Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy

Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

PhDr. Jaroslava Raudenská, Ph.D., PhDr. Alena Javůrková, Ph.D.

LÉKAŘSKÁ PSYCHOLOGIE VE ZDRAVOTNICTVÍ

Vydala Grada Publishing, a.s.

U Průhonu 22, 170 00 Praha 7

tel.: +420 234 264 401, fax: +420 234 264 400

www.grada.cz

jako svou 4547. publikaci

Recenzovali:

doc. MUDr. Ján Praško, CSc.

doc. PhDr. Jana Kocourková

Odpovědná redaktorka PhDr. Alena Sojková

Zhotovení EPUB Antonín Plicka

Vydání 1., 2011

© Grada Publishing, a.s., 2011

Cover Photo © fotobanka Allphoto

ISBN 978-80-247-2223-8 (tištěná verze)

ISBN 978-80-247-7154-0 (elektronická verze ve formátu PDF)

ISBN 978-80-247-7155-7 (elektronická verze ve formátu EPUB)

O AUTORKÁCH

PhDr. Jaroslava Raudenská, Ph.D., vystudovala jednooborovou psychologii na FF UK v Praze. Je klinická psycholožka a kognitivně-behaviorální terapeutka, pracuje jako vedoucí Oddělení klinické psychologie ve Fakultní nemocnici Motol v Praze. Zabývá se psychologickou diagnostikou a psychoterapií u pacientů s chronickou nádorovou i nenádorovou bolestí. Přednáší lékařskou psychologii a psychologii bolesti na 2. LF UK Praha a v postgraduálním vzdělávání lékařů-algeziologů.

PhDr. Alena Javůrková, Ph.D., vystudovala jednooborovou psychologii na FF UK v Praze. Je klinická neuropsycholožka a kognitivně-behaviorální terapeutka. Pracuje jako vedoucí Oddělení klinické psychologie ve Fakultní nemocnici Královské Vinohrady v Praze. Specializuje se na neuropsychologické testování kognitivních funkcí. Ve spolupráci s FN Motol provádí u pacientů s epilepsií předoperační vyšetření kognitivních schopností včetně Wada testu. V psychoterapii se specializuje na zvládání chronické nemoci. Přednáší neuropsychologii v postgraduálním vzdělávání klinických psychologů a lékařů.

ÚVOD

V současných přístupech k nemocnosti a úmrtnosti je kladen stále větší význam na psychologické aspekty, zejména na individuální jednání a reakce jedince, tj. chování (angl. behaviour, americká angl. behavior). Také modely onemocnění prodělaly v posledních desetiletích významné změny, které se odrazily v požadavcích na zdravotní péči, na znalosti a dovednosti lékaře a na způsoby vyrovnávání se (angl. coping) s nemocí samotného pacienta. Poznatky ze sociologie, klinické psychologie, psychologie zdraví, behaviorální medicíny, kognitivně-behaviorální terapie a dalších jsou aplikovány do lékařské psychologie k prevenci nebo zmírnění zdravotních potíží pacientů. Výše uvedené změny také ovlivňují vzdělávání lékařů: jsou nezbytnou komponentou základního curricula na lékařských fakultách a také v postgraduálním vzdělávání lékařů. Behaviorální vědy se aplikují v medicíně v následujících oblastech:

- ovlivňování osobnosti, stresu a vulnerability, tj. efekt stresu na zdraví a nemoc;

- identifikace rizikových faktorů v chování vztahující se k chronickým a život ohrožujícím onemocněním;

- biopsychosociální přístup ke zdraví a nemoci;

- vývoj a uplatnění takových přístupů v léčbě, na kterých se pacient může sám účastnit, jako jsou například techniky v léčbě některých chronických onemocnění, bolesti a celostní programy léčby;

- pochopení některých psychologických vlivů na zdravotní péči (vyhledávání lékařské pomoci, komunikace, spolupráce a placebo);

- uplatnění psychologických a behaviorálních technik (relaxace, biofeedback a zvládání stresu) u jednotlivých onemocnění;

- identifikace psychologických reakcí u jednotlivých onemocnění;

- modely chování vztahující se k nemoci (chování vedoucí ke zdraví – angl. health behaviour) nebo chování v nemoci (angl. illness behaviour), chování při bolesti (angl. pain behaviour) atd.;

- identifikace kognitivních faktorů vztahujících se k nemoci, například přesvědčení a názorů (angl. beliefs) o nemoci a zdraví, vliv kognitivních teorií na zdraví a nemoc, jako jsou například odhad vlastní zdatnosti (angl. self-efficacy), kompetence (angl. attribution), místo kontroly zdraví (angl. health locus of control) a další.

Lékařská psychologie je úspěšným předpokladem výkonu lékařského povolání, protože se zaměřuje na lidskou dimenzi v medicíně: osobnost lékaře a jeho vztah s pacientem včetně komunikace, rozhodování a spoluúčast pacienta na léčbě. To předpokládá, aby lékař rozuměl sobě samému, svému chování a na základě toho rozuměl reakcím pacientů a jejich rodin na onemocnění a zvládání potíží spojených s nemocí. Medicína dnes také nevystačí s dichotomním modelem vzniku, průběhu a udržování onemocnění (psychologické versus somatické příčiny). Proto je kniha založena na biopsychosociálním přístupu ke zdraví a nemoci. Podíl psychologických a somatických faktorů v prevenci, při vzniku, průběhu a udržování nemoci se individuálně různí u jednotlivých chorob i jedinců. Ke zvážení psychologických faktorů v léčbě jednotlivých onemocnění je nutné:

- identifikovat epidemiologické a sociální faktory vztahující se k určitému chování, které vede ke zvýšení rizika chronických závažných onemocnění;

- identifikovat jejich podíl na růstu výskytu chronických onemocnění;

- prozkoumat současné zvýšení cen za lékařkou péči;

- posílit zájem pacientů o metody léčby, které vedou ke zvládání nemoci samotným pacientem;

- aplikovat v lékařské psychologii behaviorální a kognitivní techniky;

- identifikovat psychologické faktory, které se podílejí na vzniku, průběhu a udržování zdravotních potíží;

- zjistit, proč jsou někteří pacienti nespokojeni s léčbou;

- identifikovat zdroje jatrogenních problémů (Broome, 1989).

Výše uvedené okruhy zvýšily zájem aplikace psychologie do medicíny a rozvoj lékařské psychologie. Současné směry v lékařské psychologii můžeme shrnout do tří základních okruhů (Sperry, 2006): 1. celostní původ potíží pacienta (biopsychosociální včetně spirituální oblasti), 2. spolupůsobení psychologických faktorů a medicínských problémů, 3. vývoj (angl. development) a upřesnění (angl. refinement) specifických psychologických přístupů pro jednotlivé medicínské potíže a jejich aplikace v lékařské psychologii.

Tato kniha proto vychází z klinických potřeb zprostředkovat, poskytnout a předat do povolání lékaře psychologické aspekty. Je založena na biopsychosociálním přístupu ke zdraví a nemoci, zejména k nemoci chronické. Má tři části. První, obecná část dává teoretické zázemí pro druhou, aplikovanou část. Proto se první část zaměřuje nejdříve na obecné psychologické děje vztahující se k onemocněním všeobecně se zaměřením na prevenci a léčbu. K pochopení biopsychosociální péče seznamuje s některými základními pojmy, které souvisí s lékařskou psychologií (klinická psychologie, psychosomatika a biopsychosociální přístup, psychologie zdraví, behaviorální medicína), s jednotlivými modely zdraví a nemoci (biomedicínský, psychosociální, biopsychosociální) a komplexním pojetím těla, bolesti a nemoci. Definuje chování (v užším pojetí jako procesy motorické, kognitivní, afektivní a fyziologické) jako velmi blízce spojené se zdravotním stavem a podmínkami nemoci. Nemoc souvisí nejen s určitým vnějším zjevným chováním, ale také s kognicí: postoji, typy myšlení a druhy psychických reakcí pacienta i lékaře. První část knihy se dále zaměřuje na ovlivňování chování u nemocných pomocí terapeutického vztahu mezi L a P, podpůrné psychoterapie a komunikace. V závěru popisuje zásady etiky v povolání lékaře a jejich praktické užití v některých oborech medicíny. Protože nároky kladené na jedince, včetně etických, mohou představovat nepřiměřenou zátěž a vést k vyčerpání, seznamuje i se syndromem vyhoření.

Část druhá se zaměřuje na aplikaci lékařské psychologie ve vybraných medicínských oborech (algeziologie, onkologie, dermatologie). Jejich výběr není vyčerpávající, byl ovlivněn jednak nejčastěji zastoupenými obory medicíny a také osobní zkušeností autorek. Kapitoly v této části knihy jsou členěny následovně: popis daného onemocnění (odpovídá názvu kapitoly), biopsychosociální model, specifické psychologické aspekty, komorbidita s psychiatrickými onemocněními a psychosociální intervence v léčbě. Kapitoly odkazují čtenáře na první, teoretickou část a jsou doplněné kazuistickými příklady, které neumožňují žádnou přímou identifikaci pacienta.

Již v úvodu jsme zmínili, že aplikace poznatků psychologie je úspěšným předpokladem výkonu lékařského povolání, a to nejen v rámci celostního pojetí nemoci, ale i týmové spolupráce všech odborníků, kteří se podílejí na léčení pacientů. Část třetí se proto zaměřuje na multidisciplinární (synonyma biopsychosociální, celostní, interdisciplinární) spolupráci ve zdravotnickém týmu. Podobné požadavky jako na lékaře se v psychologickém přístupu k pacientům kladou i na ostatní zdravotnické pracovníky. V této části se proto zaměřujeme na výhodu aplikace lékařské psychologie celým zdravotnickým týmem. Nejdříve popisujeme úlohy jednotlivých členů týmu, dále ukazujeme principy multidisciplinární léčby chronických onemocnění s praktickým modelem léčby chronické bolesti.

Pro lékaře není vždy aplikace lékařské psychologie v medicíně jednoduchá. Objevují se potíže, které bychom mohli nazvat „problémy se zavedením celostní péče o pacienta“ (angl. whole person care). Kniha proto nabízí nejen pohled na psychologické aspekty lékařské péče, ale také na integraci celostní péče týmem. Kniha je sice primárně určena studentům medicíny a lékařům v postgraduálním i celoživotním vzdělávání, ale je vhodná i pro další členy multidisciplinárního týmu, kteří se podílejí na biopsychosociální léčbě, tj. pro zdravotní sestry, sociální pracovníky, fyzioterapeuty, klinické psychology a psychiatry.

