Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy

Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována a šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

doc. MUDr. Ladislav Horák, DrSc.,

doc. MUDr. Tomáš Skřička, CSc.,

MUDr. Petr Šlauf,

MUDr. Julius Örhalmi

a kolektiv

Praktická proktologie

Kolektiv autorů:

MUDr. Daniel Bartušek, Ph.D.,

MUDr. Jiří Dolina, Ph.D.,

MUDr. Beata Hemmelová,

doc. MUDr. Ladislav Horák, DrSc.,

doc. MUDr. David Kachlík, Ph.D.,

doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.,

MUDr. Julius Örhalmi,

doc. MUDr. Igor Penka, CSc.,

MUDr. Hana Petrášová,

MUDr. Jaroslav Sankot,

MUDr. Jiří Šatník,

doc. MUDr. Tomáš Skřička,

CSc., MUDr. Petr Šlauf,

MUDr. Štěpán Suchánek, Ph.D.,

doc. MUDr. Petr Vávra, Ph.D.,

MUDr. Markéta Vavříková,

MUDr. Pavel Vedra,

MUDr. Gabriela Vepřeková,

MUDr. Michal Voška

TIRÁŽ TIŠTĚNÉ PUBLIKACE:

Recenzovali:

Prof. MUDr. Zdeněk Kala, CSc.

Doc. MUDr. Augustín Prochotský, CSc.

Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s.

© Grada Publishing, a.s., 2013

Cover Design © Grada Publishing, a.s., 2013

Vydala Grada Publishing, a.s.

U Průhonu 22, Praha 7

jako svou 5174. publikaci

Odpovědná redaktorka Eva Svobodová

Sazba a zlom Josef Lutka

V publikaci použité endoskopické snímky byly poskytnuty OGIE ÚVN Praha a snímky v kapitolách 18 a 19 poskytla

dr. Eva Csatár.

Obrázky 2.1 až 2.6 převzaty z publikace: Čihák R. Anatomie 2. Praha: Grada Publishing 2002.

Obrázky 7.1 až 7.4, 8.1, 8.2, 8.4, 8.6 až 8.9, 8.11, 8.12, 8.15 až 8.17, 8.19 až 8.23, 9.3 až 9.6, 10.1 až 10.6, 11.1 až 11.4, 14.6, 14.8 až 14.10, 17.1, 20.1, 20.2, 20.5, 23.1 až 23.5, 23.7, 24.1 až 24.10, 24.12 až 24.16 dle podkladů od autorů překreslil MgA. Radek Krédl.

Počet stran 224

Vydání první, Praha 2013

Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a.s.

Autoři a nakladatelství děkují společnostem Pražská plynárenská a.s., Petřivalského nadace a Olympus Czech Group, s.r.o., člen komcernu, za podporu, která umožnila vydání publikace.

Názvy produktů, fi rem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění však pro autory ani pro nakladatelství nevyplývají žádné právní důsledky.

ISBN 978‒80‒247‒3595‒5

ELEKTRONICKÉ PUBLIKACE:

E-knihu ve formátu EPUB vytvořil Milan Vilímek Jihlavský

ISBN 978‒80‒247‒8542‒4 (pro formát PDF)

ISBN 978‒80‒247‒8543‒1 (pro formát EPUB)

Věnováno nestorovi české proktologie

prof. MUDr. Josefu Novákovi, DrSc.

Kolektiv autorů

MUDr. Daniel Bartušek, Ph.D. – Radiologická klinika FN Brno-Bohunice a Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Brno

prim. MUDr. Jiří Dolina, Ph.D. – IGEK, Brno-Bohunice

MUDr. Beata Hemmelová – Chirurgická klinika FN, Brno-Bohunice

doc. MUDr. Ladislav Horák, DrSc. – VŠ zdravotnická o.p.s., Praha

doc. MUDr. David Kachlík, Ph.D. – Anatomický ústav 3. LF UK, Praha

doc. MUDr. Jiří Málek, CSc. – Klinika anesteziologie a resuscitace 3. LF UK, Praha

MUDr. Julius Örhalmi – Chirurgická klinika LF UK,  Hradec Králové

prim. doc. MUDr. Igor Penka, CSc. – Chirurgická klinika FN, Brno-Bohunice

MUDr. Hana Petrášová – Radiologická klinika FN, Brno-Bohunice a Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Brno

prim. MUDr. Jaroslav Sankot – Chirurgické oddělení NsP Vsetín

prim. MUDr. Jiří Šatník – Chirurgické oddělení NsP Hranice

doc. MUDr. Tomáš Skřička, CSc. – NCA Kephas, Brno a Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Brno

MUDr. Petr Šlauf – Chirurgická klinika Nemocnice Na Bulovce, Praha

MUDr. Štěpán Suchánek, Ph.D. – Interní klinika 1. LF UK a ÚVN, Praha

doc. MUDr. Petr Vávra, Ph.D. – Chirurgická klinika FN, Ostrava

MUDr. Markéta Vavříková – Radiologická klinika FN, Brno-Bohunice a Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Brno

MUDr. Pavel Vedra – NCA Kephas, Brno

MUDr. Gabriela Vepřeková – Interní klinika 1. LF UK a ÚVN, Praha

MUDr. Michal Voška – Interní klinika 1. LF UK a ÚVN, Praha

Seznam použitých zkratek

5-ASA

5-aminosalicylová kyselina

5-FU

5-flurouracil

ADR

Adenoma Detection Rate

aFAP

fenotyp FAP

AFP

Anal Fistula Plug

AgNO_3

dusičnan stříbrný

ANRM

anorektální manometrie

AP

angina pectoris

APC

gen příznačný pro střevní polypózy

APR

argon plazmová koagulace

ARAp

anorektální úhel

ARDS

syndrom akutní respirační nedostatečnosti

ARJ

anorektální junkce

ASCA

protilátky proti pivovarským kvasnicím

AT

anální trombóza

ATB

antibiotika

BMI

body mass index

CCS

Cronkhite-Canada syndrom

CEA

kanceroembryonální antigen

CEECP

Central and Eastern European Club of Coloproctology

CN

Crohnova nemoc

CNS

centrální nervová soustava

COX-2

inhibitor cykolooxygenázy

CpG

dinukleotid cytosinu

CRP

C-reaktivní protein

CS

Cowdenův syndrom

CT

výpočetní tomografie

CTT

tranzitní čas kolorektem (Colorectal Transit Time)

ČLK

Česká lékařská komora

DALM

Dysplasia Associated Lesion or Mass

DFA-TP

Direct Fluorescent Antibody test for T. pallidum

DK

dolní končetina

DM

diabetes mellitus

EACP

European Association of Coloproctology

EAS

vnější anální sfinkter

EBSQ

European Qualification for Coloproctology

ECCP

European Council of Coloproctology

EKG

elektrokardiografie

EMG

elektromyografie

EMR

endoskopická mukozální resekce

ENS

enterický nervový systém

EPE

endoskopická polypektomie

ESCP

European Society of Coloproctology

ESD

endoskopická submukózní disekce

FAP

familiární adenomatózní polypóza

FIQOL

Faecal Incontinence Quality of Life

FIT

Fecal Immunochemical Test

FOV

široké zorné pole (Field Of View)

FS

flexibilní sigmoideoskopie

GIST

gastrointestinální stromální tumor

GIT

gastrointestinální trakt

GNT

glycerol trinitrát

gTOKS

guajakový test na okultní krvácení ve stolici

HAL

sonograficky navigovaná ligace

HIV

virus lidské imunitní nedostatečnosti (Human Immunodeficiency Virus)

HN

hemoroidální nemoc

HPV

lidský papillomavirus

HS

hidradenitida (hydradenitis suppurativa)

