Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována a šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

MUDr. Jiří Páral, Ph.D.

Akutní mezenteriální ischemie
Moderní diagnostika a léčba akutní ischemie střeva

Na kapitolách 8 a 9 spolupracoval MUDr. Jan Raupach, Ph.D.

Recenzenti:
prof. MUDr. Miroslav Ryska, CSc.
doc. MUDr. Jan Šváb, CSc.

Ilustrace:
PhDr. Josef Bavor

Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s.

TIRÁŽ TIŠTĚNÉ PUBLIKACE:

© Grada Publishing, a.s., 2012
Cover Photo © allphoto, 2012

Vydala Grada Publishing, a.s.
Cover Design © Grada Publishing, a.s., 2012
U Průhonu 22, Praha 7
jako svou 4722. publikaci
Odpovědný redaktor Mgr. Luděk Neužil
Sazba a zlom Antonín Plicka
Počet stran 112
1. vydání, Praha 2012

Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a. s.

Názvy produktů, firem apod. použité v této knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění ale nevyplývají pro autory ani pro nakladatelství žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-247-3996-0

ELEKTRONICKÉ PUBLIKACE:

ISBN 978-80-247-7843-3 pro formát PDF
ISBN 978-80-247-7844-0 pro formát EPUB

Autoři fotografií

MUDr. Jiří Páral, Ph.D., Katedra válečné chirurgie, Fakulta vojenského zdravotnictví UO v Hradci Králové a Chirurgická klinika, Fakultní nemocnice Hradec Králové, obr. 11, 12, 23–33

MUDr. Jan Raupach, Ph.D., Klinika radiologie, Fakultní nemocnice Hradec Králové, obr. 14–18, 20–22, 45–47, 50, 51

MUDr. Dimitar Hadži-Nikolov, Ph.D., Fingerlandův ústav patologie, Fakultní nemocnice Hradec Králové, obr. 8–10

doc. MUDr. David Kachlík, Ph.D., Ústav anatomie, 3. lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze, obr. 6 (s laskavým svolením autora; poprvé publikováno v monografii Kachlík D., Hoch J. The blood supply of the large intestine, Praha: Karolinum, 2008. 314 s. ISBN 978-80-246-1397-0)

MUDr. Ondřej Renc, Klinika radiologie, Fakultní nemocnice Hradec Králové, obr. 48, 49

MUDr. Zdeněk Sedláček, Klinika radiologie, Fakultní nemocnice Hradec Králové, obr. 19

Poděkování

Děkuji PhDr. Josefu Bavorovi z Ústavu anatomie Lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Hradci Králové za kresby anatomických poměrů a chirurgických postupů. Dále děkuji kolegovi MUDr. Janu Raupachovi, Ph.D., z Kliniky radiologie Fakultní nemocnice v Hradci Králové za spolupráci na kapitolách 8. a 9.

Rovněž děkuji kolegům MUDr. Dimitaru Hadži-Nikolovovi, Ph.D., z Fingerlandova ústavu patologie Fakultní nemocnice v Hradci Králové, MUDr. Zdeňku Sedláčkovi a MUDr. Ondřeji Rencovi z Kliniky radiologie Fakultní nemocnice v Hradci Králové a doc. MUDr. Davidu Kachlíkovi, Ph.D., z Ústavu anatomie 3. lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Praze za poskytnutí fotodokumentace doplňující jednotlivé kapitoly.

Seznam použitých zkratek

AMI – akutní mezenteriální ischemie

AMInf – dolní mezenterická arterie (arteria mesenterica inferior)

AMS – horní mezenterická arterie (arteria mesenterica superior)

ARDS – syndrom akutní dechové tísně dospělých (acute respiratory distress syndrome)

ATP – adenozintrifosfát

cAMP – cyklický adenozinmonofosfát

CT – počítačová tomografie (computed tomography)

CTa – počítačová tomografie s intravenózním podáním kontrastní látky

DIC – diseminovaná intravaskulární koagulace

DSA – digitální subtrakční angiografie

GIP – gastrický inhibiční polypeptid

I-FABP – intestinal fatty acid binding protein

MDTCA – multidetektorová angiografická počítačová tomografie (multidetector computed tomography angiography)

MODS – multiorgánové selhání (multiple organ dysfunction syndrome)

MVT – mezenteriální venózní trombóza

NOMI – neokluzivní mezenteriální ischemie

RNA – kyselina ribonukleová

ROMS – hybridní peroperační endovaskulární revaskularizace za pomoci stentu (retrograde open mesenteric stent)

SIRS – systémová zánětlivá odpověď organismu (systemic inflammatory response syndrome)

t-PA – tkáňový aktivátor plazminu

1 Úvod

Akutní mezenteriální ischemie – ischemie střeva – je závažným onemocněním, které je zpravidla sdruženo s jinými orgánovými nebo systémovými chorobami a které má ve většině případů závažnou prognózu. V české lékařské terminologii je pro toto onemocnění stále často používán obecný název „cévní ileus“.