Anglicko-český slovník pojmů

- celostní péče o pacienta (whole person care)

- chování při bolesti (pain behaviour)

- chování typické pro nemoc (illness behaviour)

- chování vedoucí ke zdraví (health behaviour)

- chování v nemoci (illness behaviour)

- jednání a reakce jedince, tj. chování (angl. behaviour, americká angl. behavior)

- kompetence (attribution)

- místo kontroly zdraví (health locus of control)

- odhad vlastní zdatnosti (self-efficacy)

- přesvědčení a názory (beliefs)

- upřesnění (refinement)

- vývoj (development)

- zvládání, vyrovnávání se (coping)

Kontrolní otázky

1. Jaké jsou tři základní okruhy lékařské psychologie?

Literatura

Broome, A. K. (ed.) Health psychology. London: Chapman and Hall, 1989.

Sperry, L. Psychological Treatment of Chronic Illness. The Biopsychosocial Therapy Approach. Washington DC: American Psychological Association, 2006.

OBECNÁ ČÁST

1. CELOSTNÍ PÉČE OPACIENTA

(J. Raudenská, A. Javůrková)

Tato kapitola popisuje některé pojmy související slékařskou psychologií, dále tělo, bolest anemoc zkomplexního pohledu anavazuje objasněním modelů ozdraví anemoci. Kapitolu uzavírá pojetí modelů psychických obtíží usomaticky nemocných.

1.1 ZÁKLADNÍ POJMY

1.1.1 PSYCHOSOMATICKÁ MEDICÍNA

Původně byla medicína oborem, který léčil všechna onemocnění. Vznik jednotlivých medicínských oborů v19. století způsobil, že se klinické myšlení dichotomizovalo: choroby se začaly dělit na duševní atělesné. Od konce první poloviny 20. století psychosomatická medicína upozorňuje na vzájemné propojení duševních atělesných procesů (Engel, 1967; Raudenská, 2004). Její základní východiska jsou psychoanalýza (třicátá až čtyřicátá léta 20.století), behaviorální (sedmdesátá léta), přírodovědné, filozofické aantropologické směry.

Pod vlivem psychoanalýzy vpadesátých letech 20. století vyústila psychosomatická medicína ve specifickou koncepci: konkrétní psychologické příčiny způsobují konkrétní somatické onemocnění, kde tělesné obtíže jsou vyjádřením nevědomých konfliktů nebo nenaplněných potřeb jedince. Jednalo se osedm onemocnění, tzv. „chicagskou sedmu“, rozpracovanou podle F. Alexandera (maďarsko-americký psychoanalytik, 1891–1964): bronchiální astma, revmatoidní artritida, ulcerózní kolitida, esenciální hypertenze, neurodermatitida, tyreotoxikóza aduodenální peptický vřed. Přijetí specifické koncepcesomatickou medicínou bylo komplikované (Papežová, 2002). Všedesátých letech se spojují hlediska biologická, psychologická asociální avzniká koncepce multifaktoriální podmíněnosti vzniku audržování nemocí. Psychosomatická medicína ujednotlivých poruch zvažuje podíl biologických, psychologických asociálních faktorů vjejich etiopatogenezi, průběhu aterapii. Ukaždého pacienta se tak podíl jednotlivých složek může lišit individuálně: na průběhu onemocnění se mohou podílet faktory biologické (genetické), nebo psychosociální. Každá nemoc může inemusí být psychosomatickou, neexistuje žádná klinická jednotka, která by byla výhradně psychosomatická. Vposledních letech je koncepce psychosomatické medicíny integrativní: pracuje steorií stresu, stresovou reakcí, adaptačním syndromem, psychofyziologií emocí akognitivně behaviorálními přístupy, které jsou somatické medicíně lépe pochopitelné asnadněji uplatňované vléčbě. Psychosomatická onemocnění jsou chápána jako výsledek psychosociálních zátěžových situací nebo psychosociálních rizikových faktorů. Je to koncepce nespecifická, neexistuje tedy konkrétní vztah mezi druhem psychosociální zátěže amanifestací konkrétního onemocnění. Psychosomatické onemocnění by mělo splňovat alespoň jednu znásledujících podmínek: 1. příčina nemoci musí souviset spředcházejícími psychologicky významnými událostmi, 2. průběh nemoci je závislý na psychologických faktorech, 3.základní klinický příznak má bezprostřední vztah ke konkrétnímu psychologickému faktoru, 4.příznaky jsou neúměrně intenzivní nebo nepřiměřené vdélce trvání (Beran, 2001). Na obrázku 1.1jsou uvedeny poruchy, které mohou splňovat podmínky psychosomatických onemocnění.

· esenciální hypertenze, ICHS, infarkt myokardu

· bronchiální astma

· duodenální peptický vřed, refluxní nemoc jícnu, syndrom dráždivého tračníku

· hypofunkce ahyperfunkce nadledvin, hypotyreóza, tyreotoxikóza

· diabetes mellitus

· psychogenní poruchy příjmu potravy

· funkční sexuální poruchy, poruchy erekce, poruchy menstruačního cyklu

· revmatoidní artritida

· psoriáza, atopický ekzém

· vertebrogenní algický syndrom

Obr.1.1 Nejčastější poruchy splňující podmínky psychosomatických onemocnění

Současné pojetí psychosomatické medicíny vychází zbiopsychosociálního modelu, (užívaná synonyma jsou celostní, holistický, systémový), který se zabývá studiem biologických apsychosociálních faktorů při vzniku, průběhu iterapii uvšech nemocí. Prosazuje se tak celostní přístup vprevenci, léčbě arehabilitaci nemocí, pacient je vpéči týmu odborníků se společnou myšlenkovou základnou. Psychosomatickou medicínu lze vsoučasné době sjistým zjednodušením charakterizovat dvěma klíčovými slovy: multifaktorialita amultikauzalita, které stojí podle psychosomatiků za většinou nemocí. Psychosomatikou se původně zabývali psychoanalyticky vzdělaní lékaři, ale postupně ilékaři somatických oborů, kteří jsou vní také postgraduálně vzděláváni. Například vNěmecku se užívá pojem psychoterapeutická medicína (Hirsch, 1999).

Jedno zvýchodisek moderně koncipované psychosomatické medicíny je vedle psychoanalýzy akortikoviscerální koncepce behaviorální směr formovaný vUSA od sedmdesátých aosmdesátých let 20. století (Matarazzo, 1980). Název pochází zanglického překladu pojmu chování (angl. behaviour, am. angl. behavior). Je reakcí na analytickou orientaci psychosomatické medicíny asílící integrační tendence vbiomedicínských vědách. Protože některé psychologické faktory mají formu rizikového či nezdravého chování, je hlavní charakteristikou behaviorální (BHV) medicíny prevence astudium vzniku nemocí. Posun od klasické psychosomatické medicíny kBHV medicíně znamená opustit otázku „Proč onemocnění vzniklo?“ aptát se „Jak se dá onemocnění předcházet; jak se sním dá vyrovnat?“.BHV medicína se tak orientuje na zdraví ana podkladě věd ochování vytváří široký model zdraví anemoci integrující faktory biologické, psychologické asociální. Pracuje srůznými koncepcemi psychického stresu aléčebnými technikami, jako jsou relaxace, meditace, averzivní léčba, biologická zpětná vazba (angl. biofeedback). Klade důraz na fyziologické procesy upsychosomatických onemocnění, má pojetím blízko kpreventivní medicíně akBHV epidemiologii (sledování výskytu onemocnění, studium faktorů ovlivňujících výskyt onemocnění atd.). Potvrzuje, že vznik aprůběh řady nemocí souvisí surčitým chováním, postoji, myšlením nemocného aurčitým typem psychických reakcí. Je vúzkém spojení sklinickou psychologií apsychologií zdraví. Zdůrazňuje biopsychosociální přístup vmedicíně, tedy model, který chápe vztah mezi somatickými, psychologickými asociálními faktory jak vprevenci, tak vléčbě chorob. BHV přístupy se uplatňují uřady zdravotních potíží, například astmatu, gastrointestinálních nemocí, onemocnění srdce, páteře asvalového aparátu, onemocnění mozku, chronické bolesti azávislosti.

1.1.2 PSYCHOLOGIE ZDRAVÍ

Cílem psychologie zdraví je vypracovat teorii zdravého chování (co zdraví prospívá aco škodí) spoužitím znalostí zpsychologie,psychosomatiky alékařské psychologie. Empirický výzkum psychologie zdraví ukazují Murray aPoland (2006) například na třech přístupech při zkoumání škodlivosti kouření na zdraví: 1. jak postoje ke kouření ovlivňují možnosti, jak přestat kouřit, 2. co kouření znamená pro každého jednotlivého kuřáka a3. jak kouření souvisí se sociálním kontextem (kouření je chápáno buď jako nedostatek kontroly, nebo jako forma sociálního vzdoru). Behaviorálně orientované zdraví se proto vsoučasných výzkumech orientuje široce na vztah chování jedince asociální iekonomické vazby, otázky spravedlnosti, práva, morálky apolitiky zdraví ve společnosti (Hepworth, 2006).

Psychologie zdraví je zaměřena na prevenci, tj. na jedince relativně zdravé, ne na nemocné (nemoc azdraví chápe jako antonyma). „Zdravý“ člověk ale může být odlišně definován lékařem, sociologem nebo psychologem. Lékař ho může charakterizovat jako jedince bez přítomnosti nemoci, choroby, úrazu. Sociolog jako fungujícího ve všech daných sociálních rolích (otce, souseda, vedoucího tiskárny, spoluhráče zfotbalu…). Psycholog jako člověka, který se dokáže vyrovnat azvládnoutživotní úkoly atěžkosti (např.akutní ichronické nemoci aúrazy). Nemocen je pak ten, kdo má nedostatek zdraví: 1. ví, že je to přechodné, přejde to aneohrožuje ho to (chřipka, angína…), 2. trpí chronickým onemocněním, 3. trpí psychickým, nebo psychosomatickým onemocněním. Zdraví (angl. health) je celkový (tělesný, psychický, sociální aduchovní) stav člověka aznamená nepřítomnost nemoci. Podle WHO je zdraví tělesná aduševní pohoda (angl. well-being), tedy optimální stav zdraví určité osoby, které závisí na souboru podmínek, které jí umožňují žít apracovat tak, aby byly splněny její realistické abiologické možnosti (Šolcová, 2007). Zdraví vtomto pojetí je ale obtížně kvantifikovatelné apodobné spíše subjektivnímu pocitu štěstí, tedy nesrovnatelné se zdravím. Zdraví může být chápáno subjektivně iobjektivně. Zdraví jako stav každý jedinec nějak subjektivně prožívá, hodnotí avnímá, je přístupné introspekci asubjektivní hodnocení jedincem je možné. Subjektivně zdráv je ten, kdo se cítí zcela dobře, nemá žádnou zdravotní potíž; celkem zdráv, pokud má drobnou potíž; objektivně zdráv, pokud se cítí dobře anebyla uněho zjištěna žádná nemoc. Zdraví má tedy několik stupňů od klamného subjektivního zdraví (nemám žádné subjektivní potíže nebo trpím asymptomatickou chorobou) nebo klamného pocitu somatické nemoci (hypochondrické stesky, somatizace) až po skutečné chronické atěžké nemoci ohrožující život. Pro subjektivní pocit zdraví jsou nejvýznamnější determinanty: 1. demografické faktory, tj. věk asocioekonomický status,2. behaviorální faktory, tj. pohybová aktivita a3. osobnostní faktory jako neuroticismus, nezdolnost (angl. resilience), temperamentové charakteristiky (introverze–extraverze, neuroticismus) adeprese (Šolcová aKebza, 2006a; 2006b). Proto se psychologie zabývá výzkumem typů chování (A, C, D) aosobnosti. Zdraví může být chápané vrůzných pojetích: 1. Zdraví jako stav člověka, jemuž je dobře (angl. wellness). 2. Zdraví jako stav člověka, který je vdobrém tělesném zdraví akondici, dobře plní úkoly afunguje sociálně (angl. fitness). 3. Zdraví jako zboží, co se dá koupit (nákup diagnostického vyšetření, léku, lékařského zákroku…) iztratit. Tato teorie zdraví upřednostňuje zvýšenou zodpovědnost pacienta na rozhodování amotivuje lékaře knovým nabídkám (viz podkapitola 3.1.2.3). 4. Zdraví jako druh „vnitřní síly“ (vitalita, libido,adaptace) pomáhající vživotě zdolávat těžkosti. 5. Zdraví je součástí zdraví společnosti: projevuje se ve vztazích sdruhými avkontextu celého života prostřednictvím prostředí, kultury atd. (Křivohlavý, 2001; Taylor, 1999).

