Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy

Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována a šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

Urgentní medicína v klinické praxi lékaře

Hlavní autoři:

MUDr. Jana Šeblová, Ph.D.

MUDr. Jiří Knor, Ph.D.

Autorský kolektiv:

Mgr. Jan Bradna

MUDr. Ján Dudra, Ph.D.

MUDr. Jiří Knor, Ph.D.

prof. MUDr. Jiří Kobr, Ph.D.

Bc. Patrik Merhaut

MUDr. Petr Miko

MUDr. Jana Šeblová, Ph.D.

MUDr. Roman Škulec

MUDr. Martin Šrámek

MUDr. Tomáš Vaňatka

MUDr. Jiří Zika

TIRÁŽ TIŠTĚNÉ PUBLIKACE:

Recenze:

doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

MUDr. Jan Šturma, CSc.

Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s.

© Grada Publishing, a.s., 2013

Cover Photo © fotobanka allphoto, 2013

Vydala Grada Publishing, a.s.

U Průhonu 22, Praha 7

jako svou 5206. publikaci

Odpovědný redaktor Mgr. Luděk Neužil

Sazba a zlom Antonín Plicka

Perokresby podle podkladů dodaných autory překreslil MgA. Radek Krédl.

Fotografie, není-li uvedeno jinak, z archivu autorů.

Počet stran 400 + 16 stran barevné přílohy

1. vydání, Praha 2013

Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a.s.

Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění ale nevyplývají pro autory ani pro nakladatelství žádné právní důsledky.

ISBN 978‒80‒247‒4434‒6

ELEKTRONICKÉ PUBLIKACE:

E-knihu ve formátu EPUB vytvořil Milan Vilímek Jihlavský

ISBN 978‒80‒247‒8598‒1 ve formátu PDF

ISBN 978‒80‒247‒8599‒8 ve formátu EPUB

Předmluva

Vážení čtenáři!

Oslovení k napsání předmluvy autorským týmem knihy, kterou držíte v ruce, bylo pro mě zdrojem několika pocitů současně – pocta (napsat předmluvu bývá považováno za výraz ocenění dosavadní práce toho, kdo je o napsání požádán, a to je příjemný pocit, musím přiznat), radost (hlavní autory knihy znám osobně dlouhou dobu ), v neposlední řadě ale i pocit velké zodpovědnosti. Předmluva je totiž většinou tím prvním, co čtenáři prolistují při prvním seznámení s knihou a „naladění“ z předmluvy může u řady z nich determinovat jejich chuť si knihu koupit či nikoliv. A upřímně řečeno, o to jde u každé knihy nejvíce, aby se kniha dostala k co největšímu počtu čtenářů, a vyvolat zájem o knihu už jen samotnou předmluvou je snem každého autora i nakladatele. Je-li předmluva napsána tak, že rozvine zájem o knihu, pak její smysl a cíl byly naplněny. Pokud však čtenáře nezaujme, riskujeme, že potenciálního zájemce od pořízení knihy nejenom odradíme, ale že bude svůj nedobrý pocit předávat dále – proto onen zmíněný pocit značné odpovědnosti. Pevně však věřím, že následující řádky váš zájem o knihu spíše podnítí než naopak.

Kniha Urgentní medicína v klinické praxi lékaře v první řadě vyplňuje mezeru v současné české odborné literatuře, nikoliv snad dominantně obsahem (popis diagnostiky a léčby většiny stavů bychom našli roztříštěně v monografiích jiných oborů či odborností), ale zejména pečlivým výběrem jednotlivých kapitol a jejich řazení do ucelené kompaktní struktury, včetně přehledu klíčových patogenetických mechanismů kritických stavů. Kniha je tak ucelenou učební pomůckou pro všechny, kteří hledají základní informace, co je patofyziologickým podkladem, jak diagnostikovat a jak léčebně zasahovat u nejčastějších stavů, se kterými se lékař v oblasti urgentní medicíny může setkat. Nutno však zmínit ještě minimálně dva aspekty knihy, které ji činí dle mého soudu výjimečnou. Za prvé kniha akcentuje jeden z pilířů moderní světové urgentní medicíny – angažmá lékařů urgentní medicíny na společných příjmových odděleních, bez toho osobně nevidím možnost dalšího rozvoje oboru v ČR a využití jeho plného potenciálu. Za druhé kniha se zabývá velmi aktuální problematikou tzv. psychosociálních urgencí – tématem, jež je v naší literatuře „zanedbáváno“, přestože význam těchto situací je mimořádný a s dopadem nejenom na postižené jedince, ale i na jejich blízké a na okolní komunitu. Za mimořádně obsahově povedenou pak považuji rovněž kapitolu mající v části názvu pojmy „rizika ... právní pasti“, která velmi výstižně formuluje rizika urgentní medicíny pro ty, kteří se jí profesně věnují. V této kapitole stojí za zmínku např. věcné konstatování jednoho z negativních fenoménů vnímání urgentní medicíny současnou laickou veřejností – zneužívání pro situace, které svou povahou do využití systému urgentní medicíny nepatří.

Závěrem přeji četnářům vše to, co by každá dobrá kniha o akutních stavech měla mít – ať je vám kniha nápomocna k osvojení znalostí a kompetence pro všechny kritické situace, kdy není čas se do knihy podívat. Přestože bych formální zpracování některých kapitol cítil jazykově jinak, předmluva není recenze a na mém výborném celkovém hodnocení knihy to nic nemění – solidně obsahově připravená monografie, která by neměla chybět u nikoho, kdo se urgentní medicínou chce profesionálně zabývat a kdo chce získat přehled o záběru a šíři oboru.

Hradec Králové, 17. 4. 2013

Prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D., FCCM

předseda České společnosti intenzivní medicíny

Lékařská fakulta UK v Hradci Králové

Fakultní nemocnice Hradec Králové

Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny

Adjunct Professor of Anesthesiology

Dalhousie University, Dept. of Anesthesia

Pain Management and Perioperative Medicine Halifax, Canada

1

Urgentní medicína jako svébytná lékařská specializace

Jana Šeblová

1.1

Úvod

Urgentní medicína je lékařská specializace, založená na znalostech a dovednostech nezbytných pro prevenci, diagnostiku a zvládnutí urgentních a emergentních příznaků nemocí a úrazů, které postihují pacienty všech věkových skupin a v celém spektru nediferencovaných somatických a psychických poruch. Praxe urgentní medicíny zahrnuje přednemocniční a nemocniční diagnostiku, vyhodnocení priorit, resuscitaci v případě ohrožení či selhání vitálních funkcí a jejich stabilizaci v ostatních případech. Úkolem lékaře oboru je zvládnutí stavu konkrétního pacienta až do předání do péče jiného lékaře nebo zdravotníka, případně ponechání na místě zásahu či péče do propuštění z urgentního příjmu.

Moderní systém urgentní péče má tři základní pilíře:

●

přednemocniční péči (tedy práci zdravotnické záchranné služby),

●

urgentní nemocniční péči (ta se odehrává na urgentních příjmech),

●

připravenost na řešení mimořádných událostí.

Lékaři urgentní medicíny mají ve srovnání s jinými odbornostmi největší zkušenosti s tříděním podle priorit – s nadsázkou říkáme, že třídění začíná již od dvou pacientů výše. Tato situace nastává téměř u každé dopravní nehody, v práci na urgentním příjmu je to prakticky setrvalý stav. Všichni zdravotníci v oboru urgentní medicíny musí být dobře připraveni a vycvičeni na zvládnutí časově naléhavých urgencí. Patří sem především resuscitace, ošetření závažného traumatu, management akutního koronárního syndromu a akutní cévní mozkové příhody, ale i další stavy, jejichž řešení se odehrává v režimu intenzivní péče a nejvyšší naléhavosti – anafylaxe, závažné neúrazové krvácení, gynekologické, chirurgické a porodnické urgence a další. Půvab, ale i zrádnost oboru spočívá právě v nejistotě, co a v jaké závažnosti bude lékař řešit v následujících minutách s dalším pacientem. Nejistota je trvalým průvodcem kariérou v urgentní medicíně.

Systém urgentní péče má zajistit občanům co nejvyšší kvalitu péče co nejdříve od vzniku obtíží, čas hraje velmi zásadní roli a je kritickou veličinou. Rychlá a pohotová reakce systému a fungující záchranný řetězec mají obrovský potenciál benefitu pro výsledný stav pacienta. V této souvislosti padají přirovnání jako „zlatá hodina“ či „platinová čtvrthodina“ a obrazně vystihují důležitost správného managementu urgentního stavu v těch nejčasnějších fázích. Nejefektivněji to zajistí lékař se specializovaným výcvikem v urgentní medicíně, schopný rychle vyhodnotit situaci, stanovit priority ošetření i v nestandardních podmínkách a s minimem informací. Čím naléhavější bývá situace, tím častěji chybí anamnestická data, nejsou pochopitelně dosažitelná klinická vyšetření, není možnost konzilia a zodpovědnost za okamžité rozhodnutí leží jen a jen na ošetřujícím lékaři a na jeho vyhodnocení symptomů.

Zajištění dostupnosti kvalitní péče v urgentních stavech vyžaduje mezinárodní komunikaci a definování shodných cílů. Cíle, náplň oboru a jeho klinická praxe jsou totožné, přístupy a cesty se mohou odlišovat na základě národních a kulturních tradic. Ke zdravotním problémům vyspělého světa se řadí ischemická choroba srdeční a obecně cerebrovaskulární příhody, dopravní nehodovost, snadné šíření infekčních nemocí díky letecké dopravě, ale i stoupající počet přírodních i lidmi způsobených katastrof. S příchodem nového tisíciletí se objevily nové formy terorismu, které využívají média jako prostředníka zvyšování úzkosti celých populací. Riziko terorismu vyžaduje připravenost přesahující národní či regionální úroveň. Globalizace oboru je přirozený proces, v globálním světě jsou rizika a hrozby velmi podobné a shodná jsou i řešení a připravenost na mimořádné události.

K urgentní medicíně patří i podíl na programech veřejného zdravotnictví. V širším smyslu zahrnuje obor i práci v komunitě, výuku a výcvik veřejnosti v základní resuscitaci a v postupech první pomoci, dále aktivity spojené s bezpečností dopravního provozu, studium epidemiologie nemocí i úrazů. Databáze zejména záchranných služeb jsou velmi cenným a velmi přesným zdrojem dat a dají se použít pro studium zdravotních změn celé populace.

1.2

Krátce z historie urgentní medicíny

Urgentní medicína má nejdelší historii v USA, kde první urgentní příjmy začaly vznikat v 60. letech 20. století. Vznik oboru můžeme chápat i jako reakci na členění medicíny do stále užších specializací. Urgentní příjmy začaly vznikat v nemocnicích jako oddělení, která byla schopna se postarat o pacienty mimo ordinační hodiny praktických lékařů a o nepojištěné pacienty. Systém přednemocniční péče je ve Spojených státech založen na nelékařském personálu s různým stupněm výcviku – od tzv. EMT basic (emergency medicine technician) po paramediky s výcvikem v rozsahu 600 až 3000 hodin, vždy však tento personál pracuje na základě standardů a protokolů vypracovaných vedoucím lékařem konkrétní záchranné služby.

V Evropě je vývoj urgentní medicíny na velmi různé úrovni a s různým profesním zázemím lékařů: v zemích východní Evropy se na vzniku oboru podíleli převážně anesteziologové a intenzivisté, ve Velké Británii byli první oboroví lékaři s chirurgickým výcvikem a v jižní Evropě spíše internisté. V posledních deseti letech přibývá zemí, kde se obor stává základní specializací. Počátkem roku 2013 byla urgentní medicína základním oborem ve 14 zemích z 27 států Evropské unie a od roku 2014 přibude ještě Švédsko. V dalších pěti zemích je obor nástavbovou specializací, jen 7 států EU nemá urgentní medicínu jako lékařskou specializaci. V Evropě se také pacient daleko častěji než ve Spojených státech, Austrálii či Asii setká s lékařem již v terénu, systémy přednemocniční péče jsou zajištěny podle tradic jednotlivých zemí různě, od dobrovolníků až po lékaře se specializovaným výcvikem.

