Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

Prof. MUDr. Eliška Sovová, Ph.D., MBA
Mgr. Jarmila Sedlářová, Ph.D.

Kardiologie pro obor ošetřovatelství
2., rozšířené a doplněné vydání

Hlavní autorky a editorky:
Prof. MUDr. Eliška Sovová, Ph.D., MBA
Mgr. Jarmila Sedlářová, Ph.D.

Spoluautoři:
Soňa Bocková
Bc. Dagmar Hetclová
MUDr. Petr Jakubec
Bc. Alena Kmoníčková
Kateřina Malá
Doc. PhDr. Jana Marečková, Ph.D.
Radka Trčková
MUDr. Anatolij Truhlář

Recenze:
Prof. MUDr. Jiří Ehrmann, CSc.
Doc. PhDr. Darja Jarošová, Ph.D.
Prof. MUDr. Petr Neužil, CSc., FESC

Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s.

TIRÁŽ TIŠTĚNÉ PUBLIKACE:

© Grada Publishing, a.s., 2014
Obrázky z archivu autorů
Cover Photo © fotobanka allphoto, 2014

Vydala GRADA Publishing, a.s.
U Průhonu 22, Praha 7
jako svou 5517. publikaci
Odpovědný redaktor Mgr. Jan Lomíček, Mgr. Zuzana Lomíčková
Sazba a zlom Jana Řeháková
Počet stran 256 + 8 stran barevné přílohy
2. vydání, Praha 2014

Vytiskla Tiskárna PROTISK, s.r.o., České Budějovice

Názvy produktů, firem apod. použité v této knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění však pro autory ani pro nakladatelství nevyplývají žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-247-4823-8

ELEKTRONICKÉ PUBLIKACE:

ISBN 978-80-247-9229-3 (pro formát PDF)
ISBN 978-80-247-9230-9 (pro formát EPUB)

Zkratky

AA

antiarytmika

ABR

acidobazická rovnováha

ACE

enzym konvertující angiotenzin

ADPIE

Assessment, Diagnosis, Planning, Intervention and Evaluation

AP

angina pectoris

APIE

Assessment, Planning, Intervention and Evaluation

ASD

defekt septa síní

AST

aspartátaminotransferáza

ASTRUP

vyšetření acidobazické rovnováhy

AT1+

inhibitor receptorů angiotenzinu II

ATB

antibiotika

AV

atrioventrikulární

AVRT

atrioventrikulární reentry tachykardie

AVNRT

atrioventrikulární nodální reentry tachykardie

Co A

koarktace aorty

CI

kardiální index

CK

kreatinkináza

CMP

cévní mozková příhoda

CRP

C reaktivní protein

CT

computer tomograph – počítačová tomografie

CTI

kardiotorakální index

CW

kontinuální dopplerovské vyšetření

2-D

dvourozměrná echokardiografie

DDI, DDD

dvoudutinová stimulace, různé typy

DIK

diseminovaná intravaskulární koagulace

DK

dolní končetiny

DTK

diastolický tlak krve

EEG

elektroencefalogram

EF

ejekční frakce

EHA

European Heart Assotiation

EKG

elektrokardiografické vyšetření

ES

extrasystoly

FF

fyziologické funkce

FK

fibrilace komor

FS

fibrilace síní

FW

sedimentace

GIT

gastrointestinální trakt

HBDH

frakce LDH

Hg

rtuť

HK

horní končetiny

HKMP

hypertrofická kardiomyopatie

HOKMP

hypertrofická obstrukční kardiomyopatie

HUT

Head Up Tilt test – test na nakloněné rovině

CHOPN

chronická obstrukční plicní nemoc

IE

infekční endokarditida

ICD

kardioverter-defibrilátor

ICH DKK

ischemická choroba dolních končetin

ICHS

ischemická choroba srdeční

IM

infarkt myokardu

INR

international ratio

JIP

jednotka intenzivní péče

K

kalium

KES

komorové extrasystoly

KMP

kardiomyopatie

KPCR

kardiopulmonální resuscitace

KT

komorová tachykardie

KVO

kardiovaskulární onemocnění

LDH

laktátdehydrogenáza

LK

levá komora

Mg

magnezium

MR

magnetická rezonance

MO

minutový objem

M mode

jednorozměrná echokardiografie

NANDA

International, Nursing Outcomes Classification a Nursing Interventions

NIC

Nursing Interventions Classification

NOC

Nursing Outcomes Classification

NSS

náhlá srdeční smrt

NSTEMI

akutní infarkt myokardu bez ST-elevací

NYHA

New York Heart Assotiation

O2

kyslík

OP

ošetřovatelský personál

OSA

obstrukční spánková apnoe

PCI

perkutánní koronární intervence

PDA

otevřená tepenná dučej

PET

pozitronová emisní tomografie

PH

plicní hypertenze

PK

pravá komora

PM

pacemaker – kardiostimulátor

p.o.

