Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy

Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

Vedoucí autorského kolektivu: doc. MUDr. Jiří Špaček, Ph.D., IFEPAG; doc. RNDr. Vladimír Buchta, CSc.; PharmDr. Petr Jílek, CSc.

Vulvovaginální dyskomfort a poruchy poševního prostředí

Autorský kolektiv:

PhDr. Josef Bavor; doc. MUDr. Miloš Broďák, Ph.D.;

doc. RNDr. Vladimír Buchta, CSc.; doc. MUDr. Karel Ettler, CSc.; MUDr. Petr Halada;

prof. MUDr. Jan Hořejší, DrSc.; PharmDr. Petr Jílek, CSc.;

MUDr. Marian Kacerovský, Ph.D.; MUDr. Jan Kestřánek;

doc. MUDr. Miroslav Mašata, CSc.; prof. MUDr. Jiří Petera, Ph.D.;

doc. MUDr. Vladimír Pidrman, Ph.D.; MUDr. Marie Poislová; MUDr. Tomáš Soukup;

doc. MUDr. Jiří Špaček, Ph.D., IFEPAG; doc. MUDr. Vít Unzeitig, CSc.

Recenze:

doc. MUDr. Jozef Záhumenský, PhD., prof. RNDr. Jan Krejsek, CSc.

Autoři i nakladatelství děkují společnosti Akacia Group s.r.o. za finanční podporu.

Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s.

Práce byla podpořena Centrem základního výzkumu LC531 Ministerstva školství, mládeže a tělovýchovy České republiky.

TIRÁŽ TIŠTĚNÉ PUBLIKACE:

Vydala Grada Publishing, a.s.

U Průhonu 22, 170 00  Praha 7

tel.: +420 234 264 401, fax: +420 234 264 400

www.grada.cz

jako svou 5234. publikaci

Fotografie na obálce z archivu autorů

Perokresby: PhDr. Josef Bavor

Fotografie z archivu autorů

Odpovědná redaktorka Mgr. Dita Váchová

Sazba a zlom Jan Šístek

Počet stran 360

1. vydání, Praha 2013

Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a. s.

© Grada Publishing, a.s., 2013

Cover Photo © Grada Publishing, a.s., 2013

Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění ale nevyplývají pro autory ani pro nakladatelství žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-247-4554-1

ELEKTRONICKÉ PUBLIKACE:

Podle sazby e-knihu ve formátu EPUB vytvořil Jan Šístek

ISBN 978-80-247-8626-1 (ve formátu PDF)

ISBN 978-80-247-8627-8 (ve formátu EPUB)

Kolektiv autorů

PhDr. Josef Bavor – Ústav anatomie LF UK Hradec Králové

doc. MUDr. Miloš Broďák, Ph.D. – přednosta Urologické kliniky LF UK a FN Hradec Králové

doc. RNDr. Vladimír Buchta, CSc. – přednosta Ústavu klinické mikrobiologie LF UK a FN Hradec Králové

doc. MUDr. Karel Ettler, CSc. – přednosta Kliniky nemocí kožních a pohlavních LF UK a FN Hradec Králové

MUDr. Petr Halada – Porodnická a gynekologická klinika LF UK a FN Hradec Králové

prof. MUDr. Jan Hořejší, DrSc. – Gynekologicko-porodnická klinika 2. LF UK a FN Motol Praha

PharmDr. Petr Jílek, CSc. – katedra biologických a lékařských věd Farmaceutické fakulty UK Hradec Králové

MUDr. Marian Kacerovský, Ph.D. – Porodnická a gynekologická klinika LF UK a FN Hradec Králové

MUDr. Jan Kestřánek – Porodnická a gynekologická klinika LF UK a FN Hradec Králové

doc. MUDr. Miroslav Mašata, CSc. – Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN Praha

prof. MUDr. Jiří Petera, Ph.D. – přednosta Kliniky onkologie a radioterapie LF UK a FN Hradec Králové

doc. MUDr. Vladimír Pidrman, Ph.D. – privátní psychiatr, Galenus, Hradec Králové

MUDr. Marie Poislová – Ústav imunologie a mikrobiologie 1. LF UK Praha

MUDr. Tomáš Soukup – Ústav histologie a embryologie LF UK Hradec Králové

doc. MUDr. Jiří Špaček, Ph.D., IFEPAG – přednosta Porodnické a gynekologické kliniky LF UK a FN Hradec Králové

doc. MUDr. Vít Unzeitig, CSc. – přednosta Porodnicko-gynekologické kliniky LF OU a FN Ostrava, Gynekologicko-porodnická klinika LF MU a FN Brno, Centrum ambulantní gynekologie a primární péče Brno

Věnováno všem, kteří chtěli, ale nemohli.

1 Úvod

Jiří Špaček

Společné vyústění močové trubice a pochvy do poševní předsíně, těsná blízkost análního otvoru, ale i potenciální brána pro vstup sexuálně přenosných onemocnění souvisí s mimořádnou exponovaností vulvovaginální oblasti. Jedná se o významný sekundární pohlavní znak a je otázkou, do jaké míry může aktuální hormonální stav ovlivňovat kvalitu percepce. Kromě dalších aspektů a zvláštností je třeba zdůraznit i specifickou výjimečnost slizničního imunitního systému pochvy, jehož koncept se neustále vyvíjí; řada souvislostí přitom byla předznamenána pouze z modelových situací na zvířeti.

Obecně platí, že problematika vulvovaginálního dyskomfortu je nejfrekventovanější náplní činnosti gynekologa a jde ruku v ruce s preskripcí antiinfekční léčby. Její nasazení by mělo být logickou nutností u infekce a zánětlivých změn. Často se však setkáváme s případy, u kterých dominují silné obtíže, ale objektivní nález je velmi chudý. Může se jednat o velmi nepříjemné senzorické a emocionální prožitky, kvalita života bývá narušena zásadním způsobem, ale gynekologický nález je zcela normální. Situaci neřeší ani opakovaná antiinfekční léčba, která má většinou dubiózní efekt a hlavně postrádá racionální opodstatnění. Dominujícím nešvarem současnosti je nadužívání antibiotik. Přístup v protiinfekční léčbě v gynekologii tento trend kopíruje mimořádně ochotně. Bezprecedentní je v tomto ohledu možnost volného nákupu antimykotik pro gynekologickou potřebu. Zdaleka ne všechno jde však na vrub infekce-zánětu, a proto je správné již od samého začátku klást důraz na základní orientaci. U akutních, sporadických obtíží se realizuje antimikrobiální preskripce obvykle v rámci první návštěvy. Zájem o příčinu ustupuje do pozadí a to má za následek nebývalou simplifikaci této problematiky. Máme k dispozici celou řadu preparátů, včetně širokospektrých antimykotik. Pro gynekologickou potřebu máme možnost jejich lokální aplikace, ale i celkového podání. Zejména perorální forma však nemíří pouze do cílové oblasti. Potenciální komplikace spočívají jak v narušení poševního mikroekosystému, tak i v ovlivnění dalších kompartmentů s možným rozvratem složení mikrobiální flóry. Logické by proto mělo být komplexnější pojetí a snaha o personalizovaný přístup. Měli bychom respektovat možnost bezpříznakového nosičství a u chronických pacientek se nevyhýbat ani základním otázkám souvisejícím se způsobem života. Důležitou součástí managementu je monitorování kvality poševního prostředí s vyhodnocením nativního preparátu. Neměli bychom se snažit za každou cenu vytvářet sterilní prostředí, ale naopak bychom měli usilovat o šetrnou toleranci. Častější by měl být symptomatický přístup a využití podpůrné léčby. Vlastními prostředky nastavená bezpříznakovost je určitě užitečnější než postantibiotická dysmikrobie. Ve hře je řada dalších aspektů včetně psychosomatiky a některé případy bude nutné řešit i v rámci mezioborové spolupráce. V oblasti vulvy se mohou navíc objevovat i různé dermatózy, jejichž objektivizace může být pro gynekologa více než problematická. Logickým důsledkem je proto zřizování specializovaných pracovišť, která se budou této problematice věnovat systematicky.

Jak již bylo zmíněno, vulvovaginální oblast ovlivňují významným způsobem hladiny cirkulujících estrogenů, a proto je v tomto ohledu situace závislá na životním období a v dospělosti i na aktuálním průběhu menstruačního cyklu. Zcela specifická je situace v dětském věku a u dospívajících, ale i v období postmenopauzy a senia. V průběhu těhotenství naopak ustupuje problematika dyskomfortu do pozadí a kvalita poševního prostředí se stává velmi důležitým prognosticko-rizikovým ukazatelem, který je dáván do souvislosti s předčasným porodem. Vzhledem k možnosti mikrobiální ascenze přichází v úvahu i rozvoj infekčních komplikací, které i v současnosti mohou mít fatální následky. Zvláště k těhotným bychom proto měli přistupovat preemptivně.

Z hlediska vědeckého zájmu je velmi atraktivní mykologická problematika, kde je vztah hlavního vyvolavatele Candida albicans předznamenán možností bezpříznakového nosičství. Kvasinky můžeme označit za univerzální mikroby, které mohou být přítomny v pochvě zdravých žen. Zároveň jsou považovány za nejčastější vyvolavatele vulvovaginálního dyskomfortu, čemuž je v této monografii věnována zvláštní pozornost.

Předkládaná publikace se snaží o racionální zpřístupnění této problematiky, její součástí je i oddíl věnující se mikrobiologické propedeutice a zvláště pak praktickému využití mikroskopie. Cílem je koncentrovat co nejvíce dovedností přímo k pacientce. Autoři se snaží poukázat na nedořešené otázky, které se týkají rekurentních obtíží a chronických případů. Formou přehledových kapitol, ale i prezentací vlastních výsledků se k této hraniční problematice vyjadřují kromě gynekologů také mikrobiolog-mykolog, imunolog, dermatolog, urolog a psychiatr.

2 Anatomické a histologické poznámky; ontogenetické aspekty vulvovaginální oblasti

Jiří Špaček, Tomáš Soukup, Petr Jílek, Josef Bavor, Jan Kestřánek

Úvod

Ženské pohlavní ústrojí je rozdělováno na orgány vnitřního a zevního genitálu. Vnitřní genitál tvoří vaječníky, vejcovody, děloha a patří k němu i pochva, která tyto dvě oblasti spojuje.

Obr. 2.1 Vztah vnitřního a zevního ženského genitálu

2.1 Zevní pohlavní orgány

Ústřední místo zaujímá poševní předsíň (vestibulum vaginae), se kterou zevní pohlavní orgány přímo sousedí nebo jsou v její těsné blízkosti. Jako podélná štěrbina se do vestibula otevírá poševní vchod (ostium vaginae) a zevní ústí močové trubice (ostium urethrae externum), nad kterým vyvstává ve střední čáře klitoris. Ze strany poševní předsíň ohraničují malé stydké pysky. Zevně od nich jsou velká labia, která jsou spojena přední a zadní komisurou.

Úsek (asi 3–4centimetrový) od zadní komisury k análnímu otvoru se nazývá hráz. Nad předním spojením velkých stydkých pysků vyvstává vepředu hrma.