V ČR je urgentní medicína samostatnou lékařskou specializací od roku 1998. Nejprve se strukturovala oblast přednemocniční neodkladné péče, urgentní příjmy jakožto klinická základna oboru začínají vznikat ve větším měřítku až v posledních několika letech.

První fází vývoje tvoří vždy a všude „přeškolení“ odborníků jiných specializací. K definování vlastní náplně postgraduálního vzdělávání a výcviku dochází až posléze. Průnik na akademickou půdu je dalším stupněm rozvoje, v USA k němu došlo až po 30‒40 letech reálné existence oboru. S akademickým prostředím souvisí klinický výzkum a výzkum bezpečnostní a organizační (analýza a studium mimořádných událostí).

Pro hodnocení vyspělosti systémů urgentní péče při mezinárodním srovnávání se posuzuje přítomnost základních prvků:

●

existence národní oborové společnosti;

●

plošná a trvale dostupná síť záchranných služeb, pokud možno jednotně organizovaná;

●

systém urgentních příjmů a rozvoj jejich sítě podle národních a regionálních potřeb;

●

vzdělávání:

•

postgraduální vzdělávání a samostatná specializace, v ideálním případě základní,

•

pregraduální vzdělávání studentů lékařských fakult,

•

systém celoživotního vzdělávání, který nabízí dostatečný počet vzdělávacích akcí i jejich široký záběr (existence učebnic, publikací a oborového národního časopisu, zapojení do zdravotního a bezpečnostního výzkumu).

V České republice si veřejnost spojuje urgentní medicínu spíše s přednemocniční péčí, která se rychle rozvíjela od počátku 90. let po organizačním oddělení záchranných služeb od nemocnic. V současné době je síť záchranných služeb založena na regionálním principu a je tvořena 14 krajskými organizacemi. Od roku 2012 je činnost zdravotnických záchranných služeb řízena zákonem č. 374/2011 Sb. Pro zásadní stavy ošetřované v režimu urgentní péče existují doporučené postupy, sjednocují se postupy operačního řízení a vznikají velká krajská operační střediska. Rozvíjí se, byť zatím o něco pomaleji, i segment neodkladné nemocniční péče, přičemž jeho plošný rozvoj má kromě přínosu pro pacienty i význam jako klinická a vzdělávací základna oboru a v postgraduálním vzdělávání by urgentní příjmy měly v budoucnu hrát zásadní roli.

Pozitivním rysem posledních let je i rozvoj výzkumu, který je zatím vázán na přednemocniční část oboru, řada autorů provedla klinické studie a publikovala nejen v ČR, ale i v zahraničí. Významné je i zapojení některých českých odborníků do evropských oborových společností (Evropská společnost urgentní medicíny – EuSEM, Evropská resuscitační rada – ERC, Sekce urgentní medicíny – UEMS).

1.3

Charakteristika oboru

Nezbytnou výbavou lékaře musí být velmi dobrá znalost patofyziologie, široké diferenciální diagnostiky a také stálé přehodnocování priorit, ať již v průběhu ošetřování jednoho pacienta, při organizování práce celého týmu na urgentním příjmu a pochopitelně při výskytu mimořádné události s větším počtem postižených. Cílem je zajištění stejně kvalitní a adekvátní péče pro všechny občany kdekoliv, kde pomoc potřebují. Množství činnosti a její povaha se nedají předpovídat, a proto zdroje včetně personálních musí být přiměřené všem situacím, které by mohly nastat. Důraz musí být kladen na kvalitu urgentní péče.

Přístup do systému urgentní péče musí být jednoduchý. Pro systém zdravotnických záchranných služeb (ZZS) je potřebné jednoduše zapamatovatelné univerzální tísňové číslo a musí být zajištěno standardizované operační řízení přednemocniční neodkladné péče. Urgentní péče během transportu je v jednotlivých zemích poskytována poskytovateli různé kvalifikace (podle jednotlivých systémů), ale musí se řídit stejnými principy a cílem musí být srovnatelná kvalita bez ohledu na národní systém. Urgentní péče v přijímajícím zdravotnickém zařízení je zaměřená na resuscitaci, stabilizaci pacienta, stanovení pracovních diagnóz, léčbu symptomatickou, méně často kauzální, observaci, zajištění konziliárních a komplementárních vyšetření a zajištění následné péče (ambulantní péče či hospitalizace). Pozornost krizové připravenosti musí věnovat nejen zdravotnické záchranné služby, ale i zdravotnická zařízení.

1.4

Specifika práce lékaře

Lékař urgentní medicíny je jeden z mála specialistů, který si musí udržet komplexní holistický pohled na pacienta. Na rozdíl od představ veřejnosti, že neustále zachraňuje, resuscituje a ošetřuje oběti těžkých dopravních nehod, patří k nejfrekventovanějším typům zásahů akutní dekompenzace chronických, většinou interních onemocnění, nespecifikované obtíže, intoxikace včetně alkoholu, neurologická problematika či běžné typy úrazů. Celý systém urgentní péče hlásí v posledních letech vzestup tzv. psychosociálních urgencí – výjezdů k panickým atakám, psychosomatickým příznakům, suicidiím a pokusům, ale i zásahy s převažující sociální problematikou – ošetřování bezdomovců, azylantů, migrantů a dalších osob na okraji sociálního spektra. Tito pacienti většinou navíc nemají žádný jiný přístup ke zdravotnické péči a jejich choroby jsou velmi zanedbané. Vzhledem k širokému spektru pacientů, klinických i sociálních problémů a zásahům v nejrůznějších prostředích nevystačí ošetřující zdravotníci s rutinním přístupem, ale musí být schopni reagovat podle aktuální situace a priority zásahu.

Typickým rysem práce v urgentní medicíně je minimální až žádná autonomie pracovního procesu, nárazovost práce bez možnosti plánování a ovlivnění a nepravidelnost pracovního režimu. Práce v nepřetržitém provozu ovlivňuje nejen pracovní výkon a spánkový vzorec, ale má negativní dopady na rodinný a sociální život. Bývá i vysoká míra přesčasových hodin. Práce je zatížena vysokou zodpovědností, během zásahu obvykle dochází k potlačení emocí v zájmu zvládnutí pracovních povinností na místě. Pozitivní zpětná vazba obvykle chybí. Navíc se v dnešní době ztrácí vnímání existence smrti, zdraví a nemoc jsou pojímány v technickém smyslu.

Podmínky práce se velmi liší od podmínek klinických pracovišť. Lékaři záchranné služby zasahují buď v bytech pacientů, nebo na veřejnosti a často pod časovým tlakem. Tomu musí odpovídat i použité postupy, diagnostika a terapie. Při následném hodnocení musí být vzat v úvahu kontext, ve kterém se celý zásah odehrával. Nelze vztahovat měřítka klinické medicíny na případy, které se odehrávají v náročných klimatických podmínkách, uprostřed davu či v nedostupných lokalitách – musí být definována měřítka kvality právě s ohledem na tyto situace a podmínky. Stejně tak je specifická práce na urgentním příjmu, nelze brát pacienty podle došlého pořadí, ale lékař musí mít neustálý přehled o všem, co se děje na oddělení a musí být schopen organizovat práci celého týmu podle priorit a závažnosti stavu pacientů. Pojem „multitasking“ zde dostává zcela konkrétní smysl.

1.5

Přednemocniční neodkladná péče

Při zásazích záchranné služby v terénu je potřeba zorientovat se v situaci, včetně bezpečnosti pro zasahující tým. Dále je nejdůležitější vyhodnotit selhávání či ohrožení vitálních funkcí pacienta, je-li přítomno, a zahájit okamžitá opatření na jejich stabilizaci. Na vrcholu této pomyslné pyramidy je zástava oběhu a okamžité zahájení resuscitace. O příčku níže v naléhavosti je ohrožení vitálních funkcí – stavy spojené s bezvědomím, respirační insuficiencí, život ohrožujícím krvácením, oběhovým selháním a s rozvojem šokových stavů jakékoliv etiologie. I zde je často nutné napřed provést symptomatické obecné postupy ještě před další diagnostikou – k obecným opatřením patří například zajištění dýchacích cest, podpora ventilace, oxygenace, zástava krvácení, přístup do oběhu, volumoterapie a další. Pokud je pacient z hlediska vitálních funkcí přiměřeně stabilní, pak provádíme klinické vyšetření, odběr anamnézy včetně objektivní anamnézy od okolí, snažíme se získat dostupná data monitorováním. Pacient je zajištěn pro transport, je zahájena léčba a během převozu je monitorován – maximalizuje se tím bezpečnost a zároveň se minimalizuje doba bez léčby. V tomto komplexním přístupu je pravděpodobně největší pokrok od dob pouhého rychlého transportu bez přítomnosti specializovaného zdravotnického personálu a bez možnosti jakkoliv pacienty léčit či sledovat. V mnoha oblastech světa však tento stav dosud přetrvává – je nutné si uvědomit, že vyspělý systém urgentní péče jsou schopny zajistit jen ekonomicky stabilní země.

Před zahájením transportu je již většinou stanovena pracovní diagnóza a z toho vyplývá i požadavek na cílové zdravotnické zařízení. Právě rozhodnutí o směrování pacienta může často bez nadsázky rozhodnout o dalším osudu pacienta více než terapie provedená na místě zásahu a je nedílnou součástí léčby. Proto se systémy přednemocniční péče snaží nalézt systémová řešení pro stratifikaci pacientů do určité úrovně péče – koho transportovat k přímé angioplastice do vzdáleného kardiocentra, kdo bude profitovat z okamžité hospitalizace na JIP krajského či okresního zařízení, kdo, s jakými příznaky a s jakým mechanismem úrazu patří do traumacentra, jak vhodně identifikovat kandidáty trombolytické léčby při příznacích akutní cévní příhody.

1.6

Urgentní příjem – brána do nemocnice

Práce na urgentním příjmu je ve své filozofii totožná, jen se odehrává v nemocničních podmínkách. Urgentní příjmy jsou v České republice zatím poměrně novým typem oddělení ve zdravotnických zařízeních a veřejnost i odborná veřejnost někdy nemá přesnou představu o jejich zaměření. Plánované příjmy do nemocnice se řeší zcela jinde a jiným způsobem, urgentní příjem je místem diagnostiky a terapie pro veškeré stavy, které vzniknou akutně. V menších nemocnicích nebývá rozdělen na úseky, ve větších nemocnicích s vysokým obratem pacientů může být i stavebně členěn na několik úseků, které jsou však všechny součástí jednoho oddělení:

●

informační úsek, jehož součástí je i tzv. kontaktní místo pro ZZS; splňuje funkci nemocničního dispečinku, přijímá avíza od zdravotnické záchranné služby, monitoruje volná lůžka, svolává týmy např. při výskytu náhlé zástavy oběhu kdekoliv v nemocnici a v případě výskytu mimořádné události je součástí krizového štábu nemocnice;

●

„emergency/crash room“ – místo pro příjem pacientů v kritickém stavu, se selháváním vitálních funkcí a v bezprostředním ohrožení života;

●

ambulance – specializovaná (nízkoprahový příjem) a všeobecná (bezprahový, v režimu práce odpovídající službě LSPP) – pro ošetření pacientů bez ohrožení vitálních funkcí;

●

expektační lůžka.

V každém případě by měl urgentní příjem splňovat tři kritéria:

●

měl by být místem příjmu a přetřídění všech pacientů, kteří se do zdravotnického zařízení dostanou jakýmkoliv způsobem (jsou přivezeni záchrannou službou, jsou odesláni praktickým lékařem či ambulantním specialistou, přijedou sami, nebo jsou přivezeni příbuznými);

●

úroveň poskytované péče odpovídá kapacitám a možnostem daného zařízení a regionálním potřebám – v menší nemocnici okresního typu by se neměla ošetřovat polytraumata, se kterými má personál minimum zkušeností, ale urgentní příjem této úrovně může bezpečně a racionálně řešit akutní stavy namísto oborových ambulancí a disperzně rozmístěných ambulancí typu LSPP bez jakéhokoliv vybavení;

●

měl by zajistit kontinuitu péče bez jakýchkoliv odkladů při přechodu z přednemocniční do časné nemocniční fáze.

