Věnováno památce prof. MUDr. Rudolfa Bureše (14. března 1906 – 25. února 1980), lékaře, vysokoškolského pedagoga, příslušníka druhého odboje a politika.

Od roku 1952 přednášel jako profesor sociálního lékařství na Lékařské fakultě UK v Plzni. V letech 1962–1975 byl vedoucím Katedry sociálního lékařství a děkanem Lékařské fakulty UK v Plzni, vedoucím Katedry posudkového lékařství IPVZ, předsedou Gerontologické sekce Československé lékařské společnosti J. E. Purkyně. Hlavním přínosem jeho působení pro obor posudkového lékařství bylo vytvoření ucelené teorie a metodologie posudkové činnosti. Nově definoval základní posudkové kategorie a vymezil jejich obsah. Svým odkazem v podobě reedice Kompendia posudkového lékařství se stal nezapomenutelným průkopníkem oboru.

KATALOGIZACE V KNIZE - NÁRODNÍ KNIHOVNA ČR

Čeledová, Libuše

Posudková činnost v ordinaci praktického lékaře : manuál pro praxi v oblasti sociálního zabezpečení a zaměstnanosti / Libuše Čeledová, Rostislav Čevela, Miroslav Bosák. -- 1. vydání. -- Praha : Grada Publishing, 2015. -- 192 stran. -- (Edice celoživotního vzdělávání ČLK)

ISBN 978-80-247-4844-3 (brožováno)

616-07:364-787.9 * [614.1:616-01]:005.585 * 364-787.9 * 616 * 364.32

- posudkové lékařství

- hodnocení zdravotního stavu

- lékařská posudková činnost

- praktické lékařství

- nemocenské pojištění

- příručky

616 - Patologie. Klinická medicína [14]

Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

Doc. MUDr. Libuše Čeledová, Ph.D.,
MUDr. Rostislav Čevela, Ph.D., MBA,
MUDr. Miroslav Bosák

POSUDKOVÁ ČINNOST V ORDINACI PRAKTICKÉHO LÉKAŘE
Manuál pro praxi v oblasti sociálního zabezpečení a zaměstnanosti

EDICE CELOŽIVOTNÍHO VZDĚLÁVÁNÍ ČLK

Autorka: doc. MUDr. Libuše Čeledová, Ph.D.
Editor: MUDr. Rostislav Čevela, Ph.D., MBA
Kazuistiky: MUDr. Miroslav Bosák

Recenzenti:
Prof. MUDr. Petr Brhel, CSc.
Doc. MUDr. Bohumil Seifert, Ph.D.

Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s. 

© Grada Publishing, a.s., 2015
Cover Design © Grada Publishing, a.s., 2015
Kresby †Jaroslav Malák, poskytli autoři
Vydala Grada Publishing, a.s. U Průhonu 22, Praha 7
jako svou 5858. publikaci
Odpovědná redaktorka PhDr. Alena Palčová
Sazba a zlom Milan Vokál
Formát ePub Milan Vokál
Počet stran 192
1. vydání, Praha 2015

Vytiskla Tiskárna PROTISK, s.r.o., České Budějovice

Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno. Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění však pro autory ani pro nakladatelství nevyplývají žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-247-9951-3 (ePUB)
ISBN 978-80-247-9950-6 (pdf)
ISBN 978-80-247-4844-3 (print)

Seznam zkratek

CMP

cévní mozkové příhoda

ČSSZ

Česká správa sociálního zabezpečení

DK

dolní končetina

DKK

dolní končetiny

DNZS

dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav

DP

důchodové pojištění

DPN

dočasná pracovní neschopnost

EPN

evidence práce neschopných

ESF

Evropský sociální fond

EU

Evropská unie

FH

francouzské hole

HK

horní končetina

HKK

horní končetiny

ICT

informační a komunikační technologie

KLP

kontrolní lékařská prohlídka

KPÚP

Úřad práce ČR – krajská pobočka a pobočka pro hlavní město Prahu

KSSZ

krajská správa sociálního zabezpečení

LPS

lékařská posudková služba

MKF

Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví

MKN-10

Mezinárodní statistická klasifikace nemocí a přidružených zdravotních problémů

MPSV

Ministerstvo práce a sociálních věcí

MR

mentální retardace

MSSZ

Městská správa sociálního zabezpečení Brno

NEM

aplikace zajišťující agendu nemocenského pojištění

NP

nemocenské pojištění

OL

ošetřující lékař

ORN

oddělení rozhodování o námitkách

OSSZ

okresní správa sociálního zabezpečení, v textu je tím míněna též PSSZ (Pražská správa sociálního zabezpečení) a MSSZ (Městská správa sociálního zabezpečení Brno)