Poševní předsíň (vestibulum vaginae) je patrná po rozhrnutí malých labií, která tento prostor ohraničují. Vnějším okrajem vestibula je Hartova linie, jež je zároveň hranicí mezi keratinizujícím a nekeratinizujícím epitelem. Nejlépe je patrná v oblasti zadní komisury, proximálně od ní je kónická fossa navicularis. Vnitřní hranicí vestibula je hymenální prstenec. Vestibulum vaginae vystýlá vrstevnatý dlaždicový nerohovějící epitel a vyúsťují sem dva druhy žlázek. Jednak jsou to drobné glandulae vestibulares minores (tubulózní mucinózní žlázy), které udržují vlhkost povrchu a jsou analogické Littrého žlázkám u muže (většina z nich leží poblíž močové trubice a klitorisu). Dále sem vyúsťují Bartholiniho žlázy, které jsou uložené po stranách vestibula.

Obr. 2.2 Zevní genitál – topografická anatomie

Glandula vestibularis major (glandula Bartholini) je párová tuboalveolární žláza ovoidního tvaru, která měří 1–2 cm. Nalézá se oboustranně za bulbus vestibuli nad musculus transversus perinei profundus. Mucinózní sekret je odváděn vývodem dlouhým 1–2 cm do boční části vestibula a zevní ústí je na vnitřní straně malých pysků při okraji hymenu. Bartholiniho žláza podléhá hormonálním vlivům: v dětství je malá, v pubertě rychle dorůstá a po menopauze atrofuje. Její sekret zvlhčuje sliznici vestibula zejména na podkladě pohlavního podráždění. V případě zánětlivého zduření je hmatná z mediální strany velkého stydkého pysku.

Zevní ústí močové trubice (ostium urethrae externum) se nachází 2 cm pod klitorisem na vyvýšení uretrální papily. Při dorzálním obvodu zevního ústí močové trubice jsou valovitě vyvýšená ústí ductus paraurethrales. Probíhají pod sliznicí močové trubice a nadzvedávají ji v podélné řasy. Parauretrální vývody mohou být zdrojem kapavky. V okolí močové trubice se dále nalézají ústí četných malých vestibulárních žlázek (glandulae vestibulares minores). Ženská močová trubice je kratší než mužská a odvádí pouze moč. Je vystlaná vrstevnatým dlaždicovým epitelem s políčky víceřadého cylindrického epitelu.

Malý stydký pysk (labium minus pudendi) je tenká párová kožní řasa o délce 3–4 cm, která se nachází mediálně od velkých stydkých pysků. Má růžovou barvu a zejména na vnitřní straně malých labií nabývá tenká pokožka vzhledu sliznice. Jsou zde potní i mazové žlázky, chlupy chybí. Centrální oblast malého labia tvoří spongiózní (erektilní) vazivová tkáň, která představuje obdobu mužského corpus spongiosum. Tvoří ji řídké kolagenní vazivo s podílem elastických fibril. Nacházejí se zde členité venózní pleteně, velké mazové žlázy a senzitivní Meissnerova nervová tělíska. Ve vazivu je bohatá žilní pleteň. Mazové žlázky jsou četnější na vnitřní ploše. Spolu s odloupanými epiteliemi vytváří jejich sekret kožní maz – smegma. Labia minora jsou pokryta vrstevnatým dlaždicovým epitelem, který však rohovatí již jen velmi slabě. Vnitřní plocha labia pokračuje ve vestibulum vaginae a v ostium vaginae přechází ve sliznici. Ta má již stejný povrchový epitel jako stěna pochvy (začíná od úrovně hymenu).

Velký stydký pysk (labium majus pudendi) je párová kožní řasa, asi 8 cm dlouhá a 3 cm široká, která je kryta kůží a podložena řídkým vazivem s tukovým polštářem; v mládí a u nerodivších je silnější a pevnější. Centrální oblast je vyplněná podkožním tukem a tenkou vrstvou svaloviny. Zevní strana má všechny znaky kůže, je více pigmentovaná a od puberty je kryta silnými chlupy. Na vnitřní straně je pokožka tenčí, pouze slabě zrohovatělá a ochlupení chybí. Povrch na této straně je podobný malému stydkému pysku. Podkožní vazivo je protkáno žilními pleteněmi. Labia majora obsahují četné potní a mazové žlázky, které nejsou vázány na vlasové folikuly. Nahoře přecházejí velké stydké pysky do mons veneris, ohraničují pudendální rýhu a dorzálně tvoří zadní komisuru. Pod kůží zevní strany je velmi tenká vrstvička hladké svaloviny, která vyzařuje z inguinálního kanálu a původ má v ligamentum teres uteri (tunica dartos labiorum majoris). Pod spodinou velkých labií jsou četné kavernózní pleteně, které vytvářejí bulbus vestibuli. Velká labia překrývají z části nebo kompletně malé stydké pysky.

Topořivá tělesa zahrnují nepárový klitoris a párový bulbus vestibuli; reakci ve smyslu městnání krve a zduření příslušné oblasti však podléhají při pohlavním podráždění také žilní pleteně přilehlých anatomických struktur.

Poštěváček (clitoris) je obdobou dorzální části penisu, začíná rameny (crus dextrum et sinistrum), která jsou připojena zdola k dolním ramenům kostí stydkých. Jejich spojením vzniká corpus clitoridis. Délka poštěváčku se pohybuje okolo 8 cm, ale viditelná je pouze jeho koncová část (okolo 1 cm). Je obklopen předkožkou (praeputium clitoridis) a pokrývá ho vrstevnatý dlaždicový, tence rohovějící epitel. Klitoris se skládá ze dvou erektilních kavernózních těles (corpus cavernosum dextrum et sinistrum), která jsou zakončena v zaobleném glans clitoridis. Mechanizmus krevního oběhu a erekce je podobný jako u penisu. V glans clitoridis jsou však lakuny menší, a ztopoření proto nedosahuje takového stupně, jako je tomu u penisu. V řídkém vazivu se nalézají bohaté nervové plexy a četná senzitivní nervová tělíska sloužící k povrchovému čití. Vepředu se malý pysk každé strany rozděluje ve dvě kožní duplikatury, z nichž zevní řasy obou stran do sebe na přední straně vzájemně přecházejí a kryjí přední plochu clitoris a z části glans jako předkožka; vnitřní řasy obou stran se společně upínají na zadní stranu glans, čímž vytvářejí sagitálně postavené frenulum clitoridis (uzdička). Glans je tedy částečně kryt praeputiem z malých pysků a je bohatě inervován.

Bulbus vestibuli je párový erektilní orgán ovoidního tvaru o velikosti 3x2 cm (ventrálně štíhlejší), uložený kolem stěny poševního vchodu pod spodinou labia majora pudendi; bulbus vestibuli se skládá ze žilních pletení, které jsou obklopeny vazivem a malým množstvím hladké svaloviny. Bulby nemají vysloveně erektilní funkci jako corpora cavernosa, při pohlavním vzrušení však dochází k jejich překrvení.

Hrma (mons veneris, mons pubis) – trojhranné, tukovým polštářem podložené vyvýšení (před symfýzou a nad ní), kraniálně vodorovně ukončené, pokryté silnou kůží s pubickým ochlupením, obsahuje potní a mazové žlázky. Vzhled a charakter ochlupení patří k významným sekundárním pohlavním znakům.

Hráz (perineum) – navazuje na zevní rodidla dorzálně mezi zadní komisurou a řitním otvorem, může zde být patrný kožní šev (raphe perinei).

2.2 Pochva

Pochva (vagina, colpos) je vazivově-svalový (fibromuskulární) rourovitý orgán, který je součástí měkkých porodních cest a spojuje dělohu se zevními rodidly. Kraniálním koncem obkružuje děložní čípek a tvoří poševní klenby (přední, zadní a postranní), od cervixu směřuje ventrokaudálně a je otevřena navenek jako ostium vaginae (má tvar sagitální štěrbiny). V celém průběhu je pochva předozadně oploštělá a její stěny (paries anterior et posterior) na sebe naléhají. Na stěnách jsou četné příčně zvrásněné řasy: rugae vaginales, které vyvstávají jako columna rugarum anterior – podélný val uprostřed přední stěny, a columna rugarum posterior – podélný val uprostřed zadní stěny. V souladu s podélným tvarem vestibula přechází na úrovni zevního ústí příčná štěrbina pochvy v podélnou. Délka pochvy se pohybuje okolo 9 cm, u vchodu je nejužší a naopak nejprostornější je u děložního čípku. Šířka činí 2,5–3 cm (při stěnách na sebe přiložených). Vepředu sousedí s močovou trubicí a močovým měchýřem, vzadu s konečníkem. Četné záhyby umožňují její roztažitelnost a zvětšují celkovou plochu až na 60 cm^2. V poševní stěně chybí žlázky a vaginální sekret (v klidovém stavu 1–4 ml tekutiny) sestává z produktů transsudace, odloupaných epitelií a mikroorganizmů. Na zajištění vlhkosti pochvy se spolupodílí sekrety žláz cervixu, Bartholiniho žláz a malých vestibulárních žlázek.

Obr. 2.3 Průřez pochvou

Poševní stěna je měkká, pružná a dobře prokrvená a neobsahuje žádné žlázky ani vývody. Její síla se pohybuje okolo 4 mm a skládá se ze tří vrstev: sliznice, svalová vrstva a zevní vrstva.

1. Sliznice (tunica mucosa). Na jejím povrchu je relativně silný (150–200 µm) vrstevnatý dlaždicový epitel s náznaky rohovění (malé množství keratohyalinu v buňkách). Ploché buňky mohou akumulovat ve větší míře granule keratohyalinu a tonofibrily. Stejný epitel kryje i povrch děložního čípku vyčnívajícího do pochvy. Mezi epitelovými buňkami se vyskytují antigen-prezentující, dendritické Langerhansovy buňky. V průběhu menstruačního cyklu podléhá epitel poševní sliznice cyklickým změnám. Za normálních okolností je poševní sliznice narůžovělá, v průběhu menstruace nebo při pohlavním podráždění mění barvu na temněji červenou a v těhotenství nafialovělou (dilatace cév). Pod estrogenním vlivem akumulují buňky glykogen, který zůstává po odloučení buněk v luminu pochvy a pod vlivem estrogenů se v povrchové vrstvě buněk v proliferační fázi též syntetizuje a hromadí keratin, takže postupně vyplňuje jejich cytoplazmu. K úplné keratinizaci tu však nedochází a na rozdíl od keratinizace epidermového typu perzistují v odloupaných buňkách jádra. Nahromaděný glykogen se dostává s buňkami do lumina pochvy a tam je štěpen a metabolizován laktobacily na kyselinu mléčnou, čímž vzniká kyselé prostředí (pH 3,8–4,4) potlačující nežádoucí vaginální flóru. Na základě cévní reakce v lamina propria je vaginální epitel schopen propouštět tekutinu podobnou transsudátu (při sexuálních podnětech se velmi rychle dostává z cév do lumina pochvy). Mezi epitelovými buňkami se vyskytují dendritické Langerhansovy buňky jako antigen-prezentující buňky. Slizniční vazivo (lamina propria mucosae) je řídké kolagenní vazivo s množstvím elastických vláken a častou přítomností intraepitelových nervových zakončení. Volně zde končí nemyelinizovaná nervová vlákna, senzorická nervová zakončení zde nacházíme jen ojediněle. Kromě toho se při povrchu vazivových papil vyskytují i speciální genitální Krauseho tělíska. V hlubších vrstvách lamina propria mucosae probíhají četné tenkostěnné venózní plexy. Bohatá žilní síť je propojená v pleteně a cévy, které jsou zdrojem zmíněné transsudace tekutiny do lumina pochvy. Nejsou zde vyvinuty žlázky. Ve slizničním vazivu jsou četné lymfocyty a neutrofilní leukocyty, které pronikají na povrch epitelu, a jejich přítomnost charakterizuje sekreční fázi menstruačního cyklu. V období menstruační fáze množství leukocytů stoupá.

