Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

prof. PaedDr. Milan Valenta, Ph.D.,
doc. Mgr. PaedDr. Jan Michalík
Ph.D., PhDr. Martin Lečbych, Ph.D.
kolektiv (PaedDr. Pavla Baslerová, Mgr. Božena Doleželová, Mgr. Jitka Jarmarová, Mgr. Olga Kulíšková, Mgr. Oldřich Müller, Ph.D., PhDr. Magda Navrátilová, PaedDr. Petr Petráš, PhDr. Jana Petrášová, doc. PhDr. Alena Petrová, Ph.D., PhDr. Miroslav Procházka, Ph.D., Mgr. Eva Stupňánková, Mgr. Pavel Svoboda, Ph.D.)

MENTÁLNÍ POSTIŽENÍ
v pedagogickém, psychologickém a sociálně-právním kontextu

TIRÁŽ TIŠTĚNÉ PUBLIKACE:

Vydala Grada Publishing, a.s.
U Průhonu 22, 170 00 Praha 7
tel.: +420 234 264 401, fax: +420 234 264 400
www.grada.cz
jako svou 4940. publikaci

Recenzovali:
prof. PhDr. et RNDr. Marie Vágnerová, CSc.
Mgr. Ivana Klenová
Mgr. Jiřina Muchová
Mgr. Lenka Mikulášková

Odpovědná redaktorka Bc. Maria Arnautovová
Sazba a zlom Milan Vokál
Zpracování obálky Michal Němec
Počet stran 352
Vydání 1., Praha 2012

Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a.s.

© Grada Publishing, a.s., 2012
Cover Photo © fotobanka Allphoto

ISBN 978-80-247-3829-1

ELEKTRONICKÉ PUBLIKACE:

ISBN 978-80-247-8256-0 ve formátu PDF
ISBN 978-80-247-8257-7 ve formátu EPUB

Úvod - Kompatibilita textu publikace s klasifikacemi využívanými ve zdravotnictví, v sociální péči a ve školství

(Milan Valenta)

Text publikace vychází ze základních pilířů trojice stratifikačních systémů, které se nově implantují v oblasti zdravotnictví (MKF – Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví), v oblasti sociálních služeb (SIS – Supports Intensity Scale, tj. Škála stanovení míry podpory) a pilotážně ve (speciálním) školství a poradenství (kaSPC – katalog posuzování míry speciálních vzdělávacích potřeb, část diagnostické domény pro žáky s mentálním postižením). Blíže k těmto systémům:

Od července 2010 nabyla ve zdravotnictví platnosti nová MKF – Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví (ICF – International Classification of Functioning, Disability and Health), která je obligatorní nejen pro rehabilitační, posudkové a praktické lékaře, ale i pro další členy multidisciplinárních týmů, kteří se zabývají péčí o osoby s disabilitou, včetně terapeutů, psychologů, speciálních pedagogů a sociálních pracovníků (certifikované kurzy MKF realizuje Klinika rehabilitačního lékařství 1. LF UK a VFN v Praze ve spolupráci s Ministerstvem zdravotnictví ČR; v knižní podobě vydalo klasifikaci nakladatelství Grada Publishing v Praze, v elektronické podobě ji lze vyhledat na portálech MZ www.mzcr.cz).

MKF je určena pro měření zdravotního postižení na individuální i populační úrovni (ČSÚ, sdělení 431/2009 Sb., částka 137/2009 Sb.):

Klasifikace MKF je určena pro účely hodnocení stupně disability, posuzování zdravotní způsobilosti k práci (pokud je fyzická osoba disabilní), posuzování speciálních potřeb ve vzdělávání, předepisování a proplácení zdravotnických prostředků pro účely zdravotních pojišťoven… Klasifikaci MKF je povinen používat každý ošetřující lékař (zdravotnické zařízení), pokud u pacienta zjistí zdravotní stav (diagnózu) s určitým stupněm disability, která bude dlouhodobého nebo trvalého charakteru. Příslušné klasifikační kódy dle klasifikace MKF musí být uvedeny ve zdravotnické dokumentaci pacienta a zároveň musí být součástí propouštěcí zprávy ze zdravotnického zařízení u všech pacientů, kteří jsou disabilní.

„Přidaná hodnota“ aplikace MKF v prostředí českého zdravotnictví spočívá v tom, že odborníci v další péči (především sociální pracovníci, speciální pedagogové a psychologové) dostanou o klientovi informace relevantní jejich profesní oblasti (tj. oblast sociální péče a „speciálního“ vzdělávání), které nelze jinak vyvodit ze stanovené diagnózy MKN-10 (např. diagnóza F84.0 dětský autismus nemá téměř žádnou výpovědní hodnotu o funkčnosti klienta, jeho disabilitách, popř. edukabilitě). Dalším pozitivem klasifikace je možnost sledování vývoje disability v čase – přehledně lze stanovit efektivitu vynaložené intervence, progres či regresi. Neméně důležitý je fakt, že MKF zlepšuje prostupnost pacientů – u klienta, který přejde příkladně z brněnské kliniky na pražskou kliniku, není třeba další doplňující diagnostiky zaměřené na jeho funkční schopnosti.

Paralelně a zcela nezávisle na MKF se u nás krok za krokem implementuje v oblasti sociálních služeb další mezinárodní (AAIDD) klasifikace, a sice SIS – Supports Intensity Scale (Škála stanovení míry podpory), zaměřená na stanovení a klasifikování míry podpory a na mapování potřeb uživatelů sociálních služeb v procesu individuálního plánování s odkazem na zákon o sociálních službách a příslušné standardy kvality (kurzy SIS pořádá Quip – Společnost pro změnu Praha, www.kvalitavpraxi.cz). Klasifikace je určena především klientům s mentálním postižením a poruchani autistického spektra (PAS), případně dětskou mozkovou obrnou (DMO), a dalším uživatelům služeb nad šestnáct let (SIS pro děti se připravuje). Škála slouží především jako diagnostický nástroj stanovení míry potřebné podpory (a tím také finanční náročnosti péče) a pro individuální plánování.

S ohledem a v návaznosti na MKF a SIS se pilotážně ověřuje v našich SPC (speciálněpedagogických centrech) pro mentálně postižené Katalog posuzování míry speciálních vzdělávacích potřeb. Systém se snaží nastavit a ověřit rámec pro posuzování míry speciálních vzdělávacích potřeb u žáků se zdravotním postižením jako východiska pro stanovení speciálněpedagogické a psychologické podpory (podpůrných opatření) těmto žákům.

Jedná se o jeden z výstupů tříletého projektu v rámci OP VK v gesci MŠMT s názvem „Inovace činnosti SPC při posuzování SVP dětí a žáků se zdravotním postižením“, jehož nositelem je Univerzita Palackého v Olomouci. Hlavním řešitelem je doc. Jan Michalík, který je rovněž společně s prof. Potměšilem a prof. Valentou (všichni Ústav speciálněpedagogických studií UP Olomouc) autorem navržené metodiky řešící posuzování míry (hloubky) speciálních vzdělávacích potřeb dětí, žáků a studentů se zdravotním postižením. Tento projekt mj. reaguje na usnesení vlády ČR, kterým se přijímá Národní plán vytváření příležitostí pro osoby se zdravotním postižením na léta 2010–2014. Úkol č. 9.3. zní: „Nově definovat způsoby poskytování speciálněpedagogické podpory dětem, žákům a studentům se z. p. v závislosti na hloubce a závažnosti daného postižení a jim odpovídajících dopadů na vzdělávací podmínky dané osoby.“ Zodpovídá: MŠMT ČR.

Takže v současnosti stojíme před fenoménem implementace trojice strukturálně-funkčních kvantifikací (MKF, SIS, kaSPC) ve třech kooperujících oblastech péče o klienta se zdravotním postižením v České republice – ve zdravotnictví, v sociálních službách a ve školství.

Přestože autoři MKF a SIS při tvorbě svých systémů nekooperovali, je až s podivem, nakolik spolu oba systémy rezonují z hlediska „filozofie“ a strategie tvorby, implementace, výstupů a cílů (takto lze usuzovat na společensko-antropologické paradigma doby). Katalogy SPC (dále kaSPC) se snaží o určitou kompatibilitu s oběma systémy, především vytěžují domény komponent i aplikace MKF. Dříve, než si přiblížíme referenční rámce těchto systémů (toliko pro orientaci, na detailnější obeznámení není místo), podívejme se na souběhy a diference všech tří komparovaných systémů – MKF, kaSPC a SIS:

Obdobná stratifikace diagnostických výstupů do čtvrté stupňové škály dle funkční ztráty (MKF, SPC) či míry potřebné podpory (SIS). V MKF sice formálně existuje kvantifikace v sedmistupňové škále, ale vzhledem k tomu, že stupeň 0 kvantifikuje žádný či zanedbatelný problém a stupně 8, 9 znamenají nespecifický problém či nemožnost aplikace, zůstávají ke stratifikaci faktických problémů toliko čtyři stupně. Obdobně u SIS pro stanovení typu, frekvence a délky denní podpory kód 0 znamená bez podpory. V případě kaSPC se škála otvírá prvním stupněm, což kvantifikuje již diagnostikovanou funkční ztrátu. Uvedené čtyřstupňové stratifikace jsou důležité především pro stanovení míry finanční náročnosti další péče (v případě kaSPC stanovení míry speciálněpedagogické podpory) a pro individuální plánování.

Všechny tři systémy umožňují sledování progresu či regrese v čase, sledování toho, jak se jednotlivé domény (funkce) ovlivňují v čase a po vynaložené (medicínské, psychologické, speciálněpedagogické) intervenci.

Systémy standardizují postupy jednotlivých pracovišť a facilitují tak větší klientskou prostupnost (u MKF navíc umožňují větší informativní hodnotu a sdílnost diagnostických závěrů směrem ke kooperujícím odborníkům v další péči).

Referenční rámec MKF

MKF (WHO, 2001) se soustřeďuje na pětici bazálních komponent mapujících funkční schopnosti, disabilitu a zdraví člověka:

tělesné funkce (fyziologické funkce tělesných systémů včetně psychických): b;

tělesné struktury (anatomické části těla – orgány, končetiny a jejich součásti): s;

aktivity (provádění úkolu nebo činu člověka) a participace (zapojení do životní situace): d;

faktory prostředí (facilitující či bariérové prostředí konkrétního klienta): e;

osobní faktory jako doplňující okruh.

MKF užívá alfanumerické kódování v systému – na rozdíl od MNK-10 se využívají malá písmena pro určení komponent (b, s, d, e), číslice pak pro specifikaci domén a pro kvalifikátory.

Příklad: b 140 – funkce pozornosti; b 1400 – udržení pozornosti; b 1400.1 – lehký problém s udržením pozornosti.

Systému kaSPC jsou relevantní následující selektované domény komponent tělesných funkcí, aktivit a participací a faktory prostředí:

b – tělesné funkce:

Kap. I: Mentální funkce (např. intelektuální funkce, psychosociální funkce, orientační funkce, pozornost, paměť, emoce, percepce, psychomotorika, kognitivní funkce, temperament, řeč…)

Kap. II: Smyslové funkce a bolest (vidění, slyšení, chuť, čich, hmat, vnímání bolesti…)

Kap. III: Hlas a funkce řeči (artikulace, fluence, alternativní vokalizace…)

Kap. VII: Funkce vztahující se k pohybu (kloubní hybnost, stabilita, svalová síla, tonus, kontrola volní hybnosti, mimovolní hybnost, pohyb, chůze…)

d – aktivity a participace:

Kap. I: Učení se a aplikace znalostí (pozorování, naslouchání, triviální učení, pozornost, myšlení, čtení, psaní, počítání, řešení problémů…)

Kap. III: Komunikace (příjem zpráv mluvených, nonverbálních, ve znakové řeči, psaných a exprese těchto zpráv, konverzace, používání komunikačních pomůcek a technik…)

Kap. IV: Pohyblivost (přemisťování se, změna či udržení pozice těla, pohyb pomocí dolních končetin, využití ruky k jemným pohybům, chůze, pohybování se jinak než chůzí, používání dopravních prostředků…)

Kap. V: Péče o sebe (mytí, používání toalety, oblékání, příjem potravy, péče o sebe…)

Kap. VI: Domácí život (získávání nezbytných věcí a služeb, příprava jídel, vykonávání domácích prací…)

Kap. VI: Mezilidské jednání a vztahy (mezilidská jednání, jednání s cizími lidmi, formální a neformální vztahy, rodinné vztahy, intimní vztahy…)

Kap. VIII: Hlavní oblasti života (výchova a vzdělávání – neformální, předškolní, školní, příprava na povolání či na práci, získání, udržení a ukončení zaměstnání, základní ekonomické jednání, život v komunitě, rekreace a volný čas…)

e – faktory prostředí:

Kap. III: Podpora a vztahy (rodina, přátelé, autority, osobní asistent, zdravotničtí pracovníci…)

Kap. IV: Postoje (jednotlivé postoje osob jmenovaných v předcházející kapitole)

Kap. V: Služby, systémy a principy řízení (služby a systémy – pro bydlení, veřejně prospěšné, komunikační, dopravní, právní, mediální, neziskového sektoru, ekonomické, sociálního zabezpečení, zdravotnické, edukativní, zaměstnanecké služby a systémy…)

Každá otevřená doména je kvantifikována a posuzována pomocí škál kvalifikátorů, jejichž počet je u jednotlivých komponent MKF různý.