per os

PRA

plazmatická reninová aktivita

PTT

plasma tromboplastin time

PW

pulzní dopplerovské vyšetření

RF

rizikové faktory

RTG

rentgenové vyšetření

RZP

rychlá záchranná pomoc

SA

sinoatriální

SF

související faktory

SKG

selektivní koronarografie

SPECT

nukleární vyšetření pomocí rotující kamery

SSS

sick sinus syndrom

STEMI

akutní infarkt myokardu s ST-elevací

STK

systolický tlak krve

SVES

supraventrikulární extrasystoly

SVT

supraventrikulární tachykardie

TBC

tuberkulóza

TIA

tranzitorní ischemická ataka

TK

tlak krve

TEE

transezofageální echokardiografie

TTE

transtorakální echokardiografie

UZ

určující znaky

USG

ultrazvuk

VBI

vertebrobazilární insuficience

VSD

defekt septa komor

VSV

vrozená srdeční vada

VVS

vazovagální synkopa

VVV

vrozené vývojové vady

WPW

Wolffův-Parkinsonův-Whiteův syndrom

ZSV

získaná srdeční vada

Úvod

Ošetřovatelství se zabývá ošetřovatelskými problémy pacienta/klienta (a jeho rodiny, komunity), což jsou nesaturované lidské potřeby (viz Maslowova hierarchie lidských potřeb). Deficity v saturování somatických, psychických, duchovních a sociálních potřeb vyvstávají v souvislosti s chorobou, úrazem, ale také v souvislosti se stupněm vývoje, s úrovní soběstačnosti, s úrovní a kvalitou motivace pro sebepéči, s kvalitou prostředí (materiálního i sociálního) apod.

Ošetřovatelský problém pacienta, vyjádřený formalizovaným jazykem, se nazývá ošetřovatelská diagnóza. Ošetřovatelská diagnóza se zásadně liší od medicínské diagnózy, a to: obsahem (zaměřením), strukturou, individualizací, proměnlivostí/dynamikou a navazujícími aktivitami.

Ošetřování je definováno jako diagnostika a léčba odpovědi člověka na aktuální nebo potenciální problémy (definice Americké asociace sester). Je to systematická činnost, která hodnotí a plánovitě uspokojuje potřeby nemocného (i zdravého člověka).

Termín ošetřovatelský proces byl zaveden v padesátých letech 20. století a je považován za základní racionální metodu ošetřovatelské péče. Představuje sérii plánovaných činností a myšlenkových algoritmů, které používá ošetřovatelský personál ke zhodnocení stavu klienta, rodiny nebo komunity k plánování, realizaci a vyhodnocování účinnosti péče. Cílem ošetřovatelského procesu je poskytování plánované, řízené, systematické, kontrolovatelné a vyhodnotitelné ošetřovatelské péče.

Cílem ošetřování (ošetřovatelské péče) je prevence, odstranění nebo zmírnění ošetřovatelských problémů v oblasti individuálních potřeb klientů (rodiny, komunity).

Studium ošetřovatelství prošlo za posledních 25 let velkými změnami. V současné době se v České republice studuje ošetřovatelství na vysokých školách. I přes ne úplně jasné právní postavení absolventů bakalářského i magisterského studia (nejasné kompetence v léčebném procesu) je jasné, že základem rozvoje moderní zdravotnické péče je úzká spolupráce lékaře a ošetřovatelského personálu s novým vymezením postavení jednotlivých subjektů.

Lékaři mnohdy nedoceňují snahy ošetřovatelského personálu a snaží se zachovat starý status quo, kdy lékař je jediný, který rozhoduje o tom, co se s pacientem bude dít. Někdy je základem tohoto neporozumění lékařova naprostá absence znalosti ošetřovatelského procesu.

Ke vzájemnému pochopení a provázání léčebné a ošetřovatelské složky má sloužit tato kniha. Dali jsme si za cíl ukázat diagnosticko-terapeutický proces jako průnik lékařského a ošetřovatelského procesu a na konkrétních případech kardiologických diagnóz ukázat konkrétní příklady komplexní péče o pacienta.

