Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

Tato kniha vznikla v rámci programu institucionální podpory vědy Univerzity Karlovy v Praze PRVOUK-P03/LF1/9.

doc. MUDr. PhDr. Kamil Kalina, CSc., a kolektiv

KLINICKÁ ADIKTOLOGIE

Vydala Grada Publishing, a.s.
U Průhonu 22, 170 00  Praha 7
tel.: +420 234 264 401, fax: +420 234 264 400
www.grada.cz
jako svou 5881. publikaci

Recenzenti:
prim. MUDr. Jana Bartesová
MUDr. Pavel Bém
prim. MUDr. Libor Chvíla, CSc.
prim. MUDr. Petr Popov, MHA
PhDr. Lenka Šťastná, Ph.D.
doc. PhDr. Matúš Šucha, Ph.D.

Odpovědný redaktor PhDr. Milan Pokorný, Ph.D.
Sazba a zlom Antonín Plicka
Návrh a zpracování obálky Jan Dvořák
Formát ePub Antonín Plicka
Počet stran 696
Vydání 1., 2015

Vytiskla tiskárna PBtisk, s.r.o., Příbram

© Grada Publishing, a.s., 2015
Cover Image © allphoto.cz

ISBN 978-80-247-9792-2 (ePub)
ISBN 978-80-247-9791-5 (pdf)
ISBN 978-80-247-4331-8 (print)

Autorský kolektiv

MUDr. David Adameček

PhDr. Jiří Broža

PhDr. Lenka Čablová

Mgr. Štěpánka Čtrnáctá

MUDr. Jiří Dvořáček, Ph.D.

Mgr. Roman Gabrhelík, Ph.D.

Mgr. Pavlína Gabrhelíková, Ph.D.

PhDr. Martin Hajný, Ph.D.

Mgr. Barbara Janíková

MUDr. Petr Jeřábek, Ph.D.

Mgr. Lucie Jurystová

MUDr. Marian Koranda

MUDr. Vladimír Kmoch

doc. MUDr. Eva Králíková, CSc.

Ing. Martin Kuchař, Ph.D.

PhDr. Jiří Libra

Mgr. Pavla Makovská Dolanská

MUDr. Jakub Minařík

prof. PhDr. Michal Miovský, Ph.D.

Mgr. Kateřina Mladá

MUDr. Viktor Mravčík, Ph.D.

PhDr. Veronika Pavlas Martanová, Ph.D.

Mgr. et Mgr. Amalie Pavlovská

PhDr. Ilona Preslová

PhDr. Josef Radimecký, Ph.D., MSc.

PaedDr. Martina Richterová Těmínová

MUDr. Vlastimil Řehák

PhDr. Jan Soukup, Ph.D.

PharmDr. Magdalena Šustková, Ph.D.

Mgr. Jaroslav Vacek

PhDr. Petra Vondráčková, Ph.D.

MUDr. Tomáš Zábranský, Ph.D.

prof. MUDr. Tomáš Zima, DrSc., MBA

Zkratky

AA Anonymní alkoholici

AIDS syndrom získaného selhání imunity (acquired immunodeficiency syndrome)

ARO anesteziologicko-resuscitační oddělení

BT behaviorální terapie

cAMP cyklický adenozinmonofosfát

CCRT jádrové konfliktní vztahové téma (core conflictual relationship theme)

CDT karbohydrát deficientní transferrin

CM contingency management; case management

CNS centrální nervový systém

CREB (cAMP-responsive element binding protein)

CRF faktor uvolňující kortikotropin (corticotropine releasing factor)

CRMS okolnosti, motivace, připravenost, vhodnost (circumstances, motivation, readiness, suitability)

DAT dopaminový transportér (dopamin transporter)

DD duální diagnózy

DER disulfirametanolová reakce

EAP European Association for Psychotherapy

EMCDDA Evropské monitorovací centrum pro drogy a drogové závislosti (European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addictions)

EMPH European Master of Public Health, postgraduální označení na úrovni MSc.

ESPAD Evropský školní projekt o alkoholu a jiných drogách (European School Project on Alcohol and other Drugs)

FAS etální alkoholový syndrom

FPS typ virtuální hry (first person shooter) – nepřekládá se

FRA fos related antigens – nepřekládá se

GABA kyselina gama-aminomáselná (gama-aminobutyric acid)

GC plynová chromatografie

GHB gamahydroxybutyrát

HCV virus hepatitidy C

HBV virus hepatitidy B

HPLC kapalinová chromatografie

HIV virus lidské imunodeficience (human immunodeficiency virus)

HR snižování škod působených drogami (harm reduction)

IAD internetová závislostní porucha (internet addictive disorder)

IDU injekční uživatelé drog

IEG časné geny (immediate early genes)

IHRA International Harm Reduction Association

IJDP International Journal of Drug Policy

INPUD Mezinárodní organizace lidí užívajících drogy (International Network of People who Use Drugs)

JIP jednotka intenzivní péče

KBT kognitivně-behaviorální terapie

LSD dietylamid kyseliny D-lysergové

MCV střední objem erytrocytu (mean erythrocytes corpuluscar volume)

MDA 3,4-metylendioxyamfetamin

MDMA metylendioxymetamfetamin („extáze“)

MMORPG virtuální hra s hraním rolí pro velké množství hráčů (massive multiplayer online role-playing game)

MS hmotnostní chromatografie

MUG virtuální hra pro více uživatelů (multiuser dungeon)

NIAAA National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism, USA

NIDA National Institute of Drug Addictions, USA

NIH National Institute of Health, USA

NL návyková látka

NMS Národní monitorovací středisko

NMS Národní monitorovací středisko pro drogy a drogové závislosti při Úřadu vlády ČR

NPS nové psychoaktivní látky

NTN náhradní terapie nikotinem

OČTŘ orgány činné v trestním řízení, ČR

PCP phencyclidin, fencyklidin

PFC prefrontální kortex

PIU patologické užívání internetu (pathological internet use)

PL psychoaktivní látka

PMS Probační a mediační služba, ČR

POCT základní laboratorní vyšetření na místě (point of care testing)

PTSD posttraumatická stresová porucha (posttraumatic stress disorder)

RAR metody rychlého posuzování (rapid assessment and response)

REITOX Evropská informační síť o drogách a drogových závislostech (Réseau Européen d’Information sur les Drogues et les Toxicomanies), EU

RO odpověď od ostatních (response from others)

RPG virtuální hra s hraním rolí (role-playing game)

RS odpověď od sebe samého (response from self)

SAMHSA Substance Abuse and Mental Health Services Administration), USA

THC tetrahydrokanabinol

TK terapeutická komunita

UD uživatel drog

VHA virová hepatitida typu A

VHB virová hepatitida typu B

VHC virová hepatitida typu C

VS Vězeňská služba ČR

VTA ventrální tegmentální oblast (area)

VTOS výkon trestu odnětí svobody

WFTC Světová federace terapeutických komunit (World Federation of Therapeutic Communities)

WHO World Health Organisation = Světová zdravotnická organizace

Předmluva

Kamil Kalina1

„Závislost je problém s mnoha facetami,“ říká profesor Wolfgang Götz, ředitel EMCDDA.2 Ukazuje se, že tento problém není možné uchopit z jediného hlediska, jednotným výkladovým modelem, ale vyžaduje více perspektiv, které spolu vzájemně soutěží, doplňují se a sdílejí společné prvky. Téma závislosti se dnes také neomezuje jen na tradiční oblasti zneužívání alkoholu a nezákonných drog, ale nutně zahrnuje i tabák a nefarmakologické, nelátkové závislosti, jako je gambling a internetové závislostní poruchy.

V těchto rámcích se pohybuje česká adiktologie. Chápeme ji jako transdisciplinární obor, který se zaměřuje na prevenci, léčbu a výzkum užívání návykových látek a jiných forem potenciálně závislostního chování, jejich dopadů na jedince a na společnost a na sociální reintegraci osob, které v důsledku takových forem chování strádají. Jádrem oboru je integrovaný, bio-psycho-sociální model závislosti a léčby podle WHO, současně však obor ke studiu specifických forem lidského chování s potenciálem vytvoření závislosti využívá širší výkladové rámce kulturních, historických, sociálních, ekonomických, environmentálních a strukturálních podmínek a faktorů, jež ovlivňují chování člověka. Multidisciplinární či transdisciplinární přístup, který volíme, pak odpovídá jednomu ze zřetelných soudobých trendů vývoje vědních oborů a odborné práce: vedle diverzifikace a hyperspecializace se stále více dostává ke slovu potřeba mezioborové integrace, zaměřené z různých stran na určitý problémový okruh, ohnisko či téma.

Byl to ostatně právě Jaroslav Skála, zakladatel české adiktologie, který mezioborový přístup zastával a prosazoval v dobách, kdy to bylo neobvyklé. Jedním z jeho odkazů, které stále mají překvapivou sílu a platnost,3 je i to, že rozvoj oboru má odpovídat na soudobé poznatky i potřeby praxe a jít vždy o krok dál za tuto aktuální reflexi.

Pojem „klinická adiktologie“ zužuje ohnisko na témata relevantní pro přímou práci s pacientem či klientem. Jde tedy o „léčbu“ (treatment) v širším slova smyslu, kam v pojetí EMCDDA patří nejen medicínské služby, ale všechny specializované služby, medicínské i nemedicínské, zdravotní i zdravotně-sociální, které jsou poskytovány současným nebo bývalým uživatelům drog v souvislosti s jejich závislostním chováním a rovněž rodinám a blízkým identifikovaného klienta či pacienta.

Prvním vrcholem mezioborového pojetí adiktologie byla dvousvazková publikace Drogy a drogové závislosti (2003).4 Rozsáhlá publikace (cca 830 stran, 90 kapitol, 40 autorů), známá pod pracovním názvem Textbook, je dodnes pokládána za významný ediční i autorský čin, který ukázal, že česká odborná obec je dostatečně kompetentní a sebevědomá, aby mohla takové dílo vytvořit z vlastních zdrojů a netěžit pouze z překladů. Časem se však ukázalo potřebné pokročit dál a více do hloubky. Téměř po pěti letech jsme k tomu přistoupili se zúženým a poněkud obměněným autorským týmem a v menším rozsahu (cca 380 stran, 27 kapitol, 21 autorů) s ohniskem ve výše vysvětleném okruhu „klinické adiktologie“. Publikace Základy klinické adiktologie, kterou vydalo nakladatelství Grada Publishing v roce 2008, nepřinesla pouze repliku příslušných kapitol v Textbooku, ale rovněž určitou „přidanou hodnotu“, ať už ve formě tematické integrace, nebo obohacení o nové poznatky z praxe či z literatury. Zjevně se to podařilo v přesvědčivé míře, protože kniha se po několika málo letech stala na trhu nedostupnou, ale stále žádanou. S nakladatelstvím Grada Publishing tudíž začalo jednání o reedici či o doplněném a rozšířeném vydání.

Kniha, kterou nyní předkládáme zainteresované čtenářské obci, se koncepčně obrací částečně zpět k Textbooku, částečně reflektuje profil významných zahraničních kolektivních monografií k tématu návykových látek a závislostí. Snad oprávněně ji nepokládáme pouze za „základy“, ale za důkladněji vytvářenou stavbu, která usiluje o rozšíření všech rozměrů integrovaného bio-psycho-sociálního modelu závislosti a léčby. Odpovídá tomu rovněž rozsah, počet i skladba značně obnoveného autorského týmu (696 stran, 40 kapitol, 34 autorů a spoluautorů).

Publikace je rozdělena do několika částí. První část shrnuje poznatky o biochemii a klinické farmakologii tradičních i nových substancí, které jsou předmětem abúzu, poškozují uživatele a mohou vyvolat závislost. Druhá část uvádí různé dimenze bio-psycho-sociálního modelu a pokračuje v pokusu jej rozšířit na model bio-psycho-sociálně-spirituální či existenciální, což odpovídá zájmu zahraničních i našich autorů, zabývajících se léčbou závislostí, o problematiku smyslu života, o duchovní, hodnotový a existenciální rozměr, jehož deficit u alkoholismu kdysi jasnozřivě spatřil Carl Gustav Jung. Třetí část pojednává o metodách předléčebné intervence, o řešení emergentních stavů v adiktologii a farmakologické léčby. Čtvrtá část je věnována širšímu spektru psychosociálních intervencí, které se v rámci bio-psycho-sociálního modelu používají v léčbě a následné péči. Pátá část se soustřeďuje na specifickou klientelu a kromě jiného přivádí do okruhu pozornosti – v duchu výše uvedeného pojetí oboru adiktologie – i závislostní chování, ve kterém nehraje roli látka vyvolávající závislost, ale proces (hráčství nebo podlehnutí komunikačním médiím). Je zřejmé, že vnější substance nemusí být výhradní determinantou vzniku chování závislostního typu a lze si představit budoucnost, kdy užívání některých návykových látek již bude nahrazeno právě „procesy“. Šestá, závěrečná část přináší kapitoly z obecnějších oblastí, významných pro adiktologickou praxi a podporujících účinné intervence. Zde se podařilo více prezentovat téma kvalitativního výzkumu a dialogu mezi výzkumem a praxí, což je pro léčbu závislostí velmi významné: před tvrdými požadavky přístupu založeného na vědeckých důkazech nemůže práce lidí s lidmi nikdy zcela obstát a pro vědeckou základnu našeho oboru je důležité, že se můžeme odvolávat na přístupy založené na výzkumu včetně výzkumu kvalitativního a na principech zakotvené teorie, prověřované a rozvíjené klinickou praxí.

Většinu tematických mezer, které jsem před šesti lety reflektoval v předmluvě k Základům klinické adiktologie, se nám, jak doufám, nyní podařilo vyplnit. Přes veškerou snahu se ale opět nepodařilo získat do části o specifické klientele odborné zpracování problematiky etnických minorit a migrantů a mnoho jiných témat není pojednáno dostatečně. Tato prázdná nebo jen částečně zaplněná místa jsou výzvou k autorské a editorské práci v dalších letech. Můžeme již nyní slíbit, že na Klinickou adiktologii budou brzy navazovat Doporučené postupy v adiktologii, na nichž se už začalo intenzivně pracovat; budou více zaměřené na praxi a doplní tuto spíše teoreticky zaměřenou publikaci.

V pozadí díla stojí nepříliš snadná editorská práce, nezbytná k tomu, aby publikace tohoto typu byla více než sborníkem. Adiktologie je nejen mezioborovou, ale v naší zemi i meziosobnostní a mezigenerační záležitostí. Stejně jako v předchozích případech je zřejmé, že kolektivní monografie je zrcadlem stavu naší odborné komunity. Kromě jiného ukazuje, že zralejší či starší generace, která část své odborné dráhy prožila (nebo ji aspoň začínala) v podmínkách mezinárodní izolace, nedostatku odborné literatury a minimálních publikačních možností, může i dnes představovat mimořádný zdroj praktických zkušeností a tvořivých myšlenek, pokud stíhá sledovat rozvoj oboru a nerezignuje na náročné tempo doby. Na vrcholu svého potenciálu stojí odborníci středního věku, bohužel přetížení funkcemi, závazky a agendami, a za nimi již lze zaznamenat dynamický nástup mladé a nejmladší generace, která plně využívá soudobých možností a jejíž příslušníci se v relativně nízkém věku stávají kompetentními profesionály i ve smyslu kultury psaní odborných textů. Mezigenerační soutěž přináší nové podněty; zároveň je jasné i bez rozpletení odborných anamnéz, vlivů a následovnictví, že zde v tom nejlepším existuje i mezigenerační či transgenerační kontinuita.

Jsem velmi rád, že většina autorů pochází z okruhu širšího pedagogického, výzkumného a terapeutického týmu Kliniky adiktologie 1. LF UK a VFN v Praze, jejíž vznik v roce 2011 splňuje sen Jaroslava Skály a jeho následovníků a představuje velkou výzvu pro budoucnost. Rovněž mě těší, že se mezi autory a spoluautory objevují noví odborníci – absolventi magisterského studia adiktologie na 1. LF UK, neboť oni jsou těmi, kdo budou tuto budoucnost spoluvytvářet.

Při tak velkém rozsahu díla a vysokém počtu autorů je pochopitelně problémem vnitřní jednota, soudržnost a nepřekrývání obsahu jednotlivých kapitol. Některá témata se vícekrát opakují, obvykle však z různých pohledů a v rámci autorské logiky příslušné kapitoly. V průřezu různých autorských prezentací se tak leckdy setkáváme s jakýmsi „panelem“ názorů k určitým tématům a problémům. I když tyto průniky a vnitřní diskuse často nesplňují požadavek „učebnicové jednoznačnosti“, nebylo mým záměrem tento zajímavý rozměr publikace eliminovat.

Řadu nedostatků pomohli napravit recenzenti, ale mnoho dalších jistě odhalí čtenáři. Dílo není nikdy hotové, ale jednou je nutné je uzavřít i s jeho nedostatky. Nechť přitom platí parafráze starého čínského úsloví: „slabé stránky přičtěte mně, silné stránky mým spolupracovníkům“. K uzavření díla také náleží poděkování všem, kteří se na něm v jakékoliv roli podíleli, i těm, kdo je v pracovních i osobních vztazích při tom podporovali.

Sám za sebe chci poděkovat:

•nakladatelství Grada Publishing za to, že se znovu publikace ujalo; velmi si vážím toho, že tento prestižní nakladatelský dům opakovaně zařazuje do svých edičních plánů tituly s adiktologickou tematikou a věnuje jim špičkovou pozornost po redakční i technické stránce; osobní dík patří paní Mgr. Gabriele Plickové, oborové šéfredaktorce, za chápající toleranci a trpělivost se značně opožděným dodáním rukopisu publikace (jedenáct měsíců oproti počáteční dohodě);5

•autorskému týmu za jeho odpovědný přístup k tématům a vstřícnost vůči mým editorským přáním a prosbám;

•Klinice adiktologie 1. LF UK a VFN v Praze a jejímu přednostovi prof. PhDr. Michalu Miovskému, Ph.D., sdružení SANANIM a jeho předsedkyni PaedDr. Martině Richterové Těmínové a všem kolegům a studentům za inspirační zdroje, podněty k uvažování, podporu v odborné práci a ujištění o její smysluplnosti;

•své rodině a nejbližším blízkým za to, že to se mnou vydrží a mají mě pořád rádi.

Přeji všem čtenářům, studentům, odborníkům začínajícím i pokročilým, aby jim Klinická adiktologie byla dobrou průvodkyní v jejich práci a dalším vzdělávání, které nikdy nekončí, chceme-li být prospěšní svým pacientům, klientům, studentům, kolegům a bezpočtu dalších, třeba vzdálených bližních ve společném světě.

Praha, březen 2015Kamil Kalina

Tato kniha vznikla v rámci programu institucionální podpory vědy Univerzity Karlovy v Praze PRVOUK-P03/LF1/9.

Část 1

1.Biochemie závislostí

Tomáš Zima6

Vznik závislosti vyvolává v organismu celou řadu biochemických změn, které jsou v přímém vztahu k látce/činnosti, na kterou vzniká závislost. Závislost není jen procesem psychickým a sociálním, ale podstata je právě v narušení biologických regulací v organismu.

V této kapitole se zaměříme na problematiku laboratorního vyšetřování látek, které nejčastěji vyvolávají závislost, a také na to, jaké příznaky a změny mohou vyvolat.

1.1Laboratorní vyšetření

1.1.1Obecná charakteristika

Laboratorní vyšetření nás informují o probíhajících procesech v lidském organismu a o jejich změnách jak fyziologických, tak patologických. Nemoc – závislost – je vlastně narušení rovnováhy, přeměna fyziologických procesů a dějů v patologické, a tyto změny se bezprostředně projeví ve změněných biochemických reakcích organismu. Změny laboratorních hodnot se mohou v některých případech objevit ještě dříve, než se nemoc u pacienta projeví.

Z hlediska rychlosti provedení dělíme vyšetření na:

•rutinní;

•statimová;

•z vitální indikace.

Vyšetření z vitální indikace musí být provedena okamžitě bez odkladu z důvodu ohrožení života pacienta. V případě nutnosti rychlé dostupnosti výsledků je někdy vhodné provádět základní vyšetření na místě – tzv. POCT (point of care testing). Nejčastěji se jedná o vyšetření pomocí diagnostických proužků, a to buď moče, slin, nebo krve.7

Laboratorní vyšetření rozdělujeme na tři fáze či části:

•preanalytická;

•analytická;

•postanalytická.

Preanalytická část se významně podílí na správnosti laboratorního vyšetření a v celém procesu zahrnuje více než padesát procent. Je definována jako postupy a operace od požadování analýzy po zahájení analyzování vzorku, tj. skládá se z přípravy nemocného na odběr, odběru biologického materiálu, jeho uchování a transportu do laboratoře.

Vlastní analytická část je prováděna laboratoří v souladu s postupy správné laboratorní praxe. Jako nejpodstatnější je třeba zmínit nutnost vypracovaného systému vnitřní kontroly kvality a zapojení laboratoře do systému externí kontroly kvality. Tyto systémy výraznou měrou eliminují chyby analytického procesu.

