Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována a šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

MUDr. Luděk Daneš, CSc.

PŘEDČASNÁ EJAKULACE

TIRÁŽ TIŠTĚNÉ PUBLIKACE:

Vydala Grada Publishing, a.s.

U Průhonu 22, 170 00 Praha 7

tel.: +420 234 264 401, fax: +420 234 264 400

www.grada.cz

jako svou 4579. publikaci

Odpovědná redaktorka Hana Vařáková

Sazba a zlom Milan Vokál

Návrh a zpracování obálky Michal Němec

Počet stran 80

Vydání 1., 2011

Vytiskla Tiskárna PROTISK, s.r.o., České Budějovice

© Grada Publishing, a.s., 2011

Cover Photo © fotobanka Allphoto

ISBN 978-80-247-3915-1

ELEKTRONICKÉ PUBLIKACE:

ISBN 978-80-247-7196-0 pro formát PDF
ISBN 978-80-247-7197-7 pro formát EPUB

Předmluva

Dobu trvání pohlavního spojení určuje interval, který na křivce „sexuálního cyklu“ nazýváme „latence orgasmu“. Pokud muž dospěl k pocitovému vyvrcholení, obvykle není schopný v souloži pokračovat. Pokud je trvání pohlavního spojení velice krátké, zpravidla nestačí ke koitálnímu uspokojení ženy. Dospíváme k základnímu paradoxu sexuální poruchy zvané „předčasná ejakulace“, paradoxu spočívajícím v tom, že „rychlejší prohrává“.

Chápeme-li lidskou sexuální motivaci jako výsledek dlouhého evolučního procesu, musíme připustit, že příroda neměla žádný vážný důvod zbytečně prodlužovat trvání kopulačního aktu. Dlouhé trvání sexuálního spojení činí pár zranitelným, zvyšuje tedy riziko spojené se sexuálním aktem. Prokazatelně také dlouhotrvající koitus nijak nezvyšuje reprodukční úspěšnost konkrétního muže, spíše naopak. Orgasmus ženy nemá žádný zřejmý reprodukční účel. Sexuální dysfunkce zvaná ejaculatio praecox je tedy spojena výlučně s „rekreační“, prožitkovou charakteristikou koitálního sexu. Tato charakteristika je však pro lidské páry velmi významná a neopominutelná.

Se steskem na krátké trvání koitu se na lékaře obrací mnoho mužů, a to zejména těch mladších a sexuálně aktivních. Předčasná ejakulace představuje druhou nejčastější sexuální poruchu mužů. Ve statistikách je v těsném závěsu za dominujícími poruchami erekce. Proto je velmi užitečné, když se kolega Luděk Daneš pustil do popisu současných možností v diagnostice a terapii této poruchy. Předložený text podává přehled stávajících názorů na uvedený problém. Hodnotí střízlivě a racionálně možnosti psychoterapeutických metod a metod „sexoterapeutických“ také na základě vlastní bohaté klinické zkušenosti. Mnoho možností v léčbě poruch erekce dnes nabízí farmakoterapie. Kromě klasických psychofarmak představuje knížka také nejmodernější, někdy dosud jen experimentální farmakoterapeutické postupy. Publikaci lze doporučit všem lékařům, kteří se ve své klinické praxi setkávají s muži trpícími sexuálními poruchami.

Doc. MUDr. Jaroslav Zvěřina, CSc.

Zkratky použité v textu

AIPE

Arabic Index of Premature Ejaculation (Arabský index předčasné ejakulace, dotazník)

CGIC

Clinical Global Impression of Change (Pacientovo hodnocení úspěšnosti léčby, dotazník)

CGI-I

Clinical Global Impression – Improvement (podobný jako předchozí)

DCIT

Drug Coitus Interval – doba mezi požitím léku a koitem

DSM-IV (TR)

Diagnostic and Statistical Manual (Text Revision) (Seznam nemocí pro diagnostiku a statistiku – čtvrtá revize)

ELT

ejakulační latenční doba

EMLA

Eutectic Mixture of Local Anesthetics – směs pro lokální znecitlivění, krém

fTH

volný thyroxin

HADS

Hospital Anxiety and Depression Scale (Psychická zátěž pacienta hospitalizací, dotazník)

