Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

KLINICKÁ FARMACIE II

Vedoucí autorského kolektivu:
Prof. RNDr. Jiří Vlček, CSc.
PharmDr. Magda Vytřísalová, Ph.D.

Autorský kolektiv:
Prof. MUDr. Jiří Beran, CSc.
PharmDr. Petr Červený, Ph.D.
MUDr. Daniel Driák, Ph.D.
MUDr. Petr Dušek, Ph.D.
Doc. MUDr. Otakar Keller, CSc.
MUDr. Irena Krčmová, CSc.
MUDr. Radek Kroupa, Ph.D.
Prof. MUDr. Milan Lukáš, CSc.
MUDr. Jolana Marková
Prof. MUDr. Vladimír Palička, CSc., Dr.h.c.
Prof. MUDr. Jan Roth, CSc.
MUDr. PharmDr. Kamil Rudolf, Ph.D.
Doc. MUDr. František Salajka, CSc.
MUDr. Ondřej Sláma, Ph.D.
MUDr. Jiří Šedo
MUDr. Ivan Tůma, CSc.
Prof. MUDr. Jiří Vorlíček. CSc.
PharmDr. Magda Vytřísalová, Ph.D.
Prof. MUDr. Rostislav Vyzula, CSc.

Recenzenti:
PharmDr. Pavel Grodza
Prof. RNDr. Dr.h.c. Jaroslav Květina, DrSc.
PharmDr. Josef Suchopár

Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s.

Vydání knihy finančně podpořila Česká farmaceutická společnost ČLS JEP (www.cfs-cls.cz).

TIRÁŽ TIŠTĚNÉ PUBLIKACE:

Vydala Grada Publishing, a.s.
U Průhonu 22, 170 00  Praha 7
tel.: +420 234 264 401, fax: +420 234 264 400
www.grada.cz
jako svou 5469. publikaci

Odpovědná redaktorka Mgr. Olga Kopalová
Sazba a zlom Jan Šístek
Počet stran 256
1. vydání, Praha 2014

Tisk Centrum s.r.o., Moravany

© Grada Publishing, a.s., 2014
obrázky dodali autoři
Cover Photo © fotobanka allphoto, 2014

ISBN 978-80-247-4532-9

ELEKTRONICKÉ PUBLIKACE:

Podle sazby e-knihu ve formátu EPUB vytvořil Jan Šístek

ISBN 978-80-247-9155-5 (ve formátu PDF)
ISBN 978-80-247-9156-2 (ve formátu EPUB)

Věnování

Druhý díl Klinické farmacie bychom rádi věnovali jako vzpomínku na naši kolegyni PharmDr. Lenku Práznovcovou, Ph.D., která byla velkou obhajovatelkou klinické farmacie a která si uvědomila, že je nutné tento obor podporovat nejen v oblasti výzkumu a rozvojem didaktických metod, ale nalézat pro něj i společenskou podporu napříč různými zdravotnickými odbornostmi a v prostředí profesní komory. Díky svým bohatým společenským kontaktům v tuzemsku a zahraničí propagovala klinickou farmacii a pomáhala tomu, aby se klinická farmacie v České republice nestala oblastní záležitostí, ale zapadala do celého hnutí rozvoje klinické farmacie a farmaceutické péče. Byla totiž i nadšenou podporovatelkou rozvoje farmaceutické péče v České republice. Založila a garantovala předmět farmaceutická péče na Farmaceutické fakultě Univerzity Karlovy v Hradci Králové. Uvědomila si, že klinická farmacie a farmaceutická péče mají stejné nástroje, kterými maximalizují účinek a minimalizují rizika, ale zkušený klinický farmaceut má výhodu v lepší zpětné vazbě a přesnějších informacích o pacientovi a jeho nemocech, procesech léčení a o záměrech lékaře. Přínos Lenky Práznovcové pro klinickou farmacii byl i v tom, že umožnila, aby byly do konceptu farmaceutické péče implementovány zásady klinické farmacie. I díky ní se stala katedra sociální a klinické farmacie průkopníkem v moderním pojetí, kde dobrá znalost klinické farmacie a jejích nástrojů musí být vedle efektivní komunikace dalším důležitým požadavkem na oborníka, který farmaceutickou péči poskytuje.

Se vzpomínkou na usměvavou kolegyni plnou tvůrčího elánu a entuziasmu pro klinickou farmacii a farmaceutickou péči

Editoři monografie – Jiří Vlček a Magda Vytřísalová

Seznam autorů

Prof. MUDr. Jiří Beran, CSc.

Centrum očkování a cestovní medicíny, Poliklinika II, Hradec Králové

PharmDr. Petr Červený, Ph.D.

Ústavní lékárna FN Plzeň-Bory

MUDr. Daniel Driák, Ph.D.

Gynekologicko-porodnická klinika 1. lékařské fakulty UK a Nemocnice Na Bulovce

MUDr. Petr Dušek, Ph.D.

Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd, 1. lékařská fakulta UK a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

Doc. MUDr. Otakar Keller, CSc.

Neurologická klinika Fakultní Thomayerovy nemocnice s poliklinikou a Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví, Praha

MUDr. Irena Krčmová, CSc.

Ústav klinické imunologie a alergologie Lékařské fakulty UK a Fakultní nemocnice Hradec Králové

MUDr. Radek Kroupa, Ph.D.

Interní gastroenterologická klinika, Fakultní nemocnice a Lékařská fakulta MU Brno

Prof. MUDr. Milan Lukáš, CSc.

Klinické a výzkumné centrum pro zánětlivá a střevní onemocnění ISCARE Lighthouse a.s., Ústav klinické biochemie a laboratorní diagnostiky 1. lékařské fakulty UK, Praha

MUDr. Jolana Marková

Neurologická klinika Fakultní Thomayerovy nemocnice s poliklinikou a Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví, Praha

Prof. MUDr. Vladimír Palička, CSc., Dr.h.c.

Osteocentrum, Ústav klinické biochemie a diagnostiky Lékařské fakulty UK a Fakultní nemocnice Hradec Králové

Prof. MUDr. Jan Roth, CSc.

Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd, 1. lékařská fakulta UK a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

MUDr. PharmDr. Kamil Rudolf, Ph.D.

Katedra sociální a klinické farmacie Farmaceutické fakulty UK, Hradec Králové a II. interní gastroenterologická klinika Lékařské fakulty UK a Fakultní nemocnice Hradec Králové

Doc. MUDr. František Salajka, CSc.

Plicní klinika Lékařské fakulty UK a Fakultní nemocnice Hradec Králové

MUDr. Ondřej Sláma, Ph.D.

Klinika komplexní onkologické péče, Masarykův onkologický ústav Brno

MUDr. Jiří Šedo

Klinika komplexní onkologické péče, Masarykův onkologický ústav Brno

MUDr. Ivan Tůma, CSc.

Psychiatrická klinika Lékařské fakulty UK a Fakultní nemocnice Hradec Králové

Prof. MUDr. Jiří Vorlíček, CSc.

Klinika komplexní onkologické péče, Masarykův onkologický ústav Brno

PharmDr. Magda Vytřísalová, Ph.D.

Katedra sociální a klinické farmacie Farmaceutické fakulty UK, Hradec Králové

Prof. MUDr. Rostislav Vyzula, CSc.

Klinika komplexní onkologické péče, Masarykův onkologický ústav Brno

1 Bronchiální astma

MUDr. Irena Krčmová, CSc.

Ústav klinické imunologie a alergologie Lékařské fakulty UK a Fakultní nemocnice Hradec Králové

PharmDr. Magda Vytřísalová, Ph.D.

