Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

Mgr. Lenka Slezáková, Ph.D., a kolektiv

OŠETŘOVATELSTVÍ V CHIRURGII I
2., přepracované a doplněné vydání

Vedoucí autorského kolektivu: Mgr. Lenka Slezáková, Ph.D.

Autorský kolektiv: Mgr. Hana Čoupková, MUDr. Pavel Marcián, Ph.D., Mgr. Vladislava Marciánová, Ph.D., Mgr. Lucie Přikrylová, Mgr. Ludmila Rážková, Mgr. Lenka Slezáková, Ph.D.

Recenzentka: Doc. PhDr. Ľubica Libová, PhD., PhDr. Mgr. Pavla Kudlová, PhD.

© Grada Publishing, a.s., 2019 Cover Photo © depositphotos.com 2019

Vydala Grada Publishing, a.s.
U Průhonu 22, Praha 7
jako svou 7300. publikaci
Odpovědná redaktorka Mgr. Ivana Podmolíková
Sazba a zlom Karel Mikula
Formát ePub Štěpán Böhm
Hlavní ilustrátorka Mgr. Eva Staroštíková
Fotografie P1, P3, P4, P7, P8: MUDr. Tomáš Bohanes, Ph.D., P9–P13 MUDr. Pavel Marcián, Ph.D., P2a, P2b, P5a, P5b, P6a–d dodala hlavní autorka Mgr. Lenka Slezáková, Ph.D.
Obrázky 15 a 17 převzaty z knih Slezáková, L. a kol. Ošetřovatelství pro zdravotnické asistenty I a II. Grada Publishing 2007.
Autorka kreseb MgA. Kateřina Novotná-Krédlová
Perokresby podle podkladů autorek přepracoval Karel Mikula
Počet stran 272 + 4 strany barevné přílohy
2. vydání, Praha 2019
Vytiskla tiskárna PBtisk s.r.o., Příbram

Autorky děkují Daniele Chocholkové, doc. MUDr. Vladimíru Lonskému, Ph.D., FETCS, a doc. MUDr. Petru Šantavému, Ph.D., za odborné konzultace. Zvláštní poděkování za konzultace patří Martině Špičkové, Mgr. Barboře Petrášové, MUDr. Tomáši Musilovi, Mgr. Marii Kohutové, DiS.

Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění však pro autory ani pro nakladatelství nevyplývají žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-271-2862-4 (ePub)
ISBN 978-80-271-2861-7 (pdf)
ISBN 978-80-247-2900-8 (print)

Předmluva

Ošetřovatelství v chirurgii I. díl, doplněné vydání, je rozčleněno na celky – chirurgie krku, štítné žlázy, hrudníku a mléčné žlázy; traumatologie, kardiochirurgie a chirurgie gastrointestinálního traktu a náhlé příhody břišní. V úvodní části je pohled do historie oboru a definice chirurgických oborů. Následuje přehled chirurgických oborů, dělení a hojení ran, druhy operací a základní terminologie, dále vyšetřovací metody, základy operační techniky, předoperační a pooperační péče, komplikace po operaci, infuzní terapie, rehabilitace, dietní systém, anestezie a analgezie, záněty, nádory, šok a acidobazická rovnováha. Pokračuje členění systémových onemocnění. U každého systému jsou v obecném úvodu zařazena anatomická schémata s popisem, přehled nejčastějších onemocnění se stručnou charakteristikou, etiologií, symptomatologií, vyšetřovacími metodami a terapií. Dále následují podrobněji zpracované ošetřovatelské procesy u vybraných onemocnění. Ošetřovatelský proces v první části popisuje anatomii a patofyziologii, charakteristiku onemocnění, etiologii, symptomatologii, diagnostiku a terapii. Ve druhé části je vytvořena kazuistika na konkrétní onemocnění a zpracovaný ošetřovatelský proces (podle nejnovější odborné literatury) s ošetřovatelskými diagnózami podle domén (členění: doména; ošetřovatelská anamnéza; posouzení aktuálního stavu; třída; aktuální ošetřovatelské diagnózy – s číselným kódem; potenciální ošetřovatelské diagnózy – s číselným kódem; cíl a ošetřovatelské intervence). V této části textu využívaly autorky hlavně svých zkušeností z odborné praxe. Publikace je doplněna kontrolními otázkami a v příloze barevnými fotografiemi.

Cílem předkládané učebnice bylo vytvořit učební texty, které by mohly sloužit k základní orientaci v chirurgických oborech, především pro studenty ošetřovatelství na vyšších zdravotnických školách, bakalářského a magisterského studia ošetřovatelství a specializačního studia.

Student získá základní přehled chirurgických onemocnění, kde se prolíná anatomie, fyziologie, diagnosticko-terapeutický proces a ošetřovatelský proces.

Uvedený přehled onemocnění je pouze rámcový a je vodítkem k dalšímu studiu dané problematiky. Ošetřovatelské diagnózy jsou podkladem k vytváření individuálních ošetřovatelských plánů u konkrétních pacientů.

Věříme, že učební text přinese studentům přehledný náhled do chirurgie z pohledu ošetřovatelství. Bude přínosem i pro ty školy, které nemají ve výuce zařazené ošetřovatelské diagnózy podle domén. Může pro tyto školy sloužit jako návod k zamyšlení a využití našeho textu ve výuce.

Poděkování patří všem kolegyním ze SZŠ a VOŠZ E. Pöttinga v Olomouci a konzultantům z Fakultní nemocnice Olomouc, kteří pomohli při vzniku tohoto učebního textu. Zvláštní poděkování patří Mgr. Jarmile Sedlářové, Ph.D., za vstřícnou pomoc při realizaci knihy.