Toxikologické laboratoře a některá oddělení klinické biochemie mají k dispozici metody dovolující záchyt, popřípadě kvantitativní stanovení širokého spektra léků, jedů a chemických látek. Je třeba počítat s tím, že negativní výsledek rozboru nevylučuje intoxikaci, a naopak že v biologickém materiálu budou zjištěny i léky a metabolity nesouvisející s mechanismem otravy.

Poslední část – postanalytická – má interdisciplinární charakter jakožto spolupráce laboratoře s indikujícím lékařem či zdravotnickým pracovníkem. Jde o interpretaci výsledků ve vztahu k fyziologickým hodnotám, k dalším vyšetřením laboratorního komplementu a ke klinickému obrazu pacienta (anamnéze, objektivnímu nálezu apod.). Výsledky je třeba klást do vztahu k referenčním hodnotám v souboru provedených vyšetření, popř. k sledování dynamiky změn analytu v časovém úseku.

1.1.2Faktory preanalytické fáze

Preanalytická fáze v oblasti vyšetřování osob se závislostí hraje klíčovou roli pro diagnostiku a monitoraci stavu. Jedná se zejména o správný postup při odběru vzorku (např. zábrana záměny vzorku). Řada faktorů preanalytické fáze může významným způsobem ovlivnit výsledek vyšetření, a proto je snahou tyto faktory eliminovat, pokud je to možné, nebo je správně interpretovat ve vztahu k výsledku laboratorní analýzy.

Preanalytický proces začíná indikací požadovaného vyšetření a přípravou pacienta k odběru.

Faktory ovlivňující preanalytickou fázi:

•odběr materiálu;

•biologické vlivy:

–neovlivnitelné (rasa, pohlaví, věk),

–ovlivnitelné (hmotnost organismu, životní styl, dietní návyky, abúzus léků);

•transport materiálu;

•skladování materiálu.

Vybrané faktory ovlivňující laboratorní vyšetření:

•Styl života – tento faktor je nejvíce proměnný a může vést k mylné interpretaci nálezu při špatně provedené anamnéze. Nejznámějším faktorem je dieta a její složení, dále pohybová aktivita, abúzus alkoholu, léků a kouření.

•Kouření ovlivňuje hladinu řady analytů především vlivem nikotinu na metabolismus glukózy, zvyšuje hladinu cholesterolu a triglyceridy, zvyšuje kortizol, olovo, kadmium a také CEA (karcioembryonální antigen), naopak snižuje koncentraci imunoglobulinů a vitaminu B12.

•Alkohol – konzumace alkoholu mění biochemické analyty odlišně podle toho, zda se jedná o akutní, nebo chronický abúzus. Jednorázové požití alkoholu v mírné a střední dávce ovlivňuje minimálně biologické testy. Při akutním abúzu se zvyšují triglyceridy, aldosteron a klesá prolaktin, antidiuretický hormon, kortizol. Při chronickém abúzu se zvyšuje ALT, AST, GGT, kortizol, adrenalin a estradiol. Dlouhodobý abúzus vede k hypoglykemii a ketoacidóze, stoupá laktát a koncentrace kyseliny močové. Je známý účinek mírných dávek alkoholu na zvýšení HDL cholesterolu, který je však přechodný.

•Léky a drogy – je nemožné zobecnit vliv léků a drog na laboratorní testy. Podávané léky mají vliv na biologické procesy in vivo (indukce enzymů nebo inhibice, zvýšení transportních proteinů, cytotoxicita), ale též vyvolávají fyzikálně-chemické interference in vitro (zkřížená reaktivita při imunochemických stanoveních). Je třeba upozornit laboratoř, popřípadě s ní konzultovat nejasný nález, který může souviset s medikací pacienta. Příbalová informace, souhrn informací o přípravku a další materiály uvádějí možné změny laboratorních testů, které příslušná účinná látka může vyvolat nebo u kterých může interferovat.

1.1.3Odběr materiálu

Obecné zásady

Nejčastější chyby preanalytické fáze se týkají odběru materiálu od pacienta a jeho označení. K obecným zásadám při odběru materiálu patří především přesná a jednoznačná identifikace biologického materiálu. Je nezbytné řádně označit vzorek (čárový kód, štítek apod.), aby nemohlo dojít při transportu a zpracování vzorku k jeho záměně. Při odběru materiálu musíme mít na mysli specifiku odběru v závislosti na typu materiálu, mít správný odběrový materiál (odlišná stabilizační nebo protisrážlivá činidla), postupovat odpovídající technikou odběru a v neposlední řadě mít správně poučeného a připraveného pacienta. V rámci jedné laboratoře nebo jednoho zdravotnického zařízení je vhodné z hlediska správné laboratorní praxe unifikovat odběrové materiály včetně techniky odběru.

Vlastní odběr může být významně ovlivněn dobou odběru (cirkadiánní rytmy, lačnění), polohou pacienta při odběru, typem odběrových zkumavek a technikou odběru.

Ministerstvo zdravotnictví vydalo ve věstníku MZ ČR (metodický pokyn pro postup při vyšetřování specifikovaných návykových látek v krvi a/nebo v moči) informace, jak postupovat při toxikologických vyšetřeních. Tento pokyn rozlišuje odběr materiálu pro účely zdravotnické a pro účely zdravotnické a právní. Je nutné, aby lékař provedl klinické vyšetření a anamnestická zjištění, která mohou upozornit na určitou skupinu návykových látek dle symptomů a podezření. Laboratoři sdělíme své podezření, anamnézu a příznaky otravy. Nezbytná je informace o dosavadní medikamentózní léčbě pacienta (pokud nebylo možné vzorek odebrat před terapií) a nezapomeneme ani na informace o aplikaci kontrastních a jiných látek.

Při podezření na intoxikaci je třeba nejdříve odebrat krev na vyšetření. Ještě před zahájením léčby odebereme žaludeční obsah, krev a moč. Pro záchyt a identifikaci požité noxy (jedu, látky) je nejvhodnějším vzorkem moč (aspoň 100 ml!) a žaludeční obsah (50 ml první porce výplachu). Krev (10 ml) je vhodná pro případnou kvantitativní analýzu; většinou se nehodí ke kvalitativnímu záchytu řady léků včetně psychotropních látek, opiátů a stimulancií.

Znalost hladiny látky v krvi může pomoci při výběru terapie (zda použít hemodialýzu, nebo podat antidotum), ale jen v případě, že zjištěná hodnota odpovídá klinickým příznakům otravy. Tato informace je cenná zejména při otravě srdečními glykosidy (digitalisová antidota), etanolem (nízká hladina indikuje hledání dalších jedů), metanolem a etylenglykolem (etanolová terapie, hemodialýza), salicyláty (alkalizace a hemodialýza) a teofylinem (opakovaná dávka aktivního uhlí, hemoperfuze).

Odběr krve

Odběr krve a její zpracování pro laboratorní diagnostiku je nejběžnější. Odebírá se většinou krev venózní nebo kapilární. Nejčastěji se používá žilní krev získaná venepunkcí v loketní žíle, u malých dětí a nedonošenců se odebírá kapilární krev.

Poučení pacienta hraje klíčovou roli v celém procesu laboratorního vyšetření a je nezbytné pro správnost vyšetření. Odběr nalačno pro většinu laické populace znamená nesnídat, ale odběrem nalačno se rozumí, že pacient cca 10–12 hodin nejedl, byl v relativním klidu a odběr je proveden v ranních hodinách (nedodržením lačnění vznikají falešné nálezy nejčastěji v sacharidovém a lipidovém metabolismu). Pro některá speciální vyšetření nebo funkční testy jsou předepsaná dietní nebo režimová opatření.

Venepunkce se má provádět u pacienta, který je v klidu a nalačno, paže má být natažena. Nemá být používána paže, na které jsou výrazné jizvy, hematom nebo u žen na straně po provedené mastektomii. K odběru se používá kubitální žíla ve fossa antebrachii nebo žíly v loketním ohbí. Žíly na hřbetu ruky je možné využít, ovšem je třeba si uvědomit rizika u diabetiků a osob s horší cirkulací.

Poloha pacienta při odběru je velmi významná a může ovlivnit koncentraci řady látek (např. při poloze vstoje je koncentrace vysokomolekulárních látek – bílkovin – cca o 10 % vyšší). Změna polohy vleže do stoje znamená asi 10% redukci krevního volumu se vzestupem koncentrace proteinů. Alterace krevního volumu je úplná asi za třicet minut z polohy vestoje do lehu a asi za deset minut z lehu do stoje. Hospitalizace a imobilizace vede k retenci tekutin a s poklesem albuminu a bílkoviny.

K dezinfekci je nutné používat prostředky, které neobsahují alkohol (nezbytné pro vyšetření na přítomnost alkoholu). Po dezinfekci místa vpichu se přikládá turniket, jehož použití nemá být delší než jedna minuta a pacient nemá paží „pumpovat“. Při delším zaškrcení končetiny (cca pět minut) a výraznějším cvičení dochází až k 10% změně aktivity nebo koncentrace řady analytů (ALT, CK, bilirubin, LD, albumin, cholesterol, AST, vápník, kreatinin, glukóza a další). Tato změna je dána nejčastěji přestupem nízkomolekulárních látek z intravaskulárního prostoru do intersticia v důsledku zvýšení filtračního tlaku přes kapilární stěnu a metabolickými změnami v místě zaškrcení (anaerobní metabolismus).

Odběr se provádí do zkumavek, které mají být suché a čisté, nepoužívají se zkumavky se separátorem. Pro soudní analýzy se krevní vzorek odebírá do dvou zkumavek.

Krev se odebírá do zkumavky bez separačního gelu s protisrážlivým činidlem pro vyšetření v plazmě. Pro vyšetření v séru je nutno používat zkumavky bez přídavných látek a separačního gelu. Je vhodné zvolit speciální zkumavky pro odběr na stopové prvky a drogy.

Nevhodné jsou odběrové zkumavky či nádobky s uzávěry ze silikonu nebo z měkčených plastů, které mohou ovlivnit laboratorní rozbor vzhledem k sorpci látek na tyto materiály. Vzorky mají být v nádobách vymytých čistou vodou, beze zbytků saponátů a dezinfekčních prostředků, opatřeny těsným uzávěrem, zejména při podezření na otravu těkavými látkami (alkoholy, rozpouštědly, uhlovodíky, oxidem uhelnatým).

Při delším skladování vzorku se používají zkumavky s konzervačními látkami (např. flurid sodný) při podezření na labilní substance (např. kokain).

Vyšetření ze slin se provádí pomocí speciálních odběrových setů.

Vyšetření moče

Vyšetření moče je velmi využívané při vyšetřování intoxikací a závislostí. Používá se vzorek cca 50 ml moče, který má být v nádobách vymytých čistou vodou, bez zbytků saponátů a dezinfekčních prostředků – čistých a inertních (vhodný materiál je sklo, nikoliv plast), opatřených těsným uzávěrem, zejména při podezření na otravu těkavými látkami (alkoholy, rozpouštědly, uhlovodíky, oxidem uhelnatým).

V případě vyšetřování materiálu pro návykové látky je třeba zajistit, aby nedošlo z úmyslnému ovlivnění výsledku, nejčastěji jde o výměnu vzorku. Některé firmy dokonce nabízejí tzv. zdravou či čistou moč. Další situací může být naředění vzorku moče, například vodou. Z těchto důvodů je nutné provádět odběr moče pod dozorem zdravotnického pracovníka, který musí zabránit manipulaci se vzorkem.

Transport vzorků

Vzorky mají být ihned dopraveny do laboratoře, aby nedošlo ke znehodnocení analytů. Pokud je nelze bez odkladu dopravit, doporučuje se uschování v chladničce (cca 4 °C).

Stabilita materiálu je většinou 72 hodin u vzorku zamraženého na –20 °C. Vhodné je transportovat vzorek do laboratoře na ledu.

1.1.4Analytické metody

Průkaz látky či metabolitu se provádí širokým spektrem analytických metod v biologických vzorcích.

Analytické metody zahrnují celé spektrum analytických postupů. Jedná se o tenkovrstevnou chromatografii, která za určitých okolností může poskytnout semikvantitativní hodnocení. V rutinní diagnostice v laboratořích se setkáváme s imunochemickými stanoveními látek a jejich metabolitů (radioimunoanalýza, chemiluminiscence a další – CEDIA, CLIA, EMIT). Jde zejména o využití stanovení automatickými analyzátory. Screeningová vyšetření jsou založena nejčastěji na imunochemickém principu a mají orientační výpovědní hodnotu. Pro konfirmaci se provádějí vyšetření chromatografická, která mají charakter kvantitativních vyšetření. Metody vysoce účinné kapalinové chromatografie (HPLC) a hmotnostní spektrometrie (MS) slouží k přesnému stanovení koncentrací a pro soudnělékařské účely. Pro vyšetřování alkoholů, glykolů a těkavých látek se nejčastěji užívá plynová chromatografie (GC). Existují také stanovení na principu spektrofotometrickém. Vyšetření pomocí testovacích proužků (screening drog) poskytuje pouze velmi orientační výsledek, který je nutno ověřit laboratorním stanovením GC-MS (plynová chromatografie s hmotnostní spektrometrií) nejen pro soudnělékařské účely. Rozvíjí se také mikročipová analýza.

1.2Základní biochemická vyšetření u závislostí a intoxikací

Základní biochemická vyšetření poskytují významný nástroj k diagnóze závislosti či intoxikace a mohou upřesnit a nasměrovat následná specifická toxikologická vyšetření. Při podezření na otravu se doporučuje provést tato screeningová vyšetření:

•Osmolalita séra: spíše než samotná osmolalita může na otravu upozornit osmolární gap (z angl. gap = mezera), rozdíl mezi naměřenou a vypočtenou osmolalitou. Osmolární gap se zvýší v přítomnosti nízkomolekulárních látek, jako je metanol, etanol a jiné alkoholy, etyléter, aceton, glykoly a manitol.

•Vyšetření acidobazického stavu pacienta: metabolickou acidózu nalezneme při otravě beta-adrenergními látkami, kofeinem, oxidem uhelnatým, etanolem, metanolem, etylenglykolem. Acidémie nevyžaduje úpravu, pokud pH neklesne pod 7,1. Jsou však dvě výjimky vyžadující korekci pH krve hydrogenkarbonátem sodným do rozmezí 7,45–7,5: otrava salicyláty a otrava tricyklickými antidepresivy. Při předávkování tricyklickými antidepresivy acidémie zvyšuje jejich kardiotoxicitu.

•Při otravách se často změní koncentrace draselných iontů v krvi. Kalemii je třeba posuzovat a léčit v souvislosti s aktuálním pH krve a diurézou. Nezáleží jen na přívodu a vylučování iontu organismem, může jít o redistribuci kalia mezi různými kompartmenty v těle. Například při acidóze se kalium přesouvá z buněk do extracelulárního prostoru, beta-adrenergní stimulace jej přesouvá naopak do buněk. Hyperkalemii najdeme při otravě alfa-adrenergními látkami, beta-blokátory. Projeví se svalovou ochablostí a poruchami srdeční vodivosti – změny EKG. Hypokalémie (sérové K+ < 3,5 mmol/l) je příznakem otravy beta-adrenergními látkami, kofeinem, adrenalinem, může k ní dojít při dlouhodobém podávání diuretik, při užívání projímadel a při chronické expozici toluenu.

•Hyperglykemii nalezneme například při předávkování beta2-adrenergními látkami, kortikosteroidy a při otravě kofeinem a teofylinem. Při intoxikacích bývá hyperglykemie spíše mírná a krátkodobá. Pokud je kritická, může svým osmotickým účinkem způsobit dehydrataci, elektrolytovou nerovnováhu a hyperosmolární kóma.

•Otrava etanolem, salicyláty nebo jedy způsobujícími selhání jater může být provázena těžkou hypoglykemií, popř. s následným trvalým poškozením mozku. Kdykoli máme podezření, že hypoglykemie je příčinou křečí, kómatu nebo poruch vědomí, empiricky podáme glukózu. U podvyživených pacientů a při intoxikaci alkoholem je indikován thiamin (intramuskulárně nebo intravenózně), abychom předešli rozvoji Wernickova syndromu.

•Jaterní testy (sérové aminotransferázy – ALT, AST, jaterní funkční testy, posouzení proteosyntetické kapacity jater, tj. protrombinový čas, albumin, sérová cholinesteráza) odhalí toxické selhání jater při otravách a při chronickém alkoholismu (poškození hepototoxickými metabolity). Jaterní poškození může být komplikováno krvácivými stavy (snížená tvorba koagulačních faktorů závislá na vitaminu K) a jaterní encefalopatií, vedoucí až ke kómatu a po několika dnech ke smrti pacienta. Je třeba vědět, že laboratorní příznaky poškození jater se zpravidla objeví až za 24–36 hodin po akutní toxické expozici. Hladina sérových aminotransferáz prudce stoupne a po 3–5 dnech se opět vrátí k normě. Při těžkém poškození jater se některé jaterní funkční testy (bilirubin, protrombinový čas) mohou zhoršovat po 2–3 dnech, i když se aktivita aminotransferáz v séru již upravila. Proto je třeba denně vyšetřovat aminotransferázy, bilirubin, glykemii a protrombinový čas.

•Vyšetření močoviny a kreatininu v krvi a vyšetření moče je nezbytné při podezření na otravu nefrotoxickými látkami, jako jsou toxiny muchomůrky zelené, chlorované uhlovodíky, etylenglykol. Ledviny bývají poškozeny také při intoxikaci hemolytickými jedy. Jiné jedy jsou nefrotoxické, protože způsobují rhabdomyolýzu, tedy uvolňují ze svalových vláken myoglobin, poškozující renální tubuly (amfetamin a jeho deriváty, fencyklidin, strychnin, otravy s hypertermií).

Tab. 1.1 Příznaky vybraných intoxikací a závislostí

Porucha

Látky

zvýšená osmolalita

etanol, etylenglykol, metanol, aceton

metabolická acidóza

etylenglykol (kyselina šťavelová), etanol (ketoacidóza), formaldehyd (kyselina mravenčí), organické kyseliny, paracetamol

respirační acidóza

opiáty, sedativa

hypoglykemie

etanol, jaterní selhání

hyperglykemie

kofein

hypokalemie

kofein

hyperkalemie

acidóza, renální selhání

jaterní poškození

etanol, chloroform, halotan, fenol

renální poškození

etylenglykol, amatoxiny, analgetika (ibuprofen phenacetin), orelainy (pavučince), tetrachlormetan, chloroform

rhabdomyolýza, křeče, svalová rigidita

amfetamin, kokain, strychnin, tricyklická antidepresiva, amatoxiny, etylenglykol, sedativa, hypnotika, etanol, GHB

anafylaktická nebo anafylaktoidní reakce

opiáty, tubokurarin

1.3Laboratorní vyšetření návykových a zneužívaných látek

V současné době jsou podle frekvence pozitivních nálezů v biologickém materiálu nejčastější otravy léky, zejména benzodiazepiny a analgetiky. Tzv. tvrdé drogy (morfin, heroin, kokain a samozřejmě u nás vyráběný metamfetamin – pervitin) jsou také často vyšetřovány. Objevují se nové syntetické drogy, jejichž diagnostika je náročná. Otrava etanolem je součástí každodenní lékařské praxe, vzácné však nejsou ani otravy glykoly a metanolem.

1.3.1Léky

Psychostimulancia (amfetamin, metamfetamin, fenmetrazin, efedrin) se rutinně stanovují v moči a žaludečním obsahu, hladiny v krvi neodpovídají intenzitě příznaků a závažnosti otravy.

Průkaz barbiturátů v moči, ve zvratcích a v žaludečním obsahu je součástí běžného toxikologického laboratorního záchytu. V séru je hladina 60–80 mg/l provázena kómatem někdy i při nižších koncentracích, nad 150 mg/l pak hypotermií. Benzodiazepiny (diazepam, chlordiazepoxid, nitrazepam, flunitrazepam, triazolam, midazolam) se případně stanovují v krvi, avšak užitečný je laboratorně toxikologický záchyt metabolitů těchto látek v moči.

Tricyklická antidepresiva (thymoleptika imipramin, amitriptylin, dosulepin, nortriptylin): plazmatická hladina thymoleptik nad 1 mg/ml svědčí o závažné intoxikaci. Cyklická antidepresiva jsou rychle metabolizována v játrech, takže laboratorní vyšetření prokazuje v moči vedle původní formy i jejich metabolity (po terapeutické dávce někdy pouze metabolity). Dlouhé vylučování těchto látek z organismu (desítky hodin) je způsobeno vazbou thymoleptik na proteiny.

Propandiolová anxiolytika: kvalitativní rozbor moče je celkem dobře dostupný. Hladina meprobamatu v plazmě se při těžkém kómatu pohybuje kolem 100 mg/l, při smrtelných otravách se uvádějí hladiny kolem 300 mg/l.