Uvedené ošetřovatelské diagnózy jsou pouze základním vodítkem k sestavení individuálního ošetřovatelského plánu u kardiologického pacienta s ohledem na jeho ošetřovatelské problémy, které vyplývají z jeho choroby. Vzhledem k tomu, že ošetřovatelská péče je vždy orientovaná holisticky a je přísně individualizovaná, nelze v obecné/abstraktní rovině postihnout složitost každého konkrétního v praxi řešeného případu.

Druhé vydání této knihy bylo doplněno kapitolou o ošetřovatelském procesu, ošetřovatelské péči a ošetřovatelských diagnózách, dále o nejčastější standardní ošetřovatelské postupy v kardiologii. Také ostatní kapitoly byly přepracovány podle současných poznatků vědy. Standardní ošetřovatelské postupy mají vést v péči o nemocné ke zvyšování kvality péče a mají být nápomocny při plánování ošetřovatelské péče. Tyto ošetřovatelské postupy, které předkládáme, jsou pouze návodem a doporučením, nejsou zavazující. Mají za cíl obeznámit čtenáře s přípravou (ošetřovatelskou péčí) před specializovaným výkonem, v průběhu a po ukončení výkonu při specifických kardiologických vyšetřovacích metodách nebo odborných výkonech. Tyto postupy vypracoval kolektiv navržený pracovní skupinou ošetřovatelství v kardiologii při České kardiologické společnosti.

1Informace k ošetřovatelství a k ošetřovatelskému procesu

1.1Obor ošetřovatelství

Obor ošetřovatelství patří mezi zdravotnické nelékařské vědní obory. Je možné jej pomyslně dělit na dvě oblasti: vědu a výzkum – ošetřovatelské vědy a na praxi – ošetřovatelská péče. Ošetřovatelskou komunitu představují odborníci, kteří působí v oboru ošetřovatelství, jedná se předně o: registrované sestry a sestry specialistky, manažery ošetřovatelské péče, zdravotnické asistenty, ošetřovatelky a další členy ošetřovatelského týmu, který poskytuje ošetřovatelskou péči ve zdravotnické praxi. Do ošetřovatelské komunity dále spadají pedagogové středních a vyšších škol zdravotnických, kteří jsou zaměřeni na výuku různých předmětů oboru ošetřovatelství, akademičtí pracovníci, kteří působí v oboru ošetřovatelství na vysokých školách či univerzitách a odborníci, kteří se specializují na výzkum v ošetřovatelských vědách.

1.2Vývoj metody ošetřovatelský proces

Provádění ošetřovatelské péče podle metody ošetřovatelský proces se postupně vyvíjí. Podle Pesuta a Hermana se ošetřovatelský proces vlivem poznatků ošetřovatelské vědy postupně utvářel ve třech generacích. První generace metody byla aplikována v období padesátých a sedmdesátých let dvacátého století v USA. Důraz byl kladen na péči o potřeby pacientů s různými zdravotními problémy a na jejich rychlé vyřešení. Jednalo se o čtyřfázovou metodu péče označovanou akronymy APIE (Assessment, Planning, Intervention and Evaluation – posouzení, plánování, intervence, vyhodnocení). Fázovitost procesu péče kladla a klade akcent na profesionalitu strukturovaného myšlení, jež má předcházet vlastním ošetřovatelským činnostem. V uvedeném období byl zahájen rozvoj ošetřovatelské diagnostiky NANDA a ošetřovatelský proces byl rozšířen o diagnózu připojenou k posouzení pacienta. Odborníci tuto variantu označují jako druhou generaci ošetřovatelského procesu. S dalším vývojem ošetřovatelské vědy začala debata k diagnostické rozvaze (diagnostic reasoning), která vyžaduje ještě více kreativního a kritického myšlení studentek, popřípadě sester. Diagnostická rozvaha byla představena Carnevali a Gordonem a stala se pro odborníky v ošetřovatelství významným transformačním a evolučním krokem. Vzniká třetí generace ošetřovatelského procesu s pěti kroky – ADPIE (Assessment, Diagnosis, Planning, Intervention and Evaluation – posouzení, diagnostika, plánování, intervence, vyhodnocení).

