Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

doc. MUDr. Pavel Maňák, CSc., MUDr. Pavel Dráč, Ph.D.

Osteosyntézy a artrodézy skeletu ruky

TIRÁŽ TIŠTĚNÉ PUBLIKACE:

Autoři:
Doc. MUDr. Pavel Maňák, CSc. – Traumatologické oddělení FN a Lékařská fakulta UP, Olomouc
MUDr. Pavel Dráč, Ph.D. – Traumatologické oddělení FN a Lékařská fakulta UP, Olomouc

Recenzenti:
doc. MUDr. Jaroslav Pilný, Ph.D.
MUDr. Alena Schmoranzová

Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s.

© Grada Publishing, a.s., 2012
Cover Design © Grada Publishing, a.s., 2012

Grada Publishing, a.s.
U Průhonu 22, Praha 7
jako svou 4648. publikaci
Odpovědná redaktorka Mgr. Petra Fialová
Sazba a zlom Josef Lutka
Fotografie, RTG a kresby dodali autoři.
Grafická úprava obrazové dokumentace Mgr. Zdena Michalíková
Počet stran 104
1. vydání, Praha 2012

Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a.s.

Názvy produktů, firem apod. použité v této knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění ale nevyplývají pro autory ani pro nakladatelství žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-247-3873-4

ELEKTRONICKÉ PUBLIKACE:

ISBN 978-80-247-7604-0 ve formátu PDF
ISBN 978-80-247-7605-7 ve formátu EPUB

Předmluva

Motto:

Zlomeniny ruky mohou být komplikovány deformitou, pokud nejsou léčeny, nepohyblivostí, jsou-li léčeny nadbytečně a deformitou i nepohyblivostí, jsou-li léčeny špatně.

A. B. Swanson

Kniha, kterou předkládáme odborné lékařské veřejnosti, je zaměřena na problematiku osteosyntéz a artrodéz skeletu ruky, tj. kostí a kloubů distálně od radiokarpálního kloubu.

Lidská ruka přichází do styku s okolním světem nejvíce ze všech částí těla, a proto jsou její poranění velmi častá. Mezi nejzávažnější patří zlomeniny. Anatomická stavba ruky s intimním spojením skeletu a muskulotendinózního aparátu může být příčinou trvalých následků i po úspěšném zhojení zlomeniny. Konzervativní léčení, které je doposud na ruce používáno nejčastěji, může být komplikováno šlachovými adhezemi a kloubní rigiditou, jež omezují funkci ruky. Snaha o prevenci takových následků vedla již v sedmdesátých letech 20. století k zavedení principů AO také do léčby těchto zlomenin. K dokonalému uplatnění této filozofie však mohlo dojít teprve po vyvinutí vhodných implantátů.

Na rozdíl od zlomenin jiných dlouhých kostí končetin s pevně stanovenými operačními standardy nelze u zlomenin kostí ruky vždy jednoznačně vymezit nejvhodnější léčebnou metodu. Srovnatelné funkční výsledky můžeme často dosáhnout i několika rozdílnými operačními postupy nebo stabilizací různými implantáty. Proto uvádíme kromě léčebných postupů preferovaných na našem pracovišti i alternativní metody, případně ty, které známe z literatury, ale nemáme s nimi vlastní zkušenosti.

Artrodézy některých kloubů ruky jsou kromě primárních nebo poúrazových artróz indikovány také pro deformity u revmatické artritidy. Jedná se o zcela specifickou problematiku, a tudíž se jí podrobněji nezabýváme.

V současné době mohou zájemci o operační léčení skeletu ruky získat informace z několika moderních monografií a z četných sdělení uveřejněných v odborných časopisech.