HSIL

vysoký stupeň dysplazie epitelu (High-grade Squamous Intraepithelial Laesion)

HSV

herpes simplex virus

HSV1

herpes simplex virus 1

HSV2

herpes simplex virus 2

IAS

vnitřní anální sfinkter

IBD

idiopatické střevní záněty

IPK

idiopatická proktokolitida

iTOKS

imunochemický test na okultní krvácení ve stolici

IVRA

intravenózní regionální anestezie

JIP

jednotka intenzivní péče

K-ras

gen ze skupiny protoonkogenů

KA

kašel

KMnO_4

hypermangan

KO

krevní obraz

KRK

kolorektální karcinom

LIFT

Ligation of the Intersphincteric Fistula Tract

LSIL

nízký stupeň dysplazie epitelu (Low-grade Squamous Intraepithelial Laesion)

MAP

MYH asociovaná polypóza

MMS

Mismatch Repair Gen

MR

magnetická rezonance

NBI

Narrow Band Imaging

Nd:YAG laser

nejpoužívanější typ pevnolátkového laseru (Aktivním materiálem je izotropní krystal Yttrium Aluminium Granátu (Y3Al5O12) dopovaný ionty neodymu (Nd3+).)

NMR

nukleární magnetická rezonance

NSAID

nesteroidní antiflogistika

ODS

syndrom pseudoubturované defekace

OVESCO

„over the skope“ klip

PA

pruritus ani

pANCA

perinukleární fluorescence

PC linie

pubokokcygeální linie

PCC

pneumatosis cystoides coli

PCR

polymerázová řetězová reakce (Polymerase Chain Reaction)

PET

pozitronová emisní tomografie

PET/CT

pozitronová emisní tomografie/výpočetní tomografie

PJS

Peutzův-Jeghersův syndrom

PL

pneumatosis linearis

PONV

pooperační nauzea a zvracení

PPH

staplerová hemoroidektomie

PSK

primární screeningová koloskopie

RAIR

rektoanální inhibiční reflex

RAR

Recto Anal Repair

RTG

rentgenové vyšetření

SD

směrodatná odchylka

SpO_2

saturace kyslíku

SSL

sesilní pilovitá léze (Sessile Serrated Lesion)

STARR

staplerová transanální resekce

STD

sexuálně přenosná onemocnění

SV

maximální usilovné sevření

t. hm.

tělesná hmotnost

TBC

tuberkulóza

TEM

transanální endoskopická mikrochirurgie

TK

krevní tlak

TL

tlačení pacienta – push manévr

TOKS

test na okultní krvácení ve stolici

TPA

tkáňový polypeptický antigen

TSA

tradiční pilovitý adenom (Traditional Serrated Adenoma)

TT

Tranzit Time

UC

ulcerózní kolitida

UEMS

Union Europeenne des Medicins Specialistes

VAAFT

Video Assisted Anal Fistula Treatment

WHO

Světová zdravotnická organizace (World Health Organisation)

Úvod

Před 27 lety vyšla první česká monografie věnovaná proktologii z pera profesora Josefa Nováka. Některé myšlenky a přání, která tehdy autor vyjádřil v úvodu své publikace, posléze došly naplnění.

První reprezentativní mezinárodní kongres s chirurgickou problematikou, který proběhl v České republice po roce 1990, byl věnován právě proktologii. Již řadu let existuje početná Proktologická sekce České chirurgické společnosti. V rámci systému vzdělávání se od roku stala 2011 koloproktologie nástavbovým specializačním oborem.

Za ony 2 roky se významným způsobem rozšířila oblast poznání ve všech medicínských oborech. Naše pracoviště jsou vybavena technologiemi, které se tehdy rodily, nebo byly neznámé.

Učebnice, kterou v Nakladatelství Avicenum publikoval v roce 1985 profesor Novák, je již dnes bohužel prakticky nedostupná. Po stránce řazení a formální logiky je však v českém písemnictví stále nepřekonaná a zřejmě i nepřekonatelná. Za tu dobu byla česká i slovenská literatura obohacena o řadu kvalitních překladů i o řadu monografií. Ty však byly převážně věnovány kolorektální rakovině.

Autoři se v této publikaci snaží vyjít z klasické Novákovy monografie, samozřejmě s použitím některých nových poznatků i technologií. Některé kapitoly, které souvisejí s prudkým vývojem endoskopické diagnostiky, podstatně rozšířili. Na druhé straně jsou vypuštěny části věnované vrozeným vadám a zácpě. Dětská proktologie je fakticky samostatným oborem a problematika zácpy patří dle našeho názoru primárně do rukou gastroenterologa. Snažili jsme se vytvořit publikaci, která pomůže v denní práci ambulantním chirurgům se zájmem o proktologii a snad i řadě dalších specialistů.

Čtenář nechť posoudí, do jaké míry se nám to podařilo.

Ladislav Horák, Tomáš Skřička, Petr Šlauf, Julius Örhalmi

Na cestu

S potěšením beru do ruky knihu o proktologii a vzpomíná si, že nemoci konečníku u nás začínaly být předmětem většího zájmu chirurgů a dalších odborníků teprve po 2. světové válce vlivem přicházející literatury i osobních poznatků. Její plný rozvoj však brzdily materiální podmínky a omezený styk se zahraničím, ale přesto vznikly poměrně brzy na nemalém počtu pracovišť skupiny zájemců – a ti dokázali utvořit časem i sekci při chirurgické společnosti. Přibývalo i domácího písemnictví.

Poměrně dlouho však trval nedostatek souborného poučení pro začínající zájemce. Teprve před 20 lety vyšla příručka. Pochopitelně doba šla dále a zvláště začínající proktologové postrádají přehled základních teoretických i praktických vědomostí o oboru. S tímto vědomím vydává autorský kolektiv moderní příručku zaměřenou na „proktologii každého dne“. Vědomě zavrhli myšlenku obsáhlé učebnice, ale předkládají čtenáři to, co potřebuje v denní praxi, výraz vlastních bohatých zkušeností, zpracovaný podle hesla „stručnost a názornost“, a to dodává celé publikaci ráz skutečného manuálu.

Šťastnou cestu!

Josef Novák

1

Historický exkurz

Tomáš Skřička

Historické poznámky

Ficosa est uxor, ficosus est ipse maritus, filia ficosa est et gener atque nepos, nec dispensator, nec vilicus ulcere turpi, nec rigidus fossor, nec arator eget. Cum sint ficosi pariter juvenes senesque, res mira est, ficos non habet uus ager.

Manželka má hemoroidy, manžel má hemoroidy, dcera, zeť, vnuk mají hemoroidy a nemohou se zbavit této zbabělé nemoci správců, statkářů, tvrdých rolníků a oráčů. Staří a mladí, všichni mají hrozny hemoroidů. Věc věru zvláštní, jen půda nemá hrozny.

To napsal Marziale ve svých epigramech (VII, 71) téměř před 2000 lety (obr. 1.1).

Obr. 1.1 Proktologické nástroje Římanů

Svět by možná vypadal jinak, kdy Napoleon Bonaparte před bitvou u Waterloo netrpěl atakou prolabovaných trombózovaných hemoroidů.

Stejně tak by možná vypadala jinak francouzská diplomacie 17. století, kdyby kardinál Richelieu neměl obrovskou anální fisuru, hemoroidy a nakonec objemný rektální prolaps.

Problémy anální oblasti měly i pozitivní vliv, kdy údajně, jak praví Rattray-Taylor, Martin Luther, když kvůli úporné zácpě vysedával na záchodě, byl natolik inspirován, že výsledkem byla slavná výzva na vratech.

Sexuální aktivitu Giacoma Casanovy prý zbrzdily potíže s hemoroidy, kterými trpěl při věznění v Piombi.