Tělesné funkce (b) mají jediný kvalifikátor – rozsah poruchy:

0 – žádný problém

1 – mírný impairment (problém je přítomen méně než 25 % času, v intenzitě, kterou může osoba tolerovat, a stal se zřídka během posledních 30 dní)

2 – střední impairment (problém je přítomen méně než 50 % času, v intenzitě, která zasahuje do každodenního života osoby, a děje se občas za posledních 30 dní)

3 – silný impairment (problém přítomen více než 50 % času, v intenzitě, která částečně rozvrací každodenní život osoby, a děje se často během posledních 30 dní)

4 – kompletní impairment (problém přítomen více než 95 % času, s intenzitou, která totálně rozvrací každodenní život osoby, a děje se každý den v posledních 30 dnech)

8 – nespecifikováno

9 – neaplikováno

Jednotlivé otevřené domény komponenty aktivity a participace (d) jsou posuzovány pomocí dvojice kvalifikátorů – kvalifikátoru výkonu (první číslo za tečkou kódu) a kapacity (druhé číslo).

Simplifikovaně řečeno, rozumí se výkonem jedince aktivita v jeho běžném prostředí, tj. s pomocí faktorů tohoto prostředí, jako jsou kompenzační pomůcky, invalidní vozík, osobní asistent etc., zatímco kapacitou se rozumí schopnost člověka bez ovlivnění faktory jeho konkrétního prostředí (bez pomůcek, asistence…). Diference mezi výkonem a kapacitou reflektuje rozdíl mezi vlivem skutečného a „standardizovaného“ prostředí a je signalizací pro nápravu prostředí, která může vést k zlepšení klientova výkonu.

Pro oba kvalifikátory – jak výkonu, tak i kapacity („bez asistence“) – se využívá stejné škály jako u tělesných funkcí.

Faktory prostředí (e), reflektující fyzické, sociální a postojové prostředí klienta, jsou škálovány s pomocí speciálního kvalifikátoru, kterým jsou bariéry a facilitátory prostředí, takto:

0 – nejsou bariéry

1 – mírné bariéry

2 – střední bariéry

3 – silné bariéry

4 – kompletní bariéry

8 – nespecifická bariéra

9 – nelze použít

V kódování se značí jako číslice za tečkou (exxx.1).

0 – není facilitátor

+1 – lehce podporující facilitátor

+2 – středně podporující facilitátor

+3 – podstatně podporující facilitátor

+4 – kompletně podporující facilitátor

+8 – nespecifický facilitátor

9 – nelze použít

V kódování se značí jako číslice za znaménkem + bez tečky (exx+1).

Referenční rámec SIS

Aplikace SIS se užívá primárně v sociálních službách, přičemž oblast vzdělávání je zde implementována v širším kontextu. Nástroj je využíván především pro alokaci zdrojů, neboť výsledný kvantifikátor v podobě SIS indexu vyjadřuje míru podpory potřebné pro zvládnutí každodenních činností konkrétního klienta (srovnáno s osobou bez postižení), a tudíž může být využit k optimálnímu rozložení poskytované podpory na základě měřitelných a komparabilních údajů. Takto může SIS index sloužit i jako argumentace při jednáních o finančních zdrojích pro poskytovatele služeb a také při jednáních o příspěvku na péči a žádosti o přehodnocení stupně závislosti (jednotlivým stupňům závislosti I–IV odpovídá určité rozpětí SIS indexu, např. I. stupeň = 60–84 bodů). SIS obsahuje tři oddíly, z nichž relevantní kaSPC je škála potřebné podpory v každodenních aktivitách, zahrnující šest oblastí (srovnej s doménami MKF):

A) činnost v domácnosti (příprava jídla, oblékání, použití toalety…)

B) činnosti spojené se životem v obci (návštěva přátel, doprava, nakupování…)

C) činnosti celoživotního vzdělávání (strategie řešení problémů, interakce s ostatními lidmi při vzdělávání…)

D) činnosti v zaměstnání (učení se pracovním dovednostem…)

E) činnosti spojené se zdravím a bezpečím (užívání léků, správná výživa…)

F) sociální činnosti (vytváření a udržení přátelství, komunikace…)

Míra podpory je škálována ze tří hledisek:

Typ podpory:

0 – bez podpory

1 – dohled, sledování

2 – vedení, instruktáž

3 – částečná fyzická pomoc s činností, dovedností

4 – plná fyzická pomoc s činností, dovedností

Frekvence podpory:

0 – bez podpory nebo méně než měsíčně

1 – alespoň jednou měsíčně, ne však týdně

2 – alespoň jednou týdně, ne však denně

3 – alespoň jednou denně, ne však každou hodinu

4 – každou hodinu či častěji

Délka denní podpory:

0 – bez podpory

1 – méně než 30 minut

2 – 0,5–2 hodiny

3 – 2–4 hodiny

4 – 4 a více hodin

Kvantifikace v SIS využívá de facto čtyřstupňové škály, stejně jako kaSPC a MKF, s tím podstatným rozdílem, že v SIS se neposuzuje schopnost/dovednost (funkční schopnost a její ztráta, disabilita) jako v případě kaSPC a MKF, ale míra podpory pro zvládnutí konkrétní činnosti každodenního života.

Referenční rámec Katalogu posuzování míry speciálních vzdělávacích potřeb (část diagnostické domény pro žáky s mentálním postižením)

Kruciálním cílem Katalogu SPC pro mentálně postižené je implantovat čtyřstupňovou stratifikaci (relevantní klasifikacím, jež se využívají ve zdravotnictví i v sociálních službách) do oblasti (speciálního) školství, a především poradenství. Na rozdíl od zdravotnictví a sociálních služeb, kde se jedná o kvantifikaci funčnosti a disability či míry potřebné podpory, ve speciálněškolské oblasti jde o kvantifikaci speciálních vzdělávacích potřeb dětí, žáků a studentů se zdravotním (mentálním) postižením jakožto nezbytného východiska pro stanovení míry speciálněpedagogické podpory (podpůrných opatření). Tímto procesem dochází k završení kompatibility nových přístupů ke klientům ve třech nejvíce se prolínajících a kooperujících pomáhajících profesích – ve školství, v sociální péči a ve zdravotnictví.

Dítě, žák či student je v SPC diagnostikován a na základě komplexního posouzení poradenskými pracovníky (zde především psychologem a psychopedem) je stanovena míra podpůrných opatření (speciální didaktické metody, speciální učebnice, přidělení asistenta pedagoga, snížení počtu žáků ve třídě, zařazení předmětů speciálněpedagogické péče…), které klientovi poskytne škola, speciální škola či škola v součinnosti s SPC.

Diagnostikované domény pro mentálně postižené žáky:

Smyslová percepce:

Vizuální percepce

Sluchová percepce

Motorika:

Hrubá motorika

Jemná motorika

Grafomotorika

Vizuomotorika

Psychomotorika

Lateralita

Orientační funkce

Intelektuální funkce:

Struktura inteligence

Myšlenkové operace

Organizace a plánování

Úsudek

Řešení problémů

Kognitivní styl

Pozornost:

Udržení záměrné pozornosti

Přesouvání pozornosti

Rozdělení pozornosti

Paměť:

Krátkodobá paměť

Střednědobá paměť

Dlouhodobá paměť

Fatické funkce

Emoce

Adaptibilita a sociabilita

Konace a aspirace

Sebeobsluha

Rodinné prostředí

Edukační schéma

Čtyřstupňová stratifikace míry speciálněpedagogické podpory (pouze orientačně):

1. stupeň (funkční deficit do 25 %) – mírná míra speciálněpedagogické podpory: za podpůrná opatření je odpovědná kmenová škola žáka, pracovník poradenského pracoviště je v roli konzultanta, nemusí jít o žáka se zdravotním postižením (pokud to není žák se zdravotním postižením, náleží většinou do péče pedagogicko-psychologické poradny).

2. stupeň (funkční deficit do 50 %) – střední míra speciálněpedagogické podpory: edukační podmínky nastavuje, sleduje a vyhodnocuje ve frekvenci dané vyhláškou pracovník SPC.

3. stupeň (funkční deficit do 75 %) – vysoká míra speciálněpedagogické podpory: počet intervencí je vysoký, žákovi může být poskytována pravidelná reedukace a terapeutické intervence, vzdělávací proces může být realizován s pomocí asistenta pedagoga.

4. stupeň (funkční deficit nad 75 %) – velmi vysoká míra speciálněpedagogické podpory: žák není schopen efektivní edukace bez stálé podpory asistenta pedagoga.

V doménách osobnostní struktury jedinců s mentálním postižením, v diagnostice a následném stanovení speciálněpedagogické podpory (v druhé části knihy) se reflektují badatelské výstupy z grantového projektu Grantové agentury ČR „Kvalita života osob pečujících o člena rodiny s těžkým zdravotním postižením“ (406/09/0177) hlavních autorů publikace a grantového projektu „Vzdělávací podmínky dětí, žáků a studentů se speciálními vzdělávacími potřebami“ týmu prof. L. Ludíková, doc. J. Michalík, a prof. Valenta M.

Jednotlivým doménám katalogu SPC je věnována II. část této publikace.

I. část

1. Pojem inteligence

(Martin Lečbych)

S pojmy „inteligence“, „intelekt“, „inteligentní“ často operujeme v běžném slovníku a obsah tohoto pojmu se nám zdá obvykle zřejmý a srozumitelný. V běžném slovníku bývá tento pojem blízký termínům jako „bystrý“, „rychle chápající“, „chytrý“, „znalý určité věci“. Vědecké vymezení pojmu „inteligence“ a jeho definice je však velmi složitou záležitostí, neboť při snaze o jeho hlubší rozbor nacházíme řadu náročných otázek. Z jiného úhlu pohledu bývá inteligence pojata, pokud se zaměřujeme na její biologickou a fyziologickou stránku, optikou evoluční biologie a evoluční psychologie, jinak ji budeme chápat z psychometrické perspektivy, která se soustředí na její praktické testování a porovnávání jedinců ve smyslu výkonové charakteristiky. K rozmanitým závěrům také dojdeme, pokud se budeme soustředit na inteligenci z kvalitativního hlediska kombinace parciálních schopností do specifické struktury s jedinečnou kvalitou, nebo pokud budeme akcentovat kvantitativní hledisko a vnímat inteligenci jako globální schopnost, která má škálovatelný charakter. Jinak budou přistupovat ke studiu inteligence experimentální psychologové testující seznamy schopností a hledající jejich koreláty a jinak teoretičtí psychologové, kteří se snaží o syntézu faktů z více příbuzných oborů do jednotného celku.

V roce 1921 byla otázka „co je inteligence“ položena čtrnácti proslulým psychologům. Přes různorodost odpovědí bylo možné extrahovat dvě základní skupiny odpovědí: inteligence jako schopnost učit se ze zkušenosti a inteligence jako schopnost přizpůsobit se svému prostředí. Významní kognitivní psychologové Sternberg a Detterman (1986) zopakovali po 65 letech tuto otázku čtyřiadvaceti tehdějším kognitivním psychologům, odborníkům na koncept inteligence. Oba důležité faktory, učení ze zkušenosti a přizpůsobivost, se opakovaly i v tomto výzkumu, nadto se však objevil také prvek metakognice – tedy schopnost reflexe vlastních mentálních procesů a schopnost jejich regulace (řízení). Zároveň byly také akcentovány kulturní vlivy – zatíženost pojmu „inteligence“ tím, co je v dané kultuře s inteligenci ztotožňováno. Sternberg (2002, s. 502) tedy uvádí definici, že inteligence je schopnost učit se ze zkušenosti, užívat metakognitivní procesy, které zkvalitňují učení, a schopnost přizpůsobit se svému prostředí, jež může v různých sociálních a kulturních souvislostech vyžadovat různé druhy přizpůsobení.

