Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

PRVNÍ POMOC II

Pro studenty zdravotnických oborů
2., přepracované a doplněné vydání

Vedoucí autorského kolektivu:
PhDr. Jarmila Kelnarová, PhD.

Autorský kolektiv:
Mgr. Zuzana Číková
PhDr. Jarmila Kelnarová, PhD.
Mgr. Eva Matějková, Ph.D.
Mgr. Jana Toufarová
Mgr. Jana Váňová

Autorky děkují za odborné rady, pomoc, trpělivost a podporu při psaní této knihy
primáři oddělení urgentního příjmu Fakultní nemocnice Brno Bohunice
MUDr. Martinovi Dolečkovi, Ph.D.
Poděkování patří také lékařům a sestrám oddělení urgentního příjmu za cenné rady.

TIRÁŽ TIŠTĚNÉ PUBLIKACE:

© Grada Publishing, a.s., 2013
Cover Photo © fotobanka allphoto, 2013
Ilustrace a fotografie © Petr Žalmánek, 2013

Vydala Grada Publishing, a.s.
U Průhonu 22, Praha 7
jako svou 5190. publikaci
Odpovědná redaktorka Mgr. Ivana Podmolíková
Sazba a zlom Karel Mikula, elektronická verze Jan Löffelmann
Počet stran 192
2. vydání, Praha 2013
Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a. s.

© Grada Publishing, a.s., 2013
Cover Photo © fotobanka allphoto

Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění ale nevyplývají pro autory ani pro nakladatelství žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-247-4200-7

ELEKTRONICKÉ PUBLIKACE:

ISBN 978-80-247-8580-6 (ve formátu PDF)
ISBN 978-80-247-8581-3 (ve formátu EPUB)

Předmluva

První pomoc II navazuje na učebnici pro zdravotnické školy První pomoc I. Publikace rozšiřuje zdravotníkům znalosti o klinické případy a je soustředěna do několika specifických oblastí. Doplněna je pro názornost mnoha obrázky a fotografiemi přímo ze života.

Vědomosti a dovednosti, které zdravotníci získají, jsou nezbytnou podmínkou pro středoškolské vzdělání. Publikace poskytuje nové informace způsobem, který bude pro studenty zdravotnických škol přijatelný, a hlavně doplní jejich zdravotnické vzdělání týkající se znalostí první pomoci.

Veškeré teoretické informace předpokládají cvičení modelových úloh, bez tohoto metodicko-didaktického postupu by získané informace neměly význam pro život nejen budoucího zachránce, ale ani pro zraněného člověka.

Věříme, že nová učebnice bude přínosná pro zdravotníky, usnadní studium první pomoci a bude společensky velmi významným přínosem pro záchranu mnoha zraněných, pro záchranu mnoha životů.

Spoluautorky této učebnice získávaly informace nejen studiem odborné literatury domácí, ale i originální zahraniční. S nadšením spolupracovaly také s lékaři, bez jejichž odborných rad a pomoci by tato publikace nevznikla.

Jarmila Kelnarová

1 Zajištění pacienta v odborné přednemocniční péči

1.1 Obecná odborná první pomoc

Pro zhodnocení životních funkcí postupujeme podle algoritmu ABCDE, který je podrobně rozpracován v učebnici První pomoc I v kapitole 2.

Při poruchách životních funkcí nebo jejich dysfunkci zajistíme režimová opatření, kdy pomocí zjištěných anamnestických údajů a se zvláštním zřetelem na dané stavy či poranění provádíme další diferenciální diagnostiku.

Odebrání anamnézy

Anamnézu zjišťujeme od pacienta nebo jeho rodiny či blízké osoby, která je na místě postižení.

Je důležitá pro vytvoření důvěry mezi zdravotníkem a pacientem.

V průběhu rozhovoru získáváme představu nejen o onemocnění, ale i o povaze a osobnosti nemocného a celkovém pohledu na danou situaci.

Pro získání dostatečného množství dat je důležitá správná formulace otázky, kdy se snažíme vyhnout cizím, odborným a slangovým výrazům. Vždy to závisí na typu člověka. Zde uvádíme příklad, kdy se postiženého ptáme: „Bolí vás za hrudní kostí, nebo na hrudníku?“ a ne „Máte stenokardie?“ Dále se musíme vyhnout sugestivním otázkám typu: „Máte vysoký krevní tlak, tak to vás musela bolet i hlava.“ Raději se ptáme jen konkrétně: „Bolí vás hlava?“ Směr anamnézy a výběr otázek určuje zdravotník, který komunikuje s postiženým nebo s osobou na místě postižení.

Velmi důležité je umět anamnestická data dobře vyhodnotit, a to kriticky, protože někteří postižení mohou své obtíže zveličovat nebo naopak zlehčovat.

