Doc. MUDr. Viliam Dobiáš, PhD.

Anesteziolog, intenzivista a specialista urgentní medicíny promoval v roce 1974 (LF UK Bratislava), aspiranturu ukončil v roce 1989 (LF UK) a habilitoval v roce 2009 (SZU Bratislava). Více než 20 let pracoval jako anesteziolog a intenzivista, od roku 1976 začal pracovat v záchranné službě na částečný úvazek, od roku 1998 na plný úvazek. Od roku 1979 se věnuje pedagogické činnosti na univerzitách na Slovensku a v Čechách.

Jako autor a spoluautor napsal čtyři vysokoškolské učebnice a dalších 155 publikací, z toho 25 vyšlo v zahraničí. Působil v redakčních radách čtyř časopisů, z toho jednoho zahraničního. Je recenzentem dvou zahraničních odborných periodik. Byl prezidentem Slovenské společnosti anesteziologie a intenzivní medicíny, v současnosti je prezidentem Slovenské společnosti urgentní medicíny a medicíny katastrof. Působí jako hlavní rozhodčí mezinárodní soutěže záchranných týmů Rallye Rejvíz. Je soudním znalcem, lektorem pro přípravu instruktorů první pomoci a instruktorem Slovenského Červeného kříže. Je držitelem Diamantové medaile a Medaile prof. J. Kňazovického za dárcovství krve, Zlatého záchranářského kříže SR za přínos pro záchranářství a Zlatého záchranářského kříže ČR jako člen kolektivu Rallye Rejvíz.

Působiště: Life Star Emergency – záchranná služba, spol. s r. o., Limbach, Slovenská zdravotnícká univerzita Bratislava, Centrum pro výuku urgentní medicíny, Lékařská fakulta, Univerzita Palackého Olomouc.

Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

Doc. MUDr. Viliam Dobiáš, PhD.

KLINICKÁ PROPEDEUTIKA V URGENTNÍ MEDICÍNĚ

Spoluautorka kapitoly 7.4 Elektrokardiografie, elektrokardiogram (EKG)
MUDr. Táňa Bulíková, PhD.

Překlad:
Bc. Martin Trhlík, DiS.
MUDr. Petra Dobrovodská

Recenze:
MUDr. Jana Šeblová, Ph.D.
MUDr. Táňa Bulíková, PhD. (kromě kapitoly 7.4)

Odborná revize českého překladu:
MUDr. Jana Šeblová, Ph.D.

Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s.

TIRÁŽ TIŠTĚNÉ PUBLIKACE:

Vydala Grada Publishing, a.s.
U Průhonu 22, 170 00  Praha 7
tel.: +420 234 264 401, fax: +420 234 264 400
www.grada.cz
jako svou 5231. publikaci

Odpovědná redaktorka Ing. Zuzana Světlíková
Sazba, zlom Jan Šístek
Obrázky 3.1, 3.2, 7.1 až 7.14, 8.1, 8.2 a 11.1 dle podkladů autorů překreslila Miloslava Krédlová.
Obrázek 7.15 © MUDr. Táňa Bulíková, PhD.
Počet stran 208
1. vydání, Praha 2013

Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a. s.

© Grada Publishing, a.s., 2013
Cover Photo © allphoto, 2013

ISBN 978-80-247-4571-8

ELEKTRONICKÉ PUBLIKACE:

Podle sazby e-knihu ve formátu EPUB vytvořil Jan Šístek

ISBN 978-80-247-8622-3 (ve formátu PDF)
ISBN 978-80-247-8623-0 (ve formátu EPUB)

Seznam zkratek

AA – alergická anamnéza

AIM, IM – akutní infarkt myokardu, infarkt myokardu

AP – angina pectoris

AVPU – Alert, Voice, Pain, Unresponsive – pomůcka při vyšetřování vědomí

BMI – body mass index, index tělesné hmotnosti

CAN – child abuse and neglect, syndrom týraného dítěte

CMP – cévní mozková příhoda

CNS – centrální nervový systém

CO – civilní ochrana, oxid uhelnatý

CoHb – karboxyhemoglobin

CRP – C-reaktivní protein

ČLK – Česká lékařská komora

DC – dýchací cesty

DK – dolní končetina/y

DM – diabetes mellitus (cukrovka)

EH – epidurální hematom

ES – extrasystoly – předčasné komorové stahy

EtCO2 – end tidal CO2, koncentrace CO2 na konci výdechu

etCO2, PetCO2 – vydechovaný CO2 na konci výdechu

FAST – Face, Arms, Speech, Taxia – pomůcka neurologického vyšetření

DF – dechová frekvence

FF – fyziologické funkce

FP – fibrilace předsíní

GA – gynekologická anamnéza

GCS – Glasgow coma scale – Glasgowská stupnice bezvědomí

GIT – gastrointestinální trakt

HZS – Hasičský a záchranný sbor

Hb – hemoglobin

HbO2 – oxyhemoglobin

HVT – hluboká venózní trombóza

HŽT – hluboká žilní trombóza

CHOPN – chronická obstrukční plicní nemoc

IKH – intrakraniální hemoragie (krvácení)

IKT – intrakraniální tlak

IZS – Integrovaný záchranný systém

JIP – jednotka intenzivní péče

KF – komorová fibrilace

KJ – koronární jednotka

KT – komorová tachykardie

KVO – kardiovaskulární onemocnění

KVS – kardiovaskulární systém

LA – léková anamnéza

LDL, HDL cholesterol – low-high density cholesterol, s nízkým a vysokým obsahem bílkovin

LM – laryngeální maska

MetHb – methemoglobin

MMSE – Mini-Mental State Examination, malé vyšetření stavu mentálních schopností

NO – nynější onemocnění

NPB – náhlá příhoda břišní

NYHA – New York Heart Association – Kardiologická společnost New York

OA – osobní anamnéza

OAIM – oddělení anestezie a intenzivní medicíny

PA – pracovní anamnéza

PAD – perorální antidiabetikum

PE – plicní embolie

PEEP – pozitivní endexspirační tlak

RA – rodinná anamnéza

SA – sociální anamnéza

SAH, SAK – subarachnoidální hemoragie, subarachnoidální krvácení

SaO2 – saturace O2 v arteriální krvi

SH – subdurální hematom

SpO2 – saturace O2 v periferní krvi

STEMI – ST elevation myocardial infarction, infarkt myokardu s elevací ST úseku

SVT, PSVT – supraventrikulární tachykardie, paroxyzmální SVT

SS – srdeční selhání

SZO – Světová zdravotnická organizace

TBC – tuberkulóza

TIA – tranzitorní ischemická příhoda (transitory ischemic attack)

TKd – tlak krve diastolický

TKs – tlak krve systolický

TF – tepová frekvence

UPV – umělá plicní ventilace

VAS – vertebrogenní algický syndrom

VAS – visual analogue scale, vizuální analogová stupnice bolesti

VF – vitální funkce

ZOS – zdravotnické operační středisko

ZZS – Zdravotnická záchranná služba

Úvodní slovo

Od třetího ročníku lékařské fakulty jsme slýchávali od všech svých učitelů, že anamnéza a pečlivé klinické vyšetření jsou základem diagnózy. Koncem studia jsme na tyto věty už byli alergičtí, už jsme byli nedočkaví na opravdové léčení, operování, zachraňování… Ptát se stále dokola, s čím stonají rodiče a jaké pacient prodělal dětské nemoci, bylo na prahu našeho rozletu opravdu nudné. Pravděpodobně stejně jako pro generace mediků před námi i po nás.