Poskytování ošetřovatelské péče podle metody ošetřovatelský proces vyžaduje dovednosti kritického myšlení a klinické rozvahy sester a využívání ošetřovatelské terminologie Aliance 3N. Tato terminologie propojuje klasifikace NANDA International, Nursing Outcomes Classification a Nursing Interventions Classification, které mají vysoký přínos pro zdravotnická data o ošetřovatelské praxi a z nich vycházejících statistických výsledků. Primárním zdrojem ošetřovatelské diagnostiky je ve dvouletých intervalech vydávaná kniha s názvem NANDA – International Nursing Diagnoses: Definitions & Classification, nakladatelství Wiley-Blackwell (www.nanda.org.). Primárními zdroji klasifikací ošetřovatelských intervencí a výsledků péče jsou publikace Nursing Interventions Classification (NIC) a Nursing Outcomes Classification (NOC), nakladatelství Mosby, které jsou inovovány každé čtyři roky. Diagnostický systém NANDA-I nabízí názvosloví diagnostických fenoménů ošetřovatelských problémů v podobě ošetřovatelských diagnóz a jejich číselných kódů. Pro každou ošetřovatelskou diagnózu jsou v něm uvedeny diagnostické prvky, kterými jsou určující znaky a související nebo rizikové faktory, podle nich je možné rozpoznávat ošetřovatelské diagnózy u pacientů. Vymezení diagnóz je specifikováno definicemi. Systém respektuje pravidlo dvou komponent potenciální ošetřovatelské diagnózy a tří komponent diagnózy aktuální. Nabízí i diagnózy zaměřené na prevenci a edukaci.

Vnitřní strukturu NANDA International představuje třináct diagnostických domén, které vznikly rozšířením a dopracováním Gordonové Funkčních vzorců zdraví, více se o nich čtenář dozví dále. Každá z domén specifikuje, jakými konkrétními jevy se při klinické diagnostické rozvaze mají registrované sestry zabývat a každá doména je dělena do tříd s názvy ošetřovatelských diagnóz a jejich číselnými kódy. K příkladům názvů ošetřovatelských diagnóz patří:

•Porušený obraz těla, kód – 00118 (Disturbed body image),

•Akutní bolest, kód – 00132 (Acute pain),

•Porušená osobní identita, kód – 00121 (Disturbed personal identity),

•Riziko nevyrovnané tělesné teploty, kód – 00005 (Risk for imbalanced body temperature).

V současnosti v ošetřovatelství pracujeme s těmito diagnostickými doménami:

1.Podpora zdraví

2.Výživa

3.Vylučování a výměna

4.Aktivita – odpočinek

5.Vnímání – poznávání

6.Vnímání sebe sama

7.Vztahy

8.Sexualita

9.Zvládání zátěže

10.Životní principy

11.Bezpečnost – ochrana

12.Komfort

13.Růst – vývoj

Klasifikace NOC – Nursing Outcomes Classification nabízí pro každou NANDA-I diagnózu doporučené oblasti hodnocení efektu péče a škály s indikátory k opakovanému měření sledované oblasti. Klasifikace NIC – Nursing Interventions Classification pak předkládá ke každé NANDA-I diagnóze doporučené ošetřovatelské intervence. Aliance 3N je komplexem prvků nezbytných k preciznímu a profesionálnímu poskytování ošetřovatelské péče podle metody ošetřovatelský proces.

1.3Funkční a dysfunkční vzorce zdraví autorky Gordonové

V souvislosti se zaměřením oboru ošetřovatelství na specificky orientovanou diagnostiku předložila Gordonová vodítko k ošetřovatelskému posuzování stavu pacienta. Vypracovala jedenáct oblastí pro vstupní informace v ošetřovatelském procesu – pro posouzení a diagnostiku u pacienta, které označila jako Vzorce zdraví. Patří k nim:

•Vzorec vnímání zdraví – management zdraví,

•Vzorec nutriční – metabolický,

•Vzorec eliminace,

•Vzorec aktivit – cvičení,

•Vzorec spánku – odpočinku,

•Vzorec poznávání – vnímání,

•Vzorec vnímání sebe sama – sebepojetí,

•Vzorec role – vztahy,

•Vzorec sexuálně-reprodukční,

•Vzorec zvládání zátěže – odolnost vůči stresu,

•Vzorec hodnoty – víra (přesvědčení).

Vzorec zdraví je Gordonovou definován jako chování člověka ve prospěch svého zdraví v průběhu času. Posouzení pacienta vede sestry podle Gordonové k tomu, aby zjistily, v jakém stavu konkrétního pacienta jsou jednotlivé Vzorce zdraví. Cíleně vyhledávají, zda jsou ve funkčním, dysfunkčním nebo potenciálně dysfunkčním stavu. Lze říci, že jde o rozpoznávání toho, zda pacienti v uvedených vzorcích naplňují svoje lidské potřeby funkčně, potenciálně dysfunkčně nebo dysfunkčně. Metodika posouzení pacienta je dána dvěma komponentami. Patří k nim:

•anamnéza,

•posuzování = vyšetřování.

Podobné je to při využití diagnostického systému NANDA International, který je strukturován do diagnostických domén, které byly vyvozeny z díla Gordonové.

