Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

doc. MUDr. PhDr. Kamil Kalina, CSc.

Psychoterapeutické systémy a jejich uplatnění v adiktologii

TIRÁŽ TIŠTĚNÉ PUBLIKACE:

Vydala Grada Publishing, a.s.
U Průhonu 22, 170 00  Praha 7
tel.: +420 234 264 401, fax: +420 234 264 400
www.grada.cz
jako svou 5150. publikaci

Recenzovali:
prof. PhDr. Michal Miovský, Ph.D.
PaedDr. Martina Richterová Těmínová
PhDr. Martin Hajný, Ph.D.
PhDr. Jiří Libra
PhDr. Josef Radimecký, Ph.D., MSc.

Odpovědná redaktorka PhDr. Dana Pokorná
Sazba a zlom Antonín Plicka
Počet stran 528
Vydání 1., 2013

Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a. s.

© Grada Publishing, a.s., 2013

ISBN 978-80-247-4361-5

ELEKTRONICKÉ PUBLIKACE:

E-knihu ve formátu EPUB vytvořil Antonín Plicka

ISBN 978-80-247-7945-4 (ve formátu PDF)
ISBN 978-80-247-7946-1 (ve formátu EPUB)

Předmluva

Adiktologii chápeme jako transdiciplinární obor, který se zaměřuje na prevenci, léčbu a výzkum užívání návykových látek a jiných forem potenciálně závislostního chování, jejich dopadů na jedince a na společnost a na sociální reintegraci osob, které v důsledku takových forem chování strádají. Obor vznikl v důsledku postupně narůstajícího propojování nových poznatků o příčinách a rozvoji závislého chování z oborů medicíny, psychologie, sociologie a sociální práce. Jeho jádrem je bio-psycho-sociální model závislosti a léčby podle Světové zdravotnické organizace (WHO),1 současně však obor reflektuje i poznatky z dalších vědních oborů, jako jsou např. ekonomika, právo, kriminologie, pedagogika, politologie, religionistika či kulturní a sociální antropologie. Ke studiu specifických forem lidského chování s potenciálem vytvoření závislosti tedy adiktologie přistupuje v širším výkladovém rámci studia kulturních, historických, sociálních, ekonomických, environmentálních a strukturálních podmínek a faktorů, jež ovlivňují chování člověka.2

Toto pojetí adiktologie reprezentuje odborný časopis Adiktologie, který vychází od roku 2001. Je rovněž vyjádřeno ve studijním plánu studijního oboru „Adiktologie“ na 1. lékařské fakultě Univerzity Karlovy (bakalářský stupeň od roku 2005, magisterský od roku 2010). Mezi knižními publikacemi, které přispěly k rozšíření a prohloubení mezioborového chápání adiktologie, můžeme jmenovat dvousvazkovou publikaci Drogy a drogové závislosti z roku 2003 a druhou kolektivní monografii Základy klinické adiktologie z roku 2008.3 Protože psychoterapie a z ní odvozené metody patří k hlavním přístupům odborné pomoci lidem ohroženým zdraví škodlivými návyky, snaží se předkládaná publikace doplnit základní knižní fond našeho oboru pro potřeby studentů, absolventů i všech, kteří v něm třeba již dlouhá léta působí.

Určitý průzkum potřeb a očekávání, který jsem v dialogu s řadou kolegů podnikl až po jisté době práce na knize, přinesl řadu doporučení, která výrazně ovlivnila její konečnou podobu. Rozhodně jsem neměl v úmyslu konkurovat významným dílům o psychoterapii, jaké představují knihy českých autorů Kratochvíla, Vymětala, nejnovější kompendium Vybírala, Roubala a spolupracovníků nebo stěžejní překlady publikací Prochasky a Nocrosse či Yaloma. Ukázalo se však potřebné, aby tato kniha obsáhla nejen to, co je v psychoterapii specifického pro oblast závislostí, ale také obecný výklad principů, škol a směrů, který by usnadnil porozumění tomu specifickému a nenutil zainteresované čtenáře brát si k jedné knize do ruky ještě několik dalších. Jiná doporučení, týkající se obsahu a zaměření, zvýraznila transteoretický pohled, účinné faktory psychoterapie, možnosti a meze integrace v psychoterapii a rovněž psychoterapeutické základy poradenství. Tato témata mají jistě význam všude, nejen v adiktologii.

Dalším výsledkem zmíněného dialogu je, že se tato kniha nezabývá rodinnou terapií. Rodinné a párové přístupy jsou v adiktologii natolik nepostradatelné, že si zasluhují samostatnou knižní publikaci. Někteří kolegové už na ní pracují. Velmi to vítám, protože podle mého názoru je tato oblast založena na jiných paradigmatech než psychoterapie a nejsem tím pravým, kdo by ji mohl erudovaně pojednat. Vize transteoretického pohledu na systémové, strukturální a komunikační směry jako na další kontinent terapií je ale pro budoucnost lákavá.

Kniha prozrazuje i několik osobních postojů, které mohou být pokládány za problematické. Uvádím tři hlavní:

•Průzkum vývoje psychoterapie ve 20. století mě vedl k názoru, že v zásadě existují pouze dva autonomní psychoterapeutické směry, psychoanalýza a behaviorismus, a vše ostatní jsou jejich odnože, tvořivé inovace, integrace a integrace integrací. Domnívám se, že hledání kořenů může vyjasnit současné integrační směřování a ukázat, že i v postmoderní tříšti je možné mít pevné zakotvení a vědět, co se s čím integruje a proč.

•Sám nezapírám svoje vlastní zakotvení v psychodynamické psychoterapii a dlouhodobou praxi skupinového terapeuta. Obojí je v této knize více než patrné. Mimo jiné se projevuje v tom, že v léčbě závislostí kladu důraz na porozumění hlubším problémům a na přístupy, které jsou schopny účinně rozšířit jednoduché behaviorální principy a zabývat se celým člověkem, nikoliv pouze symptomy závislosti.

•Čtenář možná rovněž postřehne, že mám poněkud odtažitý, až kritický postoj k absolutizaci vědecké průkaznosti účinků psychoterapie na pozitivní, objektivní bázi kvantitativního výzkumu, tj. k takzvanému evidence-based přístupu a postupu (EBP). Transteoretický pohled ukazuje, že mnoho účinných faktorů léčby a změny nejsou v rámci EBP postihnutelné a mnoho metod je v rámci EBP z nejrůznějších důvodů znevýhodněno. To neznamená, že bychom se měli na půdě psychoterapie vzdát vědecké práce a na půdě adiktologie přestat zkoumat, jaká psychoterapie funguje, kdy a proč.

Přál bych si, aby tato i další témata byla chápána především jako námět k diskusi v odborné obci.

Co se týče práce s literaturou, snažil jsem se (ač ne se stoprocentní úspěšností) naplnit požadavek dobré citační praxe, aby citace a odkazy bylo možné v původních zdrojích snadno dohledat a ověřit. Zejména u publikací vydaných v češtině odkazuji pokud možno přímo na příslušnou kapitolu (u autorských kapitol v kolektivních monografiích na samostatnou položku v seznamu literatury) a u důležitých odkazů, především u přímých citací, i na příslušnou stránku. Jde nejen o vědecko-akademickou korektnost, ale i o službu čtenáři, který by se případně zajímal o další podrobnosti. Odkazů je velké množství – publikace tohoto typu přirozeně není ničím víc než kompilátem, kde autorská původnost spočívá ponejvíce v sešití literárních výpůjček do jakéhosi patchworku, který třeba dává smysl. Ale domnívám se, že si čtenář zaslouží pokud možno plynulý text, v němž ho v každém odstavci neruší tucet odkazů, takže jsem literární odkazy, kdekoliv to bylo možné, umístil do poznámek pod čarou.

Požadavky na dobrou citační praxi jsou ovšem v současnosti daleko přísnější než před dvaceti a více lety. Jsem rád, že mohu přímo citovat z mnoha téměř archivních knížek, které jsem nashromáždil od studijních let; o mnoho dalších jsem však přišel nebo nejsou dostupné, a tam, kde jsem je využíval ve svých publikacích v sedmdesátých a osmdesátých letech minulého století, jsem si věrností odkazů leckdy nejistý. Za to se čtenářům omlouvám.

Na seznamu adresátů upřímných poděkování stojí na prvním místě moji učitelé psychoterapie, kteří mě ovlivnili na celý život: MUDr. Milan Hausner, primář v Sadské, kde jsem po promoci pod jeho vedením absolvoval svůj psychoterapeutický křest, doc. MUDr. Jaroslav Skála, CSc., který vedl mou „mateřskou“ výcvikovou komunitu SUR v prvním desetiletí mé odborné dráhy, a MUDr. Zdeněk Mrázek, primář denního sanatoria Horní Palata v Praze, k němuž jsem již jako trochu zralejší docházel na individuální výcvik, předčasně ukončený jeho předčasnou smrtí. A vzdávám úctu i klasikovi české psychoterapie, prof. PhDr. Stanislavu Kratochvílovi, CSc., jehož odborné dílo bylo spolehlivým průvodcem pro mou generaci i generace následující.

Děkuji oběma svým šéfům, doc. PhDr. Michalu Miovskému, Ph.D.,4 a PaedDr. Martině Richterové Těmínové5 za odbornou i lidskou podporu, porozumění a toleranci. Děkuji rovněž týmům obou pracovišť za mnoho podnětů pro výuku i přímo pro tuto knihu. Je štěstím mít taková pracoviště a takové vedoucí.

Oba jmenovaní a dále kolegové PhDr. Martin Hajný, Ph.D., PhDr. Jiří Libra a PhDr. Josef Radimecký, Ph.D., MSc., se uvolili tuto práci recenzovat, což je důvodem ke zvláštnímu poděkování.

Děkuji mnoha dalším kolegům-spolupracovníkům na průzkumech, které v této knize uvádím. Co se týče průzkumu účinných faktorů psychoterapie, za zpracování jeho výstupů, které se objevují v prvních dvou částech knihy a v příloze 1, děkuji MUDr. Viktoru Mravčíkovi, vedoucímu Národního monitorovacího střediska pro drogy a drogové závislosti a jeho spolupracovnici Mgr. Michaele Horákové.

V neposlední řadě patří dík studentům i absolventům studijního oboru adiktologie na 1. LF UK a posluchačům programu teoretického vzdělávání v psychoterapii, tzv. Školičky SUR, za živý zájem o tuto oblast a mnoho užitečných podnětů i zpětných vazeb na pracovní verze některých kapitol.

Moje rodina mne vždy podporovala v práci, často na svůj úkor. Po třiceti let byla zdrojem této podpory především moje žena Jana († 2004), na kterou stále myslím s vděčností a láskou. Z našich skvělých dětí děkuji zejména nejmladšímu Adamovi, studentu medicíny, s nímž společně hospodaříme a dnes už oba trávíme noci u počítače; snad mu dávám určitý příklad zaujetí a pracovitosti, ale ne vždy mu dokážu být dobrým a na jeho potřeby odpovídajícím otcem.

Své přítelkyni, která zde nechce být jmenována, děkuji za podporu a toleranci, s níž brala psaní této knihy jako strategii, jak si nezevšednět.

Kniha byla původně určená pro jiný nakladatelský dům a nechci opominout pana PhDr. Zdeňka Jančaříka, šéfredaktora nakladatelství Portál, který mě s mimořádnou tolerancí a trpělivostí provázel nesnadnými peripetiemi jejího vznikání. Můj závěrečný dík pak patří paní Mgr. Gabriele Plickové, šéfredaktorce nakladatelství Grada Publishing, za její zásluhy o to, že kniha mohla spatřit světlo světa.

Rok 2012, v jehož prvních měsících dokončuji rukopis, je předznamenán založením Kliniky adiktologie 1. LF a VFN v Praze, krokem, jímž nová generace odborníků naplňuje nerealizovanou vizi generací předchozích. Zároveň se nestor české psychoterapie, Stanislav Kratochvíl, dožívá osmdesáti let. Budiž tato kniha symbolickým dárkem nové klinice do vínku a ctihodnému učiteli k životnímu jubileu.

Na poslední chvíli mě napadá mnoho témat, která zůstala neotevřená, mnoho souvislostí, které by zasluhovaly více propracovat, a mnoho příběhů, které by stálo za to vyprávět a vykládat na nich podivuhodné děje terapeutické práce a změny. Ale snad někdy jindy a někde jinde.

Nebo někdo jiný.

Lectoris salutem – čtenářům pozdrav a přání, aby jim – stejně jako mně – přinesla tato kniha dobrodružství poznávání a sloužila jim v práci.

Praha, 29. února 2012

doc. MUDr. PhDr. Kamil Kalina, CSc.

Část 1
O PSYCHOTERAPII OBECNĚ

1. Seznámení s psychoterapií a psychoterapiemi

1.1 Co je psychoterapie?

Řecké slovo psýché znamená i neznamená duši. Označuje i motýla a v jiných odvozeninách a v latinském výrazu anima i v jiných jazycích se dostáváme k pojmům jako je „dech“, „vanutí“, „život“ a „zdroj života“. Podle Aristotela6 je duše bytostným určením konkrétní živé bytosti, naplňující ničím nepodmíněný, svobodný účel. Snad je duše původní životní silou, mající zdroj v sobě samé, snad je silou a výlučnou vlastností člověka jako bytosti, pro niž jsou, jak říká Vymětal, „duše a vlastnosti s ní spojené a z ní plynoucí typické a nejpodstatnější“, možná je i silou a životem vdechnutým tím, co člověka přesahuje, duchem, který si vane, kudy chce, a na počátku se vznášel nad vodami… V každém případě můžeme duši pokládat za vzácný životní princip v nás, princip nejpodstatnější, ale také křehký či riskantní. Symbolem mocných sil v duši je oheň, který může ničit, ale také vést k novému zrození na vyšším stupni.7

Také slovo therapeia je řeckého původu. Ve staré řečtině byl therapón služebník, průvodce a opatrovník bohů, a nemůžeme si dnešního psychoterapeuta představit lépe než jako služebníka, průvodce a opatrovníka duše ve smyslu onoho podstatného životního principu, svým způsobem božského a svým lidským způsobem křehkého a poněkud nebezpečného.

Psychoterapie jako péče o duši – tento význam nacházíme v titulu knihy psychoterapeuta Viktora E. Frankla,8 který byl za druhé světové války vězněn v koncentračním táboře a dobře věděl o síle, křehkosti i ničivém potenciálu toho fenoménu, jemuž říkáme duše a kterému jako psychoterapeuti jsme služebníky, průvodci i opatrovníky.

Duše se ovšem obtížně převádí do pojmů moderní vědy. Nelze ji ztotožnit se žádnou z konkrétních psychických funkcí ani s jejich souhrnem. Většina psychoterapeutických směrů však vychází z fenomenologického paradigmatu: to, co je pro člověka podstatné a co je pro něj také jedinou přímo zjevnou skutečností, je jeho osobní zkušenost o sobě, druhých a světě. „Zkušenost je jediná zjevnost,“ píše R. D. Laing a dodává: „Zkušenost bývá nazývána duší.“ 9

1.2 Rozprava nad definicemi

Existuje mnoho definic psychoterapie. Obvykle si všímají aspoň částečně shodných charakteristik a pokoušejí se odpovědět na některé následující otázky.

1.Jakým typem činnosti je psychoterapie? Zde se používají výrazy jako „léčení“, „ovlivňování“ (duševního stavu nebo duševního zdraví), „pomáhání“ (v dosahování normality či změny). Mnozí autoři definic zdůrazňují, že jde o činnost odbornou a kvalifikovanou.

2.Jaké prostředky psychoterapie využívá? Nejčastěji čteme výraz „psychologické prostředky“, některé definice mluví o prostředcích informačních nebo komunikačních. Jiné definice uvádějí, že hlavním prostředkem je vztah nebo mezilidská interakce.

3.Na co se psychoterapie zaměřuje? Odpovědi na tuto otázku se velmi různí. Lze shrnout, že psychoterapie se zaměřuje na problém, přičemž problémem může být duševní nemoc či porucha, případně její příznaky, narušení činnosti organismu v biologickém i psychosociálním smyslu, zábrany v růstu, zrání a rozvíjení potenciálu duševního zdraví, potíže ve vztazích, psychologická či vývojová krize, existenciální ohrožení apod. Některé definice hovoří o tom, že se psychoterapie zaměřuje především na člověka, na jeho bytí, na jeho příběh.

4.Jaké jsou cíle psychoterapie? Definování problému odpovídá i definice cíle, kterým může být vyléčení, úzdrava, úleva od příznaků, obnova normálního fungování a psychosociální adaptace, podpora růstu a zrání, překonání krize apod.

5.Je psychoterapie „vědecká“? Už v prvním bodu nacházíme charakteristiku psychoterapie jako činnosti profesionální a kvalifikované, což však s „vědeckostí“ podle některých vědců nemusí mít nic společného. Část definic klade velký důraz na vědecká teoretická východiska a výzkumem ověřené postupy (tzv. evidence-based přístup), část se tomuto tématu vyhýbá, část prohlašuje, že psychoterapie je vědeckými přístupy nepostižitelná. Jaroslav Skála říkal: „Psychoterapie je delikátní směs vědy a umění.“10

Rámeček 1 Co je psychoterapie?

•Psychoterapie je odborná a kvalifikovaná činnost, jejímž obsahem je léčení či ovlivňování duševního stavu a pomoc při dosahování změny potřebné k rozvoji potenciálu duševního zdraví.

•Psychoterapie záměrně a nenáhodně využívá komunikační prostředky mezilidské interakce v rámci terapeutického vztahu nebo vztahů.

•Psychoterapie se zaměřuje především na člověka a jeho problémy se sebepojetím, vlastním životním příběhem, vztahy k druhým a ke světu. Užším zaměřením může být např. porucha duševního zdraví a její projevy, narušení činnosti organismu v biologickém i psychosociálním smyslu, zábrany v růstu a zrání, potíže ve vztazích, psychologická či vývojová krize, existenciální ohrožení apod.

•Konkrétnímu zaměření odpovídají cíle psychoterapie, které mohou být definovány např. jako úzdrava, úleva od příznaků, úprava chování a zlepšení psychosociální adaptace, podpora růstu a zrání, a v širším smyslu prospěch člověka ze zvládání, překonávání a řešení životních problémů a krizí.

•Psychoterapie je vědecká ve smyslu teoretických východisek, systematického prohlubování poznání a ověřitelné praxe. Praktické provádění psychoterapie je však částečně také uměním. Rovněž etické principy jsou od praktického provádění psychoterapie neodmyslitelné.

Zdroj: autor pro studijní účely, 2010.

Různé definice psychoterapie odrážejí různé psychoterapeutické směry a školy a často také osobní zaměření psychoterapeuta, který k definování svého oboru přistupuje. Žádná definice nevyhovuje všem a triviální pokus sestavit z výše uvedených pěti bodů definici „obecnou“ (viz rámeček 1) nevyhovuje ani mně. Raději nabízím diskusi o několika definicích psychoterapie (částečně sestavených z jiných definic) s vírou, že tato diskuse může naši rozsáhlou a mnohorozměrnou oblast poněkud přiblížit a částečně propojit s tím, co říká klinická adiktologie o návykových poruchách.

•Definice 1: Psychoterapie je uzdravování či zlepšování zdraví psychologickými prostředky.