OZP

osoba se zdravotním postižením

OZZ

osoba zdravotně znevýhodněná

PK MPSV

posudkové komise Ministerstva práce a sociálních věcí

PSL

aplikace zajišťující agendu posuzování pro účely sociálního zabezpečení

PSSZ

Pražská správa sociálního zabezpečení

ÚP ČR

Úřad práce ČR

ZDP

zákon č. 155/1995 Sb., o důchodovém pojištění, ve znění pozdějších předpisů

ZNP

zákon č. 187/2006 Sb., o nemocenském pojištění, ve znění pozdějších předpisů

ZOPSZ

zákon č. 582/1991 Sb., o organizaci a provádění sociálního zabezpečení, ve znění pozdějších předpisů

ZoZ

zákon č. 435/2004 S., o zaměstnanosti, ve znění pozdějších předpisů

ZPDOZP

zákon č. 329 /2011 Sb., v plném znění, o poskytování dávek osobám se zdravotním postižením a o změně souvisejících zákonů

ZSS

zákon č. 108/2006 Sb. o sociálních službách, ve znění pozdějších předpisů

ZÚP

zákon č. 73/2011 Sb., o Úřadu práce České republiky a o změně souvisejících zákonů, ve znění pozdějších zákonů

ZŽP

základní životní potřeby

Předmluva

Předkládaná publikace si klade za cíl oslovit všeobecné praktické lékaře a poskytnout jim informace o činnosti lékařské posudkové služby v systému sociálního zabezpečení a zaměstnanosti.

Samostatně pracující lékaři jsou neustále pod tlakem informací a změn, ať už odborných nebo organizačních. Všeobecným praktickým lékařům navíc zdravotní systém přiděluje roli prvního kontaktu s občany, který zahrnuje i výklad a aplikaci často se měnících pravidel i v oblasti sociálního zabezpečení. Příkladem je právě oblast posudkové činnosti, která se tak přímo odráží i v činnosti všeobecných praktických lékařů. Lékařská posudková služba je tvořena posudkovými lékaři, tj. odborníky se specializací v oboru posudkové lékařství. Posudkové lékařství se obecně vzato zabývá především posuzováním zdravotního stavu občanů pro účely dávek a služeb umožňujících sociální začleňování, které jsou závislé na zdravotním stavu. Jedná se především o dávky poskytované na základě nemocenského a důchodového pojištění a dále o dávky a služby tzv. nepojistné, např. dávky a služby sociální péče a zaměstnanosti. Posudkoví lékaři přitom vychází ze znalostí zdravotního stavu občana, eventuálně i jeho kvalifikace a dalších skutečností, daných předmětem posuzování, a ze znalosti právních předpisů. Předpisy definují, za jakých okolností, při jakém zdravotním postižení, jeho stupni a funkčních dopadech má občan nárok na určitou dávku či službu.

Pro všeobecného praktického lékaře je však obtížné se orientovat a zachytit veškeré nové informace, které přináší nové právní předpisy z rezortu ministerstva práce a sociálních věcí a které se přímo dotýkají jejich činnosti. I proto se může tato publikace stát manuálem pro orientaci všeobecných praktických lékařů v oblasti posudkově medicínských kritérií, obdobně jako jsou jim nápomocny v klinické praxi doporučené diagnostické a terapeutické postupy.

Publikace si jistě zaslouží ocenění za přehledný, jasný a srozumitelný návod a přiblížení principů a zásad činnosti posudkové služby. Styčné plochy práce posudkových a všeobecných praktických lékařů a jejich téměř každodenní spolupráce ať již v systému pojistných či nepojistných agend mají nepochybně dopad na naše pacienty – klienty systému sociálního zabezpečení. Z tohoto důvodu považuji za mimořádně důležité zlepšení vzájemné oboustranné informovanosti o naší práci.

Přeji všem kolegyním a kolegům, aby jim byla nová publikace dobrou návodnou pomůckou v jejich každodenní praxi.

Doc. MUDr. Svatopluk Býma, CSc.

předseda SVL ČLS JEP

1Úloha, organizace a činnost lékařské posudkové služby

Lékařská posudková služba (LPS) v rezortu práce a sociálních věcí je soustava lékařských posudkových orgánů, jejichž stěžejním úkolem je posuzování zdravotního stavu a pracovní schopnosti osob pro účely jednotlivých systémů sociální ochrany. V současné době jde o LPS, která vyvíjí svou činnost v rámci orgánů státní správy pro oblast sociálního zabezpečení.

