Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

PhDr. Renata Halmo, Ph.D.

SEBEPÉČE V OŠETŘOVATELSKÉ PRAXI

Hlavní autorka:
PhDr. Renata Halmo, Ph.D. – Ústav zdravotnických věd, Fakulta humanitních studií,
Univerzita Tomáše Bati ve Zlíně

Autorky kapitol:
Mgr. Slováková Kateřina, Mgr. Soušková Anna, Mgr. Vašendová Marie,
Mgr. Krumlová Romana, Mgr. Mrhálková Lenka, Mgr. Šturmová Adéla, Bc. Siková Eva,
Bc. Hadwigerová Ivana, Mgr. Reslerová Ludmila, Ph.D.

Recenzenti:
doc. PhDr. Martin Hemelík, CSc., Mgr. Lenka Špirudová, Ph.D.,
PhDr. Marie Zvoníčková, doc. PhDr. Miroslava Kyasová, Ph.D.

Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s.

TIRÁŽ TIŠTĚNÉ PUBLIKACE:

© Grada Publishing, a.s., 2014
Cover Design © Grada Publishing, a.s., 2014
Fotografie na obálce: Renata Halmo
Perokresby a fotografie z archivu autorek

Vydala Grada Publishing, a.s.
U Průhonu 22, Praha 7
jako svou 5756. publikaci
Odpovědná redaktorka Mgr. Ivana Podmolíková
Sazba a zlom Karel Mikula
Počet stran 232
Vydání první, Praha 2014

Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a.s.

Názvy produktů, firem apod. použité v této knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění však pro autory ani pro nakladatelství nevyplývají žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-247-4811-5

ELEKTRONICKÉ PUBLIKACE:

E-knihu ve formátu EPUB vytvořil Štěpán Böhm

ISBN 978-80-247-9654-3 (pro formát PDF)
ISBN 978-80-247-9786-1 (pro formát EPUB)

Poděkování

Tvorba této publikace je založena na dlouholetém získávání poznatků o teorii deficitu sebepéče a jejím užití v praxi, což by se neobešlo bez nadšení jejích příznivců. Touto cestou bych chtěla poděkovat svým německým kolegům, kteří v letech 2003–2009 předávali mně a mým studentům své poznatky, a to panu Gerhardu Bekelovi, Soz. Wiss., prof. Olafu Scupinovi a prof. Karlu-Fridrichu Wesselovi, ošetřovatelskému personálu Kliniky Schwabing v Mnichově a kliniky v Neumünsteru v Německu.

Zvláštní poděkování patří i docentu Martinu Hemelíkovi, CSc., který doprovázel mé filozoficko-etické úvahy o zakotvení sebepéče a dodával mi naději i v obdobích mé beznaděje a pochybností. To, že věřil v mé schopnosti a vážil si každého mého výtvoru, mě nesmírně motivovalo; bez jeho podpory by úvodní kapitoly této publikace nemohly vzniknout.

Děkuji také studentům, kteří v letech 2003–2009 na LF UP v Olomouci s teorií deficitu pracovali a svými postřehy upřesňovali aspekty práce s touto teorií v praxi.

Renata Halmo

Úvod

Ošetřovatelství je vnímáno jako dynamicky se rozvíjející obor s narůstající teoretickou základnou, ke které patří i využívání ošetřovatelských teorií v praxi, přičemž ošetřovatelská teorie je pro existenci a další rozvoj oboru pěstovaného na univerzitě, podle mého soudu, zcela nezbytná. Možná na tomto místě někoho napadne zeptat se proč? Vždyť do nedávné doby jsme se obešli bez nějakých modelů a teorií, tak proč je najednou potřebujeme?

Otázky, které si Dorothea Oremová se sestrami pokládala při tvorbě teorie již před více než 50 lety, vypadají zdánlivě jednoduše. Co dělají sestry? Proč dělají to, co dělají? Co je výsledkem této činnosti? Na tyto otázky se však obtížně odpovídá. Již tehdy, když byly sesterské činnosti analyzovány, bylo zjištěno, že sestry1 nejsou schopny popsat svoji činnost, a že ji dokonce nebyli schopni vysvětlit a vykázat v účetnictví ani vedoucí pracovníci. Stejnou zkušenost má i mnoho vrchních sester, které musejí ve své každodenní praxi v současných ekonomických podmínkách obhajovat důležitost sesterské práce. Co je tedy „to“ (zvláštní, jedinečné), co dělá sestra? Proč potřebuje nemocný právě sestru? To všechno jsou otázky, na které poskytuje odpověď teorie ošetřovatelství a tím vymezuje oblast působení sestry.

K největším problémům patří představit si jednotlivé teorie či modely ošetřovatelství v reálné ošetřovatelské praxi. To byl hlavní důvod, proč byl napsán tento ucelený text o teorii deficitu sebepéče, o jedné z ošetřovatelských teorií (kterou Oremová také označuje jako obecnou teorii ošetřovatelství) a jejím využití v praxi.

Uplatnění konceptů sebepéče v praxi jsem se začala věnovat již v roce 2003, kdy jsme společně s panem Gerhardem Bekelem vypracovali projekt „Implementace teorie deficitu sebepéče do výuky a praxe v České republice“. Projekt byl zahájen letní školou na Lékařské fakultě Univerzity Palackého v Olomouci, které se tehdy zúčastnilo 20 vyučujících, sester a studentů z celé České republiky i ze Slovenska. V rámci projektu následovala další přednášková činnost G. Bekela, prof. O. Scupina, prof. K. F. Wessela na LF UP v Olomouci s finanční podporou nadace SEA (The Sarah Elisabeth Allison Foundation, Inc.), gbconcept a Deutches Netzwerk SPDT (Selbstpflegedefizit Theorie). V rámci tohoto projektu se také realizovalo zřízení Centra sebepéče v NLRC (dnes součást knihovny Fakulty zdravotnických věd) na LF UP v Olomouci, které shromažďuje veškerou literaturu k sebepéči a je jediným svého druhu v České republice.

Následně jsem vypracovala strukturu předmětu s názvem „ošetřovatelské koncepty sebepéče“, který byl zařazen do studijního programu oboru všeobecná sestra na LF UP v Olomouci od roku 2007 a od roku 2013 na Fakultě humanitních studií Univerzity Tomáše Bati ve Zlíně.

Věřím, že úvodní kapitoly této publikace pomohou pochopit filozoficko-historické kořeny pojmu sebepéče, jeho důležitost a význam v procesu péče o pacienta. Následný text potom zprostředkuje čtenáři povědomí o tom, jak je možné pracovat s teorií deficitu sebepéče Oremové nejen v konkrétní ošetřovatelské praxi, ale i ve výzkumu.

Zvídavý a vytrvalý čtenář si také rozšíří znalosti o celé řadě témat ošetřovatelské praxe, která byla zpracována za pomoci sebepéče. Touto cestou děkuji kolegyním, které byly ochotné sepsat svoji závěrečnou práci do zkrácené podoby a poskytnout ji jako součást této publikace.