K základním neuroleptikům se silným sedativním a hypnotickým účinkem patří například fenothiazinová antipsychotika chlorpromazin, levopromazin, periciazin a thioridazin, thioxantenový derivát chlorprotixen a rezerpin z rauwolfiové skupiny. Incizivní neuroleptika jsou například fenothiaziny perfenazin, prochlorperazin, thioxanten, flupentixol nebo butyrofenová neuroleptika haloperidol a trifluperidol. Naštěstí je terapeutický index neuroleptik vysoký, a tak poměrně časté sebevražedné pokusy těmito léky nekončí příliš často fatálně. Toxikologický laboratorní rozbor je dostupný, je to kvalitativní průkaz fenothiazinů v žaludečním obsahu a spolu s metabolity pak v moči; průkaz ostatních neuroleptik a jejich kvantitativní stanovení nepatří k běžným vyšetřením.

1.3.2Závislost – zneužívané látky

Mezi návykové látky vedoucí k závislosti patří těkavá organická rozpouštědla (toluen, trichloretylen), stimulancia centrálního nervového systému (amfetamin, kokain) a halucinogeny (LSD, fencyklidin, kanabinoidy, alkaloidy vyšších hub – psilocybin), alkaloid z mexického kaktusu (meskalin) a opiáty (heroin). Fyzickou závislost navozují spíše látky tlumící centrální nervový systém, tedy etanol, opiové alkaloidy, barbiturátová i nebarbiturátová hypnotika a anxiolytika (např. benzodiazepiny).

Hašiš a marihuana

Hašiš a marihuana jsou halucinogenní drogy obsažené v konopí setém (Cannabis sativa). Hašiš je pryskyřice z květenství, marihuana jsou sušené listy této rostliny. Obě látky obsahují řadu kanabinoidů, z nichž nejdůležitější jsou Δ9-tetrahydrokanabinol (Δ9-THC), hlavní psychoaktivní látka, Δ8-tetrahydrokanabinol (Δ8-THC), kanabinol (CBN) a kanabidiol (CBD). Kanabinoidy jsou fenolické lipofilní látky, čímž je dána jejich dlouhodobá akumulace zejména v nervovém systému a tukové tkáni.

Perorální podání způsobuje v porovnání s inhalací pozdější nástup účinku i jeho prodloužený efekt. Účinnost je nižší o cca o 25–30 % než dávky inhalační. Kanabinoidy se vstřebávají inhalací během minut, vrcholová plazmatická koncentrace THC bývá okolo 10. minuty (3.–15.) po ukončení kouření. Vrcholová plazmatická koncentrace závisí na dávce, například při kouření marihuanové cigarety s obsahem 1,75 % THC je vrcholová koncentrace přibližně 85 ng/ml. Koncentrace v krvi rychle klesá na hodnotu 10 % vrcholové koncentrace za 1–2 hodiny po ukončení kouření. Rychlý pokles je dán distribucí do tkání, jako je nervový systém, tuková tkáň či svaly, kde se THC akumuluje.

Při požití kanabinoidů se psychoaktivní účinky mohou projevit za 1–3 hodiny. THC je nestabilní v kyselém prostředí žaludku a pouze 5–20 % požitého THC se dostává do systémové cirkulace. Plazmatický vrchol bývá mezi 2.–4. hodinou po požití, ale může být také až po 6 hodinách v závislosti na požité stravě. Celkový poločas kanabinoidů je okolo 1 dne a u chronických kuřáků 3–5 dní.

THC je extenzivně metabolizován na řadu látek, z nichž většina je neaktivních. Hlavní metabolit v moči je 11-nor-Δ9-tetrahydrokanabinol-9-karboxylová kyselina (THC-COOH) a její konjugát s kyselinou glukuronovou. Poločas rozpadu po intravenózním podání THC se pohybuje mezi 1,5–57 hodinami. Za 72 hodin po požití je přibližně 15 % THC vyloučeno močí a cca 50 % stolicí. Přibližně 80–90 % THC je z těla vyloučeno do 5 dní.

Kanabinoidy mohou být stanoveny v moči, plazmě, slinách či vlasech. Nejčastějším a nejvhodnějším materiálem pro vyšetření je moč. Pro průkaz akutního působení drogy je vhodné vyšetření krve. Základním testem pro screening THC je imunoanalytické stanovení. EMIT test je kvalitativní test v moči, často používaný pro screeningová vyšetření, a identifikuje hlavní metabolity THC. U imunochemických metod může docházet k interferenci stanovení, například s nesteroidními antiflogistiky (ibuprofen).

Hlavní metabolit v moči je 11-nor-Δ9-tetrahydrokanabinol-9-karboxylová kyselina (THC-COOH) a tato látka se používá pro kalibraci imunochemických metod, i když existuje zkřížená imunoreaktivita i s dalšími metabolity THC při stanovení. Koncentrace THC zjištěná imunochemickými metodami bývá 1,5–8krát vyšší než následná koncentrace THC-COOH, zjištěná metodou GC-MS. Z těchto důvodů je vhodnější uvádět u imunochemických stanovení, že jde o koncentraci THC-COOH ekvivalentů. Výsledky imunochemického stanovení mohou být interpretovány při pozitivním nálezu ve smyslu, že daná osoba požila marihuanu v minulosti, avšak bez vztahu k době požití (dny i týdny), a tedy například i k případné míře ovlivnění psychiky v době odběru atd. Při vyšetření v moči je vhodné vzhledem ke změnám množství tekutin a tvorbě moče vyjadřovat koncentraci THC-COOH přepočtenou na koncentraci kreatininu.

Za pozitivní screening na THC se považuje přítomnost jeho metabolitů v moči, označovaných jako THC-COOH ekvivalenty: hodnota 50 μg/l při imunoanalytickém stanovení a ve slinách hodnota vyšší než 12 μg/l.

Průkaz metabolitů THC v krvi, a hlavně v moči je možný v podstatně delším intervalu, při chronické konzumaci je průkaz možný po několika týdnech. Je to dáno lipofilicitou a ukládáním v tucích. Koncentrace THC ve venózní krvi nedostatečně odráží koncentraci THC v mozku.

Vzhledem k pomalému uvolňování THC z tukové tkáně je test v moči pozitivní (> 20 μg/l) za 2–7 dní u málo frekventních kuřáků, u někoho ale i za 10 dní po vykouření cigarety-jointu. Po vykouření jednoho jointu bývá koncentrace okolo 200 μg/l. Chroničtí kuřáci marihuany mají pozitivní nález v moči za 4–6 týdnů po zahájení abstinence. Popsány byly i případy pozitivity po 2 měsících abstinence.

Diskutuje se možnost pozitivity testů u tzv. pasivní inhalace u osob, které jsou ve společnosti kuřáků marihuany. Tyto případy byly popsány za velmi ojedinělých a málo běžných situací. Pasivní inhalace dosahuje hodnot do 10 μg/l THC-COOH v moči. Proto také cut-off – rozhodovací limit je nastaven na vyšší koncentrace (50 μg/l), aby tento faktor byl eliminován.

Tab. 1.2 Používané rozhodovací limity (cut-off) v USA

Moč
μg/l

Sérum plazma μg/l

Sliny
μg/l

Pot
ng/patch

Vlasy
pg/mg

Screening

THC metabolity (THC-COOH)

50

12 (včetně THC)

4

1

Konfirmace

THC

1

2

1

THC metabolity

15

0,05

Kvalitativní testy neprokazují závažnost intoxikace kanabinoidy či stupeň expozice. Pozitivní screeningový test musí být potvrzen konfirmačním testem, kterým bývají chromatografické techniky, nejčastěji GC-MS. Jako pozitivní nález je hodnocena koncentrace 11-nor-Δ9-tetrahydrokanabinol-9-karboxylová kyselina (THC-COOH) 15 μg/l a vyšší v moči.

Opiové alkaloidy

Mezi opiáty se řadí alkaloidy vyskytující se v opiu (extraktu z makovic Papaver somniferum), tj. morfin, kodein (metylmorfin), dále semisyntetické deriváty, tj. heroin (diacetylmorfin), hydromorfon, oxykodon a syntetické přípravky, například pethidin, metadonpentazocin, tilidin. Mezi častější intoxikace opiáty a opioidy patří otravy alkaloidy vyskytujícími se v opiu, tj. morfinem, kodeinem (metylmorfinem), dále tramadolem, méně často heroinem. Otrava je provázena útlumem dýchání s respirační acidózou, bezvědomím, typické jsou miotické zornice.

Hladina opiátů v plazmě se obvykle nestanovuje, neboť klinický obraz s ní nekoreluje. Průkaz látky v moči je však diagnosticky a soudně významný. Důkaz užívání heroinu se opírá o průkaz metabolitu 6-monoacetylmorfinu, který se prokazuje v moči do 24 hodin (později může vznikat tento metabolit i z jiných opiátů) a přetrvává cca 2–3 dny. Heroin se mění v morfin během sekund.

Stimulancia

Amfetaminy jsou syntetické stimulační látky a jejich průkaz je možný přibližně do 24 hodin v krvi a v moči přibližně 2–3 dny po posledním užití. Metamfetamin (pervitin) je jedna z nejvíce zneužívaných drog a má silnější účinky než amfetamin. Screeningové testy také prokazují metabolity, například dextrametamfetamin, metamfetamin; některé jiné látky, například pseudoefedrin, mohou falešně reagovat. MDMA (3,4-metylendioxymetylamfetamin – extáze) a jeho metabolity je možné prokázat jako ostatní amfetaminy.

Kokain, crack působí poměrně krátce, jen několik hodin. Jeho eliminace z organismu je rychlá (hodiny). V moči se kvalitativně prokazuje kokain a metabolit benzoylekgonin. Hladina kokainu v plazmě se běžně neurčuje. Benzoylekgonin je možné detekovat v moči za 2–3 hodiny po použití drogy a přetrvává cca 2–3 dny. Citlivými analytickými metodami (hmotnostní spektrometrie) je možno prokázat metabolit ještě za cca 3 týdny po požití.

Halucinogeny

Stanovení hladiny fencyklidinu (andělský prach) v séru není běžnou metodou, protože jeho koncentrace nekoreluje se závažností intoxikace. Nález 30–100 mg/l je provázen toxickou psychózou. Kvalitativní průkaz fencyklidinu v moči je možný a hodnotí se nález pozitivní/negativní. Hladiny jsou detekovatelné v moči až 7 dní po užití, 2–4 týdny u chronických uživatelů. Falešně pozitivní výsledky screeningových testů jsou u požití ketaminu.

LSD (kyselina lysergová) je silný halucinogen a je možné ji prokázat analytickými metodami.

Ketamin je anestetikum s halucinogenními účinky. Rutinní testy nejsou dostupné, hladiny v krvi jsou detekovatelné po 2–3 hodinách po užití drogy.

Přibližně dvacet druhů hub – lysohlávek obsahuje halucinogeny označované psilocin a psilocybin. Psilocybin je méně stabilní než psilocin; tyto látky je možné prokázat ve specializovaných laboratořích.

Psychedelické účinky mají například látky z muchomůrky červené. Významným diagnostickým krokem je zaslání vzorků hub, jídla, zvratků a stolice na mykologickou analýzu.

Alkoholy

V běžné lékařské praxi se setkáme s otravou metanolem, etanolem a glykoly. Tyto látky se rutinně stanovují plynovou chromatografií.

Metanol (metylalkohol) je součástí některých rozpouštědel k laboratorním analýzám nebo obchodních přípravků, může se také vyskytnout v doma vyráběném alkoholu. Alkoholdehydrogenázou je přeměňován na formaldehyd a aldehyddehydrogenázou na kyselinu mravenčí, která poškozuje sítnici oka i optický nerv. Toxicita metanolu je podstatně nižší než jeho metabolitu, kyseliny mravenčí. Formiát a laktát jsou příčinou metabolické acidózy, která se rozvíjí až po třicetihodinové latenci. Jako antidotum se rovněž používají etanol nebo fomepizol, při vysoké koncentraci metanolu se indikuje hemodialýza. Koncentrace metanolu v krvi nad 200 mg/l je známkou středně těžké otravy, koncentrace nad 400 mg/l představuje těžkou intoxikaci. Pokles koncentrace metanolu po uvedené latenci neznamená, že se snižuje riziko poškození, neboť toxickým metabolitem je formiát. Je možné také vyšetřovat formiát – kyselinu mravenčí jako metabolit.

Dávka čistého etanolu 1 g/kg hmotnosti navodí v krvi hladinu asi 1 ‰ (tj. 1 g/l). Glukoneogeneze je inhibována, nastupuje hypoglykemie. Příznaky chronické otravy se mimo jiné projevují hypokalemií, hypofosfatemií, hypomagnezemií, ketoacidózou a sníženou rezistencí k infekcím.

Toxické účinky jsou však závislé zejména na množství požitého alkoholu. Z evropských statistik vyplývá, že u mladé generace je každé čtvrté úmrtí v souvislosti s konzumací alkoholu a také následky konzumace u dospělé populace samozřejmě mají závažné zdravotní a sociální důsledky.

Pro stanovení aktuální koncentrace alkoholu se využívá metoda plynové chromatografie a též pro orientační stanovení můžeme využít enzymatické stanovení využívající ADH.

Aktuální koncentrace alkoholu v organismu a doba resorpce závisí na konstituci jedince, na obsahu žaludku (čím menší naplnění žaludku, tím rychlejší resorpce), kdy při průměrně naplněném žaludku resorpce trvá asi 1,5 hodiny. Vstřebávání etanolu do krve závisí na koncentraci alkoholu v nápoji, kdy při koncentrovaných nápojích je alkohol nalačno vstřebán do 30 minut, při lehké náplni žaludku do 60 minut, při vydatné náplni žaludku do 90 minut.

Pokles hladiny alkoholu v krvi za hodinu je u zdravého člověka 0,12–0,20 g·kg–1 (0,12–0,20 ‰/hod.) a při koncentraci alkoholu v krvi nad 2 g·kg–1 až 0,24 g·kg–1. Rychlost metabolismu neovlivňuje fyzická námaha, kofein, farmaka či různé „zázračné pilulky“.

Stanovení alkoholu v krvi je zcela běžné vyšetření, hladina často neodpovídá klinickým projevům. Je-li však pacient v kómatu s hladinou nižší než 3 ‰, hledáme i jiné příčiny tohoto stavu.

Pro průkaz chronického abúzu alkoholu můžeme využít běžně dostupné laboratorní testy, jako je vyšetření GGT, poměr AST/ALT, střední objem erytrocytu (mean erythrocytes corpuscular volume – MCV), CDT.

Gamaglutamyltransferáza je enzym, který při abúzu alkoholu klesá a při požití ve fázi léčby a abstinence se velmi rychle navrací na vysoké hodnoty. Tento enzym je hlavním markerem poškození žlučových cest. CDT (karbohydrát deficientní transferrin) je velmi senzitivní a specifický marker s poločasem 12 dní a cut-off (rozhodovací hladina) je 2,5–3 %. V současné době platí ve světě za hlavní analyt pro průkaz etylismu. Zavádějí se další testy, které jsou specifičtější pro průkaz abúzu, nejčastěji jde o molekuly modifikované etanolem, jako je etylglukuronid (možné stanovení v moči), etylestery mastných kyselin, fosfatidyletanol, etylsulfát.

Etylglukuronid vzniká konjugací etanolu s kyselinou glukuronovou a je detekován cca po 8 hodinách po konzumaci, při nadměrné konzumaci přetrvává až 80 hodin. Fosfatidyletanol je možno detekovat až 3 týdny po abstinenci, vzniká za přítomnosti etanolu působením fosfolipázy D.

Organická těkavá rozpouštědla

Tato skupina zahrnuje širokou paletu látek a výrobků, jako jsou barviva, laky, lepidla. Toluen, xylen a další deriváty aromatických uhlovodíků mohou být příčinou profesionálních otrav. V posledních letech jsou častěji zneužívány inhalačně („čichači“) jako návykové látky. Toluen se používá jako rozpouštědlo, je také složkou některých ředidel, barev a lepidel. Má pouze neurotoxický účinek, vyvolává nejdříve excitaci, později útlum centrální nervové soustavy. Obdobné účinky má xylen. V krvi lze tyto látky nalézt jen v prvních několika hodinách otravy. Po inhalační i perorální expozici toluenu se v moči nachází zvýšená koncentrace jeho metabolitu, kyseliny hippurové, po expozici xylenu kyseliny metylhippurové. Po expozici benzenu lze v moči prokázat kyselinu S-fenylmerkapturovou nebo nespecificky metabolit fenol. Řada látek poškozuje játra a ledviny a můžeme nalézt známky poškození těchto orgánů. Tyto látky a jejich metabolity se prokazují plynovou chromatografií.

Další zneužívané látky

Organické nitrity jsou těkavé látky (amylnitrit, butylnitrit, etylnitrit, isopropylnitrit) a jejich účinek je zprostředkován účinkem NO – oxidu dusnatého. Stanovení organických nitritů nemá klinický ani diagnostický význam.

Nikotin je hlavní alkaloid tabáku a je možné prokazovat jeho hlavní metabolit konitin v krvi nebo v moči. U kuřáků je také zvýšená koncentrace karbonyl-hemoglobinu.

GHB – gamahydroxybutyrát je zneužíván jako tzv. rekreační droga s tlumivým účinkem. V krvi koncentraci nedetekujeme po 6 hodinách po požití, v moči ji můžeme detekovat cca 8–12 hodin po požití. Hladiny v moči obvykle nekorelují s hladinami v krvi.

Problémem posledních let se staly nové drogy, které jsou dostupné v internetových obchodech. Ať už jsou to látky přírodní (kratom, houby), nebo syntetické (kathinony, aminoindany), je náročné je identifikovat a odhalovat. Screeningové testy jsou negativní a pro chromatografické techniky nejsou k dispozici standardy.

1.4Orientační nález drog v moči

V moči je možné pomocí orientačních testů prokázat zneužívané látky či jejich metabolity po dobu od několika hodin až po dobu jednoho měsíce. Závisí vždy na typu látky a biochemických vlastnostech. Orientační testy v moči mají několik úskalí, z nichž největším je vliv diurézy (množství moče), kdy při větší diuréze je fyziologicky vzorek naředěn, a tak látky nemusí být detekovány. Při pozitivním průkazu orientačního testu je třeba provést konfirmační vyšetření v laboratoři. Látky přetrvávají v organismu dlouhou dobu a nemusí již mít účinky ovlivňující chování či jednání pacienta.

Tab. 1.3 Orientační nález drog v moči

Metamfetaminy, amfetaminy (pervitin)

2–14 dní

Opiáty

1–3 dny

Kanabinoidy

1–30 dní

Benzodiazepiny

7 dní

Barbituráty

30 dní

Kokain

24 hodin, metabolity až 3 dny

MDMA (extáze)

1–3 dny

Literatura

MZ ČR (2012). Metodický pokyn pro postup při vyšetřování specifikovaných návykových látek v krvi a/nebo v moči. Věstník Ministerstva zdravotnictví ČR, 2012, částka 9, 2–7.

Pelcová, D., Štípek, S., Zima, T. (2013). Toxikologie. In Zima, T. a kol., Laboratorní diagnostika. 3. vyd., 853–868. Praha: Galén.

Průša, R. et al. (2012). Průvodce laboratorními nálezy. 1. vyd., kap. B 3.2, C 3.3, C 3.4. Praha: Raabe.

Zima, T. (2012). Biochemické stanovení produktů metabolizmu kanabinoidů. Revue České lékařské akademie, 2012 (8), 13–15.

2.Přehled psychotropních látek a jejich účinků

Jakub Minařík8, Vladimír Kmoch9

2.1Úvod – definice a rozdělení drog

Následující texty přinášejí základní přehled jednotlivých omamných a psychotropních látek (drog). Najdete zde jednoduchá rozdělení látek do skupin a popisy jednotlivých látek, event. skupin. Popisy vnímejte jako prostředek k základní orientaci v problematice, vzhledem k omezenému rozsahu mohly být zmíněny jen některé údaje.10

Drogu můžeme definovat jako látku, která má tyto vlastnosti:

1.Psychotropní efekt – modifikuje naše prožívání, mění to, jak svět vidíme a prožíváme.

2.Potenciál závislosti – dlouhodobé, pravidelné užívání může vyvolat závislost a vést ke ztrátě kontroly nad jejím užíváním.

2.1.1Rozdělení drog dle účinku na psychiku

Rozdělení bere v úvahu vždy hlavní účinek látky v běžně zneužívaných dávkách, resp. hlavní důvod užívání (například pervitin je zařazen v kategorii psychomotorických stimulancí: to je obvyklý důvod, proč je užíván, i když pravidelné užívání vysokých dávek vede k halucinacím, které v tomto případě vnímáme jako nežádoucí účinek):

1.Tlumivé látky (narkotika) zpomalují psychomotorické tempo. Malé dávky zklidní, vyšší navodí spánek, kóma až zástavu životních funkcí.

2.Psychomotorická stimulancia zbaví člověka únavy, urychlí myšlenkové tempo, aktivují motoriku.