Seznam slavných osobností trpících v minulosti anorektálními problémy by byl velký. Zmiňme alespoň Ottu II., císaře Svaté říše římské, který zemřel v 11. století na rektoragii. Juan de Austria, vítěz bitvy u Lepanta (Naupaktos, 7. října 1571), která dočasně zastavila osmanskou expanzi, zemřel několik hodin po operaci hemoroidů.

První zmínku o poranění střeva nacházíme v Knize soudců (22: 2‒3):

Chammurappiho zákoník (cca 2250 př. n. l.) obsahuje výši honorářů za výkony lékařů v léčbě nemocí anální oblasti.

Na papyru Eberse (1550 př. n. l.) objeveném v Luxoru 1973 jsou zajímavě popsány patologie anorektální oblasti. Z různých jiných papyrů plyne, že na  faraonově dvoře existoval pro každou oblast těla jiný specialista (obr. 1.2).

Obr. 1.2 Reprodukce z Ebersova papyru

Pro naši, do sebe zahleděnou civilizaci, je možná „překvapením“, na jaké úrovni byla indická medicína v 6. stol. př. n. l. (Sušruta Samhita). Jsou popsány operace hemoroidů, píštělí, polypů, análních stenóz, rektálních prolapsů, fisur a další. Operace prováděli v těžké opilosti nemocného.

Zajímavý byl čínský vývoj medicíny. Jeho největší rozmach sahá do 5. stol. př. n. l., kdy se zrodila filozofie taoizmu (tao = cesta, směr putování, kosmický řád). Většina potíží byla řešena akupunkturou. Důraz kladli na tělesnou harmonii a prevenci.

V Americe po sobě zanechali písemné zprávy pouze Mayové a Aztékové, jejichž rozmach vrcholil mezi 5. a 10. stoletím n. l. Obývali území dnešního Mexika a Guatemaly. Stav medicíny Inků (dnešní Peru a Bolívie) popsali až španělští dobyvatelé v 16. století). Dobře je zdokumentována léčba rektálního prolapsu, hemoroidů, pruritu a kondylomat. Indiáni často aplikovali medikamenty rektálně. Klystýry se aplikovaly jednak z důvodů terapeutických, jednak rituálních, k navození halucinací.

Kořeny řecké medicíny sahají až do bájných dob ke slavnému Asklepiovi, který byl považován za syna a následníka Apollóna. Traduje se, že potomkem Asklepia byl v 15. pokolení Hippokratés z Kósu (cca 460 př. n. l. až cca 380 př. n. l.). Jeho pojetí medicíny připomíná čínský přístup tělesné rovnováhy. Popsal čtenáři základní tělesné „šťávy“ a některé jeho myšlenky přetrvávají dodnes. Pojem „hemoroidy“ pochází právě od Hippokrata. Haima = krev, reo = plynout, téci. Před operací prováděl klyzma teplou vodou a uzly jednoduše podvazoval. Kauterizaci prováděl zřídka. U žen nejčastěji aplikoval „melanterii“, korozivní směs, kterou smísil s myrtou, duběnkami a egyptským práškem, jehož základem byly adstringentně působící sulfáty kovů. Běžně řešil abscesy, píštěle, prolapsy a další stavy.

Klystýr (klyzma, nálev) pochází z řeckého kluzein (umýt, prát). Latinsky clysterium. Řekové proceduru nazývali rovněž enema ze základu eniemi (nalít dovnitř). Tento výraz používá anglická literatura.

Nemůžeme opomenout období začátku našeho letopočtu v římské říši. Ze všech specialistů vynikal zejména Aulus Cornelius Celsus (25 př. n. l. až 50 n. l.). Sepsal obsáhlé dílo De medicína, ze kterého čerpal celý lékařský svět až do období renesance. Definoval symptomy zánětu (calor, dolor, tumor, rubor), používal opioidy a rozšířil Hippokratem navržený název pro zhoubné nádory – cancer. V kapitole O nemocech anu Celsus poprvé popisuje anální ragády, kondylomata. Modifikoval Hippokratovu léčbu hemoroidů a píštělí. Detailně popsal prolaps rekta a uteru. V jeho díle pak pokračoval Galén (138‒201 n. l.).

Ve středověku vynikly lékařské školy v Salernu (Sardínie – Ugo de Borgognoni, 1160‒1257), Isfahánu (Persie – Avicenna ibn Sina, 980‒037) (obr. 1.3), Boloni (Guglielo di Saliceto, 1210‒1277) a Padově (Bruno da Longoburgo).

Obr. 1.3 Vyšetřování v Isfahánu

Obr. 1.4 Proktologické instrumentárium ze 13. století

Percival Pott (1713‒1788), chirurg z nemocnice sv. Bartoloměje v Londýně publikoval Treatise on Fistula-in-ano, kde jako první upozornil na to, že ne po každém periproktálním abscesu vznikne píštěl (obr. 1.5).

Obr. 1.5 Úvod textu Percivala Potta „Nezaplatí-li nemocný, neleč!“

Další rozvoj proktologie jako chirurgické disciplíny byl umožněn nástupem anestezie.

První operaci v celkové anestezii provedl C. W. Long (1815‒1878) 30. března 1842, kdy nemocnému odstranil nádor na krku. Své výsledky neuveřejnil. W. G. Morton, bostonský dentista, naopak s velkou pozorností veřejnosti provedl zákrok u pacienta 18. října 1846. Oba používali k inhalační anestezii éter, který nazývali letheon.

N. I. Pirogov (1810‒1881) jako první použil celkovou anestezii v roce 1847 přímo na bojišti. Téhož roku publikoval monografii ve francouzštině o výsledcích více než 400 operací za pomoci inhalační narkózy.

Teprve 1892 experimentoval v Německu Ludwig Schleich s technikou lokální anestezie infiltrací tkáně roztokem kokainu. Když o výsledcích hovořil na německém chirurgickém sjezdu v Berlíně v dubnu téhož roku. Doslova jej vyhnali z auly. Po několika letech, v roce 1905, rovněž Němec – Alfred Einhorn – zavedl používání prokainu (novokainu) a teprve od té doby si našlo místní umrtvení svoje pevné místo v chirurgii.

První specializovaný proktologický časopis The Proctologist vydal v roce 1907 R. D. Mason. V dnešní době vycházejí desítky periodik věnovaných koloproktologii.

V roce 1984 svolal Marc-Claude Marti do Ženevy národní delegáty zastupující koloproktologické společnosti či sekce a byla založena ECCP – European Council of Coloproctology.

V roce 2005 v Bologni vznikla ESCP (European Society of Coloproctology), sloučením ECCP a EACP (European Association of Coloproctology). Jako pokračování středoevropských kongresů koloproktologie byl roku 2002 založen volný klub CEECP (Central and Eastern European Club of Coloproctology). V rámci Evropské unie existuje UEMS (Union Europeenne des Medicins Specialistes). V současnosti je možné složit několik nástavbových atestací, mezi nimi i z koloproktologie – EBSQ (European Qualification for Coloproctology). Zakladatelem proktologie jako samostatné disciplíny u nás je profesor Josef Novák. Jeho monografie vydaná v polovině osmdesátých let 20. stoleti se stala doslova „biblí“ pro celé generace chirurgů a gastroenterologů.

2.