Dělení anamnézy v přednemocniční péči

Osobní data postiženého – měla by obsahovat: jméno, příjmení, věk, rodné číslo, bydliště. V případě, že nemáme žádná osobní data, uvádíme neznámý muž/neznámá žena, po datech pátráme až v pozdějším čase, např. po transportu do zdravotnického zařízení.

Současné obtíže – pomocí otázek, které klademe postiženému, zjišťujeme, jaké má zdravotní problémy a jaký byl důvod volání ZZS. Při popisu symptomů věnujeme zvýšenou pozornost vedoucím příznakům. Tento vedoucí příznak musíme detailně rozebrat, pátráme po vyvolávající příčině, době trvání, frekvenci výskytu, intenzitě a možnosti ovlivnění při podání léků. Příznaky onemocnění mohou být specifické (jsou charakteristické pro dané onemocnění), nebo nespecifické (jsou přítomny u řady chorob). Dále zjišťujeme, jaký byl sled obtíží, který příznak se objevil jako první a v jakém sledu postupovaly další příznaky. Po podrobném seznámení s příznaky poškozeného systému klademe i další otázky k posouzení dalších systémů s postiženým orgánem.

Předchorobí – v návaznosti na jednotlivé příznaky, které nám popisuje postižený nebo osoba blízká, pátráme po dalších závažných základních onemocněních (ischemická choroba srdeční, hypertenze, cévní mozková příhoda, diabetes, onemocnění plic apod.). Dále zjišťujeme, zda postižený užívá medikaci, pátráme po konkrétním typu medikace, kdy zjišťujeme, zda ji užíval pravidelně nebo nadměrně (např. analgetika, nesteroidní antirevmatika, sedativa). Zjištěné informace o medikaci jsou důležité v závislosti na stavu postiženého v dané situaci. Dále zjišťujeme, zda postižený má alergie. Významnou pomocí je zdravotnická dokumentace, po které také pátráme, může prokázat významné rozdíly mezi objektivní skutečností a údaji od nemocného.

1.2 Monitorování životních funkcí v přednemocniční péči

Monitorování životních funkcí v přednemocniční péči je nezbytnou součástí poskytované zdravotní péče o stavy, které bezprostředně ohrožují na životě, na místě jejich vzniku, dále během dopravy postiženého do zdravotnického zařízení a při příjmu postiženého do zdravotnického zařízení. Monitorujeme všechny pacienty v přednemocniční péči, nepřetržitě sledujeme a zaznamenáváme zjištěné skutečnosti. Sledování pacienta zahrnuje pozorování, měření a zaznamenání dynamicky se měnících funkcí organizmu. Monitorování v přednemocniční péči se dělí na smyslové monitorování, které je podrobně uvedeno v učebnici První pomoc I, kapitola 2, a přístrojové sledování životních funkcí postiženého, které je rozpracováno v této kapitole.

1.2.1 Měření krevního tlaku

K dispozici mohou být různé tonometry (obr. 1). Pro kontinuální monitorování krevního tlaku je nejčastěji používána manžeta, která je součástí vybavení defibrilátoru s monitorem EKG, kde můžeme nastavit intervaly měření.

Obr. 1 Měření krevního tlaku

1.2.2 Pulzní oxymetrie

Pulzní oxymetrie (obr. 2) je neinvazivní metoda měření saturace hemoglobinu kyslíkem a monitorování tepové frekvence, kdy postiženému na prst vložíme prstový senzor, který snímá požadované hodnoty.

Obr. 2 Pulzní oxymetrie

Používá se pro dospělé pacienty, děti i pro novorozence. Je to kompaktní a lehký přístroj, který může pracovat na monočlánkové baterie. Součástí přístroje je transportní gumový ochranný obal, který zabraňuje poškození např. při pádu přístroje. Omezené hodnoty pulzní oxymetrie jsou stavy s poruchou periferního prokrvení, anémie apod.

1.2.3 Glukometr

Přístroj, který je určený pro měření hladiny cukru v krvi. Glukometr (obr. 3) je využíván ZZS vždy při bezvědomí pacienta, které může být způsobeno hypoglykemií, ale i u dalších postižení, kde nejsou jasné symptomy postiženého. Přístroje jsou schopny zobrazit výslednou hodnotu již po 5 vteřinách s minimálním vzorkem krve.

Obr. 3 Glukometr

1.2.4 Teploměr

Nejrozšířenějším měřidlem tělesné teploty v přednemocniční péči je digitální teploměr (obr. 4). Pro přesné zjištění teploty jej postačí na měřeném místě ponechat podle typu teploměru (vteřiny, minuty) a z vestavěného displeje odečíst její hodnotu. V současné době je možnost využití i bezdotykové varianty. Bezdotykový teploměr rychle a přesně zjistí hodnotu teploty nejen lidského těla, ale i ostatních předmětů ze vzdálenosti až několika centimetrů.

