Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

MUDr. Marie Nejedlá

Fyzikální vyšetření pro sestry
2., přepracované vydání

Recenze:
MUDr. Lidmila Hamplová, PhD.

TIRÁŽ TIŠTĚNÉ PUBLIKACE:

© Grada Publishing, a.s., 2015
Perokresby MgA. Kateřina Krédlová
Do knihy bylo převzato a volně upraveno 17 obrázků z knihy Chrobák, L. a kol.:
Propedeutika vnitřního lékařství (Praha, Grada Publishing 2003) se souhlasem autora obrazové dokumentace PhDr. Josefa Bavora.
Fotografie z archivu autorky
Cover Photo © fotobanka allphoto, 2015

Vydala GRADA Publishing, a.s.
U Průhonu 22, Praha 7
jako svou 5703. publikaci
Odpovědná redaktorka Mgr. Ivana Podmolíková
Sazba a zlom Karel Mikula
Počet stran 288 + 8 stran barevné přílohy
2. vydání, Praha 2015

Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a.s.

Názvy produktů, firem apod. použité v této knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění však pro autory ani pro nakladatelství nevyplývají žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-247-4449-0

ELEKTRONICKÉ PUBLIKACE:

ISBN 978-80-247-9572-0 (pro formát PDF)
ISBN 978-80-247-9573-7 (pro formát EPUB)

Předmluva

„Žít znamená měnit se. Být dokonalý znamená projít mnoha a častými změnami.“

(J. H. Newsman)

Milé studentky, milí studenti,

dostáváte do rukou druhé, doplněné vydání učebnice, která si již našla své místo ve výuce všeobecné sestry. Vědomosti a dovednosti získané tímto studiem by se měly stát jedním z pilířů vaší ošetřovatelské práce. Pacient tak bude nejen pravidelně ošetřen, ale vy dokážete aktivně vyhledat jeho problém způsobem, kterým jej na lůžku nebo v ordinaci vyšetřuje lékař. První podmínkou je, že potřebujete dobrý zrak, sluch, hmat, výjimečně čich a fonendoskop. To však nestačí. Navíc je třeba umět s lékařem komunikovat o zjištěném nálezu „jeho řečí“, dokázat nemocného vyšetřit, vědět, jak postupovat a co vyhledávat, popsat normu a odchylku od normy odbornou terminologií a vše zapsat a sdělit lékaři. Pokud budeme všichni sledovat jeden cíl, prospěch nemocného, posuneme svět o krůček dopředu.

Autorka

Úvod

„Nejúžasnější na člověku je schopnost myšlení.“(K. Čapek)

O vysvětlení příčin nemocí se snaží lidstvo od počátků svého vývoje. Pokud začneme pátrat po příčinách nemocí, vyvstane otázka, jak charakterizovat nemoc. Na první pohled se zdá, že opakem nemoci je zdraví, ale nemusí to platit vždy.

WHO definuje zdraví jako „stav úplné fyzické, psychické a sociální pohody“. Definice má však své mezery, neboť se můžeme cítit dobře, a přitom v našem těle již vzniká a na buněčné úrovni se rozvíjí chorobný stav. Na druhou stranu i člověk s diagnostikovanou nemocí na otázku, jak se cítí, odpoví, že dobře, tedy se nalézá ve stavu výše uvedené pohody.

Co je tedy nemoc? Jedna definice praví, že nemoc je stav, kdy je změněna nebo porušena funkce a stavba jednoho nebo více orgánů. Je na místě pátrat po příznacích nemocí také u zdravých lidí? Od dávných dob lékaři vědí, že pokud odhalí nemoc v době, kdy se člověk cítí zdráv, její léčení je mnohonásobně jednodušší, s menšími následky a větší nadějí na úplné uzdravení a z čistě materiálního úhlu pohledu i mnohem ekonomičtější. Proto vznikla celá řada preventivních programů, tzv. screeningů, jejichž cílem je zachytit raná, ještě klinicky němá stadia nemocí a jejich léčení zahájit včas. Na druhou stranu lékař ani společnost nestojí o hypochondrického pacienta, který stráví život sledováním a rozborem svých, i fyziologických, tělesných pochodů. Proto se zdá zatím nejschůdnější cesta pravidelných jedno- až dvouletých prohlídek u vybraných lidí středního a staršího věku, týkajících se nejčastějších onemocnění.

U některých nemocí bylo zavedeno do praxe preventivní screeningové vyšetření:

■Od roku 1975 se zjišťuje u novorozenců fenylketonurie.

■Od roku 1996 se monitoruje novorozenecké zásobení jodem (neonatální TSH) v rámci screeningu kongenitální hypotyreózy, která by vznikla na podkladě jodového deficitu matky.

■Od roku 2002 se provádí mamografie, a to na základě věku ženy – od 45. roku ve dvouletých intervalech, nebo po doporučení lékařem z důvodu vysokého rizika karcinomu prsu při výskytu alespoň jednoho případu karcinomu prsu u ženských příbuzných pacientky v přímé linii a u pacientek, kterým byly diagnostikovány mutace genů BRCA 1 a BRCA 2, nebo na základě jiného specifického doporučení nádorové genetiky.

■Od roku 2008 se provádí preventivní vyšetření karcinomu děložního čípku, na které má právo každá dospělá žena. Vyšetřením se rozumí cytologické vyšetření navazující na preventivní prohlídku u registrujícího gynekologa. Ženy ve věku 25–60 let, které dva roky nebyly v rámci gynekologické prevence vyšetřeny, jsou zdravotní pojišťovnou o této možnosti informovány. Nedostaví-li se na vyšetření, jsou kontaktovány každý další rok.