Je pravda, že D. Oremová ve svojí teorii používá specifickou terminologii (názvy konceptů), která může i vytrvalého čtenáře někdy odradit, ale prosím, neustále si připomínejte význam i zkratky jednotlivých konceptů, abyste v tomto ohledu nabyli jistotu. Jak říká dlouholetý spolupracovník paní Oremové pan Bekel: „Teorie deficitu sebepéče není komplikovaná, ale komplexní.“ A dovoluji si tvrdit, že pokud vytrváte, zažijete radost z pochopení souvislostí v teorii deficitu sebepéče a odhalíte nové dimenze jejího užití.

Čtenářům, kteří se budou chtít seznámit s filozoficko-etickými kořeny sebepéče, bych doporučovala číst publikaci od začátku. Naopak čtenáři, kteří prahnou po poznání, jak s teorií deficitu sebepéče pracovat v praxi, doporučuji začít 2. kapitolou. Přeji vám hodně radosti z poznání, případně úspěchů při vaší práci s teorií deficitu sebepéče, a těším se na vaše připomínky a postřehy.

Renata Halmo

1 Pojem sestra je v celém dalším textu chápán jako synonymum pojmu „všeobecná sestra“.

 1 

Filozoficko-etické kořeny sebepéče

1.1Základní pojmy ajejich historické kořeny

Máme-li porozumět dílu Dorothey Oremové, musíme nejprve představit pojmy, snimiž pracuje, azasadit je do širšího historicko-filozofického aetického kontextu.

Ústředním pojmem teorie deficitu sebepéče je člověk (osoba), který jedná vevztahu ksobě samému aprostřednictvím sebe sama, tedy vevztahu kdruhým. Ivezdravotnické praxi se jedná ovztah dvou autonomních osob, kterými jsou pacient azdravotník, tedy osoba, která péči vyžaduje, aosoba, která je oprávněna péči poskytovat. Každý znich vstupuje do tohoto vztahu surčitými představami oposkytované péči asrůznými předpoklady, jak danou situaci řešit.

Pojmy, kterým se tedy nyní budeme věnovat, jsou osoba ajednání člověka, stejně jako péče osebe sama. Aprotože vpopisu teorie deficitu sebepéče chybí zakotvení těchto pojmů do filozoficko-etických souvislostí, pokusíme se je vúvodu nastínit.

1.1.1Osoba

Osoba (persona) je základní pojem, který se užívá nejen vefilozofii, ale také vmedicíně, ošetřovatelství, psychologii, sociologii, právu apod., protože pojetí osoby vtěchto disciplínách je klíčové pro důležité koncepty prolínající do vztahu dvou osob, atedy iprocesů, které se mezi nimi realizují. Jedná se okoncept autonomie, lidských práv, spravedlnosti apod.

Latinské slovo persona pochází původně zetruštiny aznamenalo masku (rituální, divadelní, společenskou), což mělo vyjadřovat roli, kterou určitý člověk hrál. Pro osobu je vefilozofii užíván také pojem člověk.2

Descartes nahlíží člověka jako myslící jsoucno (rescogitans) ajako jsoucno tělesně existující a schopné vnímat okolní svět (resextensa). Přičítá mu také schopnost dobré mysli (univerzální moudrosti), jejímž cílem je to, aby byl člověk schopen rozpoznat, co je třeba vkonkrétní životní situaci udělat, co je dobré. „Dobrá mysl jako univerzální moudrost je především praktickou moudrostí, schopností správné orientace člověka vesvětě avodítkem dobrého života.“3

Kant pojímá osobu jako subjekt, který disponuje vlastním jednáním.4 Respektování člověka jako jedinečné bytosti vyjádřil vesvém kategorickém imperativu: „Jednej tak, abys používal lidství jak vesvé osobě, tak vosobě každého druhého vždy zároveň jako účel anikdy pouze jako prostředek.“5

Novověcí myslitelé vyjadřují osobou také to, že člověk se sám ksobě dostává pomocí druhých vosobním vztahu.6 Podle křesťanského personalizmu je člověk na jedné straně součástí přírody ana straně druhé samostatným celkem existujícím vsobě asebou (inse, perse) směřujícím kživotu nadpřirozenému.7 Osoba je vefilozofii tedy chápána jako jsoucno, které existuje samo osobě aprostřednictvím sebe.

Existencialistická filozofie nahlíží člověka jako lidskou existenci, která si je vědoma svých rozdílů avyčlenění od ostatního světa sebepoznáním. Podle Heideggera „osoba není věc, substance ani předmět, ale vykonavatel intencionálních aktů, které jsou spolu spojeny jednotou svého smyslu“.8 Zavádí také pojem „pobyt“ (Dasein), který „rozumí sobě samému vždy ze své existence, zjisté možnosti sebe sama, jak sebou samým být“.9

Podle Oremové se lidé vyznačují určitými rozpoznatelnými znaky, „mají končetiny, plíce, srdce, funkční systémy, neurologický, endokrinní atd. Od ostatních živočichů se odlišují prostřednictvím svých schopností, jako je reflektovat sebe asvé okolí, signalizovat, co zažili, tvořením idejí aslov ajejich využíváním při myšlení akomunikaci. Jedná se oentitu, která musí být jako celek akceptována“.10 Payne zmiňuje, že živého člověka od neživé věci je na první pohled poměrně snadné odlišit, ale při podrobnějším zkoumání pevné kritérium odlišení postrádá. Rozlišení pak nalézá vespontaneitě atvořivosti člověka.11

Vpojetí Oremové je pochopení člověka jako osoby dynamické, jde opohled zosobnění, přesněji řečeno pohyb vesměru zrání azískávání lidských schopností individua. Tento proces stávání se člověkem zahrnuje komunikaci jedince sokolním světem, realizaci lidské touhy po poznání, hledání pravdy aangažovanost činit dobro pro sebe idruhé. „Proces personalizace není podmínkou jednotlivce, ale permanentním úkolem vprocesu života vkoexistenci sdruhými lidmi.“12 Pojetí osoby konceptem Oremové tedy koresponduje snahlížením osoby vesmyslu personalizmu, který vyzvedává povahu lidské bytosti, jež se vespolečenství sdruhými lidmi vyvíjí astává se jedinečnou. Toto pojetí osoby jako jedinečného jednajícího jedince je dobře patrné vcelé teorii Oremové azrcadlí se především vjejích jednotlivých konceptech, které umožňují sestře přistupovat kpacientovi tak, že respektují jeho jedinečnost ajeho rovnocennost jako subjektu vprocesu péče.