Obr. 4 Digitální teploměr

1.2.5 Kapesní svítilna

Kapesní svítilna slouží k neurologickému vyšetření, kdy zjišťujeme přímou fotoreakci zornic na osvit. Fyziologickou odpovědí je zúžení zornic neboli mióza. V každém voze ZZS je dostupný přenosný reflektor pro použití v terénu, náhlavní světlo, které je používáno v nepříznivých podmínkách při práci v terénu, a téměř všichni zdravotníci jsou vybaveni osobní diagnostickou svítilnou pro kontrolu fotoreakce zornic.

1.2.6 Přístroj ke kontinuálnímu monitorování životních funkcí s více funkcemi

Dále ke kontinuálnímu monitorování životních funkcí (obr. 5) můžeme používat přístroje od různých firem, např. Lifepak, Zoll, Corpus apod.

Obr. 5 Monitorování životních funkcí – Lifepack

Přístroje měří a kontrolují životní funkce dohromady s možností bifázické defibrilace, kardioverze nebo stimulace srdce nejen v přednemocniční neodkladné péči. Pomocí některých přístrojů můžeme monitorovat dvanáctisvodové EKG (obr. 6), saturaci kyslíku, kapnometrii, tělesnou teplotu a neinvazivní, ale i invazivní krevní tlak.

Obr. 6 Monitorování – 12svodové EKG

Defibrilátor může disponovat dvěma provozními mody: automatický externí defibrilátor (dále jen AED) nebo manuální defibrilátor. Během AED modu dochází k automatické EKG analýze a hlasové pokyny navádějí zachránce, jak správně poskytovat pomoc. Podání defibrilačního výboje je provedeno automaticky přístrojem po předchozí automatické analýze. Během manuálního defibrilačního modu (obr. 7) má uživatel plnou automatickou a rozhodovací volnost.

Obr. 7 Přiložení elektrod – pádla – k defibrilaci

Defibrilace provádíme deskovými elektrodami, tzv. pádly, nebo pomocí jednorázových nalepovacích elektrod. Pro defibrilaci dětí se používají nástavce na pádla pro dospělé a přitom dochází k redukci energie v poměru 10 : 1, tzn., že jestliže je například zvolena energie 200 J, je dodán výboj o energii 20 J. Na přístroj můžeme nastavit alarmy, které upozorňují na aktuální změny stavu pacienta. Zabudovaná tiskárna umožňuje tisk veškerých naměřených parametrů a do interní paměti můžeme ukládat události pro možnost další archivace a zpracování. Všechny tyto uložené hodnoty pak můžeme přenést do počítače.

1.3 Přístupy do krevního řečiště v přednemocniční péči

1.3.1 Periferní žilní přístup (obr. 8)

Obr. 8 Periferní žilní vstup

Invazivní vstup do sterilního prostředí krevního řečiště patří mezi nejčastější výkony prováděné nejen ve zdravotnických zařízeních, ale i posádkami ZZS. V případě, že nelze zakanylovat periferní žilní linka, zvažujeme intraoseální vstup.

Důvody zavedení periferní žilní kanyly v přednemocniční péči jsou potenciálně rizikoví pacienti pro podání:

infuzní terapie,

parenterální aplikace léků.

Pomůcky

Dezinfekční přípravek na ruce, periferní žilní katétr (různého průsvitu), dezinfekční přípravek na pokožku, turniket, sterilní tampony, nůžky, náplast, sterilní krytí, spojovací hadička, fyziologický roztok k proplachu katétru, 5–10ml injekční stříkačka, trojcestný kohout, combi zátka

Ochranné rukavice (nesterilní jednorázové), ochranný materiál na podložení končetiny

Sběrný kontejner na ostrý materiál

Infuze, i. v. injekce

Postup zavedení periferního žilního vstupu

Na vybranou končetinu přiložíme turniket, a to 5–10 cm nad předpokládaným místem vpichu. Pokud je postižený schopen, požádáme, aby si s horní končetinou „zacvičil“. Pokud je postižený v bezvědomí nebo není schopen manipulovat s končetinou, „zacvičíme“ s končetinou sami. Vybereme vhodnou žílu k zavedení katétru (pohledem, palpačně), vybíráme vždy od dorza ruky a postupujeme směrem k loketní jamce. Pro zvýšení žilní náplně použijeme zatínání pěsti, poklepání nebo tření žíly apod. Dezinfikujeme místo vpichu a necháme dezinfekční prostředek důkladně zaschnout. Délka působení dezinfekčního prostředku je uvedena na originální nádobě s dezinfekčním prostředkem, a to 15 s, 30 s, 60 s – dle doporučení výrobce dané dezinfekce. Po dezinfekci se již místa vpichu nedotýkáme, je to přípustné pouze ve sterilních rukavicích. Velikost nastříkané plochy by měla být alespoň 8 × 8 cm.