Mnoho definic psychoterapie říká, že jde o léčení. Pokládám však za mimořádně důležité, aby tato vstupní definice obsahovala, jakkoliv neobratně, pojem „zdraví“. Slovo „léčení“ nás příliš jednoznačně směruje k pojmu „nemoc“, což může být zavádějící. Mnozí psychoterapeuti různých směrů a škol se programově nebo intuitivně s pojmem „nemoc“ příliš neztotožňují a staví se k němu zdrženlivě. Neznamená to, že neuznávají existenci duševních poruch a diagnostické kategorie, jen je prostě nepokládají za zcela přiměřený rámec pro svou práci.11 V léčbě závislých se pohybujeme v rámci určitého diagnostického okruhu, jasně vymezeného Mezinárodní klasifikací nemocí (MKN 10), a přitom se vyrovnáváme s obrovskými individuálními rozdíly mezi pacienty, kteří mají shodnou diagnózu. U psychóz či depresí to platí v nemenší míře.

Co je zdraví? Zde musíme mít na paměti definici zdraví podle WHO: „Zdraví je stav tělesné, duševní a sociální pohody, nikoliv pouze nepřítomnost nemoci nebo vady.“12 Rozprava k této slavné formuli z konce šedesátých let 20. století upozorňuje, že mezi „zdravím“ a „nemocí“ vlastně není vzájemně se vylučující vztah: každý člověk – tedy i člověk trpící poruchou tělesných či duševních funkcí – má určitý potenciál zdraví, který může sám či s odbornou pomocí rozvíjet. Idea růstového, rozvojového, adaptivního potenciálu směřujícího k duševnímu zdraví a pomoc při odstraňování bariér, které brání, aby se tento potenciál uplatnil – tato idea je řadě psychoterapeutů blízká a dokáže je přes hranice směrů a škol spojit spíše než pojem nemoci.

Proč v případě psychoterapie hovoříme o zdraví obecně, a ne pouze o duševním zdraví? Jiná významná formulace WHO říká, že člověk je nedělitelná bio-psycho-sociální entita ve zdraví i nemoci a má být takto chápán i v léčbě.13 Z toho odvozujeme bio-psycho-sociální modely různých poruch duševního zdraví a jejich komplexní léčby, včetně modelu závislosti a léčby závislosti, který je dnes hlavním východiskem pro odborné zacházení s pacienty/klienty – uživateli návykových látek. V adiktologii se jeví jako významné zvažovat vedle biologického, psychologického a sociálního rozměru lidské bytosti ještě také její rozměr spirituální.14 I když je psychoterapie „psycho“, působí na celého člověka, nikoliv pouze na jakousi jeho izolovanou psychickou složku. Pokrok neurověd umožnil zobrazit řadu duševních nemocí jako poruch mozku, ale současně umožnil znázornit vliv psychoterapie na narušené neurobiologické procesy.15

Co jsou „psychologické prostředky“, jimiž psychoterapie uzdravuje či napomáhá zdraví? Jde především o komunikaci verbální i neverbální, k níž patří i tzv. paraverbální složka slovní komunikace, tj. to, co emoce či kontext přidávají ke slovníkovému význam slov, která používáme. V komunikaci se projevují vztahy a postoje, probíhají v ní různé formy učení, např. učení podmiňováním, učení nápodobou, interpersonální či sociální učení apod. Mezilidská komunikace je ovšem plná úskalí. Připomeneme-li si její složky, jak je popsal Paul Watzlawick16 („já – sděluji – někomu – něco – v nějakém kontextu“), můžeme v každé této složce nalézt zdroj problémů a nedorozumění. Člověk, který se pohybuje v nejasném komunikačním prostředí a spoluvytváří je, nemusí mít vůbec reálnou představu, kdo je „já“, co je „kontext“ a zda vůbec něco sděluje, co a komu. Tento chaos v komunikačních prvcích a jeho důsledky jsou vlastní všem problémům s duševním zdravím. Terapeutická komunikace pak musí být především jasná, aby byla úzdravná: musí tyto komunikační složky ohraničit a naučit pacienta/klienta, aby se v nich vyznal a vědomě je používal.

•Definice 2: Psychoterapie je odborné použití mezilidských situací se záměrem pomoci lidem změnit jejich chování, myšlení, emoce a/nebo osobní charakteristiky.

Klíčové slovo v této definici17 je změna. Navodit změnu je smyslem psychoterapie, jejím raison d’être, důvodem její existence. Ohnisko změny však může být definováno různým způsobem. Je významné, na co se psychoterapie zaměřuje. Některé směry a metody upírají pozornost například na změnu chování, což neznamená, že se další aspekty klientovy osoby nemění a nemusí měnit. Jiné se zaměřují na změnu ve strukturách osobnosti, chápanou vysloveně intrapsychicky, což neznamená, že se v důsledku nemění i chování.

Druhý důležitý pojem je mezilidská situace. Člověk se od narození vyvíjí v mezilidských situacích. Psychologické prostředky, které psychoterapie využívá, nejsou a nemohou být zásadně odlišné od těch, které ovlivňují normální i problémový růst a vývoj člověka v mezilidských situacích od raného dětství do současnosti. Psychoterapie však používá mezilidských situací nenáhodně a lze říci, že je cíleně komponuje s ohledem na záměr změny.

Například britští zakladatelé významných proudů skupinové psychoterapie a terapeutické komunity18 vycházeli z toho, že utváření mezilidských situací a změna jsou kauzálně spojeny. Navrhli terapeuticky působící prostředí tak, aby síť vztahů, vzorce interakce, pravidla, role a hodnoty navodily pozitivní změny u jednotlivých účastníků. Jejich záměrem bylo „vrátit problém tam, odkud vyšel“, tj. do sítě interpersonálních vztahů. Problémy a obtíže, které „tam a tehdy“, v dřívějších mezilidských situacích, vznikly a udržovaly se, mohou se měnit „teď a tady“, v přítomnosti a v terapeuticky působící mezilidské situaci.

Musíme se zamyslet i nad výrazem „pomoci lidem…“. Psychoterapie pomáhá pouze tam, kde člověk pomoc potřebuje a chce. Nic nemůže udělat za pacienta/klienta, bez něj, místo něj; pouze s ním a s jeho souhlasem. Předpokládá dobrovolnou účast, svobodné rozhodnutí ke změně a osobní zaangažovanost. To neznamená, že se zříká pomáhat v motivačních konfliktech a krizích, které se zákonitě dostavují.

•Definice 3: Psychoterapie je oprava špatné zkušenosti se sebou a s druhými ve vztahu s člověkem, který není lepší, ale je vycvičen řešit si své problémy jinde.

Tato definice, k jejímuž autorství se přiznávám, není pouze aforismem pro zpestření studia. Obsahuje tři témata, která si zasluhují poněkud rozvést.

Už teze „co se stalo tam a tehdy, může se měnit tady a teď“ nastiňuje představu jakési opravné, korigující funkce psychoterapeutických situací a psychoterapeutického procesu vůči klientovým minulým zážitkům. Mnoho psychoterapeutických konceptů si všímá, že člověk s problémy s duševním zdravím většinou sám sebe pokládá za nehodného, nedobrého, trpí pocity viny nebo se cítí jako oběť, od druhých lidí nic dobrého neočekává, ani lásku, ani pochopení, a leckdy je vnímá vysloveně jako nepřátele.19 Takové sebepojetí a pojetí druhých se vzájemně potvrzují ve fatálním životním scénáři či maladaptivní spirále.20 Psychoterapie nabízí přerušení tohoto nešťastného řetězce a získání korektivní zkušenosti o sobě a o druhých, zkušenosti, která je zralejší, méně generalizující, reálnější a tím zdravější než zkušenost dosavadní. Korektivní zkušenost může ovšem přinést i ztrátu nadneseného sebevědomí nebo deziluzi v přílišném idealizování druhých a bezvýhradně optimistickém očekávání, co mohou člověku přinést, ale i to je cesta ke zdraví a zralosti, nehledě k tomu, že za obojím se obvykle tají úzkostná malá dušička, která potřebuje korektivní zkušeností získat přiměřené sebevědomí a reálnou míru důvěry v ostatní.

Další část definice upozorňuje, že dějištěm i účinným činitelem korektivní zkušenosti je vztah. Terapeutický vztah se může multiplikovat ve skupinových vztazích, jde-li o skupinovou psychoterapii. „Pamatuj, že vztah je nositelem změny,“ říká podle Davida Deitche přikázání jedné české terapeutické komunity.21

V neposlední řadě si tato definice poněkud více než definice předchozí všímá osoby psychoterapeuta. Říká, že psychoterapeut není, nemusí být a stěží může být ideálním člověkem. Lze dokonce připustit, že může mít stejně špatnou, ne-li horší povahu než mnoho lidí, s nimiž se jeho pacient či klient v dosavadním životě setkával a střetával, pokud zároveň připustíme, že pokud s nimi pacient či klient učinil špatné zkušenosti, zdaleka to neznamená, že byli špatní jako lidé.

Vztah, který má být nositelem změny, je pro terapeuta vztahem pracovním. V něm má roli služebníka, průvodce a opatrovníka duše. Jedním ze základních požadavků je, že v těchto vztazích, v těchto mezilidských situacích, by měl terapeut být aspoň o něco více duševně zdráv (Carl Rogers říkal „více kongruentní“, tj. více v souladu sám se sebou) než jeho pacient či klient. Na konci úspěšného psychoterapeutického procesu by tento rozdíl měl být menší než na jeho začátku.22 Neznamená to ovšem, že by terapeut měl části svého duševního zdraví pozbýt ve prospěch svých klientů či pacientů, i když i to se někdy stává. Terapeut samozřejmě může mít osobní, leckdy nikoliv banální problémy, ale principem jeho povolání je, že je nepřenáší do terapeutického vztahu a řeší je jinde a jinak. K tomu mu v profesionální oblasti pomáhá především výcvik a supervize.

•Definice 4: Psychoterapie je interdisciplinární a transdisciplinární obor vycházející z psychologie a pomáhající člověku prostřednictvím psychologických prostředků v dosahování normality.23

Psychoterapie je oborem kvalifikované lidské činnosti s vlastními teoriemi, metodami a normami pro výkon praxe, stejně jako je takovým oborem např. interní medicína, psychiatrie, pedagogika nebo antropologie. Z mnoha oborů čerpala poučení (z psychologie, teorie komunikace, kybernetiky…) a do mnoha oborů zasáhla (do pedagogiky, somatické medicíny, sociální práce…). Je samostatným oborem, kvalifikace v žádném jiném oboru (v psychiatrii, v psychologii, pedagogice, adiktologii…) automaticky nepřináší kvalifikaci v psychoterapii; k tomu je zapotřebí specifická kvalifikace, opírající se o tři pilíře: teoretické vzdělání, praktický výcvik a práce pod supervizí.

Co mne v této definici mého významného kolegy a souputníka poněkud znepokojuje, je tvrzení, že psychoterapie vychází z psychologie. V některých psychoterapeutických směrech ano, v jiných částečně, u dalších je to velmi sporné. Po více než sto letech dynamického vývoje psychoterapie se zdá, že vychází spíše sama ze sebe. A co se psychologie týče, většina zakladatelů a vůdčích osobností psychoterapeutických směrů a škol ve světě i u nás byli lékaři.24 Vnímat psychoterapii jako obor vycházející z psychologie, a tudíž náležející psychologům, jak se u nás bohužel stává zvykem, pokládám za významné ochuzení lékařského povolání a psychiatrické profese.25

•Definice 5: Psychoterapie je samostatný obor, vědní disciplína, která se opírá o empirické poznatky, zobecňuje je do hypotéz a teorií a jako aplikovaná věda směřuje k využití těchto poznatků v praxi.26

Při přečtení této definice se zježí vlasy na hlavě mnoha psychoterapeutům, kteří s „vědou“ tak, jak si ji představují, nechtějí mít nic společného, a udělá se nevolno mnoha vědcům, kteří „psychoterapii“, tak jak si ji představují, pokládají za nevědeckou. Navzdory těmto možným psychosomatickým reakcím má autor definice pravdu, která je čím dále tím více obhajitelná. Vědou je každé propracované a obecné rozumové poznání vycházející z pozorování, rozvažování nebo experimentu, každá soustavná, kritická a metodická snaha o pravdivé a obecné poznání v určité vymezené oblasti skutečnosti.27 Více než století vývoje psychoterapie přináší o této soustavné, kritické a metodické snaze bezpočet důkazů. A co se týče empirických poznatků, o nichž definice hovoří: empirie (z řeckého empeiros = zkušený) je zkušenost získaná pozorováním, případně pokusem; pojem se používá tam, kde chceme zdůraznit cílený a řízený způsob získávání zkušeností.28 Je pravdou, že mnoho z toho, čím je psychoterapie, se vymyká požadavkům tzv. vědeckého ověření (evidence-based princip), ale vzrůstající pozornost metodám kvalitativního výzkumu přináší nové pohledy na vědní metodologie, v nichž se empirie psychoterapie objevuje jako zcela legitimní. Duše je možná „nevědecký“ pojem, ale obor, v němž je kvalifikován její služebník, průvodce a opatrovník psychoterapeut, je vědou. Jeho praktické provádění však je do značné míry Skálovou „delikátní směsí vědy a umění“.

1.3 Jaké psychoterapie existují?

Francouzský prezident Charles de Gaulle si kdysi povzdechl: „Je těžké vládnout zemi, kde existuje tři sta druhů sýrů.“ Stejně tak je těžké orientovat se na území psychoterapie, kde existuje možná stejný, možná větší počet psychoterapeutických směrů, odvětví a pododvětví směrů, škol a školiček, jakož i metod s vlastními názvy. V této knížce tudíž často budeme mluvit o „psychoterapiích“ v množném čísle, podobně jako francouzský básník Lautréamont hovoří o „poeziích“.29

Z nepřehlednosti však vyvstávají hlavní a uznávané proudy. Uvádím zde několik výčtů od velmi směrodatných autorů (moje poznámky kurzivou se snaží je poněkud uvést do vzájemného vztahu).

Kratochvíl30 rozděluje psychoterapie takto:

•hlubinná psychoterapie (psychoanalýza, škola Junga a Adlera);

•dynamická psychoterapie (především osobnosti šedesátých let 20. století: Fromm, Horneyová, Sullivan a další);

•rogersovská psychoterapie;

•behaviorální psychoterapie;

•kognitivní psychoterapie;

•komunikační psychoterapie (v podstatě jde o směry rodinné terapie);

•gestalt terapie;

•existenciální a humanistická terapie;

•jiné přístupy (např. transpersonální psychoterapie, na proces orientovaná psychoterapie, satiterapie, bioenergetika);

•eklektická a integrativní pojetí.

Poněkud jiný výčet nabízejí Prochaska a Norcross v názvech kapitol svého díla Psychoterapeutické systémy:31

•psychoanalytické terapie (bez Junga);

•adlerovská terapie;

•existenciální terapie;

•terapie zaměřená na člověka (rogersovská psychoterapie);

•interpersonální terapie (zejména transakční analýza);

•expozice a terapie zaplavením (v Evropě a v ČR v současnosti spíše podružná a nepříliš relevantní oblast, do jisté míry lze zařadit k behaviorálním terapiím);

•behaviorální terapie;

•kognitivní terapie;

•systemické terapie (v podstatě jde o směry rodinné terapie);

•rodově (genderově) a kulturně senzitivní terapie (v Evropě a v ČR v současnosti spíše podružná a nepříliš relevantní oblast);

•konstruktivistické terapie: na problém zaměřená a narativní terapie (v Evropě a v ČR v současnosti spíše podružná a nepříliš relevantní oblast);

•integrativní a eklektická terapie.

Vymětal32 uvádí pouze čtyři důležité psychoterapeutické směry:

•rogersovská psychoterapie;

•kognitivně-behaviorální psychoterapie;

•psychoanalytická psychoterapie;

•systemická psychoterapie (v podstatě jde o směry rodinné terapie).

Ještě jednodušší pohled nalezneme u Rogerse a Becka.33 Carl Rogers svou terapii zaměřenou na člověka pokládal za třetí směr vedle dvou velkých směrů již existujících v jeho době: psychoanalýzy a behaviorální terapie. Rovněž Aaron T. Beck, tvůrce kognitivní terapie, vnímal psychoterapeutický svět obdobným způsobem a svůj přístup do něj zasadil tak, aby z psychoanalýzy a behaviorální terapie převzal to nejlepší. V jednoduchosti je vždy inspirující síla; jde sice o pohledy z padesátých a šedesátých let minulého století, z doby, kdy košatění nových směrů a škol psychoterapie teprve začínalo, ale představa těchto dvou základních, zcela autonomních a vzájemně nezávislých proudů má i dnes svůj význam. Mohli bychom s jistou volností parafrázovat Lautréamonta: jsou dvě psychoterapie, tato však je jen jedna…

1.4 Uspořádání psychoterapií v této knížce

Není cílem této studijní příručky probrat všechny směry a školy ani je kategorizovat na druhy a poddruhy a po botanickém způsobu určovat, co do které kategorie patří. Mělo by být však zahrnuto to, co je zásadně důležité pro orientaci v evropském a českém psychoterapeutickém prostoru.

V rozvětveném proudu psychoterapeutických směrů a škol, které vznikaly a dělily se v průběhu 20. století (můžeme mluvit o „psychoterapiích“ v množném čísle), jsou rozeznatelné dva široké okruhy:

•psychoterapie zaměřené na změnu osobnosti a vztahů, na podporu růstu a zrání osobnosti – např. psychoanalýza, psychodynamická a interpersonální psychoterapie, existenciální a humanistická psychoterapie;

•psychoterapie zaměřené na změnu (symptomového) chování – sem patří behaviorální a kognitivně-behaviorální terapie, ale také systémové, strukturální a komunikační terapie, známé zejména z práce s rodinnými jednotkami.

Tyto dva okruhy představují dvojí možné pojetí hlavních cílů psychoterapie34 (viz Kratochvíl, 1997). Obě základní psychoterapeutické strategie se v oblasti návykových poruch uplatňují, mohou se doplňovat, ale často si i konkurují. V zájmu teorie i praxe, a především v zájmu klienta je proto třeba využívat možností tzv. transteoretického přístupu35 (Prochaska a Norcross, 1999) a hledat pro ně společný rámec a řád.

1.5 Formáty psychoterapie

Podle uspořádání psychoterapeutické situace (tzv. setting) rozpoznáváme několik formátů.

1.5.1 Individuální psychoterapie

V tomto formátu se spolu setkávají jeden terapeut a jeden pacient/klient. Koterapie, tj. dva, případně více terapeutů je na rozdíl od všech dalších formátů extrémně neobvyklá; tzv. náslechy (přítomnost začínajícího terapeuta z výukových důvodů) rovněž nejsou běžné. Někdy je lze zaznamenat u behaviorálních přístupů nebo v poradenství. Jinak je prostor individuální psychoterapie je pokládán za výsostně intimní.