V roce 1926 britský vědec a chirurg A. J. Cokkinis ve své monografii „Mesenteric vascular occlusion“ při charakteristice onemocnění píše „…diagnóza je nemožná, prognóza beznadějná a léčba téměř k ničemu“ [1, 2].

Pesimistický postoj k onemocnění, vyjádřený před více než 80 lety, bohužel sdílejí mnozí lékaři i dnes. Tento postoj částečně přispívá k tomu, že i přes obrovský rozvoj diagnostických a terapeutických možností má léčba akutní mezenteriální ischemie stále relativně špatné výsledky a onemocnění je zatíženo vysokou morbiditou a letalitou.

Pokroky v pochopení patofyziologie, diagnostiky a léčby akutních uzávěrů mezenterického řečiště v současné době vedou k lepším terapeutickým postupům, o čemž svědčí i to, že v centrech, která se onemocněním systematicky zabývají, klesla letalita onemocnění z 90 % v sedmdesátých a osmdesátých letech téměř o polovinu po roce 2000 [3]. Ostatně i sám Cokkinis v další publikaci, která vyšla v roce 1961, svůj pesimismus poněkud zmírnil [4].

Akutní mezenteriální ischemie stále zůstává „chirurgickým“ onemocněním, na úspěšné léčbě se však stále více podílí intervenční radiologie a „agresivní“ předoperační a pooperační intenzivní péče. Pokrok v léčbě onemocnění může být tedy dosažen jen při úzké kooperaci diagnostikujícího rentgenologa, všeobecného a cévního chirurga, intervenčního radiologa a zkušeného lékaře jednotky intenzivní péče [5].

V neposlední řadě je nutné zmínit potřebu odborné osvěty ve snaze zajistit informovanost všech lékařů, kteří se mohou s akutní mezenteriální ischemií u svých pacientů setkat, tedy především praktických lékařů v přednemocniční péči a lékařů s interním zaměřením s cílem stanovení včasné diagnózy, respektive zajištění rychlé péče v zařízení odpovídající odborné úrovně.

2 Epidemiologie

Akutní mezenteriální ischemie (AMI) představuje pouze 1–2 % onemocnění trávicího traktu, je však zatížena vysokou letalitou, která se obecně, bez ohledu na etiologii vzniku, pohybuje okolo 70 % s rozsahem 59–93 % [6, 7, 8, 9, 10]. Příčinou vysoké letality je v převážné míře pozdní rozpoznání onemocnění. V souvislosti se zlepšujícími se diagnostickými možnostmi v současné době letalita zvolna klesá [3, 6, 11]. Onemocnění se vyskytuje převážně ve vysokém věku s mediánem 80 let, přičemž převažují ženy nad muži – 75 vs. 25 % [3].

Prevalence akutní arteriální mezenteriální okluze v Evropě je 0,1 % všech hospitalizovaných pacientů [12]. Prevalence akutní mezenteriální venózní trombózy není známa, předpokládá se, že u méně závažného postižení nedojde v řadě případů k rozvoji symptomů, které by k rozpoznání onemocnění vedly, a často dojde k spontánnímu obnovení průtoku splanchnickým žilním řečištěm [12].

Za jeden z hlavních rizikových faktorů výskytu onemocnění je považována ateroskleróza horní mezenterické arterie (arteria mesenterica superior – AMS). Aterosklerotické postižení AMS stoupá s věkem, prevalence mezi pacienty ve věku 65 let je v Evropě a v Severní Americe přibližně 20% [13]. Pacienti, kterým byl z důvodu ischemické choroby dolních končetiny proveden aorto-bifemorální bypass mají v 70 % případů současné závažné aterosklerotické postižení AMS [14].