Lenka Slezáková

1Základy chirurgie

1.1Úvod do oboru

Historie chirurgie

Chirurgie prošla dlouhým historickým vývojem. Její začátky jsou ve světě datovány již od doby prvobytně pospolné společnosti. První písemné doklady ochirurgickém oboru pocházejí zdoby asi 3000 let př. n. l. ze starého Egypta. Dokument obsahuje návody kléčení ran, vymknutí, zlomenin, ale ikprovádění některých operačních výkonů. Už tehdy lékaři prováděli incize, kastrace aodstraňování nádorů. Při léčbě zlomenin používali dřevěné dlahy aplátěná obinadla. Babylonská aasyrská medicína byly pod vlivem astrologie apravidla pro člověka, který prováděl nějaký léčebný výkon, byla velmi krutá. Operatér mohl být potrestán ismrtí, pokud se léčba nezdařila. Na vysoké úrovni byla chirurgická léčba vIndii. Mimo léčení zlomenin avymknutí se prováděly ivýkony vdutině břišní ataké dodnes známé výkony plastické chirurgie. Vysoké úrovně dosáhla chirurgie ve starém Řecku asi ve 4. století př. n. l., znalosti anatomie se získávaly pitvami zvířat. Hippokrates popisuje léčení kýl, píštělí, hemoroidů ataké způsoby stavění krvácení. Autorem písemných dokumentů ostavu chirurgie byl Aulus Cornelius Celsus zpočátku 1. století n. l. Krvácení se už tehdy léčilo opichy apodvázáním cév (1.století), později (2. století) požaháním železem iotáčením (torzí) krvácejících cévních konců. Jedním znejvýznamnějších lékařů byl Claudius Galenus (Říman). Jeho dílo bylo zdrojem poznatků po dobu zhruba tisíc let. Dalšímu vývoji chirurgie však moc nepřispěly, protože chirurgie nebyla počítána jako lékařský obor. Chirurgické výkony prováděli různí ranhojiči alazebníci. Mezi další významné osobnosti patřil tádžický filozof alékař Abú Alí ibn Síná (Avicenna), který svou knihou Canon mediconae přispěl velkým podílem krozvoji chirurgie. Zabýval se léčením nádorů, empyému, nemocí varlat apod. Středověk byl charakteristický zakládáním arozvojem univerzit, jež byly přínosem celkové vzdělanosti, ale kvývoji chirurgie mnoho pokroku nepřinesl.

V17. století patřil mezi významné osobnosti William Harvey, který se proslavil objevem krevního oběhu. Vyvrátil přetrvávající názor, že tepny vedou vzduch (odtud je odvozen ijejich původní název– arterie). Francouzský lékař Jean Dominique Larrey prokázal, že střelné rány nejsou jedovaté, ataké připomněl již opomenutou techniku podvazování cév azlepšil technický postup některých operací, zejména amputací. Kvelkému rozvoji chirurgie došlo v19. století. Historie kardiochirurgie je delší než jedno století. První úspěšnou srdeční operaci bez komplikací (sutura bodné rány pravé komory srdeční) provedl německý chirurgLudwig Rehn vroce 1896 vněmeckém Frankfurtu. Mezi další objevy patřil rozvoj patologické anatomie, zavedení anestezie (Jackon, Wals, Morton), antisepse (Lister), asepse (Semmelweis, Bergman) aX paprsky (Röntgen). Koncem 19. století byly uvedeny do praxe nové operační metody (např. radikální operace kýl, anastomózy, apendektomie, resekce na trávicím ústrojí, operace kostí akloubů, kožní plastiky apod.).

Ve 20. století se zdokonalila diagnostika aoperační technika. Během 1. světové války se uplatnily nové poznatky válečné chirurgie. Poválečné období bylo charakteristické operacemi nádorů mozku amíchy, terapií exoftalmické strumy, tuberkulózy plic, náhlých příhod břišních, osteosyntéz uzlomenin, kloubních plastik, obličejových plastik apod. Počátek 20. století byl spojen sobjevem krevních skupin apozději sobjevem sulfonamidových chemoterapeutik. Po 2. světové válce se zdokonalila anestezie, předoperační příprava pacientů apooperační péče. Ke zdokonalení diagnostiky přispěly nové diagnostické metody (např. endoskopické vyšetřovací metody, nové rentgenové vyšetřovací postupy, ultrasonografie, počítačová tomografie anukleární magnetická rezonance).

Rozvoj samostatné české chirurgie se vztahoval kroku 1882, kdy se pražská univerzita rozdělila na českou aněmeckou část. Historie významných lékařů zasahovala již do 15. století (např. Křišťan zPrachatic). Mezi dalšími, kteří se zasloužili orozvoj medicíny, byl např. Johannes Jessenius– provedl první veřejnou pitvu vPraze. Až od 19. století se začínají zřizovat chirurgické kliniky, které jsou zaměřeny na břišní chirurgii (např. Karel Maydl, který zavedl do praxe mezi jinými dvouhlavňovou kolostomii), později také na neurochirurgii (Arnold Jirásek). Maydlovým nástupcem se stal Otakar Kukula, jehož zásluhy na dalším rozvoji chirurgie nejsou stále doceněny (např. označil akutní zánět červovitého přívěsku aileus jako chirurgické onemocnění azačal je súspěchem operovat). Za zmínku stojí zakladatel brněnské chirurgické školy Josef Znojemský, který se zabýval léčením zlomenin, bratislavští chirurgové Stanislav Tobiáš aStanislav Kostlivý, František Burian (zakladatel plastické chirurgie), Jan Zahradníček (proslavený ortoped), Rudolf Jedlička (zavedl do praxe drenáž žlučových cest apankreatogastrostomii) adalší významné osobnosti působící vchirurgii.

Kardiochirurgie se rozvinula zejména po 2. světové válce, ve druhé polovině 20.století. Její rozvoj jespjat především svynálezem přístroje pro mimotělní krevní oběh (úspěšně uvedeným do praxe vroce 1953) ataké sdalším technickým vývojem voblasti materiálů atechnologií, což umožnilo přenést do praxe mnohé teoretické předpoklady. Průkopníky oboru vČeskoslovenské republice byli především E. Polák, V.Rapant, J.Bedrna, J. Navrátil, J. Procházka, V. Kořístek, G. Hejhal, P. Firt, J. Lichtenberg, vdětské kardiochirurgii pak V. Kafka. Vpočátcích rozvoje kardiochirurgie byl kladen důraz hlavně na řešení vrozených vad.

Vsoučasné době stojí hlavní těžiště oboru na řešení získaných chlopenních vad ana léčbě ischemické choroby srdeční.

Po 2. světové válce dochází dále krozvoji hrudní chirurgie, cévní chirurgie avposlední době vzniká transplantační areplantační chirurgie.

Definice oboru

Chirurgie je základní lékařský obor zabývající se prevencí, diagnostikou aoperační léčbou onemocnění různých orgánů, včetně poranění. Kléčení používá manuálních výkonů. Název odvozený zřečtiny (cheir = ruka, ergon = dělat) vyjadřuje, že operatér zasahuje vorganismu operovaného buď rukou, nebo nástroji apřístroji. Chirurgie se člení na všeobecné aspecializované obory, podstatou je maximální týmová spolupráce, která se opírá iovýsledky jiných lékařských oborů. Od všeobecné chirurgie se oddělila oftalmologie, operativní gynekologie, neurochirurgie, plastická chirurgie, traumatologie, urologie, kardiochirurgie, otorinolaryngologie, stomatochirurgie, ortopedie adětská chirurgie. Kzajištění nejvyšší úrovně odborné chirurgické péče jsou zřizována specializovaná chirurgická centra, kde probíhají velmi složité apředevším nákladné operační výkony, které vyžadují specializované vzdělání aerudici zdravotnických pracovníků, ale itechnické amateriální vybavení (tab. 1.1).

Tab. 1.1 Přehled chirurgických oborů

Chirurgické oddělení

Chirurgické oddělení se člení na část ambulantní, lůžkovou aoperační úsek.

