Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy

Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

MUDr. Oto Košta, Ph.D.

MANAGEMENT ÚSPĚŠNÉ ORDINACE PRAKTICKÉHO LÉKAŘE

Recenze:

Doc. MUDr. Svatopluk Býma, CSc.

TIRÁŽ TIŠTĚNÉ PUBLIKACE:

Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s.

© Grada Publishing, a.s., 2013

Cover Design © Grada Publishing, a.s., 2013

Vydala GRADA Publishing, a.s.

U Průhonu 22, Praha 7

jako svou 5221. publikaci

Odpovědná redaktorka Mgr. Jitka Straková

Sazba, zlom Josef Lutka

Fotografie a přílohy dodal autor.

Počet stran 112 + 8 stran barevné přílohy

1. vydání, Praha 2013

Autor a nakladatelství děkují společnostem Akuna CZ, s.r.o., BIOPHYS, spol. s r.o., Komerční banka, a.s., NUTREND D.S., a.s. a Všeobecné zdravotní pojišťovně České republiky za podporu, která umožnila vydání publikace.

Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a.s.

Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění však pro autory ani pro nakladatelství nevyplývají žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-247-4422-3

ELEKTRONICKÉ PUBLIKACE:

ISBN 978-80-247-7815-0 (pro formát PDF)

ISBN 978-80-247-7835-8 (pro formát EPUB)

Mudr. Oto Košta, Ph.D., se narodil 14. 12. 1956. Lékařskou fakultu Univerzity Palackého v Olomouci absolvoval v roce 1982. Po krátké praxi patologa ve Fakultní nemocnici v Hradci Králové působil od roku 1984 ve Fakultní nemocnici v Olomouci jako vedoucí lékař závodního zdravotního střediska a oddělení zdravotní výchovy. Zároveň externě pracoval na II. interní klinice. V té době založil i nadaci kardiovaskulární rehabilitace „Nový život“. Už tehdy se začal věnovat sportovní medicíně. Byl několik let lékařem dálkových plavců a tenistů, později ligových fotbalistů Sigmy Olomouc a I. HFK Olomouc.

V devadesátých letech absolvoval odborné stáže ve Švýcarsku, v SRN a v Izraeli, v roce 2006 pak v kanadském Torontu.

V odborné praxi se zabýval problematikou makrolidů (přednášky v ČR a Portugalsku) a zdravým životním stylem (Česká televize, Český rozhlas, odborný tisk), kterému se formou poradenství věnuje i v současné době spolu s aktivitami v oblasti potravinových doplňků a oxygenoterapie.

Od roku 1993 má soukromou ordinaci všeobecného praktického lékaře pro dospělé. Je odborným asistentem LF UP v Olomouci a LF OU v Ostravě, konzultantem zahraničních firem v ČR pro zdravotnické projekty a členem odborných společností.

V roce 2010 obhájil dizertační práci na téma „Možnosti zlepšení kvality péče v praxi všeobecného praktického lékaře pro dospělé“.

Je nositelem Kříže sv. Václava.

Věnování

Mým učitelům – ZŠ a Gymnázia O. Vaňorného ve Vysokém Mýtě, LF UP v Olomouci, školiteli postdoktorandského studia a všem dalším, kteří se mě snažili, přes moji limitně omezenou absorpční kapacitu danou především inteligencí, něco naučit. Za toto sebezničující úsilí jim patří můj dík, obdiv a uznání.

A celoživotnímu příteli, primáři MUDr. Vladimíru Košovi – za to, že byl.

Oto Košta

Předmluva recenzenta

Požadavky na moderní zdravotní systém zahrnují bezpečnost, efektivitu, orientaci na pacienta, časovou výkonnost a rovnoprávný přístup. To vše nelze bez kvalitní a výkonné primární péče zajistit.

Situace v České republice je již v mnoha aspektech primární péče srovnatelná se stavem ve vyspělých státech EU, ale je třeba ji dále rozvíjet. Srovnání obsahu péče u nás a v zemích EU ukazuje, že nemocnice a specialisté v České republice stále poskytují řadu služeb a formy péče, které by mohly být poskytnuty v primární péči, a tím uměle navyšují náklady na léčebně preventivní péči (LPP). Souvisí to s kompetencemi všeobecných praktických lékařů, s organizací a financováním zdravotní péče.

S naplňováním moderních trendů se postavení lékařů primární péče mění v postavení lékařů klíčových, kterým by se mělo dostávat podpory a vážnosti od kolegů ve složkách péče sekundární a terciární i v celé společnosti.