3.Halucinogeny vyvolávají změny vnímání od pouhého zostření až po stavy podobné schizofrenii.

V tabulce 2.1 najdete psychickou a tělesnou závislost a vzestup tolerance u skupin a jednotlivých látek. Tam, kde se charakteristika týká skupiny, je platná obvykle, nikoliv absolutně.

Tab. 2.1 Rozdělení drog dle potenciálu pro závislost

Látka

Psychická
závislost

Somatická
závislost

Vzestup
tolerance

Psychomotorická stimulancia

silná

nevzniká

silný

pervitin

+ +

−

+ +

kokain

+ +

−

+ +

Halucinogeny

slabá–žádná

nevzniká

mírný

kanabinoidy

+ −

−

+ +

LSD

+ −

−

+ +

psylocibin

+ −

−

+ +

Tlumivé látky

silná

silná

silný

benzodiazepiny

+ +

+ +

+ +

barbituráty

+ +

+ +

+ +

alkohol

+ +

+ +

+ +

opiáty

+ +

+ +

+ +

těkavé látky

+ +

+ −

+ +

2.1.2Rozdělení drog dle míry rizika

Jde o zřejmě nejznámější a mediálně nejpoužívanější rozdělení. Látky s vyšší mírou rizika jsou označovány jako „tvrdé“ drogy, látky s nižší mírou jako drogy „měkké“. Graf na obrázku 2.1, převzatý z časopisu Lancet, shrnuje rizika pro jednotlivé látky, vyšší skóre znamená vyšší riziko (Nutt et al., 2010).

Obr. 2.1 Rozdělení drog dle míry rizika

Zdroj: Nutt et al. (2010).

2.2Alkohol

2.2.1Charakteristika

Chemicky etylalkohol, etanol vzniká kvašením cukrů. Látka je lidstvu známa od starověku, stejně tak problémy s jejím nadužíváním. Patří společně s nikotinem mezi legální drogy. Psychotropní účinek je zprostředkován ovlivněním několika neurotransmiterových systémů – dopaminergního, noradrenergního, GABAergního a opioidního. Jedná se o látku se značnou orgánovou toxicitou, včetně neurotoxicity.

2.2.2Rozšíření

Po celé planetě. Spotřeba alkoholu v ČR se pohybuje kolem 10 l čistého alkoholu na obyvatele. Ve spotřebě piva dlouhodobě zaujímáme přední místo ve světě. Nadměrně konzumuje alkohol asi čtvrtina všech mužů v ČR a asi desetina žen. Počet osob s vyjádřeným syndromem závislosti na alkoholu v ČR převyšuje pravděpodobně 300 000.

2.2.3Způsoby aplikace

Požitím per os. Alkohol dobře prochází biologickými membránami, rychle se vstřebává z trávicího traktu a prochází hematoencefalickou bariérou do mozku. Maximální alkoholemie bývá po 30–90 minutách. Jiné způsoby aplikace jsou možné, ale málo obvyklé. Farmakokinetika alkoholu se vyznačuje konstantní rychlostí odbourávání (0,12–0,2 ‰/hod.), rychleji odbourávají alkohol muži. Stanovení hladiny se provádí v toxikologické laboratoři z moče stanovením etylglukuronidu nebo chromatograficky, orientačně dechovou zkouškou nebo papírkovým testem.

2.2.4Účinky

Účinek alkoholu závisí na dávce a dalších faktorech, jako je vliv prostředí nebo dispozice. Stav po požití alkoholu se nejčastěji projeví jako prostá opilost (ebrieta, ebrietas simplex). Malé dávky působí stimulačně, vyšší tlumivě. Na počátku se dostavuje zlepšení nálady, pocit sebevědomí a energie, později dochází ke ztrátě zábran a kritičnosti. Postupně se dostavuje únava, útlum a spánek.

Intoxikace má čtyři stadia v závislosti na hladině alkoholu v krvi:

1.Lehká opilost – excitační stadium (alkoholemie do 1,5 ‰ čili 1,5 g/kg).

2.Opilost středního stupně – hypnotické stadium (alkoholemie 1,6 ‰).

3.Těžká opilost – narkotické stadium (alkoholemie více než 2 ‰).

4.Těžká intoxikace se ztrátou vědomí, hrozící zástavou dechu a oběhu – asfyktické stadium (alkoholemie nad 3 ‰).

Krátkodobé nežádoucí účinky:

•Intoxikace je provázena mnoha somatickými příznaky v závislosti na výši dávky. Typická je porucha rovnováhy, svalového napětí, zpomalení reakčního času, nevolnost, zvracení.

•Poruchy chování s agresivitou a snížená sebekritičnost mohou vést k riskantnímu chování s následnými úrazy.

•Při těžších intoxikacích kvantitativní porucha vědomí až smrt (v průměru cca 300 lidí za rok).

•Patická opilost (patická ebrieta) – relativně málo častá komplikace. Vzniká po vypití malého množství alkoholu, které by u většiny lidí nezpůsobilo intoxikaci, například při oslabení organismu (hladovění, horko, infekce, individuální intolerance). Dochází k poruše vědomí s bludy a halucinacemi, poruchám chování často s auto- či heteroagresí, která bývá nemotivovaná. Stav odezníná po minutách až hodinách, končí terminálním spánkem. Na stav bývá amnézie.

Dlouhodobé účinky:

•Poškození gastrointestinálního traktu – poruchy trávení, průjmy, gastritidy. Poškození jater může vést k rozvoji jaterní cirhózy a k jícnovým varixům. Chronické poškození může vést k rozvoji nádorového bujení – karcinomu jater, jícnu, žaludku, tenkého střeva a rekta. Může dojít k poškození pankreatu a ke vzniku diabetu. Významné jsou obtíže spojené s malnutricí při chronickém abúzu alkoholu, avitaminózy (vit. B1, B12, kyselina listová) mohou vést až k život ohrožujícím stavům.

•Funkční a orgánové poškození oběhového systému – arteriální hypertenze, kardiomyopatie.

•Časté jsou poruchy krvetvorby, anémie a poruchy hemokoagulace.

•Poruchy spánku, úzkostně-depresivní stavy.

•Psychotická porucha vzniká jako následek chronického abúzu, je způsobena poškozením mozku. Stav se projevuje přítomností halucinací, paranoidních bludů, mohou být přítomny i změny afektivity a kognitivních funkcí. Poruchy paměti až do stadia demence jsou typické spíše pro následně popisované organické poškození mozku.

•Poškození nervového systému je spojeno s neurotoxickým účinkem alkoholu – polyneuropatie, organické poškození mozku. Korsakovův amnestický syndrom je těžké narušení krátkodobé paměti, pacient nedostatky paměti vypňuje konfabulacemi, stav může vyústit až v demenci.

•Poškození endokrinního systému vede k narušení sekrece glukokortikoidů a testosteronu, u mužů vede k impotenci.

•U těhotných může dojít k vážnému poškození plodu – fetálnímu alkoholovému syndromu (FAS). Jsou-li přítomny pouze poruchy chování a intelektu bez jiných známek postižení, používá se termín fetální alkoholový efekt (FAE).11

2.2.5Odvykací stav

Objevuje se po dlouhodobém, intenzivním užívání alkoholu, rozvíjí se během hodin až dní po vysazení nebo redukci dávek. Maxima dosahuje během druhého dne, hlavní příznaky odeznívají obvykle do týdne. Příznaky zahrnují psychomotorický neklid, třes, pocení, úzkost, nevolnost a zvracení, tachykardii, hypertenzi, slabost, poruchy spánku. Halucinace, iluze, křeče a epiparoxysmy jsou již příznaky vážnějšího průběhu. Delirium tremens je nejtěžší formou odvykacího stavu s relativně vysokou mortalitou. Dochází k poruchám vědomí, dezorientaci, halucinacím (mikrozoopsie – halucinace drobných zvířat a hmyzu, halucinace drobných rozsypaných předmětů, výjimkou nejsou ani tzv. scénické halucinace), bludům s paranoidním obsahem, tachykardii, pocení, hrubému třesu a záchvatům křečí. Maximum obtíží je v noci, typická je inverze spánku. Výrazný psychomotorický neklid si často vyžádá mechanické omezení. Metabolický rozvrat a ohrožení vitálních funkcí vyžaduje intenzivní léčbu. Po odeznění hlavní části odvykacího stavu dlouhodoběji přetrvávají poruchy spánku, vegetativní obtíže, úzkostně-depresivní stavy. Odeznívají postupně během měsíců.

2.2.6Rizika

Rozvoj tělesné i psychické závislosti. Za relativně bezpečné pití dříve definovala WHO konzumaci do denní dávky 16 g 100% alkoholu u ženy a 24 g u muže. Kvantitavně se jedná u muže zhruba o jedno 12° pivo, 2 dcl vína nebo 50 ml destilátu. Závislost se rozvíjí po dlouhodobém užívání, předchází jí poměrně dlouhé období, kdy je již patrné tělesné i psychické poškození a kdy je možné abúzus ještě relativně „bezbolestně“ zastavit. Vývoj závislosti popisuje Jellinekovo rozdělení do čtyř vývojových stadií: 1. počáteční (symptomatické), 2. varovné (prodromální), 3. rozhodné (kruciální) a 4. konečné (terminální). Pro rozdělení typů závislosti je dosud platná klasická Jellinekova typologie z roku 1940, která rozlišuje pět typů závislosti na alkoholu:

1.Typ alfa: „problémové pití“, abúzus alkoholu používaný jako „sebemedikace“ k odstranění dysforie, potlačení tenze, úzkosti či depresivních pocitů, často pití o samotě.

2.Typ beta: příležitostný abúzus, výrazně charakterizovaný sociokulturálně, častým pitím ve společnosti, charakteristickým následkem je somatické poškození.

3.Typ gama (někdy označovaný jako „anglosaský typ“, s preferencí piva a destilátů): závislost na alkoholu charakterizovaná poruchami kontroly pití, postupným nárůstem tolerance k alkoholu s typickou progresí konzumace, následovanou somatickým a psychickým poškozením, s výrazněji vyjádřenou psychickou závislostí.

4.Typ delta (označovaný jako „románský typ“, preferující víno): typická je chronická (denní) konzumace alkoholu, trvalé udržování „hladinky“ bez výraznějších projevů opilosti a ztráty kontroly, s výrazněji vyjádřenou somatickou závislostí a poškozením.

5.Typ epsilon: epizodický abúzus (dipsomanie, „kvartální pijáctví“) s obdobími delší, občas úplné abstinence; nepříliš častá varianta závislosti provázející někdy afektivní poruchy.

Značná toxicita alkoholu vede k vážnému poškození organismu. Kromě výše zmíněných poruch a tíže odvykacího stavu se mohou vyskytnout ještě další život ohrožující komplikace. Jedná se o intoxikační delirium u závislých osob po alkoholovém excesu se symptomatologií podobnou jako při deliriu tremens a Wernickeova encefalopatie způsobená nedostatkem thiaminu. Druhá z poruch se projevuje typickou triádou: poruchy okohybných nervů, ataxie a psychické poruchy (apatie, útlum, zmatenost, později se může rozvinout v delirium tremens). Stav může prohloubit aplikace glukózy, která vyčerpá poslední zbytky thiaminu.

2.2.7Léčebné intervence

Detoxifikace je symptomatická léčba poruch metabolického stavu; specifická farmakoterapie spočívá v aplikaci látek na základě zkřížené tolerance. V lehčích stadiích benzodiazepiny (diazepam, oxazepam), v těžších spíše klomethiazol (Heminevrin), při výskytu psychózy neuroleptikum tiaprid. Při křečích je vhodný MgSO4 i. m., případně karbamazepin. Významné je podání multivitaminových preparátů, event. thiaminu a kyseliny listové.

Pomoc při abstinenci přináší disulfiram (Antabus), který blokuje degradaci alkoholu tím, že inaktivuje acetaldehyd dehydrogenázu. Požití alkoholu pak vede k prudké reakci, která může pacienta i ohrozit na životě. Před jeho nasazením lze doporučit zátěžové EKG, rentgen srdce a plic a biochemické vyšetření. Pro senzitizační terapii jsou tedy indikováni jen dobře spolupracující, motivovaní pacienti. „Antabusový efekt“ mohou vyvolat i jiné látky (metronidazol, toxiny některých hub – koprin v hnojníku inkoustovém).

Avitaminóza B1 (Wernickeova encefalopatie – viz výše), aplikovat nejprve thiamin v dávce 100 mg intravenózně, pak teprve glukózu.

Úzkostně depresivní stavy – vhodná jsou antidepresiva ze skupiny SSRI, která mohou pozitivně ovlivnit také bažení (craving).

Zvládat craving pomáhá acamprosat a naltrexon. Alkohol ovlivňuje syntézu a sekreci opioidních peptidů a má vliv na vazebné schopnosti opioidních receptorů. Stimuluje uvolnění dopaminu v mozku (Ncl. accumbens), které je regulováno opioidními receptory. Jsou-li tyto receptory zablokovány, člověk necítí požitek z alkoholu a snižuje se i alkoholový craving. Nezbytné je dlouhodobé užívání (jeden rok). Terapie cravingu pomáhá zvládat dlouhodobou abstinenci po úspěšné léčbě. Nezbytnou součástí je psychoterapie, při terapii alkoholové závislosti se osvědčily kognitivně-behaviorální postupy (např. odmítání, identifikace spouštěčů závislosti, kognitivní restrukturace), motivační rozhovory, arteterapie, gestalt terapie, jóga, účast na svépomocných skupinách typu Anonymních alkoholiků nebo rodinná terapie.

2.3Opioidy a opiáty

2.3.1Charakteristika

Jde o tlumivé látky s výrazným euforickým efektem. Skupina nese název dle sušené šťávy z nezralých makovic (opia). Nejvýznamnějšími přírodními zástupci jsou alkaloidy morfium a kodein, z polosyntetických a syntetických látek jsou pro adiktologii nejvýznamnější heroin, metadon, buprenorfin a v Čechách také braun.

Účinek opioidů je zprostředkován vazbou na specifické receptory pro endogenní opioidy. Typický efekt je spojen s receptorem μ – jeho aktivace způsobuje analgezii, euforii, sedaci, ale také útlum dechu a závislost. Aktivace receptoru na buněčné úrovni inhibuje tvorbu cAMP. Opakovaná, častá aplikace vede k toleranci a postupné obnově tvorby cAMP, náhlé vysazení pak k prudkému vzestupu koncentrace cAMP a k rozvoji odvykacího stavu. Normalizace tvorby cAMP souvisí s poklesem tolerance.

Podle poměru síly (afinity) a efektivity vazby na receptor můžeme látky rozdělit do následujících skupin:

•agonisté – vážou se na receptor a plně jej aktivují (morfin, heroin, metadon);

•částeční antagonisté – vážou se na receptor, aktivují jej jen částečně (buprenorfin);

•antagonisté – vážou se na receptor, neaktivují jej, ale blokují. Zabrání účinku jiného opioidu, užívají se jako antidotum (naloxon, naltrexon, nalmefen).

2.3.2Rozšíření

Odhad počtu problémových uživatelů opioidů v ČR je 10 500 osob. V kontextu EU je nejvýznamnější látkou heroin, který je celosvětově nejrozšířenější drogou této skupiny. Do roku 1994 se v ČR vyskytoval jen sporadicky, od tohoto roku jeho užívání postupně narůstalo, v současnosti je nejčastěji užívaným opioidem buprenorfin, předepisovaný jako substituční látka. Od roku 2003, kdy byla zpřísněna pravidla preskribce, jeho obliba na drogové scéně stoupala a přibližně od roku 2008 jako užívaná látka dominuje. Na jeho rozšíření se nepochybně podílela náhlá a nečekaná změna preskribčních pravidel (povinnost preskribovat lék na recepty s modrým pruhem), kdy mnoho lékařů lék předepisovat přestalo, a tím prudce stoupla poptávka, rozšířil se černý trh a také špatná kvalita heroinu, který na vstupu do ČR obsahoval i jen 26 % účinné látky (Frydrych, 2010).12 V ČR je užívání opioidů rozšířeno nejvíce v Praze a severních Čechách, jinde je spíše méně významné. Časté je také sezonní užívání opia, které je vázáno na lokality, ve kterých se pěstuje mák (ČR patří mezi nejvýznamnější exportéry potravinářského máku na světě (Sdružení Český mák, 2008). Tradiční český opioid braun je vyroben z kodeinu. Do nástupu heroinu v roce 1994 byl hlavním užívaným opioidem u nás. Jeho význam postupně klesá, v současnosti jej aplikují jen starší uživatelé drog.

Metadon se vyskytuje v ČR prakticky jen jako substituční látka.

Obvyklé je také zneužívání opioidních analgetik na lékařský předpis. Dle Toxikologického informačního střediska byly v roce 2011 častější konzultace týkající se otrav tramadolem (79), kodeinem (30) a dextromorfanem (4) než otravy substitučními preparáty metadonem (1) a buprenorfinem (3) (TIS, 2012). Z dalších prekribovaných látek se objevuje zneužívání kodeinu, oxykodonu, fentanylu, dihydrokodeinu a morfinu, kdy poslední dvě látky unikají na černý trh od pacientů, kteří se léčí pro chronickou bolest (Stehlík, 2012).

2.3.3Způsoby aplikace

Převažuje aplikace intravenózní. Typická je také aplikace intranazální, inhalace po zahřátí na alobalu, kouření v cigaretách nebo požití per os či sublingválně u buprenorfinu.

2.3.4Účinky

Hlavním očekávaným účinkem je zklidnění a příjemná euforie, která bývá doprovázena pocitem tepla a snížením vnímání tělesných pocitů. Intoxikovaný vnímá většinu činností jako příjemnou nebo k nim má indiferentní vztah. Opioidy mají silné analgetické účinky.

Krátkodobé účinky:

•povšechný útlum nervového systému, výrazný je útlum dechového centra; prohloubení účinku vede až k zástavě dechového automatismu, změlčení dechu vede k nedostatečné ventilaci plic, ke snížené výměně krevních plynů a k cyanotickému zabarvení kůže;

•bronchokonstrikce a pokles aktivity řasinkového epitelu v dýchacích cestách;

•dráždí chemorecepční zónu pro zvracení, zvracení je charakteristickým vedlejším efektem pro prvouživatele;

•svědění – intoxikovaný se poškrabuje po celém těle, a to dokonce i při ztrátě vědomí;

•pokles tělesné teploty vlivem down regulace teplotního centra;

•mióza (zúžení zornic), často nereagují na světlo;

•zpomalení srdeční akce, dilatace cév;

•zácpa – vlivem snížené pohyblivosti a zvýšeného napětí hladkého svalstva;

•zhoršené vyprazdňování močového měchýře, pokles plodnosti u žen (zvláště u silných opioidů).

Dlouhodobé účinky:

•vznik závislosti psychické i somatické; k rozvoji somatické závislosti je třeba užívat s denní frekvencí řádově několik měsíců;

•s rozvojem tělesné závislosti stoupá i tolerance k účinkům, dlouhodobí uživatelé snášejí i několikanásobek smrtelné denní dávky pro prvouživatele;

•poškození organismu v souvislosti s nežádoucími účinky a poklesem citlivosti k bolesti.

2.3.5Odvykací stav

Nastupuje v rozmezí hodin až dní, v závislosti na poločasu eliminace´užívané látky. Jeho tíže je odrazem velikosti užívané dávky a psychického i tělesného stavu organismu, významnou roli hraje očekávání odvykacího stavu. U uživatelů buprenorfinu, kteří lék užívají několikrát denně, se v praxi se často setkáváme se stížnostmi na odvykací stav ve chvíli, kdy odvykací stav ještě nehrozí a objektivně můžeme spíše zachytit známky intoxikace. Příznaky odvykacího stavu jsou zrcadlové k efektu látky. Zahrnují neklid, průjem, slzení, stesky na tělesné bolesti, pocení. Lze jej přirovnat k těžší chřipce. V závažnějších případech dochází k vzestupu tělesné teploty, k úporné nespavosti, poruchám řeči, třesům, nechutenství a dehydrataci. Objektivními příznaky jsou akcelerace tepové frekvence a případně i zvýšení krevního tlaku. Vzácně dochází ke kolapsu a úmrtí. Pro odvykací stav není podstatné, jaká byla forma aplikace opioidu, důležitá je dávka a pravidelnost užívání.

Heroin, braun a morfin mají eliminační poločas řádově v hodinách, odvykací stav se objeví již během prvního dne po vysazení, vrcholí třetí až čtvrtý den, po týdnu obvykle z větší části odezní. Metadon a buprenorfin mají eliminační poločas řádově v desítkách hodin až dnech a odvykací stav se objevuje až 2. či 3. den po vysazení, vrcholí po týdnu, odeznívá po 14 dnech; odvykací stav je protrahovaný a jeho intenzita je menší. Poruchy spánku přetrvávají ještě asi měsíc po ukončení užívání. Někdy se můžeme setkat se stížnostmi na návrat obtíží, i když odvykací stav již odezněl. I když se nám nepodaří obtíže objektivizovat, je dobré jim věnovat náležitou pozornost, neboť stav může vyústit v relaps.