■Od ledna 2014 je zavedeno adresné zvaní mužů i žen nad 50 let na screening kolorektálního karcinomu prováděný kolonoskopicky, který je možno po 10 letech zopakovat. Alternativou kolonoskopie nebo diagnostickou možností v mezidobí desetiletého intervalu je vyšetření stolice na okultní krvácení každé dva roky, které bylo zavedeno v roce 2000. V případě rodinné zátěže je vyšetření indikováno bez omezení věku. Pokud je pacient v nemocnici hospitalizován s určitým onemocněním a pokud spadá do dané věkové kategorie, mělo by být samozřejmostí preventivní vyšetření u něj provést.

Odhalit onemocnění je složitý proces, který se skládá z následujících činností:

■Především je nutné získat kvalitní informace o předchorobí pacienta, které mohou souviset se stávajícím onemocněním. Tyto informace získáme rozhovorem s nemocným, který se nazývá anamnéza.

■Poté je třeba pečlivě vyšetřit nemocného jednoduchými postupy, při nichž užíváme pouze svůj zrak, hmat, sluch, popř. čich. Takové vyšetření nazýváme fyzikální. K jeho účinnosti však musíme znát nález fyziologický – normu – a nález patologický. Kdo nebude vědět, co má vyšetřit a jak pojmenovat nález, nedokáže účinně využít své smysly k prospěchu pacienta. Každé onemocnění pouhým fyzikálním vyšetřením odhalit nedokážeme, ale získáme podezření, které je třeba potvrdit, nebo vyvrátit.

■K potvrzení nemoci je zapotřebí dalších laboratorních a přístrojových vyšetření, ale výhodou fyzikálního vyšetření je nízká finanční náročnost, rychlost a dostupnost nejen na oddělení, ale i v terénu. Neznamená to, že na základě fyzikálního vyšetření rozpoznáme onemocnění, ale jeho prostřednictvím doplňujeme střípky mozaiky jménem diagnóza.

O každé nemoci – tzv. nozologické jednotce (nozologie, nauka o nemocech), kterou jste se již naučili nebo se budete učit, víte, že se vždy popisují její příčiny, průběh, klinické příznaky, diagnostické metody a terapie neboli léčebné postupy. Vše je třeba znát proto, aby bylo možné stanovit optimální léčbu a prognózu onemocnění.

Poznatky se učíte v následujícím pořadí:

■Nemoc – název onemocnění.

■Příčiny – genetické, familiární, získané: toxické, infekční (u infekčních onemocnění i původce a cesty přenosu), složení stravy atd.

■Průběh – patologicko-anatomický popis probíhajících změn a klinické příznaky, např. otoky, polyurie, bolest atd.

■Vyšetřovací metody – fyzikální vyšetření – 5P, laboratorní, přístrojové vyšetření.

■Terapie – režimová opatření, konzervativní terapie, chirurgická terapie.

■Diagnóza:

–diferenciální diagnóza: návrh několika možných diagnóz na základě fyzikálního vyšetření, jde o různé diagnózy (nemoci) s podobnými příznaky,

–suspektní diagnóza: podezření na určité onemocnění, uvádí se v případě, kdy není ještě potvrzena konečná diagnóza,

–konečná diagnóza: stanoví se až na základě výsledků laboratorních a přístrojových vyšetřovacích metod, při současném výskytu několika nemocí (tzv. komorbidita) se určuje diagnóza hlavní a diagnózy vedlejší.

■Prognóza – nikdy nelze s naprostou jistotou říci, jakým způsobem se bude konkrétní onemocnění u určitého pacienta vyvíjet, ale na základě znalosti nemoci, statistiky a zkušeností je možné odhadnout např. trvání léčby, než nastane zlepšení, rozvoj (progresi) onemocnění i přes účinnou léčbu apod.

Pořadí postupu při obtížích pacienta

Nejprve je uveden postup lékaře od prvního kontaktu s pacientem až po stanovení léčby, ve druhé části je uveden postup sesterské péče.

Lékař

Anamnéza

(Podrobné schéma anamnézy není předmětem této učebnice.)

Lékařskou anamnézu zpracovává lékař. Ošetřovatelskou anamnézu zpracovává sestra.

Slovo anamnésis pochází z řečtiny a znamená rozpomínání. V rozhovoru s nemocným hledá lékař vhodně volenými otázkami v pacientově minulosti souvislost s nynějším onemocněním. Anamnéza je tedy řízený rozhovor, při kterém je nezbytné vědět předem, jak se ptát, aby výsledek byl přínosem pro stanovení diagnózy. Říká se, že dobře zpracovaná lékařská anamnéza je 50 % diagnózy. Během rozhovoru by lékař s pacientem neměli být rušeni, lékař by se měl snažit navodit prostředí důvěry, klidu a zájmu o pacienta.

Je třeba přesně znát schéma anamnézy, abychom na nic nezapomněli. Anamnéza má být přehledná, proto se zaznamenává v bodech a často se používají zkratky. Dříve platilo, že anamnéza se má dobře číst, bývala tak trochu i slohovým cvičením, ale doba se zrychlila a účelnost převážila. Pokud je anamnéza odebrána z důvodu vážného stavu nemocného od rodinného příslušníka či jiné osoby, je pochopitelné, že nebude tak podrobná. Tuto skutečnost je nutné poznamenat, a pokud se stav nemocného zlepší, anamnézu později doplnit.

Anamnéza není soudní výslech pacienta a nemocný nemusí sdělit lékaři o sobě vše, ale měl by pochopit, že lékař je vázán lékařským tajemstvím a že veškeré informace o jeho zdravotním stavu mohou urychlit diagnostiku a tím i jeho vyléčení. Pokud má lékař dojem, že pacient nemluví pravdu, může použít např. formulaci „pacient uvádí, že je abstinent“. Pokud pacient odpovídá na některé otázky ne, je nezbytné zaznamenat, že pacient např. uvádí, že neprodělal žádná onemocnění nebo kouření neguje. Vždy musí být zřejmé, že dotaz nebyl ze strany lékaře opomenut. Záznam je důležitý pro případné forenzní účely (soudní vyšetřování postupu léčebné péče) i předávání dokumentace jinému zdravotnickému zařízení.