Ambulantní část

Poskytuje základní chirurgické ošetření adiagnostiku akutních, popř. chronických onemocnění. Měla by být stavebně dostupná pro vozy záchranné služby sbezbariérovým přístupem pro úrazem postižené ahandicapované pacienty.

Oddělení urgentního příjmu– EMERGENCY

Na tomto pracovišti se provádí příjem všech pacientů vakutním stadiu.

Centrální příjem– recepce

Zde dochází kzaregistrování všech pacientů, ukterých se bude provádět ambulantní ošetření nebo vyšetření. Dále se zde provádí evidence pacientů určených khospitalizaci.

Vyšetřovny, ordinace specialistů

Jsou zařízeny pro převazy aošetření drobných chirurgických onemocnění. Udispenzarizovaných pacientů se zde provádějí kontroly ve specializovaných poradnách (např. stomaporadna, poradna pro hojení ran, poradna kolorektální, poradna pro onemocnění prsu, poradna hrudní, poradna pro nemoci jater, slinivky ažlučových cest, poradna cévní, poradna pro onemocnění štítné žlázy, poradna pro onemocnění horního GIT) avyšetřují se pacienti před hospitalizací na lůžková oddělení.

Ambulance pro bolest

Vyhrazeno pro pacienty schronickou bolestí (pacienti jsou vpéči anesteziologů).

Sádrovna

Je zařízena ke zhotovování aodstraňování sádrových obvazů.

Malý operační sál (úrazový sál)

Provádějí se zde drobné operační výkony, ošetření menších poranění aposkytuje se tu odborná lékařská první pomoc.

Rtg pracoviště

Zde se provádí rentgenologická diagnostika, bez níž se chirurgická péče neobejde.

Čekárny pro pacienty

Prostorné apohodlné, bezbariérové sociální zařízení, nápojové automaty.

Lůžkové ošetřovací jednotky

Bývají různým způsobem diferencovány, nejčastěji podle pohlaví: pro muže aženy. Ošetřovací jednotky jsou ještě dále rozčleněny podle poskytované péče.

Standardní ošetřovací jednotky

■aseptické lůžkové oddělení– zde jsou hospitalizováni pacienti skonzervativním achirurgickým způsobem léčby (proces primárního hojení uchirurgických výkonů)

■septické lůžkové oddělení– poskytuje léčebnou aošetřovatelskou péči pacientům shnisavými onemocněními (proces sekundárního hojení uchirurgických výkonů)

Jednotka intenzivní péče (JIP)

Je zde poskytována intenzivní péče pacientům po operačním zákroku (obr. P1).

Obr. P1 Pacient na JIP

Anesteziologicko-resuscitační oddělení (ARO)

Je součástí pooperačního oddělení. Zajišťuje intenzivní péči pacientům po těžkých operacích nebo pacientům ohroženým na životě po polytraumatech.

Dospávací pokoj

Je součástí anesteziologicko-resuscitačního oddělení aslouží kposkytování intenzivní péče upacientů po operačním zákroku na omezené časové období.

Operační sály

Operační léčba upacientů se provádí na operačních sálech. Člení se na aseptický sál, poloaseptický sál, septický sál aambulantní sál. Operační sály jsou uspořádány centrálně– je zde předsálí, kde jsou uloženy některé přístroje, místnost pro předoperační přípravu svybavením pro anestezii, dále místnost pro sledování pacienta vdobě po ukončení operace. Mezi další patří také vstupní filtr, kterým přicházejí členové operační skupiny azde se ipřevlékají, sprchy, místnosti kodpočinku, umývárna lékařů ainstrumentářek, místnost pro mytí nástrojů, místnosti pro uložení léků, nástrojů, prádla, přístrojů ajiných potřebných pomůcek. Operační sál je vybaven přístrojovou technikou (např. přístroj pro elektrokoagulaci, odsávačky, laser, kryochirurgické přístroje, soustava přístrojové techniky pro videoasistované endoskopické operace, narkotizační přístroj, monitorovací zařízení), operačním stolem, operační lampou, rentgenovou technikou arůznými druhy operačních nástrojů (skalpely, nůžky, pinzety, různé klíšťky, svorky, jehelce, jehly, šicí materiál).

Na operačním sále pracuje operační tým, který se skládá zlékařů, perioperačních sester (instrumentářek) asálových sanitářů. Centrální operační sály mají vlastního vedoucího lékaře, vrchní sestru ana sále práci organizuje staniční sestra. Práce je organizována podle provozního řádu oddělení, se kterým je každý člen týmu seznámen. Okaždém operačním výkonu je proveden záznam do dokumentace (operační kniha, operační protokol), který vyplňuje lékař. Sestry perioperační péče vedou perioperační záznam opacientovi (operační sesterská dokumentace), záznamy oprůběhu apředání služeb, dokumentaci okontrolách přístrojů.

1.2Druhy ran

Každé porušení kůže, sliznice nebo povrchu některého orgánu se označuje jako rána.

Rána je charakterizována třemi základními vlastnostmi: krvácením, bolestí aztrátou tkáně.

Dělení ran

■rána řezná (vulnus scissum)– vzniká tlakem atahem ostrého předmětu po kůži

■rána sečná (vulnus sectum)– vzniká kolmým nebo šikmým dopadem ostrého předmětu na povrch těla

■rána bodná (vulnus punctum)– vzniká proniknutím ostrého nebo tupého předmětu do hloubky těla

■rána střelná (vulnus sclopetarium)– postřely, zástřely, průstřely

■rána kousnutím (vulnus morsum)– může být způsobena zvířetem a/nebo člověkem

■rána tržná (vulnus lacerum)– vzniká prasknutím kůže vlivem tahu

■rána zhmožděná (vulnus contusum)– je způsobena tupým nárazem; velmi často se tyto dva mechanismy kombinují avzniká rána tržně-zhmožděná (vulnus lacero contusum)

Hojení ran

Primární hojení rány– sanatio per primam intentionem

Jedná se onenarušené hojení rány. Okraje rány jsou vdotyku aproces hojení není narušen zánětem. Proces hojení probíhá všesti fázích: 1. koagulace azánět; 2. fibroplazie aukládání matrix; 3. abiogeneze; 4. epitelizace; 5. zrání kolagenových vláken; 6. dokončení hojení (tab. 1.2).

Uprimárního hojení může také někdy vzniknout hypertrofická, fialově zbarvená jizva, tzv. keloid, který je nutné upravit plastickou operací (nejdříve po roce).

Sekundární hojení rány– sanatio per secundam intentionem

Narušené hojení rány (ranná infekce, cizí těleso vráně, špatné prokrvení poraněné tkáně atd.).

Terciární hojení

Kombinace = tvorba granulační tkáně sekundárním hojením anásledná transplantace kůže shojením primárním.

