Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována a šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

MUDr. et Bc. Rostislav Čevela, Ph.D., MUDr. Zdeněk Kalvach, CSc., MUDr. et Bc. Libuše Čeledová, Ph.D.

SOCIÁLNÍ GERONTOLOGIE
Úvod do problematiky

Editorka díla: MUDr. et Bc. Libuše Čeledová, Ph.D.

Recenzenti: Prof. MUDr. Jan Holčík, DrSc. Doc. MUDr. Vladimír Vurm, CSc.

Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s.

TIRÁŽ TIŠTĚNÉ PUBLIKACE:

© Grada Publishing, a.s., 2012 Cover Photo © MUDr. et Bc. Libuše Čeledová, Ph.D., 2012 Obrázky 1.1, 1.2, 3.6, 3.7 a 3.8 převzaty z knihy Kalvach, Z., Zadák, Z., Jirák, R., Zavázalová, H., Sucharda, P. a kolektiv: GERIATRIE A GERONTOLOGIE. Praha: Grada Publishing, 2004. Obrázky 3.1–3.5, 3.9–3.12, 7.1, 9.1 a 9.2 vytvořil Josef Pavlík podle předloh dodaných autory. Vydala Grada Publishing, a.s. U Průhonu 22, Praha 7 jako svou 4786. publikaci Odpovědná redaktorka PhDr. Alena Palčová Sazba a zlom Josef Pavlík Počet stran 264 1. vydání, Praha 2012 Vytiskla Tiskárna PROTISK, s r. o., České Budějovice

Vydala Grada Publishing, a.s.
U Průhonu 22, Praha 7
jako svou 4518. publikaci
Odpovědná redaktorka Mgr. Ivana Podmolíková
Sazba a zlom Karel Mikula
Počet stran 208
1. vydání, Praha 2011
Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a. s.

Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění ale nevyplývají pro autory ani pro nakladatelství žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-247-3901-4

ELEKTRONICKÉ PUBLIKACE:

ISBN 978-80-247-7995-9 pro formát PDF
ISBN 978-80-247-7996-6 pro formát EPUB

Zkratky

A

AAL ambient assisted living (prostředím podporovaný život)

AARP American Association of Retired Persons (Americká asociace penzionovaných lidí)

ACE units acute care of the elderly units (oddělení pro akutní [nemocniční] péči o geriatrické pacienty)

ADAM androgen decline in aging male (pokles androgenů u stárnoucích mužů)

ADL activities of daily living (aktivity denního života)

B

BLSA Baltimore Longitudinal Study of Ageing (Baltimorská longitudinální studie stárnutí)

C

CGA (FGH) comprehensive geriatric assessment (funkční geriatrické hod-nocení)

CNS centrální nervový systém

ČGGS Česká gerontologická a geriatrická společnost

ČLS JEP Česká lékařská společnost J. E. Purkyně

ČSÚ Český statistický úřad

ČSSZ Česká správa sociálního zabezpečení

D

DD domovy důchodců

DEMQOL measurement of health-related quality of life for people with dementia (hodnocení zdravím podmíněné kvality života u lidí s demencí)

DFLE disability free life expectancy (naděje dožití bez disability)

DNA kyselina deoxyribonukleová

DPS domy s pečovatelskou službou

E

EAN elder abuse, respektive elder abuse and neglect (syndrom zanedbávání a zneužívání seniorů)

EDAN elder dignity, abuse and neglect (důstojnost, zneužívání a za-nedbávání starších lidí)

ELSA English Longitudinal Study of Aging (Anglická longitudinální studie stárnutí)

ENAT European Network for Accessible Tourism (Evropská síť pro přístupnou, bezbariérovou turistiku)

EU Evropská unie

EUGMS European Union Geriatric Medicine Society (Společnost geriatrické medicíny Evropské unie)

F

FGH (CGA) funkční geriatrické hodnocení (comprehensive geriatric as-sessment)

FIM Functional independence measure (hodnocení funkční nezá-vislosti)

G

GRECCs geriatric research, educational and clinic centres (geriatrická výzkumná, vzdělávací a klinická centra)

H

HALE health adjusted life expectancy (naděje dožití adjustovaná zdravím, zdravotním stavem)

HDP hrubý domácí produkt

HELP The Hospital Elder Life Programme (program na podporu seniorů při nemocničním pobytu)

HRQOL zdravím podmíněná kvalita života

HSDD hypoactive sexual desire disorder (hypoaktivní porucha sexuální aktivity, libida)

I

IADL instrumental activities of daily living (instrumentální aktivity denního života)

IAG International Association of Gerontology (Mezinárodní ge-rontologická asociace)

IAGG International Association of Gerontology and Geriatrics (Mezinárodní gerontologická a geriatrická asociace)

ICF International classification of functioning, disablity and health (Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví)

ICT Information and Communication Technologies (informační a komunikační technologie)

IFA International Federation on Ageing (Mezinárodní federace pro problematiku stárnutí)

ICHDK ischemická choroba dolních končetin

ICHS ischemická choroba srdeční

ILC International Longevity Center (Mezinárodní centrum dlou-hověkosti)

INIA UN International Institute on Ageing (Mezinárodní gerontologický institut OSN)

INPEA International Network for Prevention of Elder Abuse (Mezinárodní síť k prevenci zneužívání a zanedbávání starých lidí)

IPVZ Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví

J

JAGS Journal of American Geriatric Society (Časopis Americké ge-riatrické společnosti)

K

KPPDP Komise pro posuzování potřeby dlouhodobé péče

L

LDN léčebny pro dlouhodobě nemocné

LTC long-term care (dlouhodobá péče)

M

MEA míra ekonomické aktivity

MIPAA Madrid International Plan of Action on Ageing (Madridský mezinárodní akční plán ke stárnutí)

MMSE Mini-Mental State Examination

MOT multioborový tým

MPSV ministerstvo práce a sociálních věcí

MSSZ Brno Městská správa sociálního zabezpečení

MZ ministerstvo zdravotnictví

O

OECD Organization for Economic Co-operation and Development (Organizace pro hospodářskou spolupráci a rozvoj)

OSN Organizace spojených národů

OSSZ okresní správa sociálního zabezpečení

P

PADAM partial androgen deficiency of aging male (částečný pokles androgenů u stárnoucích mužů)

PAS politika aktivního stárnutí

PCP person centered planning (plánování zaměřené na člověka)

