Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

Mgr. Renata Vytejčková

Ošetřovatelské postupy v péči o nemocné II / Speciální část

TIRÁŽ TIŠTĚNÉ PUBLIKACE:

Hlavní autorka: Mgr. Renata Vytejčková – Ústav ošetřovatelství, 3. LF UK v Praze

Autorský kolektiv: Mgr. Renata Vytejčková – Ústav ošetřovatelství, 3. LF UK v Praze;
Mgr. Petra Sedlářová – Ústav ošetřovatelství, 3. LF UK v Praze, Klinika dětské chirurgie 2. LF UK a FN v Motole, Praha;
Mgr. Vlasta Wirthová – Grada Publishing, a.s., Praha;
Mgr. Iva Otradovcová – Chirurgická klinika 2. LF UK a Ústřední vojenské nemocnice – Vojenské fakultní nemocnice v Praze;
PhDr. Pavla Pavlíková – Ústav teorie a praxe ošetřovatelství, 1. LF UK v Praze, Vyšší odborná škola zdravotnická Suverénního řádu Maltézských rytířů v Praze

Recenze: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.; PhDr. Marie Rozsypalová; Mgr. Alena Šmídová

Odborná konzultace: PhDr. Hana Svobodová

Autorkou kazuistiky v kap. 3: MUDr. Tamara Tošnerová

Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s.

© Grada Publishing, a.s., 2013
Cover Photo © Mgr. Renata Vytejčková, 2013

Obr. 1.1, 1.10, 1.14, 2.1, 2.9, 2.11, P1, P3, P8b, c, P9d, P62 Mgr. Petra Sedlářová.
Obr. 1.2–1.9, 1.11–1.13, 1.15–1.17, 2.2– 2.3, 2.5–2.8, 2.10, 2.12–2.18, 2.20–2.21, 3.1–3.5, 4.1–4.24, 7.2–7.3, 7.6–7.11, 8.1–8.14, P2, P4–P8a, P8d, e, P9a–c, P10–P26, P41–46, P48–P61, P63–65 Mgr. Renata Vytejčková.
Obr. 6.1, P28–P40, P47 Mgr. Iva Otradovcová.
Obr. 6.2–6.6 Martina Otradovcová.
Obr. 9.1 poskytla Lucie Stojánková.
Obr. P27 poskytla Martina Sýkorová.
Obr. 2.4 a 2.19 převzaty z knihy Sedlářová, P.: Základní ošetřovatelská péče v pediatrii.
Praha: Grada Publishing, 2008.

Vydala Grada Publishing, a.s.
U Průhonu 22, 170 00  Praha 7
tel.: +420 234 264 401, fax: +420 234 264 400
www.grada.cz
jako svou 5125. publikaci

Odpovědná redaktorka Mgr. Ivana Podmolíková
Sazba a zlom Karel Mikula
Počet stran 272 + 16 stran barevné přílohy
1. vydání, Praha 2013
Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a. s.

Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění ale nevyplývají pro autory ani pro nakladatelství žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-247-3420-0

TIRÁŽ ELEKTRONICKÉ PUBLIKACE:

E-knihu ve formátu EPUB vytvořil Jan Löffelmann.

ISBN 978-80-247-8468-7 (ve formátu PDF)
ISBN 978-80-247-8469-4 (ve formátu EPUB)

Poděkování

Nakladatelství i autorky děkují všem, kteří se podíleli na přípravě publikace a s jejichž pomocí mohla kniha vyjít v takové kvalitě a rozsahu:

Ústřední vojenské nemocnici – Vojenské fakultní nemocnici v Praze a Fakultní nemocnici Královské Vinohrady v Praze za odbornou spolupráci,

Doc. RNDr. Petru Heřmanovi, CSc., z Fyzikálního ústavu Matematicko-fyzikální fakulty Univerzity Karlovy v Praze a Mgr. Lucii Vachkové za odborné rady při zpracování kapitoly Fyziologické funkce a jejich sledování,

Lucii Stojánkové a Martině Sýkorové za poskytnutí fotografií,

Martině Otradovcové za poskytnutí perokreseb.

Předmluva

„Podstatu práce sester tvoří tři složky. Rozum, srdce a její ruka. Rozum ruku vede, srdce jí dává jemnost. Žádná z těchto složek nesmí přerůstat, nesmí mizeti.“

(Prof. Arnold Jirásek, Ošetřování chirurgických nemocných, 1946)

Ošetřovatelství je samostatná vědecká disciplína, jejíž hlavní náplní je podporovat a udržovat zdraví populace. Ve spolupráci s dalšími obory se snaží navracet zdraví a vést nemocného k rozvoji soběstačnosti tím, že aktivně vyhledává jeho potřeby a v případě nevyléčitelných chorob zmírňuje jeho utrpení a citlivě zajišťuje klidné umírání a smrt. Přestože ošetřovatelství vychází z různých teoretických modelů, je disciplínou praktickou, neboť většina sester nachází své uplatnění u nemocného.

Velice výstižně vyjádřil nezbytnost rovnováhy v předpokladech sestry pro kvalitní zvládnutí ošetřovatelského povolání prof. Arnold Jirásek ve výše uvedeném citátu. Rozum je zástupcem teoretické přípravy, kritického myšlení a odůvodnění ošetřovatelských postupů. Srdce je vyjádřením empatie k potřebám nemocného, úzkosti, bolesti, ale i radosti z uzdravení se či z dílčího úspěchu. Ruka vyjadřuje nejenom lidský kontakt formou doteku, ale i bezpečné provedení často obtížných ošetřovatelských technik, které nesou možné komplikace. Předpokladem efektivní přípravy sestry pro ošetřovatelskou péči není jen kvalita teoretické výuky, ale také systematický trénink manuální zručnosti a učení se vztahu k nemocnému jako k individualitě. Platnost Jiráskova výroku se zdá být pro ošetřovatelskou praxi nadčasová a výstižná i po několika desetiletích od prohlášení.

Publikace Ošetřovatelské postupy v péči o nemocné II je určena jako základní studijní materiál pro výuku ošetřovatelských technik všeobecným sestrám. Je vhodná jako doplňující učebnice i ostatním zdravotnickým profesím (lékařům, zdravotnickým asistentům, záchranářům apod.) a samozřejmě může sloužit již pracujícím sestrám jako každodenní rádce v ošetřovatelské praxi.

Cílem autorského týmu je předložit učebnici ošetřovatelských technik, která reaguje na rychlý vývoj technologií, jenž se odráží v ošetřovatelské péči a naléhavě vyžaduje nutnou aktualizaci zažitých ošetřovatelských postupů. Důraz je kladen na poskytování kvalitní, efektivní a bezpečné ošetřovatelské péče, která se zakládá na důkazech. Učebnice se opírá o praxi akreditovaných zdravotnických zařízení, čerpá z národních i mezinárodních doporučení, která vycházejí z celé řady obsáhlých klinických studií.

Kniha je zaměřena na poskytování ošetřovatelské péče převážně v nemocničním prostředí, ale své uplatnění jistě najde i u sester v ambulantní péči a sociálních službách. U některých témat je možno spatřit překročení kompetencí všeobecné sestry. Důvodem toho je snaha podat studentům ucelený pohled na problematiku a u nás chybějící aktuální literaturu vztahující se k těmto tématům. Ošetřovatelské techniky nejsou vytrženy z kontextu komplexní péče. Konkrétní případy pacientů a četné kazuistiky nutí studenta kriticky uvažovat nad konkrétními situacemi z klinického prostředí a hledat nejefektivnější řešení. Kapitoly jsou doplněny historickými úvodníky či zajímavostmi, které umožňují uvědomit si pokrok ošetřovatelství v čase. Publikace je prakticky zaměřenou knihou, která má naučit zejména dovednostem v oblasti ošetřovatelských postupů, což se neobejde bez názorného obohacení velkým množstvím obrázků, fotografií a příloh. Pro jednodušší orientaci studenta v nových odborných výrazech je předložen slovníček cizích slov.

Věříme, že učební text bude studentům dobrou didaktickou pomůckou při výuce ošetřovatelských technik, sestrám vhodným pomocníkem při každodenní ošetřovatelské praxi a dalším že pomůže nalézt osobní rovnováhu mezi jednotlivými složkami přípravy na ošetřovatelské povolání.

Poděkování patří recenzentům PhDr. Marii Rozsypalové, Mgr. Aleně Šmídové, doc. MUDr. Jiřímu Málkovi, CSc., a konzultantce PhDr. Haně Svobodové za cenné připomínky při zpracování této publikace.

Děkujeme též studentům, kteří nás svojí zvídavostí motivovali ke zpracování této učebnice, a děkujeme samotným pacientům, jejichž konkrétní případy obohatily učební text a přiblížily reálné prostředí ošetřovatelské praxe. V neposlední řadě děkujeme nemocnicím, které nás svojí dobrou ošetřovatelskou praxí motivují a podněcují k co nejefektivnějšímu vzdělávání sester v oblasti ošetřovatelské péče.

Za autorský tým

Renata Vytejčková

Ošetřovatelské postupy v péči o nemocné II

Autorky předkládají studentům bakalářského studijního oboru všeobecná sestra a také těm, kdo si chtějí své znalosti oživit či rozšířit, další publikaci ošetřovatelských postupů a technik. V učebnici se zrcadlí skutečnost, jak se medicína a díky tomu i ošetřovatelství, bez něhož si moderní medicínu představit nejde, stále rozvíjí a přináší nové metody a způsoby práce. Tímto rozvojem dochází stále ke kvalitativním změnám ve funkční náplni sesterské profese, což pochopitelně klade zvýšené nároky na znalosti a myšlení sester.

Kniha, kterou máte v ruce, je právě toho dokladem. Předkládá jak základní ošetřovatelské postupy s jejich logickým odůvodněním, tak vždy s důrazem na bezpečnou péči a ochranu jak pacientů, tak personálu, a opět s výpravou do historie, zajímavou poznámkou či kazuistikou, což knihu dělá velmi poutavou. Přináší tentokrát i některé postupy speciální. Záměrem autorek bylo přiblížit studentům komplexní pohled na danou problematiku a sestrám přinést nové pohledy a možnosti v ošetřování nemocných.

Přeji vám, čtenářům, ať je pro vás tato učebnice studnicí nových poznatků a zdrojem poučení pro vaši práci!

Hana Svobodová

1 Fyziologické funkce ajejich sledování (Petra Sedlářová)

Cíle kapitoly

Znát zásady sledování fyziologických funkcí.

Umět prakticky měřit fyziologické funkce.

Znát fyziologické hodnoty měřených funkcí aumět je vyhodnotit upacienta.

Základní pojmy: fyziologické funkce,tělesnáteplota, pulz, elektrokardiografie, krevnítlak, arteriálnítlak, centrální venóznítlak, dech, saturace hemoglobinu kyslíkem, vědomí, monitoring fyziologických funkcí.

Víte, že...

…veŠvédsku je zakázán prodej apoužívání rtuťových pomůcek kměření fyziologických funkcí již od90. let 20. století?

„Používání rtuťovýchteploměrů, svýjimkou několika málo speciálních aplikací, je veŠvédsku zakázáno odroku 1991. Vroce 1992 byl zákaz rozšířen inakomerční výrobu aprodej několikatypů produktů, které obsahují rtuť. Jednalo seoteploměry,tonometry,termostaty, elektronické výrobky aněkterá další lékařská zařízení. Další zpřísnění přišlo vroce 1998 súplným zákazem prodeje, dovozu avývozu rtuťovýchteploměrů adalších měřicích zařízení. Pro většinu zdravotních pomůcek sobsahem rtuti sepodařilo nalézt dobře vyhovující alternativy. Pokud jde ozařízení naměřenítlaku, lékaři veŠvédsku již běžně používají aneroidové adigitálnítechnologie.“ (Proč omezovat rtuť vezdravotnictví, 2006)

Jako základní fyziologické funkce (FF) označujemetělesnouteplotu, pulz, krevnítlak, dýchání avědomí. Jsou ovlivňovány řadou faktorů, jako je např. věk, pohlaví, rasa, dědičnost, léky, životní styl, bolest,tělesná aktivita, úzkost, strach, stres, metabolizmus, denní doba, hormony, nemoc,trauma.

Sledujeme je ujednotlivých pacientů dle potřeby adle indikace lékaře buď intermitentně (vurčitých časových intervalech), nebo kontinuálně (nepřetržitě).

Fyziologické funkce hodnotíme:

při přijetí pacienta dozdravotnického zařízení,

vnemocnici nebo jiném zdravotnickém zařízení rutinně uvšech pacientů podle zvyklostí oddělení či standardu (např.tělesnouteplotu 2× denně, krevnítlak apulz 2×týdně),

při hodnocení pacienta vdomácí péči,

před, během apooperačních, invazivních diagnostických aléčebných výkonech,

před apopodání léků súčinkem nadýchací, kardiovaskulární atermoregulační funkce,

před, během apoaplikaci krve akrevních derivátů,

před, během aposesterských intervencích, které mohou mít vliv nafyziologické funkce (např. mobilizace pacienta),

když si pacient stěžuje naspecifické problémy, které mohou být provázeny nebo vyvolány změnou fyziologických funkcí (např. pacient si stěžuje nazimu, ačteplota napokoji je přiměřená – změříme mutělesnouteplotu, pulz; pacient si stěžuje nabolest atočení hlavy – změříme mu pulz akrevnítlak),

při ohrožení či selhávání jedné nebo více fyziologických funkcí.

Metody sledování fyziologických funkcí

Klasické metody fyzikálního vyšetření – poslech, pohmat, pohled.

Metody měření pomocí přístrojů – např.teploměrů,tonometrů, fonendoskopů, multifunkčních monitorů fyziologických funkcí.

Způsoby sledování fyziologických funkcí

Neinvazivně – nedochází kporušení kožního krytu nemocného vsouvislosti sesledováním fyziologických funkcí.

Invazivně – během monitorace je porušen kožní kryt, dochází kekontaktu stělnímitekutinami nebo vydechovanými plyny pacienta.

Tab. 1.1 Tabulka fyziologických funkcí upacientů jednotlivých věkových kategorií

Věk

Teplota

(°C)

Pulz

Krevnítlak

Dech

(počet/min)

vbdělém stavu

(počet/min)

vespánku

(počet/min)

systola

(mm Hg)

diastola

(mm Hg)

novorozenec

36,0–37,0

100–180

80–160

65–85

35–55

30–60

kojenec

36,0–37,0

100–160

75–160

70–100

50–65

30–60

batole

36,0–37,0

80–110

60–90

90–105

55–70

24–40

předškolák

36,0–37,0

65–110

60–90

95–110

60–75

22–34

školák

36,0–37,0

70–110

60–90

100–120

60–75

18–30

dospívající

36,0–37,0

60–90

50–90

100–125

60–80

15–18

dospělý

36,0–37,0

60–90

50–90

100–139

60–89

12–18

1.1 Tělesnáteplota

Tělesnáteplota (TT) vyjadřuje rovnováhu mezi vyprodukovanýmteplem uvnitř organizmu ajeho výdejem aztrátami. Centrum pro řízenítělesnéteploty je uloženo vhypotalamu. Rozlišujemeteplotu centrální (vnitřní), což jeteplotatělesného jádra, ateplotu povrchovou,tedyteplotu kůže, podkožního vaziva atuku (tab. 1.2).