Obtížnější však může být orientace v záplavě informací a zejména volba vhodné terapeutické metody. Operační postupy, které pokládáme za nejvhodnější, byly ověřeny na početném souboru našich pacientů. Jen v posledním desetiletí (1. 1. 2000 – 31. 12. 2009) bylo na traumatologickém oddělení Fakultní nemocnice Olomouc provedeno 833 osteosyntéz, případně artrodéz skeletu ruky. Je samozřejmé, že způsob chirurgického ošetření je ovlivněn nejen řadou objektivních faktorů, ale i subjektivních zkušeností. Každá kapitola předkládané knihy je proto doplněna citacemi základních literárních pramenů, aby se čtenář mohl podrobněji seznámit i s jinými názory. Technika operace a výsledky chirurgického ošetření jsou demonstrovány schematickými nákresy, případně rentgenogramy našich nemocných. Věříme, že přispějí k snadnějšímu pochopení všeho, co se nám nepodařilo dostatečně výstižně vyjádřit v příslušném textu.

autoři

Olomouc, leden 2011

Část obecná

1.1 Zásady chirurgie ruky

Způsob přípravy ruky před operačním výkonem je ovlivněn především zvyklostmi jednotlivých pracovišť. Proto nepřekvapí velké rozdílnosti v přípravě operačního pole, rouškování nebo použití turniketů nejen na našich pracovištích, ale i v odborné literatuře. Green (1) se spolupracovníky zdůrazňují, že důležitější než výběr konkrétní metody je její standardizace. To znamená naučit se používat jeden způsob přípravy ruky dokonale a naučit to i personál na operačním sále.

Před příjezdem pacienta na operační sál je operovaná končetina umyta mýdlem a nehty jsou zastřiženy a očištěny. Právě příprava nehtů je velmi důležitá. Rayan a Flournoy (2) zjistili na nehtech při běžné předoperační přípravě u 95 % pacientů významnou kontaminaci Staphylococcus epidermidis a u 65 % přítomnost kvasinek.

Pacient je uložen na operační stůl v poloze na zádech a operovaná končetina je volně položena na dostatečně stabilní a nepohyblivý operační stolek, jehož povrch je prostupný pro rentgenové paprsky a umožňuje tak peroperační skiaskopické vyšetření [obr. 1.1]. Před další přípravou je nutné dosáhnout dostatečné anestezie.

Obr. 1.1 Končetina na operačním stolku

Při osteosyntézách a artrodézách skeletu ruky podáváme předoperačně profylakticky intravenózně antibiotika. Aplikujeme je minimálně 30 minut před nafouknutím turniketu, kterým zajišťujeme bezkrevné operační pole. Peroperační aplikace při insuflovaném turniketu totiž nevede ke vzniku chráněného koagula. Volba antibiotika záleží na zvyklostech pracoviště a většinou zohledňuje současnou mikrobiologickou situaci pracoviště, respektive nemocnice. Nejčastěji jsou používána širokospektrá antibiotika – penicilinová nebo cefalosporinová řada (3).

Ochlupení holíme z operačního pole bezprostředně před aplikací antiseptických roztoků. I při šetrném holení může totiž dojít ke vzniku drobných ranek a dlouhý čas mezi holením a aplikací antiseptik zvyšuje riziko vzniku infekce (1).

Na paži operované končetiny nakládáme pneumatický turniket [obr. 1.2], který není zatím nafouknutý.

Obr. 1.2 Naložení pneumatického turniketu na paži

Obíhající sestra nebo jiný člen sálového personálu pak končetinu nadzvedne a přidržuje ji v oblasti loketního kloubu. Asistující chirurg umyje důkladně a opakovaně končetinu antiseptickým roztokem od proximálního předloktí až po konečky prstů [obr. 1.3].

Obr. 1.3 Důkladné umytí operačního pole roztokem Betadine

Na našem pracovišti používáme roztok Betadine (Iodopovidonum). V případě známé alergie na jód je nutné použít jiný antiseptický roztok. Pro důkladnou toaletu nehtů a meziprstních prostorů užíváme sterilní vatové tampony na špejli [obr. 1.4].