1.1.2Historicko-filozofický vývoj péče osebe sama

Vývoj akultivace péče osebe sama souvisí se samým počátkem lidstva atím, jak člověk postupně věnoval péči osebe sama aodruhé neustále větší pozornost. Názor, že člověk se má věnovat sobě samému, pečovat osebe sama, je vantické kultuře velmi významný amnoha filozofy amysliteli zmiňovaný. Již vnázorech stoiků nacházíme potřebu spoléhání se na sebe sama, důvěru vsebe sama, soběstačnost anezávislost na zevních vlivech, jak uvádí již Epiktétos.13 Zmiňovanému tématu péče osebe sama se věnuje velmi obšírně iSeneca. Za nedocenitelné dobro považuje duševní klid anaprostou svobodu vpřetváření sebe sama, kde významnou roli hraje rozum jako základ nejvyššího dobra. Jde mu oto, stát se svým pánem, dokonale ovládat sebe sama, kčemuž nabádá vesvých spisech Luciliovi.14

Některé filozofy udivuje, že vpéči osebe chtějí lidé dosahovat toho, co se jim jeví jako dobré. Většinou chtějí vést především zdařilý život, ale je spodivem, že se při tom nestarají oorgán života, kterým je duše, nevzdělávají ji. Například kdo usiluje odokonalost vhodu diskem, trénuje své svaly asouhru pohybu, kdo chce být silný amrštný, udržuje svaly vaktivitě. Proto je potřeba pečovat ozdraví své duše, tedy vzdělávat ji.15 Foucault, který se tématu péče osebe věnoval vesvých Dějinách sexuality, uvádí, že kolem tématu péče osebe se rozvinula výrazná aktivita, která vsobě zahrnovala práci na sobě samém iprostřednictvím styku sdruhými.16

Vhistorickém vývoji lidstva bývá péče osebe sama tradičně spojována slékařským myšlením. Filozofie alékařství totiž pracují sněkterými společnými pojmy, jako např. pathos, který představuje narušení rovnováhy těla iduše. Na základě společných pojmů byli již stoikové schopni vypracovat schéma choroby ana základě toho imožné formy léčby.17 Například vListech Luciliovi najdeme mnoho příkladů, které se zabývají péčí ozdraví. „Tělu neprospívá avýživy mu nepřidá pokrm, který zněj hned po požití odchází. Uzdravování nemocného nic nebrzdí tak jako častá záměna léků. Nezacelí se rána, kjejímuž zhojení pokusně střídáš léčiva. Nezmohutní rostlina, kterou často přesazuješ.“18

1.1.3Péče oduši

Péči osebe sama je vestarém Řecku věnována velká pozornost aje úzce spojována sjednáním člověka ajeho volbou mezi poznáním pravdy adosahováním dobra. Vtomto ohledu sehrává významnou roli ipéče oduši, proto jí bude vdalším textu věnována krátká pozornost. Myšlenka oddělení duše od těla anutnost péče oni je vyjádřena vdialogu Faidón, kdy Sokrates vrozhovoru spřáteli obhajuje myšlenku onesmrtelnosti duše asnahu ojejí kultivaci logickým myšlením, které směřuje kpravdě.19

VPlatonově Ústavě se účastníci diskuze shodují na tom, že obec iduše sestává ze tří základních složek, které tvoří celek. Uobce jsou těmito základními složkami jednotlivé stavy, ato stav vládců, stav strážců astav výrobců. Tři základní složky jsou uváděny iustruktury duše. Je to její nejvyšší, rozumová složka, dále tzv.vznětlivá složka ažádostivost. Jak vobci, tak vlidské duši se uskutečňuje spravedlnost tím, že každá složka plní svůj vlastní úkol aže nižší složky se podřizují té vyšší amají jí pomáhat. Pokud jde oduši, účastníci výše zmíněné diskuze se shodují na tom, že člověk, který se chce stát spravedlivým, musí pečovat oduši.20

Patočka čerpá zmyšlenek Platona avnávaznosti na něj uvádí tři hlediska péče oduši. Jedná se ocelkový rozvrh jsoucna, nové uspořádání státního života apéči oduši jako sebepoznání aovládnutím sebe sama.21

Vsouvislosti spéčí oduši se otevírá také otázka svobody ajednání. Aristoteles vidí tento problém svobody veskutečném jednání člověka, který sobě samému nějakým způsobem rozumí, nachází se vsituaci, kterou reflektuje asvobodně přetváří. Jedná se tedy oautonomní činnost, protože se člověk řídí principy, které si musí sám vytvářet.22 Spojujícím prvkem tohoto procesu umnoha myslitelů je přesvědčení, že lidské jednání sleduje dobro.23

Také renesanční myslitelé přijímali antickou koncepci péče oduši, která zastává názor, že lidé se mohou vyvíjet abýt věrni svému přirozenému talentu avrozenému charakteru, vyjádřené vevýpovědích poznej sám sebe, uctívej sám sebe, tj. důvěřuj svojí přirozené síle. Podle Descarta správným způsobem bytí člověka vesvětě je intuitivně-deduktivní postup. Intuice souvisí spoznáním jevu nebo situace adedukce je logickým vyvozováním závěrů. Člověk tak jedná na základě své rozumové přirozenosti, tedypostupu, kterému není nutné se učit, je potřeba jej nechat jen rozvinout.24

Zvýšený zájem ojedince nacházíme ivRousseauově pojetí sebe sama, které je pozměněné achápané jako užívající si života navzdory korupci, která vládne vespolečnosti.25 Toto opětovné přiklonění ksobě samému bylo podle Hladkého bezesporu reakcí na proměnu evropské kultury již během novověku aosvícenství, která ssebou přinesla oslabení starosti osebe sama. Zájem se totiž soustředil na vnější svět, ato touhu vlastnit materiální statky, ovládat přírodu apod.26

Lidé do19.století měli pocit, že mohou nějakým způsobem ovládat svoje osudy aspolečenské záležitosti. Podle Patočky žijeme nyní vpocitu právě opačném, „že nás něco unáší do neznáma, je rozporné, brání nám zaujmout jednoznačný postoj, odcizuje nás od životní formy, vekteré žijeme“.27 Ato, že nemůžeme opustit tuto „potápějící se loď“, je podle něj „odsouhlasením světového pádu“. Roli vůdce ze současné krize má podle Patočky sehrát Platonova péče oduši, „která představuje výzvu kproměně sebe sama směrem kpravdě překračující konkrétní danost našeho každodenního života apodněcuje tak člověka kuvědomělému aaktivnímu jednání, což vsobě skrývá samu identitu evropského dědictví“.28 Podle Hladkého Patočka chápe duši především jako pohyb. Duše se buď pevně formuje vevztahu kpravdě ashodě samé se sebou, nebo se odcizuje sama sobě aupadá do oblasti zdání. To představuje dvě zcela odlišné možnosti lidské existence, které nalézáme již vevyjádřeních Heideggerových jako autentické aneautentické bytí.29

Starost oduši se podle Patočky děje každodenním vnímáním okolních věcí azacházením snimi ataké každodenním kontaktem slidmi. Patočka vtomto ohledu hovoří oneurčité bezprostřednosti. Na druhé straně duše, která se osebe stará akterá se táže, pečuje osvé bytí aprovádí reflexi, to znamená, „že se pohybuje od neurčité bezprostřednosti kvymezující reflexi“.30