Tab. 1.2 Místa pro měření centrální apovrchovéteploty (zdroj: Fetzer, 2009)

Místa pro měření centrální teploty

Místa pro měření povrchové teploty

rektum

axila

tympanická membrána

ústa

jícen

kůže

pulmonární arterie

močový měchýř

Faktory ovlivňujícítělesnouteplotu

Věk – novorozenci nemají plně vyvinutoutermoregulaci, proto je unich zvýšené riziko podchlazení ipřehřátí. Udětí obecně dochází častěji kvzestuputeploty. Naopak staří lidé mají sklon khypotermii, proto unich může být teplota jen lehce zvýšená nebo zcela chybět při jinak závažném onemocnění.

Denní doba – nejvyšší TT je mezi 17.–19. hodinou, nejnižší mezi 5.–6. hodinou.

Tělesná aktivita –teplota sezvyšuje při většítělesné aktivitě.

Trávení – přitrávení jídla vtenkém střevě seuvolňujeteplo aTT stoupá o0,1–0,2 °C.

Hormony – např. adrenalin anoradrenalin vyplavovaný při stresutělesnouteplotu zvyšuje.

Okolní prostředí – vysokáteplota okolního prostředí může TT zvýšit, chladné prostředí naopak snížit.

Emoce – intenzivní emoce obvykle TT zvyšují.

1.1.1 Hodnocenítělesnéteploty

Normálnítělesnáteplota (normotermie) během dne kolísá vrozmezí 36–36,9 °C.

Tělesnáteplota 35,9 °C améně je označována jako hypotermie.

Jako zvýšenouteplotu (subfebrilii) označujemeteplotu 37–38 °C, jako horečku (febrilii)teplotu 38,1–40 °C ajako vysokou horečku (hyperpyrexii)teplotu nad 40°C. Teplotu nad37,5°C lze souhrnně nazvat jako hypertermie.

Hypotermie

Při hypotermii dochází kesnížení rychlosti metabolických procesů, organizmus má nižší nároky nakyslík.. Mezi příznaky hypotermie patří zpočátku silnátřesavka, pocit chladu amrazení. Kůže je bledá, studená, později vosková. Srdeční akce adech jsou zpomalené, vylučování moči je snížené. Dochází kdezorientaci, ospalosti ažbezvědomí.

Shypotermií sesetkáváme např. upacientů skrvácením, všoku, při kachexii aupacientů sjaterním selháním. Hypotermie může býttaké způsobena vystavením extrémně chladnému prostředí, nedostatečným oblečením apod.

Hypertermie

Shypertermií sečasto setkáváme upacientů sinfekčním onemocněním, které způsobují viry nebo bakterie. Dále sesní setkáváme při zvýšení metabolizmu (např. při hyperfunkci štítné žlázy), dehydrataci, vystavení vysokéteplotě prostředí apod.

Průběhteploty může být charakteristický pro určitá onemocnění. Diagnostický významtéto charakteristikyteploty však bezesporu poklesl, protože průběhteploty je ovlivněn účinnými léčebnými postupy (např. podáváním antibiotik, antipyretik).

Příznaky horečky

Mezi první příznaky horečky patříto, žesi pacient stěžuje nazimu, mátachykardii, je bledý, má studenou kůži, „husí kůži“. Může míttřesavku, která vzniká při náhlém stoupáníteploty, při němž dochází knepoměru mezi zvýšenoutvorbou avýdejemtepla.

Vprůběhu horečky má pacient kůži nadotykteplou, může mít studená akra. Dále mátachykardii, pocit žízně, sucho vústech,trpí nechutenstvím. Je ospalý, slabý, může si stěžovat nabolest svalů. Umalých dětí semohou někdy objevit febrilní křeče.

Při ústupu horečky má pacientteplou narůžovělou kůži, potí seamůže dojít kdehydrataci.

Víte, jak ošetřovat pacienta shorečkou?

Vhodné prostředí – pacienta ošetřujeme vdobře větrané místnosti sokolníteplotou přibližně 20 °C.

Dostatečná hydratace – pacientovi podáváme dostatek chladnýchtekutin (např. voda, minerální voda, ovocný čaj, ředěné ovocné šťávy). Každý °C navíc nadteplotu 37 °C zvyšuje fyziologickou potřebutekutin o12 %.

Fyzikální chlazení:

Zábal – můžeme ho použít pouze upacientů sdobrým prokrvením periferie (tj. nemají-li studená akra amramorovanou kůži). Celétělo včetně končetin, kromě hlavy, zabalíme dochladného vlhkého zábalu oteplotě přibližně 15–18°C. Teplo ztěla je předáno vedením dozábalu, proto ho ponecháme, dokud nezteplá (přibližně 10–20 min). Porozbalení necháme pacienta přibližně 1/2–1 min bez oblečení –teplo je ztěla ještě vydáno sáláním. Pacientovi pomůžeme sosušením aoblečením. Teplotu přeměříme přibližně 30 minut pozábalu. Pokudteplota neklesá, můžeme zábal iněkolikrát opakovat. Alternativou kestudenému zábalu může být ichladná (nikoli ledová) sprcha.

Chlazení ledem nad velkýmitepnami – lze použít iupacientů seznámkami centralizace oběhu, schladnou periferií. Vmrazničce vychlazené gelové sáčky (hot-cold pack), ev. sáčky sledem přiložíme přes bavlněnoutkaninu nad velkétepny vtříslech anadklíčkových jamkách.

Infuze podávaná přes led – upacientů, kteří dostávají infuzi, můžeme volnou část infuzního setu namotat navychlazený gelový sáček. Chladný roztok, který pacient dostává, pak pomůže snížit jeho TT.

Podávání antipyretik – antipyretika seobvykle podávají ažpři axilárníteplotě nad 38 °C. Vždy je indikuje lékař. Mezi nejčastěji používaná antipyretika patří paracetamol aibuprofen. Podáváme je obvykle perorálně, rektálně, ev. iintravenózně.

1.1.2 Měřenítělesnéteploty

Tělesnáteplota seměří vnemocnicích nastandardních odděleních obvykle 2× denně, naodděleních ARO/JIP častěji. Naodděleních chronické péče avléčebnách dlouhodobě nemocných jetrend měřenítělesnéteploty omezit, např. na1×týdně. Pokud má pacient hyper(hypo)termii, nebo hrozí-li hyper(hypo)termie, sledujemetělesnouteplotu častěji (např. po2 hodinách). Popodání antipyretik nebo fyzikálním chlazení ji kontrolujeme po30 minutách až1 hodině. Dále ji přeměříme vždy, když seupacienta vyskytnou příznaky, které může zvyšující seteplota vyvolat (např.tachykardie,třesavka). Utermolabilních pacientů můžeme měřitteplotu pomocí speciálních přístrojů kontinuálně.

Dříve setělesnáteplota vnemocnicích měřila (ananěkterých pracovištích dodnes měří) mezi 5. a6. hodinou ranní, protože jetouto dobou fyziologicky nejnižší. Pacienty brzké buzení obtěžuje. Někteří pacienti nemohou vnoci spát aráno jsou vzbuzeni jen kvůli měřeníteploty. Vsoučasné době je proto snaha posunout měření napozdější hodinu aspojit ho sjinou ošetřovatelskou činností (např. spodáváním léků, shygienickou péčí astlaním lůžek).

Metody měřenítělesnéteploty závisejí navěku, druhu onemocnění acelkovém stavu pacienta. Vždy sesnažíme pro pacienta najít nejbezpečnější, nejpřesnější anejméně obtěžující způsob měřenítělesnéteploty. Někdy několik způsobů kombinujeme. Např. upacienta sfebrilií, který usne, sledujeme orientačněteplotu nakůži. Poprobuzení, nebo vpřípadě, žeseteplota zvyšuje, přeměříme pacienta přesnější metodou, např. vaxile nebo zevním zvukovodu. Podle zvolené metody volíme ivhodnýteploměr.

Metody měřenítělesnéteploty

Vaxile – měření vpodpažní jamce, vnašich nemocnicích nejčastěji používaný způsob.

Vrektu – měření vkonečníku, velmi často používaná metoda unovorozenců akojenců, naměřenáteplota je o0,5 °C vyšší než vaxile.

Vzevním zvukovodu – velmi přesná metoda, při které seteplota měří vblízkosti ušního bubínku. Vsoučasné době je stále častěji využívána, naměřená hodnota je o0,5°C vyšší než vaxile.

Vústech – unás minimálně, ale vzahraničí velmi často používaná metoda. Naměřená hodnota je o0,1–0,3°C vyšší než vaxile.

Vtřísle – může nahradit měření vaxile, naměřená hodnota je stejná jako vaxile. Nebývá často využívána.

Napovrchu kůže – vhodné pro orientační, časté nebo kontinuální měřenítělesnéteploty.

Vevagině – používá sepro sledování bazálníteploty (tj.teploty závislé namenstruačním cyklu).

Invazivní metody – metody používané naodděleních ARO/JIP. Teplotu lze měřit např. vjícnu, pulmonální arterii či vmočovém měchýři.

Druhyteploměrů

Klasické elektronickéteploměry (obr. P1a) – vsoučasné době jsou vnemocnicích nejčastěji používané. Zaznamenají nejvyšší (maximální) naměřenouteplotu. Jsou určeny kměření vpodpaží, ústech arektu. Některé lze používat jen kjednomutypu měření, některé jsou multifunkční alze snimi měřit navšech výše uvedených místech. Uněkterýchtypů multifunkčníchteploměrů je potřeba předem nastavit způsob, jakým budemeteplotu měřit. Beztoho může být měření nepřesné. Délka měření je různá (několik vteřin ažněkolik minut) – závisí natyputeploměru azpůsobu měření. Poustálení odečítanéteploty je nejvyšší hodnota zaznamenána dopaměti aozve sezvukový signál. Teploměry bývají zpravidla vodotěsné, vybavené pamětí posledních měření aautomatickým vypnutím. Výhodou bývá flexibilní špička, která je obzvláště vhodná pro bezpečné měřeníteploty vrektu. Upacientů sezvýšenou citlivostí nanikl lze použítteploměry sespeciálním antialergenním hrotem (špička je pozlacená).

Skleněnéteploměry – jsou velmi přesné, ale mají obecnětu nevýhodu, žepři rozbití jsou pro pacienta nebezpečné.

Rtuťové maximální (obr. P1b) – byly dříve velmi často používány. Mají stupnici dělenou podesetinách stupně od35 do42 °C. Měrná kapilára je nad rezervoárem srtutí zaškrcená, což má zanásledek, žesepři chladnutí rtuťový sloupec vmístě zúžení přetrhne anateploměru zůstane zaznamenána nejvyšší naměřenáteplota. Vzhledem kúnikutoxické rtuti při jeho rozbití je odroku 2009 prodej rtuťovýchteploměrů vEU zakázán (staré, před zákazem zakoupenéteploměry lze stále používat). Vnemocnicích sesnimi můžetetedy ještě občas setkat. Při náhodném rozbití rtuťovéhoteploměru je potřeba stoxickourtutí zacházet velmi opatrně dle nemocničního standardu. Nesmíme sejí dotýkat holýma rukama avdechovat její výpary. Rozlitá rtuť musí být pečlivě sebrána auložena douzavřené nádoby namísto ktomu určené (nebezpečný odpad). Místnost by měla být vyvětrána.

Bezrtuťové – jsou alternativou kertuťovýmteploměrům avypadají podobně. Rtuť vnich byla nahrazena speciální slitinou Galistan, která obsahuje galium, indium acín aje plně netoxická aekologická. Nevýhodoutěchtoteploměrů jeto, žesehůře sklepávají.

Rtuťové rychloběžné („rychloběžky“) (obr. P1c) – vzhledem kzákazu prodeje rtuťovýchteploměrů sesnimi nesetkáte často. Urychloběžky není měrná kapilára zaškrcená, proto sertuť ihned povyjmutí vrací dorezervoáru. Jetedy nutnéteplotu odečítat, dokud jeteploměr zaveden. Nejčastěji sepoužívají pro měřeníteploty vrektu.

Naprincipu infračerveného záření

Ušní – využívají skutečnosti, žeušní bubínek je velmi dobře prokrven, azměnytělesnéteploty odrážejí velice rychle. Tytoteploměry jsou velmi přesné ajejich odezva je rychlá (délka měření 1–5 vteřin). Vezdravotnickém zařízení semusí používat sochrannými hygienickými kryty.

Bezkontaktní čelní (obr. P1d) – kměření sevyužívá oblast spánkovétepny, protože senacházítěsně pod kůží, krevnítok je zde stálý apravidelný. Teploměr je hygienický (není potřeba dezinfekce), rychlý (délka měření asi 1–5 vteřin) akomfortní (měření nijak neobtěžuje pacienta).

Nabázitekutých krystalů (obr. P1e) – jde oteploměr veformě pásku, který sepřikládá načelo. Je určen pouze korientačnímu měřenítělesnéteploty udětí idospělých vrozsahu 36–40 stupňů. Měření je rychlé (trvá několik vteřin), ale značně nepřesné. Výsledek seodečítá porovnáním zbarvení aktivní plošky sezbarvením referenční stupnice.

Suzavřenými chemickými body (chemické) – jedná seoúzký plastový proužek určený kměřeníteploty vústech nebo oaxilární nálepku. Nateploměru jsou rozmístěny uzavřené chemické body, znichž každý reaguje změnou zbarvení naurčitou specifickouteplotu (obr. 1.1). Při pokojovéteplotě jsou body jasně zelené apři měření sečerně zbarví body, jejichž specifickáteplota byla dosažena. Poslední (nejvyšší) bod, zbarvený černě, určuje naměřenouteplotu. Body jsou umístěné obdélníkově. Svislá čísla ukazujíteplotu od35 do41 °C avodorovná čísla určují desetinná místa. Doba měřenítrvá cca 1 min. Teploměr veformě plastového proužku je určen pro opakované použití pouze jedním pacientem (pacient ho dostane při přijetí naoddělení apři propuštění sevyhodí, nebo si ho vezme domů). Teploměr veformě axilární nálepky je jednorázový, hypoalergenní avoděodolný.

