Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy

Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

MUDr. Bronislava Novotná, Ph.D., MUDr. Jiří Novák

ALERGIE A ASTMA

• v těhotenství

• prevence v dětství

Recenzenti: MUDr. Viktor Kašák (Alergie a astma – v těhotenství) Doc. MUDr. Peter Čižnár, CSc. (Alergie a astma – prevence v dětství) Prof. RNDr. Jan Krejsek, CSc. (Alergie a astma – prevence v dětství)

TIRÁŽ TIŠTĚNÉ PUBLIKACE:

© Grada Publishing, a.s., 2012

Cover Photo © allphoto, 2012

Vydala Grada Publishing, a.s.

U Průhonu 22, Praha 7

jako svou 4949. publikaci

Odpovědný redaktor Mgr. Jitka Straková

Sazba a zlom Josef Lutka

Obrázky dle předloh autorů překreslila Jana Řeháková, DiS.

Počet stran 240 + 4 strany barevné přílohy

1. vydání, Praha 2012

Vytiskla Tiskárna PROTISK, s.r.o., České Budějovice

Názvy produktů, firem apod. použité v této knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění ale nevyplývají pro autory ani pro nakladatelství žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-247-4390-5

ELEKTRONICKÉ PUBLIKACE:

ISBN 978-80-247-8283-6 ve formátu PDF

ISBN 978-80-247-8284-3 ve formátu EPUB

Přehled použitých zkratek

11β-HSD2 – 11beta-hydroxysteroid dehydrogenáza typu 2

AAAACI – American Academy Allergology and Clinical Immunology – Americká akademie alergologie a klinické imunologie

ACE – angiotenzin konvertující enzym

ACOG – American College of Obstetricians and Gynecologists

ACT – asthma control test – test kontroly astmatu

AD – atopická dermatitida

aOR – adjusted odds ratio – přizpůsobený poměr pravděpodobností, přizpůsobený index rizika

APC – antigen presenting cells – buňky prezentující antigen

ARIA – Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma – Alergická rýma a její vliv na astma

AR – asistovaná reprodukce

ATS – American Thoracic Society – Americká hrudní společnost

BAI – breath-actuated inhalers – dechem aktivované aerosolové dávkovače

BCG – Bacillus Calmette-Guérin (rekombinantní vakcína)

BDP – beklometazon dipropionát

BHR – bronchiální hyperaktivita

BKM – bílkoviny kravského mléka

BMI – body mass index – index tělesné hmotnosti

C1 INH – C1 inhibitor

cAMP – cyklický adenozinmonofosfát

CAMP – Childhood Asthma Management Program

CAPS – Childhood Asthma Prevention Study

CAS – Childhood Allergy Study

CFC – chlorofluorokarbon

CI – confindence interval – interval spolehlivosti

CLR – C-lectin like receptor – receptor náležející do rodiny C-lektinů

CMF – cow’s milk formula (standardní kojenecké mléko bez redukované alergenicity)

CMV – cytomegalovirus

cOR – crude odds ratio – nepřizpůsobený poměr pravděpodobností

COPSAC – The Copenhagen Prospective Study on Asthma in Childhood – Kodaňská prospektivní studie astmatu v dětství

COX – cyklooxygenáza

CysLT1 – cysteinové leukotrieny

ČIPA – Česká iniciativa pro astma

ČPFS – Česká pneumologická a ftizeologická společnost

ČSAKI – Česká společnost pro alergologii a klinickou imunologii

DAMP – danger associated molecule pattern – molekuly mikroorganizmů rozpoznávané imunitou jako nebezpečné vzory

DC – dendritické buňky

DPI – dry powder inhalers – inhalátory pro práškovou formu léku

DRACMA – Diagnosis and Rationale for Action against Cow’s milk Allergy

EAACI – European Academy of Allergology and Clinical Immunology – Evropská akademie alergologie a klinické imunologie

EBM – evidence based medicine – medicína založená na důkazech

EBV – virus Ebsteina-Barrové

ECP – eosinophil cationic protein – eozinofilní kationický protein

eHF-C – extensivly hydrolyzed casein formula – extenzivní hydrolyzát kaseinu

eHF-W – extensivly hydrolyzed whey formula – extenzivní hydrolyzát syrovátky

EMEA – European Medicines Agency – Evropská léková agentura

EPR III – Expert Panel Report III

ERS – European Respiratory Society – Evropská respirační společnost

ER-α – estrogenový receptor alfa

ESPGHAN – European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition

FDA – Food and Drugs Administration (americká instituce pro kontrolu léčiv a potravin)

FeNO – koncentrace oxidu dusnatého ve vydechovaném (exhaled) vzduchu

FEV_1 – forced expiratory volume in one second – usilovně vydechnutý objem za jednu sekundu

Fox P3 – forkhead box protein 3 (transkripční faktor vázaný na regulační T-lymfocyty)

FRC – functional residual capacity – funkční reziduální kapacita

FSH – folikulostimulační hormon

FVC – forced vital capacity – usilovná vitální kapacita

GER – gastroezofageální reflux

GINA – Global Initiative for Asthma – Globální iniciativa pro astma

GINI – German Infant Nutritional Intervention Study – Německá intervenční výživová studie

GIT – gastrointestinální trakt

GM-CSF – granulocyte-monocyte colony stimulating factor – faktor stimulující kolonie granulocytů a makrofágů