Uvedená konstatování a cíle musí kromě vlastní léčebné a preventivní péče naplňovat i management soukromých praxí v primární péči. Kvalitní LPP nelze bez uvědomění si cílů, možností a priorit a bez dobrého managementu dosáhnout. Na jednu stranu je v ČR jistě dost teoretických publikací o obecném managementu, ale na druhou stranu chybí informace, jak tyto aplikovat v primární péči.

Jednou z možností, vedle učení se z vlastních chyb, je převzít poznatky od zkušenějších úspěšných kolegů, kteří jsou ochotni se o ně podělit – tak, jak to v této oblasti poprvé nabídl svojí publikací MUDr. Oto Košta, Ph.D. Poté zpravidla není obtížné ve své ordinaci zavést obdobné postupy a procesy tak, aby kvalita poskytované LPP byla co nejvyšší. Vše se samozřejmě odrazí ve vyšší spokojenosti pacientů, ale i lékařů a dalších zdravotnických pracovníků podílejících se na poskytování primární péče.

Kniha se přiměřeně věnuje všem oblastem důležitým z hlediska managementu praxe všeobecného praktického lékaře od prvních úvah až po její provozování. Za přínosné lze považovat zejména otázky kvality poskytované léčebné a preventivní péče, a to jak ze strany pacientů a poskytované LPP, tak i provozu ordinace. V současné době se připravuje legislativa, která bude tuto problematiku řešit i v ambulantní sféře, a lze konstatovat, že zde zmíněné skutečnosti s největší pravděpodobností budou součástí metodiky sledování kvality poskytované péče. Též všem dalším doporučením je vhodné věnovat pozornost.

Závěrem je možné konstatovat, že předkládaná publikace kombinující v sobě 30letou zkušenost s vědeckým přístupem k vedení praxe VPL, je vhodná jak pro začínající všeobecné praktické lékaře, tak i starší kolegy, kteří si své zkušenosti a poznatky mohou porovnávat a jistě i některé zde uvedené využít třeba jako inspiraci ve své praxi.

Doc. MUDr. Svatopluk Býma, CSc.

předseda SVL ČLS JEP

Předmluva

Jednoznačným motivem a cílem publikace je předat cílové skupině – studentům závěrečných ročníků lékařských fakult, rezidentům oboru všeobecné praktické lékařství a praktikům začínajícím svoji praxi – více než třicetileté zkušenosti z oboru a z provozování ordinace. Především proto, aby se mohli vyvarovat chyb, které již učinili jiní, aby byli upozorněni na úskalí, která je mohou očekávat, či aby jim byly předány (zcela prostě a bezúplatně) varianty řešení problémů, se kterými se mohou setkat, případně se kterými se autor již musel vyrovnat. Snahou bylo postihnout co možná nejširší spektrum problematiky týkající se činnosti všeobecného praktického lékaře – od záměru věnovat se oboru – přes předatestační přípravu – až k samotné realizaci založení a provozování praxe.

Jak úspěšná tato snaha byla, posoudí čtenář sám na následujících stránkách.

MUDr. Oto Košta, Ph.D.

1    Všeobecné praktické lékařství jako medicínská disciplína

Motto: „Všechny medicínské obory by měly poznat praktické lékařství, protože od něho pacienty dostávají ajemu je také vracejí.“

R. Fraser

1.1 Charakteristika oboru

Všeobecné lékařství charakterizuje především řada specifik – má odlišnosti vepidemiologii nemocí astavů, vprostředí apodmínkách, vnichž se péče poskytuje, vmetodách apřístupech, které všeobecný praktický lékař (VPL) ajeho spolupracující tým vprimární péči používají. Jedná se onaprosto samostatnou medicínskou činnost, při které za veškeré úkony, ať medicínské, posudkové, sociální, ekonomické či jiné, nese vždy plnou odpovědnost dotyčný lékař.

Jeho péče představuje linii prvního kontaktu občana se zdravotnictvím aje otevřená všem problémům bio-psycho-sociální sféry pacienta. Je tedy koordinovanou komplexní zdravotně-sociální péčí poskytovanou vpřípadě VPL většinou dlouhodobě akontinuálně, která vsobě zahrnuje soubor činností souvisejících spodporou zdraví, prevencí, vyšetřováním, léčením, rehabilitací aošetřováním včetně domácí péče. Všeobecné praktické lékařství je medicínský obor, který každoročně ošetří největší počet pacientů, obor, který slouží WHO jako měřítko úrovně zdravotnického systému: „Zdravotnictví státu je takové, jakou má primární péči.“ (WHO)

Postupně se všeobecné lékařství prosazuje ijako akademický obor, který má co nabídnout jak studentům lékařských fakult, tak iabsolventům postgraduálního studia. Představuje spolupráci univerzitních výukových pracovišť sterénní medicínou (community based medical education) aje považován za významnou součást moderní výuky budoucích lékařů.