Po několika letech praxe jsme začali chápat, že učitelé měli pravdu, a začali jsme pátrat po učebnicích propedeutik a vzpomínat na zkušenosti, které se nám snažili naši profesoři předat.

Doc. MUDr. Viliam Dobiáš, PhD. se ujal velmi obtížného úkolu – sepsat propedeutiku urgentní medicíny, oboru, který zahrnuje akutní stavy všech lékařských specializací, zabývá se všemi věkovými kategoriemi od novorozenců až po seniory a je záchytnou zdravotní sítí pro všechny vrstvy společnosti. V některých situacích jde o život, v jiných o kvalitu života a následného přežívání, jindy jsou příběhy i úsměvné, avšak vždy jsou neopakovatelné. Velkou mírou nejistoty je urgentní medicína dobrodružstvím, které však musí být vždy postaveno na profesionalitě, znalostech a dovednostech lékaře. V podmínkách urgentní medicíny není možné čekat na výsledky laboratorních vyšetření a zobrazovacích metod, a proto jsou základní klinické dovednosti nesmírně důležité. Je třeba umět porozumět tomu, co nám pacient sděluje, všímat si toho, co se nám snaží zamlčet. Klíčem k diagnóze, a tím i ke správné terapii, je jen a jen to, co pomocí svých smyslů a základních vyšetřovacích postupů zjistíme. Docent Dobiáš nám předkládá velmi podrobnou navigaci a návod. I přes systematičnost knihy v textu občas zasvitne laskavý humor a obrovský nadhled daný dlouholetými zkušenostmi autora.

Není to kniha jen pro lékaře záchranných služeb a urgentních příjmů, jak by z názvu mohlo vyplývat. Může pomoci každému, kdo se jako první setkává s pacienty – praktickým lékařům, lékařům nemocničních ambulancí, záchranářům, ale i studentům. Všem přeji nejen potěšení při čtení, ale zejména to, aby dokázali obsah knihy přetavit v dokonalé cílené vyšetření v tak omezeném čase, jaký urgentní medicína poskytuje.

MUDr. Jana Šeblová, Ph.D.

Zdravotnická záchranná služba Středočeského kraje

předsedkyně Společnosti urgentní medicíny a medicíny katastrof ČLS JEP

předsedkyně „Prehospital Section“ EuSEM (Evropské společnosti urgentní medicíny)

Předmluva

Když jsem nastoupila souvislou praxi v Zdravotnické záchranné službě (v devadesátých letech 20. století) a začala sedět více v sanitních vozech než doma (v těch dobách to byly sanitky typu Avia – furgon nebo Latvia), ani ve snu by mě nenapadlo, že budu někdy psát úvod k významné publikaci. Dnes se mi dostalo cti připravit předmluvu ke knize, na kterou studenti, pedagogové, zdravotničtí záchranáři, lékaři sloužící v Zdravotnické záchranné službě a na odděleních centrálních a urgentních příjmů a mnozí další, tak dlouho čekali.

Knihu Propedeutika v urgentní medicíně napsal autor, kterého čtenáři na Slovensku i v Čechách znají jako autora úspěšné publikace Přednemocniční urgentní medicína.

Propedeutika v urgentní medicíně je základní a moderní učebnicí ucelené propedeutiky v nově koncipovaném oboru urgentní medicína. Autor v ní mimořádně působivě a s velkým smyslem pro detail zužitkoval své celoživotní zkušenosti a cenné poznatky z praxe. Čtenář najde v knize přehledně všechny důležité anamnestické informace, pokyny pro fyzikální vyšetření, měření vitálních funkcí, základní a rozšířenou diagnostiku EKG, popis celkového a lokálního stavu orgánových systémů. Přínosné jsou i informace o nenápadných příznacích nebezpečných onemocnění, tzv. „red flags“ neboli „varovné příznaky“ jako o indikátorech nebezpečí, a mnohé tipy a triky z oboru. Kniha učí umění anamnézy (kdy, na co a jak se ptát, po čem pátrat a hlavně jak poslouchat), učí nás vnímat a znát každou část lidského těla v urgentních i méně naléhavých situacích, a to všemi smysly, dostupnými přístroji a pomáhá nám stanovit diagnózu v nemocnici i v terénu, umožňuje nám určit priority léčebného a ošetřovatelského postupu a začít včas účinnou léčbu.

Propedeutika v urgentní medicíně zohledňuje informace a poznatky ostatních lékařských specializací a bez skromnosti je možné říci, že propedeutika v urgentní medicíně je „několik propedeutik v jedné“ (spojuje minimálně akutní část interní, chirurgické, pediatrické, neurologické a psychiatrické propedeutiky). V tomto duchu je kniha učením, bez kterého se neobejde žádný lékař, zdravotnický záchranář, sestra, operátor, student ani pedagog. V tom vidím její sílu a nezastupitelný význam.

Přeji tomuto dílu, aby bylo živé celé roky, aby sloužilo jmenovaným čtenářům při hledání odpovědí vždy, když je budou potřebovat pro záchranu zdraví a života, pro kvalitnější život trpících pacientů.

Pokud se vám zdá, že má tato předmluva v sobě příliš mnoho pozitiv, posuďte sami.

MUDr. Táňa Bulíková, PhD.

Šamorín, listopad 2012

Úvod

V této učebnici najdete nejzákladnější zásady odběru anamnézy a postupy fyzikálního vyšetřování v časové, přístrojové a materiální tísni místa vzniku náhlého onemocnění nebo úrazu. Zřídka je to elegantní a přepychově zařízená domácnost, častěji jde o malou místnost s minimálním nebo žádným osvětlením, s imobilním pacientem v nejvzdálenějším koutě nebo na nejvyšším poschodí rodinného domu, po přístupu úzkým schodištěm se skříňkami, květy a soškami (nebo haraburdím) v cestě, s pozorovateli v podobě neutrálních, chápajících nebo i přímo nepřátelsky naladěných příbuzných. Příliš často je naší vyšetřovnou ulice, sklep, zahrada, osvětlovacím tělesem kromě čelových lamp a reflektorů vozidla Ambulance blikotavý měsíc, případně oslepující slunce. Při akutních stavech není čas zjistit veškeré atributy kompletní anamnézy, současně však nesmíme zapomínat na důležitá fakta. Jak si poradit, když měření vitálních funkcí není možné pro nespolupráci pacienta nebo pro hluk aut jedoucích po dálnici, ale i přesto musíme hodnoty vědět pro další postup a léčbu? Jak využít slabiny odlišností přednemocniční diagnostiky ve prospěch pacienta při stanovení správné diagnózy, jak se vyhnout hrozícím rizikům z nedostatku informací, falešným příslibům klamných evidentních příznaků, jak obejít nedostatek přístrojů na diagnostiku, jak hledat skryté, ale důležité údaje v anamnéze a skryté příznaky při fyzikálním vyšetření?