I z tohoto důvodu by oddělení urgentních příjmů měla být vedena specialistou v oboru. Tento požadavek je vyjádřen v programovém prohlášení Evropské společnosti urgentní medicíny. Na urgentním příjmu dochází k převzetí pacienta od záchranné služby nebo k zařazení přišedšího pacienta do kategorie podle priority ošetření – to, že pacient je přivážen záchrannou službou, nemusí automaticky znamenat nejvyšší prioritu v potřebě vyšetření a ošetření. Přetřídění pacienta, tzv. retriage, je nutná. Krátce po vzniku stavu bývá rychlá dynamika vývoje nebo naopak může dojít ke zlepšení vlivem již zahájené terapie. Další postup je v zásadě totožný jako v terénu – stanovení dalšího postupu diagnostiky, spektra komplementárních vyšetření (laboratorních, zobrazovacích – většinou v režimu STATIM či rychlá orientace pomocí bedside monitorování základních laboratorních parametrů). Na urgentním příjmu se pokračuje v terapii a upřesňuje se diagnóza. Přesto i v této fázi ještě ve velkém procentu pracujeme s pracovními diagnózami, méně často s definitivními. Ukončení péče je dáno okamžikem, kterému specialistovi a do jaké úrovně péče daného pacienta předáme. To může nastat v horizontu několika minut (např. klinicky jasný akutní infarkt myokardu s elevacemi ST), ale může to trvat i několik hodin v případě nejasných stavů (např. bezvědomí nejasné etiologie či kvalitativní poruchy vědomí či delirium) nebo u polymorbidních pacientů, u nichž je obtížné určit, která z chronických nemocí je nejvíce dekompenzována a který specialista se ujme dalšího léčení. Výhodou je, pokud má urgentní příjem i expektační lůžka, neboť se některé stavy dají vyřešit v horizontu několika hodin – léčení epileptici po záchvatu, astmatici se stabilizací stavu po léčbě, pacienti po kolapsu nebo opilé osoby bez zranění či jiného onemocnění a další, kteří nemohou být z nějakých většinou situačních důvodů ponecháni záchrannou službou v terénu, ale u nichž je hospitalizace kontraproduktivní. Observace obvykle nemá přesáhnout 24 hodin, pak už je stav indikován k hospitalizaci na některém z oddělení nemocnice.

1.7

Připravenost na mimořádné události

Třetí součástí oboru je připravenost na zvládnutí mimořádných událostí. Jde o situace s hromadným postižením zdraví, kdy zasažených je tolik, že není možné je zvládnout standardními postupy a s dosažitelnými zdroji. Je tedy nezbytné přejít na jiné algoritmy a do popředí vstupuje jak organizační příprava, tak nácvik postupů na místě události (jak v terénu, tak na vstupu do nemocnice).

Příprava na zvládnutí mimořádných událostí musí probíhat v rovině strategické, operační i taktické. Předcházet musí analýza rizik v určitém regionu a oblasti.

Je také nezbytné spolupracovat s mnoha ostatními subjekty, nejtěsněji (v ČR) se základními složkami Integrovaného záchranného systému (IZS). Základem činnosti jsou traumatologické plány zdravotnických záchranných služeb i zdravotnických zařízení, která poskytují akutní péči. Postupy v traumatologických plánech by se měly co nejvíce blížit činnostem za běžného provozu a proveditelnost musí být ověřena praktickými nácviky na jednotlivých úrovních, v optimálním případě formou součinnostních cvičení, aby byla ověřena i koordinace mezi jednotlivými subjekty.

1.8

Požadavky na lékaře v urgentní medicíně

K nezbytným předpokladům patří samozřejmě teoretické znalosti a určitá manuální zručnost potřebná například při zajišťování přístupu do oběhu, zajišťování dýchacích cest nebo používání imobilizačních a transportních pomůcek. Také jsou nezbytné technické znalosti potřebné k ovládání přístrojové techniky, která často nahrazuje, podporuje nebo monitoruje vitální funkce pacienta. Velmi důležité však jsou i „nezdravotnické“ dovednosti, které mohou rozhodovat o výsledku zásahu: schopnost pracovat jako člen týmu a na druhé straně schopnost tým vést a organizovat činnost ve velmi proměnlivých podmínkách, ochota nést odpovědnost za svoje rozhodnutí často vynucená v časové tísni. Nezbytná je schopnost komunikovat ve všech prostředích. Komunikaci je nutno přizpůsobit nejrůznějším pracovním podmínkám i velké variabilitě sociálních vrstev, se kterými lékař pracuje. Musí zvládnout nejen komunikaci s pacienty a příbuznými, ale i s kolegy, ostatními zdravotníky i složkami (hasiči, policií, zástupci sociálních služeb apod.), s veřejností a veřejnými sdělovacími prostředky. Je nutné ovládat jak verbální, tak neverbální složku komunikace a přizpůsobení formy konkrétní situaci. Pochopitelně sem patří i zvládání všech technologických komunikačních médií a schopnosti aktivní práce s nimi. Důraz je kladen i na vyhýbání se vlivu předsudků, emocí a stresu a na vysokou míru empatie, protože mnoho zásahů vyžaduje pochopení širšího kontextu včetně aspektů psychologických a sociálních. Pro práci v terénu je nezbytná i určitá míra fyzické kondice, což samo o sobě může vyvolávat obavy o ztrátu zaměstnání ve vyšším věku nebo při onemocnění či úrazu.

Lékař by měl mít profesionální přístup i chování, měl by být schopen sebemotivace a měl by si být vědom svých vlastních omezení. Měl by být schopen se orientovat v situacích týkajících se soukromí pacienta, jeho autonomie, informovaného souhlasu na jedné a odmítnutí péče na druhé straně, v otázkách spojených s ne/svéprávností pacienta, měl by umět rozpoznat situace interpersonálního násilí (domácí násilí, týrání, zneužívání), znát kritéria nezahájení resuscitace a problematiku ostatních „end-of-life decisions“ a umět je v konkrétních situacích aplikovat. Velmi dobře se musí orientovat v medicínsko-právních aspektech zejména při kardiopulmonální resuscitaci, rozhodování o kritériích léčby bez souhlasu pacienta, při mimořádných událostech či u těhotných. V komunikaci s pacientem má poskytovat pravdivé informace a dbát na zachování povinné mlčenlivosti. Musí bezpodmínečně znát aktuální legislativu.

K organizačním, plánovacím a manažerským dovednostem je řazena i schopnost zajistit rovnováhu mezi zvládnutím jednotlivých pacientů a současnou organizací práce na urgentním příjmu.

Specifickou a nesmírně náročnou, byť nepříliš častou situací je třídění zasažených osob při hromadném postižení zdraví. Jde o odbornou medicínskou činnost a probíhá podle určitých předem daných a nacvičených pravidel, nicméně je psychologicky velmi náročná a může být – často i následně – zdrojem etických dilemat a pochybností.

1.9

Vzdělávání v oboru

Kvalita poskytované péče velmi úzce souvisí se systémem vzdělávání, první podmínkou je uznání oboru a specializace, druhým pak základní specializace.

V roce 2009 byl dokončen a schválen evropský vzdělávací program, na jehož vzniku se podílela pracovní skupina odborníků ze 17 evropských zemí včetně ČR. Evropská společnost urgentní medicíny doporučuje, aby vzdělávací programy v jednotlivých zemích vycházely obsahově z evropské verze a výcvik byl minimálně pětiletý. V roce 2011 došlo po dlouholetém úsilí k uznání oboru i na půdě UEMS/EUMS (European Union of Medical Specialists). Byla zřízena samostatná Sekce urgentní medicíny a obor se tak odštěpil od původní mezioborové skupiny v rámci anesteziologické sekce (Multidisciplinary Joint Committee – MJC).

Oborové vzdělávání by se mělo odehrávat na akreditovaných pracovištích s dostatkem školitelů a zejména s dostatečným počtem pacientů, aby lékař ve výcviku měl možnost získat dostatek zkušeností a aby splnil předepsané výkony, a tím prokázal i zvládnutí praktických dovedností. Vzdělávací programy musí pochopitelně obsahovat i povinné rotace, jejichž konkrétní složení ponechává doporučení EuSEM na jednotlivých zemích.

Pro lékaře, kteří již v oboru pracují, by měla být zajištěna dostatečně pestrá nabídka kontinuálního vzdělávání. Charakter práce je v podstatě mezioborový, takže lékaři si musí udržovat přehled o aktuálních postupech a standardech v mnoha lékařských oborech.

Pregraduální výuka by měla studenty lékařských fakult seznámit s charakteristikami oboru a s principy řešení nejzávažnějších stavů z hlediska symptomů. Ideální stav je povinný předmět ve vyšších ročnících studia, kde se již předpokládají klinické znalosti ostatních oborů.

1.10

Etické problémy v urgentní medicíně

Urgentní medicína má některá specificky oborová etická témata, která se liší od tradičnějších probíraných okruhů. Lékaři urgentní medicíny pracují často v časové tísni a v některých situacích musí řešit i nedostatek prostředků (mimořádné události s hromadným postižením zdraví). Část pacientů se k limitům své léčby nemůže z povahy svého zdravotního stavu vyjádřit a je tedy na lékaři, aby zvolil takový způsob léčby, který je v opravdový prospěch pacienta.

V praxi urgentní medicíny se základní bioetické principy (nonmaleficience, beneficience, respekt k autonomii a princip justice) mohou dostat do rozporu. V konkrétních urgentních situacích v časové tísni a za určitých specifických okolností mohou nastat konflikty například mezi okamžitou pomocí pacientovi – tedy principem beneficience – a principem autonomie, která mimo jiné zahrnuje i vyjádřený souhlas. V situacích hromadného výskytu postižených, kdy dochází k nepoměru počtu raněných a sil a prostředků záchranného systému, se může dostat do kolize princip spravedlnosti s principem beneficience pro všechny – přednostně ošetření a transportovaní budou ti s nejvyšší šancí na přežití. Lékař záchranné služby se v podobných situacích musí v co nejvyšší míře opírat o odborné postupy podložené důkazy a svá rozhodnutí by měl být schopen obhájit i ex post.

V souvislosti s přednemocniční péči se mnohdy diskutuje o „paušální“ možnosti vyjmutí imperativů mravního kodexu právě pro specifické rysy práce v terénu. Nedodržení některého z principů v konkrétní situaci nelze pokládat za automatické a musí být omezeno jen na dobu trvání této situace. Na druhé straně respektování postoje pacientů neznamená automaticky se s nimi ztotožnit a vyhovět požadavkům, které jsou v kolizi se svědomím lékaře, nebo by dokonce vedly k medicínsky chybným postupům.

1.11

Práva pacientů v podmínkách urgentní péče

Stupňující se tlak na kvalitu zdravotnických služeb je jistě ze strany veřejnosti legitimní a partnerský přístup pacienta k léčebné péči přenáší část rozhodování po patřičném poskytnutí informací a vysvětlení na pacienta. Akcentace tohoto přístupu je zakotvena i v nové zdravotnické legislativě (zákon č. 372/2011 Sb. o zdravotních službách).

Nejvyšší právní normou, která se zabývá právy pacientů, je Úmluva o lidských právech a biomedicíně (Úmluva č. 96/2001 Sb. m.s. na ochranu lidských práv a důstojnosti lidské bytosti v souvislostí s aplikací biologie a medicíny) platná v ČR od 1. 10. 2001.