Zvolíme vhodnou velikost katétru. Volíme dle aktuálního stavu postiženého, dále dle průsvitu, délky cévy, dle množství aplikovaných infuzních roztoků a intravenózního léčiva.

Vypneme kůži směrem k sobě a upozorníme postiženého na okamžik vpichu. Zavedeme katétr pod úhlem 25–30° a zkontrolujeme, zda je krev v komůrce kanyly. Po provedení punkce žíly povolíme lehce a rychle turniket. Jehlu dále nezavádíme, pouze pomalu vsunujeme plastikovou kanylu do cévy. Jehlu znovu do katétru nezavádíme z důvodu nebezpečí odříznutí části flexibilní kanyly a možné závažné komplikace. Po úspěšném zavedení stiskneme žílu nad místem uložení katétru a odstraníme zaváděcí jehlu. Na kónus kanyly napojíme spojovací hadičku s fyziologickým roztokem, ověříme správnost uložení katétru proplachem a vyzkoušíme návrat nebo napojíme infuzní set, který již obsahuje spojovací hadičku s trojcestným kohoutem. U kojenců může být žilní tlak natolik malý, že ani správně zavedenou kanylou krev volně nevytéká, pak se o jejím řádném zavedení přesvědčíme aplikací malého množství roztoku. Po vyzkoušení krevního návratu fixujeme periferní žilní kanylu sterilním krytím. Podáváme infuzní roztoky a intravenózní léky dle ordinace lékaře.

Komplikace rozdělujeme na časné a pozdní.

Časné komplikace

Hematom – následek propíchnutí žíly při zavádění kanyly.

Extravazace – prosakování podávaných látek do tkáně mimo cévní řečiště.

Alergie – vzniká při aplikaci např. dezinfekčního prostředku, léčiva apod.

Napíchnutí – nebezpečí poranění nervu v loketní jamce či napíchnutí arterie.

Pozdní komplikace

Flebitida – povrchové žíly projevující se citlivostí, bolestí, začervenáním, otokem, tvorbou pruhů, hmatným provazcovitým zatvrdnutím v průběhu žíly až hnisáním. Tato komplikace se bude vyskytovat v minimální míře při kanylaci v přednemocniční péči.

Embolie – vzácná, ale možná komplikace při všech formách i. v. terapie. Vzduchová embolie nastává, pokud vznikne negativní tlak v žíle, např. leží-li místo punkce nad úrovní srdce. Další příčinou vzduchové embolie může být nedostatečné odvzdušnění celé infuzní soupravy. Embolie krevní sraženinou může vzniknout při prostřikování neprůchodné kanyly – je vždy nutné neprůchodnou kanylu vyměnit za novou. Embolie koncem kanyly může nastat odříznutím konce kanyly při opětovném zasunutí kovové jehly.

Nastane-li jakákoliv komplikace, musíme ji ihned řešit.

1.3.2 Intraoseální přístup

Intraoseální přístup se hojně využívá v přednemocniční péči, urgentní medicíně a medicíně katastrof. Tento vstup je rychlý, bezpečný a je to efektivní žilní vstup, který vytváří stabilní přístup do intraoseálního řečiště.

Intraoseální vstup zavádíme u postižených, kterým nelze zajistit vstup do periferního žilního řečiště, tedy nejčastěji u postižených v šokovém stavu, při srdeční zástavě, intoxikaci, hypovolemii, dehydrataci, diabetickém kómatu, selhání činnosti ledvin a změněných stavech vědomí apod. Tekutiny a intravenózní léky, které aplikujeme do intraoseálního vstupu, dosáhnou během několika vteřin do centrálního krevního řečiště.

Místa aplikace intraoseálního vstupu

Proximální část tibie

Distální femur

Hlavice humeru

Distální radius

Zajištění intraoseálního vstupu lze provádět několika technikami, a to manuálně, poloautomaticky a automaticky. Závisí to na typu pomůcky. Manuální pomůcka je vrták s označením Cook, Jamshidi a Illinois sternal. Do poloautomatických pomůcek řadíme hlavního zástupce nastřelovací jehlu B.I.G. a F.A.S.T.1. Do automatických pomůcek v dnešní době řadíme set EZ-IO, který pomalu nahrazuje ostatní pomůcky k intraoseální aplikaci.

Použití EZ-IO (obr. 9)

Obr. 9 Zajištěný intraoseální přístup EZ-IO – hlavice humeru

Automatická pomůcka EZ-IO je vyvinuta pro pacienty všech věkových kategorií a hmotností. Máme tři velikosti jehel, a to 3–39 kg, 40 kg a více a pro obézní postižené. Aplikace EZ-IO se provádí v místě proximální a distální tibie a na hlavici humeru. Před samotným navrtáním je důležité nejdřív jehlu probodnout skrz tkáň postiženého až ke kosti. Poté zkontrolovat, jestli nad pokožkou zůstala ryska na jehle. Když ryska není vidět, jehla je moc krátká, provedení by bylo neúčinné. Je-li ryska po napíchnutí vidět, začne se vrtat. Na vrtačku se nesmí tlačit velkou silou. Po navrtání zůstává na místě vpichu jehla, kterou se napojí na set, jenž je součástí.