1.4Ošetřovatelská péče

Ošetřovatelská péče je organizována v pěti na sebe navazujících krocích, tedy podle metody ošetřovatelský proces. K pěti fázím ošetřovatelského procesu patří:

1.posouzení,

2.diagnostika,

3.plánování,

4.realizace péče,

5.vyhodnocení péče.

Jednotlivé kroky se od přijetí pacienta do péče sestry až do jeho propuštění mají cyklicky opakovat. Jak často je zapotřebí provést nové posouzení a diagnostiku, na kterou navazuje rozhodnutí sestry o tom, jaké ošetřovatelské intervence zařadí do plánu péče o pacienta a jaké oblasti bude u pacienta sledovat, aby mohla provést pátý krok – vyhodnocení efektu péče, záleží na urgentnosti zdravotního stavu pacienta. U pacientů intenzivní péče je to většinou potřeba častěji. Logicky proto, neboť se situace u takových pacientů mění častěji. Oproti tomu u pacientů na standardních odděleních nebývají změny tak časté, i když také zde může dojít k urgentním situacím. Podobně je tomu například na pracovištích léčebné dlouhodobé péče.

Nezbytnou oporou dokumentování ošetřovatelské péče, vedené podle metody ošetřovatelský proces, je specifická odborná terminologie. Jejím užíváním se zdokonaluje přesnost, profesionalita a doložitelnost ústních i písemných informací sester o pacientech. Nejpropracovanější variantou odborné ošetřovatelské terminologie je v současnosti terminologie Aliance 3N. Vstupní informace k ní jsou uvedeny v kapitole Vývoj metody ošetřovatelský proces, příklady využití uvádíme v textu knihy dále. Terminologii Aliance 3N lze využít:

1.pro posouzení a ošetřovatelskou diagnostiku (k tomu slouží klasifikace ošetřovatelských diagnóz NANDA International),

2.volbu ošetřovatelských intervencí (klasifikace NIC),

3.k rozhodnutí sestry o tom, jaké cíle – výsledky péče má uvést v plánu péče.

Jde o to, aby pro konkrétní jevy (jako je například schopnost chůze pacienta, udržení rovnováhy, hojení rány, bolest atd.) sestra vybrala vhodné indikátory ke sledování efektu ošetřovatelské péče. Pomocníkem je klasifikace ošetřovatelských výsledků NOC.

1.5Posouzení a diagnostika v ošetřovatelské péči

Posouzení stavu potřeb člověka a rozpoznání diagnostických prvků ošetřovatelských diagnóz NANDA International patří mezi vysoce erudované dovednosti registrovaných sester. S ošetřovatelským pojetím stavu potřeb pacienta souvisejí typy ošetřovatelských diagnóz. Jedná se o diagnózy edukační (v případě funkčního naplňování vzorců potřeb pacientem a s možností zdokonalení prostřednictvím edukace), potenciální (v případě potenciálně dysfunkčního naplňování vzorců potřeb pacientem) a diagnózy aktuální (v případě dysfunkčního naplňování vzorců potřeb pacientem). Další informace jsou popsány v pasáži knihy pod názvem Funkční a dysfunkční vzorce zdraví autorky Gordonové (viz kap. 1.3).

1.5.1Jak provádět ošetřovatelské posouzení a diagnostiku?

V rámci posuzování registrovaná sestra zjišťuje, zda jsou u pacienta přítomny diagnostické prvky ošetřovatelských diagnóz: tedy určující znaky (UZ), související (SF) nebo rizikové faktory (RF). Posouzení je přípravou na diagnostiku, ke které využíváme klasifikaci ošetřovatelských diagnóz NANDA International. Je třeba si uvědomit, že určující znaky (UZ) jsou společně se souvisejícími faktory (SF) přítomny u pacientů s aktuálními nebo edukačními ošetřovatelskými diagnózami, zatímco rizikové faktory (RF) se vyskytují u pacientů s ošetřovatelskými diagnózami potenciálními. Jelikož je terminologie NANDA-I strukturována v diagnostických doménách, je přehledné dokumentovat výsledky posouzení v ošetřovatelské dokumentaci také podle nich. Při posuzování a diagnostice je prospěšné postupovat podle kroků diagnostického algoritmu, který navazuje na pojetí NANDA-I diagnostiky a je účelnou pomůckou pro rozhodování o přítomnosti či nepřítomnosti ošetřovatelské diagnózy.