Z pohledu osoby žádající o dávku sociálního zabezpečení/průkaz osoby se zdravotním postižením je nejpodstatnější, že o posouzení svého zdravotního stavu nemůže požádat přímo LPS. Posouzení provádí LPS teprve na základě požadavku toho správního orgánu, u něhož byla žádost o dávku sociálního zabezpečení/průkaz osoby se zdravotním postižením podána a který vede řízení v souvislosti s touto žádostí a potřebuje posouzení zdravotního stavu žadatele jako jeden z podkladů pro své rozhodnutí. U osob, které již dávku sociálního zabezpečení podmíněnou dlouhodobě nepříznivým zdravotním stavem pobírají, může příslušný orgán LPS v některých případech provést nové posouzení v rámci kontrolní lékařské prohlídky i bez žádosti správního orgánu, který o přiznání takové dávky rozhodl.

Hlavním obsahem podkladu, který orgán LPS vydává, posudku, je vyhodnocení, zda posuzovaná osoba plní právním předpisem stanovenou zdravotní podmínku pro přiznání dávky sociálního zabezpečení/průkazu osoby se zdravotním postižením. To např. znamená, zda je posuzovaná osoba závislá na pomoci jiné fyzické osoby a v jakém stupni pro účely řízení o přiznání příspěvku na péči. Pokud je podmínkou nároku na dávku ještě i jiná podmínka než podmínka zdravotní, vyhodnocení takové podmínky, netýkající se zdravotního stavu nebo pracovní schopnosti, LPS nenáleží.

Organizace LPS

LPS je v současné době organizována výlučně v rámci orgánů státní správy (konkrétně jde o orgány sociálního zabezpečení), nikoli tedy např. v orgánech územní samosprávy, veřejnoprávních institucích anebo v rámci nestátních subjektů, působících v sociální oblasti.

Lékařská posudková činnost v rezortu MPSV je vykonávána:

•Ministerstvem práce a sociálních věcí ČR;

•posudkovými komisemi Ministerstva práce a sociálních věcí;

•Českou správou sociálního zabezpečení;

•okresními správami sociálního zabezpečení.

Ministerstvo práce a sociálních věcí

V pravomocích ústředního orgánu státní správy pro oblast sociálního zabezpečení je obsažena také jeho pravomoc organizační, řídicí, kontrolní a koncepční pro oblast LPS. Kromě toho mu náleží ve vymezeném rozsahu i výkon lékařské posudkové činnosti, tj. podávání posudků pro účely stanoveného okruhu opravných řízení, a to na základě posouzení zdravotního stavu a pracovní schopnosti osob v jednotlivých případech. Tuto činnost vykonává svými posudkovými komisemi, které jsou Ministerstvem práce a sociálních věcí (MPSV) ČR zřizovány.

MPSV v oblasti LPS mimo jiné zajišťuje aplikaci poznatků lékařské vědy do všech sociálních systémů jako součást ochrany proti sociálnímu vyloučení, zpracovává kritéria pro posuzování zdravotního stavu a koncepci rozvoje posudkového lékařství, plní úkoly při vlastní posudkové činnosti pro účely opravného řízení, zabezpečuje v rámci své působnosti odborně řídicí, metodickou, koncepčně organizační a kontrolní činnost a zastupuje posudkovou službu v mezinárodních organizacích. V současné organizační struktuře MPSV vykonává uvedené činnosti odbor posudkové služby.

Posudkové komise MPSV

Posudkové komise jsou organizačně začleněny v rámci regionálních organizačních struktur MPSV. V současné době jde o detašovaná pracoviště MPSV v Ostravě, Brně, Ústí nad Labem, Hradci Králové, Českých Budějovicích, Plzni a Praze. Jde o komisionální orgány LPS, které své posudkové závěry o zdravotním stavu a pracovní schopnosti posuzovaných osob pro účely vymezeného okruhu opravných řízení přijímají v rámci komise. Ta je tvořena minimálně třemi členy: posudkovým lékařem, který je předsedou komise, tajemnicí a odborným lékařem některého klinického oboru (nejčastěji jde o ortopeda, internistu, neurologa nebo psychiatra, může však jít i o lékaře dalších klinických oborů). Tyto posudkové komise nemají předem dané „pevné“ složení, ale jsou na jednotlivých detašovaných pracovištích sestavovány předsedou posudkové komise vždy s ohledem na projednání konkrétních případů z určité medicínské oblasti. Podle okolností případů může proto předseda komise ustavit členy komise i více odborných lékařů. Přestože příslušnost posudkových komisí není právně omezena žádným kritériem místní příslušnosti, např. vztahem k trvalému pobytu posuzované osoby, v praxi se naprosté většině obracejí o posouzení odvolací správní orgány nebo soudy na „místně nejbližší“ detašované pracoviště MPSV, v jehož rámci posudkové komise působí (např. Krajský soud v Ostravě se obvykle obrací na detašované pracoviště v Ostravě apod.).