Části lékařské anamnézy

■Nynější onemocnění (v chorobopise se zkracuje NO), ve kterém se několika větami popíší obtíže, se kterými pacient přichází, tj. charakter obtíží (např. svíravá bolest, krvácení apod.), lokalizace obtíží, odkdy trvají, zda se vyskytují poprvé, nebo opakovaně, zda pacienta přivezla RZP, popř. okolnosti, které vedly ke vzniku jeho stavu (nehoda, úraz apod.).

■Osobní anamnéza (OA), tj. ptáme se pacienta na:

–nemoci, které prodělal, zaznamenáme věk, popř. rok onemocnění (obvykle se u onemocnění staršího data pro rychlejší časovou orientaci lékaře zapisuje věk, ve kterém pacient nemoc prodělal, neboť je důležité, v kolika letech onemocněl, ale záleží na konkrétním případu: u nemocí novějšího data, např. za poslední rok, je pak obvyklé psát datum jednotlivých hospitalizací a výkonů),

–úrazy a věk, ve kterém se přihodily,

–operace a věk: někdy pacienti nepokládají za operace např. tonzilektomii nebo apendektomii, je třeba jim je připomenout,

–konzumace kávy (počet šálků za den – každého pacienta je vhodné upozornit na skutečnost, že více než čtyři šálky černé kávy denně významně zvyšují riziko osteoporózy), černý čaj, alkohol (pravidelně – kolik denně, příležitostně [druh alkoholového nápoje: pivo, víno, destiláty], abstinent – někteří lidé nepokládají pivo za alkohol – pro zjištění tzv. rizikového a škodlivého pití je možné vyplnit s pacientem mezinárodní standardizovaný dotazník AUDIT a na základě výsledků poučit nemocného o tzv. nízkorizikovém pití, kterému odpovídá příjem maximálně 20 g čistého alkoholu denně u žen a 40 g u mužů – tzv. standardní nápoj),

–kouření: počet cigaret za den, případně je možné s pacientem vyplnit mezinárodní standardizovaný Fagerströmův dotazník nikotinové závislosti a na základě výsledků jej motivovat k návštěvě poradny na odvykání kouření,

–omamné návykové látky: zkušenost s nimi pacient spíše nepřizná,

–patologické hráčství (tzv. gambling).

■Farmakologická anamnéza (FA), tj. lékař se ptá na léky, které nemocný užívá, kolik, jak často. Někteří starší nemocní u sebe mají na kartičce seznam léků, jiní popisují „kulatá růžová tabletka“, což se obtížněji vyhodnocuje. V takovém případě lékař uvede doslovný popis léku pacientem s komentářem, že se domnívá, co pacient užívá. Mezi léky patří i hormonální antikoncepce.

■Alergologická anamnéza (AA), tj. lékař zjišťuje, zda nemocný trpí alergií, dotazuje se na astmatické záchvaty, kopřivku, otoky očních víček nebo rtů, reakci na včelí štípnutí, prachy, pyly, peří, potraviny, zvířecí chlupy, roztoče, léky. Zdůrazní ATB a jodové preparáty, a pokud je nemocný alergický na léky a jod, obvykle se na vrchní desky chorobopisu nalepí štítek s touto informací. Dejte si pozor na nezbytné použití nejodových dezinfekčních přípravků u alergických pacientů.

■Gynekologická anamnéza (GA), tj. lékař se dotazuje ženy na menstruační cyklus: menarché (v kolika letech první menses), délku cyklu, trvání menses, menopauzu (v kolika letech poslední menses), obtíže během menses a v klimakteriu (přechodu). Zajímá se o počet porodů fyziologických a operativních (sectio caesarea – císařský řez) a komplikace během těhotenství a porodu, počet živě a mrtvě narozených dětí, počet spontánních potratů a interrupcí a jejich příčiny. Gynekologické operace a zákroky by měly být uvedeny v části osobní anamnéza, ale pro jistotu se lékař zeptá.

■Rodinná anamnéza (RA), tj. lékař zjišťuje věk rodičů, u mladších lidí nebo dětí i prarodičů, na co stonali nebo stonají, v kolika letech zemřeli a na příčinu jejich smrti. Navíc se cíleně ptá na výskyt diabetes mellitus, kardiovaskulárních a nádorových onemocnění, duševních nemocí, tuberkulózy a infekčních onemocnění v rodině.

■Pracovní anamnéza (PA), tj. lékař se ptá nemocného na:

–výskyt škodlivin v pracovním prostředí: chemické látky (rozpouštědla, prachy, těžké kovy),

–práci v extrémně vysokých nebo nízkých teplotách,

–záření,

–vibrace: pneumatické nástroje,

–vynucenou pracovní polohu (např. lokty opřené o tvrdou podložku většinu pracovní doby – u brusičů skla).

■Sociální anamnéza (SA), tj. lékař zjišťuje:

–sociální kontakty nemocného: zda pacient žije sám, s partnerem nebo v rodině (pomyslet na zajištění sociální péče – nákupy, ošetření, donášková služba obědů),

–bydlení: jak bydlí, jestli si dokáže např. topit, chodit pro vodu, jestli vyjde do vyššího patra bez výtahu, jestli splňuje jeho bydlení hygienické normy, počet osob v bytě.

Vyšetření

Fyzikální – první fyzikální vyšetření provede lékař, další podle jeho pokynů budete provádět vy. Využijete své smysly k získání co největšího množství informací o tělesném stavu pacienta. K tomu vám poslouží tato učebnice.

