patří sem cévy, svaly, vazivo a kůže.

Existují rozdíly mezi tkáněmi v jejich odpovědi na různé rychlosti namáhání (tedy i na rychlost zraňujícího předmětu). Tkáně obsahující více kolagenu při velké rychlosti namáhání vykazují ve srovnání s namáháním pomalým nárůst tuhosti, mezní deformace a pevnosti. U kosti se vysoká rychlost namáhání projevuje v nárůstu především vratné složky vázané energie. To má vliv na charakter vzniklé zlomeniny. Při pomalém namáhání vzniká jednoduchá linie lomu (např. spirální zlomenina dlouhé kosti při kroucení). Při rychlém namáhání je vratná složka energie v procesu vzniku zlomeniny uvolněna, což vede ke vzniku tříštivé zlomeniny.

Anatomické struktury jsou složeny z různých tkání 1. a 2. skupiny. Jejich odolnost vůči úderu tupým předmětem je samozřejmě individuální, ale přesto lze do určité míry zobecňovat: dlouhé kosti jsou nejpevnější při tlaku v dlouhé ose, při kroucení je pevnost nižší a v tahu nejnižší. Odolnost lebky závisí na jejím tvaru, tloušťce kostí a směru namáhání. Nejpevnější jsou lebky brachiocefalické. Při stlačení lebky v předozadním i svislém směru je průměrná mezní síla asi 8 kN (síla je vektorová fyzikální veličina, která vyjadřuje míru vzájemného působení těles). Lební spodina je mnohem méně pevná než klenba. Válcovitý hrudník je bez ohledu na směr namáhání ve srovnání s hrudníkem plochým nebo kónickým pevnější. Podrobněji včetně tabulek s hodnotami pevnosti kostí a sil potřebných ke způsobení zlomeniny viz Fialka, 1999.

Na základě zkoumání utrpěného poranění je znalec často žádán o posouzení mechanizmu jeho vzniku, kam patří popis výše uvedených vlastností zraňujícího předmětu. V praxi je mnohdy místo rychlosti dopadu tělesa používán pojem „síla“ a vyjádření zpravidla zůstává v obecné rovině, tedy „síla malá, střední nebo velká“. Při tom je důležité rozlišovat, zda máme na mysli „sílu“ působící na tělo v okamžiku kontaktu s jeho povrchem, nebo sílu, kterou vynaložil útočník k útoku. To je velmi důležité zejména při hodnocení případné brutality napadení. Intenzita primárně vedeného útoku ze strany druhé osoby totiž může být nesrovnatelně vyšší, než je výsledná intenzita vlastního kontaktu. Je to obtížná otázka již proto, že z medicínského hlediska není rozlišitelné, zda byla primárně velká síla snížena ať už čirou shodou náhod, či aktivní účinnou obranou napadeného (což je argument pro obžalobu), nebo zda již primární útok byl úmyslně ze strany útočníka veden silou, která je menší, někdy třeba opravdu z důvodů neublížit (což je zase argument pro obhajobu).

1.3 Závažnost poranění

S rozsahem poranění úzce souvisí i jeho závažnost. Závažnost poranění je možné sumarizovat do přehledné tabulky, která zároveň vyjadřuje i jeho právní hodnocení. Samozřejmě nelze mezi jednotlivé kategorie závažnosti zranění klást ostré hranice, neboť je logické, že vzájemně přecházejí jedna v druhou, a proto se také v hraničních případech mohou názory jednotlivých posuzovatelů nebo znalců lišit (tab. 1.1).

Tab. 1.1 Hodnocení závažnosti poruchy zdraví

Poranění zcela lehkého a přechodného charakteru je nejméně závažné, a proto je po právní stránce posuzováno jako přestupek, který řeší příslušný správní orgán. Zranění, které má být takto hodnoceno, musí splňovat dvě základní podmínky: velmi malý rozsah zranění a pomíjivost tohoto zranění, to znamená, že jeho projevy vymizí během několika hodin, nejpozději do několika málo dní. Spadá sem především zarudnutí zraněného místa, event. mírný otok, i menší podkožní hematom nebo povrchová drobná oděrka. Taková poranění se zhojí během několika dní zcela bez následků, a to i bez lékařského zásahu.