Katedra sociální a klinické farmacie Farmaceutické fakulty UK, Hradec Králové

1.1 Úvod a charakteristika

Bronchiální astma je chronické zánětlivé onemocnění dýchacích cest, v němž se účastní mnoho buněk a buněčných působků. Chronický zánět způsobuje průvodní zvýšení průduškové reaktivity, která vede k opakovaným epizodám pískotů při dýchání, dušnosti, tlaku na hrudi a kašle, převážně v noci a časně nad ránem. Tyto stavy jsou obvykle provázeny rozsáhlou, ale proměnlivou bronchiální obstrukcí, která je často reverzibilní, ať již spontánně či po léčbě. Uvedená definice vychází z dokumentu GINA (Globální iniciativa pro astma), který je významným mezinárodním doporučením v péči o astma a bývá pravidelně inovován dle vývoje medicíny založené na důkazech.

Průduškové astma je nejčastější chronickou nemocí v dětství a jednou z nejvýznamnějších chronických nemocí dospělého věku. Jedná se o celoživotní onemocnění s velmi variabilním průběhem. I když se přibližně u poloviny pacientů rozvine astma v dětském věku, choroba může vzniknout kdykoliv v průběhu života. Není výjimečné nově diagnostikovat astma i v seniorském věku. Příznaky astmatu vedou k omezení aktivit pacientů, absenci v zaměstnání, ve škole, k návštěvám na lékařské pohotovosti a ke snížení kvality života.

1.2 Epidemiologie

Dle současných populačních dat trpí bronchiálním astmatem až 300 milionů lidí a dle vývojových trendů do roku 2025 bude ve světě 400 milionů astmatiků. V české populaci je předpokládáno více než 800 000 astmatiků. Toto číslo není pravděpodobně konečné, je odhadováno, že stále zůstává přibližně 300 000 astmatiků nediagnostikováno.

Vystupňované příznaky mají zejména astmatici s obtížně léčitelným astmatem (tzv. OLA), kterých je v české populaci 50 000–80 000. Přesto je úmrtnost na astma v ČR poměrně nízká, v posledních 10 letech se pohybuje kolem 1/100 000 obyvatel. Přibližně 2/3 případů bronchiálního astmatu jsou alergického původu. Ač jsou u těžkého astmatu v kaskádě imunologických dějů předpokládány i další mechanismy, bylo prokázáno, že více než 50 % těžkých astmatiků má pozitivní kožní testy na běžné vdechované alergeny.

1.3 Etiopatogeneze

Rizikové faktory pro vznik astmatu lze rozdělit na faktory hostitele a faktory prostředí. Terén, který jedince činí rizikovým ke vzniku astmatu, je charakteru polygenního. Oblasti chromozomů, které obsahují geny ke vnímavosti k astmatu, se týkají genetické kontroly imunitní odpovědi (HLA systém) a produkce prozánětlivých cytokinů, genetické dispozice k atopii a k hyperreaktivitě dýchacích cest. Mezi faktory hostitele lze zařadit i pohlaví a věk jedince (v dětství je astma častější u chlapců, v dospělosti u žen). Nověji byla zařazena mezi vnitřní rizikové faktory i obezita. Z faktorů prostředí jsou za nejvýznamnější příčinu astmatu považovány alergeny a profesní látky, které jsou schopny v první fázi senzibilizovat dýchací cesty a následně udržovat bronchiální astma v aktivní formě.

Nárůst alergických onemocnění dýchacích cest je pozorován zejména v industrializovaných zemích. Expozice dopravě, zvláště výfukovým plynům naftových motorů, může být příčinou zesílení odpovědi vůči alergenům. Pozornost je věnována synergickému účinku dieselových částic v kombinaci s pylovými a roztočovými alergeny, neboť mohou na svém povrchu vázat alergeny a hrát tak roli potenciálních nosičů se zvýšením depozice v plicích. Tyto partikule (v anglosaské literatuře užívaná zkratka DEP – Diesel Exhaust Particles) jsou schopny samy o sobě či v kombinaci s alergenem působit jako induktor imunitní odpovědi se zvýšením slizničního IgE a nárůstem zánětlivé buněčné odpovědi. Současně se zvýšením hygienické životní úrovně nechtěně potlačujeme vliv mikrobů na dozrávání a stimulaci našeho imunitního systému. Výrazně negativně se projevuje kouření matek jak v období před porodem, tak i v období dětství alergického dítěte. Tabákový kouř obsahuje více než 4500 sloučenin a znečišťujících látek a pasivní kouření zvyšuje riziko onemocnění dýchacích cest. V rozvoji se uplatňuje řada dalších podpůrných vlivů, jako převaha života v interiérech, chov domácích „miláčků“, virové infekce, chemické škodliviny, nové druhy potravin a další.

Dominujícím etiologickým agens u dětí jsou patrně respirační syncytiální viry. Jako nezávislý rizikový faktor pro perzistenci či relaps potíží se ukázala být senzitizace na roztoče domácího prostředí, bronchiální hyperreaktivita, ženské pohlaví a kouření (aktivní či pasivní).

Až u 20 % dospělých nemocných se středně těžkým až těžkým astmatem mohou být exacerbace vyvolány reakcí na kyselinu acetylsalicylovou (ASA) a ostatní nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID). Jedná se o neselektivní antiflogistika, jež inhibují cyklooxygenázu typu 1 (aspirinem indukované astma – AIA). Typický vznik prvních obtíží je mezi 30. a 40. rokem věku, častěji u žen. Současný výskyt senzitivity na ASA, astmatu a perzistující rinosinusitidy s nosní polypózou a eozinofilií se označuje jako aspirinová trias. Po aplikaci ASA (či NSAID) se rozvine během 1–3 hodin typický průběh – nejprve se objeví příznaky ve formě profuzní rinorey, nazální kongesce, konjunktivální iritace a šarlatového erytému hlavy a krku. Následně nastupuje dušnost. Stav se může vystupňovat do šoku, ztráty vědomí či respirační zástavy. V krvi je výrazná eozinofilie. Je významným rizikem, že tyto léky jsou obsaženy i v různých volně prodejných přípravcích a analgeticko-antipyretických směsích.

Zevní faktory podporují u predisponovaných jedinců vnímavost ke vzniku astmatu, následně jsou příčinou perzistujících příznaků či exacerbací. Exacerbace astmatu často způsobují nejen alergenní podněty, ale taktéž nespecifické podněty jako respirační infekce, tělesná námaha a hyperventilace, změny počasí, emoční vypětí a další.

1.4 Klinická manifestace

Pro astmatického pacienta jsou typické opakované stavy dušnosti, provázené pískoty na hrudníku, sevření na hrudi. Astmatik občas uvádí pocit „kamene“ na hrudi. Tyto potíže se často objevují v noci – často mezi 2.–4. hodinou noční – nebo k ránu. Klinický obraz však nemusí být vždy typický – někdy má nemocný jediný příznak – suchý, dráždivý kašel či perzistující pokašlávání. Pro astma je charakteristická velká variabilita příznaků. Někdy může být obraz astmatu velmi nenápadný, nemocný udává únavu, pocit nevýkonnosti.

Pokud není astmatický zánět potlačen a astma není zcela pod kontrolou, může dojít k projevům astmatu s vazbou na fyzickou zátěž (tzv. astma vyvolané námahou, EIA – exercise-induced asthma). K obtížím může dojít v časné fázi astmatické odpovědi po 6–10 minutách fyzické zátěže či do 10–15 minut po ukončení fyzické zátěže. Asi 10 % astmatiků má pozdní astmatickou odpověď na fyzickou námahu po několika hodinách. Hlavním spouštěcím mechanismem je zúžení průdušek na podkladě vysušení a ochlazení dolních dýchacích cest při hyperventilaci v průběhu tělesné zátěže.

Alergický typ astmatu není v klinickém nálezu osamocen, je často provázen alergickou rýmou, popřípadě s převahou v dětském věku atopickou dermatitidou.