Česká správa sociálního zabezpečení

Na úrovni České správy sociálního zabezpečení (ČSSZ) jako nositele sociálního pojištění působí úsek LPS. Ten mimo jiné odborně řídí, metodicky usměrňuje a kontroluje činnost LPS ČSSZ a oddělení LPS okresních správ sociálního zabezpečení (OSSZ), Pražské správy sociálního zabezpečení (PSSZ) a Městské správy sociálního zabezpečení Brno (MSSZ Brno) v oblasti posuzování zdravotního stavu a pracovní schopnosti fyzických osob pro účely systémů sociálního zabezpečení, podílí se na celostátní koncepci LPS, kterou tvoří MPSV. Zastupuje ČSSZ při jednáních týkajících se dalšího rozvoje LPS, účastní se připomínkového řízení k návrhům mezistátních smluv, správních ujednání a dohod nositelů pojištění v rozsahu své působnosti a plní řadu dalších úkolů ve vztahu k lékařské posudkové činnosti. Ve vymezeném rozsahu je ČSSZ svěřen také výkon posudkové činnosti pro účely odvolacího řízení správního v nemocenském pojištění a pro účely řízení o námitkách ve věcech důchodového pojištění.

V současné organizační struktuře ČSSZ působí v rámci úseku LPS mimo jiné i oddělení LPS pracovišť ČSSZ v Praze, Českých Budějovicích, Plzni, Ústí nad Labem, Hradci Králové, Brně a Ostravě. Tato oddělení odborně řídí výkon LPS, která působí v rámci organizačních struktur OSSZ, PSSZ, MSSZ Brno.

Okresní správy sociálního zabezpečení

Lékaři oddělení LPS na OSSZ, PSSZ, MSSZ Brno (OSSZ) vykonávají lékařskou posudkovou činnost a plní některé další úkoly, které jsou zákonem svěřeny do působnosti OSSZ jako orgánu sociálního zabezpečení. Tato činnost tvoří z hlediska četnosti podstatnou část činnosti LPS.

Úkoly LPS

V oblasti výkonu lékařské posudkové činnosti stanoví zákon úkoly OSSZ, ČSSZ a posudkovým komisím MPSV.

Úkoly OSSZ

Kompetence OSSZ na úseku posudkové činnosti, vykonávané lékaři, se týkají zejména posuzování zdravotního stavu a pracovní schopnosti, kontroly posuzování dočasné pracovní neschopnosti a potřeby ošetřování.

1.Posuzování zdravotního stavu a pracovní schopnosti osob ve stanovených věcech sociálního zabezpečení zahrnuje posuzování:

■invalidity a změny stupně invalidity;

■dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu dítěte;

■stupně závislosti fyzické osoby pro účely příspěvku na péči;

■zdravotního postižení osoby pro účely řízení o přiznání průkazu osoby se zdravotním postižením, včetně mobility;

■zdravotního postižení osoby pro účely příspěvku na zvláštní pomůcky;

■zdravotního stavu osoby pro účely přiznání statusu osoby zdravotně znevýhodněné;

■pracovní schopnosti dočasně práce neschopných pojištěnců po uplynutí podpůrčí doby.

2.Kontrola posuzování zdravotního stavu, dočasné pracovní neschopnosti a potřeby ošetřování ošetřujícími lékaři

Jde o zvláštní druh kontrolní činnosti, která je vykonávána pro účely nemocenského pojištění a která sleduje zejména účelné vynakládání prostředků na nemocenské pojištění.

Úkoly ČSSZ

Pokud jde o vlastní výkon posudkové činnosti, zákon vymezuje především kompetence ČSSZ provádět svými lékaři ve stanoveném rozsahu posudkovou činnost pro účely odvolacího řízení v nemocenském pojištění a také pro účely řízení o námitkách ve věcech důchodového pojištění.

Úkoly posudkových komisí MPSV

Kompetence posudkových komisí (PK) MPSV vychází ze zákonem stanovené působnosti MPSV. Do jejich kompetence náleží posuzování zdravotního stavu a pracovní schopnosti osob pro účely vymezeného okruhu opravných řízení, a to přezkumného řízení soudního (jde-li o věci důchodového pojištění) a odvolacího řízení správního (pokud napadené rozhodnutí bylo vydáno na základě posudku OSSZ).