1.1.3 KLINICKÁ PSYCHOLOGIE

Klinická psychologie vnáší do zdravotnictví hledisko společenských věd apřispívá svým specifickým pohledem khumanizaci medicíny, kcelostnímu pohledu na nemocného akrozvoji behaviorální apsychosomatické medicíny. Kliničtí psychologové se zabývají specifickými psychickými problémy chronicky nemocných aumírajících pacientů, uplatňují se například vpředoperační přípravě dětských idospělých pacientů, pomáhají jim překonat pooperační stavy, podílejí se na kognitivní asociální rehabilitaci po úrazech. Tím přispívají významně kcelostnímu chápání člověka vkontinuu zdraví anemoci. Kliničtí psychologové pracují sakutně ichronicky nemocnými vrámci lékařských týmů různých odborností (diagnosticky apsychoterapeuticky) azabývají se výukou lékařské psychologie ajejí praktickou aplikací vmedicíně. Blíže se úlohou klinického psychologa vtýmu zabýváme vkapitole 8.1.

1.1.4 LÉKAŘSKÁ PSYCHOLOGIE

Lékařská psychologie (angl. medical psychology) je obor psychologie, který integruje vléčbě nemocí psychologické přístupy. Při porušení zdraví, tedy léčbě nemoci, se uplatňuje vždy ipacientova psychická složka: tj. jeho nezdolnost, zvládání, schopnost čelit avyrovnat se sživotními těžkostmi adalší psychosociální vlivy vcelém kontextu choroby ajejího prožívání. Lékař je sosobností apsychosociálními faktory nemoci ujedince seznámen, ovládá biopsychosociální přístup ke zdraví anemoci aléčí pacienta komplexně: klinickými apsychologickými dovednostmi. Tato integrita je předpokladem úspěšného výkonu lékařského povolání. Lékař se tak vrámci léčby zaměřuje na individuální přístup knemocným, využívá pozitivně komunikaci avztah mezi L aP, pomocí podpůrné psychoterapie příznivě ovlivňuje psychické reakce na nemoc, připravuje nabolestivé či integritu organismu ohrožující lékařské zásahy, posiluje adaptaci na chronické potíže aspolupráci adodržování léčby.

Zvláštní význam má užití lékařské psychologie voborech medicíny pečující ochronicky anevyléčitelně nemocné. Zde lékař vrámci psychologického přístupu pracuje zejména na adaptaci na nemoc jako předpokladu kvyváženému duševnímu asociálnímu fungování, tj. přiměřenému zvládání stresu aúzkosti, seberealizaci asubjektivnímu uspokojení pacienta. Vchirurgických oborech se lékař orientuje na psychologickou přípravu na operace, amputace, transplantace, zvládání předoperačních apooperačních stavů.

Vpediatrii se lékař zaměřuje převážně na odreagování dětského strachu zprostředí nemocnice či zlékařského zásahu aminimalizaci psychické zátěže dětí irodičů.

Lékařská psychologie se také uplatňuje uakutních nemocí aúrazů. Zde se lékař převážně setkává sakutní reakcí na stres, posttraumatickou stresovou poruchou aporuchami přizpůsobení. Akutní reakce na stres iposttraumatická stresová porucha jsou vyvolány mimořádně intenzivním stresem při akutní nemoci či úrazu často způsobené dopravní nehodou (např. traumatická amputace), ale iznásilněním, týráním, domácím násilím, živelnou katastrofou apod. Vrozvoji poruch přizpůsobení hraje větší úlohu individuální psychická zranitelnost jedince asoučasně stačí menší intenzita zátěže, která je ale většinou dlouhodobá. Velmi často se jedná oproblematické vyrovnání schronickým nebo závažným tělesným onemocněním ajeho dopady. Přístup lékaře je většinou založen na schopnosti empatie, tedy vcítění. Empatický přístup uakutních nemocí aúrazů dává pacientovi pocit, že není na problém sám, že je mu někdo nablízku akdispozici. Akceptování důsledků traumatu, úrazu či nemoci může zlepšit také lékařovo vysvětlování aedukace.

Při výuce lékařské psychologie se vprvní řadě klade důraz na souběžné aintegrované teoretické vzdělání vpsychologických ibiomedicínských základech chování vsouvislosti spsychofyziologií aklinickou psychologií. Druhá část výuky zahrnuje trénink praktických klinických dovedností ajejich hodnocení. Psychologické dovednosti jsou aplikovány uvšech nemocí. Ve výuce lékařské psychologie jsou jedinci také vedeni kdobrému porozumění sobě samému akvlastní duševní hygieně (sebevýchova, zrání osobnosti, duševní klid, sociální interakce, úprava životního apracovního prostředí aživotospráva). Stejné požadavky ve vzdělávání lékaře vlékařské psychologii se kladou ina ostatní zdravotnický personál (tzv. zdravotnická psychologie).

Obr.1.2 Vztah lékařské psychologie kjiným vědním oborům

Shrnutí

Lékařská psychologie integruje do léčby nemocí psychologické postupy. Souvisí spsychosomatickou medicínou, behaviorální medicínou, psychologií zdraví aklinickou psychologií adalšími disciplínami (obrázek 1.2). Komplexněji může lékařská psychologie čerpat izfilozofie.

1.2 TĚLO, NEMOC ABOLEST

Od pradávna se medicína zajímá otělo, bolest anemoc, které mohou být studovány komplexněji izpohledu filozofického apsychologického.

1.2.1 TĚLO ABOLEST

1.2.1.1 Biomedicínské pojetí

Latina disponuje dvěma výrazy pro tělo: corpus, které znamená tělo, těleso, hmotu aje tím podtržena souvislost smateriálním světem, acaro, který je používán pro označení žijícího, cítícího těla, těla „zmasa akrve“ (Hohler, 1995). Řecké slovo sóma je mnohoznačné amělo mnohem širší význam než dnes používané slovo „somatický“. Například Heidegger rozlišuje mezi tělem ve svém tělesnění, živým, žitým tělem jako způsobem bytí (něm. Leib) atělesem, tělesnou somatickou schránkou, jak je zkoumá přírodní věda (něm. Körper). Zbiomedicínského pohledu je tělo tvořeno souborem orgánů, ústrojí aorgánových soustav, které tvoří jeden celek: corpus humanum či sóma.

Bolest chápe medicína jako jeden znejtypičtějších projevů onemocnění (zánětu, úrazu, nádoru), který upozorňuje na vznikající chorobu. Bolesti lze většinou přesně lokalizovat, ukázat na bolestivé místo. Jako subjektivní vjem může vznikat třemi různými mechanismy: 1. nociceptivními, 2. neuropatickými, 3. psychickými (psychická bolest, zármutek, žal) (Bauer, 1994). Biomedicínský přístup tedy rozlišuje bolesti těla jako součást somatického onemocnění abolesti „duše“, tj. psychická onemocnění. Blíže se bolesti věnujeme vkapitole 5.

1.2.1.2 Psychologické pojetí

Český jazyk ale nerozlišuje, jedná-li se obolest psychickou či fyzickou. Bolest vyjádřená řečí je jen jedna, teprve dalším rozvinutím lze zjistit, jedná-li se obolesti hlavy, zad nebo ozoufalství. Sám jazyk poukazuje na jednotu tělesného aduševního, tedy ina možnosti vzniku, udržování aovlivňování bolesti jak psychickou, tak somatickou cestou. Je zajímavé, že například anglický jazyk užívá dva pojmy: bolest (angl. pain) autrpení (angl.suffering), ale často je užívá jako synonyma, ikdyž každý znamená něco jiného (blíže se problematice věnujeme vpodkapitole 2.3.3.3). Sémanticky zahrnuje pojem bolest vždy emoční, percepční, kognitivní abehaviorální aspekty. Bolest, její intenzita, kvalita iprůběh se často upacientů se shodnou diagnózou liší, protože ji ovlivňují některé psychologické asociální aspekty: individuální zkušenost sbolestí asenzitiva kbolestivým podnětům, kvalita mezilidských vztahů, sociální vazby, hospitalizace aodloučení odrodiny, ekonomická situace nemocného, finanční obtíže, emocionální instabilita, místo bolesti vosobní hierarchii hodnot, stres, emoční poruchy aporuchy osobnosti (Březáková J., 1996a; Březáková J., 1996b). Všechny psychosociální potíže mohou být zpětně negativně zvýrazněny bolestí (Březáková, A. aBřezáková, J., 1996).

Vědomí vlastního těla je psychologicky zakotveno dvojím vztahem: má svůj předmět (vědomí čeho) asvůj podmět (čí vědomí). Tento dvojí vztah „já“ prožívajícího člověka rozpoznává hovorový jazyk ipsychologické pojmosloví. Vprvém vztahu vystupuje jájako činitel – hodnotící, rozhodující, činící. Já vnímáme ve svém těle, má svou minulost, přítomnost ibudoucnost, je jediným příjemcem událostí apůvodcem činů. Já je vnímáno vtěle prostřednictvím smyslů: bolest vmém těle je mou bolestí, vždyť je to já, kdo pociťuje bolest. Vdruhém vztahu je já chápáno jako obraz sebe (tj.sebepojetí). Vzniká avyvíjí se vinterakci se světem jedince, ato na základě zkušenosti, kterou přitom sám se sebou činí. (Vývoji já se věnujeme vpodkapitole 4.1.2.1). Již od druhého až třetího roku věku je připraven základ sebepojetí vztahovým odlišením „já–ty“ a„osoby–předměty“. Pro obranu sebepojetí často dochází křešení problémů, stresů akonfliktů formou závažné nemoci, bolesti, tělesného handicapu nebo obranným zkreslením skutečnosti (popření, vytěsnění, somatizace, přesunutí adalší). Vztah těla ajáství je formulován ze dvou hledisek: 1. mám tělo, vlastním své tělo, 2. jsem tělo, ztotožňuji své tělo sjástvím. Hledisko „jsem tělo“ znamená absolutní hodnotu jedinečnosti tělesné iduševní jednoty (Hogenová, 1995). Vzájemná podmíněnost personálního těla ajáství má vliv na sebepojetí vpřípadě úrazů, tělesných handicapů achronických zdravotních potíží. Každá kultura ispolečnost si vytváří jinou představu (angl. image) těla, která potom různě ovlivňuje sebepojetí každého zjejich členů. Naše společnost si cílenou izolací handicapovaných vytvořila image člověka zdravého, se všemi končetinami, tělesně nezohyzděného, bolestí netrpícího. Ikdyž se doba vposledních dvaceti letech významně změnila, lidé nejsou schopni, nemohou, nebo si snad nechtějí připustit možnost lidské existence shandicapem, nemocí abolestí.