2. Svalovina (tunica muscularis) je tvořena vřetenitými myocyty, které jsou ve vnitřní vrstvě uspořádány cirkulárně a v zevní vrstvě naopak longitudinálně. Jedná se o buňky hladké svaloviny. V dolní části pochvy se k nim zevně přikládají snopce příčně pruhovaného svalstva, které mají charakter svěrače – m. sphincter urethrovaginalis (patří k m. bulbospongiosus) – a současně pokrývají bulbus vestibuli. Tunica muscularis se tedy skládá ze silnějších cirkulárních i longitudinálních snopců hladkého svalu a v dolní části pochvy se zevně přikládají snopce příčně pruhovaného svalstva hráze.

3. Zevní vrstva poševní stěny (tunica adventitia) je hustší kolagenní vazivo, v němž jsou větší větve cév, nervů a gangliové buňky autonomního nervového systému. Nacházíme zde velké množství elastických vláken, bohatě vyvinuté žilní pleteně, svazky nervových vláken a vegetativní ganglia. Tato vrstva plynule přechází do okolního vaziva zvaného parakolpium, ve kterém se vyskytují Vaterova-Paciniho tělíska. Zevní vazivový plášť připojuje pochvu k okolním strukturám.

Tepny pro pochvu přicházejí seshora (párově a. vaginalis – větev a. uterina nebo přímo větev a. iliaca interna), zezadu (větve z a. rectalis media) a zezdola (větve z a. pudenda interna).

Obr. 2.4 Histologický řez stěnou pochvy (epitel a slizniční vazivo, svalovina)

Obr. 2.5 Poševní epitel

Žíly vytvářejí plexus venosus vaginalis, spojený s plexus uterovaginalis, plexus venosus rectalis a plexus venosus vesicalis. Odtok z žilních pletení pak vede do v. iliaca interna a do v. pudenda interna.

Mízní cévy z kraniální části vaginy vedou do nodi iliaci interni, někdy do nodi sacrales (spojením přes rektální mízní síť); z dolní části vaginy odtéká míza přes řečiště zevních rodidel do nodi inguinales superficiales. Při stěně pochvy se vyskytují předsunuté drobné uzliny (paravaginální uzliny), buď jednotlivě, nebo jako skupinka.

Inervace zevního genitálu

Oblast vulvy je bohatě inervovaná. Obsahuje Meissnerova a Paciniho tělíska a volná nervová zakončení. Inervace zevního genitálu souvisí s inervací pánevního dna a orgánů pánve, která je zajištěna řadou motorických a vegetativních nervů. Jednotlivé nervy se tvoří ve svazcích vycházejících z lumbální a sakrální části páteře. Vegetativní nervstvo tvoří podél cév pleteně (plexus uterovaginalis a plexus sacralis), které vycházejí ze segmentů Th, L a S. Ze senzitivních nervů je důležitý n. pudendus, n. ileoinquinalis a n. genitofemoralis.

Inervace pochvy

Nervy pochvy pocházejí z plexus uterovaginalis. Sliznice obsahuje menší množství senzitivních nervových zakončení (většinou cholinergní typ). Nejbohatší oblastí je hrbolek poševní sliznice směřující k zevnímu ústí močové trubice (carina urethralis vaginae). Autonomní vlákna jsou vazomotorická; na povrchu svaloviny vaginální stěny jsou gangliové buňky autonomních vláken.

2.3 Ontogenetické aspekty vulvovaginální oblasti

Zevní genitál a pochva jsou významnou estrogen-dependentní oblastí s charakteristickým vývojem v přímé závislosti na hladinách cirkulujících estrogenů.

Tab. 2.1 Rozdělení života ženy z hlediska steroidogeneze a účinku na vulvovaginální oblast

zevní genitál

pochva

novorozenecké období

prosáklý poševní vchod, zduřelá labia minora a praeputium clit.

pH ≤ 4,5; prosáklá sliznice, postupně odeznívá

dětství (klidové období rodidel)

labia minora a klitoris jsou nepatrné; sliznice poševního vchodu je jemná a bledá

pH > 4,5; nízký dlaždicový epitel

puberta

malá labia se zvětšují, pigmentace a ochlupení velkých labií, která překrývají malá labia

pH ≤ 4,5; aktuální nález je závislý na stupni vývoje

reprodukční období

definitivní uspořádání zevního genitálu

pH 3,8–4,5; aktuální nález závisí na fázi cyklu

postmenopauza

nástup a postupná dominance atrofických změn

pH > 4,5; atrofické změny poševní sliznice

V novorozeneckém období dominuje vliv mateřských steroidních hormonů (objektivní nález je v oblasti zevního genitálu zcela odlišný od dětského genitálu). Projevy estrogenizace jsou evidentní, poševní sliznice je prosáklá, kyprá a složená v řasy. V tomto období obsahuje vrstevnatý dlaždicový epitel pochvy čtyři základní druhy buněk (bazální, parabazální, intermediární a superficiální). Dostatečné množství glykogenu umožňuje přítomnost laktobacilů a kyselé pH. Vliv mateřských estrogenů však od čtvrtého dne po narození začíná odeznívat a od třetího týdne úplně mizí. Ve třech měsících vidíme již obraz fyziologické atrofie. Tento stav trvá až do puberty. V klidovém období jsou poševní stěny hladké (bez řas), vystlané velmi nízkým epitelem (pět až osm vrstev parabazálních buněk), který nehromadí glykogen. Hladina estrogenů je na minimálních hodnotách a tomu odpovídá i počet laktobacilů (pH je spíše alkalické). Jako velmi citlivý indikátor na měnící se hormonální situaci reaguje právě epitel pochvy, který začíná proliferovat ještě před nástupem viditelných sekundárních pohlavních znaků. V cytologickém nátěru nacházíme směs intermediárních a povrchových buněk, které postupně převažují. S nástupem puberty reaguje sliznice na rostoucí hladiny estrogenů proliferací epitelu až do superficiální vrstvy; poševní stěny jsou kypré, prosáklé a hromadí glykogen, pochva se osidluje laktobacily a pH klesá až do hodnot ≤ 4,5. Od menarche se objevuje normální cytologický nález podle jednotlivých fází menstruačního cyklu. Poševní výstelka je cílovým orgánem pro estrogeny, gestageny a androgeny; z buněčných změn v horní třetině pochvy můžeme proto zpětně usuzovat na ovariální činnost.

Pod vlivem steroidních hormonů a v souladu s děložním cyklem prodělává poševní epitel cyklické změny, které se týkají jednak jeho tloušťky (je vyšší v proliferační fázi) a dále charakteru povrchových buněk. Vnímavost pochvy k hormonálním změnám tak odráží počet buněčných vrstev a charakter buněk, které epitel tvoří. Na vnějším povrchu jsou povrchové epiteliální buňky, které jsou ploché, polyedrické, o velikosti 70 µm. Mají malé až pyknotické jádro (menší než 5 µm) a perinukleární projasnění – oblast cytoplazmy s velkým množstvím glykogenu. Pod vrstvou svrchních buněk leží vrstva buněk středních s dlouhými mezibuněčnými spoji a na bázi je vrstva buněk parabazálních a bazálních, které jsou odděleny od submukózy bazální membránou. Střední buňky tvoří v těhotenství hypertrofickou vrstvu buněk navikulárních, které připomínají tvarem člunek nebo lasturu a v tomto období nejsou překryty vrstvou povrchních buněk. Z epiteliálních elementů jsou nejmenší bazální buňky, jsou kulovité až oválné a měří 15 až 30 µm. Protože poševní epitel odpovídá částečně svou skladbou epidermis (neobsahuje ovšem vývody žláz ani další přídatné elementy), jsou v něm přítomny Langerhansovy dendritické buňky specializované na sběr antigenů a jejich předkládání lymfocytům adaptivní imunity. V poševních nátěrech se mohou vyskytovat kromě výše uvedených buněk vaginálního epitelu také bezjaderné skvamy, epiteliální buňky z endocervixu a endometria (sekreční buňky nebo buňky s řasinkami). Dalšími elementy jsou histiocyty, erytrocyty, granulocyty, monocyty, lymfocyty a plazmatické buňky. Poševní nátěry se mění během menstruačního cyklu, přičemž období ovulace je charakterizováno u zdravých žen převahou povrchních epitelií a nepřítomností leukocytů a hlenu, zatímco v období sekrece přibývá středních buněk. V období menstruace dominují krevní buňky a hlen.

Obsah glykogenu je tedy conditio sine qua non pro růst protektivní mikroflóry se symbiotickými kmeny laktobacilů (na poševní sliznici tvoří biofilm). Laktobacily fermentují glykogen na kyselinu mléčnou a okyselují prostředí. Dosud známými obrannými faktory, kterými přispívají k potlačení nežádoucí patogenní mikroflóry, jsou nižší pH, produkce peroxidu vodíku a bakteriocinů. Povrch sliznice je pokryt glykokalyxem a sekretem cervikálních žlázek, které obsahují řadu produktů vrozené i adaptivní imunity. Nelze opomenout možnost transsudace, ale ani sekrety Bartholiniho žláz a další. Hormonální hladiny menstruačního cyklu řídí cyklické změny růstu, zrání a deskvamace nerohovějícího dlaždicového epitelu, vznikají dobré podmínky pro antimikrobiální ochranu pochvy. Jsou optimální zejména u těhotné ženy, jejíž pochva má silnou slizniční vrstvu, v buňkách nejvíce glykogenu a zároveň mnoho laktobacilů. Tenze kyslíku je u netěhotné ženy v pochvě nízká, poševní prostředí je mikroaerobní až anaerobní. Za menstruace je pO_2 vyšší a podle momentálního množství krve se značně mění. Po menopauze pochva svoji hormonální podporu ztrácí, sliznice atrofuje, stoupá pH a laktobacily mizí. Aréna neustále se měnících fyziologických kontrol je umístěna především v poševní tekutině, která má svůj původ v sekretu děložního hrdla, v transsudátu plazmy, méně v tekutině děložní dutiny, vejcovodů, peritonea a folikulárním moku. Stále se obnovuje a resorbuje nazpět. Spolu se slizničním imunitním systémem, nízkým pH a metabolickými produkty komenzálů se v pochvě účastní boje proti patogenním mikrobům. V reprodukčním období se v cytologickém nálezu fyziologicky nacházejí jen buňky povrchové a intermediární, buňky z hlubších vrstev chybějí.

Během vývoje dochází k viditelným změnám také v oblasti zevních rodidel. Vulva novorozené dívky je charakteristicky prosáklá, labia minora, praeputium clitoridis a hymen jsou zduřelé, takže je velké stydké pysky nemohou zakrývat. Po odeznění vlivu mateřských estrogenů se dostávají zevní rodidla do „klidového“ stavu. V tomto období jsou malé stydké pysky nepatrné, podobně i praeputium clitoridis a samotný klitoris. Sliznice poševního vchodu je bledá a jemná. Labia majora se pigmentací ani vzhledem neliší od kůže jiných částí těla. Velká labia kryjí malé pysky, poštěváček, hymen i ústí uretry a uzavírají poševní vchod. V období dospívání se tkáně zevních rodidel ztlušťují, labia minora se zvětšují, kůže velkých pysků pigmentuje a objevují se chlupy.