V rámci posudků o zdravotním stavu a pracovní schopnosti, zpracovávaných pro účely uvedených opravných řízení, náleží PK MPSV posuzovat tytéž posudkové agendy, jako jsou shora posuzovány OSSZ (s výjimkou pracovní schopnosti dočasně práce neschopných pojištěnců po uplynutí podpůrčí doby a kontrolní činnosti pro účely nemocenského pojištění).

Posouzení zdravotního stavu provádí PK MPSV výlučně na základě požadavku odvolacího správního orgánu nebo soudu, které vedou opravné řízení, nikoli na základě požadavku osoby, jejíž zdravotní stav má být pro účely opravného řízení posouzen.

Posudková kritéria

Podstatou činnosti LPS v sociální oblasti je posuzování zdravotního stavu a některých důsledků zdravotních postižení. Mezi posudkovými kritérii, jejichž hodnocení je při této posudkové činnosti prováděno, hrají proto rozhodující roli právně vyjádřená posudkově medicínská hlediska. Ta buď vycházejí, nebo souvisejí s nepříznivým zdravotním stavem posuzované osoby.

Někdy jsou kritéria zdravotního stavu pro hodnocení zdravotní podmínky pro poskytování určité sociální dávky nebo pro stanovení její výše hledisky výlučnými. Většinou jsou kritéria nepříznivého zdravotního stavu hledisky výchozími, protože teprve za použití dalších kritérií je hodnocen vztah a dopad nepříznivého, respektive dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu do některých právně významných důsledků, např. míra poklesu pracovní schopnosti při posuzování invalidity.

Posudková kritéria v jednotlivých systémech jsou postavena na hodnocení funkčního dopadu zdravotního postižení na určitou oblast. Z tohoto důvodu se může stát, že může být přítomen nepříznivý zdravotní stav, avšak jeho funkční dopad na posuzovanou oblast nesplňuje podmínky pro přiznání určité dávky. To, že zdravotní postižení občana nesplňuje podmínky pro přiznání dávky, však neznamená, že toto zdravotní postižení nemá. Jeho stupeň však v době posouzení nesplňuje konkrétní posudková kritéria.

Práva a povinnosti orgánů LPS

Posudek orgánu LPS musí vycházet ze zjištění zdravotního stavu posuzované osoby a musí odpovídat posudkovým kritériím zakotveným v právních předpisech. Při posuzování orgán LPS vychází zejména z lékařských zpráv a posudků vypracovaných ošetřujícími lékaři o zdravotním stavu osob. Protože orgán LPS hodnotí všechny lékařské nálezy v jejich souvislosti a přihlíží i k výsledkům vlastního vyšetření, nemůže být vázán každým jednotlivým nálezem odborného lékaře (a už vůbec ne jeho případnými závěry o neschopnosti výkonu soustavného zaměstnání či dokonce o invaliditě, které ošetřujícím lékařům nenáleží).

Orgán LPS může posuzovanou osobu vyzvat, aby se podrobila vyšetření svého zdravotního stavu lékařem orgánu LPS nebo u určeného poskytovatele zdravotních služeb, nebo jinému odbornému vyšetření (např. psychologickému). Poskytovatelé zdravotních služeb jsou povinni za úhradu na vyžádání takové vyšetření provést, stejně jako zapůjčit zdravotnickou dokumentaci posuzované osoby nebo vypracovat lékařské podklady, potřebné pro posouzení zdravotního stavu a rozhodnutí o dávce sociálního zabezpečení apod. Příslušný orgán LPS provádí za zákonem stanovených podmínek také nové posouzení zdravotního stavu, tzv. kontrolní lékařskou prohlídku (KLP), jejímž smyslem je ověřit, zda zdravotní stav poživatele sociální dávky nadále odpovídá kritériím pro pobírání dávky.

Kromě součinnosti s orgánem LPS (povinnost na jeho výzvu sdělit a doložit údaje významné pro vypracování posudku, předložit poskytovateli zdravotních služeb lékařské nálezy ošetřujících lékařů, které jí byly vydány anebo poskytnout jinou součinnost potřebnou k vypracování posudku) patří k nejvýznamnějším povinnostem posuzované osoby povinnost podrobit se na výzvu orgánu LPS vyšetření svého zdravotního stavu nebo jinému odbornému vyšetření u určeného poskytovatele zdravotních služeb. Obecně lze říci, že pokud se posuzovaná osoba požadovanému vyšetření nepodrobí, může jí být výplata dávky sociálního zabezpečení zastavena (jde-li o poživatele dávky) anebo řízení o žádosti o takovou dávku může být přerušeno s možností jeho zastavení (jde-li o žadatele o dávku).