Urgentní medicína je specifická rozlišením situací, kdy pacient může a má být při akutním zásahu seznámen s tím, co se děje, jak se bude postupovat, a případně zda má možnost volby, zatímco jindy časová naléhavost život zachraňujících úkonů či stav pacienta (bezvědomí, poruchy vědomí, bezprostřední ohrožení vitálních funkcí) přenášejí nutnost rozhodování zcela na zasahujícího lékaře, který má konat ku prospěchu pacienta. V čl. 8 Úmluvy je stanovena výjimka z povinnosti získání informovaného souhlasu v souvislosti se stavem nouze vyžadujícím neodkladné řešení: „Pokud v situacích nouze nelze získat příslušný souhlas, jakýkoliv nutný lékařský zákrok lze provést okamžitě, pokud je nezbytný pro prospěch zdraví dotyčné osoby.“ Stav nouze znamená okamžitou hrozbu vedoucí k závažné újmě na zdraví, termín „ve prospěch zdraví“ je širší než pouhé odvrácení hrozby smrti, může podle výkladu právníků jít i o zhoršení stavu nemocného. Časové horizonty akutního zásahu v podmínkách záchranné služby modifikují požadavek na písemný souhlas pacienta po předchozím zevrubném vysvětlení. V každodenní praxi pacient obvykle přijímá péči, o kterou sám požádal a která je přiměřená a je poskytována v jeho zájmu, bez námitek a není to předmětem právních pochybností nebo sporů. Problém nastává v okamžiku, kdy volala třetí osoba a pacient odmítá léčbu či transport. Posouzení, zda pacient je nezpůsobilý po podání podrobných informací udělit kompetentní souhlas či nesouhlas s léčbou je na lékaři. Za různých okolností může být velmi obtížné zohlednit míru ovlivnění rozhodovacích schopností. Stav vědomí a z toho plynoucí rozlišovací schopnost může být významně ovlivněna například i poraněním hlavy, hypoxií, hladinou krevního cukru, iontovými dysbalancemi a dalšími metabolickými poruchami, bolestí a dalšími faktory, které je nutné vyhodnotit. Ani známá diagnóza duševního onemocnění neznamená automaticky úplnou či omezenou schopnost činit právní úkony včetně odmítnutí léčby. Rozhodnout, zda pacientův nesouhlas představuje informované rozhodnutí, bývá v praxi velmi obtížné a obtížné je i dokazování míry poučení a porozumění obsahu tak, jak to požadují zákony.

1.12

Etické problémy spojené s resuscitací

Indikace a kontraindikace jsou jasně definovány (viz kap. Neodkladná resuscitace). V případě, že nejsou kontraindikace, měl by lékař resuscitaci zahájit – řídí se tedy principem beneficience. I přes časté nepříznivé vyústění v podobě posthypoxického poškození mozku či následného úmrtí nelze dopředu určit pravděpodobnost úspěchu či neúspěchu u konkrétního pacienta. Prediktorem neúspěšného výsledku nemusí být ani věk, délka zástavy a ani její příčina. Právě rozhodovací procesy týkající se marné léčby jsou pro zasahující velmi náročné. V okamžiku, kdy tým záchranné služby přijíždí k pacientovi se zástavou oběhu, je na zvážení všech faktorů čas v řádu vteřin, ve kterých ještě navíc probíhá diagnostika selhání vitálních funkcí. Kvalifikované rozhodnutí o marnosti a neúčelnosti léčby ve prospěch zachování důstojnosti a maximálního možného komfortu pacienta je možné až v podmínkách nemocniční péče, se znalostí všech dostupných informací a pokud možno i s respektováním předchozího názoru pacienta, je-li znám.

1.13

Problematika hromadných neštěstí a třídění

U hromadného výskytu postižených je v prvopočátku zásahu porušován etický princip rovného poskytování péče v zájmu záchrany co nejvyššího počtu potenciálně zachranitelných. Benefit jedince ustupuje předpokládané pravděpodobnosti přežití co nejvyššího počtu osob se šancí přežít v konkrétních podmínkách. Třídění je odborný postup, který lékaři urgentní medicíny nacvičují v simulovaných cvičeních, nicméně v reálné situaci může být pro zasahující nejen odborně, ale i psychologicky velmi náročné. Veřejnost je o těchto principech a postupech velmi málo informována, což může snižovat míru a ochotu spolupráce, která je v krizi nezbytná. Konsenzus o postupech při možném ohrožení velkého počtu osob musí vycházet z postojů a zadání celé společnosti a přesahuje rámec nejen oboru, ale celé medicíny.

Ve velkém zjednodušení by se dalo říct, že v případě kritické události týkající se jednotlivce je partnerem lékaře v rozhodování pacient či jeho nejbližší, v případě mimořádné události či katastrofy je to celá společnost, ale tato debata by se měla odehrávat ještě v období před katastrofou.

1.14

Úkoly oboru a možný budoucí vývoj

Urgentní péče tvoří bezpečnostní síť v oblasti zdravotnictví – toto je možné využít pro podporu z vládní úrovně. Je silný tlak na zlepšení poskytování péče na všech úrovních a můžeme to využít pro zvýšení kvality a pro výměnu zkušeností i odborníků. Porovnání jednotlivých modelů praxe urgentní medicíny může být oboustranně či vícestranně inspirativní. Mezinárodní spolupráce je možná na poli výměny zkušeností, vzdělávání, krizové připravenosti a je nutná při likvidaci následků katastrof.

Dobrá kvalita péče a racionalizace provozu se musí opírat o sběr a analýzu dat. Nesmíme zapomínat ani na zhodnocení ekonomické efektivity a soustředit se na produkování kvalitnějších služeb za dosažitelné finanční prostředky.

Urgentní medicína je klíčový prvek v zajištění kontinuity péče a selhání v prvopočátku vzniku nemoci či úrazu se napravuje již těžko. Není to pro naše pacienty jen riziko, při dobré organizaci a kvalitní péči jim mnohonásobně zvyšujeme naději na snížení zdravotních následků. Plošné dosažení kvality péče je možné jen při standardizaci vzdělávání lékařů a ostatních zdravotníků, kteří na pracovištích medicíny pracují.

Literatura:

Arnold, J. The Development of Emergency Medicine. In: Mezinárodní pracovní seminář odborníků urgentní medicíny a medicíny katastrof. IPVZ Praha, 1999.

Baskett, P., Steen, PA., Bossaert, L. The ethics of resuscitation and end-of-life decisions. Resuscitation, 2005, 67S1, p. 171‒180.

Coats, TJ., Goodacre, S. Consent in emergency and resuscitation research. Eur. J. Emergency Med., 2009, 16, p. 242‒243.

EuSEM. Policy Statement on Emergency Medicine in Europe. 2008 [cit. 29. října 2011]. Dostupné na: http://www.eusem.org/cms/assets/1/pdf/policyczech.pdf.

EuSEM and UEMS Multidsiciplinary Joint. European Curriculum for Emergency Medicine, 2009. [cit. 28. října 2011]. Dostupné na: http://www.eusem.org/cms/assets/1/pdf/european_curriculum_for_em-aug09-djw.pdf.

Ptáček, R., Bartůněk, P. Etika a komunikace v medicíně. Praha : Grada Publishing, 2011.

Pokorný, J. Vývoj směrem k urgentní medicíně. In: Urgentní medicína – symposium s mezinárodní účastí. IPVZ Praha, 1999.

Příhoda, P. (Mezi)vánoční povídání o etice. Urgent. Med., 2000, 3(4), s. 34‒35.

Šeblová, J., Procházka, M., Antoš, K., Šeblová, D. Přístup veřejnosti k otázkám třídění – výsledky pilotní dotazníkové studie 2009. Urgent. Med., 2009, 12(4), s. 21‒24.

Šeblová, J. Česká republika se podílela na vzniku evropského vzdělávacího programu v oboru urgentní medicíny. Urgent. Med., 2008, 11(2), s. 8‒11.

Šimek, J. Etické zamyšlení nad urgentní medicínou. Urgent. Med., 2003, 6(1), s. 35‒36.

Štětina, J. Etické aspekty neodkladné resuscitace. Urgent. Med., 2001, 2(2), s. 20‒22.

Uhlíř, M. Informovaný souhlas v podmínkách přednemocniční neodkladné péče. Urgent. Med., 2005, 8(1), s. 32‒36.

2

Operační řízení zdravotnické záchranné služby

JanBradna, PatrikMerhaut

Vrámci celkového řešení urgentních stavů hovoříme prakticky vždy osprávné organizaci akoordinaci pomoci, které mají veliký podíl na celkovém výsledku péče. Touto operativní úrovní řízení urgentní medicíny vpřednemocniční fázi akoordinací návaznosti nemocniční fáze se zabývá oblast operačního řízení zdravotnické záchranné služby, která je tedy bez nadsázky jejím mozkem vreálném čase. Odůležitosti, složitosti ašíři záběru této oblasti urgentní medicíny má málokdo, včetně řady zdravotníků, vůbec nějakou představu. Iztohoto důvodu bývá často podceňována. Pokud ale tato úroveň řízení selže, selže nastavený systém jako celek.

Úkolem aposláním operačního řízení není pouze posílat výjezdové skupiny zdravotnické záchranné služby na místa, kde se něco stalo. Smyslem operačního řízení poskytovaného zdravotnickým operačním střediskem je operativně řídit zdravotnickou záchrannou službu tak, aby se všem, kdo potřebují, dostala optimální pomoc voptimální chvíli. Cílem je učinit systém zdravotnické záchranné služby přístupný všem, kteří potřebují pomoc, rozeznat závažnost astanovit naléhavost jednotlivých stavů, vyslat odpovídající pomoc nebo nabídnout alternativní řešení ado příjezdu výjezdové skupiny zdravotnické záchranné služby poskytnout informace, jak postiženému co nejefektivněji pomoci. Neméně důležitým cílem je následná koordinace kontinuity specializované péče mezi přednemocniční anemocniční fází. Pro naplňování úkolů zdravotnické záchranné služby je dobré fungování této operativní úrovně řízení naprosto klíčové.

Za hlavní úkoly operačního řízení zdravotnické záchranné služby můžeme stanovit:

●

příjem avyhodnocení tísňových volání („call-taking“),

●

poskytování instrukcí volajícím,

●

operační řízení výjezdových skupin zdravotnické záchranné služby,

●

poskytování informací.

Do příjmu avyhodnocení patří rychlé přijetí tísňového volání azejména komunikace svolajícími na tísňové lince za účelem správné arychlé lokalizace tísňové události, klasifikace popisovaného stavu aindikace, tedy stanovení odpovídající reakce na událost. Při vyhodnocování klíčových informací se přitom soustředíme nejen na stav postiženého, ale ina informace ocelkové situaci na místě. Na základě získaných informací je zvoleno řešení, které je pro daného pacienta vtu chvíli optimální. Může se jednat ovyslání výjezdové skupiny zdravotnické záchranné služby potřebné kompetenční úrovně, oradu po telefonu nebo třeba odoporučení knávštěvě lékaře vběžných ordinačních hodinách. Standardem vtéto fázi práce zdravotnického operačního střediska je iposkytnutí instrukcí volajícím, které mohou mít buď povahu obecných rad, nebo jde ocílené vedení volajícího kposkytnutí život zachraňujících výkonů – resuscitace, zprůchodnění dýchacích cest, zástavy masivního krvácení, nebo třeba asistence při porodu.

Oblast operačního řízení má především za úkol zajistit optimální fungování celého systému zdravotnické záchranné služby. To znamená zajistit vpravý čas zásah výjezdových skupin všem, kteří to potřebují, apřitom zabezpečit co možná nejlepší dostupnost péče pro případné další zásahy. Informační funkce zdravotnického operačního střediska pak představuje klíčovou informační podporu zasahujícím výjezdovým skupinám zdravotnické záchranné služby. Jde jednak opodporu zhlediska bezpečnosti zasahujících výjezdových skupin, zprostředkování expertních informací akonzultací, navigace akoordinace spolupráce mezi zdravotnickou záchrannou službou adalšími tísňovými složkami. Zásadní úlohou zdravotnického operačního střediska je vtéto oblasti koordinace návaznosti přednemocniční anemocniční fáze ošetření zejména na specializovaných pracovištích tak, aby byla zajištěna kontinuita péče bez zbytečných časových ztrát adruhotných přesunů.