HA mléka – hypoalergenní mléka, mléčné hydrolyzáty

HAE – hereditární angioedém

hCG – human chorionic gonadotropin – lidský choriový gonadotropin

HFA – hydrofluoroalkan

HIT – heparinem indukovaná trombocytopenie

HLA – human leukocyte antigens – lidské leukocytární antigeny

IC – inspirační kapacita

IFN-γ – interferon gama

IgA – imunoglobulin A

IgE – imunoglobulin E

IKS – inhalační kortikosteroidy

IL – interleukin

INS – intranazální kortikosteroidy

IPP – inhibitor protonové pumpy

IURG – intrauterine growth reduction – intrauterinní růstová redukce

IVF – in vitro fertilizace

JKL – jódové kontrastní látky

KOALA – zkratka odvozená z holandštiny pro: dítě, rodiče a zdraví – životní styl a genetická konstituce

LABA – long acting beta_2 agonists – inhalační beta_2-agonisté s dlouhodobým účinkem

LMWH – low-molecular weight heparin – nízkomolekulární heparin

LTRA – leukotrien receptor antagonists – antagonisté leukotrienových receptorů (antileukotrieny)

MDI – meters dose inhalers – tlakové aerosolové dávkovače

NAEPP – The National Asthma Education and Prevention Program

NARES – non allergy rhinitis with eosinophilia syndrom – nealergická eozinofilní rýma

NH – náležitá hodnota

NHLBI – National Heart, Lung and Blood Institute

NIH – National Institutes of Health

NK – natural killers – přirození zabíječi

NLR – NOD-like receptors – receptory podobné strukturám NOD

NMK – nenasycené mastné kyseliny

NOD – nucleotide-binding oligomerization domain (cytoplazmatické receptory signálů nebezpečí)

NOS – NO-syntáza

NSAID – non steroidal anti-inflamatory drugs – nesteroidní antirevmatika/antiflogistika

OLA – obtížně léčitelné astma

ONH – osobní nejlepší hodnota

OR – odds ratio – poměr dvou pravděpodobností (vyjádření míry rizika)

paCO_2 – parciální tlak kysličníku uhličitého v arteriální krvi

PAF – platelet activating factor – destičkový aktivační faktor

PAMP – pathogen associated molecule patterns – molekuly mikroorganizmů rozpoznávané imunitou jako patogenní vzory (signály nebezpečí)

paO_2 – parciální tlak kyslíku v arteriální krvi

PAR – protease-activated receptors – proteázami aktivovatelné receptory

PCR – polymerase chain reaction – polymerázová řetězová reakce

PEF – peak expiratory flow – vrcholový výdechový průtok

PEF-metrie – peakflow metrie (měření vrcholového výdechového průtoku)

PF – plicní funkce

PF4 – platelet factor 4 – destičkový faktor 4

PGE_2 – prostaglandin E_2

pHF-W – partially hydrolyzed whey formula – částečně hydrolyzovaný mléčný přípravek ze syrovátky

ppb – parts per billion

PPD – purified protein derivative – čištěná bílkovina odvozená z tuberkulinu

PRR – pattern recognition receptores – receptory signálů nebezpečí

PUFA (PNMK) – polyunsaturated fatty acids – vícenenasycené mastné kyseliny

RABA – rapid acting beta_2 agonists – inhalační beta_2-agonisté s rychlým nástupem účinku

ROS – reactive oxygen species

RR – risk ratio, relative risk – relativní riziko

RRR – relative risk reduction

RS viry – respirační syncytiální viry

RV – residual volume – reziduální objem

SABA – short acting beta_2 agonists – beta_2-agonisté s krátkodobým účinkem

SAIT – specifická alergenová imunoterapie

SAMA – short acting muscarinic antagonists – inhalační anticholinergika s krátkodobým účinkem

SAS – sleep apnoe syndrom – syndrom spánkové apnoe

SAT O_2 – saturace kyslíku

SCFA – short chain fatty acids – mastné kyseliny s krátkým řetězcem

SCIT – subkutánní alergenová imunoterapie

sIgE – specifický imunoglobulin E

SKS – systémové kortikosteroidy

SLIT – sublingvální alergenová imunoterapie

SMI – soft mist inhalers – aerosolové dávkovače produkující jemnou mlžinu

SNRI – selective serotonin and noradrenalin reuptake inhibitors – inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a norepinefrinu

SPC – summary of product characteristics – souhrnné údaje o přípravku

SSRI – selective serotonin reuptake inhibitors – inhibitory zpětného vychytávání serotoninu

TGF-β – transforming growth factor beta – transformující růstový faktor beta

TLC – total lung capacity – celková plicní kapacita

TLR – toll-like receptory (receptory signálů nebezpečí)