Ublížení na zdraví zahrnuje celou škálu zranění od lehkých přes středně těžká až po těžká. V této souvislosti je nutno konstatovat, že pojmy lehké, středně těžké a těžké zranění jsou velmi vágní a jsou mezi nimi samozřejmě plynulé přechody. Od předchozího se liší absencí pomíjivosti tohoto zranění a poškozený má, nikoli jen po krátkou dobu, znesnadněn obvyklý způsob života. To má zpravidla za následek dočasné vyřazení z pracovního procesu, což však nemusí být provázeno vystavením potvrzení o dočasné pracovní neschopnosti (jde např. o nezaměstnaného nebo podnikatele). Pouhá délka pracovní neschopnosti často neodráží závažnost poranění. Soudní praxe za znesnadnění obvyklého způsobu života „nikoli jen po krátkou dobu“ obvykle považuje nejméně 7 dnů. To však není nepřekročitelné dogma. Důležité jsou povaha poruchy zdraví, jakými příznaky se projevuje, který orgán a která funkce byla narušena, intenzita bolestivosti poranění atd.

Těžká újma na zdraví je vážná porucha zdraví nebo jiné vážné onemocnění, které je taxativně vyjmenováno v § 122, odst. 2 tr. zákona. Kategorie těžké újmy na zdraví jsou tedy, na rozdíl od všech předchozích klasifikací, naprosto přesně v zákoně definovány.

Jak tedy vidno, závažnost poranění je poměrně dobře definována v jednom extrému jako porucha zdraví zcela lehká a přechodná a na druhé straně jako těžká újma na zdraví. Většina posuzovaných poranění spadá do kategorie ublížení na zdraví, kde obvykle není těžké posoudit, zda se pohybuje v dolní nebo horní polovině škály závažnosti, event. v jejím středu. Přesnější kategorizace, ohraničení či rozdělení však možné není, neboť hranice jsou neostré.

2 Obecná část

Miroslav Hirt, Andrea Vlčková

2.1 Poranění bez porušení kožního krytu

Erythema (zarudnutí): je nejméně závažné poranění vznikající působením tupého předmětu na postiženou oblast, ato buď pomaleji se pohybujícím předmětem, avšak působícím větší silou (tlakem), nebo rychleji se pohybujícím, avšak menší silou (slabým nárazem). Ikdyž jej lze řadit mezi kontuze (pohmoždění), jedná se otypické poranění zcela lehkého apřechodného charakteru. Bezprostředně po násilí postižené místo zbledne, ale velmi rychle nastupuje začervenání, které je podmíněno reaktivní dilatací kožních kapilár ajejich překrvením. Tvar zranění může odpovídat kontaktní ploše zraňujícího předmětu. Za několik hodin, nejpozději však do druhého dne zarudnutí vymizí zcela bez následků. Typickým poraněním tohoto druhu jsou bledé aza několik vteřin zarudlé kontury kopírující prsty otevřené ruky po silné facce.

Oedema (otok): vzniká stejným mechanizmem aje často se zarudnutím spojený. Jedná se oreaktivní nahromadění tkáňového moku vpodkoží apostižené místo mírně vystupuje nad niveau okolí. Stejně jako předchozí poranění bez následků do několika hodin vymizí, při větším rozsahu nejdéle do 2–3 dnů. Edém kůže apodkoží mohou vyvolat ičetné, krátce po sobě jdoucí opakované údery malé intenzity do stejného místa. Pokud se tento mechanizmus opakuje častěji, může edém přejít vchronický ohraničený zánět aje nutno uvažovat osebepoškození (např. sebepoškozování vězňů).

Bulla (puchýř): vzniká tlakem spojeným smírným, zpravidla opakovaným tangenciálním pohybem předmětu, který je svou plochou shladkým povrchem pevně přitištěn na kůži. Pohyb musí být natolik malý, aby nedošlo kroztržení povrchu kůže, ale pouze kodtržení jednotlivých vrstev vepidermis nebo pod ní. Po velmi krátké době se prostor mezi odtrženými vrstvami vyplní bezbarvým tkáňovým mokem. Pokud při větším násilí dojde ikporušení kapilárního řečiště, je tekutina hemoragická. Umenších puchýřů se po několika dnech tekutina vstřebá aroztržené vrstvy se opět spojí, urozsáhlejších puchýřů tento proces může trvat týden idéle. Pokud kryt puchýře praskne, tekutina se vyleje, odhalí se načervenalá, na dotek velmi citlivá spodina, která se hojí (pokud nedojde ksekundární infekci) taktéž bez následků.

Tyloma (mozol): je následek podobného menšího, tentokrát však opakovaného násilí, více ve formě tlaku než tangenciálního pohybu působícího stále na stejné místo. Po delší době (řádově více dní až několik týdnů) vyvolává zhrubnutí kůže ajejí velmi dobře patrné ztluštění – zrohovění. Je to vlastně obranná reakce organizmu na opakované násilí.