Diferenciální diagnóza

Stanoví ji lékař, uvede více možných diagnóz, které připadají v úvahu podle výsledků fyzikálního vyšetření a subjektivních a objektivních příznaků.

Léčba

Počáteční, která kompenzuje stav, někdy se zahájí až po statimovém vyšetření.

Vyšetření

■Laboratorní – statim (ihned), nebo běžné – výsledky obvykle do jednoho až tří dnů podle náročnosti.

■Přístrojové – endoskopické, rtg, ultrasonografie, CT, NMR, izotopové aj.

■Konziliární – porada s lékařem jiného oboru (neurologické konzilium na interně, gynekologické konzilium na chirurgii, dermatologické konzilium aj.).

Diagnóza

Konečná, stanoví ji lékař na základě anamnézy, příznaků a vyšetření. Někdy se dělí na hlavní a vedlejší diagnózy. Zejména u seniorů se vyskytuje tzv. polymorbidita, více diagnóz obvykle chronických onemocnění.

Seznam všech diagnóz obsahuje Mezinárodní klasifikace nemocí, 10. revize: uvádí se zkráceně MKN-10 (přesný název je Mezinárodní statistická klasifikace nemocí a přidružených zdravotních problémů ve znění desáté revize).

Každá skupina onemocnění má přidělené písmeno a jednotlivá diagnóza k písmenu ještě dvojčíslí (tab. 1). Zkratka NS znamená nespecifikovaný, blíže neurčený.

Tab. 1 Přehled skupin diagnóz podle MKN-10

I

Některé infekční a parazitární nemoci

A00–B99

II

Novotvary

C00–D48

III

Nemoci krve, krvetvorných orgánů a některé poruchy, které se týkají mechanizmu imunity

D50–D89

IV

Nemoci endokrinní, výživy a přeměny látek

E00–E90

V

Duševní poruchy a poruchy chování

F00–F99

VI

Nemoci nervové soustavy

G00–G99

VII

Nemoci oka a očních adnex

H00–H59

VIII

Nemoci ucha a bradavkového výběžku

H60–H95

IX

Nemoci oběhové soustavy

I00–I99

X

Nemoci dýchací soustavy

J00–J99

XI

Nemoci trávicí soustavy

K00–K93

XII

Nemoci kůže a podkožního vaziva

L00–L99

XIII

Nemoci svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně

M00–M99

XIV

Nemoci močové a pohlavní soustavy

N00–N99

XV

Těhotenství, porod, šestinedělí

O00–O99

XVI

Některé stavy vzniklé v perinatálním období

P00–P99

XVII

Vrozené vady, deformace a chromozomální abnormality

Q00–Q99

XVIII

Příznaky, znaky a abnormální klinické a laboratorní nálezy, nezařazené jinde

R00–R99

XIX

Poranění, otravy a některé jiné následky vnějších příčin

S00–T98

XX

Vnější příčiny nemocnosti a úmrtnosti

V01–Y98

XXI

Faktory, které ovlivňují zdravotní stav a kontakt se zdravotnickými službami

Z00–Z99

Pokud vás zajímá kód konkrétního onemocnění, vyhledejte si jej v MKN-10: např. M169 – coxartróza.

Léčba

Definitivní, upravuje ji lékař průběžně podle vývoje onemocnění, znalostí o nemoci, nežádoucích účinků a lékových interakcí. Na léčbu nemocniční může navazovat léčba ambulantní, rehabilitační nebo lázeňská. Někteří pacienti volí alternativní metody léčby, někdy i na základě negativních – obvykle ale jen komunikačních – zkušeností s nemocniční nebo ambulantní léčbou. Rozhodnutí je plně v jejich pravomoci, ale záleží na každém zdravotnickém pracovníkovi, aby alternativní léčba vhodně doplňovala léčbu klasickou. Při tolerantním přístupu se je může podařit skloubit i v rámci zdravotnického zařízení, neboť pacient není statistická položka, ale člověk, který pochybuje, nedůvěřuje, bojí se a často nerozumí svému onemocnění nebo léčbě (to je ovšem chyba zdravotníků a je třeba stále dělat maximum, aby se to nestávalo). Nezapomínejte, že nejdůležitější je získat pro spolupráci pacienta.

Prognóza

Stanoví se na základě zkušeností a statistik vzhledem ke konkrétnímu nálezu a lékař ji osobně projedná s pacientem.

Sestra

Ošetřovatelská anamnéza

Odebírá ji sestra prostřednictvím rozhovoru s pacientem, jejím cílem je získat co nejvíce informací, které napomohou ke stanovení ošetřovatelské diagnózy.

Ošetřovatelská diagnóza

Zpracuje ji sestra na základě ošetřovatelské anamnézy, léčby stanovené lékařem a fyzikálního vyšetření pacienta. Chápeme ji jako pojmenování problémů pacienta a návrh na jejich řešení – v průběhu hospitalizace se mění podle vývoje onemocnění.

Vyšetření

Sestra provádí u pacienta odběry, poučí jej o přípravě před vyšetřením, o jeho průběhu (jak dlouho trvá, zda je nepříjemné), doprovází jej na vyšetření a po skončení o pacienta pečuje.

Léčba

Sestra podává nemocnému léky, aplikuje injekce, ošetřuje jej podle ošetřovatelské diagnózy a vhodně působí na psychickou stránku nemocného. Nesmí mu však vkládat přehnaně pozitivní naděje ohledně vývoje onemocnění. Důležitá je její účast, ale pozor na „syndrom vyhoření“ (prostudujte si pozorně tuto problematiku v literatuře). Opakem problému je sklouznutí do rutinních automatizmů s minimální komunikací s nemocným. Buďte empatičtí, příjemní a usměvaví, to není pokrytectví, ale profesionalita. Bodrý pacient může být ve skutečnosti na pokraji zoufalství. Dospělému nemocnému vždy vykejte a oslovujte jej pane/paní a jménem nebo titulem. Familiárnost není důstojná, tedy žádné „babi, dědo“. Děti a velmi mladé dospělé oslovujte tak, jako jsou zvyklí z domova.