Akutní exacerbace bronchiálního astmatu je závažný stav, který je klinicky definován progresivním zhoršením dechových potíží, kašle, pískotů a tísně na prsou. Může dosahovat různé intenzity potíží, od lehkých exacerbací až po těžké, život ohrožující stavy. Jako klíčové se z hlediska vedení a úspěšnosti terapie ukazuje včasná diagnostika hrozící exacerbace.

V mezidobích stabilizace stavu může být astmatik zcela bez příznaků, kdy objektivní nález je zcela v normě.

Astma je nejčastější chronickou nemocí v graviditě. Uvádí se, že u gravidních astmatiček se u třetiny astma zlepší, u třetiny nezmění a u třetiny zhorší. U gravidních astmatiček, které jsou pod kontinuálním odborným dohledem alergologa či pneumologa, se astma udržuje stabilizované. Ke zhoršování dochází především neodborným zásahem, kdy je po zjištění gravidity doporučeno těhotné ženě vysadit veškeré léky včetně preventivních antiastmatik. Ke zhoršení astmatu dochází zejména mezi 24.–36. týdnem gravidity. Do tří měsíců po porodu se astma vrací u tří čtvrtin žen k předchozímu stavu. Astma pod nedostatečnou kontrolou přináší pro matku i plod daleko větší rizika než jakákoliv farmakoterapie astmatu, včetně léčby systémovými kortikosteroidy.

1.4.1 Komplikace

Neléčené nebo špatně léčené astma může způsobit řadu rizik a komplikací.

a) Remodelace dýchacích cest je definována jako zvýšená depozice kolagenu ve stěně dýchacích cest, zmnožení hladkých svalových a hlenotvorných buněk a neovaskularizace sliznice dýchacích cest. Předpokládá se, že uvedený fenomén úzce souvisí se zánětlivým procesem probíhajícím ve stěně dýchacích cest, a to zejména v souvislosti s aktivitou eozinofilních granulocytů a s produkcí transformujícího růstového faktoru β (TGF-β). Histologicky je potvrzena remodelace již ve velmi časných stadiích astmatu i dětského věku.

Postupující remodelace dýchacích cest je posléze spojena s: b) progresivním zhoršováním plicních funkcí, c) rozvojem plicní hypertenze, d) rozvojem chronického cor pulmonale a e) zhoršením kvality života pacientů.

1.5 Diagnostika

Základem diagnózy zůstává rodinná a osobní anamnéza. Dobře provedená anamnéza dokáže u většiny případů stanovit jak diagnózu astmatu, tak s velkou pravděpodobností jeho tíži. S pacientem hned v počátku diagnostiky pohovoříme o rodinných chorobách, jeho předchorobí, vývoji a příznacích onemocnění, soustředíme se na možné zevní faktory jak v jeho okolí, tak v profesním životě. Posoudíme vliv onemocnění na kvalitu života.

Fyzikální vyšetření nemusí být u pacientů s intermitentními či lehkými projevy vůbec přínosné. Na druhé straně může chybět i u nemocných s emfyzémem, který omezuje přenos zvuků. Pískoty a vrzoty jsou poslechově zřetelné pouze u pacientů s aktivovaným bronchiálním astmatem. U nemocných s chudým poslechovým nálezem může být přínosem poslech plic při manévru usilovného výdechu.

Potvrzení diagnózy přinese vyšetření plicních funkcí. Zlatým standardem je spirometrické vyšetření metodou smyčky průtok/objem. Můžeme zjistit obstrukční ventilační poruchu, která je charakterizována snížením poměru FEV1/VCmax (usilovně vydechnutý objem za 1. sekundu /maximální vitální kapacita plic) pod 75 % (resp. 70 % u pacientů nad 70 let), případně i poklesem FEV1 pod 80 % náležité hodnoty. K orientačnímu sledování (i pro domácí monitorování) je vhodný vrcholový výdechový průtok (PEF), jehož hodnota je u bronchiální obstrukce rovněž snížená. Obstrukce je u astmatu reverzibilní (kromě nejtěžších stadií s fixovanou obstrukcí), což potvrdíme bronchodilatačním testem. Při standardním bronchodilatačním testu podáváme pacientovi 400 mg salbutamolu (nejlépe přes inhalační nástavec – spacer). Spirometrii opakujeme po 20–30 minutách. Za signifikantní pozitivitu je považováno zlepšení hodnoty FEV1 a/nebo FVC (usilovná vitální kapacita, Forced Vital Capacity) ≥ 12 % a zároveň v absolutní hodnotě o 200 ml. V závěru hodnocení testu by mělo být uvedeno, že obstrukce je plně reverzibilní. Pokud je změna parametrů hraniční, vyjádříme klinické konsekvence (částečná reverzibilita). Bronchodilatační test je vhodné provést u suspektního pacienta i při normálních ventilačních hodnotách, neboť může mít své osobní hodnoty nad populačními.

Pokud podezření na astma dle klinických projevů dále trvá, zjistíme přítomnost hyperreaktivity dýchacích cest pomocí bronchokonstrikčního testu při inhalaci nespecifického agens (nejčastěji metacholin).

Přínosným a relativně novým vyšetřením je vyšetření oxidu dusnatého (NO) ve vydechovaném vzduchu – tzv. FeNO (objemová frakce NO ve vydechovaném vzduchu, Fractional Exhaled Nitric Oxide). Oxid dusnatý je u astmatiků s eozinofilním typem zánětu (pokud není pod kontrolou) zvýšen. Suspektní jsou již hodnoty nad 35 ppb (tzv. parts per billion – tj. detekující jednu molekulu na miliardu ostatních). Vyšetření oxidu dusnatého u léčených pacientů je významným nástrojem monitorování eozinofilního zánětu s vazbou na protizánětlivou léčbu.

Alergologické vyšetření objasní podíl alergie u astmatu. Provedení kožních (prick) testů standardizovanými alergeny, popřípadě doplněné stanovením sérových hladin specifických IgE protilátek, pomůže zjistit rizikové faktory a spouštěče astmatu. Pozitivní nálezy je potřeba potvrdit rozborem pacientovy anamnézy. Pouhé stanovení hladiny celkového IgE v séru nemá pro diagnózu alergie zásadní význam. U profesního astmatu je k určení kauzality nezbytné provést expoziční test na pracovišti či specifický bronchoprovokační test s podezřelou látkou. Alergologické vyšetření by mělo být provedeno u každého pacienta s podezřením na astma.

Pozornost si zaslouží nejčastější komorbidita astmatu – alergická rýma. Rýma často předchází rozvoji průduškového astmatu. U pacientů s perzistující rýmou by mělo být nejméně 1x ročně provedeno spirometrické vyšetření k včasnému odhalení bronchiální obstrukce (někdy rovněž u klinicky němého pacienta).

V prvním roce života je diagnostika onemocnění velmi komplikovaná vzhledem k nemožnosti provést validní funkční vyšetření plic a opírá se tak zejména o anamnézu hvízdavého dechu, kašle a neprospívání dítěte. Obecně lze říci, že uvedené potíže (zejména hvízdavý dech) postihují většinu dětí. U dětí mladších pěti let by diagnóza astmatu měla být založena z velké části na klinickém úsudku, zhodnocení příznaků a fyzikálních nálezů. Spolehlivou cestou může být (stejně jako u dospělých pacientů) terapeutický test. Prognostický význam mají rodinná anamnéza astmatu (a/nebo atopické dermatitidy) a přítomnost atopického ekzému u malého dítěte s respiračními příznaky. Mezi 4. a 5. rokem jsou děti již schopny naučit se používat výdechoměr. U některých dětí s astmatem se potíže objevují ve spojitosti s námahou. V tomto případě je vhodné provést zátěžový test. V klinické praxi je dobře proveditelný šestiminutový test během ve spojení s měřením bronchiální obstrukce. Čím je dítě mladší, tím je větší pravděpodobnost, že příčinou opakovaných pískotů je jiná diagnóza. Cystická fibróza, syndrom primární ciliární dyskineze, primární imunodeficity, vrozená srdeční onemocnění, vrozené malformace dolních dýchacích cest a recidivující aspirace mléka či cizího tělesa – to vše může být příčinou opakovaných pískotů.