V klasické psychoanalýze leží analyzand na gauči a analytik sedí mimo jeho zorné pole v křesle v záhlaví. Všechny další psychoterapeutické přístupy (včetně psychoanalyticky orientovaných) dávají přednost rozhovoru vsedě, říká se také „tváří v tvář“, ale zcela doslova se to nedoporučuje. Terapeut a klient by měli mít jeden druhého v zorném poli jako volbu a přitom by neměli být nuceni se na sebe dívat neustále (to je výhodné zejména pro klienta, ale proč neříci, že to může být výhodou i pro terapeuta). Jejich sedadla by měla být k sobě pootočena a svírat tupý úhel. Je velmi nevhodné, pokud terapeut hovoří s klientem přes svůj psací stůl, natož pokud na něm má počítač a zapisuje si. Empatičtí terapeuti umísťují klientovi na dosah stolek s krabicí papírových kapesníčků jako signál „zde je dovoleno plakat“.36 Neempatičtí hovoří s klientem přes svůj psací stůl, nebo dokonce přes klávesnici počítače, kam si všechno hned zapisují.37

Individuální psychoterapie, tj. dyadické uspořádání v sestavě terapeut–klient, bylo historicky původní a je pokládáno za základní. Někteří autoři však v něm spatřují extrémní, ale ne zcela optimální případ vícečetného terapeutického uspořádání, jako je skupinová či rodinná terapie.38

1.5.2 Skupinová psychoterapie

Skupinu vede jeden až dva terapeuti. Terapeutická dvojice je běžná; má své výhody i nevýhody. Sehraný a vzájemně se podporující pár má více možností chápání skupinových procesů a účinné intervence. Jeden z dvojice se například může zaměřit na individuální příběh či výpověď a druhý na skupinovou dynamiku, jeden na verbální a druhý na neverbální komunikaci apod. V ideálním případě mohou skupině prezentovat různost pohledů, neshodu a hledání shody. Genderově odlišná dvojice přibližuje skupinu obrazu přirozeného světa a nabízí korektivní zkušenost s rodičovskými autoritami (korektivní rekapitulace primární rodiny).39 Avšak také platí, že dva terapeuti mohou natropit více škody než jeden.40

Koterapie ve skupině je často využívána jako vhodná příležitost pro začátečníka získat praktické zkušenosti. Být koterapeutem zkušeného skupinového terapeuta je jedinečnou příležitostí k živému učení, jaká je v individuální psychoterapii prakticky nedosažitelná.

Psychoterapeutickým hodinám se také říká „sezení“: obvykle se při nich opravdu sedí a není zanedbatelné, kdo a na čem. Symbolem psychoanalýzy je gauč a v jeho záhlaví křeslo. Symbolem většiny dalších individuálních psychoterapií jsou dvě křesílka svírající spolu tupý úhel. Symbolem skupinové psychoterapie je kruh ze židlí.

Kruh je symbolem jednoty, dokonalosti a harmonie.41 V magickém myšlení představuje účinný symbol ochrany proti zlým duchům a démonům. C. G. Jung vidí v kruhu symbol bytostného Já, které je vrcholem individuace. Při skupinovém setkání mají všichni členové i terapeut/terapeuti sedět v kruhu tak, aby na sebe navzájem viděli a mohli se vnímat jako celé postavy; neměli by tedy být utopeni v křeslech či rozloženi na matracích a na rozdíl od kruhu rytířů krále Artuše by neměl být mezi nimi stůl.42 Nízký stolek s papírovými kapesníčky může být uprostřed kruhu.

1.5.3 Párová a rodinná psychoterapie

Párová psychoterapie: setkávají se jeden nebo dva terapeuti a partnerská dvojice. Dvojice terapeutů (muž a žena) je vhodnější. Pro terapii dvojic s jinou než heterosexuální orientací není nezbytné, aby terapeuti byli téže orientace. Sedadla jsou uspořádána do čtverce; není vhodné, aby se jakkoliv naznačovala situace „dva proti dvěma“.

Rodinná psychoterapie: přítomni jsou jeden nebo dva terapeuti a celá rodina nebo její část. Některé směry práce s rodinami používají tzv. reflexního týmu, který sedí opodál nebo je ukrytý za jednocestným zrcadlem.

Rodinný a párový formát ovšem přinášejí do ovlivňování duševního zdraví zcela nový fenomén: existenci vzájemných vztahů mezi klienty i mimo rámec terapie, před ní a po ní.

Vzhledem k obecné tezi, že lidské problémy mají interpersonální charakter (zcela nebo částečně), se zdá být výhodné napomáhat úpravě těch mezilidských vztahů, které jsou skutečné a zjevné, řešit evidentní konflikty a napravovat komunikační poruchy v reálných vztazích. Tento pohled na problém jako na „objektivní realitu“ je však v protikladu s tím, co je pro psychoterapii podstatné, tj. osobní zkušenost, duše, individuální a jedinečný životní příběh. Většina psychoterapeutických směrů a škol se pokouší nějakým způsobem tento rozpor překlenout a vedle individuálních a skupinových přístupů formulují také přístupy párové a rodinné. Jsou v tom tím úspěšnější, čím méně se drží fenomenologického paradigmatu, tj. čím méně se zaměřují na duši či zkušenost a více na chování. Zejména v práci s rodinou však dominují směry, které tento rozpor vůbec neřeší a od pojmu „psychoterapie“ se distancují: nepracují s individuálním lidským problémem a usilují o navození změny v nadosobní rodinné struktuře či systému.

Oblast párové a rodinné (psycho)terapie je rozsáhlá a pro adiktologii důležitá; vyžadovala by zvláštní publikaci a tato studijní příručka se o ní zmiňuje jen okrajově.43

1.6 Časové parametry psychoterapie

1.6.1 Délka „sezení“ a časová frekvence

Standardní psychoterapeutická hodina trvá 45–50 minut, standardní sezení skupinové psychoterapie dvojnásobek, tj. 90 minut. Začíná a končí se včas, doba nemá být prodlužována ani v případě, kdy pacient/klient na individuální sezení přijde pozdě nebo kdy skupina je zabraná do závažného dialogu. Zavedení těchto základních pravidel přináší klientům první terapeutickou zkušenost.44 K mimořádným a krizovým situacím ovšem nelze nepřihlédnout. Jakkoliv jsou tyto standardy délky sezení osvědčené, nemusí vyhovovat každé klientele: například pro psychotické pacienty nebo pro děti může být 45 či 90 minut příliš dlouhá doba. V minulosti byly dosti oblíbené tzv. skupinové maratony, trvající bez přestávky den i více (obvykle v rámci psychoterapeutického výcviku), ale dnes tento formát vymizel.

V ambulantních podmínkách je obvyklá frekvence psychoterapeutických sezení jednou týdně, v klasické psychoanalýze však často až pětkrát týdně. Frekvence jednou za čtrnáct dní se pokládá za horní mez, ještě únosnou pro udržení kontinuity procesu, ale v jeho závěru jsou přijatelné i delší intervaly. V lůžkových zařízeních a denních stacionářích psychoterapie většinou probíhá každý pracovní den, ale minimálně třikrát týdně. Ve skupinové psychoterapii, a zejména ve výcviku v ní často nacházíme tzv. kumulovaný či frakcionovaný formát, kdy se účastníci sjíždějí několikrát do roka na intenzivní víkendové či celotýdenní setkání;45 na rozdíl od skupinových maratonů se však zachovává struktura jednotlivých sezení s přestávkami.

1.6.2 Délka psychoterapeutické kúry či programu

Jak dlouho trvá psychoterapie? „Psychoterapie trvá tak dlouho, jak trvá,“ říkal S. H. Foulkes, zakladatel psychoanalytické skupinové psychoterapie. Přirovnával psychoterapeutický proces k točitému schodišti s východy v každém patře. Člověk si může vybrat kterýkoliv východ; pokud se rozhodne po schodišti pokračovat, dosáhne vyšší (či hlubší) úrovně změny, bude to však déle trvat.46

Poslední desetiletí ukazují stále zřetelnější trend ke zkracování psychoterapeutické kúry či programu,47 tudíž dosaženou úroveň změny můžeme ve Foulkesově smyslu pokládat za nižší, případně mělčí. Neznamená to, že je nehodnotná. V souvislosti s omezováním délky přímého psychoterapeutického působení se psychoterapeuti naučili důvěřovat možnostem reálného života a schopnostem svých pacientů a klientů v něm přínos psychoterapie zhodnotit a prohloubit. Hovoří se o nastartování změny: tím se rozumí, že psychoterapií dosažená změna v jedné nebo více životních oblastech se stane ohniskem sebeúzdravného procesu, který pokračuje i po skončení psychoterapeutického programu.48

Často se setkáváme s pojmy „psychoterapie krátkodobá, střednědobá či dlouhodobá“. Ohraničení časových formátů je však nepřesné, intervaly nespojité a různí autoři je podávají neshodně, pokud se vůbec o nich zmiňují.

Krátkodobá psychoterapie: „délka“ se většinou udává v počtu ambulantních sezení při předpokládané frekvenci jednou týdně. Počet 20–30 sezení (někde se udává interval 15–40 sezení) se pokládá za dostatečný pro nastartování změny a dlouhodobější udržení přínosu. Zhruba lze říci, že krátkodobá psychoterapie v ambulantních podmínkách trvá tři až šest měsíců.

Střednědobá psychoterapie: nejčastěji se za ní pokládá psychoterapeutický program trvající jeden rok až tři roky; pokud bereme v úvahu „prázdniny“, jde o 40–120 sezení.49 Dosažené změny již mohou být velmi podstatné.

Dlouhodobá psychoterapie: trvá tři až pět let (120–200 sezení). Horní hranici překračuje obvykle pouze „ultradlouhá“ klasická psychoanalýza. Více než pět let systematické psychoterapeutické práce však není zcela neobvyklých u závažných poruch osobnosti nebo u psychóz. Intenzivní psychoterapeutický výcvik obvykle představuje 400–600 hodin, v systému SUR je to minimálně 500 hodin.50

Psychoterapeuticky zaměřený pobyt v denním stacionáři nebo v lůžkovém zařízení frekvenci sezení zhušťuje a zintenzivňuje proces. Pobyt v délce 6–12 týdnů se sezením pětkrát týdně by formálně odpovídal krátkodobé psychoterapii, často je však více sezení během dne a/nebo psychoterapeutický přístup prolíná celodenním programem, takže můžeme realisticky uvažovat o střednědobém programu (při pobytu v terapeutické komunitě již nepochybně o programu dlouhodobém). Na druhé straně se však pro bezpečné ukotvení změny pokládá za důležité, aby část procesu ještě pokračovala v ambulantních podmínkách, tj. v situaci, kdy je pacient/klient vystaven každodennímu životu v nechráněném prostředí.

Stejně jako existuje psychoterapie „ultradlouhá“, existuje i „ultrakrátká“, tj. kratší než výše uvedený počet patnácti hodin. Tyto psychoterapeutické formáty v přibližném počtu 3–10 sezení mají obrovský praktický význam ve zvládání psychologických krizí či akutních problémů bez závažnější hloubky a jistě též v motivování klienta pokračovat jiným a časově náročnějším způsobem, pokud se závažnější problematika odhalí. Každý psychoterapeut, který se neuzavírá do věže ze slonoviny, zná ze své praxe, jaký význam může mít několik málo rozhovorů (a často jeden jediný) pro člověka, který má pocit, že je na dně a nepřežije zítřek, propadá beznaději, řítí se do rizika nebo jen potřebuje pojmenovat nejistoty, které mu zatěžují život. V adiktologii se používá pojem krátká intervence (což je něco zcela jiného než krátkodobá psychoterapie ve výše uvedeném významu). Také se těmto intervencím říká „časné“, protože jde obvykle o první prezentaci problému odborníkovi, může k nim však dojít v kterékoliv etapě přípravy, realizace či udržování změny. Jejich zařazení do oblasti psychoterapie je zcela legitimní. Podrobněji se jim věnuje oddíl 29.4.

Není bez zajímavosti, že bez ohledu na délku má průběh psychoterapie obdobnou dynamiku: lze rozlišit iniciální etapu, kdy se navazuje kontakt a prezentuje problém (což může trvat hodinu nebo rok), nejvýznamnější a nejdelší etapu střední, kdy se problém do větší či menší hloubky propracovává, a závěrečnou etapu uzavírání, uvolňování z kontaktu a ukotvování změny mimo psychoterapeutické prostředí. Pochopitelně, psychoterapeuti jsou zvyklí takto proces organizovat. Méně pochopitelně, nezávisle na nich si to intuitivně organizují sami klienti. Psychoterapie prostě trvá tak dlouho, jak trvá.51

2. Účinné faktory psychoterapie

2.1 Pojetí účinných faktorů psychoterapie

Je výzkumně ověřeno, že psychoterapie účinkuje, je schopna navodit změnu. Vědecky fundované práce52 se shodují v následujícím:

•psychoterapie je prokazatelně účinnější než placebo;

•účinky psychoterapie nelze vysvětlit tzv. spontánní remisí, tj. úpravou stavu nebo dosažením změny bez odborné intervence.

Na druhou stranu výzkumně zjišťované rozdíly v účinnosti různých směrů psychoterapie jsou menší, než by odpovídalo často značným rozdílům v teoriích a metodách. Zdá se, že psychoterapie je do jisté míry účinná „jako taková“. Tento závěr vede k úsilí hledat a pojmenovávat základní úzdravné činitele psychoterapie, účinné faktory, které mohou být společné více, či dokonce všem psychoterapeutickým směrům a školám.

2.1.1 Účinné faktory podle Kratochvíla

Kratochvíl uvádí pět účinných faktorů společných pro různé psychoterapie.53

1.Vztah mezi pacientem a terapeutem: pacient má k terapeutovi důvěru a očekává od něj pomoc, terapeut má rozvinutou schopnost empatie, pacienta akceptuje a je přesvědčený, že mu může pomoci.

2.Výklad poruchy: výklad umožňuje pacientovi, aby porozuměl svým symptomům, sám sobě a svým osobním problémům.

3.Emoční uvolnění, abreakce, katarze: pacient ventiluje minulé traumatizující zážitky i současné starosti a konflikty s příslušnými emocemi.

4.Konfrontace s vlastními problémy: pacient se vlivem terapie přestane vyhýbat problémům a situacím, které nezvládal, a naučí se jim realisticky čelit.

5.Posilování žádoucího chování: bez ohledu na teoretickou orientaci psychoterapeuti posilují svými slovy a jednáním žádoucí chování pacienta a pomáhají k odstranění chování nežádoucího.54

2.1.2 Účinné faktory podle Vymětala

Vymětal rozlišuje obecné (nespecifické) a specifické účinné faktory psychoterapie.55

Obecnými (nespecifickými) účinnými faktory autor rozumí děje a postupy, jimiž se v psychoterapii navozují žádoucí změny; jsou v různé míře přítomné u všech či téměř u všech psychoterapeutických směrů a přístupů:

1.Důvěryhodnost a jasná struktura celkové situace terapie.

2.Akceptace, empatie, autenticita a kongruence terapeuta (osobní vlastnosti a chování, jež odpovídají rogersovskému pojetí psychoterapie).

3.Důvěra klienta v terapeuta, klientovo pozitivní vyladění a očekávání zlepšení.

4.Získávání porozumění, přehledu a kontroly, zvyšování klientovy vlastní kompetence a jeho motivace ke změně.

5.Sebeexplorace, schopnost introspekce.

6.Vzájemná náklonnost a respekt ve vztahu mezi terapeutem a klientem.

7.Dodávání informací, sugesce a učení.

Specifické účinné faktory se podle autora objevují jen u některých psychoterapeutických směrů. Patří k nim:

1.Faktory související s rozumovou stránkou člověka: náhled, kognitivní korektivní zkušenost, pravdivé sebepoznání.

2.Faktory související s emoční stránkou člověka: emoční abreakce, katarze, emocionální korektivní zkušenost. Vymětal sem dále řadí transcendentální fenomén56 a zážitek hlubokého lidského setkání.

3.Faktory související s akční stránkou člověka: změna chování dosahovaná různými formami učení.

2.1.3 Transteoretické účinné faktory podle Prochasky a Norcrosse

Pojem „transteoretických faktorů“ objasňují autoři57 tak, že tvoří společné a rozpoznatelné jádro všech forem psychoterapie, i když jim třeba příslušné teorie jednotlivých směrů nepřikládají význam. Uvádějí tři nejobecnější a nespecifické faktory:

1.pozitivní očekávání;

2.terapeutický vztah;

3.hawthornský efekt (věnování pozornosti).

Další faktory představují podle autorů relativně specifické příspěvky jednotlivých psychoterapeutických směrů k procesu změny:

4.zvyšování vědomí;

5.katarze, korektivní emoční zkušenost;

6.vybírání (volba alternativ);

7.podmiňování podnětu a manipulace s následky (dva základní postupy ke změně chování v behaviorálních terapiích; první souvisí s klasickým, druhý s operantním podmiňováním).58

2.1.4 Východiska pro výklad úzdravných faktorů

Z výše uvedeného je zjevné, že se různí autoři ve výčtu společných účinných faktorů psychoterapií do značné míry shodují; bylo by takřka zbytečné mít ambice na další osobitou formulaci. Tato knížka se o nic podobného nepokouší. Vychází z transteoretického uvažování Prochasky a Norcrosse, jejichž pojetí je přitažlivé zejména proto, že umožňuje pojmenovat i takové společné faktory, které některé směry a školy ve svých teoriích nereflektují a nepočítají s nimi ve svých praktických postupech. Budeme zde (zejména v první a druhé části knihy) pracovat s následující sestavou:59

1.pozitivní očekávání, naděje;

2.věnování pozornosti;

3.zvyšování/rozšiřování vědomí;

4.emoční uvolnění, katarze;

5.konfrontace;

6.volba alternativ;

7.tvarování chování;

8.terapeutický vztah.

Průzkum mezi českými psychoterapeuty, který uvádí následující oddíl, do jisté míry potvrdil, že tyto společné úzdravné činitele lze skutečně nalézt aspoň ve většině hlavních psychoterapeutických směrů.

2.2 Průzkum úzdravných činitelů psychoterapie

V průzkumu podniknutém pro účely této práce se dvacet osm českých psychoterapeutů vyjadřovalo k tomu, jak vnímají význam výše uvedených úzdravných činitelů psychoterapie v jednotlivých psychoterapeutických směrech. Podrobnější informace o tomto průzkumu uvádí příloha 1. Jeho výstupy jsou vše jiné než „tvrdá data“ a často nesplňují požadavky statistické významnosti. Mohou však být zajímavým podnětem pro uvažování, které zdaleka nekončí. Výstupy průzkumu u jednotlivých směrů reflektují příslušné oddíly kapitol 9–18 v druhé části této knihy, zde uvádím jen průřezová zjištění a některé úvahy nad nimi. Popis jednotlivých faktorů, který byl respondentům předložen, se víceméně shoduje s tím, co uvádějí následující dvě kapitoly (tj. 3 a 4), takže si čtenář může udělat představu, k čemu se respondenti vlastně měli vyjadřovat.60 Další text odkazuje na obrázky 1–10.

1. Pozitivní očekávání, naděje

Rozdíly mezi jednotlivými psychoterapeutickými směry jsou takřka zanedbatelné. Na špatně položenou otázku ovšem nelze očekávat dobrou odpověď: dvě polohy tohoto činitele mohou mít zcela odlišný význam. Některé směry záměrně pěstuji a budují pozitivní očekávání, jiné mají přitažlivou pověst, další otevírají naději a ještě dalším je to vcelku jedno. Chceme-li vůbec činit nějaké závěry z rozmezí jedné jednotky na škále 0–10, může být zajímavá úvaha, že na prvních místech se nacházejí směry, které spíše pojmenovávají pozitivní lidský potenciál. Poslední místo psychoanalýzy svědčí o jejím vnímání jako zcela neutrálního přístupu. Další asociace by byly při nevýznamných rozdílech čirou spekulací a lze mít za to, že tento faktor, který je více předpokladem působení než vlastním činitelem změny, obsazují různé směry vcelku podobně, mohou se však lišit tím, jak to dělají a zda jde o přímý záměr či vedlejší produkt.

Obr. 1 Pozitivní očekávání, naděje

Zdroj: Výstupy z průzkumu účinných faktorů psychoterapie. Autor s pomocí NMS, 2010.

2. Věnování pozornosti

Zde již jsou přece jen patrné rozdíly, které lze brát v potaz. Podněcují otázku: co znamená v psychoterapii „věnovat pozornost“? Je to zaměření na člověka jako lidskou bytost, nebo na teorií dané filtry a schémata? Dáme-li stranou psychoanalýzu, pořadí tomu docela dobře odpovídá. Co se psychoanalýzy týče, objevovala se zde protikladná hodnocení s komentáři, která na jedné straně zdůrazňují dlouhodobé věnování pozornosti, na druhé straně evokují představu velmi neangažovaného a možná polospícího analytika v křesle za psychoanalytickou pohovkou.61

Obr. 2 Věnování pozornosti

Zdroj: Výstupy z průzkumu účinných faktorů psychoterapie. Autor s pomocí NMS, 2010.