1.2.1.3 Filozofické pojetí

Člověk je sapiens, člověk chápající. Uvědomuje si, že já jsem tělo. Mezi úplně první věci, které pochopí, patří vědomí otěle, bolesti, sexu asmrti. Bolesti otevřený povrch těla odděluje to, co jsem já, avšechno ostatní. Tělo abolest je tedy to, co nás vyděluje zostatního světa.

Uřeckých myslitelů shledáváme pouze vnější pohled na lidské tělo. Proto se věda až do 18. století ubírala kanatomii, fyziologii aobecné biologii ve formě popisné vědy. Lidské tělo může být chápáno jinak, než jak je zkoumá anatomie či fyziologie: zfilozofického hlediska jako subjektivní fenomén, lidské tělo tak, jak je žijeme aprožíváme (Patočka, 1995). Toto živé tělo je podmínkou, abychom oanatomickém těle ajeho prožitcích (tzn.iobolesti) něco věděli. Je sice subjektivní, ale zároveň objektivní vtom smyslu, že je podmínkou života aprožívání.

Antická tradice vysvětluje jednotu těla aduše, R. Descartes (1596–1650) vztah těla aduše mění vpsychofyzický problém: není to tak, že se člověk skládá ze dvou substancí (těla aduše), člověk je jedna věc. Descartes sice objevil dimenzi fenoménu personálního těla, ale poté ho omezil na pragmatický význam. I. Kant (1724–1804) zdůrazňoval aktivitu subjektu důrazem na ego avyzdvihoval personální charakter více než Descartes. Kant však zcela opomenul fenomén subjektivního těla. Po Kantovi přichází francouzský filozof Maine de Biran (1766–1824), mladší současník německého idealismu. Vyšel zkantovského zdůraznění personality aaktivity, znovuobjevuje subjektivní tělo. Od Biranovy doby se na problému těla dále pracovalo. Především E. Husserl (1859–1938), J.-P. Sartre (1905–1980), M. Merleau-Ponty (1908–1961), G. Marcel (1889–1973) mají společné rysy: vlastní tělo je něco, co se nedá objektivovat. Tělo je předmět nulový, avšak za určitých situací se stane tematickým: stane se afektivním předmětem (jen ve svém těle pociťujeme bolest aslast), senzuálním (jen svým tělem mohu hmatat avnímat) akinestetickým (vládnu svým tělem). Podle Husserlovy fenomenologie žité tělesnosti se ukazuje vlastní tělesnost jako síla, dynamismus, který se vrhá do věcí, do předmětnosti. Vtomto pohybu ze sebe ven je možné rozeznat určité momenty: emocionální umístění, jak se mám, jak se nacházím avlastní aktivita spolu srozvrhem možností. Jde osílu, která má síla charakter tělesnosti.

Vchápání lidského žitého života je zásluha fenomenologie vpoukázání na to, jak člověk sám sobě rozumí. Život každého se odehrává vpersonálním poli, atedy skrze tělesnost. Druhého nikdy neprožívám. Musím ho mít vpodobě objektu, jako tělo. Skrze nápor do objektivity se odehrává návrat do subjektivity. Originální já (nikým jiným neprožívané) přichází ksobě přes objektivitu, ale ne vpodobě pouhé syntézy naturálnosti, nýbrž vdiferencovanější podobě ducha. M. Heidegger (1889–1976), který vyšel zkritiky psychosomatiky (její specifické koncepce, pozn. autorek), pokračoval rozborem fenoménů týkajících se jednotlivých částí těla askončil úplným odmítnutím psychosomatického východiska. Psychosomatická medicína bere vpotaz vztah psyché asóma, zkoumá tělesné poruchy anemoci psychogenního původu (bolest, dermatitidy, poruchy trávení, bronchiální astma, kardiální potíže…). Kde je ale duše akde je tělo ajaký je mezi nimi rozdíl? Zhlediska lékaře se zdá rozdíl jednoduchý: dá se změřit, kolik mililitrů slz nešťastný, smutný, bolestí trpící člověk vypláče, ale velikost zármutku nezměříme. Jsou tedy slzy něčím psychickým, nebo somatickým? Heidegger se domníval, že ani jedno, ani druhé. Rozumíme-li slzám, můžeme vědět, že jedna nebo žádná slza může znamenat větší bolest či zármutek než potoky slz. Zármutek ibolest nejsou výrazy skryté duše ani něco pouze měřitelného na naší tělesné schránce, nýbrž patří ktělesnění našeho těla jako ke způsobu bytí ve světě. Mluví-li tedy Heidegger otěle atělesnění, nemyslí něco somatického ani psychického, nýbrž způsob bytí (Michálek, 1996).

Pokud lékaři uvažují ovztahu psychického asomatického, pohybují se již mimo přírodní vědu, tedy ve filozofii. Člověk se ve svém bytí neskládá ze dvou věcí: měřitelného těla aintuitivně přístupné duše. Pohled na tělo abolest jako způsob bytí ukazuje na komplexní pojímání těla abolesti, které není odděleno od tělesné schránky (corpus humanum) ani od prožívání adovršuje nejvyšší úrovně integrace osobnosti.

1.2.2 TĚLO ANEMOC

Zfilozofického hlediska chápeme způsob bytí lidského těla jako naše vlastní tělesné žití. Aprávě živé, žité tělo vdobě nemoci nás nejvíce zajímá. Vpéči onemocné je třeba přihlížet kvývoji každého jednotlivce vjeho jedinečném biologickém, psychologickém asociálním kontextu. Je nutné nejen vědět, ojaké onemocnění se jedná, jaké jsou jeho příčiny apříznaky, ale vjaké vývojové etapě je nemocný postižen, jak svoje tělo vdobě nemoci prožívá ajaký je postoj nejbližšího okolí. Porozumění, jak člověk prožívá sám sebe, je významné při léčbě dospělých idětí. Život nemocného se odehrává skrze tělesnost nemocného těla anemoci. Nemoc je možné definovat jako synonymum bezmoci (bez-moc), nesvobody azávislosti, které postihují omezující charakter: vdobě nemoci není možné pracovat, hrát, jíst, radovat se tak, jak by si nemocný nebo jeho okolí představovali (Kapr aMiller, 1986). Prožívání těla anemoci je specifické uchronických chorob audospělých idětí.

1.2.2.1 Prožitek těla anemoci udětí

Udětí bývá vymezována chronická nemoc jako závažná organická nebo funkční změna vorganismu sdlouhodobým nebo dlouhodobě předpokládaným průběhem (Struk, 1992). Každé dítě svou nemoc prožívá jako stav vlastního organismu aprožívá ivnější svět, se kterým je vinterakci. Pro posouzení celkového stavu nemocného dítěte je důležité: druh azávažnost onemocnění, prostředí, ve kterém žije, kvalita výchovy, chronicita nemoci, věk, rozumová acitová zralost, poučení onemoci asubjektivní hodnocení situace dítětem samotným (Vágnerová, 1992; Matějček, 1992). Subjektivní stránku nemoci nelze oddělit od reakcí na nemoc achování vnemoci. Dítě interpretuje svět kolem sebe ivsobě, prožívá ho azaujímá vůči němu postoje (tj. pohotovost reagovat určitým způsobem na motivačně závažný podnět). Postoj knemoci je dispozice, jejíž vnitřní součástí je složka citová, kognitivní asložka chování (angl. behaviour). Všechny tři nemusí být vkaždém postoji stejně intenzivně vyjádřeny. Pracovat stělem unemocných znamená především vědět ojeho podvojnosti, ovztahování těla kvnějšímu světu avlastnímu jáství. Udětských pacientů to tedy znamená zjistit, jak dítě nemoc prožívá, jaký má vztah ksobě, jak si myslí, že je percipováno okolím (rodinou, školou, vrstevníky), jak prožívá omezení potřeb, jak hodnotí perspektivy onemocnění (emocionální stránka postoje knemoci) ajaká je jeho úroveň představ olidském těle anemoci (kognitivní stránka postoje). Je důležité vědět, do jaké míry se nemoc odráží videntitě aza jak závažnou ji dítě subjektivně považuje. Prakticky to znamená, jaké má dítě zkušenosti snemocí, bylo-li ajak onemoci poučeno, co pro něho znamená zdraví anemoc ajaké jsou představy ojeho těle.

1.2.2.2 Představy otěle anemoci udětí

Obraz já je stále přítomen vprožívání ajeho základem je představa vlastní osoby, těla ilaického ekvivalentu místa osobnosti ve světě. Představy otěle se udětí zpřesňují svěkem, správná představa olidském těle se začíná utvářet okolo deseti let. Nejmladší děti věří, že uvnitř těla je jídlo. Průměrný počet správně nakreslených vnitřních orgánů je tři až čtyři udětí pěti až šestiletých; šest až devět uděti od jedenácti let; až čtrnáct udětí ve věku třináct až sedmnáct let (Eiser, 1985). Kognitivní vývoj ovlivňuje zralý rozvoj představ olidském těle anemoci; systematizuje se do tří období: 1. předoperační vývojové stadium: funkce těla jsou chápány globálně, děti nerozlišují mezi vnějším avnitřním. Vkresbách uvnitř těla se objevuje jídlo aděti vysvětlují nemoc pomocí vnějších fenoménů; 2. konkrétně operační stadium: děti začínají struktury vtěle diferencovat. Nemoc je lokalizována dovnitř těla, ale jako její příčiny jsou uváděny vnější faktory: osoby, objekty ajejich „škodlivá moc“; 3. ve stadiu formálně logických operací jsou děti schopné funkce těla vysvětlit autřídit pomocí orgánových systémů. Chápou mnohočetnost vzniku nemoci (infekce, imunita, životní styl). Mladší děti vysvětlují nemoc fyziologicky, jako afunkčnost některých orgánů avnitřních procesů, starší psychofyziologicky svlivem prožívání na tělesné funkce (Eiser aCloss, 2000). Pochopení chronické nemoci se polarizuje také svěkem dítěte. Děti ve věku od čtyř do deseti let lépe chápou význam adůsledky akutní nemoci aúrazu než chronického onemocnění (Myant aWilliams, 2005).