Tento typ definování inteligence vychází zejména z teoretické pozice a teoretického rozboru současných hypotéz. Jedná se svým způsobem o globální definici, která operuje s velmi abstraktními pojmy. Definice inteligence s praktickými dopady a důsledky pro běžnou psychologickou praxi nacházíme zejména v psychometrické tradici, která se soustředila na tvorbu testů, jimiž by bylo možné inteligenci posuzovat. Psychometrické testování inteligence má dlouhou tradici, kterou je účelné reflektovat.

Vývoj testování inteligence

Jednou z důležitých osobností rané historie testování inteligence je Francis Galton, bratranec Charlese Darwina, který se snažil obhájit hypotézu, že na rozdílech v oblasti duševních schopností a inteligence se podílí také genetické faktory a zděděné schopnosti. Galton (1869) publikoval dílo Dědičná genialita (Hereditary genius), ve které kritizoval tehdy převládající předpoklad, že děti se rodí víceméně stejné a rozdíly vytvářejí vytrvalá píle a morální úsilí. Bojoval proti předstírané rovnosti a na řadě příkladů a výzkumů z oblasti univerzitního vzdělávání, umění, politiky, soudcovství, vojenské kariéry poukazoval na vztahy mezi nadáním rodičů a jejich potomků. V zásadě opakovaně poukazoval na skutečnost, že potomci úspěšných rodičů mají větší šanci být také úspěšní a uplatnit se ve společnosti. Přirozeně si uvědomoval pozitivní vliv stimulujícího prostředí i možný společensky negativní vliv korupce na úspěch potomků úspěšných rodičů, a proto se soustředil i na sledování adoptovaných potomků do vysokých společenských kruhů, dospěl ke zjištění, že adoptovaní potomci mají mnohem menší šanci dosáhnout vysokého společenského postavení než potomci biologičtí. Galton (1869) uzavíral, že sociální situace byla stejná, ale chyběly dědičné vlivy. Soustředil se také na výzkum jednovaječných a dvouvaječných dvojčat, a i když mu chyběly moderní metody k rozlišení zygotických typů, stal se jedním z průkopníků jejich studia a zkoumání interakce genů a prostředí.

V roce 1884 Galton zřídil Antropometrickou laboratoř v rámci Mezinárodní zdravotnické výstavy v Londýně a testoval řadu fyziologických parametrů, u kterých shledával normální rozložení četnosti biologických jevů (síla stisku, zraková ostrost, reakční čas, vizuální posuzování…). Předpokládal, že některé z fyziologických a senzorických schopností lze považovat za měřítka inteligence. Stanovil hypotézu, že informace o vnějším světě získáváme právě přes naše smyslové orgány – čím jsou citlivější ve vnímání rozdílu, tím větší je potenciál pro možnosti našeho usuzování, a tím inteligentnější rozhodování. Všímal si taktéž, že u jedinců s těžkou mentální retardací (tehdy idiocií) váznou právě rozlišovací schopnosti, takže potřebují výrazné rozdíly a silné zážitky, aby dva podněty od sebe odlišili.

Předpoklad hodnocení inteligence skrze posuzování smyslové ostrosti převzal i americký psycholog James McKeen Cattell, který působil mimo jiné v první psychofyziologické laboratoři u Wilhelma Wundta v Lipsku. Sestavil sadu několika duševních testů a posuzoval jimi univerzitní studenty. Validizační studie provedené po deseti letech však ukázaly, že mezi úspěchem studentů a jeho testy neexistoval žádný významný korelační vztah. Rané testy senzorických schopností tak v testování inteligence (lépe řečeno predikce studijního úspěchu) neuspěly.

Dalšími významnými historickými osobnostmi v rozvoji měření inteligence byli Alfred Binet a Theodor Simon, kteří byli pověřeni francouzským ministerstvem pro vzdělávání, aby nalezli metody k identifikování dětí, které by neměly užitek ze vzdělávání v běžných školách a mohly by profitovat ze vzdělávání podle speciálních osnov a ve speciálních školách. Jejich přístup byl podle Sternberga (2002) alternativou k dosavadnímu psychofyziologickému přístupu. Podle Bineta a Simona (1905, in Mackintosh, 2000) je pro inteligenci hlavním faktorem úsudek, praktický rozum a schopnost jej využít k přizpůsobení světu. Snažili se koncept inteligence, ve smyslu usuzování, oddělit od emocí, pozornosti, paměti a dalších psychických procesů. Vytvořili baterii řady úkolů, které se soustředily i na každodenní praktické znalosti, usuzovací schopnosti, schopnost vysvětlit určité fenomény, jazykovou zdatnost, schopnost nápodoby určitého vzoru apod. Jejich přístup reflektoval vývojové možnosti dětí a z kritéria inteligenční kompetence se stal věk. Začali tak operovat s pojmem mentální věk – průměrná úroveň inteligence pro osobu určitého věku. Jak uvádí Mackintosh (2000), změnil se tak radikálně přístup v posuzování inteligence od absolutního měření mentálního výkonu (Galton, Cattel) směrem k normativnímu měření inteligence porovnáváním výkonů jedince s jeho věkovou skupinou. Po řadě experimentů a hledání vhodných zkoušek byla finální sestava testů publikována v roce 1911 v roce Binetovy smrti. Koncepce mentálního věku se stala historicky prvním normativním kritériem při posuzování mentálního postižení a určování mentální retardace. O rok později navrhl William Stern známý inteligenční koeficient IQ, který představoval podíl mentálního věku ku věku chronologickému násobeno koeficientem 100. Takto vyjádřený inteligenční koeficient byl označen jako poměrový IQ (ratio IQ). Jak uvádí Sternberg (2002), je tento typ vyjádření IQ dnes používán pouze vzácně, neboť je z mnoha důvodů inadekvátní pro starší populaci. Růst mentálního vývoje se například kolem šestnácti let zpomaluje a s postupným přechodem k dospělosti již zcela ztrácí svůj význam. Místo toho se již uplatňuje skór založený na odchylce (deviaci) od středního skóru normální distribuce výsledků – tedy tzv. deviační IQ skór (deviation IQ).

Průkopnické práce Bineta a Simona daly vzniknout řadě navazujících revizí jejich původního souboru úkolů. Průlomovou revizi uskutečnil Lewis Terman ve Stanfordu v roce 1916, která se stala obecně známá jako Stanford-Binetův test (S-B). V dnešní době se ve světě používá již pátá revize S-B škály z roku 2003, kterou vypracoval Roid (Becker, 2003). U nás se dosud používá překlad čtvrté revize Termana a Merillové.

První S-B testy byly založeny na individuální diagnostice, a tak na sebe nenechaly skupinové testy inteligence dlouho čekat. Navrhla je skupina psychologů pod vedením Roberta Yerkese a měly sloužit pro potřeby armádního výběru. Vznikly tak slavné testy army alfa a beta (pro analfabety), které se staly prototypem pro další navazující testy inteligence. Po ukončení války a zproštění testů vojenského tajemství publikoval Yerkes upravenou verzi testu jako Národní test inteligence, který začal být využíván pro potřeby škol, výběru zaměstnanců, přijímacích testů do institucí (Mackintosh, 2000).

Moderním testem pro skupinové využití je například populární Amthauerův test struktury inteligence I-S-T, který je rozvíjen od roku 1953. Revidovaná verze z roku 2000 byla u nás vydána v roce 2005 (Plháková, 2005).

Významným konkurentem v tvorbě individuálních inteligenčních škál se stal David Wechsler, který publikoval inteligenční test WAIS pro dospělé, verzi WISC pro děti a test pro předškoláky WPPSI. Ve světě se WAIS i WISC dočkal již čtvrté revize, u nás se využívá překlad revize třetí, oficiální verze pro předškolní děti u nás dosud chybí. Wechslerovy škály se staly jedním z nejrozšířenějších inteligenčních testů pro individuální testování.

Z dalších testů, které se celosvětově uplatnily, můžeme jmenovat testy Ravenovy, Kaufmanovy a Meiliho.

Faktorově analytické modely inteligence

Faktorová analýza je metoda, která spočívá na zkoumání korelace. Předpokládá, že s rostoucí korelací roste pravděpodobnost, že dva jevy měří podobný nebo stejný jev. Princip faktorové analýzy spočívá v prezentaci rozsáhlého souboru zkoušek většímu počtu osob, hledání korelací mezí výsledky testů a zjednodušení velkého počtu informací do menšího počtu abstrahovaných faktorů pomocí matematických metod.

Autorství metody se připisuje Charlesu Spearmanovi, který na základě faktorové analýzy došel k závěru, že inteligenci lze chápat jako jediný, obecný faktor, který stojí za úspěchem ve všech možných mentálních úlohách, ale stejně tak jako množinu speciálních faktorů, z nichž každý je však úzce omezený pouze na určitou oblast. Podle Spearmana byl klíčový pro pochopení inteligence právě faktor společný, který označil jako „g“ faktor (general factor). Specifické faktory považoval za příliš úzké a zavádějící. Představa „g“ faktoru je sice vysoce abstraktní, ale má potenciál pro pochopení úspěchu jedince v řadě rozmanitých mentálních úloh (Spearman, 1927).

K jinému závěru dospěl faktorový analytik Thurstone, který předpokládal, že podstatu inteligence tvoří sedm primárních mentálních schopností (chápání slov, slovní plynulost, indukce, prostorová představivost, početní faktor, paměť, rychlost vnímání). Výsledkem jeho snahy bylo setřídění specifických faktorů do určitých trsů dle vzájemné souvislosti.

Na zcela opačném konci proti Spearmanovi stojí model struktury intelektu Guilforda, který uvažuje až o 150 faktorech inteligence a k jejich zobrazení užívá model krychle, kterou definují tři různé osy – první s pěti typy operací, druhá se šesti typy produktů a třetí s pěti typy obsahů. I když je tento model nadmíru vzdálen praktickému využití, je inspirativní z hlediska hodnocení inteligence skrze mentální operace, obsahy myšlení a produkty myšlení (Sternberg, 2002).

Určitým kompromisem mezi pojetím obecného „g“ faktoru a množstvím specifických „s“ faktorů jsou strukturální modely. Podle slavného amerického psychologa Raymonda Cattella (1971) jsou podstatou inteligence dva velké faktory – fluidní inteligence, která je spíše vrozenou dispozicí (jedná se o rychlost a přesnost abstraktního úsudku, schopnost zevšeobecnit zkušenosti a přenášet je na jiné pole), a inteligence krystalizovaná, která představuje získané, nahromaděné znalosti, zkušenosti, slovní zásobu, osvojené strategie řešení problémů a zautomatizované způsoby úsudku. V rámci těchto dvou faktorů se popisují další speciální faktory.

Moderní hierarchický model inteligence nacházíme u Carrolla (1993), který vyšel z metaanalýzy mnoha souborů dat a z modelů ostatních faktorových analytiků a navrhl sjednocující model, který tvoří tři hierarchické vrstvy, lišící se v dimenzi specifičnost–obecnost. První vrstva popisuje ryze úzké a specifické schopnosti, vrstvu druhou tvoří koncepty podobné krystalizované a fluidní inteligenci, třetí vrstva odpovídá obecnému fakturu „g“. Pro praktické modely má význam zejména střední vrstva, neboť není příliš specifická ani příliš obecná. Carroll do ní řadí taktéž paměť, zrakovou a sluchovou percepci, rychlost a slovní plynulost – tato vrstva je podobná modelům Thurstona a také se do značné míry překrývá s řadou schopností, které ve faktorech postihují Wechslerovy škály a škála S-B.

Gardnerův multidimenzionální model inteligence

Odlišnou metodiku třídění jednotlivých komponent inteligence aplikoval Howard Gardner (1999). Soustředil se na pozorování a vyhledávání referencí o nositelích mimořádných schopností z řady odvětví lidské činnosti, teoreticky sledoval případy rozličných mozkových poškození a jejich dopadů, vývoje nadání, výsledků různých osob v testech rozličných předpokladů. Gardner na základě své teoretické studie dospěl ke tvrzení, že na inteligenci není účelné pohlížet jako na jednotný koncept, který by tvořil výčet určitých schopností, ale účelnější je hovořit o několika odlišných typech inteligence, které jsou na sobě relativně nezávislé.