Anatomie anorekta

David Kachlík

2.1

Rektum (konečník)

Konečník je poslední úsek trávící trubice, jež přes řiť ústí z lidského těla ven. Plynule navazuje na esovitý tračník (colon sigmoideum) zhruba v 15 cm od anokutánní linie. Přesnou hranici se pokusil stanovit Shafik, který identifikoval kruh zesílené svaloviny mezi sigmatem a rektem. Tato hranice je také definována jako:

•

linea terminalis (přechod mezi velkou a malou pánví) = promontorium (při bočním pohledu na rentgenovém snímku) –„anatomický začátek“,

•

meziobratlové ploténky S2/S3 (přesněji linea transversa secunda ossis sacri),

•

těla třetího křížového obratle –„Gray´s anatomy“,

•

dolním okraji pobřišnice (přesněji v nejhlubším místě exacavatio rectovesicalis Prousti ♂ / excavario rectouterina Douglasi ♀),

•

15 cm orálně od okraje řiti (= linea alba Hiltoni) – měřeno sigmoidorektoskopem.

V místě přechodu není vytvořena žádná přesně definovaná anatomická struktura, avšak manometricky zde lze zjistit zónu vyššího tlaku, jež plní funkci propusti stolice z esovitého tračníku do konečníku a brání jejímu zpětnému toku. Toto místo odpovídá Shafikovu „svěrači“.

Podobně jako místo začátku konečníku, tak i tzv. rektosigmoideální zóna není dosud přesně vymezena. Nicméně, v oblasti orální části konečníku, asi 2‒3 cm nad plica transversa recti dextra superior, se nachází zóna obsahující mírně zesílenou neúplnou kruhovou svalovinu (sphincter rectosigmoideus O’Beirnei; sphincter Hyrtli) vykazující vyšší tlak.

Konečník má tři významnější části části: orálně se nachází přechod z esovitého tračníku (nepřesně označovaný jako „rektosigmoideální přechod“), uprostřed výraznější, širší a delší ampulla recti (obvod 8‒16 cm) a aborálně kratší canalis analis (obvod 5‒9 cm). Ampulla recti (řitní baňka) sestupuje podél křížokostrční konkavity a předozadně se prohýbá obdobným způsobem (flexura sacralis). Míří tedy nejprve kaudálně, poté dorzokaudálně, opět kaudálně, posléze ventrokaudálně až ke svalovému pánevnímu dnu (obr. 2.1).

Obr. 2.1 Řez konečníkem, zevní a vnitřní svěrač

1 – ampulla recti,

2 – canalis analis,

3 – anus,

4 – Kohlrauschova řasa,

5 – diaphragma pelvis,

6 – m. sphincter ani externus, pars profunda,

7 – m. sphincter ani externus, pars superficialis,

8 – m. sphincter ani externus, pars subcutanea,

9 – m. sphincter ani internus

Zde přechází ampulla recti přesnou hranicí (junctio anorectalis) v řitní kanál (canalis analis) v úrovni:

•

proti hrotu prostaty = 2‒3 cm ventrálně a nepatrně kaudálně od hrotu kostrče (při bočním pohledu na rentgenovém snímku),

•

kde přesně uvnitř (někteří udávají výši levátorů),

•

při průchodu skrz hiatus analis diaphragmatis pelvis míří konečník kaudálně a poté se odklání opět dorzokaudálně. Celý toto předozadní prohnutí konvexitou ventrálně (90‒100º) se nazývá fexura anorectalis (flexura perinealis). Konečník je rovněž zakřiven ve frontální rovině, a to třikrát: nejprve orálně (nahoře) konvexitou doprava (flexura superolateralis dextra), uprostřed nejvýrazněji konvexitou doleva (flexura intermediolateralis sinistra) a aborálně (dole) opět konvexitou doprava (flexura superolateralis sinistra).

Konečník je přibližně 12 cm dlouhý a v prázdném stavu asi 4 cm široký, avšak aborálně v oblasti ampulla recti je širší. Konečník se odlišuje od esovitého tračníku nepřítomností haustra coli (výpuků), appendices omentales (tukových přívěsků), taeniae coli (tračníkových pruhů), které splývají a sestupují jen jako dva široké svalové pruhy v přední a zadní stěně konečníku a částečně mezokolon (tračníkového závěsu), jež je vytvořeno v orálním úseku, v rozsahu překrytí konečníku pobřišnicí (mezorektum). Pobřišnice pokrývá jen horní dvě třetiny ampulla recti, a to jeho přední a boční stranu, a dále níže již jen přední stranu a přechází u muže přes excavatio rectovesicalis (Prousti) na zadní plochu močového měchýře a u žen na zadní poševní klenbu přes excavatio rectouterina (Douglasi). Místo přechodu (a zároveň nejkaudálnější místo pobřišnicové dutiny) je u muže více kraniálně (7,5 cm od řitního otvoru – tedy přibližně na délku ukazováku), u ženy více kaudálně (5,5 cm). Zatímco na esovitém tračníku pobřišnice pevně lpí ke svalové vrstvě pomocí vaziva, na konečníku je mnohem volněji připojena pomocí tukového vaziva, dovoluje poměrně značné roztažení.

Sliznice prázdného konečníku obsahuje v aborální části značné množství dočasných zásobních řas pro roztažení při náplni, ale též obvykle tři trvalé příčné řasy (nejvýraznější právě při roztažení). Jsou způsobeny trojím bočním zakřivením (ohnutím) konečníku a zabírají do sebe jak sliznici a podsliznici, tak kruhovou svalovinu (a někdy i část podélné). Všechny se nazývají rovněž Houstonovy nebo Nélatonovy řasy. Orální (horní řasa) – plica tranversa recti superior – se nachází blízko začátku konečníku, obvykle na levé straně, může dosahovat po celém obvodu konečníku a je vytvořena kvůli flexura superolateralis dextra. Střední, plica trasversa recti media (Kohlrauschi) je největší a nachází se přímo na ampulla recti, vyčnívajíc z přední a pravé strany těsně pod úrovní přechodu pobřišnice (je vytvořena kvůli flexura intermediolateralis sinistra). Nalézá se 7‒8 cm od řitního otvoru. Dolní řasa – plica trasversa recti inferior – je umístěna 2,5 cm pod střední na pravé straně a je vytvořena kvůli flexura inferolateralis dextra.

2.2

Vztahy k okolí

Dorzálně od konečníku jsou v mediální (středová sagitální) rovině křížové obratle, kostrč, vasa sacralia mediana, ganglion impar trunci sympathici a vasa rectalia superiora. Mírně laterálně se nacházejí (zejména vlevo): musculus piriformis, rami anteriores nervorum sacralium et nervi coccygei, truncus sympathicus, vasa sacralia lateralia, musculus ischiococcygeus a ligamentum sacrospinale, musculus levator ani. Konečník je připojen ke křížové kosti podél čáry proložené přes foramina sacralia anteriora pomocí vazivové tkáně, jež obaluje rami anteriores nervorum sacralium, nervi splanchnici sacrales (z S2–S4) směřující do plexus hypogatricus inferior u stěny konečníku, větve z vasa rectalia superiora, mízní cévy a uzliny a řídkou pojivovou tkáň obsahující lalůčky tukového vaziva.

Ventrálně je u mužů orálně, v místě pobřišnicového krytu, močový měchýř a měchýřkové žlázy (glandulae vesiculosae), excavatio rectovesicalis Prousti a její obsah (kličky kyčelníku a esovitý tračník); aborálně, kaudálně od pobřišnice, pak dolní části močového měchýře a měchýřkových žláz, chámovody, koncové části močovodů, předstojná žláza a fascia rectoprostatica (septum rectovesicale Denonvilliersi). U žen je orálně děloha, horní část pochvy, excavatio rectouterina Douglasi a její obsah (kličky kyčelníku a esovitý tračník) a aborálně dolní část pochvy a fascia rectovaginalis (septum rectovaginale).

Laterálně je orální část (krytý pobřišnicí) obklopena fossa pararectales a jejich obsahem (kličky kyčelníku a/nebo esovitý tračník) a aborální část je blízko od větví plexus hypogastricus inferior, musculus ischiococcygeus a ligamentum sacrospinale, musculus levator ani a větve z vasa rectalia superiora (obr. 2.2).