Obr. 1.4 Umytí meziprstních prostorů a nehtových lůžek

Pokud je plánován odběr kostního štěpu z lopaty kosti kyčelní, je tato oblast připravena stejným způsobem [obr. 1.5].

Obr. 1.5 Příprava operačního pole pro odběr kostního štěpu z lopaty kosti kyčelní

Rouškování operačního pole provádí operatér i asistence již ve sterilních pláštích a rukavicích. Na operační stolek je nejprve položena sterilní gumová rouška [obr. 1.6]

Obr. 1.6 Aplikace sterilní gumové roušky na operační stolek

a poté další dvě standardní operační roušky. Samotná končetina je poté zarouškována cirkulárně v oblasti distální třetiny předloktí a rouška je sepnuta svorkou na prádlo (Backhaus). Při manipulaci s končetinou během operačního výkonu hrozí sesunutí roušky, proto přes tuto nakládáme stejným způsobem ještě další a opět spínáme její konce svorkou na prádlo [obr. 1.7].

Obr. 1.7 Zarouškování operačního pole na končetině

Poté je dokončeno rouškování celého pacienta. V případě již zmíněné nutnosti odběru kostního štěpu z lopaty kosti kyčelní je operační pole zarouškováno standardně [obr. 1.8] a dočasně překryto další rouškou.

Obr. 1.8 Zarouškování operačního pole pro odběr kostního štěpu

Asistující chirurg poté zarouškovanou končetinu nadzvedne a operatér nakládá a utahuje cirkulárně od konečků prstů až k turniketu sterilní Martenovo škrtidlo formou bandáže [obr. 1.9].

Obr. 1.9 Naložení sterilního Martenova škrtidla

Jednotlivé otáčky (túry) se asi z jedné třetiny až čtvrtiny překrývají. Tím dochází k vyprázdnění většiny krve z cévního systému končetiny. U starších pacientů s pergamenovou kůží je potřeba nakládat bandáž šetrně, aby nedošlo k poškození kůže střižnými silami. Obdobně je třeba vyvarovat se při nakládání turniketu i vrásnění kůže pro riziko vzniku puchýřů. Po nafouknutí turniketu je bandáž sejmuta.

Hlavní výhodou operace v bezkrevném operačním poli je dobrý přehled pro operační tým a tím i snížení rizika poškození jemných vitálních struktur, především nervů a cév. Sterling Bunnell (4) považoval bezkrevné operační pole při operačním výkonu na ruce za nutnost, což dokládá jeho výrok: „Mohl by klenotník opravit hodinky ponořené do inkoustu?“

Přesto je třeba myslet i na možné komplikace při užití turniketu. Většina komplikací je spojena s dobou trvání ischemie nebo s přímým tlakem pod manžetou. Je známo, že nervy jsou náchylnější k mechanickému (tlakovému) poškození, zatímco svaly jsou citlivější na ischemii (1). Guerra a Bednar (5) uvádějí jako nejčastější komplikace při užití turniketu pooperační otok, zarudnutí, ztuhlost, svalovou slabost bez známek parézy a dysestezie.

Literární prameny se liší v doporučení možné bezpečné doby ischemie i hodnoty tlaku v turniketu (1, 3, 6). Na našem pracovišti při operačních výkonech na ruce insuflujeme turniket na hodnotu 200 mm Hg. Pouze v případě hypertoniků s aktuálně vyšším systolickým tlakem navyšujeme tuto hodnotu o 50 mm Hg nad aktuální systolický tlak. Turniket ponecháváme insuflován maximálně 90 minut. Tato doba je dostatečná pro provedení většiny dále popsaných operačních výkonů na ruce. V případě déletrvající operace uvolňujeme po 90 minutách turniket a opětovnou insuflaci provádíme až po 10–15 minutách.