Teplotní čidla napojená namonitory fyziologických funkcí nebo najiné přístroje – naodděleních ARO/JIP sečasto kměřeníteploty využívajíteplotní čidla napojená namonitory fyziologických funkcí. Teplotu lzetakto měřit jak neinvazivně (kožním čidlem),tak invazivně (např. jícnovým čidlem, čidlem napojeným namočový katétr nebo čidlem, které je součástí Swanova-Ganzova katétru). Někdy může býtteplotní čidlo napojeno inamonitorovací zařízení jiného přístroje (např. naoddělení patologických novorozenců lze kožní čidlo napojit namonitorovací zařízení výhřevného lůžka, lůžko nazákladě informace oteplotě dítěte automaticky reguluje intenzitu vyhřívání).

Obr. 1.1 Stupnice nateploměru suzavřenými chemickými body (na obrázku TT 36,8°C)

Tipy pro přesné měření

Vždy sepodrobně seznamte snávody kpoužití všech teploměrů apostup dodržujte. Při nedodržení postupu můžeteploměr měřit velmi nepřesně.

Digitálníteploměry je důležité nechat jednou zadva roky překalibrovat. Informaci otomto servisním úkonu je možné získat uvýrobce či distributora.

Obecné zásady pro měřenítělesnéteploty

Teploměr musí být před použitím čistý asuchý.

Před použitím musí býtteploměr správně zapnutý dle pokynů výrobce. Skleněnýteploměr semusí před použitím sklepat nateplotu pod 36 °C. Sklepáváme tak, žeho držíme mezi palcem aukazovákem arázným pohybem vycházejícím zezápěstí náplň střepeme dobaňky.

Podle stavu pacienta zvolíme vhodnou metodu měření.

Při podezření nasimulaci či disimulaci měříme pacientoviteplotu sami (např. vzevním zvukovodu), nebo zanaší neustálé kontroly (např. vaxile).

Pozměřeníteplotyteploměr očistíme, dle potřeby dezinfikujeme, osušíme auložíme. Skleněnéteploměry dezinfikujeme ponořením dodezinfekčního roztoku. Elektronickéteploměry ateplotní čidla sedezinfikují dle pokynů výrobce, obvykle otřením dezinfekčními ubrousky, popř. postřikem. Vodotěsné elektronickéteploměry mohou být dle návodu dezinfikovány ponořením dodezinfekčního roztoku (např. alkoholového).

Některéteploměry sepoužívají sjednorázovými ochrannými obaly,takže nemusí být dezinfikovány pokaždém použití, pouze vpřípadě znečištění, poškození obalu apod.

Ubezdotykových ajednorázovýchteploměrů ateplotních čidel najedno použití problematika dezinfekce odpadá, protože sepopoužití znehodnotí.

Uteploměrů, které je nutné dezinfikovat, je vhodné, abychom je individualizovali –tzn., žepacient bude mít svůj vlastníteploměr, který bude používat pocelou dobu hospitalizace. Dezinfekce bude provedena popropuštění pacienta.

Provedeme zápis dodokumentace.

Tělesnouteplotu zapisujeme dodokumentace sezáznamemhodiny měření, ato buď číselně, nebo graficky dotabulky. Naněkterých odděleních seprovádějí duplicitně oba záznamy. Tělesnáteplota bývá vdokumentaci označována jako T nebo TT. Pro přehlednost je vhodné, když patologické hodnotyteploty jsou zaznamenávány červeně.

Pokudteplotu zaznamenáváme graficky, vznikátzv.teplotní křivka, která přehledně ukazuje výkyvyteploty.

Do dokumentace zapisujeme vždy odečtenouteplotu (nikoliteplotu přepočtenou např. při měření vrektu) azpůsob, jakým jsmeteplotu měřili (např. TT = 38,2 rektálně). Je-li naoddělení domluven standardní způsob měřeníteploty, pak způsob měření zapíšeme pouzetehdy, je-li jiný než domluvený. (Např. naoddělení seměříteplota standardně vaxile – způsob měření není potřeba zapisovat. Ujednoho zpacientů měřitteplotu vaxile nelze, proto ji měříme vústech – způsob měření je potřeba zapsat.)

1.1.3 Měřeníteploty vaxile

Teplotu vaxile je vhodné měřit uspolupracujících pacientů (dospělých avětších dětí). Upacientů nespolupracujících (např. pacientů vpoanestetickém útlumu, sporuchou vědomí, novorozenců, kojenců) je vhodnější použít jinou metodu (např. měření vrektu nebo zevním zvukovodu). Upacientů, unichž hrozí křeče (např. upacientů sepilepsií), není vhodné používat skleněnéteploměry vzhledem kriziku poranění, pokud by došlo kekřečovému stavu během měřeníteploty.

Výhodou měření vaxile je neinvazivnost abezpečnost. Nevýhodou je delší doba měření než ujiných metod amožná nepřesnost vzhledem ktomu, ženaměřenáteplota může být ovlivněna nedostatečnou dobou měření anesprávným umístěnímteploměru vaxile.

Pomůcky

Klasický elektronickýteploměr určený pro měření vaxile nebo skleněnýteploměr

Zdravotnická dokumentace pacienta

Postup

Provedeme hygienu rukou apacienta svýkonem seznámíme. Elektronickýteploměr zapneme dle pokynů výrobce. Vpřípadě použití skleněnéhoteploměru zkontrolujeme, zda je sklepaný, popř. ho sklepeme. Odhalíme pacientovo podpaží avpřípadě vlhkosti ho osušíme. Vložíme muteploměr dopodpaží (vkládáme ho dostředu podpažní jamky, končetinu přitiskneme khrudníku) nebo ho požádáme, aby si ho dopodpaží vložil sám. Zhodnotíme, zda pacient může zůstat steploměrem sám, dle potřeby uněj zůstaneme akončetinu mu pomůžeme přidržet. Teplotu odečítáme dle pokynů výrobce buď pozaznění zvukového signálu, nebo zvukový signál ignorujeme aodečítáme po 5–10minutách. Vpřípadě skleněnéhoteploměru odečítámeteplotu cca po5 až10 minutách. Teploměr poměření očistíme aprovedeme dezinfekci (problematika dezinfekceteploměrů je popsána výše). Výsledek zapíšeme dozdravotnické dokumentace pacienta.

1.1.4 Měřeníteploty vrektu

Jedná seozpůsob měření, který je unás běžně využíván unovorozenců, kojenců amalých batolat. Někteří autoři však popisují riziko perforace rekta udětí (zvláště unovorozenců), proto vněkterých dětských zařízeních může být měření vrektu zakázáno. Pro dospělé avelké děti jetento způsob nepříjemný, aproto ho unich využíváme výjimečně. Měření vrektu je kontraindikované upacientů pooperaci konečníku, sonemocněním konečníku nebo krvácením zdolních partiítrávicíhotraktu. Nevhodné je pro pacienty sprůjmem.

Teploměry pro rektální použití vždy individualizujeme.

Výhodoutohoto měření je, žesejedná opřesný arychlý způsob. Nevýhodou je zvýšené riziko potřísnění stolicí avýsledek může být zkreslený hloubkou zavedeníteploměru.

Pomůcky

Klasický elektronickýteploměr určený pro měření vrektu (nejlépe sflexibilní špičkou) nebo skleněný rychloběžný, ev. maximálníteploměr

Ochranné rukavice

Lubrikant (např. vazelína, Mesocain gel)

Čtverce buničiny, dřevěná lopatka

Dezinfekční prostředek (např. zkumavka sdezinfekčním roztokem sejménem pacienta nauloženíteploměru) nebo dezinfekční ubrousek

Zdravotnická dokumentace pacienta

Postup

Pacienta svýkonem seznámíme, provedeme hygienu rukou aoblékneme si čisté ochranné rukavice. Pokud jeteploměr uložený vdezinfekčním roztoku, opláchneme ho studenou vodou aosušíme. Elektronickýteploměr zapneme dle pokynů výrobce. Vpřípadě použití skleněného maximálníhoteploměru zkontrolujeme, zda je sklepaný, popř. ho sklepeme. Pacienta požádáme, aby zaujal vhodnou polohu, nebo ho doní uložíme. Vhodná poloha pro měření rektálníteploty je vpoloze naboku spokrčenými končetinami či gynekologická poloha. Pokud měřímeteplotu unovorozenců, kojenců abatolat, uložíme dítě nazáda, uchopíme nedominantní rukou obě dolní končetiny voblasti kotníků apokrčené vkolenou je přitlačíme kbříšku. Dominantní ruka nám zůstane volná nadrženíteploměru (obr. 1.2).

Obr. 1.2 Držení novorozence akojence při měření rektálníteploty

Měřicí konecteploměru potřeme lubrikantem. (Pozor nakontaminaci lubrikantu! Lubrikant nateploměr naneseme dřevěnou lopatkou či čtverečkem, nikoli přímo namočenímteploměru vkelímku nebotubě slubrikantem.) Teploměr opatrně zavedeme dokonečníku, umalých dětí asi 1,5cm, udospělých až4cm. Teplotu odečítáme pozaznění zvukového signálu. Používáme-li skleněný rychloběžnýteploměr, měřímeteplotu přibližně 1–2 minuty, vpřípadě skleněnéhoteploměru maximálního cca 5minut. Podoměřeníteploměr otřeme čtvercem buničiny analožíme ho dozkumavky sdezinfekčním roztokem sejménem pacienta. Elektronickýteploměr otřeme dezinfekčním ubrouskem auložíme naktomu určené místo upacienta. Výsledek zapíšeme dozdravotnické dokumentace pacienta.

1.1.5 Měřeníteploty vzevním zvukovodu (tympanické měření)

Jde omoderní způsob měření, který je stále častěji využívaný. Umožňuje změřit velmi přesně centrálníteplotu díkymalé vzdálenostitympanické membrány odhypotalamu adíky společnému krevnímu zásobení shypotalamem přes vnitřní karotidy. Vzhledem kanatomickým poměrům vuchu některé prameny upozorňují, žeměření nemusí být přesné udětí do3 let, aproto ho není vhodné vtěchto věkových kategoriích používat. Jiné prameny však uvádějí, žetympanickouteplotu lze změřit přesně iumalých dětí, avšak jinoutechnikou (viz dále). Tympanické měření nepoužíváme upacientů sezánětem ucha, sekrecí zucha, pooperacích ucha asúrazem či jizvou voblasti ucha. Pokud chcemetympanickýteploměr použít udětí dopůl roku, musíme použítteploměr sespeciálnětvarovanou sondoutak, aby šla dítěti zasunout doucha.

Výhodoutohoto měření je jeho snadnost, rychlost avysoká přesnost. Jako nevýhodu vidíme, žeměření nemusí být správné, pokud sevuchu vyskytuje cerumen, krev, hnis nebo jinátekutina apokud jeteploměr špatně umístěn. Má-li pacient naslouchadla, musí být při měření odstraněna.

Pomůcky

Ušníteploměr sjednorázovým hygienickým krytem

Zdravotnická dokumentace pacienta

Postup

Provedeme hygienu rukou apacienta svýkonem seznámíme. Nateploměr nasadíme jednorázový hygienický kryt azapneme ho dle pokynů výrobce. Teploměr zavedeme dozevního zvukovodu. Zavádíme ho při současnémtahu zaušní lalůček směrem dozadu anahoru (obr. 1.3a). Udětí do3 let opatrně vytahujeme lalůček směrem dozadu amírně dolů. To zajistí vyrovnání zevního zvukovodu azpřístupnění bubínku (obr. 1.3b). Pokud není zvukovod vyrovnán, infračervené paprsky seodrazí odušní stěny aměření bude nepřesné (obr. 1.3c).

Obr. 1.3 Měřeníteploty vzevním zvukovodu

Čidlo musí být zavedenotak, aby byl zvukovod vyplněn, čímž sezabrání proudění vzduchu, které může výrazně ovlivnit přesnost měření. Teplotu odečítáme pozaznění zvukového signálu. Podoměřeníteploty jednorázový hygienický kryt vyhodíme avýsledek zapíšeme dozdravotnické dokumentace pacienta.

1.1.6 Měřeníteploty vústech

Tento způsob měření seunás používá minimálně, vzahraničí je naopak používán běžně. Při měření jeteploměr umístěn nad sublingvální arterií, aproto lze snadno zjistit centrálníteplotu. Měřeníteploty vústech není vhodné pro pacienty, kteří nejsou schopni udržetteploměr vesprávné poloze, nebo je-li riziko, žeby mohl způsobit poranění (např. pro děti do5 let, pacienty sporuchou vědomí, skřečovým stavem vanamnéze, poúrazu či operačním výkonu voblasti dutiny ústní). Je kontraindikováno upacientů, kteří musí dýchat ústy, protože proudění vzduchu může výrazně ovlivnit výsledek měření (např. pacienti pooperaci nosu, srýmou).

Teploměry pro orální použití individualizujeme, používáme jednorázové nebo používáme ochranné hygienické kryty.

Výhodou je, žesejedná olehce přístupné, rychlé, pro pacienta příjemné měření. Nevýhodou je, žeteploměr nemusí být správně umístěn avýsledek je pak nepřesný. Výsledek měření může být ovlivněntaké příjmemtekutin ajídla, kouřením, podáváním kyslíku adýcháním ústy.

Pomůcky

Elektronickýteploměr vhodný pro měření TT vústech neboteploměr suzavřenými chemickými body vhodný pro měření vústech (skleněnéteploměry pro měření vústech již nepoužíváme, protože je riziko rozkousnutíteploměru aporanění pacienta)

Jednorázový ochranný kryt naelektronickýteploměr (je-li kdispozici)

Zdravotnická dokumentace pacienta

Postup

Provedeme hygienu rukou apacienta svýkonem seznámíme. Pokud nepoužíváme individualizovaný nebo jednorázovýteploměr, nasadíme naněj jednorázový hygienický kryt. Teploměr zapneme dle pokynů výrobce. Požádáme nemocného, aby otevřel ústa, ateploměr vložíme pod jazyk, vlevo nebo vpravo oduzdičky. Poté ho požádáme, aby zavřel ústa ateploměr držel zavřenými ústytak, aby zůstal vesprávné poloze. Poučíme ho, abyteploměr neskousl. Teplotu odečítáme nachemickémteploměru po1 min, naelektronickém pozaznění zvukového signálu. Pozměřeníteploty vpřípadě použití jednorázového krytu kryt odstraníme. Vpřípadě, žejednorázový kryt nemáme,teploměr dezinfikujeme např. alkoholovým dezinfekčním ubrouskem auložíme namísto ktomu určené upacienta. Výsledek zapíšeme dozdravotnické dokumentace pacienta.