Gardner popsal osm druhů inteligence – jazykovou, logicko-matematickou, prostorovou, hudební, tělesně-kinestetickou, interpersonální, intrapersonální, přírodovědnou. Gardnerův přínos spočívá zejména v rovině teoretické, ve způsobu uvažování nad konceptem inteligence. Jeho pojetí je do značné míry založené na teorii modularity – tedy předpokladu, že naše mysl disponuje určitými specifickými moduly, které jsou na sobě v zásadě nezávislé a jsou vázány na specifické anatomické oblasti v lidském mozku. Důkazem teorie by tedy byl objev jednotlivých druhů inteligencí specificky vázaných na konkrétní oblasti mozku. Dosavadní zjištění jsou prozatím na úrovni pracovních hypotéz a spekulací. Modulární teorie je také v soudobé neuropsychologii hojně kritizována (v českém překladu k tomuto tématu např. Goldberg, 2001).

Sternbergova triarchická teorie inteligence

Zajímavou koncepci inteligence vypracoval také známý kognitivní psycholog R. J. Sternberg. Podle Sternberga (2002) nejsou jednotlivé komponenty inteligence nezávislé, tak jak o nich uvažuje Gardner, ale fungují ve vzájemné spolupráci. Podle triarchické teorie má inteligence tři stránky, které lze vymezit jako jejich vztahy:

k niternému světu (tvořivá inteligence, vynalézání, spořádání);

ke zkušenosti (praktická inteligence, aplikace, zužitkování starého vědění);

k zevnímu světu (analytická inteligence, porovnávání, vyhodnocení, hledání řešení).

Inteligence je tak výslednicí interakce schopností analytických, tvořivých a praktických. Lidé tedy mohou svou inteligenci užívat na mnoho druhů problémů, přičemž někteří budou úspěšnější v řešení abstraktních, teoretických úkolů a jiní v praktických problémech. Teorie nedefinuje jako inteligentního někoho, kdo vyniká ve všech oblastech inteligence, ale spíše toho, kdo dokáže svých silných stránek dobře využívat ku svému prospěchu.

Sternberg (2002) si také všímá určité nevyváženosti v oblasti testování inteligence, které považuje za jednostranné, neboť se soustředí hlavně na oblast analytických schopností a opomíjí roli schopností tvořivých a praktických.

Kritika konceptu inteligence

Od počátků rozvoje teorií inteligence a jejího testování se vždy objevovaly kritické hlasy, které upozorňovaly na nedostatky v jednotlivých přístupech k celému konceptu inteligence nebo na možné sociální problémy, které z testování inteligence a jeho dopadů plynou. Již tvůrci prvních testů Binet a Simon uváděli, že jejich snahou je, aby děti měly z jejich testování užitek a aby testování přispělo ke správné aplikaci zvláštního přístupu, nicméně nikdy nebude dobré být označen za absolventa zvláštní školy. Apelovali tedy na to, aby si o tomto děti dále nenesly záznamy (Binet, Simon, 1905, in Mackintosh, 2000).

Přehled historicky důležitých případů zneužití testování inteligence dokumentuje například Mackintosh (2000), který varuje, jak se nekritická víra v dědičnost inteligence a její spojení s politickou vůlí mohou stát nebezpečnými. Mackintosh připomíná případy rozsáhlé nucené sterilizace „méně vhodných elementů“ společnosti v USA v rámci imigrační politiky ve dvacátých letech minulého století. Varuje taktéž před nebezpečným rozvojem eugenetického hnutí, jehož podstatou je preference určité lidské rasy před jinou (extrémní příklad představují události v nacistickém Německu). Rozsáhlé případy zneužití IQ testů ze čtyřicátých let minulého století jsou taktéž dokumentovány v oblasti selekce ve středoškolské sféře a rozčlenění studentů do specifických typů škol podle výsledků IQ testů v jejich jedenácti letech ve Velké Británii. Politické zájmy zde zneužily předpoklad odhalení „vrozené inteligence“ a její neměnnosti.

Historické případy nás upozorňují, že IQ testy se mohou stát v nesprávných rukou nástrojem moci a „ospravedlnění“ účelových politických rozhodnutí, která mohou mít rozsáhlé dopady na poškození určité skupiny obyvatel. V testování inteligence a interpretaci výsledků je tak nutné opakovaně zdůrazňovat kritičnost, ohled ke kontextu testování a individuální přístup.

Kriticky lze také hodnotit způsob interpretace výsledků inteligenčních testů pouze na základě míry inteligenčního kvocientu (IQ). Tento nešvar je velmi často předmětem kritiky mnoha odborníků, neboť vychází ze „zhuštění“ struktury a úrovně rozumových schopností určitého člověka do jednoho čísla hodnoty IQ (Berk, Bridges, Shih, 1981). Kritiku zde uvádí například Svoboda (1999), který upozorňuje, že tento přístup v sobě skýtá řadu nebezpečí, neboť hodnota IQ nás informuje o celkové rozumové úrovni jedince. Neříká však nic o kvalitativních zvláštnostech inteligence konkrétní osoby a jeho diagnostickou hodnotu pro poznání osoby probanda nelze přeceňovat (Svoboda, 1999, s. 49). Říčan, Krejčířová a kol. (1997) proto uvádějí, že číselné hodnoty IQ je nutné pojímat jen jako orientační vodítka s vědomím, že vyšetřením nikdy nezískáme přesnou hodnotu IQ.

Samotný způsob, kterým se v běžné praxi pracuje s testy inteligence, kritizuje například Doman (1997), který uvádí, že jimi přesně zjistíme nedostatky v oblasti inteligence, ale musíme mít na paměti, že se nejedná o schopnosti. Pokud tedy testujeme nedostatky, ale myslíme si, že testujeme schopnosti, dostaneme výsledky, které mají podle Domana na další práci katastrofální vliv.

Kritiku konceptu inteligence z neuropsychologické perspektivy sumarizuje například Kulišťák (2003), který se opírá o vystoupení Muriel Lezakové z osmdesátých let minulého století s názvem „IQ – odpočívej v pokoji“. Neuropsychologové jsou s konceptem IQ dlouhodobě nespokojeni, neboť opakovaně selhávají pokusy identifikace jeho neuroanatomických a neurofyziologických korelátů. Starší koncepty testování inteligence taktéž nedrží krok s rapidně rostoucím množstvím poznatků z oblasti neurověd. Potřeby neuropsychologie spočívají spíše v zásobárně mnoha dílčích citlivých nástrojů, které mají srozumitelnou vazbu na konkrétní mozkové funkce, a abstrahovaný teoretický koncept inteligence je bez procesuální analýzy výkonu příliš zavádějící. Řadu kazuistik pro demonstraci těchto jevů uvádí Goldberg (2001), který upozorňuje, že Wechslerovy testy inteligence představují dobře definovaný úkol, který je jasně strukturovaný, a i osoby s hrubým poškozením frontálních exekutivních funkcí v něm mohou dobře uspět, neboť jejich kognitivní deficit se projeví až v situaci nestrukturované, která vyžaduje samostatné tvořivé řešení. Známé jsou i jiné případy, kdy deficit exekutivních schopností vedl k extrémně nízkému a nerealistickému výsledku Wechslerových IQ škál.

Testování inteligence u osob s mentální retardací

Z uvedeného je patrné, že testování inteligence a diagnostika mentální retardace má v historii vývoje IQ testů nejdelší tradici. Je však také zřejmé, jak opatrně musíme pracovat s konceptem inteligence a IQ v praktické diagnostice. Při řešení diagnostické otázky možné mentální retardace je nejvýše nutné přistupovat k IQ testům s potřebnou kritičností a chápat je jen jako doplňkové nástroje, které pouze přispívají k výsledné diagnostice, ale nejsou jejím hlavním určujícím kritériem. Musíme mít na paměti, že standardní testy inteligence a komplexní testové baterie rozlišují mezi normou a subnormou, ale v rámci pásma defektu a hrubé subnormy již jejich diferenciační schopnost slábne. Nízkých skórů vzbuzujících podezření na mentální retardaci v rámci inteligenčních testů lze také dosáhnout řadou rozmanitých cest. V rámci diagnostiky dětí musí být zvažováno mnoho diferenciálně diagnostických možností. Velmi důležité je vyloučení možnosti psychické deprivace, nízkého inteligenčního výkonu daného celkovou zanedbaností dítěte. Nízký výkon v IQ testech můžeme také zaznamenat u dětí z etnických minorit, neboť v jejich výchově mohly být zanedbány určité aspekty, které jsou v majoritě považovány za základní či důležité. Vliv na výsledky mohou mít také somatická onemocnění, únava, motivovanost, účelové faktory (sociální příspěvky, důchody), neodhalené smyslové vady, jiné vývojové poruchy – např. poruchy řeči apod. Specifickou kapitolu představuje diferenciální diagnostika demence u dětí, která pak získává na důležitosti v diagnostice dospělých.

Je tedy nutné, aby se psycholog pohyboval v množství dat z rozličných zdrojů. Jako zcela zásadní se jeví rozbor anamnézy s ohledem na hledání možných příčin mentální retardace, kvalitu raného vývoje, způsob plnění vývojových mezníků a kvalitu adaptace. Neméně důležité je i opakované pozorování dítěte ve strukturované i nestrukturované situaci, při hře, při interview, při interakci s rodičem i neznámou osobou. Kvalitu psychologa taktéž do značné míry určuje jeho dovednost vedení rozhovoru a schopnost získat všechny relevantní informace potřebné k diferenciální diagnostice.

Pro řešení hlavních diferenciálních otázek je vhodné využívat i možnost opakovaného testování s časovým odstupem, možný je po čas odstupu i trénink specifické dovednosti (procesuální testování se snahou odhalit potencionální zónu vývoje), testování limitů – např. testování mimo standardní instrukci s nápovědou a pozorováním reakce na tuto nápovědu. Pro diferenciální diagnostiku v rámci pásma mohou být pomocné i vývojové škály a jejich využití i u starších dětí s těžšími formami mentální retardace.

K posouzení mentální retardace neodmyslitelně patří posouzení adaptability, které v zásadě určuje stupeň mentální retardace. I když bývá mnohdy nekriticky a nerozumně preferována hodnota IQ, je míra určení adaptability zásadnější. Pro orientační posouzení je možno využít překladů škál adaptability (populární je například Vinelandská škála sociální adaptability). Hlavní posouzení je však ryze klinickou záležitostí, která integruje řadu dat získaných z rozhovoru a anamnézy. Psycholog by se měl soustředit zejména na schopnosti a reálné možnosti dané osoby – co dokáže realizovat zcela sama, co s dopomocí, co s verbální podporou, k čemu je nutná plná fyzická podpora. Zcela zásadní je při rozhovoru rozlišovat, jaké dovednosti již byly reálně vyzkoušeny a s jakým výsledkem a co vyzkoušeno dosud nebylo. Klinická praxe jasně ukazuje, že řada osob s mentální retardací nedisponuje určitými dovednostmi nikoliv proto, že by se je nedokázali naučit, ale proto, že k jejich učení nikdy nedostaly příležitost kvůli obavám jejich okolí. Tento fakt je interakční a systémovou záležitostí, kterou nelze žádným kvalitním způsobem škálovat a může ji vystihnout jen fundovaný odborný úsudek.

K testování osob s mentální retardací by také měl neodmyslitelně patřit určitý prospěch těchto osob z testování. Možné jsou rozličné formy spolupráce se snahou posílit silné stránky, rozvíjet kognitivní schopnosti, hledat alternativní způsoby výuky, které by danému jedinci vyhovovaly. Opomíjí se taktéž testování dospělých osob s mentální retardací, které si svůj kognitivní handicap uvědomují a mnohdy jej vnímají velmi bolestně. Zpětná vazba z vyšetření by neměla uškodit, ale být sdělována citlivě, taktně, srozumitelně, s důrazem na praktickou pomoc. Psychologické testování by nemělo být samoúčelnou nebo účelovou záležitostí, která je snadným způsobem zneužitelná, ale cestou k reálné pomoci a otevírání rozličných alternativních cest rozvoje daného jedince.

2. Koncept mentálního postižení aterminologie

(Milan Valenta)

Je typické pro pomáhající profese související spředmětem této publikace (tj. mentální postižení, mentální retardace,osoby smentálním postižením), jako je psychiatrie, klinická aporadenská psychologie, speciální pedagogika– psychopedie, sociální práce, že se více než jiné profese potýkají sterminologickými nejasnostmi, mnohoznačnostmi aproblémy etického rázu vyplývajícími ze samotného charakteru mentálního postižení. A tak jsou vkratší či delší časové konsekvenci nuceni revidovat terminologický aparát, protože většina bazálních termínů se stává– pro své pejorativní zabarvení– společensky nekorektními. Je to proto, že mentálně postižený člověk je často společensky vnímán jako postava komická či tragikomická (v historii našeho či světového dramatického aslovesného umění bychom nalezli stovky důkazů) vkontrastu například kosobám nevidomým.