Tuto tzv.vymezující reflexi, jako vnitřní jednání, může člověk realizovat jen díky tomu, že se nachází vnějaké situaci, do níž se dostal, kterou se snaží posoudit. Určitou roli vtomto ohledu hraje zkušenost jedince aznalosti doby, vníž daný jedinec situaci posuzuje. Jedinci tedy situaci nějak vnímají, jsou schopni ji přizpůsobit svým záměrům apodle toho se nacházejí vpříznivé nebo nepříznivé situaci.31 Patočka uvádí, že pokud se dostaneme dosituace, vníž máme pocit, že se nám křivdí, vnímáme ji negativně jako zlo, zvláště pokud se nemůžeme účelně bránit. Tato skutečnost ssebou přináší pojem tzv. „prostředečné dobro“, které je možné považovat za normu lidského jednání anese prvky spravedlnosti.32

1.1.4Starost osebe sama

Pojem starost osebe sama (Selbstsorge) vsobě nezahrnuje jen sebe (já), ale ijeho existenci abudoucnost vespolečnosti, odkazuje nejen na individuum vesvé konečnosti, ale irozmanitost vtéto ohraničenosti, atím ina logiku jeho konce. Každý člověk je tělesně existující ajako takový konečný, to znamená, že musí zemřít, což předpokládá stárnutí, astím související možnost stát se nemocným azávislým na péči druhého. Skonečností člověka také souvisí možnost osoby uzpůsobit si vlastní život astarost osebe sama, což je jedním ze způsobů jeho uskutečňování ataké odpovědí na jeho konečnost. Ztoho vyplývá, že starost osebe sama (Selbstsorge) jako zvláštní forma „pobytu“ (Dasein) určuje úroveň sebepéče (Selbstpflege), není sní zcela identická (dalo by se říct, že první pojem je širší azahrnuje vsobě isebepéči). Oba pojmy by tedy neměly být používány jako synonyma. Sebepéče je zaměřena na podporu vlastního zdraví apocitu pohody, atvoří tedy jen jakousi výseč starosti osebe sama.33 Se zmiňovanými pojmy souvisí jednání člověka jako projev péče osebe sama, atím tedy isebepéče, protože teprve jednáním (vůči sobě samému ivůči ostatním lidem) člověk odhaluje své záměry, hodnotový systém, pochopení situace avyjevuje tím také svůj životní plán.

Pokud jsem hovořila opéči osebe sama jako ozvláštní formě existence avyjevování rozvrhu, měla jsem na mysli filozofická východiska těchto pojmů vpojetí Heideggera aRiceaura, kterým se budeme věnovat. Dovolím si tak ponechat vyjádření ostatních filozofů kuvedenému tématu stranou.

Heidegger charakterizuje „pobyt“ (Dasein) jako jsoucno, kterému na jeho bytí záleží. „Pobyt je vždy tím, čím býti může, atak, jak je vjeho možnostech. Přičemž možnost znamená, že něco ještě není skutečné ataké není nutné, charakterizuje to, co je možné. Pobyt je sobě samému vydané bytí možností, možnost veskrze vržená. Pobyt je možnost být svoboden pro své nejvlastnější moci být.“34 Heidegger proto samu povahu pobytu charakterizuje jako „starost“ či „péči“, která je původně starostí ototo bytí samo.

Základní elementy pobytu (tzv. existenciály) jsou uHeideggera vrženost, moci být aupadlost, které se sjednocují vestarosti (Sorge). Heidegger zjevně preferuje autenticitu, ale ví, že ktomu je potřeba odhodlanosti bytí vautentickém modu. Člověk vesvém životě často volí mezi autentickým aneautentickým bytím (ono se) aúzkost je voláním člověka zpět kjeho autenticitě.35

Tato otázka je úzce spjata sproblematikou vůle. To, co jedinec vdané situaci chce, většinou koresponduje sjeho rozvrhem, stím, jak svoji situaci vnímá, jak jí rozumí. Přičemž rozvrhem je myšleno praktické určení toho, co bude, což souvisí s životním plánem daného jedince. Samotné zrození volby je podle Ricoeura vyjádřeno trojím vztahem, ato krozvrhu (chci to), ksobě samému (určuji se takto) akmotivu (rozhoduji se tak, protože). Důležitou roli vprocesu vůle arozhodování sehrává podle Ricouera také váhání, které je volbou, jež se hledá. Na jedné straně nazývá váhání nerozhodností nebo ztrátou sebe sama, na druhé straně je váhání vůlí, která je vrozpacích aorientuje se. Váhat znamená postavit se neurčitému „ono se“. Zvolit znamená skončit rozpravu, také to znamená „rázně přetnout gordický uzel váhání“.36 Na rozdíl od ono se bere konkrétní jedinec čin na sebe, přijímá ho, což souvisí sodpovědností (okteré bude pojednáváno níže). Podle Ricouera vztah sdruhým může být stejně tak naším aktivním spolubytím, jako naší sebeztrátou vanonymním ono se.37 Vezdravotnické praxi vevztahu kdruhému zdravotník také nějak jedná aočekává se od něj, že bude jednat zodpovědně sohledem na prospěch druhého isohledem na jeho rozvrh. To, jak vyjadřuje Heidegger aRicoeur, setkávání se se sebou samým vesvých rozvrzích, vrozvrhu sebe sama pro sebe sama, je možné chápat jako základ sebepéče (jako lidského jednání) vpojetí Oremové. Péče osebe sama jako projev lidského jednání, atedy ipobytu vstupuje do vztahů mezi jedinci vespolečnosti a také vezdravotnické praxi.

Zuvedeného vyplývá, že starost osebe sama ajejí dílčí součást sebepéče má své kořeny spojené sexistencí lidstva apromítá se do filozofických úvah již od samých počátků tázání po povaze apůvodu duše apéče oni. Péče oduši se zaměřovala na její vzdělávání, kultivaci logického myšlení, atím icestu kpravdě. Již vté době se péče osebe, díky různým školám, které se tímto tématem zabývaly, jevila jako intenzifikace sociálních vztahů. Výzvy kpéči osebe sama tak vznikly na principu sokratovsko-platonské tradice péče oduši apoložily základ dalšího nahlížení člověka ve společenském kontextu.