Tr* – radioaktivně značené tricium

TSLP – thymic stromal lymphopoetin – thymový stromální lymfopoetin

TV – tidal volum

VC – vital capacity – vitální kapacita

WAO – World Allergy Organization – Světová alergologická organizace

WHO – World Health Organisation – Světová zdravotnická organizace

ČÁST I

ALERGIE A ASTMA V TĚHOTENSTVÍ

Bronislava Novotná

1 Asthma bronchiale v těhotenství

1.1 Definice asthma bronchiale

1.2 Klasifikace průduškového astmatu

1.3 Diagnostika astmatu v těhotenství

1.4 Diagnostika alergie v těhotenství

1.5 Fyziologické změny během těhotenství

1.6 Vliv astmatu na těhotenství

1.7 Vliv těhotenství na astma

1.8 Průběh astmatu v těhotenství

1.9 Mezinárodní doporučení péče o astma v těhotenství

2 Péče o astma v těhotenství

2.1 Objektivní zhodnocení klinického stavu plodu a matky

2.2 Eliminace alergenů a spouštěcích faktorů

2.3 Edukace a spolupráce

2.4 Psychologická podpora pacientek

2.5 Farmakoterapie astmatu v těhotenství a její bezpečnost

2.6 Specifická alergenová imunoterapie

2.7 Péče o astma v těhotenství – souhrn

3 Onemocnění vyskytující se souběžně jak v těhotenství, tak u astmatu (komorbidity)

3.1 Rýma v těhotenství

3.2 Sinusitida

3.3 Opakované respirační infekty

3.4 Gastroezofageální reflux

3.5 Anemie a infekce močových cest

4 Příprava pacientky s astmatem k porodu

5 Alergická onemocnění v těhotenství

5.1 Kožní alergická onemocnění

5.2 Imunologicky mediované nežádoucí reakce na léky

5.3 Anafylaxe v těhotenství

6 Kojení a léčba alergie a astmatu

6.1 Léčba astmatu v období kojení

6.2 Použití jednotlivých léků při kojení

Předmluva

Odborná astmatologická veřejnost již dlouho netrpělivě čekala na vydání knížky, která se bude ze všech možných úhlů pohledu zabývat problematikou alergie a průduškového astmatu v těhotenství, a také samozřejmě předpokládala, že se tohoto úkolu ujme a úspěšně zhostí alergoložka MUDr. Bronislava Novotná, Ph.D., která je v České republice mnoho let považována za guru této problematiky. MUDr. Bronislava Novotná splňuje základní premisu respektované autorky, kterou je spojení dlouholetých systematických teoretických vědomostí s každodenní klinickou praxí v alergologicko-imunologické ambulanci brněnské gastroenterologické kliniky. Klinické pracoviště samozřejmě přináší i možnost a nutnost mezioborové spolupráce, která z pohledu daného tématu představuje především spolupráci s gynekology-porodníky, čehož autorka ve své odborné práci plně využívá.

Knížka beze zbytku splnila očekávání, které do ní bylo vkládáno. Je didaktická, sdělná, postavená na medicíně založené na důkazech, o čemž mj. svědčí i bohatě citovaná odborná literatura, a zároveň nabízí řešení použitelná v reálné klinické praxi s ohledem na individualitu pacientek. V publikaci uvedený algoritmus péče o astma v těhotenství by se měl stát základem pro vypracování multioborového standardu, který v České republice stále postrádáme.

Kniha je určena nejenom astmatologům, tj. pneumologům, alergologům a klinickým imunologům, ale i gynekologům-porodníkům a bude přínosná také pro internisty všech specializací, otorinolaryngology, dermatology a praktické lékaře.

Přeji této publikaci, aby si svou cestu mezi lékaře různých oborů a specializací našla a aby mimo jiné pomohla vymýtit některé místy až archaické předsudky a mylné představy o diagnóze, farmakoterapii a monitorování astmatu během gravidity a kojení, což bude ve svých důsledcích přínosné především pro gravidní astmatičky a jejich potomky.

V Praze 27. července 2012

Prim. MUDr. Viktor Kašák

Lerymed Praha

Úvod

Průduškové astma postihuje podle Mezinárodní zdravotnické organizace 300 milionů lidí na světě [Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2002]. Alergickými nemocemi trpí 20 % světové populace [World Allergy Organisation, 2004]. Alergická onemocnění a průduškové astma jsou proto nejčastějšími chorobami, které těhotenství komplikují. Astma se nyní vyskytuje v těhotenství u 12–14 % žen [Blair, 2009; Louik, 2010; Hody, 2011].

Průběh astmatu je u každé ženy nepředvídatelný, protože u dvou třetin z nich se v průběhu těhotenství mění jeho tíže [Schatz, 2005]. Řada studií popsala zvýšená rizika perinatální mortality, preeklampsie, vedení porodu císařským řezem, předčasného porodu nebo porodu dítěte s nízkou porodní hmotností u pacientek s astmatem, které nebylo dobře kontrolováno [Murphy, 2005d; NAEPP Expert Panel Report, 2005; Gaga, 2003].

Bronchiální astma je chronické onemocnění udržované zánětlivým procesem. Do probíhajícího zánětu může na různých úrovních a v různých časových úsecích zasahovat řada spouštěcích faktorů, způsobujících klinickou variabilitu samotného onemocnění (např. expozice alergenů, emoční stres, virová infekce aj.). Strategie péče je proto komplexní a měla by být prováděna týmem odborníků (astmatolog, gynekolog, praktický lékař) ve spolupráci s těhotnou pacientkou trpící astmatem [Liccardi, 2003].

Rozpoznání nezbytnosti kontroly astmatu během gravidity vedlo k vydání mezinárodních doporučení, která byla aktualizována na základě medicíny založené na důkazech. Základním dokumentem je zatím stále The National Asthma Education and Prevention Program (NAEPP) Working Group on Asthma and Pregnancy, National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI); National Institutes of Health (NIH) z USA, vydaný v roce 2005 [NAEPP Expert Panel Report, 2005]. Na tento dokument odkazují konsenzy přijaté v dalších zemích, a to včetně České republiky.