1.5.1 Diferenciální diagnóza

Nejobtížnější bývá odlišení astmatu od chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN), pro kterou je ale typický trvalý, zhoršující se charakter potíží, ireverzibilita a progrese zjištěné bronchiální obstrukce. U dětí je třeba vždy myslet na aspiraci cizích těles. Do diferenciálně diagnostických úvah je taktéž třeba zahrnout tzv. pseudoastma, nejčastěji způsobené dysfunkcí hlasových vazů (VCD – Vocal Cord Dysfunction). Podíl námahové dušnosti bývá kromě ischemické choroby srdeční někdy mylně přičítán nadváze či netrénovanosti. Kromě pátrání po dalších plicních postiženích (bronchiektázie, intersticiální plicní choroby, bronchogenní karcinom, tromboembolická nemoc) bychom měli myslet i na gastroezofageální reflux, na mikroaspirace ve spánku zejména u seniorů anebo na dechové potíže způsobené sníženou pohyblivostí hrudníku u vertebrogenního algického syndromu.

1.5.2 Klasifikace astmatu

Podle subjektivních obtíží (denních a nočních), velikosti zjištěné obstrukce, její variability a četnosti užití úlevové medikace se astma klasifikovalo na jednotlivé stupně od astmatu intermitentního až po astma těžké perzistující – viz tab. 1. Tato klasifikace je v praxi stále s výhodou užívána a je kombinována s klasifikací, která uvádí úroveň kontroly nad astmatem. Astma může být pod kontrolou, pod částečnou kontrolou nebo pod nedostatečnou kontrolou – viz tab. 2.

Tab. 1 Klasifikace astmatu

stupeň

astmatu

denní

příznaky

noční

příznaky

exacerbace

plicní

funkce

denní

variabilita

beta₂-sympatomimetika s rychlým nástupem účinku

1. stupeň

intermitentní

< 1x týdně

≤ 2x měsíčně

krátké

FEV₁ ≥ 80 %

PEF ≥ 80 %

< 20 %

< denně

2. stupeň

lehké

perzistující

> 1x týdně

< 1x denně

> 2x měsíčně

vlivy na denní

aktivity

a spánek

FEV₁ ≥ 80 %

PEF ≥ 80 %

20–30 %

< denně

3. stupeň

středně těžké

perzistující

denně

> 1x týdně

narušení běžné denní činnosti

a spánku

FEV₁ 60–80 %

PEF 60–

80 %

> 30 %

denně

4. stupeň

těžké

perzistující

denně

často

omezení

fyzických

aktivit

FEV₁ ≤ 60 %

PEF ≤ 60 %

> 30 %

denně

FEV₁ – usilovně vydechnutý objem za první vteřinu, hodnota FEV₁ se udává v % náležité hodnoty (NH).

PEF – vrcholový výdechový průtok, hodnota PEF se udává v % osobní nejlepší hodnoty (ONH).

Pokud nejsou splněny všechny ukazatele, resp. charakteristiky pro daný studeň astmatu, je nutno pacienta zařadit do stupně vyššího.

Podle Gina Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Updated December 2011. www.ginasthma.org

Vazby mezi tíží astmatu a kontrolou nad chorobou vyjadřuje obr. 1. Jsou hledány další klasifikace astmatu, které by péči o astmatiky zjednodušovaly a současně byly výstižné z hlediska typu astmatického zánětu.

Tab. 2 Úroveň kontroly astmatu

úroveň

kontroly

denní

příznaky

omezení

aktivity

noční

příznaky/

buzení

potřeba

úlevových

léků

funkce

plic

exacerbace

astma pod

kontrolou

(všechny znaky

splněny)

žádné

(≤ 2x týdně)

žádné

žádné

žádné

(≤ 2x týdně)

normální

žádné

astma pod

částečnou

kontrolou

(kterýkoliv ze

znaků splněn)

> 2x týdně

jakékoliv

jakékoliv

> 2x týdně

< 80 %

NH nebo

ONH*

≥ 1x za rok

astma pod

nedostatečnou

kontrolou

(kterýkoliv ze

znaků splněn)

≥ 3 znaky částečné kontroly v týdnu

1 v kterémkoliv týdnu

* NH – náležitá hodnota, ONH – osobní nejlepší hodnota

Podle Gina Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Updated December 2011. www.ginasthma.cz

Obr. 1 Kontrola nad astmatem – schéma

1.6 Cíl léčby

Cílem léčby astmatu je dosažení a dlouhodobé stabilizované udržení stavu, který označujeme jako astma pod kontrolou. Kontrolou rozumíme žádné či max. 2x do týdne se vyskytující denní symptomy s potřebou úlevové léčby, žádné noční symptomy, žádné omezení aktivity nemocného, normální plicní funkce a žádné exacerbace. Asi u 5 % astmatiků nelze dosáhnout cíle „astma pod kontrolou“. Tento fenotyp astmatu je označován jako obtížně léčitelné astma. Z dlouhodobého hlediska je pak třeba upozornit na snahu o snížení rizik neléčeného astmatu.

1.7 Strategie léčby

Strategie léčby se liší podle toho, zda jde o zvládnutí akutního astmatického záchvatu, či o prevenci astmatického záchvatu. Abychom zabránili rozvoji výše popsaných rizik, je třeba klást důraz na časný začátek léčby a její dlouhodobost (účinnost protizánětlivé terapie se projeví v horizontu nejméně jednoho roku a velmi rychle ustupuje po jejím přerušení).

1.8 Nefarmakologická léčba

Nefarmakologická léčba bronchiálního astmatu zahrnuje celou řadu aspektů. Důležitá je edukace pacientů s písemným vypracováním individuálního plánu léčby. Zásadní význam pro nemocného má omezení expozice rizikovým faktorům – známým spouštěčům exacerbací. Nefarmakologická léčba zahrnuje rovněž režimová opatření, včetně úpravy bytového, školního i pracovního prostředí.

1.9 Farmakoterapie

V medikamentózní léčbě astmatu se uplatňují dvě skupiny léků – úlevová a preventivní antiastmatika.

1.9.1 Úlevová antiastmatika

Úlevová antiastmatika jsou bronchodilatační léky s rychlým nástupem účinku pro akutní potíže, kam patří inhalační beta2-sympatomimetika s rychlým nástupem účinku (RABA – Rapid-Acting Beta Agonists) salbutamol a terbutalin. Léky salbutamol a terbutalin jsou taktéž označovány jako SABA (Short-Acting Beta Agonists). Úlevová bronchodilatancia jsou k dispozici nejčastěji ve formě inhalačních aerosolů, které řadíme mezi tzv. pressurized metered-dose inhalers (pMDI) čili tlakové aerosolové dávkovače.

Formoterol je zároveň RABA i inhalačním beta2-sympatomimetikem s dlouhodobým účinkem (LABA – Long-Acting Beta Agonist), v léčbě astmatu by měl být užíván pouze spolu s IKS a nemá být užíván v léčbě exacerbací.

1.9.2 Preventivní antiastmatika

Kontrolující, preventivní antiastmatika jsou zaměřena proti zánětu dýchacích cest. Je nutné aplikovat je každodenně a dlouhodobě i po vymizení potíží. Nejvýraznější protizánětlivý účinek mají kortikosteroidy podávané v inhalační formě (IKS), které jsou lékem první volby. Podpůrný protizánětlivý účinek mají antileukotrieny, metylxantiny (teofyliny) a částečně i LABA, kam se řadí již uvedený formoterol a dále salmeterol.