3. Zvyšování/rozšiřování vědomí

Nepřekvapivě zde více bodují ty psychoterapeutické směry, pro něž je podstatné docílit v léčbě poznání dosud nevědomých obsahů lidské mysli a aspektů vztahování se k druhým lidem. Zvědomění nevědomého a jeho převedení do jazyka srozumitelného a přístupného druhým rozpoznávají respondenti jako dosti důležité také u kognitivně-behaviorální terapie na rozdíl od behaviorálních terapií v užším slova smyslu. Statistické zpracování ukazuje, že v hodnocení tohoto faktoru se respondenti shodovali více než u ostatních.

Obr. 3 Zvyšování/rozšiřování vědomí

Zdroj: Výstupy z průzkumu účinných faktorů psychoterapie. Autor s pomocí NMS, 2010.

4. Emoční uvolnění, katarze

Mnoho psychoterapeutů věří, že ani hluboké sebepoznání není příliš účinné, není-li zakotveno v emočním prožitku. Není ovšem jasné, zda respondenti chápali předchozí faktor pouze a výhradně jako kognitivní, rozumovou záležitost, zcela oddělenou od emocí, a emoční aspekt psychoterapeutických přístupů hodnotili pouze zde. Srozumitelné se zdá nízké skórování u behaviorálních a kognitivně-behaviorálních terapií, k nimž respondenti dosti přibližují transakční analýzu. Zajímavý je náznak komplementarity předchozího a tohoto faktoru u rogersovské psychoterapie a gestalt terapie, které v předchozím skórovaly méně a v tomto si to vynahrazují.

Statistické zpracování zjišťuje mezi tímto a předchozím faktorem vysokou odlišnost, což je inspirací pro další rozbory (které již nemohly vstoupit do obsahu této knížky): společně mohou tyto dva faktory vypovídat o intenzitě působení toho či onoho směru.

Obr. 4 Emoční uvolnění, katarze

Zdroj: Výstupy z průzkumu účinných faktorů psychoterapie. Autor s pomocí NMS, 2010.

5. Konfrontace

Výstupům lze porozumět pouze tak, že připustíme dvojí výklad: (1) přímou, terapeutem navozenou konfrontaci v terapeutické situaci, (2) konfrontaci vnitřní – čemu se musí pacient/klient v psychoterapii „postavit čelem“62 při neobvyklém seznamování se s dosud neuvědomovanými složkami a perspektivami vlastního životního příběhu. Rogersovská psychoterapie podle respondentů zjevně není příliš „konfrontační“ či „konfrontující“ ani v jednom z těchto významů; napravo od ní přichází v úvahu spíše první, nalevo spíše druhý význam. Jistou opatrnost nalevo od rogersovské psychoterapie může přiblížit komentář jednoho respondenta, že česká psychoterapeutická obec přikládá pojmu „konfrontace“ spíše negativní význam.

Obr. 5 Konfrontace

Zdroj: Výstupy z průzkumu účinných faktorů psychoterapie. Autor s pomocí NMS, 2010.

6. Volba alternativ

Výstupy je opět nutné poněkud dešifrovat (ještě více než u předchozího faktoru), protože zdánlivě neodpovídají tomu, co je jeho podstatou, tj. vědomému a svobodnému vybírání alternativ pro budoucnost, které vyplývá z náhledu a převzetí odpovědnosti. Zdá se, že část respondentů měla představu zcela odlišnou – volbu mezi alternativami, které ten či onen směr přímo nabízí. Statistické zpracování ukazuje, že v hodnocení tohoto faktoru se respondenti rozcházeli daleko více než u všech ostatních. Je ale patrná určitá blízkost faktorů „konfrontace“, „volba alternativ“ a „tvarování chování“ (faktory s dopadem na vědomé jednání?), což si zaslouží pozornost při dalších analýzách.

Obr. 6 Volba alternativ

Zdroj: Výstupy z průzkumu účinných faktorů psychoterapie. Autor s pomocí NMS, 2010.

7. Tvarování chování

Změna dosažená v jakékoliv psychoterapii se nakonec musí projevit v tom, že člověk vůči sobě i druhým jedná jinak než předtím. Hodnocení tohoto faktoru našimi respondenty je ale na rozdíl od předchozích zcela jednoznačné: jde o přímý vliv terapie na chování – nikoliv o to, zda a jak určitý psychoterapeutický přístup ovlivňuje chování nepřímo. Nepřekvapivě tudíž dominují behaviorální a kognitivně-behaviorální terapie a význam, přisuzovaný tomuto faktoru u gestalt terapie a transakční analýzy, má rovněž své opodstatnění. Nic to ovšem nemění na klinicky ověřených poznatcích, že změny chování navozené nepřímo, např. prostřednictvím většího sebepoznání či korektivní emoční zkušenosti, mohou mít dlouhodobější dopad než změny přímo vyvolané, např. nácvikem.

Obr. 7 Tvarování chování

Zdroj: Výstupy z průzkumu účinných faktorů psychoterapie. Autor s pomocí NMS, 2010.

8. Terapeutický vztah

Psychoterapeut s terapeutickým vztahem pracuje, i když s ním nepracuje, resp. i když s ním příliš nepracují jeho teoretická východiska. Terapie spíše či výslovně zaměřené na změnu chování jsou přece jen neodmyslitelné od určité platformy terapeutického spojenectví pro práci na klientových problémech, přičemž rozdíl přisuzovaný významu terapeutického vztahu u behaviorálních terapií v užším slova smyslu a terapií kognitivně-behaviorálních má jistou výpovědní hodnotu. Nepřekvapivě dominuje rogersovská psychoterapie, pro niž je autentický terapeutický vztah vším nebo téměř vším, a psychoanalýza a její psychodynamická aplikace, které umí využívat i neautentické (přenosové) podoby terapeutického vztahu. Za zmínku stojí nepřímá úměrnost mezi tímto a předchozím faktorem – „čím více důrazu na tvarování chování, tím méně důrazu na terapeutický vztah“, která se týká i gestalt terapie a transakční analýzy. V hodnocení tohoto faktoru byla shoda respondentů nejvyšší ze všech.

Obr. 8 Terapeutický vztah

Zdroj: Výstupy z průzkumu účinných faktorů psychoterapie. Autor s pomocí NMS, 2010.

9. Celkové hodnocení

Vzhledem k metodologii průzkumu by bylo velmi pošetilé činit z celkového skóre závěry typu „tento směr je lepší/horší než…“. Zdá se, že většina zde sledovaných psychoterapeutických směrů disponuje určitou skladbou a intenzitou úzdravných činitelů, schopných jako celek navodit, či aspoň nastartovat žádoucí změnu. Nejnižší kapacitu z tohoto hlediska lze přisoudit behaviorálním terapiím v užším slova smyslu; rozdíl mezi nimi a terapiemi kognitivně-behaviorálními má přece jen jistou signifikanci. Druhé nejnižší místo rogersovské psychoterapie může být podnětem pro seriózní debatu o možnostech a mezích tohoto přístupu; další rozdíly už pro seriózní debatu nejsou příliš slibné.

Obr. 9 Celková hodnota pro každou metodu

Zdroj: Výstupy z průzkumu účinných faktorů psychoterapie. Autor s pomocí NMS, 2010.

Celkové výstupy spíše korespondují se svědectvím výzkumu, který účinnost psychoterapie prokazuje bez pochyb, zatímco rozdíly v účinnosti jednotlivých směrů se prokazují s většími pochybnostmi, pokud vůbec významuplně.63

Obr. 10 Souhrnný graf faktory/metody

Zdroj: Výstupy z průzkumu účinných faktorů psychoterapie. Autor s pomocí NMS, 2010.

2.3 Existenciální faktory

„Existenciální faktory“ tvoří specifickou kategorii terapeutických faktorů skupinové psychoterapie podle Irwina Yaloma.64 Charakterizují ji následující výroky:

•Zjistil jsem si, že život je někdy nespravedlivý a tvrdý.

•Uvědomil jsem si, že z lidské bolesti a smrti není úniku.

•Pochopil jsem, že i když mám k ostatním hodně blízko, musím čelit životu sám.

•Postavil jsem se tváří v tvář svému životu i smrti a začal jsem tak žít víc upřímně a méně spoután malichernostmi.

•Zjistil jsem, že musím převzít odpovědnost za to, jak žiji svůj život, bez ohledu na to, jak mnoho podpory a vedení dostávám od ostatních.

Yalomovy existenciální faktory ovšem prostupují veškerou psychoterapii, nejen skupinovou. Yalom svým výzkumem přivedl opět do středu pozornosti existenciální témata, která pokládá za psychodynamiku základních otázek lidského života: odpovědnost, základní osamocení, náhodnost, nevypočitatelnost existence, smíření s naší smrtelností a z toho vyplývající důsledky pro cestu životem.65 Tato témata nastolila v plné míře existenciální psychoterapie, ale již předtím je reflektoval G. G. Jung. Rovněž zakladatelé analytické skupinové psychoterapie, Foulkes a Anthony, upozorňují například na to, že v souvislosti s ukončením terapie se vynořují existenciální témata odloučení, samoty a smrti.

K existenciálním faktorům má blízko zejména dodávání naděje, altruismus (prosociální nastavení na toleranci, přijetí a pomoc druhým) a katarze ve smyslu vnitřní proměny a „obrácení“. V souvislosti s odpovědností lze sem zařadit i svobodnou volbu alternativ v postoji vůči vlastní minulosti a budoucím životním perspektivám. Nesporným adeptem na místo v okruhu existenciálních faktorů jsou i zážitky sebepřekročení (transcendentální fenomén) a zážitky skutečného lidského setkání, o nichž píše Vymětal.66

Skupina existenciálních faktorů v užším ani širším či nejširším pojetí nebyla zařazena jako zvláštní položka do našeho průzkumu úzdravných činitelů psychoterapie. Jistě není vyhrazena pouze existenciálním psychoterapiím a je obtížné vůbec o nich uvažovat jako o faktorech, které určitý psychoterapeutický směr využívá více či méně. Záleží na individuálním terapeutovi a individuálním klientovi, zda v jejich vztahu mohou být osloveny.67

2.4 Silná a slabá místa psychoterapií

Stejně jako skupina existenciálních faktorů byla „přidanou hodnotou“ Yalomova výzkumu, objevila se při našem průzkumu účinných faktorů či úzdravných činitelů „přidaná hodnota“ v podobě několika nepříliš sourodých kritérií, podle nichž by bylo možné určitý psychoterapeutický směr hodnotit.

Patří k nim:

•konkretizace, popsatelnost a opakovatelnost metod, jak se projevuje například ve způsobu získání kvalifikace pro praktikování psychoterapie v určitém směru (zda jím je trénink dovedností podle manuálů nebo sebezkušenostní výcvik v roli subjektu změny), s tím, že teoretické znalosti jsou předpokládány vždy;

•vztah k evidence-based přístupu, tj. k výzkumnému ověření východisek a postupů;

•komplexní pojetí člověka a lidských problémů v protikladu s redukcionismem v jakémkoliv smyslu;

•charakteristiky a porovnání spektra účinných faktorů;

•možnosti a meze skutečného uplatnění, rozšíření a význam v určitých sektorech, např. ve zdravotnických institucích, v soukromých praxích, v poradenství apod.;

•význam pro svépomoc: co dotyčný směr nabízí mimo vlastní rámec psychoterapeutického působení a/nebo pro pokračování změny;

•zacházení s mocí: jak dotyčný směr reflektuje a reguluje nerovnováhu vlivu a informační nerovnováhu v terapeutickém vztahu;

•kapacita pro integraci: tím rozumíme schopnost určitého směru propojovat se s jinými nebo do sebe zahrnout některé jejich prvky;

•význam pro adiktologii: přímé či nepřímé dopady, použití v léčbě poruch z užívání návykových látek a obdobných závislostních poruch.

Do této knížky bylo možné zařadit jen pokusy o nepříliš strukturovanou a nepříliš vzájemně konzistentní reflexi těchto parametrů v závěrečných oddílech kapitol v části 2. Jistě však jde o téma pro další transteoretický výzkum.

3. Od realistického očekávání k reálnému chování

Zde podávaný výklad úzdravných faktorů společných různým psychoterapiím vychází volně nejen z Prochasky a Nocrosse, ale též z dalších autorů uvedených v předchozí kapitole, z Irwina Yaloma68 a z mých předchozích prací.69 S ohledem na účel této studijní příručky se zde také uplatňuje hledisko psychoterapie u návykových poruch. Terapeutický vztah jako faktor hodný zvláštního zřetele je pojednán samostatně v další kapitole.

1. Pozitivní očekávání, naděje

Pozitivní očekávání patří mezi nejčastěji zkoumané, ale také nejčastěji diskutované společné faktory různých psychoterapií. Výsledek terapie je svým způsobem ovlivněn očekáváním pacienta, přičemž základní hypotéza předpokládá, že čím více klient od léčby očekává, tím bude léčba úspěšnější. Má se však za prokázané, že psychoterapie je účinnější než nespecifické metody, které pracují pouze s pozitivním očekáváním, což znamená, že účinek psychoterapie není možné redukovat na tento faktor. Lze říci, že pozitivní očekávání není součástí ústředního procesu změny, ale patří k základním předpokladům psychoterapeutické léčby.

Prochaska a Norcross zde uvádějí Thoreyovu metaforu „komplex budovy“, který obsahuje klientovu víru v instituci, dveře na konci jeho pouti, důvěru v terapeuta a léčbu.

Očekávání uživatelů drog od psychoterapeutické léčby je zejména na počátku různorodé. Klienti obvykle hledají východisko ze svízelné osobní situace či pomoc tam, kde předchozí pokusy selhaly, často ale také doufají v oddálení naléhavých problémů v rodině, v zaměstnání, s úřady apod., někdy ve vymizení nebo ústup obtíží i v možnost sami pro sebe něco udělat. Výše uvedená Thoreyova metafora je však pro většinu těchto očekávání použitelná. Psychoterapeutický program představuje dveře na konci jedné životní etapy, které by měly vést do etapy jiné, příznivější a snesitelnější. Léčba znamená pro většinu klientů nemalé investice co do času, peněz a energie, s níž čelí nepohodlí, nezvyku a stresu, a nepodstupovali by ji, kdyby si nemysleli, že jim pomůže, a kdyby nevěřili v určitou návratnost těchto svých investic.

Metafora domu a dveří se často objevuje ve snech klientů. Jedna naše klientka měla před nástupem léčby sen o bílém domku se zelenými dveřmi; toužila ke dveřím přijít a otevřít je a měla dojem, že jsou téměř na dosah. Ale když vyšla směrem k nim, zjistila, že mezi ní a bílým domkem je hluboký kaňon, do něhož cestička strmě a křivolace sestupuje a na druhé straně opět strmě šplhá do výšky. Dojít k vytouženým zeleným dveřím znamenalo vydat se na dlouhou, strastiplnou pouť. Váhala, ale vykročila na ni: nejprve ve snu, pak i ve skutečnosti.

Pozitivní očekávání souvisí s motivací ke změně. Stojí za to si zde připomenout „kolo změny“, cyklický model, jak ho popsali Prochaska a DiClemente (prekontemplace, kontemplace, rozhodování a odhodlání, jednání, udržování změny/relaps).70 Vstup do psychoterapeutické léčby je v jistém smyslu již akcí, jednáním a pokusem o změnu, jinak však klient zdaleka nemusí mít o své změně konkrétní představy ani k ní nemusí být odhodlán, může o ní teprve uvažovat a vyrovnávat se vnitřně s její možností a/nebo nutností. Očekávání změny, nastavení na změnu v určitém čase je však důležité. Často zjišťujeme, že klient hledá to, co vlastně už našel – objevil nebo vytušil v sobě aspoň jako možnost.

Jiná klientka říká o snu, který předjímal její odhodlání: „Viděla jsem v hluboké noci světlo na vzdáleném obzoru. Jako by tam někdo seděl u ohníčku. V tom snu jsem věděla, že ten ohníček tam byl už předtím, ale najednou tam byl pro mne, byla jsem to já, koho se to týkalo.“

V tomto smyslu můžeme pozitivní očekávání nazvat nadějí. Podle Eriksona naděje není filozofickým konstruktem, ale základní psychobiologickou podmínkou přežití.71 Irwin Yalom72 staví „dodávání naděje“ dokonce na první místo ve svém výčtu terapeutických faktorů. Poznání a vědomí, že cíl je dosažitelný a změna je možná, překonává demoralizaci a podporuje odhodlání zapojit se do procesů a pracovat na sobě. Některé psychoterapeutické směry vytvořily specifické techniky na posilování pozitivního očekávání, jiné na naději odpovídají nepřímo. Důležité je, aby konkrétní program psychoterapeutické léčby přesvědčoval vnitřní konzistencí, poctivostí (poskytuje to, co slibuje), důvěryhodností a čestností terapeuta, případně dalších členů týmu, a celkovou atmosférou.73

V souvislosti s pozitivním očekáváním a s nadějí je třeba zmínit demoralizační hypotézu J. B. Franka.74 Autor se domnívá, že účinné faktory psychoterapie (včetně navázání nosného vztahu k terapeutovi) se nejlépe uplatní v situaci debaklu. Pacient se cítí slabý a bezradný, chce pomoc a nedostává ji, ztrácí všechny jistoty, prožívá pocity viny a vztek. Demoralizace zintenzivňuje symptomy a naopak. Autor zdůrazňuje, že by se terapeut neměl zaleknout a pacienta konejšit. Pacient snad zkouší, zda bude i takto přijat. Dostává se do stavu emoční excitace, snadno naváže vztah, chce získat naději i pocit sebedůvěry a od tohoto nejnižšího bodu se to vše skutečně naplňuje. Demoralizační hypotéza upozorňuje na skutečnost, že debakly v závislostní kariéře mohou mít potenciál katarze a stát se „bodem obratu“,75 potvrzuje význam krizí v procesu léčby a úzdravy.76 Musíme se však ptát: je opravdu nezbytné čekat na pacientův/klientův debakl s mnoha často nenahraditelnými ztrátami jako na pravou motivaci ke změně a nejvhodnější začátek terapie, jak se na to často věří v léčbě závislostí?

Sen o zelených dveřích, k nimž vede cesta přes hluboký kaňon, zároveň vzbuzuje jinou otázku: opravdu platí, že čím více klient od léčby očekává, tím bude léčba úspěšnější? Nadměrná očekávání bývají brzy zklamána. Nepříznivá jsou taková přání léčby, která vyplývají z dětské touhy po bezpečí a ochraně nebo z představy magické moci terapeuta, který jako mocný rodič změnu zařídí. Do svých očekávání musí pacient zahrnout i vlastní práci na změně a postupně stále více mít pozitivní očekávání od sebe sama.

2. Věnování pozornosti (hawthornský efekt)

Tzv. hawthornský efekt spočívá v prosté psychologické zákonitosti, že lidé jsou schopni zlepšit své chování, pokud se jim dostává zvláštní pozornosti.77 Předpokládá se, že je způsoben nárůstem morálky a úcty k sobě samému, který lidé prožívají, když si jich ostatní všímají.