Obr. 2.2 Vztah konečníku k okolním orgánům u ženy

excavatio rectouterina (žlutá šipka),

excavatio vesicouterina (červená šipka)

1 – mesorectum,

2 – peritoneum kryjící dělohu,

3 – peritoneum kryjící povrch rekta,

4 – stěna rekta, která již není pokryta peritoneem,

5 – m. sphincter ani externus,

6 – močový měchýř (v části nekryté peritoneem),

7 – svaly dna pánevního a hráze,

8 – vagina v oblasti pod peritoneem

2.2.1

Canalis analis (řitní kanál)

Synonyma: pars infradentata/infrapectinata/infrazonalis.

Hranice mezi ampulla recti a canalis analis probíhá ostře (junctio anorectalis) v úrovni:

•

linea pectinata (dřívě linea dentata) = vývojová hranice zadního střeva (ampulla recti) a kloaky/proktodea (canalis analis),

•

flexura anorectalis (flexura perinealis), v níž se ampulla recti náhle zúží, zalomí a prochází skrz diaphragma pelvis,

•

orální okraj columnae anales.

Vymezení délky canalis analis:

•

linea pectinata → linea anocutanea (= pecten analis):

•

linea supratransitionalis → linea anocutanea = zvláštní výstelka (zona transitionalis analis + anoderm) – histologický.

•

totéž chirurgicky: horní a dolní canalis analis nad a pod linea pectinata.

•

horní okraj pánevního dna → řitní otvor.

•

vývojová poznámka: orální hranice proktodea se možná posunuje nahoru = ? pod úrovní plica transversa recti media.

•

onkologický = zona transitionalis analis = linea supratransitionalis → linea pectinata (nejpravděpodobnější epitelová dysplazie a neoplazie).

•

flexura anorectalis (flexura perinealis) → linea anocutanea.

•

„from upper to lower border of internal anal sphincter“ – WHO.

Řitní kanál (obr. 2.3) navazuje na ampulla recti, je přibližně 4 cm dlouhý a jeho přední strana je nepatrně delší než zadní. Je-li prázdný, má průsvit tvaru sagitální štěrbiny. Ventrálně se nachází corpus perineale, jež jej odděluje u muže od pars intermedia urehtrae masculinae a bulbus penis a u ženy od dolní části pochvy. Dorzálně je umístěno corpus anococcygeum oddělující kanál od hrotu kostrče, laterálně pak fossa ischioanalis vyplněná tukovým vazivem. Po celé délce je obkroužen soustavou svěračů, které se za normálního stavu uzavřené.

Obr. 2.3 Řitní kanál

1 – svalová vrstva stěny s vnitřním svěračem,

2 – columnae anales,

3 – m. sphincter ani externus,

4 – valvulae anales,

5 – linea anocutanea,

6 – oblast crena ani,

7 – diaphragma pelvis,

8 – sinus anales,

9 – rozsah zona haemorrhoidalis,

10 – rozsah pecten analis,

11 – linie úponu vymizevší kloakové membrány (linea pectinata)

2.3

Stavba vnitřního povrchu

Výstelka aborální části konečníku prochází několika změnami směrem k řitnímu otvoru. Sliznice v ampulla recti (zona colorectalis) je pohyblivá proti podsliznici, vlhká, růžová a poloprůsvitná a lze přes ni spatřit větvení vasa rectalia superiora. Výstelka je tvořena jednovrstevným cylindrickým epitelem s kolocyty i pohárkovými buňkami včetně tubulózních glandulae intestinales (Lieberkühnovy krypty). Hranicí je tzv. linea supratransitionalis oddělující orální ampulla recti od aborálního canalis analis.

Orální část canalis analis (15 mm), jež je rovněž pokryta sliznicí, jež je suchá a švestkově červená kvůli barvě krve v podslizničním plexus venosus rectalis internus (plexus hemorrhoidalis) (určitě nad ním) obsahuje výstelku tvořenou nerohovatějícím vícevrstevným epitelem se snižující se výškou buněk od cylindrických přes kubické až po dlaždicové. Tento úsek se nazývá zona transitionalis analis (přechodné řitní pásmo) a obsahuje 6‒12 svislých slizničních řas – columnae anales Morgagni (řitních sloupců, 8‒14 mm dlouhých, dobře patrných u dětí, ale již méně u dospělých). Každý sloupec obsahuje koncovou větev horní konečníkové tepny a žíly. Nejširší sloupce se nacházejí vždy ve třetině obvodu konečníku (vlevo laterálně vpravo vzadu, vpravo vepředu, tedy u čísel 3, 7, 11 ciferníku) a rozšířené začátky žil v těchto sloupcích jsou podkladem primárních vnitřních hemoroidů. Aborální konce sloupců jsou propojeny malými poloměsíčitými slizničními řasami – valvulae anales (řitními chlopénkami), na nimiž se nacházejí mělké kapsy – sinus anales (řitní zátoky, 2‒3 mm hluboké). Jsou nejhlubší na zadní stěně a mohou zadržovat zbytky stolice a zanítit se, což může vézt k vytvoření hlízy ve stěně konečníku. Do jejich den ústí glandulae anales zabíhající nahoru i dolů až do podsliznice, někdy dokonce pronikající až do hmoty vnitřního řitního svěrače. Každá se skládá z jedné až šesti (někdy větvených) vývodů a je obklopena mízními uzlíky a zesílenou hladkou svalovinou. Mohou se ucpat a vytvořit cystu nebo zanítit, ucpat a změnit v hlízu nebo se provalit jako píštěl. Fylogeneticky zřejmě neodpovídají pachových řitním žlázám zvířat.

Chlopénky mohou být tlakem vypuzované stolice natrženy, tak vzniká tzv. fissura ani. Jsou umístěny podél linea pectinata, přímo proti středu vnitřního řitního svěrače.

Linea pectinata je považována za vývojovou hranici mezi dvěma zdroji materiálu pro vznik konečníku: zadního střeva, odvozeného z endodermu (ampulla recti) a proktodea odvozeného z ektodermu proktodea (canalis analis). V tomto místě obě části v raném vývoji odděluje membrana analis, která však v koncem 8. týdne mizí. Někdy mohou zůstat malé epitelové papily na okrajích valvuae analese jako zbytky této vývojové blány. Různé vývojové teorie však kladou tuto hranici jak více orálněji, tak naopak i aborálněji do oblasti pecten analis.

Aborální část canalis analis (15 mm), pod úrovní valvulae anales, se nazývá pecten analis (řitní hřeben) nebo zona squamosa analis (nesprávně zona alba či zona intermedia), neboť je pokryta zvláštním druhem kůže, jenž kryje nerohovatějící vícevrstevný dlaždicový epitel (tzv. anoderm) a neobsahuje žádné kožní deriváty. Je nepohyblivá vůči spodině, lesklá a namodralá, kvůli barvě krve v podslizničním plexus venosus rectalis internus (plexus hemorrhoidalis) (vždy nad linea dentata). Podsliznice dále obsahuje husté vazivo (na rozdíl od zona transitionalis analis, v níž je podslizniční vazivo řídké) připevňující výstelku hřebene k hmotě vnitřního řitního svěrače. Řitní hřeben aborálně končí v úzkém vlnovitém namodrale růžovém a nepříliš zřetelném pruhu zvaném linea alba (Hiltoni) odpovídajícím sulcus intersphinctericus mezi dolním okrajem vnitřního řitního svěrače a mediálním okrajem podkožní části vnějšího řitního svěrače (který je hmatný při palpačním vyšetření per rectum). Histologicky zde končí anoderm a začíná tmavě bílá až hnědá kůže (nesprávně nazývaná zona cutanea levis) obvyklého složení se silným rohovatěním (junctio analis cum cute vera), obsahující glandulae circumanales, glandulae sudoriferae, glandulae sebaceae a dále periferně od otvoru i pili perianales.