Kortikosteroidy

Kortikosteroidy (hormony kůry nadledvin) obecně působí v závislosti na dávce protizánětlivě až imunosupresivně, protialergicky a protistresově. Inhalační kortikosteroidy jsou zásadním lékem ve farmakoterapii perzistujících forem astmatu všech věkových skupin, neboť se významnou měrou podílejí na kontrole a redukci zánětu v dýchacích cestách.

Zlepšují plicní funkce, snižují bronchiální hyperreaktivitu, omezují příznaky, snižují frekvenci a tíži exacerbací a zlepšují kvalitu života. V současné době se používají molekuly odvozené od přirozených hormonů, které mají výrazně mírnější nežádoucí účinky původních přirozených kortikosteroidů a přitom mají zachované nebo i výraznější lokální protizánětlivé a protialergické působení (beklometason, budesonid, flutikason, mometason, ciklesonid). V doporučovaných dávkách jsou IKS i při dlouhodobém podávání velmi bezpečnými léčivy, a to jak u dospělých, tak i dětských pacientů. Jsou k dispozici v obou základních typech inhalačních systémů – ve formě inhalačních aerosolů nebo jemných prášků k inhalaci. Beklometason je dostupný rovněž v systému tzv. EASI-BREATHE. Systém se aktivuje táhlým, hlubokým nádechem, tím dojde k uvolnění léčivé látky na začátku nádechu a není nutná koordinace vdechu se stiskem dna tlakové nádobky. Po aplikaci IKS je třeba vyplachovat ústa kvůli prevenci orofaryngeální kandidózy. Je-li pro aplikaci IKS používán inhalační nástavec, snižuje se depozice léku v ústech a orofaryngu, omezuje se kašel a riziko výskytu orální kandidózy. V dokumentu GINA 2006–2009 se oproti souhrnům údajů o přípravku (SPC) většiny IKS dostupných i na našem trhu konečně konstatuje, že IKS nezvyšují riziko plicních infekcí, včetně tuberkulózy, a že léčba IKS není kontraindikována ani u nemocných s aktivní tuberkulózou.

U některých nemocných (zejména s obtížně léčitelným astmatem) se nevyhneme perorálnímu podávání kortikosteroidů. Astma léčené systémovými kortikosteroidy se označuje jako kortikodependentní astma. Nežádoucí účinky (steroidní akné a jiné degenerativní kožní změny, osteoporóza, katarakta, glaukom, žaludeční vředy a další) můžeme očekávat při systémovém podání a to i nízkých dávek, pokud jsou podávány dlouhodobě.

Antileukotrieny

Leukotrieny vznikají z buněčných membrán buněk zánětu a působí prostřednictvím svých receptorů na tkáně, hlavně v průduškách, podobně jako histamin (mediátory zánětu). Antileukotrieny blokují tyto receptory a zabraňují rozvoji alergického zánětu leukotrienovou cestou. U lehčích forem je možno antileukotrieny použít samostatně, ale velmi účinné jsou zvláště v kombinaci s IKS rovněž u středně těžkých nebo těžkých forem astmatu (zejména astmatu vyvolaného námahou, některými fyzikálními vlivy nebo léky). K dispozici je montelukast (žvýkací tablety, užívají se jednou denně večer nalačno) a zafirlukast (tablety, užívají se dvakrát denně nalačno). Prozatím nejsou známy žádné významné nežádoucí účinky.

Metylxantiny

Dříve velmi používaná skupina léčiv se v současné době používá již vesměs jen jako doplňková léčba (noční astma, astma vyvolávané námahou). Metylxantiny jsou k dispozici v perorálních lékových formách (teofylin, SR formy) anebo ve formě nitrožilních injekcí (aminofylin) jako doplněk celkové léčby kortikosteroidy a beta2-sympatomimetiky u akutní exacerbace astmatu a dušnosti. Riziko představuje předávkování, které je spojeno s nežádoucími účinky (nevolnost, zvracení, třes, zrychlení srdeční činnosti, zmatenost). Jejich používání by mělo být řízeno zkušeným specialistou, případně by měly být sledovány plazmatické hladiny těchto léčiv. Další nevýhodou je vysoký interakční potenciál.

Teofylin je dostupný ve formě tablet nebo tobolek s prodlouženým uvolňováním. Plazmatický poločas je 6–8 hodin; u dětí a kuřáků je kratší, zvyšuje se však za různých patologických stavů souvisejících s jeho metabolismem. Vylučuje se převážně ledvinami.

Doporučená terapeutická bronchodilatační hladina je 10–15 mg/l. Monitorování sérové koncentrace teofylinu je nezbytné při zahájení a pozdější preskripci léčby vysokými dávkami teofylinu (10 mg na 1 kg tělesné hmotnosti). Monitorování je taktéž doporučeno při výskytu nežádoucích účinků při obvyklé dávce teofylinu, nedostaví-li se očekávaný terapeutický účinek a očekávají-li se známé situace, které změní metabolismus metylxantinů (např. horečnaté nemoci, těhotenství, jaterní nemoci, městnavá srdeční slabost a užívání některých dalších léků, jako jsou některé chinolony a makrolidy).

Kombinace LABA/IKS

LABA, jak již bylo uvedeno, je nutno podávat současně s IKS, což ideálně splňuje fixní kombinace – IKS/LABA v jednom inhalačním systému. Fixní kombinace léčiv mohou zvyšovat adherenci pacienta k léčbě. K dispozici jsou kombinace flutikason/salmeterol (přípravek Seretide), beklometason/formoterol (přípravek Combair) a budesonid/formoterol (přípravek Symbicort). Fixní kombinaci budesonid/formoterol o síle 100/6 µg nebo 200/6 µg lze podávat v tzv. režimu SMART (Symbicort Maintenance and Reliever Therapy, kombinace preventivního léku s rychle nastupujícím dlouhodobým beta2-sympatomimetikem), kdy je možno přidat k pravidelné denní dávce ještě další úlevovou dávku – nejvýše ale 12 dávek/24 hodin.

Pětistupňové dávkování a kombinace kontrolujících antiastmatik se řídí závažností stavu nemocného a odpovědí na dosavadní léčbu – viz tab. 3. V tab. 4 jsou uvedeny ekvipotentní dávky jednotlivých inhalačních kortikosteroidů dostupných u nás.

Tab. 3 Strategie léčby podle závažnosti astmatu

stupeň

specifikace

první volba

alternativa

1

monoterapie

RABA

SAMA nebo

perorální SABA nebo

perorální LABA nebo

perorální metylxantiny

s krátkodobým účinkem

2

monoterapie

IKS – nízká dávka

antileukotrien

3

kombinace – vyber

jednu kombinaci

IKS – nízká dávka + LABA

střední nebo vysoká dávka IKS nebo

IKS – nízká dávka +

teofylin SR nebo

IKS – nízká dávka IKS + antileukotrien

4

kombinace – přidej další jeden nebo více léků

IKS – střední nebo vysoká dávka + LABA

antileukotrien

teofylin SR

5

kombinace – přidej

jeden nebo oba léky

farmakoterapie

korespondující se

stupněm 4

kortikosteroidy per os – nízká dávka

anti-IgE terapie

Po dosažení kontroly nad astmatem by se nemělo s intenzitou a dávkováním léků klesat na nižší stupeň farmakoterapie dříve než za 3 měsíce.

RABA – inhalační beta₂-sympatomimetika s rychlým nástupem účinku, SAMA – inhalační anticholinergikum s krátkodobým účinkem (ipratropium bromid), IKS – inhalační kortikosteroidy, LABA – inhalační beta₂-sympatomimetika s dlouhodobým účinkem, teofylin SR – teofylin s pomalým uvolňováním

Podle GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Updated December 2011. www.ginasthma.org

Tab. 4 Ekvipotentní dávky inhalačních kortikosteroidů (v µg)

Lék

nízká dávka

střední dávka

vysoká dávka

beklometason dipropionát (BDP) – CFC*

200–500

100–400

500–1000

400–800

1000–2000

> 800

budesonid (BUD)

200–400

100–200

400–800

200–400

800–1600

> 400

flutikason (FP)

100–250

100–200

250–500

200–500

500–1000

> 500

ciklesonid (CIC)

80–160

160–320

320–1280

* CFC (= chlorofluorokarbony) jako „hnací“ plyn

Novější přípravky obsahující HFA (hydrofluoralkany) jsou až dvakrát účinnější, tj. ekvipotentní dávky jsou až o polovinu nižší.