Cíle fyzikálního vyšetření

Cílem fyzikálního vyšetření je zapsat, co jste zjistili u pacienta prostřednictvím svých smyslů. Zvládnout fyzikální vyšetření znamená umět se dívat, hmatat, slyšet, cítit. Jeho výhoda spočívá v tom, že si vystačíte, pokud nepočítáme fonendoskop, v podstatě bez pomůcek. Proto můžete vyšetřovat i v terénu, nejen na lůžkovém oddělení nebo ve zdravotnickém zařízení. Je třeba však předem znát, co vidět, slyšet, hmatat nebo cítit.

Je zajímavé, že mezi tradiční základní vyšetřovací metody už odpradávna patří pohled a pohmat. Poslech a poklep byly do západní medicíny zavedeny překvapivě až koncem 18. a počátkem 19. století. Naslouchátko (stetoskop) pro nepřímé naslouchání uvedl do medicíny v roce 1819 francouzský lékař Théophile Laënnec.

K tomu, abyste se seznámili se základními metodami fyzikálního vyšetření a s postupem při vyšetření pacienta, vám poslouží tato učebnice. Ale jedině stálým tréninkem a praxí se zdokonalíte a skutečně naučíte tomu, aby toto vyšetření bylo přínosem a lékař se na vás mohl spolehnout. Je třeba si zautomatizovat postupy vyšetření a zapamatovat si šablony postupů uvedené v každé kapitole. S přibývajícím počtem vyšetřených pacientů se vypracují i vaše smysly a stanete se citlivější a vnímavější pro odchylky od normy. Nevzdávejte se, pokud zpočátku nedokážete popsat a vybavit si další kroky při vyšetření. Zkoušejte si vyšetření při každé příležitosti a prolínejte si jej do všech oborů své činnosti na oddělení. Úspěch očekávejte po několika desítkách vyšetření a rutinu teprve po několika stovkách vyšetření. Až se naučíte postupy, snažte se zamýšlet nad příčinami příznaků – tím již přesahujete rámec fyzikálního vyšetření, ale začnete si tak sestavovat mozaiku naučených příznaků z teoretických oborů do obrazu určitého onemocnění.

Při vyšetření nemocného si povšimněte jeho problémů a zároveň si doplňte ošetřovatelskou diagnózu, i když se této problematice nebudeme věnovat.

V učebnici naleznete nejprve popis jednotlivých metod fyzikálního vyšetření a poté se dozvíte, jak se postupuje při vyšetření pacienta. V závěru učebnice jsou uvedeny soubory příznaků typických pro určitá onemocnění. Pracujte s učebnicí vždy s tužkou v ruce – pokud si přímo do ní vepíšete poznámky o vyšetřených pacientech, při studiu se vám praktické poznatky rychleji vybaví.

Postup uvedený v této učebnici je obecně používaný, dodržujte jej. Může se mírně lišit na různých odděleních a někdy se částečně zkracuje. Vy se jej však učte v plném rozsahu, zkrátit jej si může dovolit jen zkušený klinik.

Struktura učebnice

První část se zabývá fyzikálním vyšetřením, nejprve jeho technikami a poté konkrétním vyšetřením jednotlivých orgánů, fyziologickým nálezem i odchylkou od normy. Je doplněna tabulkou s normálním nálezem psaným kurzívou, vzorovým zápisem dílčích vyšetření u pacienta a kontrolním testem. Je rozdělena do kapitol, které se zabývají jednotlivými částmi těla při vyšetření.

Každá kapitola, která se věnuje vyšetření pacienta, je tvořena následujícími oddíly:

■Obsah kapitoly – souhrn, co se dozvíte.

■Víte, že... – zajímavost, která vám zpestří studium, ale nemusíte se ji učit – právě proto si ji určitě zapamatujete jako první.

■Poznámky z anatomie, patologie a klinických oborů – nejsou vyčerpávajícím ani systematickým zdrojem informací a nenahradí práci se specializovanou učebnicí anatomie, funkční anatomie, patologie, vnitřního lékařství, anatomickým atlasem aj. Připomenou vám však informace potřebné pro vyšetření a měly by vás motivovat k doplnění poznatků z oddílů, u kterých si uvědomíte nedostatky. Bez znalosti anatomie dále nepostupujte.

■Vyšetření – popis polohy pacienta, vyšetřovacího postupu, normálního a patologického nálezu. Odborné výrazy, které se používají k vyjádření normy nebo odchylky od normy, jsou víceméně neměnné, můžeme říci, že i slovní spojení jsou „terminus technicus“ – musíte se je naučit jako slovíčka.

■Tabulka fyziologického a patologických nálezů při vyšetření – použijte ji v začátcích při vyšetřování, provede vás odbornou terminologií a pro začátek vám umožní pouze „zaškrtávat“.

■Vzorový zápis – tak vypadá zápis vyšetření do status praesens.

■Kontrolní test – ověřte si, kolik jste si zapamatovali. Klíč správných odpovědí nehledejte, naleznete je v textu při opětovném studiu.

Ve druhé části učebnice jsou uvedeny:

Nejčastější příznaky onemocnění, seřazené podle onemocnění jednotlivých systémů.

V závěru učebnice jsou uvedeny:

■Tabulky všech vyšetření, jejich fyziologické normy tištěné kurzívou a odchylky. Použijte ji zpočátku při nácviku kompletního vyšetření, dokud je nebudete umět zpaměti.