Mikrobiální osídlení ženského genitálu se během života mění a závisí zejména na aktuálním hormonálním stavu. Fyziologická výbava dává pochvě rozsáhlé možnosti kontroly jejího ekosystému a ochrany proti útokům na její integritu. Nejznámější mikroorganizmy, které se v pochvě nacházejí a kterým je obecně připisována protektivní úloha, patří do skupiny označované jako Lactobacillus acidophillus.

Obr. 2.6 Výtěr z pochvy 3denní holčičky, nativ, zv. 400x

Obr. 2.7 Buňky z povrchového epitelu pochvy 3denní holčičky, Gram, zv. 1000x

Obr. 2.8 Výtěr z pochvy 9leté dívky, Gram, zv. 1000x

Obr. 2.9 Výtěr z pochvy 9leté dívky, Gram, zv. 1000x

Obr. 2.10 Poševní výtěr – fyziologický nález u 24leté asymptomatické ženy, dominuje větší množství laktobacilů, nativ, zv. 400x

Obr. 2.11 Poševní výtěr – fyziologický nález u 33leté asymptomatické ženy, laktobacily a susp. kvasinky, nativ, zv. 400x

Obr. 2.12 Poševní výtěr – fyziologický nález u 24leté asymptomatické ženy, Gram, zv. 1000x

Použitá a doporučená literatura

Čihák R: Anatomie 2, Grada, Praha 2002, s. 366–374.

Deliveliotou A, Creatsas G: Anatomy of the vulva, Informa, London 2006, 344 s.

Herberbeck G, Ondruš J, Dvořák V, Mortakis A: Atlas kolposkopie. Maxdorf, Praha 2011, s. 14–25.

Hořejší J: Dětská gynekologie, Avicenum, Praha 1990, s. 68.

Kaufman RH, Faro S, Brown D: Benign diseases of the vulva and vagina. Mosby, London 2004, s. 1–12.

Kobilková J, Siracký J: Cytodiagnostika v gynekologii, Avicenum, Praha 1984, s. 39–49.

Koleta F: Infekce a zánět v gynekologii a porodnictví, Grada, Praha 1995, 159 s.

Netter FH: Anatomický atlas člověka, Grada, Praha 2003, 640 s.

Paulsen DF: Histologie a buněčná biologie. H & H, Praha 2004, s. 350–359.

Kolařík D, Halaška M, Feyereisl J: Repetitorium gynekologie – 2., rozšířené vydání, Maxdorf, Praha 2011, s. 17–29.

Weigner K: Topografická anatomie se zřetelem k studiu anatomie a k potřebám klinickým. IV. Topografická anatomie pánve. Vesmír, Praha 1936, s. 11731–195.

Wilkinson EJ, Stone IK: Atlas of vulvar disease, 3rd edition, Lipincott, London 2012, s. 1–8.

3 Vaginální mikrobiom, interakce mikroorganizmů ahostitele; biologie apatogenita hlavních mikroorganizmů

Vladimír Buchta

Úvod

Do popředí stále většího zájmu výzkumu se dostává problematika vztahů mikrobiálního společenství vpochvě. Tak jako vjiných tělních kompartmentech je izde vývoj mikrobioty komplexní proces, ve kterém se uplatňuje řada různých faktorů, přičemž musejí být zachovány přirozené funkce pochvy. Součástí této složité souhry je ivyladění imunitních mechanizmů, které na jedné straně tolerují oplodnění ana straně druhé chrání ženu před vznikem arozvojem infekce. Místní prostředí se formuje zejména pod vlivem sexuálních hormonů, jejichž produkce se mění vprůběhu života avdospělosti kolísá vzávislosti na probíhajícím cyklu. Kromě sexuální aktivity se uplatňují ve vulvovaginální oblasti idalší vlivy ado poměrů vpoševním mikroekosystému se tak otiskuje celá řada různých faktorů. Ktěm nejvýznamnějším patří věk, životospráva, výživa aintimní vztahy.

Snaha ovytvoření jednoduché aúčelné diagnostiky zánětlivých projevů vpochvě se desetiletími vine jako červená nit. Jedná se onalezení mikroba, který by byl spolehlivým bioindikátorem zdraví, amikroba, jenž by spolehlivě signalizoval nenormální poměry nebo by mohl být jednoznačně identifikován surčitým infekčním onemocněním. Sjistými výhradami jsme schopni podat částečné vysvětlení, ale odpovědi stále nejsou plně uspokojivé avposlední době se spíše relativizují. Jedním zdůvodů je ito, že nejde jen odruh či druhy, které se vyskytují vkorelaci sobjektivními nálezy nefyziologických apatologických stavů, ale vmnoha případech odruh či druhy, jež vtakových situacích absentují nebo se vyskytují vzanedbatelných počtech. Klíčové místo zaujímá složení aproporce dané mikrobioty, její dynamika, schopnost reagovat, ale také odolávat změnám vnitřních avnějších podmínek.

Mikroorganizmy tvoří se svým okolím více či méně vyvážený celek atato rovnováha je kompromisem jejich koevoluce. Adaptace je výsledkem dlouhodobého vývoje, který však vposledních desetiletích zaznamenává zejména vrozvinutých zemích podstatné změny. Společnost nedostatku potravy, jejíž zajišťování souviselo spřirozenou fyzickou aktivitou, se změnila ve společnost nadbytečného konzumu (často též neoptimální skladby potravy) aminimálního pohybu. Součástí socioekonomického vývoje je změna pohledu na místo ženy ve společnosti. Emancipace ssebou přináší změny. Mění se role ženy jako matky, která již plynule nepřechází odjednoho těhotenství kdruhému, ale využívá možnosti plánovaného rodičovství, což se projevuje iredukcí porodů.Otázkou zůstává, zda se zmíněné vlivy mohou uplatnit ina úrovni vaginální mikrobioty ajaké mohou mít následky. Při studiu těchto změn ajejich hodnocení je však nutná opatrnost, protože chybí relevantní informace ostavu vaginální mikrobioty vminulosti. Vneposlední řadě nelze opominout ani to, že pokročilé molekulárně biologické techniky nám vsoučasné době umožňují úplně jiný pohled na tuto problematiku.

3.1 Historické souvislosti

Historicky se koncept vaginální mikrobioty začíná odvíjet od konce 19. století, kdy profesor Albert Döderlein (1860–1941) vydal vroce 1892 publikaci „Das Scheidensekret und seine Bedeutung für Puerperalfieber“, kde vnativním preparátu poprvé popsal dva základní obrazypoševního sekretu: normální typ, spřevahou bacilárních forem bakterií produkujících kyselinu mléčnou, apatogenní typ, sméně výraznou aciditou apřevahou smíšené mikroflóry tvořené tyčkami akoky. Ještě dnes, zvláště ve starší literatuře, se označují tyto bacilární bakterie podle svého objevitele jako Döderleinův bacil. Vroce 1928 byla tato bakterie překlasifikována Thomasem na všeobecně známou grampozitivní tyčku– Lactobacillus acidophilus, která od té doby ovládala astále ovládá odborné písemnictví jako představitelka hlavní role vochraně zdravé pochvy.

Přítomnost laktobacilů fakticky definovala normální prostředí pochvy ataké se stala základním kritériem hodnocení, které vroce 1921 vytvořil profesor Schröder. Navrhl tři kategorie: první odpovídala zdravé mikrobiotě shojnou přítomností laktobacilů, druhá intermediárnímu stavu atřetí nespecifické vaginitidě prakticky prosté laktobacilů. Tento systém pro hodnocení vaginálního prostředí, specificky ve vztahu kbakteriální vaginóze (BV), ustoupil po druhé světové válce rozvíjenému konceptu patogenní mikroflóry charakterizující BV. Vývoj byl završen návrhem laboratorních (podle Nugenta) aklinických kritérií (podle Amsela) pro BV ana přelomu tisíciletí revitalizován ve smyslu koncepce normální aatypické mikrobioty.

Bylo tedy brzy zřejmé, že laktobacilus je hlavním představitelem „kladného hrdiny“, apozornost se logicky obrátila knalezení představitele či představitelů záporné role. Vpolovině padesátých let 20. století se taková bakterie našla. Nejdříve ji jako blíže neidentifikovanou bakterii spojenou sgenitálním traktem popsal Leopold (1953), nedlouho nato byla pojmenována Gardnerem aDukesem jako Haemophilus vaginalis, aby posléze byla přejmenována na Corynebacterium vaginalis anakonec převzala jméno po jednom zobjevitelů– Gardnerella vaginalis. Během následujících let bylo popsáno několik dalších bakterií, které byly spojovány sBV, ajejich přítomnost byla implementována do Nugentova skóre. Jednalo se ozástupce rodů Mobiluncus, Bacteroides, Prevotella, Mycoplasma adalší. Samotné Nugentovo skóre, které navázalo napředchozí práce Carol Spiegelové, bylo založeno na mikroskopickém hodnocení preparátu zvaginální tekutiny, obarveném podle Grama.

Představa laktobacila jako sólo hráče začala dostávat počátkem osmdesátých let 20.století povážlivé trhliny. Bylo prokázáno, že L.acidophilus není jeden, ale hned několik druhů, které tvoří tzv. Lactobacillus acidophilus komplex. Problém spočíval vtom, že tyto druhy bylo prakticky nemožné rozlišit na základě jejich biochemických amorfologických vlastností. Takže paradoxně teprve vroce 1999 byl popsán do té doby zcela přehlížený L.iners, který dnes představuje uvětšiny žen univerzálně přítomný druh. Otázky, které byly dosud kladeny ve vztahu kjednomu druhu, bylo nutné pokládat vkontextu různých laktobacilů ajejich specifické individuální role ve vaginálním ekosystému. Uspokojivé odpovědi však přicházejí až snástupem nových, vysoce efektivních molekulárních metod, zejména pyrosekvenace. Tyto technologie umožnily komplexnější adetailnější pohled na vaginální mikrobiom aúlohu laktobacilů vněm. Ukázalo se, že rozhodující postavení avliv má jen několik druhů laktobacilů– L.crispatus, L.gasseri, L.iners aL.jensenii, které určují charakteristické vlastnosti jednotlivých hlavních typů poševní mikroflóry.

Podobně se začala drolit ipředstava, že za BV je odpovědná pouze G.vaginalis aněkolik málo anaerobních bakterií. Nejenže byly popsány další druhy anaerobních bakterií jako Atopobium vaginae aBVAB (bacterial vaginosis-associated bacteria), ale byly zpochybněny základy, na kterých tato koncepce stála– jednoznačná apřímá vazba těchto druhů napatologické poměry vpochvě uvšech pacientek sBV. Navíc nové poznatky začaly stále více upozorňovat na interpretační bezradnost skórovacích systémů uintermediární kategorie, zvláště Nugentova skóre. Neznamená to, že vsoučasnosti používané diagnostické systémy jsou veskrze špatné anepoužitelné. Nejsou však vhodné pro všechny pacientky aklinické situace, neboli nejsou dokonalé ani univerzální. Poměry ve vaginálním kompartmentu se ukazují složitějšími adynamičtějšími, než jsme si dosud mysleli. Jedním zhlavních dopadů nových poznatků je zpochybnění našeho dosavadního pohledu na vaginální mikroflóru jako relativně jednoduchý auniformní ekosystém apotřeba redefinovat normální, přirozenou mikrobiotu, zejména složení afungování jednotlivých složek.