Podle GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Update December 2011. www.ginasthma.cz

Mezi nové léčebné možnosti v 5. stupni farmakoterapie alergického, resp. IgE-mediovaného astmatu nově přibyla biologická léčba anti-IgE protilátkami (omalizumab). Terapie anti-IgE protilátkami je určena pro léčbu těžkého perzistujícího alergického bronchiálního astmatu, u kterého není možné dosáhnout kontroly nad chorobou pomocí IKS v kombinaci s LABA. Léčba je určena pacientům, kteří mají prokázanou alergickou vazbu na celoroční aeroalergeny – prick testem a/nebo reaktivitou in vitro. Svým charakterem účinku patří do skupiny preventivních antiastmatik, není určen k léčbě akutních astmatických symptomů. Indikace a aplikace omalizumabu je v ČR možná jen ve specializovaných centrech.

Aplikace a provádění specifické alergenové imunoterapie, resp. vakcinace (SAIT) je zcela v rukou alergologa. K této léčbě jsou indikováni ti astmatici, u kterých je definován spouštěcí alergen, nemají klinickou vazbu na více alergenů a jejich astma je dlouhodobě pod kontrolou. Alergenová imunoterapie navozuje toleranci vůči příčinnému alergenu.

1.9.3 Léčba exacerbací

V léčbě akutních exacerbací jsou lékem volby inhalační beta2-sympatomimetika s rychlým nástupem účinku (event. v kombinaci s ipratropiem), které jsou podávány dle klinického stavu opakovaně (2–4 dávky přes inhalační nástavec po 20 minutách během první hodiny a dále dle stavu po 3–4 hodinách). Dále jsou podávány kortikosteroidy (perorálně či intravenózně, v dávce 0,5–1 mg/kg prednisolonu či ekvivalentu) a kyslík. Terapie akutní exacerbace by měla být zahájena již v domácím prostředí (poučený pacient by měl rozpoznat příznaky hrozící exacerbace a časně užít příslušnou medikaci dle léčebného plánu vystaveného lékařem) a při nezvládnutí prvních potíží musí dále pokračovat ve zdravotnickém zařízení, a to ambulantně nebo za hospitalizace. Rozhodujícím kritériem pro intenzitu péče o nemocného je jeho klinický stav, rozvoj respirační nedostatečnosti s významnou klidovou dušností, dechovou frekvencí nad 25 dechů/min, bradykardie či tachykardie. Kvalitativní či kvantitativní porucha vědomí je alarmujícím, život ohrožujícím stavem vyžadujícím další léčbu na jednotce intenzivní péče. Každá exacerbace významně zhoršuje kvalitu života astmatiků.

Pro zvládnutí exacerbace bronchiálního astmatu (resp. astmatických záchvatů) by lékař v první linii kontaktu s pacientem měl mít k dispozici výdechoměr, pulzní oxymetr, inhalační nástavec („spacer“) pro děti i dospělé nebo nebulizátor, z medikamentů inhalační beta2-sympatomimetika s rychlým nástupem účinku a perorální kortikosteroid – přípravek Prednison 20 mg nebo Medrol 16 mg (metylprednisolon) a případně zdroj kyslíku. K iniciální léčbě exacerbace je toto vybavení postačující.

1.9.4 Lékové formy

Inhalační aplikace léků je jednoznačně nejúčinnější a nejšetrnější způsob léčby astmatu. Léčiva se dostávají přímo do dýchacích cest, kde rychle dosahují vysokých účinných koncentrací. Přitom mají minimální nebo žádné klinicky významné systémové nežádoucí účinky, protože je výrazně snížena jejich systémová biologická dostupnost. Dávky léků jsou v řádu mikrogramů.

Jako propelenty (hnací plyny) tlakových aerosolových dávkovačů (tzv. pressurized metered-dose inhalers – pMDI) byly od roku 2006 ekologicky závadné chlorofluorokarbony (CFC) zcela nahrazeny hydrofluoralkany (HFA), z nichž nejčastěji se užívá HFA 134a – norfluran. Při aplikaci IKS pomocí MDI-HFA se dosahuje minimálně dvojnásobné plicní depozice než u dříve užívaného MDI-CFC.

Účinnost terapie je podmíněna výběrem správného inhalátoru a správnou technikou inhalace. Techniku inhalace je potřeba s pacientem opakovaně cvičit (kontrola inhalace při každé návštěvě), neboť non-compliance bývá vysoká. Větší problémy mají starší pacienti. Velikost inhalátoru (diskrétnost) může ovlivnit compliance. Inhalační systémy dělíme nejčastěji na tlakové aerosolové dávkovače a inhalátory pro práškovou formu léku (tab. 5). Třetí skupinu představují nebulizátory produkující tzv. vlhký aerosol.

Tab. 5 Charakteristiky nejčastějších typů inhalačních systémů

typ inhalátoru

tlakové aerosolové dávkovače (pressurized metered-dose inhalers, pMDI), nejčastěji 200 dávek

inhalátory pro práškovou formu léku (dry powder inhalers, DPI)

prostředí

propelent (hnací plyn) – dnes již nefreonové (hydrofluoralkany)

aplikátor bez hnacího plynu, inhalují se suché mikročástice

aktivace inhalátoru

nejčastěji stiskem dna tlakové nádobky (1 stisk = 1 dávka)

nádechem nemocného

úskalí

nutno koordinovat stisk a nádech (kromě inhalátorů aktivovaných dechem, např. Easy-breathe, a inhalátorů se zabudovaným nástavcem)

inhalují se velmi malá množství, pacienti mají často pocit, že aplikace neproběhla

správný nádech

pomalý hluboký táhlý (děti 2–

3 s, dospělí 4–5 s), na konci zadržení dechu

prudký s maximální počáteční intenzitou

příklady systémů

aerosol; s nástavcem Jet Inhaler

jednodávkové: AEROLIZER (= spinhaler), HANDIHALER* (na poukaz)

systémy s jemnou mlžinou

(SMI – soft mist inhalers) –

RESPIMAT*

několikadávkové: DISKHALER (na poukaz)

mnohodávkové: DISKUS, TURBUHALER, AIRMAX, EASYHALER

nejčastější chyba

špatná koordinace stisknutí tlakového uzávěru nádobky a vdechování aerosolu

nevydechnutí před inhalací

* Systém pouze pro léky k terapii chronické obstrukční plicní nemoci (RESPIMAT, HANDIHALER – tiotropium)

Suspenze je zapotřebí před použitím protřepat. Před inhalací by měl pacient provést dechovou rozcvičku a správný výdech. Po otevření inhalátoru je třeba náustek sevřít pevně rty (nikoli zuby). Po aplikaci nevydechovat přes náustek.

Jednodávkové a několikadávkové práškové inhalátory mají výhodu možnosti kontroly nemocnými (vizuální a sluchové), zda je veškerý lék z kapsle spotřebován. Inhalaci je možné zopakovat ještě jednou (pro úplné spotřebování obsahu tobolky). Mnohodávkové práškové inhalátory jsou opatřeny počitadlem dávek.

