Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována a šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

MUDr. Peter Pöthe

PSYCHOTERAPIE DÍTĚTE
Případ šestiletého chlapce

TIRÁŽ TIŠTĚNÉ PUBLIKACE:

Vydala Grada Publishing, a.s.
U Průhonu 22, 170 00 Praha 7
tel.: +420 234 264 401, fax: +420 234 264 400
www.grada.cz
jako svou 4598. publikaci

Odpovědný redaktor Zdeněk Kubín
Sazba a zlom Radek Vokál
Počet stran 104
Vydání 1., 2011

Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a.s.

© Grada Publishing, a.s., 2011
Cover Photo © fotobanka Allphoto

ISBN 978-80-247-3758-4

ELEKTRONICKÉ PUBLIKACE:

ISBN 978-80-247-7233-2 pro formát PDF
ISBN 978-80-247-7234-9 pro formát EPUB

I. část

1. Osobnost dítěte jako syndrom

Většina laické populace se omožnosti návštěvy dětského psychiatra, psychologa či psychoterapeuta dozví až vpřímé konfrontaci skonkrétním problémem vrodině nebo vkolektivu, který ohrožuje nějaký „agresivní“ a„narušený“ element. Problém konkrétního dítěte nebo dospívajícího je obecně chápán jako nepořádek vhlavě, nemoc či porucha, kterou lze odstranit anebo opravit, podobně jako se opravují auta, když jim nefungují brzdy, anebo mikrovlnné trouby, když přestanou hřát. Obraz patologického ložiska vmozku dítěte se obvykle objeví, když selžou všechny možné anemožné výchovné prostředky. Rodiče, ale imnozí psychiatři znedostatečného efektu vyhrožování, zastrašování, odměny, zákazu, chvály či bití aponižování dítěte rodiči nebo učiteli vyvozují, že skutečně trpí nějakou duševní poruchou. „Důsledná výchova“ by přeci už dávno zabrala, kdyby malý zloduch či „šídlo“ byl skutečně „normální“. Konec konců, které zdravé dítě by se nechalo dobrovolně trestat jenom proto, aby se déle koukalo na televizi, aby mohlo více mlátit svého mladšího sourozence, vysmívat se rodičům anebo plivat po paní učitelce? Která „zdravá dívka zúplné rodiny“ by utíkala zdomova, řezala si zápěstí nebo spala každý měsíc sjiným klukem? Který zdravý kluk by skákal zokna, nemohl týdny usínat či sadisticky týral spolužáky, kdyby nebyl opravdu nemocný aodkázaný na ústavní psychiatrickou péči amedikaci?

Jednoduše řečeno, obrazy dětí adospívajících jako kandidátů na „prášky“ arůzné psychiatrické diagnózy se vmyslích dospělých rodičovských, pedagogických alékařských autorit nejčastěji objevují ve chvílích, kdy jim jejich emoční projevy achování nedávají žádný smysl. Naopak, jejich chování se jim zdá, aje přímo interpretováno, jako „šílené“, vlepším případě „nezvladatelné“. To, co dospělým na chování těchto „šílených“ dětí však nejvíce vadí, je, že tyto děti adospívající „ruší“ a „provokují“. Také zpochybňují jejich trpělivost, dobrou vůli („vždycky jsme pro něj chtěli jen to nejlepší…“) anáklonnost („nikdo nikdy ji neměl tak rád jako já, … chová se knám jako blázen…“). Nejen rodiče apedagogové jsou ztěchto „problematických“ či „hyperaktivních“ dětí nešťastní. Ze svého nekontrolovaného, nepřizpůsobivého chování jsou nejvíce nešťastné samotné děti aadolescenti. Je samotné nejvíce trápí, že nevědí, proč se chovají tak, že se všichni obracejí proti nim, riskují svoje bezpečí nebo zdraví, „ubližují“ rodičům, kteří jim nijak „strašně“ neubližují. Pokud se tyto „narušené“ děti spocity viny avýčitkami vůči rodičům nebo rodině setkají spřáním rodičů přesunout svoji odpovědnost za jejich chování na „odborníky“, kteří jejich zakázku rádi přijmou anamažou si při tom narcistické ego, svou kapsu, kapsu nemocnice akapsu zpřízněné farmaceutické firmy, exaktní diagnóza dítěte snázvem porucha chování, ADHD, bipolární afektivní porucha, porucha příchylnosti, juvenilní schizofrenie, depresivní porucha, autismus, či dokonce porucha osobnosti… je na světě rychleji, než by trval diagnostický proces vmedicínských oborech spoléhajících se na laboratorní či nukleární diagnostiku. Ačkoli existují psychiatrické diagnózy vdětství, které jsou opravdu na místě aumožňují exaktní léčbu, většina znich je spojena se stigmatizací dítěte ajeho rodiny. Někdy je tato stigmatizace pro rodiče pořád lepší než pocit selhání či odpovědnosti za to, že jejich synek či dcerka jsou odmalička „jiní“, anebo se dočasně nebo dlouhodobě projevují „ jinak“ než děti sousedů či jejich spolužáci.