Klienti s vážnějšími poruchami duševního zdraví – včetně klientů závislých na návykových látkách – si obvykle na nedostatek pozornosti nemohou stěžovat: jejich chování vyvolává pozornost rodiny a blízkých, zaměstnavatelů, lékařů, úřadů apod. „Zvláštní“ pozornost zde musíme chápat jako pozornost přijímající a nesoudící, která zvyšuje klientovu morálku a úctu k sobě samému. Souvisí s dodáváním naděje. Kooyman78 píše, že v době vstupu do léčby zažívá klient často pocity beznaděje a bezcennosti, a je proto zásadně důležité, aby léčebném programu našel atmosféru, ve které není považován za beznadějný případ.

Akceptující, neodsuzující a rozumějící pozornost je nezbytnou součástí terapeutického vztahu. Míra pozornosti se specificky liší u individuální a skupinové terapie. Ve skupině je pozornost terapeuta (terapeutů) rozložena mezi všechny členy skupiny, čímž je sice limitována výlučnost jednotlivého klienta, na druhé straně vstupuje do hry pozornost ostatních členů skupiny jako multiplikace tohoto faktoru.

O jednom ze svých učitelů psychoterapie, předčasně zemřelém Zdeňku Mrázkovi, jsem slyšel krásný výrok od jeho bývalé pacientky: „Jeho citlivá pozornost byla jako vlídné světlo lampy, u které jsem mohla klidně sedět a číst v knize svého života.“

Tím je o hawthornském efektu v psychoterapii řečeno téměř vše: to, že terapeut věnuje klientovi pozornost, má klienta přivést k tomu, aby věnoval pozornost sám sobě.

3. Zvyšování/rozšiřování vědomí

Procházka a Norcross hovoří o zvyšování vědomí jako o jednom ze základních činitelů v procesu změny. Terapeuti různého zaměření jej využívají již více než sto let, počínaje Freudem, jehož základní psychoterapeutický záměr byl učinit nevědomé vědomým, „aby bylo Ego tam, kde je Id“.

Sebepoznávání a sebeexplorace jsou podporovány objasňováním dosud skrytých souvislostí a nevědomých psychologických obran, které klienti zhusta používají k zahnání ohrožujících emocí, impulzů nebo kognitivních podnětů.79

Velký význam má verbalizace – „překlad“ prožitků a chování do pojmového a syntaktického jazyka. Umožňuje klientovi pojmenovat posud nepojmenované a tím se dostávat do kontaktu s jeho tělem, emocemi a vlastním jednáním v interpersonálních vztazích a neuvědomovanými životními scénáři, které pak může lépe rozpoznávat, zpracovat, zvládat a měnit. V individuální i skupinové psychoterapii se zvyšování vědomí často odehrává na základě zpětných vazeb.

U kognitivně-behaviorálních přístupů má „zvyšování vědomí“ podobu popisu neuvědomovaných vzorců a strategií chování a/nebo myšlenkových pochodů, což vede k pochopení toho, co a jak má být v behaviorální rovině změněno.80

Nelze podceňovat ani psychoedukativní aspekty psychoterapie. Podle Kratochvíla výklad problému či poruchy umožňuje klientovi lépe porozumět jeho obtížím, sobě samému i svým osobním problémům. Rámec a filozofie výkladu poruchy (čili zvyšování vědomí psychoedukativní cestou) se značně liší mezi jednotlivými psychoterapeutickými přístupy, výsledný efekt však nezáleží na druhu podaného výkladu ani na jeho „správnosti“ či vědecké validitě, ale na tom, zda jej klient vnímá jako dostatečně smysluplný pro sebe samého. Pro klienta je zřejmě nejdůležitější se ujistit, že tomu, co prožívá, lze v nějakém obecnějším rámci vůbec porozumět a že terapeut tento obecný rámec zná a bezpečně se v něm pohybuje.

Cenným plodem zvyšování vědomí je náhled, který se popisuje v několika stupních:81

1.Náhled na psychogenní podstatu obtíží: klient si uvědomuje souvislost mezi svými obtížemi a svými duševními stavy a pochody, což se nesnadno přijímá lidem s vážnými poruchami duševního zdraví (psychózy, hluboká narušení osobnosti), lidem s psychosomatickými problémy či s neurastenicko-hypochondrickými rysy, ale i drogově závislým. Tento typ náhledu je zásadní podmínkou pro to, aby klient na psychoterapii přistoupil a měl z ní prospěch.

2.Interpersonální náhled: klient si uvědomuje způsob, jak svým zkresleným sebepojetím a pojetím druhých i světa, svými projevy a svým chováním spoluvytváří neutěšené, konfliktní a úzkost vyvolávající mezilidské situace, zklamávající vztahy či osamělost – „co provádí druhým lidem i sám sobě“. Tento typ náhledu se postupně rozšiřuje i na poznání zralejších a zdařilejších alternativ.

3.Genetický náhled: klient si uvědomuje souvislost mezi současnými problémy a dosud nevědomými, potlačenými událostmi (frustrovaná přání, konflikty, traumata) ve vzdálenější osobní minulosti, zejména v dětství. Tento typ náhledu vede ke změně postoje k vlastní minulosti, k vyrovnání vztahů k důležitým osobám a k osvobození od svazujících představ a generalizací.

4. Emoční uvolnění, katarze

Procesy související se zvyšováním vědomí se téměř nikdy neomezují na kognitivní rovinu: jsou většinou velice osobní a snadno vyvolávají kromě kognitivní reakce i silnou reakci emocionální.

Mnoho klientů v psychoterapii má problémy s ohrožujícím potenciálem vlastních emocí, s jejich zvědoměním, přijetím a zpracováním. Týká se to rovněž lidí závislých na drogách.82 Psychoterapeutické přístupy v léčbě závislých se často odkazují na Casrielovu koncepci drogově závislého jako „člověka se zamrzlými emocemi“, který trpí úzkostí a bolestí, s níž nemůže ani bojovat, ani jí uniknout. Místo toho, aby maskoval a zkresloval svoje náhlá emoční hnutí, osobnost s narušeným charakterem potlačuje emoce vůbec. Umísťuje svoje pocity mimo dosah vědomí, uzavírá je do ulity nevědomí a nevědomě vytváří emoční izolaci.

V bezpečném rámci psychoterapie se mohou uvolnit emoce, které dosud nebylo možné projevit – například pro nutnost sebeovládání, kvůli studu, hrdosti, obavě z negativních následků nebo traumatizace druhého. Zápověď, potlačování či nedůstojnost emocí často patří k rodinným vzorcům, které si člověk přináší do dospělosti. Bezpečí terapeutického vztahu nebo skupinového prostředí umožnuje klientům se potlačených emocí znovu dotknout a projevit je. Objevuje se pláč, smutek, úzkost i vztek, často následují rozpaky a nakonec úleva.

Zásadním momentem emočního uvolnění je zážitek přijetí (terapeutem, skupinou, sebou samým) i s vlastními slabostmi a temnými stránkami. Přijetí a sebepřijetí umožňuje klientovi projevovat, vyslovovat a zpracovávat negativní emoce a postupně se dostávat k prožívání a vyjadřování emocí pozitivních, s čímž má mnoho lidí ještě větší problémy než s emocemi negativními.

Zážitek přijetí úzce souvisí s korektivní emoční zkušeností a je vlastně první zkušeností tohoto typu, kterou klient v psychoterapii získává. Korektivní zkušenost znamená, že se klient setkává s jinou odpovědí terapeuta či skupiny, než na jakou byl zvyklý ze svého předchozího života, jakou spoluvytvářel a jakou očekával na základě svých nesprávných generalizací, projekcí či přenosů. Tento klíčový fenomén psychoterapeutické změny má ovšem nejen rozměr emočního prožitku, ale také rozměr poznání: lze říci, že zvyšování vědomí a emoční uvolnění se zde setkávají a posilují nazvájem.

5. Konfrontace

Důležitým předpokladem možnosti změny v psychoterapii je otevřená konfrontace s vlastními problémy.83 Klient se po vstupu do terapie zvýšeně zabývá sebou samým (věnuje se sebeexploraci), tudíž se zabývá i problémy a situacemi, kterým měl tendenci se vyhýbat, protože je nezvládal. Jindy jde o konfrontaci s tíživými a vytěsněnými zážitky z osobního příběhu nebo s možnostmi a mezemi vlastní existence. Klient se učí jim realisticky čelit a zjišťuje, že nemusí docházet ke katastrofickým následkům. Může pak zažít i pocit úspěchu (třeba vlivem svého změněného postoje).

Psychoterapeutické přístupy u drogově závislých věnují konfrontaci značnou pozornost.84 Jejím záměrem je, aby klient opustil svoje dosavadní psychologické obrany. „Konfrontace“ pak znamená vystavení se podnětům, které vedou ke zvyšování vědomí a k emočnímu uvolnění. V terapeutických komunitách pro drogově závislé se udržuje (zejména v zahraničí) kultura konfrontace ve smyslu nešetřících zpětných vazeb vůči klientovu chování a silného skupinového tlaku na náhled a změnu. Současně ovšem platí, že tento typ konfrontace má být zaměřen na chování, nikoliv na osobu, a má terapeutický účinek pouze v prostředí pevných, akceptujících vztahů a skupinové či komunitní sounáležitosti.

Podle Richterové Těmínové85 konfrontace není cílem, ale nezbytným prostředkem růstu, získání náhledu, uvědomění si hranic. Emoce doprovázející konfrontaci jsou úrodnou půdou pro proces učení, pomáhají na cestě od změny postoje ke změně chování. Konfrontace je však třeba kultivovat a dbát na to, aby nebyly zraňující.

6. Volba alternativ

Jako výsledek konfrontace ve všech výše uvedených významech dospívá klient k akceptování problémů, ke kognitivnímu i emočnímu náhledu a k převzetí odpovědnosti za svoje počínání: „jsem to já, kdo tohle dělá sobě samému a druhým lidem“. To je základem pro vědomé a svobodné vybírání alternativ pro budoucnost.

Otevřená konfrontace s vlastními problémy a svobodné a odpovědné rozhodování je v psychoterapii drogově závislých klíčovou záležitostí. Vědomí nových alternativ vede k zvýšené možnosti volby a k posunu k osobní svobodě, v duchu přesvědčení sdíleného analytickými i existenciálními směry, že setrvávání ve lži či nepravdě o sobě, o druhých a o světě je ne-mocí ve smyslu bezmoci a že pravda má osvobozující a uzdravující potenciál.86 Počítá se však i s úzkostí a obavami z přijetí odpovědnosti za vlastní budoucnost.

7. Tvarování chování

Psychoterapie ovlivňují chování buď přímo, nebo nepřímo (tím, že ovlivňují osobnost nebo některé její složky a psychické funkce), ale ovlivňují je vždy.

Většina psychoterapeutických přístupů u drogově závislých se zabývá různými formami učení (učení podmiňováním, učení nápodobou, učení prostředictvím krizí, sociální učení, interpersonální učení apod.), z nichž rezultují nové a adaptivnější vzorce chování. Klient se například může naučit, jak se vyhýbat spouštěčům nebo rizikovým situacím pro užití drogy, jak tyto situace zvládat, jak plánovat, řešit problémy a odkládat uspokojení a získávat je jiným způsobem než užitím drogy.

V psychoterapeutických programech se uplatňuje i přímý nácvik interpersonálních a sociálních dovedností, jako je hraní rolí, vyjadřování pozitivních i negativních emocí, sebeprosazení (nácvik asertivity, konstruktivní hádka), nácvik sebeovládání apod.

Možnost zkusit si v chráněném prostředí různé typy chování vede k rozšiřování repertoáru osobních kapacit a k překonání dodavadních nefunkčních stereotypů a rigidity v reakcích a postojích. Terapeut, případně skupina, změny v chování podporují, posilují žádoucí vzorce a upozorňují na přetrvávající vzorce nefuknční. Klient postupně uplatňuje nové vzorce chování mimo terapeutické prostředí, a setká-li se s pozitivní odezvou, dochází k rozvoji adaptivní spirály,87 která přetrvává i po skončení terapie.

‖ Klinická ilustrace 1

„Už dlouho jsem si nevšimla žádné květiny“

Alice (49 let), rozvedená, dvě děti, úspěšná podnikatelka, dvacet let trpí středně těžkými depresemi s maximem na podzim, má problémy s alkoholem. Nikdy se neléčila, užívání psychofarmak nelze v jejím případě považovat za systematickou léčbu. Klientka krátkodobé až střednědobé individuální psychoterapie. Z archivu autora.

Klinická ilustrace je ilustrací – příběh, který pokračuje ještě v kapitole 4 a 5, je podstatně zjednodušený pro výkladové účely. To platí i dalších klinických ilustrací v této knížce.

O rodině: otec hodně pil, ale neléčil se, zemřel na cirhózu jater asi v padesáti letech (klientce bylo dvacet pět let). Jeho matka a její bratr byli „smutní podivíni“, snad měli deprese, neví, zda se někdy léčili. Jeden starší bratr, zdráv, trošku pije jako každý mužský. Matka zdravá, vitální, optimistická, sedmdesát pět let, bydlí s přítelem, po ovdovění měla řadu známostí.

O Alici: nikdy vážněji nestonala, úrazy – zlomeniny v mládí při sportu (lyžování), operace – apendix. Učila se výborně, ale nebyla šprt, nadané dítě se spoustou zájmů, sport i kultura. Vystudovala VŠ – techniku, na humanitní obor se nemohla dostat, moc ji to nebavilo, ale školu udělala. Žila veselým studentským životem, pití, kouření, občas tráva na mejdanech, hodně promiskuitního sexu. Na konci studia se seznámila se svým budoucím mužem, o něco starším, byl zaměstnán ve státním podniku, který organizoval průmyslové výstavy. S ním se vztahově stabilizovala. Opatřil jí zaměstnání ve stejném podniku, pak odešel pracovat jinam. Brali se, když jí bylo dvacet osm, po její stáži v cizině, kdy se málem rozešli. Rychle po sobě měla dvě děti, vrátila se do práce, byla úspěšná, jejímu manželovi se moc nevedlo, byl nepraktický a neprůbojný, přestal jí imponovat. Nevěry v práci, na služebních cestách. Po roce 1990 se spolupracovníky zprivatizovala část podniku, stala se zástupkyní ředitele. To už měla deprese. Jednou na podzim v depresi manžela „odhodila“. Koncem devadesátých let byla dva roky ředitelkou, pak z podniku odešla a má soukromou firmu, ale s podnikem spolupracuje.

Vývoj psychických problémů: má dneska zpětně dojem, že v dětství i mládí při spoustě zájmů a takzvaném veselém studentském životě bývala často smutná, sklíčená, měla pocity prázdnoty života. Jej matka tvrdí, že to tak nebylo, že si to vymýšlí až teď. První zřetelná doba deprese asi dva měsíce po stáži v cizině, před svatbou, asi dva a půl roku po otcově smrti. Další brzy po návratu do zaměstnání po mateřské. Pak v době, kdy privatizovali podnik; práci přesto zvládala, byla na sebe tvrdá. Tehdy se začala léčit, brala během patnácti let nejrůznější antidepresiva u různých lékařů, většinou svých známých. Vlastně jí léky moc nepomáhaly, vždycky spíš čekala, až to přejde. Nejvíce jí pomáhal alkohol, pije víno a destiláty. Deprese se vlastně táhnou celý rok, jen na podzim je to horší. O sebevraždu se nikdy nepokusila, občas ji to napadne, ale ona není ten typ.

Současnost: má výčitky svědomí, že opustila manžela, málo se starala o děti. Trápí ji existenční obavy, že se neuživí, nebude kvůli nemoci schopná pracovat. Je velmi úspěšná, ale neumí z toho mít radost. Právě se rozešla s přítelem, byli spolu tři roky, zase ho „odhodila“ v depresi jako manžela, z toho má také pocity viny. Bývalý přítel jí doporučil psychoterapii, tak když nemá jeho, bude mít aspoň psychoterapii.

Kontrakt: dohodnuta jedna hodina týdně, nejdřív dvacet hodin, pak se uvidí.

Farmakoterapie: směs různých léků od dvou či tří lékařů řešena převedením na velmi nízké dávky jediného šetrného antidepresiva.

Pozitivní očekávání, naděje

Při prvních sezeních mluví hlavně o starostech v práci a s dětmi, které jsou už dospělé. Takové „banální nářky“, s emočním odstupem, jako by si to nepřipouštěla. Přesto říká, že se tím velmi trápí. S léčbou není spokojená, ale rezignovaně ji bere, říká, že jí nic jiného nezbývá. Poměrně dost pije, dvakrát přišla na sezení zjevně podnapilá, přijali jsme pravidlo, že bude chodit střízlivá.

Tuto dobu později rekapituluje:

„Strašně jsem se styděla za to, že ze sebe nemůžu nic dostat. Byla jsem úplně jako ze dřeva. Nic jsem neočekávala, to jsem si zakázala. Ale když jsem povídala o těch svých starostech, přišly mi pitomé a povrchní. Taková přece nejsem. A přece není možné, abych v takových věcech trávila život. Čí život vlastně žiju? O jakém cizím člověku tady povídám? No, povídám o sobě. Tak jsem to dopracovala, že se stydím za to, jaká jsem.

Pak jsem si jednou všimla pozdní růže na keři v zahradě. Byl listopad, co tam dělá ta růže? Myslela jsem na to celý den. Už dlouho jsem si nevšimla žádné květiny. Teď mě provázela malá červená růžička jako znamení, že bude líp. A já jsem věděla, že už byla na tom keři dlouho předtím a byla i ve mně, jenom jsem ji neviděla.

Vzpomínala jsem si, jak to bylo, když mi můj bývalý přítel povídal, že chodí do psychoterapie. Nejdřív jsem se mu smála, měla jsem to za takový luxus rozmazleného chlapečka, který už neví, co by, tak si chodí povídat s psycholožkou. Ale někde v hloubi duše to ve mně zůstalo, jako zadní vrátka. Jako někteří lidé myslí na to, že když bude nejhůř, tak třeba odjedou do Afriky pomáhat nemocným AIDS nebo skočí z okna, tak já jsem myslela na psychoterapii. Chystala jsem se k tomu půl roku. Čekala jsem, že s tím budou nějaké potíže, že mě nikdo nevezme, že budu marně shánět někoho, kdo by se chtěl zabývat starou depresivní bábou. Ale trochu mě držela na nohou ta samotná představa, že to můžu udělat, že to můžu zkusit. Jako když člověk ještě nevidí světlo na konci tunelu, zdaleka ne, ale dojde mu, že ten tunel může skončit.“

Jindy (vrací se k tomu, jak jí přišlo „pitomé a povrchní“, čím se zabývá): „Já už nejmíň deset let vím, že to takhle dál nejde. Vím, že chci být šťastná, chci mít radost, ale nevím, jak na to. Trápím se tím, že špatně dopadám a špatně dopadnu, ale jako by ten kousek mámina optimismu ve mně byl, že si říkám, holka, nezoufej, dopadne to dobře… Sice nevím, jak se to stane, ale je ve mně taková jiskřička naděje, že nějak to přijde. Kdybych tohle v sobě neměla, tak bych asi opravdu špatně dopadla. Upila bych se jako táta.“

Zvyšování/rozšiřování vědomí

V těchto rekapitulacích se již zároveň objevuje míra sebepoznání, sebeexplorace a zvyšování vědomí cestou verbalizace, překladu do jazyka, kterým je možné něco sdělovat a ve kterém je možné něco sdílet.

Ještě předtím začala a delší dobu pokračovala série sezení, kdy se klientka zabývala svým vztahem k mužům. Zjišťovala, že její bývalý manžel a bývalý přítel byli „podobné typy“, málo razantní, málo průbojní, ne moc úspěšní, o obou říkala, že jsou rozmazlení. Na druhou stranu byli hodně citově založení, až romantici. Její otec byl taky takový. Doplatil na svou citovost, vedla ho k pití a pití do hrobu.