1.3.3 Lineární dávkovač

Lineární dávkovač používáme pro přesné dávkování intravenózního léku. Používáme 20ml nebo 50ml stříkačky, natáhneme požadovaný lék, který je naředěn nosným roztokem (např. fyziologický roztok). Po vsunutí do lineárního dávkovače napojíme spojovací hadičku, kterou propláchneme směsí ze stříkačky, a nastavíme rychlost dávkování (např. 2 ampule noradrenalinu naředěné s nosným roztokem do 20ml stříkačky kapou rychlostí 3 ml/h).

1.4 Přístroje k zajištění a monitorování dýchacích cest

1.4.1 Přístroj pro umělou plicní ventilaci

V přednemocniční péči jsou vhodné jednoduché přenosné přístroje pro umělou plicní ventilaci. Jsou poháněné bateriovým zdrojem nebo pouze kyslíkem. Mohou to být například přístroje Oxylog, AmbuMatic, Medumat apod. Přístroje pro umělou plicní ventilaci umožňují nastavení minimálně těchto základních parametrů:

Frekvence dýchání

Dechový objem

Minutová ventilace

Inspirační frakce kyslíku

Maximální tlak v dýchacích cestách

PEEP (je součástí přístroje pro umělou plicní ventilaci, nebo lze použít PEEP ventil v externí části okruhu)

1.4.2 Kapnometrie

Kapnometrie je metoda, která měří hodnotu oxidu uhličitého (CO2) v průběhu dechového cyklu. Je to metoda, která graficky znázorňuje křivku oxidu uhličitého během dechového cyklu. Koncentrace oxidu uhličitého ve vydechovaném vzduchu na konci exspiria označujeme jako EtCO2. Normální hodnota je 4,5–6 % (35–45 mm Hg). Zkratka Et znamená end tidal – měření na konci výdechu.

Nejčastější využití EtCO2

Neinvazivní sledování oxidu uhličitého u pacientů se zajištěnými dýchacími cestami

Odhalení intubace do jícnu (nejspolehlivější metoda)

Odhalení obnovení srdeční činnosti při kardiopulmonální resuscitaci i účinnosti kardiopulmonální resuscitace

Důvody snížené hodnoty EtCO2

Hypotermie

Zástava krevního oběhu

Plicní embolizace

Hypotenze

Rozpojení ventilátoru

Intubace do jícnu

Kompletní obstrukce dýchacích cest

Únik vzduchu kolem manžety tracheální rourky

Důvody zvýšené hodnoty EtCO2

Zvýšená tělesná teplota

Sepse

Zvýšení metabolizmu

Snížení ventilace z jakékoliv příčiny

Porucha ventilátoru

1.4.3 Odsávačka

Odsávačka slouží k odsávání sekretu, krve a zvratků v dutině ústní a z dýchacích cest. Podle velikosti pacienta a podle druhu odsávaného sekretu volíme velikost odsávací cévky. Odsáváme přerušovaně, podle potřeby cévky průběžně proplachujeme a dle potřeby měníme intenzitu sání. Při odsávání z dolních cest dýchacích používáme vždy sterilní cévku. Odsávačky v přednemocniční péči máme mechanické a elektrické. Mechanická odsávačka je ruční nebo šlapací. Elektrická odsávačka je bateriová.

1.5 Přístroje ke kompresi hrudníku

1.5.1 Kardiopumpa (obr. 10)

Obr. 10 Komprese hrudníku kardiopumpou

Pomůcka, která provádí nepřímou masáž srdce pomocí aktivní komprese a dekomprese.

Přístroje k automatické kompresi hrudníku jsou využívány dva, a to LUCAS a AutoPulse.

1.5.2 Kompresní systém LUCAS

Systém pro nepřímou srdeční kompresi LUCAS (obr. 11) je určen k zajištění účinných, setrvalých a nepřerušovaných kompresí při nepřímé srdeční masáži.