Rozdíly vpředstavách otěle unemocných dětí se mohou projevovat jako důsledek porušeného tělesného schématu ijako důsledek negativního prožívání nemoci. Nemocné děti častěji kreslí ty části těla aorgánů, které byly spojené snemocí, úrazem nebo operací. Děti tělesně postižené kreslí porušené proporce nebo části těla. Děti, které se nenaučily používat končetiny normálním způsobem, kreslí často stromy bez větví. Uchronicky nemocných dětí mají větší vliv na utváření představ ovlastním těle, tzn. na já, emoce spojené sprůběhem nemoci. Vdůsledku chronicity je průkazná regrese vchápání nemoci nebo její idealizace.

Shrnutí

Sebepojetí unemocných tedy zahrnuje subjektivní prožívání bolesti, nemoci anemocného těla, aproto záleží na přístupu každého jedince ajeho okolí, jakou si vytvoří představu místa své osobnosti ve světě aspolečnosti (Březáková A., 1996). Představy otěle znamenají, jak vím otomto těle. Osobě se můžeme dozvědět zpředmětňováním iobjevením těla, ke kterému patří bolest, akutní nebo chronická nemoc, úrazy, utrpení, radost, láska análada. Představy otěle se udětí zpřesňují svěkem. Vrámci komplexního porozumění nemocnému dospělému idítěti se jeví nevyhnutelně nutná spolupráce medicíny spsychologií, filozofií adalšími disciplínami, které jsou důležité kposouzení účinné terapie.

1.3 BIOPSYCHOSOCIÁLNÍ PŘÍSTUP UCHRONICKÝCH NEMOCÍ

Při dělení nemocí na duševní asomatické dochází kseparaci duše od těla. Pod pojmem duše (angl. mind) je možné chápat paměť, myšlení, intelekt, názory imozek; tělo (angl. body) znamená trup, orgán či osobu. Dualistická koncepce chápe vliv duše na zdraví pouze unemocí duševních. Zdravotní systém není potom schopný zahrnout do diagnostiky aléčby vlivy, které mají duše achování vpřípadě somatické nemoci. Ale pacienti, kteří onemocněli somatickou chorobou, mohou být současně nemocni ipsychicky (této problematice se věnujeme vposlední části kapitoly). Dualistické uvažování potom nadřazuje užití biomedicínského modelu zdraví anemoci ve zdravotní péči apsychosociálního modelu vpsychosociální péči. Každý zuvedených modelů má své přednosti, rozdíly astyčné body, které postupně popíšeme na příkladu revmatoidní artritidy (RA), chronické nemoci, ukteré jsou při vzniku audržování prokázány jak patofyziologické, tak psychosociální faktory. Zmíníme iproblémy při zavedení biopsychosociálního modelu ve zdraví inemoci atypy konzultací uchronických chorob užívané léčebným týmem.

1.3.1 BIOMEDICÍNSKÝ MODEL

Tento model je ve zdravotnictví nejrozšířenější, protože se vzdělávání lékařů orientuje na patofyziologii asymptomy chorob. Zaměřuje se na lineární vztah mezi patofyziologií, průběhem nemoci, poškozením ainvaliditou, nemoc má jednu příčinu aobvykle jeden způsob léčby aléčí ipři absenci choroby. Model vychází zdualistického dělení nemocí na duševní asomatické apředpokládá, že psychosociální faktory jsou vkompetenci odborníků zpsychologie apsychiatrie, proto se na ně zaměřuje okrajově, nebo vůbec. Model je posilován pacienty, kteří mají pouze somatické potíže apřipisují jim zásadní roli, což vyhovuje lékařům zaměřujícím se na biomedicínský vznik audržování choroby. Biomedicínský model tak podporuje pasivitu pacienta vléčbě aposiluje významně roli lékaře jako experta, vychází zpaternalistického vztahu mezi L aP (jednotlivé modely popisujeme vpodkapitole 3.1.2).

Biomedicínský model RA se zaměřuje na příčinu, prevenci aléčbu (obrázek 1.3). RA je chronické zánětlivé onemocnění, které postihuje synoviální obsah kloubů, bursů ašlachových pouzder, po čase dochází kdestrukci kloubů. Vznik RA je způsoben faktory imunitními aneuroendokrinními, genetickými predispozicemi afaktory zprostředí. Biomedicínský model se při vzniku, průběhu audržování RA zaměřuje na vlivy neuroendokrinní aimunitní, nepočítá spsychosociální faktory afaktory zprostředí podceňuje. Jedinec je prohlášen za nemocného RA, ikdyž nemá bolesti nebo poškození.

Obr.1.3 Biomedicínský model RA

1.3.2 PSYCHOSOCIÁLNÍ MODEL

Oproti biomedicínckému modelu posiluje tento model aktivní účast pacienta na prevenci, diagnostice, rozhodování oléčbě aoléčbě samotné. Chápe zdraví jako kontinuitu avěnuje se zvládání (angl. coping) chronické nemoci, protože vyléčení není možné. Kpochopení úlohy psychologických faktorů na chronickou nemoc využívá paradigma stresu (Lazarus aFolkman, 1984). Zvládání nepohody azátěže (angl. stress) se vztahuje ke kognitivním abehaviorálním reakcím na události spojené schronickým onemocněním. Základní složky procesu zvládání jsou: 1. hodnocení (angl. appraisal) zranění, úrazu či nemoci a2. ohrožení sebehodnocení (angl. threat of self-worth) způsobené zátěží, regulovatelností (angl. controllability) výsledků aopětovným výskytem (angl. recurrence) zátěžových situací. Stres začíná primárním hodnocením (angl. primary appraisal) aktuální nebo hrozící změny ajejího smyslu pro konkrétního jedince včetně jeho přesvědčení (angl. beliefs) osituaci, osobě iokolnostech. Sekundární hodnocení (angl. secondary appraisal) zahrnuje konkrétní situaci ato, jak může být jedincem zvládána. Souvisí například steoriemi beznaděje-bezmoci (angl. hopelessness-helplessness), místa kontroly (angl. locus of control), odhadem vlastní zdatnosti (angl. self-efficacy), tzn.jedinec může užít strategii kdosažení cíle aodhadem vnější zdatnosti (angl. outcome efficacy), tzn. že existuje strategie, která povede kpožadovanému výsledku. Některým zteorií se blíže věnujeme vpodkapitole2.1.4. Osobnostní rysy, jako jsou optimismus, neurotičnost aodolnost (angl. hardiness), pozitivně nebo negativně ovlivňují jedincovu schopnost hodnotit situaci realisticky, vybrat aefektivně užít odpovídající zvládací strategii. Užití zvládacích strategií vede ke změnám vemocích, to zpětně ovlivňuje aktivitu nemocného, chování vnemoci, úroveň intenzity bolesti, pracovní neschopnost aužívání léků. Optimismus ovlivňuje hodnocení nemoci akapacitu vyrovnávání se ze zátěží. Zvládání stresu může ovlivnit exacerbaci, nebo naopak snížení symptomů RA ajejí celkový rozvoj (obrázek 1.4).

Obr.1.4 Psychosociální model RA

Jako stresory je možné pokládat nejen závažné životní události (smrt partnera, dítěte, rozvod…), ale také běžně kupící se denní starosti (angl.daily hassles) avztahové problémy, které mohou také dostávat člověka do mimořádně tísně atak urychlit exacerbaci RA. Problematická bývá identifikace běžně kupících se denních starostí. Například teorie odůvodněného chování (angl. theory of reasoned action – TRA) (popsaná vpodkapitole 2.1.4.3) zdůrazňuje stabilní osobnostní rysy ve vývoji audržování (angl.maintenance) chronických mezilidských problémů adrobných denních starostí upacientů schronickou bolestí aRA (Davis etal., 2006). Ne každý, kdo je vystaven oběma výše uvedeným stresorům (závažné životní události aběžně kupící se denní starosti aproblémy), onemocní RA, je třeba brát vúvahu spoluúčinkování řady dalších biopsychosociálních jevů. Na rozdíl od biomedicínského modelu ale psychosociální model předpokládá, že vzájemný vztah mezi psychosociálními abiologickými proměnnými není lineární, ale komplexní, sdynamikou avzájemným propojením. Proto například bolest ainvalidita (angl. disability) může být uRA chápána jako prediktor psychické pohody aduševního zdraví.

1.3.3 BIOPSYCHOSOCIÁLNÍ MODEL

Biomedicínský ipsychosociální model nejsou schopny přiměřeně zajistit prevenci aléčit nemoc, ukteré při vzniku, průběhu audržování hrají roli biopsychosociální faktory. Dělení nemocí na duševní asomatické je tak vyčerpáno aje nutné transformovat biomedicínský přístup na biopsychosociální, který integruje psychologický přístup do lékařské péče (diagnostiky iléčby) azdůrazňuje týmovou spolupráci mezi lékaři apsychosociálními pracovníky vléčbě. Například psychiatrie přijala biopsychosociální model téměř před třiceti lety, pediatrie ainterní medicína ho vposledních letech začleňují do vzdělávání aklinické praxe. Ostatní obory medicíny, zejména chirurgické, jsou ale mnohem pomalejší. Na druhou stranu klinická psychologie přechází postupně zpsychosociálního modelu zdraví anemoci kbiopsychosociálnímu. Zdravotní péče se tak stává zejména uchronických onemocnění efektivnější akvalitnější.

Biopsychosociální model je komplexní (angl. comprehensive) asystémový pohled na vztahy, které ovlivňují zdraví inemoc vně iuvnitř jedince. Nemoc je způsobena více faktory azdraví je udržováno balancí mezi faktory biologickými, psychologickými, sociálními afaktory zprostředí. Jedinec může být zhlediska zdraví anemoci adekvátně chápán pouze vtom případě, pokud lékař zvažuje všechny úrovně jedincova fungování (biologická, psychologická, sociální aspirituální). Biologické fungování má vztah kperifernímu orgánovému systému, kvegetativním aneuroendokrinním funkcím, kcentrálnímu nervovému systému ajeho subkortikálním strukturám – to znamená kautomatickým procesům vně vědomého uvědomování. Psychologické fungování se vztahuje kvnitřnímu stavu jedince, který řídí informační procesy akomunikaci svnějším světem, zahrnuje kortikální struktury avědomé uvědomování. Zahrnuje vnitřní reprezentaci sebe sama, tedy osobnosti (angl. self), světa, osobních cílů odrážejících aspirace, ideály, potřeby, poznávací procesy astrategie, které určují chování. Sociální fungování se vztahuje kjedincovu chování vrodině, kpřátelům, vprofesi ajiným důležitým mezilidským vztahům, zahrnuje kulturní očekávání, vztah kúřadům aspolečenským institucím. To ovlivňuje kontext azpůsob, vjakém je chronická nemoc chápána ajakým způsobem individuálně pacient reaguje na lékaře, diagnostiku aléčbu. Vkomplexním pohledu fungování jedince vsystému prevence, diagnostiky aléčby je důležitá ispirituální úroveň.