Petechie: jsou velmi drobné tečkovité krevní výrony do kůže. Přetlak vkožních kapilárách, který způsobí rupturu jejich stěny, je obvykle jiného původu než lokální mechanické násilí ve formě tlaku. Mohou ale vznikat ipodtlakem vokolí kapilár, např. při sání. Naopak intrakapilárním přetlakem dochází kruptuře stěny avylití krve mimo cévu jako jedna ztypických známek dušení, pozorovaných nejlépe subkonjunktiválně.

Ecchymosis (ekchymóza): je způsobena podobným mechanizmem, ale není tečkovitá, ale již vzhledu oněco větší skvrnky.

Vibices: jsou čárkovité krevní výrony, které se mohou nacházet vkůži, sliznici isubserózně.

Suffuse: je vlastně doslovný překlad pro podlitinu (sub-fuse), ikdyž se tento výraz obvykle používá ve spojení „plošné suffuse“ pro rozsáhlejší, splývající krvácení do kůže.

Haematoma subcutaneum (podkožní krevní výron): pokud tupé násilí, představované převážně tlakem, nebo tlakem atahem, dosáhne takové intenzity, že dojde kruptuře cév, vylije se krev do extravaskulárního prostoru. Velikost hematomu ijeho samotný vznik závisí ina existenci chorobných stavů, event. individualitě jedince. Uporuch krevní srážlivosti, zvýšené fragility kapilár či uoslabení cévní stěny uvarixů stačí kvyvolání většího krvácení relativně velmi malé násilí. Vyšší sklon ktvorbě hematomů mají též malé děti, velmi staří jedinci aženy.

Velikost hematomu: závisí na množství extravaskulárně vylité krve. Je tedy přímo závislá na intenzitě násilí (vjakém rozsahu jsou cévy porušeny), kalibru zasažené cévy (ruptura větší cévy ipo relativně menším násilí krvácí víc), na zasaženém místě (jestli má krev prostor, kam volně vytékat, např. vřídkém pojivu) akonečně na tom, jakého druhu je poškozená céva (arterie krvácí samozřejmě víc, ikdyž častěji jsou porušeny kapiláry, ev. vény).

Barva hematomu: závisí na jeho stáří. Bezprostředně po zranění dojde ke zblednutí postiženého místa, ale ve velmi krátké době, řádově ipo několika sekundách, místo zčervená reflexním překrvením kapilár apo několika hodinách začíná modrat. Později přechází do barvy zelené, aještě později žluté. Hematomy, které jsou uloženy ve větší hloubce, se nemusí na kůži barevně projevit vůbec, nebo až po delší době, což může být iněkolik dní (tab. 2.1).

Tab. 2.1 Změny barvy hematomu

Změny barvy hematomu vzávislosti na jeho stáří ve dnech

modrofialová

0–3

modrá

2–4

hnědofialová

3–5

nazelenalá

5–7

nažloutlá

8–10

mizí

po 10–20 dnech (podle velikosti)

Úroveň povrchu: větší hematomy mohou vystupovat nad niveau okolí. Menší hematomy, hematomy uložené ve větší hloubce nebo hematomy vmístech, kde se ve spodině nachází lehčeji rozrušitelná, měkká tkáň (např. na krku), jsou vúrovni okolí.

Lokalizace: hematom se vdrtivé většině případů nachází vmístě působení násilí. Někdy se ale setkáváme sfenoménem, který se nazývá „sklouzlý hematom“. Vzniká tak, že zmísta působícího násilí vlivem zemské gravitace krev steče měkkou prostupnou tkání do níže položeného místa, kde žádné násilí na tělesný povrch nepůsobilo. Hematom začne obvykle vtomto místě kůží prosvítat do druhého až třetího dne, vněkterých případech ipozději. Typickým místem „sklouzlých hematomů“ je obličej, kdy se hematom může manifestovat dokonce až na krku. Uležících pacientů samozřejmě hematom sklouzává ve směru dorzálním.

Tvar: hematom může kopírovat styčnou plochu zraňujícího předmětu mnohdy až spozoruhodnou přesností. To je typické např. uúderu ostře ohraničeným předmětem (kladivo, koňská podkova). Prudký úder předmětem tyčovitého charakteru (hůl, policejní obušek, bič) nechává typické stopy ve tvaru dvojitého pruhovitého hematomu sbledým středem, kde byla krev úderem vytlačena do periferie. Mnohdy však hematom svým tvarem styčné ploše zraňujícího předmětu vůbec neodpovídá.