Obr. 11 Kompresní systém LUCAS

Kompresní systém LUCAS je navržený pro provádění zevního stlačování hrudníku dospělých pacientů a jeho využití je v systému přednemocniční péče a v nemocnicích. Provádění manuálního stlačování hrudníku je velice obtížné, kvalita tohoto úkonu se u různých ošetřujících osob liší a v průběhu úkonu se kvalita stlačování hrudníku snižuje. Systém LUCAS je navržen tak, aby ošetřujícím osobám pomohl překonat obtíže, se kterými se obvykle setkávají, a zajistil kvalitní komprese hrudníku. Kvalita kompresí je přímo úměrná kvalitě perfuze, čímž usnadňuje dodávku kyslíku do životně důležitých orgánů, například do srdce a mozku, a pomáhá eliminovat pauzy během prováděné kardiopulmonální resuscitace. Provádí 100 stlačení za minutu s hloubkou komprese 5 cm. Jeho další možnou výhodou je, že provádí aktivní dekompresi hrudní stěny, což má pozitivní vliv na kvalitu perfuze v průběhu kardiopulmonální resuscitace. Zdravotník může podávat léky, provádět defibrilaci či ventilaci. Velkou výhodou kompresivního systému je, že umožňuje přepravu pacienta do nemocnice, a v rámci další léčby umožňuje i přepravu v areálu nemocnice, a to bez přerušení kompresí zajišťujících cirkulaci krve.

1.5.3 Systém AutoPulse

Systém AutoPulse se používá také k poskytování automatizované srdeční komprese s konstantní rychlostí a hloubkou během KPR. Nabízí účinnou metodu vytváření komprese hrudníku během KPR, oproti systému LUCAS nemá aktivní dekompresi hrudní stěny. Skládá se ze samostatné integrované desky, která obsahuje mikroprocesorem kontrolovaný řídicí systém, elektromechanického hnacího systému, uživatelského ovládacího panelu a pásu, který obepíná hrudník pacienta. Délka hrudního pásu je kalibrována po zapnutí přístroje automaticky dle velikosti hrudníku pacienta.

Je možné si navolit režim nepřetržitých kompresí, anebo v poměru 30 : 2, kdy přístroj vytvoří dvě pauzy o délce 1,5 s. Systém je poháněný akumulátorem, který nemá možnost dobíjení na místě zásahu z rozvodu elektrické energie. Umožňuje resuscitovat pacienty do hmotnosti 136 kg s obvodem hrudníku 76–130 cm.

1.6 Měření laboratorních hodnot v přednemocniční péči

1.6.1 Přístroj k měření laktátu

Laktát (anion kyseliny mléčné) vzniká v červených krvinkách, kosterních svalech, mozku, kůži, střevě a v dalších tkáních organizmu při spalování cukrů za nepřítomnosti kyslíku. Za normálních okolností je laktát zcela využit játry a ledvinami. K hromadění laktátu dochází při nedostatku kyslíku ve tkáních. Při nadměrné tvorbě laktátu, kterou nestačí játra odbourat, dochází k okyselení vnitřního prostředí organizmu a vzniká laktátová acidóza.

Fyziologická hodnota laktátu v žilní krvi se pohybuje v rozmezí od 0,5 mmol/l do 2 mmol/l.

Měření laktátu se začíná v přednemocniční péči využívat. Zjištění hladiny sérového laktátu významně přispívá ke snížení mortality závažně nemocných s oběhovým šokem.

Oběhový šok je jedním z nejdramatičtějších stavů, se kterým se setkáváme v přednemocniční neodkladné péči. Přístroj pro měření sérového laktátu v přednemocniční neodkladné péči je malý bateriový, snadno ovladatelný Lactate Scout apod. Měří v rozmezí 0,5–25 mmol/l.

2 Poranění hlavy

2.1 Anatomie hlavy

Rozlišujeme (obr. 12, 13)

Obr. 12 Lebka

Obr. 13 Mozek

Část obličejovou – splanchnokranium.

Část lebeční – neurokranium.

Každé poškození mozku je závažné apostihuje celý organizmus. Porucha funkce mozku sečasto projevuje poruchou vědomí různé intenzity.

Poranění lebky amozku jsou vždy následkem působení nečekaného silného násilí nahlavu. Bohaté cévní zásobení měkkých pokrývek lebky vyvolává při otevřených poraněních velké krvácení.

2.2 Orientační vyšetření ukraniocerebrálního poranění

2.2.1 Prvotní vyšetření postiženého

Jde oprvní anejdůležitější fázi při ošetřování postiženého, kdy postupujeme podle algoritmu ABCDE (viz První pomoc I, kapitola 2).

2.2.2 Hodnocení kvality vědomí

Pro zhodnocení stavu vědomí je možné využití dvou škál – AVPU Scale aGlasgow Coma Scale.

AVPU Scale je jednoduché minineurologické vyšetření postiženého. Jedná seopočáteční písmena anglických slov (tab. 1).

Tab. 1 AVPU Scale

A

Alert

při vědomí, odpovídá adekvátně

V

Voice responsive

reaguje nahlas – otázku

P

Pain responsive

reaguje nabolestivé podněty

U

Unresponsive

nereaguje nažádné podněty

Glasgow Coma Scale (GCS) hodnotí kvantitativní úrovně vědomí nazákladě součtu bodů zetří kategorií odpovědí – otevření očí, verbální odpověď, motorická odpověď:

maximum 15 bodů – pacient při plném vědomí,

8 bodů améně – hluboké bezvědomí, vhodná intubace postiženého,

minimum pro získání jsou 3 body.