Bezpečnost léků v graviditě je dána Food and Drug Administration (FDA) kategoriemi bezpečnosti, kde se léky antiastmatické a antialergické nacházejí v kategoriích FDA-B a FDA-C [Blaiss, 2003]. V České republice nejsou přijaty kategorie bezpečnosti léčby v těhotenství. Za léčbu gravidní astmatičky tedy odpovídá ošetřující lékař. Základem léčby mimo léčbu farmakologickou je nutnost odstranit všechny spouštěče vyvolávající astma, to je alergeny, iritancia a kouření. Je třeba též řešit nejčastější komorbidity, které průběh astmatu zhoršují (tj. rýmu, sinusitidu, gastroezofageální reflux, respirační infekce). Nedílnou součástí léčby je také edukace pacientky a psychologická podpora [NAEPP Expert Panel Report, 2005], která je velmi důležitá, protože stres je dalším faktorem zhoršující astma.

Cílem léčby těhotné pacientky s astmatem je zajistit optimální léčbou jeho kontrolu, a tak zajistit podmínky pro normální vývoj dítěte.

Některou z alergických nemocí trpí ve fertilním věku více než 20–40 % žen a jejich průběh se u 10–30 % z nich během gravidity zhorší [Incaudo, 2006]. V těhotenství se u žen vyskytuje především rýma a průduškové astma [Chambers, 2006]. Těhotné ženy trpí také atopickou dermatitidou, urtikarií nebo angioedémem. V těhotenství se objevují i nežádoucí reakce po lécích, potravinách a po bodnutí blanokřídlým hmyzem. Vzácně se setkáváme i s projevy anafylaxe. Průběh alergických onemocnění ovlivňují fyziologické změny, které doprovázejí těhotenství. Tyto změny jsou způsobeny nejen vlivy hormonálními [Gluck, 2006], ale také vychýlením T-buněčné imunity směrem k Th2 typu odpovědi, která je důležitá k udržení normální gravidity [Weatherhead, 2007].

Péče o ženy s alergickými chorobami v těhotenství – Do alergologických ambulancí přicházejí ženy, které byly sledovány na dětské alergologii a mají diagnostikované a správně léčené alergické onemocnění. Většinu příchozích však tvoří ženy, které byly v dětství na alergologii vyšetřeny i léčeny, ale později již na kontroly nedocházely, a proto nemají své onemocnění pod kontrolou. Vzácně přicházejí ženy, které trpí alergickými potížemi již delší dobu, ale nebyly nikdy na alergologické vyšetření odeslány. Malou část těhotných žen představují ty, u kterých se alergické potíže projevily až v těhotenství.

POZNÁMKA: V průběhu pěti let (2000–2005) jsme na alergologické ambulanci gastroenterologické kliniky ve FN Brno prospektivně sledovali 182 gravidních žen ve věkovém rozmezí 19–42 let (průměr 27,98 roku) s alergickou rýmou a astmatem. Do alergologické ambulance přišlo 19 % žen až v třetím trimestru. Diagnózu astmatu mělo před graviditou stanovenou 76 % žen. U 18 % se projevily příznaky astmatu, avšak diagnózu jsme stanovili až na našem pracovišti. U 5 % žen vzniklo astma až v průběhu gravidity [Novotná, 2006].

Pacientky s průduškovým astmatem jsou sledovány nejen na alergologických, ale také pneumologických ambulancích. Také gestační věk, kdy ženy poprvé přicházejí do specializované ambulance, se liší.

1 Asthma bronchiale vtěhotenství

Jak bylo již uvedeno, více než 20 % světové populace trpí IgE-mediovanými alergickými nemocemi, jako je astma, alergická rýma azánět spojivek, ekzém aanafylaxe. Astma postihuje podle WHO 300 milionů lidí nasvětě [Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2002; World Allergy Organisation, 2004] avtěhotenství jím trpí 12–14 % těhotných žen [Blais, 2009; Louik, 2010; Hody, 2011]. Alergická onemocnění aastma tak představují nejčastější chronická onemocnění vtěhotenství [Ciprandi, 1997].

1.1 Definice asthma bronchiale

Astma je chronické zánětlivé onemocnění dýchacích cest, vněmž se účastní mnoho buněk abuněčných působků. Chronický zánět způsobuje průvodní zvýšení průduškové reaktivity, která vede kopakovaným epizodám pískotů při dýchání, dušnosti, tlaku nahrudi akašli, ato převážně vnoci nebo časně nad ránem. Tyto stavy jsou obvykle provázeny rozsáhlou proměnlivou bronchiální obstrukcí, která je často reverzibilní – ať již spontánně, nebo poléčbě [Global Initiative for Asthma, 2012].