Posláním operačního řízení, respektive operačního střediska zdravotnické záchranné služby, naopak není vytvářet zdravotní politiku dané geografické oblasti ani strategie péče oty, kteří nezapadají do žádné zexistujících zdravotních služeb. Úkolem pracovníků operačních středisek tedy není určovat kdo si „zaslouží“ výjezd posádky zdravotnické záchranné služby akdo už ne. Jsou „pouze“ vykonavateli nastavených pravidel na operativní úrovni řízení, nikoliv jejími tvůrci.

Pro správné fungování operačního řízení zdravotnické záchranné služby je klíčový nastavený systém zajištění aorganizace práce zdravotnického operačního střediska, především míra integrace, zvolený procesní režim zpracování volání, míra formalizace práce asystém řízení kvality péče. Ovšech těchto aspektech budeme hovořit vnásledujících kapitolách.

Pro správné fungování zdravotnických operačních středisek jsou pak nejdůležitější jejich pracovníci – operátorky aoperátoři. Ačkoli nikdy nepřijdou do přímého kontaktu spacientem, je jejich role pro celkové fungování zdravotnické záchranné služby vjejím moderním pojetí zásadní avyžaduje širokou paletu osobnostních předpokladů ahlubokých znalostí. Jdeopracovníky, kteří musí zvládat řadu velice různorodých činností: obratně komunikovat verbálně ipomocí nejrůznějších technologií, analyzovat informace, přijímat klíčová rozhodnutí, umět stanovit prioritu jednotlivých činností, vyhodnocovat aktuální stav systému zdravotnické záchranné služby, koordinovat logistiku ačinnost a, vurčitých případech, poskytovat pomocí instrukcí život zachraňující výkony. Toto vše se často odehrává pod časovým aemočním tlakem. Ikdyž při své práci vsoučasné době využívají množství podpůrných technologií asystémů, leží úspěch či neúspěch systému zdravotnické záchranné služby vregionu především na jejich schopnostech, znalostech adovednostech.

2.1

Přístupy korganizaci azajištění operačníhořízení zdravotnické záchranné služby

Korganizaci operačního řízení azpůsobu jejího zajištění jsou vcelosvětovém hledisku různé přístupy. Liší se na různých úrovních aje velmi obtížné definovat, který je nejlepší. Ovýsledcích práce při použití různých přístupů ke zpracovánítísňových volání akoperačnímu řízení zdravotnické záchranné služby totiž chybí potřebná data. Vsoučasné době se však objevuje snaha celosvětově sjednotit terminologii používanou pro popis jednotlivých činností aprocesů avytvořit jednotný rámec, který by se využíval pro prezentaci výsledků práce.

Vdrtivé většině případů dochází ke kontaktování tísňových složek pomocí telefonu azgeneze zpracování telefonických informací otísňové události také vycházejí všechny systémy zajištění zpracování tísňových volání. Systém snadno zapamatovatelných telefonních čísel funguje celosvětově vzásadě dvěma způsoby – buď má každá tísňová složka včetně zdravotnické záchranné služby své specifické číslo, nebo existuje jedno tísňové telefonní číslo pro více nebo dokonce pro všechny složky. Vtakovém případě je hovor buď přesměrován „rozdělovačem“, kladoucím dotaz „jakou složku chcete spojit“, na operační středisko každé složky, kde je dále zpracován, nebo je zpracován na společném operačním středisku srůznou mírou integrace tísňových složek. Lze kombinovat isamostatné tísňové linky sjednotným číslem, jak je tomu například vpřípadě jednotného evropského čísla tísňového volání 112. Trendem posledních let je různá míra slučování operačních středisek, která zajišťovala péči na menším území, do větších pracovišť, schopných svou kapacitou lépe reagovat na náhlá navýšení počtu volání nebo lépe koordinovat činnost výjezdových skupin na rozsáhlejším území.

Operační střediska se mohou lišit ivprocesu zpracování tísňového volání, vtakzvaném procesním režimu zpracování výzvy. To může mít na starosti buď jeden člověk, který obslouží obě fáze zpracování – příjem hovoru ioperační řízení, nebo jsou tyto činnosti rozděleny mezi dva, případně ivíce pracovníků. Obsloužení obou částí hovoru jedním operátorem se nazývá paralelní (také vertikální, multifunkční) procesní režim. Používá se většinou na menších, nepříliš zatížených pracovištích, obsluhujících menší území. Předpokladem pro jejich použití je možnost dobré komunikace mezi operátory. Výhodou tohoto systému práce je minimální ztráta informací při jejich zpracování apři předávání výjezdové skupině operátorem, nevýhodou je rychlé přetížení pracoviště ariziko ztráty přehledu ocelkové situaci na spravovaném území. Vtomto režimu práce nelze využívat takzvanou prioritizaci tísňových výzev, jelikož nevíme, jak závažný telefonát druhý operátor právě přijímá.

Takzvaný sekvenční (také horizontální, sériový) procesní režim je založen na dělbě práce ana postupném zapracování hovoru operátorem, který přijímá tísňové hovory (pro post operátora, který pouze přijímá hovory na tísňové lince, se vprostředí operačního řízení vžil anglický termín call-taker, který nemá český ekvivalent) ajiným operátorem, který vykonává operační řízení výjezdových skupin, dispečerem (termín dispečer je vtomto procesním režimu vyhrazen pouze pro tento post jakéhosi „rozdělovače“). Tento systém práce je úspěšně používán na velkoobjemových pracovištích, kde není možné, aby dispečeři zároveň přijímali hovory asledovali provoz výjezdových skupin. Takovéto dvouúrovňové uspořádání umožňuje call-takerovi pokračovat vhovoru aposkytovat instrukce volajícímu bez toho, aby musel přemýšlet, jestli je důležitější vyslat výjezdovou skupinu nebo poskytovat instrukce po telefonu, případně kterou výjezdovou skupinu má křešenému případu poslat.

Pro řízení rozsáhlých území aaglomerací svysokou hustotou obyvatel apředevším svelkým množstvím výjezdových skupin se používá třetí, takzvaný sektorový (také sériově-paralelní) procesní režim. Příjem tísňových volání je vněm zpracováván obdobně jako umodelu sériového, ale operační řízení probíhá vněkolika oddělených sektorech paralelně. Dispečeři těchto územních sektorů spolu musí komunikovat asmysluplně, podle dohodnutých pravidel využívat výjezdové skupiny pro výjezdy vokolí hranic jednotlivých sektorů.

Ne ve všech systémech zdravotnické záchranné služby jsou dispečery operačních středisek pracovníci se zdravotnickým vzděláním, jak to známe zČeské republiky. Zejména vanglosaských zemích, ve Skandinávii, ale nově také třeba vNěmecku jde onezdravotníky vycvičené vpoužívání podpůrných rozhodovacích protokolů, unichž hraje významnou roli osobnostní profil. Vtěchto systémech je využívaná vysoká míra formalizace práce – využívání protokolů nejen pro rozhodování, ale ipro systém kladení otázek. Pokud jsou tyto protokoly nastaveny správně, může tak být zajištěna značná úspěšnost aefektivita. Pokud jsou ale protokoly nastaveny špatně nebo nejsou dodržovány, dochází naopak ke špatnému hodnocení stavu pacientů, ale išpatnému využívání zdrojů operačního řízení – výjezdových skupin zdravotnické záchranné služby.

2.2

Operační řízení zdravotnické záchranné služby vČR

VČR je operační řízení zdravotnické záchranné služby podle zákona vkaždém kraji centrálně zajišťováno operačním střediskem zdravotnické záchranné služby, dostupným na tísňovém telefonním čísle 155, pracujícím vnepřetržitém provozu. Operační středisko je centrálním ajediným prvkem operativního řízení provozu zdravotnické záchranné služby vregionu. Veškeré činnosti operačního střediska zdravotnické záchranné služby jsou přesně stanoveny vzákoně ozdravotnické záchranné službě.

Vněkterých krajích, vzhledem khistorickému vývoji zdravotnických záchranných služeb aoperačních středisek, existují ještě takzvaná pomocná operační střediska. Činnosti těchto středisek jsou na jim vymezeném území obdobné jako ucentrálních operačních středisek, kterým však podléhají metodicky aorganizačně.

Kromě platného zákona ozdravotnické záchranné službě se práce operačních středisek zdravotnické záchranné služby vČR řídí doporučenými postupy č.11, 12,16 a19 Společnosti urgentní medicíny amedicíny katastrof České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně. Tato doporučení vymezují jednak správnou praxi operačních středisek, upřesňují činnost operátorů při poskytování telefonických instrukcí kprovádění první pomoci astanoví kritéria pro nasazení letecké záchranné služby vrámci operačního řízení zdravotnické záchranné služby.

Operátoři zdravotnických operačních středisek jsou vČR tradičně nelékařští zdravotničtí pracovníci – sestry pro intenzivní péči nebo zdravotničtí záchranáři se specializovanou způsobilostí. Svoji práci vykonávající samostatně, bez odborného dohledu.

Většina krajských zdravotnických záchranných služeb vČR již dokončila nebo dokončuje proces slučování operačního řízení do jednoho krajského operačního střediska. Co se týče procesních režimů zpracování tísňových výzev, je vČR používán režim paralelní isekvenční. Iunás jejich využívání závisí především na velikosti azatížení pracoviště, to znamená na velikosti spravovaného území, počtu obyvatel amnožství výjezdových skupin.

2.3

Časové aspekty práce zdravotnického operačního střediska

Časové údaje ozpracování tísňového volání jsou základním, nikoli však nejdůležitějším, sledovaným parametrem práce zdravotnického operačního střediska. Přežívání život ohrožujících stavů je totiž výrazně vyšší, pokud jsou všechny kroky směřující kzáchraně pacienta vykonány jednak vsouladu sdefinovanými standardy kvality ahlavně ve striktně určených časových rozmezích. Ztohoto důvodu jsou důležité časové milníky aintervaly, popisující časový osud volání při průchodu zdravotnickým operačním střediskem, jejich hodnoty přesně definovány astandardně zaznamenávány aarchivovány. Sledování aporovnávání těchto hodnot má velký význam také při hodnocení různých systémů péče apřístupů koperačnímu řízení. Pro tyto účely je vždy při publikování dat zapotřebí popsat itechnické detaily jejich sběru.

Klíčové časové uzly aintervaly, stejně jako jejich jednotná terminologie, byly definovány mezinárodní expertní skupinou vroce 2005 vnorském Utsteinu ajejich používání je doporučeno pro popis péče při tvorbě vědeckých sdělení. Odefinování českého názvosloví pro popis těchto časů aintervalů se unás vroce 2009 zasadil MUDr. Ondřej Franěk. Při popisu můžeme vzásadě rozlišit dva časové úseky – dobu před zavoláním na tísňovou linku zdravotnické záchranné služby adobu po zavolání.

První období, tedy od chvíle vzniku akutního zdravotního problému přes jeho rozpoznání, posouzení až po kontaktování zdravotnického operačního střediska lze jen těžko změřit. Ztohoto důvodu jsou tyto údaje často pouze odhadovány aza opravdu důležitý, takzvaně základní časový údaj, se vtomto období považuje čas vzniku události. Další intervaly, kdy je tísňové volání již zpracováváno operačním střediskem, jsou však již obvykle monitorovány adokumentovány adíky tomu je možné je svysokou přesností měřit. Časovými milníky tohoto období jsou čas příchodu tísňového volání na ústřednu tísňové služby, čas přijetí tísňového volání dispečerem zdravotnického operačního střediska, čas identifikace problému, čas lokalizace tísňové události, čas stanovení priority dané události, čas stanovení odpovídající reakce na tísňovou událost, dále pak čas vyslání první výjezdové skupiny, čas poskytnutí instrukcí po telefonu ačas ukončení hovoru. Vtéto fázi se za základní považuje čas přijetí tísňového volání ačas vyslání výjezdové skupiny. Základní časové údaje by měly být sledovány vždy, ostatní, doplňkové údaje být sledovány nemusí. Jejich definování bylo však velice důležité pro stanovení jednotné terminologie. Utelefonicky asistované resuscitace jsou navíc sledovány idalší časové mezníky. Ty jsou důležité pro sledování jednotlivých vlivů na přežití pacientů (viz kap. oKPR). Jde kupříkladu ointerval od přijetí hovoru dispečerem do rozpoznání zástavy oběhu ado zahájení telefonicky asistované resuscitace. Zkušená pracoviště to zvládají přibližně za 60 vteřin.