Kniha nemá ambici nahradit propedeutiku interního lékařství, chirurgie, traumatologie, neurologie, pediatrie, kardiologie a jiných oborů, ze kterých pocházejí pacienti v urgentní medicíně. Přestože vychází z vyšetřovacích metod v jiných oborech a specializacích, vyšetřování v neodkladné přednemocniční péči je od vyšetřování v nemocnici odlišné. Odlišnosti jsou nejen v materiálním vybavení, ale hlavně v charakteristikách, jako je časová tíseň, chronologie, neúplnost informací, zkreslené informační toky, nevhodnost prostoru na vyšetření – přítomnost veřejnosti, nespolupracující příbuzní a stres z náhlého stavu. Jindy jsou naopak problémem až příliš spolupracující příbuzní a náhodní okolojdoucí svědci. Publikace je určena přednostně nelékařským zdravotnickým profesím pracujícím v přednemocniční a nemocniční urgentní zdravotní péči, ale na základě vlastních zkušeností nepochybuji, že v ní najdou užitečné informace i mladší lékaři záchranné zdravotní služby a urgentních příjmových oddělení.

Každý z nás, týká se to zejména lékařů, začínal své praktické medicínské vzdělávání až po promoci v lůžkovém nemocničním zařízení, a to převážně s pacienty s chronickými nemocemi. Praktické návyky z praxe během studia jsou útržkovité, nesystematické, nahodilé, povrchní a někdy i ne úplně správné. Lékaři začínají se systematickou praktickou přípravou až po zařazení na oddělení toho oboru, ve kterém se plánují specializovat. Pacienti k nim na postel přicházejí po delším časovém odstupu od vzniku nebo zhoršení onemocnění, předléčeni záchrannou službou, centrálním příjmem, s příznaky modifikovanými minimálně časovým odstupem, když už ne přímo farmakoterapií. Přicházejí už s některými předběžnými pracovními diagnózami, mnozí z nich už mají na oddělení chorobopisy z předcházejících hospitalizací. Na jiných odděleních jsou lékaři často v rámci „cirkulace“ jen statisty bez reálné zodpovědnosti. Stávají se specialisty ve vybraném oboru a vědomosti z jiných specializací jsou na úrovni poučeného laika a navíc zatížené různými poznatky i předsudky, které už byly vědecky vyvrácené, ale jsou součástí jiné specializace, které se nevěnujeme. Když se při práci v Zdravotnické záchranné službě dostane lékař k pacientovi z vlastní specializace, chybí mu jen diagnostická technika, čas a vadí mu okolí. Odborně je připravený. Pokud se však dostane k pacientovi s onemocněním jiné specializace, nebude si tolik jist diagnostikou a léčbou. Pacient to nepocítí, ale lékař ze sebe nemá většinou ten nejlepší dojem. Zdravotnické záchranáře učí ve škole během povinné školní praxe a v zaměstnání lékaři různých specializací, což je výhodou – u každého něco vidí a naučí se. Vzhledem k rozsahu studia však nerozumí všem patofyziologickým a farmakologickým nuancím medicínského umění. Neumí vždy posoudit odbornost lékaře a poznatky přijímají nekriticky podle osobnostních charakteristik lékaře a jeho empatie. Může se stát, že za správné budou považovat něco, co nemá podporu v medicíně založené na důkazech. Lékařské myšlení je ve vztahu k záchranářům odlišné, se snahou o přílišnou vědeckost a se sklonem k množství nepodstatných detailů.

Dnešní pokrok v medicíně se řítí neuvěřitelnou rychlostí a každá napsaná kniha je zastaralá již v okamžiku vydání. Věřím, že tato kniha bude mít jiný osud. Poznatky v ní se shromažďovaly po dlouhá léta až do dnešních dní (pojem facies hippocratica známe nejméně 2390 let). Nyní už začínáme tyto vědomosti zapomínat, neboť při diagnostice pomáhají laboratorní, zobrazovací a funkční vyšetření, jejichž výsledky jsou zaznamenané a opakovatelné – na rozdíl od zkráceného záznamu anamnézy a subjektivní chybou zatíženého fyzikálního vyšetření zrakem, čichem, hmatem a sluchem.

Při práci v přednemocniční urgentní medicíně je zapotřebí, aby jak lékaři, tak zdravotničtí záchranáři postupovali při diagnostice jednoduše, stručně, rychle, cíleně, bez zbytečného odkladu postavili pracovní diagnózu a čím dříve zahájili léčbu – ne-li kauzální, potom alespoň symptomatickou. O anamnéze a fyzikálním vyšetření jsou následující kapitoly. Učebnice není samozřejmě o všem, podrobnosti je zapotřebí hledat v knihách příslušných specializací.

doc. MUDr. Viliam Dobiáš, PhD.

Bratislava, prosinec 2012

Věnování

Kniha je napsána pro mé mladší kolegy, studenty, lékaře i zdravotnické záchranáře, abych odevzdal celoživotní zkušenosti, které jim umožní získat poznatky v kratší době, než jsem se k nim dopracovával já.

Věnovaná je manželce Marici, dětem Jance, Věrce, Janíkovi, jejich partnerům a vnoučatům, jež jsem ukrátil o čas strávený psaním většího počtu učebnic. Vynahraďte jim to, prosím, pokud budou někdy jako pacienti objektem vaší péče.

Celý profesionální život děkuji mým učitelům – personálu z nemocnic v Handlové, Skalici, na Kramároch, Fraňa Kráľa, Klenové, lékařům, sestřičkám, záchranářům. Učil jsem se od soutěžících na Záchraně a Rallye Rejvíz, učili mě i červenokřižáčtí záchranáři. Díky všem, je to i vaše kniha.

S poděkováním nemohu zapomenout ani na recenzentky, které svým precizním posuzováním rukopisu a komentáři knihu vylepšily.