1.2 Klasifikace průduškového astmatu

Klasifikace průduškového astmatu vpředchozích doporučeních vycházela ze stanovení tíže (závažnosti) onemocnění. Tradiční posuzování závažnosti astmatu kombinovalo hodnocení příznaků, množství medikace nutné kjejich potlačení inhalačními beta_2-agonisty srychlým nástupem účinku avýsledky funkčního vyšetření plic. Posouzení tíže astmatu založené naklinických ukazatelích během posledního roku koreluje spatomorfologickým stupněm zánětu vdýchacích cestách. Stupeň bronchiální obstrukce ajejí variability je základem klasifikace astmatu dočtyř stupňů tíže nemoci:

□ intermitentní astma

□ lehké perzistující astma

□ středně těžké perzistující astma

□ těžké perzistující astma

Tento způsob klasifikace je důležitý při iniciálním posouzení pacientky vdobě, kdy se rozhoduje oléčbě. Vléčbě astmatu se totiž uplatňuje stupňovitý přístup, kdy stíží nemoci narůstá iúroveň doporučované medikace (viz kap. 2.5).

Tíže nemoci může být klasifikována dojednoho zuvedených stupňů nazákladě klinických projevů před zahájením léčby (tab. 1.1) [Globální strategie péče oastma, 2005].

Klasifikace tíže astmatu vtěhotenství podle NAEPP 2005 je stejná jako GINA, jen uprvního stupně (lehké intermitentní astma) je uvedeno, že se potíže projevují ≤ 2 dny vtýdnu [Managing Asthma During Pregnancy, 2005].

Pokud je pacientka již léčena, pak by klasifikace tíže její nemoci měla vycházet se stávající úrovně klinických příznaků aaktuální léčby. Proto je nutno pacientku, jež vykazuje příznaky lehkého perzistujícího astmatu navzdory adekvátní úrovni léčby pro tento stupeň, která však nevede kezlepšení stavu, považovat zapacientku se středně těžkým perzistujícím astmatem. Je-li pacientka dlouhodobě pod kontrolou, lze se pokusit oredukci léčby aopřeklasifikování astmatu podle dosaženého stupně udržovací léčby. Je důležité si uvědomit, že těžká exacerbace může postihnout každou pacientku sastmatem, byť bylo její onemocnění doposud sebelehčí [Gluck, 2004; Guy, 2004].

Studie prof.Schatze prokázala, že průměrně 30 % žen, jejichž astma bylo při vstupním vyšetření klasifikováno jako mírné, přešlo během těhotenství dokategorie středně těžkého nebo těžkého astmatu [Schatz et al., 2003].

Nazákladě výše uvedených doporučení by měla volba počáteční léčby vycházet zhodnocení tíže onemocnění. Jelikož závažnost onemocnění může kolísat včase amění se sodpovědí naléčbu, současná doporučení (odroku 2006) zdůrazňují, že poprvním zaléčení pacientky by vedení léčby mělo vycházet zhodnocení kontroly astmatu [Hanania, 2009].

Mezinárodní doporučení navrhují třístupňovou klasifikaci kontroly astmatu [Global Initiative for Asthma, 2012] (tab. 1.2):

• astma pod kontrolou

• astma pod částečnou kontrolou

• astma pod nedostatečnou kontrolou

Tab. 1.1 Klasifikace tíže astmatu nazákladě klinických projevů před léčbou

Stupeň 1: intermitentní

• příznaky méně než 1× týdně

□ krátké exacerbace

□ noční příznaky ne více než 2× zaměsíc

□ FEV_1 nebo PEF > 80 % náležité hodnoty

□ variabilita PEF nebo FEV_1 < 20 %

Stupeň 2: lehké perzistující

• příznaky častěji než 1× týdně, ale ne každý den

• exacerbace mohou narušit aktivitu aspánek

• noční příznaky více než 2× zaměsíc

• FEV_1 nebo PEF > 80 % náležité hodnoty

• variabilita PEF nebo FEV_1 20–30 %

Stupeň 3: středně těžké perzistující

• příznaky denně

• exacerbace mohou narušit aktivitu aspánek

• každodenní potřeba inhalačních beta_2-mimetik srychlým nástupem účinku

• FEV_1 nebo PEF 60–80 % náležité hodnoty

• variabilita PEF nebo FEV_1 > 30 %

Stupeň 4: těžké perzistující

• každodenní příznaky

• časté exacerbace

• časté noční astmatické příznaky

• omezení fyzických aktivit

• FEV_1 nebo PEF < 60 % náležité hodnoty

• variabilita PEF nebo FEV_1 > 30 %

Společná publikace Americké hrudní společnosti aEvropské respirační společnosti (American Thoracic Society/European Respiratory Society – ATS/ERS) užívá termín „kontrola nad astmatem“ jako vyjádření, dojaké míry se daří omezit nebo odstranit projevy astmatu léčbou. Hodnocení kontroly nad astmatem vychází ze dvou složek: zhodnocení současného postižení ahodnocení budoucího rizika. Hodnocení současného postižení představuje měření frekvence aintenzity obtíží (denní příznaky, noční probuzení, potřeba záchranné medikace), omezení aktivit (počet absencí veškole nebo vzaměstnání, schopnost vykonávat denní činnosti) ahodnocení kvality života. Hodnocení budoucího rizika zahrnuje stanovení rizika exacerbací, poklesu plicních funkcí anežádoucích účinků léčby, případně vbudoucnu iúmrtí.