Jakkoli je zkrácení časových intervalů péče zdravotnického operačního střediska důležité, nesmí se stát samoúčelnou metou. Negativním příkladem může být slepá snaha ozkrácení času lokalizace tísňové události. Vpřípadě nesprávného nebo nepřesného zadání místa události představuje oprava, případně ivyslání jiné výjezdové skupiny, významnou až kritickou časovou ztrátu.

Jako klíčové časové údaje práce zdravotnického operačního střediska jsou stanoveny:

Délka odezvy na příchozí volání

Požadavek na časovou, geografickou, sociální afinanční přístupnost zdravotnické záchranné služby je vrozvinutých zemích jedním zklíčových zadání vůči jejím zřizovatelům imanagementu. Standardní úroveň dostupnosti musí být zabezpečena bez ohledu na důvody, okolnosti aformu kontaktování. Při volání na tísňovou linku se volajícímu zdá každá vteřina, kdy čeká na spojení, jako věčnost. Znamená pro něj velkou psychickou zátěž adlouhé čekání na obsloužení může vyústit vagresivitu, která značně ztěžuje další komunikaci. Dalším aspektem je samozřejmě zkrácení celkové doby reakce systému přednemocniční neodkladné péče vnejzávažnějších případech, jak bylo popsáno výše. Ztěchto důvodů je doba čekání na obsloužení všech volání na tísňovou linku zdravotnické záchranné služby jedním ze sledovaných avyhodnocovaných parametrů kvality.

Doba čekání na obsloužení dispečerem je interval mezi časem příchodu tísňového volání na ústřednu zdravotnického operačního střediska, vdnešní době prakticky vždy zaznamenávaným automaticky digitální ústřednou, ačasem přijetí tísňového volání. Čas přijetí tísňového volání je definován jako chvíle, kdy je dispečer oprávněný kpřijetí zdravotnického tísňového volání spojený svolajícím, respektive kdy je zahájeno vyhodnocování volání. Některé systémy používají pro vyplnění doby čekání na obsloužení automatické hlášení potvrzující, že volající vytočil správné telefonní číslo. Toto oznámení však neznamená zkrácení doby odezvy na volání, ikdyž zpsychologického hlediska má svůj význam.

Jasné stanovení doby čekání na obsloužení má velký význam ipro výpočet celkové kapacity operačního střediska, důležité jednak pro předpoklad dostupnosti služby, ale ipro plánování personálního obsazení směn včetněnásledných ekonomických dopadů na provoz. Zteoretických výpočtů, ale iprovedených studií vyplývá, že větší, centralizovaná operační střediska se lépe vyrovnávají snáhlým nárůstem počtu volání, které umenších pracovišť způsobí zahlcení anásledné prodloužení doby obsloužení dalších příchozích hovorů.

Metody vyhodnocování délky odezvy na příchozí volání se vrůzných zemích asystémech liší. Například ve Velké Británii jsou sledovanými parametry péče operačních středisek medián, 95. a99. percentil všech časů čekání na obsloužení. Výsledky jsou každý měsíc porovnávány jako parametr benchmarkingu jednotlivých zdravotnických záchranných sužeb. VČR je délka odezvy na příchozí volání stanovena doporučeným postupem Společnosti urgentní medicíny amedicíny katastrof České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně. Ten stanoví, že vkaždé hodině má být obslouženo 90% příchozích volání do 10 vteřin. „Každá hodina“ je přitom hodinovým intervalem od každého hovoru vprůběhu dne.

Doba analýzy výzvy

Doba analýzy výzvy, podle oficiálního názvosloví interval zpracování výzvy, je časový úsek mezi časem přijetí tísňového volání ačasem stanovení odpovídající reakce. Odpovídající reakcí je většinou výjezd skupiny zdravotnické záchranné služby, ale může jí být ivyslání jiné tísňové složky, doporučení dané pacientovi, nebo rozhodnutí na volání nereagovat. Interval zpracování výzvy tedy končí vmomentě, kdy zdravotnické operační středisko aktivuje výjezdovou skupinu, respektive kdy je zahájen přenos informací kprvní výjezdové skupině reagující na danou událost. To ale neznamená ukončení samotného hovoru. Doba analýzy výzvy se tedy neshoduje scelkovou délkou hovoru, naopak snahou je zkrácení doby analýzy bez ohledu na délku hovoru jako takového. Ten dále pokračuje například instrukcemi kposkytnutí první pomoci, zatímco výjezdová skupina je již aktivována avyjíždí kpacientovi. Samotná délka hovoru je sledována opět pouze zdůvodu výpočtu kapacitního dimenzování operačního pracoviště.

Vpřípadě reakce ve smyslu výjezdu skupiny zdravotnické záchranné služby je rychlost aktivace, tedy zkrácení doby analýzy, důležitým faktorem, obzvlášť vpřípadech náhlé zástavy oběhu nebo závažných úrazů. Například ve vyspělých operačních střediscích ve Spojených státech nebo Velké Británii pracujících vsekvenčním procesním režimu je vpřípadě náhlé zástavy oběhu výzva předávána posádce do 30vteřin od přijetí tísňového hovoru. Dosahování takovýchto výsledků však vyžaduje vysokou míru využití technologií vrozhodovacích procesech scíleným potlačením lidského faktoru.

Stejně jako vpřípadě dalších sledovaných parametrů ani délka analýzy tísňové výzvy nezáleží pouze na jednom faktoru. Příčin prodloužení intervalu zpracování výzvy přitom může být mnoho anemusí se týkat jen práce samotného operačního střediska. Mezi faktory, které prodlužují dobu zpracování výzvy, může samozřejmě patřit nízká výkonnost dispečerů, jejich neznalost, špatný, nebo nedostatečný výcvik. Ze systémových faktorů uvnitř operačního střediska jsou to zejména špatně nastavené, nebo dokonce vůbec nestanovené standardní postupy pro klasifikaci výzev. Interval zpracování výzvy mohou dále prodlužovat například nevhodné, komplikované, či nespolehlivé technologie anevyhovující, zejména hlučné prostředí pro práci. Hlavním „mimodispečinkovým“ důvodem prodloužení intervalu zpracování výzvy je nedostatek nebo přesněji nedostupnost volných výjezdových skupin pro řešení tísňových výzev. Tento stav může mít samozřejmě mnoho příčin – od špatného nastavení pravidel pro využití výjezdových skupin zdravotnické záchranné služby, které jsou využívány neefektivně abez ohledu na závažnost stavu pacienta či kmezinemocničním transportům snaddimenzovaným požadavkem na odbornost posádky ze strany vysílajícího pracoviště, přes nárazový nedostatek odpovídajícího počtu výjezdových skupin vlivem špatné predikce zatížení systému (například během plánovaných sportovních akulturních akcí) až po reálný nedostatek volných výjezdových skupin zdůvodů ekonomických, nebo systémových. Vtomto bodě se naprosto zjevně setkává řízení kvality operačního střediska skvalitou celého systému zdravotnické záchranné služby, která se projevuje na konkrétních osudech jednotlivých pacientů.

2.4

Klasifikace aindikace události

Vprvní fázi zpracování volání na tísňovou linku zdravotnické záchranné služby, po lokalizaci místa události, je důležitým úkolem operátora provést obdobu triáže, tedy identifikovat popisovaný zdravotní problém arozhodnout ojeho dalším řešení. Určení toho, co se na místě události vlastně stalo, se nazývá klasifikace události – jde oto, zjistit apopsat stav pacienta, případně úrazový děj arozsah události tak, aby se sinformací mohlo dále pracovat. Podle této klasifikace události se stanovuje její indikace. To znamená, že se ke klasifikaci přiřadí odpovídající naléhavost aurčuje se potřebná odbornost výjezdové skupiny, případně ipočet skupin. Naléhavost události, stanovená při klasifikaci, se využívá nejen ktakzvané prioritizaci stavů – to znamená, že naléhavé události jsou vrámci operačního řízení zpracovávány přednostně. Vrůzných systémech zdravotnické záchranné služby se podle stupně naléhavosti události liší například ipožadovaná doba dojezdu pomoci na místo nebo použití výstražných světelných azvukových znamení při jízdě. Pokud se podle klasifikace nejedná oudálost, kterou by měla zdravotnická záchranná služba řešit pomocí výjezdové skupiny, přiřazuje se ke klasifikaci jiné řešení.

Jakým způsobem při klasifikaci události operátor postupuje, závisí na postupu klasifikace, který je vdaném systému zdravotnické záchranné služby, nebo na konkrétním zdravotnickém operačním středisku používán. Vzásadě můžeme klasifikovat událost pomocí dvou odlišných postupů – intuitivně, na základě odborného názoru operátora, nebo pomocí formalizovaného přístupu, kdy klasifikace probíhá podle předem definovaných kritérií, nebo postupů.

Intuitivní přístup ke klasifikaci událostí ajejich indikaci je založen na umění azkušenosti operátorů. Pro klasifikaci nejsou stanovena pravidla, operátor při hodnocení událostí vychází ze svých znalostí, zkušeností aodborného názoru anese za něj proto iplnou odpovědnost. Tento přístup byl dříve naprosto běžný ve všech systémech zdravotnických operačních středisek, obzvlášť pak vsystémech, kde dispečeři mají alespoň střední zdravotnické vzdělání. Je to dodnes rovněž nejobvyklejší systém klasifikace tísňových volání na zdravotnických operačních střediscích vČR.

Postup klasifikace podle tohoto přístupu vychází zpředchozí praxe azkušeností dispečerů anechává jim široký prostor pro volné rozhodování. Taková metoda klasifikace události může být někdy celkem jednoduchá, mnohdy je však velice těžké ksituaci zaujmout objektivní postoj. Na operátora při hodnocení působí řada faktorů, které jeho práci ovlivňují. Volání může být velice emotivní, doprovázené osobními výpady, může obsahovat nejrůznější účelové argumenty, nebo být ovlivněno odborným postavením volajícího. Tísňové hovory se většinou týkají problematiky, kterou operátor důvěrně zná, některé však mohou popisovat obtíže, ze kterých má podvědomou obavu, bez ohledu na to, ojak závažný stav se ve skutečnosti jedná. Všechny tyto vlivy působí na výsledné operátorovo rozhodování. Na jednu stranu je tak schopen pružně reagovat na nestandardní situace nebo problémy, které dobře zná, na druhou stranu je jeho rozhodování nepřesné asubjektivní, ovlivněné řadou faktorů avedoucí kesnadnému nadhodnocení, nebo podcenění prezentovaných stavů. Je dokonce prokázáno, že zažité schematické vzorce pro subjektivní hodnocení jsou bez opory ve faktech velice nepřesné azavádějící (například bezvědomí vokolí hostince = ebrieta; hyperventilace= hysterie; atd.).

Vzávislosti na znalostech asubjektivních zkušenostech jednotlivců tak dochází ke značnému rozptylu výsledného řešení fakticky totožných událostí. Důsledkem tak může být neefektivní využívání výjezdových skupin svysokou odborností pro výjezdy, kde výsledně jejich kompetence nejsou využity (zajištěné mezinemocniční transporty stabilních pacientů, pro hypotetický případ „co kdyby se něco stalo“), nebo naopak řešení závažných stavů výjezdovými skupinami bez odpovídajících kompetencí, znalostí, či vybavení, což může vyústit včasovou prodlevu vadekvátní péči, nebo dokonce poškození pacienta.