Faktory, které se podílejí na progresi achování vnemoci (angl. illness behaviour) uRA jsou: stres, osobnost, psychosociální fungování, zvládací dovednosti, imunitní aneuroendokrinní funkce. Současný biopsychosociální model RA je založen na teorii stresu atypů jeho zvládání (Monat aLazarus, 1991). Stres má úroveň psychologickou, fyziologickou aúroveň prostředí. Psychosociální stresory ale ovlivňují RA nepřímo přes psychosociální reakce. Kognitivní hodnocení (angl. cognitive appraisal) ohrožení ovlivňuje psychosociální asomatické výsledky. Žádný zprocesů není lineární, ale zahrnuje oběh vcyklu azpětnou vazbu sopakovacím procesem včase. Biopsychosociální model RA tak nabízí celkový přístup kdiagnostice aléčbě revmatických potíží, zejména bolesti, amůže se velmi dobře uplatnit vaplikaci uostatních chronických nemocí (obrázek 1.5).

Obr.1.5 Biopsychosociální model RA

1.3.3.1 Překážky vužití

Aplikace biopsychosociálního modelu ve zdravotnictví může přinést různé překážky. Nejdříve je to zakořeněný apřevládající dualismus dělení nemocí na duševní asomatické. Dále, pregraduální vzdělávání lékaře je zaměřeno převážně na léčbu akutních somatických onemocnění, kde je nemoc chápána jako objektivní biomedicínský problém sjednou jasnou příčinou adanou typickou léčbou. Ale chronické onemocnění je subjektivní zkušenost, má více příčin ataké postupů vléčbě ajeho průběh (remise, exacerbace) se mění podle vlivu biopsychosociálních faktorů (biologické faktory, osobnost, zvládání zátěže, kulturní asociální prostředí). Nedostatečné identifikování psychosociální dimenze vpéči ochronicky nemocné vede kutrpení (angl. suffering) ainvaliditě. Klepšímu uplatnění biopsychosociálního přístupu vléčbě by mohly pomoci následující návrhy: 1. lékař by měl být již vpregraduální přípravě prakticky vyškolen vaplikaci psychosociálních technik, 2. vzdělání by se mělo zaměřovat na problematiku chronických nemocí, 3. psychosociální členové týmu, například kliničtí psychologové, by měli být také ve svém vzdělávání orientováni na biopsychosociální ane na psychosociální model zdraví anemoci. Biopsychosociální přístup vléčbě chronických nemocí tak předpokládá mezioborovou (tedy jak medicínskou, tak psychosociální), týmovou léčbu. Ke zkvalitnění spolupráce týmu přispívá izdravotní systém orientovaný na biopsychosociální přístup ke zdraví anemoci, který si systematicky všímá psychologických rizikových faktorů ovlivňujících nemocnost aúmrtnost; dostatečně začleňuje do léčby psychologické přístupy; neupřednostňuje chirurgické ajiné invazivní přístupy vléčbě ani jiné cenově nebo časově výhodné typy léčby; využívá epidemiologická data výskytu chronických onemocnění azaměřuje se na prevenci azměny životního stylu azměny chování pacientů vedoucí ke zdraví.

1.3.3.2 Typy konzultací

Upacientů schronickou nemocí je zhlediska biopsychosociálního modelu možné užít pět typů konzultace: ulékaře, edukaci (prováděnou sestrou, dietetickým poradcem nebo fyzioterapeutem), konzultaci zaměřenou na zlepšení zdraví (prováděnou sestrou), konzultaci zaměřenou na zdraví (prováděnou lékařem nebo sestrou spsychoterapeutickým výcvikem) ana psychoterapii zaměřenou na zdraví (prováděnou psychoterapeuty) (Sperry, 2006). Participuje na nich multidisciplinární tým zaměřující se na prevenci azměny životního stylu achování vedoucí ke zdraví.

Vkonzultaci ulékaře je pacient tázán na zdravotní potíže, lékař mu dává informace apředepisuje změny vchování (obvykle je to například přestat kouřit, snížit váhu, začít cvičit, atd.). Vše probíhá vkrátkém časovém úseku. Cílem konzultace je zlepšit zdravotní stav pomocí změnychování. Změna chování se předpokládá, protože pacient dodržoval předpisy arady lékaře již vminulých konzultacích. Přístup předpokládá dobrou spolupráci pacienta, který věří vlékařovu odbornost aautoritu. Lékař dává rady, doporučení, edukuje apozoruje, jak se pacient chová.

Konzultace zaměřená na edukaci je prováděna vyškolenou sestrou, dietetickým poradcem nebo fyzioterapeutem. Cílem je zlepšit pacientovo pochopení nemoci aléčby, dodržování léčby aaktivity. Předpokládá se, že se předepsané změny vchování na základě rad ainformací udaného jedince začnou dít (tj. pacient přestane kouřit, bude cvičit, upraví jídelníček, bude hubnout…), protože pacient rozuměl, proč by kezměnám vjeho chování mělo dojít, dokáže předepsané změny uskutečnit arozumí důsledkům změn vchování (co se stane, až zhubne, co se stane, až přestane kouřit…). Hodnocení se zaměřuje na pochopení léčby pacientem astupeň dovedností pro dodržování léčby. Užívá se individuální askupinová edukace. Na rozdíl od předchozí konzultace se zde provádí více hodnocení, monitorování dodržování léčby apozorování změn vchování.

Konzultace zaměřená na zlepšení zdraví se odlišuje od dvou výše uvedených. Zaměřuje se na chování směřující ke zdraví ana prevenci relapsu. Provádí ji speciálně vyškolená sestra, která se zaměřuje naobecný screening zdravotních rizik, která jsou individuálně přizpůsobená potřebám aočekávání jedince. Pacient není vroli pacienta aneprezentuje symptomy choroby, kterou trpí (nadváha, ICHS, RA). Konzultace využívá pacientovu připravenost na změny vchování azaměřuje se na bariéryvdodržování změn. Základním cílem je zlepšení životního stylu achování vedoucího ke zdraví (angl. health behaviour). Předpokládá se, že ke změnám vchování jedince dojde, protože pacient spolupracuje. Tento typ konzultace se zaměřuje na edukaci, nácvik dovedností vedoucích ke změnám chování, prevenci relapsu atechniky ke zvýšení vlastní kontroly asebeřízení.

Pacient, který je odeslán ke konzultaci zaměřené na zdraví, obvykle nedodržoval předepsané rady ve výše uvedených konzultacích. Cílem je snížit výskyt aintenzitu symptomů, zlepšit zdravotní stav, životní styl, pozitivní zdravé chování adodržování rad vedoucích ke zdraví. Předpokládá se, že pacient bude rady dodržovat (tj. bude se jinak chovat), protože je přiměřeně motivovaný, rady bylypro něho na míru upraveny abariéry (kulturní, sociální, intrapersonální, interpersonální) byly odhaleny ařeší se. Diagnostika zahrnuje hodnocení maladaptivních představ achyb vmyšlení, motivace abariér (psychologických, vztahových, situačních akulturních) bránících dodržováníchování. Užívají se psychoterapeutické techniky zKBT (přerámování, kognitivní restrukturalizace, prevence relapsu) azrodinné terapie adaptované na chronické onemocnění. Tento typ konzultace mohou provádět jen ti, kteří byli speciálně vyškoleni vpsychoterapii nebo jednotlivých psychoterapeutických technikách: sestry, praktický lékař, sociální pracovník. Tyto konzultace se řeší ještě vprimární péči.

Jedinec, který je odeslán kpsychoterapii zaměřené na zdraví (tzv.biopsychosociální psychoterapii) má závažné potíže sakceptací chronické nemoci, sadaptací na progresivní nebo život ohrožující chorobu ase zvládáním bolesti. Dynamika nemoci jedince se překrývá sjeho osobnostním arodinným fungováním vrámci širšího sociálního prostředí, tzn. že osobnost pacienta avztahy komplikují léčebný proces. Rozdíl mezi běžným užitím psychoterapie apsychoterapií zaměřenou na zdraví je vtom, že se provádí komplexní analýza dopadu choroby na jedince avliv jeho osobnosti adynamiky rodinných vztahů na nemoc. Psychoterapii provádí psychoterapeut sadekvátním výcvikem ase zkušenostmi sléčbou chronických nemocí. Nejčastěji se užívá kombinace KBT, krátkodobé dynamické arodinné terapie (Raudenská aJavůrková, 2002). Psychoterapie zaměřená na zdraví je tedy indikována vsložitých, komplexních atzv. „léčebně rezistentních“ případech aspadá do sekundární péče. Součástí konzultace je diagnostika aterapie, které se prolínají. Na rozdíl od běžné psychoterapie, kde je diagnostika zaměřená primárně na psychologické apsychosociální faktory, je biopsychosociální diagnostika zaměřená ina úroveň progrese nemoci, stupeň poškození nebo invalidity, symptomy ajejich spouštěče, pochopení avýznam nemoci apředstavy, jak si pacient chorobu vysvětluje. Diagnostika umožňuje naplánovat efektivní psychoterapeutické intervence. Biopsychosociální terapie začíná vytvářením terapeutického vztahu mezi terapeutem aP. Protože jsou chronické nemoci často biopsychosociální podstaty, léčba se nezaměřuje na vyléčení. Příkladem je léčba chronické bolesti (blíže kapitola 5) (Raudenská aJavůrková, 2003a).

Shrnutí

Předpokladem zlepšení péče ochronicky nemocné je aplikace biopsychosociálního modelu zdraví anemoci, týmová spolupráce aefektivní využívání typů konzultací zaměřených na zdraví.

1.4 PSYCHICKÉ PORUCHY UCHRONICKY SOMATICKY NEMOCNÝCH

Tato poslední část kapitoly se věnuje výskytu psychických poruch usomaticky nemocných akategorizaci deprese doplněnékonkrétními příklady upacientů schronickou nenádorovou bolestí.

1.4.1 MODELY PREVALENCE

Prevalence nejčastějších psychických poruch (deprese, úzkostné poruchy, kognitivní poruchy, demence, poruchy osobnosti adalší) usomaticky nemocných se vykládá několika modely, které popisujeme dále.