„Zásluhou“ psychiatrů aklinických psychologů bez kvalifikovaného psychoterapeutického vzdělání se tak může stát, žese zobtížně adaptujícího se aemočně trpícího či strádajícího dítěte stane nesvéprávný objekt všemocné medicínské péče. Vedlejším, ale často však nevyhnutným důsledkem takového průběhu problému dítěte arodiny je jeho subjektivní ačasto velmi zásadní pocit nepochopení aodmítnutí. Tento pocit či prožitek doprovází zklamání, pocit bezmoci aněkdy iztráta pocitu vlastní hodnoty asebeúcty. Patologizace přirozených, ikdyž nekontrolovaných apotenciálně nebezpečných emocí aprojevů dítěte aadolescenta, však vede kještě dalšímu neblahému výsledku. Tím je zpochybnění adočasná ztráta schopnosti porozumět sobě asvým mentálním procesům. Může se stát, že nejen rodiče anejbližší okolí, ale i„narušené“ dítě rezignuje na hledání smyslu toho, co cítí, na co myslí, po čem touží, anebo toho, zčeho má strach. Příkladem podobného vývoje jsou případy některých „hyperaktivních“ chlapců, kteří se spatologizujícím postojem okolí identifikují do té míry, že sami sebe začínají prožívat jako „šašky“ anebo „blázny“, což se projeví nejen vtom, že jakoby vžertu osobě takto mluví, ale ivtom, že se jako blázni nemající odpovědnost akontrolu nad svým chováním dokonce začínají doopravdy chovat. (Pöthe, 2009)

Vtéto souvislosti si vzpomínám na chlapce, který nezvládnul důležitý vývojový přechod zdětství do rané dospělosti, který se projevil selháním po přechodu ze základní školy na prestižní gymnázium. Pod vrstvami úzkosti, odporu ahněvu se mi společně sním podařilo odkrýt pocity studu, nedůvěru ve své schopnosti, pochybnosti osvé identitě ahodnotě, pocit strachu ztoho, že se jeho křehká sebeúcta vkonfrontaci snovými spolužáky rozbije aon sociálně ani emočně nepřežije. Během psychoterapeutických sezení se nám také podařilo otevřít vývojová témata, která vlivem depresivní azávislé maminky anedostupného tatínka zůstala dlouhodobě neřešena aukryta. Chlapci se během terapie povedlo najít si školu, kam patřil, kde by byl schopen lépe uspět adospět. Než by se mu ale podařilo tento nápad prosadit, maminka ho vzala na konzultaci ke kolegyni dětské psychiatričce, která mu po jedné návštěvě udělila diagnózu amedikace, „shodou okolností“ stejnou, jakou měla přidělenou jeho maminka. Psychoterapie byla jednostranně přerušena apak bez vysvětlení ukončena. Po několika měsících, kdy jsem se na něj dotazoval umaminky, mi bylo sděleno, že mu konečně našli „tu správnou školu“, kterou bylo gymnázium pro nadané děti. Tušil jsem, že už ho nikdy neuvidím.