Podrobný přehled Glasgow Coma Scale je uveden vučebnici První pomoc I, kapitola 7.

2.2.3 Vyšetření motorické aktivity

Při vyšetření motorické aktivity hodnotíme:

Spontánní pohyb končetin

Pohyb končetin při reakci nazevní podnět

Rychlost odpovědi

Nevýbavnost motorické aktivity

Symetrie hybnosti

2.2.4 Hodnocení zornic

Při hodnocení zornic postiženého si všímáme azaměřujeme senajejich velikost, symetrii areakci nasvětlo (fotoreakce).

2.2.5 Druhotné vyšetření postiženého

Podrobnější přehled druhotného vyšetření je uveden vučebnici První pomoc I, kapitola 2.

2.3 Příčiny poranění

Dopravní nehody

Střelná poranění

Pády aj.

2.4 Kraniocerebrální poranění

2.4.1 Zlomeniny lebky (obr. 14)

Obr. 14 Zlomeniny lebky

Rozdělení

Dle komunikace – zavřené, otevřené.

Dle lokalizace – klenby (prasklina, vpáčená zlomenina, diastáza švů), báze lební.

Dle charakteru lomné linie – lineární, impresivní.

Vytékání krve spříměsí likvoru znosu iucha

Bezvědomí

Poranění bubínku, hluchota

Závrať svegetativními projevy (nauzea, zvracení, pocení, palpitace aj.)

Sodstupem hodin vzniká brýlový hematom nebo hematom vokolí bradavkovitého výběžku spánkové kosti

Přední jáma – brýlový hematom, výtok krve, event. likvoru znosu.

Střední jáma – výtok zezvukovodu – krev, likvor.

Zadní jáma – selhání základních vitálních funkcí, hematomy napřední straně krční páteře.

2.4.2 Difuzní poranění mozku

I. stupeň – bezvědomítrvající do5 minut.

II. stupeň – bezvědomítrvající 5–15 minut.

III. stupeň – bezvědomítrvající nad 15 minut.

Bolest hlavy

Amnézie naudálost

Někdy agrese

Nauzea ažzvracení

Závratě

Bledost

Pocení

Mělký rychlý dech

Tachykardie nebo bradykardie

Bezvědomí

Amnézie naudálost: naotázku „Co sestalo?“ postižený není schopen odpovědět

Dezorientace místem, časem, prostorem

Postižený může být soporózní (probouzí sedomrákotného stavu) nebo vkómatu (chybí kašlací reflex – nebezpečí aspirace, není reakce nabolest).

2.4.3 Fokální poranění mozku

Stlačení mozku (compressio cerebri)

Průběh

Chybí volný interval.

Porucha vědomí je odsamotného začátku, nebo sevědomí horší krátce poúraze.

Hematom sevytváří několiktýdnů, vzniká opakovaným krvácením drobných cévek.

Vzniká upacientů satrofií mozku (staří lidé, alkoholici).

Meningeální příznaky (mohou chybět upostiženého vbezvědomí):

ztuhlost šíje – postižený nedá bradu nasternum,

Brudzińského příznak I–III – popasivní flexi krku dochází kohnutí kyčlí akolenou, přitlaku nalícní kost vyvolá flexi kolen, přitlaku nasymfýzu vyvolá flexi kolen,

Kernigův příznak – posazení vyvolá flexi vkolenou,

spine sign – vázne flexe vkyčlích (nedá hlavu kekolenům),

Lasègueův manévr – pro bolestivost vázne flexe vkyčlích vpoloze vleže snataženými dolními končetinami,

Amosův příznak – nedotkne sebradou kolen.

Bolest hlavy

Agitace

Porušené vědomí

Nevolnost, zvracení

Světloplachost

Bradykardie

Křeče

Rychle serozvíjející edém mozku

Neurologické příznaky

Zjišťujeme anamnestická data dle stavu postiženého (podrobně popsáno vkapitole1), vpřípadě, žeje postižený vbezvědomí, zjišťujeme anamnestická data odokolních svědků události.

Neprodleně zajistíme příjezd ZZS –tel. 155.

Má-li postižený další zranění (např.tržnou ránu nahlavě), nasadíme si rukavice, místo dezinfikujeme apřekryjeme sterilním krytím aobvazem.

Postižený při vědomí – uložíme postiženého dopolohy nazádech, ahorní polovina těla je zvýšené poloze (30°).

Je-li postižený vbezvědomí amá zachované životní funkce (dýchání, pulz), zajistíme uvolnění dýchacích cest, ato záklonem hlavy, auložíme ho dozotavovací polohy, krvácející stranou kpodložce.