1.9.5 Léčba specifických skupin

Léčba v dětském věku se principiálně opírá o stejné lékové skupiny jako u dospělých, s přihlédnutím ke hmotnosti a věku. Základem úlevové terapie jsou krátkodobě působící beta2-sympatomimetika, ideálně aplikovaná přes inhalační nástavec. U dětí s prokázanou alergickou senzitizací pak již před druhým rokem věku přicházejí do úvahy preventivně aplikované IKS, od šesti měsíců je možno podat i blokátor leukotrienových receptorů montelukast v granulích.

Během gravidity či laktace není žádná léčba antiastmatiky kontraindikována.

Ve stáří může být vlastní odpověď na antiastmatickou terapii změněna – stoupá nespecifická bronchiální hyperreaktivita a současně je snížena odpověď na beta2-sympatomimetika. U seniorských astmatiků se vzhledem k vícečetným onemocněním snažíme o jednoduchý léčebný režim, s dávkováním léků maximálně 1–2x denně. Do nácviku správné inhalační techniky (pokud je to nutné) zapojujeme i rodinu, při následných návštěvách správnou inhalaci opětně kontrolujeme. Obtížnější je aplikace aerosolů. Tyto léky doporučujeme podávat přes inhalační nástavec. V léčebném přístupu je významné si uvědomit, že dušnost ani kašel není příznak vyššího věku, ale příznak choroby.

Plánované operační výkony

Pokud není astma pod kontrolou, nemá se váhat se zvýšením dávek protizánětlivé léčby, popřípadě zahájit podávání systémových kortikosteroidů (20–40 mg prednisonu u dospělých) 10–14 dní před plánovaným operačním výkonem. Perorální kortikosteroidy se v den operace vysadí a aplikuje se parenterálně 100–200 mg hydrokortisonu nebo jeho ekvivalentu.

Edukační test

1. Lékem volby pro udržovací léčbu astmatu jsou:

a) inhalační kortikosteroidy

b) perorální kortikosteroidy

c) metylxantiny

d) inhalační beta2-sympatomimetika s dlouhodobým účinkem

e) inhalační beta2-sympatomimetika s krátkodobým účinkem

2. Pro preventivní antiastmatika platí:

a) jsou zaměřena proti zánětu dýchacích cest

b) mají být podávána dlouhodobě a to rovněž u pacientů bez zjevných obtíží

c) zahrnují skupinu antileukotrienů

d) zahrnují skupinu inhalačních beta2-sympatomimetik s krátkodobým účinkem

e) jsou kontraindikována v těhotenství

3. Inhalační lékové formy typu tlakových aerosolových dávkovačů:

a) neobsahují úlevová sympatomimetika

b) mají společnou zásadu aplikace – prudký nádech s maximální počáteční intenzitou

c) zahrnují systémy typu Turbuhaler

d) se vždy aktivují nádechem nemocného, takže není potřeba koordinace se stiskem dna nádobky

e) je možno s výhodou aplikovat bez dechové rozcvičky a táhlý nádech není důležitý

f) obsahují hnací plyn (propelent)

4. Která doporučení by mohla zaznít při dispenzaci přípravku FLIXOTIDE 250 INHALER N – suspenze k inhalaci v tlakovém obalu (flutikason):

a) vyplachujte si ústa po aplikaci

b) aplikujte přípravek pouze při potížích

c) před použitím inhalátor dobře protřepejte

d) po aplikaci první dávky okamžitě aplikujte druhou

e) užívejte přípravek pravidelně

f) přípravek není možné kombinovat s dalšími inhalačními přípravky

Správné odpovědi:

1a, 2a, b, c, 3f, 4a, c, e

Literatura

BEL EH. Clinical phenotypes of asthma. Curr Opin Pulm Med 2004; 10: 44–50.

European Network for Understanding Mechanismus of Severe Asthma (ENFUMOSA). The ENFUMOSA cross-sectional European multicentre study of the clinical phenotype of chronic severe asthma. Eur Respir J 2003; 22: 470–477.

FIŠEROVÁ J, et al. Funkční vyšetření plic. Praha: GEUM 2003.

CHIPPS BE. Inhaled corticosteroid therapy for patients with persistent astma: Learnings from studies of inhaled budesonide. Allergy Astma Proc 2009; 30: 217–228.

KRČMOVÁ I, et al. Bronchiální astma – praktické aspekty. Interní medicína pro praxi, 2010; 12: 196–199.

MALCOLM R, et al. A longitudinal, Population based, Cohort study of Childhood Astma Followed to Adulthood. NEJM 2003; 349: 1414–1422.

MASOLI M, et al. The global burden of asthma: executive summary of the GINA Dissemination Committee report. Allergy 2004; 59: 469–478.

SALAJKA F, et al. Asthma bronchiale. Doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře. Centrum doporučených postupů pro praktické lékaře. Novelizace 2008.

SALAJKA F, et al. Diagnostika, léčba a prevence průduškového astmatu v České republice. Uvedení globální strategie do praxe. Praha: Jalna 2008.

SEDLÁK V, et al. Doporučený postup diagnostiky a léčby obtížně léčitelného astma bronchiale. www.tezke-astma.cz

TEŘL M. Pohled na astma prizmatem eozinofilie a alergie: návrh diagnostické klasifikace. Alergie 2009; 11: 247–255.

TEŘL M. Diagnostika a léčba průduškového astmatu. Med pro Praxi 2009; 6 (Suppl. C): 21–32.

WARD C, PAIS M, BISH R, et al. Airway inflammation, basement membrane thickening and bronchial hyperresponsiveness in asthma. Torax 2002; 57: 309–316.

WENZEL SE. Asthma: defining of the persistent adult phenotypes. Lancet 2006; 368: 804–813.

KAŠÁK V. Nové inhalační systémy užívané v léčbě chronických nemocí dýchacího ústrojí s obstrukcí dýchacích cest. Remedia 2007; 17: 26–38.

VONDRA V. Optimální inhalace antiastmatik. Prakt lekaren 2009; 5: 179–181.

2 Chronická obstrukční plicní nemoc

Doc. MUDr. František Salajka, CSc.

Plicní klinika Lékařské fakulty UK aFakultní nemocnice Hradec Králové

PharmDr. Magda Vytřísalová, Ph.D.

Katedra sociální aklinické farmacie Farmaceutické fakulty UK, Hradec Králové

2.1 Úvod acharakteristika

Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) je definována jako léčitelné onemocnění, kterému lze předcházet akteré má významné mimoplicní účinky, jež mohou přispívat kjeho závažnosti ujednotlivých nemocných. Jeho plicní složka je charakterizována omezením průtoku vzduchu vprůduškách (bronchiální obstrukcí), která není plně reverzibilní. Bronchiální obstrukce obvykle progreduje aje spojena sabnormální zánětlivou odpovědí plic na škodlivé částice aplyny. Tato současná definice odráží posun vnazírání na CHOPN– jde oonemocnění, kterému je možné předcházet, které je možné léčit (ikdyž ne vyléčit) akteré není omezeno jen na dýchací cesty aplíce.

Na rozdíl od předchozích definic není vsoučasné době diagnóza CHOPN vázána na průkaz chronické bronchitidy či emfyzému. Chronická bronchitida, definovaná podle svých klinických projevů jako kašel svykašláváním po dobu nejméně tří měsíců vnejméně dvou po sobě následujících letech, stejně jako emfyzém (trvalé zvětšení dechových cest distálně od terminálního bronchiolu spojené sdestrukcí jejich stěn bez zřetelné fibrózy) však zůstávají důležitými jednotkami zhlediska epidemiologického iklinického. Uvedené poznatky vycházejí zdokumentu GOLD (Global initiative for chronic obstructive lung disease), který je významným mezinárodním doporučením vpéči opacienty sCHOPN abývá pravidelně aktualizován dle vývoje medicíny založené na důkazech.