V této době si uvědomila:

•Vyhledává obdobné typy mužů, jako byl její otec, ale nevyhovují jí.

•Otce měla moc ráda, velmi si s ním rozuměla. V tom byla na stejné lodi se svou matkou, která si otce idealizovala. Často však na matku žárlila. Vzpomíná si ale na otcovo pití, kdy rozhodně ideální nebyl.

•Povahově se podobá otci. Matka je hodně jiná. Mají se rády, ale její povaha („zdravá, vitální, optimistická“) jí někdy imponuje, někdy ji deptá.

•Její první deprese spadá do období, kdy otec zemřel, matka si našla nového partnera a ona měla před svatbou s první „kopií“ svého otce.

Alice tento průzkum provádí bez příliš velké emoční angažovanosti. Říká, že je to zajímavé, ale přiznává, že k tomu přistupuje tak trochu jako k nějaké konstrukci: je přece technik.

Emoční uvolnění, katarze, kontakt s emocemi

V době, kdy už jsme měli za sebou prvních domluvených dvacet sezení, dohodu o dalším pokračování a vlastně skoro půl roku práce, se jednou Alice vrací ke vzpomínkám na otce a náhle se dává do pláče. Nikdy předtím neplakala. Pláče hodně, během sezení spotřebuje půl krabice papírových kapesníčků. Stydí se, omlouvá se, pak říká, že pláče kvůli tomu, že táta umřel, je jí ho líto a zároveň mu to hrozně vyčítá, že chlastal a upil se, že je tady nechal, že její děti a bratrovy děti nemají dědečka. Má na něj vztek a má vztek i na mámu, že ho nechala, aby se upil, a že se s jeho smrtí tak dobře vyrovnala, asi po roce už měla první vztah.

O tom mluví pak ještě několikrát, říká, že je hrozně zaskočená tím, kde se v ní ten hněv a výčitky vůči rodičům berou, nikdy si nemyslela, že to v sobě má, cítí se z toho mizerně.

Pak připouští, že se jí vlastně ulevilo, ale odpírá si na to právo, další dvě sezení si zase „stěžuje na kdeco“ v současném životě, včetně nadcházející dceřiny svatby. Říká, že na ni znovu jde deprese, chce zvýšit léky (v tu dobu bere zcela minimální dávku antidepresiva), ale netrvá na tom. Pak najednou přijde s tím, že kdoví, jestli deprese nemá z toho, že ty city v sobě zadupala, jako že se to nesmí. A zalévala je alkoholem… Teď deprese nemá, moc nepije, ale cítí se prostě mizerně, nešťastná, často pláče, je z toho úplně vedle, taková nikdy nebyla. Jako by potvrzovala Freudův výrok (v parafrázi), že cílem psychoterapie je proměnit patologické utrpení v obyčejné lidské neštěstí. Jen tak na okraj sděluje zároveň, že si teď líp rozumí se synem, a zejména s dcerou.

Konfrontace a volba alternativ

Před dceřinou svatbou Alice naléhá na zvýšení antidepresiv nebo na předepsání jiných léků, které by ji uklidnily. Vysvětluji, že pro to není důvod, a otevřeně hovoříme o „berličkách“ (alkohol, léky). Dceřinu svatbu Alice zvládla bez problémů, ale pak se na sezeních objevilo líčení toho, jak se někde opila, udělala ostudu v baru nebo měla okno a neví, co dělala, jaké má z toho kocoviny a jak se cítí špatně. Dvě sezení telefonicky zrušila, odjela do zahraničí zařizovat nějaký projekt, opila se tam, všechno to pokazila, udělala ostudu svým hostitelům, hledali ji po městě, prostě průšvih jak mraky. Projekt ztracen, odmítli s ní dál spolupracovat.

Po návratu to vypráví docela s gustem, s potěšením, říká, že takové to bylo za studentských let, ale vždycky se ze všeho dostala, teď se z bryndy dostane taky, ale musí zapracovat.

Tak začala pracovat vážněji, soustředěněji, míň si nakládá, ale víc zvládá. Kvůli jejímu pití jsme nasadili krátkou intervenci s kontrolovanými dávkami. Vcelku se jí to daří, má z toho radost, těší ji tyhle úspěchy, říká, že se už dlouho necítila tak v pohodě. Svoji každodennost začíná líčit jinak než předtím, oceňuje některé další věci ve vztahu s dětmi, cítí se zaskočená tím, že bude babičkou, bere to s humorem, kterého předtím nebyla schopná.

Vrací se také k té pijácké epizodě a průšvihům během návštěvy v zahraničí. Vypráví sen o černém zrcadle. Hotel, kde bydlela, se změnil v ponurý, jen spoře osvětlený zámek, se spoustou zrcadel na chodbách a s obrovským zrcadlem u schodiště na každém patře. Pobíhala od zrcadla k zrcadlu a v žádném se neviděla. Stoupala po schodišti z patra do patra, ale ani ve velkých zrcadlech se nespatřila. Věděla, že musí vyjít až úplně nahoru. V nejvyšším patře byla skoro úplná tma a obrovské zrcadlo bylo černé. S velkou úzkostí před něj předstoupila a pohlédla do něj… a probudila se.

Sama si sen o černém zrcadle rozebírá… viděla se taková, jaká nechce být, jak by mohla skončit, porozuměla tomu, že si to dělá sama, tak zapracovala. Vlastně si možná tu událost v zahraničí nevědomky zařídila, aby měla pádný důvod „přehodit výhybku“.

Tvarování chování (adaptivní spirála)

Do okruhu tohoto faktoru můžeme samozřejmě zařadit přímé ovlivňování, např. dodržování pravidel nebo spíše behaviorální krátkou intervenci zaměřenou na zastavení pijácké epizody. Na tomto psychoterapeutickém příběhu lze však dobře ukázat i ovlivnění nepřímé, tj. to, jak se Alicina „vnitřní“ změna projevila v jejím změněném jednání.

Alice zapracovala kromě jiného i na tom, že oživila vztahy s několika kamarády a kamarádkami částečně ze studia, částečně z bývalého podniku. Od nich má hodně povzbudivých zpětných vazeb, že je jiná než před lety, že to s ní nebylo k vydržení a teď je docela fajn. Začala chodit na tenis a lyžovat, asi po dvaceti letech, taky sem tam do divadla atd. Trochu jinak, volněji se obléká (už ne pořád „podnikatelka v kostýmku“). Už se necítí osamělá, říká, že je docela ráda sama, připouští, že by časem mohla mít nějakého přítele, ale ještě se do toho nehrne. To vše probíhá v posledních třech měsících psychoterapeutického programu, už bez farmakoterapie; Alice si přála minimální dávku antidepresiv vysadit a přestála to bez jakéhokoliv výkyvu.

Tolik po roce s Alicí… Končíme s tím, že přijde za půl roku na katamnestický rozhovor; kdyby něco potřebovala do té doby, ozve se.88

4. Terapeutický vztah

4.1 Vztah je nositelem změny

Prochaska a Norcross uvádějí terapeutický vztah mezi těmi společnými faktory psychoterapie, které mají největší podíl na změně. Význam tohoto faktoru je podporován tím, že sama psychoterapie je v podstatě interpersonálním vztahem. Na důležitosti vzniku pevného terapeutického spojenectví mezi pacientem/klientem a terapeutem se shodují psychoterapeuti mnoha různých psychoterapeutických směrů. Behaviorální terapie, často používané v léčbě závislých, mu připisují relativně nejmenší důležitost, což neznamená, že v těchto terapiích terapeutický vztah neexistuje a nevstupuje do procesu jako pomáhající či komplikující fenomén. Výzkumníci uvádějí, že kvalita terapeutického vztahu se podílí na pozitivním léčebném výsledku podstatnější měrou než použité techniky.89

Pod okřídleným výrokem Davida Deitche „Vztah je nositelem změny“ si můžeme představit několik rozměrů, které terapeutický vztah přináší:

•obsah: zabývání se vztahem a překážkami v něm, přenosy, nedostatky v porozumění apod. je v mnoha psychoterapiích významnou rovinou psychoterapeutického rozhovoru;

•prostředí změny: vztah zajišťuje přijetí, podporu, porozumění a ohraničení;

•prostor: mikrouniversum, kde se rozehrává pacientovo interpersonální chování, na jehož změně terapeut pracuje;

•pole působení dalších účinných faktorů psychoterapie;

•rámec psychoterapeutického procesu ve smyslu kontinuity, spolehlivosti, bezpečí a hranic vůči okolí.

Součástí práce terapeuta je umět navázat, udržet a ukončit terapeutický vztah. Jestliže toho není schopen a neumí se vztahem reflektovaně a zodpovědně zacházet, může terapie stagnovat, ztrácet na své účinnosti, poškozovat klienta anebo být předčasně ukončena odchodem z klientova rozhodnutí.90

Je proto významné věnovat pozornost třem složkám terapeutického vztahu: (1) přenosy a protipřenosy, (2) skutečný vztah dvou lidí, (3) pracovní spojenectví – aliance pro práci s klientovými problémy.

4.2 Přenosy a protipřenosy

Přenosy a protipřenosy znejasňují realitu vztahu a mohou bránit vzniku pracovního společenství, pokud je terapeut nereflektuje. Jejich reflexe naopak může být významnou součástí obsahu psychoterapeutického procesu a ustavení pracovního společenství na osobním, skutečném vztahu.

4.2.1 Přenos

Jako přenos se označuje rozměr vztahu mezi terapeutem a klientem, který nelze vysvětlit aktuální situací.91 Jsou to naděje, obavy, touhy a očekávání, které pocházejí z vlastní zkušenosti klienta nebo kterým se klient naučil a které tvoří určité „vzorce“, podle nichž jedná v aktuálních situacích, jež mu něčím ty minulé připomínají. Často je přenos determinován dřívějšími vztahy k významným osobám klientova života, zvláště z jeho dětství. Jde o nevědomé opakování, znovuprožívání minulých zážitků.

Klasické pojetí přenosu je založeno na původním Freudově vysvětlení, že pacient či klient nevědomě a nutkavě opakuje ve vztahu k terapeutovi svoje infantilní přání a vztahy vůči otci a matce, tj. skutečně přenáší vztah, jeho podobu a obsah, z minulosti do současnosti. Má tendenci připisovat terapeutovi určité postoje a charakteristiky spojené s postavami ze svého osobního příběhu, zejména z dětství a z rodiny, chová se, jako by terapeut byl jednou z nich, a očekává, že bude tuto fiktivní roli naplňovat. Vztah klienta k terapeutovi tak může vyjadřovat náklonnost, lásku, ale také nenávist, nepřátelství apod.

Neklasické typy přenosu92 se vyskytují u lidí s vážnějšími poruchami duševního zdraví a jsou doprovázeny podobnými a často hlubšími city. Tyto přenosy či kvazipřenosy nejsou pouze přenášením minulé zkušenosti, ale především projevem nezralého, nedostatečně strukturovaného Já s bouřlivými vnitřními rozpory a infantilními psychologickými obranami. Popisuje se např. zrcadlící přenos (pramenící z toho, že klient není schopen přijmout odlišnost druhých lidí od sebe sama) či přenos idealizující. Pacienti trpící schizofrenními psychózami prožívají terapeuta jako osobu obdařenou obrovskou mocí, která jim vládne a může je spasit či zničit.

Přenosová rovina vztahů není výlučnou záležitostí terapeutického vztahu. Lidé obecně mají ve větší či menší míře tendenci prožívat přítomnost pod přetrvávajícím dojmem minulých zkušeností nebo svých vnitřních dějů. Lze říci, že lidé s problémy v oblasti duševního zdraví žijí v „přenosovém“ světě. V terapeutickém vztahu se přenosy kondenzují, zviditelňují a mohou být zpracovány a překonány ve prospěch reálného rozměru vztahů. Zpracování se děje buď analýzou přenosu (výkladem a uvedením do souvislosti s minulými zážitky), nebo poskytnutím korektivní zkušenosti.

Ve skupinové psychoterapii klient obsazuje přenosem nejen terapeuta či terapeuty, ale i ostatní členy skupiny.

Přenosové jevy u závislých klientů bývají časté a silné.93 Vedle přenosu v užším slova smyslu (v klasickém pojetí „přenesení vztahu k důležité osobě individuální historie na terapeuta“) popisuje Mikota94 u drogově závislých klientů zvláštní formy přenosu či kvazipřenosu, které nepocházejí z jejich minulosti, ale z aktuálního psychického uspořádání, vnitřních konfliktů a obranných mechanismů, tj. formy „neklasické“ ve výše uvedeném významu:

•pseudozávislý, funkcionální vztah (přenos): klient nepotřebuje terapeuta, ale specifické funkce, které má terapeut vykonávat pro něj či za něj, a jestliže ho terapeut frustruje, má na něj zlost; někdy se používá termín „instrumentální vztah (přenos)“, což souvisí s tendencemi klienta zacházet s terapeutem i s druhými lidmi jako s věcí, nástrojem;

•externalizace: klient se chrání před uvědoměním vlastních rozporů tím, že jednu jejich část připisuje terapeutovi.

Projevy funkcionálního/instrumentálního přenosu vztahu i externalizace mají často vnější podobu interpersonálního konfliktu mezi klientem a terapeutem, jejich zdroj je však ve vnitřních konfliktech klienta.

Mikota v citované práci doporučuje, aby terapeut zejména na začátku budování terapeutického vztahu tyto projevy akceptoval a obcházel bez interpretace, neodpovídal sebeochranným způsobem95 a neobviňoval klienta, ale udržoval kontakt a dbal na dodržování pravidel. Podle jiných autorů96 může terapeut rizika přenosů minimalizovat vyšší mírou autenticity a empatie vůči klientově situaci „tady a teď“. Shoda zjevně panuje v tom, že jak neuvážená, nezakotvená a/nebo předčasná interpretace přenosu, tak spontánní obranná reakce může způsobit traumatizaci, nebo aspoň demotivaci klienta a být na překážku rozvoje vztahu. Zejména v krátkodobé psychoterapii není prvním těžištěm klientova zájmu zkoumat, jak rané dětské zážitky s matkou souvisejí s jeho vztahem k terapeutce, ale spíše to, jak se vypořádat s tíživým ambivalentním vztahem k matce a partnerce v současné dospělosti. „Kdo chce usnadnit pacientův přesun do terapeutického vztahu, ten se s ním napřed musí shodnout na jeho skutečných aktuálních prožitcích a teprve potom je může spojovat s hypotetickými minulými zkušenostmi,“ píše Mikota.97

4.2.2 Protipřenos

Přenos terapeuta se označuje jako protipřenos. Rovněž terapeut vnáší do svého vztahu s pacientem svoje vlastní zážitky, zkušenosti, neukončené záležitosti. Nelze pominout ani bezprostřední emoční odpověď na pacientovy projevy včetně přenosových fenoménů. Obecně lze tudíž protipřenos charakterizovat jako celou škálu emocí, které klient v terapeutovi vyvolává.98

V psychoterapii klientů s vážnějšími poruchami duševního zdraví (kam patří i drogově závislí) může být protipřenos odvozen také ze zvláštního charakteru jejich přenosů. Terapeut například může cítit uspokojení z toho, že ho pacient potřebuje a připisuje mu velkou moc. Jindy jde spíše o negativní reakce: terapeut má pocit, že ho klient „používá“, vysává, manipuluje s ním, je příliš nesamostatný nebo se nezlepšuje. Význam mají i „kolektivní“ či „generalizované“ protipřenosy, vyplývající z negativního vztahu k drogové klientele vůbec („zavinili si to sami“, „nepotřebují rozmazlovat, ale vychovávat“ atd.) nebo z nedostatečného zpracování vlastní konzumace návykových látek v současnosti či v minulosti.99

Protipřenos je pro terapeuta učící zkušenost. Je nezbytné s protipřenosy pracovat nejen jako s negativními fenomény, které jsou překážkou terapeutického vztahu, ale také jako s určitými klíči k porozumění tomuto vztahu, sobě samému i klientovým problémům. „Kromě vciťování se do pacienta by měl terapeut umět také dobře „odečítat“ svoje vlastní pocity, které v něm klient vyvolává, protože ty ho mohou informovat i o tom, co se děje v klientovi nebo jaké pocity asi klient v druhých lidech vzbuzuje. Pokud terapeut není sám v kontaktu se svými pocity, nemůže být dobře v kontaktu ani s pocity klienta.100

4.2.3 Přenos a protipřenos v terapeutické a poradenské praxi

Přenosy a protipřenosy se zevrubně zabývají především psychoanalytické a psychodynamické psychoterapie. Některé směry ovšem tyto fenomény nazývají jinak, např. distorze, projekce, generalizace, neautenticita nebo nesetkání. Přirozeně se ale objevují i v těch terapiích, jejichž teoretický a metodologický rámec s nimi nepočítá. Terapeut (poradce) pracující v jakémkoliv rámci by se tudíž měl s problematikou přenosů a protipřenosů obeznámit, měl by těmto fenoménům a procesům rozumět a nahlížet své limity i možnosti, co v této oblasti může udělat.101

Především to znamená být si vědom, že jako terapeut mohu nějaké přenosy vůbec vzbuzovat a že se na nich mohu také částečně podílet. Klasická psychoanalýza učí, že přenos není reakcí na skutečnou osobu terapeuta.102 Mimo její předpoklady však terapeut vždy nějak přímo do vztahu vstupuje a projevuje se v něm (jak říká Paul Watzlawick,103 nemůže se nechovat), což může, ale nemusí podporovat určité typy klientových přenosů. Nejinak je to s protipřenosem: musím si především přiznat, že jako terapeut nějak na klienta emočně reaguji (včetně „zapovězených“ pocitů vzteku, nenávisti, dominance, erotického vzrušení, ponížení či provinění), něco ze sebe, co se klienta netýká, do vztahu vkládám, a to, co vkládám, mohou být i „slepé skvrny“ vůči některým jeho projevům a problémům. V tomto smyslu užívají Thomä a Kächele termín „osobní rovnice“ (původně pocházející z astrologie): každý člověk má své individuální odlišnosti a vzorce, které ovlivňují jeho duševní možnosti a schopnosti.104

Rozpoznání vlastní osobní rovnice je pro terapeuta velmi významné: umožňuje mu (1) odlišit v terapeutickém vztahu svou osobní rovnici od osobní rovnice pacienta/klienta, (2) napomáhat pacientovi/klientovi, aby si svou vlastní osobní rovnici uvědomil. Nejlépe nás to naučí sebezkušenostní výcvik a supervize. Výcvik nás vede k sebepoznání a zdokonaluje naše schopnosti v práci s vlastními pocity, prožitky a poznáním. Supervize nám pomáhá přenosové a protipřenosové reakce v terapeutickém vztahu rozpoznávat, rozumět jim, rozpouštět je, aby ve vztahu nebyly překážkou, a zpracovávat je, aby byly učící zkušeností.

4.3 Skutečný vztah

Nelze pochybovat o tom, že terapeut je skutečný člověk a klient také, a není tudíž důvod nepřiznat „skutečnost“ vztahu mezi nimi. Jako jiné skutečné vztahy má však i svá omezení:

•Je ve své podstatě vztahem nerovnovážným, nesouměrným, především v míře moci a využitelných poznatků (nerovnováha vlivu a informační nerovnováha). Neznamená to, že je nutně vztahem nadřazeným a paternalistickým. Terapeut má klienta respektovat a vést ho ke vzrůstající míře autonomie a partnerské spolupráce.

•Další nesouměrnost je dána motivy a pojetím vztahu. Pro klienta je vztah k terapeutovi vztahem ryze osobním, často vitálně důležitým a jedinečným; pro terapeuta vztahem pracovním a jedním z mnoha.105

•Kromě jiných časových ohraničení je samo trvání vztahu omezeno dohodou a jeho ukončení má pro klienta jiný význam než pro terapeuta.

