Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována a šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

OŠETŘOVATESLKÁ PÉČE V CHIRURGII PRO BAKALÁŘSKÉ A MAGISTERSKÉ STUDIUM

Autorky:

Mgr. Eva Janíková; PhDr. Renáta Zeleníková, PhD.

Recenze:

PhDr. Andrea Pokorná, Ph.D.; PhDr. Jana Nemcová, PhD.

Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s.

TIRÁŽ TIŠTĚNÉ PUBLIKACE:

© Grada Publishing, a.s., 2013

Cover Photo © fotobanka allphoto, 2013

Fotografie z archivu autorek

Perokresby: Bc. Barbora Eisenhammerová

Vydala Grada Publishing, a.s.

U Průhonu 22, Praha 7

jako svou 5371. publikaci

Odpovědná redaktorka Mgr. Ivana Podmolíková

Sazba a zlom Karel Mikula

Počet stran 256

1. vydání, Praha 2013

Vytiskla Tiskárna v Ráji s.r.o., Pardubice

Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění ale nevyplývají pro autory ani pro nakladatelství žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-247-4412-4

TIRÁŽ ELEKTRONICKÉ PUBLIKACE:

E-knihu ve formátu EPUB vytvořil Milan Vokál

ISBN 978-80-247-8893-7 ve formátu PDF

ISBN 978-80-247-8894-4 ve formátu EPUB

Úvod

Milé čtenářky, milí čtenáři,

do rukou se vám dostává publikace, která je věnována chirurgickému ošetřovatelství coby oboru stále se rozvíjejícímu a velmi širokému. Jako takový si zaslouží naši neustálou pozornost a trvalé osvojování si nových poznatků. Publikaci je možno chápat jako doplňkovou a rozšiřující literaturu, jež vychází z nejnovějších zdrojů a klade si za cíl jak seznámení se základy chirurgického ošetřovatelství, tak i s ošetřovatelskou péčí o pacienta s vybranými chirurgickými onemocněními. Publikace je určena nejen pro všeobecné sestry pracující v chirurgických oborech, ale především pro studenty, kteří se na toto povolání připravují. Doufáme, že text podnítí váš zájem o chirurgii a poznámky a úkoly v textu či v závěru každé kapitoly vás povzbudí ke studiu další rozšiřující literatury. Výsledkem pak bude spokojený pacient, jemuž byla poskytnuta erudovaná péče s přihlédnutím k jeho individualitě a respektující všechny stránky lidské osobnosti.

Publikaci jsme rozdělily do dvou částí. Úvodní část tvoří prvních šest kapitol, které jsou věnovány obecným tématům a základům chirurgického ošetřovatelství. V první kapitole je popsána charakteristika chirurgického ošetřovatelství, jednotlivých chirurgických oborů a zmíněna je zde základní chirurgická terminologie, která je velmi důležitá jak pro práci samotnou, tak i pro správné pochopení dalšího textu. Tato terminologie zahrnuje nejenom specifické názvosloví, ale i vymezení kompetencí sestry, které jsou dány platnou legislativou. Druhá kapitola je věnována předoperačnímu období, které tvoří důležitou součást chirurgického ošetřovatelství. Jsou zde zmíněna specifika vzhledem k možným komorbiditám a nejnovějším doporučením odborných společností. Intraoperační péči je věnována třetí kapitola, jejímž cílem je podat stručný vhled do organizace práce na operačním sále. Čtvrtá kapitola je zaměřena na pooperační období v celé jeho šíři, ale v obecné rovině. V těchto třech kapitolách je také nástin ošetřovatelských diagnóz dle NANDA International, taxonomie II, které mohou být inspirací pro reálnou ošetřovatelskou péči o konkrétního pacienta. Pátá kapitola je zaměřena na ošetřování ran, které je nedílnou součástí chirurgie. V tabulkách je shrnut postup práce při převazu ať už aseptické nebo septické rány. Vzhledem k materiálům, které procházejí neustálou inovací, je v této kapitole podán stručný vhled do této problematiky, aby pohled na chirurgické ošetřovatelství byl komplexní. A protože by péče o pacienta neměla být pouze péčí o jeho fyzické potřeby, je šestá kapitola věnována psychické podpoře, která dokresluje holisticky poskytovanou profesionální péči sestry.

Druhá část knihy je tvořena osmi kapitolami. V nich jsme se snažily zdůraznit specifika ošetřovatelské péče u pacienta s vybraným onemocněním. Protože je chirurgie oborem velmi širokým, jsou zde vybrána pouze některá z nich, která si zaslouží osobitou pozornost vzhledem ke specifické ošetřovatelské péči. Tyto kapitoly mají jednotnou strukturu, která má usnadnit studium celého textu. Na začátku každé kapitoly je krátký anatomicko-fyziologický úvod, který má poskytnout základní souvislosti s vybranou problematikou. Následuje stručná charakteristika vybraných onemocnění, která mohou vést k chirurgické léčbě. Znalost těchto základů, včetně možných chirurgických výkonů, vnímáme jako klíčovou pro efektivní poskytování kvalitní a bezpečné ošetřovatelské péče. Její nástin a specifika před operací, v jejím průběhu a v době pooperační jsou pak logickým pokračováním každé kapitoly. Vyčet ošetřovatelských diagnóz je pouze orientační a je na vás, jak posoudíte pacienta a jaké ošetřovatelské intervence na základě svých zkušeností, nastíněných poznatků a možností svého pracoviště zvolíte. Zmíněna jsou i možná edukační témata, vztahující se ke zvolenému onemocnění, případně operačnímu zákroku. Každá kapitola má ve svém závěru krátké shrnutí, úkoly vztahující se k textu a úkoly vyžadující vaše zamyšlení, případně studium dalších zdrojů. Jako podnět pro další vzdělávání a konkrétní aplikaci získaných informací by měla sloužit uvedená krátká kazuistika. Do textu jsou vloženy poznámky, které mají za cíl rozšířit dané téma. V závěru knihy pak můžete nalézt použitou literaturu, z níž bylo čerpáno při psaní této publikace a na kterou naleznete odkazy i v průběhu celého textu. Dále jsou vyjmenovány zkratky, se kterými se v textu můžete setkat.

Věříme, že získané informace budou užitečné a přínosné nejen pro vaše studium a práci, ale zejména pro vašeho pacienta, kterému poskytnete odpovídající péči. Nejsou to jenom znalosti a dovednosti, na nichž je ošetřovatelská péče postavena, ale je to celkový přístup plný lidskosti a porozumění, který dělá péči jedinečnou a usnadňující vyrovnat se s náročnou situací, kterou chirurgický zákrok většinou představuje. Do této profesionálně a humánně poskytované péče vám přejeme hodně sil a úspěchů.

Zároveň bychom rády poděkovaly za cenné a podnětné připomínky při přípravě této knihy jak recenzentům, tak i všeobecným sestrám, lékařům a dalším kolegyním a kolegům z klinické praxe, kteří přispěli ke konečné podobě publikace. Poděkování patří i našim blízkým za neustálou podporu. V neposlední řadě děkujeme také pracovníkům vydavatelství Grada Publishing, a.s., za vstřícný přístup a celkovou spolupráci.

Eva Janíková

1Úvod do chirurgického ošetřovatelství

Po prostudování kapitoly bude čtenář schopen:

■Charakterizovat chirurgické ošetřovatelství.

■Popsat cíle chirurgického ošetřovatelství.

■Popsat úkoly chirurgického ošetřovatelství.

■Specifikovat chirurgické obory.

1.1Charakteristika chirurgického ošetřovatelství

Chirurgické ošetřovatelství je aplikovaný ošetřovatelský obor vycházející z oborů chirurgie a ošetřovatelství, zaměřený na poskytování ošetřovatelské péče u pacientů s onemocněním vyžadujícím chirurgickou léčbu. Chirurgické ošetřovatelství má specifické postavení vyplývající z invazivity a evidentního zásahu do integrity jednotlivce v průběhu operace a dalších chirurgických zákroků.

Dva základní obory, ze kterých vychází chirurgické ošetřovatelství a které ho ovlivňují nejvíce, můžeme definovat následovně:

Ošetřovatelství je samostatná vědecká disciplína zaměřená na aktivní vyhledávání a uspokojování biologických, psychických a sociálních potřeb nemocného a zdravého člověka v péči o jeho zdraví (Koncepce ošetřovatelství, 2004).