Vinou ukvapeně aúčelově přidělené diagnózy nedochází jenom kodsunutí řešení důležitých vývojových úkolů aregresím na nižší, emočně méně náročné avíce závislé vývojové úrovně, ale někdy také knenávratné ztrátě talentu avrozené kreativity dítěte. Známý vědec aporadce světových vlád voblasti vzdělávání sir Ken Robinson vjedné ze svých přednášek na konferenci pro neziskovou organizaci TED, cituje svůj rozhovor sGillian Lynne, slavnou choreografkou. Robinson vypráví, že když paní Lynne chodila ve třicátých letech minulého století do základní školy, byly na ni neustále stížnosti za její neukázněné chování. Dokonce ji chtěli učitelé ze školy vyloučit. Byla prý nepozorná, vyrušovala aani na chvilku nedokázala zůstat vklidu. Její matka prý byla jednoho dne pozvána do školy na konzultaci. Namísto vyhazovu se jí však dostalo od osvíceného třídního učitele poučení, které její dceři navždy změnilo život nikoli khoršímu, ale klepšímu. Učitel si pozval malou Lynne, posadil ji na židli azapnul tranzistorové rádio. Pak smatkou odešel do vedlejší, sklem oddělené místnosti. Ještě než odešli, dívka vstala ze židle azačala nelidně pohazovat nožičkami askákat na zvuk hudby zrádia. Učitel tehdy řekl matce větu: „Je to tanečnice, dejte ji do školy tanečních umění.“ Matka poslechla ašťastná dcerka se dostala mezi desítky dětí, které byly stejně hyperaktivní jako ona. Vdospělosti založila vlastní baletní školu astala se autorkou nejslavnějších světových muzikálů. Ken Robinson říká, že kdyby se to stalo dnes, učitel by matce určitě poradil, aby šla za psychiatrem abyla by jí nasazena medikace pro neklid. Tehdy však žádná diagnóza poruchy pozornosti shyperaktivitou (ADHD) ještě neexistovala.1

Samozřejmě aplikace farmak je vmnoha případech nezbytnou součástí pomoci dítěti ajeho rodině. Měla by být zvažována určitě každým rodičem ve chvíli, kdy chování či prožívání jeho dítěte narušuje bezpečí či minimální míru fungování tohoto dítěte. Vpřípadech akutního neklidu, agitovanosti či pohlcující panické úzkosti je přechodné atitrované dávkování léčiv nejen indikované, ale dokonce inezbytné ktomu, aby byla zahájena psychoterapeutická intervence. Stejně tak by se například neměl podceňovat výskyt bizarních fantazií na hranici halucinací udospívajícího dítěte sanamnézou schizofrenie vrodině. Na druhou stranu ipsychotický „symptom“ má důležitý arozpoznatelný smysl vkontextu vztahu dítěte kurčité osobě či osobám ave vztahu ke své vlastní emoční zkušenosti aminulým prožitkům.

Zde se mi vybavuje případ devítileté holčičky sfloridními vizuálními aauditorními vjemy persekučního charakteru asprožíváním paranoidních stavů, kdy mimo jiné přestávala jíst zobavy, že jí matka otrávila jídlo anebo že jsou vjídle schované střepy. Intezivní psychoterapeutická práce sdítětem asmatkou mi umožnila nahlédnout do historie jejich vztahu. Maminka se vtěhotenství opakovaně pokoušela ospontánní abort, ale iosebevraždu otrávením. Tím, že si na tyto mučivé vzpomínky vzpomněla, mohl být obsah „halucinací“ a„bludů“ dívenky jednak nově interpretován, jednak reflektován vjejich emočním vztahu. Ityto okolnosti pak mohly mít významný podíl na tom, že velká většina „pronásledovatelů“ zjejí hlavičky „utekla“ aže se pak po několika měsících vrátila krelativně pokojnému sociálnímu aemočnímu fungování.

Medikalizace emočních prožitků aprojevů dětí, kterým dospělí nemohou nebo nechtějí rozumět, může vést někdy kpřesvědčení, že hlavním problémem není to, co dítě prožívá, ale to, jak se toto prožívání navenek projevuje (symptom). Jako by nejen lékaři, ale už irodiče apedagogové čím dál více věřili tomu, že nesrozumitelně nebo rizikově se chovající dítě není nešťastné, zmatené či vyděšené, ale „jen“ nemocné. Jako by se čím dál víc předpokládalo, že zárukouvnitřní pohody arůstu není dobrá péče afungující citové vztahy, nýbrž absence klinických symptomů či syndromů. Ale co když je tomu přesně naopak? Co když je symptom výsledkem utrpení anikoli jeho příčinou? Co když se dítě nenaučí koncentrovat anebo se přestane soustředit, protože nemá prostor ačas pro reflexi svých pocitů, protože musí neustále řešit a„opravovat“ věci, co nejsou vpořádku? Co když se chová agresivně, protože se cítí ohrožené zdůvodů, okterých samo ani neví? Co když odmítá „papat“, protože ho maminka „krmí“ úzkostnými anenávistnými pocity, onichž ani sama neví akteré by si vědomě nikdy nepřipustila? Co když si nic nepamatuje, aby si nemuselo vzpomenout na věci, které vněm kdysi vyvolaly hrůzu aděs? Co když nemůže odejít od maminky, protože má oni strach? Co když ho nic nebaví anechce se učit proto, že se cítí nehodnotné azbytečné? Aco když doma „krade“, protože mu něco chybí, protože ho kdysi vrodině oněco vzácného připravili?