Nalezení vhodného bioindikátoru patologických stavů vpochvě zůstává nadále výzvou. Je potřeba počítat stím, že toto snažení bude ve světle nejnovějších poznatků vyžadovat mnohem delikátnější přístup než doposud. Je zde několik horkých kandidátů, každý znich si však ssebou nese mnohá ale. Základní problém se vrací jako bumerang: co je ještě normální aco už nenormální poševní mikrobiota, azda vůbec aza jakých okolností může jeden jediný druh hrát určující roli při vzniku arozvoji poševního zánětu?

3.2 Složení vaginální mikrobioty

Tradiční pohled na vaginální mikroflóru vychází zpředstavy laktobacilů jako fyziologické složky, která zabraňuje přerůstání patogenních mikrobů. Ikdyž byla tato koncepce vminulosti několikrát doplněna azpřesněna, zůstává ve své podstatě platnou.

Laktobacilů, které kolonizujípoševní sliznici, je více druhů než pouze L.acidophilus astále zřetelněji se ukazuje, že uvnitř imezi jednotlivými druhy laktobacilů nevládne uniformita, ale rozdílnost avariabilita. Zároveň se stále jasněji jeví ito, že ne všechny vlastnosti jsou laktobacilům jedinečné. Například tvorba H_2O_2, stejně jako produkce kyseliny mléčné, není všem druhům akmenům vlastní. To znamená, že jejich podíl přiudržování fyziologických poměrů vpochvě není vždy stejný ajejich role není absolutně nezastupitelná. Náš dosavadní pohled na vaginální mikrobiotu budeme muset vřadě aspektů poopravit. Zvláště uvážíme-li (ve světle nejnovějších poznatků), že minimálně jedna třetina druhů je nekultivovatelných. Otazníků, jakou roli tyto mikroby hrají ve zdraví anemoci pochvy, tedy spíše přibývá, ana poli vaginální mikrobioty se tak otevírají nové výzvy.

3.2.1 Lactobacillus

Laktobacily představují určující složku vaginální mikroflóry, která za normálních okolností převyšuje ostatní mikrobiotu 100x až 1000x. Předpokládá se, že se vyvinuly zbacilů aběhem fylogeneze ztratily schopnost sporulace. Jedná se oheterogenní skupinu grampozitivních tyčinkovitých bakterií, které jsou řazeny do kmene Firmicutes. Zažívací trakt člověka hostí většinu těchto druhů. Část znich se vprůběhu evoluce oddělila aadaptovala na specifické podmínky pochvy. Pro osídlení pochvy tak představuje gastrointestinální trakt jeden zhlavních zdrojů, což vyplývá ize studií, které prokázaly vysoké procento shodných kmenů laktobacilů vrektu avagině. Zněkolika desítek druhů jenom několik (L.crispatus, L.jensenii, L.gasseri aL.iners) významně ovlivňuje poměry vpochvě (viz tab.3.1). Současné poznatky ukazují, že spektrum laktobacilů podléhá geografickým aetnickým vlivům (viz tab.3.2).

Tab.3.1 Lactobacillus acidophilus komplex

Lactobacillus acidophilus

Lactobacillus gallinarium

Lactobacillus amylolyticus

Lactobacillus gasseri

Lactobacillus amylovorus

Lactobacillus iners

Lactobacillus brevis

Lactobacillus jensenii

Lactobacillus casei

Lactobacillus johnsonii

Lactobacillus cellobiosus

Lactobacillus plantarum

Lactobacillus crispatus

Lactobacillus salivarius

Lactobacillus fermentum

Klasický popis fyziologické mikroflóry pochvy je založený na dominanci laktobacilů, které produkují kyselinu mléčnou aperoxid vodíku, popř. jiné působky (bakteriociny), jež zabraňují přerůstání nežádoucími mikroby. Metabolické produkty laktobacilů se mohou ve své protimikrobní aktivitě vzájemně potencovat atím zvyšovat ochranný efekt proti různým patogenům. Příkladem je uropatogenní Escherichia coli nebo původci pohlavně přenosných onemocnění. Tato koncepce byla vminulosti několikrát doplněna azpřesněna, ale ve své podstatě zůstává platnou, ikdyž dnes víme, že ji nelze zcela vztáhnout na všechny ženy, resp. pouze na laktobacily.

Laktobacily jsou velmi dobře přizpůsobeny specifickým podmínkám pochvy. Patří mezi aerotolerantní anaeroby, které získávají energii (ATP) homofermentativním kvašením. Konečným produktem je kyselina mléčná, ježacidifikuje vaginální sliznici na hodnoty pH pohybující se okolo 4,5. Postupně svěkem, po menopauze sútlumem hormonální činnosti atvorby cervikovaginální tekutiny, se poševní prostředí mírně alkalizuje na hodnoty pH vrozmezí 5,0 až 7,0 snáslednou atrofií poševního epitelu. Výsledkem je ústup laktobacilů ajejich náhrada společenstvím anaerobních bakterií. Vpřípadě, že je žena na substituční hormonální terapii, poševní pH zůstává mírně kyselé (4,5–5,0).

Za normálních okolností množství laktobacilů ve vaginální tekutině dosahuje hodnot 10^7 až 10^8 CFU/ml, vpřípadě biofilmu to může být až 10^11 CFU/ml. Výrazná početní převaha laktobacilů způsobuje, že ve vaginálním výtěru často tvoří jedinou vykultivovanou, respektive mikroskopem pozorovanou mikrobiální složku. Problém nastává smikroby, které se vyskytují ve velmi nízkých počtech (< 10^3 CFU/ml), popřípadě jsou nekultivovatelné. Na první pohled zjevný nepoměr vproporci poševní mikrobioty, kdy na jedné straně jsou desítky až stovky milionů laktobacilů ana straně druhé často jen procenta či zlomky promile ostatních mikrobů, může vyústit ve falešnou představu ocelkové šíři spektra astruktuře vaginální mikrobioty. Vkonečném důsledku to může vést ke zkreslenému pohledu na vaginální mikrobiotu ana roli laktobacilů, která může být na základě takových nálezů přeceňována nebo příliš zjednodušována.

Množství avzájemná proporce laktobacilů spotenciálně patogenními druhy je určující pro správné stanovení jak laktobacilárního stupně, tak Nugentova skóre (viz kap. 7). Pro mikroskopické vyšetření je tak velmi důležité zachování původního počtu laktobacilů. Odebraný vzorek vaginální tekutiny musí být proto reprezentativní, odrážející skutečný obraz aproporce mikrobioty ve vagině. Vtomto ohledu prokazuje spolehlivější službu nativní preparát, který oprotiGramovu barvení poskytuje realističtější pohled na kvantitativní poměry laktobacilů. Volba nativní mikroskopické techniky tudíž snižuje pravděpodobnost zkreslení laktobacilárního stupně ve smyslu falešně zvýšeného skóre, tj. posunu vinterpretaci směrem kBV.

Diagnóza by se měla opírat nejen ostanovení přítomnosti apočtu laktobacilů, případně dalších bakterií, ale také ojejich druhovou identifikaci. Některé druhy laktobacilů korelují se zdravím pochvy silněji než jiné. Nejčastěji uváděný korelát sprotektivní úlohou laktobacilů je schopnost tvořit peroxid vodíku. Typickými producenty jsou druhy Lactobacillus crispatus, L.jensenii, L.vaginalis, L.rhamnosus aL.gasseri.

Zvláštní postavení ihistorii mezi laktobacily má L.iners. Výsledky dosavadních výzkumů podporují závěr, že se jedná odruh univerzálně přítomný uvětšiny žen, který učásti znich tvoří dominantní složku (viz tab.3.2). Tento druh dlouho unikal pozornosti mikrobiologů, protože neroste na běžných selektivních půdách pro laktobacily, ale na krevním agaru. Vyznačuje se idalšími mimořádnými vlastnostmi– mezi laktobacily má jeden znejmenších genomů (1,3 Mbp), což ale nahrazuje vysokým podílem genů získaných horizontálně od jiných mikrobů, které spolu sním sdílejí vaginální mikrobiom. Podobně jako G.vaginalis tvoří cytolyzin, jehož funkce je však neznámá. Má se za to, že L.iners– apodobně zřejmě iL.gasseri– indikuje nestabilní vaginální mikrobiotu, která má větší sklon kvýskytu BV nebo jiné příčiny vaginálního dyskomfortu. Na druhé straně má relativně velký kolonizační potenciál asnadno osidluje zejména ženy po prodělané BV. Má se za to, že je spojený svyšším rizikem vzniku rekurentní epizody. Poslední výzkumy však naznačují, že bude patřit kpáteřním druhům, které jsou důležité pro udržení arekonstrukci poševní mikroflóry. Studie, sledující vliv metronidazolu na složení mikrobioty, ukázala, že L.iners byl jediný mikrob, který léčbu přečkal bez větších ztrát, dokonce se vněkterých případech jeho početnost navýšila.

Díky inovativním astále dostupnějším technologiím, jako je například pyrosekvenace nové generace, rychle přibývá nových poznatků osložení adynamice vaginální mikrobioty. Vrámci projektu „Lidský mikrobiom“ je zevrubně studována ipoševní mikroflóra adosavadní výsledky ukazují, že existuje 4 až 5 hlavních morfotypů vaginální mikrobioty. Překvapivým zjištěním však bylo, že přestože uvětšiny žen nacházíme mikrobiotu vycházející zdominantního postavení laktobacilů, učásti populace (zvláště černošského etnika) není normální vaginální mikrobiota slaktobacily nezbytně svázána (viz tab.3.2). Tento neobvyklý morfotyp (skupina IV) se vyznačuje podstatně vyšší diverzitou arovnoměrným zastoupením jednotlivých mikrobů, převážně anaerobních bakterií podobných těm, jaké nalézáme upacientek sBV.