HPV

Human papillomavirus (lidský papillomavirus)

IEC

Index of Ejaculation Control (Index ovládnutí ejakulace)

IELT

Intravaginal Ejaculation Latent Time – doba mezi imisí a ejakulací

IIEF

International Index of Erectile Function (Mezinárodní index erektilní funkce)

LLPE

Life Long Premature Ejaculation (trvalá předčasná ejakulace, shodný význam i LPE)

LUTS

Lower Urinary Tract Syndrome (syndrom dolního močového traktu)

MELT

masturbační ejakulační latenční doba

MKN-10

Mezinárodní klasifikace nemocí – 10. revize

NSRI

thymoleptikum se schopností potlačení zpětného vychytávání noradrenalinu

OELT

orální ejakulační latenční doba

PDE5

fosfodiesteráza 5

PE

Premature Ejaculation – předčasná ejakulace

PEDT

Premature Ejaculation Diagnostic Tool (Návod k diagnostice předčasné ejakulace, dotazník)

PEP

Premature Ejaculation Profile (Příznaky předčasné ejakulace, dotazník)

PERT

Postejaculation Refractery Time – doba potřebná k erekci po ejakulaci

PGI

Patient Global Impression (Pacientovo celkové hodnocení, dotazník)

PRO

Patient Reported Outcome (Pacientovo hodnocení úspěšnosti léčby, dotazník)

SQoL

Sexual Quality of Life – kvalita sexuálního života

SSRI

selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu

TSH

Thyreoid Stimulating Hormone (hormon stimulující štítnou žlázu)

VAELT

vaginální a anální ejakulační latenční doba

5-HT

5-hydroxytryptamin

Úvod

Do ordinace sexuologa, lékaře, přicházejí obvykle jako s druhou nejčastější poruchou ti pacienti, kteří trpí předčasnou ejakulací (PE), nebo, a to velmi zřídka, s opačnou poruchou: inhibovanou, až chybějící ejakulací. Na prvním místě sexuálních poruch stojí snad u nás běžně svou početností pacienti s erektilní dysfunkcí. Diskutovat o tom, která z těchto poruch je závažnější a významnější, by bylo neúčelné, protože i porucha ztopoření a také některé formy poruch ejakulace mohou vést k selhání biologické funkce – oplodnění partnerky – a mohou vést i k selhání harmonického sexuálního soužití partnerů a tím v konečném důsledku opět k zániku jejich sexuální a reprodukční role.

O častosti výskytu PE v populaci mužů jsou z různých částí světa značně rozdílné zprávy. Údaje kolísají mezi několika málo procenty až k těžko uvěřitelným 40 % (McMahon, Waldinger, Rowland et al., 2006). V Evropě je asi střední prevalence, v Africe nižší a ve východní Asii všeobecně vysoká. Autoři upozorňují poctivě na nejistotu získávaných dat, vyplývající z odhadů zatížených kulturními zvláštnostmi, rozdílnými postoji obou pohlaví, stupněm emancipace i specifičností situace, za níž se odhad děje. Pro naši praxi je významné, že zájem mužů a párů o léčení PE je a že je podstatně nižší než problémy s erektilní poruchou.

Poruchy ejakulace lze zařadit do souvislosti s ostatními jevy nebo fázemi sexuální odpovědi takto: touha, vzrušení, orgasmus a uvolnění. Ejakulace časově spadá do čtvrté fáze, nicméně představuje autonomní část a zvláštní kognitivní a emocionální korový jev.

Z poruch ejakulace stojí v popředí zájmu mých pacientů a podle všeho i pacientů jiných sexuologů v naší republice PE. Tak je tomu zřejmě i v řadě jiných zemí. Tomu odpovídá také množství publikací v odborných časopisech. Pro velký podíl z nich je v posledních několika málo letech charakteristické, že v nich zaznívá nespokojenost vyplývající ze skutečnosti, že není dosud zcela ujasněno, jak má být PE jako nemoc definována, jak má být diagnostikována a jak mají být hodnoceny výsledky pokusů o její léčbu.