Při ukončení operačního výkonu je možno zrušit bezkrevnost vypuštěním vzduchu z turniketu dvěma způsoby: 1. ještě před uzávěrem operační rány (v tom případě je nutná pečlivá hemostáza), nebo 2. ponecháme operační pole bezkrevné až do úplného uzávěru rány, pak ještě před odezněním anestezie přiložíme sterilní krytí a kompresi. Teprve potom manžetu turniketu vyprázdníme.

Použití turniketu je kontraindikováno při hluboké žilní trombóze na ošetřované končetině, periferní neuropatii a Raynaudově nemoci (7, 8).

Kromě popsané předoperační přípravy vyžadují operační výkony na ruce také vhodné chirurgické instrumentarium. Základní nástroje (skalpel, disekční nůžky, anatomické a chirurgické pinzety, moskito peány, dvou- a vícezubé háčky, rozvěrače, raspatoria a elevatoria) se sice významně neliší od nástrojů používaných ve „velké“ kostní chirurgii [obr. 1.10],

Obr. 1.10 Základní nástroje pro chirurgii ruky

ale nejedná se o nástroje identické. Atraumatická operační technika, která je na ruce nutností, vyžaduje nástroje přiměřené velikosti [obr. 1.11].

Obr. 1.11 Pinzety pro chirurgii ruky

Týká se to i elektrokauteru. Přednost dáváme jeho bipolární variantě, která je k okolním tkáním šetrnější [obr. 1.12].

Obr. 1.12 Pinzeta pro bipolární koagulaci

Nedílnou součástí vybavení operačního sálu při provádění osteosyntéz a artrodéz skeletu ruky je i pojízdný rentgenový přístroj umožňující peroperační skiaskopii pro kontrolu správnosti repozice a polohy zaváděných implantátů.

LITERATURA

1. Green, D. P. General principles. In: Green, D. P., Hotchkiss, R. N., Pederson, W. C., Wolfe, W. S. (eds.) Green’s operative hand surgery. 5th edition. Elsevier Churchill Livingstone, Philadelphia 2005, p. 1–24.

2. Rayan, G. M., Flournoy, D. J. Microbiologic flora of human fingernails. J Hand Surg 1987, vol. 12A, p. 605–607.

3. Wright II, P. E. The hand: basic surgical technique and aftercare. In: Canale, S. T. (ed.) Campbell’s operative orthopaedics. 10th edition. Mosby Inc., Philadelphia 2003, p. 3799–3814.

4. Bunnell, S. Surgery of the hand. 1st edition. J. B. Lippincott, Philadelphia 1944, 734 p.

5. Guerra, J. J., Bednar, J. M. Equipment malfunction in common hand surgical procedures: Complications associated with the pneumatic tourniquet and with the application of casts and splints. Hand Clin 1994, vol. 10, p. 45–52.

6. Wilgis, E. F. S. Observations on the effects of tourniquet ischemia. J Bone Joint Surg 1971, vol. 53A, p. 1343–1346.

7. Gazmuri, R. R., Muńoz, J. A., Ilic, J. P., Urtubia, R. M., Glacksmann, R. R. Vasospasm after use of a tourniquet: Another cause of postoperative limb ischemia? Anaesth Analg 2002, vol. 94, p. 1152–1154.

8. Rodola, F., Vagnoli, S., Ingletti, S. An update on intravenous regional anaesthesis of the arm. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2003, vol. 7, p. 131–138.

1.2 Implantáty

1.2.1 Kirschnerův drát

Kirschnerův drát je nejznámější ačasto používaný implantát pro vnitřní fixaci skeletu ruky (1, 2). Své dominantní postavení si udržel až do počátku sedmdesátých let 20. století (3). M. Kirschner jej původně vyvinul jako prostředek pro konzervativní léčbu zlomenin skeletální trakci. Bosworth jej vroce 1937 jako první použil kosteosyntéze 5. metakarpu (4).