Tab. 1.2 Reparační fáze

1.–3. den

exsudativní fáze
(substrátová nebo také latentnífáze)

zástava krvácení, slepení fibrinem, zánětlivá reakce, exsudace

4.–7. den

proliferační fáze
(kolagenová a/nebo granulačnífáze)

prorůstání fibroblastů akapilár

8.–12. den

reparační fáze
(fáze jizvení)

tvorba kolagenních vláken, kontrakce rány

od 2.–3. týdne

diferenciační fáze

uspořádání kolagenních vláken do svazků → kontrakce rány → vznik pevné astabilní pojivové nebo specifické tkáně

Prozatimní ošetření ran

■očištění adezinfekce okolí rány

■prozatimní stavění krvácení (kompresivní obvaz, přímý tlak, tlakové body)

■krytí sterilním obvazem

■nevytahovat cizí tělesa vězící vhlubokých nebo penetrujících ranách

Definitivní ošetření ran

■revize rozsahu poškození

■odstranění všech nečistot apohmožděných tkání (tzv. toaleta rány)

■definitivní stavění krvácení asešití, sutura (RES = revize, excize, sutura)

■primární sešití– udobře vyčištěné rány

■při větší kontaminaci a/nebo při starší ráně (více než 24 h) se čeká, zda se nerozvine infekce, asutura se odkládá o3–5 dnů (odložená primární sutura) a/nebo o7–12dnů (sekundární sutura)

■krytí rány obvazem minimálně 2–3 dny, po této době je již rána překryta novým epitelem anebezpečí infekce je malé

■odstranění stehů (hlava akrk: 3–5 dnů; trup: 7–10 dnů; končetiny: 7–14 dnů)

1.3Druhy operací, indikace akontraindikace operací

Rozdělení chirurgických operací

Léčebné operace

■radikální, kurativní– využívají se tam, kde předpokládáme úplné vyléčení pacienta (např. odstranění zaníceného apendixu)

■paliativní– operativním výkonem dosáhneme jen zlepšení stavu, aniž by základní příčina byla zcela vyléčena (např. odstranění bolesti, odstranění střevní neprůchodnosti, excize melanomu)

Diagnostické operace

Provádějí se za účelem zjištění nebo upřesnění diagnózy (např. biopsie, probatorní laparotomie, laparoskopie atd.). Vprůběhu výkonu se může ovšem změnit voperaci léčebnou.

Operační přístupy

■klasický operační přístup– výkon představuje násilný anepřirozený zásah do organismu (provedení širokého přístupu do tělní dutiny)

■miniinvazivní operační přístup– pomocí videosystému aspeciálních přístrojů zavedených do tělních dutin bodovými incizemi (např. laparoskopicky, torakoskopicky, artroskopicky atd.); endoskopický přístup snižuje operační zátěž, pooperační bolest, redukují se pooperační komplikace, je lepší kosmetický výsledek azkracuje se délka hospitalizace idoba rekonvalescence; nevýhodou endoskopické techniky je nemožnost přímého palpačního vyšetření orgánu rukou

■robotická chirurgie (např. robotický systém Da Vinci)– výhodou takto prováděné operace je, že pacient je ipo dlouhém zákroku vmnohem lepším stavu, než by byl po klasické; jizvy, které po zásahu zůstanou, jsou menší alépe se hojí (při operaci prováděné robotem se do těla pacienta chirurgické nástroje dostávají jen několika malými řezy); lékař sedí uspeciálního ovládacího panelu aoperuje pacienta, aniž by se ho dotkl; protože mu přitom pomáhá počítač, jsou takové zákroky mnohem přesnější apro pacienta bezpečnější

Zdůvodu velkého rizika, které každý operativní zásah přináší pro pacienta, se zvažuje nutnost operace acelkový stav pacienta. Každá operace musí být zdůvodněna– indikována.

Indikace koperaci

■vitální– okamžité provedení operace je nezbytné kzáchraně života pacienta (např. polytrauma kombinované spenetrujícím poraněním dutiny břišní, masivní břišní krvácení)

■absolutní– jiná možnost kvyléčení není apacient je ohrožen na životě (např. při úrazovém krvácení do dutiny břišní zporaněné sleziny)

■relativní– není ohrožen život pacienta aje možné zvažovat ijiné způsoby léčení (např. výhřez meziobratlové ploténky)

Anesteziologická rizika– kategorie ASA (riziko je definováno jako pravděpodobnost smrti od zahájení anestezie až do 7. pooperačního dne; nemusí bezprostředně akauzálně souviset sanestezií) (tab. 1.3)

Tab. 1.3 Kategorie ASA

1.

normální, zdravý pacient

běžné riziko

2.

lehké celkové onemocnění a/nebo nemoc bez omezení funkční výkonnosti

mírně zvýšené riziko

3.

těžké, závažné celkové onemocnění a/nebo nemoc somezením funkční výkonnosti

středně zvýšené riziko

4.

těžké celkové onemocnění a/nebo nemoc, která ohrožuje život pacienta, ať operaci podstoupí, či nikoli

vysoké riziko

5.

moribundní pacient, uněhož lze očekávat úmrtí do 24h, ať operaci podstoupí, či nikoli

velmi vysoké riziko

pro neodkladné operace se schéma rozšiřuje okategorie

6.

akutní pacienti skupiny 1–2

zvýšené riziko

7.

akutní pacienti skupiny 3–5

vysoké až velmi vysoké riziko

Kontraindikace koperaci

■absolutní– operace by bezprostředně ohrozila pacienta na životě (např. akutní infarkt myokardu)

■relativní– mohou být zmírněny vhodnou předoperační přípravou (např. diabetes mellitus)

Indikace zčasového hlediska

■akutní (urgentní)– koperaci se přistupuje co nejrychleji, po nejnutnější předoperační přípravě nebo ibez přípravy (např. tepenné krvácení, akutní apendektomie)

■odkladné (plánované)– volí se vhodná doba pro pacienta izdravotnické zařízení (plánovaná operace, např. odstranění žlučových kamenů, kýly)

Užívaná terminologie operací (tab. 1.4, tab. 1.5)

Tab. 1.4 Užívaná terminologie operací

incize

řez, rozříznutí

excize

vyříznutí, odstranění povrchové léze

exstirpace

odstranění hlouběji uložené léze (např. nádoru, kostního úlomku)

enukleace

vyloupnutí dobře ohraničeného chorobného útvaru (např. cysty, očního bulbu)

amputace

snesení koncové části

ablace

odstranění části těla nebo tkáně (např. nehtu, prsu)

resekce

odstranění části orgánu (např. žaludku)

-tomie

otevření, protětí tkáně nebo orgánu (např. gastrotomie, artrotomie)

-ektomie

vynětí, odstranění orgánu (např. apendektomie)

-stomie

vyústění některého dutého orgánu navenek (např. kolostomie)

repozice

napravení zlomeniny zevní manipulací

exkochleace

vyškrábání patologického ložiska (např. píštěle)

litotripse

drcení kamenů (např. ve žlučových cestách)