2. Cíle psychoterapeutického procesu

Cesta od emočního prožitku ke klinickémusymptomu, který je kompromisem mezi touhou aneschopností vyřešit vnitřní konflikt, je velmi náročná a složitá. Vyžaduje intenzivní soustředění, emoční naladění, chuť aodvahu objevovat nové významy asdílet nečekané anepříjemné emoce, ato na straně klienta iterapeuta. Je to však pravděpodobně jedna zmála (vurčitých případech možná jediná) cesta vedoucí kodhalení překážek růstu aodstranění utrpení dítěte či adolescenta. Cílem psychoanalytické psychoterapie, psychoanalýzy apsychoterapeutických směrů založených na terapeutickém vztahu není jenom odhalování příčin aemočních „poruch“, ale také růst pocitu vlastní hodnoty klienta. Psychoterapie, která vychází ze vztahu, anikoli znásilného ovládání amanipulace semocemi dítěte (např. utzv. terapie pevným objetím; TPO) obsahuje vsobě příslib ustanovení anebo potvrzení jedinečnosti anenahraditelnosti.

Mezi námi žije mnoho dětí, které si samy sebe neváží, které se považují za postradatelné, zaměnitelné nebo neviditelné, kterým nezáleží na tom, když se jim ubližuje. Tyto děti neumí anebo nechtějí najít důvod ktomu, aby něčeho dosáhly, aby vněčem uspěly, jelikož jsou samy sobě „ukradené“. Jejich vlastní hodnota, pokud nějakou vůbec představují, se odvíjí od toho, jak moc pozornosti umí vzbudit, bez ohledu na to, jestli jde opozornost pozitivní, nebo negativní. Utěchto narcisticky zraňovaných apoškozených dětí bych proces psychoterapie přirovnal kbroušení diamantu. Tím nevybroušeným diamantem rozumím jejich matnou představu osobě, osvojí vlastní hodnotě akvalitě.

Předpokladem pocitu vlastní hodnoty je pocit smysluplnosti, jež je zprostředkovaný vterapeutickém vztahu. Nejen intelektuální porozumění, ale především bezpečný vztah dítěte sosobou, která se ho snaží pochopit adát smysl jeho pocitům anápadům, umožňuje zažít jedinečnou emoční zkušenost, že mezi vnějším chováním avnitřním prožíváním existuje příčinná souvislost. Souvislost, která se dá nejen rozpoznat, ale ipředvídat akontrolovat. Zhodnocování této emoční zkušenosti vpsychoterapeutickém vztahu tedy není jakýmsi vedlejším produktem, ale (možná) jejím hlavním cílem arovněž prostředkem intrapsychické změny. Ta se navenek projeví subjektivně iobjektivně vyšší mírou vlastní kompetence, sebeúcty, sociální autonomie aemoční nezávislosti.

Děti (akonec konců idospělí) potřebují vědět osobě co nejvíce. Je tomu tak zřejmě hlavně ztoho důvodu, aby byla jejich zkušenost sebe sama (self) jasně ohraničena, objevena, ahlavně oceněna. Pokud je bude rodič nebo profesionál vnímat azrcadlit jako zlé, nemocné či narušené, jejich hodnocení bude dítětem internalizováno jako potenciálně destruktivní vnitřní objekt, skterým se bude čas od času opakovaně identifikovat. Dítě, které bude vmysli svého rodiče reprezentované jako nežádoucí, zlomyslný či nesmyslný objekt, anebo nebude reprezentované vůbec, protože bude deprivované, nebude mít nikdy správné povědomí otom, co ve skutečnosti cítí, na co myslí nebo zda vůbec něco cítí aprožívá. Vpřípadě narcistického rodiče, který je projevy svého dítěte schopen interpretovat ahodnotit pouze zpohledu svých vlastních potřeb apřání, začne dítě vnímat ahodnotit samo sebe nikoli na základě toho, co ve skutečnosti prožívá acítí, ale na základě toho, co oněm jeho okolí soudí, jak je svým okolím oceňované. Za určitých okolností se uněj může vybudovat osobnost, která bude fungovat na základě vnitřního pracovního modelu (internal working model, J.Bowlby 1982), který Donald W. Winnicott nazval falešným self (false self, D. W. Winnicott, 1965). Hodnota takového dítěte bude odvozeninou narcistického (grandiózního, nebo naopak hyperkritického) sebeobrazu svého rodiče, který bude do něj tyto odštěpené části svého self projikovat, aby se snimi ve svém dítěti identifikoval, anebo je odmítnul.