2.3.6Rizika

U opiátů je charakteristická malá terapeutická šíře; je malý rozdíl mezi dávkou účinnou a smrtelnou. To bývá častou příčinou předávkování – stačí pouhé zvýšení kvality látky a z obvyklé dávky se může stát dávka smrtelná. Příčinou předávkování může být také pokles tolerance po dobrovolné či vynucené detoxifikaci. Klienty je třeba upozornit, že aplikace dávky, kterou užívali před detoxifikací, může být smrtelná. Při předávkování dochází ke ztrátě vědomí, změlčení dechu, objevuje se modravé zabarvení kůže, postupně dochází k zástavě dechu a dalších životních funkcí. V terminálním stadiu mióza postupně přechází v mydriázu, která je odrazem poškození mozku při nedostatku kyslíku. Jako zajímavost i diagnostické vodítko odlišení od intoxikace jinými látkami je charakteristické poškrabování, které můžeme vidět i u pacientů v bezvědomí.

Zvracení v kombinaci s povšechným útlumem a poklesem kašlavého reflexu může vést k aspiraci žaludečního obsahu. Vzniká aspirační pneumonie, která je velmi nebezpečnou komplikací. Nezbytná je hospitalizace pacienta.

2.3.7Léčebné intervence

Předávkování opioidy je vážná, život ohrožující komplikace. To se týká zvláště látek, které plně aktivují receptory μ (např. heroin, morfin, metadon), u parciálních agonistů, kteří agonizují receptory μ částečně (např. buprenorfin), je riziko úmrtí malé. Stav řešíme symptomaticky, kauzální léčbou jsou antagonisté (např. naloxon – dávku je nutné titrovat, počáteční dávka 0,4–2 mg injekčně, nedojde-li po 2–3 minutách k obnovení dechu, nutno opakovat).

Detoxifikace obvykle probíhá převedením závislého na jiný opiát (metadon či buprenorfin). Zahajovací dávka závisí na velikosti dávky užívané drogy. Nasazenou dávku postupně redukujeme. Obvyklým postupem je také symptomatická léčba pomocí spasmolytika, betablokátoru a při úzkosti hydroxyzinu. Benzodiazepiny jsou u zmíněné indikace méně vhodné vzhledem k poměrně časté souběžné závislosti na této skupině léčiv. Tato varianta je však vzhledem k poměrně časté souběžné závislosti na benzodiazepinech méně vhodná. K léčbě poruch spánku po zvládnutí akutní části odvykacího stavu jsou vhodná antidepresiva s tlumivým efektem (trazodon, mirtazapin, agomelatin), malé dávky antipsychotika (quetiapin, levomepromazin) či fytoterapie (meduňka lékařská). Z hypnotik látky bez závislostního potenciálu, například melatonin nebo promethazin.

Léčba závislosti vedoucí k plné abstinenci spočívá v detoxifikaci, režimové léčbě a psychoterapii. Léčbu je nezbytné zakončit doléčováním.

Substituční léčba je vhodná tam, kde klient není motivovaný či indikovaný k odvykací léčbě. Z farmak je pro substituci v ČR registrovaný jen metadon ve formě roztoku a buprenorfin ve formě tablet, substituční léčbu však lze provádět jakýmkoli opioidním agonistou a v zahraničí existují například substituční programy heroinem. Psychosociální složka má pomoci stabilizaci a integraci klienta do „normálního“ života a eventuálně zvládnutí komorbidních duševních onemocnění. Správně indikovaná a nastavená substituční léčba umožňuje stabilizaci uživatelů a z definice je časově neomezená. Klinická zkušenost ukazuje, že pokud individualizujeme podobu léčby i dávku, odrazí se to pozitivně na kvalitě života. Diagnosticky je klient stabilizovaný v substituční léčbě, který neužívá jiné drogy, považován za abstinujícího (kategorie F11.22 dle MKN-10).

2.3.8Zástupci

Heroin

Byl syntetizován v roce 1874, v roce 1898 jej začala německá firma Bayer prodávat jako lék proti kašli a jako nenávykovou náhražku morfinu. Chemicky diacetylmorfin, patří mezi polosyntetické deriváty morfinu. Přítomnost dvou acetylových skupin oproti molekule morfinu zlepšuje rozpustnost v tucích, usnadňuje průnik hematoencefalickou bariérou a urychluje nástup účinku (nájezd). Obvyklým způsobem aplikace je nitrožilní podání. Méně rizikové způsoby jsou šňupání, kouření a inhalace z aluminiové fólie. Výběr způsobu souvisí i s chemickou formou látky. Hnědý heroin má zásaditou reakci a je vhodný ke kouření nebo inhalaci z aluminiové fólie. Nesnadno se rozpouští, proto je při jeho přípravě k injekční aplikaci potřeba přidat kyselinu (nejvhodnější je krystalický vitamin C). Bílý heroin-hydrochlorid je vhodný k injekční aplikaci, event. šňupání. Obvyklá počáteční dávka bývá méně než 100 mg pouličního heroinu. Denní dose pak dosahují 1–3 g denně. Čistota pouličního heroinu je obtížně odhadnutelná a v průběhu let značně kolísala. Zatímco bílý heroin v roce 1998 byl zachycen v čistotě přes 70 %, v roce 2011 byla kvalita heroinu na vstupu do ČR méně než 30 %. To má i praktické dopady, protože heroin je látka s malou terapeutickou šíří a skoková změna kvality může vést k vlně předávkování. Eliminační poločas se pohybuje v hodinách, přímý průkaz heroinu je možný jen krátce (cca 24 hodin – nález 6 monoacetylmorfinu), dále pak jsou prokazovány metabolity morfinu (max. týden). Po odvyknutí rychle klesá tolerance a existuje vysoké riziko smrtelného předávkování dávkou předtím běžně užívanou nebo i menší. Při propuštění klienta z léčby, resp. detoxifikace, je třeba na tento fakt důrazně upozornit.

Braun

Specificky česká droga, vyrábí se v domácích laboratořích z léčiv obsahujících kodein (metylmorfin). Výsledný produkt je tekutina hnědé barvy (odtud název „braun“), která obsahuje směs derivátů kodeinu, kde hlavní složky tvoří dihydrocodein a hydrocodon. Potenciál závislosti hlavních složek je nižší než u heroinu. Poločas eliminace je podobně jako u heroinu jen několik hodin. Účinky a důsledky užívání jsou obdobné jako u heroinu a opioidů obecně. V druhé polovině devadesátých let byl braun z české drogové scény vytěsněn heroinem.

Opium, makovina

Směs alkaloidů opia, hlavní účinnou látkou je morfin. Je možné se setkat s mnoha formami úpravy makoviny, především jde o odvary s různě sofistikovanou přípravou. V případě injekční aplikace bývá vysoká míra infekčních komplikací (souvisí s nedokonalým čištěním látky). Typické je také perorální užívání odvarů, méně časté je kouření.

Metadon

Syntetický opioid, chemicky není odvozen od morfinu. Jako první metadon syntetizovali Max Bockmühl a Gustav Ehrhart v roce 1937. V roce 1992 dovezl MUDr. Jiří Presl metadon do ČR a začal jej poskytovat svým pacientům (Zaostřeno na drogy, 2003). Metadonový program u Apolináře vznikl v roce 1997. Pacientům je podáván per os roztok metadonu 5 mg/ml v dávkovém rozmezí 20–700 mg. Metadon má typický poločas 24–48 hodin, tj. výrazně delší než u heroinu, což umožňuje podávání pouze jednou za den. Při orální aplikaci je téměř stejně efektivní jako při injekčním podání, což eliminuje jeho potenciál intravenózního užívání. Metadon se vyrábí pouze legálně, pro medicínské účely (substituční léčba závislých na opioidech), prosakuje však na nelegální trh, kde je vyhledáván jako náhradní nebo doplňující droga, příp. pro účely abstinenčních pokusů.

Buprenorfin (Subutex®, Ravata®, Buprenorphine-alkaloid®, Suboxone®)

Syntetický opioid, chemicky odvozen od nalorfinu. Účinek nastupuje během 1–2 hodin po sublingválním podání. Pozvolný nástup je dán pomalou kinetikou látky na receptorech. Vyvolává jen minimální euforii. Poločas eliminace je cca 20–25 hodin. Při substituční léčbě tedy umožňuje bezpečné dávkování po 48 hodinách. Aplikace sublingvální, při polknutí je neúčinný („first pass“ efect). Buprenorfin je parciální agonista μ-receptorů, je bezpečný při předávkování – pokud není kombinován s jinými tlumivými látkami, u zdravého jedince nehrozí při předávkování smrt. Běžné denní dávky se pohybují od 4 do 16 mg denně, mohou dosáhnout však až desítek mg denně. Při přechodu z heroinu na buprenorfin je třeba vyčkat až do doby, kdy se rozvine odvykací stav, jinak látka vytěsní z receptorů molekuly heroinu a odvykací stav vyvolá. U gravidních je kombinace buprenorfinu s naloxonem (Suboxone®) kontraindikována.

Buprenorfin se vyrábí pouze legálně, pro medicínské účely (substituční léčba závislých na opioidech), prosakuje však na nelegální trh. Jako droga je nejčastěji užíván injekčně. V posledních letech se uplatňuje i jako droga primární a z trhu vytlačil nekvalitní heroin. Injekčně aplikovaný je příčinou infekčních komplikací a pravděpodobnou příčinou zvýšeného výskytu bakteriálních endokarditid. Varianta Suboxone® obsahuje kromě buprenorfinu také naloxon, který při injekční aplikaci u závislého vyvolá odvykací stav. I tento preparát si však uživatelé aplikují injekčně, důvody vnímáme jako multifaktoriální, u části z nich není zřejmě přítomen dostatečně silný somatický návyk a důvodem abúzu je více úleva po injekční aplikaci (závislost na jehle), která je důležitější než vlastní efekt látky. Již úvodní studie naznačovaly, že se injekční aplikace týká asi 20 % uživatelů (Alho a kol., 2007).

2.4Zneužívaná farmaka s psychotropním účinkem

2.4.1Charakteristika

Zneužívání léků můžeme definovat poměrně úzce či široce, obvykle panuje shoda v tom, že jde o užití léků neschváleným způsobem, mimo schválení či v rozporu s doporučením lékaře či výrobce. Skupina zneužívaných farmak je velká, v tomto textu se zaměříme na léky s psychotropním efektem. Typicky jsou takto zneužívány látky ze skupiny opioidních analgetik, sedativ, hypnotik a anxiolytik. Nejčastěji jde o farmakologickou skupinu opioidů a benzodiazepinů. Psychotropní efekt a potenciál zneužívání mají také psychostimulancia, antiepileptika, antidepresiva, celková anestetika a některá antiparkinsonika; jejich zneužívání je málo obvyklé. Samostatnou kapitolu tvoří zneužívání léků pro výrobu drog, typicky se jedná o léky s obsahem efedrinu a pseudoefedrinu pro výrobu pervitinu. Jiné skupiny farmak s psychotropním efektem, například antipsychotika, jsou zneužívány výjimečně.

Charakteristika skupiny opioidních analgetik je shodná se skupinou opioidů, kterým je věnována samostatná kapitola.

V následujícím textu se budeme věnovat skupině zahrnující sedativa a hypnotika, anxiolytika. Je to skupina látek, která způsobuje zklidnění až spánek a některé látky specificky potlačují strach a úzkost. Mechanismem účinku je ovlivnění GABA-benzodiazepinového makromolekulárního receptorového komplexu. Sedativa-hypnotika utlumují ascendentní aktivační systém retikulární formace a způsobují tak pokles lucidity i vigility vědomí. Anxiolytika působí v limbickém systému a vyvolávají pokles duševní tenze, ve vyšších dávkách pak i ony zapříčiňují útlum centrální nervové soustavy. Hlavními zástupci jsou benzodiazepiny, barbituráty, některá starší, dnes již neužívaná hypnotika a hypnotika s nebenzodiazepinovou strukturou nové generace.

2.4.2Rozšíření

Zneužívání látek skupiny anxiolytik a hypnotik je velmi časté. Benzodiazepiny této skupině dominují, patří v ČR mezi nejvíce předepisovaná psychofarmaka; mnohdy jsou v rozporu s doporučením předepisována dlouhodobě v nejasné indikaci.

2.4.3Způsoby aplikace

Záleží na kontextu užívání. Zneužívá-li látky běžná populace, požití probíhá per os, jde o primární užívanou drogu, event. v kombinaci s alkoholem. Látka bývá v tomto kontextu zneužívána, alespoň zpočátku, v dávkách blízkých dávkám terapeutickým, později, s rozvojem tolerance, bývají dávky značně vysoké.

Důvody zneužívání mívají často počátek léčebný, s rozvojem tolerance mají uživatelé snahu udržet dosavadní efekt látky a předejít zhoršení stavu v souvislosti s vysazením, s rozvojem závislosti pak ztrácejí nad užíváním kontrolu. V případě, že je látka užívána jako sekundární droga, způsob aplikace bývá shodný se způsobem aplikace primární drogy. Užívané dávky mohou dosahovat několikanásobku dávek terapeutických.

2.4.4Účinky

Účinek nastupuje podle způsobu aplikace a typu preparátu (některé látky jsou aktivní až po metabolizaci v játrech) řádově během desítek minut. Trvání účinku může být krátké – několik hodin, například u některých hypnotik (zolpidem), jindy dlouhodobé, například u diazepamu s vylučovacím poločasem kolem jednoho dne. Doba detekovatelnosti závisí na biologickém poločase, u látek s dlouhým poločasem je detekovatelnost možná až 30 dnů.

Intoxikace je podobná opilosti, včetně zevních projevů. Látky navozují celkové zklidnění, benzodiazepiny nejen na úrovni psychiky, ale obvykle i v oblasti tělesné – poklesem svalového napětí a pohotovosti ke křečím. Většina látek redukuje míru strachu a úzkosti.

Další účinky:

•Únava, ospalost, prodloužení reakčního času, vyšší dávky mohou vést poruše vědomí.

•Porucha koordinace pohybů, pokles svalového napětí může vést k pádům.

•Poruchy paměti, někdy ústící ve stavy zmatenosti.

•Paradoxní uvolnění afektu vzteku a agresivity.

•Ztráta motivace.

•Útlum dechového centra, zvláště při kombinaci s jinými tlumivými látkami.

•Dlouhodobé užívání vede k poruše kognitivních funkcí; porucha se postupně upravuje po vysazení.

•Rebound fenomén po vysazení.

2.4.5Odvykací stav

Odvykací stav se dostavuje po náhlém vysazení při alespoň měsíce trvajícím užívání terapeutických dávek. V lehčích případech se projevuje nespavostí a neklidem, obvyklá bývá úzkostná symptomatologie. Středně těžké případy zahrnují třes, pocení, nevolnost, vystupňování úzkosti až panické ataky, těžké případy se manifestují epileptickými záchvaty, halucinacemi a deliriem. Vážnější odvykací stav je indikací k hospitalizaci. Může dojít k úmrtí.

2.4.6Rizika

Látky vedou k rozvoji psychické i tělesné závislosti. Závislost bývá komplikována ztrátou náhledu, která je fortifikována narušením kognitivních funkcí. Po vysazení abstinenci ztěžuje úzkostná symptomatologie. Tělesná složka je silná, významná je změna nastavení centrální nervové soustavy, která je při odvykání příčinou epileptických záchvatů.

Předávkování vede k útlumu centrální nervové soustavy. Závažnost se liší dle látky, resp. skupiny. Barbituráty a starší hypnotika mívají závažný průběh. U barbiturátů stačí 5- až 10násobek běžné denní dávky k fatální otravě. Benzodiazepiny a novější preparáty jsou naopak relativně bezpečné, terapeutická šíře je vysoká, pokud ovšem nejsou užity v kombinaci s jinými tlumivými látkami. Při poruše vědomí je moudré zvážit hospitalizaci, zvláště v situaci, kdy si nejsme jisti, zda intoxikace již dosáhla vrcholu.

2.4.7Léčebné intervence

Akutní stavy mohou být spojené s předávkováním anebo vysazením farmak. Při předávkování je významné udržet základní vitální funkce, léčba je symptomatická. Specifickým antidotem benzodiazepinů je flumazenil.

Při vysazení je třeba postupovat opatrně, aby nedošlo k vážným odvykacím obtížím. Vysazujeme postupně po krocích, doporučuje se redukovat druhý den max. 30 %, následující dny o 5–10 % původní dávky. Vysazení je téměř vždy doprovázeno zhoršením psychického stavu, které si vynutí jinou medikaci (nejčastěji antidepresiva ze skupiny SSRI, kde je návykový potenciál malý). Významná je psychoterapeutická podpora.

2.5Konopné drogy

2.5.1Charakteristika

Přírodní drogy vyráběné z konopí patří mezi látky s halucinogenním účinkem. Domovem konopí jsou Himaláje, rozšířené je v Indii, ale rostlina roste i v mírném pásu. Jde o jednoletou dvoudomou rostlinu, maximální vzrůst je kolem 2 m. Nejznámější v souvislosti s pěstováním pro psychotropní efekt jsou konopí seté (Cannabis sativa), konopí indické (Cannabis indica) a volně se šířící konopí rumištní (Cannabis ruderalis) v teplejších oblastech ČR. Samičí rostliny jsou z hlediska obsahu psychotropních látek významnější, nejvyšší obsah účinných látek je v pryskyřici samičích květů. Rostlina je průmyslová surovina, semena slouží ke krmení ptactva. Technické konopí obvykle obsahuje jen minimum psychotropních látek.

Účinnou látkou jsou kanabinoidy, nejaktivnější psychotropní látkou je delta-9-trans-tetrahydrocannabinol (THC). Mezi látky s prokázaným anxiolytickým a antipsychotickým efektem patří kanabidiol (CBD), jehož koncentrace v rostlinách v posledních letech šlechtěním klesá. Pryskyřice obsahuje mnoho dalších látek, které jsou jen málo nebo nejsou psychotropní. Účinek je zprostředkován vazbou na specifické receptory pro endogenní kanabinoidy, které způsobují euforii a uvolnění. Vnější přívod THC vytěsňuje endogenní látky z vazby na kanabinoidní receptory a při dlouhodobém užívání vede k útlumu jejich produkce. Poslední desetiletí se na trhu EU objevují syntetické kanabinoidy označené jako Spice, K2, Ecsphoria X4, chemicky jde o látky: cannabicyclohexanol, JWH-018, JWH-073, HU-210, CP-47, JWH-200 aj.

2.5.2Rozšíření

Konopí je z hlediska produkce a obchodování nejrozšířenější nelegální drogou. V EU je nejčastěji užívanou nelegální látkou, celoživotní prevalence se odhaduje na 10–20 %, nejvýznamnější je užívání ve věkové skupině 15–24 let.

2.5.3Způsoby aplikace

Obvykle kouření, méně často per os nebo vaporizací. Při kouření účinek nastupuje bezprostředně, vrcholí během 20 minut a odeznívá do 3 hodin. Při požití je vstřebání pomalé, nepravidelné, první příznaky se dostavují do 30 minut a vrchol po 1–5 hodinách, je větší pravděpodobnost předávkování. Biologický poločas je 30 hodin, detekovatelnost v moči 1–30 dní, v závislosti na frekvenci užívání a užívaných dávkách.

2.5.4Účinky

Intoxikace, kromě koncentrace a složení drogy, závisí na setu a settingu, podobně jako u jiných halucinogenů. Hlavními očekávanými efekty jsou zklidnění, euforie, veselost a zostření smyslového vnímání.

Průběh intoxikace má obvykle několik fází:

1.Počáteční symptomy zahrnují sevřenost a úzkost (spíše u méně zkušených uživatelů).

2.Hlavním očekávaným účinkem jsou pocity zklidnění, euforie a blaženosti. Častý je bezdůvodný, neutišitelný smích a zostření smyslových vjemů.

3.Při odeznění účinku se dostavuje často zmatenost, únava a otupělost.

Nežádoucí účinky:

•Sucho v ústech, hlad.

•Změna vnímání času, poruchy krátkodobé paměti, stavy zmatenosti.

•Nepříjemné obsedantní myšlenky.

•Zhoršení jemné motoriky.

•Zhoršení úsudku, pozornosti, prodloužení reakčního času v době intoxikace přetrvávají 24–48 hodin po jejím odeznění.

•Intoxikace s úzkostným rázem, až panická ataka. Úzkost může přetrvávat i po odeznění intoxikace, pak obvykle v kombinaci s depresivní symptomatologií.

•Psychotické prožitky, halucinace.

•Akcelerace srdeční akce.

Dlouhodobé, intenzivní užívání s sebou nese pomalost, hloubavé zabývání se detaily a poruchy krátkodobé paměti.

2.5.5Odvykací stav

Odvykací stav nebývá závažný. Obvykle zahrnuje poruchy pozornosti, psychomotorický neklid, poruchy spánku a další symptomy. Odvykací stav nebývá specifický.