Tab. 1.5 Užívaná terminologie operací vortopedii

osteotomie

protětí kostí za účelem korekce deformity, zkrácení nebo prodloužení kostí

resekce kosti

vytětí části kosti (např. unádoru)

osteosyntéza

spojení kostních úlomků kovovými dlahami, šrouby, hřeby, fixátory

abreviace

snesení končetiny

artrotomie

otevření kloubní dutiny

kapsulotomie

protětí kloubního pouzdra

artrodézy

zpevnění kloubu pro deformitu, úraz nebo zánět

elongace

prodloužení šlachy

tenotomie

protětí šlachy

tenodézy

upevnění šlachy do kosti

endoprotéza

náhrada kloubu umělými klouby

1.4Vyšetřovací metody vchirurgii

Anamnéza

■osobní, alergologická, farmakologická, rodinná, pracovní, sociální

Fyzikální vyšetření

■pohled– aspekce, poklep– perkuze, poslech– auskultace, pohmat– palpace, per rectum, užen– gynekologické vyšetření, měřením (zjišťujeme objem adélku končetin, hmotnost avýšku pacienta)

Fyziologické funkce

■TK, TT, P, D, vědomí

Laboratorní vyšetření– odběry biologického materiálu

■vyšetření krve

–biochemické vyšetření krve: ionty, Astrup– vyšetření vnitřního prostředí, bilirubin, urea, kreatinin, glukóza, lipidy, enzymy, hormony, tumorové markery

–hematologické vyšetření krve: sedimentace krevní, krevní obraz + diferenciál, krevní skupina + Rh faktor

–hemokoagulační vyšetření krve: Quickův test, APTT

–sérologické vyšetření krve: BWR (Bordetova-Wassermanova reakce), HIV (vyšetření se může provést jen se souhlasem pacienta), HBsAg

–imunologické vyšetření krve: standardně se nevyšetřuje

–hemokultivační vyšetření krve: při podezření na infekční onemocnění

■vyšetření moči

–biochemické vyšetření moči: moč + sediment, cukr + aceton

–bakteriologické vyšetření moči: vyšetření na bakterie akvasinky

■vyšetření stolice

–vyšetření stolice na okultní krvácení: 3 dny před vyšetřením speciální dieta, která vylučuje potraviny svysokým obsahem železa, minerální vody aléky obsahující železo (častěji se vyšetřuje na interním oddělení, chirurg indikuje kolonoskopii)

–vyšetření stolice na zbytky: 3 dny se podává speciální Schmidtova dieta (strava bohatá na bílkoviny)

–odběr stolice na bakteriologické vyšetření

–odběr stolice na parazity

Zobrazovací metody

■nativní rtg snímek– snímek břicha, plic, skeletu

■rentgenová vyšetření pomocí kontrastních látek (např. rtg tlustého střeva akonečníku– irigografie, rtg tepen– angiografie, rtg žil– flebografie, rtg mízních uzlin– lymfografie, rtg kloubů– artrografie atd.)

■ultrasonografické vyšetření (USG)– odraz ultrazvukových vln od tkáňových struktur ve vyšetřované oblasti (nezatěžující, rychlá, jednoduchá metoda)

■rentgenová denzitometrie– kměření kostní hmoty rtg paprsky

■počítačová tomografie (CT)– spojení principu rentgenového zobrazení svýpočetní technikou (provádí se iskontrastní látkou)

■nukleární magnetická rezonance (NMR)– zobrazení tkání aorgánů pomocí krátkodobě působícího vysokofrekvenčního elektromagnetického pole; obrazy řezů tkáněmi, vysoká rozlišovací schopnost

■pozitronová emisní tomografie (PET)– transaxiální tomografie založená na emisi pozitronů

■emisní výpočetní tomografie (SPECT)– princip matematické rekonstrukce obrazu, který se získává selektivním vychytáním radiofarmaka vpříslušném orgánu

■radionuklidové vyšetřovací metody– při vyšetření se využívají radioaktivní látky (např. scintigrafie skeletu, scintigrafie ledvin)

■termografie– metoda je do určité míry podobná ultrazvuku, založená na tepelných, ne zvukových vlnách, ana poznatku, že některé části těla apatologické procesy vnich se odlišují vydáváním tepla čili vyzařovaným množstvím infračerveného záření

Endoskopické vyšetřovací (terapeutické) metody

Metoda umožňuje prohlédnutí vnitřních tělesných dutin či dutých orgánů přímo zrakem pomocí speciálních přístrojů – endoskopů afibroskopů (rigidní, flexibilní endoskop). Endoskop se do dutin zavádí přirozenými otvory (např. ústy, konečníkem, močovou trubicí) nebo otvory pro tento účel uměle vytvořenými (např. ulaparoskopie). Endoskopické vyšetření se provádí zdůvodu diagnostického, ale iterapeutického.

Dělení endoskopií

Metoda

Lokalizace

Indikace

artroskopie

vyšetření kloubních prostorů (kloubní štěrbiny)

záněty, úrazy

■Příprava pacienta– výkon se provádí vcelkové a/nebo epidurální narkóze, příprava pacienta je stejná jako před kteroukoli operací

–psychická: seznámit pacienta sprůběhem vyšetření

–fyzická: stav nalačno, změření FF, vyholení místa vpichu

–medikamentózní: premedikace podle ordinace lékaře

■Poloha při vyšetření– vleže na zádech

■Sledování pacienta po výkonu

–klidový režim na lůžku 24 h

–končetina fixovaná na dlaze (vdalších dnech odlehčení– francouzské hole)

–Redonova drenáž

–komprese pomocí elastického obinadla

–monitorují se fyziologické funkce po 1/4 hodiny (intenzivní záznam), po celkové anestezii

–sledování výskytu bolesti

–sledování známek zánětu

Metoda

Lokalizace

Indikace

bronchoskopie

vyšetření bronchiálního kmene

záněty, nádory, cizí tělesa

■Příprava pacienta– výkon se provádí vlokální anastezii a/nebo vcelkové narkóze, příprava pacienta je stejná jako před kteroukoli operací

–psychická: seznámit pacienta sprůběhem vyšetření (vyšetření trvá 30–60 min)

–fyzická: změření FF, stav nalačno, odstranění zubní protézy, hygiena dutiny ústní

–medikamentózní: premedikace podle ordinace lékaře

■Poloha při vyšetření– vleže na zádech shlavou vhlubokém záklonu

■Sledování pacienta po výkonu

–2 h nic per os

–drenážní poloha (odkašlávání)

–měření FF po 1/2 hodiny

–sledovat charakter dýchání + sputum (vzhled, množství, příměsi)

–studené obklady na krk

–analgetika podle ordinace lékaře při bolesti

–zákaz řízení automobilu

Metoda

Lokalizace

Indikace

cystoskopie

vyšetření ústí močovodu, močového měchýře, močové trubice

záněty, nádory, konkrementy

■Příprava pacienta– vyšetření se může provádět vlokální anestezii, analgosedaci, epidurální anestezii, celkové anestezii (nejčastěji udětí apacientů somezenou průchodností močové trubice), příprava pacienta je potom stejná jako před kteroukoli operací, ve volbě anestezie respektujeme požadavek pacienta