■Vzorový status praesens (st. pr.) – tímto způsobem byste měli dokázat zapsat fyzikální vyšetření pacienta.

1Fyzikální vyšetření

V této kapitole se seznámíte se základními postupy a metodami při fyzikálním vyšetření pacienta. Tvoří základ vašeho vyšetřování, věnujte pozornost práci s fonendoskopem.

1.1Fyzikální vyšetření – rozdělení

Než začnete vyšetřovat, pacientce nebo pacientovi – pokud je při vědomí a ještě vás nezná – se vždy představte a vysvětlete účel svého vyšetření: proč jej vyšetřujete znovu, i když byl vyšetřen lékařem (jde o standardní vyšetření, při kterém sledujete nemocného v nepřítomnosti lékaře nebo vyšetřujete pacienta jako součást výuky apod.). Při vyšetření dbejte vždy na zachování důstojnosti pacienta. Pokud vyšetřujete na pokoji, kde je více nemocných, oddělte vyšetřovanou osobu přenosnou zástěnou. Pokud má nemocný návštěvu a je možné vyšetření odložit, domluvte se s ním, kdy jej vyšetříte. Při vyšetření neuvádějte žádné závěry, diagnózy, výsledek vyšetření, způsob léčby nebo prognózu, i když je znáte nebo předpokládáte. Vysvětlujte nemocnému pouze způsob vyšetření a léčbu, uvedenou již v dekurzu, kterou jste si přečetli. Myslete na to, že pacient je v neznámém prostředí s obavami o své zdraví, možná i život, a vhodná komunikace z vaší strany je proto velice důležitá. Vše, co děláte nebo plánujete udělat, mu sdělujte. Pokud mu podáváte léky, vysvětlujte, o jaké léky se jedná, jak dlouho bude např. kapat infuze a co má udělat, až vykape apod. Předvídejte jeho možné obavy a potřeby. Situace nemocného je už tak dost nepříjemná, představte si sebe ve stejné situaci, co by vás potěšilo a usnadnilo vám ji.

Při vyšetření s nemocným podle jeho možností a schopností vlídně hovořte, oslovujte jej jménem nebo titulem, vysvětlujte, co budete dále vyšetřovat, ale zdržte se všech hodnocení.

Nezapomeňte na nonverbální komunikaci, i vaše tvář by měla vyjadřovat laskavost a porozumění.

Během vyšetření si určitě všimnete také problémů důležitých pro ošetřovatelskou péči. Ty si později zpracujte do vhodné ošetřovatelské dokumentace.

Cílem fyzikálního vyšetření je pouze zaznamenat, co jste zjistili svými smysly.

Fyzikálním vyšetřením se rozumí vyšetření prostřednictvím smyslů, tj. zraku, sluchu, hmatu a výjimečně čichu. K zesílení sluchových vjemů používáme fonendoskop – proto mezi fyzikální vyšetření patří tzv. 5P:

■Pohled (syn. inspekce) – pacienta vyšetřujeme pohledem.

■Pohmat (syn. palpace) – pacienta vyšetřujeme pohmatem jednou nebo oběma rukama.

■Poklep (syn. perkuse) – pacienta vyšetřujeme poklepem, obvykle nepřímým, tzn. prstem na prst.

■Poslech (syn. auskultace) – používáme jednak pouze sluch, jednak fonendoskop k zesílení intenzity zvuků.

■Per rectum – vyšetření rekta.

■Můžeme ještě přiřadit vyšetření čichem, např. u zápachu z úst.

Dobře vyšetřit pacienta se vám napoprvé nepodaří, ale je třeba si uvědomit určité zásady, abyste postupně dosahovali stále lepších výsledků. Nejprve si prostudujte každou kapitolu zvlášť a zkoušejte si podle uvedeného postupu vyšetření jednotlivých částí těla na pacientech, na sobě samých i na rodinných příslušnících. Pořadí, v jakém je uvedeno vyšetření v učebnici, je obvyklé, dodržujte jej. Na některých specializovaných odděleních se můžete setkat s poněkud jiným pořadím vyšetření, ale pokud budete umět jednotlivá dílčí vyšetření, snadno se přizpůsobíte. Poté si natrénujte jednotlivá vyšetření a proveďte je vždy v určitém sledu (vyšetření celkového stavu, vyšetření hlavy, krku atd.). Jako pomůcka je pro vás na konci každé kapitoly uvedena tabulka vyšetření jednotlivých orgánů s normálním a patologickým nálezem. Používejte ji zpočátku tak, že si v ní zaškrtnete vámi zjištěný nález. Tabulka vás provede každým vyšetřením. Snažte si ji postupně zapamatovat, neboť je třeba umět si ji vybavit zpaměti. V závěru učebnice je uveden vzorový status praesens, jak může být zapsán u pacienta. Čtěte si také chorobopisy na praxi, ať vám používaná terminologie co nejrychleji utkví v paměti. Na konci výuky fyzikálního vyšetření byste měli zvládnout kompletní fyzikální vyšetření pacienta zpaměti.

1.2Pohled – inspekce

Při vyšetření pohledem používáme vlastní zrak. Důležité je vyšetřovat při denním osvětlení, pokud je to možné, pamatujte, že při umělém osvětlení můžete přehlédnout např. ikterus. Důležité je, abyste vy i pacient zaujímali pohodlnou polohu a při vyšetření nespěchali. Při vyšetření se vždy postupuje od celkového pohledu přes vyšetření hlavy, krku, hrudníku, břicha, po končetiny a kůži. K vyšetření je třeba, aby se pacient svlékl, ale není třeba najednou, horní polovinu těla stačí obnažit až při vyšetření hrudníku a břicha, poté si pacient může obléknout pyžamový kabátek a vyšetřujeme obnaženou dolní polovinu těla. Stále mějte na paměti ohleduplný a taktní přístup k pacientovi. Musíte vědět předem, čeho si všimnout, bez pečlivé znalosti postupů při vyšetření a fyziologického a patologických nálezů nic nezjistíte.

