Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována a šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

Prof. Dr. med. Ralph Haberl

EKG do kapsy
Překlad 4. vydání

Přeloženo z německého originálu EKG pocket, 4. Auflage,
ISBN 978-3-89862-221-9, vydaného v roce 2011 nakladatelstvím
Börm Bruckmeier Verlag GmbH, Grünwald.

© 2011 Börm Bruckmeier Verlag GmbH, Deutschland All Rights Reserved

Překlad: MUDr. Branislav Štrauch, Ph.D.

TIRÁŽ TIŠTĚNÉ PUBLIKACE:

Czech Edition © Grada Publishing, a.s., 2012
Cover Design © Grada Publishing, a.s., 2012

Vydala Grada Publishing, a.s.
U Průhonu 22, Praha 7
jako svou 4800. publikaci
Odpovědná redaktorka PhDr. Alena Palčová
Sazba a zlom Antonín Plicka
Počet stran 288
1. české vydání, Praha 2012
Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a.s.

Názvy produktů, firem apod. použité v této knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění ale nevyplývají pro autory ani pro nakladatelství žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-247-4192-5

ELEKTRONICKÉ PUBLIKACE:

ISBN 978-80-247-8031-3 pro formát PDF
ISBN 978-80-247-8032-0 pro formát EPUB

Předmluva ke 4. vydání

Je svůdné koupit knihu, v níž je napsáno všechno. Množství informací pak často vede k tomu, že po přečtení takové knihy nakonec nevíme vůbec nic. EKG do kapsy nechce nahradit učebnici EKG diagnostiky. Je určena studentům, lékařům ve specializačním vzdělávání i lékařům všech specializací, kteří chtějí dobře poznat časté EKG nálezy, ale i pro ty, kteří chtějí svůj pohled zaostřit na vzácnější nálezy. Názorné příklady a schémata by měly být v tom nápomocny. Kniha nezprostředkovává expertní poznatky, ale představuje důležitost EKG diagnostiky po širokou oblast medicíny. Ten, kdo bude dobře ovládat obsah této knihy, bude vybaven pro každodenní praxi. Úspěch EKG do kapsy, který nyní vychází již ve 4. vydání, jak se zdá, to potvrzuje. Potěšilo by nás, pokud by Vám tato knížka o EKG usnadnila vaši práci s pacienty.

Na tomto místě bych chtěl poděkovat mé dlouholeté spolupracovnici paní Regine Pulter za cennou pomoc.

R. Haberl, v Mnichově, v listopadu 2002

1. Základy EKG

1.1 Převodní systém srdeční

Obr. 1 Převodní systém srdeční

Sinusový uzel je primárním centrem automacie v srdci. Vytváří pravidelné vzruchy o frekvenci 60–80/min. Vzruch se pak šíří svalovinou síní do AV uzlu. AV uzel převádí vzruch se zpomalením dále na komory. AV uzel může při výpadku sinusového uzlu převzít i samotnou tvorbu vzruchu, a to o frekvenci 40–60/min. Vzruch se dále šíří přes Hisův svazek, který se dělí na pravé a levé Tawarovo raménko. Levé Tawarovo raménko se rozděluje relativně časně na přední (levý přední) a zadní (levý zadní) fascikl.

1.2 Popis jednotlivých úseků EKG

Depolarizace sinusového uzlu se na EKG nezobrazuje. Depolarizace síní je reprezentována vlnou P. Počáteční část vlny P odpovídá depolarizaci pravé síně, poté následuje depolarizace levé síně. Repolarizace síní probíhá v době zápisu komplexu QRS, a tak není na EKG viditelná. Konec vlny P odpovídá maximální depolarizaci síní a začíná převod přes AV uzel a Hisův svazek. Kmit q odpovídá depolarizaci septa, která se dále aktivací Purkyňova systému rychle šíří na komory. Konec QRS komplexu odpovídá úplné depolarizaci komor, v tomto okamžiku teprve začíná mechanická kontrakce komor. Úsek ST začíná na konci kmitu S a je za normálních okolností izoelektrický. Vlna T odráží repolarizaci komor. Význam vlny U není jasný.

Obr. 2 Názvosloví normálního EKG

1.3 EKG svody

Standardní EKG se skládá z následujících svodů:

1. Končetinové svody podle Einthovena (I, II, III)

Jedná se o bipolární svody se zápisem pozitivní výchylky v případě, že se depolarizace šíří k elektrodě označené +.

Obr. 3 Einthovenův trojúhelník končetinových svodů

Obr. 4 Schéma přiložení elektrod končetinových svodů

2. Hrudní svody podle Wilsona (V1–V6)

Jedná se o unipolární svody se spojnicí k elektroneutrálnímu bodu uprostřed hrudníku. Umístění svodů je přesně definováno:

V1 4. mezižebří parasternálně vpravo

V2 4. mezižebří parasternálně vlevo

V3 mezi V2 a V4

V4 5. mezižebří medioklavikulárně vlevo

V5 5. mezižebří v přední axilární čáře vlevo

V6 5. mezižebří ve střední axilární čáře vlevo

Obr. 5 Přiložení unipolárních hrudních svodů podle Wilsona (vlevo) a přiřazení elektrod k srdci v příčném průřezu (vpravo)

Pozor

Pokud umístíme svody příliš vysoko (například do 2. mezižebří), povede to ke snížení voltáže kmitů R nad přední stěnou a tím k obrazu starého infarktu přední stěny.

Při podezření na infarkt pravé komory se doporučuje umístit svod V4R zrcadlově ke svodu V4 na pravou polovinu hrudníku.

3. Svody podle Goldbergera (aVR, aVL, aVF)

Svody podle Goldbergera jsou získány propojením končetinových svodů, a tím mají vyšší amplitudu (z angl. „augmented“).