1 Anamnéza všeobecně

Historie

Vminulosti byla anamnéza považována za nejdůležitější část diagnostiky chorob. Ještě před 40 lety, což je délka pracovní kariéry zdravotníka, byly kdispozici kromě anamnézy jen základní laboratorní biochemická vyšetření, RTG skontrastním vyšetřením anedokonalé tomografické snímky v10cm vrstvách, jednoduchá arteriografie. Koronarografie byla vzačátcích, invazivní měření tlaku vzácností, vyšetření na acidobazickou rovnováhu malým zázrakem vněkolika velkých nemocnicích. Žádný ultrazvuk, CT, NMR, pulzní oxymetrie, přenosné glukometry. Tlakoměry ateploměry jen rtuťové, monitory sobrazovkou 10 × 5 cm, jejichž žhavení trvalo minuty, EKG velikosti pracovního stolu, které se pokazilo při pokusu opřesun zvyšetřovny na pokoj pacienta. Vté době bylo nezbytností to, co se dnes považuje za překonanou historii, ato fakt, že někdy je možné stanovit až 80 % diagnózy výlučně na základě správně odebrané cílené anamnézy. Dnes se opatrně tvrdí, že anamnéza přispěje kdiagnóze 50–70 %. Ipřes průnik techniky do diagnostického procesu tato téze platí, jen to neuplatňujeme tak často adůsledně, jak bychom mohli.

1.1 Definice

Propedeutika (řecky pro paideuein = učení předtím než...) je úvod do vědního oboru, základní kurz nebo předběžné vzdělávání. Termín byl poprvé použit vroce 1978. Vmedicíně je to soubor základních informací zdaného oboru, rozlišujeme interní, chirurgickou, neurologickou propedeutiku adalší podle specializací. Tyto základní informace opacientovi sbíráme pozorováním, smyslovým vyšetřením aměřením vitálních funkcí bez specializovaných diagnostických procedur. Propedeutika nás učí odběru anamnézy afyzikálnímu vyšetřování. Anamnéza afyzikální vyšetření nás přivedou kpracovní diagnóze obklopené větším počtem diferenciálních diagnóz. Kdefinitivní diagnóze se dopracujeme logickou úvahou avylučovací metodou nebo zapojením přístrojové techniky. Ještě stále se laboratorním apřístrojovým metodám říká „pomocná vyšetření“, aproto odeslání pacienta na CT vyšetření kvůli jakémukoliv úderu do hlavy nám sice může stanovit, nebo vyloučit diagnózu, ale určitě oslabuje náš intelekt aochuzuje radost zpřemýšlení.

Anamnéza (řecky anamnesis– „vzpomínání“, doslova „opak zapomínání“– an-amnesis) je rozhovor lékaře/zdravotníka spacientem, při kterém pacient popisuje vlastními slovy své zdravotní těžkosti. Lékař nemocného poslouchá aklade mu cílené otázky. Anamnéza je vlastně zdravotní historií pacienta od těhotenství jeho matky přes porod, onemocnění rodičů, dětské nemoci, překonaná onemocnění aúrazy vminulosti až po současné těžkosti, které ho vedly kvyhledání zdravotní péče nebo kpřivolání Zdravotnické záchranné služby. Kompletní anamnéza obsahuje všechny údaje ozdravotním stavu nemocného avneposlední řadě ijeho návyky, zlozvyky, způsob životosprávy, sociální apracovní poměry. Anamnéza má vprocese určování správné diagnózy mimořádný aprakticky nenahraditelný význam. Vmnohých případech vede přímo kdiagnóze, velmi výrazně zúží rozsah možných onemocnění nebo usměrní další pátrání. Pro některé medicínské obory je jedinou cestou kurčení onemocnění– typickým příkladem je psychiatrie.

Zdravotníkem odebírajícím anamnézu může být lékař, ale ijiný zdravotnický pracovník, ať už zdravotnický záchranář, sestra pracující vZdravotnické záchranné službě nebo na oddělení urgentního příjmu. Uakutních onemocnění aúrazů by mezi anamnézou odebranou lékařem anelékařem neměl být podstatný rozdíl, jelikož při náhlých stavech je množství otázek zčasových důvodů limitované. Rozdílná může být interpretace získaných poznatků při určování pracovní diagnózy amnožství diferenciálních diagnóz, které se vúvahách lékaře nebo záchranáře nasbírají po vyslechnutí pacienta.

Při získávání anamnézy je důležité mít nejen vědomosti onemocech, ale ovládat izásady komunikace (gestika, haptika, posturika, mimoslovní komunikace), mít dostatek empatie, alespoň minimální úroveň emoční inteligence, znát zásady managementu, aby byl rozhovor konstruktivní, aby pacient neměl pocit, že nemůže dosyta vyprávět, ale zároveň, aby se hlavní problémy probraly nejdříve, méně důležité později nebo případně vpřednemocniční fázi vůbec ne. Při příliš podrobném vyprávění pacienta taktně usměrňujeme, abychom efektivně získali maximum relevantních informací. Rozhovor doplňujeme cílenými otázkami, které nesmějí být sugestivní. Dobrým postupem je „zrcadlení“, kdy některé věty aslovní obraty pacienta opakujeme, abychom naznačili svou účast aověřili si správné pochopení. Sugestivní otázka naznačuje, jakou odpověď chceme slyšet: „Dýchá se vám těžko?“ namísto „Jak se vám dýchá?“, nebo „Ještě stále to bolí?“ namísto „Cítíte nějakou změnu?“ Důležité je prostředí, které si však nemůžeme vybrat, důležitá je vzájemná arovnocenná fyzická pozice zdravotníka apacienta, kterou však někdy nedokážeme anemůžeme zrealizovat. Důležitá je vzájemná důvěra nebo alespoň důvěra ze strany pacienta směrem ke zdravotníkům, kterou však bohužel nemáme čas budovat.

Podstatné údaje zanamnézy musí být zapsány vdokumentaci. Jednou získané údaje podrobujeme kritické analýze, rozpory anedůslednosti ověřujeme opakovanými otázkami. Přímá anamnéza (direktní anamnéza, autoanamnéza) je subjektivní výpovědí pacienta, aproto si často vyžaduje doplnění nepřímou anamnézou (indirektní anamnéza, heteroanamnéza), tedy stejně subjektivní výpovědí: 1. svědků nebo 2. rodinných příslušníků, nebo iobjektivní anamnézou od 1. rodinných příslušníků nebo 2. svědků.

Anamnézu pacienta spolu svýsledky konziliárních alaboratorních vyšetření, léčbou anávrhy léčebných opatření můžeme získat vpísemné formě, pokud má pacient kdispozici záznamy oambulantním vyšetření, propouštěcí zprávy zhospitalizací aošetřovatelské propouštěcí zprávy, případně kompletní složku zdravotní dokumentace. Katamnéza je sledování stavu pacienta avývoje onemocnění po léčbě, například po propuštění zhospitalizace. Zdravotní dokumentace však vžádném případě nenahradí anamnézu nynějšího onemocnění afyzikální vyšetření, protože současné těžkosti mohou být odlišné od podobných těžkostí vminulosti vyčtených zdokumentace.