PSSZ Pražská správa sociálního zabezpečení

R

RRSA resident-to-resident sexual aggression (sexuální agrese mezi klienty)

S

SIPS systém integrovaných podpůrných služeb

SM původně small modes (pomalé způsoby dopravy), později sustainable modes (udržitelné způsoby), aktuálně smart modes (chytré, výhodné způsoby)

SQUALA Subjective Quality of Live Analysis (dotazník subjektivní kvality života)

STH somatotropní hormon

SZO (WHO) Světová zdravotnická organizace (World Health Organiza-tion)

T

TEN-T transport network guidelines (doporučení týkající se dopravní sítě)

TP osoba těžce postižená

U

U3A (U3V) university of the third age (univerzita třetího věku)

ÚSP ústav sociální péče

ÚZIS Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky

W

WHO (SZO) World Health Organization (Světová zdravotnická organi-zace)

WHO-DAS World Health Organization Disability Assessment Schedule (Schéma Světové zdravotnické organizace pro hodnocení disability)

WHOQOL World Health Organization Quality of Life Group (Pracovní skupina Světové zdravotnické organizace pro kvalitu života)

WHOQOL-BREF Abreviated Version of the World Health Organizationa Quality of Life Assessment (Zkrácená verze hodnocení kvality života podle Světové zdravotnické organizace)

WMA World Medical Association (Světová lékařská asociace)

Z

ZSS Zákon o sociálních službách

ZTP osoba zvlášť těžce zdravotně postižená

ZTP/P osoba zvlášť těžce zdravotně postižená s průvodcem

Motto:
Tragédie pokročilých let nespočívá v tom, že stárneme, nýbrž v tom, že zůstáváme mladí. (O. Wilde)

Mládí není období života, ale duševní stav. (J. W. Goethe)

Prolog

Před více než 170 lety Jules B. G. Guerin použil v časopise Gazette Médicale termínu „médecine sociale“. Článek se zabýval vztahy mezi lékařstvím a společenskými poměry. Ve čtyřicátých letech 19. století se v anglosaských zemích začalo užívat označení „public health“ (veřejné zdraví) ve snaze o vyrovnání sociálních nerovností jako předpokladu pro zlepšení zdravotních podmínek obyvatelstva.

Sociální determinanty zdraví nabývaly postupně na významu a začaly se množit práce, které se jimi zabývaly z hlediska individuálního i celospolečenského.

V roce 1946 Světová zdravotnická organizace (World Health Organization, WHO) definovala zdraví jako stav úplné fyzické, duševní a sociální pohody (well being) a nikoli pouze chybění nemoci či vady.

Druhá největší světová zdravotnická organizace World Medical Association (Světová lékařská asociace, WMA) vydala zhruba 80 deklarací, z nichž téměř jedna třetina se zabývá sociálními determinantami zdraví, včetně zdraví stárnoucí populace.

Česká lékařská společnost J. E. Purkyně (ČLS JEP), člen obou světových organizací, ctí a podporuje aktivity zahrnující sociální aspekty zdraví osobního i veřejného a soustředila renomované odborníky do relevantních odborných společností: Česká gerontologická a geriatrická společnost, Společnost hygieny a komunitní medicíny, Společnost pro epidemiologii a mikrobiologii, Společnost pracovního lékařství, Společnost pro rehabilitační a fyzikální medicínu, Společnost sociálního lékařství a řízení péče o zdraví, Společnost všeobecného lékařství, Společnost pro myoskeletální medicínu, Společnost sociální pediatrie, Společnost pro metabolická onemocnění skeletu, Společnost nemocí z povolání, Společnost lékařů sociálního zabezpečení a pracovní skupina při předsednictvu ČLS JEP pro studium zdravotního stavu obyvatelstva (prof. MUDr. Jan Holčík, DrSc.), pořádání konferencí, seminářů apod. a dále lékařské fakulty, ÚZIS, IPVZ a další.

Když generální ředitel WHO dr. Lee Jong-wook navštívil v květnu 2004 Prahu, uvedl u příležitosti obdržení pamětní medaile J. E. Purkyně, že „medicína a její technologie může být skvělá, avšak selže, pokud zdravotnické služby nebudou všeobecně dostupné a jestliže zdravotníci nebudou dbát sociálních determinant zdraví“.

Sir Michael Marmot, člen výboru WMA, přednesl na Valném shromáždění WMA v uruguayském Montevideu v říjnu 2011 aktuální názory na sociální determinanty zdraví u demograficky předpokládaného přibývání stárnoucí populace. Jeho referát se vztahoval na vliv změn u systémů zdravotní péče. Podobně u nás zdůrazňoval prof. A. Žáček, že zdraví populací je predominantně určováno interakcí lidí s jejich sociálním prostředím (Sociální lékařství v proměnách času, místa a hodnot. Zdravotnictví v České republice 1998; 1(2): 2–5).

Vědecký přístup k sociálním determinantám zdraví dnes zahrnuje souvislosti s řadou vědeckých oborů. Tak vznikla např. sociobiologie, sociopsychiatrie, socioendokrinologie, a tedy i sociogerontologie, jež je hlavním námětem knihy „Sociální gerontologie – úvod do problematiky“ (původně koncipováný jako „Minimum ze sociální gerontologie“).

Autorům se podařilo koncizně a velmi čtivě předložit dnešní názory na stárnutí a stáří, na geriatrickou využitelnost gerontologických poznatků na jednotlivé sociální determinanty zdraví somatického i psychického, což jsou především životní styl a životní prostředí, ekonomické a ideologické společenství. Záslužné jsou i kapitoly týkající se dlouholeté zkušenosti autorů se sociálním zabezpečením ve stáří, s dlouhodobou péčí a jejími nedostatky a financováním, s účelností aktuálních i budoucích sociálních služeb ve stáří a měření kvality života seniorů. Nejsou opomenuty ani etické axiomy geriatrické péče a jejich vztah k lidským právům.

Dobrý lékař bude čím dál tím více i sociálním pracovníkem, a je proto oprávněný požadavek příslušného pregraduálního i postgraduálního vzdělávání se zvláštním zřetelem na seniorskou populaci.

Sociální bezohlednost nesmí přispívat u stárnoucích spoluobčanů k jejich zahnání do jakéhosi sociálního ghetta, vedoucího až k sociální smrti, po níž nezřídka následuje i smrt biologická.