Chirurgie je lékařský obor zabývající se operační léčbou onemocnění různých orgánů, včetně poranění (Vokurka, Hugo, 2004). Charakteristickým rysem odlišujícím chirurgii od ostatních medicínských oborů je užívání intervenčních metod – operací, a to jak v diagnostice, tak především v léčbě. Chirurgie patří k nejstarším odvětvím lékařství vůbec. Její název je odvozen od řeckého slova cheirurgia, což znamená práci rukou (cheir – ruka, ergein – pracovat) (Zeman, Krška, 2011).

Chirurgické ošetřovatelství integruje poznatky i z jiných oborů zabývajících se člověkem ve zdraví a v nemoci (např. psychologie).

Poznámka

Rozvoj samostatné české chirurgie lze datovat od roku 1882 v souvislosti s rozdělením pražské univerzity na českou a německou část, čímž vznikla první česká chirurgická klinika v Praze. Již před tím však pracovala na českém území řada významných lékařů, kteří se podíleli na rozvoji chirurgie, např. Křišťan z Prachatic (†1439) nebo Jan Jesenský (†1621), který provedl v Praze první veřejnou pitvu člověka (Zeman, Krška, 2011).

Hlavní náplní chirurgického ošetřovatelství je asistence u operací a dalších invazivních zákroků a intervence zaměřené na péči o pacienta před a po operaci nebo invazivním zákroku. Orientuje se na podporu pacientů ve všech fázích, kterými procházejí v souvislosti s operačním zákrokem. Pacient podstupující operační zákrok může vyžadovat podporu v průběhu diagnostického procesu, předoperační přípravy, intraoperační péče, bezprostřední pooperační péče, přípravy na propuštění a rekonvalescenci (Torrance, Serginson, 2006).

V rámci chirurgického ošetřovatelství je zásadní pozorování a posuzování stavu pacienta, stejně jako znalosti chorobného procesu, operačních výkonů, rizik a komplikací spojených s chirurgickým výkonem. V práci všeobecné sestry1 v chirurgických oborech se proto klíčovým stává rozeznání odchylek od běžného průběhu a rozeznání varovných signálů komplikací s cílem zahájit včasné intervence ve spolupráci s ostatními členy multidisciplinárního týmu.

Péče o chirurgického pacienta má multidisciplinární charakter, kde spolupracují lékaři různých medicínských oborů (chirurg, anesteziolog, internista, rentgenolog, onkolog, mikrobiolog apod.) s ostatními zdravotnickými pracovníky (všeobecné sestry, fyzioterapeuti, nutriční terapeuti, ortoprotetici, laboranti apod.). Efektivní komunikace mezi členy týmu významně přispívá k poskytování kvalitní a bezpečné péče o pacienta.

Operace je specifická diagnostická nebo léčebná procedura, kdy je zasahováno do integrity (celistvosti) nemocného. Vlastní operace spočívá v protětí kůže (ev. sliznice), podkoží a hlubších struktur, přehledném zpřístupnění patologického ložiska a úpravě nebo odstranění nemocné tkáně či orgánu. Operace je ukončena opětovným obnovením integrity proťatých tkání chirurgickým sešitím (sutura), výjimečně slepením tkání (Michalský, 2008).

Druhy operací podle různých kritérií (Zeman, Krška, 2011)

■Krvavé a nekrvavé

■Diagnostické a terapeutické

■Naléhavé (neodkladné) a nenaléhavé (plánované)

■Jednodobé a vícedobé

■Radikální a paliativní

■Aseptické a septické

■Technicky náročné a nenáročné

Od sestry pracující v chirurgických oborech se vyžaduje pochopení vlivu chirurgického zákroku na pacienta. Každý chirurgický zákrok může mít dopad na tělesné a psychosociální zdraví jedince. Vliv operace je závislý na rozsahu výkonu, způsobu vedení anestezie a stavu pacienta před operací.

Reakce pacienta na operaci se mohou projevit změnami v objemu, distribuci a složení tělesných tekutin; ve výživě; v oxygenaci a respiračních funkcích; v termoregulaci; změnami v kožní a tkáňové integritě a způsobu vylučování. Dalšími důsledky operace mohou být porušená mobilita a komplikace z ní vyplývající, změny nálady a myšlenkových procesů, porušená komunikace a smyslové vnímání nebo porušená funkce imunity (Torrance, Serginson, 2006).

Chirurgický zákrok může ovlivnit kterýkoliv systém, rozsah aktuálních a potenciálních ošetřovatelských diagnóz je proto široký (blíže viz kapitoly 2, 3 a 4).

S rozvojem oboru chirurgie se zároveň rozvíjelo i chirurgické ošetřovatelství. Na sestru pracující v chirurgických oborech jsou kladeny požadavky vyplývající z rozvoje operační techniky u jednotlivých chirurgických oborů (např. miniinvazivní přístupy: laparoskopie, torakoskopie, videoasistované endoskopické operace; používání moderních materiálů: implantáty), zvyšujícího se využívání přístrojového vybavení při péči o pacienty podstupující chirurgickou léčbu (např. enterální pumpy, perfuzory, VAC systém), dostupnosti nových zdravotnických pomůcek a prostředků (např. nové obvazové materiály – především krytí používané k vlhkému hojení ran, nové stomické pomůcky, pomůcky dechové rehabilitace), vývojových trendů v chirurgii: soustřeďování specializovaných operací do špičkově vybavených center, provádění operací ambulantně nebo v rámci tzv. jednodenní chirurgie, přesun části nemocniční péče do ambulantní sféry.

Postupy v chirurgii a chirurgickém ošetřovatelství ovlivňuje rovněž praxe založená na důkazech (evidence based practice).

Poznámka

Čím dál tím více se lze v praxi setkat s návrhy postupů, doporučeními, která jsou založena na důkazech. Příkladem mohou být měnící se intervence v oblasti perioperační péče, např. zkracování doby předoperačního hladovění (6 hodin před operací), včasné zahájení enterální výživy po operaci, zavedení perorálního příjmu co nejčasněji po operaci, použití žvýkačky jako intervence na prevenci pooperačního ileu, odstranění ochlupení v místě operačního pole (v posledních letech se doporučuje neholit s ohledem na prevenci infekce v místě operačního pole, nebo pokud je odstranění ochlupení v místě operačního pole nutné, tak upřednostnit zastřihávání před holením žiletkou; odstranění ochlupení před operací provést v časovém intervalu co nejblíže k začátku operace – max. do 2 hodin před výkonem).

Rozvoj chirurgického ošetřovatelství lze v následujících letech předpokládat především v oblasti praxe založené na důkazech. Dosavadní postupy péče o pacienta v předoperačním, intraoperačním a pooperačním období se podrobují kritickému zhodnocení s ohledem na bezpečnost a kvalitu poskytované péče.

Kritéria hodnocení kvality výsledků péče v chirurgii lze posuzovat podle tzv. indikátorů kvality: přežití, výskyt komplikací (včetně u úrazů), spokojenost pacientů, kvalita života, úmrtnost (včetně u úrazů). Mezi indikátory kvality patří i další oblasti (ČCHS, 2005):

■Výskyt dekubitů u pacientů upoutaných na lůžko (déle než 5 dnů)

■Nozokomiální infekce – plicní, celková hematogenní sepse, močová, v operační ráně (jakákoliv infekce vyžadující ATB terapii, která se objeví během hospitalizace a u níž nelze předpokládat předhospitalizační původ), komplikace zavádění a používání centrálního žilního katétru, katétrová sepse

■Tromboembolické stavy po invazivních výkonech

■Průměrná doba hospitalizace pro operované náhlé příhody břišní

■Reoperace a úmrtnost na vybrané diagnózy

■Průměrná doba hospitalizace po provedení elektivních operací

■Počet pitev k počtu zemřelých

■Přeložení pacienta na vyšší pracoviště stejného oboru po třetím dnu hospitalizace

■Poměr laparoskopických a klasických operací u standardních diagnóz, procento komplikací po laparoskopických výkonech

■Procento opakovaných přijetí pacienta na stejnou JIP a po propuštění opětovná hospitalizace v období 28 dnů ve vztahu k určitým diagnózám

■Průměrná délka hospitalizace po provedení plánované operace

■Úmrtnost po operačním výkonu – do propuštění, případně do 30 dnů po operaci ve vazbě na vybrané diagnózy

■Rehospitalizace ve vztahu k vybraným diagnózám (do 28 dnů)

1.1.1Činnosti všeobecných sester realizujících ošetřovatelskou péči v chirurgických oborech

Chirurgické ošetřovatelství se realizuje:

■na standardních chirurgických odděleních/klinikách nemocnic,

■na jednotkách intenzivní péče chirurgických oddělení/klinik,

■v chirurgických ambulancích,

■na operačních sálech,

■v centrech jednodenní chirurgie,

■ve specializovaných chirurgických centrech (kardiochirurgická, traumatologická, neurochirurgická, transplantační centra),

■v agenturách domácí ošetřovatelské péče.