Čím více zdrojů anamnézy získáme, tím více materiálu budeme mít na kritickou analýzu, na vyloučení nepodstatných informací alepší stanovení diagnózy. Ineplnoleté děti alidé pod vlivem omamných látek nám mohou někdy poskytnout důležitou informaci. Především děti bývají podceňované ajejich údaje přeslechnuty, případně nejsou brány vúvahu, což je škoda. Spolehlivým zdrojem informací je personál pohostinských zařízení, který je zvyklý sledovat hosty amít přehled ojejich spotřebě, chování azměnách psychického ataké tělesného stavu. Důležitým aněkdy jediným zdrojem určitých částí zanamnézy může být operátor/ka operačního střediska, pokud byl postižený vminulosti klientem Zdravotnické záchranné služby. Čím více zdrojů, tím objektivnější informace. Někdy však více zdrojů anamnézy může zmást.

Typicky ustarších aosamělých lidí, pokud je přijdou navštívit dospělé děti, na otázku, jak se má, dědeček odpoví, že má bolesti, špatně se mu dýchá, chodí, nechutná mu jíst acelým svým vyjádřením chce dát pouze najevo, že ho rodina navštěvuje málo azanedbávají ho vjeho trápeních. Okamžitě následuje volání na tísňovou linku, aby ukázali, že se osvého dědečka umí postarat. Pokud lékař vyslechne anamnézu od návštěvy, může získat pocit, že bude zapotřebí pacienta resuscitovat. Pokud se zeptá dědečka, odkdy má vyjmenované příznaky, dozví se, že už několik let, měsíců, týdnů anic se vposledních dnech nezměnilo.

1.2 Charakteristiky anamnézy

1. Anamnéza má prognostické vlastnosti. Délka trvání bolesti za hrudní kostí rozhoduje orozdílech mezi nestabilní anginou pectoris ainfarktem myokardu, trvání příznaků cévní mozkové příhody rozhoduje otom, zda se stihne podat trombolytická léčba aje možná úprava stavu ibez následků, nebo se léčbou bude už jen bránit vážným komplikacím.

2. Anamnéza má forenzní důsledky. Použití bezpečnostních pásů vautě může být důležité pro finanční plnění pojišťovny, popis nálezu zraněných amrtvých na sedadlech může pomoci určit řidiče auta vokamžiku nehody. Popis použitých/nepoužitých bezpečnostních prvků (helmy, rukavice, zábrany) při pracovním úrazu může pomoci pracovníkovi, nebo usvědčit zaměstnavatele. Zatím se na forenzní stránku klade důraz pouze při stížnosti, později bude moci být anamnéza využitá při regresech, trestném stíhání, ale ipři osvobození od obžaloby.

3. Anamnéza je sama osobě diagnostická. Při angině pectoris rozhoduje odiagnóze jedině anamnéza. EKG ajiná vyšetření mohou být při latentní ischemické chorobě dlouho normální. Při úrazech může zjištění mechanizmu úrazu ajeho popis svědky rozhodnout ovážném podezření na poškození páteře ibez klinických projevů. Při psychiatrických onemocněních zjišťujeme iobjektivní příznaky onemocnění jedině anamnézou.

4. Anamnéza určuje třídění pacientů, riziko poškození (například krční páteře) na základě etiologie úrazu, pravděpodobnost pozdních komplikací (při cévní mozkové příhodě), pravděpodobnost skrytých poranění při výbuších vzávislosti na vzdálenosti od epicentra ajiné.

5. Anamnéza je diskrétní. Ptáme se na údaje, které by pacient neřekl nikomu cizímu kromě zdravotníků. Tím „cizím“ může být imanželka, případně jiný člen rodiny. Nesmíme se ptát na choulostivé věci na veřejnosti, na pracovišti, před rodinnými příslušníky. Co je choulostivé? Záleží na prostředí, věku arodinném vztahu. Starší manželé už osobě ví všechno, ale itady mohou být výjimky. Jeden znich ví osvém nevyléčitelném onemocnění, ale před partnerem tuto skutečnost zamlčí, aby ho nerozrušil. Rodiče nemusí nutně vědět oantikoncepční léčbě své téměř dospělé dcery, manžel nebyl informovaný omanželčině ukončení těhotenství. Na pracovišti se nebudeme před kolegy vyptávat na přecházející epileptické záchvaty, ale ani na překonané infarkty. Citlivých variací na možnost porušení diskrétnosti je nekonečně mnoho jakvdomácnosti, tak ina veřejnosti.

6. Anamnéza je chronologická. Příznaky postižený vyjmenuje podle svého hodnocení jejich závažnosti, ale ne včasovém postupu, jak vznikaly. Jiná diagnóza se nabízí, vznikla-li náhlá dušnost pár dní po operaci, jiná, je-li dušnost už několik let během námahy anyní vznikla vklidu. Trvání příznaků rozhoduje ozpůsobu atrvání léčby, například při akutním infarktu myokardu, cévní mozkové příhodě, zasypání astlačení tkání, trvání resuscitace. Zaznamenáváme délku trvání izpůsob řešení překonaných onemocnění, dokumentujeme přesné časové údaje jednotlivých událostí.

7. Rozpory vanamnéze mezi rodinnými příslušníky anepravděpodobné vysvětlení vzniku poranění svědčí ozamlčování amožném kriminálním pozadí (týrané dítě, fyzické napadení arodinné násilí).

1.3 Principy odběru anamnézy

Dokonale odebraná anamnéza je ve své podstatě uměním. Zdravotník vní musí využít nejen své vědomosti, ale ilogické akombinační myšlení. Musí být schopný navázat spacientem kontakt založený na vzájemné důvěře apochopení. Vztah, který při tomto kontaktu vznikne, je často rozhodující ipro úspěch samotné léčby. Dobře odebírat anamnézu se učíme celý život. Nemoc vyvolává upacienta strach, úzkost, často ichování, které pro něj není typické– podřízenost, agresivitu, egoizmus, negativizmus. Vtomto stavu je člověk velmi zranitelný anevhodný komentář nebo nedostatečná pozornost zdravotníka může napáchat ve vzájemném vztahu nenapravitelné škody. Každý pacient vyžaduje přísně individuální přístup. Důležitý je ivnější dojem, kterým na pacienta posádka záchranné služby působí: oblečení, úprava zevnějšku, vystupování, způsob atón řeči. Rozhodující jsou však tři faktory:

• dostatek času– nemocný musí mít pocit, že nespěcháme pryč. Ani při nedostatku času nedáváme najevo, že spěcháme. Netrpělivost, nesouhlas spostojem pacienta arozhořčení blokují optimální komunikaci.