2.5.6Rizika

Psychická závislost vzniká jen velmi zřídka, tělesná závislost nevzniká. Atypický je průběh intoxikace s úzkostným či psychotickým stavem, který může přetrvávat i po odeznění účinků. Může dojít k provokaci latentní duševní poruchy s výše zmíněnou symptomatologií.13 Přetrvávají poruchy paměti a koncentrace. Syntetické kanabinoidy a jejich rizika nejsou dostatečně prozkoumány a tím jsou považována za nebezpečné. Podobně jako u halucinogenů se objevují flashbacky.

2.5.7Léčebné intervence

Nevyžaduje specifickou medikaci. Akutní obtíže léčíme symptomaticky. Úlevu obvykle přinesou benzodiazepiny v běžných dávkách (diazepam 5–10 mg). Přetrvávající psychotické obtíže pozitivně ovlivní antipsychotika (risperidon 1–3 mg). Přetrvávající depresivně-úzkostnou symptomatologii pozitivně ovlivní antidepresiva (SSRI). Poruchy paměti a koncentrace pomohou zlepšit nootropika, nejčastěji piracetam dlouhodobě v dávkách alespoň 2,4 g denně.

2.5.8Zástupci

Marihuana

Směs listů, větviček, semen, květů a palic, v kvalitnějším zboží převažují palice. Podíl účinných látek se nejčastěji pohybuje mezi 1–15 %. Kvalitní marihuana „lepí“ a má charakteristickou, relativně příjemnou vůni.

Hašiš

Pryskyřice, obsah účinných látek je kolem 40 %. Slisovaná rostlinná hmota připomíná vzhledem čokoládu. Obvyklým způsobem užití je kouření.

Hašišový olej

Produkt destilace marihuanových listů. Nejčastějším způsobem užívání kouření ve skleněné dýmce, nebo se nakape na cigaretový papírek. Hašišový olej nebývá u nás dostupný.

2.6Halucinogeny

2.6.1Charakteristika

Skupina přírodních a syntetických látek, které vyvolávají změny vnímání od pouhého zostření až po halucinace, halucinace jsou doprovázeny změnami kognice a nálady. Přírodní látky této skupiny mají dlouhou historii sakrálního užívání.

Pro mechanismus účinku má klíčovou roli ovlivnění (agonismus i antagonismus) serotoninergního neurotransmiterového systému. Látky působí i na další neuronální systémy (dopaminergní, noradrenergní, histaminergní, cholinergní), některé látky mají významné sympatomimetické účinky. Mechanismus není uspokojivě vysvětlen, existuje řada protichůdných teorií.

Mezi přírodní halucinogenní látky patří psilocybin (v houbách rodu Psilocybe), meskalin (v kaktusu peyotlu – Lophophora williamsi), atropin a skopolamin (durman, blín), ibogain (v keři Tabernanthe iboga), myristicin (v muškátovém ořechu nebo petrželi), kyselina ibotenová (v muchomůrce červené a tygrované) i bufotenin (jed ropuch rodu Bufo). Mnoho dalších látek bylo v minulém století syntetizováno pro farmakologické účely – LSD, PCP, ketamin. Mezi nové syntetické halucinogeny patří například 2C-B (4-bromo-2,5 dimethoxyfenetylamin), DOB (2,5-dimetoxy-4-bromoamfetamin), TMA-2 (2,4,5-trimetoxyamfetamin) nebo DOM (2,5-dimetoxy-4-metylamfetamin).

2.6.2Rozšíření

Celosvětové. Užívání v sakrálním kontextu je omezeno na určité skupiny nebo lokality, profánní užívání obvykle jako doplňková droga anebo v kontextu „tanečních“ drog. Významné jsou občasné experimentální intoxikace dospívajících přírodními halucinogeny (durman, muchomůrka červená). Při těchto otravách je značné riziko úmrtí a je třeba na tuto etiologii pomýšlet.

2.6.3Způsoby aplikace

Obvykle per os, sublingválně, kouření, výjimečně injekčně nebo jinak. Rychlost nástupu účinku závisí na způsobu aplikace a látce, obvykle jde o desítky minut, intoxikace dosahuje vrcholu po hodinách. Hlavní účinky pak ve většině případů odezní do několika hodin.

2.6.4Účinky

Charakteristická je variabilita účinku, která závisí (1) na užité látce a dávce, (2) na duševním rozpoložení uživatele a okolí (set a setting).

Stavu dominují změny vnímání – v menších dávkách zostření vnímání, ve vyšších vizuální a sluchové iluze, synestezie (vidění hudby, slyšení barev…), při zavřených očích se objevují barevné vzory. Dochází k deformaci vnímání času a prostoru, často se zachováním náhledu – pseudohalucinace. Myšlení je iracionální, tok myšlenek je obvykle urychlen, intoxikovaný asociuje bez logických souvislostí. Subjekt dochází k mylným, neopodstatněně významným závěrům. Stav je provázen euforií.

Krátkodobé účinky:

•Bad trip – nepříznivý průběh intoxikace s prožitky úzkosti, paniky, paranoie, někdy i s halucinacemi. Neschopnost zastavit průběh intoxikace.

•Stavy derealizace a depersonalizace.

•Sympatomimetické účinky (tachykardie, hypertenze, mydriáza, pocení, bolesti hlavy…).

•Nevolnost a zvracení.

Dlouhodobé účinky:

•Přetrvávající psychotické a depresivní stavy.

•Změny osobnosti, tendence k magickému výkladu dění, podivnost hraničící až s psychotickým stavem.

•Organické poškození u látek s orgánovou toxicitou.

•Flashback – návrat stavu při intoxikaci bez užití drogy.

2.6.5Odvykací stav

Vysazení obvykle nedoprovází odvykací stav.

2.6.6Rizika

Látky skupiny obvykle nevyvolávají ani psychickou, ani somatickou závislost.

Riziko fatálního předávkování je u některých látek skupiny malé (LSD, psilocybin), u jiných významné (durman, PCP, ketamin, nové syntetické drogy).

Těžko předvídatelný průběh intoxikace, riziko bad tripu. Kombinace riziko komplikací většinou zvyšují. U predisponovaných osob rozvoj deprese nebo panického stavu s rizikem auto- či heteroagrese. Predispozice nebo vysoké dávky mohou vést k psychotickému stavu s paranoiditou, dezorientací. Stavy mohou přetrvávat i po odeznění intoxikace.

Orgánová toxicita halucinogenů je různá. Některé jsou v běžných dávkách relativně bezpečné (psilocybin, LSD), jiné mohou být velmi toxické (muškátový ořech, durman, muchomůrka červená).

2.6.7Léčebné intervence

V případě těžkých akutních obtíží se jeví možnost přerušení probíhající intoxikace antipsychotikem (risperidon, haloperidol) jako kauzální léčba, v lehčích případech je výhodnější psychoterapeutická intervence nebo zklidnění benzodiazepiny v běžných dávkách (diazepam 5–10 mg). Nezbytný je vždy kontinuální dohled, a to i při zdánlivém zklidnění a na somatických odděleních; riziko nepředvídatelného jednání je vysoké. Somatické obtíže léčíme symptomaticky.

Přetrvávající obtíže, včetně flashbacků a psychospirituální emergence, je vhodnější ovlivnit psychoterapeuticky. Těžší obtíže psychotického rázu často vyžadují antipsychotika.

Detoxifikace vzhledem k nepřítomnosti somatického odvykacího stavu spočívá ve vysazení drogy a v symptomatické léčbě obtíží.

2.6.8Zástupci

LSD

Dietylamid kyseliny lysergové – LSD-25. Vysoká účinnost látky (desítky µg) vyžaduje distribuci v matrici s napuštěnou účinnou látkou. Obvyklá forma: tripy nebo krystaly. Účinná dávka je již asi 20–50 µg, 100 µg má halucinogenní účinky. LD-50 u člověka byla stanovena na 14 000 µg. Účinek nastupuje během 30 minut, vrchol je asi po 3 hodinách, za 6–12 hodin odezní. Pro účinek je zásadní ovlivnění serotoninergního neurotransmiterového systému. Orgánová toxicita je nízká. Sympatomimetický účinek vyvolává tachykardii, případně kardiovaskulární komplikace, vysoké dávky mohou být hepatotoxické. Některé studie popisují mutagenní účinky, mutagenní potenciál je však nízký.

Psilocybin

Látka je obsažena v houbách rodu Psilocybe (lysohlávka). Roste i v některých lokalitách na našem území. Historicky patří mezi tradiční rituální halucinogeny indiánů, na našem území je užívána jen v profánním kontextu. Psilocybin je účinný od dávek kolem 0,5 mg, asi 10 mg je dávka průměrná, 150 mg maximální. To představuje několik kusů až několik desítek kusů plodnic.

2.7Psychomotorická stimulancia

2.7.1Charakteristika

Psychostimulancia způsobují celkové povzbuzení organismu, zvyšují duševní i tělesný výkon. Vzestup výkonnosti je při opakovaném užití v krátkém odstupu spojen obvykle se zhoršením kvality. Vyšší dávky užité jednorázově nebo kumulativně mohou mít halucinogenní efekt.

Mechanismus účinku spočívá ve zvýšení hladiny biogenních aminů – dopaminu, noradrenalinu, popř. i serotoninu – na synapsích v centrální nervové soustavě, eventuálně v přímé vazbě na receptory v centrální nervové soustavě. Tím dochází ke zvýšenému přenosu signálu na postsynaptický neuron.

Hlavními zneužívanými látkami skupiny jsou budivé aminy (nejznámější jsou metamfetamin, amfetamin, MDMA), kokain. Do skupiny patří i některé léky, například metylfenidát, dexfenfluramin… Indikace látek této skupiny jako farmak je omezená na poruchy pozornosti dětí a dospělých (ADHD) a narkolepsii. Perspektivní indikace je v substituční léčbě závislosti na psychostimulanciích, v této souvislosti je zkoumán metylfenidát, d-amfetamin, atomoxetin…

2.7.2Rozšíření

V ČR je nejčastěji užívanou psychostimulační látkou metamfetamin – pervitin. Odhad počtu problémových uživatelů metamfetaminu činí 20 500 osob. Ve většině evropských zemí převládá nad metamfetaminem amfetamin, celosvětově však metamfetamin dominuje.

Užívání kokainu v ČR je méně časté, v rámci EU je kokain významnou psychostimulační látkou, jeho užívání je hojné zejméně ve Velké Británii a ve Španělsku. Užívání cracku je v ČR i EU málo významné.

2.7.3Způsoby aplikace

V případě metamfetaminu a amfetaminů obecně převažuje aplikace injekční, převážně intravenózní, typická je také aplikace intranazální. Méně častým způsobem aplikace je inhalace po zahřátí na alobalu nebo požití per os, perspektivní se jeví harm reduction strategie distribuce želatinových kapslí.

Pro kokain je charakteristická intranazální nebo injekční aplikace, kokain ve formě cracku se kouří.

Účinky:

•odstranění únavy, urychlení myšlení, usnadnění asociací, zvýšená hovornost;

•aktivace osy sympatiku a z toho vyplývající pocit síly a energie;

•nechutenství, snížený příjem potravy.

Nežádoucí účinky:

•sucho v ústech při intoxikaci, zvýšené pocení;

•přetížení krevního oběhu, bolesti na hrudi, riziko selhání srdce;

•vysoká zátěž a následně nadměrné vyčerpání organismu, stav útlumu s nepříjemnými pocity po odeznění účinku (tzv. dojezd);

•pohybové stereotypy spojené s intoxikací (tzv. vykroucenost);

•strach a úzkostné prožívání (anxiogenní efekt);

•pocity pronásledování a ohrožení (tzv. stíha);

•mydriáza spojená se sníženou nebo vymizelou reakcí zornic na světlo;

•nadměrná koncentrace na nějakou, mnohdy nesmyslnou činnost (tzv. záseky);

•urychlení myšlení i aktivace motoriky při užívání vedou ke zvýšenému množství chyb (Scott a kol., 2007).

Dlouhodobé účinky:

•nápadné zhubnutí;

•halucinace, převážně sluchové, a bludy, typicky paranoidně-perzekučního charakteru (toxická psychóza);

•vznik závislosti, závislost na psychostimulanciích je pouze psychická.

2.7.4Odvykací stav

Vysazení je obvykle doprovázeno únavou, neklidem a intenzivní chutí k užití drogy. Somatické obtíže souvisejí s vyčerpáním organismu po přetížení v době intoxikace a v krátké době z větší části vymizí. Odvykací stav neohrožuje na zdraví ani na životě. Ve vývoji můžeme popsat několik fází:

1.Po vysazení se dostaví únava, až několikadenní spánek s epizodami bdění a příjmem velkého množství potravy. Objevuje se deprese, úzkostné stavy, svět se abstinujícímu jeví bezútěšně šedivý, mohou se dostavit sebevražedné myšlenky.

2.Po odeznění akutních obtíží se dostavuje silná touha po droze, dochází k relapsům. Přetrvává depresivní prožívání, dostavuje se podrážděnost, někdy se objevují poruchy spánku. Trvá řádově dny až týdny.

3.Mírnější obtíže, depresivní symptomatologie odeznívá, touha po droze slábne, i když někdy se dostavuje v neztenčené síle. Obvykle trvá několik týdnů až měsíců.

2.7.5Rizika

Metamfetamin je neurotoxický pro dopaminergní nervová zakončení a tím způsobuje postupné poruchy motorických funkcí a paměti (poškození hipokampu) (Martins a kol., 2011). Poškození je reverzibilní, nicméně nemusí vést ke kompletní normalizaci funkcí mozku. Neuropatologické změny jsou popisovány i u kokainu a dalších látek (Volkow a kol., 2001).

Stavy úzkosti doprovázejí i jednorázovou intoxikaci. Zřídka si vynutí odbornou intervenci. Výjimkou jsou panické ataky, kdy úzkost je tak silná, že se postižený obává o svůj život a příznaky (úzkost, dechová tíseň a palpitace) lze odlišit od akutního onemocnění srdce (např. infarktu myokardu) jen komplexním vyšetřením. V takové situaci je obvyklý zásah rychlé záchranné služby a následně vyloučení somatických příčin na urgentním příjmu nemocnice, někdy s observací na jednotce intenzivní péče.

Toxická psychóza se rozvíjí nejčastěji po dlouhodobém užívání. V méně komplikovaných případech odezní spontánně a bez potřeby medikace během několika dní. V komplikovanějších případech si vynutí hospitalizaci na psychiatrii a užití antipsychotik. Psychotické prožitky se někdy vracejí anebo perzistují v mírnějších klinických formách, kdy není možné diagnostikovat toxickou psychózu, ale počátek i průběh naznačuje, že jde o stav vzniklý v přímé souvislosti s užitím pervitinu, a mnohdy nasedá bezprostředně na toxickou psychózu. Pro toxickou psychózu platí, že by příznaky měly částečně odeznít během jednoho měsíce a zcela během šesti měsíců.

Přetížení organismu v souvislosti s užitím látky může vést až k selhání oběhu a dalších tělesných funkcí. Dlouhodobé přetížení organismu vede k poškození kardiovaskulárního systému.

Dlouhodobé a časté užívání vede k rozvoji psychické závislosti. Závislost se obvykle rozvíjí postupně po mnoho měsíců. Zpočátku jednorázové experimenty přecházejí ve víkendové užívání, typicky se přidává užívání v průběhu týdne. Následují epizody denního užívání a užívání v jízdách, střídané obdobími abstinence. Somatickou závislost látka nezpůsobuje.

Další rizika jsou společná více návykovým látkám a jsou zmíněna v úvodu kapitoly.

2.7.6Léčebné intervence

Akutní obtíže léčíme symptomaticky. V případě záchvatů úzkosti a paniky přinesou rychlou úlevu benzodiazepiny v běžných dávkách (diazepam 5–10 mg). Zklidnění při tachykardii napomohou β-blokátory (metipranolol 5–10 mg). Počínající toxickou psychózu mohou pozitivně ovlivnit antipsychotika (risperidon 1–3 mg). Rozvinutou psychotickou poruchu léčíme podobně jako jiná psychotická onemocnění. Vždy je třeba zajistit důslednou abstinenci od metamfetaminu, látek ze skupiny psychostimulancií a halucinogenů, včetně konopných drog.

Dlouhodobě přetrvávající mírné obtíže připomínající psychotickou symptomatologii mohou pozitivně ovlivnit atypická antipsychotika v subklinických dávkách (risperidon do 1 mg pro die). Pozitivní odpověď někdy přináší i užití antidepresiv ze skupiny SSRI. U fluoxetinu je možný i pozitivní vliv usnadnění abstinence od metamfetaminu.

Detoxifikace vzhledem k nepřítomnosti somatického odvykacího stavu spočívá ve vysazení drogy a v symptomatické léčbě obtíží.

Léčba závislosti spočívá v psychoterapii, která musí být dlouhodobá a musí zahrnovat kromě léčby závislosti i dlouhodobou podporu v abstinenci.

Substituce u závislosti na psychostimulanciích je komplikovaná. Rozporuplné zkušenosti jsou s metylfenidátem.14

2.7.7Zástupci

Pervitin

Patří mezi budivé aminy, byly objeveny na přelomu 19. a 20. století. Typicky prášek žluto-fialové barvy, bez zápachu, hořké chuti. Typická je aplikace intranazální nebo injekční, běžné dávky se pohybují od 50 do 250 mg, celkové denní dávky i nad 1 g. Účinek nastupuje u intravenózní aplikace ihned, u intranazálního užití za 5–10 minut, při užití per os do 1 hodiny. Biologický poločas je 12–34 hodin. Hlavní příznaky intoxikace zmizí za 8–24 hodin. Z těla se vylučuje močí z velké části nezměněn po řadu dní, detekovatelnost v moči je možná 3–21 dní.

Kokain

Jde o alkaloid jihoamerického keře Erythroxylum coca (koka pravá). Tradičním způsobem aplikace je žvýkání kokových listů, žvýkači denně spotřebují 25–50 g listů (0,05–0,1 g kokainu). Typickými způsoby aplikace kokainu je intranazální a injekční aplikace, denní dávky se pohybují od desetin gramu do 20–30 g denně. Crack (chemicky forma volná báze) lze kouřit. Jednorázová dávka bývá 10–120 mg. Účinek je krátkodobý, pokles nastává již po 30 minutách, poločas eliminace je jen 0,7–1,5 hodiny (podle užité dávky). Detekovatelnost v moči je možná 12–24 hodin.

Mefedron

Chemicky jde o 4-metylmethkathinon (4-MMC), prvně byl syntetizován roku 1929, v EU se distribuuje asi od roku 2007. Jsou to kapsle, tablety nebo bílý prášek, uživatelé ho mohou polykat, šňupat nebo injikovat. Slangově označován jako „mef, dron, MCAT, meow meow (mňau mňau), magic, plant food“. V březnu 2011 bylo Poslaneckou sněmovnou Parlamentu ČR schváleno rozšíření seznamu zakázaných látek mj. o mefedron.

2.8Těkavé látky

2.8.1Charakteristika

Chemické látky, alifatické, cyklické, aromatické uhlovodíky. Společnou vlastností je, že rozpouštějí tuky a lipoidní látky, mají narkotický účinek. Mezi typické zástupce patří toluen, trichloretylen, aceton, éter, chloroform, dále složky některých lepidel, ředidel, rozpouštědel. Efekt je zprostředkován narušením fluidity buněčné membrány.

2.8.2Rozšíření

Těkavé látky jsou užívány častěji jako doplňková droga při nedostatku drogy primární, setkáváme se s nimi také jako s drogou iniciační. Významné je, že první experimenty s těkavými látkami obvykle probíhají v dospívání. Užívání organických rozpouštědel bývá vzhledem k jejich nízké ceně častější v sociálně slabších komunitách.

2.8.3Způsoby aplikace

Aplikační cestou je téměř výhradně inhalace, vstřebání přes plicní sklípky je velmi rychlé, efekt nastupuje téměř okamžitě po užití. K dosažení účinné dávky stačí několik mililitrů. Způsob inhalace (igelitový sáček, napuštěný hadřík) znemožňuje přesné dávkování. Vzhledem k jejich těkavosti efekt odeznívá po několika minutách. Zcela výjimečně jsou látky užity jinak – požitím či injekčně. Detekovatelnost v hodinách až dnech.

2.8.4Účinky

Intoxikace se podobá opilosti. Počíná excitací, následuje krátká euforická fáze s poruchami vnímání – živé, barevné zrakové a sluchové halucinace, stav přechází postupně ve spánek. Po odeznění účinku nastupuje kocovina.

Krátkodobé nežádoucí účinky:

•nevolnost;

•útlum centrální nervové soustavy s kvalitativní i kvantitativní poruchou vědomí, obrna dýchacího centra;

•porucha cirkulace pro srdeční arytmii.

Dlouhodobé účinky:

•organický psychosyndrom v souvislosti s poškozením mozku – deteriorace intelektu, afektivní labilita, agresivita, ztráta zájmů, pokles výkonnosti, degradace osobnosti;

•toxické poškození jater a ledvin;

•poleptání dýchacích cest.