Nesouhlas s posudkem – opravná řízení

Posudky LPS o zdravotním stavu a pracovní schopnosti nejsou správním rozhodnutím, ale podkladem pro vydání správního (v případě PK MPSV i soudního) rozhodnutí. Z uvedeného důvodu nelze proti samotnému posudku podávat opravné prostředky. Ty jsou právně přípustné až proti rozhodnutí, které bylo na podkladě takového posudku vydáno.

V případě nesouhlasu s rozhodnutím, které bylo vydáno na podkladě posudku OSSZ, lze podat odvolání, o němž rozhoduje v rámci odvolacího řízení správního nadřízený správní orgán. Žalobu k soudu lze za stanovených podmínek podat až po skončení odvolacího řízení správního, anebo – jde-li o věci důchodového pojištění – až po skončení řízení o námitkách. Za stanovených podmínek přichází v úvahu také použití mimořádných opravných postupů podle správního řádu (obnova řízení, přezkumné řízení).

Nové posouzení zdravotního stavu pro účely většiny odvolacích správních řízení a pro účely přezkumného řízení soudního v důchodových věcech provádějí PK MPSV. Pokud je však nespokojenost s původním posouzením projevena až vůči pravomocnému správnímu rozhodnutí, v rámci mimořádných opravných postupů se nové posouzení zdravotního stavu již neprovádí, provádí se pouze vyhodnocení souladu postupů s právními předpisy.

LPS a Evropská unie

Každá země Evropské unie (EU) postupuje při posuzování svého zdravotního stavu podle svých předpisů a podle svých posudkových kategorií.

Pokud se osoba nachází mimo území státu, ve kterém má nárok na dávky, není zpravidla potřeba posouzení jejího zdravotního stavu důvodem k tomu, aby se musela vrátit do domovského státu. V těchto případech může stát, ve kterém osoba pobývá, vypracovat lékařskou zprávu, která bude předána státu, ve kterém má osoba nárok na dávky. Domovský stát si pak ale může vyhradit právo dát osobu vyšetřit lékařem podle vlastního výběru.

E-formuláře

Lékařské zprávy mají vzhledem k rozdílnosti posudkových služeb v jednotlivých členských státech EU podobu jednotných formulářů, tzv. E-formulářů. V ČR vyplňují tyto formuláře ošetřující lékaři, ale odpovědnost za jejich předání nese vždy příslušná instituce.

2Posuzování zdravotního stavu pro účely nemocenského pojištění

2.1Charakteristika systému

Zákon č. 187/2006 Sb., o nemocenském pojištění, ve znění pozdějších předpisů (ZNP), upravuje nemocenské pojištění pro případ dočasné pracovní neschopnosti, nařízené karantény, těhotenství a mateřství a ošetřování člena domácnosti nebo péče o něj a organizaci a provádění pojištění. Prováděním pojištění se rozumí též posuzování zdravotního stavu pro účely nemocenského pojištění. Účelem nemocenského pojištění je zabezpečení pojištěnce některou z dávek nemocenského pojištění při vymezené zdravotně sociální události (neschopnosti pracovat, přičemž důvody neschopnosti mohou být různé), pokud splňuje podmínky nároku na dávku (zejména účast na pojištění, předepsaná délka trvání pojištění a zdravotní podmínka). Právní úpravy v posledních letech změnily podmínky posuzování dočasné pracovní neschopnosti (DPN). V roce 2015 v prvních třech dnech nemocnému v DPN náhrada nepřísluší a prvních 14 dnů poskytuje náhradu mzdy zaměstnavatel. Potvrzení o DPN se nevystavuje pacientovi, který není účasten pojištěné činnosti, např. studentům nebo osobám vedených na Úřadu práce.

Druhy dávek nemocenského pojištění:

•nemocenské;

•peněžitá pomoc v mateřství;

•ošetřovné;

•vyrovnávací příspěvek v těhotenství a mateřství.

Posuzování zdravotního stavu pro účely nemocenského pojištění zahrnuje posuzování:

a)dočasné pracovní neschopnosti (DPN);

b)pracovní schopnosti po uplynutí podpůrčí doby;

c)zdravotního stavu pro účely poskytování peněžité pomoci v mateřství, ošetřovného a vyrovnávacího příspěvku v těhotenství a mateřství.