Décollement (décollement traumatique de la peau = traumatické odchlípení/odloupnutí kůže): vzniká tupým násilím tangenciálně účinkujícím větší intenzitou na tělesný povrch (typicky najetí kolem automobilu na dolní končetinu chodce při dopravní nehodě nebo smýknutí po pádu na bok). Pevná kůže se tak odtrhne od méně soudržného podkoží avytvoří se zde kapsa, do které krev zvelkého množství poškozených cév bez významnějšího odporu volně vytéká; kromě krve tvoří obsah kapsy ilymfa arozhmožděná tuková tkáň. Taková kapsa obsahuje mnohdy ivíc než litr krve. Není-li krev ztéto kapsy evakuována, hrozí sekundární infekce, protože rozkládající se krev je vteplotě lidského těla naprosto typická živná půda pro bakterie, ne nepodobná krevnímu agaru známému zmikrobiologie. Málo častým aspíše netypickým mechanizmem vzniku décollement může být istlačení vrstev tkání při působení plošného násilí kolmo ktělesnému povrchu (pád zvýše na záda).

Tupé poranění nemusí vždy vést kúplné trhlině cévní stěny vcelé její tloušťce, ale zhmožděna nebo natržena může být pouze intima. To vede kložiskové ztrátě nesmáčivosti výstelky, na které se vytváří trombus. Odtržením trombu ze žíly většího kalibru dojde ikfatální trombembolizaci pulmonální arterie ačlověk zmírá na akutní cor pulmonale, tedy akutní selhání sdilatací pravé komory srdeční. Menší tromby zanesené do větví plicní tepny způsobují plicní infarkty, úplně malé trombemboly se vstřebávají bez následků. Méně často ktrombóze dochází varteriálním řečišti, kde však imenší trombembolus způsobí ischemii anekrózu zásobované oblasti. Vpovodí koronárních nebo mozkových arterií vede taková trombóza krozvoji srdečního nebo mozkového infarktu (encefalomalacii) sakutním ohrožením života. Ojedinělé, avšak velmi závažné jsou traumaticky vzniklé trombembolizace do povodí a. mesenterica, které vedou knekróze (hemoragické infarzaci) části střeva.

Kporaněním bez porušení kožního krytu lze sjistými výhradami přiřadit izhmoždění vnitřních orgánů po masivním tupém násilí na trup nebo hlavu. Jedná se vždy ostav velmi vážný, vyžadující specializovanou lékařskou péči avtragických případech může jít ozranění smrtelné. Na tomto místě je tedy nutné zdůraznit potřebu velké obezřetnosti při hodnocení závažnosti poranění, opíráme-li se pouze opředběžnou zevní prohlídku těla.

2.2 Poranění sporušením kožního krytu

Erosio (zlat. e-rodo = hlodat): je povrchová oděrka zasahující pouze do pokožky, tedy nepřesahující stratum basale. Vzniká působením předmětu obvykle sdrsným povrchem zpravidla ve směru tečném kpovrchu těla. Jako uvšech tupých poranění je samozřejmě mechanizmus vzniku nejenom aktivní, tj. aktivním pohybem zraňujícího předmětu, ale ipasivní, např. smýknutím části těla při pádu. Udopravních nehod je toto poranění téměř neodmyslitelné. Eroze mohou být natolik povrchové, že nedojde ani kporušení kožních kapilár azranění nekrvácí. Jejich povrch je sice začervenalý, ale pouze mokvá. Po několika hodinách se takováto oděrka pokrývá nahnědlou krustou. Eroze se hojí zcela bez následků do několika dní.

Excoriatio (zlat. ex-corium = oděrka): zasahuje také pouze do pokožky, ale je hlubší než eroze. Vzniká naprosto stejným mechanizmem, pouze tlak je oněco málo větší, popř. povrch předmětu je drsnější. Stejně jako uhematomu izde lze za příznivých okolností ztvaru oděrky usuzovat na tvar zraňujícího předmětu. Navíc zoděrek lze mnohdy stanovit isměr tečného vzájemného pohybu těla apředmětu. Při pečlivém sledování totiž můžeme vpruzích děrek spatřit drobná odchlípení povrchových vrstviček kůže, tzv. „praporky“, jejichž ostrý hrot vždy směřuje proti směru pohybu předmětu. Pro vlečení nebo smýkání těla při dopravních nehodách jsou plošné, rozsáhlé ahluboké oděrky zcela typické, nejčastěji vlétě uchodců nebo cyklistů. Oděrky způsobené kolem automobilu mohou kopírovat velmi přesně typ arozměry dezénu pneumatik. Zvláštní charakteristické typy oděrek nacházíme ale iujiných poranění než udopravních nehod. Jsou to např. zcela typické poloměsíčité oděrky na krku od nehtů při rdoušení, pruhovité oděrky od tyčovitého předmětu apod.