Výsledkem projektivní identifikace narcistického rodiče ajeho dítěte je odpojení se od své, skutečné (pravé) emoční zkušenosti aosobnostních charakteristik. Dítě či dospívající sfalešným self nebude, na rozdíl od dítěte či dospívajícího spravým self (true self, Winnicott, 1965), ve svých pocitech, přáních či činnosti autentické. Důležité části intrapsychické reality tak zůstanou nepoznané, odštěpené anebo popřené, což může mít za důsledek nižší schopnost emoční asociální adaptace anižší psychickou odolnost spojenou srizikem rozvoje duševních poruch aporuch osobnosti. Negativní emoce, které utakového dítěte či dospívajícího vzniknou vdůsledku potlačených emočních konfliktů či vnějších ohrožení, nebude možné regulovat ani efektivně řešit. Vtomto smyslu můžeme za cíl psychoterapie založené na psychoterapeutickém vztahu (nikoli na manipulaci aovládání) považovat vybudování „pravého self“, jako základu pocitů pevné identity a„vlastnění“ svého vnitřního světa.

3. Ohraničení terapie

Otázka „kdy začíná psychoterapie“ nejčastěji zajímá pracovníky pomahích profesí, kteří nechtějí „dělat“ terapii, ai ty, co ji naopak „dělat“ chtějí. Poradenští psychologové, sociální pracovníci či začínající psychoterapeuti si začátek akonec terapie sklientem zpravidla představují jako ohraničený akontrolovaný proces, který začíná akončí tehdy, když se pro něj (anebo proti němu) sami rozhodnou. Pro klienty či pacienty však tato otázka stojí zcela jinak. Pokud si ji ovšem mají potřebu položit. Psychoterapie pro klienta začíná vmomentě, kdy si opomoc vědomě řekne, tj. poté, co se alespoň trochu vzdá svých rigidních obran apostojů, založených na odporu ke změnám ve svém intrapsychickém či sociálním fungování. Vmomentě, kdy pracovník, aje jedno jestli je to terapeut či „pouze“ poradce, odpoví na zavolání klienta, kterým je vpřípadě dětí rodič, začíná na svého klienta „terapeuticky“ působit, aniž by to tušil anebo chtěl. Způsob, jakým odpoví na klientovu potřebu pomoci, jaký má tón hlasu, co mu řekne nebo neřekne, stejně tak inevědomá či vědomá fantazie, kterou si klient oněm předem vytvořil avytváří, ovlivní amožná inastartuje změny, na které je anebo není klient připraven. Ubezpečování sama sebe či kolegy otom, že „já jenom radím ažádnou terapii nedělám“, je stejně bláhové, jako věřit tomu, že klient zůstává ve vztahu sterapeutem jenom po dobu trvání konzultace. Každý pracovník i„neterapeut“ by měl být proto velmi opatrný avědomý si svého vlivu, ahlavně toho, co vpřítomnosti klienta (i po telefonu) cítí. Platí to zejména udětí.

Ale jakým způsobem vlastně terapeut či jiný pracovník na svého klienta působí?

4. Mechanismy terapeutického působení

5. Teorie apraxe

II. část

6. „Pokoj nic“– psychoanalytická psychoterapie dítěte

Zápas

Zešílení

Kde jsou rybičky?

„Proč vněm nemáš rybičky?“ zeptá se zcela bezprostředně.

„Nám zase umřel křeček. Ataky sestra. Zabilo ji auto, lidi křičeli ‚Ty hajzle!‘,“ komentuje nedávné události vrodině, jako by utoho nic neprožíval.

Budeme se smát

Já slzy mám

Všichni budeme vnebíčku

Jak to má skončit?

Všichni se zbláznili

Je to pravda?

Maminka zkamení

Tatínek bez duše

My se nezlobíme

Já bych někoho zabil

Nejzlejší se nepolepší

Pokoj Nic

Další úrovně

Holčička se znovu narodí

Ambivalence

Musím zachránit svět

Pane doktore blbečku

Nenávidím telátka

Nažraný krokodýl

Smrt řidiče náklaďáku

Spoušť

Dětská armáda

Zmlkni pravidlo!

Učitelka to ví

Přítomnost, minulost, budoucnost

Do minulosti se nedá vrátit

Než nastane nový život

Je těžké bojovat sblbem

Svět zbořený smutkem

Oživlí rodiče

Je to jen hračka

Vlak opouští nádraží

Ať to lidi vědí

Adélka