1.1.7 Měřeníteploty vtřísle

Nelze-li měřitteplotu přesně jiným způsobem, můžeme měřit TT ivtřísle. Pomůcky ipostup je vpodstatě stejný jako uaxilárního měření. Teploměr vkládáme dotřísla. Pacient pokrčí nohu vkoleni akyčli nastraně, kdeteplotu měříme, apovloženíteploměru přikloní pokrčenou končetinu kestehnu druhé nohy.

1.1.8 Měřeníteploty nakůži pomocí bezdotykového infračervenéhoteploměru

Toto měření sepoužívá spíše jako orientační. Lze ho použít upacientů všech věkových kategorií. Pacientovi měříme vpravidelných intervalech ještě centrálníteplotu.

Výhodou je, žesejedná olehce přístupné, snadné, pro pacienta zcela neobtěžující abezpečné měření. Nevýhodou je častá nepřesnost měření, protože jetěžké určit správné místo avzdálenostteploměru odkůže.

Pomůcky

Infračervenýteploměr vhodný pro bezdotykové měřeníteploty nakůži

Zdravotnická dokumentace pacienta

Postup

Pacienta svýkonem seznámíme. Zapnemeteploměr atělesnouteplotu změříme dle pokynů výrobce, nejlépe voblasti arteriatemporalis. Při měření je nutné dodržet vzdálenostteploměru odkůže. Teplotu odečteme pozaznění zvukového signálu. Provedeme záznam dozdravotnické dokumentace pacienta.

Vpřípadě pochybností provedeme přesnější měření jinou metodou.

1.1.9 Měřeníteplotynakůži pomocí jednorázových nalepovacíchteploměrů

Toto měření sepoužívá jen jako orientační. Lze ho použít upacientů všech věkových kategorií, vpraxi sevyužívá hlavně udětí. Pacientovi měřímeteplotu vpravidelných intervalech ještě jinou, přesnější metodou.

Výhodou je snadnost abezpečnost měření. Měření však není zcela přesné.

Pomůcky

Teploměr stekutými krystaly nebo chemickýteploměr veformě axilární nálepky

Zdravotnická dokumentace pacienta

Postup při použití teploměru stekutými krystaly

Provedeme hygienu rukou apacienta svýkonem seznámíme. Přiložíme muteploměr načelo. Teplotu odečítáme asi za15 sekund. Provedeme záznam dozdravotnické dokumentace pacienta.

Postup při použití chemického teploměru ve formě axilární nálepky

Provedeme hygienu rukou apacienta svýkonem seznámíme. Vpřípadě potřeby mu osušíme aoholíme podpaží. Teploměr nalepíme dopodpaží ateplotu odečítáme dle potřeby. Axilární nálepku můžeme ponechat až48 hodin. Poodstranění ji vyhodíme. Vpravidelných intervalech (dle nemocničního standardu či ordinace lékaře) provádíme záznam dozdravotnické dokumentace pacienta.

1.1.10 Měřeníteplotynakůži pomocí čidla amonitoru

Tento způsob měření je využíván spíše orientačně naodděleních ARO/JIP, např. upacientů všoku, nezralých novorozenců apod. Pacientovi měříme vpravidelných intervalech ještě centrálníteplotu.

Výhodou je lehce přístupné, bezpečné aneobtěžující měření. Umožňuje kontinuální měření TT. Nevýhodou je, ževýsledky měření mohou být ovlivněny umístěnímteplotního čidla.

Pomůcky

Teplotní čidlo amonitorovací zařízení

Náplast

Zdravotnická dokumentace pacienta

Postup

Provedeme hygienu rukou apacienta dle stavu svýkonem seznámíme. Teplotní čidlo připojené kmonitorovacímu zařízení přilepíme nakůži pacienta. Čidlo vpravidelných intervalech (obvykle po2–3 hodinách) přelepujeme najiné místo zdůvodu prevence dekubitů. Vpravidelných intervalech (dle nemocničního standardu či ordinace lékaře) provádíme záznam dozdravotnické dokumentace pacienta.

1.1.11 Měřeníteploty vpochvě

Vpochvě seměříteplota při sledování bazálníteploty. Teplotu si obvykle měří sama žena, proto je nutné, abychom ji velmi dobře edukovali. Vpřípadě, žeto její stav nedovoluje, měříteplotu sestra.

Teplota seměří pravidelně každé ráno předtím, než žena vstane zlůžka. Teploměry pro měření bazálníteploty vždy individualizujeme.

Úkol

Zopakujte si zfyziologie, co víte obazálníteplotě.

Pomůcky

Klasický elektronickýteploměr určený pro měření vpochvě nebo skleněnýteploměr

Ochranné rukavice (pokud siteplotu neměří žena sama)

Čtverce buničiny

Dezinfekční prostředek (např. zkumavka sdezinfekčním roztokem sejménem pacientky nauloženíteploměru) nebo dezinfekční ubrousek

Zdravotnická dokumentace pacienta

Postup (měří-liteplotu sestra)

Pacientku svýkonem seznámíme, provedeme hygienu rukou aoblékneme si čisté ochranné rukavice. Pokud jeteploměr uložený vdezinfekčním roztoku, opláchneme ho studenou vodou. Elektronickýteploměr zapneme dle pokynů výrobce. Vpřípadě použití skleněnéhoteploměru zkontrolujeme, zda je sklepaný, popř. ho sklepeme. Pacientku požádáme, aby zaujala gynekologickou polohu, ateploměr opatrně zavedeme dopochvy. Teplotu odečítáme pozaznění zvukového signálu, vpřípadě skleněnéhoteploměru cca po5 až10 minutách. Teploměr podoměření otřeme čtvercem buničiny analožíme dozkumavky sdezinfekčním roztokem sejménem pacientky. Elektronickýteploměr otřeme dezinfekčním ubrouskem auložíme namísto ktomu určené upacientky. Výsledek zapíšeme dozdravotnické dokumentace pacienta. Obvykle sektomu používá speciálnítabulka pro záznam bazálníteploty.

1.2 Pulz

Pulz (P), nebolitep, je objemová změna arterie, která vznikátlakovým rázem vkrevním řečišti při kontrakci levé srdeční komory. Pulz rozlišujeme periferní acentrální (apikální). Uzdravého člověka není rozdíl mezi centrálním aperiferním pulzem.

Pulz závisí nasrdeční frekvenci (jak časté jsou systoly), namnožství krve vypuzené zajednu systolu levou komorou, naprůsvitu cév, napružnosti cévní stěny anatonu sympatiku (zvýšenýtonus vyvolá vazokonstrikci apulz je lépe hmatný).

Faktory ovlivňující hodnoty pulzu

Věk – pulz svěkem zpomaluje. Novorozenec mívá okolo 140/min, dospělý člověk okolo 75/min.

Pohlaví – muži mají pulz mírně pomalejší oproti ženám.

Tělesná aktivita – zvýšenátělesná aktivita pulz zrychluje. Vklidu aspánku sefrekvence pulzu snižuje. Utrénovaných jedinců bývá pulz pomalejší.

Febrilie – při febrilii sehodnota pulzu zrychluje.

Léky – některé léky srdeční akci zrychlují (např. aminofylin, kofein), jiné naopak zpomalují (např. opiáty, kardiotonika).

Krvácení – vede kezvýšení frekvence pulzu.

Stres, strach, úzkost – vede kestimulaci sympatiku azvýšení srdeční činnosti.

Bolest – stimuluje sympatikus atím pulz zrychluje.

Poloha – pulz sevpředklonu fyziologicky zpomaluje, při změně polohy zlehu dostoje sezrychluje.

1.2.1 Hodnocení pulzu

Při hodnocení pulzu sledujeme jeho frekvenci, rytmus acharakter.

Tepová frekvence

Jedná seopočet pulzů zaminutu. Normálnítepová frekvence vklidu udospělého člověka je okolo 75/min. Hodnotytepové frekvence vjednotlivých věkových kategoriích najdete vtabulce 1.1.

Zrychlenoutepovou frekvenci nazývámetachykardie, zpomalenou bradykardie.

Rytmus

Normální srdeční rytmus je pravidelný. Snepravidelným pulzem sesetkáváme uporuch srdečního rytmu (dysrytmií, arytmií).

Vznikne-li rozdíl mezi počtemtepových vln naperiferii apočtem srdečních systol zjišťovaných poslechem srdce, hovoříme operiferním (pulzovém) deficitu (vzniká při kompletní arytmii).

Charakter

Normální pulz je při každém úderu stejný, dá sesnadno mírnýmtlakem prstů vyhmatat asilnějšímtlakem přerušit.

Pokud lzetepnu špatně stlačit aúderytepen jsou silné, nazýváme hotvrdý pulz. Vyskytuje senapř. při vysokém krevnímtlaku. Měkký pulz (pulsus mollis) jetakový, kdy stěnutepny lze lehce stlačit adíkytomu je obtížné pulz změřit. Bývá příznakem nízkého krevníhotlaku. Velmi slabý, obtížně hmatatelný pulz nazýváme jako nitkovitý. Jetypický pro kolaps, šok nebo srdeční selhání. Střídavý pulz vzniká střídáním slabších asilnějších pulzových vln. Setkáváme sesním při selhávání levého srdce. Paradoxní pulz je charakteristickýtím, žepulzové vlny jsou při nádechu pomalejší než při výdechu (uzdravého člověka jetomu naopak). Vyskytuje seupacientů sonemocněním srdce. Dikrotický pulz jetvořen dvěma pulzy, přičemž první je silný adruhý výrazně slabší. Vyskytuje sevzácně upacientů sesníženým srdečním výdejem. Pokud dochází kprudkému vzestupu apoklesutepové vlny asoučasně při měření krevníhotlaku vidíme výrazný rozdíl mezi systolickým adiastolickýmtlakem, mluvíme oCorriganově pulzu. Setkáváme sesním upacientů snedomykavostí aortální chlopně.

1.2.2 Měření pulzu

Pulz měříme vnemocnici dle standardů nebo dle ordinace lékaře. Nastandardních odděleních ho měříme obvykle při přijetí pacienta apak např. 1× denně, nebo 2×týdně. Pokud je pacient poinvazivním vyšetření, operačním výkonu, dostává léky ovlivňující srdeční frekvenci, či jsou jinak ohroženy jeho vitální funkce, měříme pulz několikrát denně, vindikovaných případech iněkolikrát dohodiny. Najednotkách IMP, JIP, ARO avýjimečně inastandardních odděleních využíváme kontinuálního monitorování pulzu pomocí různýchtypů monitorů.

Metody měření pulzu

Měření periferního pulzu pohmatem – nejběžnější způsob měřenítepu vezdravotnických zařízeních.

Měření apikálního pulzu poslechem – jedná seoměření centrálního pulzu,tedy zjišťování počtu srdečních systol. Posloucháme srdeční ozvy pomocí fonendoskopu umístěného voblasti srdečního hrotu.

Měření apiko-radiálního pulzu – současné měření periferního acentrálního pulzu. Je vhodné provádět ho upacientů snepravidelným pulzem.

Měření pulzu pomocí monitorovacích zařízení – metoda využívaná hlavně naodděleních ARO/JIP. Pulz lze měřit neinvazivními metodami (např. při sledování EKG, saturace hemoglobinu kyslíkem) ainvazivními metodami (např. při sledování arteriálního krevníhotlaku). Nastandardních odděleních sevsoučasné době často setkáváme stím, žesepulz změří při měření krevníhotlaku nadigitálnímtonometru. Bohuželtoto měření neřekne nic orytmu ani charakteru pulzu.

Obecné zásady pro měření pulzu

Pacient by měl být před avprůběhu měření pulzu klidný, neměl by vyvíjet žádnou fyzickou aktivitu. Vpřípadě, žebyl před měřením fyzicky aktivní, je potřeba pulz měřit ažpo15–20 minutách klidu. (Někdy může lékař ordinovat měření pulzu pozátěži – vtomto případě necháme pacienta např. udělat několik dřepů nebo rychle vyjít schody.)

Vzhledem ktomu, žepulz může být ovlivněn polohou, měli bychom ho měřit vždy vestejné, pro pacienta pohodlné poloze. Obvykle seměří vsedě či vleže.

Podle stavu pacienta zvolíme vhodnou metodu měření.

Pulz zapisujeme dodokumentace suvedením hodiny měření, ato buď číselně, nebo graficky dotabulky. Naněkterých odděleních seprovádějí duplicitně oba záznamy. Pulz bývá vdokumentaci označován jako P (např. P = 80/min). Dále uděláme poznámku ocharakteru apravidelnosti pulzu. Vhodné je připojit poznámku omístě azpůsobu měření pulzu. Navětšině oddělení je domluven způsob, jakým sepulz měří – pak způsob měření zapíšeme pouze, pokud seměří více způsoby současně, nebo je-li jiný než při běžném měření. (Např. naoddělení seměří vždy periferní pulz naa. radialis – způsob měření není potřeba zapisovat. Jestliže uněkterého pacienta nelze periferní pulz změřit, aproto změříme apikální pulz – způsob měření je nutné zapsat.)

Pulz hodnotíme vzhledem kaktuálnímu stavu pacienta (např. pacient steplotou nebo bolestí bude mít pulz vyšší). Vpřípadě patologického nálezu ihned oproblému informujeme lékaře.

1.2.3 Měření periferního pulzu

Periferní pulz měříme pohmatem naarteriích, které nejsou uloženy hluboko, ajsoutedy dobře hmatné.

Arterie vhodné pro měření periferního pulzu (obr. 1.4)

Obr. 1.4 Arterie vhodné pro měření periferního pulzu

Arteria radialis (vřetennítepna) – nejčastěji používanátepna pro měření pulzu, je hmatná napalcové straně zápěstí při pohledu nadlaň. Špatně hmatná bývá uobézních pacientů. Upacientů vleže měříme radiální pulz při volně položené horní končetině podéltěla dlaní dolů nebo končetina může být ohnuta vpředloktí vúhlu přibližně 90° apoložena přes hrudník dlaní dolů. Pacient vsedě má horní končetinu pokrčenou vlokti apředloktí volně opřené ostůl nebo má předloktí opřené ostehno sdlaní směřující dolů nebo dovnitř.

Arteriatemporalis (spánkovátepna) – je hmatná nad spánkovou kostí. Měření sepoužívá hlavně unovorozenců akojenců zdůvodu špatně hmatné a. radialis.

Arteria carotis (krkavice) – vyhmatáme ji naboční straně krku pod dolní čelistí, mezitracheou am. sternocleidomastoideus. Palpaci provádíme vždy jen najedné straně krku. Svýhodou sevyužívá upacientů, ukterých radiální pulz není hmatný, apři zjišťování cirkulace domozku. Nevhodné je používattoto měření udětí nejmenších věkových kategorií. Důvodem je, žemají velmi krátký krk apulz sešpatně hmatá. Některé prameny uvádějí, žepalpace a. carotis unich může vyvolat reflexní zástavu stimulací n. vagus.