2.8.5Odvykací stav

Charakteristický odvykací stav se neobjevuje, vysazení je doprovázeno zvýšeným vnímáním somatických obtíží a silným cravingem.

2.8.6Rizika

Organická rozpouštědla vyvolávají psychickou závislost, komplikujícím faktorem je organické poškození mozku, které snižuje schopnost náhledu a motivaci ke změně. Somatická závislost nebývá vyjádřena.

Kvantitativní porucha vědomí při předávkování může vyústit v zástavu dechového automatismu, vdechnutí zvratků v kómatu v aspirační pneumonii. Přímý vliv některých látek na srdeční sval může vést k poruše srdečního rytmu se selháním oběhu.

Organické poškození mozku může vést za nepříznivých okolností k nečekané reakci, například k agresivnímu raptu.

2.8.7Léčebné intervence

Akutní obtíže léčíme symptomaticky. V případě předávkování je klíčovou úlohou udržení krevního oběhu a dechu. Při dlouhodobém užívání je cestou ke zlepšení abstinence. Pokud se jí nepodaří dosáhnout, je prognóza infaustní. Poškození centrální nervové soustavy pak mohou zlepšit nootropika (piracetam dlouhodobě v dávkách alespoň 2,4 g denně). Léčba závislosti spočívá v psychoterapii, která musí dlouhodobá a zahrnovat kromě léčby závislosti i dlouhodobou podporu v abstinenci. U těkavých látek je nezbytné léčbu doplnit o důslednou osvětu.

2.9MDMA a taneční drogy

2.9.1Charakteristika

Skupina syntetických látek, které lze charakterizovat převažujícím kontextem užívání na akcích s reprodukovanou elektronickou hudbou (parties a raves). Hlavními zástupci jsou extáze neboli 3,4-metylendioxymetamfetamin (MDMA) a látky jí podobné (MDEA, MDA).

Mechanismus účinku spočívá v ovlivnění serotoninergního, dopaminergního a noradrenergního neurotransmiterového systému. MDMA uvolňuje serotonin uložený v zásobních synaptických váčcích z presynaptického zakončení neuronu do synaptické štěrbiny. Navíc stimuluje syntézu, inhibuje degradaci a snižuje zpětné vychytávání serotoninu do presynaptického nervového zakončení. Způsob ovlivnění dopaminergních synapsí je podobný jako u serotoninergních, navíc ale zvýšená aktivita serotoninergního systému usnadňuje uvolnění dopaminu. Po odeznění účinku MDMA dochází k vyrovnání hladiny serotoninu a následně k opětovnému poklesu. Pokles nálady typicky uprostřed následujícího týdne po víkendové party se nazývá mid week blues.

2.9.2Rozšíření

Rekreační užívání MDMA je patrné od sedmdesátých let 20. století v USA. Od osmdesátých let se objevuje v řadě evropských států. Dnes patří extáze mezi nejrozšířenější drogu užívanou mladými lidmi na tanečních parties všude na světě. Užívání v klubech a na masových akcích za doprovodu typické reprodukované hudby (styl techno, house, rave a jiné) patří mezi fenomény současné doby.

2.9.3Způsoby aplikace

Obvykle per os, výjimečně injekčně nebo jinak. Běžná dávka MDMA se pohybuje mezi 80–150 mg, po užití per os se látka vstřebává sliznicí trávicího traktu a je distribuována krví do celého organismu. Nástup účinku do 0,5–1 hodiny, odeznění po 5–7 hodinách. Eliminační poločas (t 1/2) u MDMA je 6–8 hodin, jeden z hlavních metabolitů MDA má t 1/2 kolem 20 hodin. Průkaz v moči je možný ještě po několika dnech.

2.9.4Účinky

V první fázi se objevuje neklid a mírná zmatenost, které ve druhé fázi obvykle ustoupí, objevuje se klid a pohoda, mizí stres, nálada se projasňuje. Při užití ve skupině či v páru nastupují pocity empatie, lásky, zvyšuje se komunikativnost a potřeba dotýkat se druhého. Pocit vcítění je uživateli vysoce ceněný. Pro efekt MDMA je charakteristická určitá plochost a mírnost intoxikace, halucinace jsou méně pravděpodobné, dostaví se jen mírně zostřené vnímání a celková psychická a fyzická stimulace.

Nežádoucí účinky:

•Nevolnost, zvracení při nástupu účinku.

•Zvýšené napětí kosterního svalstva, někdy nepříjemně vnímané.

•U mužů může klesnout schopnost erekce a oddaluje se ejakulace.

•Nechutenství, snížená potřeba spánku, pocení, sucho v ústech.

•Sympatomimetické účinky (tachykardie, hypertenze, mydriáza, pocení, bolesti hlavy).

•Druhý den po užití extáze se většinou dostavuje kocovina v podobě únavy, bolesti svalů a kloubů, druhý až třetí den po odeznění intoxikace se typicky dostavuje zhoršení nálady.

•Provokace duševní poruchy, látky skupiny mohou mít anxiogenní efekt, mohou podpořit rozvoj depresivního nebo psychotického onemocnění.

Dlouhodobé účinky:

•MDMA poškozuje serotoninergní nervová zakončení.

•Poškození imunitního systému.

2.9.5Odvykací stav

Vysazení obvykle nedoprovází odvykací stav, bývá doprovázeno neklidem a chutí k užití drogy.

2.9.6Rizika

Látky skupiny mohou vyvolat psychickou závislost. Ta je podobná jako při užívání pervitinu, je však mnohem slabší. Somatická závislost se nevyskytuje. MDMA je neurotoxická pro serotoninergní a dopaminergní neurony. Serotoninergní syndrom – změny psychiky, křeče, průjem, třes, horečka, pocení – může vést ke smrti.

Hypertermie, zvláště při užití MDMA na celonoční párty. Souvisí s řadou vážných až smrtelných zdravotních komplikací – uvolnění myoglobinu z poškozeného kosterního svalstva, poškození ledvin (rabdomyolýza), rozvoj diseminované intravaskulární koagulace (DIC) – srážení krve v cévách, které vede k vyčerpání srážlivých i protisrážlivých faktorů a následně k vykrvácení, jaterní selhání.

Pocení na tanečních akcích po MDMA vede k velkým ztrátám sodíku. Ztráty doplněné příjmem čisté vody mohou vést k rozvoji hyponatrémie.

Teratogenní účinek, pravděpodobnost výskytu vrozených vad, je při užívání MDMA matkou několikanásobně vyšší.

2.9.7Léčebné intervence

Specifickou prevencí rizik spojených s užitím MDMA na parties je dostatečný přívod tekutin, minerálů a ochlazování v chill-out místnostech. Rozvinuté komplikace spojené s užitím MDMA a dalších tanečních drog vyžadují intenzivní nemocniční péči.

V případě záchvatů úzkosti a paniky přinesou rychlou úlevu benzodiazepiny v běžných dávkách (diazepam 5–10 mg). Zklidnění při tachykardii napomohou beta-blokátory (metipranolol 5–10 mg). Počínající toxickou psychózu mohou pozitivně ovlivnit antipsychotika (risperidon 1–3 mg). Rozvinutou psychotickou poruchu léčíme podobně jako jiná psychotická onemocnění.

2.9.8Další zástupci – PMA

Parametoxyamfetamin – látka v sobě slučuje dva mechanismy účinku: uvolnění serotoninu a inhibici MAO-A enzymu. Výsledný efekt je velmi rizikový – může dojít ke vzniku serotoninového syndromu a hypertermie, která bývá i příčinou smrti. Záludnost látky navíc tkví v tom, že její efekt oproti MDMA nastupuje později, uživatel tak má tendenci nedostatečnou dávku „přikrmit“.

2.10Tabák15

2.10.1Charakteristika

Domovem tabáku je americký kontinent, tamní obyvatelé tabák rituálně užívali. Do Evropy byl přivezen až v roce 1492. Jedná se o jednoletou, 1–2 m vysokou bylinu zvanou tabák viržinský (Nicotiana tabacum).

Psychotropní složkou tabáku je alkaloid nikotin. Jedná se o prudký jed, minimální smrtelná dávka pro člověka je asi 50 mg. Mechanismus účinku nikotinu spočívá ve vazbě na specifické nikotinové receptory v centrální nervové soustavě.

2.10.2Rozšíření

Po celé planetě. V ČR kouří asi 30 % osob ve věku nad patnáct let, v ostatních zemích EU je podíl kuřáků podobný nebo nižší. Celosvětově nyní umírají ročně 4 miliony lidí a v ČR 23 000 osob každý rok v důsledku nemocí způsobených tabákem. Z tohoto pohledu patří tabák mezi drogy s nejvyšší mírou rizika.

2.10.3Způsoby aplikace

Obvykle kouření, méně často per os (žvýkání) nebo intranazálně. Mezi tradiční způsoby aplikace patří pojídání a pití odvarů, orální způsoby aplikace mohou snáze vést k smrtelnému předávkování.

Při kouření se kouř vstřebává buď z dutiny ústní (zásaditý kouř – doutníky, dýmka), nebo z plic (kyselý kouř – cigarety). Při vstřebání nikotinu v plicích je velmi rychlý (10 s), u vstřebání přes dutinu nosní či ústní je pomalejší. Způsob aplikace kouřením cigaret se jeví mnohdy jako významnější faktor pro vznik a rozvoj závislosti než samotný nikotin. Účinnými faktory je senzorický efekt aplikace (dráždění trachey) a psychosociální složka, která zahrnuje osobní a skupinové rituály spojené s kouřením, efekty, jako je správné praskání při hoření a vinutí se tabákového dýmu, které způsobují cigarety díky příměsím (přibližně 5 000 látek, mnoho z nich je kancerogenních nebo mají jinak nepříznivý vliv na lidské zdraví).

2.10.4Účinky

Nikotin zvyšuje bdělost, soustředivost a paměť, potlačuje podrážděnost a agresivitu. Snižuje chuť k jídlu a brání přírůstkům tělesné hmotnosti. Očekávanými efekty jsou však možná více nefarmakologické složky užívání, které jsou u tabáku významnější než u jiných látek.

Krátkodobé nežádoucí účinky:

•Zvýšení sekrece slin, žaludečních šťáv a potu, zesílení peristaltiky a napětí hladkého svalstva. Překrvení oblasti vnitřních orgánů, dilatace cév ve svalech, pokles prokrvení periferií. Nepříznivý je vliv na prokrvení srdečního svalu.

•Blokace hemoglobinu oxidem uhelnatým.

•Zkracuje dobu srážení krve.

•Předávkování se projeví bolestí hlavy, studeným potem, bledostí, nevolností a zvracením. Postižený je skleslý, bývá přítomna porucha koordinace pohybů.

•Při kouření podráždění dýchacích cest.

Dlouhodobé účinky:

•chronický zánět dýchacích cest;

•poruchy trávicího traktu (nechutenství, průjmy);

•poruchy potence u mužů;

•poruchy soustředění, spánku, neklid.

2.10.5Odvykací stav

Začíná obvykle čtyřiadvacet hodin po poslední dávce nikotinu, některé z příznaků přetrvávají ještě po týdnech až měsících po užití poslední dávky nikotinu. Zahrnuje touhu po kouření, horší bývá večer. Doprovází ji podrážděnost, netrpělivost, poruchy soustředění, depresivní symptomatologie, úzkost a neklid. Přetrvávajícími symptomy bývají poruchy spánku a zvýšená chuť k jídlu, hlavně na sladké.

2.10.6Rizika

Rozvoj tělesné i psychické závislosti.

Postižení koronárních tepen, nádory plic a další vážná tělesná onemocnění. Somatická onemocnění způsobená tabákem mohou vést k úmrtí uživatele.

Smrtelné předávkování není časté, nastane spíše po vypití tabákového odvaru. Vyjma výše popsaných příznaků předávkování se objevuje cyanóza, tachykardie a síňová fibrilace, ztráta vědomí.

2.10.7Léčebné intervence

Pro odvykání kouření má klíčový vliv osvěta, poradenství a psychoterapeutická podpora. Mezi farmakologické intervence patří možnost přechodné substituce nikotinem (žvýkačky, náplasti) ke zvládnutí odvykacího stavu. U některých pomáhá v odvykání antidepresivum bupropion, mezi novější přípravky patří vareniklin, zajímavé jsou pokusy s inhalací látek, které nahrazují senzorickou stimulaci produkty kouření cigaret.

Literatura

Alho, H., Sinclair, D., Vuori, E., Holopainen, A. (2007). Abuse liability of buprenorphine-naloxone tablets in untreated IV drug users. Drug Alcohol Depend, 17. duben, 88 (1), 75–78.

Dvořáček, J. (2008). Neurobiologie závislostí. In Kalina, K. a kol. (2008), Základy klinické adiktologie. Kap. 2. Praha: Grada Publishing.

Dvořáček, J. (2008). Zvládání akutní intoxikace a odvykacích stavů. Tamtéž, kap. 10.

EMCDDA (2006). Výroční zpráva za rok 2006: Stav drogové problematiky v Evropě. Česká verze. Praha: NMS – Úřad vlády ČR.

Kalina, K. a kol. (2003). Drogy a drogové závislosti – mezioborový přístup. Praha: NMS – Úřad vlády ČR. Kapitoly části 3: 3.1 Popov, P.: Alkohol; 3.2 Minařík, J.: Opioidy a opiáty; 3.3 Minařík, J.: Stimulancia; 3.4 Miovský, M.: Halucinogenní drogy; 3.5 Miovský, M.: Konopné drogy; 3.6 Bayer, D.: Analgetika, sedativa a trankvilizéry; 3.7 Hampl, K.: Léky vyvolávající závislost; 3.8 Hampl, K.: Těkavé látky; 3.9 Minařík, J., Páleníček, T.: MDMA a jiné drogy „technoscény“; 3.10 Králíková, E.: Tabák a závislost na tabáku.

Kubů, P. (2003). Subjektivní hodnocení důležitosti mimofarmakologických komponent kouření cigaret. Adiktologie, 3 (1), 24–29.

Martins, T., Baptista, S., Gonçalves, J. et al. (2011). Methamphetamine transiently increases the blood-brain barrier permeability in the hippocampus: role of tight junction proteins and matrix metalloproteinase-9. Brain Res., září, 1411, 28–40.

Minařík, J. (2008). Přehled psychotropních látek a jejich účinků. In Kalina, K. a kol., Základy klinické adiktologie. Příloha 1. Praha: Grada Publishing.

Miovský, M. a kol. (2008). Konopí a konopné drogy. Adiktologické kompendium. Praha: Grada Publishing.

Mravčík, V., Grohmannová, K., Chomynová, P., Nečas, V., Grolmusová, L., Kiššová, L., Nechanská, B., Fidesová, H., Kalina, K., Vopravil, J., Kostelecká, L., Jurystová, L. (2012). Výroční zpráva o stavu ve věcech drog v České republice v roce 2011 [Annual Report on Drug Situation 2011 – Czech Republic]. Praha: NMS – Úřad vlády České republiky. Dostupné z: http://www.drogy-info.cz/index.php/publikace/vyrocni_zpravy.

Nechanská, B., Mravčík, V., Popov, P. (2012). Zneužívání psychoaktivních léků v České republice: Identifikace a analýza zdrojů dat. 1. vyd. Praha: NMS – Úřad vlády ČR. Dostupné z: http://www.drogy-info.cz/index.php/publikace/.

Nešpor, K. (2011). Návykové chování a závislost. Praha: Portál.

Nutt, D., King, L. A., Phillips, L. D. (2010). Drug harms in the UK: a multicriteria decision analysis. The Lancet [online]. 376, 9752, 558–1565. DOI: 10.1016/S0140-6736(10)61462-6. Staženo [2013-12-28]. Dostupné z: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0140673610614626.

Nutt, D., King, L. A., Saulsbury, W., Blakemore, C. (2007). Development of a rational scale to assess the harm of drugs of potential misuse. The Lancet [online]. 369, 9566, 1047–1053. DOI: 10.1016/S0140-6736(07)60464-4. Staženo [2013-12-28]. Dostupné z: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0140673607604644.

Páleníček, T., Fišerová, M. (2013). MDMA (3,4-methylendioxymetamfetamin) „extáze“ [online]. Praha: Farmakologický ústav, 3. LF UK. Staženo [2013-12-28]. Dostupné z: http://old.lf3.cuni.cz/drogy/articles/prehledextaze.html.

Riedl, O., Vondráček, V. (1971). Praktická toxikologie. Praha: Avicenum.

Scott, J. C., Woods, S. P., Matt, G. E. et al. (2007). Neurocognitive effects of methamphetamine: a critical review and meta-analysis. Neuropsychol Rev., 2007, září, 17 (3), 275–297.

Sdružení Český mák informuje (2008). 7. makový občasník [online]. Praha: Sdružení Český mák. Staženo [2013-12-28]. Dostupné z: http://sdruzeni.ceskymak.cz/download/obcasnik_7.pdf.

Schulte, R. E., Hofman, A. (1998). Rostliny bohů. Praha: Volvox Globator – Maťa.

Šustková-Fišerová, M. (2005). Taneční drogy. Postgraduální medicína, č. 1.

Volkow, N. D. a kol. (2001). Loss of Dopamine Transporters in Methamphetamine Abusers Recovers with Protracted Abstinence. The Journal of Neuroscience, 21 (23), 9414–9418.

Wenke, M. a kol. (1990). Farmakologie. Praha: Avicenum.

Zábranský, T. a kol. (1998). Drogy na předpis. Olomouc: Votobia.

Zaostřeno na drogy. Role substituce v oblasti léčby závislosti na drogách (2003). Praha: NMS – Úřad vlády České republiky, 2003, č. 2. Dostupné z: http://www.drogy-info.cz/index.php/publikace/.

3.Nové psychoaktivní látky

Martin Kuchař16

3.1Legislativní rámec

Zákony regulující výrobu adistribuci omamných apsychotropních látek obvykle vymezují tyto látky taxativně. Tento legislativní přístup vychází zhistorických kořenů aje aplikován ve většině zemí Evropské unie (EU) kromě zemí sanglosaským právním řádem, kde se prosadil přístup tzv. generický, který definuje celou skupinu látek. Vostatních zemích EU je proto výroba adistribuce psychoaktivních látek, které nejsou explicitně uvedeny vpříslušných zákonech, obtížně postižitelná.

Podle směrnic Rady EU (97/396/JHA) jsou nové syntetické drogy definovány jako „látky somezeným terapeutickým využitím, které nejsou uvedené vseznamu látek podléhajících konvenci Spojených národů zroku 1971 opsychotropních látkách“. Tyto látky se vanglicky psané literatuře nazývají také designer drugs ajsou definovány jako „psychoaktivní látky produkované zprekurzorů vnelegálních laboratořích, které jsou navrženy jako analoga nelegálních drog za účelem obejít stávající legislativu; jedná se oimitaci klasických drog, nikoli inovaci“.

Často se setkáváme soznačením legal highs („legální povzbuzováky“), což jsou všechny látky jak syntetického, tak přírodního původu, prodávané ve specializovaných prodejnách, které jsou známé jako Headshop, Amstrdamshop, Euforiashop aSmartshop. Je pochopitelné, že nové syntetické drogy nemohou být na trhu explicitně deklarovány jako drogy, psychostimulancia či halucinogeny. Obvykle se proto prodávají jako sběratelské předměty, přísady do koupele, rostlinná hnojiva, vykuřovací směsi, chemikálie pro výzkumné účely apod. Termín legal highs odkazuje na to, že se jedná olátky legální. Vmnoha případech jsou uvedené preparáty opatřeny výstrahou „not for human consumption“.

Včeštině se začíná používat termínu nové syntetické drogy. Jde oskupinu látek představujících nejčastěji deriváty aanaloga známých omamných apsychotropních látek. Mezi nové syntetické drogy patří imnohé substance připravené atestované Alexandrem Shulginem17.