• zájem– nemocný musí mít pocit, že se dokážeme vcítit do jeho těžkostí (empatie). Postoj, gesta, tón řeči, oční kontakt– to vše musí ukazovat zájem. Poznámky si děláme jen okrajově, pokud pacient říká něco důležitého, položíme pero aposloucháme. Pacienta zásadně oslovujeme jménem, např. paní X, pane Y, nikdy ne familiárně (strýc, babička apod.). Netykáme ani mladistvým. Ikpostiženým pod vlivem omamných látek jsme zdvořilí jako zdravotník knemocnému. Výjimku tvoří malé děti. Uvažovat nad tykáním je zapotřebí už umladistvých do přibližně 12 let, tykání můžeme použít umentálně retardovaných pacientů, kteří sami začnou soslovením „teta“ nebo „strýc“. Během delšího proslovu pacienta dáme najevo zájem pokyvováním hlavou nebo slovíčky jako „rozumím“, „chápu“, „pokračujte“. Během rozhovoru musíme udržet co nejdéle oční kontakt spacientem. Výjimkou jsou psychotičtí pacienti, pohled upřený po delší dobu si mohou vysvětlit jako formu agresivního chování zdravotníka. Vhodnou formou je technika „zrcadlení“, kdy zopakováním slov pacienta ověřujeme správnost pochopení: „Dobře rozumím, že těžkosti se opakují vpřípadě...?“

• prostředí– na rozhovor spacientem musí být vytvořené co nejideálnější podmínky, zejména soukromí (často je rušivá ipřítomnost jiného zdravotníka, kolegy zposádky nebo příbuzných), hlavně vpřípadě závažnějších aintimnějších zdravotních těžkostí. Na druhé straně je přítomnost dalšího zdravotníka vhodná apotřebná kvůli svědectví. Neměli bychom při odběru anamnézy stát nad sedícím nebo ležícím pacientem, výšková převaha zhoršuje komunikaci vytvářením dominantního postoje. Vzáchranné službě vystupujeme jako vícečlenný tým apacienti jsou většinou na přítomnost více osob psychicky připravení. Důležité je odstranit vmístnosti zdroje hluku zpozadí (zvuk televizoru, hudbu, rozhovory příbuzných ajiné), které zhoršují slyšitelnost asrozumitelnost pro starší aztěžují auskultační vyšetření aměření tlaku krve. Pokud jeden člen týmu vyšetřuje fonendoskopem, druhý člen týmu se nemůže ptát pacienta apříbuzných, neboť mohou uniknout důležité informace.

Otázky pacientovi formulujeme jasně asrozumitelně, sohledem na jeho vzdělání, inteligenci, momentální psychický stav ataké věk (speciální soustředěnost vyžadují krajní věkové skupiny– malé děti astaří lidé). Začínáme se ptát otevřenými otázkami, které umožní, aby pacient začal hovořit (např. Co vás trápí? Jaké máte vposlední době těžkosti?). Otázky mají být neutrální anesmí naznačovat očekávanou odpověď– sugestivní otázky. Hovořit by měl především pacient, někdy je však nutné ho přiměřeně usměrnit kúdajům, které jsou důležité pro diagnózu (okterých si pacient může myslet, že jsou bezvýznamné). Cenné jsou izáporné odpovědi– tedy absence nějakého příznaku, hlavně jde-li ovýznamné příznaky. Stavy apocity, které popisuje pacient, nazýváme subjektivními příznaky, na rozdíl od objektivních příznaků, které zjišťujeme fyzikálním klinickým vyšetřením. Podle způsobu popisu subjektivních těžkostí pacienta můžeme někdy vycítit, že pacient projevy svého onemocnění přeceňuje (agravace– předstírání chorobných příznaků azdravotních těžkostí), případně icíleně vymýšlí (simulace– záměrné předstírání azveličování zdravotních problémů), ale na druhé straně jindy nedoceňuje nebo vědomě či podvědomě skrývá (dissimulace). Disimulace bývá častá udětí astarších pacientů, kteří se bojí, že projevy příznaků povedou kbolestivým injekcím (děti), případně kpobytu vnemocnici (děti istarší).

Speciálním případem je hypochondrický pacient (hypochondrie, sklon ke zveličování nebo vsugerování si nemoci, sklon považovat zdánlivé nebo iskutečné potíže za mnohem vážnější anebezpečnější). Hlavně vtěchto situacích je potřebná dostatečná dávka zkušeností, ale icitu apochopení pro motivaci konání nemocného.

Odpovědi pacienta zapisujeme jeho vlastními slovy, ne odborným slangem. Ne „mívá posturální hypotenzi“, ale „při postavení zpostele se mi točí hlava“, ne „dyspnoe“, ale „nemohu se dobře nadechnout“. Odborné výrazy vzápisu můžeme použít při konstatování negativní anamnézy, např. dyspnoe astenokardie pacient popírá. Vzapsané anamnéze musíme vzávorce uvést zdroj údajů, tedy nejprve subjektivní údaje pacienta apotom objektivní anamnézu, např. „říká, že nemůže spát, ale celou noc chrápal (manželka)“.

Odběr anamnézy může být komplexní, ptáme se na všechno, co souvisí spocity astavem pacienta. Tento postup není vakutní medicíně běžný ani potřebný. Vnemocnicích se vyžaduje hlavně od studentů na praxi aod mladých začínajících lékařů. Potřebný je při první návštěvě praktického lékaře pro dospělé. Druhým způsobem je cílená anamnéza, otázky na pacienta jsou limitované počtem aupravené podle předpokládané diagnózy, hlavního orgánového postižení nebo informací získaných vminulosti. Tento způsob je používaný vakutní medicíně, vjiných medicínských oblastech je využíván zkušenými azaneprázdněnými lékaři. Zatím méně používaným způsobem je počítačový odběr anamnézy, při kterém se online elektronicky zadávají odpovědi na předem připravené otázky podle onemocnění nebo specializace lékaře. Počítačem generovaný sled otázek je používaný také voperačních střediscích tísňových linek.

Vpřednemocničních podmínkách je anamnéza ještě důležitější aobsažnější než vjakémkoliv jiném prostředí. Vbytě pacienta nebo na místě vzniku úrazu můžeme vidět azjistit okolnosti afakta, ke kterým se žádný jiný zdravotník nemá šanci dostat. Anamnestické údaje, které nejsou zjištěny azaznamenány na místě, jsou potom nenahraditelně adefinitivně ztraceny. Je obrovskou zodpovědností využít pobyt na místě vzniku onemocnění/úrazu na prohlídku místa azjištění všech relevantních faktů. Může to být těžké afrustrující vzhledem ktomu, že mnohokrát nedokážeme předem předpokládat, co se ukáže jako důležité již krátce po našem odchodu zmísta úrazu nebo vzniku náhlého onemocnění.