2.3.1

Anus (řiť)

Řiť je otvor, jímž končí řitní kanál a je vymezena tmavší kůží od hranice s pecten analis-linea alba (Hiltoni) do okolí. Její kůže je tedy více pigmentovaná, stažená svěrači v několik paprsčitých řas (které vyrovnávají se v průběhu vyprazdňování). V místě řitního otvoru se nachází crena analis (crena ani, crena interglutealis, řitní či mezihýžďová rýha), vkleslina zakrytá okraji hýždí. Kůže obsahuje potní a mazové žlázy, rovněž pachové žlázy (glandulae circumanales) sestavené do prstence kolem řitního otvoru a dále chlupy.

2.3.2

Svaly

Stěny kolem řitního kanálu a řitě jsou obklopeny soustavou svěračů, které dovolují pevně uzavřít ústí trávící trubice a otevřít jej pouze při vypuzování plynů a stolice. Jedná se o pět samostatných anatomických jednotek:

1.

Musculus sphincter ani internus (vnitřní řitní svěrač) je zesílený snopec (5‒8 mm) kruhové hladké svaloviny konečníku. Obemyká ¾ délky řitního kanálu (30 mm) v rozsahu linea supratransitionalis – linea alba.

2.

Musculus sphincter ani externus (vnější řitní svěrač) je roura kruhové příčně pruhované svaloviny umístěná vně od vnitřního řitního svěrače a obemyká celý řitní kanál. Popisují se tři samostatné části (aborálním směrem): hluboká, povrchová a podkožní, která však víceméně splývají a dokonce u žen ventrálně tvoří jednolitý pruh.

3.

Pars profunda musculi sphincteris ani externi (hluboká část vnějšího řitního svěrače) je silný kruhový pruh (10 × 15 mm) kolem orální části vnitřního řitního svěrače. Její hlubší snopce neoddělitelně splývají s musculus puborectalis. Ventrálně se mnoho vláken překřižuje do musculi transversi perinei superficiales (zejména u žen), dorzálně se některá vlákna připojují do corpus anococcygeum.

4.

Pars superficialis musculi sphincteris ani externi (povrchová část vnějšího řitního svěrače) je silný oválný pruh (10 × 20 mm) kolem aborální části vnitřního řitního svěrače (netvoří úplný kruh, ale smyčku otevřenou dorzálně), ventrálně připojený do corpus perineale a dorzálně ke kostrči (jediná část celého svěrače připojená přímo ke kosti).

5.

Pars subcutanea musculi sphincteris ani externi (podkožní část vnějšího řitního svěrače) je plochý pruh (10 × 10 mm) kolem aborální části řitního kanálu, ležící vodorovně pod dolním okrajem vnitřního řitního svěrače a povrchové části vnějšího. Podkládá kůži řitního otvoru pod úrovní linea alba. Ventrálně některé snopce spojují s corpus perineale a/nebo s musculi transversi perinei superficiales, dorzálně se upínají do corpus anoccocygeum (obr. 2.4).

Obr. 2.4 Svalové složky análního svěracího mechanizmu

1 – žíly v oblasti canalis analis,

2 – m. sphincter ani internus,

3 – m. puborectalis,

4 – diaphragma pelvis (m. levator ani) a jeho fascie,

5 – arcus tendineus musculi levatoris ani,

6 – m. obturatorius internus a jeho fascie,

7 – vazivo stěny rekta,

8 – vazivové pruhy pronikající ze stěny rekta a z podkožní části m. sphincter ani do kůže (součást m. corrugator ani),

9 – m. sphincter ani externus,

10 – pars profunda musculi sphincteris ani externi,

11 – pars superficialis musculi sphincteris ani externi,

12 – pars subcutanea musculi sphincteris ani externi

Musculus puborectalis je nejmediálnější částí příčné pruhovaného musculus levator ani, tvořícího podstatnou část svalového pánevního dna. Tento pruh dorzálně obemyká konečník v oblasti flexura anorectalis, jíž podmiňuje svým tahem a ventrálně se připojuje k zadní ploše stydké kosti. Některé snopce se proplétají s hlubokou částí vnějšího řitního svěrače, zatímco jiné se přidávají k podélné hladké svalovině řitního kanálu a vytvářejí tzv. spojený podélný svalový plášť. Jiné snopce probíhají ventrálně od ohbí a spojují se s druhostrannými.

Spojený podélný svalový plášť (stratum longitudinale fibrosum, „conjonit longitudinal coat“) je svalově-vazivová vrstva obkružující řitní kanál a uložená v prostoru mezi vnitřním a vnějším řitním svěračem. Je vytvořen v místě flexura anorectalis splynutím vláken musculus pubococcygeus (součást musculus levator ani) s podélnou vrstvou konečníkové svaloviny. Aborálním směrem přibývá ve vrstvě elastických a ubývá svalových vláken a v úrovni linea alba se rozpadá na devět až dvanáct oběžných vazivových pruhů, jež vyzařují zejména skrz podkožní část vnějšího řitního svěrače do škáry, v níž se spojují s kůží kolem řitního otvoru. Tyto pruhy se skládají převážně z elastických vláken a nejokrajovější pruhy dosahují mezi podkožní a povrchovou částí vnějšího řitního svěrače až do corpus adiposum fossae ischioanalis. Naopak nejmediálnější (juxtaanální) pruh probíhá v mezeře mezi vnitřním řitním svěračem a podkožní částí vnějšího až ke kůži, již mírně vtahuje jako sulcus intersphinctericus. Pruhy pronikající až do podsliznice v pecten analis se také nazývají musculus subcutaneus ani (Treitzi) nebo ligamentum suspensorium mucosae.

Svaly jsou inervovány z rozdílných zdrojů (viz nervové zásobení konečníku).

2.3.3

Nervové zásobení konečníku

Vzhledem k dvojímu původu, vnitřní stavbě a funkci konečníku je i jeho inervace zajišťována ze dvou různých zdrojů. Orální (kloakální, entodermová) část je inervována autonomní nervy, zatímco aborální (proktodeální, ektodermová) část je zásobována z míšních nervů.

Autonomní (visceromotorickou) inervace zahrnuje sympatickou a parasympatickou složku, tytéž nervy opačným směrem odvádějí viscerosenzitivní podněty. Sympatická vlákna vycházejí z bederní části truncus sympathicus a z plexus hypogastricus superior prostřednictvím pletení kolem arteria mesenterica inferior a jejích větví. Pro řitní kanál běží sympatická vlákna z plexus hypogastricus superior přes nervi hypogastrici do plexus hypogastricus inferior do stěny konečníku k zejména cévám (hlavní funkce je vazomotorická) a dále ke žlázám a vnitřnímu řitnímu svěrači.

Parasympatická vlákna jsou vedena prostřednictvím nervi splanchnici sacrales (nesprávně nervi splanchnici pelvici či nervi erigentes) z nervi sacrales do plexus hypogastricus inferior a po stranách konečníku a slouží ke stimulaci hladké svaloviny a k inhibici vnitřního řitní svěrače.

Míšní nervy, přesněji nervi sacrales secundus, tertius et quartus vysílají vlákna přes nervus pudendus (S2–S3) a jeho nervi rectales inferiores a přes ramus perinealis S4 k vnějšímu řitnímu svěrači. Při chirurgickém odstranění konečníku je třeba dbát na zachování těchto nervů k uchránění funkce močové měchýře a u mužů rovněž sexuálních funkcí.