Tab.3.2 Charakteristika hlavních typů mikrobiálních společenstev vaginálního mikrobiomu*

mikrobiální společenství

skupina I

skupina II

skupina III

skupina IV-A

skupina IV-B

skupina V

hlavní mikroby

Lactobacillus crispatus

Lactobacillus gasseri

Lactobacillus iners

Anaerococcus Corynebacterium Finegoldia

Streptococcus

Atopobium Prevotella Paryimonas Sneathia Gardnerella Mobiluncus Peptoniphilus

Lactobacillus jensenii

vedlejší mikroby

L.jensenii Prevotella

Prevotella

L.jensenii Prevotella

L.crispatus, L.iners

Lactobacillus

Prevotella

pH

4,0–4,5

4,5–5,5

4,0–5,0

4,7–5,9

4,3–5,1

etnikum**

kavkazské

+++

(+)

++

+

(+)

hispánské

+

(+)

+++

+++

(+)

asijské

++

(+)

+++

++

(+)

africké

++

(+)

+++

+++

(+)

* Upraveno podle Ravel, et al. 2011 aGajer, et al. 2012

** Zastoupení vrámci skupiny: +++ 30–50 %; ++ 15–30 %; + 10–15 %; (+) < 10 %

Druhým významným výstupem výzkumu vtéto oblasti je zjištění, že hlavní skupiny, ve kterých dominuje laktobacilus, nereprezentuje jeden, ale několik druhů laktobacilů (viz tab.3.2). Stále více se ukazuje, že důležitější roli při utváření vaginální mikrobioty budou hrát vzájemné interakce mezi jejími členy, včetně jednotlivých laktobacilů. Studie sčínskými ženami ukázala, že drtivá většina žen je kolonizována dvěma avíce laktobacily, přičemž tyto druhy jsou na sebe často navázány. Nejčastěji se sjinými laktobacily párovaly L.iners aL.gasseri, což je vsouladu spředstavou, že tyto druhy mají výraznější kolonizační potenciál, ale menší stabilizující vliv na mikrobiotu. Také jiné práce naznačily, že se mezidruhové vazby podílejí na složení astabilitě mikrobioty. Například srovnání mikrobioty utěhotných anetěhotných žen pomocí kvantitativní PCR ukázalo, že přítomnost L.gasseri byla vnepřímém vztahu kL.iners aA.vaginae. Jiná studie, zaměřená na ženy podstupující hormonální léčbu neplodnosti, naznačila variabilitu kolonizačního potenciálu laktobacilů ajejich schopnosti odolávat změnám ve složení mikrobioty. Pokud vpochvě dominovaly méně obvyklé laktobacily, jako byl L. rhamnosus nebo L. reuteri, byly postupně nahrazeny jedním zetří nejběžnějších druhů– L. crispatus, L. gasseri nebo L. jensenii. Uvedené změny budou nejspíše souviset sodlišným potenciálem jednotlivých druhů laktobacilů podléhat či odolávat destabilizačním tlakům na mikrobiální společenství vpochvě.

3.2.2 Gardnerella

Všeobecná představa vzniku bakteriální vaginózy (BV) vychází ze záměny laktobacilů anaerobními druhy. Od padesátých let 20. století je hlavní pozornost upřena na bakterii Gardnerella vaginalis, která je taxonomicky příbuzná bifidobakteriím zčeledi Bifidobacteriaceae, hojných vzažívacím traktu. Jedná se oanaerobní, drobné, nepohyblivé, pleomorfní tyčky, které se barví variabilně podle Grama. Schopnost barvení ivelikost je ovlivněna kultivačními podmínkami aneobvyklou strukturou buněčné stěny, ve které je peptidoglykanová vrstva výrazně tenčí než ujiných grampozitivních bakterií.

Spostupem doby bylo postavení gardnerely coby patogenní bakterie odpovědné za BV oslabováno. Čím dál více zpráv ukazovalo na skutečnost, že je přítomna také uzdravých žen aže korelace se symptomy BV nemusí být za všech okolností průkazné.

Ikdyž ne každý nález gardnerely je spojen se zjevnými potížemi, neznamená to, že se gardnerely vpatogenezi vaginálního zánětu neuplatňují. Patogenní potenciál G.vaginalis vyplývá zmnohem vyšší frekvence, sjakou bývá izolována od pacientek sBV ve srovnání se zdravými kontrolami. Poslední výzkumy naznačily čtyři důležité podmínky, které významně promlouvají do konečného vyznění přítomnosti gardnerel:1.množství gardnerel; 2. koinfekce sjinými mikroby; 3. variabilita virulence jednotlivých kmenů; 4. schopnost tvořit biofilm.

Běžnými mikrobiologickými metodami jsou gardnerely izolovány až u50 % asymptomatických žen, přičemž citlivější molekulární techniky naznačují, že budou nejspíše přítomny (ikdyž vzanedbatelném množství) uvšech žen. Korelace spatologickými projevy (především sBV) začíná být významná až při počtech 100x až 1000x převyšujících normální nález ubezpříznakových nosiček, což odpovídá náloži > 10^8 kopií DNA, a/nebo ve spojitosti skoincidencí jiných druhů bakterií– nejčastěji sAtopobium vaginae, Leptotrichia sanquinegens/amnionii, Prevotella spp. či skmeny označovanými jako BVAB (bacterial vaginosis-associated bacteria) 1 až 3. Klinicky relevantní je především spojení G.vaginalis sA.vaginae, což podporují inálezy obou druhů ve vaginálním biofilmu, kde tvoří převažující složku. Zatím není zcela zřejmé, kde všude ajak se mezidruhové interakce podílejí na patologii poševního prostředí, tj. zda se jedná osynergizmus virulentních vlastností, podporu růstu či virulence mezi druhy navzájem. Anebo naopak, zda jeden či více druhů potlačují či kompetují sdruhy, které jsou odpovědné za udržování zdravých poměrů vpochvě. Zepidemiologického hlediska nelze opominout nálezy, které dokládají významný rezervoár gardnerel vústní dutině akonečníku, kde jejich počty korelovaly se zvýšeným rizikem následného rozvoje BV.

Zhlediska patogenity byly ugardnerel popsány dva typy kmenů: komenzální akmeny sdružené sBV, které naznačily, že vnitrodruhové rozdíly ve virulenci gardnerel se budou uplatňovat vpatogenezi BV více než jejich samotná přítomnost. Virulentní vlastnosti, které přicházejí vúvahu, jsou tvorba biofilmu, schopnost adherence, produkce hydrolytických enzymů (sialidáza, prolidáza), toxinu (vaginolyzin) či schopnost unikat imunitnímu dohledu azískávat rezistenci kantibiotikům.

Gardnerely vynikají značnou genetickou variabilitou stím, že jen některé genotypy jsou spojeny sexpresí vybraných fyziologických avirulentních vlastností. Příkladem může být tvorba sialidázy ugenotypů 1 a3; tj. tvorba enzymu, který je považován za virulentní faktor uBV, protože rozkládá mucin. Přibývá také dokladů, že se sialidáza spolupodílí na komplikacích během těhotenství, zvláště na předčasném porodu. Potenciálně nežádoucí působení tohoto enzymu užen sBV podporují izjištění, že je důležitý pro vznik biofilmu, jehož tvorba je úzce spjatá sBV, resp. sjinými slizničními infekcemi. Zdrojem sialidázy vpochvě však nemusí být jen gardnerely, ale mohou jím být idalší anaerobní bakterie, jako jsou Bacteroides fragilis aPrevotella bivia. Variabilní patogenní potenciál byl doložen také uschopnosti gardnerel adherovat kepiteliálním buňkám. Zatímco kohezivní kmeny, které tvořily biofilm, byly izolovány upacientek sBV aujejich sexuálních partnerů, tak dispergované kmeny, které tuto schopnost neměly, pocházely od asymptomatických žen. Genomické studie prokázaly, že gardnerely jsou vybaveny celou řadou genů, které se zapojují vprůběhu patogeneze BV dokompetice sostatní mikrobiotou. Jedná se ovlastnosti jako adherence, agregace, tvorba toxinů či biofilmu. Cytotoxicita kmenů spojených srozvojem BV je výsledkem přímého kontaktu shostitelskou buňkou. Kmeny odpacientek sBV se funkčně lišily od komenzálních například vjiž zmíněné schopnosti štěpit mucin či vbuněčné adherenci. Naproti tomu komenzální kmeny měly poškozenou adherenci, která odpovídala pozměněné variantě genu pro tvorbu biofilmu.

Zajímavé výsledky studia patogeneze BV vyplynuly ze vztahu G.vaginalis kmenstruaci jako potenciálnímu zdroji železa. Gardnerely tvoří jedinečný toxin–vaginolyzin, který jim umožňuje uvolňovat železo vázané verytrocytech. Protože množství červených krvinek vpochvě dosahuje maxima během menstruace, není překvapením, že ipočty gardnerel vtuto dobu vrcholí. Možná tímto mechanizmem G.vaginalis „zásobuje“ železem ijiné anaerobní bakterie apřispívá tak komplexně krozvoji BV.

Je zřejmé, že patogenní potenciál jednotlivých kmenů gardnerel je různý. Při hodnocení nálezu gardnerel vpochvě je tedy na místě jistá zdrženlivost, protože ne vždy je lze označit za jednoznačný či jediný patogen. Vztah G.vaginalis kBV lze považovat za prokázaný vkontextu virulentní výbavy daného kmene, velikosti nálože akoincidence sjinými bakteriemi. Vtomto smyslu lze uzdravých žen na G.vaginalis pohlížet jako na indikátor (sentinel) citlivě reagující na změny podmínek prostředí. Pokud předpokládáme, že tyto změny probíhají po ose od normálního katypickému, lze takový druh využít kpredikci rizika rozvoje infekce či jiných patologických změn aodchylek.

3.2.3 Anaerobní bakterie

Vedle G.vaginalis byly identifikovány další bakterie, jejichž přítomnost je spojována sBV. Jedná se ozástupce anaerobních bakterií, jako jsou Bacteroides, Mobiluncus, Mycoplasma hominis, Porphyromonas, Prevotella.

Mobiluncus

Knejčastěji zmiňovaným anaerobním bakteriím patří zástupci rodu Mobiluncus– drobné, pohyblivé, zahnuté tyčky, které jsou pravidelně izolovány (15 až 80 %) upacientek sBV. Podíl těchto bakterií kolísá vrozmezí 15–80 %. Druh, který je nejčastěji popisován vsouvislosti sBV, je M.curtisii, méně často je zmiňován M.mulieris. Nejsou známy žádné specifické virulentní faktory se zástupci tohoto rodu. Tyto bakterie jsou součástí hodnocení Nugentova skóre, ikdyž jen srelativně malým dopadem na jeho výši. To nemění nic na skutečnosti, že vpřípadě samotného rodu Mobiluncus nebyla prokázána přímá souvislost sBV. Na druhé straně to vzhledem kpovaze BV (mikrobiální nerovnováha– dysmikrobie) nevylučuje podíl těchto anaerobních bakterií na patogenezi BV, která je polymikrobiální povahy.

Atopobium vaginae

Novější výzkum poševní mikrobioty poukázal na možnou souvislost meziklinickými projevy BV apřítomností do té doby neznámých druhů bakterií ana možnost jejich využití jako indikátorů atypických poměrů vpochvě. Největší pozornost se soustředila na Atopobium vaginae, anaerobní grampozitivní bakterii, která podobně jako laktobacily produkuje mléčnou kyselinu. Na rozdíl od G.vaginalis je A.vaginae minimálně přítomna užen, které ještě nezahájily sexuální aktivitu. Naproti tomu je běžnou součástí mikrobioty uasymptomatických žen po menopauze. Poslední studie potvrdily, že A.vaginae je přítomna vmalých počtech uvětšiny zdravé populace žen, zvláště učernošského etnika. Typologicky se jedná omikrobiotu skupiny IV (viz tab.3.2), ve které má A.vaginae vyšší zastoupení azaujímá spolu sdalšími anaeroby (Megasphaera, Streptococcus, Leptotrichia aj.) postavení podobné pozici laktobacilů, které zde naopak téměř nebo zcela chybějí.