Kirschnerův drát má řadu výhod, mezi které patří především možnost snadného perkutánního zavedení bez většího poškození měkkých tkání akrátká doba operace. Podle některých autorů splňuje kritéria pro miniinvazivní operační výkon (5, 6). Kirschnerovy dráty jsou cenově výhodné ajejich tloušťku lze volit podle velikosti fragmentů. Mohou být zavedeny kolmo nebo šikmo kose kosti, upříčných nebo krátkých šikmých zlomenin metakarpů mohou být uloženy intramedulárně buď jednotlivě (7), nebo ve svazku (8–10). Umožňují ikombinaci axiální nitrodřeňové osteosyntézy stransfixací druhým drátem zavedeným kolmo do sousedního metakarpu, jak to doporučil uodlomené hlavičky 5. metakarpu Kapandji (11).

Nevýhodou osteosyntézy pomocí Kirschnerových drátů je nedostatečná stabilita (12, 13) snutností pooperační imobilizace. Výjimkou je jen intramedulární fixace příčných zlomenin metakarpů – Foucherova „bouquet osteosynthesis“ (14) [obr. 1.13].

Obr. 1.13 Intramedulární osteosyntéza usubkapitátní zlomeniny 5. metakarpu

Zkříženě zavedené dráty mohou úlomky distrahovat abýt příčinou pakloubu (15). Další nevýhodou je předčasné uvolnění amigrace drátů (16–18) před zhojením zlomeniny. Může mít několik příčin. Namba se spolupracovníky (19) prokázali, že nejlepší ukotvení vkosti mají dráty strokarovým hrotem. Nejméně spolehlivá je osteosyntéza dráty se zakončením vyrobeným „podomácku“ štípacími kleštěmi, které vytváří vkortikalis největší otvory aměly by být zoperačních sálů vyloučeny. Hlavní příčinou předčasného uvolnění drátů je však zejména poškození kostní tkáně teplem, které vzniká při jejich zavádění.

Kost je na teplo mnohem citlivější, než se předpokládalo. Kostní nekrózu vyvolává působení teploty 56 °C po dobu 10 sekund (20, 21). Teplotu, která vzniká při vrtání lidské falangy, měřili pomocí termočlánku umístěného 4 mm od hrotu Kirschnerova drátu oprůměru 1,1 mm Van Egmond se spolupracovníky (21). Při zavádění drátu vpodélné ose kosti zjistili průměrnou teplotu 65 °C (± 26 °C) při průměrné době vrtání 8 sekund (± 4 sekundy) avrtací síle 14 N (± 7 N). Při zavádění drátu kolmo na podélnou osu falangy průměrná teplota stoupla na 118 °C (± 29 °C) při průměrné době vrtání 14 sekund (± 7 sekund) avrtací síle 31 N (± 7 N). Khanna se spolupracovníky (20) sledovali tepelný efekt Kirschnerových drátů různé tloušťky aúpravy hrotu vexperimentu na metatarzech afalangách čerstvě amputovaných lidských končetin. Z27 pokusů byla 15krát zjištěna teplota 50 °C. Autoři prokázali výrazný vzestup teploty při použití drátů oprůměru menším než 1,1 mm. Tyto poznatky zpochybňují vžitou představu ominiinvazivní osteosyntéze tenkými Kirschnerovými dráty. Podle výzkumu Píšky (22) byla nižší teplota naměřena při zavádění drátů, jejichž hroty byly upraveny do tvaru miniaturního vrtáku.

Podobnou funkci jako Kirschnerovy dráty mohou mít implantáty označované jako FFS („fragment fixation system“). Jsou to ocelové tyčinky různého průměru, na konci opatřené závitem. Podle potřeby je lze opatřit miniaturní podložkou, jež zvyšuje kompresi fragmentů. Výhodou těchto implantátů je snadné zavádění, které je možné provést iperkutánně. Na rozdíl od Kirschnerových drátů existuje menší nebezpečí tepelného poškození kosti.