Jeden příklad za všechny, ato zpera klasika nejklasičtějšího vzemích českých:

Tím byl výslech ukončen, Švejk podal panu soudnímu radovi ruku, avrátiv se do svého pokojíka, řekl ku svým sousedům:

„Tak mě budou kvůli té vraždě na panu arcivévodovi Ferdinandovi prohlížet soudní lékaři.“

„Já byl taky už prohlíženej soudními lékaři,“ řekl jeden mladý muž, „to bylo tenkrát, když jsem se dostal kvůli kobercům před porotu. Uznali mne za slabomyslnýho. Teď jsem zpronevěřil parní mlátičku anemůžou mně nic udělat. Říkal mně včera můj advokát, že když už jsem byl jednou prohlášen za slabomyslného, tak že už ztoho budu mít prospěch celej život.“

Důsledkem jevu je skutečnost, že ztoho, co bylo původně určeno jako terminus technicus, se postupem času stává nadávka: úchyl, debil, imbecil, idiot, dement, kretén, psychopat, „zvláštňák“, mongol, „daun“… Nejnověji se tento trend dotýká izcela základního pojmu mentální retardace (mental retardation), který je již vnímán jako společensky neúnosný, přičemž jeho „změkčení“ do tvaru mentální postižení (mental disability) není– především vzápadních zemích– považováno za dostatečné. Nejdále vtomto ohledu dospěla vlivná americká asociace pečující oosoby smentálním postižením, která se přejmenovala zAAMR (American Association for Mental Retardation) na AAIDD (American Association on Intellectual and Developmental Disabilities) stím, že vjejím novém vymezení poruchy je termín mental retardation (MR) nahrazen termínem intellectual disability (ID).

Uvedené terminologické „hemžení“ demonstruje následující marginálie vypočítávající odborné termíny užívané vtéto oblasti.

… blb, blbec (jako protiklad zdravce) či blbec nezjevný, idiot, kretén, duševní slaboch notorický (duševní slabost), slabomyslný, slaboduchý, duševní zákrsek (duševní zakrslost, duševní nulita), zakrnělec, člověčí zákrsek, člověčí pláně, dítě abnormální, dítě mongoloidní (mongoloidní idiot), duševně opozdilé dítě, debil, imbecil, člověk nedoumný, člověk duševně abnormální, úchylná mládež (úchyl), dítě malátné, dítě vratké (vrtkavé), lidé duševně vadní, duševně defektní, rozumově vadní, děti svadným rozumovým vývojem, děti se sníženými rozumovými schopnostmi, rozumově zaostalí, intelektově vadní, intelektově úchylní, intelektově abnormální, slabomyslní, oligofrenní, mentálně vadní, mentálně defektní, mentálně deficientní, mentálně nenormální, mentálně abnormální, mentálně subnormní, mentálně nevyvinutí, mentálně opoždění, mentálně retardovaní, mentálně postižení, intelektově postižení…

Všeobecná humanizace vědních oborů se demonstruje také vjejich terminologii, což se výrazně týká oborů pomáhajících profesí zaměřených (mimo jiné) na osoby smentálním postižením– stále se hledají nové termíny, které by nahradily ty stávající, jež získaly pejorativní nádech, ato často itam, kde se na první pohled ožádnou hanlivost nejedná (zvláštní škola– základní škola praktická, Downův syndrom– trizomie 21…). Výsledkem stavu je jistá pojmová neujasněnost aněkdy až terminologická „schizofrenie“. Na jedné straně se konsolidují pojmy pro „public relations“ (při komunikaci sveřejností, srodiči postižených, smédii), které však mohou být nepřesné, mnohoznačné azavádějící, ana druhé straně se užívají jiné termíny vkomunikaci profesionálů, především lékařů, ale ipsychologů aspeciálních pedagogů.

V některých anglicky hovořících zemích se místo termínu „mentální retardace“ objevuje termín learning difficulty (výukové těžkosti, obtíže), což spíše indikuje poruchy učení než mentální postižení. Ve Velké Británii především sociální pracovníci usilují oto, aby byl termín „mentální retardace“ „postaven mimo zákon“, tedy vyřazen (navzdory MKN-10) zodborné terminologie. Jedná se ovšeobecný humanizační trend (projevující se mimo jiné itzv. demedicinalizací psychiatrie), přičemž vněkterých případech přemrštěná snaha okorektnost termínů (a antietiketizaci) vede až kúsměvným pojmům– viz odborné disputace proběhlé vnedávné době vUSA orientované ve směru korektního přeznačení osob snanismem (tj. smalým vzrůstem) na vertically challenged person („vyzyvatele výšky“).

Z důvodu uvedené humanizace oboru byly zodborné terminologie vypuštěny stupně mentální retardace: debilita, imbecilita, idiocie, idioimbecilita, stejně jako pojmy „nevzdělavatelnost“ (dříve stanovovaná od stupně imbecilita) a„nevychovatelnost“ (stupeň idiocie) či „sovákovské“ stupně socializace klienta: utilita ainferiorita. Zprofesního slovníku také vymizely termíny „mentální defekt“ ajeho sociální rozměr vpodobě defektivity asdůrazem na osobnost individua se doporučuje používat místo pojmu „mentálně retardovaný (mentálně postižený)“ označení „osoba smentálním postižením“. Vychází to ze všeobecného konceptu speciální pedagogiky, kdy hlavně při „styku navenek“ používáme odvozeniny označení „osoba se zdravotním postižením“ (dítě sdyslexií, anikoliv dyslektik, dítě sautismem, anikoliv autista…). Počátek tohoto humanizačního trendu lze vidět ive snahách Mezinárodní asociace pro vědecké studium mentální retardace, která již na svém prvním kongresu vMontpellieru vroce 1967 hovoří otom, že člověk smentální retardací je především lidská bytost, ateprve až na druhém místě je i„defektní“.

Mentální postižení

Přestože pojem mentální postižení nemá status coby terminus technicus, je široce užíván, ato především v(speciálně)pedagogické aporadenské praxi, kde má také jistou legislativní oporu– viz příslušné prováděcí vyhlášky (č. 72/2005 Sb., ve znění vyhl. č.116/2011 Sb., č. 73/2005 Sb. ve znění vyhl. č. 147/2011 Sb.) „školského zákona“ č. 561/2004 Sb., ve kterých se stermínem explicitně operuje. Ve školské praxi se tyto legislativní normy promítají příkladně do označení institucionálního (SPC pro mentálně postižené) či implementačního charakteru (RVP ZV LMP– Rámcový vzdělávací program základního vzdělávání– příloha upravující vzdělávání žáků slehkým mentálním postižením) . Zatímco zdravotnická oblast (především psychiatrie aklinická psychologie) využívá termín „mentální postižení“ jako synonymum mentální retardace, ve školství může být– sohledem na tradici– pojem chápán šířeji. Terminologický avýkladový slovník speciální pedagogiky (Vašek akol., 1993) vymezuje mentální postižení jako zastřešující pojem využívaný vpedagogické dokumentaci ave školství, který orientačně zahrnuje prakticky všechny jedince sIQ pod 85, tedy osoby smentální retardací aosoby nacházející se vhraničním pásmu mentální retardace. Nutno ovšem připomenout, že izdravotnická oblast má vtomto ohledu poměrně nedávnou tradici– ještě v8. revizi ICD WHO (1966–1979) se nacházela diagnóza 310 Mírná duševní zaostalost (slaboduchost) spásmem IQ 68–85, tedy vdnešním pojetí přibližně hraniční pásmo mentální retardace (vlastní mentální retardace byla tehdy nazývána slabomyslností).

Širší pojetí mentálního postižení ve školství má svoji oporu také vkaždodenní praxi, asice vpodobě žáků, kteří pro své nižší– většinou kognitivní– schopnosti nezvládají nároky běžné školy apřitom nejsou mentálně retardovaní. (Vdobě ještě nedávné se na tzv.zvláštní školy přeřazovaly děti, které svými schopnostmi nestačily na výuku na základní škole. Ostatně průzkumy na těchto školách realizované před čtvrt stoletím odhalily, že většina žáků se vté době nacházela nad hranicí mentální retardace).

Mentální postižení je širší azastřešující pojem zahrnující kromě mentální retardace itakové hraniční pásmo kognitivně-sociální disability, které znevýhodňuje klienta především při vzdělávání na běžném typu škol aindikuje vyrovnávací či podpůrná opatření edukativního (popř. psychosociálního) charakteru.

Podpůrnými opatřeními při speciálním vzdělávání se rozumí využití speciálních metod, postupů, forem aprostředků vzdělávání, kompenzačních, rehabilitačních aučebních pomůcek, speciálních učebnic adidaktických pomůcek, zařazení předmětů speciálněpedagogické péče, poskytování pedagogicko-psychologických služeb, zajištění asistenta pedagoga, snížení počtu žáků ve třídě apod. (vyhláška MŠMT č. 73/2005 Sb. ve znění vyhl. č. 147/2011 Sb.).

Statisticky lze mentální postižení (MP) vymezit standardní odchylkou –1 sigma améně tzv. normálního rozložení četností (IQ 85 améně), což zahrnuje přibližně 16% populace.

Mentální retardace

Mentální retardaci lze vymezit jako vývojovou poruchu rozumových schopností demonstrující se především snížením kognitivních, řečových, pohybových asociálních schopností sprenatální, perinatální ičasně postnatální etiologií, která oslabuje adaptační schopnosti jedince.

Mentální retardace (volně přeloženo jako zpoždění duševního vývoje) je termín poměrně nejednoznačný avsoučasnosti vymezovaný značným množstvím definic, jež mají společné zaměření na celkové snížení intelektových schopností jedince ajeho schopnosti adaptace na sociální prostředí. Termín se začal používat vširším měřítku po konferenci WHO vMiláně vroce 1959 apozvolna nahradil celou řadu relevantních pojmů.

Světová zdravotnická organizace (WHO) ve víceméně pravidelných periodách avsouladu sprogresem ve vědě reviduje klasifikaci nemocí včetně duševních poruch (MKN = Mezinárodní klasifikace nemocí). Od roku 1992 (u nás orok později) platí desátá revize této klasifikace (MKN-10, mezinárodní označení ICD-10). Tato klasifikace se částečně odlišuje od diagnostického astatistického manuálu duševních abehaviorálních poruch vlivné Americké psychiatrické společnosti (DSM-IV APA), což demonstruje dualitní systém klasifikace duševních poruch ve světě (přestože jsou si poslední revize obou klasifikací vporovnání spředchozími revizemi bližší).

MKN-10 (F70–F79)

Stupeň mentální retardace je určen na základě posouzení struktury inteligence aposouzení schopnosti adaptibility (adaptačního chování), orientačně taktéž inteligenčním kvocientem amírou zvládání obvyklých sociálně-kulturních nároků na jedince, ato takto:

F70 Lehká mentální retardace (mild mental retardation)– IQ 50–69, dříve debilita.

F71 Středně těžká mentální retardace, též střední mentální retardace (moderate mental retardation)– IQ 35–49, dříve imbecilita.

F72 Těžká mentální retardace (severe mental retardation)– IQ 20–35, dříve idioimbecilita, prostá idiocie.

F73 Hluboká mentální retardace (profound mental retardation)– do 19 IQ, dříve idiocie, vegetativní idiocie.

F78 Jiná mentální retardace.

F79 Nespecifikovaná mentální retardace.

Kromě stupně mentálního postižení MKN-10 rozlišuje vkódu ipostižené chování utěchto klientů (afekty vzteku, sebepoškozování…), ato přidáním další číslice za tečku sčíslicí vyjadřující stupeň postižení:

0– žádné či minimálně postižené chování (např. F71.0– středně těžká mentální retardace bez poruch chování, diagnóza typického klienta sDownovým syndromem).

1– výrazně postižené chování vyžadující intervenci.

8– jiná postižení chování.

9– bez zmínky opostižení chování.

Vnávaznosti na výše uvedené je třeba doplnit to, že starší psychopedická terminologie někdy diferencuje chování klienta zhlediska typu mentální retardace na:

typ eretický (hyperaktivní, verzatilní, neklidný);

typ torpidní (hypoaktivní, apatický, netečný).

Zde je však nutné upozornit, že toto členění se do značné míry vztahuje kcharakteru prostředí, ve kterém daný jedinec vyrůstá akteré ho formuje. Může mít také úzkou souvislost sdeprivací, frustrací astresovými vlivy.