Řada indicií naznačuje, že přítomnost akvantita A.vaginae je specifičtějším ukazatelem BV než G.vaginalis, ačkoli opatogenních mechanizmech této bakterie víme jen málo. Vodítkem, které může pomoci při rozhodování, zda považovat nález A.vaginae za patologický, bude, podobně jako ugardnerel, jeho kvantita. Metodou PCR pro kvantitativní stanovení byly naměřeny užen sBV, diagnostikovanou podle kritérií Amsela nebo Nugenta, hodnoty nálože > 10^8 kopií DNA. Jiná studie naznačila, že nálož atopobia vpochvě koreluje svyššími hodnotami pH (> 4,9) aNugentova skóre. Ovýznamu A.vaginae svědčí rovněž její zastoupení vpoševním biofilmu užen sBV, kde zaujímá druhý nejvyšší podíl (až 40 %) po G.vaginalis.

Dosavadní poznatky naznačují, že opatogenní roli A.vaginae uBV bude rozhodovat více faktorů. Vedle kvantity to bude hlavně mikrobiální kontext. Jednou zmožností je součinnost sjinými druhy prostřednictvím metabolických drah aproduktů, podobně jako je to známé uG.vaginalis aPrevotella. Zejména korelace mezi BV akoincidencí A.vaginae aG.vaginalis je vysoká aklinicky ji nelze opomíjet. Spolupůsobení obou bakterií dokumentují ivýsledky studia vaginálního biofilmu, ve kterém výrazně dominují. Další vlastností, která se může podílet na selhání terapie BV arelapsech, je zvýšená rezistence této bakterie kmetronidazolu– léku volby uBV. Poslední výzkumy ukázaly, že se vpřípadě A.vaginae nejedná ointrinzitní rezistenci, tj. není obecně sdílená všemi kmeny.

Souhrn současných poznatků ukazuje, že úloha A.vaginae je poněkud ambivalentní. Vedle pravděpodobného podílu na patologii některých projevů ve vagině, ato vkontextu spřítomností G.vaginalis, reprezentuje A.vaginae učásti žen, vkontextu sjinými fermentujícími bakteriemi aetnikem, normální fyziologickou mikrobiotu (viz tab.3.2).

Prevotella

Mezi relativně opomíjené bakterie vpochvě patří zástupci rodu Prevotella. Tyto anaerobní bakterie jsou vpodstatě univerzálně přítomné uvětšiny žen všech pěti hlavních typů vaginální mikrobioty. Avšak výrazněji je tento rod zastoupen pouze uskupiny IV, kde je součástí jejího charakteristického mikrobiálního profilu. Několik prací přesvědčivě dokládalo pravděpodobný symbiotický vztah mezi prevotelami aG.vaginalis; obě bakterie se vyskytují společně ve vyšších počtech ačastěji užen sBV než uzdravých kontrol. Podíl prevotel na patogenezi BV bude spočívat nejspíše vmetabolické podpoře gardnerel, popř. jiných potenciálně patogenních bakterií. Na druhé straně je zde silné podezření zpřímého podílu prevotel na BV amožná také na komplikacích během těhotenství aporodu. Přítomnost prevotel vpochvě je spojena sřádově vyššími koncentracemi lipopolysacharidů (LPS) vporovnání skontrolami, kde absentují. Přitom upokusných zvířat mohou LPS způsobovat ztrátu dopaminových neuronů, což může vést ke spekulacím opřípadném dopadu na vývoj mozku amozkových funkcí uplodu.

3.2.4 Ostatní anaerobní bakterie

Bakterie Mycoplasma hominis se vyskytuje u50 až 70 % případů BV, pravidelně je rovněž izolována upacientek snespecifickou bakteriální vaginitidou. Ženy sM.hominis mají obvykle zvýšené pH vpochvě (> 4,7) izvýšený počet klíčových buněk, častěji si stěžují na zapáchající výtok (spozitivním čichovým testem) apravidelně jsou osídleny Ureaplasma urealyticum. Přesto U.urealyticum ani M.genitalium nejsou považovány za relevantní mikroby sdružené sBV.

Další kandidáti svazbou naBV se vynořili až snástupem nových molekulárních metod– patří knim bakterie soznačením „bacterial vaginosis-associated bacteria“ (BVAB), zvláště BVAB 2, dále Megasphaera, Leptotrichia, Sneathia, Eggerthella-like. Jako většina anaerobních bakterií jsou ityto pravidelně izolovány zpochvy většiny žen, ale ve velmi malých počtech. Mohou být tedy odhaleny pouze citlivými molekulárně mikrobiologickými technikami, jinak unikají pozornosti. To ale může zkreslovat jejich roli zejména užen se čtvrtýmtypem mikrobioty, kde laktobacily představují minoritní část jejího spektra. Stejně tak to nevylučuje, že podíl těchto bakterií se uplatňuje přes dosud neznámé mechanizmy. Většina těchto druhů má extravaginální rezervoár voblasti orální (Leptotrichia, Sneathia) nebo anální (Megasphaera, BVAB, Leptotrichia, Sneathia). Ženy, ukterých byly tyto bakterie izolovány ve vyšší kvantitě zkonečníku, měly, podobně jako vpřípadě G.vaginalis, vyšší riziko rozvoje BV.

3.3 Kvasinky

Pokud jde okvasinky, prakticky výhradní postavení vetiologii vulvovaginálního dyskomfortu má C.albicans; další druhy kandid jsou až na výjimky vpochvě vzácné nebo se jedná odoprovodnou mykoflóru. Zostatních kvasinek se setkáváme hlavně se Saccharomyces cerevisiae, jiné nálezy můžeme označit za raritní.

3.3.1 Candida

Role kvasinek rodu Candida vpoševním ekosystému není zcela jasná, každopádně dominantní druh C.albicans je ze všech původců infekčních zánětů pochvy nejméně „vybíravý“, pokud jde ofyziologické poměry vpochvě nebo spolupřítomnost jiných mikrobů.

Obecná charakteristika

Rod Candida zahrnuje několik desítek druhů, znichž jen několik učlověka pravidelně vyvolává onemocnění. Obecně se jedná orůznorodou skupinu převážně nepohlavně se rozmnožujících kvasinek, která je řazena mezi vřeckovýtrusé houby (Ascomycota, Saccharomycetaceae). Vegetativní forma je tvořena kvasinkou, pseudomyceliem amyceliem; čtvrtou, ale klidovou formu tvoří chlamydospory. Kvasinka (syn. blastospora, blastokonidie) je jednobuněčná forma, která se dělí pučením. Za určitých podmínek se však dceřiná buňka nemusí oddělit, protahuje se anabývá podoby vlákna, které se postupně rozrůstá, popřípadě větví adává vznik pseudomyceliu. Naproti tomu pravé mycelium je tvořené septovanými hyfami.

Jev, kdy jedna vegetativní forma může přecházet pod kontrolou vnějších faktorů prostředí ve druhou formu, se nazývá dimorfizmus. Touto schopností jsou vybaveny prakticky všechny potenciálně patogenní kvasinky. Výjimku (ikdyž ne absolutní) tvoří jen několik málo druhů, znichž klinicky nejvýznamnější je C. glabrata ají fylogeneticky příbuzná pivní kvasinka S.cerevisiae.

Všechny druhy kandid jsou schopny asimilovat glukózu jako univerzální zdroj energie auhlíku, ato vpřítomnosti kyslíku iza anaerobních podmínek při fermentaci. Za určitých okolností jsou schopny využívat ijiné uhlíkaté zdroje, které mohou mít podstatný vliv na jejich schopnost se přizpůsobit stresovým faktorům vdané ekologické nice. Zdalších fyziologických charakteristik stojí za zmínku, že až na výjimky nejsou kandidy schopny hydrolyzovat močovinu aanorganický dusík (nitrát).

Candida albicans je diploidní, anaskosporogenní kvasinka, tj. netvoří pohlavní stadium, atudíž je řazena mezi nedokonalé, imperfektní kvasinky. Velikost kvasinkových buněk se pohybuje vrozpětí 2–6 x 3–9 µm, alze je tedy pozorovat isuchými objektivy srelativně malým zvětšením (20x až 40x). Candida albicans nemá speciální nutriční nároky, roste vširokém rozmezí pH hodnot (2 až 8) vanaerobních, mikroaerofilních iaerobních podmínkách. Kvýživě využívá, podobně jako řada jiných druhů kandid, zejména jednoduché cukry, jako jsou glukóza, galaktóza nebo sacharóza.

Candida albicans se může vyskytovat ve všech hlavních morfologických podobách, ve skutečnosti je tedy polymorfní, ane dimorfní. Mikroskopické vyšetření biologických materiálů, včetně bioptických vzorků, zpostižených lokalit ukazuje běžně smíšenou morfologii. Vpřípadě nátěru zvaginálního výtěru je právě mikroskopický průkaz hyf apseudohyf vysoce suspektní pro ataku vulvovaginální kandidózy. Zcela zvláštní místo vmorfologii C. albicans zaujímají velké odpočinkové buňky, zvané chlamydospory (obr.7.2). Kvasinková forma se přednostně nachází na slizničních akožních površích aobvykle reprezentuje neškodnou, komenzální mikrobiotu. Naproti tomu pseudohyfy apravé hyfy obvykle převládají vmístě infekce, aproto jsou obecně považovány za invazivní formu, lépe adaptovanou kparazitizmu. Schopnost dimorfizmu se tak vprůběhu parazitizmu stává jedinečnou součástí patogenního arzenálu tohoto mikroorganizmu.

Candida akolonizace pochvy

Všeobecně je C.albicans akceptována vhumánní medicíně jako běžná komenzální mikrobiota, přítomná na zdravé kůži asliznicích. Přesto je její pozice jako neškodného komenzála relativizována, protože na straně druhé může vyvolávat slizniční infekce aje vůbec nejčastější etiologií oportunních houbových infekcí učlověka. Kandidemie nebo endokarditidy jsou prakticky bez výjimky spojené sinvazivní procedurou, imunosupresí ase závažným základním onemocněním. Naproti tomu vpřípadě slizniční infekce pochvy není vždy snadné jednoznačně identifikovat predispoziční faktor nebo vyvolávací moment.

Vulvovaginální kandidóza postihuje většinu ženské populace, ale zároveň 15–30 % žen má pochvu osídlenou kvasinkami bez jakýchkoli nežádoucích projevů. Otázkou je, zda se jedná okolonizaci (trvalou nebo přechodnou) nebo blíže nedefinované komenzální stadium, předcházející vzniku (dříve nebo později) infekční epizody. Pokud ano, nabízí se celá řada otázek. Je kolonizace setrvalý stav, nebo mohou kvasinky spontánně či dočasně zpochvy vymizet apozději se případně vrátit zpět? Vpřípadě znovuosídlení– jde ostejné, nebo odlišné kmeny? Které faktory či podmínky rozhodují omožné přítomnosti ascénáři chování kvasinky vpoševním prostředí? Proč některé ženy trpí opakovanými atakami (aniž by byly odhaleny nějaké zjevné příčiny), zatímco většinová populace po jedné nebo dvou epizodách již žádné další problémy nemá, přičemž lze oprávněně předpokládat, že se nadále skvasinkami pravidelně setkává?