Arteria brachialis (pažnítepna) – hmatáme ji vestřední části loketní jamky. Nejčastěji sevyužívá při měření krevníhotlaku. Dále sevyužívá při zjišťování cirkulace vdistální části horní končetiny.

Arteria femoralis (stehennítepna) – je hmatná vestřední části podtříslem. Pulz naní měříme při selhávání srdce, při zjišťování cirkulace vdolní končetině aumalých dětí.

Arteria poplitea (podkolennítepna) – vyhmatáme ji vpodkolení při mírně pokrčené dolní končetině. Využívá sepři zjišťování cirkulace vdistální části dolní končetiny.

Arteriatibialis posterior (zadní holennítepna) – hmatáme ji zavnitřním kotníkem. Využívá sepři zjišťování cirkulace vnoze.

Arteria dorsalis pedis (hřbetnítepna nohy) – je hmatná kolem šlachy palce. Využívá sekezjišťování cirkulace vnoze.

Pomůcky

Hodinky svteřinovou ručičkou nebo digitální hodinky

Zdravotnická dokumentace pacienta

Postup

Provedeme hygienu rukou apacienta svýkonem seznámíme. Ověříme si, zda předchozích 15 minut nevykonával nějakou fyzickou aktivitu, azvolíme vhodné místo měřenítepu. Požádáme ho, aby zaujal vhodnou apro něj pohodlnou polohu (dle stavu mu pomůžeme nebo ho dotéto polohy uložíme), avyhmatáme arterii. Palpace seprovádí dvěma ažtřemi prsty ruky. Nesmíme ji provádět palcem vzhledem kmožnosti vnímání vlastního pulzu. Arterii stlačíme bříšky prstů proti pevnému podkladu (kosti) a1minutu počítáme jednotlivé vlny. Vpřípadě, žemá pacient pravidelný pulz, lze měřit 30vteřin ahodnotu vynásobit dvěma. Dále zhodnotíme pravidelnost acharaktertepu. Povýkonu provedeme hygienu rukou avýsledek měření zapíšeme dozdravotnické dokumentace pacienta.

1.2.4 Měření apikálního pulzu

Měření apikálního pulzu sevyužívá hlavně udětí do2–3 let apacientů snepravidelným pulzem, onemocněním kardiovaskulárního adýchacího ústrojí aonemocněním ledvin.

Pomůcky

Fonendoskop

Hodinky svteřinovou ručičkou nebo digitální hodinky

Dezinfekční ubrousky

Zdravotnická dokumentace pacienta

Postup

Provedeme hygienu rukou apacienta svýkonem seznámíme. Ověříme si, zda pacient předchozích 15 minut nevykonával nějakou fyzickou aktivitu. Požádáme ho, aby zaujal polohu vleže smírně zvýšenou hlavou nebo polohu vpolosedě nejlépe nalevém boku (dle stavu mu pomůžeme nebo ho dotéto polohy uložíme). Odhalíme mu sternum alevou polovinu hrudníku. Membránu fonendoskopu zahřejeme 5–10 vteřin vdlani. Najdeme místo nad srdečním hrotem, kde nejlépe slyšíme apikální pulz. Udospělých adětí od7 letto bývá v5. mezižebří mezi mediální astřední klavikulární čárou. Udětí vevěku mezi 4.–7. rokem vlevé střední klavikulární čáře ve4.–5. mezižebří, udětí vevěku do4 let ve4. mezižebří nalevo odstřední klavikulární čáry (obr. 1.5).

Obr. 1.5 Místa pro měření apikálního pulzu vjednotlivých věkovýchkategoriích

Srdeční ozvy měříme 1 minutu. Jednotlivé údery slyšíme dvojité, počítáme je jako jeden. Dále hodnotíme rytmus asílu úderů. Poukončení výkonu provedeme hygienu rukou. Dezinfekčním ubrouskem provedeme dezinfekci olivek amembrány fonendoskopu. Výsledek měření zapíšeme dozdravotnické dokumentace pacienta.

Víte, co je fonendoskop?

Fonendoskop (obr. 1.6) je pomůcka, která slouží kposlechovému vyšetřování organizmu nebo kměřenítlaku. Je složený zgumové hadičky, která je najedné straně zakončená vidlicí solivkami, jež sevkládají douší. Zdruhé strany je naslouchací zařízení. To je buď ploché smembránou (vhodné pro přenos vysokýchtónů, nutné při vyšetření dobře přitlačit), zvonkové bez membrány (vhodné pro přenos hlubokýchtónů, přikládá sezlehka) nebo kombinované. Využívá sekměření krevníhotlaku, poslechu srdečních ozev, dýchání či střevních zvuků.

Obr. 1.6 Fonendoskop

1.2.5 Měření apiko-radiálního pulzu

Podtímto pojmem rozumíme měření apikálního pulzu současně směřením naperiferní arterii (obvykle naa. radialis). Aby bylo měření přesné, provádějí ho dvě sestry současně.

Jedna sestra sepřipraví kměření apikálního ajedna sestra radiálního (ev. jiného periferního) pulzu. Když mají obě vyhledaný pulz, jedna znich (dle domluvy) určí začátek měření, sleduje hodinky apo1 minutě určí konec měření. Někdy sedoporučuje, abytoto určovala sestra měřící apikální pulz, protože má vuších fonendoskop ahůře slyší.

Pokud naoddělení není možné, aby apiko-radiální pulz měřily 2 sestry, může ho změřit jen jedna. Nejprve měří 1 minutu apikální pulz aihned musí následovat měření radiálního pulzu.

Hodnoty apikálního iradiálního pulzu jsou fyziologicky stejné. Rozdílné bývají uněkterých pacientů skardiovaskulárním onemocněním (např. je-li příliš slabý výdej krve zesrdce pro vlnu, která sehmatá namístě periferního pulzu, nebotrpí-li pacient cévním onemocněním, které brání přenosu pulzové vlny).

1.2.6 Měření pulzu pomocí EKG monitoru

Naoddělení IMP, JIP aARO sečasto setkáváme stím, žesepulz měří kontinuálně při sledování EKG namonitoru. Obvykle sledujeme EKG zetří, méně často zpěti svodů. Dle ordinace lékaře senatáčí dvanáctisvodné EKG (např. 1× denně, před operačním výkonem).

Vzhledem krozsahu azaměření učebnice bude probráno pouzetřísvodné EKG, které je nastandardním oddělení kesledování fyziologických funkcí používáno nejčastěji. Dvanáctisvodné EKG není rozebráno, protože pacient zestandardníhooddělení většinou odchází doEKG laboratoře. Pokud pacient není mobilní, ulůžka ho obvykle provádějí vyškolené sestry, které naoddělení přicházejí ismobilním přístrojem, např. zEKG laboratoří, koronárních jednotek či interních oddělení (dle organizace vnemocnici).

Při sledování EKG zetří svodů má pacient nalepené EKG elektrody nahrudníku, které jsou svorkami akabelem napojeny kmonitoru. EKG elektrody ktomuto účelu jsou vsoučasné době samolepicí sjiž naneseným EKG gelem. Lepíme je načistou, suchou adle potřeby oholenou pokožku. Kočištění místa pro nalepení elektrod může sloužit ktomu určený speciální roztok nebo benzinalkohol. Minimálně 1× za24–48hodin je přelepujeme, dle potřeby ičastěji (např. při odlepující seelektrodě).

Umístění elektrod je obvykle odvozeno odEinthovenovatrojúhelníku sestandardními svody I, II, III. Elektrody setedy nahrudník rozmístítrojúhelníkovitě (obr. 1.7), přičemž červená svorka (někdy označená R) seumístí vpravo pod klíční kost, žlutá (někdy označená L) vlevo pod klíční kost azelená (někdy označená F) pod levý žeberní oblouk. Dle potřeby (např. operační rána nahrudníku, invaze nahrudníku, pronační poloha) lze umístění elektrod modifikovat.

Obr. 1.7 Umístění elektrod při monitoracitřísvodného EKG

Úkol

Zbiofyziky afyziologie si zopakujte, co je Einthovenůvtrojúhelník. Dále si zopakujte vše, co jste sedoposud učili oEKG.

1.3 Krevnítlak

Pod pojmem krevnítlak (TK) rozumímetlak arteriální (tepenný). Vžilách akapilárách proudí krev pod výrazně nižšímtlakem. Nakonci kapitoly seproto zmíníme iocentrálním venóznímtlaku ajeho měření.

Krevnítlak je ovlivněn hlavně srdeční činností (srdečním výdejem), periferním odporem (tj. odporem, který kladoutepénkytoku krve) amnožstvím krve vcévní soustavě. Vprůběhu srdečního cyklutlak klesá astoupá. Nejvyšší je vsystole, při níž dochází kvypuzení krve zesrdce při kontrakci komor (označován jako systolický TK), anejnižší nakonci diastoly,tedy vobdobí mezi dvěmi systolami, kdy dochází kochabnutí komor (označován jako diastolický TK). Průměrnýtlak během srdečního cyklu je označován jako střednítlak. Protože systola je kratší než diastola, střednítlak je lehce nižší než polovičnítlak mezi systolickým adiastolickýmtlakem.

Úkol

Zopakujte si zfyziologie vše, co jste seučili očinnosti srdce akrevnímtlaku.

Faktory ovlivňující krevnítlak

Věk – TK svěkem stoupá (tab. 1.1).

Pohlaví – ženy mívají TK nižší díky ženským pohlavním hormonům. Pomenopauze setlak zvyšuje.

Rasa – muži černé rasy mají vyššítlak než stejně staří běloši.

Tělesná aktivita – jakákolivtělesná aktivitatlak zvyšuje. Dokonce seuvádí, žesetlak zvýší, ipokud pacient mluví.

Denní doba – ráno jetlak nižší, během dne sezvyšuje ažpovrchol odpoledne či kvečeru.

Léky – některé léky TK snižují (např. antihypertenziva), jiné naopak zvyšují (např. sympatomimetika).

Krvácení – vede kesnížení TK.

Obezita – obézní lidé mají vyššítlak oproti lidem snormální hmotností.

Stres, strach, úzkost – vede kezvýšenítlaku.

Bolest – TK zvyšuje.

1.3.1 Hodnocení krevníhotlaku

Krevnítlak je měřen vmm Hg (Torr). Normální hodnota krevníhotlaku (normotenze) seudospělého pohybuje od100/60 do139/89, přičemž první číslo vzápisu odpovídá systolickému TK adruhé diastolickému TK. Normální hodnoty TK udětí jsou uvedeny vtabulce 1.1. Fyziologickou hodnotu TK pro děti nad 1 rok lze zhruba vypočítattaké podle vzorce:

systola (vmm Hg) = 95 + věk (vrocích)

diastola (vmm Hg) = 55 + věk (vrocích)

Pokles TK vsystole udospělých pod 100mm Hg nazýváme hypotenze.

Zvýší-li seTK nad hodnotu 140/90, hovoříme ohypertenzi. Pro klinickou diagnózu hypertenze musí být TK zvýšen alespoň vedvou ažtřech posobě jdoucích měření. Klasifikaci hypertenze dospělých najdete vtabulce 1.3.

Je-li systolický TK nad 140 mm Hg adiastolický zůstává pod 90mm Hg, mluvíme oizolované systolické hypertenzi.

Tab. 1.3 Klasifikace hypertenze (ESH and ESC Guidelines, 2007)

Kategorie

Krevní tlak (mm Hg)

Systolický

Diastolický

optimální TK

< 120

a

< 80

normální TK

120–129

a/nebo

80–84

vyšší normální TK

130–139

a/nebo

85–89

hypertenze 1. stupně

140–159

a/nebo

90–99

hypertenze 2. stupně

160–179

a/nebo

100–109

hypertenze 3. stupně

≥180

a/nebo

≥ 110

izolovaná systolická hypertenze

≥ 140

a

< 90

1.3.2 Měření krevníhotlaku

Krevnítlak lze měřit nekrvavou (neinvazivní) či krvavou (invazivní) cestou. Standardem je neinvazivní měřenítlaku. Invazivní sepoužívá vindikovaných případech naodděleních ARO, JIP, operačních sálech.

Krevnítlak měříme vezdravotnickém zařízení dle standardů nebo dle ordinace lékaře. Nastandardních odděleních ho měříme obvykle při přijetí pacienta apak např. 1× denně, nebo 2×týdně. Pokud má pacient problémy skrevnímtlakem vzhledem kesvému základnímu onemocnění, je poinvazivním vyšetření, operačním výkonu, úrazu, dostává léky ovlivňujícítlak, či jsou jinak ohroženy jeho vitální funkce, provádíme opakované měření několikrát denně, vindikovaných případech iněkolikrát dohodiny.

Metody měření krevníhotlaku

Auskultační metoda – provádí sepomocítonometru afonendoskopu. Jedná seoběžnou metodu, která je vsoučasné době nahrazována měřením pomocí digitálních přístrojů.

Palpační metoda –tato metoda pozbývá nasvém významu. Dříve sepoužívala např. ukojenců, vsituaci, kdy zvukové fenomény nebyly slyšet. Tímto vyšetřením zjišťujeme pouze systolický TK, proto vsoučasné době bývá nahrazováno měřením pomocí digitálního přístroje.

Oscilační metoda (měření krevníhotlaku pomocí digitálního přístroje nebo monitoru aoscilometrické manžety) – jedná seoměření, při kterém přístroj měří oscilační kmity (vibrace stěnytepny) mezi systolou adiastolou.

Přímé kontinuální monitorování arteriálníhotlaku – jedná seoinvazivní metodu měření krevníhotlaku. TK seměří přímo varterii.

Dlouhodobé (ambulantní) monitorování azaznamenávání krevníhotlaku (tzv. Holterovo měření) – pacient nosí natěle 24–48 hodin malý přístroj naměření TK. Tlak seměří automaticky, přes den vintervalech 10–20 min, vnoci 30–60 min.

Tonometr

Tonometr (tlakoměr) je přístroj používaný pro měření krevníhotlaku. Skládá sezmanometru amanžety (obr. 1.8). Uvnitř manžety je nafukovací gumový vak. Zvaku vedou obvykle dvě hadičky. Jedna slouží pro napojení smanometrem. Druhá je zakončena balonkem sventilem. Při zavřeném ventilu můžeme manžetu balonkem nafouknout, pootevřený ventil slouží kupouštění vzduchu zmanžety. Některé digitálnítonometry mají jenom jednu hadičku pro spojení spřístrojem, manžeta senafukuje automaticky při zahájení měření.