Definice mentální retardace dle MKN-10 (2000)

Mentální retardace je stav zastaveného nebo neúplného duševního vývoje, který je charakterizován především narušením schopností projevujících se vprůběhu vývoje apodílejících se na celkové úrovni inteligence. Jedná se především opoznávací, řečové, motorické asociální dovednosti. Mentální retardace se může vyskytnout sjakoukoliv jinou duševní, tělesnou či smyslovou poruchou anebo bez nich. Jedinci smentální retardací mohou být postižení celou řadou duševních poruch, jejichž prevalence je tři až čtyřikrát častější než vběžné populaci. Adaptivní chování je vždy narušeno, ale vchráněném sociálním prostředí sdostupnou podporou nemusí být toto narušení ujedinců slehkou mentální retardací nápadné.

Diagnostická vodítka dle MKN-10

Inteligenci je třeba vymezovat spomocí množství víceméně specifických dovedností, které se– zvláště uosob smentální retardací– mohou vyvíjet nesouměrně, apak je těžké osoby smentálním postižením kategorizovat do skupin. Stanovení intelektuální úrovně musí vycházet ze všech dostupných informací včetně klinických nálezů a adaptačního chování, ato sohledem na kulturní zázemí jedince análezů psychometrických testů.

Pro stanovení diagnózy musí být přítomna snížená úroveň intelektových funkcí, která má za následek sníženou schopnost přizpůsobení denním požadavkům běžného sociálního prostředí.

Uvedené úrovně IQ jsou jen vodítkem aneměly by se používat rigorózně zhlediska problémů transkulturální validity. IQ by mělo být stanoveno standardizovanými, individuálně aplikovanými inteligenčními testy determinovanými místními kulturními normami.

Stupnice sociální zralosti aadaptace– opět lokálně standardizované– by měly být (pokud je to možné) doplněny rozhovorem srodičem nebo pečovatelem. Bez standardizovaných prostředků musí být vyhodnocení považováno pouze za provizorní odhad.

DSM-IV

Stupně mentální retardace podle DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disoders, fourth Edition, American Psychiatric Association):

317 Mild Mental Retardation– IQ 50–55 až 70.

318.0 Moderate Mental Retardation– IQ 35–40 až 50–55.

318.1 Severe Mental Retardation– IQ 20–25 až 35–40.

318.2 Profound Mental Retardation– IQ pod 20–25.

Mentální retardace je diagnostikována ujedince sinteligencí sníženou pod arbitrovanou úroveň, ato vdobě před dosažením dospělosti. Adaptibilita takovéhoto jedince je snížena vmnoha oblastech.

Diagnostická kritéria mentální retardace:

snížení intelektových funkcí (IQ 70 améně);

souběžný deficit voblasti adaptibility jedince ato nejméně ve dvou znásledujících oblastí: komunikace, sebeobsluha, život vdomácnosti, sociální ainterpersonální dovednosti, využití komunitních zdrojů, sebeřízení, funkční (akademické) dovednosti, práce, odpočinek, zdraví, bezpečnost;

začátek poruchy před 18. rokem života.

AAMR

Pro komparaci následuje vymezení mentální retardace podle další vlivné autority vdané oblasti– AAMR (American Association for Mental Retardation), transformované na AAIDD (American Association on Intellectual and Developmental Disabilities): Mentální retardace je snížená schopnost charakterizovaná signifikantními omezeními intelektových funkcí aadaptibility, která se projevuje především voblasti pojmové, praktické asociální inteligence. Tento stav vzniká do 18. roku života, je multidimenzionální apozitivně ovlivnitelný individuálním přístupem acílenou podporou (pokud nedochází kzlepšení stavu, je třeba přehodnotit míru individuální podpory).

A dále definice podle poslední úpravy transformované AAMR (AAIDD, 2010): ID– Intelektová (rozumová) disabilita (termín nahrazující mentální retardaci) je charakterizována podstatnými omezeními jak voblasti intelektových funkcí, tak ivoblasti adaptačního chování, jež se demonstrují vkaždodenních sociálních apraktických dovednostech, přičemž se stav objevuje do 18. roku věku.1

Intelektové funkce (označované také jako inteligence) odkazují na obecnou mentální kapacitu, kam patří schopnost učení se, logické myšlení, řešení problémů etc. Jedním zkritérií měření intelektových funkcí je IQ test. Obecně platí, že skóre 70–75 již indikuje omezení intelektových funkcí.

Standardizované testy také detekují omezení voblasti adaptačního chování, které obsahuje trojici typových schopností– kategorií:

pojmovou (řeč, literatura, peníze, čas, početní koncept, sebeřízení);

sociální (interpersonální dovednosti, odpovědnost, řešení sociálních problémů, sebedůvěra, důvěryhodnost, schopnost řídit se pravidly azákony, nestát se obětí…);

praktických dovedností (aktivity denního života, jako je sebeobsluha, zaměstnání aprofesní dovednosti, využívání dopravních prostředků, bezpečnost, manipulace spenězi, telefonování…).

Zvýše uvedených vymezení poruchy vyplývá, že kdiagnostikování mentální retardace (ajejí hloubky) nestačí pouze stanovení inteligenčního kvocientu (pod IQ 70), ale zhodnocení celé řady dalších schopností daného jedince, především toho, zda klient selhává ve většině sociálních očekávání svého užšího iširšího prostředí: … Z tohoto hlediska nelze označit za mentálně retardované např. mnohé zromských dětí sIQ nižším než 70, které však současně nejsou ve své rodině nijak nápadné adobře plní všechna její očekávání akteré jsou někdy isamostatnější asociálně obratnější než některé děti snadprůměrnými intelektovými schopnostmi (Svoboda, Krejčířová, Vágnerová, 2001, s. 400).

Ve výše uvedeném vymezení mentální retardace dle AAMR je zmíněna individuální míra podpory. Jedná se otrend světové special education, kdy je termín „osoby se speciálními/specifickými potřebami“ suplován přiléhavějším termínem „osoby se specifickou mírou podpory“ (viz výše popsaný systém SIS, AAMR, 2004).

Modely mentální retardace

(Martin Lečbych)

Tak jako na každý fenomén lze na pojem „mentální retardace“ nahlížet zřady různých perspektiv. Jiným způsobem azejména vjiných souvislostech jej budou chápat lékaři, kteří vněm mohou spatřovat diagnostickou kategorii spojenou sřadou limitů adívat se na něj posudkovým okem, jinak jej budou chápat sociální pracovníci, kteří pracují vpobytových zařízeních, odlišný pohled nalezneme upracovníků voblasti integrace ainkluze. Psychologové obvykle akcentují ve svém pohledu diagnostiku kognitivních funkcí, speciální pedagogové pak trénink arozvoj schopností. Jiné vnímání tohoto fenoménu bezesporu nalezneme urodičů osob smentální retardací, zcela osobité aoriginální pohledy také najdeme usamotných osob, kterým byl tento pojem přiřčen ze strany druhých lidí atato skutečnost do značné míry ovlivnila chod jejich života. Protože věříme, že dva pohledy jsou více než jeden, považujeme za důležité věnovat pozornost různým pojetím pojmu „mentální retardace“, ato ipřes skutečnost, že se tyto pohledy mnohdy rozcházejí ajejich nositelé se spolu mohou přít. A není divu, slova, která užíváme kpopisu vnějšího světa, jsou pestrá, pojmy, které jimi popisujeme, jsou často definovány vágně, mlhavě anajít jejich všeobecně přijatelnou definici je mnohdy takřka neřešitelný úkol. Slova, která užíváme, navíc obraz vnějšího světa nejen popisují zpohledu jejich pozorovatele, ale také obraz vnějšího světa mohou měnit zhlediska jejich posluchače. Dovolíme si zde proto zamyšlení nad různými modely nazírání na fenomén mentální retardace.

Musíme však upozornit, že ikdyž je funkcí modelu pochopit pozorovanou skutečnost aposkytnout její výklad, jeho rizikem je vždy zjednodušení této skutečnosti. Chceme-li se však přiblížit podstatě určitého fenoménu, nelze se opírat opopis jednoho úhlu pohledu. Gregory Bateson (1972), významný antropolog, sociální vědec ainspirátor rodinné terapie, vtéto souvislosti hovoří ometafoře „binokulárního vidění“– teprve až pohled obou očí ze dvou různých úhlů pohledu poskytne plastický aprostorový dojem vnímání reality. Podobný apel nacházíme také uRonalda Davida Lainga, představitele existenciální psychoterapie avýznamného člena antipsychiatrického hnutí, který upozorňuje, že tatáž skutečnost, která je pozorována zrůzných hledisek, dává vzniknout zcela odlišným popisům. Odlišné popisy pak plodí odlišné teorie aod nich se odvíjí zcela odlišné způsoby chování. Níže uvedené modely mentální retardace si nečiní ambice na definitivní výčet různých pojetí, spíše je snahou prezentovat hlavní trendy, které lze vtéto oblasti vysledovat.

Klasifikační, limitační, medicínský model

Medicínský model mentální retardace je vnašem kulturním kontextu vsoučasné době dominantní ajeho rozvoj unás má taktéž dlouhou tradici. Mentální retardace je chápána jako vývojová porucha, která negativně zasáhla rozvoj rozumových schopností, atím icelkovou kvalitu úsudku, což se projevuje omezenými možnostmi jedince přizpůsobit se nárokům prostředí. Pro tento model je klíčové, že vymezuje pojem mentální retardace jednotlivcem, ukterého jsou shledány nedostatky voblasti rozvoje rozumových schopností aadaptační těžkosti. Institucionální zakotvení spočívá zejména voblasti zdravotnictví. Primární snahou tohoto modelu je psychopatologická diagnostika avčasné zachycení vývojových poruch. Z důvodu orientace na psychopatologii lze proto tento model označit jako limitační (popisuje limity, slabé stránky, to, včem osoba selhává) avzhledem kjeho snaze rozlišit míru závažnosti deficitu jej můžeme označovat také jako klasifikační.

Definice mentální retardace vrámci tohoto modelu můžeme sledovat například uMackinthoshe (2000, s. 176), který definuje mentální retardaci jako značně podprůměrné obecné intelektuální fungování zároveň snedostatečným adaptačním chováním, nebo uAtkinsonové akol. (2003, s. 694), která pojmem mentální retardace označuje podprůměrné intelektové schopnosti, které jsou obvykle provázeny narušením voblasti sociálního přizpůsobování. V těchto definicích se také předpokládá diagnostika mentální retardace založená na posuzování úrovně inteligenčního kvocientu aodráží se zde dlouhá historie jeho testování. V definicích tohoto typu obvykle nacházíme problémy spojmy typu podprůměrné / značně podprůměrné anedostatečné adaptační chování / narušení sociálního přizpůsobování. Tyto pojmy jsou samy osobě příliš vágní, aproto vyžadují zpřesnění určitým typem škály– předpokládají se obvykle škály pro testování konceptu inteligence aadaptačního chování. Z definicí tohoto typu nevyplývá, že se jedná ovývojovou poruchu, anedávají příliš praktických vodítek pro diferenciálně diagnostické úvahy orozvoji jiných poruch, ukterých nacházíme potíže voblasti poklesu intelektového výkonu anarušení adaptačních schopností.

Definici sohledem na etiologii aakcentování mentální retardace jako vývojové poruchy nacházíme například učeských autorů, kteří uvádějí, že mentální retardace je závažné postižení vývoje rozumových schopností prenatální, perinatální nebo časně postnatální etiologie, které vedou ikvýznamnému omezení vadaptivním fungování postiženého dítěte či dospělého vjeho sociálním prostředí (Říčan, Krejčířová akol., 1997, s. 151).

Proti předchozím definicím je tato důležitá zejména sohledem na upřesnění časové lokalizace vzniku mentální retardace (prenatální, perinatální nebo časně postnatální). Za časně postnatální období se obvykle považuje časový horizont do druhého roku života dítěte (v souvislosti steorií kognitivního vývoje J. Piageta– ukončením senzomotorického stadia vývoje inteligence). Později působící psychopatologické vlivy se pak mohou pojit sjinými typy poruch (syndrom demence, specifický kognitivní deficit etc.). Pro stanovení diagnózy mentální retardace by tak mělo být dokladováno přinejmenším anamnesticky narušení vývoje vtěchto časných obdobích (např. genetickým vyšetřením, zasažení plodu vtěle matky vprůběhu těhotenství, porodní komplikace, nedonošenost, komplikovaný průběh somatických onemocnění novorozence…). V rámci Mezinárodní klasifikace nemocí 10. revize (MKN-10) se však můžeme setkat sposunutím této věkové hranice zpraktických (či víceméně „politických“) důvodů až na hranici 18. roku života. Zůstává však naznačený trend, že diagnostika mentální retardace spadá do dětské aadolescentní praxe. V rámci definice MKN-10 se také setkáváme sklasifikací stupňů mentální retardace.