Vdnešní době je starost osebe sama ideologií, která upevňuje požadavek vlastní odpovědnosti. Jedinec jako občan je mnohdy osamocen, protože ten druhý atřetí vevztahu kněmu selhává. Ustupuje ipodíl státu na odpovědnosti asolidaritě, takže člověk zůstává jako opuštěný subjekt, kterému je jeho osamocenost vmnoha případech prezentována jako autonomie.38

Podle odhadu některých sociologů bude role pacientů neustále posilována ati budou výhledově přebírat více odpovědnosti. Vněkterých zemích jsou dokonce už nyní označováni jako „třetí síla“ vezdravotnickém systému.39 Vtéto situaci se jeví participace, kompetence ařízení péče jako klíčová kvalifikace pacienta pro optimální nárokování avyužívání služeb zdravotního systému. Jak je vidět, tak se již nyní pacienti podílejí na financování poskytované péče, musí také často volit mezi nabídkami léčebných postupů. Zvláště důležitou roli hraje spoluúčast pacientů uchronicky nemocných astoupající význam ambulantní péče.

Tuto tendenci dokládá istudie autorů (Pratt, Fry aKirscht), která se zaměřuje na sebepéči apředpokládá, že přibližně 75 % (nebo ivíce) zdravotní péče je prováděno bez profesionálního zásahu, mnohdy znedostatku dostupnosti profesionálních služeb. Je jasné, že je nutné optimální vyvážení mezi sebepéčí aprofesionální péčí, což vzbuzuje iveřejný zájem osebepéči. Vsoučasné době počítá primární zdravotní péče saktivní účastí jedince na péči osvé vlastní zdraví, čemuž nahrává itechnologický rozvoj společnosti apočítačová gramotnost lidí.40

Tyto skutečnosti vedly kvelkému zájmu ouvedené téma sebepéče, okterém se vUSA rozsáhle diskutovalo. Než zmíněné diskuze představíme, uvedeme pár výpovědí ksebepéči.

1.1.5Sebepéče

Podíváme-li se na pojem sebepéče zjazykového hlediska, můžeme jej rozložit na sebe (self, Selbst) apéči (care, Pflege). Kpojmu sebe včeském vyjádření nalézáme ekvivalent já (latinsky ego). Sebe pak nacházíme spíše vespojeních, která tento pojem dále specifikují (sebeurčení, sebevědomí, vnímání sebe sama, sebeláska, sebereflexe apod.). Já (self, Selbst) popisuje základní vlastnosti osoby, jež chápe jako bytí, které disponuje vědomím, je schopné jednání aodpovědnosti za vlastní činy. Zmiňovaný pojem odkazuje nepřímo iktěm ostatním. Proto by měla být isebepéče pojímána také jako starost odruhé, protože já může být odlišeno jen vevztahu kostatním.41

Self je také centrálním pojmem Rogersovské teorie. „Je to organizovaný, konzistentní pojmový gestalt, který je složený zvjemů charakteristik „já“ nebo „mě“ azvjemů vztahů „já“ nebo „mě“ vůči druhým lidem avůči různým aspektům života, spolu shodnotami, jež jsou stěmito vjemy spojené.“42

Oremová vnímá sebepéči jako „vědomé chování, čili jednání člověka (jako lidskou regulatorní funkci), které jedinci iniciují aprovádějí vevlastním zájmu pro zachování života apocitu pohody, stejně jako svého zdraví“.43, 44

Sebepéče jako lidské jednání

Popis lidského jednání je velmi komplexní záležitostí, protože vlastní akt jednání určitého člověka je závislý na mnoha různých komponentech. Jedná se kromě aspektů filozofických také oaspekty psychologické, neurofyziologické asociální. Tyto aspekty se prolínají do pojetí sebepéče, proto je krátce uvedeme jako doklad povědomí jejich existence. Zástupci různých teorií vysvětlují lidské jednání zrůzných zorných úhlů. Zastánci behaviorizmu zkoumají avysvětlují lidské jednání jako reakci na zevní podněty. Zastánci kognitivizmu se staví proti tomuto jednoduchému vysvětlení lidského jednání. Připisují člověku schopnost úsudku aracionálního myšlení. Lidé jednají vědomě apředvídavě (anticipačně), stanovují si cíle aplánují činnosti, aby těchto cílů dosáhli. Jde o„úmyslné jednání“, sčímž je úzce spojena iotázka odpovědnosti. Vedle psychologických vysvětlení lidského jednání se také sociologie zabývá jednáním, které se vztahuje na druhé avede ketvoření společensko-politických vztahů.45

Nyní již avizované diskuze ksebepéči vUSA. Podle Wrighta jsou pro sebepéči rozhodující dva předpoklady. Prvním znich je sebepéče jako esenciální vyjádření individuální svobody, jedná se ojeden aspekt existence. Druhým předpokladem je, že sebepéče musí vyjadřovat nevynucené vlastní rozhodnutí, jestliže to má být péče opravdu osobně iniciovaná asvobodně prováděná.46 Zdravotníci potom provádějí asistenci vedvou dimenzích sebepéče. Jednak při jednání vsebepéči, která je zaměřena na podporu zdraví, jednak voblasti kompetence sebepéče jako procesu sebeurčení, rozhodování srespektem kvolbě jednání. To zahrnuje podporu jedincových hodnot akonceptu zdraví. Pro veškeré jednání vrámci zdraví, které se nestalo automatickým, je nutná vědomá volba podložená svobodným aadekvátním rozhodnutím.47

John Fry identifikoval čtyři role sebepéče. Jedná se opodporu zdraví, prevenci nemocí, sebediagnostiku asebemedikaci (sebeléčba) apacientovu účast vprofesionální péči. Sebepéče může být také chápána jako proces rozhodování, který zahrnuje sebepozorování, vnímání aoznačení symptomů, rozhodnutí, jak závažné je onemocnění, aposouzení léčebné volby. Protože je sebepéče spojena sodpovědností, uvádí Levin vsouvislosti se sebepéčí několik úrovní odpovědnosti, přičemž první označuje jako osobní využití profesionálních zdrojů. Posouzení vlastní kompetence jedince ksebediagnóze asebeléčbě přispívá kjeho rozhodnutí vyhledat profesionální asistenci pro daný problém. To by mohla být přirozeně záležitost tržního předpokladu. Druhá úroveň odpovědnosti akontroly se vyskytuje vkontextu interakce mezi pacientem azdravotníkem. Akonečně se jedná oúroveň veřejného zájmu, činění rozhodnutí apolitické jednání vezdravotních záležitostech (více vkapitole odpovědnosti). Je jasné, že sebepéče by neměla být vnímána pouze vzájmu péče osebe sama, protože zdravotní problémy jsou multifaktoriální povahy.48

Vsoučasné době je toto multifaktoriální pojetí sebepéče mnohdy redukováno pouze na úkony, které pacient provádí vrámci automatických činností vpéči osebe sama, jako například příjem léků. Podobnou redukci představuje ipojetí sebepéče vNANDA-Itaxonomii, která se vyjadřuje ksebepéči jen voblasti pohybové aktivity, příjmu stravy avyprazdňování.