Chirurgická péče je v České republice poskytovaná ve státním a soukromém sektoru a je založena na principu péče hrazené převážně zdravotními pojišťovnami. Organizačně a odborně řídí chirurgickou péči Ministerstvo zdravotnictví České republiky. Koncepce oboru chirurgie v České republice je vypracovaná Českou chirurgickou společností České lékařské společnosti J. E. Purkyně (ČCHS). Česká chirurgická společnost je dobrovolnou organizací chirurgů, která dbá o všestranný rozvoj disciplíny. Vydává odborný časopis Rozhledy v chirurgii.

V rámci České asociace sester (dobrovolná odborná profesní organizace sester a jiných odborných pracovníků) je vytvořena sekce, která sdružuje sestry pracující v chirurgických oborech. Sekce pořádá pravidelné odborné vzdělávací akce, semináře, konference.

Ošetřovatelskou péči v ambulantních a ústavních zařízeních chirurgických oborů vykonávají všeobecné sestry nebo všeobecné sestry se specializací v oboru sestra pro péči v chirurgických oborech.

Ošetřovatelskou péči na jednotkách intenzivní péče chirurgických oborů vykonávají všeobecné sestry nebo všeobecné sestry se specializací v oboru sestra pro intenzivní péči.

Na operačních sálech vykonávají instrumentační činnosti všeobecné sestry nebo všeobecné sestry se specializací v oboru sestra pro perioperační péči.

Poznámka

Způsobilost k výkonu povolání všeobecné sestry upravuje zákon č. 96/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti k výkonu nelékařských zdravotnických povolání a k výkonu činností souvisejících s poskytováním zdravotní péče a o změně některých souvisejících zákonů (zákon o nelékařských zdravotnických povoláních), ve znění zákona č. 125/2005 Sb., zákona č. 111/2007 Sb., zákona č. 124/2008 Sb., zákona č. 189/2008 Sb., zákona č. 227/2009 Sb. a zákona č. 105/2011 Sb.

Činnosti všeobecných sester s uvedenými specializacemi uvádí vyhláška č. 55/2011 Sb. ze dne 1. března 2011, o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků.

Všeobecná sestra pracující na standardním oddělení některého z chirurgických oborů může v rámci specializačního vzdělávání získat specializaci v oboru sestra pro péči v chirurgických oborech.

Na základě specializačního vzdělávání získá specializovanou způsobilost, která ji opravňuje k vykonávání následujících činností: sestra pro péči v chirurgických oborech vykonává u dospělého pacienta činnosti podle § 54 a dále může (vyhláška č. 55/2011 Sb., § 61):

a) Bez odborného dohledu a bez indikace lékaře

■Vykonávat činnosti specializované a vysoce specializované ošetřovatelské péče u pacienta s onemocněním vyžadujícím chirurgickou léčbu, včetně přípravy na návrat do vlastního sociálního prostředí.

■Vykonávat činnosti specializované a vysoce specializované ošetřovatelské péče u pacienta s onemocněním vyžadujícím chirurgickou léčbu zaměřené na posílení a udržení soběstačnosti, mentální schopnosti se zohledněním jeho věku prostřednictvím cílených aktivit.

■Poskytovat paliativní péči, vyhledávat aktuální potřeby pacienta a koordinovat týmovou spolupráci v péči o pacienta v terminálním stadiu.

■Vykonávat preventivní a protiepidemiologická opatření u pacienta s onemocněním vyžadujícím chirurgickou léčbu.

■Edukovat pacienta a jím určené osoby v oblastech prevence a ošetřování; přitom spolupracovat s fyzioterapeutem, nutričním terapeutem a zdravotně-sociálním pracovníkem.

■Provádět poradenskou a dispenzární činnost zaměřenou na problematiku onemocnění vyžadujícího chirurgickou léčbu, indikovat zdravotnické prostředky.

■Hodnotit a ošetřovat chronické rány a doporučovat vhodné krycí materiály.

b) Bez odborného dohledu na základě indikace lékaře poskytovat preventivní, diagnostickou, léčebnou, rehabilitační, neodkladnou a dispenzární péči u pacienta s onemocněním vyžadujícím chirurgickou léčbu.

Dispenzární péče a povinná hlášení v chirurgických oborech

Účelem dispenzární péče je aktivní a dlouhodobé sledování zdravotního stavu pacienta ohroženého nebo trpícího nemocí nebo zhoršením zdravotního stavu, u kterého lze podle vývoje nemoci důvodně předpokládat takovou změnu zdravotního stavu, jejíž včasné zjištění může zásadním způsobem ovlivnit další léčbu a vývoj nemoci.

Dispenzarizace vybraných skupin pacientů v chirurgii (např. pacienti s onkologickým onemocněním) je prováděna ve spolupráci s praktickými lékaři, onkology, endoskopisty, endokrinology, kardiology a dalšími specializovanými odborníky.

V rámci oboru chirurgie se provádějí povinná hlášení zhoubných nádorů, nozokomiálních infekcí, sexuálně přenosných chorob, chorob z povolání a ohrožení chorobou z povolání, tuberkulózy, komplikací krevních transfuzí, hlášení o nežádoucím účinku či závadě léku a další hlášení podle obecně závazných, platných a právních předpisů (ČCHS, 2005). Mezi další statistická hlášení patří hlášení hospitalizace, hlášení pozitivního mykobakteriologického vyšetření a další hlášení dle požadavků Ústavu zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS).

Vyhláška č. 116/2012 Sb., o předávání údajů do Národního zdravotnického informačního systému, poskytuje informace o národních zdravotních registrech. V ČR existuje Národní onkologický registr, Národní registr hospitalizovaných, Národní registr kardiovaskulárních operací a intervencí, Národní registr kloubních náhrad, Národní registr nemocí z povolání, Národní registr úrazů, Národní registr dárců, Národní registr osob čekajících na transplantaci, Národní registr provedených transplantací, Registr cévní chirurgie a další.

Poznámka

Informace o jednotlivých registrech jsou k dispozici na webových stránkách koordinačního střediska pro rezortní zdravotnické informační systémy (www.ksrzis.cz).

Všeobecná sestra pracující na jednotce intenzivní péče některého z chirurgických oborů může v rámci specializačního vzdělávání získat specializaci v oboru sestra pro intenzivní péči.

Na základě specializačního vzdělávání získá specializovanou způsobilost, která ji opravňuje k vykonávání následujících činností (vyhláška č. 55/2011 Sb., § 55):

(1) Sestra pro intenzivní péči v rámci anesteziologicko-resuscitační, intenzivní péče a akutního příjmu vykonává činnosti podle § 54 při poskytování ošetřovatelské péče o pacienta staršího 10 let, u kterého dochází k selhání životních funkcí nebo toto selhání hrozí. Přitom zejména může:

a) Bez odborného dohledu a bez indikace lékaře

■Sledovat a analyzovat údaje o zdravotním stavu pacienta, hodnotit fyziologické funkce, analyzovat křivku elektrokardiogramu, hodnotit závažnost stavu.

■Zahajovat a provádět kardiopulmonální resuscitaci se zajištěním dýchacích cest a s použitím dostupného technického vybavení, včetně defibrilace srdce elektrickým výbojem po provedení záznamu elektrokardiogramu.

■Pečovat o dýchací cesty pacienta i při umělé plicní ventilaci, včetně odsávání z dolních cest dýchacích, provádět tracheobronchiální laváže u pacienta se zajištěnými dýchacími cestami.