Zatím nejrozsáhlejší epidemiologická studie, zabývající se AMI, proběhla ve švédském Malmö. Studie analyzovala 505 případů AMI v letech 1970–1982 (n = 270), 1987–1996 (n = 135) a 2000–2006 (n = 100 pacientů) [3, 11]. Podle této studie byla v sedmdesátých a osmdesátých letech minulého století incidence onemocnění 8,6 případů na 100 000 obyvatel, přičemž v 65 % byla diagnóza stanovena na základě pitvy, v 35 % při operačním výkonu. V osmdesátých a devadesátých letech klesla incidence na 5,7 případů na 100 000 obyvatel, diagnóza byla v 34 % stanovena při pitvě, ve 41 % peroperačně a v 15 % za pomocí CT vyšetření. V letech 2000–2006 klesla incidence onemocnění na 5,4 případů na 100 000 obyvatel. Na rozpoznání onemocnění se pitva podílela 18 %, peroperačně bylo rozpoznáno 42 % případů, při CT vyšetření 27 % případů, angiografie se na diagnostice podílela 2 % [11]. Letalita hospitalizovaných pacientů (do 30 dnů od začátku onemocnění) byla ve skupině hodnocené v letech 1970–1982 93 %, ve skupině z let 2000–2006 klesla na 58 %. U podskupiny pacientů, u které byla včasná diagnostika provedena CT vyšetřením s intravenózním podáním kontrastní látky klesla letalita až na 36 % [3, 11].

Recentní studie, zaměřená na léčbu AMI na podkladě embolie prokázala, že pokud byla komplexní intenzivní terapie zahájena do 12 hodin od vzniku příznaků, byla vitalita střeva zachována ve 100 % případů, pokud byla léčba zahájena v intervalu 12–24 hodin podařilo se vitalitu střeva zachovat v 56 % případů, pokud léčba začala až za 24 hodin od prvních příznaků onemocnění, vitalitu střeva se podařilo zachovat jen v 18 % případů [12].

3 Anatomie splanchnického řečiště

Arteriální cévní zásobení splanchnického řečiště je vpřevážné míře zajištěno třemi nepárovými arteriálními kmeny odstupujícími zbřišní aorty. Jsou to truncus coeliacus, arteria mesenterica superior aarteria mesenterica inferior. Řečiště těchto tepen je vzájemně propojeno kolaterálami, což může hrát významnou roli při zajištění dostatečného krevního zásobení střeva při uzávěru některé části splanchnického oběhu.

Žilní krev je ze splanchnické oblasti odváděna portální žilou, která vzniká nejčastěji spojením vena mesenterica superior avena lienalis, do níž ústí vena mesenterica inferior. Spojení splanchnických žil v této oblasti však podléhá značné variabilitě.

3.1 Truncus coeliacus

Truncus coeliacus (tripus Halleri) odstupuje zaorty ve výši dvanáctého hrudního obratle jako společný kmen arteria gastrica sinistra, arteria hepatica communis aarteria lienalis. Cestou a. hepatica communis, odstupující a. gastroduodenalis, vytváří přes arteria pancreaticoduodenalis superior aarteria pancreaticoduodenalis inferior, odstupující zhorní mezenterické tepny, důležitou kolaterální arkádu zvanou též „Rio Branco“ [16, 17] (obr.1).

Obr.1 Truncus coeliacus

3.2 Arteria mesenterica superior

Voblasti slezinného ohbí tepna komunikuje prostřednictvím marginálních Drummondových arkád sarteria mesenterica inferior. Obě tepny mohou být dále spojeny dalšími nekonstantními spojkami (viz dále).

Obr.2 Arteria mesenterica superior

3.3 Arteria mesenterica inferior

Obr.3 Arteria mesenterica inferior

3.4 Vena mesenterica superior, vena mesenterica inferior

3.5 Kolaterální cirkulace splanchnického řečiště

spojky mezi celiakálním trunkem ahorní mezenterickou arterií

spojky mezi celiakálním trunkem avětvemi aorty

spojky mezi jednotlivými větvemi celiakálního trunku

spojky mezi jednotlivými větvemi horní mezenterické arterie

spojky mezi horní adolní mezenterickou arterií

spojky mezi dolní mezenterickou arterií aparietálními větvemi aorty

nejperiferněji, těsně ustěny tračníku jsou tenké spojky, které jdou paralelně se stěnou tračníku aze kterých odstupují vasa recta pronikající do střevní stěny. Tyto kolaterály bývají označovány jako marginální Drummondovy arkády,

více centrálně je uložena arterie silnějšího kalibru, která je obvykle přímou anastomózou mezi oběma mezenterickými tepnami aspojuje tedy střední kolickou arterii alevou kolickou arterii. Tato céva bývá označována jako centrální anastomotická arterie,

nekonstantní arterie, jdoucí vkořeni mezenteria, spojující proximální část střední kolické arterie sascendentní větví levé kolické arterie bývá označována jako Riolanova arkáda (obr.5).