Kirschnerovy dráty mají být po zavedení do kosti zkráceny apokud možno uloženy pod kůží. Sníží se tak nebezpečí infekce.

1.2.2 Cerklážní drát

Osteosyntéza dlouhých šikmých nebo spirálních zlomenin diafýzy drátem obkružujícím povrch kosti, jak ji popsal Lambotte (23), je obecně považována za obsoletní pro nutnost širokého operačního přístupu, možné poškození cévního zásobení kosti anedostatečnou stabilitu. Weiss (24) přesto doporučil klasickou cerkláž krekonstrukci baze středního článku uluxačních zlomenin smalými fragmenty. Umožňuje zahájit aktivní ipasivní rehabilitaci již druhý až čtvrtý den po operaci. Al-Qattan aAl-Lazzam (25) použili klasickou cerkláž drátem otloušťce 0,3–0,35 mm kosteosyntéze dlouhých šikmých nebo spirálních zlomenin u19 metakarpů. Osteosyntéza byla dostatečně stabilní aumožňovala aktivní rozcvičování bezprostředně po operaci. Poruchu kostního hojení nepozorovali ani po naložení dvou nebo tří cerkláží (25). Teoh se spolupracovníky (26) užili cerkláž kudržení repozice před dlahovou osteosyntézou „obtížných“ zlomenin metakarpů afalang. Cerklážní dráty po osteosyntéze neutralizační dlahou neodstraňovali, přesto se všechny zlomeniny zhojily auvšech nemocných byla dosažena excelentní funkce.

Nejčastěji se ohebný drát používá kosteosyntéze, která se od klasické cerkláže značně liší. Segmüller (18) doporučil jednoduchou osteosyntézu drátem, který je ve tvaru osmičky aplikován na dorzální stranu kosti. Pro kompresi úlomků je důležité zakotvení drátu dorzálně od dlouhé osy diafýzy [obr. 1.14].

Obr. 1.14 Osteosyntéza subkapitátní zlomeniny 5. metakarpu drátěnou kličkou podle Segmüllera

Tato vnitřní fixace však není stabilní amusí být doplněna sádrovou nebo plastovou dlahou.

Brüser aNoever (27) popsali vroce 1989 techniku kostního stehu – osteosutury – drátěnou kličkou umístěnou převážně intraoseálně. Indikací pro tento typ osteosyntézy jsou juxtaartikulární zlomeniny aje to často jediná alternativa osteosyntézy Kirschnerovým drátem (28). Stabilitu lze zvýšit naložením dvou osteosutur tak, aby jejich roviny svíraly úhel 90° (takzvaná technika 90–90). Podle Vanika aspolupracovníků (29) je tato metoda srovnatelná sosteosyntézou dlahou. Pevnost arotační stabilitu osteosutury může zvýšit išikmo zavedený Kirschnerův drát [obr. 1.15].

Obr. 1.15 Osteosutura zlomenin středních článků technikou podle Listera

Tuto kombinaci dvou různých implantátů zavedl do praxe Lister (30).

Osteosyntézu některých zlomenin dlouhých kostí ruky lze provést pomocí tažné cerkláže, která je kombinací dvou Kirschnerových ajednoho cerklážního drátu. Tato stabilní metoda je často používána kprovedení artrodézy interfalangeálních kloubů [obr. 1.16].

Obr. 1.16 Artrodéza MCP kloubu palce tažnou cerkláží

Dostatečně stabilní osteosyntézu dlouhých šikmých nebo spirálních zlomenin lze docílit kombinací Kirschnerových drátů zavedených kolmo na linii lomu atažných kliček fixovaných okolo jejich konců (31). Včeském písemnictví se tento postup obvykle označuje jako hemicerkláž [obr. 1.17].