Nelze než poděkovat autorům za jejich dílo, které nepochybně přispěje k pochopení důležitosti sociálních determinant zdraví seniorů. Původně zamýšlený název „Minimum ze sociální gerontologie“ bych pouze upravil na „Optimum ze sociální gerontologie“. Autorům gratuluji.

Prof. MUDr. Jaroslav Blahoš, DrSc.

Předseda České lékařské společnosti J. E. Purkyně

Jeden velký okamžik prožitý v závěru našeho života může dát zpětně smysl celému našemu životu. (V. E. Frankl)

Sociální gerontologie úvodem

Za zrod sociální gerontologie se považuje vydání knihy G. Halla (1844–1924) „Senescence: Druhá polovina života“ v roce 1922. Americký psycholog z Harvardovy univerzity v ní zastihl přelom přístupu ke stáří, jehož tušením byl možná k sepsání motivován. V historickém duchu přistupoval k tématu v kontextu tanatologickém, kdy stáří se vyrovnává s jistotou konce života, s blížící se smrtí a úkolem završit a urovnat všechny záležitosti – spirituální, majetkové, vztahové, psychické, reflexi vlastního života; v českém prostředí jsou nejvýznamnější rozvahou tohoto typu Komenského spisy „Methuzalém“ a zvláště „Škola stáří“, chápaná právě jako příprava na smrt a přechod do království nebeského. V moderním duchu si položil Hall otázku o nových úkolech a smyslu stáří i povaze života v něm v kontextu civilizačních změn včetně překonání osudovosti penzionování jako těžkého životního zlomu, zalomení životního příběhu, ztráty prestiže i smyslu, „propadu z vedoucích pozic do kouta za pecí“. V českém prostředí v téže době reflektoval změnu Karel Čapek v půvabném fejetonu Mladá generace (1928) o tom, že 20. století vstoupí do dějin jako „století mládí“, neboť v něm skončila modernost „být a dělat se starým“. A T. G. Masaryk popsal stáří jako ztrátu smyslu a konceptu s nutností usilovat setrvale, bez ohledu na věk o osobnostní růst.

Je třeba považovat za velmi významné, že zakladatelem sociální gerontologie se v osobě G. Halla stal ontogenetický psycholog, který se mimochodem stýkal se S. Freudem i C. Jungem. V „Senescenci“ se sice zabývá různými aspekty života ve stáří, ale zjevně největší zájem věnuje jeho existencialitě. Předznamenává tak klíčové konstatování platné dodnes: stáří je záležitost různorodá, zvláště a významně sociální, ekonomická, medicínská i biologická, ale především je to záležitost existenciální, respektive psychoexistenciální a také společenský konstrukt.

Uvažování o stáří v Hallově kontextu bylo bohužel záhy a nadlouho přerušeno a přehlušeno katastrofami i iluzemi 20. století, především 2. světovou válkou, hrůzami a ničivými důsledky totalitních systémů – nacizmu a komunizmu – i přeceněním možností sociálního státu, nekonečného ekonomického růstu i samospasitelného vědecko-technického rozvoje. Jen psychologie zůstala do určité míry věrna zájmu o osobnost ve stáří a formulovala ontogenetický úkol stáří jako zachování osobnostní integrity proti zoufalství, beznaději a strachu ze smrti (Erik H. Erikson, 1902–1994), základní lidskou potřebu být pozitivně přijímán jako jedinečná osobnost, a to v každém věku (sociální psycholog Mark R. Leary z Duke University), hierarchii univerzálních lidských potřeb (Abraham Maslow, 1908–1970) či potřebu podpory odvahy, naděje a smyslu v životě s omezením (Viktor E. Frankl, 1905–1997).

Realita materializovaného, ekonomizovaného a v našich podmínkách i totalitně kolektivizovaného života ve 2. polovině 20. století se dostávala do rozporu s postuláty humanistické psychologie i s potřebami stárnoucích a starých lidí. V českém prostředí to reflektovala v šedesátých letech řada prací – vědeckých i uměleckých – o životě a domnělé nepotřebnosti starých lidí, o bezútěšném živoření penzistů, o nepřijatelných podmínkách v kolektivistických domovech důchodců. Bohužel, normalizační dvacetiletí reálného socializmu znamenalo hlubokou destrukci a stagnaci i v této oblasti. Přesto vyšlo v sedmdesátých letech monumentální dílo odpovídající Hallovu konceptu – čtyřsvazková Příhodova „Ontogeneze lidské psychiky“, která ve 4. díle zevrubně probírá různé aspekty stáří i mimo rámec psychologie (navázal na J. Matiega: Ontogenetický vývin člověka po stránce tělesné i duševní, 1931), přesto se v sedmdesátých letech snažila pěstovat sociální gerontologii a držet krok se světem J. Šiklová na geriatrickém oddělení primáře A. Trojana a dr. D. Tučkové v pražské Thomayerově nemocnici (torzu prvorepublikové Kliniky nemocí stáří), přesto v osmdesátých letech vydala H. Haškovcová sociálně gerontologický „Fenomén stáří“. Bylo by nám ctí na tyto mimořádné počiny z doby společenského úpadku smysluplně navázat.

Soudobé děje – stárnutí populace, relativní i absolutní přibývání starých i velmi starých lidí, prodlužování života ve stáří, nástup dlouhověké společnosti, zlepšování zdravotního a funkčního stavu seniorů a růst jejich aspirací, dramatický propad potřeby lidské práce, změny rodiny, rozvoj informačních a komunikačních technologií – to vše klade závažné otázky o povaze, smyslu a rizicích života ve stáří, o mezigenerační solidaritě, o penzijních systémech, o pojetí zdraví v pokročilém stáří, o změnách medicínských přístupů i sociálních služeb vůči seniorům. Je naléhavě třeba znovu rozpracovat sociální gerontologii nejen jako kaleidoskop statistik a informací o starých lidech, ale především jako koncept života ve stáří, jeho kvality a interakcí jednotlivých seniorů se společností.

Různá společenství vykazují historicky i dalšími faktory podmíněné výrazné zvláštnosti v pojetí stáří a v přístupu ke starým lidem či k jejich dílčím podskupinám. Nejde jen o sociální či zdravotní determinanty kvality života ve stáří, ale také o roli, která je starým lidem přisuzována, o podobu stáří, do níž jsou staří lidé mladšími generacemi stereotypizováni, o povahu mezigenerační solidarity či o míru obvyklé podpory, která je poskytována obecně lidem se zdravotním postižením a funkčními deficity, které jsou ve stáří častější.