2.2Vybrané pojmy

Dočasná pracovní neschopnost

Dočasnou pracovní neschopností (§ 55 ZNP) se rozumí stav, který pro poruchu zdraví nebo jiné, v ZNP uvedené důvody, neumožňuje pojištěnci:

•vykonávat dosavadní pojištěnou činnost a trvá-li porucha zdraví déle než 180 kalendářních dnů i jinou než dosavadní pojištěnou činnost;

•plnit povinnosti uchazeče o zaměstnání (ve smyslu zákona o zaměstnanosti/ZoZ), vznikla-li DPN v ochranné lhůtě nebo trvá-li DPN po skončení dosavadní pojištěné činnosti, a to i když pojištěnec není uchazečem o zaměstnání.

Ochranná lhůta

Ochranná lhůta u nemocenského (§ 15 odst. 1 ZNP) zajišťuje, že nemocenské náleží též, jestliže ke vzniku DPN (nařízení karantény) došlo po zániku pojištění v této lhůtě. Ochranná lhůta u nemocenského činí 7 kalendářních dnů ode dne zániku pojištění. Pokud však pojištění trvalo kratší dobu než 7 dnů, činí ochranná lhůta jen tolik kalendářních dnů, kolik dnů pojištění trvalo.

Ochranná lhůta u peněžité pomoci v mateřství činí u žen, jejichž pojištění zaniklo v době těhotenství, 180 kalendářních dnů ode dne zániku pojištění. Pokud však pojištění trvalo kratší dobu než 7 dnů, činí ochranná lhůta jen tolik kalendářních dnů, kolik dnů pojištění trvalo. Další podrobnosti jsou uvedeny v § 15 odst. 2 a následujících ZNP.

Orgány nemocenského pojištění

Orgány nemocenského pojištění (NP) jsou OSSZ, ČSSZ, MPSV a služební orgány. Služebními orgány jsou Ministerstvo obrany, Ministerstvo vnitra, Vězeňská služba ČR, Generální ředitelství cel, Generální inspekce bezpečnostních sborů, Bezpečnostní informační služba a Úřad pro zahraniční styky a informace.

Ošetřující lékař

Ošetřujícím lékařem (§ 54 odst. 1 ZNP) se pro účely ZNP rozumí zdravotnické zařízení, které svými lékaři poskytuje pojištěnci nebo jiné posuzované osobě ambulantní, ústavní nebo lázeňskou péči, a zařízení závodní preventivní péče při ošetřování pojištěnce v rámci první pomoci, pokud má oprávnění k léčebné péči. Za ošetřujícího lékaře (OL) nejsou považována zařízení záchranné služby a lékařské pohotovostní služby.

Podpůrčí doba

Podpůrčí dobou je doba, po kterou má být vyplácena dávka podle ZNP.

Pojištěnec

Pojištěnec je fyzická osoba, která je účastna pojištění. Za pojištěnce se považuje též fyzická osoba po zániku pojištění, pokud jí plyne ochranná lhůta, uplatňuje nárok na dávku nemocenského pojištění (NP) nebo dávku pobírá. Okruh pojištěných osob a účast zaměstnanců na pojištění upravují ustanovení § 5–10 ZNP, účast osob samostatně výdělečně činných upravují ustanovení § 11–13 ZNP.

Režim dočasně práce neschopného pojištěnce

Režim dočasně práce neschopného pojištěnce (§ 56 odst. 2) ZNP) stanoví ošetřující lékař (OL). Tento režim zahrnuje:

•stanovení léčebného režimu (§ 12 písm. d) zákona č. 48/1997 Sb.);

•povinnost zdržovat se v době DPN v místě pobytu a dodržovat rozsah a dobu povolených vycházek;

•povolení vycházek včetně jejich rozsahu a doby;

•povolení změny místa pobytu v době DPN;

•provádění pracovní rehabilitace, pokud ji zabezpečuje úřad práce (§ 69 odst. 5 zákona o zaměstnanosti).

Stabilizovaný zdravotní stav

Za stabilizovaný zdravotní stav (§ 58 odst. 1 věta druhá ZNP) se považuje takový zdravotní stav, který se ustálil na určité úrovni zdraví a pracovní schopnosti, která umožňuje pojištěnci vykonávat dosavadní nebo jinou pojištěnou činnost bez zhoršení zdravotního stavu, a který další léčení již podstatně nemůže ovlivnit; udržení stabilizace zdravotního stavu může být přitom podmíněno zavedením určité léčby nebo pracovních omezení.

Zápočty

Jako zápočty jsou definovány dny DPN započítané do podpůrčí doby, které se určují z doby trvání předchozích DPN v období 380 kalendářních dnů před jejím vznikem. Vypočítávají se podle ustanovení § 26 ZNP. Pokud však pojištěná činnost trvala alespoň 190 kalendářních dnů od skončení poslední DPN, zápočty se neprovádějí.