Obr. 1.8 Tonometr

Druhytonometrů

Rtuťovýtonometr (obr. P2a) – jeto vpodstatě kalibrovaný válec naplněný rtutí. Tlak ukazuje místo, kam sahá vrchol rtuťového sloupce. Při měření je potřeba mít rtuťový sloupec vevýšce očí, aby nedošlo kezkreslení při odečítání.

Vnašich zařízeních býval nejčastěji používanýmtonometrem. Vsoučasné době sesním můžeme stále setkat, avšak vzhledem knebezpečnosti,toxicitě rtuti azákazu prodeje je postupně nahrazovántonometry klasickými bezrtuťovými, aneroidovými adigitálními.

Klasický bezrtuťovýtonometr – vzhledově je velmi podobný rtuťovému, krevnítlak je zobrazen vpodobě sloupce ačíslic naLCD displeji, odečítá seauskultační metodou stejně jako nartuťovém. Některé přístroje dokáží změřit isrdeční akci.

Aneroidovýtonometr (obr. P2b) – jeho manometr mátvar budíku, naněmž je kalibrovaná škála sručičkou, která ukazujetlak.

Digitálnítonometr (obr. P2c) – kvalitní přístroje jsou pro použití vnemocnici dostatečně přesné, je však při měření nutné dodržovat návod kpoužití odvýrobce aminimálně 1× zadva roky je nutné nechat kalibrovat,tj. ověřit přesnost měření. Jsou buď zcela automatické (pro nafouknutí manžety stačí stlačittlačítko začátku měření), nebo poloautomatické, kdy je potřeba manžetu nafouknout ručně balonkem. Nejčastěji jsou používány přístroje pro měření TK napaži, existují však ipřístroje pro měření nazápěstí (nazývané jako zápěstní nebo hodinkový) anaprstě. Zápěstní přístroje mohou být méně přesné avhodné spíše pro domácí použití. Přístroje pro měřenítlaku naprstě jsou považovány zanepřesné apro použití vezdravotnictví zcela nevhodné. Zápěstní přístroje jsou určené pouze pro měření nalevém zápěstí, přístroje určené napaži můžeme použít nalevé ipravé paži. Zápěstní přístroje nesmí být použity pro měření napaži anaopak. Většina digitálníchtonometrů měří současně stlakem pulz, některé umí rozpoznat isrdeční arytmie. Digitální přístroje obvykle hodnotí istřednítlak.

Multifunkční monitory fyziologických funkcí – používají sehlavně najednotkách ARO, JIP aIMP. Digitální přístroje obvykle ukazují ihodnotu středníhotlaku. Podle výbavy monitorů můžeme sledovat krevnítlak neinvazivní nebo iinvazivní.

Obecné zásady pro měření neinvazivního krevníhotlaku

Krevnítlak má být upacienta měřen vúplném fyzickém ipsychickém klidu, abychom nenaměřili zkresleně vysokou hodnotu. Podle některých zdrojů by pacient při měření neměl ani mluvit. Pokud pacient před vyšetřením vykonával nějakou námahu (např. šel doambulance poschodech), necháme ho alespoň 10 min vklidu. Také sesnažíme eliminovat faktory vyvolávající stres arozčílení, např. syndrom bílého pláště, dlouhé čekání navyšetření apod.

Pacient nemá alespoň 30 minut před vyšetřením jíst, pít kávu nebo alkohol akouřit.

Krevnítlak měříme obvykle napaži (fonendoskop přikládáme nad a. brachialis).

Krevnítlak nesmíme měřit nakončetině, kde má pacient vytvořenou arteriovenózní spojku (AV shunt, AV fistule). Dále není vhodné měřittlak nakončetině sezavedenou intravenózní kanylou, zraněné končetině, částečně nebo úplně ochrnuté končetině či paži naté straně, kde byla provedena mastektomie.

Veškerýtěsný oděv by měl být před měřením zpaže odstraněn. Vžádném případě nesmí být paže zaškrcená vyhrnutým rukávem.

Krevnítlak měříme obvykle vsedě nebo vležetak, aby sepacient cítil co nejpohodlněji. Vevýjimečných případech může být ordinováno iměření TK vestoje.

Při měření má mít pacient volně položenou končetinu napodložcetak, aby manžeta obepínala paži vúrovni srdce (obr. P3). Pokud manžeta obepíná paži pod úrovní srdce, můžeme naměřit falešně vysokýtlak anaopak – pokud ji obepíná nad úrovní srdce, můžeme naměřit falešně nízkýtlak. Pokud není končetina opřená opodložku, může být naměřentlak falešně vysoký.

Pro měření je potřeba zvolit manžetu vhodné velikosti. Pokud je manžeta příliš široká, můžeme naměřit falešně nízké hodnoty. Je-li manžeta příliš úzká nebo krátká, můžeme naměřit falešně vysoké hodnoty.

Obecně lze říci, žešířka manžety by měla pokrývat asi dvětřetiny paže (tj. vzdálenosti mezi loktem aramenem) (obr. 1.9).

Obr. 1.9 Správná šířka manžety při měření TK

Existují itabulky, které nám přibližně určují, jak velké manžety ujakých pacientů použít (tab. 1.4).

Tab. 1.4 Orientační velikost manžet pro měření TK (zdroj: Fendrychová a kol., 2005; Neuwirth, 2005)

Věk

Šířka manžety (cm)

Délka manžety (cm)

novorozenecký

2,5–4

5,0–9,0

kojenecký

4,0–6,0

11,5–18,0

školní

7,5–9,0

17,0–19,0

adolescentní

11,5–13

22,0–26,0

dospělý

11,5–13

22,0–26,0

obézní pacient

14–15

30,5–33

Manžeta seumísťujetak, aby střed gumového vaku procházel přes arteria brachialis. Toto místo bývá přímo namanžetě označeno. Vpřípadě, ženení označeno, býváto vmístě vyvedení hadiček zvaku.

Spodní okraj manžety má být umístěn 2–3cm nad místem maximální pulzace nad a. brachialis (nad loketní jamkou).

Manžeta musí být přiloženátak, aby nebyla příliš volná (zkončetiny nespadávala), ani příliš pevně utažená.

Hodnotu krevníhotlaku zapisujeme dozdravotnické dokumentace pacienta shodinou měření, většinou číselně. Naněkterých odděleních (hlavně jednotkách ARO, JIP) bývá zaznamenáván graficky nebo seprovádějí duplicitně oba záznamy. Krevnítlak bývá vdokumentaci označován jako TK (např. TK = 130/85). Vhodné je připojit ipoznámku opoloze akončetině, nakteré jsme TK měřili. Pokud měříme TK naobou končetinách nebo vrůzných polohách, je nutnétuto poznámku připojit. Zapisujeme-li iúdaj ohodnotě středníhotlaku, píšeme ho obvykle zahodnotutlaku dozávorky.

Měříme-li TK pacientovi poprvé, je vhodné změřit ho naobou končetinách, nejlépe 3× zasebou (mezi jednotlivými měřeními musíme nechat alespoň minutovou pauzu). Při dalších měřeních je vhodné měřittlak nakončetině, kde byl naměřen TK vyšší.

Úkol

Co je syndrom bílého pláště? Zamyslete senadtím, jak můžete jeho výskyt při vyšetření krevníhotlaku eliminovat. Diskutujte oproblematice při výuce.

Další místa vhodná pro měření krevníhotlaku

Jak již bylo zmíněno, TK nejčastěji měříme napaži, naa. brachialis. Dalšími možnými místy pro měření TK jsou:

Předloktí – manžetu přikládáme udospělého člověka přibližně 13cm odlokte. Poslech nebo palpaci můžeme provádět nad a. radialis.

Stehno – při měření použijeme adekvátně velkou manžetu, kterou přikládáme dostředu stehna. Pulzaci hmatáme vpodkolenní jamce naa. poplitea. Pacient přitom zaujímá polohu vleže, skončetinou mírně oddálenou odtěla amírně pokrčenou vkoleni.

Lýtko – manžetu přikládáme nad kotníky apulzaci sledujeme nad a.tibialis posterior.

Měření krevníhotlaku vestoje

Měření krevníhotlaku může být někdy ordinováno ivestoje (ustarších nemocných adiabetiků shypertenzí pro častější možnost ortostatické hypotenze).

Měření vestoje seprovádí asi po5 minutách vzpřímené polohy. Manžeta stonometrem by měla být vúrovni srdce apaže musí být podepřena stejně jako při měření vsedě.

1.3.3 Auskultační metoda

Tlak měříme pomocítonometru zaposlechu arteriálních ozev fonendoskopem. Metoda sevyužívá hlavně vezdravotnických zařízeních, není vhodná kselfmonitoringu.

Pomůcky

Aneroidový nebo klasický bezrtuťový nebo rtuťovýtonometr

Fonendoskop

Zdravotnická dokumentace pacienta

Postup

Provedeme hygienu rukou apacienta svýkonem seznámíme. Ověříme si, zda pacient nevykonával činnosti, které mohou výsledek měření ovlivnit, azvolíme vhodné místo kměření TK. Požádáme pacienta, aby odhalil paži azaujal vhodnou apro něj pohodlnou polohu (dle stavu mu pomůžeme nebo mu končetinu odhalíme adovhodné polohy ho uložíme). Nakončetinu ovineme manžetu auzavřeme ventil balonku.

Vyhmatáme arterii apřiložíme nad ni fonendoskop. Manžetu rychle balonkem nafoukneme. Nafukujeme ji asi o30torrů více, než je předpokládaný systolickýtlak. Pokud ho neznáme, můžeme při nafukování manžety provádět palpaci naarterii amanžetu nafukujeme asi o30torrů více nad vymizení pulzace,teprve pak přiložíme fonendoskop. Pomocí ventilu balonku zaposlechu fonendoskopem nad arterií upouštíme vzduch zmanžety. Maximální rychlost by měla být 2–3torry zavteřinu, rychlejší upouštění může vést kezkreslení výsledků. Systolickýtlak jeten, při kterém slyšíme první ozvu (I. Korotkovův fenomén); diastolický jeten, při kterém slyšíme úder poslední (V. Korotkovův fenomén). Uněkterých dětí a pacientů svysokým minutovým srdečním objemem nebo speriferní vazodilatací mohou být Korotkovovy fenomény slyšitelné ažknule. Vtomto případě odečítáme diastolický TK při náhlém zeslabení ozev (IV. Korotkovův fenomén). Podoměření manžetu odstraníme, dovypustíme zbývající vzduch auložíme stonometrem. Provedeme hygienu rukou avýsledek zapíšeme dozdravotnické dokumentace pacienta.

Víte, co jsou Korotkovovy fenomény?

Když zjišťujeme krevnítlak pomocí fonendoskopu, slyšíme sérii zvuků, které nazýváme Korotkovovy fenomény. Jsou způsobeny proudem krve vtepně. Probíhají vpěti fázích (obr. 1.10):

1. fáze – jedná seovýskyt prvních slabých ajasně ohraničených zvuků. Zesilují postupně alespoň vedvou posobě následujících ozvách.

2. fáze – jde okrátkou periodu, během které zvuk změkne azíská svištivý charakter.

3. fáze – dochází knávratu ostrých zvuků, které mohou být isilnější než zvuky z1.fáze.

4. fáze – dojde knáhlému ztlumení zvuků, které změknou aztrácejí se.

5. fáze – je bod, kdy všechny zvuky vymizí.

Uněkterých pacientů semezi druhou atřetí fází může zvuk nakrátkou dobu úplně ztratit. Nazývámeto auskultační díra.

Obr. 1.10 Korotkovovy fenomény (naobrázku TK 130/80mm Hg)

1.3.4 Palpační metoda

Postup měření je vpodstatě stejný jako uauskultační metody. Ponafouknutí manžety však pulzaci neposloucháme, nýbrž palpujeme (stejně jako při měření pulzu). První pulzová vlna, kterou ucítíme, určuje hodnotu systolickéhotlaku. Hodnotu diastolickéhotlakutímto způsobem nelze zjistit.

1.3.5 Nepřímé měření krevníhotlaku oscilační metodou

Tlak měříme pomocí digitálních přístrojů amonitorů. Pro svoji jednoduchost jetento způsob stále častěji využíván jak vezdravotnických zařízeních (všechnytypy oddělení),tak přímo pacienty při selfmonitoringu.

Abychom měřili TK nezkresleně, je nutné, abychom přesně dodržovali návod kpoužití ujednotlivých přístrojů.

Pomůcky

Digitálnítonometr nebo monitor fyziologických funkcí smožností měření nepřímého krevníhotlaku

Zdravotnická dokumentace pacienta

Postup

Provedeme hygienu rukou apacienta svýkonem seznámíme. Ověříme si, zda pacient nevykonával činnosti, které mohou výsledek měření ovlivnit. Zvolíme vhodné místo kměření TK avhodný přístroj (např.tonometr nazápěstí nemůžeme použít napaži) sesprávnou šířkou manžety. Požádáme pacienta, aby odhalil paži (ev. dolní končetinu) azaujal vhodnou apro něj pohodlnou polohu (dle stavu mu pomůžeme nebo mu končetinu odhalíme adovhodné polohy ho uložíme). Přiložíme vhodnou manžetu nakončetinu. Manžetu nafoukneme automatickytlačítkem start, či manuálně balonkem. TK sezměří sám anamonitoru seobjeví jeho hodnota. Podoměření TK manžetu odstraníme, dle potřeby dovypustíme vzduch auložíme. Provedeme hygienu rukou avýsledek zapíšeme dozdravotnické dokumentace pacienta.

Poznámka

Následující dvě podkapitoly (Přímé kontinuální monitorování arteriálníhotlaku aCentrální venóznítlak) jsou zařazené pro komplexnost celé kapitoly. Jsou určené hlavně pro sestry, které již pracují, nebo pro studenty mající základní znalostitýkající seinfuzí acentrálních žilních katétrů. Začínajícím studentům ošetřovatelství doporučujeme podkapitoly vynechat avrátit seknim poprostudování aseznámení sesproblematikou infuzí acentrálních žilních katétrů, která je zpracována vetřetím dílu učebnice.

1.3.6 Přímé kontinuální monitorování arteriálníhotlaku

Podstatou přímého monitorování arteriálníhotlaku je zavedení katétru doarterie, nakterý je napojentlakový snímač. Tlak je převodníkem přeměněn naelektrický signál, který je namonitoru převeden dografické ačíselné podoby.

Spřímým měřením arteriálníhotlaku seobvykle setkáváme naodděleních ARO aJIP. Vevýjimečných případech bývají pacienti sarteriálním vstupem předáváni najednotky IMP astandardní oddělení, kde bývá obvykle použit kodběrům krve abrzy zrušen.