Oremová chápe sebepéči jako jednu zlidských funkcí, při níž jde opožadavekosvojení si apoužití vědomostí pro provedení externích ainterních postupů jednání vsebepéči. Mezi externě orientované jednání Oremová řadí aktivity zaměřené na vyhledávání vědomostí, podpory avyužití rezerv, interpersonální jednání ajednání zaměřené na kontrolu externích faktorů. Kinterně orientovanému jednání pak náleží kontrola jednání vlastní osoby (myšlení, pocity, orientace) aregulace vnitřních faktorů. Pochopení sebepéče jako jednání ovlivněné vnitřními azevními faktory pomáhá poskytovatelům péče popsat systém sebepéče jedince aodhalit, který systém podpory pro něj bude nejlepší.49 Zpohledu pomáhajících profesí se jedná ourčitý druh jednání, který se odehrává vespolečnosti aje vsociologii označován jako „sociální jednání“, jehož základním rysem je zaměřenost na druhé lidi apochopení smyslu avýznamu jejich jednání.50 Domnívám se, že je možné ktomuto aspektu přiřadit ještě záměr jednání sohledem konat dobro pro sebe, případně druhé, arespektovat při tom názory druhého vinterakci, jeho hodnoty aautonomní volbu.

Dalo by se tedy shrnout, že starost osebe sama vsobě zahrnuje koncepci jedince týkající se jeho existence abudoucnosti vespolečnosti astím spojený náhled na vlastní zdraví apocit pohody, který ovlivňuje jeho jednání vrámci sebepéče. Sebepéče je tak chápána jako pojem, který vsobě zahrnuje nejen filozoficko-etický, ale také společenský rozměr, ato vezpůsobu přístupu profesionálního pečovatele knemocnému srespektem kjeho autonomii asohledem na podíl státu vtéto interakci.

1.2Vztah pacient–zdravotník/sestra

Vtéto kapitole se budu zabývat vztahem pacient–zdravotník se zaměřením na vztah pacient–sestra. Itady bude pozornost věnována následujícím pojmům: sebepéči jako projevu jednání člověka, péči odruhé, odpovědnosti aautonomii, které se promítají do vztahu jednoho člověka kdruhému. Vývoj zmiňovaného vztahu představím vhistoricko-společenských souvislostech se zaměřením na paternalizmus, na respekt kautonomii aupozorním na určitá úskalí, která tento vztah ovlivňují. Vevzájemné interakci dvou jedinců vprocesu péče je nesmírně důležité respektovat autonomní rozhodnutí jedince, zvláště pak tehdy, pokud je jedinec zjevně schopen činit adekvátní rozhodnutí vpéči osvé zdraví. Pokusím se odhalit, zda je respekt kautonomii obsažen vpojetí sebepéče Oremové, anastínit etický rozměr její teorie.

1.2.1Vývoj vztahu pacient–zdravotník/sestra

Vevývoji lidstva prošel uvedený vztah celou řadou proměn, ato od úplné závislosti pacienta na zdravotnících až po jeho nezávislost arespektování autonomní volby. Vposlední době, při přehnaném respektu autonomie pacienta, může dojít až kjeho osamocení při rozhodování, čímž je pacientovi tato osamocenost jako autonomie vnucována. Již od dob starého Řecka byl vztah pacient–lékař ovlivňován lékařskými poznatky té doby, technickými možnostmi, náhledem na zdraví jedince, společenskými aindividuálními hodnotami ataké deontologickými kodexy té doby. Máme na mysli např. Hippokratovu přísahu, která nese prvky paternalistického přístupu knemocnému.

Prvky paternalizmu nacházíme takéuzakladatelky ošetřovatelství F.Nightingaleové, která sice doporučovala, aby pacient pečoval sám osebe, jak jen to bude možné, přesto ho považovala převážně za pasivního příjemce ošetřovatelských intervencí.51 Postavila tak pacienta se svými potřebami, zajišťovanými sestrou, spíše do pasivní role, atím nepřímo vyjádřila paternalistický vztah účastníků této interakce. Je jasné, že vpolovině 19.století, kdy F.Nightingaleová svoji koncepci vytvářela, teprve docházelo krozvoji vědy, techniky ilékařství alidé věnovali jen málo pozornosti podpoře vlastního zdraví. Haškovcová dokonce mluví opřelomu 19.a20.století jako oobdobí dehumanizace medicíny.52 Pro uvedené období je charakteristický paternalistický přístup kpacientovi abiomedicínský model péče, obojí unás přetrvává až do období 80.let 20.století. Stěmito projevy se ovšem můžeme setkat ještě dnes azůstává otevřenou otázkou, jestli jsou akceptovány samotným pacientem apomáhají mu uspokojivě řešit jeho situaci, či nikoliv. Vkonkrétních případech procesu péče se často setkáváme srozporem mezi tím, co chce pacient, atím, co se zdravotnický profesionál domnívá, že by bylo pro pacienta prospěšné. Vtom případě do vztahu nesoucímu znaky paternalizmu vstupují do konfliktu dva principy: princip beneficence aprincip respektu kautonomii.

1.2.2Paternalizmus aautonomie

Na tomto místě si dovolíme učinit odbočení khlavním zmiňovaným pojmům, kterých jsme se dotkli při vymezování vztahu pacienta azdravotníka, tedy kpaternalizmu aautonomii.

Paternalizmus je definován Beauchampem aChildressem jako „záměrné potlačení známých preferencí osoby nebo jednání jiných osob, kde osoba, která potlačuje, ospravedlňuje své jednání tím, že prospívá poškozené osobě, jejíž preference nebo jednání jsou potlačovány“.53

Paternalizmus, založený na rodičovské analogii (pater znamená otec), podle Childresse předpokládá vyhovět potřebám druhých lidí, dokonce iproti přání této osoby. První podmínkou paternalizmu je altruistická beneficence, která je zaměřená na prospěch druhé osoby. Druhou podmínkou je odmítnutí akceptovat přání osoby, její volby ajednání za určitých podmínek. Jako příklad paternalistického jednání může být vtomto ohledu uvedeno legální donucování. Donucování je pouze jedna forma nesouhlasu sjedincovými přáními, volbami ajednáním, aikdyž představuje závažnou morální otázku, je neadekvátní definovat paternalizmus jako „donucovací beneficenci“. Důvodem nesouhlasu spřáními druhého může být také to, že tato přání, volby ajednání jedince narušují určitý morální princip vevztahu kdruhému, jako je nonmaleficence nebo justice.54

Childress rozlišuje paternalizmus vesmyslu pozitivním anegativním apaternalizmus mírný atvrdý. Pozitivní paternalizmus zahrnuje podporování dobra, zatímco negativní paternalizmus zahrnuje prevenci, eliminaci zla. Oba by mohly spadat pod povinnost beneficence, ale je důležité je rozlišovat, protože za stejných podmínek je podle něj jednodušší ospravedlnit pozitivní paternalizmus.