Při intuitivním přístupu ke klasifikaci tísňových volání není také možné mluvit oprioritizaci jednotlivých volání, která je stanovována subjektivně atudíž se značným rozptylem. To vpodstatě vylučuje adekvátní řešení podle závažnosti stavu audálosti tak bývají řešeny jen podle časové posloupnosti vzniku, tedy podle pravidla „kdo dřív přijde, ten dřív mele“. Ze stejného důvodu není také prakticky možná kombinace intuitivní klasifikace volání se sekvenčním procesním režimem pracoviště. Dispečer, zajišťující na takovém pracovišti operační řízení, není schopen svou práci správně vykonávat, protože nemá kdispozici objektivní klasifikaci aindikaci událostí. Při souběhu více událostí se stejnou klasifikací si nemůže být jistý, které znich má dát přednost, protože obě byly ohodnoceny někým jiným, čistě subjektivně. Ze všech těchto důvodů proto dochází celosvětově kmasivnímu odklonu odintuitivního klasifikování tísňových volání apřechodu kjeho, byť třeba jen částečné, standardizaci neboli formalizaci.

Formalizovaný přístup ke klasifikaci události aindikaci tísňového volání je založen na jasně stanovených kritériích, podle kterých operátor při své práci alespoň do určité míry postupuje. Tato standardizace je, kromě naprosto zásadního významu pro sledování ařízení kvality péče, důležitá ivdalších aspektech práce zdravotnického operačního střediska.

Zejména na větších pracovištích pracujících vsekvenčním procesním režimu napomáhá formalizace klasifikace lepší spolupráci akomunikaci mezi pracovníky – stejným výrazem se nazývá stejný stav. Obzvlášť na velkých avytížených pracovištích je nutné, aby se call-taker adispečer nemuseli mezi sebou neustále domlouvat, co ten druhý rozumí použitým výrazem. Formalizace klasifikace představuje také velice dobrou prevenci pochybení, jelikož důsledné dodržování stanovených postupů vede kpřesnějšímu zhodnocení závažnosti stavu, bez ohledu na všechny rušivé vlivy, jakými jsou emoce, stres nebo předchozí praxe azkušenosti operátora. Operátorům je navíc dán kdispozici předepsaný postup, při jehož dodržení jsou chráněni vpřípadě následných sporů.

Formalizace procesu klasifikace tísňových událostí může mít vzásadě dvě úrovně. Na první je formalizována pouze samotná klasifikace události, na druhé je ktomu formalizován iproces rozhodování operátora při komunikaci svolajícím.

Vpřípadech či systémech, kde je formalizována jen klasifikace události ajejí indikace, jsou pouze stanoveny podmínky – soubory příznaků – jednotlivých klasifikací. Každá událost, které je podle těchto pravidel určitá klasifikace přiřazena, tyto podmínky splňuje. Ovšem postup, kterým operátor ktéto klasifikaci dojde, je ponechán na něm azávisí na jeho umění. Událost, která byla klasifikována „úraz elektrickým proudem ++“ tak například znamená, že postižený byl zasažen elektrickým proudem amá porušeny základní životní funkce. Ktéto klasifikaci je automaticky indikován výjezd skupiny rychlé lékařské pomoci v1. prioritě. Žádný postup však neupravuje, jak ktéto klasifikaci operátor došel. Tento přístup dává operátorům větší prostor pro vlastní invenci amnohdy izkrácení celého procesu, na druhou stranu je vněm ale iprostor pro chyby lidského faktoru.

Obrovským přínosem formalizované klasifikace je vnesení systémového přístupu do příjmu tísňové výzvy apři důsledném dodržování postupů se minimalizují rozdíly vrozhodnutích operátorů. To umožňuje plně využívat výhody sekvenčního procesního řízení operačního střediska asledovat ařídit kvalitu péče. Ve světě nejrozšířenějším komerčně dostupným příkladem formalizované klasifikace událostí je Criteria Based Dispatch. Celkově tíhnou ke konceptu formalizace klasifikace spíš systémy, jejichž personál má odborné zdravotnické vzdělání. Důvodem je relativní volnost ponechaná operátorům pro realizaci vlastních schopností avyužití odborného vzdělání. Například vČR ana Slovensku je takto nastaven systém práce některých zdravotnických operačních středisek, které díky němu dosahují vysoké efektivity abezpečnosti péče při zachování racionality provozu. Příkladem může být důsledné využívání kompetencí skupin rychlé zdravotnické pomoci při realizaci zajištěných mezinemocničních transportů, bez alibistického naddimenzování odbornosti zobavy „co kdyby se něco stalo“.

Na druhé, vyšší úrovni je formalizována nejen klasifikace událostí, ale icelý proces, kterým operátor ke klasifikaci dojde. Celý koncept je založen na snaze onaprostou eliminaci chyb způsobených lidským faktorem. Výsledkem je používání formalizovaných postupů – protokolů, podle kterých operátor vede hovor svolajícím na tísňovou linku. Koncept vznikl vsedmdesátých letech 20. století ve Spojených státech anejvětším vývojem prošel vosmdesátých letech. Dřívější systém papírových karet, které operátoři používali akteré je vedly celým hovorem, byl později transformován do podoby počítačového programu. Úkolem operátora je pouze předčítat předem formulované otázky apodle odpovědí volajícího zvolit nejpříhodnější, předem definovanou, odpověď. Ta ho posouvá na další otázku. Na konci tohoto někdy poněkud zdlouhavého procesu vygeneruje systém klasifikaci události spolu sindikací jejího řešení. Součástí protokolu je isystematizované poskytnutí telefonicky asistované první pomoci. Počítačová verze takto formalizovaných postupů dokonce umožňuje jakousi „předklasifikaci“ nejzávažnějších stavů. Poté, co je po zodpovězení základních otázek jasné, že se jedná ozávažný stav, je záznam automaticky odeslán do operačního řízení, aby mohla být vyslána výjezdová skupina, zatímco call-taker pokračuje vhovoru doplňujícími otázkami.

Jde ovelice propracovaný systém, neustále vyhodnocovaný avylepšovaný podle zásad Evidence Based Medicine, jehož přesnost akonzistentnost byla opakovaně prokázána rozsáhlými studiemi. Na druhou stranu se však objevily istudie prokazující, že pouhé dodržování protokolů nedokáže spolehlivě určit odbornost výjezdové skupiny sohledem na potřebu medikace nebo na provedení určitého zákroku. Světově nejrozšířenějším systémem protokolů, které přesně vedou call-takera při příjmu aklasifikaci tísňové výzvy zdravotnické povahy je AMPDS – Advanced Medical Priority Dispatch System®. Byl aje zaváděn především do systémů, které pracují soperátory bez odborného zdravotnického vzdělání, aukterých je tedy pracovní postup podle protokolu do určité míry nutností. Zavedení AMPDS vtakových systémech má jistě svůj význam.

Pokud bychom měli porovnat oba přístupy kmíře formalizace příjmu tísňových volání ajejich klasifikaci, vdostupné literatuře nalezneme pouze strohá konstatování, že pro porovnání obou přístupů není dostatek kvalitních apřesných informací, aže jejich publikovaná senzitivita se různí. Tento stav by mělo změnit zavedení již zmíněných Utsteinských kritérií pro hodnocení práce zdravotnických operačních středisek, které mají za cíl sjednotit terminologii sledovaných parametrů aumožnit tak nezávislé posouzení obou konceptů.

2.5

Poskytování instrukcí volajícímu

Mnohé systémy zdravotnické záchranné služby, respektive jejich operační střediska, systematicky využívají časový interval mezi odesláním formalizované informace ovýjezdu call-takerem do operačního řízení, případně mezi vysláním výjezdové skupiny ajejím příjezdem na místo, kuklidnění volajícího aposkytování rad ainstrukcí po telefonu. Tento koncept využití telefonního spojení korganizování pomoci na místě ještě před příjezdem první výjezdové skupiny byl poprvé systematicky použit vroce 1974 vePhoenixu vArizoně. Od roku 1977se datuje používání prvního systematického protokolu pro poskytování rad po telefonu, jehož autorem byl nestor operačního řízení a„otec“ poskytování instrukcí dispečery, dr. Jeff J. Clawson ze Salt Lake City. Ten je také autorem termínu Dispatch Life Support (DLS), intervencí vkritických stavech vedených dispečerem po telefonu, který byl analogií kjiž zažitým termínům Basic Life Support (BLS) aAdvanced Life Support (ALS) – základní arozšířené neodkladné resuscitaci. Od roku 1980jsou pak vUSA používány kposkytování instrukcí první formalizované protokoly. Unás se vžil termín telefonicky asistovaná první pomoc (dále jen TAPP) atelefonicky asistovaná neodkladná resuscitace (dále jen TANR). VČR je telefonicky asistovaná první pomoc systematicky poskytovaná podle standardního postupu od roku 2002 na operačním středisku Zdravotnické záchranné služby hlavního města Prahy vpřípadech, kdy je dispečerem identifikována náhlá zástava oběhu. Vdnešní době je poskytování TAPP apředevším TANR vindikovaných případech sledovaným parametrem kvality péče prakticky ve všech systémech ZZS. VČR je standardní poskytování instrukcí po telefonu zakotveno ve stanoviscích číslo 11 a12 výboru Společnosti urgentní medicíny amedicíny katastrof České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně.

Poskytování instrukcí volajícím nezahrnuje pouze rady jak poskytnout první pomoc při život ohrožujících stavech nebo upřekotného porodu. Celý koncept instrukcí po telefonu by vpodstatě měl být součástí příjmu každé tísňové výzvy azahrnuje, všeobecně vzato, instrukce co udělat anaopak, čeho se vyvarovat, než na místo dorazí výjezdová skupina. Kromě již zmíněných rad, kdy ajak poskytnout první pomoc, je součástí této fáze komunikace operátora avolajícího snaha ojeho uklidnění azaměstnání do příjezdu výjezdové skupiny. Prvořadým cílem komunikace je však snížit riziko poškození pacienta, ale ivolajícího azajistit bezpečnost pro zásah výjezdové skupiny. Instrukce poskytované volajícím se dají rozdělit na základní instrukce, instrukce vztahující se knastalému zdravotnímu problému ana situace, kdy operátor (call-taker) svolajícím zůstává ve spojení po celou dobu do příjezdu výjezdové skupiny amotivuje, instruuje akontroluje ho při poskytování první pomoci.

2.5.1

Základní instrukce

Poskytnutí základních informací volajícímu bylo pravděpodobně vždy součástí práce zdravotnického operačního střediska, ať už mělo jakoukoli podobu. Jejich poskytování je vdnešní době nedílnou součástí dobré praxe avsystémech pracujících plně formalizovaným stylem práce jsou navíc součástí protokolů.

Účelem této skupiny poskytovaných informací je především zklidnit volajícího informací, že pomoc – výjezdová skupina je na cestě, avysvětlením dalšího průběhu řešení. Další důležitou oblastí je poskytnutí bezpečnostních instrukcí, zejména udopravních ajiných nehod tak, aby nedošlo kdalšímu poškození pacienta, ale ani zachránců. Následují organizační informace, vedoucí kurychlení nebo umožnění dosažení pacienta výjezdovou skupinou. Vpřípadech pacientů, kteří jsou sami zamčení vbytě, jim může instrukce kodemčení aotevření dveří zachránit život. Instrukce týkající se organizace dění na místě mohou dále zahrnovat informaci otom, co je na místě nutné udělat při přistávání vrtulníku letecké záchranné služby. Na závěr hovoru by vždy měla zaznít instrukce kopětovnému volání na tísňovou linku vpřípadě, že by se stav pacienta změnil, nebo se volajícímu podařilo získat nějaké nové informace ojeho stavu.

2.5.2

Instrukce vztahující se kpopisovanému zdravotnímuproblému– telefonicky asistovaná první pomoc

Tento typ instrukcí má navést volajícího kposkytnutí efektivní první pomoci uprezentovaného zdravotního problému. Jde oširokou paletu stavů od dušení po zástavu masivního krvácení, při kterých může včas asprávně poskytnutá první pomoc pacientovi zachránit život, nebo zmírnit následky zdravotního postižení. Zvláštní postavení zde má telefonicky asistovaná neodkladná resuscitace (TANR), okteré pojednává další kapitola.