■Zajišťovat stálou připravenost pracoviště, včetně funkčnosti speciální přístrojové techniky a materiálního vybavení; sledovat a analyzovat údaje na speciální přístrojové technice, rozpoznávat technické komplikace a řešit je.

b) Bez odborného dohledu na základě indikace lékaře

■Provádět měření a analýzu fyziologických funkcí pacienta specializovanými postupy pomocí přístrojové techniky, včetně využití invazivních metod.

■Provádět katetrizaci močového měchýře u mužů.

■Zavádět gastrickou a duodenální sondu pacientovi v bezvědomí.

■Provádět výplach žaludku u pacienta se zajištěnými dýchacími cestami.

■Vykonávat činnosti u pacienta s akutním a chronickým selháním ledvin, který vyžaduje léčbu dostupnými očišťovacími metodami krve.

■Vykonávat činnosti v souvislosti s dlouhodobou umělou plicní ventilací i v domácí péči, včetně poučení o používání pomůcek a obsluze zdravotnických prostředků pacienta a jím určených osob.

■Vykonávat činnosti spojené s přípravou, průběhem a ukončením aplikace metod léčby bolesti.

■Vykonávat činnosti při přípravě, v průběhu a bezprostředně po ukončení všech způsobů celkové a místní anestezie.

■Provádět punkci arterií k jednorázovému odběru krve a kanylaci k invazivní monitoraci krevního tlaku s výjimkou arterie femoralis.

c) Pod odborným dohledem lékaře

■Aplikovat transfuzní přípravky a přetlakové objemové náhrady.

■Provádět extubaci tracheální kanyly.

■Provádět externí kardiostimulaci.

(2) Sestra pro intenzivní péči v rámci přednemocniční neodkladné péče, včetně letecké záchranné služby, poskytuje specifickou ošetřovatelskou péči a neodkladnou diagnosticko-léčebnou péči podle § 17.

Poznámka

V rámci České asociace sester je vytvořena sekce anesteziologie, resuscitace a intenzivní péče, která sdružuje všeobecné sestry pracující na jednotkách intenzivní péče a sestry pracující na anesteziologicko-resuscitačních odděleních.

Na operačních sálech pracují všeobecné sestry-instrumentářky, které mohou získat na základě specializačního vzdělávání specializaci v oboru sestra pro perioperační péči.

Sestra pro perioperační péči vykonává činnosti podle § 54 při péči o pacienty před, v průběhu a bezprostředně po operačním výkonu, včetně intervenčních, invazivních a diagnostických výkonů. Přitom zejména může (vyhláška č. 55/2011 Sb., § 56):

a) Bez odborného dohledu a bez indikace

■Připravovat instrumentárium, zdravotnické prostředky a jiný potřebný materiál a pomůcky před, v průběhu a po operačním výkonu.

■Provádět specializované sterilizační a dezinfekční postupy.

■Zajišťovat manipulaci s operačními stoly, přístroji a tlakovými nádobami.

■Provádět antisepsi operačního pole u pacientů.

■Provádět ve spolupráci s lékařem-operatérem před začátkem a ukončením každé operace početní kontrolu nástrojů a použitého materiálu, zajišťovat stálou připravenost pracoviště ke standardním a speciálním operačním výkonům.

b) Bez odborného dohledu na základě indikace lékaře

■Zajišťovat polohu a fixaci pacientů na operačním stole před, v průběhu a po operačním výkonu, včetně prevence komplikací z imobilizace.

■Provádět zarouškování pacientů.

■Instrumentovat při operačních výkonech.

Poznámka

V roce 1980 byla založena EORNA (European Operating Room Nurses Association/Evropská asociace sálových sester), která v současné době sdružuje 24 členských organizací. Česká společnost instrumentářek je jednou z nich. Společnost instrumentářek je dobrovolné, odborné, nezávislé sdružení sester a pracovníků zaměstnaných nebo majících vztah k práci na operačních sálech nebo k jiným invazivním diagnostickým a léčebným metodám všech medicínských oborů.

Britská Asociace perioperační praxe (The Association for Perioperative Practice), založená v roce 1964, vydává časopis Journal of Perioperative Practice.

Poznámka

Více o činnosti perioperačních sester naleznete v publikacích uvedených v seznamu použité literatury.

Dále doporučujeme např. WICHSOVÁ, J. et al. Sestra a perioperační péče. Praha: Grada Publishing, 2013. 192 s.

DUDA, M. et al. Práce sestry na operačním sále. Praha: Grada Publishing, 2000. 392 s.

§ 54 vyhlášky č. 55/2011 Sb. vymezuje činnosti všeobecné sestry se specializovanou způsobilostí.

Všeobecná sestra po získání specializované způsobilosti vykonává činnosti podle § 4 a dále bez odborného dohledu a bez indikace poskytuje a organizuje ošetřovatelskou péči, včetně vysoce specializované ošetřovatelské péče v oboru specializace, případně zaměření. Přitom zejména může (vyhláška č. 55/2011 Sb., § 54):

a) Bez odborného dohledu a bez indikace

■Edukovat pacienty, případně jiné osoby ve specializovaných ošetřovatelských postupech a připravovat pro ně informační materiály.

■Sledovat a vyhodnocovat stav pacientů z hlediska možnosti vzniku komplikací a náhlých příhod a podílet se na jejich řešení.

■Koordinovat práci členů ošetřovatelského týmu v oblasti své specializace.

■Hodnotit kvalitu poskytované ošetřovatelské péče.

■Provádět ošetřovatelský výzkum, zejména identifikovat oblasti výzkumné činnosti, realizovat výzkumnou činnost a vytvářet podmínky pro aplikaci výsledků výzkumů do klinické praxe na vlastním pracovišti i v rámci oboru.

■Připravovat standardy specializovaných postupů v rozsahu své způsobilosti.

■Vést specializační vzdělávání v oboru své specializace.

b) Na základě indikace lékaře

■Provádět přípravu pacientů na specializované diagnostické a léčebné postupy, doprovázet je a asistovat během výkonů, sledovat je a ošetřovat po výkonu.

■Edukovat pacienty, případně jiné osoby ve specializovaných diagnostických a léčebných postupech.

Poznámka

Všeobecné sestry se mohou kromě specializačního vzdělávání, které navazuje na získanou odbornou způsobilost k výkonu povolání, vzdělávat v dalších formách celoživotního vzdělávání (podle vyhlášky č. 423/2004 Sb., kterou se stanoví kreditní systém pro vydání osvědčení k výkonu zdravotnického povolání bez přímého vedení nebo odborného dohledu zdravotnických pracovníků), a to v certifikovaných, inovačních a odborných kurzech, e-learningových kurzech, na konferencích, školicích akcích, seminářích, odborných stážích v akreditovaných zařízeních. Výsledky své vědecko-výzkumné činnosti nebo zkušenosti z praxe mají příležitost publikovat v odborných časopisech (např. Sestra, Florence, Diagnóza v ošetřovatelství, Kontakt, Profese online, Ošetřovatelství a porodní asistence).

1.1.2Role všeobecné sestry pracující v chirurgických oborech

Práce sester v chirurgických oborech vyžaduje dobré analytické, technické, administrativní, organizační a interpersonální schopnosti.

Hlavní úkoly sestry pracující v chirurgických oborech, vyplývající z její role autonomní, kooperativní, výzkumné a rozvojové, koordinační a řídicí, jsou uvedeny v tabulce 1.1.

Tab. 1.1 Role všeobecné sestry v chirurgických oborech

Role

Aktivity

Autonomní

■Sledovat a hodnotit stav pacienta před operací, v průběhu operace a v pooperačním období.

■Vyhledávat aktuální potřeby pacienta podstupujícího chirurgický zákrok.

■Stanovit ošetřovatelské diagnózy (aktuální, potenciální, na podporu zdraví).

■Plánovat ošetřovatelskou péči u pacienta podstupujícího chirurgický zákrok.

■Realizovat bezpečnou a kvalitní ošetřovatelskou péči.

■Hodnotit bezpečnost, kvalitu a efektivitu poskytované ošetřovatelské péče.

■Vést ošetřovatelskou dokumentaci.

■Edukovat pacienta a jeho rodinu o prevenci komplikací a ošetřování.

■Podporovat pacienta a jeho rodinu.

Kooperativní

■Působit v oblasti primární, sekundární, terciární a kvartérní prevence.

■Spolupracovat se členy multidisciplinárního týmu při diagnostice a léčbě onemocnění vyžadujících chirurgickou léčbu.

■Podílet se na screeningu, dispenzární péči a povinných hlášeních.