Existují proto významné rozdíly v pojetí stáří a v situaci starších lidí v zemích hospodářsky vyspělých a rozvojových, v rámci Evropy v zemích „severních“ a „středomořských“ či v různých menšinách a v majoritní společnosti. Nebezpečné mýty se tak mohou týkat nejen potřeb starších lidí, ale také jejich situace v jiných dobách či společenstvích. V sebekritické západní společnosti jsou např. časté iluze o jakési přirozené kvalitě života ve stáří a úctě ke stáří ve „východních“ zemích či v minulosti.

Absence kritického myšlení, nedostatek věcných podkladů, stereotypizace a mýty velmi zatěžují hledání optimálních cest, jimiž by se měl přístup ke stáří v naší společnosti ubírat. Velkým nebezpečím je ideologizace stáří, jeho apriorní nahlížení z pozic socialistických, liberálních či konzervativních, čili rozhodování nikoliv na základě přání a situace konkrétních lidí, ale na základě kánonu jednotlivých politologických schémat.

K častým mýtům patří např.:

■Ve východních společnostech je dlouhá tradice harmonické troj- i vícegenerační rodiny. Ve skutečnosti nikdy takový model nebyl většinový, a „přestárlí“ lidé dokonce odcházeli „dobrovolně“ zemřít do divočiny, aby nebyli přítěží své rodiny.

■Dříve se měli staří lidé lépe. Ve skutečnosti byla situace např. venkovských výměnkářů často velmi bědná a týkala se mnohdy lidí mladších 60 let, navíc byla minimální možnost pozitivně ovlivňovat jejich zdravotní a funkční problémy.

■V rozvojových zemích je přirozená úcta ke stáří. Ve skutečnosti existují např. witches´camps (tábory pro čarodějnice) a starší lidé umírají za přírodních či společenských kalamit jako první, a to bez pomoci společenství.

■Senioři tvoří homogenní subpopulaci s nízkými životními potřebami. Ve skutečnosti je stáří velmi heterogenní a životní potřeby zůstávají zachovány, jejich minimalizace je projevem předsudků a věkové diskriminace.

I když je stáří zjevně objektivní realitou, jsou jeho vymezení a pojetí, stejně jako nastavení parametrů života ve stáří včetně parametrů penzionování a penzijního pojištění, pojetí očekávatelných potřeb, práv a povinností starších lidí proměnlivým společenským konstruktem, který je výsledkem permanentního přetváření a vyjednávání mezi různými sociálními aktéry a reagování na závažné společenské změny, k nimž v současnosti patří především demografické změny, zlepšování zdravotního i funkčního stavu seniorů a civilizační vývoj s nástupem informační společnosti a převratně nových technologií. Život ve stáří může a musí být ve 21. století delší, zdatnější, svobodnější a osobně i sociálně ekonomicky produktivnější než v minulosti.

V této souvislosti se v české stereotypizaci stáří a seniorů zdají být závažné např. následující skutečnosti:

■tradiční podceňování možnosti úspěšného stárnutí a zdravého stáří,

■podceňování schopností seniorů a smysluplnosti seniorského života, přesvědčení o společenské neužitečnosti stáří,

■poměrně výrazná ageistická gerontofobie, strach z přibývání seniorů jako ekonomického břemene,

■přesvědčení o nepřirozenosti narůstající naděje dožití, její chápání jako arteficiálního produktu nemoudré medicíny, která „nenechá staré lidi zemřít a udržuje je při nezdatném životě“,

■nadměrné akcentování funkčních deficitů stáří, jejich apriorní předpokládání a konzervování, nevíra ve zlepšitelnost funkčního zdraví – jde o archetyp stáří vyjádřený Janem Nerudou v baladě „Před fortnou milosrdných“: „až se tobě třásti bude ruka, korýtko zas tobě synek udělá“,

■přesvědčení o časném nástupu deficitů stáří,

■despekt k chudým odosobněným (anonymizovaným) penzistům – verbalizací jsou posměšná označení „důchodky“ pro levné teplé boty, „prdůch“ pro pracujícího důchodce apod.,

■preference ústavních forem péče a obecně pečování o neschopné a ne-mocné (každého věku) před komunitní podporou k zachování či obnovení schopností, sociálních rolí a smyslu života,

■despekt k transcendentálním, spirituálním aspektům života přesahujícím rozměr individuálního života a nadměrné snahy o životní pohodlnost,

■spoléhání na sociální stát jako záruku zabezpečenosti, na vymýšlení vědeckých systémů péče a služeb shora a obecná ochota ke zneužívání a neoprávněnému vymáhání různých dávek, příspěvků a benefitů,

■nízká míra osobní zodpovědnosti, ochoty být zodpovědný za svůj život a respektovat jeho kauzalitu, logické konsekvence,

■značná míra rozvolnění tradiční rodiny (život mimo manželství, rozvodovost, nízká porodnost, neznalost rodové historie, tím neúcta k předkům, s čímž souvisí i vysoký podíl pohřbů bez obřadu) a v rozsáhlých oblastech malá soudržnost přirozených občanských komunit (obcí, sousedských vztahů).

Staří lidé se obvykle necítí starými, dokud nejsou konfrontováni se skutečností, že je za staré považuje jejich okolí. (T. Tošnerová)

1 Základní pojmy

Základními pojmy seniorské problematiky jsou stáří, stárnutí (involuce), kvalita života, křehkost, gerontologie ageriatrie. Kvalitě života je věnována samostatná kapitola. Výzkumný, metodický, vzdělávací či rezortní zájem oproblematiku stáří astárnutí se etymologicky vyjadřuje především užitím řeckého slova γερων, -ντοσ (gerón, -ntos), tedy starý člověk, stařec, vpojmenování oboru či aktivity – hovoříme ogerontologii, geriatrii, gerontopsychiatrii či gerontotechnologii. Zangličtiny se uplatňují zvláště pojmy the elderly (starší lidé), age (věk, stáří), ageing (aging) stárnutí, ageizmus (diskriminace na základě věku, především stáří), frailty (křehkost).