Tab. 1.2 Klasifikace astmatu podle úrovně kontroly (Kašák, 2009)

Úroveň kontroly

Denní příznaky

Omezení aktivity

Noční příznaky

RABA

Funkce plic

Exacer-bace

pod kontrolou

žádné (≤ 2× týdně)

žádné

žádné

žádná (≤ 2× týdně)

normální

žádná

pod ČK

2× týdně

jakékoli

jakékoli

> 2× týdně

< 80 % NH nebo ONH

≥ 1× zarok

pod NK

>– 3 znaků částečné kontroly vtýdnu

1× vkterémkoli týdnu

ČK – částečná kontrola

NK – nedostatečná kontrola

RABA – inhalační beta_2-agonisté srychlým nástupem účinku

NH – náležitá hodnota

ONH – osobní nejlepší hodnota

Kměření kontroly astmatu se používá spirometrie nebo měření vrcholového výdechového průtoku – peakflow metrie (PEF-metrie). Klinické hodnocení kontroly astmatu bere vúvahu současné postižení atoleranci zátěže.

Současná doporučení definují klinickou kontrolu astmatu jako nepřítomnost denních obtíží nebo jejich přítomnost ne více než dvakrát týdně, žádné omezení každodenních aktivit včetně tělesných, nepřítomnost nočních příznaků nebo probuzení se kvůli astmatu, žádná potřeba úlevové medikace nebo potřeba ne více než dvakrát týdně, normální nebo téměř normální plicní funkce anepřítomnost exacerbací.

Tab. 1.3 Klasifikace astmatu vtěhotenství podle tíže akontroly

Tíže astmatu

intermitentní

lehké perzistující

středně těžké perzistující

těžké perzistující

Kontrola astmatu

dobrá

částečná

částečná

nedostatečná

frekvence symptomů aužití RABA

≤ 2 dny/týden

> 2 dny/týden

denně

několikrát denně

noční buzení

≤ 2×/měsíc

> 2×/měsíc

> 1×/týden

> 4×/týden

omezení normální aktivity

žádné

minimální

určité

výrazné

FEV_1 nebo PEF

> 80 % NH/ONH

> 80 % NH

60–80 % NH/ONH

< 60 %NH/ONH

< 60 % NH/ONH

RABA – inhalační beta_2-agonisté srychlým nástupem účinku

FEV_1 – usilovně vydechnutý objem za1 sekundu

PEF – vrcholový výdechový průtok

NH – náležitá hodnota

ONH – osobní nejlepší hodnota

Pro zhodnocení těchto parametrů je vypracována také řada dotazníků. Dopraxe byl zaveden test kontroly astmatu (asthma control test – ACT), který byl přeložen dočeštiny aje dostupný nainternetových stránkách www.astmatest.cz.

Společnou klasifikaci podle závažnosti akontroly astmatu navrhuje tabulka 1.3 [Rapp, 2011].

Jako ukazatele kontroly astmatu je možno použít ibiomarkerů zánětu aměření bronchiální hyperreaktivity [Hanania, 2009] – viz kap. 1.3.3.

1.3 Diagnostika astmatu vtěhotenství

Diagnóza astmatu vychází zpodrobné anamnézy, fyzikálního vyšetření, vyšetření plicních funkcí adodatečných testů.

1.3.1 Anamnéza

Oastmatu uvažujeme, pokud má pacientka anamnézu pískotů, dušnosti, kašle atlaku nahrudníku. Tonus dýchacích cest je ovlivněn diurnální variabilitou, aproto se symptomy mohou zhoršovat nebo objevovat pouze vnoci. Příznaky se mohou zhoršit také při expozici kchemikáliím či prachu, při námaze, virové infekci, kouření, smíchu apláči, protože dochází kezvýšení přítomné bronchiální hyperreaktivity. Začátek nebo zhoršení symptomů se často objeví při inhalaci alergenů (pyly, plísně, roztoči, zvířata), protože většina žen sastmatem je vefertilním věku alergická. Vrodinné anamnéze jsou důležité údaje ovýskytu alergie nebo astmatu [Luskin, 1998; Asthma in Pregnancy. Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists, 2008; British Thoracic Society, Scottish Intercollegiate Guideline Network, 2008; Namazy, 2011].

1.3.2 Fyzikální vyšetření

Vzhledem ktomu, že příznaky astmatu jsou měnlivé, může být nález při fyzikálním vyšetření dýchacího ústrojí normální. Nejčastějším patologickým příznakem jsou pískoty aprodloužené exspirium, někdy jsou slyšitelné pouze při forsírovaném výdechu. Některé pacientky mohou mít poslechový nález zcela normální izapřítomnosti významné bronchiální obstrukce, objektivizované funkčním vyšetřením. Ačkoli pískoty avrzoty jsou uastmatu nejtypičtějším fyzikálním nálezem, při těžkých exacerbacích mohou chybět (tichý hrudník). Vtěchto situacích však bývají obvykle přítomny jiné známky svědčící ozávažnosti stavu, jako jsou obtíže při mluvení, zapojení pomocných dýchacích svalů avpadávání mezižebří, rozepjatý hrudník, tachykardie, vyčerpání, cyanóza až porucha vědomí [Globální strategie péče oastma ajeho prevenci, 2003; Luskin, 1998; Global Initiative for Asthma, 2012].

1.3.3 Funkční vyšetření

■ Spirometrické vyšetření atesty reverzibility

Funkční vyšetření plic by mělo být provedeno uvšech pacientek se suspektní diagnózou astmatu [Luskin, 1998]. Zejména reverzibilita zjištěných poruch přímo odráží změny bronchiálního průsvitu. Měření variability funkce plic nepřímo ukazuje nabronchiální hyperreaktivitu. Výsledky měření bronchiální obstrukce ajejí reverzibility avariability jsou považovány zarozhodující pro stanovení diagnózy astmatu.