•Doba, po kterou vztah trvá, je sice pro oba objektivně stejná, ale zaujímá na životní linii každého z nich jiný interval, a tudíž má jiný subjektivní význam a obsah.106

Chceme-li se vyvarovat falzifikace skutečnosti v terapeutickém vztahu, musíme tato omezení mít na mysli.

Rozvoj reálného rozměru terapeutického vztahu, z něhož se vytváří pracovní společenství, záleží na určitých vkladech ze strany terapeuta. Popisuje je například Carl Rogers ve formuli u nás známé jako KAPE: kongruence, autenticita, přijímání, empatie.107

Při práci s lidmi trpícími závislostí bývá ve vztahu terapeuta ke klientovi obsaženo více složek. Podle autorů z okruhu terapeutických komunit pro drogově závislé se terapeut má stát pro klienta vzorem zralé dospělosti, usnadňující identifikaci s dospělou rolí.108 Kromě již uvedené empatie a pozitivního náboje může vztah obsahovat i postupy směřující ke tvarování chování, které se někdy popisují jako prvky výchovy, prvky poradenství a prvky řízení či vedení klienta.109

V posledních letech se věnuje hodně pozornosti faktorům motivujícím (resp. demotivujícím) závislé klienty k léčbě a během ní. Podle Nerada a Neradové110 se stále častěji zdůrazňuje význam empatie terapeuta, jeho pozitivní vztah ke klientům a víra v možnost jejich změny. Necítí-li se klient akceptován, nechce přijmout ani pomoc, nebo se jí může dokonce bránit. Být druhým přijímán bez výhrad a následně pak moci být sám sebou je základní lidská vztahová potřeba. Tu může na nějaký čas naplňovat právě terapeutický vztah, umožňující klientovi zažít novou zkušenost, která se může stát hybnou silou změny.

Vznik vztahu s terapeutem je pro závislého klienta výjimkou z generalizované a hluboko zakořeněné nevíry v lidi a ve smysl skutečných mezilidských vztahů, jiných, než jsou výše uvedené vztahy funkcionální.111 Úkolem terapeuta je provázet klienta terapeutickým vztahem až k obnovené či nově nabyté schopnosti vstupovat do spontánních mezilidských vztahů, podporujících v něm dobrý pocit ze sebe samého. V obdobném smyslu uvádějí Bartošíková a spoluautoři,112 že terapeutický vztah už sám o sobě je pro většinu klientů neobvyklým zážitkem, který mnozí prožívají poprvé v životě. „Je to nový způsob vztahu k jiné osobě, který může v budoucnu klientovi sloužit jako model meziosobních vztahů. Může se také na určitou, přechodnou, ale významnou dobu stát i nejdůležitějším vztahem pro klienta, který mu může pomoci překonat krizi nebo dočasně nahradit chybějící jiné vztahy.“

4.4 Pracovní společenství

Rozměr „pracovního společenství“ předpokládá, že byl vybudován interpersonální vztah na základě důvěry, respektu a zájmu, který umožňuje, aby klient otevřeně hovořil o svých problémech a spolu s terapeutem pracoval na jejich změně s přesvědčením, že to má smysl. Jeho autonomie přitom vzrůstá. Roviny pracovního společenství se však nedosahuje jednou provždy a její udržení může být nesnadné. Záleží na umění terapeuta nalézt situaci a času přiměřenou rovnováhu mezi vlastní aktivitou a prostorem pro klienta, direktivitou a tolerancí, konfrontací a podporou. „Najít správnou míru pomoci a vyváženou polohu ve vztahu ke klientovi trpícímu závislostí je velmi náročné. Dosahování dynamické rovnováhy vztahu s těmito klienty je velmi obtížným procesem stálého pojmenovávání jeho hranic“113.

Zejména v behaviorálních a kognitivně-behaviorálních terapiích závislostí se klade důraz na pozitivní platformu terapeutické spolupráce. Podle Bartošíkové a spoluautorů to především znamená:

•definovat role pacienta a terapeuta a zmapovat očekávání klienta;

•vzít v úvahu dřívější zkušenost klienta s terapií;

•srozumitelně popsat plánovanou strategii dalšího postupu;

•strukturovat rámec terapie i jednotlivých sezení;

•jasně vymezit pravidla vzájemné spolupráce (docházky na sezení, plnění terapeutických instrukcí, využívání veškerých terapeutických schopností ve prospěch klienta apod.);

•zvyšovat sebedůvěru klienta oceňováním i malých kroků ke změně atd.

Většina těchto předpokladů platí i pro jiné psychoterapeutické přístupy, je ovšem otázka, zda samy o sobě dostačují k jeho vytvoření a udržení. Pokud se nevěnuje pozornost jiným rozměrům či složkám terapeutického vztahu, může být takto formulovaná terapeutická spolupráce pouze „funkcionálním vztahem“ ve výše uvedeném významu.

Určitým vyjádřením roviny pracovního společenství je kontrakt – dohoda pravidel mezi klientem a terapeutem (či terapeutickým týmem). Může mít různou formu: od základní ústní domluvy až po velmi pregnantně shrnutá závazná pravidla, která klient i terapeut podepisují a stvrzují tak svoji vůli a motivaci vstoupit do společné terapeutické práce. Kontrakt často předchází tomu stupni vztahu, na němž se pracovní společenství skutečně vytváří, je však jeho důležitým předznamenáním.

Práce s kontraktem není jednorázovou, ale kontinuální a dynamicky se vyvíjející záležitostí. Přílišné lpění na formě může brzdit proces, protože ani precizní formulace kontraktu nenahrazuje vlastní terapeutické působení. Zanedbat kontrakt úplně může však oběma stranám přinášet nekontrolovatelná rizika. Využití kontraktu se pokládá za výraz terapeutické poctivosti a vykročení vstříc klientově autonomii, i když je fakticky teprve ve stavu zrodu.

‖ Klinická ilustrace 2

„Vás bych v depresi nehodila přes palubu“

Druhá strana příběhu Alice z klinické ilustrace 1; podstatně zjednodušeno pro výkladové účely. Začíná se od konce předchozích oddílů.

Kontrakt

Počáteční kontrakt s Alicí byl jednoduchou ústní (ale do dokumentace zaznamenanou) dohodou o dvaceti sezeních jednou týdně s tím, že se potom můžeme domluvit na případném pokračování, nebo ne. Každé páté sezení mělo stručně rekapitulovat předchozí průběh. Alice si výslovně nepřála, abych dával jakékoliv informace členům její rodiny nebo přátelům, pokud by mě oslovili. Důležitou složkou kontraktu byla otázka farmakoterapie: doporučil jsem Alici, aby jí léky přepisoval jediný lékař (zatím brala chaoticky různé léky od svých známých-lékařů, kteří ji ale fakticky v péči neměli, jen si k nim občas zašla pro recept). Po kratší diskusi jsem přistoupil na to, že jí farmakoterapii povedu sám, ale vymínil jsem si určitá pravidla.114 Na pátém sezení byla ke kontraktu přidána podmínka „přijít ve střízlivém stavu“. V poslední etapě léčby byla domluvena pravidla krátké intervence, zaměřené na kontrolu užívání alkoholu; jinak Alice nedostávala žádné „domácí úkoly“ na dobu mezi jednotlivými sezeními. Uzlové body kontraktu – prodloužení po dvacátém sezení a ukončení psychoterapie přibližně po čtyřicátém sezení – proběhly nedramaticky a v oboustranné shodě.

Před uzavřením počátečního kontraktu jsem měl s Alicí dvě orientační sezení, z nichž první bylo věnováno průzkumu klientčiných aktuálních problémů, druhé spíše jejímu životopisu. Při vstupu do terapie byla Alice srozuměná s organizačními pravidly a s možnostmi a mezemi krátkodobé psychoterapie. Vlastní cíle si Alice s nepříliš velkou ochotou formulovala jako „lepší vycházení se sebou, s lidmi, s depresí a s alkoholem“, ale podotkla, že má zřejmě mnoho nereálných přání a představ a není si jistá, zda o ně chce přijít.

Pracovní společenství

Ke vzniku pracovního společenství přispělo v prvních týdnech upřesnění kontraktu ve smyslu „chodit na sezení ve střízlivém stavu“ a týž den (páté sezení) dodržení dohodnutých pravidel: neprodloužit hodinu, i když Alice dorazila o patnáct minut později, a udělat v závěru aspoň desetiminutovou rekapitulaci toho, kam jsme zatím došli, i když Alice chtěla mluvit o něčem zcela jiném. Úctu ke smlouvě Alice jako podnikatelka nakonec byla schopna přijmout. Od té doby začala brát sezení poněkud vážněji. Důraz na princip reality z mé strany však měl také ze strany Alice vnitřní návaznost na sen o růži, který jí zobrazil její naději a více ji motivoval.

V dalším průběhu první etapy se rozměr pracovního společenství v terapeutickém vztahu vyvíjel a upevňoval vcelku zdařile. Práce na problémech se však odehrávala spíše v rovině poznávání než prožívání. Teprve na počátku druhé dvacítky sezení se razantně dostala ke slovu emoční komponenta. V návaznosti na to se Alice z pracovního společenství opět stáhla a pak z něj i dočasně unikla. Z hlediska terapeutického vztahu lze její pijáckou epizodu a skandální výlet do zahraničí chápat jako fenomén zvaný „agování“ nebo acting-out, kdy klient pod vlivem emocí jedná, místo aby o nich mluvil. K agování často dochází přímo v terapeutické situaci (např. klient se na terapeuta zlobí nebo se uráží), v tomto případě Alice své agování vyvezla až do ciziny.

Pak se Alice k pracovnímu společenství vrátila a až do konce programu byla aktivní, spolupracovala velmi dobře a práce na jejích problémech se dařila. Na konci řekla sice se slzami, ale věcně: „Je mi to trochu líto, že končíme. Bude mi to chybět. Budete mi chybět. Ale tu smlouvu jsme naplnili, že? Hodně jsme dokázali, hodně jsem se posunula. Něco se dovršilo a uzavřelo. Teď už bych měla sama… a můžu sama.“

Skutečný vztah

Nemyslím si, že jsem vzorem rogersovského terapeuta a že naplňuji požadavky akceptování, autentičnosti, empatie a kongruence do té míry, jak si to Carl Rogers zřejmě představoval.115 Nejsem příliš vřelý a příliš autentický ve smyslu častého sebeprojevování, navíc nejsem ani příliš komunikativní, ale jsem v terapeutické situaci aspoň většinou natolik sám sebou, ve vnitřní, nepředstírané jednotě, že to zřejmě umožňuje mým klientům, aby byli také sami sebou. Za svůj vklad do reálného mezilidského vztahu s Alicí pokládám následující:

•Alici jsem se snažil rozumět a sdělovat jí to do té míry, do jaké jsem to pokládal za potřebné pro to, aby se klientka cítila jistá v atmosféře porozumění, která jí umožňuje, aby lépe rozuměla sama sobě.

•Měl jsem zájem o její příběh a její problémy. Nebyl jsem však v nich přímo angažován a tento odstup umožňoval, aby i Alice časem dokázala od nich poněkud poodstoupit a zabývat se jimi a sama sebou bez příliš velkých úzkostí. Zájem byl důležitý i na začátku, kdy Alice hovořila o každodenních starostech, které jí samotné připadaly „pitomé a povrchní“. Někteří terapeuti by se možná snažili pokročit rychle kupředu, ale myslím, že v tomto případě ono počáteční provázení Alicinou všedností terapeutickému vztahu velmi prospělo.

•Přijímal jsem Alici ve výše uvedeném smyslu respektu a základního ocenění. Přirozeně docházelo k tomu, že jsem ne vždy mohl souhlasit s tím, co Alice dělá, v takové situaci by měl ovšem terapeut dát přednost tomu, aby klient svoje jednání zhodnotil sám. Většinou se mi dařilo tento postoj zachovávat.

•Byl jsem ve vztahu vcelku pevný a stálý. Vztah byl pro Alici důležitý, pomohl jí překonat krizi, dočasně nahradil jiné chybějící vztahy a přivedl ji k tomu, že byla schopna svoje vztahy v rodině jinak formulovat a mimo rodinu navazovat nové, ale nevrhat se do nich.

Ve vztahu ovšem vznikla i vážná trhlina a krize, kterou zhodnotím v dalším oddíle.

Přenos a protipřenos

V krátkodobých psychoterapiích se obvykle nezaměřuje pozornost na přenosové vztahy a jejich rozbor, také se nestačí příliš rozvinout a propracovat.116 To neznamená, že neexistují. Ve čtyřiceti sezeních s Alici občas pronikaly na povrch známky různých forem přenosu a někdy bylo příhodné se jimi v krátkosti zabývat nebo je aspoň reflektovat.

Základ přenosu spočíval v tom, že pro Alici jsem byl další replikou mužského typu, který pro ni ztělesňoval její otec a její dva partneři: „málo razantní, málo průbojní, hodně citově založení, až romantici“. Částečně to tak bylo. Byl jsem o dvanáct let starší než ona, což byl téměř obvyklý věkový rozdíl mezi ní a jejími partnery. Některé další charakteristiky se také do jisté míry shodovaly, jiné nikoliv. Jak již bylo řečeno, Alici tento typ mužů přitahoval, byl pro ni známý a bezpečný, zároveň jí ale nevyhovoval. Stejně jako se svými partnery, i se mnou byla Alice na počátku nespokojená. Podobnosti a rozdíly občas testovala a zřejmě jí toto testování přinášelo částečně bezpečnou možnost zabývat se svými vztahy k mužům v minulosti.

Otcovský rozměr byl patrný zejména z jedné situace. Alice si uvědomovala, že její deprese částečně souvisí se smrtí jejího otce. V této souvislosti se mě zeptala: „Co by dělali vaši pacienti, kdybyste umřel?“ Zde jsem neodpověděl otázkou: „A co si o tom myslíte vy?“, ale přímo: „Bylo by to pro ně asi těžké. Terapeut je přece jen blízký člověk. Ale našli by pomoc a podporu u kolegů.“ A šel jsem ještě dál a uvedl vlastní zkušenost. Uprostřed cvičné individuální psychoterapie můj výcvikový terapeut zemřel. Byla to velká ztráta, ale přežil jsem. Toto dosti neobvyklé autentické sebeotevření by mi před čtyřiceti lety moji učitelé vytkli jako chybu, ale nyní značně přispělo k reálnému terapeutickém vztahu.

Partnerský rozměr později (asi při třicátém sezení) rekapitulovala sama Alice. „Měla jsem zpočátku dojem, že jsem zase narazila na podobný typ mužského, jako byli ti dva, můj manžel a přítel. A v tom dobrém, co v nich bylo, naštěstí asi ano, promiňte. Ale v tom… prostě to bylo jinak a dost rychle jsem se vyvedla z omylu. Říkala jsem si, že vás bych v depresi nehodila přes palubu. Možná vám připadalo, že jsem to aspoň zkusila (naráží na vynechání sezení a pijácký acting-out), ale už jsem vám říkala, jak jsem si to vlastně podvědomě naplánovala.“

V terapeutickém vztahu a Alicí se objevovaly i specifické typy přenosu, o nichž hovoří Mikota (viz výše).

Funkcionální vztah: jeho stopy lze různě hledat, ale projevil se především v souvislosti s farmakoterapií. Alice několikrát očekávala, že jí zvnějšku, pomocí chemického prostředku, doplním fungování jejího Já, které prožívala jako defektní. Měla na mě zlost, když jsem jí nevyhověl a dávku antidepresiva nezvýšil. Významné zřejmě bylo odmítnutí zvýšit dávku v době po jejím emočním vyplavení, s poukazem na to, že je jen „obyčejně lidsky nešťastná“. Poté následovalo vynechání sezení a pijácká epizoda s ostudou v zahraničí.

Externalizace: můžeme identifikovat několik epizod, kdy se Alice chránila před uvědoměním vlastních rozporů tím, že jednu jejich část připisovala terapeutovi. Jednak to bylo v jejím počátečním období nespokojenosti, jednak ve spíše poznávacím než prožitkovém období průzkumu její minulosti (Alice později při rekapitulaci přičítala chybění emocí mně jako „studenému čumákovi“, což není její výraz, ale můj překlad), a konečně i v jejím acting-out: při jeho výkladu Alice oscilovala mezi tím, že si to její nevědomí samo naplánovalo, a tím, že to provedla mně v důsledku konfliktu mezi námi.

Co se týče protipřenosu: Alice pro mne nebyla „depresivní starou bábou“, do jaké se na počátku stylizovala, ale vcelku přitažlivou ženou, zejména potenciálně. Uvědomoval jsem si tzv. pygmalionovský komplex117 ve svém očekávání, že by se mohl během psychoterapie tento potenciál rozvinout, což se k mému potěšení nakonec opravdu stalo. Kvůli tomuto protipřenosu partnerského typu jsem poněkud úkorně nesl otcovský typ přenosu ze strany Alice a těšilo mě její pozdější partnerské přiznání; když jsem psal záznamy ze sezení, vždycky jsem se nad tím usmíval a přemýšlel jsem, co to říká o mně a co to říká o Alici – a jak s tím pracovat dál v její prospěch. K Alicině otcovskému vnímání jsem ale sám možná přispíval svým poněkud rodičovským nadhledem, což jsem si uvědomil až v supervizi. Otcovský hněvivý nesouhlas „co to ta holka provádí“ byl rovněž v podtextu několika epizod. Vnímal jsem rovněž případná rizika své tendence „nebýt tak měkký a neprůbojný“ jako Alicin otec a její partneři.

V supervizi jsem probíral příběh s Alicí celkem třikrát. Velmi významný byl druhý supervizní průzkum, zaměřený na to, co jsem nazval krizí pracovního společenství a terapeutického vztahu vůbec, tj. na to, co se událo mezi emočním vyplavením a zhodnocením snu o černém zrcadle. Alice mi na krizi přisuzovala aspoň částečný podíl a já to vnímal stejně. V supervizním setkání jsme probírali všechny možné aspekty funkcionálního vztahu a externalizace (tj. aspekty, které by terapeuta jaksi ponechávaly mimo hru), ale dospěli jsme k závěru, že jsem zřejmě Alici nebyl dostatečně empatickým průvodcem na značně strmé cestě mezi nereálným utrpením a obyčejnou lidskou bolestí.

Ve studijních příručkách by se měly uvádět vzorové učebnicové případy, ale psychoterapeutická praxe je obvykle neposkytuje. Problémy průběhu psychoterapeutické léčby nelze svádět pouze na pacienta či klienta; vždy může být ve hře i chybující terapeut. Ale jak říkal kdysi jeden z významných českých psychoterapeutů,118 kteří mou generaci ovlivnili: „Před dokonalým psychoterapeutem je třeba ihned prchnout.“

5. Změna vpsychoterapii

5.1 Změna aindividuální vývoj

Vztah je nositelem změny, změna je podstatou psychoterapie – ale jaké je jádro změny?

Zpředchozích kapitol oúčinných faktorech psychoterapie můžeme vyvodit, že pro změnu je nejpodstatnější sebepoznání, korektivní zkušenost emoční ikognitivní, náhled apřijetí odpovědnosti jako základ kosvojení adaptivnějšího chování.