2.2 Epidemiologie

CHOPN představuje závažný zdravotnický problém se vzrůstajícím významem. Celosvětová prevalence se odhaduje na 600 milionů osob ajejí trend je nadále vzestupný. Podle publikovaných odhadů se CHOPN do roku 2020 posune zdosavadní 6. pozice celosvětově nejčastější příčiny úmrtí vroce 1990 na 3. místo, za ischemickou chorobu srdeční acerebrovaskulární nemoci. Vnaší populaci je prevalence CHOPN odhadována kolem 8% celé populace. Počet reálně diagnostikovaných aléčených pacientů je ale mnohem nižší, protože velká část pacientů sméně závažnou formou onemocnění zůstává nediagnostikována. Mortalita na CHOPN se od roku 1996 do roku 2009 zvýšila dvojnásobně avroce 2009 činila 2290 osob.

2.3 Etiopatogeneze

Základním patogenetickým mechanismem je chronický zánět, vzniklý audržovaný působením zevních činitelů ve formě škodlivých částic aplynů– znečištěné ovzduší, profesionální faktory adalší. Nejdůležitějším činitelem je kouření, ato jak aktivní, tak ipasivní (pobyt nekuřáka vzakouřeném prostředí). Vlivem tohoto zánětu dochází khypersekreci bronchiálního sekretu, kdestrukci ciliárního aparátu na povrchu buněk dýchacích cest, ke spazmu ahypertrofii bronchiální hladké svaloviny, knovotvorbě vaziva vbronchiální stěně akdestrukci plicní architektury. Zánět působí ina plicní cévy, vjejichž stěně probíhají změny vedoucí postupně ke vzniku plicní hypertenze. Schronickým zánětem jsou spojeny imimoplicní projevy CHOPN, mezi které patří hubnutí, nutriční abnormality, zvýšené riziko kardiovaskulárního postižení, osteoporózy, respiračních infekcí, depresí adalších onemocnění. Ojediněle se setkáváme sCHOPN svýraznou převahou emfyzematózních změn umladších nemocných svrozeným deficitem alfa-1-antitrypsinu (A1AT).

2.4 Klinická manifestace

Příznaky, kterými se CHOPN vklidovém stadiu projevuje, jsou kombinací projevů chronické bronchitidy, chronické bronchiolitidy aplicního emfyzému. Uvětšiny nemocných se setkáme súdajem chronického kašle sexpektorací apostupně narůstající dušností. Tato dušnost je zprvu jen námahová, přičemž míra fyzického zatížení, které dušnost vyvolá, se postupně snižuje. Upokročilých forem onemocnění je nemocný invalidizován především dušností, objevuje se cyanóza, otoky nohou adalší celkové projevy.

Stav nemocných se může dramaticky zhoršit během exacerbace nemoci. Exacerbace CHOPN je definována jako příhoda vprůběhu nemoci, která je charakterizována změnou obvyklé dušnosti, kašlem a/nebo vykašláváním nad obvyklé každodenní kolísání těchto obtíží. Začíná náhle amůže zdůvodňovat změnu vzavedené léčbě. Klinicky je charakterizována zvýšením dušnosti, zvýšením množství sputa aobvykle izměnou jeho charakteru na hnisavé. Mohou být přítomny idalší znaky exacerbace– infekce horních dýchacích cest, zvýšená teplota, pískoty na hrudi, kašel. Každá exacerbace akceleruje průběh nemoci snegativními dopady na celkový zdravotní stav nemocného, na prognózu akvalitu života pacientů.

Faktorem vyvolávajícím většinu exacerbací je bakteriální nebo virová respirační infekce, ale iznečištění ovzduší vexteriéru (smog) ivinteriéru adalší vlivy; asi utřetiny nemocných není příčina exacerbace zjištěna. Vzávislosti na závažnosti exacerbace stanovené zhodnocením klinických příznaků avýsledků provedených vyšetření stanovíme plán léčby– mírnou exacerbaci je možné léčit vdomácím prostředí, pacienty se závažnější exacerbací je nutné hospitalizovat na standardním oddělení nebo na JIP.

Spostupem choroby se unemocných vyskytuje respirační insuficience. Zprvu je latentní, objevující se pouze při fyzické námaze, posléze se stává manifestní ivklidu. Respirační insuficience je zprvu hypoxemická (parciální, I. typu), charakterizovaná izolovaným poklesem parciálního tlaku kyslíku vkrvi. Unemocných sCHOPN se častěji než ujiných onemocnění dýchacího ústrojí dále vyvíjí do hypoxemicko-hyperkapnické insuficience (globální, II. typu), což souvisí salveolární hypoventilací těchto nemocných.

Hypoxémie je jeden zdominantních faktorů, který cestou hypoxické vazokonstrikce plicních cév snásledným vzestupem tlaku vplicní arterii (plicní hypertenzi) vede ke vzniku cor pulmonale. Nejvýraznějším příznakem dekompenzovaného cor pulmonale jsou otoky dolních končetin.

2.5 Diagnostika

Na možnou diagnózu CHOPN je potřeba myslet unemocných trpících chronickým kašlem avykašláváním, strvalou apostupně se zhoršující dušností, jejichž potíže se významně zhorší během nachlazení apři tělesné zátěži. Uvětšiny anamnesticky zjistíme expozici rizikovým faktorům, především kouření.

Základním vyšetřením vedoucím ke stanovení diagnózy CHOPN je vyšetření plicní funkce. Spirometricky zjistíme hodnotu vitální kapacity (VC) ausilovně vydechnutého objemu za 1. sekundu (FEV1), což nám umožní diagnostikovat přítomnost bronchiální obstrukce. Tato je definována jako pokles poměru FEV1/VC pod 75% , resp. pod 70% upacientů starších 70 let. Reverzibilitu bronchiální obstrukce zjišťujeme bronchodilatačním testem, kdy po aplikaci inhalačního bronchodilatancia (obvykle dle příslušného doporučeného postupu salbutamol 400µg) unemocných sCHOPN nedojde ke zlepšení FEV1 většímu než 12% výchozí hodnoty amenšímu než 200 ml. Stanovením velikosti reziduálního objemu (RV– obvykle pomocí pletysmografie) získáme rámcovou informaci ozávažnosti emfyzematózních změn. Součástí vyšetření je oxymetrické stanovení saturace krve kyslíkem, unemocných se známou respirační insuficiencí nebo spodezřením na její přítomnost by měly být vyšetřeny iarteriální krevní plyny.

Vrámci diferenciální diagnostiky apro zjištění celkové závažnosti onemocnění je potřeba provést ještě celou řadu dalších vyšetření. Vždy je nutné rentgenové vyšetření hrudníku, prováděné vždy ve dvou projekcích– zadopřední aboční. CT, resp. HRCT vyšetření detailně ukáže závažnost alokalizaci emfyzematózních změn. Důležitost EKG apřípadně echokardiografického vyšetření vyplývá ze zmíněného rizika vzniku cor pulmonale. Především umladých nemocných svýraznými emfyzematózními změnami pátráme po vrozeném deficitu A1AT.

Tab. 6 Klasifikace závažnosti chronické obstrukční plicní nemoci

stadium

charakteristika

I – lehké

FEV₁/FVC < 0,70, FEV₁ > 80 %

II – středně těžké

FEV₁/FVC < 0,70, 50 % ≤ FEV₁ < 80 %

III – těžké

FEV₁/FVC < 0,70, 30 % ≤ FEV₁ < 50 %

IV – velmi těžké

2.6 Cíl léčby

2.7 Strategie léčby

2.8 Nefarmakologická léčba

2.9 Farmakoterapie

2.9.1 Stabilní onemocnění

Inhalační beta2-sympatomimetika sdlouhodobým účinkem

postup léčby

stadium

×

×

×

×

×

×

Inhalační anticholinergika sdlouhodobým účinkem

Krátkodobě působící bronchodilatancia

Kortikosteroidy

Další farmakoterapeutické možnosti

Vakcinace

2.9.2 Léčba exacerbací

2.9.3 Odvykání kouření

Edukační test

Literatura