Vpřípadě, žeje postižený vbezvědomí anedýchá, zahájíme kardiopulmonální resuscitaci.

Postiženému přiložíme nakrk krční límec.

Zaměříme senato, zda má postižený stejně široké obě zornice, zda reagují nasvětlo azda nevytéká krev nebo mozkomíšní mok znosu auší. Vytéká-li nějaký obsah znosu či uší, přiložíme sterilní krytí.

Přesuneme postiženého dovakuové matrace.

2.5 Sekundární poranění mozkovétkáně

Nastává zvětšením obsahu vody vmozkovétkáni ajejím postupným narůstáním.

Typy mozkového edému:

vazogenní edém: porušení hematoencefalické bariéry,

cytotoxický edém: edém neuronů, retence vody poruchou Na+/K+ pumpy,

ischemický edém: pocévní mozkové příhodě, porucha bazální membrány,

osmotický edém: při nízké osmolaritě plazmy,

hydrostatický edém: filtrování plazmy při arteriální hypertenzi.

Nejčastější avelmi závažná komplikace zhmoždění mozku.

Vyvolává zvýšený nitrolebečnítlak, ajestliže sedostane naurčitou hodnotu atrvá určitou dobu, může být příčinou smrti ipři nevelkém primárním poranění mozku.

Epidurální hematom

Subdurální hematom

Intracerebrálnítraumatický hematom

Sekundární příčina sekundárního mozkového poškození.

Respirační nedostatečnost působí ischemické poškození mozku.

Systémová hypotenze vyvolaná extrakraniálním poraněním anásledným poklesem mozkového perfuzníhotlaku při nitrolebeční hypertenzi vede kevzniku ložiskových idifuzních ischemických projevů.

2.6 Poranění obličejového skeletu

Poranění zubů

Poranění dolní obličejové etáže

Poranění střední obličejové etáže – nosní kůstky, nazomaxilární komplex, zlomeninatypu Le Fort I, II, III, zlomenina horní čelisti, zlomenina patrových kostí, zlomeniny zygomatikomaxilárního komplexu, lícního oblouku

Zlomeniny horní obličejové etáže

Frontobazální poranění

Samostatná poranění měkkýchtkání

Samostatná poranění nosní kostry

Kombinace obou poranění

Krvácení znosu (epistaxe)

Bolest

Otok měkkýchtkání

Deformace

Porucha dýchání

Zub může být zlomen vkorunkové, krčkové nebo kořenové části.

Odlomeny mohou být zubní výplně aprotetické pomůcky.

Krvácení zúst

Bolest

Deformace

Jedná seonejčastější zlomeniny obličejového skeletu.

Vznikají přímým působením úrazové síly.

Nejčastěji vznikají při napadení, dopravních apracovních úrazech apod.

Bolest

Ztráta symetrie kosti umocněná edémem ahematomem

Omezená pohyblivost čelisti

Nemožnost dosažení normálního skusu

Zjišťujeme anamnestická data dle stavu pacienta (podrobně popsáno vkapitole1), vpřípadě, žeje postižený vbezvědomí, zjišťujeme anamnestická data odokolních svědků události.

Neprodleně zajistíme příjezd ZZS –tel. 155.

Při zlomenině nosních kostí – postiženého posadíme, mírně předkloní hlavu anecháme krev volně vytékat. Nanos můžeme přiložit například led, který máme zabalený vkapesníku, průběžně kontrolujeme, aby nevznikly omrzliny. Pokud je postižený vbezvědomí, uložíme ho dozotavovací polohy, kontrolujeme životní funkce, sledujeme množství vytékající krve.

Při poranění zubů – zjistíme, zda je zub nebo část zubu kdispozici, nahlásíme, popřípadě předáme ZZS. Postiženého posadíme, mírně předkloní hlavu anecháme krev vytékat dokapesníku. ZZS informuje cílové pracoviště otom, ženebyl nalezen zub apod., ato zdůvodu dalších možných komplikací (při podezření navdechnutí je nutné provedení bronchoskopie).

Poranění dolní čelisti – pokud je postižený při vědomí, posadíme ho asledujeme stav vědomí adýchání. Pokud je postižený vbezvědomí, uložíme ho dozotavovací polohy aprůběžně sledujeme krvácení, stav vědomí adýchání. Pokorný akol. uvádí, ženenítřeba provizorně znehybňovat či fixovat, jeto obvykle neúčinné azvyšují seútrapy postiženého.

Popište anatomii lebky.

Jak rozdělujeme nitrolební poranění?

Jaký je rozdíl mezi epidurálním asubdurálním hematomem?

Jak ošetříte postiženého, kterého najdete ležet vbezvědomí naulici bez zjevných známek poranění?