Limity odebírání anamnézy

Poruchy sluchu: Ustarších lidí jsou časté, situaci může zlepšit naslouchací zařízení. Je zapotřebí mluvit srozumitelně apomaleji, používat krátké věty, dívat se při rozhovoru na pacienta aodstranit okolní zdroje hluku (rozhovor příbuzných, rádio, televizor). Vkrajním případě můžeme napsat otázku velkými tiskacími písmeny na papír. Pokud pacient dokáže odezírat ze rtů, je potřeba sedět před ním vdobrém světle. Při jednostranné poruše sluchu sedíme na zdravé (případně méně narušené) straně. Starší pacienti sporuchou sluchu se často stydí přiznat, že neslyšeli, atak odpoví na otázku, která vůbec nezazněla. Pokud však odpověď zapadne do kontextu, dostaneme falešnou informaci, která tak může znít věrohodně.

Poruchy zraku: Katarakta, glaukom adegenerace makuly jsou ve stáří časté. Vmístnosti by mělo být jasné osvětlení (paradoxně staří lidé šetří na osvětlení avmístnostech, kde se zdržují, bývá obvykle přítmí).

Mentální poruchy– demence: často přítomná iupacientů, kteří jsou na první pohled fyzicky vdobré kondici. Charakteristická je zapomnětlivost, opakování aneadekvátní odpovědi. Postupné zhoršování mentálních funkcí rodina registruje adokáže popsat.

Citlivá témata

Mentální zdraví– nejprve otevřenými otázkami zjišťujeme postoj kpsychickým problémům aonemocněním: „Měli jste někdy citové (emoční) nebo psychické problémy?“ Následuje cílenější dotaz: „Navštívili jste někdy psychologa nebo psychiatra?“ „Užívali jste někdy léky na citové apsychické problémy?“ „Byli jste vy nebo někdo zrodiny vnemocnici kvůli psychickým problémům?“. Vřeči pacienta nesmíme podceňovat diskrétní askryté narážky na slabost, únavu, ztrátu chuti do jídla aztrátu hmotnosti, nespavost anetypické tělesné projevy. Cílené úvodní otázky na duševní zdraví mohou znít následovně: „Cítili jste se vposledních 2 týdnech na dně, depresivně nebo beznadějně?“ „Měli jste vposledních 2 týdnech pocit, že se vám nic nechce dělat azničeho nemáte radost?“ Případně také: „Napadly vás někdy myšlenky na ublížení si nebo oukončení života?“ Pacienti se schizofrenií ajinými cyklickými psychózami někdy dobře fungují vrámci svého okolí adokážou přesně popsat svoji diagnózu, léčbu, pocity, hospitalizace isvůj postoj kchorobě apotřebu hospitalizace nebo psychiatrické kontroly. Někdy je návrh hospitalizace pro ně úlevou, jindy se slovně brání, ale pokud lékař/zdravotník důrazně formuluje potřebu hospitalizace, dají se přesvědčit aspolupracují při transportu.

Domácí násilí – oficiální statistiky jsou alarmující, ale itak vypovídají jen ošpičce ledovce. Čím více budeme na toto téma myslet, tím častěji se sním budeme setkávat. Zjišťování začínáme bez přítomnosti jiných osob aneutrální otázkou. Zneužívaní (častěji žen) je vdnešní době tak časté, že následující otázky kladu pravidelně : „Máte občas pocity, že se necítíte bezpečně nebo máte obavy?“ Na možnost zneužívání musíme myslet při následujících situacích: Některá poranění není možné vysvětlit mechanizmem úrazu, pacient je skrývá nebo otázky vedou krozrušení, pozdní ošetření poranění (mezi úrazem avyhledáním pomoci je odstup několika hodin adní), některá poranění se vyskytují opakovaně, partner nebo opatrovatel (zákonný zástupce) má problém salkoholem adrogami, někdo zpříbuzných dominuje při odběru anamnézy, nechce opustit místnost nebo působí nevyrovnaným dojmem.

Jiné kultury acizinci

Srozvojem turizmu aglobalizace se setkáváme spacienty nejen znašeho kulturního, náboženského asociálního prostředí, ale také zjiných kultur. Na pochopení odlišností, které mohou komplikovat anamnézu ivyšetření, stačí romská menšina, od které nemůžeme očekávat, že vpřípadě náhlého onemocnění změní své návyky, instinkty abouřlivé emoce, když se tak obtížně mění ivrámci dlouhodobého vývoje vklidových podmínkách. Romové si po staletí zachovávají svoji kulturu, řeč, zvyky, způsob života vrodině vnejširším slova smyslu. Vždy byli převážně kočovníky žijícími vpočetné komunitě, která se postarala okaždého svého člena zabezpečením bydlení, stravování, specifického způsobu vzdělávání příkladem avyprávěním, ochranou proti nepřátelskému okolí. Zákazem kočování, odříznutím od tradičních atypických řemesel, trháním rodiny odchodem dětí do škol amužů do práce mimo osady, náhradou příjmu zpráce sociálními dávkami astěhováním do měst se narušily jejich rodinné vztahy avztahy smajoritní komunitou. Jejich nedůvěřivost je pochopitelná, pokud víme, že už několik století žijí vEvropě na okraji společnosti, diskriminovaní sociálně, ekonomicky ipoliticky. Dělat si iluze, že se změní abudou jako majoritní společnost, je nereálné. Při ošetřování vrámci urgentní péče od nás Romové očekávají to, co od svých přirozených autorit, my od nich očekáváme postoje typické pro „gadže“. Zdravotníci jsou upacienta vpozici silnějšího zpartnerů, proto se očekává, že se vrozumné míře přizpůsobí.

Multikulturních rozdílů je nespočetné množství. Častokrát ani nedokážeme zařadit pacienta do konkrétního společenského, kulturního anáboženského rámce, protože jak oblečení, tak etnický vzhled nemusí být určující. Existuji však všeobecné zásady, jejichž respektováním se vyhneme možným problémům. Rozdíly mezi náboženstvími se týkají hlavně způsobu oblékání, stravování apůstu, modlení, dodržování svátků, svatých symbolů apísemností.

Při přístupu kakutnímu pacientovi je potřeba postiženého především oslovit, představit se jménem akvalifikací, vysvětlit důvod poskytování péče, požádat odovolení položit otázky azahájit vyšetření. Iběhem vyšetřování je třeba vysvětlovat postup, nálezy ajejich význam adalší postup. Vmnohých společenstvích ženy mohou vyjádřit svůj názor, ale rozhodnutí uskutečňuje formálně muž nebo nejstarší mužský člen rodiny. Dotyky mezi pohlavími mohou být ipři první pomoci problematické. Proto je např. při zástavě krvácení vhodné, pokud tlak vráně vykonává osoba stejného pohlaví jako postižená osoba. Udržování očního kontaktu při anamnéze avyšetřovaní se většinou považuje za správné adívat se bokem je projev neúcty. Vjiných kulturách je přímý oční kontakt projevem hrubosti. Osobní prostor je vrůzných společenstvích různě velký ajeho narušení způsobí komunikační problém. Dotyky zdravotníka vokolí genitálií pacienta jsou vždy vyrušující, ale někdy už jen slovní zmínka ogenitáliích je nevhodná až tabu. Vysvlečení není vždy potřebné. Vněkterých kulturách jsou částem oblečení arůzným amuletům připisované ochranné aléčivé síly, proto je neodstraňujeme, pouze je odsuneme bokem. Způsob řeči hlasitým arázným způsobem se nám může jevit jako hněv, vjiném prostředí je naše hlasité avýrazné vysvětlování chápané jako nedostatek úcty až slovní agrese. „Ano“ vřeči pacienta-cizince nemusí znamenat souhlas, ale pouze znak toho, že poslouchá arozumí. Někdy je gestikulace pacienta tak výrazná, že nás může překvapit ivystrašit, jindy budeme nedůvěryhodní, protože hovoříme bez přiměřené adoplňující gestikulace.