Výzkumná a rozvojová

■Identifikovat oblasti výzkumu v chirurgickém ošetřovatelství.

■Kriticky hodnotit dosavadní postupy s ohledem na bezpečnost a kvalitu poskytované péče.

■Zapojit se do vědecko-výzkumné činnosti.

■Implementovat v praxi ošetřovatelství založené na důkazech.

Koordinační a řídicí

■Koordinovat týmovou spolupráci.

■Řídit poskytování ošetřovatelské péče.

■Manažovat ošetřovatelský proces.

1.2Chirurgické obory

Chirurgie se dělí na obecnou a speciální. Obecná chirurgie se zabývá základními poznatky nezbytnými pro praktickou chirurgickou činnost. Náplní speciální chirurgie je diagnostika a léčení nemocí jednotlivých orgánů s přihlédnutím k jejich lokalizaci a příčinám (Michalský, 2008). Neustálý rozvoj chirurgie, jako jednoho ze základních oborů medicíny, vedl nezbytně k diferenciaci a vzniku dalších oborů, u nichž zůstává nedílnou součástí činnosti operace, tedy složka chirurgická. Tak vznikly oftalmologie, otorinolaryngologie, stomatologie, gynekologie, anesteziologie a resuscitace. Další vysoce specializované obory se oddělily později: ortopedie, urologie, neurochirurgie, kardiochirurgie, dětská chirurgie, ale i nástavbové obory, jakými jsou plastická chirurgie, plicní chirurgie, cévní chirurgie, traumatologie apod. (Zeman, Krška, 2011).

Mezi chirurgické a z nich odvozené obory zařazujeme následující obory (upraveno podle Valenta, 2007):

■Všeobecná chirurgie – zahrnuje chirurgické operace břicha, hrudní stěny, končetin a krku:

–hepatobiliární chirurgie (chirurgie jater, žlučových cest, pankreatu),

–kolorektální chirurgie (chirurgie tlustého střeva a konečníku),

–proktologická chirurgie (chirurgie konečníku).

■Onkochirurgie (chirurgická onkologie) – zabývá se chirurgickou léčbou onkologických onemocnění.

■Hrudní chirurgie (torakochirurgie) – zabývá se léčbou chirurgických onemocnění plic a mediastina.

■Kardiovaskulární chirurgie:

–kardiochirurgie: zabývá se operativní léčbou onemocnění srdce,

–cévní chirurgie: zabývá se operacemi cév.

■Dětská chirurgie – poskytuje diagnostickou a léčebně preventivní péči a posudkovou činnost u chirurgicky nemocných dětí do dovršení 18 let věku (garantem péče je Česká pediatricko-chirurgická společnost).

■Plastická chirurgie – zahrnuje operace pro vrozené vady a získaná onemocnění obličeje a povrchových částí těla.

■Rekonstrukční chirurgie – obor, jehož cílem je úprava a obnova různých částí těla i s jejich funkcí, uplatňuje se zejména u některých vrozených vad a poranění.

■Transplantační chirurgie – obor zabývající se transplantacemi orgánů.

■Neurochirurgie – zabývá se chirurgickými nemocemi centrálního nervového systému a periferních nervů.

■Traumatologie – obor zabývající se komplexní léčbou poranění.

■Popáleninová medicína – zabývá se léčením rozsáhlých popálenin v popáleninových centrech (Praha, Brno, Ostrava).

■Urologie – obor zabývající se nemocemi močového systému a mužských pohlavních orgánů.

■Ortopedie – zabývá se vrozenými a získanými vadami a úrazy pohybového aparátu.

Mezi chirurgické obory rovněž patří:

■Otorinolaryngologie – obor zabývající se výzkumem, diagnostikou a léčbou ušních, nosních a krčních chorob.

■Oftalmologie – obor zabývající se výzkumem, diagnostikou a léčbou očních nemocí.

■Stomatochirurgie – obor zabývající se chirurgickou léčbou chorob a úrazů obličeje, čelistí, zubů apod.

■Gynekologie a porodnictví – obor zabývající se péčí o ženu se zaměřením na výzkum, diagnostiku, léčbu a prevenci chorob ženských pohlavních orgánů.

■Anesteziologie a resuscitace – obor zabývající se poskytováním, organizováním a zkoumáním anesteziologické, resuscitační a intenzivní péče.

Ve všech uvedených oborech, kde je součástí léčby chirurgický výkon, se uplatňuje chirurgické ošetřovatelství. Výsadou chirurgického ošetřovatelství je předoperační, intraoperační a pooperační péče (blíže viz kapitoly 2, 3 a 4). Pro všechny typy operací nebo chirurgické výkony je společných několik obecných intervencí:

■Obecná předoperační péče

■Fyzická příprava pacienta na operaci nebo chirurgický výkon

■Poskytnutí psychické podpory pacientovi a rodině

■Kontrola podepsaného informovaného souhlasu a kontrola další dokumentace

■Obecná pooperační péče

■Edukace pacienta a rodiny

1.3Základní terminologie používaná v chirurgických oborech

Pro chirurgické obory je charakteristická terminologie, která se vztahuje k operačním výkonům a dalším zákrokům. Chirurgický výkon je často jedinou možností léčby, v jiných případech je součástí komplexní léčby. Řada chirurgických onemocnění, u kterých je účinná konzervativní léčba, může v určité fázi svého vývoje nebo při komplikacích vyžadovat chirurgický výkon.

Rozhodnutí o provedení operace se nazývá indikace. Indikace k operaci je stav nemocného, který plně odůvodňuje plánovaný chirurgický výkon jako nejvhodnější způsob odstranění poruchy zdraví nebo záchrany života (Zeman, Krška, 2011).

Indikace může být absolutní (nemocného nelze léčit jiným způsobem než operací) nebo relativní (nemocného je možno léčit i bez operace). Naopak operace je kontraindikovaná, pokud by byla pro nemocného příliš náročná, vedla k horšímu léčebnému výsledku než konzervativní léčení, nebo pokud by byla tak riskantní, že by vedla k poškození, či dokonce smrti nemocného.

Operační výkony mají své ustálené názvosloví vycházející z řecko-latinského základu.

Znalost pojmů patří mezi základní vědomosti všeobecných sester pracujících v chirurgických, ale i ostatních oborech.

Nejčastější názvy obecné povahy

■Ablace (ablatio): odstranění části těla (např. prsu, nehtu, polypu).

■Abraze (abrasio): povrchní snesení, seškrábání (např. patologického ložiska na sliznici).

■Amputace (amputatio): snesení koncové části těla (např. končetiny, rekta).

■Anastomóza (anastomosis): vzájemné spojení dvou částí nebo dvou orgánů – specifikuje se názvy orgánů, které se spojují (např. gastroenteroanastomóza), a také typem spojení:

–koncem ke konci (terminoterminálně, end-to-end),

–koncem ke straně (terminolaterálně, end-to-side),

–stranou ke straně (laterolaterálně, side-to-side).

■Discize (discisio): rozpolcení tkáně či anatomické struktury (např. píštěle).

■Enukleace (enucleatio): vyloupnutí dobře ohraničeného chorobného ložiska či anatomické struktury (např. cysty).

■Exartikulace (exarticulatio): odstranění části nebo celé končetiny v kloubu.

■Excize (excisio): vyříznutí části tkáně.

■Exkochleace (excochleatio): vyškrábání, nejčastěji dutiny, např. píštěle (často za použití exkochleační – chirurgické lžičky).

■Exstirpace (exstirpatio): odstranění celého chorobného ložiska nebo orgánu či jeho části (např. nádoru).

■Extrakce (extractio): odstranění tkáně či cizorodého materiálu (např. zubu).

■Incize (incisio): rozříznutí tkáně k získání přístupu nebo otevření patologického ložiska, např. abscesu.

■Osteosyntéza (osteosynthesis): zpevnění kostních úlomků kovovým (osteosyntetickým) materiálem (původní význam: kostní steh drátem).

■Punkce (punctio): nabodnutí tělní dutiny, chorobného ložiska či orgánu.

■Repozice (repositio): napravení nesprávného (patologického) postavení většinou části končetin nebo kostních úlomků v místě zlomeniny (např. repozice zlomeniny nebo vykloubení).

■Resekce (resectio): odstranění části orgánu (např. střeva, plic).