Graf 1 Diagnostický algoritmus(Marečková, J. 2006, modifikace 2011, s. 36–39)

U každého je zapotřebí ke konkrétnímu datu (popřípadě i hodině) zapsat do dokumentace rozpoznanou (tzn. přítomnou) diagnózu ve tvaru: název ošetřovatelské diagnózy + číselný kód. Společně s názvem ošetřovatelské diagnózy se zapisují přítomné UZ a SF nebo RF, ke kterým je nutné uvést popis – specifikaci (jak přesně vypadají, jaké mají charakteristiky, kde jsou například lokalizovány, jaká je jejich frekvence, jaký stupeň a jaké škály vykazují atd.). Pokud se u klienta/pacienta v danou chvíli vyskytuje více ošetřovatelských diagnóz, je odborně korektní dokumentovat přítomnost všech. To proto, že na každou ošetřovatelskou diagnózu navazuje cílená ošetřovatelské péče. Jiné činnosti péče budeme jistě provádět u klienta/pacienta s rizikem infekce – 00004 a jiné u klienta/pacienta s porušenou chůzí – 00088. Je také zkušeností, že někdy jedna intervence pomůže k řešení více ošetřovatelských diagnóz. Kvůli přesnosti ošetřovatelské dokumentace o výstupech diagnostiky ale považujeme za důležité zaznamenat skutečně všechny rozpoznané diagnózy. To, které z nich budeme řešit v souvislosti s prioritami stavu pacienta, zohledníme v plánu péče uvedením data a popřípadě hodiny, kdy se mají provádět odpovídající intervence.

V terminologii NANDA International je pro každou ošetřovatelskou diagnózu stanovena: definice, tzn. vysvětlení, které poskytuje odpověď na otázku: „Co to je?“ a dále určující znaky (UZ) a související faktory (SF) nebo rizikové faktory (RF), tzn. přehled jevů, které poskytují odpověď na otázku: „Co mohu u pacienta s touto konkrétní ošetřovatelskou diagnózou vypozorovat, změřit nebo co od něj mohu zjistit rozhovorem?“ Všechny tyto uvedené komponenty (tzn. definice, UZ a SF nebo RF) pomáhají při provádění prvního kroku metody ošetřovatelský proces = při posouzení a následně při diagnostice. Při posuzování pacienta postupuje sestra pečlivě tak, abych mohla rozhodnout a písemně doložit, zda jsou UZ a SF nebo RF této konkrétní ošetřovatelské diagnózy u pacienta v danou chvíli posuzování skutečně přítomny. Pokud jsou přítomny, je u pacienta zcela jistě přítomna i jejich ošetřovatelská diagnóza. Rozpoznání přítomnosti UZ a SF nebo RF je tím pádem zásadní pro diagnostický závěr. K dokumentování ošetřovatelského diagnostického závěru je odborně správné uplatnit ošetřovatelské pojmy uvedené v terminologii NANDA International (www.nanda.org).

1.5.2Jak zapisovat posouzení a diagnostiku do ošetřovatelské dokumentace?

Pro zápis do ošetřovatelské dokumentace je nezbytné zaznamenat výsledky posouzení pacienta sestrou (tedy u pacienta přítomné UZ, SF nebo RF), které jsou podkladem k diagnostickému rozhodnutí (tedy k uvedení názvu ošetřovatelské diagnózy s jejím číselným kódem). Takovým způsobem dokumentování je zajištěna:

a)profesionalita diagnostického závěru,

b)jeho doložitelnost,

c)terminologická správnost,

d)přesnost.

Diagnostická část ošetřovatelské dokumentace je za takových okolností smysluplná, odpovídá pojetí metody ošetřovatelský proces, naplňuje smysl standardizovaného dokumentování informací o individuálních pacientech a má velkou výpovědní hodnotu. Obsah takové dokumentace je standardně kontrolovatelný, vykazuje nízkou míru zpochybnění a je využitelný při řešení sporných situací ve zdravotnické péči. To proto, že obsah záznamu není pouze intuitivní nebo nejde o náhodné osobní vyjádření sestry – diagnostika, ale dokumentuje hluboce erudovaný profesionální přístup.