Jestliže jsou zohledňovány hodnoty pacienta užívané vposouzení ublížení aprospěchu, jedná se omírný paternalizmus. Oproti tomu tvrdý paternalizmus vnucuje hodnoty, které jsou pacientovi cizí, ipřesto, že mohou být běžně akceptovány společností nebo tzv.„rozumným člověkem“. Za stejných podmínek je jednodušší ospravedlnit mírný paternalizmus, kdy je možné apelovat na hodnoty, které při rozhodování vycházejí přímo od dané osoby.55

Beauchamp aChildress se domnívají, že intervence silného paternalizmu, tedy ignorování plné autonomie nebo dobrovolných rozhodnutí osoby, jsou ospravedlnitelné vtěchto situacích:

■Upacienta bylo stanoveno riziko, které by ho mohlo poškodit.

■Paternalistické intervence vedly kprevenci poškození.

■Plánovaný prospěch pomocí paternalistického jednání převážil rizika pro pacienta.

■Bylo možné akceptovat nejmenší restriktivní alternativy autonomie.56

Odborníci na bioetiku počítají spaternalistickým přístupem ještě vdnešní době asnaží se jeho výhody zapracovat do současného přístupu kpacientovi v určité situaci. Někteří jiní odborníci hovoří spíše „ozániku paternalizmu azpožděném nástupu autonomie“. Podle Haškovcové existují důvody pro zánik paternalizmu. Patří knim to, že si lidé po druhé světové válce začali více uvědomovat důležitost lidských práv aautonomie jedince jako práva každého člověka na sebeurčení, ato ivespecifické situaci, tedy vnemoci. Dalším důvodem je rozvoj atechnizace medicíny, zvláště její diagnostické složky, což ssebou přináší tvorbu nových zdravotnických systémů apodíl více lékařů iostatních zdravotníků napéči onemocného. To také vede krozvoji tzv.„vítězné medicíny“, jejíž výsledek se začal projevovat již koncem 60.let 20.století vnárůstu velkého počtu chronicky nemocných osob. Tito lidé potřebují obecně nejen trvalé sledování odborníky, ale také informace, které jim umožní „žít se svojí nemocí“. Proto se nejen lékaři, ale ijiní odborníci začali zajímat oto, jak chronicky nemocný svoji nemoc prožívá ajak ji integruje do běžného denního života. Velkou skupinu nemocných tvořili pacienti sonkologickým onemocněním, které přecházelo do chronicity. Význačným přínosem vprozkoumání této oblasti byla práce Kübler-Rossové, která vedla rozhovory stakto nemocnými pacienty, azobecněním získaných poznatků bylo podle Haškovcové doloženo, že pia fraus je vevztahu zdravotník–pacient neudržitelná.57 Souhlasím sHaškovcovou, že další důležitý faktor přispívající koslabení pozic paternalizmu je možné spatřovat vrozvoji počítačové gramotnosti jedinců ainternetových zdrojích.

1.2.3Podíl pacienta na péči

Tento nový náhled na aktivní podíl pacienta vpéči ovlastní zdraví je vsoučasné době rozvíjen vUSA jako model chronického onemocnění, který spočívá vúctě kautonomii nemocného. Optimální péče je dosažena tehdy, když je zdravotnický personál připraven na interakci sinformovaným aaktivním pacientem. Pacienti schronickým onemocněním dělají den co den rozhodnutí (iněkolik desítek let) vrámci sebeřízení. Tato realita zavádí nové paradigma vmodelu chronického onemocnění, ato partnerský vztah spacientem, vněmž zdravotník apacient provádějí rozhodnutí ozdravotní péči společně (sdílené rozhodování). Současně uvedený model zahrnuje výukový program sebeřízení, který zvyšuje dovednosti pacienta pro řešení problémů, atedy zlepšení jeho života. Tímto způsobem se může přispět kesnížení terapeutických nákladů např. unemocných sartritidou nebo astmatem. Vzniká tak nový náhled na pacienta, kdy osoby schronickým onemocněním jsou svými hlavními ošetřovateli. Toto paradigma předpokládá, „že zatímco zdravotničtí profesionálové jsou odborníci na nemoc, pacienti jsou odborníci na vlastní život snemocí“.58 Na tomto místě si dovolím krátké pojednání kpojmu odborník.

Kpojmu odborník nalezneme vyjádření už uAristotela, který uvádí: „Každý člověk usuzuje správně otom, co ví, aje dobrým soudcem vtakových věcech. Ojednotlivých věcech tedy správně usuzuje odborník vté věci, všeobecně však člověk všestranně vzdělaný.“59 Je tedy možné říci, že pacient, zvláště chronicky nemocný, je odborníkem na sebe sama, neboť kdo jiný by mohl disponovat hlubšími znalostmi azkušenostmi se svým vlastním bytím než on sám. Na druhé straně jeho „odborné závěry“ nelze generalizovat, neboť vyplývají vždy zindividuální zkušenosti, ale itak je lze zprostředkovávat stejně postiženým jedincům jako podněty pro řešení určitých problémů souvisejících sdaným onemocněním.

Je pravdou, že pokud hovoříme oodborníkovi (neboli expertovi), máme nejčastěji na mysli člověka, který disponuje značnými teoretickými znalostmi získanými profesní přípravou apraktickými dovednostmi vurčitém oboru. Uvedený termín se většinou používá pro označení profesionálů, jako jsou lékaři, účetní, učitelé, vědci apod. Expertem mohou být ale také označováni jedinci, kteří získali svoji odbornost předáváním zkušeností apraktickou činností vurčité speciální oblasti anemusejí nutně vykazovat profesní nebo akademickou kvalifikaci, např. vumění (hudbě, malbě apod.), vesportu (běhu, šachu, kung-fu apod.), vgastronomii, vevinařství atd. Vtomto smyslu může být expertem označován například ipasák koz sdvacetiletou zkušeností.60,61 Podobné vyjádření nalézáme například uKřivohlavého, ato vtom smyslu, že člověk je „expertem votázkách smyslu ařízení vlastního života“62, ato především pokud disponuje moudrostí. Moudrost přitom vnímá jako silnou stránku člověka, do níž zahrnuje „zvídavost, otevřenou mysl (neboli kritické myšlení), lásku kučení, tvořivost aperspektivní myšlení“.63 Pravděpodobně má na mysli to, co mnozí filozofové označují pojmem zdravý rozum neboli schopnost počínat si správně. Každopádně pokud člověk vykonává dlouhodobě nějakou činnost, zdokonaluje ji, získává nové poznatky avyužívá ji kuprospěchu svému, případně idruhých,může se stát vtéto oblasti odborníkem. Uvažujeme-li onámi sledovaném vztahu pacienta azdravotníka, bylo by tedy více než žádoucí tyto jedincovy přednosti, pokud jimi disponuje, využít vprocesu péče. Můžeme tak pacientovi pomoci, aby se stal odborníkem na svůj život snemocí tím, že mu pomůžeme zvýšit jeho kompetence sebepéče, čímž také podpoříme jeho nezávislost na okolí při zvládání vlastní nemoci.