1.1 Stáří astárnutí

Stáří je obecné označení pozdních fází ontogeneze. Jde oposlední vývojovou etapu, která uzavírá, završuje lidský život. Souhrnně jde oprojev adůsledek involučních změn funkčních imorfologických, probíhajících druhově specifickou rychlostí svýraznou interindividuální variabilitou avedoucích ktypickému obrazu označovanému jako fenotyp stáří. Ten je modifikován vlivy prostředí, zdravotním stavem, životním stylem, vlivy sociálně ekonomickými ipsychickými. Stařecký stav avzhled jsou tak dány především:

■zákonitou biologickou involucí, do značné míry geneticky determi-novanou,

■projevy adůsledky úrazů achorob, částečně geneticky determinovaných,

■životním způsobem, zvláště výživou, pohybovou imentální aktivitou, či naopak pasivitou,

■adaptačními reakcemi na involuční achorobné změny,

■vlivy prostředí fyzického isociálního včetně společenského vymezení sociální role starého člověka, respektive penzisty,

■psychickým stavem – motivací, aspirací, expektací, představou ovlastním stáří, adaptací na stárnutí, osobnostními charakteristikami.

Zhlediska úspěšného stárnutí aodhadu budoucí podoby stáří je důležité, že kromě biologické involuce jsou ostatní faktory pozitivně ovlivnitelné aintervenovatelné.

Celkově se vhospodářsky vyspělých zemích včetně ČR zdravotní afunkční stav nově stárnoucích generací dlouhodobě asetrvale zlepšuje, což je umocněno změkčováním životních podmínek, tedy způsobu života. Zobou příčin tak dochází jak kprodlužování života ve stáří, tak ke kompresi závažné nemocnosti adisability – senioři žijí déle, jsou zdravější azdatnější, méně omezení prostředím, fenotyp stáří se pozitivně mění.

Přes tento pozitivní trend vede apovede prodloužení života ve stáří azvýšení počtu seniorů, kněmuž výrazně přispěje zestárnutí populačně silných poválečných ročníků po roce 2015–2020, kabsolutnímu zvýšení potřeby zdravotní péče isociální pomoci.

Ani přes velké množství nashromážděných dílčích poznatků nelze dosud stáří jednoznačně vymezit, exaktně definovat jeho počátek ani odpovědět na otázku, proč stárneme. Nejlépe zmapován je průběh stárnutí (involuce), mnohdy ovšem jen jako mozaika jevů.

Stárnutí je souhrn zánikových (involučních, regresivních, negativních) změn morfologických afunkčních nastupujících postupně, se značnou inter-individuální variabilitou, aheterochronně (vrůzných orgánech asystémech téhož organizmu vrůzném věku) po dosažení sexuální dospělosti (rané involuce probíhající časněji – např. involuce tymu, brzlíku – se za součást stárnutí nepovažují) aadaptačních reakcí na ně. Jde oproces disociovaný, dezintegrovaný aasynchronní, který je zčásti geneticky kódován (např. odolnost bílkovin ajiných struktur, nástup menopauzy, andropauzy, somatopauzy), zčásti rozvíjen náhodnými jevy, chybami, poruchami.

Morfologicky jde ofyziologickou, věkově obvyklou (přiměřenou) atrofii, funkčně ozhoršování vlastností, pokles rezerv, úbytek funkcí, zhoršování reakcí ipružnosti regulací, rozvolňování celovztažného uspořádání neuroimunohumorálního, ozměnu biorytmů (např. melatoninu aspánku), hromadění chyb adeficitů. Přes jejich kompenzování adaptačními mechanizmy (včetně zkušeností, předvídavosti azměn chování) jde oznevýhodňování organizmu oproti mládí sklesáním zdatnosti, odolnosti iadaptability, souhrnně označovaných jako potenciál zdraví. Organizmus se dostává za svůj zenit, zhoršuje se výkonnost, funkční zdraví, spontaneita, odolnost kzátěži – přibývá tak stresorů ijejich závažnosti.

Involuční změny se těsně prolínají se změnami chorobnými isprojevy životního stylu (např. dekondicí aatrofií znečinnosti), zaněž jsou často zaměňovány. Proto lze výrazně zlepšit zdatnost afenotyp starších lidí ibez zásahů do dosud neznámých procesů involuce – výkonnost pohybově aktivního sedmdesátníka může odpovídat výkonnosti sedavě žijícího padesátníka.

Významným nástrojem při výzkumu stárnutí jsou longitudinální prospektivní studie především uprimátů ataké učlověka – nejstarší je Baltimorská studie (Baltimore Longitudinal Study of Aging, BLSA) zahájená vroce 1958 astále probíhající (průběžné zprávy na www.nia.nih.org).

1.1.1 Teorie stárnutí

Teorie stárnutí lze rozdělit do dvou hlavních skupin:

■Teorie stochastické (teorie opotřebování, náhodných změn) předpokládají, že děje spojené se stárnutím jsou převážně náhodné, že svěkem (plynoucím časem) přibývá opotřebování, poškození, poruch, chyb, selhání buněčného řízení icelovztažného uspořádání organizmu.

■Teorie nestochastické (teorie naprogramování) předpokládají, že stárnutí je především geneticky předurčeno, programováno.

Příklady stochastických teorií respektive procesů ajevů

■Teorie omylů akatastrof proteosyntézy – dochází khromadění chyb vsyntéze proteinů při jejich transkripci atranslaci. Abnormální proteiny vznikají hlavně vposttranslační fázi.

■Teorie překřížení („cross-linking theory“) – dochází kpřekřížení atím znehodnocení proteinů adalších buněčných makromolekul, což postihuje např. DNA, buněčné membrány či extracelulární kolagen (katarakta, změny lipoproteinů tepenných stěn, bazálních membrán glomerulů ledvin aarterií všeobecně, pokles elasticity).

■Teorie „opotřebení“ – dochází ke kumulativnímu poškození životně nenahraditelných částí organizmu, včetně glykosilace bílkovin vystupňované udiabetiků.

■Teorie mutační – somatické mutace DNA aporuchy reparace vedou kzániku buněk, kpoškození tkáně, pak orgánu anakonec organizmu jako celku.

■Teorie volných radikálů – dochází kpoškození membránových proteinů, enzymů, bílkovinných makromolekul, lipidů, DNA imitochondrií atím produkce buněčné energie ataké khromadění lipofuscinu vdůsledku působení volných, superoxidových radikálů kyslíku, jejichž výskyt souvisí soxidačním stresem. Hladiny přirozeně se vyskytujícího antioxidantu, enzymu superoxiddysmutázy uprimátů dobře korelují sdélkou života. Jde ojednu znejvýznamnějších teorií.