Psychiatrické asomatické choroby se často vyskytují souběžně ujednoho jedince amohou sdílet podobné rizikové faktory vzniku audržování. Oba typy chorobnosti se mohou překrývat vetiologii. To může léčbu chronických onemocnění komplikovat. Somatické symptomy ale mohou někdy psychosociální potíže překrývat do takových rozměrů, že se vlastně na ně vůbec nepomyslí. Například bolest, insomnie, nedostatek energie, anorexie nebo snížená sexuální touha jsou symptomy společné jak pro depresivní onemocnění, tak pro mnoho somatických onemocnění. Na druhou stranu některé psychologické mechanismy, například obsesivní kognitivní vzorce, mohou být skryty ve funkčních problémech překrývajících se stypickými symptomy ulcerativní kolitidy (Bellomo et al., 2007). Někdy se může vdůsledku frustrace chronickou nemocí aprezentováním kognitivních vzorců apředstav (angl. beliefs) neoprávněně pomýšlet na simulaci (angl. malingering), hypochondrii, depresi adalší. Další problém je, že psychické problémy usomaticky nemocných často nesplňují kritéria nějaké psychiatrické diagnózy nebo se dají těžko knějaké přiřadit, například špatná spolupráce vléčbě aadaptace na ztrátu (angl.bereavement) vdůsledku onemocnění. Bylo zjištěno, že osobnostní rysy (angl. personal features), neuroticismus anízké vzdělání jsou nezávisle spojené jak spsychiatrickou, tak somatickou chorobností (angl. morbidity) (Neeleman et al., 2001).

Tělesná nemoc představuje riziko vzniku pro psychické poruchy (poruchy nálady, úzkostné, kognitivní, psychotické, sexuální poruchy, poruchy spánku adalší). Jedním zpříkladů této kauzality je depresivní porucha po prodělané cévní mozkové příhodě (CMP), deprese uHuntingtonovy choroby, postiktální deprese při epilepsii nebo deprese uchronické bolesti (Herman aČerný, 2007). Podrobněji se zaměříme na model vzniku deprese uchronické nenádorové bolesti. Bolest je lokalizována do určité části těla, pacient je kvůli bolesti omezen vaktivitěpracovní isociální, emočně tento stav vede kiracionálnímu vyhodnocení nemoci abolesti, pacient má tendenci knegativnímu sebepojetí, negativnímu pohledu na svět ana budoucnost, což vede kpocitům beznaděje, bezmoci acestou bludného kruhu ke zhoršování příznaků. Alteraci psychického stavu pacient často neuvádí ze strachu, že mu „opravdové somatické bolesti“ nikdo zlékařů nebude věřit apodle toho je změněno ichování. Ustarších pacientů schronickou bolestí aalterací psychického stavu je důležité rozlišení demence ainhibice kognitivních funkcí udeprese (Raudenská, 2005).

Psychická porucha zvyšuje riziko vzniku tělesné nemoci. Příkladem je závislost na alkoholu, která může vést ke vzniku cirhózy jater, osteoporóza umentální anorexie nebo jakákoliv tělesná nemoc vznikající na podkladě následků proběhnuvšího suicidálního chování. Upacienta spremorbidním onemocněním deprese může být chronická bolest součástí somatických symptomů deprese. Bolesti se vyskytují asi u50% pacientů sdepresivním onemocněním (bolest hlavy, kloubů, zad, hrudníku, břicha, neuralgie atd.). Pacienti sdepresí mohou mít isnížený práh bolesti (angl. pain treshold), deprese samotná tak toleranci bolesti snižuje. Často se tak stává, že si pacient stěžuje na bolesti, podrobuje se mnoha somatickým vyšetřením, které jsou bez somatických nálezů. Pacienti mají tendenci stěžovat si více na tělesné než na psychické potíže (tj. na smutnou náladu), atak obcházejí jednoho somatického specialistu po druhém adožadují se pomoci. Bolest je totiž pro pacienta akceptovatelná jako symptom nemoci, ale méně již jako symptom deprese. Protože pacienti sdepresí mají isomatické symptomy včetně bolesti, mohou být tyto symptomy zásadním obsahem komunikace slékařem adeprese tak může být přehlédnuta nebo vdiagnostice potlačena (Raudenská aJavůrková, 2003b).

Farmakologická léčba jak somatického, tak psychického onemocnění může vést ke vzniku psychické isomatické poruchy. Některé léky představují riziko vzniku psychické poruchy. Příkladem mohou být pacienti léčení pro hepatitidu C interferonem, ukterých vdůsledku této léčby vznikla depresivní porucha, nebo upacientů léčených pro hypertenzi reserpinem. Dalším příkladem může být vznik deliria ugeriatrického pacienta, jemuž jsou podávány léky santicholinergním účinkem. Vdůsledku například užívání opioidů upacientů schronickou nenádorovou bolestí mohou vzniknout duševní poruchy aporuchy chování, jako je intoxikace, škodlivé užívání, syndrom závislosti, odvykací stav, psychotické poruchy, kognitivní dysfunkce adalší (Raudenská, 2003). Také podávání psychofarmak nese riziko nežádoucích účinků atoxicity. Příkladem může být vznik tardivních dyskinezí při dlouhodobé léčbě schizofrenních pacientů antipsychotiky, nebo renální komplikace apolyurie při léčbě lithiem.

Rizikové chování pacienta spsychickou nemocí vede ke zvýšenému riziku tělesného onemocnění. Příkladem je například kouření azávislost na nikotinu upsychiatricky nemocných vedoucí ke zvýšenému riziku vzniku ischemické choroby srdeční. Jako rizikové chování je také chápán životní styl pacienta spsychickou nemocí (například sezení anedostatek pohybu), který vede kfunkčním potížím ve svalovém systému achronické bolesti zad nebo hlavy (Raudenská, 2006).

Upacientů schronickými somatickými potížemi by se mělo pomýšlet vzákladní diagnostice ina psychické potíže avěnovat pozornost nejen společným rizikovým faktorům, ale také mortalitě, ceně, trvání aspeciálnímu způsobu léčby (Baumeister et al., 2005).

1.4.2 POTÍŽE SDIAGNOSTIKOU DEPRESE

Problémy sdiagnostikou psychických poruch usomaticky nemocných je možné ukázat na příkladu deprese. Depresivní porucha je jednou znejčastějších duševních poruch apostihuje téměř pětinu populace. Celoživotní prevalence deprese je vyšší užen (10–25%) než umužů (5–12%). Klinická deprese se projevuje jako stav spojený snadměrným smutkem, pokleslou náladou, ztrátou zájmu okoníčky ispolečenský život, únavou, nerozhodností, nízkou sebedůvěrou, poruchami spánku anezájmem osexuální život. Běžná životní aktivita (jídlo, spánek apozornost) se stává problémem, nemocný jim musí věnovat veškerou energii anezbývá mu už sil na realizaci aktivit přinášejících zdravému člověku potěšení ze života. Kzákladním příznakům depresivního onemocnění patří ztráta zájmu oaktivity, které nemocného dříve těšily aneschopnost radovat se znich. Stav se často zhoršuje amůže dojít až ke ztrátě naděje ve zlepšení či kpřesvědčení, že vbudoucnu už nikdy nebude lépe. Nemocný se stává uzavřeným aneschopným navazovat kontakt sjinými.

Deprese se klasifikuje podle závažnosti apočtu nalezených příznaků. Klasifikační kritéria zohledňují příčinu (primární vs. sekundární), polaritu (bipolární vs. unipolární), intenzitu (lehká, střední, těžká), přítomnost psychotické symptomatologie (psychotická deprese) adélku trvání (bipolární porucha vs. cyklotymie, depresivní porucha vs. dystymie). Deprese se může vyskytovat ijako součást poruch přizpůsobení na akutní nebo dlouhotrvající stres. Speciální pozornost si zaslouží stanovení rizika suicidálního jednání ajeho léčby. Deprese bývá často recidivující onemocnění stendencí kchronicitě.

Výskyt deprese upacientů srůznými somatickými chorobami je poměrně vysoká. Například unemocí srdce acerebrovaskulárních chorob je to u14–27% pacientů, uAlzheimerovy choroby u30–50%, obezity u20–30% auchronické bolesti 30–54% (Raboch, 2006). Diagnostika deprese je vtěchto případech komplikovanější. Inkluzivní přístup vdiagnostice deprese znamená zahrnout příznaky deprese do diagnózy depresivní poruchy nezávisle na tom, zda byly způsobeny reaktivními vlivy ajsou sekundární ksomatickému onemocnění ajejí léčbě, nebo odpovídají primární psychiatrické diagnóze. Exkluzivní přístup vylučuje usomaticky nemocných zdiagnózy deprese všechny pacienty, kteří zcela nenaplňují kritéria pro depresivní poruchu. Deprese má uchronických azávažných somatických onemocnění jiný průběh aobraz než upsychiatrických pacientů. Etiologický přístup je například dle MKN-10 (1992) vztažen kdiagnostickému okruhu „organická depresivní porucha“ adle DSM-IV „depresivní porucha způsobená celkovým tělesným stavem“. Depresivní porucha je způsobena primární tělesnou chorobou aje nutné hledat kauzalitu. Nejčastěji se tento přístup využívá vneurologii: hledá se souvislost depresivní poruchy asomatického onemocnění (Herman aČerný, 2007). Substituční přístup znamená, že některá kritéria pro hodnocení deprese jsou nahrazena specifičtějšími alternativními kritérii pro populaci pacientů se somatickým onemocněním. Například pacient, který je dlouhodobě léčen pro chronické bolesti zad nebo vředovou chorobu, by měl trvale vysoké skóre vpoložkách deprese týkajících se bolesti, nespavosti či nechutenství (Raudenská, 2005).

Proto uvádíme dále příklad diagnostiky deprese podle substitučního přístupu upacienta schronickou nenádorovou bolestí. Nejdříve je nutné definovatzákladní klasifikační kritéria deprese: příčina (vsoučasné době se rozdíly stírají), polarita, intenzita, délka trvání, míra (lehká, středně těžká, těžká), přítomnost psychotických rysů (bludů ahalucinací) asomatického syndromu (Raboch, 2001). Ksomatickému syndromu deprese patří ztráta zájmů aanhedonie, nedostatek emoční reaktivity, ranní probouzení apesima, psychomotorický útlum nebo agitovanost, ztráta chuti kjídlu, úbytek hmotnosti, ztráta libida, tlak na hrudi nebo bolesti, svalové napětí, poruchy funkcí vnitřních orgánů adalší. Somatický syndrom deprese asomatické symptomy bolesti jsou si ale velice podobné, aproto diagnostika deprese často upacientů schronickou bolestí působí obtíže. Nálada bývá popisována jako pesimistická, smutná, spocity beznaděje, bezvýchodnosti aztráty, může dominovat vztek, strach, úzkost, nerozhodnost, bezmoc abeznaděj. Kognitivními příznaky deprese jsou časté ruminace, hypochondrické asuicidální myšlenky, depresivní aúzkostné myšlení, automatické myšlenky snegativním hodnocením sebe, okolí, budoucnosti, komplex méněcennosti, sebeobviňování. Obsahem depresivních bludů jsou často pocity viny, zájem ovlastní tělo aperzekuce. Behaviorální příznaky jsou snížení aktivity, únava, hypobulie, vyhýbání se lidem.