To ovšem neznamená, že by pro praxi chyběl návod na diagnostiku. Ten je obsažen v MKN-10 pro PE pod kódem F52.4 a výslovně říká: „Jde o neschopnost dostatečně oddálit ejakulaci, aby mohlo dojít k uspokojení z pohlavního styku. K ejakulaci dochází před nebo do 15 sekund po začátku soulože.“ Je na první pohled zřejmé, že toto časové vymezení je těžko slučitelné s uvedeným požadavkem na uspokojení z pohlavního styku. Rozpor je v tom, že ani překročení zmíněného časového limitu jistě k uspokojení žádného z obou partnerů nepovede. To není nic překvapivého, protože s rozporností se setkáváme i u četných jiných diagnóz nemocí a poruch a vyplývá to z kompromisní dohodnuté úpravy textu MKN-10 i předchozích revizí tak, aby bylo učiněno zadost zdravotnickým autoritám celého světa s jejich existujícími rozdíly. V publikacích posledních let na téma PE je zároveň dobře patrné, že limit 15 sekund nikdo nebere v úvahu. Sexuolog by s ním u svého pacienta také neuspěl.

Předmětem této útlé publikace je přehled poznatků o etiologii nebo alespoň o souvislostech PE s jinými zdravotními, ať již fyziologickými, nebo patologickými, jevy; dále přehled poznatků o souvislostech PE se somatickými a psychickými příčinami a následky u postiženého jedince i u daného páru; komentovaný přehled způsobů a doporučení, jak různí autoři definují poruchu PE; a přehled pokusů o terapii PE psychologickými behaviorálními postupy a farmakoterapií, která nabývá v poslední době vrchu.

Autoři, kteří zhusta začínají své články o problematice PE postěžováním nad skutečností, že je málo poznatků o fyziologii i patologii a že je málo důkazů, která kritéria pro definici a diagnózu PE by měla platit, mají v zásadě pravdu. A to vzdor tomu, že pojmem „rychlá ejakulace“ se lékařská literatura zabývá již od roku 1887, kdy jej poprvé popsal Gross (Gallo, Perdona a Gallo, 2010). Domnívám se, že záleží hodně na tom, jde-li o autory, kteří usilují o vytváření vědy o PE, metod výzkumu, kritérií pro statisticky podložené hodnocení výsledků terapie apod., nebo jde-li o sexuologa, lékaře, jenž má na mysli prospěch konkrétního pacienta, mnoha konkrétních pacientů. Mne zajímá především tento druhý přístup. Je téměř jisté, že pacienta nebude nikdy zajímat obecná nauka o jeho poruše, ani statistická průkaznost, o jaký zlomek minuty se v experimentech prodloužila doba od začátku soulože do ejakulace, ale bude chtít alespoň trochu zlepšit stav své poruchy a dosáhnout spokojenosti své i pro svou partnerku. Má-li totéž na mysli jeho lékař, nemusí naříkat nad nedostatkem vědeckých poznatků a může s určitou mírou optimismu zkoušet léčit. A zdá se, že je čím. Naopak mnohý statisticky prokázaný úspěch terapie málo uspokojí pacienta a jeho partnerku a bude nutit jeho lékaře zkoušet štěstí dál.

1. Ejakulace ajejí poruchy

Vtéto kapitole se pokusím zopakovat ashrnout základní poznatky ofyziologii mužského pohlavního orgánu vmíře potřebné korientaci vproblematice ejakulace. Pak navážu přehledem poznatků otom, čím je ejakulace ovlivňována ajaké mohou být její poruchy. Ukáže se, že dosud nejednotné chápání definice PE ajejího zdravotního aspolečenského významu není jen předmětem pro akademickou diskusi, ale je podstatné ipro přístupy kléčbě, pro lékařovo rozhodování apro možnosti uspokojení pacientových potřeb.

1.1 Ejakulát– semeno

Ejakulát je tekutina, která vzniká smíšením několika složek, jež jsou produktem samostatných definovaných orgánů– žláz nebo tkání. Nejvíce se na objemu ejakulátu– semene– podílejí glandulae vesiculosae– měchýřkové žlázy či vezikuly. Jde opárový orgán fungující současně. Jeho velikost je poměrně značná, jeho objem kolísá individuálně vrozmezí několika ml, ata právě je rozhodující pro to, jaký bude celkový objem semene daného jedince. Sekret těchto žláz je viskózní, což je dáno zejména vysokým obsahem glykoproteinů, které koagulují při ejakulaci. Obsahuje fruktózu, ureu aprostaglandiny.