■Transplantace (transplantatio): přenesení tkáně nebo orgánu na jiné místo:

–autotransplantace (autotransplantatio): přenesení tkáně u téhož jedince z jednoho místa na jiné (např. autotransplantace kůže),

–allotransplantace (allotransplantatio): přenesení tkáně nebo orgánu jedné osoby druhé osobě (např. transplantace srdce),

–xenotransplantace (xenotransplantatio): přenesení tkáně nebo orgánu ze zvířete na člověka;

■Trepanace (trepanatio): otevření lebky nebo dřeňové dutiny kostní.

Některé výkony se označují příponou k řeckému nebo latinskému názvu orgánu

■-ektomie: úplné odstranění orgánu (např. gastrektomie, apendektomie),

■-pexe: zavěšení některého orgánu (např. nefropexe),

■-stomie: vyústění dutého orgánu navenek (např. tracheostomie, kolostomie, nefrostomie),

■-trypse: rozdrcení kamene v dutém orgánu (např. litotrypse),

■-tomie: otevření, protětí tkáně nebo orgánu (např. laparotomie).

Shrnutí

Chirurgické ošetřovatelství je aplikovaný ošetřovatelský obor vycházející z oborů chirurgie a ošetřovatelství a zaměřený na poskytování ošetřovatelské péče u pacientů s onemocněním vyžadujícím chirurgickou léčbu. Jeho cílem je pomáhat pacientům a jejich rodinám v nemoci i ve zdraví. Současně integruje poznatky z jiných oborů zabývajících se člověkem ve zdraví a v nemoci. Hlavní náplní chirurgického ošetřovatelství je asistence u operací a dalších invazivních zákroků a intervence zaměřené na péči o pacienta před a po operaci nebo invazivním zákroku. Orientuje se na podporu pacientů ve všech fázích, kterými pacienti procházejí v souvislosti s operačním zákrokem. Všeobecné sestry pracující na standardním oddělení některého z chirurgických oborů mohou v rámci specializačního vzdělání získat specializaci v oboru sestra pro péči v chirurgických oborech, na operačním sále pak sestra pro perioperační péči. Chirurgie se dělí na obecnou a speciální. Postupem času se vyvíjely obory další (např. onkochirurgie, hrudní chirurgie). Chirurgické obory se zabývají výzkumem, diagnostikou a léčbou tzv. „chirurgických nemocí“. Nejedná se o zvláštní nemoci, ale o nemoci, kde častou a významnou součástí léčby je operace. Pro práci na chirurgickém oddělení je třeba si osvojit základní terminologii, která umožňuje rychlou orientaci a komunikaci mezi pracovníky.

Otázky a úkoly k txtu

1.Charakterizujte chirurgické ošetřovatelství.

2.Uveďte příklady chirurgických oborů a jejich zaměření.

Úkoly k samostudiu

1.Vyhledejte v odborné literatuře 10 různých typů operací.

2.Vyberte si libovolnou operaci a vyhledejte v odborné literatuře indikace a kontraindikace této operace.

1 Pro potřeby publikace je pojem všeobecná sestra uváděn v dalším textu také pod pojmem sestra.

2Předoperační péče

Poprostudování kapitoly bude čtenář schopen:

■Charakterizovat předoperační období.

■Popsat specifika předoperační péče vevybraných situacích.

■Navrhnout možné ošetřovatelské diagnózy upacienta vrámci předoperační péče.

2.1Charakteristika předoperačního období

Pojem perioperační péče zahrnuje péči vobdobí okolo operace,tj. před, během aponí. Jako každá jiná ošetřovatelská péče mají itato jednotlivá období svá specifika, nakterá jetřeba brát zřetel při ošetřování chirurgického pacienta. Intervence zdravotnických profesionálů vycházejí zestandardů jednotlivých zdravotnických pracovišť apřihlédnutí kindividuálním potřebám každého pacienta.

2.2Rozdělení předoperačního období

Časové ohraničení předoperační (někdytaké preoperační) péče senedá vymezit naměsíce, dny či hodiny. Zahrnuje péči opacienta oddoby rozhodnutí sekoperaci akončí předáním pacienta naoperační sál. Ztohoto vymezení je patrné, žeobdobí je charakteristické velkou variabilitou, dokteré sepromítá příčina vedoucí koperaci (naléhavost operačního výkonu) acelkový stav pacienta (Kubicová et al., 2005). Cílem předoperační přípravy je vytvoření co nejpříznivějších podmínek kezvládnutí operační zátěže anekomplikovaného pooperačního zotavení (Zeman, Krška et al., 2011; Pudner, 2010).

Předoperační péči můžeme rozdělovat zněkolika hledisek, která senavzájem prolínají adoplňují (Kubicová et al., 2005; Kala, Penka et al., 2010):

■Obecná aspeciální (tj. péče, která je společná pro všechny operační výkony, apéče, která je přizpůsobenatypu onemocnění acharakteru operace)

■Tělesná, psychická amedikamentózní (tj. příprava vlastního organizmu, edukace amírnění obav,úprava medikace)

■Celková amístní (tj. péče vztahující sekorganizmu jako celku apéče zaměřená namísto plánované operace)

■Dlouhodobá, krátkodobá abezprostřední (viz níže)

2.2.1Dlouhodobá příprava pacienta naoperaci

Časové hlediskodlouhodobé předoperační péče seodvíjí odcelkového stavu pacienta (přidružených onemocnění) atypu plánovaného operačního výkonu. Vkompetenci lékaře je náležité vysvětlení azapojení samotného pacienta docelého procesu léčby, protože aktivní přístup pacienta, jeho důvěra vlékaře azvolené metody jsou základním kamenem veškeréléčby. Tato psychická příprava pacienta by měla vyústit podepsáním informovaného souhlasu sezvoleným operačním zákrokem.

Podepsání informovaného souhlasu by měl předcházet rozhovor lékaře spacientem zahrnující (Torrance, Serginson, 2006; www.mzcr.cz):

■Informace onabízeném výkonu či lékařském zákroku (účelu, povaze, důsledcích)

■Informace oodpovídajících alternativách kezvolenému výkonu

■Informace ovýhodách pro pacienta plynoucích zezvoleného zákroku

■Informace orizicích daného výkonu, jeho nevýhodách apřípadném diskomfortu pro pacienta vprůběhu zákroku

■Prostor pro otázky

Veškeré informace by měly být podávány pro pacienta srozumitelným jazykem, ústní apísemnou formou. Samozřejmostí je přizpůsobení předávání informací pacientům sesmyslovým deficitem (např. zrakovým, sluchovým), ať už sejedná ozajištění kompenzačních pomůcek nebotlumočníka. Nedostačující je pouhé předánítištěné verze informovaného souhlasu ajeho podepsání. Pacient má právo senazákladětakto podaných informací svobodně abez nátlaku rozhodnout, zda plánovaný zákrok podstoupí. Udětí je rozhodnutí nazákonných zástupcích, kteří informovaný souhlas podepisují. Dítě by však nikdy nemělo být zinformování vynecháno apodle věku by měl lékař sdělované informace přizpůsobit (možno využít pomůcek kdemonstraci).

Standardní vyšetření vrámci dlouhodobé předoperační přípravy

Vrámci dlouhodobé předoperační přípravy lékař zhodnotí dostupnou zdravotnickou dokumentaci, zjištěné informace zanamnézy afyzikálního vyšetření. Pacient musítaké absolvovat interní vyšetření. Jednotlivé komponenty interního vyšetření jsou indikovány vsouvislosti splánovaným operačním výkonem, způsobem anestezie acelkovým zdravotním stavem pacienta (stanovením anesteziologického rizika dle zvolené klasifikace, např. dle Americké společnosti anestezie, ASA, tab. 2.1). Součástí interního vyšetření kromě získání anamnézy afyzikálního vyšetření je zhodnocení vitálních funkcí (VF), screeningové vyšetření krve amoči, elektrokardiografie (EKG) arentgenové (rtg) vyšetření srdce aplic. Nutnost aplatnost jednotlivých vyšetření je dána dosouvislosti právě scelkovým stavem pacienta ajeho zařazením dokategorie dle ASA (viz níže). Při němé anamnéze anormálních výsledcích fyzikálního vyšetření (skupina ASA I) svýhledem namalý či střední operační zákrok je platnost vyšetření dle doporučení České společnosti anesteziologie, resuscitace aintenzivní medicíny (ČSARIM) až1 měsíc (při nezměněném zdravotním stavu). Při zvyšujícím seriziku sedoba platnosti jednotlivých vyšetření zkracuje (ASA II aIII cca 14 dnů, ASA IV aVčerstvé, max. 1týden). Udětí je platnost předanestetického vyšetření zkrácena nadobu dvoutýdnů. Rentgenové vyšetření není indikováno paušálně uvšech pacientů. Užen by mělo být provedeno igynekologické vyšetření, při pravděpodobnosti graviditytaké gravitest. Při plánovaných operacích může být pacientovi doporučen odběr krve natzv. autotransfuzi. Jako součást předoperační přípravy je doporučeno izvyšovánítělesné kondice (zahrnující idechovou rehabilitaci) pod dohledem fyzioterapeuta, které seprokazuje jako finančně dostupné azkracující dobu rekonvalescence. Stejnětak ipřípadná nutriční podpora je důležitou součástí uvybraných skupin pacientů (nazákladě individuálního posouzení nutričního stavu) (Skalická et al., 2007; Slezáková et al., 2010; Zeman et al., 2003; Doporučené postupy astanoviska ČSARIM, 2009; Osladil, Tošnerová, Molnár, 2010).