■Teorie spolehlivosti – stárnutí, stejně jako vymírání věkových kohort, je projev univerzálního selhávání systému včase, pravděpodobnosti výskytu poškození, chyb aporuch.

Příklady nestochastických teorií, respektive procesů ajevů

■Pacemakerová teorie (teorie genetických hodin) – určité orgány či systémy (neuroimunoendokrinní, zvláště hypotalamus) se považují za pacemaker geneticky naprogramovaný na určitý algoritmus stárnutí adélky života. Algoritmus „běží“ od narození (respektive již od prenatální fáze ontogeneze), např. již vadolescenci dochází kinvoluci tymu, poklesu funkce B- ahlavně T-lymfocytů (spoklesem celulární imunity ve středním věku zřejmě souvisí ivzestup výskytu malignit), svěkem stoupá adrenergní aktivita, beta-receptory zprostředkovaná vazodilatace klesá. To se ve stáří podílí na vzestupu krevního tlaku, změnách glycidového metabolizmu ispánkového rytmu, souvisejících též se změnami melatoninu vmozku.

Knejdéle známým „časovaným“ faktorům stárnutí patří „vypnutí“ produkce pohlavních hormonů (androgenů, respektive estrogenů) arůstového hormonu sdramatickým dopadem na fertilitu, chování, svalovou akostní hmotu, kůži ajejí deriváty (vlasy, ochlupení), tělesný fenotyp.

■Genetická teorie – délka života je zjevně specifická pro každý živočišný druh, délka života jednovaječných dvojčat je nápadně blízká – ovšem pouze vpřípadě časných úmrtí, dominuje tedy společná dispozice kchorobám, nikoliv kdélce života jako takové, tedy ani kdlouhověkosti.

■Hayflickova teorie limitovaného počtu buněčných dělení – vbuněčných kulturách mohou buňky podstoupit jen definovaný počet dělení, „počitadlem“ je zkracování konečných částí chromozomů, tzv. telomér, při každém dělení buňky.

■Existence genů dlouhověkosti či naopak progerie – učlověka se předpokládá uplatnění vlivu genetických faktorů na naději dožití asi z35 %. Zbývajících 65 % je dáno faktory zevního prostředí aživotního stylu, které jsou individuálně variabilní aovlivnitelné, anáhodnými jevy, opotřebováním, včetně úrazů ageneticky nepodmíněných chorob.

■Hledáním „smyslu, potřebnosti apřínosnosti“ stárnutí se zabývají evoluční teorie, které studují ivztah délky stáří kdélce života adélce nezbytně nutné péče opotomstvo. Stárnutí znevýhodňuje staré jedince oproti mladým vboji opřežití arozmnožování, zrychluje střídání vůdčích samců ve smečce atímobměnu genofondu arozšíření evolučního výběru při změnách prostředí. Změna fenotypu signalizuje menopauzu, andropauzu, zkracování reálné doby péče opotomstvo irůst pravděpodobnosti zdravotních problémů tuto péči komplikujících. Změna chování apriorit vdůsledku stárnutí navozuje přirozené střídání rolí ve skupině ajejich širší spektrum. Dlouhá postmenopauzální fáze života učlověka, respektive potenciální dlouhověkost, pozdní dospělost, časná menopauza již ve středním věku amožnost dalších potomků před dosažením soběstačnosti starších dětí svědčí pro značný význam prarodičů, zvláště žen vroli babiček, vpéči oděti ivevoluci lidského druhu (Fox et al., 2010; Kaptijn et al., 2010; Hawkes, 2003 a2010; Rashidi aShanley, 2009; Alvarez, 2000).

B. L. Strehler vroce 1962 aD. K. Ingram et al. vroce 2001 vymezili gerontogenní kritéria, která by měly splňovat faktory označované za příčinu stárnutí.

Maximální možná délka života, dosažitelná videálním prostředí, se učlověka zřejmě pohybuje kolem 120 let. Dosud nejvyššího věku se hodnověrně dožila Francouzka M. Calmentová, která zemřela vroce 1997 ve věku 122 let a164 dní.

Dosud je znám jediný postup schopný zpomalit biologickou involuci aprodloužit (učlověka vřádu měsíců) naději dožití – jde okalorickou restrikci, omezení energetického příjmu potravou bez hladovění, čímž dochází kpozitivní adaptaci metabolizmu spoklesem produkce volných radikálů ataké ke snížení glykace bílkovin.

Ikdyž přibývá abude přibývat lidí dlouhověkých itěch žijících déle než 100 let, nepřesáhne pravděpodobně naděje dožití při narození (střední délka života, life expectancy, věk, kterého se snejvětší pravděpodobností dožije právě narozené dítě) ani vhospodářsky nejvyspělejších zemích během 21. století 85–90 let, ani kdyby se medicínsky podařilo vyřešit úmrtnost na aterosklerózu anádorová onemocnění (Olshansky, 2001) – demograficky jde ofenomén tzv. rektangularizace křivek přežívání (respektive vymírání) věkové kohorty (Nusselder aMackenbach, 1996; Kalvach, 2000). Tento vývoj se dlouhodobě kombinuje skompresí závažné nemocnosti.

Vúmrtnostní ipojišťovenské statistice se stále používá matematická zákonitost vymírání věkových kohort formulovaná vroce 1825 B. Gompertzem (tzv. Gompertzův zákon) akorigovaná vroce 1867 W. H. Makehamem pro násilná úmrtí – od časné dospělosti je riziko úmrtí bez ohledu na příčinu přímo úměrné věku, od 30 let se pravděpodobnost úmrtí každých 8 let zhruba zdvojnásobuje (snížení pravděpodobnosti se objevuje pouze udlouhověkých lidí). Matematické vyjádření zní: Yx = Y0 . ea.x + A (Yx = riziko smrti ve věku x, Y0 = riziko smrti při narození, e = přirozený logaritmus, x = věk, A= konstanta pro smrt vdůsledku nehody). Vroce 1960 uveřejnili gerontologové Strehler aMildvan korekci zákona pro vývoj křivek přežívání za zásadního zlepšení životních podmínek včetně zdravotní péče. Ikdyž jsou gompertzovské předpoklady nyní kriticky diskutovány (Yashin et al., 2001), včetně úvah oroli změn involučních apatologických, jde stále ojeden zpodstatných argumentů proti demografické panice ajejímu gerontofobnímu aageistickému zneužití.