Dostředivé informace ohledně roztažení (distenze) konečníku jsou vedeny v parasympatických vláknech, bolestivé podněty jak v parasymaptických, tak v sympatických.

Vnitřní řitní svěrač dostává autonomní (visceromotorickou) inervaci ze sympatických vláken běžících v pleteni kolem arteria rectalis superior a plexus hypogastrcisu superior a z parasympatických vláken v nervi splanchnici sacrales (S2–S4). Sympatikus udržuje napětí svalu a vyvolává jeho stah, parasympatikus inhibuje kontrakci, a to jak vnitřně ovlivněním peristaltiky přes enterický systém, tak z vnějšku přes nervi splachnici sacrales. Svěrač je stále tonicky kontrahován (neobsahuje již nervová ganglia), aby bránil průniku plynů (flatus) i stolice (faeces), ale odpovídá dočasně relaxací na určitou úroveň roztažení stěny ampulla recti obsahem. Jakmile se ampulla recti roztáhne a peristaltika poleví, svěrač ochabne a tento stav trvá, buď dokud nepřijde nová peristaltická vlna, nebo dokud se nepřekročí práh dráždění vyvolaný roztažením a inhibice ustane. Má tedy dvě funkce: trvalý uzávěr řitního kanálu a reflektorické uvolnění při náhlém roztažení ampulla recti stolicí.

Somatomotorická inervace vnějšího řitní svěrače přichází z nervus pudendus (S2–S3) cestou nervi rectales inferiores (nervi anales inferiores) a ramus perinealis (S4, cestou nervus sacralis quartus), pro musculus puborectalis, stejně jako pro celý musculus levator ani, opět z nervus pudendus a nervus sacralis quartus.

Koordinace svalů nezbytná pro vyprazdňování (defekaci) i pro zadržování stolice (kontinenci) je závislá rovněž na reflexní kontrole zprostředkované pro hladkou svalovinu přes enterický systém (plexus submucosus Meissneri a plexus myentericus Auerbachi) a odpovídající viscerosenzitivní a visceromotorická vlákna a pro příčné pruhovanou svalovinu společně s volní kontrolou přes visecrosenzitivní i somatosenzitivní dostředivá vlákna a somatomotorická odstředivá vlákna. Vše začíná v bohaté senzitivní inervaci sliznice konečníku a kůže řitě a v propriocepční vláknech svalů a okolní vazivové tkáně. Integrace a zpracování podnětů probíhá na všech úrovních centrální nervové soustavy a slouží nejen sledování a řízení vyprazdňování, ale rovněž i jemnější úkolům, např. rozlišení plynného, tekutého a pevného obsahu a spolupráce s okolním pánevním, hrázovým a břišním svalstvem.

2.4

Tepenné zásobení konečníku

Vzhledem k dvojímu původu, vnitřní stavbě a funkci konečníku je i jeho cévní zásobení zajišťováno ze dvou různých zdrojů. Orální (kloakální, endodermová) část je živena z vasa rectalia superiora, zatímco aborální (proktodeální, ektodermová) část je vyživována z vasa rectalia medie et inferiora.

Arteria rectalis superior (horní konečníková tepna – nesprávně arteria haemorrhoidalis superior, arteria rectalis cranialis) je koncovou větví arteria mesenterica inferior. Prakticky se jedná o její přímé pokračování po přechodu přes linea terminalis do malé pánve. Tepna sestupuje ve vazivové pochvě, obalená poměrně silnou vrstvou tuku a je připojena k zadnímu povrchu konečníku pomocí předního mezorekta (2‒3 cm široké, obsahují cévní větve) a k přední ploše křížové kosti pomocí zadního mezorekta (4‒5 cm široké a bezcévné). V úrovni přechodu pobřišnice se větví na nestejně silný ramus dexter et sinister (v 80 % je pravá větev širší). Tepna je hlavním zdrojem krve pro konečník a vytváří silné anastomózy s větvemi z arteria rectlais media et inferior. Její větve vstupují až do columnae anales, a zásobují tak konečník až po úroveň linea pectinata. Zde dávají větve a navíc i přímé arteriovenózní (spíše arteriovenulární) anastomózy do plexus versus rectalis internus (plexus hemorhoidalis).

Tato pleteň je popisována jako cévní síť orálně od linea pectinata, asi 3‒5 cm od řitního otvoru. Slouží jako uzávěr proti odchodu plynů i stolice přes řitní kanál a patří do funkčního komplexu řitních svěračů. Co se týká cévního zásobení, dostává jej výhradně z arteria rectalis superior, která tak hraje zásadní roli v patogenezi hemoroidů.

Jednou z větví horní konečníkové tepny je arteria rectosigmoidea (nesprávně arteria sigmoidea ima Rubeschi či arteria sigmoidea inferior). Na rozdíl od arteriae sigmoideae, které běží víceméně vodorovně, tato tepna sestupuje souběžně se stěnou střeva a zásobuje oblast tzv. „rektosigmoidea“ (rectosigmoid zone), ne zcela přesně vymezený úsek.

Variace: Tepna chybí jednostranně v 15‒88 % případů (údaje se velmi liší mezi pracemi jednotlivých autorů). Bývá často zdvojená (6‒32 % případů) nebo dokonce ztrojená (5‒14 % případů). Její odstup je velmi nekonstantní, může být kdekoliv v malé pánvi (celkem ze 13 rozličných zdrojnic), nejčastěji z arteria pudenda interna (40 %), arteria iliaca interna či jejího ventráního kmene (25 % případů), arteria vesicalis inferior et superior, arteria umbilicalis, arteria glutea superior, arteria sacralis mediana, arteria obturatoria apod.

Arteria rectalis inferior (dolní konečníková tepna – nesprávně arteria haemorrhoidalis inferior či arteria analis) vzniká centrálně od sedacího hrbolu, vybíhá mediálně z canalis pudendalis v začátku jeho průběhu, dělí se na dvě až tři větve při svém průběhu mediálně skrz fossa ischioanalis a končí v kůži a svalovině řitě a řitního kanálu. Malé větvičky sledují dolní okraj velkého hýžďového svalu a zásobují zde kůži. Tepna anastomozuje s druhostrannou a dále s větvemi z arteria rectalis media et superior a z arteria perinealis. U ženy vydává větve pro dolní část pochvy a poševní vchod (rami vaginales ♀) (obr. 2.5).

Obr. 2.5 Cévní zásobení konečníku

1 – a. et v. sigmoidea oddělující se z kmene a. mesenterica inferior,

2 – a. et v. rectalis superior,

3 – vstup a. rectalis superior do rektální pleteně,

4 – a. et v. rectalis media,

5 – a. et v. rectalis inferior,

6 – a. et v. sacralis mediana,

7 – a. iliaca interna dextra,

8 – odříznutý okraj peritonea na rektu,

9 – lig. sacrospinale,

10 – část diaphragma pelvis,

11 – canalis analis (konečná část pod diaphragma pelvis) s m. sphincter ani externus

2.5

Žilní odtok

Konečník je vybaven rozsáhlou žilní sítí umístěnou ve tvaru dvou pletení ve dvou vrstvách orgánu: povrchová (plexus venosus rectalis externus, vnější konečníková žilní pleteň) je umístěna na vnějším povrchu konečníku, tedy v tunica adventitia. Hluboká (plexus venosus rectalis internus, plexus haemorrhoidalis, vnitřní konečníková žilní pleteň) uvnitř těla submukóza (plexus venosus rectalis internus). Termín haemorrhoidalis je vymezen výhradně pro vnitřní konečníkovou žilní pleteň vzhledem k jejímu místy roztaženému uspořádání (nesprávně corpus cavernosum recti, anulus haemorrhoidalis recti, plexus haemorrhoidalis internus, plexus rectalis superior).