Doložitelost diagnostického závěru sestra zajistí tak, že do diagnostické části ošetřovatelské dokumentace pacienta zapíše všechny rozpoznané UZ a SF nebo RF a z nich vyvozené ošetřovatelské diagnózy v podobě názvů ošetřovatelských diagnóz NANDA-I. K prvkům doložitelnosti a přesnosti náleží uvedení konkrétního data zápisu, popřípadě uvedení konkrétního času. To je zapotřebí častěji na pracovištích ARO neb JIP. Na všech pracovištích je pak nezbytné u diagnostického záznamu uvádět datum a čas, a to jak při vstupním posouzení s diagnostikou, tak následně vždy při změně zdravotního stavu pacienta. To proto, že změna zdravotního stavu pacienta většinou navodí změnu přítomných diagnostických prvků NANDA-I a tím změnu v některých ošetřovatelských diagnózách pacienta. Terminologickou správnost neboli pojmovou korektnost zajistíme tak, že k zápisu posouzení a diagnostiky do ošetřovatelské dokumentace pacienta sestry použijí slova (pojmy, termíny) mezinárodně uznávané oborové terminologie. Ošetřovatelskou oborovou terminologií pro diagnostiku je NANDA International. Přesnost dokumentování posouzení a diagnostiky zajistíme tak, že sestra zapíše u pacienta všechny rozpoznané UZ a SF nebo RF a zápis provede s použitím formulací NANDA-I.

V tabulce 1 uvádíme číselné označení pro funkční úroveň aktivit pacienta, u kterého registrovaná sestra posouzením zjistila, že je pacient nedokáže soběstačně provádět.

Tab. 1 Záznam části výsledku ošetřovatelského posouzení a diagnostiky

OŠETŘOVATELSKÁ DIAGNOSTIKA

jméno pacienta: ……………… dne: .......... čas: .......... jméno sestry: ......................

4. doména

Deficit sebepéče při koupání a hygieně – 00108

UZ:

• neschopnost:

• umýt si celé tělo nebo jeho části, funkční skóre: 3

• regulovat teplotu nebo proud vody ke koupání, funkční skóre: 3

• připravit si pomůcky ke koupání, funkční skóre: 3

• osušit se, funkční skóre: 3

• přemístit se do koupelny nebo z ní, funkční skóre: 3

SF:

• slabost

(NANDA International, 2012–2014, 250 s.)

12. doména

Akutní bolest – 00132

UZ:

• sdělení bolesti (č. 7 na numerické škále)

• bolestivý výraz v obličeji

SF:

• tělesné poškozující agens (kardiovaskulární onemocnění)

Upraveno podle: NANDA International, 2012–2014, s. 250, 478.

V takových případech je odborně správné, aby sestra vyhodnotila míru funkční úrovně pacientových určujících znaků (UZ).

Míra funkční úrovně pacienta je pro jednotlivé denní aktivity v NANDA-I hodnocena takto:

0 – plně soběstačný,

1 – potřebuje pomocné prostředky,

2 – potřebuje pomoc od další osoby, asistenci, dohled nebo edukaci,

3 – potřebuje pomoc od další osoby a pomocné prostředky,

4 – je závislý, na tělesné aktivitě se nepodílí.

Je profesionální si uvědomit, že uvedené informace platí pro přesnou diagnostiku i u některých dalších ošetřovatelských diagnóz, jako je například Porušená chůze – 00088. V jakých všech dalších diagnostických případech je tomu tak, uvádí primární literatura NANDA International (www.nanda.org).

1.6Plánování ošetřovatelské péče

Metoda ošetřovatelský proces vede sestry k tomu, aby po provedení ošetřovatelského posouzení a diagnostiky připravily pro pacienta plán ošetřovatelské péče. V plánu mají sestry uvést vhodné ošetřovatelské intervence a ošetřovatelské činnosti s datem a popřípadě hodinou, kdy je budou provádět. Dále mají sestry v plánu uvést informace k tomu: co a jak často budou u pacienta vyhodnocovat.

Je chvályhodné, že si české sestry zvykly do plánů péče uvádět cíle pacienta a ošetřovatelské intervence. Problémem ale je, že k zápisu cílů a intervencí používají svoje vlastní slova. Zkušenost také ukazuje, že cíle uvedené v ošetřovatelské dokumentaci jsou často rutinní a neuvádějí vše, co nakonec sestry skutečně pro pacienta vykonají. Pokusme se přijmout myšlenku, že když jsou cíle a vyhodnocování ošetřovatelské péče v dokumentaci uvedeny nepřesně, pak není možné doložit, kolik skutečné práce sestry pro pacienta odvedly. Zdůrazněme, že ošetřovatelská dokumentace má dokladovat náročnou a odpovědnou práci sester.