Obr. 1.1 Rektangularizace křivky přežívání (vymírání) na území ČR během 20. století – ženy

Obr. 1.2 Rektangularizace křivky přežívání (vymírání) na území ČR během 20. století – muži (patrno zhoršení úmrtnostních poměrů všedesátých až osmdesátých letech)

1.1.2 Vymezení aperiodicita stáří

Vymezení aperiodizace stáří jsou obtížné (Uotinen, 2003). Tradičně se rozlišuje stáří kalendářní, biologické asociální.

Biologické stáří je dáno dosažením určité míry involučních změn, poklesu potenciálu zdraví (vzájemně provázané zdatnosti, odolnosti aadaptability). Jde osouhrn nevratných biologických změn, případně genových expresí, predikujících zvýšené riziko nemocí, funkčních deficitů, úmrtí, případně imaximální čas zbývající do přirozené smrti udaného člověka. Biologické stáří není dnes stanovitelné – neexistují přesná kritéria, procesy stárnutí jsou navíc prolnuty schorobnými změnami. Vnějším vyjádřením involučních změn (biologického stáří) je pokles výkonnosti, míra funkčního zdraví či fenotyp stáří – „stařecké“ změny postavy, postoje, chůze, vlasů, pokožky (vrásky), chrupu, fyziognomie obličeje, chování atd., ale také subjektivní vnímání výkonnosti aživotní perspektivy. Zdá se, že psychický aspekt – subjektivní vnímání věku, související isvnímáním úbytku či naopak dostatku sil, potenciálu zdraví – je významným faktorem biologického stáří, životní prognózy arozvoje geriatrické křehkosti (Uotinen et al., 2006).

Kalendářní stáří je dáno dosažením určitého dohodnutého věku (sociální konstrukt), který vychází zempirie obvyklého, „průměrného“ průběhu života abiologického stárnutí. Kalendářní stáří je snadno ajednoznačně stanovitelné, takže vyhovuje demografickým ijiným potřebám. Neříká však nic oindividuálních involučních změnách ani osociálních rolích ajeho parametry se historicky mění – se zlepšováním zdravotního stavu aprodlužováním naděje dožití se již po řadu generací setrvale pokles potenciálu zdraví zpomaluje ahranice stáří se tak posouvá do vyššího věku. Existuje mnoho výjimek, lidí, kteří stárnou rychleji adříve (progerie), či naopak pomaleji apozději (dlouhověkost) než průměr, takže jejich individuální biologický věk se výrazně neshoduje s„průměrným“ věkem kalendářním. Podle klasické patnáctileté periodizace lidského života, akceptované gerontologickými experty Světové zdravotnické organizace (SZO) všedesátých letech 20. století, se vyšší věk dělí na počínající, tzv. rané stáří (60–74 let), vlastní stáří, senium (75–89 let) aobdobí dlouhověkosti (90 avíce let). Dnes je však zřejmě výstižnější členění na mladé seniory (young-old) (65–74 let), staré seniory (old-old) (75–84 let) avelmi staré seniory 85 avíce let (oldest-old, very old-old) (Zavázalová, 2001; Holmerová, 2002). Někdy se používá idělení lidí starších 65 let na kategorii třetího věku, kterou charakterizuje aktivní nezávislý život, ačtvrtého věku (senectus molesta, bolestné stáří, senilní marasmus), kdy dochází krozvratu integrity aktakovým funkčním deficitům, že člověk je odkázán vzákladních životních potřebách na druhé. Ale pozor: Tento tzv. čtvrtý věk je jen jednou zpodob pokročilého stáří, nikoliv objektivní zákonitostí navazující časově na tzv. třetí věk. Obvykle jsou také jeho funkční deficity více projevem chorob, nikoliv přirozené involuce, mnohdy je bezmocná závislost navozená nevstřícně bariérovým prostředím či naučená nastavením rolí aslužeb!

Sociální stáří je dáno souhrnem sociálních změn, změn sociálních rolí, postojů, sociálního potenciálu, souhrnem znevýhodnění atypických životních událostí pokročilého věku, jakými jsou penzionování, pokles životní úrovně, nezaměstnatelnost, veteránství – zastarávání znalostí, odchod dětí zorientační rodiny, ovdovění, ztráta perspektiv aaspirací, přijetí role penzisty astarého člověka, obvykle vsouvislosti sfunkčními deficity arůznou mírou znevýhodnění oproti mládí. Jde o„vystoupení či vytlačení ze světa mládí“, mladých schopností, aspirací, motivací, zájmů apovinností. Za počátek sociálního stáří se obvykle považuje odchod do důchodu či věk vzniku nároku na starobní důchod. Zvláště tento ukazatel však vykazuje významný civilizační (historický) posun spolu sdůrazem na autonomii aparticipaci seniorů. Lze předpokládat narůstání různorodosti ve schopnosti izájmu pracovat/penzionovat, ato odlišně vrůzných profesích, ipřibývání přechodných forem postupného penzionování, částečné zaměstnanosti rozostřujících toto kritérium. Současně se do vyššího věku posouvají ijiné sociální události včetně pozdního rodičovství či uzavírání manželství.

Pokud je někdo kalendářně starý, sám sebe vnímá jako seniora avypadá jako starý člověk avede život starého člověka, pokud jsou tedy vsouladu stáří kalendářní, biologické, psychické isociální, je situace jasná: starý je 80letý muž stypickými involučními změnami achorobami stáří, jak se později ukáže se skutečně krátkou, třeba dvouletou, životní prognózou, starobní důchodce, ovdovělý, žijící pasivně bez ambicí, případně jako nesoběstačný klient dlouhodobé zdravotně sociální péče. Ale co geneticky dlouhověký 65letý člověk snadějí na dožití 110 let, funkčně zdatný, ambiciózní, pracující, sportující, uvažující ozaložení nové rodiny – je, nebo není „starý“? Co nezaměstnatelný, předčasně penzionovaný, rezignovaný člověk mladší 60 let, který ztratil perspektivu života avnímá sám sebe jako dožívajícího seniora-penzistu?