Poznámka

ASA (American Society of Anesthesiologists, Americká anesteziologická společnost) klasifikace sepoužívá pro stanovení perioperačního rizika aje zhodnocením fyzického stavu pacienta. Její aplikace není zcela jednoznačná, ale vběžné praxi často používaná. Riziko je vyjádřením pravděpodobnosti smrti odzahájení anestezie aždo7. pooperačního dne. Někdy můžeme vidět vpřípadě urgentních operací dodatek písmena „E“ (zangl. Emergency), které je doplňkem označení skupiny I–V akteré vyjadřuje vyšší riziko úmrtí vzhledem khoršímu klinickému stavu pacienta, než jsou stanovené kategorie ASA (riziko je cca 1,6–2× vyšší).

Tab. 2.1 Klasifikace fyzického stavu podle ASA (Nicholls, Wilson, 2006; Zeman, Krška et al., 2011)

Skupina

Fyzický stav spříkladem

Stupeň rizika

I

zdravý pacient

zdravotně zdatný pacient stříselnou kýlou

běžné riziko

II

pacient slehkou systémovou nemocí

esenciální hypertenze, lehký diabetes mellitus

mírně zvýšené riziko

III

pacient sezávažnou systémovou nemocí, která není dekompenzovaná

angina pectoris, středně závažná ažtěžká respirační insuficience

středně zvýšené riziko

IV

pacient sdekompenzovanou systémovou nemocí, která znamená neustálé ohrožení života

pokročilá onemocnění plic, srdeční selhání

vysoké riziko

V

moribundní pacient, uněhož nelze– ať už bude operován či nikoli– očekávat přežití 24hodin

ruptura aneuryzmatu aorty, masivní plicní embolie

velmi vysoké riziko

VI

akutní pacienti skupiny I–II

zvýšené riziko

VII

akutní pacienti skupiny III–V

vysoké ažvelmi vysoké riziko

Specifika předoperační přípravy vevybraných případech

Dlouhodobá antikoagulační léčba

Rizikotromboembolických komplikací či plicní embolie sezvyšuje sdélkou arozsahem prováděného operačního výkonu. Vzniktromboembolické nemoci (TEN) je podporován rizikovými faktory jako např. obezita, imobilita aj. Antikoagulačníterapie najedné straně snižuje riziko vzniku TEN, ale nastraně druhé zvyšuje riziko krvácení, což vsouvislosti schirurgickým výkonem není ideální. Proto je velmi důležitý individuální přístup ajako součást předoperační přípravy utěchto pacientů sledování hodnot INR (International Normalised Ratio– mezinárodně doporučené jednotky pro měření koagulace) anásledná úprava antikoagulační léčby. Warfarin, nejčastěji perorálně užívané antikoagulancium, je vysazován cca 4–7 dní před plánovaným operačním výkonem (vzávislosti nahodnotách INR). Kurychlení poklesu INR je možno použít přípravky vitaminu K(kesnížení INR dochází za12–24 hodin pojeho aplikaci) či faktorů protrombinového komplexu (faktory II, VII, IX, X) nebo zmražené plazmy (při urgentních výkonech). Při některých operačních výkonech (např. zubní výkony, biopsie, oční operace) vysazení chronické antikoagulační léčby není nutné. Toto vždy závisí naposouzení aktuálního stavu pacienta odpovědným lékařem. Nejvyšší riziko krvácení je udáváno unitrohrudních operací. Antikoagulační léčba, nejčastěji vpodobě injekčně podávaného nízkomolekulárního heparinu (LMWH– Low Molecular Weight Heparin– Fragmin, Clexane, Pradaxa aj.), stejně jako přikládání bandáží či kompresních punčoch, je používána ijakoprevence TEN vprůběhu celé perioperační péče (viz další kapitoly). Jako prevence TEN působí iadekvátní hydratace avčasná mobilizace pooperačním zákroku (Skalická et al., 2007; Nicholls, Wilson, 2006; Daley, 2009; Krčová, Hluší, 2010; Musil, 2009).

Poznámka

Antikoagulancia jsou léky snižující srážlivost krve. Existuje několik rozdělení, jedno znich je dle mechanizmu účinku naantikoagulancia přímá anepřímá (tab. 2.2), jež sevterapii navzájem doplňují. Vpřípadě chronické antikoagulačníterapie sepři chirurgických výkonech vyžadujících překlenovací léčbu nízkomolekulárními hepariny volí profylaktická čiterapeutická dávka vsouvislosti srizikem TEN (tab. 2.3). Vpřípadě chronického užívání warfarinu je doporučováno zahájení léčby LMWH dva dny pojeho vysazení. Vrámci krátkodobé předoperační přípravy je pak doporučováno vysadit LMWH 12/24 h před operací (terapeutická/profylaktická dávka). Vpřípadě obecné předoperační profylaxe TEN je doporučeno dávkování uvedené vtabulce 2.4. Dávka seupravuje spřihlédnutím kehmotnosti každého pacienta. Při aplikaci přesahující jedentýden je vhodná kontrola elektrolytů vkrvi, zejm. hladiny draslíku, ataké urey akreatininu, protože může docházet kjejich zvýšeným hodnotám. Pro monitorování léčby LMWH je možno použíttaké stanovení koncentrace koagulačního faktoru Xa (vpřípadě renálního selhání čitěhotenství). LMWH jsou dodávány voriginální stříkačce sfixní jehlou apřípravek seaplikuje dokožní řasy, která je držena pocelou dobu aplikace. Kontrolní aspirace seneprovádí, případné nabodnutí cévy seprojeví krví vevzduchové bublině, která je voriginálním balení přítomna (Krčová, Hluší, 2010; www.farmaceutika.info; www.pfizer.cz; Hradec, 2009).

Tab. 2.2 Rozdělení antikoagulancií (Novotný, 2006)

Přímá antikoagulancia

Nepřímá antikoagulancia

přímé inhibitorytrombinu/faktoru Xa

nepřímé inhibitorytrombinu/faktoru Xa

■warfarin (p.o.)

■etylbiskumacetát
(Pelentan)

■hirudin ajeho analoga

■sartany (p.o.)

■xabany (p.o.)

■heparin (i.v.)

■nízkomolekulární heparin (s.c.)

■pentasacharidy (s.c.)

Tab. 2.3 Stanovení rizika TEN (Krčová, Hluší, 2010; Hradec, 2009)

Nízké riziko

malý chirurgický výkon umobilních, mladých pacientů, bez rizikových faktorů (stomatologické, dermatologické výkony, oční operace)

Střední riziko

většina výkonů všeobecné či plastické chirurgie, gynekologické nebo urologické výkony

Vysoké riziko

náhrady kyčelního akolenního kloubu, fraktura proximální části femuru nebo operace páteře, anamnéza TEN, malignity, cévní rekonstrukční operace, srdeční operace vmimotělním oběhu, závažnétrombofilní stavy aj.