Změna tudíž není ani pouze vhled či porozumění, ani pouze nácvik. Zahrnuje komplex sebepojetí apojetí druhých lidí (apojetí společenství, do nějž člověk spolu sdruhými náleží), interpersonálních vztahů, hodnot achování. Uvolňuje zablokované možnosti osobního růstu, zrání arozvoje „potenciálu zdraví“. Tím poukazuje na budoucnost. Je pravda, že vurčitém asnad nejpodstatnějším období psychoterapeutické léčby by se pacient/klient oto, co bude „tam apotom“ vůbec neměl starat aměl by se plně ponořit do „tady ateď“, jinak se svýzvami ke změně mine. Ale stejně jako smyslem specificky utvářeného psychoterapeutického prostředí je navození změny, je smyslem změny ukotvit nové vzorce prožívání achování vreálném životě avztazích „tam apotom“, po skončení léčby. Teprve pak lze mluvit oúzdravě.119

Pozoruhodný pohled na budování změny vpsychoterapii jako na paralelu individuálního vývoje vdětství nabízejí britští autoři Camplingová aHaigh.120 Svůj výklad izpůsob uvažování autoři shrnují do tabulky (viz tabulka 1). Vprvním sloupci uvádějí pět esenciálních fenoménů (attachment, containment, komunikace, zapojení, jednání), které ve druhém sloupci představují jako vzestupná stadia individuálního vývoje ave třetím sloupci definují jejich zdroje vterapeutickém prostředí.

Tab.1 Změna vpsychoterapii aindividuální vývoj121

Teoretický princip

Původ vindividuálním vývoji

Zdroje vpsychoterapeutickém prostředí

Attachment

Primární vazba, ztráty arůst

Připojování, vztah, sounáležitost, odcházení

Containment

Mateřské aotcovské „obsahování/ohraničování“

Bezpečí, podpora, pravidla, hranice

Komunikace

Hra, řeč, „druzí“ jako oddělení

Jazyk, řád, étos, otevřenost, dialog

Zapojení

Nacházení místa mezi ostatními

Souhra aprotihra, konflikty, živé učení, korektivní zkušenost

Jednání

Ustavení vlastního Já jako východiska akcí

Zmocnění, jednání vřádu, „být sám sebou“, odpovědnost

Zdroj: Campling aHaigh, 1999; Campling, 2001. Pracovní překlad aúprava autor, 2006, 2008, 2010.

Záměr autorů je ukázat, že zjednodušené schéma normálního vývoje, tzv. primární emoční vývoj, je přítomné také vpsychoterapeutickém uspořádání jako podmínky apodněty pro sekundární emoční vývoj, který může na „druhý pokus“ přinést úzdravnou, reparativní zkušenost.

5.1.1 Attachment (přimknutí)

Teorie attachmentu,122 kterou vytvořil britský psychoanalytik J. Bowlby,123 tvoří vsoudobé psychodynamické psychoterapii (ale inapř. vdětské psychologii) směrodatný rámec pro chápání raných vztahů dítěte knejbližším osobám vjeho okolí. Jejím jádrem je zjištění, že pro duševní zdraví je podstatné, aby malé dítě zažívalo vřelý, důvěrný akontinuální vztah se svou matkou (či sjinou stálou pečující osobou), ve kterém nacházejí oba uspokojení.124

Tam, kde se nezdaří tzv. bezpečný attachment (například pro nespolehlivost rodičů, jejich sebestřednost, nedostatek vcítění, chlad, necitlivost, nepředvídatelnost či nesrozumitelnost projevů), rozvíjejí se jiné formy, které již mají obrannou povahu, vedou kpoškození psychického vývoje amají vliv na psychopatologii vpozdějším věku. Dítě si vytváří defektní anefunkční „pracovní model“ attachmentu125 – rozlišuje se attachment vyhýbavý, odmítavý achaotický. Prožívání afomulování vztahů kdruhým lidem vdalších obdobích života prizmatem „pracovního modelu“ bez ohledu na realitu je obrazem vážné, vosobnosti kotvící poruchy duševního zdraví.

Tab.2 Attachment vdětství avpsychoterapii

Parametry

Vindividuálním vývoji

Vpsychoterapeutickém vztahu

Udržování blízkosti

Dítě chce být co nejblíže „vazebné figuře“ (matka, obecněji „pečující bytost“)

Klient vyhledává terapeuta, aby sním diskutoval osvých problémech

Separační úzkost

Dítě prožívá značnou úzkost vnepřítomnosti pečující bytosti

Klient zažívá určitý stupeň úzkosti, když terapeuta potřebuje aterapeut mu není kdispozici

Bezpečné útočiště

Dítě hledá upečující bytosti bezpečný útulek aútěchu, když secítí vnebezpečí nebo prožívá úzkost

Klient vyhledává terapeuta, kdyžpotřebuje pomoc spřekonáním úzkosti

Bezpečná základna

Dítě prozkoumává svět sdůvěrou, že jej jeho pečující bytost bude chránit před nebezpečím

Klient využívá terapeuta jako bezpečnou základnu, aby byl schopen prozkoumávat vnitřní avnější světy svého života

Zdroj: autor podle Bartošová aspol. (2006).

Attachment je významný pro psychoterapii jak na straně klienta, tak na straně psychoterapeuta. Ikdyž se vraném dětství nezaložil bezpečný vzorec přimknutí, může být získán sekundárně, když člověk vpozdějším životě zažije jiný významný vztah, který je dostatečně bezpečný anosný. Vtom spočívá význam terapeutického prostředí apotenciál terapeutického vztahu či vztahů: měly by zajistit bezpečný attachment, apředevším se vůči klientovi nechovat vyhýbavě, odmítavě nebo chaoticky, protože tím jen posilují klientův deformovaný „pracovní model“ attachmentu aneplní terapeutické poslání.

5.1.2 Containment (obsahování/ohraničování)

Pojem containment126 odkazuje kteorii jiného významného autora londýnské psychoanalytické skupiny, Wilfreda Biona.127 Matčina schopnost empaticky „obsáhnout“ dětské úzkosti ajiné emoce, hrát úlohu „psychického kontejneru“ achovat se kdítěti citlivě areálně bez pocitů vlastního ohrožení přivádí dítě ktomu, že se dokáže se svými stavy vyrovnávat, ohraničit je aintegrovat své já. Pokud toho matka schopna není (cítí se sama ohrožena ajejí odpověď je iracionální, neempatická, řízená úzkostí, pocity viny, hněvem, emočním stažením apod.), nevytvoří si ani dítě schopnost obsáhnout aohraničit svoje prožívání, zpracovat je, vyznat se vněm apřiměřeně je vyjadřovat. Nelze však pominout ani „otcovskou“ dimenzi containmentu, zadávání hranic zvnějšku: „až sem adál už ne“, což se naplno vyjevuje vtématu řádu (viz další oddíl).

Vdůsledku nezdarů této vývojové etapy se umnoha lidí sproblémy sduševním zdravím setkáváme se slabou integritou Já, spojenou spocity ohrožení zurčitých psychických obsahů asprožíváním neschopnosti je pojmout, zpracovat avyslovit. Místo toho přímo jednají (agují) pod vlivem neintegrovaných adezintegrujících intrapsychických dějů.

Stejně jako vpřípadě nezdařilého primárního přimknutí nabízí izde psychoterapie možnost nápravy vývojového selhání. Klient vterapeutické situaci se nejen snaží zbavit se ohrožujících psychických obsahů, ale také doufá, že si snimi terapeut bude vědět rady – bude schopen je kontejnovat bez pocitů vlastního ohrožení, zadržet, promyslet anavrhnout klientovi jejich únosnou, „dekontaminovanou“ verzi. Jejich zpracování (nejen slovní formou, ale prostřednictvím celkového terapeutova chování) umožňuje klientovi, aby je sám zpracoval apřevedl do vědomé roviny. Haigh aCampling zdůrazňují, že úkolem terapie je zajistit bezpečný rámec, ve kterém klienti mohou explorovat své intrapsychické ainterpersonální problémy analézat konstruktivnější způsoby, jak zacházet svnitřním utrpením anepohodou.

Terapeutický pokus o„obsáhnutí“ se ovšem nemusí zdařit, stejně jako se kdysi nezdařil pokus rodičovský. Důvody mohou být jak na straně klienta, tak na straně terapeuta či terapeutického prostředí, pokud reaguje jako selhávající matka apouští do procesu vlastní nezvládnuté emoce.

5.1.3 Komunikace: Já ati druzí, řád ačas

Psychoterapie má často vyšší aspiraci než být pouze prostředím, které snese projevy vážněji narušených klientů. Předchozí úrovně (attachment acontainment) vytvářejí předpoklady pro další, navazující terapeutické principy. Jako první znich je to téma komunikace, která je nezbytná pro vlastní léčebný proces, pro faktické zapojení klienta do pracovního společenství vindividuální nebo skupinové psychoterapii.

Emoční abehaviorální projevy, řízené nezpracovanými psychickými obsahy, mají určitý „prekomunikační“ charakter, tj. něco se jimi nepřímo anevědomě sděluje, ale ve smyslu dorozumění mezi lidmi jsou „němé“.128 Komunikace vpravém slova smyslu vzniká teprve tam, kde jsou tyto projevy „obsáhnuté“ a„ohraničené“ (řekněme rovnou „kontejnované“) rodičovským nebo terapeutickým bezpečným rámcem ajejich nositel, dítě či klient vpsychoterapii vdůsledku toho získá schopnost je sám obsáhnout, ohraničit, zpracovat asdělovat.

Prvotní dětská komunikace má formu hry, vníž se už naznačuje apotvrzuje vědomí sebe samého, vědomí odděleného objektu hry avědomí struktury hry, pravidel, jimiž se hra řídí.129 Tyto elementy se pak plně formují vmluvené řeči. Už elementární charakteristika komunikace („já – sděluji – někomu – něco – vnějakém kontextu“) vypovídá otom, co je pro mezilidskou komunikaci nezbytné: (1) vědomí Já avědomí druhého jako odděleného od Já, jako „jiného Já“, jako „Ty“ vBuberově smyslu, což vyžaduje určitou strukturaci aohraničení Já; (2) stím související odpoutání od dětské či obecně nezralé až patopsychologické víry vporozumění bez sdělování; (3) osvojení si vcelku nepříliš pohodlného principu „jak se do lesa volá, tak se zlesa ozývá“, tj. chceme-li jasnou odpověď, musíme se především jasně vyjádřit, anaopak, pokud zrůzných, většinou nevědomých důvodů dáváme přednost nejasnostem, musíme se ktomu sami přispívat; (4) vědomí kontextu, včetně vědomí pravidel kontextu ikomunikace samotné, což znamená vědomí množství „jiných Já“, snimiž člověk bydlí ve společném světě, avědomí určitého řádu, které si rodina, lidská skupina či komunita vytváří.

Není třeba mít problém sduševním zdravím abýt pacientem/klientem psychoterapie, abychom si uvědomili, jak při našich různých manipulacích slidmi jde mnohdy stranou obtížná skutečnost, že „ten druhý“ opravdu existuje jako nezávislá bytost; jak bezmocně azvěcněně se cítíme, když připustíme, že snámi manipulují ostatní; jak se hněváme na své okolí, že nám nerozumí beze slov; jaké sekundární zisky míváme zkomunikace, která vlastně nic neříká; avneposlední řadě, jak jsme rádi nekonformí azároveň se citíme trapně, když vybočujeme. Naši pacienti aklienti to zažívají stonásobně ajako psychoterapeuti bychom je ztěchto zmatků měli vyvést. Máme zároveň příležtost sledovat, jak vterapeutickém rozhovoru či vdialogu vterapeutické skupině dospívají od prekomunikace prostřednictvím příznaků, emocí aneuvědomovaného, často zkratkového chování kartikulovanému způsobu vědomého vyjádření.130

Do vztahů mezi vědomím, řečí asociálním kontextem (řádem společenství, pravidly, kulturou apod.) je třeba ještě přidat vědomí aprožívání času.131 Pojetí času vnaší civilizaci je velmi strukturované, rozlišuje nejen rozměry „minulost–přítomnost–budoucnost“, ale velmi dbá na přesná určení „kdy“ a„od kdy – do kdy“ na rozdíl od přírodních národů amalých dětí, které žijí vneustálé abezintervalové přítomnosti. Mnoho našich klientů je však zakleto vhrozné minulosti, která musí pokračovat navždy, jiní se střemhlav vrhají do zítřků na útěku před úzkostí zpřítomného okamžiku. Jak praví středověký moralista:132

Duše zaslepená,

nedočkavá zítřka,

nevidíš, neslyšíš,

života neceníš,

kam prcháš, netušíš.

Už aby dnilo se příští dnění,

avšak večera ještě není.

Zaměření mnoha psychoterapeutických přístupů na to, co se děje „tady ateď“, vpřítomnosti terapeutické situace individuální či skupinové, umožňuje klientům dospět kreálnému, lidskému, pro naši civilizaci významnému rozvržení času:

•minulost je cosi, se se stalo anemůže se stát jinak, ale můžeme ke své minulosti změnit postoj, přiznat se kní, odpustit ji sobě idruhým, přijmout ji jako součást svého života, případně ji reálně odčinit, ale nežít trvale vjejím stínu;

•přítomnost je možností setkání se sebou samým, sdruhým člověkem nebo třeba spozdní růží vlistopadové zahradě, jak otom vypráví Alice vklinické ilustraci 1; tak, jak se vyhýbáme čelit nepříjemným pocitům ze své současnosti, tak se zaroveň zbavujeme možnosti těšit se zblízkosti smilým člověkem nebo zdoteku smnohobarevným světem;

•budoucnost není osudově určená minulostí, je nejistá, nepředvídatelná, ale částečně ovlivnitelná našimi postoji arozhodnutími vpřítomnosti, zhodnocením minulé zkušenosti aodvahou příměřeně riskovat; avšak je také konečná, neboť nebudeme žít navždy.

Co se týče určení „kdy“ a„od kdy – do kdy“, máme vpsychoterapii často co činit slidmi, kteří příliš nerozlišují, zda je úterý nebo duben, ajejichž životní scénář předpokládá, že budou na více místech ve stejném čase. Ptejme se svých diářů, zda je to opravdu patologie, azkoumejme svoje možnosti nabídnout svým pacientům/klientům aspoň jasné časové určení terapeutických setkání. Významně tím přispějeme kchápání „společného času“, které je podmínkou jejich bezpečného pohybu ve světě sdíleném se skutečně existujícími druhými lidmi.

5.1.4 Zapojení

Ve vývoji dítěte odkazuje pojem zapojení kdalší etapě socializace vrodině. Dítě si hledá místo mezi ostatními členy rodiny, osvojuje si svou roli aučí se řešit problémy. Ani vnormálním vývoji se to neobejde bez žárlivosti, rivality, konfrontace sdruhými arodinným řádem, ale pokud předchozí vývojové kroky proběhly zdařile, pokračuje itéto etapě růst azrání Já bez závažných obtíží.

5.1.5 Jednání133

5.2 Možnosti ameze změny

Vývojové hledisko nabízí pro psychoterapii následující podněty:

1.Umnoha klientů, kteří vstupují do psychoterapie, je normální vývoj narušen. Primární emoční vývoj znamenal závažné poškození vsouvislosti se zneužíváním, traumatizací, zanedbáváním, deprivací aztrátami, které negativně poznamenaly síť vztahů. Psychoterapeutické prostředí však může obnovit příznivé podmínky ausnadnit sekundární emoční vývoj. Poškozující vývojové situace mohou být znovuprožity azpracovány během léčby. Vpříznivém případě bude odcházející klient silnější (ve smyslu silnějšího Já) avíce se vyzná sám vsobě.

2.Účinné faktory popsané vpředchozích kapitolách si můžeme představit také jako články psychoterapeutického procesu, které se rozvíjejí včase avzájemně se podmiňují. Pro individuálního klienta jsou vurčitém období léčby některé faktory významnější než jiné. Stěží můžeme například očekávat, že klient dospěje kzodpovědnému chování, pokud neporozuměl emocím, které jeho chování ovlivňují, nebo že bude přijímat apozitivně zhodnocovat zpětné vazby, pokud se necítí ve vztahu, ve skupině či vkomunitě akceptovaný abezpečný.

3.Musíme rovněž brát vúvahu nelineární vývoj během psychoterapeutického procesu. Při déletrvajících psychoterapiích můžeme pozorovat, že vývoj klienta má spíše charakter spirály, vníž je pokrok doprovázen neustálými návraty kpředchozím tématům na jiné, vyšší úrovni. Nedostatečné nasycení činitelů určitého období léčby, nedostatečné propracování azvládnutí úkolů, které dané období klientovi poskytuje astaví je před něj jako výzvu, může vést ktomu, že klient na další období není připravený. Další etapy terapeutického vývoje absolvuje pak povrchně nebo sčasto bouřlivými návraty kpředchozím stavům.135 Krátkodobé psychoterapie musí předpokládat, že stejně nelineární může být idalší vývoj klienta po skončení léčby.

Můžeme shrnout, že změna, kterou lze od psychoterapie očekávat akterou lze klientovi nabídnout jako cíl, závisí:

•na míře osobnostních problémů, které klient má, resp. na stupni jeho osobnostní zralosti ana zvládnutí primárního emočního vývoje vdětství;

•na empatické schopnosti terapeuta aterapeutického prostředí osobnostní problémy potřeby klienta reflektovat aposkytovat na ně netraumatizující odpověď;

•na délce psychoterapeutického působení.

5.3 Změna akontinuita

Nakonec však po překonání všech úskalí nelineárního vývoje mohou lidé dojít kpoznání, že vpsychoterapii nejen sami sebe neztratili, ale naopak sami sebe více našli.

5.4 Kontinuita změny

•Co jsem dosáhl – hodnotí se, včem ado jaké míry klient vprůběhu terapie dospěl ksebepoznání azměnil některé své maladaptivní formy chování avnímání skutečnosti.

•Co musím ještě udělat – ne vše se během léčby podařilo nebo bylo možno změnit, klient však potřebuje mít „seznam“ kroků, které je nezbytné vnásledujícím období návratu do normálního života udělat. Měl by být co možná nejvíce připraven na pravděpodobné problémy, které ho při budování nového životního stylu čekají (praktické věci, jako je práce, ale také oblast prožívání asubjektivní spokojenosti snovým životem, hledání partnera, přátel, zdravotní stav atd.).

•Sčím se musím smířit – klientovi je často třeba pomoci, aby přijal pokoru vůči věcem, které nejsou možné změnit ve světě, vjeho blízkém okolí ivněm samotném.

Osebe dbej,

•Sebepéče: Klient si musí osvojit osobní hygienu, uklízení apřiměřené oblékání. Musí se naučit zvykům apostojům, které jsou nezbytné pro udržení úzdravy, apředcházet situacím, které přinášejí pocit debaklu. Dobrá péče osebe vyjadřuje změnu vprožívání ave vnímání vlastní hodnoty.

•Sebesledování: Klienti se musí naučit sledovat svoje impulzivní reagování (nadávání, vyhrožování, posměch, útok, odchod apod.) na to, co dělají nebo říkají druzí lidé. Zlepšené sledování vlastních odpovědí vyjadřuje klientovo porozumění, že příčinou jeho problémů nejsou druzí lidé.

•Sebeřízení: Klient se musí naučit přemýšlet onásledcích dřív, než začne jednat, odkládat okamžité emoční uspokojení arozvíjet vsobě zdravé způsoby emočního zvládání. Zlepšené sebeřízení vyjadřuje klientovo porozumění, že může být sám sobě nebezpečný.

•Sebeporozumění: Klient musí rozumět spojitostem mezi svou minulou zkušeností asoučasným chováním, postoji aprožíváním. Zlepšené sebeporozumění představuje schopnost klienta vidět souvislosti svého života.

•Sebepojetí: Klient musí vyvinout pozitivní vědomí vlastní hodnoty asmyslu svého života. Zlepšené sebepojetí se objevuje, když si klient uvědomí, že může změnit svůj život apřispět ke změnám vživotě ostatních.

Attachment