Snástupem dlouhověké společnosti, srealitou života do věku kolem 100 let je nutné přehodnotit vymezení aklasifikaci stáří apředevším přístupy klidem vyššího věku. Zvláště je třeba respektovat:

■dlouhé trvání života ve stáří,

■heterogenitu stáří,

■důsledně osobnostní, individuální, perzonifikovaný přístup kjednotlivým starším lidem,

■značný osobní ispolečenský potenciál seniorů, ambice úspěšného stárnutí azdravého aktivního stáří.

1.2 Heterogenita seniorské populace

Knejnebezpečnějším mýtům ostáří patří představa homogenní seniorské populace, šedé vlny. Jde oprojev adůsledek nežádoucí, ve své podstatě diskriminační stereotypizace starých lidí, která vytváří dramatický rozpor: Jednotliví staří lidé si vesměs přejí být akceptováni jako jedinečné bytosti sreflexí nejúspěšnější fáze života, na níž si nejvíce zakládají, asvyužitím stávajícího potenciálu kparticipaci. Stereotypizace šířená médii imocenskými elitami je však obvykle chápe jako uniformní, odosobněnou masu charakterizovanou funkčními deficity, pasivitou azávislostí na péči.

Seniorská populace je výrazně heterogenní, takže neexistuje žádný „typický senior“, nemá-li jít ozávažně deformovaný diskriminační stereotyp (podobně neexistuje „typický žid“, „typický černoch“, „typický chlap“ ani „typická ženská“).

Senioři se mezi sebou navzájem dramaticky liší věkem (reálné rozpětí 60–110 let), zdravotním ifunkčním stavem, životním stylem, rodinným zázemím, ekonomickými podmínkami, lokalitou ibytovými podmínkami, sociální sítí, vzděláním, životními apracovními zkušenostmi, zájmy, hodnotovým systémem, osobnostními rysy, prioritami, představami odalším životě idalšími závažnými okolnostmi. Obecně lze konstatovat, že seniorská populace je:

■velmi heterogenní,

■spřevahou ovdovělých žen (ve věku nad 80 let je poměr žen kmužům 4 : 1),

■disponující značným sociálním potenciálem, často podceňovaným,

■znevýhodněná oproti mladším generacím,

■vyžadující důsledně osobnostní přístup sdůrazem na podporu ke smysluplnosti asvébytnosti.

Proti všeobecnému povědomí je třeba na seniory pohlížet především jako na lidi sice funkčně znevýhodněné, shorším potenciálem zdraví, než jaký vykazovali ve středním věku, svyšším rizikem onemocnění afunkční dekompenzací stavu, nikoli však jako na lidi „postproduktivní“, vesměs závislé na pomoci jiných afunkčně nezlepšitelné.

1.2.1 Trojí podoba stárnutí

Stárnutí astáří mohou nabývat trojí podoby.

Úspěšné stárnutí azdravé (aktivní) stáří – zdravotní afunkční stav ipsychická adaptace na stáří aekonomická situace odpovídají nárokům prostředí asociální situaci, což umožňuje spokojenost, seberealizaci aparticipaci až hluboko do dlouhověkosti; zvláště vbezbariérovém prostředí vstřícně univerzálního designu je potřeba podpůrných služeb minimální, důležitá je nabídka aktivit, vytvoření prostoru apodmínek pro seberealizaci aparticipaci, včetně zaměstnanosti.

Obvyklé stárnutí astáří – existuje nerovnováha mezi zhoršeným zdravotním afunkčním stavem, psychickými potřebami, nároky (demands) prostředí asociálně ekonomickými možnostmi. Důsledkem je nedostatečná spokojenost, seberealizace a/nebo participace odpovídající vsoučasnosti mnoha obdobně starým občanům (vrstevníkům) vdané společnosti.

Patologické stárnutí – zdravotní afunkční stav, adaptace, spokojenost, seberealizace, participace jsou výrazně horší než odpovídá obvyklé situaci vrstevníků; choroby afunkční deteriorace vyššího věku jsou výraznější nebo nastupují dříve, je přítomna závažná disabilita, dochází kmaladaptaci, rezignaci, sociální exkluzi, zalomení životního příběhu, kselhání při plnění ontogenetického úkolu stáří, ke ztrátě soběstačnosti, případně kzanedbávání či zneužívání. Obvyklá je chudoba. Na patologickém stáří se tak výrazně podílejí nejen involuce, ale zásadně také zdravotní stav (např. Alzheimerova choroba), náročnost/vstřícnost prostředí, životní události (např. ovdovění), finanční zdroje aosobnostní charakteristiky včetně problémů skomunikací anavazováním sociálních kontaktů, respektive vnímáním sociální vstřícnosti apodpory.

1.2.2 Heterogenita možností, zájmů apotřeb

Periodizace stáří je spíše formální, přesto vystihuje jistou pravděpodobnostní variabilitu priorit:

■počínající stáří (mladí senioři, young old) (60/65–74 let) – obvykle dominuje zájem opracovní uplatnění či očinorodé uplatnění po penzionování, oseberealizaci aparticipaci (pracovní uplatnění, volnočasové aktivity – věnovat se tomu, nač dříve při zaměstnání apéči oděti nebyl čas, vysoká aktivita vrodině – podpora velmi starých rodičů idětí, péče ovnoučata, často spolková činnost),

■vlastní stáří (staří senioři, old-old) (75–84/89 let) – často nastupují zdravotní problémy, narůstá potřeba rehabilitačních arekondičních programů, zvyšuje se riziko ovdovění, činnosti „spotřebují“ více času aenergie, narůstá potřeba odpočinku, snížení zátěže ioptimalizace podmínek pro různé aktivity,

■dlouhověkost (velmi staří senioři, oldest old, very old-old) (85/90 avíce let) – narůstají problémy se soběstačností, spotřebou podpory apéče, ikdyž ivtéto věkové kategorii jsou mnozí lidé fit anezávislí.

Zhlediska zájmů apotřeb ovšem důležitější než věk je funkční stav, podle nějž, stejně jako ulidí mladšího věku, existují isenioři:

1.3 Život ve stáří ajeho podpora

1.3.1 Stáří alidské potřeby

1.3.2 Partnerství asexualita seniorů

1.3.3 Vzdělávání seniorů

1.3.4 Senioři, doprava amobilita

18–24

0

1.3.5 Senioři, informační akomunikační technologie

1.4 Medicína moudrá asociální

Úvahy azamyšlení