MKN-10 klasifikuje stupně mentální retardace jako kontinuum, které je dáno orientační hodnotou IQ. Vrámci této klasifikace se rozlišují jednotlivé stupně mentální retardace (viz předešlá kapitola).

Význam tohoto pohledu na mentální retardaci spočívá zejména vprozkoumávání etiologie mentální retardace (hledání její příčiny) avrozvoji psychologické diagnostiky, která umožňuje upozornit na zpomalený rozvoj mentálních schopností již ve velmi časném věku. Zisky, které plynou ztohoto modelu, mají význam pro prevenci negativních faktorů, které mohou vést kvývojovému postižení. Velkým tématem soudobé medicíny je taktéž prenatální diagnostika, která může přispět ke včasnému zachycení vývojových vad apřípadně taktéž rozvoji metod prenatální medicíny. Přínosem je také možnost propojit tento způsob nazírání smetodami neuropsychologické rehabilitace apodpořit rozvoj dílčích kognitivních schopností již včasné fázi vývoje dítěte. Sekundární efekt pak spočívá vmožnosti čerpat sociální kompenzace, příspěvky azohlednění, které jsou spojeny sfaktem mentálního postižení.

V praxi dětské klinické psychologie bývá obvykle účelné hovořit vprvních třech letech vývoje dítěte ozpomalení psychomotorického vývoje asdiagnózou mentální retardace operovat srozvahou až po definitivním ověření stagnace či retardace vývoje ajeho opakovaném pozorování.

Míra rizik tohoto modelu narůstá svěkem dítěte. Včasná diagnostika arehabilitační metody, metody kognitivního rozvoje ztrácejí postupně na aktuálnosti sopouštěním kritických vývojových období pro jednotlivé schopnosti ataké se vzrůstáním sociálních nároků na jednotlivce. Pro dospělou osobu smentální retardací má tento model význam zhlediska čerpání sociálních dávek, vrámci zohlednění pracovního uplatnění apřípadně ve forenzní oblasti. Rostou však rizika spojená schronickými diagnózami, které nemohou již být dostupnými metodami léčeny nebo mírněny. Mezi typické sociální důsledky patří stigmatizace, efekt nálepkování, podpora stereotypního vnímání takového člověka ve společnosti. Roste riziko sociálního vyloučení adiskriminace.

Kritika způsobu diagnostiky odrostlejších dětí aadolescentů se také často opírá do konceptu inteligence ajejího měření (více otomto tématu vpozdějších kapitolách). Klasifikace stupňů mentální retardace je rovněž předmětem kritiky zmnoha stran, neboť je založena na „zhuštění“ struktury aúrovně rozumových schopností určitého člověka do jednoho čísla hodnoty IQ (např. Berk, Bridges, Shih, 1981).

Podobný kritický apel nacházíme také uŘíčana, Krejčířové akol. (1997, s. 151), kteří uvádějí, že číselné hodnoty IQ je nutné pojímat jen jako orientační vodítka svědomím, že vyšetřením nikdy nezískáme přesnou hodnotu IQ. Rozhodující pro určení pásma retardace musí být vždy především kvalita zvládání životních nároků člověka vjeho prostředí.

Samotný způsob, kterým se vběžné praxi pracuje stesty inteligence, kritizuje například Doman (1997), který uvádí, že jimi přesně zjistíme nedostatky voblasti inteligence, ale musíme mít na paměti, že se nejedná oschopnosti. Pokud tedy testujeme nedostatky, ale myslíme si, že testujeme schopnosti, dostaneme výsledky, které mají podle Domana pro další práci katastrofální vliv. Jako příklad tohoto jevu můžeme uvést, že Berk, Bridges aShih (1981) ve svém výzkumu zjistili, že vběžné praxi má také samotná hodnota IQ nejvyšší vliv na zařazování dětí do speciálních tříd aškol, přičemž její vliv předčí významným způsobem další charakteristiky dítěte (jako je například jeho chování, osobnostní vlastnosti, sociální dovednosti apod.). Přitom jsou vběžné praxi tyto vlastnosti přinejmenším stejně tak důležité jako úroveň rozumových schopností.

Na těchto příkladech vidíme, že snaha opřesnou definici aklasifikaci pozorovaných jevů může také vést křadě praktických problémů. Musíme mít na paměti, že tento model je především diagnostický, klasifikační azčásti rehabilitační. Pouze vmalé míře však reflektuje praktické problémy, které přináší každodenní život osobám smentální retardací.

Model ústavní sociální péče

Filozoficky blízký předchozímu modelu mentální retardace je další, poměrně tradiční způsob nazírání, který nazýváme modelem ústavní sociální péče. Historicky se vznik tohoto uvažování spojuje srozvojem nalezinců ašpitálů, které dávaly lidem spostižením postupem času naději na důstojnější život, než jaký by na ně čekal na ulici. Je založen především na soucitu kosobám, které jsou vmajoritní společnosti znevýhodněny, apředpokládá, že těmto osobám je nutno poskytovat komplexní péči. Soucit je zde chápán jako komponenta altruistického chování, jehož cílem je chránit lidi smentální retardací před neúspěchem aponížením, které by na ně mohlo čekat ve světě majoritní společnosti. Logicky se tedy preferuje chráněné prostředí před prostředím konkurenčním akonfrontačním. Institucionální zakotvení tohoto modelu spočívalo vminulosti vústavech sociální péče, dnes vrozličných formách domovů pro osoby spostižením, chráněných domovů, pracovišť.

Mezi přednosti tohoto modelu bezesporu patří, že poskytuje péči lidem, kteří byli znějakého důvodu vyloučeni mimo přirozenou vztahovou síť (komunitu, rodinu). Stává se důležitou záchytnou sítí pro osoby, jejichž primární rodina jim nedokáže vytvořit podmínky pro uspokojování jejich potřeb. Komplexní acelodenní péče se zdá často také jedinou myslitelnou alternativou uosob sextrémně těžkým kombinovaným postižením. Uosob sméně závažným postižením je však komplexnost péče zároveň inejvětším rizikem tohoto modelu. Komplexnost péče povzbuzuje závislost člověka smentálním postižením na druhých lidech aomezuje jeho iniciativu. Izolovanost zařízení také přispívá kestigmatizaci, snižování sebedůvěry amůže být spojena sdalšími negativními jevy asociovanými skolektivní výchovou aživotem vneosobním prostředí (např. deprivací, nedostatkem prostoru knaplňování vývojových potřeb apod.).

Popisný model

Popisný model mentální retardace vznikl jako alternativa medicínského modelu mentální retardace. Tento model se snaží předcházet negativním jevům, které vyplývají zpoužívání diagnóz kpopisu člověka. Jedná se zejména ofenomén tzv. nálepkování (labeling), který je spojený se stigmatizací, budováním předsudků azjednodušeným vnímáním člověka. Působení tohoto modelu se odráží zejména voblasti užívané terminologie, jazyce, kterým se hovoří olidech smentální retardací. Reflektuje politické asociální dopady negativního vnímání osob smentální retardací na základě stereotypního uvažování.

Pojem „nálepka“ aefekt „nálepkování“ je spojen se sociologickou teorií duševních nemocí, kterou vroce 1966 rozpracoval T. J. Scheff. Diagnóza je zde připodobněna k„nálepce“, která je „připevněna“ na určitém člověku, přičemž tato nálepka nemoc uchovává aznemožňuje změnu. Zatímco vmedicíně akutních stavů je riziko znegativního efektu nálepkování bohatě vyváženo ziskem ze správné léčby, vpřípadě chronických onemocnění apostižení má „nálepka“ obvykle znehodnocující azahanbující konotaci, která může závažně poškozovat kvalitu života. Společenské přizpůsobení se rozpoznané nemoci (nálepce) staví člověka do tzv. role nemocného, pro kterou je typická pasivita, ztráta zodpovědnosti, závislost na okolních osobách azdůraznění pracovní neschopnosti. Mohapl vtéto souvislosti hovoří ostatusu nemocného, který obsahuje jak společenské výhody, tak inároky.

Popisný model není systematicky zachycen, ale můžeme jej vysledovat jako zřetelný trend vrůzných definicích mentální retardace, které si stanovují mnohá občanská sdružení či pracovní skupiny kvymezení cílové skupiny uživatelů svých sociálních služeb.

Tyto definice se zpravidla opírají oanglické termíny learning difficulty či learning disability, které můžeme volně přeložit jako „obtíže vučení“ či „nepružnost učení“ akteré se vanglicky hovořících zemích mnohdy používají zástupně místo termínu „mentální retardace“– jako výstižnější popisná kategorie. Pozor, nemůžeme je však zaměňovat spojmem „specifické poruchy učení“, které předpokládají průměrnou inteligenci. Zastánci těchto přístupů se zároveň snaží srozumitelně akonkrétně popsat, včem se mentální retardace projevuje vběžném každodenním životě. V úvahu se bere celistvost daného jedince, ohled na jeho silné islabé stránky. Citlivost na efekt nálepkování vystihuje následující sdělení Britského institutu pro sníženou schopnost učení (British Institute for Learning Disability): Termín learning disability je nálepkou. Je používán jako dohodnutý pojem vdiskusích apři plánování služeb. Skutečnost je nicméně taková, že každý, kdo nese tuto nálepku, nese mnoho dalších označení jako například přítel, bratr, zaměstnanec, otec atd. Označení může popsat jeden aspekt člověka, nezachytí však tohoto člověka. Každý člověk popsaný jako osoba sobtížemi vučení je vprvé řadě onou osobou.

Osoba smentální retardací by podle tohoto modelu mohla být popsána jako osoba, která má vzhledem květšině lidí nižší schopnost učení amohou pro ni být obtížné úkoly, jako jsou zacházení spenězi, čtení, psaní, vyjadřování se řečí nebo oblékání. Kvůli obtížnému učení mohou tito lidé postrádat sebevědomí, některé sociální dovednosti amají potíže přizpůsobovat se změnám. Definice tohoto modelu nejsou jednotné, ale spojuje je snaha vidět na prvním místě člověka vkontextu běžného života aběžných činností.

Iniciativou, kterou řadíme do tohoto modelu, může být například mezinárodní hnutí „People first“, které zdůrazňuje práva osob smentální retardací azdůrazňuje také zejména jejich přirozenou lidskou stránku. Tato iniciativa například nabádá nehovořit o„mentálně retardovaných“, ale olidech smentální retardací, aby zdůraznila, že je potřeba vidět na prvním místě lidskou bytost se všemi lidskými právy, které kní nezcizitelně patří, ateprve až pak se zajímat omentální retardaci. Je snahou, aby mentální retardace nebyla chápána jako nejpodstatnější charakteristika člověka, ale pouze jako jedna z mnoha stránek jeho osobnosti.

Výhoda tohoto modelu spočívá zejména vosvětové činnosti aboji proti předsudkům astigmatizaci lidí smentální retardací. Má taktéž dopady na politická rozhodování. Sohledem na jeho nesystematičnost atendenčnost je však vrámci integrace lidí smentální retardací jeho využití do značné míry omezené.

Riziko tohoto modelu spočívá ve vytváření zavádějících anepřesných popisů. Dobře míněná snaha nahradit pojmy jako „postižení“, „retardace“ apod. může vést ke tvorbě stejně problematických kategorií, jakou je například pojem „lidé se speciálními potřebami“ (lidské potřeby jsou přitom univerzálně lidské bez ohledu na případný intelektový deficit, spíše se jedná oneobratnou snahu vystihnout, že lidé se mohou lišit ve způsobu, kterým své přirozené potřeby uspokojují).

I když se na první pohled může zdát, že se jedná pouze o„kosmetické“ úpravy vterminologii azpůsobu vyjadřování, je vtéto souvislosti vhodné upozornit, že slova, která používáme, nejsou pouze otázkou společenské konvence, ale také velmi důležitým nástrojem konstrukce sociální reality.

Spirituální model

Spirituální model představila vsouvislosti smodely mentální retardace ve své práci Filipovičová, která se opírá oantroposofické pojetí. Tento model je založen na vnímání každé bytosti komplexně vjejí tělesné, psychické iduchovní dimenzi, přičemž tyto dimenze mohou být různou měrou rozvinuty. Duchovní stránka však na rozdíl od somatické apsychické nepodléhá nemocem alidé jsou si vní rovnocennými partnery. Základním předpokladem tohoto modelu je, že existence každého člověka, bez ohledu na případné postižení, může naplňovat určitý duchovní účel. Pohled na jedince je tedy spíše transcendentální, snaží se vjeho existenci spatřovat určitý smysl aorientuje mysl jedince kduchovnímu hledání smyslu svého života. Janátová ktomu uvádí, že osoby smentální retardací vnášejí svou existencí do života osob bez postižení určitý parametr, který jinak vegocentrické společnosti chybí. Mohou okolí učit trpělivosti, schopnosti zvládat frustraci, odlišit pomáhat podstatné od nepodstatného, radovat se zmaličkostí. V tomto ohledu působí rozvojově na své okolí, stávají se partnerem, od kterého se lze učit.