Upacientů schronickou bolestí je tak problém definovat, které somatické symptomy jsou typické pouze pro afektivní změny akteré pro chronickou bolest. Například Beckova škála deprese (BDI, 1999) vykazuje vysokou reliabilitu avaliditu upacientů schronickou bolestí, ale intenzita bolesti koreluje pozitivně se somatickými symptomy vBDI ane skognitivními položkami. Kpodcenění deprese upacientů schronickou bolestí může dojít, když bychom somatické symptomy deprese opominuli. Druhý extrém je nadhodnocování deprese upacientů schronickou bolestí na základě výskytu somatických symptomů bolesti, které mohou měření deprese výrazně zvýšit (Geisser et al., 2000). Jako nejvhodnější přístup vdiagnostice se ukazuje užívat pro pacienty schronickou bolestí alternativní diagnostická kritéria somatických symptomů deprese. VBDI je možné je nahradit následovně: změny vapetitu nebo váze depresivním vzhledem pacienta, poruchy spánku sociální izolací, únavu poleháváním aposedáváním (angl. down time), sníženou koncentraci pozornosti sníženou reaktivitou na příjemné události. Tato náhrada somatických položek deprese upacientů schronickou bolestí signifikantně celkový skór deprese neovlivní (Wilson et al., 2001). Podobně jsou navržena substituční kritéria pro hodnocení deprese unemocných snádorovým onemocněním: hodnocení změny chuti kjídlu ahubnutí se nahrazují posuzováním sklonu kpláči adepresivního vzhledu, ztráta energie aúnavnost pesimismem, porucha spánku sociálním stažením amalou reaktivitou na vnější podněty. Svyužitím těchto substitučních položek byla nalezena porovnatelná prevalence deprese ausomatických onemocnění potom tento přístup umožňuje depresi adekvátněji diagnostikovat.

Shrnutí

Psychiatrické asomatické choroby se často vyskytují souběžně ujednoho jedince, hledají se nejen společné rizikové faktory vzniku, ale také možnosti léčby těchto pacientů. Jedna znejčastějších komorbidit usomatických nemocí je deprese, kterou lze kategorizovat různými způsoby. Uchronicky somaticky nemocných se nejčastěji aplikuje inkluzivní asubstituční přístup.

Závěr

Ve 21. století jsme svědky dramatického pokroku ve vědě atechnologiích, avdůsledku toho ivposkytování zdravotní péče: snižuje se úmrtnost azvyšuje se podíl chronických nemocí až u50% populace au30% dětí. Mnoho pacientů, kteří onemocněli chronickou somatickou chorobou, může být současně nemocných ipsychicky. Proto je nutné transformovat biomedicínský přístup zdravotní péče sdualistickým pojetím somatických aduševních nemocí nasystém založený na biopsychosociálním modelu zdraví anemoci. Ten zdůrazňuje všechny spolupodílející se faktory při vzniku, průběhu audržování nemoci atím klade požadavky na lékaře integrovat psychologii do lékařské diagnostiky iléčby aspolupracovat spsychosociálními pracovníky vtýmu. To vyžaduje spolupráci medicíny nejen spsychologií, ale isfilozofií adalšími disciplínami.

Česko-anglický slovník pojmů

- beznaděj – bezmoc (hopelessness – helplessness)

- biologická zpětná vazba (biofeedback)

- denní těžkosti aspory (daily hassles)

- dobré tělesné zdraví akondice (fitness)

- duše (mind)

- hodnocení (appraisal)

- chorobnost (morbidity)

- chování (behaviour, behavior)

- chování vnemoci (illness behaviour)

- chování vedoucí ke zdraví (health behaviour)

- invalidita (disability)

- kognitivní hodnocení (cognitive appraisal)

- komplexní (comprehensive)

- lékařská psychologie (medical psychology)

- místo kontroly (locus of control)

- nepohoda, zátěž, stres (stress)

- nezdolnost (resilience)

- odhad vlastní zdatnosti (self-efficacy)

- odhad vnější zdatnosti (outcome efficacy)

- odolnost (hardiness)

- ohrožení sebehodnocení (threat of self-worth)

- opětovný výskyt (recurrence)

- osobnost (self)

- osobnostní rysy (personal features)

- polehávání aposedávání (down time)

- práh bolesti (pain treshold)

- primární hodnocení (primary appraisal)

- představa (image)

- přesvědčení, mínění (beliefs)

- regulovatelnost (controllability)

- sekundární hodnocení (secondary appraisal)

- simulace (malingering)

- stav člověka, jemuž je dobře (wellness)

- teorie odůvodněného chování (theory of reasoned action – TRA)

- tělesná aduševní pohoda (well-being)

- tělo (body)

- tělo jako somatická schránka (něm. Körper)

- tělo jako způsob bytí (něm. Leib)

- udržování (maintenance)

- utrpení (suffering)

- zdraví (health)

- ztráta (bereavement)

- zvládání (coping)

Kontrolní otázky

1. Zjakých oborů čerpá lékařská psychologie?

2. Jaký je rozdíl mezi specifickou anespecifickou koncepcí psychosomatické medicíny?

3. Včem je rozdílné pojetí těla abolesti zpohledu biomedicínského, psychologického afilozofického?

4. Kdy se udětí vytváří správná představa olidském těle?

5. Proč mají emoce vliv na utváření představ ovlastním těle uchronicky nemocných dětí?

6. Jaký je rozdíl mezi biomedicínským, psychosociálním abiopsychosociálním modelem zdraví anemoci?

7. Jaké typy konzultací seuplatňují ubiopsychosociálního modelu?

8. Jaké jsou nejčastější psychické poruchy usomaticky nemocných?

9. Vysvětlete modely prevalence psychických nemocí usomaticky nemocných.

10. Vyjmenujte přístupy kategorizace deprese usomaticky nemocných.

11. Vjakém vztahu je výskyt deprese abolesti upacientů schronickou nenádorovou bolestí?

Literatura

Bauer, J. Nádorová bolest ajejí farmakoterapie. Praha: Galén, 1994.

Baumeister, H. – Balke, K. – Härter, M. Psychiatric and somatic comorbidities are negatively associated with quality of life in physically ill patients. Journal of Clinical Epidemiology, 2005, 58, 11, s.1090–1100.

Beckova subjektivní škála deprese (BDI). Brno: Psychodiagnostika, 1999.

Bellomo, A. – Altamura, A. – Ventriglio, A. – Rella, A. – Quartesan, R. – Elisei, S. Psychological Factors Affecting Medical Condictions in Consultation-Liaison Psychiatry. In: Porcelli, P. – Sonino, N. (eds.). Psychological Factors Affecting Medical Conditions. ANew Classification for DSM-V. Basel: Karger, 2007, s.127–140.

Beran, J. Psychosomatická medicína. In: Raboch, J. – Zvolský, P. et al. Psychiatrie. Praha: Galén, 2001, s.539–545.

Březáková, A. Kpsychologii těla achronické nemoci udětí. In: Hogenová, A. (ed.). Nejen opohybu atěle. Praha: FTVS UK, 1996, s.181–189.

Březáková, J. Kpsychologické problematice bolesti ualgického vertebrogenního syndromu. Československá psychologie, 1996a, 40, 2, s.161–167.

Březáková, J. Tělo abolest. In: Hogenová, A. (ed.). Nejen opohybu atěle. Praha: FTVS UK, 1996b, s.173–180.

Březáková, A. – Březáková, J. Tělo, nemoc abolest. Československá psychologie, 1996, 40,6, s.522–528.

Davis, M. C. – Affleck, G. – Zautra, A. J. – Tennen, H. Daily Interpersonal Events in Pain Patiens: Applying Action Theory to Chronic Illness. Journal of Clinical Psychology, 2006, 62, 9, s.1097–1113.

Eiser, Ch. The Psychology of Childhood Illness. New York: Springer-Verlag, 1985.

Eiser, Ch. – Closs, A. The psychological impact of chronic illness on children’sdevelopment. London: David Fulton Publishers, 2000.

Engel, G. L. The concept of psychosomatic disorder. Journal of Psychosomatic Research, 1967, 11, s.3–9.

Geisser, M. – Roth, R. – Theisen, M. et al. Negative Affect, Self-Report of Depressive Symptoms and Clinical Depression: Relation to the Experience of Chronic Pain. TheClinical Journal of Pain, 2000, 16, s.110–120.

Hepworth, J. Critical Health Psychology. Journal of Health Psychology, 2006, 11, 3, s.343–345.

Herman, E. – Černý, M. Epidemiologie psychických poruch usomaticky nemocných pacientů. In: Herman, E. – Praško, J. – Seifertová, D. (eds.) Konziliární psychiatrie. Praha: Galén, 2007, s.5–7.

Hirsch, R. Bereich „Psychotherapie“ und „Psychoanalyse“, Gebiet: „Psychotherapeutische Medizin“. In: Studt, H. H. – Petzold, E. R.(eds.). Psychotherapeutische Medizin. Psychoanalyse-Psychosomatik-Psychotherapie. Berlin, New York: de Gruyter, 1999, s.445–450.

Hogenová, A. Kproblematice těla. In: Hogenová, A. (ed.). Problematika pohybu atěla. Praha: FTVS UK, 1995, s.200–232.

Hohler, V. Úvahy oestetice lidského těla. In: Hogenová, A. (ed.). Problematika pohybu atěla. Praha: FTVS UK, 1995, s.120–127.

Kapr, J. – Miller, Č. Kniha onemoci. Praha: Avicenum, 1986.

Křivohlavý, J. Psychologie zdraví. Praha: Portál, 2001.

Lazarus, R. – Folkman, S. Stress, appraisal and coping. New York: Springer Publishing Company, 1984.

Matarazzo, J. D. Behavioral health and behavioral medicine: Frontiers for anew health psychology. American Psychologist, 1980, 35, s.807–817.

Matějček, Z. Psychologie nemocných azdravotně postižených dětí. Praha: H aH, 1992.

10. Mezinárodní klasifikace nemocí. 10. revize. Praha: Psychiatrické centrum,1992.

Michálek, J. Fenomén těla. In: Hogenová, A. (ed.). Nejen opohybu atěle. Praha: FTVS UK, 1996, s.101–106.

Monat, A. – Lazarus, R. Introduction: Stress and coping. In: Monat, A. – Lazarus, R. (eds.). Stress and coping, an anthology. NY: Columbia University Press, 1991, s.1–15.

Table of Contents

O autorkách

Úvod

Obecná část

1. Celostní péče o pacienta

1.1 Základní pojmy

1.1.1 Psychosomatická medicína

1.1.2 Psychologie zdraví

1.1.3 Klinická psychologie

1.1.4 Lékařská psychologie

1.2 Tělo, nemoc a bolest

1.2.1 Tělo a bolest

1.2.2 Tělo a nemoc

1.3 Biopsychosociální přístup u chronických nemocí

1.3.1 Biomedicínský model

1.3.2 Psychosociální model

1.3.3 Biopsychosociální model

1.4 Psychické poruchy u chronicky somaticky nemocných

1.4.1 Modely prevalence

1.4.2 Potíže s diagnostikou deprese