Vsystémech tíhnoucích kintuitivnímu systému klasifikace, nebo kde jsou dispečery zdravotničtí pracovníci, jak je tomu unás, upravuje TAPP pouze obecná formulace doporučených postupů. Obecně definuje, kčemu by měl být volající instruován – vlastní provedení je ponecháno buď na samotném umění azkušenosti dispečera, nebo je upraveno vnitřním předpisem organizace.

Vtěch systémech, které využívají formalizované klasifikační protokoly, je součástí praxe poskytnutí instrukcí přesně podle protokolu, včetně přesných slovních obratů aformulací. Jejich obhájci argumentují předcházením chybám anedorozuměním při improvizaci aformulování instrukcí ve stresu. Výhodou je podle nich používat instrukce vpsané podobě, ideálně jako součásti počítačové verze klasifikačních schémat.

Indikace telefonicky asistované první pomoci aposkytnutá doporučení:

●

náhlá zástava oběhu (NZO) – poskytnutí TANR (viz dále);

●

dušení, obstrukce dýchacích cest – vypuzovací manévry, uvolnění dýchacích cest, umělé dýchání;

●

dušnost – polohování do ortopnoické polohy;

●

bezvědomí se zachovaným dýcháním – vhodné polohování atrvalá monitorace dýchání;

●

dopravní nehody, pády aostatní traumata – připomenout zřetelné označení místa nehody kvůli bezpečnosti zraněného izachránců apoužití ochranných rukavic, pokud jsou kdispozici. Prioritou ošetření je zástava tepenného krvácení aobnovení/udržení průchodnosti dýchacích cest. Pokud to není nutné (postižený dýchá), nemá se sporaněným hýbat. Vpřípadě, že je manipulace spostiženým nutná, je třeba vždy šetrně fixovat hlavu vůči tělu, pro udržení tělesné teploty ho přikrýt;

●

intoxikace požitím – podle povahy látky vyvolat nebo naopak zabránit zvracení, podání tekutin per os atd.;

●

popálení aopaření – lokální chlazení popáleného místa tekoucí vodou, udětí vlažnou;

●

poleptání, zasažení chemikálií – podle chemické podstaty látky mechanicky očistit, nebo opláchnout proudem vody;

●

cizí těleso vráně – pokud není nutné pro manipulaci spacientem, nevyndávat;

●

náhlé zhoršení chronické nemoci – asistované podání emergentní medikace, pokud ji má pacient kdispozici;

●

porod – asistence uporodu, vyčištění dýchacích cest novorozence, péče onovorozence zejména zhlediska tepelného komfortu.

Všeobecně se instrukce poskytované vrůzných situacích týkají zejména bezpečnosti zachránců apostiženého, udržování optimální tělesné teploty auložení postiženého do polohy adekvátní potížím.

2.5.3

Telefonicky asistovaná neodkladná resuscitace

Telefonicky asistovaná neodkladná resuscitace (TANR) je vdnešní době považovaná za legitimní avýznamnou součást řetězce přežití (viz kap. oKPR). Její systematické poskytování může pomoci výrazně zvýšit šanci na přežití náhlé zástavy oběhu bez závažných následků ato pro celou populaci pacientů. Oproti výše popsaným instrukcím kposkytnutí první pomoci zůstává při TANR operátor svolajícím ve spojení po celou dobu až do příjezdu výjezdové skupiny na místo. Důvodem je zejména nutnost psychické podpory volajícího amotivování kTANR.

Vnávaznosti na správnou arychlou klasifikaci stavu aindikaci výjezdu je TANR konceptem, který představuje možnost zajistit poskytnutí efektivní pomoci ve fázi, která je pro přežití nejkritičtější, totiž než na místo dorazí výjezdová skupina zdravotnické záchranné služby. Volající, který je při rozpoznání stavu aoživování samotném veden dispečerem krok za krokem, je přitom schopen dosáhnout na přežití pacienta obdobného efektu, jakého dosahují vresuscitaci předem trénovaní lidé. Izdravotnický pracovník adokonce ilékař, který se sKPR nesetkává rutinně, by se měl vtakové situaci nechat vést, zejména zdůvodů jednoduchého apřímočarého přístupu, který je vtakové situaci zapotřebí. Dispečeři zdravotnického operačního střediska přitom jen výjimečně nedokážou volajícího kzahájení neodkladné resuscitace přimět. Významnou měrou ktomu přispívá neustálé zjednodušování metodiky neodkladné resuscitace, ale izlepšování povědomí obezpečnosti jejího poskytování aomožnostech telefonicky asistované neodkladné resuscitace.

Za zcela klíčovou je vtakové situaci považována samotná klasifikace zdravotního stavu pacienta. Kromě pokynů ke zjištění stavu vědomí se dispečer, po prokázání bezvědomí, soustředí na důkladné vyšetření přítomnosti akvality dýchání. Zejména zdůvodů rizika záměny gaspingu za kvalitní dýchání (viz kap. oKPR) se na ozřejmení kvality dýchání uvšech pacientů vbezvědomí klade vpostupech TANR velký důraz. Pokud má dispečer pochybnosti opřítomnosti kvalitního spontánního dýchání, nebo pokud volající není schopen po více jak 60 vteřinách dýchání kvalitně posoudit, začíná dispečer sinstrukcemi kprovádění KPR. Tyto instrukce zahrnují buď navedení kprovádění samotných kompresí hrudníku, pokud šlo oprimárně kardiální zástavu oběhu, nebo jejich kombinaci sumělými vdechy, pokud se jedná odětského pacienta, nebo pravděpodobnou vyvolávající příčinou zástavy oběhu byla asfyxie (viz kap. oKPR).

2.5.4

Telefonicky asistovaná neodkladná resuscitace krok za krokem

Před zahájením TANR

Před zahájením TANR musí operátor standardně zpracovat tísňovou informaci apředat ji buď dispečerovi, nebo sám vyslat výjezdovou skupinu (viz kap. 2.1) tak, aby vevyslání výjezdové skupiny nedošlo kprodlení. Dalším krokem je zhodnocení indikace TANR.

Lokalizace události: Přesná lokalizace místa události svyužitím podpůrných technologií (vyhledávání adresních míst vdatabázích, případně lokalizace volajícího zmobilního telefonu, či pevné telefonní stanice). Důležité je místo lokalizovat nejen na úrovni adresy, ale iposchodí, části budovy či místnosti. Součástí lokalizace je izajištění volného přístupu výjezdové skupiny záchranné služby až na místo, vpřípadě potřeby inásilím ve spolupráci sHasičským záchranným sborem. Absolutní prioritou je dosažení místa vzniku NZO vco nejkratším možném čase abez zbytečného prodlení.

Identifikace NZO: Identifikace NZO se provádí na základě informace obezvědomí abezdeší, či terminální dechové aktivitě, při nepřítomnosti jistých známek smrti. Identifikace náhlé poruchy vědomí zpravidla nečiní zásadní potíže, operátor klade cílený dotaz, zda postižený „reaguje na oslovení, nebo zatřesení“. Větším úskalím je identifikace zástavy dechu, nebo terminální (agonální) dechové aktivity („lapavých“ dechů, gaspingu). Operátor nejprve zjišťuje, zda postižený „normálně dýchá“. Vpřípadě negativní, nebo nejisté odpovědi se na důkladné zjištění kvality apravidelnosti dýchání operátor cíleně zaměřuje. Instruuje volajícího ke zprůchodnění dýchacích cest, případně uvolnění oděvu. Typické známky agonálního dýchání jsou zejména nepřirozeně dlouhý, nebo postupně se prodlužující interval mezi jednotlivými nádechy; prodloužené exspirium často doprovázené nápadnými, chrčivými zvukovými projevy; pohyby pomocných dýchacích svalů, svalů břicha, jazyka asvalů obličeje (volajícími často popisované jako „lapání po vzduchu“, či „dýchá jako kapr“) apostupně se rozvíjející cyanóza. Pokud jednoznačná identifikace stavu dýchání není možná do 60 vteřin, ačkoli je volající upostiženého, klasifikuje se stav jako NZO apřistupuje se kTANR.

Úskalí rozpoznání NZO: Vněkterých případech je velice obtížné jednoznačně zhodnotit kvalitu spontánní dechové aktivity arozpoznat normální aterminální dýchání. Matoucí při identifikaci NZO mohou být rovněž křeče, které se učásti pacientů sNZO krátce vyskytují jako následek hypoxie CNS. Stav vědomí adýchání je proto třeba zhodnotit až po jejich odeznění, abychom vyloučili záměnu se záchvatem křečí, po němž dochází buď knabytí vědomí, nebo alespoň normální dechové aktivity. Uněkterých pacientů vokamžiku volání ještě nejde oNZO aknáhlému zhroucení životních funkcí dochází až vdalším průběhu. Vysoce rizikové stavy, jakými jsou náhle vzniklé bezvědomí se zachovaným dýcháním, záchvaty křečí spřetrvávající poruchou vědomí, náhle vzniklé bolesti na hrudi, závažné dechové obtíže astavy spřechodnou ztrátou vědomí vyžadují velkou pozornost. Součástí instrukcí utakových volání musí být cílené zaměření na sledování stavu vědomí adýchání avýzva kopakovanému volání, pokud by se jejich stav do příjezdu výjezdové skupiny jakkoli zhoršil. Pokud to provozní podmínky operačního střediska dovolí, je rovněž na místě stav pacienta znovu telefonicky ověřit po 1‒2minutách.

Klasifikace události: Po identifikaci NZO operátor událost klasifikuje, to znamená, že jí přidělí dohodnutý „kód“ (nejčastěji „bezvědomí nedýchající“, nebo „bezvědomí NZO“), ze kterého výjezdová skupina jasně pozná, že je vysílána kpacientovi sNZO.

Indikace výjezdu: Operátor indikuje výjezd skupiny rychlé lékařské pomoci vnejvyšší prioritě.

Vedení TANR

Výcvik, hodnocení TANR azpětná vazba

2.6

Operační řízení – alokace zdrojů

2.6.1

Rozhodování voperačním řízení

2.7

Subjektivně vnímané aspekty práce operačního střediska

2.8

Kvalita péče ajejí řízení

2.8.1

Metody hodnocení kvality

Hodnocení klasifikace aindikace

Hodnocení správnosti používaných klasifikačních aindikačních postupů

Hodnocení poskytování instrukcí

Hodnocení operačního řízení

Hodnocení subjektivně vnímaných aspektů péče

Zpětná vazba od zaměstnanců

Table of Contents

Předmluva

1 Urgentní medicína jako svébytná lékařská specializace

1.1 Úvod

1.2 Krátce z historie urgentní medicíny

1.3 Charakteristika oboru

1.4 Specifika práce lékaře

1.5 Přednemocniční neodkladná péče

1.6 Urgentní příjem – brána do nemocnice

1.7 Připravenost na mimořádné události

1.8 Požadavky na lékaře v urgentní medicíně

1.9 Vzdělávání v oboru

1.10 Etické problémy v urgentní medicíně

1.11 Práva pacientů v podmínkách urgentní péče

1.12 Etické problémy spojené s resuscitací

1.13 Problematika hromadných neštěstí a třídění

1.14 Úkoly oboru a možný budoucí vývoj

2 Operační řízení zdravotnické záchranné služby

2.1 Přístupy k organizaci a zajištění operačního řízení zdravotnické záchranné služby

2.2 Operační řízení zdravotnické záchranné služby v ČR

2.3 Časové aspekty práce zdravotnického operačního střediska

2.4 Klasifikace a indikace události

2.5 Poskytování instrukcí volajícímu

2.5.1 Základní instrukce

2.5.2 Instrukce vztahující se k popisovanému zdravotnímu problému – telefonicky asistovaná první pomoc

2.5.3 Telefonicky asistovaná neodkladná resuscitace

2.5.4 Telefonicky asistovaná neodkladná resuscitace krok za krokem

2.6 Operační řízení – alokace zdrojů

2.6.1 Rozhodování v operačním řízení

2.7 Subjektivně vnímané aspekty práce operačního střediska

2.8 Kvalita péče a její řízení

2.8.1 Metody hodnocení kvality