Vzhledem ktomu, že mezi zneužívané nové drogy nepatří jen syntetické látky, ale irostlinné extrakty apřírodní materiál, doporučuje se používat termínu nové psychoaktivní látky (new psychoactive substances– NPS). Tyto látky jsou rozhodnutím RadyEU (CD 2005/387/JHA) definovány následovně: „Omamné apsychotropní látky včisté podobě nebo směsi, které nejsou uvedeny vseznamu látek podléhajícím regulaci dle konvencí (United Nations Single Convention on Narcotic Drugs, 1961, aUnited Nations Convention on Psychotropic Substances, 1971).“

3.2Charakteristika „novýchsyntetických drog“

Nové syntetické drogy ssebou přinášejí celou řadu problémů. Především je to skutečnost, že jejich výrobci adistributoři bývají vždy okrok napřed před legislativou. Fyziologické účinky nových syntetických drog nebývají řádně ověřeny– obvykle jde olátky, které neprošly ani první fází klinických testů. Studium farmakologie nových syntetických drog se často omezuje pouze na zjištění účinku na příslušné receptory (Iversen, Gibbons, Treble etal., 2013). Informace otoxicitě afarmakokinetice se začínají objevovat až vposledních dvou letech, ato především unejčastěji se vyskytujících látek, jako je mefedron (Wood, Dargan, 2012) aněkteré syntetické kanabinoidy (Seely, Lapoint, Moran et al., 2012). Konzumenti nových syntetických drog se tak stávají „pokusnými králíky“ se všemi riziky. Dalším sociologickým aspektem je také fakt, že do kamenných prodejen stakzvanými sběratelskými předměty přicházejí velmi mladí lidé, kteří by po klasické droze jinak nesáhli. Zterénního průzkumu vyplývá, že zde funguje psychologický jev, kdy si konzument kupuje legálně drogu vkamenném obchodě apředpokládá, že jde onezávadnou a„schválenou“ látku, něco jako legální alternativu kalkoholu. Zepidemiologických studií vEU vyplývá, že průměrná celoživotní prevalence NPS je vpopulaci 15–24let pod 5%, na druhou stranu průzkumy vzemích, které jsou „kolébkou“ NPS, ukázaly prevalenci mnohem vyšší– Velká Británie 8%, Lotyšsko 9%, Polsko 9%, Irsko 19% (EMCDDA, 2013). Prostřednictvím sítě včasného varování EMCDDA18 bylo vroce 2009hlášeno 24, vroce 2010 už 41, vroce 2011 to bylo 49, orok později 73,avroce 2013 dokonce 81nových syntetických drog. Celkem organizace EMCDDA monitoruje více než 250 objevených nových psychoaktivních látek. Obchod stěmito látkami se zvelké části realizuje prostřednictvím internetových obchodů, kterých bylo koncem roku 2012 identifikováno 693 (EMCDDA, 2012).

Zchemického hlediska jde opestrou paletu látek srůzným účinkem. Najdeme zde velké množství zástupců stimulancií, euforizujících látek, ale ilátek spíše sedativních svazbou na kanabinoidní receptory. Vnásledujícím přehledu uvádíme zástupce hlavních skupin nových syntetických drog apři jejich dělení se budeme držet ustáleného schématu, které se osvědčilo při jejich klasifikaci organizací EMCDDA.

3.2.1Kathinony

Významnou skupinu nových syntetických drog představují stimulancia na bázi derivátů kathinonu (obrázek 3.1), což je účinná látka obsažená vrostlině Catha edulis (kata jedlá). Vrcholky této rostliny, bohaté na kathin akathinon, jsou tradiční drogou varabských zemích, především vJemenu. Droga je zde známá jako kath avčerstvém stavu je žvýkána pro svoje povzbuzující účinky. Kathinony se prodávají vkrystalické formě jako koupelové soli (bath salt) (obrázek 3.2), méně často jako kapsle atablety. Cena na nelegálním trhu se pohybuje mezi 25–35dolary vSeverní Americe a18–25 eury vEvropě. Nejznámějším zástupcem je mefedron (obr.3.1– látka 5, 4-metylmethkathinon, 4-MMC) (Schifano, Albanese, Fergus et al., 2011), který se stal ve Velké Británii vroce 2010 šestou nejoblíbenější drogou. Na základě rozhodnutí Evropské rady19 byl mefedron přidán na národní seznamy kontrolovaných látek. Vzhledem ke své velké popularitě však ztrhu úplně nezmizel, ale začal se především vAnglii, „kolébce mefedronu“, prodávat nelegálně, podobně jako klasické drogy. Se vstupem na nelegální trh ovšem vzrostla jeho cena apoklesla kvalita. Do poloviny roku 2013 bylo prostřednictvím sítě včasného varování pod EMCDDA detekováno 52 různých derivátů kathinonu20. Často se využívají strukturní motivy známé zjiných psychoaktivních látek. Například benzodioxolové seskupení vMDMA sloužilo jako předloha pro metylon (obr.3.1– látka 8), butylon (9) aMDPV (10). Dalšími častými obměnami farmakoforu jsou změna délky alkylových řetězců, počtu alkylů na dusíku, náhrada alkylů na aromatickém jádře za halogeny apod. Zajímavá je celková záměna benzenu za jiné aromatické jádro, například thiofen nebo naftalen (De Paoli, Maskell, Pounder, 2011).

Všechny deriváty kathinonu mají podobné účinky, jako je excitace, neklid, euforie, ale také poruchy srdečního rytmu, hypertenze nebo špatné prokrvení periferních tkání (Coppola, Mondola, 2012). Přesný mechanismus účinku je předmětem aktuálního výzkumu. Ukázalo se, že kathinony obecně mnohem více inhibují vychytávání noradrenalinu adopaminu než serotoninu ataké je velmi slabá korelace mezi afinitou ke sledovaným receptorům atransportérům neurotransmiterů (NET, DAT aSERT) (Iversen et al., 2013). Na druhou stranu metylendioxypyrovaleron (MDPV, obr.3.1– látka 10) může vyvolat iserotoninový syndrom (Mugele, Nañagas, Tormoehlen, 2012). Toxicita kathinonů je také závislá na způsobu užití. Mefedron jakožto levnější náhrada kokainu je nejčastěji užíván šňupáním. Vosmdesátých letech minulého století byl vbývalém Sovětském svazu velmi populární methkathinon (obr.3.1– 2), ukterého byl ve spojení sintravenózní aplikací zaznamenán rozvoj Parkinsonovy choroby. Toxicita byla způsobena přítomnými solemi manganu jako nečistotami vzniklými při jeho syntéze oxidacíefedrinu (Sikk, Haldre, Aquilonius et al., 2013).

Obr. 3.1 Příklady derivátů kathinonu

Obr. 3.2 Metabolismus fenyletylaminu

3.2.2Fenetylaminy

Velká apoměrně dobře prozkoumaná skupina látek je odvozena od základního strukturního motivu 2-fenyletylaminu. Samotný fenetylamin jako biogenní amin vzniká metabolickou přeměnou zaminokyseliny fenylalaninu (obrázek 3.3) adále je metabolizován standardní cestou, společnou pro všechny katecholaminy (Shih, Chen, Ridd, 1999). Přestože se vyskytuje vmnoha přírodních produktech apotravinách, nevykazuje při orálním užití psychoaktivní účinky. Vlivem resorpce ztrávicího traktu aprůchodem přes játra (first pass effect) není vcentrální nervové soustavě dosaženo potřebné koncentrace. Tak jako ostatní primární aminy je velmi rychle metabolizován monoaminooxidázou (MAO). Zde je třeba zmínit nebezpečnou kombinaci inhibitorů MAO azdrojů fenetylaminů, jak přírodních (plísňové sýry, některé potraviny arostliny), tak umělých (syntetická analoga). Do skupiny fenyletylaminů patří celá řada důležitých endogenních látek, které mají funkci neurotransmiterů, jako jsou katecholaminy, ale při bližším strukturním srovnání také histamin, serotonin aGABA.

Obr. 3.3 Příklady neurotransmiterů a z nich vycházejících syntetických analog

Skupina syntetických fenyletylaminů je velice rozsáhlá aobsahuje stovky derivátů, uvádíme jen některé příklady (obrázek 3.4). Opopularizaci této skupiny látek se zásadním způsobem zasloužil doktor Alexandr Shulgin ve své knize PIHKAL, což je akronym pro phenethylamines Ihave known and loved (Shulgin, 1991). Mezi fenetylaminy patří itak rozšířené drogy jako amfetamin („speed“– látka 11), metamfetamin („crystal“–12) nebo MDMA („extáze“– 14). Přírodního původu je známý meskalin (13), který je obsažen vkaktusu Lophophora williamsii, známém pod indiánským jménem peyotl. Některé deriváty byly představeny jako léčiva, příkladem je anorektikum fenfluramin (17) (obchodním názvem Adifax®, Pondimin®), který byl však pro vážné nežádoucí účinky stažen ztrhu. Druhým příkladem spodobnou indikací je fentermin (18), prodávaný například pod názvem Adipex retard®. Vsoučasné době byla již celá řada syntetických fenetylaminů podrobena studiu farmakodynamiky abehaviorálním experimentům, ze zástupců řady 2Cjmenujme 2C-B (16) (Palenicek, Fujakova, Brunovsky et al., 2013). Utéto látky se ukázalo, že ovlivňuje serotoninový adopaminový systém azároveň je inhibitorem MAO. Dalším známým zástupcem je dimethoxybromamfetamin (DOB–15) (Shulgin, 1991), který je psychoaktivní již vmiligramových dávkách, aje tedy možné se sním setkat ive formě tripu. Vazba těchto látek na receptor 5-HT2A koresponduje sjejich halucinogenními vlastnostmi (Parrish, Braden, Gundy et al., 2005).

Obr. 3.4 Příklady fenetylaminů

Případová studie DOB (Baliková, 2005)

Dva muži orálně užili bílý prášek označený jako „new halucinogenic LSD-like drug“. Po aplikaci následovaly intenzivní halucinace, zvracení aoba muži upadli do bezvědomí. Muž A(28let, 113kg) trpěl silnými křečemi, nicméně po úspěšné symptomatické léčbě silnými sedativy byl nakonec znemocnice propuštěn. Muž B (29let, 69kg) byl přivezen do nemocnice vhlubokém kómatu ase silnou acidózou (pH 6,6), po šesti dnech zemřel. Ve vzorcích krve amoče byla identifikována látka DOB se svými metabolity.

3.2.3Tryptaminy

Tato rozsáhlá skupina látek je odvozena od základního alkaloidu tryptaminu (obr.3.5–19) (Smith, 1977), který se vyskytuje vcelé řadě hub, rostlin azvířat. Samotný tryptamin působí na uvolňování serotoninu dosynaptické štěrbiny (serotonin releasing agent– SRA). Mezi přírodní tryptaminy patří ihormon melatonin (N-acetyl-5-methoxytryptamin–23), který je biosyntetizován ze serotoninu (21) vepifýze. Hladina melatoninu je silně závislá na střídání světla atmy (nejvyšší koncentrace melatoninu) aovlivňuje tak spánkový cyklus. Jeho nedostatek je spojován snespavostí adalšími tzv. civilizačními chorobami, nicméně podávání melatoninu ve formě doplňku stravy nepřineslo očekávaný výsledek aod aplikace se ustupuje. Mezi nejznámější psychedelické tryptaminy patří především dimetyltryptamin (DMT– 22), který se vyskytuje vmnoha rostlinách avnízké koncentraci ivlidském těle, kde je syntetizován pravděpodobně vepifýze stejně jako melatonin. Jeho funkce vtěle zatím nebyla uspokojivě vysvětlena, ale předpokládá se, že se podílí na snění, zážitcích blízkých smrti amystických prožitcích. Vněkterých rostlinách je jeho koncentrace poměrně značná (Psychotria viridis, Mimosa hostilis nebo Phalaris arundicea). Vzhledem ktomu, že je při orálním požití rychle metabolizován MAO, bývá vobřadních halucinogenních nápojích doplněn onezbytný inhibitor uvedeného enzymu. Vrituálním nápoji ayahuasca jsou kromě rostlin sobsahem DMT adalších přírodních tryptaminů jako 5-MeO-DMT také přírodní inhibitory MAO, jako jsou alkaloidy harmin, harmalin nebo tetrahydroharmin, které byly izolovány například zrostliny syrská routa (Peganum harmala) nebo zliány yajé (Banisteriopsis caapi). Zážitky uživatelů DMT jsou často velmi bizarní. Mezi časté úkazy patří například návštěva jiných dimenzí, celkové radikální změny perspektivy, úplné opuštění vlastního těla apocit umírání, intenzivní vize ipři otevřených očích avýrazné změny ve vnímání času arozměrů (McKenna, 1992). Zkůže žabky rodu Bufo (Bufo alvarius) byl izolován bufotenin (20), který jako součástjedu „psychedelických žabek“ byl po staletí používán vtradiční čínské medicíně jako afrodiziakum.

Jedněmi znejznámějších přírodních tryptaminů jsou bezesporu psilocin (25) apsilocybin (24), které jsou obsaženy například vhoubách rodu Psilocybe. Poprvé je izoloval Albert Hofmann vroce 1958 zlaboratorní kultury houby Psilocybe mexicana. Zarcheologických nálezů je zjištěno, že psychedelické houby se rituálně užívají už nejméně dvě tisíciletí. Psilocybin je vtěle rychle defosforylován na psilocin, ajedná se tedy ojeho prodrug. Přestože se psilocin váže na celou řadu serotoninových receptorů, předpokládá se, že za psychoaktivní účinky psilocinu zodpovídá jeho vazba na subtyp 5-HT2A voblasti prefrontálního kortexu (Winter, Rice, Amorosi et al., 2007). Bylo zjištěno, že na rozdíl od LSD neinteraguje významně sdopaminovým systémem.

Tryptaminový farmakofor posloužil jako vzor celé plejády strukturních analogů, která byla připravena za účelem získání selektivních agonistů nebo antagonistů vybraných subtypů serotoninových receptorů. Zneúspěšných kandidátů na antidepresiva či jiná léčiva se stali zástupci designer drugs. Patří mezi ně například alfa-metyltryptamin (26), který byl připraven všedesátých letech jako potenciální antidepresivum. Dalším zástupcem aoblíbeným syntetickým derivátem tryptaminu je 5-MeO-DALT zdílny dr.Shulgina (28). Jednoduchý ester O-acetylpsilocin (27) patří také mezi často zajištěné NPS především vřadách tzv. psychonautů, tedy experimentátorů spsychedeliky. Zatímco většina halucinogenů vyvolává především zrakové halucinace apřeludy, výjimečný je derivát DIPT (29) ajeho 5-methoxy analog (30), který vyvolává halucinace převážně sluchové (Blom JDS, 2012).

Obr. 3.5 Přehled přírodních a syntetických tryptaminů

3.2.4Piperaziny

Piperazin se objevuje velmi často jako součást farmakoforu mnoha léčiv ajeho deriváty jsou proto intenzivně studovány. Deriváty piperazinu nalezneme mezi antidepresivy, antipsychotiky aantihistaminiky. Některé deriváty mají stimulační účinek podobný například MDMA, atak si našly cestu na nelegální trh, většinou ve formě tablet jako náhrada za extázi (MDMA), které byl vletech 2006–2011 výrazný nedostatek. Vtéto skupině se omezíme jen na některé zajímavé deriváty, které se svými toxickými účinky nebo rozšířením „proslavily“ na drogovém trhu (Arbo, Bastos, Carmo, 2012). Nejjednodušším zástupcem je benzylpiperazin (BZP), který se objevil jako první ataké je nejvíce prostudován (Cohen, Butler, 2011). Působí na serotoninergní adapaminergní receptorové systémy podobně jako MDMA azároveň inhibuje zpětné vychytávání serotoninu asnižším účinkem také dopaminu. Je rovněž neselektivním agonistou serotoninových receptorů. Vazba na subtyp 5-HT2A zapříčiňuje mírné halucinogenní účinky. Další zneužívané piperaziny patří mezi metabolity používaných léčiv. Příkladem může být p-fluorfenylpiperazin (pFFP), který je metabolitem antihistaminika niaprazinu®; pFFP je aktivní vdávkách od 20mg safinitou převážně kreceptoru 5-HT1A asnižší afinitou také kdalším serotoninovým receptorům. Dalším zástupcem rodiny piperazinů je m-chlorfenylpiperazin (mCPP), který je zároveň metabolitem antidepresiva trazodonu, známého pod obchodním názvem Trittico. Tento piperazin není ovšem příliš oblíbený pro své depresivní účinky, může indukovat izáchvaty paniky (Ferreira, Oliveira, Faustino et al., 2005). Na druhou stranu p-trifluormetylpiperazin (TFMPP) je derivát bez vazby na používaná léčiva. TFMPP má afinitu kcelé řadě receptorů, je plným agonistou subtypu 5-HT2A azároveň se jedná oSRA. Výše uvedené piperaziny se většinou vyskytují ve směsích, kdy se jejich efekt potencuje tak, aby co nejvíce odpovídal psychoaktivnímu profilu extáze.

3.2.5Kanabimimetika

Látky, které se vážou na kanabinoidní receptory CB1 aCB2, se označují jako kanabimimetika. Tato skupina látek je ze strukturního hlediska poměrně rozmanitá ajednoznačně se dá říci, že je ico do počtu derivátů nejbohatší. Vliv endogenních kanabinoidů na pociťování bolesti, chuti kjídlu, ale také na depresi apaměť je intenzivně studován. Nejznámější endokanabinoid anandamid21 byl objeven vroce 1992 ve spolupráci sdr.Lumírem Hanušem na Hebrejské univerzitě (Devane, Hanus, Breuer et al., 1992). Je známo, že CB1jsou transmembránové, sG-proteinem spřažené (GPCR) receptory, které jsou hojně exprimovány vmozku. Jejich aktivací dochází kpresynaptické hyperpolarizaci membrány transportem iontů vápníku adraslíku. Vposlední době probíhá výzkum CB1 agonistů jako neuroprotektivních látek (Landucci, Scartabelli, Gerace et al., 2011). Na druhou stranu CB2 receptory jsou exprimovány především vimunitních buňkách, významně tak ovlivňují imunitní odpověď ajsou cílem léčiv řady autoimunitních chorob (Kaplan, 2013). Zajímavé jsou antiemetické účinky preparátu Dronabinol®. Drtivá většina připravených látek, která neprošla sítem klinických testů, však vykazuje afinitu ke kanabinoidním receptorům alze unich očekávat psychoaktivní vlastnosti (Seely, Lapoint, Moran et al., 2012).

Příklad

Případ „spice“ vPolsku

Vsouvislosti sNPS byl zajímavý vývoj událostí vPolsku, kde tento fenomén obliby legal highs vmasovém měřítku započal. Tyto látky, zde označované jako dopalacze, se poprvé vyskytly vroce 2006jako herbal incense avroce 2008se etabloval první internetový akamenný obchod22 ve městě Lódź. Na obalech „sběratelských“ výrobků byla uvedena celá řada exotických rostlin, nicméně analýzou byla zjištěna také přítomnost syntetického kanabinoidu JWH-018(36). Problém byl nakonec vyřešen novelou zákona (10. června 2010) anásledným uzavřením více než 1300kamenných obchodů sprodejem „sběratelských předmětů“. Podobně jako vPolsku se preparáty legal highs typu rostlinných směsí (spice) vyskytují vcelé Evropě.

–

Strukturní variace kanabimimetik

Rozsáhlou knihovnu derivátů syntetických kanabinoidů (Huffman et al., 2005) připravila laboratoř Johna W. Huffmana, podle nějž se tyto látky označují JWH. Dnes se začínají objevovat podobné látky izjiných laboratoří, například série AM, UR, HU, CP atd. (obrázek 3.6).

Obr. 3.6 Příklady syntetických kanabinoidů řady JWH, CP a HU

Účinky syntetických kanabinoidů jsou podobné jako účinky přírodního THC (Uchiyama, Kikulra-Hanajiri, Matsumoto et al., 2012). Na rozdíl od přírodní směsi obsažené vkonopí (především THC aCBD) jsou však syntetické kanabinoidy plní agonisté CB receptorů smnohem dramatičtějšími psychickými účinky, které uuživatelů marihuany dosud nebyly pozorovány. Předávkování se projevuje především rozrušeností, zvracením, ve vyšších dávkách ztrátou vědomí až sfatálními důsledky. Dlouhodobější užívání vede kzávislosti, ukteré jsou popsány abstinenční příznaky podobné jako uuživatelů opiátů (Vandrey, Dunn, Fry et al., 2012). Zároveň byly zaznamenány případy indukované psychózy (Every-Palmer, 2011).

Příklad

Případová studie (Harris, Brown, 2013)

Rodiče se pokusili přivézt sedmnáctiletého syna na pohotovost vzhledem kjeho nebezpečnému chování, které se objevilo po vykouření směsi „legální marihuany“ pod názvem „Humbold Gold“. Během cesty se chlapec pokusil vystoupit zautomobilu skrz okno, které rozbil hlavou. Přivolaná záchranná služba ho dopravila do nemocnice, kde byla zjištěna tachykardie (134 tepů/min.), krevní tlak 144/68mmHg, zčervenání kůže arozšířené zorničky. Po dvou hodinách příznaky postupně ustoupily apacient byl propuštěn. Později popsal prožité halucinace asnahu „dostat se ven“ během cesty do nemocnice.

–

3.2.6Opioidní agonisté

Mezi nejznámější zástupce této skupiny patří deriváty arůzná strukturní analoga fentanylu (obrázek 3.7– 45). Fentanyl, účinný agonista opioidních receptorů, je důležité analgetikum (asi osmdesátkrát účinnější než morfin).

3.2.7Disociativní anestetika

Obr. 3.7 Opioidní agonisté

Obr. 3.8 Disociativní anestetika

Příklad

Případová studie (Shields, Dargan, Wood et al., 2012)

–

3.3Závěr

Literatura

Blom, J. D. S., Iris, E. C. (2012). Hallucinations: Research and practice. Berlin: Springer Verlag.