Obr. 1.1 Použití prstů u palpace. Světlejší plochy – bříška prstů – se používají pro povrchovou palpaci, světlejší a tmavší plochy pro hlubokou palpaci

Nejčastější chyby při vyšetření

■Spěch

■Umělé nebo nedostatečné osvětlení

■Vyšetřování oblečeného pacienta

1.3Pohmat – palpace

K pohmatovému vyšetření využíváme jako smysl hmat a provádíme jej prsty nebo rukama. Proto je důležité mít ohřáté ruce a krátké čisté nehty (obr. 1.1).

Pokud:

■Položíme ruku na kůži pacienta, získáváme informaci o povrchu kůže, tzn. teplotě, vlhkosti, napětí.

■Prohmatáme kůži, podkoží a břicho, získáváme informace o orgánech a hmatných útvarech (nazýváme je rezistence) v kůži, podkoží a dutině břišní, jejich velikosti, povrchu, konzistenci, tvaru, okrajích a bolestivosti (obr. 1.2, 1.3).

Obr. 1.2 Povrchová palpace – vyšetření jednou rukou

Obr. 1.3 Hluboká palpace – vyšetření oběma rukama

Při vyšetření platí zásada, že se postupuje od místa nejvzdálenějšího udávané bolesti, protože v opačném případě nemocný stáhne např. břišní stěnu nebo se bolest rozšíří i do okolí a nepodaří se ji lokalizovat.

Nejčastější chyby při vyšetření

■Studené ruce, dlouhé nehty

■Nesystematická hluboká palpace

1.4Poklep – perkuse

Při vyšetření poklepem se přiloží nad vyšetřovanou oblast ruka tak, aby se prsty přitlačily na kůži a mírně roztáhly. Samotný poklep provedete tak, že se posledním článkem třetího prstu (prostředníčku) pravé ruky – pokud jste praváci – klepe na střední článek prostředníčku levé ruky, přiložené na kůži (obr. 1.4). Při poklepu srdce se vkládá poslední článek do mezižebří a klepe se na něj.

Obr. 1.4 Postavení ruky při poklepu. Poklep nepřímý prstem na prst. V levé části obrázku špatný postup, v pravé části správný postup.

Úder poklepávající ruky musí:

■Být veden kolmo na prst položený na kůži.

■Být krátký a ihned se oddálit od položeného prstu.

■Vycházet ze zápěstí.

■Být proveden dvakrát za sebou.

Je důležité dbát na to, aby intenzita úderů byla stálá, abychom mohli zvuky vzniklé při poklepu vzájemně srovnávat. To je také podstatou srovnávacího poklepu plic, kdy srovnáváme vždy zvuk vzniklý poklepem vpravo se stejným místem vlevo.

Zvuky, které vznikají při poklepu, se také nazývají poklep (není to jen vyšetření, ale také popis nálezu).

Typy poklepu

■Plný, jasný – je fyziologický nad zdravými plícemi a vyvolaný vibrací plicních sklípků.

■Zkrácený (syn. ztemnělý) – je patologický, nalezneme jej nad plícemi s pneumonií nebo u malého výpotku.

■Temný – je fyziologický nad svaly, játry a slezinou, patologický nad velkým výpotkem nad plícemi – v pleurální dutině.

■Hypersonorní (syn. škatulový) – je patologický nad emfyzémem nebo pneumotoraxem – nad zvýšeně vzdušnou plicní tkání nebo při přítomnosti vzduchu v pleurální dutině.

■Bubínkový – je fyziologický nad žaludkem a střevy, patologický nad dutinami (kavernami) v plicích.

Naučte se rozeznávat poklepové zvuky nad zdravou tkání, od nich postupně v praxi odvodíte patologické zvuky.

Nejčastější chyby při vyšetření

■Nepřitlačené prsty na kůži při poklepu

■Různá intenzita úderů

■Nevyšetření všech poklepových míst

1.5Poslech – auskultace

Při poslechovém vyšetření se obvykle využívá jen poslech nepřímý prostřednictvím fonendoskopu, pomůcky, která zesiluje poslouchané zvuky.

Každý fonendoskop má na jednom konci vidlici s olivkami, které se zasunují do uší. Je důležité, aby utěsňovaly zvukovod. Olivky jsou nasazeny na kovové, posléze na gumové hadičky, které se pod vidlicí obvykle spojují a dále pokračuje jen jedna, zakončená naslouchátkem fonendoskopu (obr. 1.5). Na jedné straně je rozšíření s membránou, která dobře přenáší vysoké tóny, a používá se proto při vyšetření dýchacích šelestů. Při vyšetření je důležité ji dobře přitlačit.

Obr. 1.5 Fonendoskop: vlevo zvonek, vpravo membrána

Na druhé straně je menší zakončení bez membrány, tzv. zvonek fonedoskopu, který přenáší hluboké tóny a používá se pro vyšetření srdce. Přikládá se zlehka.

Většina současných fonendoskopů má možnost využít při otočení naslouchátka k poslechu membránu nebo zvonek. Nad dolním zakončením je označení (např. červená tečka), která určuje stranu, ze které fonendoskop snímá zvuky. Poslouchat je možné šelesty nad tepnami, zvuky (neboli šelesty) nad plícemi, srdcem a dutinou břišní.

Nejčastější chyby při vyšetření

■Fonendoskop špatně zasunutý do zvukovodů

■Hluk v okolí

■Fonendoskop nastavený obráceně (nastavený na zvonek, poslech membránou)

■Při poslechu plic nedýchá pacient zhluboka otevřenými ústy.