Dále se na tvorbě ejakulátu podílí, ato asi nejvýše třetinou jeho objemu, prostata. Sekret prostaty je bělavý, zakalený asvým obsahem sperminu dodává ejakulátu charakteristický pach. Lze vněm prokazovat kyselou fosfatázu aPSA (prostatický specifický antigen).

Tekutou složku ejakulátu obohacují vmalé míře další žlázky, ato glandulae bulbourethrales– Cowperovy žlázy, vyúsťující do bulbární části močové trubice, adále mnoho žlázek vuretře, včetně periuretrálních Littréových žláz. Sekret je čirý avazký. Připisuje se mu neutralizační efekt na povrch sliznice uretry před ejakulací (Zvěřina, 2010b) azřejmě působí jako lubrikans.

Velmi malou část tekutiny ejakulátu tvoří sekret nadvarlete– epididymis. Obsahuje velké množství karnitinu. Vkanálcích nadvarlete zrají mužské zárodečné buňky avsekretu obsažené látky, zejména glykoprotein, tomu napomáhají. Pasivní transport spermií částmi nadvarlete, tj. hlavou, tělem akaudou (ocasem), do ampulární části chámovodu trvá 21 dní.

Nejdůležitější součástí ejakulátu jsou spermie, tvořící se ve varlatech– testes. Spermiogeneze je dlouhý proces začínající ubazální spermatogonie akončící spermatidou adiferencováním zralé spermie. Následuje zrání vnadvarleti až po získání plné pohyblivosti afunkčnosti. Ty má až vejakulátu po jeho zkapalnění.

1.2 Co je ejakulace, jak je řízena, regulována

Ejakulace se obvykle rozděluje na dvě fáze. První se pojmenovává jako emise. Je výsledkem práce hladkého svalstva vasa deferentia (chámovodů), semenných váčků aprostaty ajde opřemístění semene do zadní části močové trubice, do urethra posterior. Zároveň se jednotlivé složky ejakulátu smíchají.

Druhá fáze se označuje jako pravá ejakulace nebo jako expulze. Je výsledkem stahů příčně pruhovaného svalstva pánevního dna. První fáze má povahu vnitřního přemísťování semene anemusí být nezadržitelně následována dokončením ejakulace. První fáze je vyvolána impulzy sympatiku. Druhá fáze je vyvolána tlakem semene na stěny ampuly, jenž vyústí do aferentních nervových impulzů, vedených do míchy vúrovni S2–S4 (oblasti křížové kosti). Tato fáze má povahu klonických svalových stahů m. bulbocavernosus am. ischiocavernosus označné síle, které proběhnou nezadržitelně do ukončení expulze, došlo-li již kjejich zahájení. Předpokladem úspěšné expulze je stah svěrače močového měchýře, jenž zabrání protisměrnému úniku semene do močového měchýře (Safarinejad aHosseini, 2006).

Podle intenzity svalové práce při ejakulaci se dají rozlišovat dvě formy ejakulace, ato stenická aastenická. Lze předpokládat, že jde orozdíl ve fázi expulze, nikoli emise. Oba pojmy, tj. stenická aastenická, se užívají vpraxi, hlavně mluví-li se oPE. Mohlo by se to zdát protismyslné, protože při ejaculatio praecox se nabízí představa, že je spojena svysokou dráždivostí, vyšším tonem avyšší intenzitou svalové práce. Není tomu tak vždy. Paradoxně přetrvává uněkoho astenická forma PE spojená sochablostí svalstva, se sníženou kvalitou erekce, ať již jde oporuchu erekce vyvolanou stárnutím, nebo farmakologicky.

Některé detaily ořízení aregulaci ejakulace budou uvedeny níže při citování akomentování dílčích sdělení.

1.3 Definice předčasné ejakulace

1.4 Jiné poruchy ejakulace

1.5 Poznatky opříčinách předčasné ejakulace

1.5.1 Vliv psychiky na předčasnou ejakulaci