–psychická: seznámit pacienta sprůběhem vyšetření

–fyzická: změření FF, posouzení stavu močení akonzistence moči, pokud se výkon provádí vcelkové anestezii (stav nalačno)

–medikamentózní: premedikace podle ordinace lékaře

■Poloha při vyšetření– výkon se provádí vgynekologické poloze (Shantův stůl)

■Sledování pacienta po výkonu

–monitorují se fyziologické funkce po 1/4 hodiny (intenzivní záznam), po celkové anestezii

–zvýšený příjem tekutin

–sledovat barvu moči– hematurie

–sledovat celkový stav

Metoda

Lokalizace

Indikace

endoskopická biopsie

živá tkáň zrůzných částí povrchu ivnitřního prostoru těla

benigní amaligní nádory, záněty

■Příprava pacienta– výkon se provádí vlokální anestezii a/nebo vcelkové narkóze, příprava pacienta je stejná jako před kteroukoli operací

–psychická: seznámit pacienta sprůběhem vyšetření

–fyzická: změření FF, stav nalačno

–medikamentózní: premedikace podle ordinace lékaře

■Poloha při vyšetření– podle místa odběru

■Sledování pacienta po výkonu

–monitorují se fyziologické funkce po 1/4 hodiny (intenzivní záznam), po celkové anestezii

–sledování místa vpichu

Metoda

Lokalizace

Indikace

endosonografie

vyšetření trávicího traktu ultrazvukovou sondou

(po zavedení fibroskopu jím lékař protáhne ultrazvukovou sondu)

vyšetření trávicího ústrojí, ultrazvuková sonda se zavádí přes vodič ústy do jícnu, žaludku atenkého střeva a/nebo přes konečník do tlustého střeva

nádory jícnu, anorekta, nádory hlavy pankreatu, nemoci žlučníku ažlučových cest

■Příprava pacienta

–psychická: seznámit pacienta sprůběhem vyšetření

–fyzická: od půlnoci nejíst, pít bez omezení (při vyšetření jícnu neplatí neomezený příjem tekutin), medikace jen důležitých léků, při vyšetření tlustého střeva– vyprazdňovací roztok večer, vden vyšetření se už žádný vyprazdňovací roztok nepodává

–medikamentózní: premedikace podle ordinace lékaře

■Poloha při vyšetření– na vyšetřovacím stole na levém boku

■Sledování pacienta po výkonu

–1/2 hodiny klid (výkon se může provádět ambulantně)

Metoda

Lokalizace

Indikace

enteroskopie

kvyšetření se používají tři druhy přístrojů:

■push-endoskop: dlouhý duodenoskop, který je možné zavést do horní části jejuna

■Rope way-endoskop: pacientovi je zavedena teflonová sonda, na jejímž konci je balonek solověnými broky; sonda projde během asi 3dnů trávicí trubicí; pak se na její konec napojí enteroskop atahem za aborální konec se vtáhne na požadované místo vtenkém střevě

■Sonde-type-endoskop: jde ozvláště tenký adlouhý enteroskop, který je pasivně motorikou střeva postupně vnášen aborálně, což trvá iněkolik dnů

krvácení zhorní části trávicího ústrojí, jehož zdroj nebyl objasněn při běžné endoskopii, Crohnova nemoc, nejasné průjmy, nádory, záněty

Provádí se jen na velkých gastroenterologických pracovištích.

Metoda

Lokalizace

Indikace

ERCP

endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie;

kombinace endoskopického arentgenového vyšetření vývodných cest pankreatu ažlučových cest, patří mezi metody invazivní; začíná být nahrazována neinvazivní metodou NMR CP (ERCP je však nezastupitelná, pokud se předpokládá provedení terapeutického výkonu)

vyšetření jaterních ažlučových cest, slinivky břišní, sondáž Vaterovy papily

zánětlivá onemocnění, nádory, poranění žlučových cest, litiáza, biliární pankreatitida

■Příprava pacienta

–psychická: seznámit pacienta sprůběhem vyšetření

–fyzická: stav nalačno, vysazení léků, laboratorní vyšetření (jaterní testy, bilirubin, alkalická fosfatáza, transaminázy, pankreatické enzymy, hemokoagulační vyšetření)

–medikamentózní: antibiotika, premedikace podle ordinace lékaře

■Poloha při vyšetření– během výkonu se pacient polohuje podle lokalizace vyšetření

■Sledování po výkonu

–klid na lůžku (podle stavu pacienta)

–monitorování fyziologických funkcí po 1 h (akutní záznam)

–sledování bolesti

–infuze glukózy podle ordinace lékaře

–možné podávat antibiotika (na doporučení endoskopisty)

–kontrola celkového stavu

–kontrolní biochemické vyšetření

Metoda

Lokalizace

Indikace

ezofagogastroduodenoskopie

vyšetření jícnu, žaludku aduodena, včetně vyústění slinivky ažlučových cest na Vaterově papile

záněty, nádory, cizí tělesa, vředy, krvácení

■Příprava pacienta

–psychická: seznámit pacienta sprůběhem vyšetření (možnost pocitu tlaku při pohybu endoskopu, pocit nadýmání)

–fyzická: stav nalačno, nekouřit (6 h před vyšetřením), hemokoagulační vyšetření, vysazení léků, uakutních stavů se provádí výplach žaludku přes zavedenou nazogastrickou sondu nebo se obsah žaludku odsaje endoskopem

–medikamentózní: premedikace podle ordinace lékaře, lokální anestezie

■Poloha při výkonu– na levém boku

■Sledování po výkonu

–monitorování fyziologických funkcí

–2 h nic per os

–sledování bolesti

–kontrola případných zvratků– hematemeze

Metoda

Lokalizace

Indikace

kapslová endoskopie endoskopické vyšetření tlustého střeva kapslí

vyšetření tlustého střeva

záněty, polypy, nádory

(vpřípadě nálezu polypu iukapslové endoskopie musí následovat koloskopie standardní)

■Příprava pacienta

–psychická: seznámit pacienta sprůběhem vyšetření

–fyzická: den před zákrokem, po obědě, začíná pacient spředepsanou dietou od lékaře, od 22 h nic per os, pouze malé množství tekutiny na zapití léků, pokud nějaké užívá, 2 h před zákrokem nebere žádné léky, 24 h nekouřit, umužů před zákrokem voblasti břicha (15 cm nad apod pupkem) oholit