Tab. 2.4 Doporučené dávkování LMWH vrámci všeobecné prevence TEN (Musil, 2009)

Všeobecná chirurgie

Všeobecná chirurgie

Ortopedie

pacienti srizikem tromboembolických komplikací

pacienti svysokým rizikemtromboembolických komplikací

prodlouženátromboprofylaxe, např. operace kyčelního kloubu

aplikace 2500m.j. s.c. 2hodiny před operací

aplikace 5000m.j. s.c. večer před výkonem

aplikace 5000m.j. s.c. večer před výkonem

aplikace 2500m.j. s.c. každé ráno doobnovení hybnosti (cca 5–7 dnů)

aplikace 5000m.j. s.c. každý večer doobnovení hybnosti (cca 5–7 dnů, popř. déle)

aplikace 5000m.j. s.c. vden výkonu (24 h poprvní dávce)

aplikace 5000m.j. s.c. jednou za24 h (cca 5týdnů)

Onemocnění srdce acév vdlouhodobé předoperační přípravě

Onemocnění kardiovaskulárního systému značně zvyšují riziko každé operace. Velmi záleží inatypu zvolené anestezie, ikdyž vliv jednotlivýchtypů anestezie navýskyt kardiopulmonálních komplikací aúmrtnosti je sporný. Kardiovaskulární komplikace sevšak řadí knejčastějším anaperoperační mortalitě sepodílejí cca ve25–50 %. Výskyt některých stavů (např. akutní infarkt myokardu [AIM], dekompenzovaná hypertenze aj.) je indikací kodložení operačního výkonu orůzně dlouhou dobu (týden– měsíce) (Skalická etal., 2007; Nicholls, Wilson, 2006; Jassal, 2011).

Upacientů svýskytem jakéhokoliv onemocnění kardiovaskulárního systému musíme věnovat zvýšenou pozornost právě vyšetřenímtéto oblasti. Rozsahtěchto vyšetření je dán závažností přidruženého onemocnění (dle zvolených klasifikací, např. NYHA [New York Heart Association], CCS [Canadian Cardiovascular Society] aj.) afunkční výkonností pacienta (tolerance zátěže). Pro posouzení operačního rizika můžeme použít např. Goldmanův index (bodové ohodnocení vybraných parametrů adle celkového počtu stanovení rizika komplikací amortality). Standardní předoperační vyšetření jsou doplněna vyšetřeními speciálními anutná jetéž konzultace lékaře specialisty (internisty či kardiologa). Standardní vyšetření je doplněno pravidelným monitorováním krevníhotlaku, vyšetřením EKG, echokardiografickým vyšetřením, ergometrií (zátěžové EKG), holterovským monitorováním, odběrem krve naspecializovaná vyšetření (kardiologický soubor,troponin atd.), koronarografií apod. Při urgentních operacích jsou speciální vyšetření limitována časovým hlediskem (Skalická et al., 2007; Jassal, 2011; Zeman, Krška et al., 2011).

Onemocnění dýchacího ústrojí vdlouhodobé předoperační přípravě

Rovněž plicní komplikace seřadí kvelmi častým pooperačním komplikacím (20–40%). Čím blíže bránici seoperuje,tím je zmíněné riziko vyšší. Kromě místa operačního výkonu zvyšují komplikacetaké další faktory, jako jsou kouření, obezita, druh anestezie apod. Cílem předoperační přípravy je stabilizace přidružených plicních onemocnění aedukace pacienta odechové rehabilitaci. Ta by měla začít již vobdobí před samotným operačním výkonem. Součástí edukace upacientů kuřáků by mělo být poučení oabstinenci ideálně vdélce 4–8týdnů, min. však 12–48 hodin před operací. Standardní předoperační vyšetření je doplněno ortg srdce aplic, spirometrii, vyšetření krevních plynů (ASTRUP), odběr sputa namikrobiologické vyšetření, pulzní oxymetrii, perfuzní aventilační scintigrafii atd. Vrámci medikamentózní přípravy je možná antibiotická profylaxe či aplikace bronchodilatancií nebo kortikoidů uvybraných klinických stavů (Skalická etal., 2007; Nicholls, Wilson, 2006).

Diabetes mellitus vdlouhodobé předoperační přípravě

Cukrovka (diabetes mellitus– DM) představuje ohrožení pooperačními komplikacemi kardiovaskulárními, nefrologickými apod. Stejně imortalita je vyšší, pohybuje sekolem 3,4% (uosob bez diabetu jeto 1,0–2,5%). Také prodloužená doba hojení jetypická pro pacienty diabetiky. Vrámci předoperační přípravy je důležitá kompenzacetohoto onemocnění audržení hladiny glykemie mezi 6–10 mmol/l. Napaměti jetřeba mít stále přítomné riziko hypo- či hyperglykemie. Proto by měly být zařazeny pravidelné kontroly hladiny krevního cukru (glykemie– gl.), glykovaného hemoglobinu (HbA1c) aC-peptidu. Kromě běžných předoperačních vyšetření by pacient měl absolvovat ivyšetření speciální, nazákladě kterých lékař určí poškození dalších orgánů (dlouhodobé komplikace DM– angiopatie, neuropatie, nefropatie atd.). Pozornosttaké věnujeme dolním končetinám apéči oně. Otomto by měl být pacient edukován vrámci dispenzarizace vdiabetologické (příp. podiatrické) poradně. Videálním případě je pacient diabetik zařazen naprvní místa voperačním programu nazačátkutýdne. Případná úprava medikace seliší dletypu diabetu. Obecně můžeme říci, žepacient sdiabetem by měl být hospitalizován 2–3 dny před operací (vpřípadě kompenzovaného onemocnění 1 den). Udiabetiků léčených pouze dietou je možno setrvat pouze nadietě ivprůběhu perioperační péče (vpřípadě dekompenzace sepřechází nainzulinoterapii). Vpřípadě užívání perorálních antidiabetik (PAD) je nutno jejich vysazení 1–3 dny před výkonem (dletypu užívaného preparátu). Vpřípadě aplikace dlouhodobě působících inzulinů setyto vysazují ajsou nahrazovány střednědobě akrátkodobě působícími preparáty. Intravenózně aplikovaná 10% glukóza je vždy kryta inzulinem dle aktuálních hodnot glykemie. Přestato doporučení je důležité individuální posouzení pacienta aupravení medikace dle aktuálního stavu (Loh-Trivedi, 2011; Nicholls, Wilson, 2006; Skalická et al., 2007; Rybka, 2007).

Onemocnění ledvin vdlouhodobé předoperační přípravě

Onkologické onemocnění vdlouhodobé předoperační přípravě

Vpřípadě plánovaného operačního výkonu zdůvodu onkologického onemocnění je zapotřebí přihlédnout kpřínosu zvolené operace acelkovému stavu nemocného. Vsouvislosti stímto semůže jednat oradikální výkony či operační výkony vrámci paliativní péče. Vonkologické léčbě rozlišujeme postupy adjuvantní aneoadjuvantní. Vpřípadě adjuvantníterapie pochirurgickém výkonu následuje další podpůrná léčba (chemoterapie, radioterapie apod.). Vpřípadě neoadjuvantních postupů chemoterapie či jiná metoda operačnímu výkonu předchází. Cílemtohoto postupu je zmenšení nádoru adosažení lepší operability.

Věk vsouvislosti spředoperační přípravou

Poznámka

Shrnutí potřebných předoperačních vyšetření

■Anamnéza

■Fyzikální vyšetření

■Vyšetření vitálních funkcí (TK, P, TT, D, SpO2)

■Screeningové vyšetření krve– krevní obraz srozpočtem leukocytů (KO + diff.), biochemie (ionty, urea, kreatinin, jaternítesty, bílkovina, hladina cukru apod.), hemokoagulace (Quickůvtest, aPTT), krevní skupina aRh faktor

■Screeningové vyšetření moči (moč + sediment)

■Interní vyšetření

2.2.2Krátkodobá příprava pacienta naoperaci

Poznámka

Příprava gastrointestinálníhotraktu

Shrnutí potřebných intervencí všeobecné sestry vrámci krátkodobé předoperační přípravy

2.2.3Bezprostřední příprava pacienta naoperaci

Shrnutí potřebných intervencí všeobecné sestry vrámci bezprostřední předoperační přípravy

2.2.4Předoperační příprava při urgentní operaci

2.2.5Ošetřovatelské diagnózy vpředoperačním období

Možné ošetřovatelské diagnózy pro předoperační období dle NANDA-I,
taxonomie II4 (Herdman [ed.], 2009, překl. Kudlová, 2010)