Při měření bronchiální obstrukce se jedná oměření usilovně vydechnutého objemu za1 sekundu (FEV1) aji doprovázející usilovné vitální kapacity (FVC) adále oměření vrcholového výdechového průtoku (PEF). Měření FEV_1 aFVC se provádí pomocí spirometru při manévru usilovného výdechu. Jedná se ometodu závislou naúsilí aspolupráci pacientky.

Redukce FEV_1 se může vyskytnout iujiných onemocnění než jen uchorob způsobených bronchiální obstrukcí, proto je používán poměr FEV1/FVC. Normální hodnoty jsou větší než 80 % náležitých hodnot. Nižší hodnoty svědčí pro bronchiální obstrukci.

Spirometrie je přínosná pro diagnózu především tehdy, dojde-li spontánně nebo poinhalaci beta_2-agonisty srychlým nástupem účinku či podvou- až třítýdenním nárazu kortikosteroidů kezlepšení FEV_1 o≥ 12 % ao≥ 200 ml. Jde oprůkaz reverzibility obstrukce.

■ Měření vrcholového výdechového průtoku

Měření vrcholového výdechového průtoku – peak expiratory flow (PEF) je důležitým pomocníkem vdiagnóze astmatu. Měření ráno avečer podobu 2–3 týdnů může pomoci stanovit diurnální variabilitu. Diurnální variabilita PEF přesahující 20 % je považována zadiagnostické kritérium astmatu. Závažnější formy astmatu jsou charakterizovány její ztrátou. Zlepšení PEF nejméně o15 % poinhalaci bronchodilatancia nebo pokortikoidním testu je také průkazem reverzibility obstrukce.

PEF nekoreluje vždy svýsledky jiných funkčních vyšetření plic anemá stejnou výpovědní hodnotu při posuzování závažnosti nemoci. Vhodnější metodou je porovnávat aktuální hodnoty sosobními nejlepšími hodnotami spíše než shodnotami náležitými.

Pokud byla diagnóza astmatu postavena pouze nazákladě příznaků, aniž byla provedena potřebná vyšetření funkcí plic, bývá diagnóza astmatu potvrzena jen v60–66 % případů [Kwon, 2006].

■ Bronchokonstrikční testy

Pokud jsou funkční vyšetření plic vnormě, napomáhají diagnostice astmatu testy bronchiální hyperreaktivity – bronchokonstrikční testy. Bronchoprovokačními podněty jsou metacholin, histamin, manitol, adenozin nebo fyzická zátěž. Upozitivního testu dochází vyprovokováním kpoklesu FEV_1 o20 % oproti bazální hodnotě před testem.

Bronchokonstrikční testy jsou vgraviditě kontraindikovány, protože nejsou kdispozici údaje ojejich bezpečnosti utěhotných pacientek. Pokud je klinický obraz shodný sdiagnózou astmatu, ale není potvrzen testem reverzibility, měli bychom pacientku léčit antiastmatickými léky až doprovedení bronchokonstrikčního (nejčastěji metacholinového) testu, obvykle poporodu [Schatz, 2009], popřípadě poukončeném kojení.

■ Vyšetření vydechovaného oxidu dusnatého

Vsoučasnosti bylo uastmatu popsáno několik fenotypů nazákladě přítomného zánětu vdolních dýchacích cestách (eozinofilní, neutrofilní, smíšený apaucigranulární). Určení fenotypu může lékaři pomoci vevýběru léčby [Teřl, 2009].

Mezi neinvazivní ukazatele zánětu dýchacích cest uastmatu patří koncentrace oxidu dusnatého (FeNO) vevydechovaném vzduchu [Global Initiative for Asthma, 2012]. Vzahraniční literatuře se ustálila zkratka FeNO, vyjadřující frakcionovaný, tj. reflektující produkci NO zbronchů vefrakcích začasový úsek, vydechovaný (exhaled) oxid dusnatý. Protože jde oplyn, jednotky jsou uvedeny vtzv. ppb (parts per bilion) ajsou ekvivalentní nanolitru plynu (zde NO) nalitr vydechnutého vzduchu [Čáp, 2012].

Vroce 2011 bylo publikováno praktické doporučení Americké hrudní společnosti (ATS) kinterpretaci aklinickému využití měření FeNO. FeNO je biologický mediátor, který je tvořen vplicích aje přítomen vevydechovaném vzduchu. Pacienti sastmatem mají vevydechovaném vzduchu vysokou hladinu NO-syntázy (NOS2), enzymu, který se nachází vepiteliálních buňkách jejich dýchacích cest. Proto se předpokládá, že NO má roli vpatogenezi astmatu. Měření oxidu dusnatého napomáhá detekovat eozinofilní zánět, určit pravděpodobnou odpovídavost apopřípadě nonkompliance skortikoidní léčbou. Hodnoty FeNO jsou vyšší uosob sjinými alergickými chorobami anižší upacientů, kteří kouří. Hodnoty mohou být ovlivněny také technikou měření, věkem, pohlavím, hmotností, současným respiračním infekčním onemocněním, dietou svysokým obsahem dusičnanů apod.