Gastrointestinální problémy bývají označované jako těžkosti sjátry, onucení na zvracení, ozvracení, stolici amočení se nemluví. Průjem udítěte může být interpretován jako uřknutí čarodějnicí. Dyspnoe se chápe jako znak blížící se smrti avněkterých kulturách vyvolá akutní úzkost ahyperventilaci. Únava je považována za projev anémie nebo přesunu životní síly. Iminimální ztráta krve výrazně oslabuje organizmus, žena během menstruace je nečistá aneměla by se dotýkat ani sebe sama. Podání kyslíku znamená, že stav pacienta je mnohem závažnější než ve skutečnosti je. Onemocnění je způsobené mimozemskými silami, projevem zlé morálky nebo jen zkouškou věrnosti bohům.

Religiózní rozdíly mezi jednotlivými náboženstvími jsou obrovské, ale existují také rozdíly vrámci jedné víry podle oblastí, rodin, jednotlivců amezi mladými astaršími. Některé se týkají akutní zdravotní péče jen okrajově, jako např. způsob trávení předepsaných svátků, manipulace smrtvým tělem apříprava na pohřeb. Jiné ovlivňují vyšetření aléčbu. Mnohé denominace používají pravou ruku výlučně na jídlo, levou na ostatní činnosti. Inaši pravou ruku považují za čistou alevou za „nečistou“. Ztěchto důvodů je potřeba se také přizpůsobit při zajišťování i.v. linky. Častý je půst nebo speciální dietní návyky. Znalost postních dní nebo období může pomoci při případné diagnostice hypoglykemie, dehydratace nebo abdominálních problémů, ale také při ovlivnění užívání léků vázaných na příjem potravy. Věřící všech náboženství isekt nosí apoužívají symboly, které jsou pro ně nedotknutelné. Modlitební asvaté knihy můžeme vzít zrukou věřícího jen po speciálním souhlasu adostatečném zdůvodnění. Podobné platí též pro náboženské symboly amodlitební pomůcky. Posvátné mohou být také části těla jednotlivých věřících, ato až tak, že pacient odmítne vyšetření ioperaci, pokud by to bylo spojené např. se ztrátou tělesného ochlupení, nebo chemoterapii kvůli ztrátě vlasů. Vyšetřování aošetřování zdravotníkem stejného pohlaví je pro některé skupiny věřících absolutní podmínkou. Ivpřípadech, že tomu tak není, je potřebné být maximálně nevtíravý azdrženlivý. Náboženství vycházející zkřesťanské tradice nemají mimořádné požadavky týkající se ošetřování vakutních situacích. Zdalších náboženství, která jsou konzervativněji založená apoctivěji dodržují rituály, se některé odlišnosti týkají příslušníků k:

• hinduizmu – dietou jsou vegani nebo polovegetariáni (mohou jíst ryby), vyhýbají se alkoholu atabáku, půst dodržují několikrát týdně od východu do západu slunce, oblečením musí mít zakryté nohy apři ošetřování vyžadují zdravotníka stejného pohlaví. Při jídle používají pravou rukou, která je čistá.

• islámu – vyznavači islámu jsou muslimové, svátkem je pátek adalší dny podle kalendáře, stravováním jsou převážně vegetariáni, mohou jíst ryby, při jídle používají pravou ruku, vyhýbají se alkoholu atabáku, po jídle si ústa vypláchnou vodou, muži se oblečením zahalují od hrudníku po kolena, ženy od hlavy po kotníky. Vyšetřovat by měl zdravotník stejného pohlaví (přísné pravidlo), nesmí se obnažit větší část těla najednou. Umírající je potřeba otočit směrem kMekce, pitva je povolena jen ze zákonných důvodů. Ženy potřebují na léčbu souhlas nejstaršího mužského člena rodiny.

• judaizmu –svátek je každý týden mezi pátečním asobotním západem slunce, jedí košer stravu (speciální předpisy na zabití aúpravu zvířat, přípravu stravy), vyhýbají se požívání vepřového masa, pokud není jiná možnost, stravují se jako vegetariáni. Mléčné výrobky amaso se musí zpracovávat separátně, voblečení některé odnože judaizmu musí mít zakrytou hlavu, vjiných muži používají pokrývku hlavy „jarmulku“ alespoň během modlitby. Pitva je povolena jen ze zákonných důvodů apohřeb musí být co nejdříve.

Překlady– cizí jazyky

Při potřebě překladu do cizích jazyků, ato nejen exotických, musíme mít na paměti některé zásady. Pokud překládá rodinný příslušník nebo přítel vyšetřované osoby, nemusí přeložit to, co říkáme. Bojí se, že slova budou chápána jako jeho názor ane výrok zdravotníka. Při vyjadřování musíme používat striktně jednoduchá slova, bez jakéhokoliv náznaku odborného žargonu azkratek, protože pro překladatele jsou ijednoduché věty nezvyklé. Při rozhovoru je potřebné sledovat pacienta, ne tlumočníka, aby nám neunikl výraz obličeje. Ideální je, pokud tlumočník sedí za našimi zády amy tváří kpacientovi. Na druhé straně existuje imožnost, že kontrola výrazu tváře je součástí kultury. Pokud je tlumočníkem osoba opačného pohlaví než pacient, může postižený na některé otázky odpovídat zkresleně, nebo bude některé problémy absolutně ignorovat. Při podezření na problémy stlumočením vyzveme pacienta, aby zopakoval, co plánujeme dělat– vrámci kontroly správnosti pochopení.

1.4 Součásti anamnézy

• nynější onemocnění– ptáme se na příčinu zavolání na tísňovou linku, jaké těžkosti má, kdy se objevily ajak se měnily, jejich výskyt vminulosti afrekvenci výskytu.

• osobní anamnéza

– předchorobí– ptáme se na onemocnění, která pacient doposud překonal, se kterými se léčí nebo léčil, na operace, které podstoupil, na úrazy apod.,

– farmakologická anamnéza– jaké léky pacient užívá,

– zlozvyky (abúzy)– množství afrekvence požívání alkoholu, kávy, cigaret, drog,