Vnitřní pleteň je vytvořena zejména v oblasti řitního kanálu jako podélná protažení s vícero roztaženými vaky (kapsami) uspořádanými do kruhu kolem konečníku, a to bezprostředně orálně od řitního otvoru. Jsou navzájem propojeny příčnými kruhovými spojkami umístěnými orálně od valvulae anales. Nejvýraznější jsou zasažitelné pouhým okem při rektoskopickém vyšetření u čísel 3, 7, 11 hodinového ciferníku. Takto upravená pleteň výrazně zesiluje tloušťku podsliznice. Protože se sem krev dostává jak z vlásečnicového řečiště, tak zejména přes arteriovenózní anastomózy, jsou tyto podslizniční polštáře pružné a nadmuté a působí jako záklopka. Funkce konečníkových žilních pletení je nenahraditelná pro správné udržení (kontinenci) stolice.

Žilní krev je odváděna z těchto pletení třemi směry: Většina krve z vnitřní konečníkové žilní pleteně odtéká přes vnější pleteň do venae rectales superiores do vena mesenteria inferior a dále vena portae a jí do jater. Krev z řitního kanálu je naopak sbírána do venae rectales mediae a zejména do venae rectales inferiores a prostřednictvím vena pudenda interna a vena iliaca interna et communis se dostává nakonec do vena cava inferior. Toto propojení mezi řečištěm vrátnicové žíly a dolní duté žíly přes bezchlopňové žíly a pleteně konečníku může za patologických podmínek sloužit jako protokavální anastomóza.

Anastomózy: Vnější konečníková pleteň obemykající konečník je ventrálně propojena s plexus venosus vesicalis ♂ / uterinus et vaginalis ♀ a dorzálně s plexus venosus sacralis.

■

Venae rectales mediae

Střední konečníkové žíly nejsou cévy začínající přímo z vnější konečníkové žilní pleteně, nýbrž cévy sbírající krev z okolních orgánů: močového měchýře, předstojné žlázy, měchýřkových žláz, dělohy, pochvy a zejména pánevního dna. Vzhledem k širokým anastomózám s konečníkovými žilními pleteněmi se však počítají k cévám konečníku a odvádějí krev zejména z vnějších vrstev svaloviny a vazivového okolí konečníku.

2.5.1

Mízní odtok

Nodi lymphoidei pararectales je skupinka uzlin podél konečníku, která je v úzkém vztahy se svalovou stěnou konečníku (periferní skupina uzlin v rámci mízní odtoku z tlustého střeva) a přijímá mízní cévy vynořující se z ní. Míza z většiny z nich odtéká kraniálně podél vasa rectalia superiora do nodi rectales superiores (prostřední skupina uzlin v rámci mízní odtoku z tlustého střeva) a dále do nodi mesenterici inferiores (centrální skupina uzlin v rámci mízní odtoku z tlustého střeva, které jsou v blízkém vztahu s odpovídající nodi lymphoidei lumbales (preaortici/precavales). Tímto směrem míří míza z orálních 2/3 konečníku.

Další směr odtoku mízy z této části konečníku je i spojka přímo do nodi lymphoidei interiliaci et iliaci communes v oblasti rozvidlení společné pánevní tepny.

Míza z aborální části ampulla recti (nad linea pectinata) teče přes mízní cévy prorážející stěny konečníku, některé přes nodi lymphoidei pararectales, přidávající se k vasa rectalia media a sbírající se do nodi lymphoidei iliaci interni. Některé mohou dokonce prorazit skrz musculus levator ani do fossa ischioanalis a podél vasa rectalia inferiora a vasa pudenda interna se míza dostává opět do nodi lymphoidei iliaci interni.

Konečně mízní cévy z oblasti řitního kanálu (pod linea pectinata) sestupují k okraji řitě a zahýbají laterálně a společně s mízou z řitě a okolní kůže se sbírají do nejmediálnějších uzlin ze skupiny nodi lymphoidei inguinales superficiales (obr. 2.6).

Všechny mízní cévy bohatě anastomózují a rozsahy sběrných jednotlivých mízních cév a uzlin se překrývají.

Obr. 2.6 Lymfatická drenáž konečníku

1 – nodi mesenterici inferiores,

2 – odtok z kraniálnějších částí rekta do nodi sacrales a do nodi mesenterici inferiores,

3 – odtok do nodi iliaci interni,

4 – odtok z kaudální části rekta do uzlin ve fossa ischioanalis (ischiorectalis),

5 – nodi sacrales,

6 – odtok z povrchových tříselných uzlin do nodi iliaci externi,

7 – odtok z uzlin ve fossa ischioanalis do nodi iliaci interni,

8 – odtok z uzlin ve fossa ischioanalis do povrchových tříselných uzlin

Literatura

1.

HEALD RJ, MORAN BJ. Embryology and Anatomy of the Rectum. Seminars in Surgical Oncology 1998; 15: 66‒71.

2.

KIRKHAM APS, MUNDY AR, HEALD RJ, SCHOLEFIELD JH. Cadaveric dissection for the rectal surgeon. Ann R Coll Surg Engl 2001; 83: 89‒95.

3.

MUNTEAN V. The surgical anatomy of the fasciae and the fascial spaces related to the rectum. Surg Radiol Anat 1999; 21: 319‒324.

4.

STOKER J. Anorectal and pelvic floor anatomy. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 2009; 23: 463‒475.

5.

WILLIAMS PL. (ed.) Gray‘s Anatomy. 37th Edition. Edinburgh: Churchill Livingstone 1999.

6.

ZBAR AP, WEXNER SD. (eds.) Coloproctology. 1st Edition. London: Limited Springer-Verlag 2010.

3

Fyziologie anorekta apánevního dna

Tomáš Skřička

3.1

Funkce levého tračníku

Levý tračník odpovídá za„uskladnění“ stolice aspolu srektem, pánevním dnem aanálním kanálem umožňuje správnou kontinenci stolice adefekaci.

Omotilitě tračníku bude podrobně pojednáno dále. Zde se zaměříme pouze naanorektum. Nejsilnější kontrakce voblasti anorekta nastávají normálně pojídle azejména poprobuzení (gastrokolický reflex).

Rektální motorický komplex jsou naproti tomu silné stahy, kekterým dochází za1‒2 hodiny. Pozorujeme tři až deset kontrakcí zaminutu. Celý proces pak trvá několik minut. Tyto typické stahy jsou koncentrovány převážně nakrátký úsek rekta. Často korespondují spodobnými stahy tračníku aoblasti anu. Jejich hlavním cílem je zabránit defekaci.

3.2

Motilitní systém tračníku aanorekta

1.

enterický nervový systém (ENS),

2.

prevertebrální sympatická ganglia,

3.3

Kolorektální senzitivita

3.4

Anální kanál

3.5

Senzibilita anu arektoanální reflexy

3.6

Defekační reflex

Literatura

Table of Contents

Kolektiv autorů

Seznam použitých zkratek

Úvod

Na cestu

1 Historický exkurz

Historické poznámky

2. Anatomie anorekta

2.1 Rektum (konečník)

2.2 Vztahy k okolí

2.2.1 Canalis analis (řitní kanál)

2.3 Stavba vnitřního povrchu

2.3.1 Anus (řiť)

2.3.2 Svaly

2.3.3 Nervové zásobení konečníku

2.4 Tepenné zásobení konečníku

2.5 Žilní odtok

2.5.1 Mízní odtok

Literatura

3 Fyziologie anorekta a pánevního dna

3.1 Funkce levého tračníku

3.2 Motilitní systém tračníku a anorekta

3.3 Kolorektální senzitivita

3.4 Anální kanál

3.5 Senzibilita anu a rektoanální reflexy

3.6 Defekační reflex

Literatura