Podle doporučení ATS je navrhována následující interpretace výsledků udospělých: uhodnot pod 25 ppb je přítomnost eozinofilního zánětu aodpověď nakortikosteroidy méně pravděpodobná, hodnotu mezi 25–50 ppb je potřeba interpretovat sopatrností avkontextu sklinickým stavem ahodnoty nad 50 ppb naznačují, že eozinofilní zánět aodpovídavost nakortikosteroidy je pravděpodobná [An Official ATS Clinical Practice Guideline: Interpretation of Exhaled Nitric Oxide Levels, 2011].

Měření FeNO diagnózu astmatu sice nestanoví, ale přítomnost vysoce suspektního eozinofilního zánětu vdolních dýchacích cestách ano, ato až s90% negativní prediktivní hodnotou [Čáp, 2012]. Zatímco standardy pro normální azvýšené FeNO už existují, přínos zprůběžného sledování hladin FeNO může být pro značnou interindividuální variabilitu lépe využit srovnáním individuálních hladin sjejich výchozí hodnotou než porovnáním hladin uvedených vestandardech [Čáp, 2012]. Novější studie však neprokázaly, že by zavedení monitorování FeNO vedlo kezlepšení výsledných ukazatelů vporovnání sklinickým hodnocením kontroly astmatu [Hanania, 2009]. Byly již publikovány první studie svedením léčby nazákladě FeNO vprůběhugravidity, které však mají určité metodologické problémy [Powell, 2011; Barnes, 2012].

1.3.4 Diferenciální diagnóza

Vrámci diferenciální diagnózy je třeba vyloučit podle pořadí četnosti výskytu: kašel zhorních dýchacích cest, hyperventilační syndrom, chronickou bronchitidu, laryngeální dysfunkci včetně dysfunkce hlasových vazů, mechanickou obstrukci laryngu, trachey abronchů, emfyzém avzácný syndrom karcinoidu. Uakutně vzniklých příznaků pak plicní edém, plicní embolii aembolii amniové tekutiny. Kašel, který může být jediným příznakem astmatu, se často vyskytuje také upacientek se sinusitidou asgastroezofageálním refluxem (GER), které se vyskytují vtěhotenství častěji (viz kap. 3).

Asi 70–80 % těhotných žen udává dušnost od30. týdne gestace. Povyloučení jiné příčiny dušnosti vtěhotenství se jedná otzv. fyziologickou dušnost vtěhotenství. Etiologie této dušnosti souvisí se změnami tvaru hrudníku ashyperventilací způsobenou hormonálně [Blaiss, 2003; Luskin, 1998; Wise, 1998].

1.4 Diagnostika alergie vtěhotenství

Alergologické vyšetření nepřispívá kvlastní diagnóze astmatu, ale pomáhá kidentifikaci příčiny nebo spouštěčů astmatu. Jedno zpěti hlavních témat obsažených vGlobální strategii péče oastma vtěhotenství je odstranění spouštěcích faktorů [NAEPP Expert Panel Report, 2005].

Základním nástrojem alergologického vyšetření obecně jsou kožní testy naalergeny astanovení specifických IgE protilátek vséru proti vyšetřovaným alergenům. Kožní testace alergeny se nedoporučuje vtěhotenství provádět, protože existuje určité malé riziko systémové reakce (anafylaxe). Alergologické vyšetření je proto omezeno natesty in vitro [Blaiss, 2003] svyšetřením specifického IgE proti inhalačním alergenům vséru pacientky. Vztah pozitivity daného alergenu kpříznakům je potřeba potvrdit rozborem anamnézy. Stanovení celkového IgE vséru nemá pro diagnózu atopie význam [Globální strategie péče oastma ajeho prevenci, 2003].

POZNÁMKA: Vnašem pětiletém sledování 182 těhotných astmatiček byla nejčastěji prokázána senzibilizace naalergen pylový, dále naalergen roztočů domácího prachu, „domácí miláčky“– domácí zvířata, vzdušné plísně adalší alergeny (obr. 1.1) [Novotná, 2006].

OAS – orální alergický syndrom

1.5 Fyziologické změny během těhotenství

1.5.1 Imunologický paradox těhotenství

1.5.2 Fetální imunitní odpověď

1.6 Vliv astmatu natěhotenství

1.7 Vliv těhotenství naastma

1.8 Průběh astmatu vtěhotenství

1.9 Mezinárodní doporučení péče oastma vtěhotenství

Table of Contents

Přehled použitých zkratek

ČÁST I ALERGIE A ASTMA V TĚHOTENSTVÍ

Předmluva

Úvod

1 Asthma bronchiale v těhotenství

1.1 Definice asthma bronchiale

1.2 Klasifikace průduškového astmatu

1.3 Diagnostika astmatu v těhotenství

1.3.1 Anamnéza

1.3.2 Fyzikální vyšetření

1.3.3 Funkční vyšetření

1.3.4 Diferenciální diagnóza

1.4 Diagnostika alergie v těhotenství

1.5 Fyziologické změny během těhotenství

1.5.1 Imunologický paradox těhotenství

1.5.2 Fetální imunitní odpověď

1.6 Vliv astmatu na těhotenství

1.7 Vliv těhotenství na astma

1.8 Průběh astmatu v těhotenství

1.9 Mezinárodní doporučení péče o astma v těhotenství