Existuje jen velmi málo dokladů odlouhodobém sledování osídlení poševní sliznice kvasinkami ve vztahu knáslednému rozvoji infekce. Uvádí se, že kandidy kolonizují sliznici člověka až upoloviny zdravé populace žen, ato nejčastěji vústní dutině, následované oblastí genitální aanorektální. Vaginální nosičství C.albicans uasymptomatických žen se vprůměru pohybuje okolo 30 %, podle jednotlivých studií kolísá vrozmezí 10–55 %. Výsledky studií jsou však závislé na metodice, aprotože nálož přirozeného osídlení kandidami je na hranici detekce klasické kultivace, častým výsledkem může být falešně negativní záchyt. Proto není překvapující, že kultivační metoda ukandid není citlivější než mikroskopické vyšetření, zvláště uvážíme-li, že detekční limit běžné výtěrové techniky je řádově kolem tisíce kvasinek vjednom mililitru vaginální tekutiny. Taková metoda má tendenci zprostředkovávat zkreslený obraz poměrů vpochvě. Lepších výsledků lze dosáhnout pomocí PCR. Vyšší citlivost PCR je potom důležitá zejména udiagnostiky rekurentní vulvovaginální kandidózy, kde imalé počty kvasinek mohou být navázány nanepříjemné subjektivní pocity.

Ke zvýšenému osídlení vaginy kandidami dochází během těhotenství, kdy je přinejmenším neoddiskutovatelný přímý vztah ke změně hormonálních poměrů. Vyšší hladiny estrogenů podporují adherenci kvasinek kepiteliálním buňkám anásledný rozvoj onemocnění. Vedle toho se ukázalo, že většina kmenů C.albicans, odpovědná za akutní vulvovaginitidu utěhotných žen, je shodná stěmi, kterými byly předtím kolonizovány. Ačkoli C. albicans dokáže in vitro procházet plodovými obaly, in vivo ktomuto jevu pravděpodobně dochází jen výjimečně (0,8–2 %) avliv kolonizace pochvy C. albicans na incidenci předčasného porodu nebo předčasného odtoku plodové vody nebyl dosud potvrzen.

Patogenita Candida albicans

UC.albicans adalších kvasinek se nesetkáváme sklasickými virulentními faktory, protože jejich patogenní potenciál je součástí vlastní přirozenéfyziologické výbavy avariabilní morfologie. To je vsouladu sjejich oportunní povahou aschopností se adaptovat na různé faktory apodmínky prostředí, lidské tělo nevyjímaje. Tajemství přizpůsobivosti kandid vychází zejména zjejich genetické variability afyziologické flexibility.

Patogenní druhy kandid se vyznačují relativně vysokým stupněm vnitrodruhové variability. Vpřípadě C. albicans, pro niž člověk ajiní živočichové představují prakticky výhradní životní prostředí, existují kmeny, které jsou kparazitizmu přizpůsobeny specifičtěji amohou nahradit či vytlačit původní komenzální kmen. Není tedy překvapením, že izoláty od pacientů skandidózou vykazují vlastnosti, které je kparazitizmu předurčují. To platí jak pro kandidy jako původce invazivních infekcí, tak pro slizniční formy.

Zcela zásadní roli vpatogenezi C.albicans hraje schopnost morfologického afyziologického přizpůsobení se podmínkám parazitizmu, která je vyjádřená změnou kandidového morfotypu kvasinky ve vláknitou formu. Existují dva fenomény, které morfogenezi apatogenitu C.albicans výrazně ovlivňují– dimorfizmus afenotypový přesmyk.

Dimorfizmus hub charakterizuje přechod jedné vegetativní růstové formy ve druhou. Vpřípadě C.albicans se mění jednobuněčnákvasinka ve vláknité vícebuněčné mycelium (tzv. Y–M dimorfizmus, zangl. yeast-mycelium). Jedná se oreverzibilní proces, který je ovlivněn celou řadou vnějších faktorů. Výsledkem jsou adaptační změny, které usnadňují existenci kvasinky vnepříznivém prostředí, kdy je odkázána na limitující nutriční nabídku azároveň musí být schopna odrážet útoky hostitelovy imunity– tj. eliminovat, oslabovat nebo obcházet její přirozenou a/nebo adaptivní složku. Dimorfizmus je primárně kontrolován podmínkami prostředí, ato zejména teplotou, pH adostupností živin. Změny morfologie růstu, kterými kvasinka reaguje na působení rozmanitých vlivů, jsou pod kontrolou specifických genů pro vláknitou formu. Zhlediska imunopatogeneze představuje iniciace tvorby klíční hyfy ve vazbě na biosyntézu argininu únikový mechanizmus vpřípadě pohlcení makrofágem.

Fenotypový přesmyk (angl. phenotype switching) je druhý mechanizmus, který umožňuje C. albicans přizpůsobovat se specifickým či stresovým podmínkám. Jedná se ospontánní proces, při kterém dochází kpřeskupování genů anásledně kfyziologickým amorfologickým změnám. Proto ho můžeme nejčastěji odhalit podle charakteristického růstu na kultivačním agaru na základě změny morfologie kolonie. Nejznámější je tzv. bílý– matný (angl. white-opaque) typ fenotypového přesmyku. Přechod zbílé do matné kolonie je doprovázen změnou vegetativní formy (kvasinka– hyfa), změnou exprese adhezních molekul, ale izměnou citlivosti kantimykotikům či odolnosti kfagocytóze (neutrofilům) aschopností tvořit biofilm. Spojitost mezi tímto fenoménem avirulencí C. albicans podporují izjištění, že izoláty od pacientů sinvazivní formou kandidové infekce vykazovaly vyšší frekvenci fenotypového přesmyku než ty, které pocházely zpovrchových forem kandidózy. Na druhé straně přesmyk zbílého kvasinkového fenotypu do matného stypicky protaženými buňkami je více přizpůsobený pro kolonizaci ainvazi kůže asliznice. Matný fenotyp je navíc lépe adaptovaný na podmínky anaerobie, které panují ivpochvě, aje spouštěn různými stresovými faktory, jež zpomalují jeho růst. Ktěmto faktorům patří ioxidativní stres, což může být důsledek působení fagocytů stejně jako laktobacilů. Ačkoli je bílý fenotyp vporovnání smatným obecně spojován světší virulencí usystémových infekcí, schopnost perzistovat vnepříznivých podmínkách je předností matného fenotypu.

Fenotypový přesmyk není výhradní záležitostí C. albicans, ale můžeme se sním setkat iudalších druhů, včetně C.glabrata. Zpokusů vyplynulo, že vpochvě žen svulvovaginální kandidózou (VVK) převládá tmavý fenotyp C.glabrata azdrojem je pravděpodobně orální dutina. Nositelka této kvasinky je obvykle osídlena jen jedním kmenem, který vykazuje různé fenotypy. To svědčí oschopnosti C.glabrata se specializovat na podmínky dané anatomické niky, výsledkem toho je selekce fenotypu maximálně přizpůsobeného těmto podmínkám.

Významným atributempatogeneze kvasinkových infekcí jsou enzymy, vpřípadě kandidózy reprezentované především proteázami afosfolipázami. Vsoučasnosti je známo deset různých sekrečních aspartátových proteáz (SAP) ačtyři fosfolipázy. Produkce SAP nápadně koreluje spatogenitou jednotlivých druhů kandid; C.albicans vykazuje zdaleka nejvyšší aktivitu, za ní následuje C.parapsilosis adalší. Podobné je to stvorbou fosfolipázy, která se podílí na destrukci membrán ana rozdíl od jiných druhů kandid si uC.albicans uchovává významnou aktivitu ivpodmínkách poševního prostředí. Exprese jednotlivých SAP rovněž vykazuje nápadný tropizmus kanatomickým lokalitám, na poševní sliznici se přednostně tvoří SAP1, SAP3 aSAP8. Vedle mezidruhových rozdílů vbiochemické aktivitě byly podobné rozdíly zaznamenány vprodukci proteáz afosfolipáz mezi kmeny kandid izolovanými odžen sakutní nebo rekurentní VVK, vporovnání se zdravými kontrolami.

Diskutovanou otázkou je potenciální toxinogenní aktivita C. albicans. Relativně nejvíce poznatků máme ogliotoxinu, který má imunosupresivní aantitrombotické účinky adosud byl studován zejména vsouvislosti spatogenezí aspergilových infekcí. Užen srekurentní VVK (RVVK) nelze vyloučit, že toxinu podobné substance jsou odpovědné za nezřídka intenzivní subjektivní obtíže, jako je svědění, při jinak minimálních zánětlivých projevech. Jedním zkandidátů je hyaluronidáza, enzym produkovaný C.albicans, který štěpí hyaluronan aje ve zvýšeném množství přítomen užen sRVVK. Vzniklé fragmenty jinak imunosupresivně působícího hyaluronanu mají prozánětlivé účinky, čemuž odpovídají izvýšené hladiny IL-6. Navíc, vyšší koncentrace těchto štěpných produktů byly spojeny se zvýšeným svěděním doprovázeným pálením nebo výtokem.

3.3.2 Saccharomyces

3.4 Fyziologické poměry vaginálního ekosystému

3.4.1 Anaerobie

3.4.2 Sexuální hormony

3.4.3 Nízké pH

3.4.4 Peroxid vodíku

3.4.5 Quorum sensing

Candida albicans

3.5 Dynamika vaginální mikrobioty

3.5.1 Pohlavní hormony amenstruační cyklus

3.5.2 Antibiotická terapie

3.5.3 Sexuální aktivita

3.5.4 Hygienické návyky

3.6 Mikrobiální interakce vaginálního mikrobiomu

3.6.1 Metabolická kooperace ainterakce mezi bakteriemi

3.6.2 Biofilm

3.6.3 Interakce mezi kvasinkami abakteriemi

3.7 Koncepce vaginální mikrobioty

3.7.1 Koncept atypické mikrobioty

3.7.2 Koncept typické mikrobioty

Použitá adoporučená literatura

Table of Contents

Kolektiv autorů

Věnováno všem, kteří chtěli, ale nemohli.

1 Úvod

2 Anatomické a histologické poznámky; ontogenetické aspekty vulvovaginální oblasti

Úvod

2.1 Zevní pohlavní orgány

2.2 Pochva

2.3 Ontogenetické aspekty vulvovaginální oblasti

Použitá a doporučená literatura

3 Vaginální mikrobiom, interakce mikroorganizmů a hostitele; biologie a patogenita hlavních mikroorganizmů

Úvod

3.1 Historické souvislosti

3.2 Složení vaginální mikrobioty

3.2.1 Lactobacillus

3.2.2 Gardnerella

3.2.3 Anaerobní bakterie

3.2.4 Ostatní anaerobní bakterie

3.3 Kvasinky

3.3.1 Candida

3.3.2 Saccharomyces

3.4 Fyziologické poměry vaginálního ekosystému

3.4.1 Anaerobie

3.4.2 Sexuální hormony

3.4.3 Nízké pH

3.4.4 Peroxid vodíku

3.4.5 Quorum sensing

3.5 Dynamika vaginální mikrobioty

3.5.1 Pohlavní hormony a menstruační cyklus

3.5.2 Antibiotická terapie

3.5.3 Sexuální aktivita

3.5.4 Hygienické návyky

3.6 Mikrobiální interakce vaginálního mikrobiomu

3.6.1 Metabolická kooperace a interakce mezi bakteriemi

3.6.2 Biofilm

3.6.3 Interakce mezi kvasinkami a bakteriemi

3.7 Koncepce vaginální mikrobioty

3.7.1 Koncept atypické mikrobioty

3.7.2 Koncept typické mikrobioty

Použitá a doporučená literatura