–medikamentózní: není třeba

■Poloha při výkonu, průběh výkonu– žádná doporučená poloha, po pozření kapsle M2A nejíst ani nepít 2 h, po 4 h jídlo lehce stravitelné; sledovat bolest, zvracení, vyvarovat se pohybu kolem přístrojů, které jsou zdrojem elektromagnetického pole; vyšetření trvá 8 h apouze lékař je může prohlásit za ukončené, každých 15 min kontrolovat zaznamenávací zařízení, které je upevněno okolo pasu apodložky na břiše; vprůběhu vyšetření se pacient nesmí předklánět avykonávat namáhavou fyzickou aktivitu; po celou dobu vede záznam opříjmu stravy aaktivitě; po ukončení vyšetření záznam odevzdá lékaři

■Sledování po výkonu

–lékař informuje pacienta ozpůsobu vrácení vybavení použitého kvyšetření

–při zvracení abolesti břicha pacient okamžitě kontaktuje lékaře (nemuselo dojít kpřirozenému vyloučení kapsle)

Metoda

Lokalizace

Indikace

kolonoskopie

vyšetření tračníku, včetně céka

záněty, polypy, nádory, krvácení

■Příprava pacienta

–psychická: seznámit pacienta sprůběhem vyšetření

–fyzická: 3 dny před vyšetřením šetřicí dieta, hemokoagulační vyšetření, řádné vyprázdnění tlustého střeva (použití roztoků kvyprázdnění– už den před vyšetřením, opakované očistné klyzma R + V), vběžných případech se pije jen roztok, klyzma se neprovádí

–premedikace: premedikace podle ordinace lékaře, sedativa, hypnotika

■Poloha při výkonu– na levém boku skoleny přitaženými kbřichu, během vyšetření se poloha může změnit

■Sledování po výkonu

–monitorování fyziologických funkcí

–sledování bolesti

–sledování krvácení

–kontrola vzhledu stolice

–sledování celkového stavu

–při meteorismu– spasmolytika, analgetika podle ordinace lékaře

Metoda

Lokalizace

Indikace

laparoskopie

vyšetření dutiny břišní

nejasné nálezy vdutině břišní; standardně se provádí užlučových kamenů, zánětu červovitého přívěsku

■Příprava pacienta: vyšetření se provádí vcelkové anestezii

–psychická: seznámit pacienta sprůběhem vyšetření

–fyzická: stav nalačno, vyprázdnění, změřit FF, rtg srdce + plic, EKG, laboratorní vyšetření (hemokoagulační vyšetření, KO, KS), vyholení místa vpichu

–medikamentózní: premedikace podle ordinace lékaře

■Poloha při výkonu– na zádech

■Sledování po výkonu

–vertikalizace podle stavu

–tekutiny standardně 2 h po anestezii

–monitorují se FF po 1/4 hodiny (intenzivní záznam) po dobu 1 h, další hodinu á 30 min, dále 1 h do ukončení lékařem

–sledování místa vpichu

–sledování celkového stavu

–sledování bolesti

Metoda

Lokalizace

Indikace

rektoskopie

vyšetření konečníku do vzdálenosti 16–25 cm

fisury, hemoroidy, píštěle, krvácení, záněty, nádory

■Příprava pacienta– vněkterých případech se musí provést vcelkové anestezii (vyšetření se provádí iambulantně)

–psychická: seznámit pacienta sprůběhem vyšetření

–fyzická: stav nalačno, vyprázdnění tlustého střeva (vyprazdňovací roztok, očistné klyzma, čípky)

–medikamentózní: není nutná, popř. sedativa ahypnotika

■Poloha při výkonu– genokubitální, na zádech (gynekologická poloha), na levém boku

■Sledování po výkonu

–monitorování fyziologických funkcí (pokud se výkon prováděl vanestezii)

–po odběrech vzorků tkáně– krev ve stolici

1.5Základy operační techniky

Chirurgickým výkonem dochází ktraumatizování operovaných tkání. Aby byla traumatizace co nejmenší, musí se operovat co nejšetrněji. Operační technika je závislá na vhodnosti zvolených nástrojů, na jemnosti azkušenosti operatéra ataké na volbě postupu.

Chirurgické řezy

Řez se provádí kolmo do přirozených vrásek akožních záhybů. Kvýkonu se používá skalpel nebo elektrický nůž, který současně může stavět krvácení. Příklady: střední laparotomie vlinea alba– zajistí přehled vobou polovinách břišní dutiny; dvoudutinový výkon– při složitých operacích, kdy se vyžaduje současné otevření dutiny břišní ahrudní; podélná sternotomie– slouží kpřístupu do mediastina; transverzální torakotomie– otevírá napříč obě hrudní dutiny (obr. 1.1).

Obr. 1.1 Klasické operační přístupy

Chirurgické stavění krvácení

Krvácející ránu je nutné sušit. Sušení se provádí pomocí tamponů nebo roušek, navlhčených fyziologickým roztokem. Při sušení se současně provádí komprese. Kdefinitivnímu stavění krvácení se provádí angiotrypse– zhmoždění konce cévy klíšťkami, angiotorze– vícenásobné otočení cévy kolem podélné osy. Většinou se cévy podvazují nebo elektrokoagulují (elektrokoagulace je metoda, při které se využívá elektrického proudu ke stavění krvácení při operaci). Mezi další metody stavění krvácení patří laser, opich, tamponáda, svorky (vneurochirurgii), vosk (krvácení zkostí), nástěnný steh, sutura obou konců ksobě navzájem (při krvácení zvelkých tepen).

Sutura (chirurgické šití)

Na konci chirurgického výkonu se řezem rozdělené tkáně musí opět spojit. Uzávěr tělních dutin se provádí po jednotlivých anatomických vrstvách. Ubřišní dutiny jsou to peritoneum, sval, fascie akůže. Při resuturách laparotomie atam, kde může dojít ke vzniku dehiscence rány, zakládá chirurg 2–3 silné transparietální modifikované matracové stehy, jimiž je pojištěn uzávěr. Utorakotomie šije chirurg mezižeberní svaly spolu spleurou, následně další dvě proťaté svalové vrstvy ana závěr kůži. Parenchymatózní orgány (játra, slezina, ledviny) jsou křehké astehy se ve tkáni často prořezávají. Proto se nejprve zakládají matracové stehy souběžně sřeznou či tržnou linií, dalšími stehy kolmo na předcházející apak teprve se sešije trhlina. Trhlina vplíci je zašívána obvykle jednotlivým, matracovým a/nebo pokračujícím stehem. Využívají se různé typy stehů (obr. 1.2) avláken zrozmanitých materiálů (přírodních: hedvábí, len, bavlna, catgut; syntetických: polyamid, polyester, polypropylen; anorganických: dráty, kovové svorky [obr. P2a, P2b], Blakeův drén spíštělovým sáčkem +kovové svorky, cévní svorky). Dále používáme vstřebatelná pletená vlákna (např. vicryl– vstřebává se hydrolyticky, jeho vstřebávání je ukončeno po 56–70 dnech); vstřebatelná monofilamentní vlákna (např. monocryl– vstřebává se hydrolyticky, jeho vstřebávání je ukončeno za 90–120 dnů); nevstřebatelná pletená vlákna (např. mersilene– jako pletené imonofilamentní vlákno); nevstřebatelná monofilamentní vlákna (např. prolene– hladký povrch nepodporuje růst bakterií, zachovává si stálou pevnost vtahu po implantaci vtkáních, ato iza přítomnosti infekce); dráty zchirurgické oceli monofilamentní amultifilamentní (drát vyrobený zjednoho či více ocelových vláken); nedošití (traumatické návleky pro intrakorporální uzlení, různé velikosti atvary jehel podle potřeby chirurga); endoloop (endoskopická smyčková ligatura); ethizip (dočasný uzávěr břišní stěny ve formě zdrhovadla); sternální páska (páska znerezavějící chirurgické oceli kuzávěru sterna po střední sternotomii). Kšití tkáně se využívají speciální jehly: kulaté, řezací (více se využívá atraumatických jehel), které jsou sevřeny vjehelci. Počet stehů se určuje délkou provedeného řezu. Kožní stehy se odstraňují vrozmezí 4–14 dnů, ato podle lokalizace azatížení kožní rány tahem okolní kůže apři pohybu.