Dynamické změny demografické, hospodářské, politické, legislativní asociální na jedné straně inesmírně rychle se vyvíjející poznatky ve vědě, výzkumu atechnických prostředcích na druhé straně mění inazírání na kvalitu poskytované péče. Ta je úzce spojena sfinančními prostředky, které do ní plynou, as jejich hospodárným vynaložením. Kvalitní primární péče je vizitkou kulturní avzdělané společnosti aje schopna systému ušetřit velké množství finančních prostředků. Ztohoto úhlu by se kní také mělo přistupovat azpětné vazby se pak musí pozitivně projevit jak uuživatelů, tak uposkytovatelů zdravotní péče.

1.2 Historický vývoj konceptu všeobecného praktického lékařství

1.2.1 Vdobě předválečné

Vývoj praktického lékařství lze sledovat již od starověku. Od 12. století se vmedicíně křesťanské Evropy začaly prosazovat různé lékařské školy, které využívaly poznatků řecké, římské iarabské medicíny srespektováním toho, že vedle racionální terapie léčitelů je nutná ipřízeň bohů – hovoříme otzv. klášterní medicíně.

Po založení lékařských fakult byla přijata medicína univerzitní, která se pokusila jako první ovymezení kompetencí různých lékařských pracovníků.

Mezníkem je 16. století, kdy zdůvodů opatření proti epidemiím vznikly územní spády (obvody). Vedoucí osobností tohoto období je vynikající praktický lékař Jan Marek Marci zKronlandu.

Léta do roku 1848 jsou charakteristická snahou opotlačení infekčních nemocí avydáním generálního zdravotního řádu. Vroce 1873 byl zaveden jediný titul pro lékaře – medicinae universae doctor.

Po vzniku první republiky se unás vyvinul vsouladu sevropskými trendy systém rodinných lékařů, kteří na velmi dobré úrovni zabezpečovali zdravotní péči pro své pacienty, ato ve velmi širokém rozsahu, což se odráželo na zlepšení zdravotního stavu populace.

1.2.2 Vobdobí 1948–1989

Po roce 1948 byl převzat sovětský zdravotní systém, který preferoval ambulantní specializovanou péči, později došlo koddělení oboru pediatrie agynekologie. Ambulantní specialisté se soustřeďovali do poliklinik abyla zrušena svobodná volba lékaře, což narušilo vazbu adůvěru mezi pacientem alékařem ave svém důsledku se negativně projevilo na kontinuitě péče.

Přelomovým se svým způsobem stal rok 1978, kdy konference WHO vAlma Atě vytýčila priority primární péče sdůrazem na praktické lékařství. Důsledkem toho bylo vČeské republice vtémže roce uzákonění samostatného oboru všeobecné lékařství sjasně definovaným obsahem aspecializační přípravou, která je zakončena povinnou atestační zkouškou. Vznikla isamostatná odborná Společnost všeobecného lékařství vrámci České lékařské společnosti J. E. Purkyně.

1.2.3 Vdobě po roce 1989

Po roce 1989 došlo voblasti primární péče vČeské republice kzásadním změnám. Obnovila se svobodná volba lékaře, byly rozpuštěny bývalé okresní akrajské ústavy národního zdraví, umožnila se privatizace ordinací, zdařil se přechod zvýkonové na smíšenou kapitačně-výkonovou platbu. Vroce 1990 vzniklo Sdružení praktických lékařů ČR. Začaly se uskutečňovat první kroky knaplnění Charty praktického lékaře vsouladu se stanovisky WHO. Vrámci rozvoje oboru vČR ve vztahu kEU znamenala průlom studie Rozvoj primární péče, jejíž výsledky byly zveřejněny vroce 1997. Jednalo se ozdravotnický projekt Phare spodporou EU, kde byla zdůrazněna klíčová anezastupitelná role primární péče pro správné fungování každého zdravotnického systému.

Vývojové trendy ve světě ukazují na posilování role primární péče jako hlavního článku zdravotnické soustavy, ato nejenom zpotřeby udržitelnosti přijatelné hospodárnosti při rostoucím objemu poskytovaných služeb, ale iz hlediska udržování azvyšování kvality zdravotní péče. Osprávnosti těchto závěrů svědčí iprogram WHO Health 21.