Ekologický model

Podle Huanga existují vtomto modelu tři pilíře, které jsou nezbytně nutné pro klasifikaci podpory člověka smentální retardací. Jsou jimi:

Možnosti (kompetence) jedince, které popisují, co jedinec dokáže ačím se může zapojit do společnosti.

Prostředí, které určuje podmínky, ve kterých bude člověk žít, učit se, pracovat aspolupracovat sostatními.

Fungování, které je definováno jako stupeň potřebné podpory, který člověk potřebuje ktomu, aby mohl žít vurčitém prostředí.

Diagnostika mentální retardace

Diferenciální diagnostika využívá následujícího instrumentáře atěchto informačních zdrojů (Zapletalová akol., 2006):

Vstupní informace od rodičů (důvod vyšetření, problémová oblast, vývoj, realizovaná vyšetření, zakázka).

Vstupní informace ze školy– vpřípadě, že nebylo mentální postižení diagnostikováno již před nástupem školní docházky (problémy dítěte, samostatnost při řešení úkolů, odhad inteligence učitelem, posouzení vývojových charakteristik– řeč, sociální dovednosti…).

Lékařská zpráva (etiopatogeneze mentálního postižení, diferenciální diagnostika např. vpřípadě sluchového postižení…).

Anamnéza (výskyt mentálního postižení vrodě, kvalita rodičovské péče, postupnost podnětů pro rozvoj řeči, myšlení isociálních vztahů, kulturní úroveň aživotní styl, vzdělanostní úroveň rodiny…), osobní anamnéza, školní anamnéza. Významný problém pro posouzení anamnestických údajů je– zvláště uromských rodičů urodin asimilovaného typu– kognitivní avzdělanostní úroveň rodičů, jejich (ne)schopnost verbalizovat problémy…

Psychologické vyšetření musí být cíleno komplexně, nezaměřovat se pouze na vyšetření inteligence astanovení IQ, ale stanovit aktuální úroveň vývoje včetně mentální asociální oblasti. U rozumových schopností se psycholog zajímá ocelkovou úroveň astrukturu inteligence, verbální anonverbální schopnosti, diskrepanci mezi dílčími schopnostmi, řeč, paměť, dále opozornost, volní vlastnosti, samostatnost při řešení úkolů, schopnost orientovat se vpožadavcích anárocích, odolnost vůči zátěži, osociální dovednosti, temperament aosobnostní charakteristiky. Diagnóza mentálního postižení je komplexní záležitostí, anikoliv jen diagnózou úrovně rozumových schopností.

Speciálněpedagogické vyšetření je zaměřeno na zjištění dílčích schopností dítěte, na diferencování toho, zda je nízká úroveň rozvoje dílčích kognitivních funkcí (zraková, sluchová, časoprostorová percepce) agrafomotoriky, vizuomotoriky, řeči způsobena specifickým opožděním jedné či několika funkcí, nebo celkovým opožděním vdůsledku mentálního postižení.

Didaktické zkoušky se aplikují uvyšetření školského věku. U dítěte smentálním postižením se závažnější obtíže objeví spíše vmatematice ave vyšších ročnících vpřírodovědných vzdělávacích oblastech než voblastech humanitních avýchovných.

Pozorování, ato nejen vporadensko-diagnostické situaci, ale ivpřirozeném prostředí, pomáhá ohodnotit, jak je klient schopen navazovat kontakt, jak rozumí instrukcím, jak je emočně naladěn, jak reaguje na neúspěch. Pozorováním lze postihnout formální iobsahovou stránku řeči, motoriku agrofomotoriku etc., ato zvláště uklientů pocházejících zkulturně odlišného či sociálně slabého prostředí.

Rozhovor je možno použít jako diagnostický nástroj při introspektivní schopnosti klienta (u intaktního dítěte vmladším školním věku, umentálně postiženého později), ale ipři introspektivní schopnosti dítěte je nutno posuzovat zatížení fantazijním myšlením dítěte, jeho touhou zaujmout, projekcí atd. Problémy sčasoprostorovou orientací (včera, před týdnem, ve škole, doma…) se běžně objevují uromské minority anemusí být projevem mentální retardace (Zapletalová akol., 2006).

Diferenciální diagnostika dalších duševních poruch vsouvislosti smentální retardací

(Martin Lečbych)

Syndrom týraného azneužívaného dítěte (CAN)

Diagnostické znaky syndromu CAN

Za diagnostická vodítka považujeme:

Zpomalení celkového vývoje dítěte– stagnace, regrese, útlum, disproporce, retardace.

Opomíjení zdravotní péče– odmítání léčby rodičem, ignorace prevence, nezájem oočkování, prohlídky…

Tělesné známky týrání– popáleniny, modřiny, zlomeniny, léze, vytrhané vlasy, těžko vysvětlitelná zranění, která neodpovídají mechanice úrazu (např. několikanásobná spirálová zlomenina obou horních končetin popisovaná jako zakopnutí…).

Poruchy chování– důležitá jsou zejména obranná gesta, ustrašenost, ambivalentní nejisté chování (opatrné přibližování krodiči vkruhu či nepřímo), projevy agresivity (zejména výbuchy, rapty).

Nápadnosti vsociálním projevu– vyhýbavost, izolace, ambivalence, nejistota, jak jednat, strach zkontaktu.

Neurotická symptomatika– úzkost, poruchy spánku, enuréza, enkopréza, poruchy příjmu potravy.

Schizofrenie vdětství aadolescenci

Abnormální pohyby apostoje, bizarní motorika (rituály, manýrování, hra bez pochopení funkce).

Porucha integrace jednání (sociální stažení se, nevypočitatelnost vjednání).

Dezorganizace řeči (rozpad řečového vývoje, neologismy, neužívání řeči za komunikačním účelem).

Poruchy myšlení avnímání (fantazie podobné bludům, odklon od reality…).

Poruchy kognitivních funkcí (úpadek pozornosti, paměti, percepce, rigidita).

Poruchy afektivity (silná anxieta, panické reakce, úzkostné rapty, záchvaty vzteku).

Poruchy sociálních vztahů (neporozumění sociálním situacím).

poruchy myšlení avnímání, kognitivní problémy, poruchy asociačního myšlení, ztráta komunikativního jazyka;

poruchy identity;

sociální stažení, strach;

anhedonie, deprese, ambivalence.

Afektivní poruchy

Depresivní porucha

Manická porucha

Poruchy příjmu potravy

Úzkostné aneurotické poruchy

Separační úzkostná porucha– jedná se omaladaptivní přetrvávání separační úzkosti, která je vkojeneckém abatolecím období známkou zdravého psychického vývoje. Předpokládáme, že mezi třetím až čtvrtým rokem by měla hladina separační úzkosti klesat adítě by mělo být schopno zvládnout krátkodobou separaci od pečujícího rodiče. Přetrvávání separační úzkosti (tj. strachu, že se osoby nevrátí, že se jim něco stane, odmítání chodit do školy, školky, odmítání jít spát, zůstat osamotě…) je vpozdějším období označováno touto diagnostickou kategorií. U dětí smentální retardací se můžeme setkat sprodloužením fáze separace-individuace vzhledem kobecně pomalejšímu vývoji, je proto potřeba přizpůsobit vývojové mezníky mentálnímu vývoji konkrétního dítěte. Také udětí smentální retardací často do hry vstupuje hyperprotektivní výchova, která neposkytuje dostatek prostoru pro experimenty sosamostatňováním audržuje separační úzkost (často ji rodiče inevědomě odměňují).

Fobická úzkostná porucha– předškolní období je typické řadou specifických dětských strachů (ze zvířat, bouřky, tmy…). Pokud dosahuje strach tak silné intenzity, že narušuje běžnou adaptaci dítěte, užíváme tuto diagnostickou kategorii. Vylučují se zde jiné fobie, které jsou typické pro dospělý věk (agorafobie…). U dětí smentální retardací je riziko pohotovější fixace fobie vzhledem kjejich vyšší závislosti na autoritě, sugestibilitě azhoršeném kognitivním úsudku. Klíčové je protipodmiňování, zisk korektivní emoční zkušenosti, empatické acitlivé vedení spřiměřeným rozumovým vysvětlením.

Sociální úzkostná porucha– zahrnuje silnou ostražitost před cizími lidmi, která se jako známka zdravého vývoje manifestuje ve druhé polovině prvního roku života apokračuje vprůběhu raného dětství. Patologické formy jsou charakterizovány masivním strachem zcizích osob, které brání dítěti navazovat snimi kontakt, aktivní vyhýbání se situacím scizími osobami.

Agorafobie– je charakterizována typicky strachem zopuštění domova, docházení do obchodu, společnosti, otevřeného prostranství, ale iuzavřených prostor, které znemožňují únik (klaustrofobie). Porucha se vyskytuje častěji užen, začíná vraném dospělém věku. U osob smentální retardací často souvisí siracionálním strachem, posměšky lidí na ulici, strachem zkontaktu, je spojena snízkým sebevědomím.

Sociální fobie– začíná obvykle vprůběhu adolescence, manifestuje se jako strach hovořit na veřejnosti, projevit se před lidmi, objevuje se strach ztrapnosti, kritiky. Velmi častá je uosob smentální retardací, bývá spojena se studem, strachem zprojevu, posměchu, se studem za řeč asartikulačními problémy.

Panická porucha– je spojena sintenzivním amasivním záchvatem úzkosti, který doprovází bouřlivý fyziologický doprovod. Nasedá na ni strach zdalší epizody, strach ovlastní život. Obvykle se dostavuje po epizodách dlouhodobé zátěže, reakce na trauma, dlouhodobé potlačování afektivity.

Generalizovaná úzkostná porucha– jejím základním rysem je generalizovaná trvalá úzkost, která není vázána na konkrétní spouštěč jako ufobie. Převažuje celková nervozita, difúzní obavy, strach znehody, katastrofy, obavy zbudoucnosti. U osob smentální retardací bývá častá, souvisí scelkovou psychastenií, sníženou odolností zvládat stresovou zátěž.

Obsedantně-kompulzivní porucha– je charakterizována nutkavými neodklonitelnými myšlenkami (obsese) anutkavými akty (kompulze), které pomáhají úzkost redukovat. Často mají podobu rituálů (mytí rukou, opakované kontroly bezpečí…). U osob smentální retardací je velmi rizikový výskyt zhlediska potenciálního rozvoje psychotického procesu (může se jednat ozmíněnou bizarní nápadnost vchování).

Některá specifika aproblematické okruhy diagnostikování Romů

(Milan Valenta)

vztah kpoznání;

špatná znalost českého jazyka;

odlišná potřeba poskytování zpětné vazby při diagnostikování;

nedostatečná (či odlišná) předškolní příprava (ad dodržování stanovených pravidel, edukační návyky, odlišnosti vorientaci včase, prostoru atělesném schématu, vrozlišování tvarů abarev, vjemné motorice, vmanipulaci spředměty…);

kulturní kapitál asociální status rodiny;

(ne)schopnost rodiny plnit roli zprostředkovatele edukace.

Marginálie kpojmům relevantním mentálnímu postižení

Etiologie mentální retardace

(Milan Valenta, Oldřich Müller)

Navštívit lékaře nejméně tři měsíce před plánovaným otěhotněním.

Jíst správnou stravu.

Nepít alkoholické nápoje.

Chránit se očkováním– především proti zarděnkám, hepatitidě typu B (přeočkovat iproti spalničkám).

Skončit skouřením.

Navštívit genetickou poradnu– hlavně ve vyšším věku avpřípadě výskytu rizikové rodinné anamnézy.

Vyvarovat se braní lékůbez příslušného doporučení lékaře.

Vyvarovat se vystavení působení rentgenového záření.

Vyhnout se jakýmkoli infekčním nemocem– např. pohlavním.

Pravidelně navštěvovat svého lékaře.

Angelmanův syndrom

Cri du Chat syndrom (syndrom kočičího křiku)

De Lange syndrom

Di-Georgův syndrom

Edwardsův syndrom

Klinefelterův syndrom

Lesch-Nyhanův syndrom

Patauův syndrom

Prader-Williho syndrom

Sotosův syndrom

Syndrom fragilního X chromozomu

Syndrom Smith-Magenis

Trizomie chromozomu X (nazývaná také triple X syndrom, dříve superfemale syndrom)

Tuberózní skleróza– Bourneville-Priglův syndrom

Williamsův syndrom