Obr. P2a Kovové svorky

Obr. P2b Píštělový sáček + kovové svorky

Obr. 1.2 Druhy uzlů

Drény adrenážní systémy

Drény adrenážní systémy slouží kodsávání sekretu (např. krev, pankreatická šťáva, žluč, hnis, lavážní tekutina, vzduch) ztělních dutin, orgánů, ran, operačních ran, atím výrazně ovlivňují proces hojení.

■přirozená drenáž– vzniká při spontánní perforaci abscesu, incizi nebo povolení stehu vráně; dochází kodsávání sekretu do absorpční vrstvy obvazu, který se podle potřeby mění; drenáž je krátkodobá anedostačující, protože vzniklý otvor se může slepit auzavřít

■umělá drenáž– vhodná pro ložiska vhloubce avtělních dutinách; může mít charakter spádové, odsávací, nasávací a/nebo proplachové drenáže

Spádová (gravitační) drenáž

■Odsává sekret ve směru přirozeného spádu (vlastní tíhou).

■Používá se při operaci žlučových cest (T-drén) a/nebo žlučníku (subhepatální drén).

■Vdutině se do jejího nejnižšího místa zavádí gumový, plastový a/nebo silikonový drén.

■Drenážní hadice ústí do sběrného sáčku a/nebo do absorpční vrstvy.

Odsávací drenáž

■Využívá podtlak vytvořený vpodtlakových lahvích, atím aktivně odsává sekrety, krev ztělních dutin.

■Používá se po strumektomii, mastektomii, artroskopii, torakotomii.

■Podtlak je tvořený odsávacím zařízením a/nebo vodní vývěvou.

■Odsává nepřetržitě azabraňuje vstupu infekce do rány.

Nasávací (kapilární, cigaretová) drenáž

■Používá se uabscesů aran, které se nehojí.

■Odsávání sekretu je na principu kapilárního nasávání.

■Do rány se vkládá rukavicový a/nebo mulový drén, který odvádí sekret.

■Při větší viskozitě/větším množství sekretu je činnost drénu omezena.

Proplachová drenáž

■Používá se na odvádění sekretu zuzavřeného prostoru (např. hnisavé rány).

■Drén je vložen vhorním adolním pólu rány.

■Lavážní roztok (např. fyziologický roztok) se aplikuje horním drénem aspolu se sekretem se odvádí dolním drénem pod mírným negativním tlakem.

■Drény

–rukavicový (latexový) drén: vyrobený zoperačních rukavic (stříhá se na různě dlouhé aširoké pásky); je vhodný pro povrchové rány; před použitím se drén opláchne sterilním fyziologickým roztokem

–mulový drén: široký asi 1–1,5 cm, vrůzných délkách, zapravené okraje, před zavedením se zvlhčuje léčivým roztokem; lékař drén do rány zavádí rozvinutý, vnější konec drží zahnutým peánem

–syntetický drén: je vyroben zPVC, polyuretanu asilikonu; má speciální povrchovou úpravu, která nejméně dráždí okolní tkáně, proto tento drén může být zaveden vorganismu delší dobu (např. silikonový drén je zavedený přibližně 14 dnů); používá se na drenáž hlubokých dutin aorgánů

■Spádová drenáž

–T-drén: odvádí žluč; kratší rameno drénu prochází žlučovodem do jater akdvanáctníku; delší rameno drénu je vyvedeno na povrch aje spojené se sběrným sáčkem; každých 24 h se přesně změří množství odváděného sekretu; drén se může uzavírat (např. 2 h, 2 × 2 h, 12 h, 24 h), pokud se následně neobjeví komplikace, provede se kontrastní cholangiografie adrén se zruší

–Bülauova drenáž: odvádí vzduch; zavádí se upacienta se spontánním pneumothoraxem a/nebo po torakotomii; drén od pacienta jde do sběrné nádoby pod vodní hladinu (sterilní voda; hloubka ponoru 2,5 cm a/nebo 4–10 cm: hloubka udává negativní tlak vpleurální dutině– ponoření zabraňuje zpětnému nasávání vzduchu); kratší ventil zajišťuje komunikaci prostoru nad hladinou vlahvi svenkovním prostředím; hladina vody se pohybuje podle dýchání– směrem nahoru při nádechu adolů při výdechu

■Odsávací drenáž

–Redonův drén: odvádí krev; zavádí se do rány po operaci prsu, štítné žlázy, kloubů apo amputacích; používají se vakuové systémy snízkým podtlakem (7–15 kPa) asvysokým podtlakem (80–90 kPa); konec drénu je napojen buď na graduovanou láhev (při podtlaku je klobouček vtáhnutý dovnitř), a/nebo na harmonikovou láhev (podtlak se vytvoří stlačením harmoniky), drén na stříkačku (po CHCE)

Obr. 1.3 Drenáž hrudníku

Stále více se využívá vedle klasických chirurgických drenáží zavedení speciálních drénů pod kontrolou ultrasonografie, výpočetní tomografie apomocí endoskopu.

1.6Obecné výkony prováděné vchirurgii

Punkce

■diagnostická– odběr tkáně nebo tekutého obsahu (krev, mozkomíšní atkáňový mok, výpotek, hnis, vzorky živé tkáně); odebrané vzorky se odesílají na mikroskopické, mikrobiologické, histologické, biochemické agenetické vyšetření

■terapeutická– provádí se zdůvodu evakuačního (odlehčení od nahromaděné tekutiny), výplachu aaplikace léčiv

Tracheotomie

Koniotomie

Katetrizace močového měchýře

Obr. 1.4 PICC

Injekce

Infuze

Transfuze

plazma

Postup provedení krevní transfuze

Potransfuzní reakce

Příznaky