1.3 Současná koncepce oboru všeobecného praktického lékařství

Současná koncepce, předložená Lékařskou fakultou Univerzity Karlovy vHradci Králové, 1. lékařskou fakultou Univerzity Karlovy vPraze, Sdružením praktických lékařů ČR Praha aInstitutem postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví Praha, uvádí, že primární péče je koordinovaná komplexní zdravotně-sociální péče poskytovaná zejména všeobecnými praktickými lékaři jak na úrovni prvního kontaktu občana se zdravotnickým systémem, tak na základě dlouhodobě kontinuálního přístupu kjednotlivci. Je souborem činností souvisejících spodporou zdraví, prevencí, vyšetřováním, léčením, rehabilitací aošetřováním. Tyto činnosti se poskytují co nejblíže vlastnímu sociálnímu prostředí pacienta arespektují jeho bio-psycho-sociální potřeby.

Význam primární péče jako klíče kposilování péče ozdraví zdůrazňuje WHO vrůzných dokumentech, naposledy vrezoluci přijaté na 62. světovém zdravotnickém shromáždění vŽenevě vkvětnu 2009. Rezoluce se obrací na členské státy, aby rozvíjely zdravotnické systémy založené na silné primární péči akomplexní zdravotnické služby na regionální alokální úrovni azajistily výchovu dostatečného počtu zdravotníků, praktických/rodinných lékařů azdravotních sester, schopných pracovat vkontextu multidisciplinární komunitní péče.

Primární péči charakterizuje: přímá dostupnost aotevřenost bez bariér kulturních, geografických či ekonomických; schopnost porozumět potřebám občanů – klientů areagovat na ně; schopnost zpřehlednit aovlivnit proces poskytování zdravotní péče tak, aby se občan rámcově vyznal vposkytované léčebně preventivní péči abyl vsouvislosti sonemocněním co nejméně vytrhován ze svého běžného životního prostředí; citlivost ahumánní přístup při maximálním zachování lidské důstojnosti.

Pro společnost asystém zdravotní péče pak primární péče představuje místo uspokojování základních ihlubších zdravotnických potřeb populace azároveň místo rozhodování oracionálním využívání specializovaných anákladnějších služeb. Reformy národních zdravotních systémů jsou na pořadu dne jak vČeské republice av Evropě, tak ina celém světě.

Existuje mezinárodní shoda podložená důkazy vtom, že systémy založené na primární péči skvalifikovanými praktickými lékaři poskytují nákladově iklinicky více efektivní péči než systémy smalým důrazem na primární péči. Vzhledem knízkoprahové dostupnosti apreventivnímu zaměření má primární péče nejvyšší potenciál kpříznivému ovlivnění zdravotního stavu celé populace.

1.3.1 Definice, předmět acíle oboru

Všeobecné praktické lékařství je základním oborem, který zajišťuje léčebnou apreventivní péči osvěřenou populaci. Je otevřeno všem kategoriím problémů, které souvisejí se zdravím, se zřetelem na sociálně ekonomické faktory aprostředí, ve kterém člověk žije apracuje. Je nejblíže pacientům ve smyslu místní, časové, ekonomické ikulturní dostupnosti. Všeobecné praktické lékařství zahrnuje jak sobě vlastní, tak izákladní poznatky apraxi různých lékařských oborů. Uplatňuje je včinnostech preventivních, diagnostických, léčebných, rehabilitačních iposudkových. Charakteristickými rysy oboru jsou: dlouhodobá asoustavná péče smožností ovlivňování způsobu života celé rodiny; snižování individuálních rizik pacienta; spolupráce sostatními obory; přístup kpacientovi zvažující hlediska biologická, psychologická asociální; poskytování péče vprostředí pacientovi vlastním nebo blízkém.

Úkolem oboru je zabezpečit první kontakt zdravotnického systému sobyvatelstvem aodpovědně acitlivě rozhodnout opotřebě další péče, ato vpřípadě akutních ichronických stavů. Soustavným úkolem je shromažďování zdravotnických informací akoordinace specializovaných služeb ujednotlivých pacientů. Obor tak má významnou odpovědnost za kvalitu iefektivitu celého systému zdravotní péče. Nezastupitelná je role všeobecného praktického lékaře jako důvěrníka, rádce občanů vproblematice zdravotní, zdravotně-sociální, sociálně-zdravotní iosobní.

Stejně významná je též role výchovná, směřující kodpovědnosti pacienta za jeho zdraví. Hlavním cílem oboru je zprostředkovat občanům lékařskou azdravotní péči odpovídající vpraxi dosažitelným současným poznatkům vědy aposkytovat ji způsobem, který odpovídá kulturní vyspělosti společnosti, ato buď vlastními silami na úrovni primární péče, nebo prostřednictvím efektivního využívání specializovaných služeb.