Obr. 1.17 Avulzní zlomenina baze základního článku palce ošetřená hemicerkláží

1.2.3 Šrouby adlahy

Svýjimkou Herbertova šroubu ajeho modifikací jsou používány především kfixaci zlomenin tubulárních kostí podle zásad AO/ASIF (18, 32, 33). Výhodou dlahové osteosyntézy je stabilita (13, 15, 34). Massengill se spolupracovníky (12) vexperimentu na metakarpech prasat dokázali, že při stabilizaci zlomeniny dlahou uloženou na dorzální ploše diafýzy se při ohýbání na hydrau-lickém stroji kost láme vmetafýze, ale dlaha zůstává in situ. Je--li dlaha aplikována na laterálnístranu kosti, praská kortikalis votvorech pro šrouby. Dorzálně umístěná dlaha odolává ohybovým silám ipři defektu protilehlé kortikalis. Proto je tato osteosyntéza indikována zejména unestabilních adefektních zlomenin (32, 35–39).

Implantáty jsou zhotoveny zocelové slitiny nebotitanu. Pro osteosyntézu tubulárních kostí ruky jsou kdispozici dlahy různých tvarů adélek. Kromě klasických, rovných dlah obsahují moderní instrumentaria ispeciální dlahy pro zlomeniny metafýz – dlahy ve tvaru písmene L, T, dlahy minikondylární apro některé zlomeniny diafýzy dlahy ve tvaru písmene H – „strut plate“ [obr. 1.18].

Obr. 1.18 Dlahy pro osteosyntézu dlouhých kostí ruky (souprava Compact hand od firmy Synthes)

Vposledních letech jsou pro osteosyntézu skeletu ruky kdispozici iúhlově stabilní dlahy, zatím jen vprovedení 2,0 mm. Jejich použití je omezené adoposud nebyla zveřejněna žádná studie ojejich užití uzlomenin metakarpů afalang. Výhodou těchto implantátů je menší riziko sekundární dislokace amožnost osteosyntezovat některé kominutivní nebo defektní zlomeniny bez spongioplastiky (40).

Velikost šroubů adlah je ovlivněna pohlavím atělesnou konstitucí pacienta atypem poraněné kosti (největší jsou umetakarpů, nejmenší udistálních článků). Nejčastěji jsou používány dlahy ašrouby velikosti 1,0 mm, 1,3 mm, 1,5 mm a2,0 mm. Nástroje aimplantáty pro vnitřní fixaci všech typů zlomenin metakarpů afalang obsahuje například instrumentarium Compact hand (Synthes).

Nejčastější indikací pro dlahovou osteosyntézu jsou zlomeniny metakarpů. Na rozdíl od velkých rourovitých kostí končetin stačí utubulárních kostí ruky, je-li dlaha na každé straně lomné linie fixována jen dvěma šrouby (4 kortexy). Dlouhé šikmé aspirální zlomeniny metakarpů aproximálních falang je možné spolehlivě fixovat dvěma až třemi tahovými šrouby zavedenými kolmo na linii lomu [obr. 1.19].

Obr. 1.19 Schematické znázornění osteosyntézy třemi tahovými šrouby

Aby při kompresi nedošlo kodlomení kortikalis, musí mít fixovaný fragment nejméně trojnásobnou šířku, než je průměr použitého šroubu (41) [obr. 1.20]. Uzlomenin falang lze tam, kde je to vhodné, zavádět šrouby zmalé incize iperkutánně (42).

Obr. 1.20 Nezbytná minimální vzdálenost šroubu od linie zlomeniny

1.2.4 Biodegradabilní implantáty

1.2.5 Jiné implantáty

Obr. 1.21 Šroub Herbertova typu ve variantě se standardní (stříbrná barva) avysokou (zlatá barva) kompresí

a

b

Obr. 1.23 Schéma šroubu Acutrak pro osteosyntézu zlomenin člunkové kosti

1.2.6 Zevní fixace