Hluboké krvácející oděrky se hojí přerůstáním epitelu zperiferie defektu kůže, proto proces hojení trvá uplošných oděrek déle než uoděrek malých či pruhovitých, ukterých je střed zranění od okrajů méně vzdálen. Hojení může podle rozsahu azávažnosti trvat iněkolik týdnů. Běžně, mimo oslabení pigmentace, není třeba počítat snějakými trvalými následky. Pokud ovšem dojde ksekundární infekci, hojení je nejen prodlouženo, ale je třeba očekávat jako trvalý následek plošné jizvy, někdy ivystupující jizvy keloidní. To je problematické nejenom vobličeji, ale např. ina končetinách atrupu. Vhojením drobných nečistot, jako např. prachu, zůstane vmístě oděrky trvalá arteficiální pigmentace kůže.

Postmortálně vzniklé oděrky je možno většinou velmi dobře odlišit od oděrek vzniklých „intra vitam“. Nekrvácejí, nesecernují mezibuněčnou tekutinu azasychají žlutě, pergamenovitě. Značné diferenciálně diagnostické rozpaky způsobují oděrky paravitální ajejich odlišení může být velmi problematické.

Vulnus lacerum et contusolacerum (con-; tundo = tlouci, lacer = roztrhaný). Překoná-li působící násilí elasticitu asoudržnost kůže ivhlubokých vrstvách (zvláště stratum elasticum), kůže se roztrhne vcelé své tloušťce avznikne rána tržná. Takové rány vznikají typicky působením tupého nástroje, ale charakter tržné rány může mít itečné zasažení ostrým hrotem. Tržné rány mají okraje vždy nerovné atvar většinou nepravidelný. Tržné rány spojené sokrajovým zhmožděním se nazývají rány tržně zhmožděné. Je nedůležitou aspíše akademickou otázkou, zda rány, které sice vznikly nárazem tupého předmětu či dokonce plochy, ale kůže byla porušena pod povrchem uloženou ostrou hranou kosti (protržení?, proražení?, proseknutí?), lze stále ještě považovat za rány tupé. Typickým znakem definujícím ránu tržnou jsou tzv. „spodinové můstky“. Jsou tvořeny odolnějšími strukturami, ať jsou to již pruhy vaziva vsamotném podkoží, nebo cévy, šlachy ijejich části. Mechanizmus vzniku spočívá vtom, že tečný tah napne kůži, nebo tupá hrana na její povrch narazí apokud překoná hranici soudržnosti, kůže praskne. Všechny kožní apodkožní tkáně nemají samozřejmě soudržnost stejnou. Odolněj-ší, azvláště pružnější struktury se napnou, po ukončení násilí se smrští avroztrhaném okolí se potom jeví jako tenčí či silnější přemostění spodiny. Srůznou pevností kůže vrůzných lokalizacích souvisí možnost vzniku tržných ran ina místech, kde zraňující předmět nepůsobil přímo. Pokud předmět působí spíše plochou ave směru tečném, kůže se může trhat vmístech menší rezistence, která mohou být vzdálená mnohdy iněkolik centimetrů. Probíhá-li trhlina kůže ve směru štěpitelnosti kůže, pak jsou její okraje hladké anezhmožděné, rána je přímá avextrémním případě může být zaměněna za ránu řeznou. Jako řezné rány mohou vyhlížet iposmrtně vzniklé trhliny kůže uhlubokých termických poranění, kdy je působením tepla vysoušená kůže vystavena nadměrnému napětí apraskne. Při preparaci spodiny tržných ran je třeba dávat pozor na možný nález cizích těles. Nejčastěji to bývají střepy skla, někdy iúlomky kovů, plastických hmot, třísky dřeva nebo odloupnuté povrchové vrstvy zraňujícího předmětu, jako jsou částečky laku. Jejich nález má potom velký význam jako srovnávací materiál při objasňování případu.

2.3 Poranění kostí

Zlomeniny můžeme dělit podle četných hledisek – podle mechanizmu vzniku, linie lomu, lokalizace, dislokace nebo porušení kožního krytu vmístě zlomeniny.

2.4 Poranění kloubů

2.5 Poranění svalů

2.6 Poranění šlach