Významným principem, který je vtomto ohledu respektován, je princip autonomie. Být autonomní znamená řídit se vlastními pravidly (autos– samo, nomos– pravidlo, vláda, zákon). Původně se tento výraz vztahoval ksamosprávě nezávislých městských států aaž později byl rozšířen na jedince vevýznamu sebevláda, svobodná vůle, což deklarovali již stoikové (viz předchozí kapitola). Základem autonomie je svoboda (nezávislost na ovládajících vlivech) aschopnost jednání (schopnost záměrné činnosti). Schopnost kautonomní volbě je posuzována kompetencí způsobilosti, tj.schopností vykonat úkol. Ktomu je zapotřebí vyjádřit preference vdané situaci, vyjádřit porozumění svojí situaci, stejně jako poskytnutým informacím aschopnost odůvodnit rozhodnutí.64 Kompetenci pacienta kjednání arozhodování mohou podle Payna ovlivnit faktory, jako je onemocnění, kulturní orientace, vůle, funkčnost CNS apod. Je ovšem nutné předpokládat kompetenci pacienta kjednání, pokud nemáme důkaz oopaku.65 Podle Wrighta je pro uplatnění principu autonomie důležitá kapacita uvažování ajednání, dále pak adekvátní informace, alternativy jednání aabsence donucovacích faktorů.66 Princip respektu kautonomii spočívá vuznání práva člověka na to mít vlastní názor, dělat rozumná rozhodnutí, jednat na základě osobních hodnot apřesvědčení. „Porušit autonomii člověka znamená zacházet sním jako sprostředkem, tj.vsouladu scíli jiných, bez ohledu na cíle tohoto člověka.“67 Tady si dovolím připomenout krátký odkaz na Kanta, uvedenývprvní kapitole, kdy osoba je nahlížena jako subjekt, jemuž lze přičítat jeho jednání.68 Uvádí také základní zákon čistého praktického rozumu, který je čistý osobě, atedy zákonodárný: „Jednej tak, aby maxima tvé vůle mohla vždy zároveň platit jako princip všeobecného zákonodárství.“69 Ztoho Kant vyvozuje důsledek, kterým je to, že čistý rozum je sám pro sebe praktický, adává člověku obecný zákon, jenž nazývá mravním zákonem. Rozum je tak prohlašován zákonem pro všechny rozumné bytosti, pokud vůbec mají vůli, tj.mohutnost určovat svou kauzalitu pomocí představy pravidel, atedy pokud jsou schopné jednání podle zásad, následovně ipodle apriorních praktických principů.70 Kategorický imperativ neboli zákon je takové pravidlo jednání, které vyplývá ze sebe sama amá obecnou platnost. Imperativy přikazují buď hypoteticky, nebo kategoricky. Vhypotetických imperativech je jednání vázáno na něco, čeho chceme dosáhnout, na nějaký cíl, účel. Ukategorického imperativu je jednání svobodné, tj.nevázané na jiný účel než na sebe sama.71 VKohlbergově teorii morálního vývoje nacházíme Kantův imperativ vyjádřený vrámci postkonvencionální úrovně jako 6.stupeň univerzálních etických principů, které by měly být respektovány.72

Schopnost posouzení autonomie je jedním ze znaků profesionálů, ale je jasné, že ne všichni zdravotníci používají stejný postup pro posouzení autonomní činnosti pacienta astejný rozsah autonomního jednání. Povolání sestry je registrované, ošetřené profesními atechnickými standardy aetickými normami, což je důležitý aspekt profesní autonomie. Profesní autonomie umožňuje sestrám značnou kontrolu profesionální praxe zahrnující podstatný prostor pro uplatnění jejich úsudku. Koncept profesní autonomie se vztahuje ksestrám jako profesionálům ijako jednotlivcům adává základ pro vztahovou autonomii. Pochopit autonomii jako „relational“ (vztahovou) by mohlo sestrám pomoci porozumět rozdílu mezi jejich vlastní kapacitou pro autonomní jednání akapacitou pacientů, okteré pečují. Vztahová povaha autonomie připomíná zdravotníkům, že jejich vlastní schopnosti kautonomnímu jednání (vzdělání, dovednosti, sebedůvěraapod.) pramení zurčitých zkušeností avztahů, které nemohou být uplatněny identicky uvšech pacientů. Tento typ autonomie je zakořeněn vtouze lépe pochopit relativní nedostatek autonomie utiskovaných skupin, vpéči je chápána jako podpora sociálního stavu jedince pro autonomní jednání vpéči osebe sama.73

Nyní krátké odbočení ktěm dokumentům, vnichž je zakotven princip respektu kautonomii. Jedná se ozákon č. 372/2011 Sb., ozdravotních službách apodmínkách jejich poskytování. VÚmluvě olidských právech abiomedicíně se veII.kapitole hovoří především osouhlase dotčené osoby se zákroky.75 Vuniverzální deklaraci lidských práv včlánkuIje uvedeno: „Všechny lidské bytosti se rodí svobodné asobě rovné, pokud jde odůstojnost apráva. Jsou obdařeny rozumem asvědomím aměly by jednat jedna kdruhé vduchu bratrství.“76 Vdokumentu Deklarace práv pacientů se vetřetím bodě uvádí, že pacient má právo přijmout nebo odmítnout léčbu poté, co byl adekvátním způsobem informován osvém zdravotním stavu, medicínských poznatcích, navrhované léčbě, možných rizicích, výhodách každého postupu ajejich alternativách, včetně důsledků neléčení.77 Pacienti mají právo na takovou kvalitu péče, která se vyznačuje jak vysokou technickou úrovní, tak ihumánním vztahem mezi pacientem aposkytovatelem zdravotní péče.78

■Ochota akceptovat právo pacientů na svobodnou volbu, rozhodování ajednání

■Komunikace založená na důvěře

■Akceptování pacientova sebeřízení, sebepéče

■Trvalá beneficence vzhledem kpožadavkům příjemce péče

■Akceptování dohody, která byla uskutečněna spacienty88

1.3Teorie deficitu sebepéče ajejí etický rozměr

■Stav bdělosti apozornosti

■Optimální vnímání azohlednění vlastní osoby, rozhodování

■Odmítání péče

Faktory ovlivňující připravenost sestry poskytnout péči

■Kvalifikační příprava

■Čas

■Stáří pacientů

■Pohlaví pacientů

■Rasa pacientů

■Sociální status

■Kultura

Faktory ovlivňující kvalitu participace pacienta na péči

1.4Srovnání ošetřovatelského přístupu kpacientovi podle NANDAtaxonomie ateorie deficitu sebepéče se zaměřením narespektkautonomii

1.4.1Východiska

1.4.2Teoretický základ pro ošetřovatelskou diagnostiku

1.4.3Komunikace vevztahu pacient–sestra

1.4.4Pojetí deficitu sebepéče

1.4.5Cíl ošetřovatelské péče apodpora pacienta

1.4.6Noncompliance aodpovědnost

1.4.7Shrnutí