■Zapsání nálezu, který nebyl slyšen (nikdy si nevymýšlejte).

Pokud nedokážete správně pojmenovat slyšené zvuky, není to vaše chyba, ale záležitost zkušenosti. Pokud budete trénovat, zlepšíte se.

1.6Per rectum

Při vyšetření per rectum hodnotíme:

■Pohmatový nález v oblasti svěrače a ampuly

■Pohledem stolici, která ulpí na rukavici po vyšetření

Per rectum vyšetření se provádí u nemocného ležícího na zádech nebo na levém boku s flektovanými končetinami. Vyšetření se provádí prstem v gumové rukavici, potřeným vazelínou. Více viz kapitola 6.1.5.

1.7Vyšetření čichem

Vyšetření dechu se používá především při hodnocení tzv. foetor ex ore neboli zápachu z úst. Možné nálezy jsou uvedeny v příslušné kapitole. Při nepříjemném zápachu nesmí pacient z výrazu vaší tváře poznat nelibost, neboť se nemusí jednat o důsledek nedostatečné hygieny dutiny ústní, ale o příznak vážného onemocnění.

2Vyšetření celkového stavu

V této kapitole najdete hodnocení celkového stavu pacienta, které je rozhodující pro rozpoznání život ohrožujícího stavu a rychlý zásah. Proto s posouzením celkového stavu vždy začínáme. Do hodnocení je zařazeno i zjištění fyziologických funkcí, které se obvykle nezapisují do pokračujícího textu status praesens, ale zaznamenají se do předtištěných kolonek na začátku vyšetření. Pokud s vámi pacient dobře komunikuje, popř. chodí, většinu příznaků při hodnocení celkového stavu vyšetřujete pohledem. Pokud však déle zapisujete, je vhodné vysvětlit, co děláte: např. „Musím si teď poznamenat některá vyšetření, přestože máte normální nález.“

Vyšetření vědomí je nad rámec standardního interního vyšetření rozšířeno o psychiatrické stavy, neboť stav vědomí pacienta je zásadní pro další léčbu i přístup k němu.

2.1Vědomí

Poznámky z anatomie, patologie a klinických oborů

Definovat pojem vědomí je velmi nesnadné, neboť má mnoho významů. Užívá se pro označení stavu, jehož opakem je bezvědomí, spánek nebo hypnóza, ale také pro dění, které bychom nazvali pracovní pamětí nebo zaměřenou pozorností, také jej však chápeme ve smyslu sebeuvědomování.

Víte, že...

Vyšetření vědomí

Při poruše této aktivity nervového systému (bdění a poznávání) pak vznikají různé poruchy vědomí, které:

Zapamatujte si

Dělení poruch vědomí

Kvantitativní poruchy

Kvalitativní poruchy

Hodnocení vědomí podle objektivních kritérií

4

3

2

1

2.2Dýchání

Poznámky z anatomie, patologie a klinických oborů

Dýchací centrum v mozkovém kmeni má dva oddíly:

Nádech (inspirium) je nepodmíněný reflex, který se skládá z:

Nádech – inspirium

Výdech – exspirium

Vyšetření dýchání

2.3Poloha, postoj

Poznámky z anatomie, patologie a klinických oborů

Vyšetření polohy a postoje

Aktivní poloha

Vynucená (úlevová) poloha

Pasivní (bezvládná) poloha

Postoj

2.4Stabilita vestoje, chůze, hybnost

Poznámky z anatomie, patologie a klinických oborů

Motoriku tvoří:

Vyšetření stability vestoje

Vyšetření chůze

Patologické typy chůze

Vyšetření hybnosti (motoriky)

Pokud je končetina ochrnutá, rozlišuje se:

2.5Abnormální pohyby

Poznámky z anatomie, patologie a klinických oborů

Vyšetření abnormálních pohybů

Tremor (třes)

Tik

Choreatické pohyby

Atetoidní pohyby

Torzní dystonie

Křeče (spazmy) kosterních svalů

Orálně-faciální dyskineze

Akineze

2.6Konstituce

Poznámky z anatomie, patologie a klinických oborů

Vyšetření konstituce

2.7Kůže, vlasy – řasy – obočí, nehty

Poznámky z anatomie, patologie a klinických oborů

Kůže

Nehty

Vlasy, řasy, obočí

Vyšetření kůže

Barva a příčiny změny barvy kůže

Kožní exantémy (vyrážky)

Krvácení do kůže – vyšetřujeme pohledem

Kožní a podkožní útvary (nádory)

Vlhkost kůže

Teplota

Pružnost, povrch

Varixy

Jizvy na kůži

Vyšetření vlasů, řas, obočí

Vyšetření pohledem

Vyšetření pohmatem

Vyšetření nehtů

Změny na nehtech

2.8Výživa

Poznámky z anatomie, patologie a klinických oborů

Vyšetření stavu výživy

2.9Výraz tváře

Poznámky z anatomie, patologie a klinických oborů

Vyšetření výrazu tváře

Chirurgický doplněk

2.10Čití

Poznámky z anatomie, patologie a klinických oborů

Vyšetření čití

Poruchy čití

2.11Řeč, hlas

Poznámky z anatomie, patologie a klinických oborů

Porušení nejdůležitějších složek řečových drah a center

Vyšetření řeči a hlasu

Poruchy hlasu

Poruchy tvorby nebo rozumění řeči

2.12Pulz

2.13Teplota

Hypotermie

Horečka (febris)

Třesavka

2.14Zápis vyšetření celkového stavu

Fyziologický a patologický nález

Příklad zápisu fyziologického nálezu do status praesens

2.15Kontrolní test