1.6.1Plán ošetřovatelské péče s využitím terminologie NOC a NIC

a) Klasifikace NOC (Nursing Outcomes Classification – klasifikace ošetřovatelských výsledků) pomáhá sestrám vyhodnocovat výsledky péče u pacientů. Pro každou NANDA-I diagnózu jsou v ní uvedeny oblasti, které mají sestry u pacientů vyhodnocovat pomocí NOC hodnotících škál. Každá škála obsahuje specifické indikátory. Výsledek ošetřovatelské péče je autory NOC klasifikace definován jako: „měřitelný stav, měřitelné chování nebo vnímání jedince, rodiny nebo komunity, který je kontinuálně sledován a který citlivě reaguje na ošetřovatelské intervence.“

V NOC klasifikaci jsou například pro pacienta s porušenou chůzí – 00088 (to je název diagnózy NANDA-I s číselným kódem) uvedeny k opakovanému hodnocení oblasti: rovnováha, koordinovaný pohyb, mobilita a další. Pokud sestra vybere a zapíše do plánu péče vyhodnocování „mobility“, bude k vyhodnocení mobility pomocí bodů používat NOC škálu s těmito indikátory: rovnováha, koordinace pohybu, chůze, pohyb svalů, pohyb kloubů, změna polohy těla, udržení polohy těla atd. Bodové hodnocení uvedených indikátorů je v tomto případě nastaveno takto:

1 bod – závislý pacient,

2 body – pacient potřebuje při užívání pomůcek asistenci a dopomoc,

3 body – pacient potřebuje asistenci,

4 body – pacient používá pomůcky sám,

5 bodů – pacient je kompletně samostatný.

Sestra opakovaně ve vhodných intervalech vyhodnocuje indikátory pacienta udělováním bodů a jejich součtem vzniká NOC skóre pacientovy mobility. Zvýšení NOC skóre dokládá v tomto případě efektivitu a účelnost prováděných (a v plánu péče uvedených) ošetřovatelských intervencí. Snížení skóre odhaluje neúčelnost péče a je argumentem k případné úpravě NIC intervencí v plánu péče.

b) Klasifikace NIC (Nursing Intervention Classification – klasifikace ošetřovatelských intervencí) pomáhá registrovaným sestrám rozhodnout, které ošetřovatelské intervence jsou pro pacienta vhodné a současně jim ukazuje, jakými slovy (formulacemi) mají vhodnou intervenci a ošetřovatelskou činnost zapsat do ošetřovatelské dokumentace – do plánu péče.

•Promyšlený přístup ke klasifikaci NIC pomáhá studentkám ošetřovatelství a začínajícím sestrám si mnohé ujasnit. NIC uvádí, jaké ošetřovatelské intervence a k nim spadající ošetřovatelské činnosti jsou potřebné pro pacienta s nějakou konkrétní ošetřovatelskou diagnózou.

•Navíc klasifikace NIC sestrám napomáhá zajistit skutečně individuální ošetřovatelskou péči.

Je tomu tak proto, že sestry vybírají z klasifikace pro konkrétního pacienta pouze vhodné ošetřovatelské intervence a pouze vhodné ošetřovatelské činnosti. O výběru rozhodují na podkladě toho, jaké diagnostické prvky ošetřovatelské diagnózy (UZ, SF nebo RF – viz kapitola 1.5) rozpoznaly u konkrétního pacienta. Jedná se o individuální ošetřovatelskou péči, která je u pacientů se stejnou ošetřovatelskou diagnózou, např. porušenou chůzí – 00088 nebo rizikem infekce – 00004 (u zdánlivě „podobných“ pacientů) v jednotlivostech odlišná. To právě proto, že na podkladě přítomnosti různých určujících znaků nebo rizikových faktorů stejné ošetřovatelské diagnózy sestra vybere jiné intervence a jiné ošetřovatelské činnosti. Vybere takové, které jsou pro daného pacienta individuálně nejvhodnější. Připomeňme, že individualizovaná péče je v současném ošetřovatelství zdůrazňována.

•management imunizace a očkování,

•kontrola infekce,

•ochrana před infekcí,

•podpora vykašlávání a péče o prostředí,

•podpora cvičení,

•sledování elektrolytů,

•péče o výživu,

•péče o kůži,

•péče o drény atd.

•sledovat citlivost vůči infekci,

1.6.2Jak zapisovat NOC hodnocení a NIC intervence do plánu péče?

1.7Příklady zápisu v ošetřovatelské dokumentaci

1.8První příklad NANDA diagnostiky, NOC a NIC

1.8.1Posouzení a diagnostika deficitu sebepéče při koupání a hygieně – 00108

4. doména

UZ:

1.8.2Plán ošetřovatelské péče pro deficit sebepéče při koupání a hygieně – 00108

1

1.9Druhý příklad NANDA diagnostiky, NOC a NIC

1.9.1Posouzení a diagnostika akutní bolesti – 00132

1.9.2Plán ošetřovatelské péče pro akutní bolest – 00132

1.9.3Plán ošetřovatelské péče

1.10Realizace a vyhodnocení ošetřovatelské péče