2.3Základní principy zákona o nemocenském pojištění

•O vzniku a ukončení DPN a potřeby ošetřování (PO) vydává ošetřující lékař rozhodnutí. Rozhodnutí se vydává na předepsaných tiskopisech ČSSZ.

•OL jsou oprávněni posuzovat zdravotní stav pro účely NP jen v rozsahu své odbornosti (§ 54 odst. 2 ZNP), přičemž odborností se podle zákona č. 95/2004 Sb. rozumí specializovaná způsobilost.

•OL je povinen po celou dobu DPN posuzovat, zda pracovní neschopnost trvá, nebo zda se již obnovila pracovní schopnost.

•Podpůrčí doba: Podpůrčí doba u nemocenského (nařízení karantény) činí nejdéle 380 kalendářních dnů ode dne vzniku DPN (§ 26 ZNP). Podpůrčí doba v období od 1. 1. 2015 začíná 15. kalendářním dnem trvání DPN nebo nařízené karantény.

Po uplynutí podpůrčí doby (§ 27 ZNP) se nemocenské vyplácí po dobu stanovenou v rozhodnutí orgánu NP podle vyjádření lékaře LPS, pokud lze očekávat, že pojištěnec v krátké době, nejdéle však v době 350 dnů od uplynutí podpůrčí doby, nabude pracovní schopnost, a to i k jiné než dosavadní pojištěné činnosti. Při jednotlivém prodloužení výplaty nesmí být doba tohoto prodloužení delší než 3 měsíce.

•DPN poživatelů starobních a invalidních důchodů: Nemocenské se poživatelům starobních důchodů nebo invalidních důchodů pro invaliditu třetího stupně vyplácí v období od 1. 1. 2015 od 15. kalendářního dne trvání DPN nebo nařízené karantény po dobu nejvýše 70 kalendářních dnů, nejdéle však do dne, jímž skončilo zaměstnání, jde-li o zaměstnance, popřípadě skončilo pojištění, jde-li o osobu samostatně výdělečně činnou nebo o zahraničního zaměstnance (§ 28 ZNP). Nemocenské se nevyplácí po dni, kterým končí DPN podle § 59 odst. 2 ZNP (po uznání invalidity dočasně práce neschopného pojištěnce).

Podle § 59 odst. 2 ZNP končí DPN 30. dnem ode dne následujícího po dni, v němž byl pojištěnec posudkem OSSZ uznán invalidním nebo v němž orgán rozhodující o invalidním důchodu obdržel rozhodnutí soudu o uznání invalidity pojištěnce, i když den ukončení DPN nebyl vyznačen na rozhodnutí o ukončení DPN. Z uvedeného ustanovení vyplývá, že DPN v těchto případech končí 30. dnem ode dne uznání invalidity přímo ze zákona a OL na tiskopisu Rozhodnutí o DPN její skončení pouze vyznačuje. I kdyby OL (v rozporu se zákonem) ukončení DPN na tiskopisu nevyznačil, výplata nemocenského se 30. dnem ode dne uznání invalidity zastavuje.

•Za ošetřujícího lékaře, kterému je stanoven zákaz rozhodovat ve věcech DPN nebo PO, plní povinnosti související s rozhodováním (vyjmenované v ZNP) lékař LPS OSSZ, pokud si pojištěnec nezvolil jiného OL.

2.4Povinnosti ošetřujících lékařů při provádění nemocenského pojištění

I.povinnosti, spojené se vznikem DPN;

I. Povinnosti spojené se vznikem DPN

II. Povinnosti v průběhu DPN

III. Povinnosti spojené s ukončením DPN

2.5Povinnosti a oprávnění posudkových lékařů při provádění nemocenského pojištění

2.6Kontrola posuzování dočasné pracovní neschopnosti a potřeby ošetřování

2.7Postup při vydávání předchozích písemných souhlasů orgánem nemocenského pojištění

2.8Součinnost zdravotnických zařízení a jiných fyzických a právnických osob s orgánem nemocenského pojištění

2.9Ukončení dočasné pracovní schopnosti nebo potřeby ošetřování rozhodnutím orgánu nemocenského pojištění

2.10Posuzování pracovní schopnosti po uplynutí podpůrčí doby

2.11Kazuistiky

Jednoroční podpůrčí doba I

RA: Bezvýznamná.

Jednoroční podpůrčí doba II

Jednoroční podpůrčí doba III

2.12Tiskopisy

2.13Procesy posuzování/kontroly zdravotního stavu v nemocenském pojištění