Nejčastější indikací kzavedení arteriálního katétru je kontinuální měření krevníhotlaku uoběhově nestabilních pacientů apacientů, kterým jsou podávány vazoaktivní látky, dále získávání přesných hodnot během velkých arizikových operačních výkonů avpooperačním období, nutnost častých opakovaných odběrů amimotělní eliminační postupy.

Punktována bývá nejčastěji a. radialis, pokud možno nanedominantní končetině. Další možností je a. ulnaris, a. brachialis, a. femoralis aa. dorsalis pedis.

Arteriální katétr zavádí lékař zapřísně aseptických podmínek (popř. sestra sespecializovanou způsobilostí pod přímým vedením lékaře), sestra asistuje. Katétr je určen pouze kměření TK aodběrům krve, nikoli kpodávání léků! Bližší informace kzavádění arteriálního katétru najdete vučebnicích intenzivní péče astandardech ošetřovatelské péče vnemocnicích, vekterých praktikujete (problematika přesahuje rozsahtéto učebnice).

Pro invazivní sledování arteriálníhotlaku sekatétr napojí přes systém přetlakového proplachu stlakovým převodníkem (obr. 1.11) kmonitoru.

Obr. 1.11 Systém přetlakového proplachu stlakovým převodníkem

Napojení arteriální kanyly asystému je zajištěno nízkoobjemovou, vysokotlakou linkou sminimální poddajností (tzn. žespojovací hadička musí být krátká, úzká apevná). Systém je kontinuálně adle potřeby iintermitentně proplachován fyziologickým roztokem sheparinem dle ordinace lékaře. Kontinuální proplach je obvykle zajišťován pomocí přetlakové manžety (obr.P4),tlak vmanžetě udržujeme na250–300mm Hg. Tím je zajištěná neustálá průchodnost kanyly anedochází kezpětnémutoku krve doměřicího systému. Systém jetímto způsobem proplachován cca 3ml/hod. Proplachový roztok, který vkládáme dopřetlakového vaku, musí být vumělohmotné lahvi nebo vevaku, nikoli veskleněné lahvi.

Pokud potřebujeme přesné apomalejší proplachování (např. unovorozenců), aplikujeme proplach přes lineární dávkovač rychlostí dle ordinace lékaře (např. 1ml/h).

Celý měřicí systém musí být řádně odvzdušněn amusítěsnit. Před počátkem měření invazivníhotlaku je potřeba systém zkalibrovat, dále sekalibrace provádí minimálně 1× za12 hod. Kalibrace seprovádí proti atmosférickémutlaku, přičemžtlakový převodník musí být vúrovni srdce. Bližší informace okalibraci arteriálního měřicího systému najdete vučebnicích intenzivní péče astandardech ošetřovatelské péče vnemocnicích, vekterých praktikujete (problematika přesahuje rozsahtéto učebnice).

Komplikace pokanylaci arterie můžeme rozdělit načasné apozdní. Mezi časné patří otok, bolest, hematom, krvácení aischemie. Mezi pozdní řadíme infekce,trombózu, embolie, psedoaneuryzma atrombocytopenii vyvolanou heparinem, který je používán kekontinuálnímu proplachu arteriální linky.

Zásady ošetřování arteriálního katétru asystému pro měření tlaku

Při ošetřování arteriálního katétru aměření invazivního arteriálníhotlaku musíme dodržovattyto zásady:

Katétr seošetřuje zapřísně aseptických podmínek. Zdůvodu prevence infekce minimalizujeme rozpojování amanipulaci sesystémem. Vhodné je, pokud všechny spoje atlakový převodník jsou vesterilním obalu (např. sterilní roušce, sterilních čtvercích nebo speciálních plastových krabičkách ktomuto určených).

Katétr musí být řádně fixován. Obvykle sefixuje stehy, unovorozenců někdy speciálními proužky sterilní náplasti. Umalých dětí anespolupracujících pacientů je vhodné fixovat ikončetinu.

Do arteriální linky senesmí aplikovat žádné léky! Všechny arteriální linky je nutné jasně označit, abychom zabránili náhodné aplikaci léků doarterie.

Do arteriální linky nesmí vniknout vzduch!

Systém musí být zajištěn proti rozpojení – všechny spoje musí být šroubovací.

Sledujeme prokrvení končetiny (barvu,teplotu, brnění prstů). Vpřípadě jakýchkoliv známek poruch prokrvení končetiny (např. studená končetina, mramorovaná nebo bledá ažbílá) okamžitě informujeme lékaře. Obvykle jetřeba arteriální vstup zrušit.

Proplachový roztok měníme minimálně 1× za24 hod.

Pravidelně kontrolujeme místo aokolí zavedení katétru afunkčnost systému. Okontrole provádíme záznam dodokumentace.

Převaz arteriálního katétru provádíme 1× za24–72 hodin – dletypu použitého krycího materiálu.

Rušení arteriálního katétru

Srušením arteriálního katétru semůžete setkávat běžněji inastandardních odděleních, proto zde bude postup blíže popsán.

Arteriální vstup ruší lékař zaasistence sestry nebo kompetentní sestra naordinaci lékaře.

Pomůcky

Sterilnítampony

Dezinfekce vhodná napokožku

Sterilní pinzeta anůžky

Emitní miska

Ochranné rukavice

Pomůcky kfixaci sterilníhotamponu akompresi dle zvyklostí oddělení (náplast, elastické obinadlo, sáček spískem vlátkovém obalu, speciální fixační pomůcky)

Postup

Pacienta svýkonem seznámíme, provedeme hygienu rukou anavlékneme si rukavice.Odstraníme krytí katétru aprovedeme dezinfekci okolí katétru. Odstraníme fixační stehy, popř. odstraníme fixační náplasti. Katétr jemně vytáhneme zasoučasné aspirace amírné komprese sterilnímtamponem. Aspiraci provádíme, abychom odstranili případné mikrotromby azamezili jejich možné embolizaci doperifernítepny. Povyjmutí katétru provádíme palpačně kompresi místa vpichu (přibližně 10 minut). Místo vpichu poté pevně přelepíme. Přelepení nesmí být cirkulární! Dle potřeby (pokud místo popunkci stále krvácí) můžeme přiložit adekvátně velký sáček spískem, ev. ho zafixovat elastickým obinadlem. Naněkterých odděleních sepoodstranění katétru za. radialis kekompresi používají speciální pomůcky (např. pásek TR-Band sobturační manžetou vyplněnou vzduchem [obr. 1.12a], RadiStop – fixační pomůcka sloužící kzafixování končetiny isterilníhotamponu [obr. 1.12b]). Pokud jsme rušili katétr naa. femoralis, provedeme ještě kompresi sáčkem spískem nebo speciálními fixačními pomůckami (např. Femostop – pomůcka kekompresitřísla sobturačním kroužkem [obr. 1.12c], Cathofix – speciální kompresivní bandáž [obr. 1.12d]). Kontrolujeme krvácení, barvu,teplotu, prokrvení končetiny, brnění apulzaci distálně odprovedené punkce. Při problémech okamžitě informujeme lékaře.

Obr. 1.12 Pomůcky používané poodstranění arteriálního katétru: a– pásek TR-Band, b – RadiStop, c – Femostop, d – Cathofix

1.3.7 Centrální venóznítlak

Centrální venóznítlak (Central Venous Pressure – CVP) jetlak měřený vhorní duté žíle. Vypovídá orientačně ovýkonnosti pravého srdce anáplni krevního řečiště.

Normální hodnoty CVP udospělého jsou: 5–8cm vodního sloupce, 4–6mm Hg nebo 0,5–0,8 kPa. Pokles CVP je známkou hypovolemie, ať už skutečné (např. při úrazech, popáleninách) nebo relativní (při vazodilataci např. při hyperpyrexii, anafylaktickém šoku). Jeho vzestup vyvolává zvýšený přívodtekutin, selhávání pravého srdce avazokonstrikce.

Pro měření CVP je potřeba, aby měl pacient zavedený centrální žilní katétr (CŽK) dov. jugularis interna nebo v. subclavia. Problematika zavádění aošetřování centrálního žilního katétru bude probrána vdalším dílu učebnice.

Při použití monitoru atlakového převodníku je obvykle systémtrvale napojen najednu větev CŽK atlak může být měřen kontinuálně či intermitentně vpravidelných časových intervalech (např. 1× zahodinu).

Pomůcky

Infuzní stojan

Infuzní set,trojcestný kohout, spojovací hadička

Měřicí souprava nebo centimetrové měřítko aspojovací hadičky

Fyziologický roztok

Dezinfekce vespreji

Sterilní rukavice

Sterilní rouška

Zdravotnická dokumentace pacienta

1.4 Dýchání

Věk – dechová frekvence svěkem klesá. Novorozenec mívá okolo 40–50 dechů/min. Dospělý člověk má dechovou frekvenci 12–18/min. Novorozenec, kojenec abatole mají převážně diafragmatické abdominální dýchání,tříleté dítě začíná dýchat pomocí svalstva hrudníku aokolo 7. roku dýchá jako dospělý.

Pohlaví – užen je častější kostální (hrudní) dýchání, umužů abdominální (břišní).

Tělesná aktivita – zvýšenátělesná námaha dechovou aktivitu zvyšuje, protože sezvyšuje metabolizmus. Vklidu aspánku sesnižuje.

Léky – některé lékytlumí dechovou aktivitu (např. opiáty, hypnotika, sedativa).

Stres, strach, obavy, rozrušení – stimulace sympatiku vede kezrychlenému dýchání.

Poloha – některé polohy usnadňují dýchání (např. zvýšená poloha nebo ortopnoická poloha).

Teplota prostředí – vprostředí sezvýšenouteplotou sezvyšuje dechová frekvence.

Nadmořská výška – vevyšší nadmořské výšce je nižší koncentrace kyslíku, ato vede kezrychlenému dýchání.

Životní prostředí aživotní styl – negativně ovlivňuje dýchání špatná kvalita vzduchu, prašnost prostředí, kouření, nedostatek pohybu apod. Lidé zabývající sejógou mohou mít výrazně sníženou dechovou frekvenci (uvádí seokolo 10/min).

1.4.1 Hodnocení dechu

1.4.2 Měření dechu

Pohledem – vezdravotnických zařízeních běžně používaná metoda, při které pohledem zjišťujeme, jak sezvedá hrudník.

Pohmatem – méně často využívaná metoda, při které přiložením ruky nahrudník (ev. břicho) zjišťujeme, jak sezvedá.

Poslechem – metoda, která je využívána spíše lékaři než nelékařskými zdravotnickými pracovníky (NLZP). NLZP ji využívají nejčastěji najednotkách ARO, JIP.

Pomocí monitorovacích zařízení – metoda využívaná hlavně naodděleních ARO, JIP kekontinuálnímu sledování dechu. Dech seměří obvykle jako vedlejší produkt při snímání EKG křivky nebo napřístrojích primárně sloužících kpodpoře dechu (naventilátorech).

Pacient by měl být před měřením avdobě měření dechu klidný, neměl by vyvíjet žádnou fyzickou aktivitu.

Je vhodné, aby oprováděném měření nevěděl, protože dech je velmi dobře ovlivnitelný vůlí. Při měření můžemetedy např. předstírat, žeměříme pulz, apřitom pohledem sledovat pohyb hrudníku.

Podle stavu pacienta zvolíme vhodnou metodu měření.

Dech je vhodné měřit celou minutu. Vpřípadě, žepacient nemá žádné dechové problémy adýchá pravidelně, lze ho měřit 30 vteřin avynásobit dvěma.

Dech zapisujeme dodokumentace suvedením hodiny měření, ato buď číselně, nebo graficky dotabulky. Naněkterých odděleních seprovádějí duplicitně oba záznamy. Dech bývá vdokumentaci označován jako D nebo DF (např. D = 18/min). Dále uděláme poznámku odalším hodnocení dechu (hodnotíme faktory popsané vpodkapitole 1.4.1).

Dech hodnotíme vzhledem kaktuálnímu stavu pacienta. Vpřípadě odchylek odnormy ihned oproblému informujeme lékaře.

1.4.3 Měření dechu pohledem

Hodinky svteřinovou ručičkou nebo digitální hodinky

Zdravotnická dokumentace pacienta

1.4.4 Měření dechu pohmatem

Hodinky svteřinovou ručičkou nebo digitální hodinky

Zdravotnická dokumentace pacienta

1.4.5 Měření dechu poslechem

Fonendoskop

Hodinky svteřinovou ručičkou nebo digitální hodinky

Zdravotnická dokumentace pacienta

1.4.6 Pulzní oxymetrie

Měření saturace hemoglobinu kyslíkem vkrvi

Čidla pro opakované použití:

Klipové prstové senzory (obr. P6a) – připomínají kolíček, který senasazuje naprst. Jsou vhodné pro dospělé avelké děti.

Prstové silikonové senzory (obr. P6b) – připomínají návlek naprst. Vyrábějí sevrůzných velikostech ajsou vhodné pro děti idospělé.

Novorozenecké silikonové senzory – slouží kuchycení nahřbet nohy. Používají seunovorozenců amalých kojenců. Alternativně je lze použít iuvelkých dětí adospělých naprst.

Čelní senzory – nebývají často používány. Jsou dostupné vevelikostech pro dospělé inovorozence.

Ušní klipové senzory – speciální senzory vhodné kumístění naušní lalůček.

Čidla pro jednorázové použití:

Lepicí senzory – připomínají lepicí proužky. Jsou vyrobeny zrůzných materiálů apodle velikosti jsou určeny pro použití udětí či dospělých. Lepí senaprst nebo umalých dětí nahřbet nohy, ev. ruky.

Nepřilnavé senzory – připomínají měkký proužek. Bývají určeny pro novorozence akojence nahřbet nohy, ev. ruky. Nakončetinu sepřichytí speciální měkkou látkovou úchytkou nebo náplastí.

Monitor

Vhodné saturační čidlo

Zdravotnická dokumentace pacienta

Faktory negativně ovlivňující monitoraci

Špatné prokrvení končetiny (např. nízký srdeční výdej, periferní vazokonstrikce, otoktkání) – vpřípadě, žeje končetina chladná ašpatně prokrvená, je vhodné ji zahřát audržovat vteple (např. obléci pacientovi nakončetinu sčidlem rukavici či ponožku).

Přítomnost abnormálních hemoglobinů (karbonylhemoglobin, methemoglobin) – zvýšená hladina karbonylhemoglobinu (uotrav oxidem uhelnatým, usilných kuřáků vdobě přijetí) vede kfalešně zvýšeným hodnotám SpO2. Methemoglobin vevysoké koncentraci vede kuniformní hodnotě SpO2 85%.

Arytmie (absence pravidelné pulzové vlny)

Ikterus – může falešně snižovat hodnoty saturace.

Anémie

Kožní pigmentace (tmavé zabarvení kůže) – autoři různých pramenů nejsou jednotní vnázoru nato, jak azda vůbec kožní pigmentace měření ovlivňuje.