Obr. 6 Unipolární svody podle Goldbergera

Lokalizační diagnostika

Lokalizace patologických procesů podle EKG svodů má význam zejména při diagnostice infarktu myokardu. Pravidla jsou shrnuta v následující tabulce.

Obr. 7 Lokalizace infarktu myokardu

1.4 Metodika měření

Standardní EKG je běžně zapisováno rychlostí 50 mm/s a se zesílením 1 mV/cm. Posun papíru o 1 cm tak odpovídá 200 ms = 0,2 s. V této knize jsou uvedené EKG křivky natočené obvykle v rychlosti 25 mm/s a * označená rychlostí 50 mm/s.

Frekvenci komor lze vypočíst pomocí následujícího vzorce:

Obr. 8 Výpočet srdeční (komorové) frekvence

2. Normální EKG

2.1 Charakteristika normálního EKG

Na prvním místě je nutno říct, že poznání patologického EKG je polovinou diagnózy! Normální délka intervalů je uvedena naobr.9.

Obr.9 Normální parametry EKG – maximální délka vlny P 100ms, PQ interval 200ms, QRSkomplex100ms

Pro všechny intervaly na EKG platí, že musí být změřeny ve svodu snejvětší odchylkou. Vlna P akomplex QRS měří maximálně 100ms, úsek PQ maximálně 200ms. Délka intervalu QT je závislá na srdeční frekvenci. Prodloužení QT intervalu, ať už vrozené nebo sekundárně léky navozené (s. 214), může predisponovat kživotu nebezpečným arytmiím.

Obr.10 ukazuje normální délku intervalu QT (včetně dolní ahorní meze) vzávislosti na srdeční frekvenci. Pokud je prodlouženo trvání komplexu QRS, jde oraménkovou blokádu, při prodloužení intervalu PQ se jedná oAV blokádu I. stupně.

Obr.10 Závislost délky QT intervalu na srdeční frekvenci (středníhodnota arozsah tolerance)
RR = časový odstup 2 QRS komplexů [s]

2.2 Stanovení elektrické osy srdeční

Sklon elektrické osy srdeční odráží výsledný vektor depolarizace myokardu, tj. maximálních výchylek komplexu QRS. Sklon elektrické osy srdeční je stanovován zkončetinových svodů I, II aIII. Praktické schéma stanovení elektrické osy srdeční je uvedeno na obr.12. Umladých osob je fyziologický sklon elektrické osy srdeční vertikální až intermediální, udospělých intermediální až horizontální. Ke stanovení elektrické osy nebereme vúvahu pouze maximální amplitudu komplexu QRS vdaném svodu, ale jeho celkovou plochu se započtením pozitivního inegativního podílu (obr.11).

Obr.11 Varianty sklonu elektrické osy srdeční: stanovení hlavního vektoru QRS komplexu pomocí integrálu plochy QRS komplexu

Obr.12 Cabrerův kruh aschematické znázornění jednotlivých variant sklonu elektrické osy srdeční. Příklad: Hlavní vektory QRS jsou zaneseny do osy jednotlivých svodů. Průsečík kolmic vycházejících zkoncových bodů definuje sklon elektrické osy srdeční.

Obr.13 Intermediální sklon elektrické osy srdeční

Obr.14 Vertikální sklon elektrické osy srdeční

Obr.15 Horizontální sklon elektrické osy srdeční

Obr.16 Sklon elektrické osy srdeční doleva

Obr.17 Sklon elektrické osy srdeční doprava

Obr.18 Extrémní sklon elektrické osy srdeční doprava

Obr.19 Obraz SIQIII

Obr.20 Obraz SISIISIII

Změny sklonu elektrické osy srdeční mohou být způsobeny nárůstem svalové hmoty (např. horizontální sklon osy při hypertenzi, extrémní sklon osy doprava při hypertrofii pravé komory), změnou uložení srdce vhrudníku (např. nálevkovitý hrudník, vysoký stav bránice) aporuchami vedení vzruchu (např.při raménkových blokádách, hemiblokádách, s. 45). Levápřední hemiblokáda tak vede ke sklonu elektrické osy srdeční doleva, levázadní hemiblokáda kextrémnímu sklonu elektrické osy srdeční doprava.

Klasicky je sklon elektrické osy srdeční stanovován ve frontální rovině. Náklony arotace srdce vsagitální ahorizontální rovině (obr.21) vedou kobrazu SIQIII nebo obrazu SISIISIII, který může být způsoben přetížením pravého srdce.

Obr.21 Elektrická osa srdeční – různé varianty sklonu elektrické osy srdeční

2.3 Postup při hodnocení EKG

1. Rytmus

Pravidelnost rytmu posuzujeme podle RR intervalů. Tachykardie je definována jako srdeční frekvence >90/min. Obradykardii mluvíme při frekvenci <50/min. Sinusový rytmus je definován podle pravidelných pozitivních vln P ve svodech I–III.

2. AV převod

3. Sklon elektrické osy srdeční

4. QRS komplex

5. Úsek ST

6. Vlna T

7. QT interval

8. EKG diagnóza

Obr.22 Normální EKG: sinusový rytmus, PQ interval <0,2s, délka QRS <0,1s, horizontální sklon elektrické osy srdeční. Nad přední stěnou je normální progrese kmitů R, ST úsek je izoelektrický (vesvodu V2se mohou objevit nevýznamné elevace ST úseku do0,2mV). Vlna T je ve všech hrudních svodech pozitivní.

Obr.23 Normální EKG – vertikální sklon elektrické osy srdeční, ostatní nález stejný jako na obr.22

2.4 Normální parametry EKG udětí

věk

srdeční frekvence (min–1)

osa QRS (sklon)

délka QRS (s)

1 týden