1.3.2 Vymezení činnosti oboru

Všeobecný praktický lékař vrámci oboru poskytuje soustavnou zdravotní péči registrovaným pacientům aneodkladnou péči všem obyvatelům bez ohledu na trvalé bydliště, věk, pohlaví, rasu či vyznání. Provádí vpotřebném rozsahu základní vyšetření aošetření, diagnostiku adiferenciální diagnostiku, léčbu, prevenci aposudkovou činnost uvšech onemocnění astavů. Péči poskytuje ve standardních podmínkách vordinaci, domácím prostředí pacienta nebo vmístě náhlé poruchy zdraví či úrazu. Určuje, která onemocnění může léčit sám, která vyžadují konziliární vyšetření nebo předání ke sledování specialistou akdy je nutná hospitalizace. Následně zabezpečuje péči opacienta po hospitalizaci. Vindikovaných případech se podílí na péči opacienty sdalšími lékařskými obory, ato jak vpřípadě akutních, tak ichronických onemocnění.

Je významným článkem vintegraci komunitních zdravotnických služeb, zejména činnosti služeb domácí péče. Účastní se na zdravotní výchově obyvatelstva aspolupracuje sorgány místní správy aslužbami sociální péče. Ve spolupráci spracovníky hygienických stanic se podílí na realizaci protiepidemických ahygienických opatření.

Pro plnou realizaci činnosti oboru je ze systémového hlediska nutno využít celý potenciál primární péče vČR, tj. zvýšit kompetence aléčebné možnosti VPL na straně jedné avyužít regulační aorganizační role primární péče pro přístup knákladným specializovaným službám na straně druhé. Koordinace zdravotní péče registrujícím VPL je jako nástroj efektivity akvality uplatňována již ve většině zemí Evropské unie, kde všeobecný praktický lékař působí jako průvodce pacienta zdravotnickým systémem.

Všeobecný praktický lékař má ze všech zdravotnických složek největší možnost ovlivnit zdravotní stav celé populace. Zároveň je jedním znejvýznamnějších prvků regulujících spotřebu zdravotní péče.

1.3.3 Pracovně lékařská péče

1.3.4 Dispenzarizace

1.3.5 Struktura optimální sítě zdravotní péče voboru

1.3.6 Odborné aprofesní řízení oboru

1.3.7 Ekonomické zajištění primární péče

1.3.8 Vzdělávání pracovníků voboru

1.3.9 Systém celoživotního vzdělávání

1.3.10 Kvalifikační předpoklady pro vedoucí funkce voboru všeobecné praktické lékařství

1.3.11 Priority výzkumu avýzkumná pracoviště

1.3.12 Kvalita poskytované péče voboru

1.3.13 Standardy adoporučené postupy pro obor

1.3.14 Napojení na mezinárodní aktivity

1.4 Porovnání předností anedostatků aktuálních modelů všeobecného praktického lékařství

1.5 Výroční zpráva Světové zdravotnické organizace

V této oblasti vytýčila WHO několik cílů:

• zlepšit práci vproblematice intenzity akvality života

Table of Contents

Věnování

Předmluva recenzenta

Předmluva

1 Všeobecné praktické lékařství jako medicínská disciplína

1.1 Charakteristika oboru

1.2 Historický vývoj konceptu všeobecného praktického lékařství

1.2.1 V době předválečné

1.2.2 V období 1948–1989

1.2.3 V době po roce 1989

1.3 Současná koncepce oboru všeobecného praktického lékařství

1.3.1 Definice, předmět a cíle oboru

1.3.2 Vymezení činnosti oboru

1.3.3 Pracovně lékařská péče

1.3.4 Dispenzarizace

1.3.5 Struktura optimální sítě zdravotní péče v oboru

1.3.6 Odborné a profesní řízení oboru

1.3.7 Ekonomické zajištění primární péče

1.3.8 Vzdělávání pracovníků v oboru

1.3.9 Systém celoživotního vzdělávání

1.3.10 Kvalifikační předpoklady pro vedoucí funkce v oboru všeobecné praktické lékařství

1.3.11 Priority výzkumu a výzkumná pracoviště

1.3.12 Kvalita poskytované péče v oboru

1.3.13 Standardy a doporučené postupy pro obor

1.3.14 Napojení na mezinárodní aktivity

1.4 Porovnání předností a nedostatků aktuálních modelů všeobecného praktického lékařství

1.5 Výroční zpráva Světové zdravotnické organizace