Intenzivní světlo kolem snímače – vpřípadě, žeje nutné, aby upacienta svítilo ostré světlo (např. při výkonu, při fototerapii unovorozenců), nebo dooblasti čidla svítí sluníčko, měřená část končetiny by měla být přikrytá či vrukavici nebo ponožce.

Pohyb – končetina sčidlem by měla být vdobě měření vklidu.

Nesprávné umístění čidla – např. dioda afotodetektor senzoru nejsou umístěny proti sobě.

Použití nesprávného čidla – např. použití nesprávné velikosti čidla, použití nesprávného druhu čidla.

Neznalost při zacházení spřístrojem.

Lak nanehty namonitorovaném prstu aumělé nehty – autoři různých prací sepřesně neshodují vtom, jaké laky nanehty mohou způsobit artefakty při měření SpO2. Někteří uvádějí, žeproblémy způsobují hlavně lakytmavé barvy (černý, modrý, zelený). Jiní uvádějí, želaky nanehty (svýjimkou modrých) artefakty nezpůsobují. Další autořitvrdí, ženabarvě zásadně nezáleží aitransparentní lak může měření ovlivnit, pokud absorbuje vinfračervené oblasti spektra. Vzhledem ktěmto nejasnostem je nutné před monitorací nehty odlakovat, umělé nehty odstranit.

Přítomnost intravaskulárních barviv (např. metylenová modř, indokyaninová zeleň) – vpřípadě použitítěchto barviv naprstech je nutné volit prst bez nich nebo jiné alternativní místo vhodné pro měření.

Umístění senzoru nakončetinu sarteriálním katétrem nebo intravaskulární linkou.

Nafouknutí manžety pro měření krevníhotlaku nakončetině, naníž je přiloženo čidlo.

1.5 Vědomí

1.5.1 Poruchy vědomí ajejich hodnocení

1.5.2 Glasgow Coma Scale

Body

4

1.5.3 Reakce avelikost zornic

1.6 Kontinuální monitorace fyziologických funkcí

„Bedside“ monitoring – monitory jsou umístěny přímo ulůžek pacientů.

Kombinovaný monitoring – monitory jsou umístěny přímo ulůžek, přičemž hodnoty jsou převáděny ještě nacentrální monitor umístěný např. vpracovně sester.

Centrální monitoring – systém péče je centralizován najedno místo avšechny parametry jsou sledovány nacentrálním monitoru. Unás setéměř nepoužívá.

Zhodnoťte fyziologické funkce pacienta zvýše uvedené kazuistiky.

Pacient zaujímal ortopnoickou polohu. Ojakou polohu sejedná? Do jaké polohy byste pacienta při přijetí uložili?

Lékař naordinoval sledování SpO2 apulzu pomocí pulzního oxymetru. Jak bystetoto měření provedli? Naco byste dávali pozor, abyste minimalizovali vznik artefaktů při měření?

Jak byste utohoto pacienta změřili jednotlivé fyziologické funkce anaco byste si dávali pozor, aby nedošlo kezkreslení výsledků?

Jaké hodnoty FF byste považovali utohoto pacienta zanormální vzhledem kvěku?

Během praktické výuky vodborné učebně nakreslete natabulitabulku svašimi jmény ahodnoťte TT, P, D, TK adle možností iSpO2 před apozátěži. Zátěž by měla být pro všechny stejná – např. vyběhnout 3 patra doschodů, nebo udělat 50dřepů. Hodnoty zaznamenávejte dotabulky, závěrem je zhodnoťte aporovnejte.

Literatura

ADAM, S. K., OSBORNE, S. Critical care nursing science and practise. 2nd ed. New York: Oxford, 2005. ISBN 0-19-852-587-7.

ADAMS, B., HEROLD, C. E. Sestra aakutní stavy odAdoZ. Praha: Grada Publishing, 1999. ISBN 80-7169-893-8.

AMERICAN ASSOCIATION OF CRITICAL-CARE NURSES. Noninvasive Blood Pressure Monitoring. Revised 4/2010. [online] Dostupné na: http://www.aacn.org: 88/WD/Practice/Docs/PracticeAlerts/NIBP%20Monitoring%2004–2010%20final.pdf, 2. 11. 2011.

Application Cathofix®,Dostupné na: http://www.cosafix.com/? page_id=39&lang=en, 2. 11. 2011.

BARRAL, J. P. Manuálnítermodiagnostika. Hradec Králové: SVÍTÁNÍ plus, 2006. ISBN 80-86601-07-2.

ČESKÁ SPOLEČNOST PRO HYPERTENZI. Doporučení diagnostických aléčebných postupů uarteriální hypertenze – verze 2007. [online] Dostupné na: http://www.hypertension.cz/index.php? id_document=8276, 8. 9. 2011.

Elektrokardiografie – monitor vitálních funkcí. [online] Dostupné na: http://ulb.upol.cz/praktikum/karnav.pdf, 29. 8. 2011.

ESC and ESH 2007 Guidelines forthe management of arterial hypertension. European Heart Journal, 2007, vol. 28, 12, p. 1462–1536. ISSN 0195–668x.

FENDRYCHOVÁ, J., KLIMOVIČ, M. akol. Péče okriticky nemocné dítě. Brno: NCO NZO, 2005. ISBN 80-7013-427-5.

FETZER, S. J. Vital Signs and Physical Assessment. In: PERRY, A. G., POTTER, P. A. Clinical Nursing Skills and Techniques. 7th ed. St. Louis: Mosby Elsevier, 2009, p. 64–105. ISBN 978-0-323-05289-4.

GREGOR, P., WIDIMSKÝ, P. Kardiologie. 2. přeprac. adopl. vyd. Praha: Galén, 1999. ISBN 80-7262-021-5.

HANUŠ, J. Bioenergetika atepelnátechnika vlékařství, hypertermie,termoterapie. In: NAVRÁTIL, L., ROSINA, J. akol. Medicínská biofyzika. Praha: Grada Publishing, 2005. ISBN 80-247-1152-4.

HRUŠKOVÁ, J., KOLÁŘ, J. Úloha sestry při vyšetřovacích postupech avýkonech nakoronární jednotce. In: KOLÁŘ, J. Kardiologie pro sestry intenzivní péče. Praha: Akcenta, 1998, s. 98–104. ISBN 80-86232-00-X.

CHMUROVÁ, K. Ošetřovatelské postupy vintenzivní péči. Překlad německého originálu vydaného vroce 1992 (autor anázev originálu neuvedeno). Praha: SVOZŠ Medea aFresenius, 1996. ISBN neuvedeno.

Inteligentní komunikační systém pro lůžka budoucnosti. Komfort, 2011, roč. 8, č.2, s. 8. ISSN neuvedeno.

KAPOUNOVÁ, G. Ošetřovatelství vintenzivní péči. Praha: Grada Publishing, 2007. ISBN 978-80-247-1830-9.

KELNAROVÁ, J. akol. Ošetřovatelství pro zdravotnické asistenty – 2. ročník, 1. díl. Praha: Grada Publishing, 2009. ISBN 978-80-247-3105-6.

KELNER, P. akol. Základy vnitřního lékařství. Praha: Karolinum, 1996. ISBN 80-7184-121-8.

KOTÍKOVÁ, K. Selektivní koronarografie zpohledu zdravotníka. Sestra, 2010, roč. 20, č. 10, s. 42–43. ISSN 1210-0404.

KOZIEROVÁ, B., ERBOVÁ, G., OLIVIEROVÁ, R. Ošetrovateľstvo 1. Martin: Osveta, 1995. ISBN 80-217-0528-0.

Leifer, G. Úvod doporodnického apediatrického ošetřovatelství. Praha: Grada Publishing, 2004. ISBN 80-247-0668-7.

LEJSEK, J. Monitorace hemodynamiky avstupy docévního řečiště. [online] Dostupné na: http://www.lf2.cuni.cz/Projekty/mua/3y2.htm, 4. 10. 2011.

MÁLEK, J. Monitorace. In: POČTA, J. Kompendium neodkladné péče. Praha: Grada Publishing, 1996, s. 163–178. ISBN 80-7169-145-3.

MAREK, J., KALVACH, Z., SUCHARDA, P. akol. Propedeutika klinické medicíny. Praha: Triton, 2001. ISBN 80-7254-174-9.

MIKŠOVÁ, Z., FROŇKOVÁ, M., HERNOVÁ, R., ZAJÍČKOVÁ, M. Kapitoly zošetřovatelské péče I. Praha: Grada Publishing, 2006. ISBN 80-247-1442-6.

MILLER, R. D. Anesthesia. 5th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2000. ISBN 0-443-07988-9.

MLÝNKOVÁ, J. Pečovatelství 1. díl. Praha: Grada Publishing, 2010. ISBN 978-80-247-3184-1.

MOJŽÍŠOVÁ, M. Základy fyzikálního vyšetření udětí. In: SEDLÁŘOVÁ, P. akol. Základní ošetřovatelská péče vpediatrii. Praha: Grada Publishing, 2008. ISBN 978-80-247-1613-8.

NAVRÁTIL, J. Propedeutika. In: KOLEKTIV AUTORŮ Vnitřní lékařství pro nelékařské fakulty. Praha: Manus, 2003, s. 9–42. ISBN 80-86571-02-5.

NAVRÁTIL, L., ROSINA, J. akol. Medicínská biofyzika. Praha: Grada Publishing, 2005. ISBN 80-247-1152-4.

NEJEDLÁ, M. akol. Klinická propedeutika. Praha: Informatorium, 2010. ISBN 978-80-7333-078-1.

NEJEDLÁ, M. Fyzikální vyšetření pro sestry. Praha: Grada Publishing, 2005. ISBN 80-247-1150-8.

NEUWIRTH, J. Sledování ahodnocení fyziologických funkcí. In: KOLEKTIV AUTORŮ Základy ošetřování nemocných. Praha: Karolinum, 2005, s. 46–56. ISBN 80-246-0845-6.

NOVÁK, I. Naléhavé stavy. In: HRODEK, O. VAVŘINEC, J. akol. Pediatrie. Praha: Galén, 2002, s. 49–66. ISBN 80-7262-178-5.

PACOVSKÝ, V. Vnitřní lékařství. Martin: Osveta, 1993. ISBN 80-217-0558-2.

PACHL, J., ROUBÍK, K. Základy anesteziologie aresuscitační péče dospělých idětí. Praha: Karolinum, 2003. ISBN 80-246-0479-5.

Proč omezovat rtuť vezdravotnictví. Informační leták. Praha: Sdružení Arnika, 2006.

PROCHÁZKA, B. Zvýšenáteplota ahorečka udětí. In: SZÚ VE SPOLUPRÁCI SODBORNOU SPOLEČNOSTÍ PRAKTICKÝCH DĚTSKÝCH LÉKAŘŮ AMZ ČR Informace pro rodiče – příloha Zdravotního aočkovacího průkazu dítěte amladistvého. 14., uprav. apřeprac. vyd. Praha: SZÚ, 2007, s. 21–23. ISBN neuvedeno.

RADI Improving Patient Care. [online] Dostupné na: http://www.aacn.org: 88/wd/vendors/content/radimedicalsystem.pcms? pid=1&&menu=, 2. 11. 2011.

ROSINA, J., KOLÁŘOVÁ, H., STANĚK, J. Biofyzika pro studenty zdravotnických oborů. Praha: Grada Publishing, 2006. ISBN 80-247-1383-7.

ROZSYPALOVÁ, M. akol. Ošetřovatelství II. 2. vyd. Praha: Informatorium, 2010. ISBN 978-80-7333-076-7.

SEDLÁŘOVÁ, P. akol. Základní ošetřovatelská péče vpediatrii. Praha: Grada Publishing, 2008. ISBN 978-80-247-1613-8.

SCHMID, P. Arteriální kanylace, Výzkum arteriálních katétrů. [online] Dostupné na: http://www.akutne.cz/res/publikace/34-arterialni-kanylace-vyzkum-arterialnich-katetru-pavel-schmid.pdf, 1. 11. 2011.

SMITH, S. F., DUELL, D. J., MARTIN, B. C. Clinical Nursing Skills. Basicto Advanced Skills. 6th ed. New Jersey: Pearson Education, 2004. ISBN 0–13–049371–6.

SOUČEK, M. Měření krevníhotlaku. In: ŠTEJFA, M. Kardiologie. 3. přeprac. adopl. vyd. Praha: Grada Publishing, 2007, s. 82–34. ISBN 978-80-247-1385-4.

SPACELABS HEALTHCARE élance monitor vitálních funkcí. Provozní příručka. 2011.

ŠAMÁNKOVÁ, M., HUŠKOVÁ, M., MATOUŠOVIC, K. akol. Základy ošetřovatelství pro studující lékařských fakult 1. a2. díl. Praha: Karolinum, 2002. ISBN 80-246-0477-9.

ŠAFRÁNKOVÁ, A., NEJEDLÁ, M. Interní ošetřovatelství I. Praha: Grada Publishing, 2006. ISBN 80-647-1148-6.

ŠEVČÍK, P., ČERNÝ, V., VÍTOVEC, J. akol. Intenzívní medicína. 2. rozšíř. vyd. Praha: Galén, 2003. ISBN 80-7262-203-X.

ŠPINAR, J., VÍTOVEC, J. Hypertenze – diagnostika aléčba. Medicína pro praxi, 2006, roč. 3, č. 1, s. 45–47. ISSN 1214-8687.

TRACHTOVÁ, E. akol. Potřeby nemocného vošetřovatelském procesu. Brno: IDVPZ, 1999. ISBN 80-7013-258-X.

TUČKOVÁ, J. akol. Ošetřování arteriální kanyly. Metodický pokyn ošetřovatelské péče č. VMPOS_18/2005–3. Praha: FN Motol, 2010.

TUČKOVÁ, J. akol. Ošetřovatelské postupy vpéči okriticky nemocné dítě. Brno: IDVPZ, 1997. ISBN 80-7013-253-1.

TURJAKOVÁ, E. Selfmonitoring. EDUKAFARM farmnews, 2011, roč. 9, č. 1, s. 16. ISSN 1213-1717.

WORKMAN, B. A., BENNET, C. L. Klíčové dovednosti sester. (překlad Zvoníčková, M.) Praha: Grada Publishing, 2006. ISBN 80-247-1714-X.

ZELENKOVÁ, J., VEJVALKA, J., HOLÁ, D. akol. Pracovnítext zinterní propedeutiky. [online] Dostupné na: http://int-prop.lf2.cuni.cz/index.htm, 26. 8. 2011.

ZEMANOVÁ, J. Základy anesteziologie. Brno: NCONZO, 2009. ISBN 978-80-7013-505-1.